Senegal - Integrated Health Sector Development Program Project : Sénégal - Programme de Développement Intégré de la Santé

Document of The World Bank Rapport n° 16756-SE RAPPORT D'EVALUATION REPUBLIQUE DU SENEGAL PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT INTEGRE DE LA SANTE 8 aofit 1997 AFTH2 Région Afrique FILE CPY ii TAUX DE CHANGE (au 15 février 19997) Unité monétaire = FCFA 1 FCFA = 0,001675 dollar EU 1 dollar EU = 560 FCFA POIDS ET MESURES Système métrique ABREVIATIONS ET ACRONYMES AGC - Agence de gestion des contrats AGETIP - Agence d'exécution des travaux d'intérêt public CC - Consultation curative CHU - Centre hospitalier universitaire CONGAD - Conseil des organisations non gouvernementales d'appui au développement CPN - Consultations prénatales EDS - Enquête démographique et sanitaire IDA - Association internationale de développement IPM - Institut de prévoyance - maladie MAM - Mutuelles d'assurance - maladie MOD - Maître d'Ouvrage Délégué MSPAS - Ministère de la santé publique et de l'action sociale MST - Maladies sexuellement transmissibles OMS - Organisation mondiale de la santé ONG - Organisation non gouvernementale PDRH - Projet de développement des ressources humaines PF - Planification familiale PIB - Produit intérieur brut PIS - Programme d'investissements sectoriels PLME - Projet de lutte contre les maladies endémiques PNA - Pharmacie nationale d'approvisionnement PNPF - Programme national de planification familiale PNDS - Plan national de développement socio-sanitaire PNF - Plan national de formation PTIP - Programme triennal d'investissement public SIDA - Syndrome d'immunodéficience acquise SNGE - Service national des grandes endémies SSP - Soins de santé primaires TRO - Thérapie par réhydratation orale TUC - Taux d'utilisation de contraceptifs UNESCO - Organisation des Nations Unies pour l'éducation, la science et la culture USAID - Agence des Etats-Unis pour le développement international VIH - Virus de l'immunodéficience humaine EXERCICE 1er janvier - 3 1 décembre SENEGAL PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT INTEGRE DE LA SANTE RESUME DU CREDIT ET DU PROGRAMME Emprunteur: République du Sénégal Bénéficiaire: Ministère de la Santé et de l'Action Sociale Pauvreté: Non applicable Montant du crédit: 35,9 millions de DTS (équivalant à 50 millions de dollars) Conditions: Conditions habituelles de l'IDA, échéance de 40 ans Plan de financement: Voir annexe A Objectif du programme: Le crédit a pour but d'apporter un soutien à l'exécution du programme de développement intégré de la santé (PDIS) du gouvernement. Ce programme a pour but de: a) améliorer la gestion et la viabilité financière du système de santé publique; b) assurer un meilleur accès à des soins de santé de qualité à la grande majorité des groupes vulnérables et mal desservis vivant en milieu urbain et rural; et c) contribuer à une baisse de la fécondité et réduire le taux élevé de croissance démographique en améliorant la gestion et la prestation des services de santé génésique. Description du programme: Le Crédit financera un vaste programme de dépenses sectorielles qui doit couvrir une période initiale de cinq ans (1998 à 2002) du Plan national décennal de développement socio-sanitaire (PNDS) adopté par le gouvernement et qui constituera le cadre principal dans lequel il s'efforcera d'élargir l'accès de la population aux soins de santé publics et d'améliorer le financement et la gestion du système de santé. Le gouvernement a demandé à l'IDA et à d'autres bailleurs de fonds de soutenir conjointement le PDIS. Le crédit proposé complétera ainsi les contributions apportées par d'autres bailleurs de fonds au secteur et aidera à combler le déficit de financement du PDIS. Initiative PIS: L'initiative d'investissement sectoriel adoptée pour le PDIS met l'accent sur un dialogue politique permanent et un financement échelonné sur la base de plans d'exécution annuels financés avec d'autres organisations bilatérales et multilatérales, de critères d'admissibilité aux ressources du programme et d'indicateurs de performance à l'échelon sectoriel. Cette initiative est basée sur un plan triennal à horizon glissant. Les décaissements du crédit de l'IDA vi pourront être effectués pour n'importe quelle composante du PDIS après que la Banque se sera assurée que des ressources sont disponibles pour toutes les activités critiques. Ceci sera fait dans le cadre de bilans d'exécution annuels effectués conjointement par le gouvernement et les bailleurs de fonds. Les plans et budgets d'exécution annuels couvriront aussi bien les coûts d'investissement que les charges renouvelables. Les plans d'exécution couvriront les politiques, les mesures prioritaires et les objectifs quantifiables applicables à l'exercice en question. Le crédit de l'IDA financera les dépenses d'investissement et remboursera une part des coûts de fonctionnement pour cet exercice. Le MSPAS a démontré qu'il était en mesure de procéder à la programmation et à la budgétisation annuelles conjointes pendant tout le processus de conception du PNDS et du PDIS, et plus particulièrement au cours de la table ronde des bailleurs de fonds qui a eu lieu le 2 mai 1997 et lors de l'évaluation ultérieure du programme effectuée du 26 mai au 11 juin 1997. Le PDIS couvre les domaines généraux suivants : a) renforcement et élargissement de la couverture des soins de santé grâce à la rénovation de structures de soins de santé primaires ainsi qu'à la construction et à l'équipement de nouvelles installations dans les zones péri-urbaines et rurales sous-médicalisées, et à des améliorations essentielles à l'infrastructure, au remplacement de matériels et à la livraison de fournitures biomédicales aux hôpitaux de district, régionaux et nationaux, afin d'améliorer la qualité des services de référence et de renforcer la crédibilité du système de soins de santé primaires (SSP) ; b) amélioration de l'efficacité et l'efficience de la gestion et de la prestation de soins ambulatoires et hospitaliers grâce à la mise au point de directives relatives aux traitements des patients, à la formation du personnel médical et paramédical et des responsables de la gestion, et à la fourniture de services d'experts à court terme et de matériel didactique ; c) renforcement de la capacité institutionnelle du MSPAS dans les domaines de la gestion et le suivi des prestations de soins à tous les niveaux de la pyramide sanitaire. Un appui sera également fourni dans le cadre du programme pour associer davantage la communauté à la gestion des soins de santé et faire participer le secteur privé et les ONG à la promotion et à la diffusion d'informations sur la santé et la planification familiale et à la prestation de services dans le cadre d'accords contractuels avec le MSPAS. Le programme a par ailleurs pour objectif de soutenir les efforts déployés par le gouvernement pour mobiliser des sources alternatives de financement en faveur du secteur de la santé en assurant une meilleure réglementation et un meilleur suivi du système d'assurance-maladie et en encourageant la création de mutuelles d'assurance-maladie au sein des communautés. Avantages et risques: Les principaux avantages du programme sont notamment les suivants: meilleure gestion et efficacité accrue du système de santé publique amélioration de l'état de santé de la population en général et de la santé maternelle et infantile en particulier, réduction, grâce à des vii mesures préventives, de la mortalité maternelle et infantile, et baisse des taux de fécondité et de croissance démographique. Les principaux risques sont: i) l'insuffisance de la capacité d'exécution du MSPAS et les difficultés à stabiliser en province des catégories de personnel d'une importance critique, ce risque est mitigé par les mesures prises par le MSPAS en matière de renforcement des effectifs et de formation ; ii) dans le cadre de la politique de décentralisation, le transfert, de l'administration budgétaire de la santé aux autorités locales. risque de ne pas être efficacement appliqué. On atténuera ce risque par une meilleure articulation des mandats que doivent jouer les institutions régionales et locales conformément aux réformes générales de décentralisation, et ceux des entités décentralisés du MSPAS ; iii) l'augmentation incontrôlée des dépenses de santé, et des difficultés économiques imprévisibles qui risquent de compromettre le financement et la viabilité des services de santé et iv) le changement plus lent que prévu des comportements de la population en matière de fécondité. On atténuera ces risques en limitant aux investissements essentiels les interventions au titre du programme et en rationalisant les dépenses de santé et les coûts de fonctionnement et par un ciblage efficace de la formation , de l'appui technique et des campagnes d'éducation et de communication et en procédant à un suivi régulier des activités. Effets sur l'environnement: La manipulation et la gestion des déchets médicaux et des produits dangereux ont été évaluées au cours de la préparation du programme, et des recommandations précises concernant l'incinération, la protection contre les incendies et l'élimination des déchets seront formulées pour la construction des infrastructures sanitaires. Tous les travaux de construction financés par le programme incluront des ouvrages de drainage et d'évacuation des déchets solides, ainsi que des sanitaires. Non seulement le programme n'aura pas d'effets négatifs sur l'environnement, mais il contribuera à réduire les risques écologiques. Taux de rentabilité économique: Sans objet. Carte:' IBRD 28941 Project ID SN-PE-2369 viii Coûts estimatifs du Programme d'investissements sectoriels (en millions de dollars) 1998 1999 2000 2001 2002 Total % du total Investissement 17,71 25,74 23,00 20,36 20,36 107,16 31,2 Charges 30,79 32,60 34,40 37,23 40,32 175,35 42,7 renouvelables1 Personnel 23,56 24,55 25,55 26,57 27,59 127,82 26,1 Total 72,07 82,88 82,95 84,16 88,27 410,33 100,0 Plan de financement estimatif (équivalent en millions de dollars EU) Etat Population Communautés Bailleurs de fonds Total locales Investissement 19 066 8,6 % 0 0,0 % 3 271 14,2 % 84 825 68,9 % 107 164 26,1 Charges 87 734 39,8% 40455 91,1 % 11 446 49,5 % 35 711 29,0 % 175 346 42,6 renouvelables Personnel 113700 51,6% 3946 8,9% 8388 36,3% 2655 2,2% 128689 31,3 Total 220 500 100,0 % 44 402 100,0 % 23 105 100,0 % 123 191 100,0 % 411 200 100,0 Coût par habitant 1998 1999 2000 2001 2002 Total PIS total 72,07 82,88 82,95 84,16 88,27 410,33 Population (Est.) 1 9041 100 9285250 9535950 9793350 10057850 Dépenses par habitant 7,97 8,94 8,90 8,65 8,85 Décaissements estimatifs du crédit (en millions de dollars EU) Années 1998 1999 2000 2001 2002 Décaissement estimé 6.0 19.4 31.5 41.5 50.0 SENEGAL PROGRAMME DE DEVELOPPEMENT INTEGRE DE LA SANTE I. INTRODUCTION A. GENERALITES ET STRA TEGIES 1. I Les indicateurs sanitaires et sociaux du Sénégal se sont nettement améliorés depuis l'accession du pays à l'indépendance. C'est ainsi qu'entre 1960 et 1986 le taux de mortalité est tombé de 25 à 18 pour mille et l'espérance de vie moyenne est passée de 38 à 52 ans. Le taux de mortalité infantile est actuellement estimé à 60 décès pour 1 000 enfants vivants à la naissance, contre 68 en 1992. Toutefois, ces chiffres globaux dissimulent des disparités souvent considérables entre les zones urbaines et rurales (55 et 80 décès pour mille, respectivement). La diminution des taux de mortalité enregistrée est attribuée essentiellement à un meilleur accès aux SSP et au fait que les enfants de moins d'un an sont mieux suivis (le taux de couverture du Programme élargi de vaccination (PEV) est actuellement de 60 %). 1.2 A la suite du processus de décentralisation engagé en 1991, la responsabilité de la planification et de la gestion de la santé a été confiée à des équipes médicales régionales et de districts, et l'on a mis en place, pour les soins de santé primaires, des programmes de recouvrement des coûts gérés par les communautés, auxquels participent, à l'échelon national, plus de 800 comités de santé élus. Les réformes, qui portent sur 45 districts sanitaires, 10 régions et 7 hôpitaux régionaux ont été mises en oeuvre durant la période 1991-95 et ont réussi à réorienter l'essentiel des activités du MSPAS vers les prestations de soins de santé primaires (SSP) au niveau des villages et des districts, alors qu'elles étaient auparavant focalisées davantage sur une administration centralisée et des soins tertiaires. Cela a eu des effets nettement positifs : en ce sens que la population a beaucoup plus facilement accès à une couverture minimale de soins de santé primaires, particulièrement dans les zones urbaines sous- médicalisées, que les médicaments génériques essentiels sont davantage disponibles et que les structures de santé publique sont plus fréquemment utilisées. 1.3 Il reste cependant beaucoup à faire pour améliorer l'efficience et l'efficacité du système de santé en général. La capacité de planification et de suivi des équipes de santé de districts ainsi que les ressources humaines et financières dont elles disposent restent par ailleurs limitées. Les synergies et la complémentarité qui devraient exister entre les trois niveaux de soins de santé méritent d'être renforcées. Des réformes s'imposent aux niveaux régional et national pour rationaliser les services de soins et leur financement. A cette fin, un programme d'investissements sectoriels (PIS) de grande envergure a été mis au point sous l'autorité du MSPAS avec l'aide des bailleurs de fonds et d'ONG. 1.4 Le PDIS est fondé sur des études sectorielles conduites dans le cadre du projet PDRH 1 financé par l'IDA et dans le cadre du processus d'élaboration du PDIS. Ces études ont couvert les domaines du financement de la santé, du développement institutionnel, de la réforme hospitalière, de la santé génésique et de la valorisation des ressources humaines. Le Programme de développement intégré du secteur de la santé couvre une première phase de cinq ans du plan décennal du gouvernement en 2 matière de santé, sur la base d'un plan triennal à horizon glissant, qui sera exécuté en collaboration étroite avec d'autres organismes bailleurs de fonds et parties prenantes à tous les niveaux du système de soins de santé. 1.5 Le PDIS soutient pleinement la stratégie d'appui de la Banque au pays qui consiste à aider le gouvernement à: a) améliorer la gestion et la viabilité financière du système de santé publique ; b) améliorer l'accès à des soins de santé publique de qualité de la majorité des groupes vulnérables et sous-médicalisés vivant en milieu urbain et rural ; et c) accélérer la baisse des taux de fécondité et réduire le taux élevé de croissance démographique. L'approche globale et synergique retenue pour la stratégie de développement des services de santé dans le cadre du PDIS permettra d'adopter plus facilement un cadre systémique en vue de résoudre les problèmes que posent la prestation et la gestion des services de santé aux niveaux primaire, secondaire et tertiaire . Elle aidera à atténuer la pression exercée sur les ressources publiques et à réformer certains des programmes qui constituent un élément vital du filet social assuré par le système de santé publique. 1.6 Grâce aux réformes institutionnelles, les services de santé assurés à tous les niveaux du système seront gérés de façon plus professionnelle, ce qui permettra de réaliser des gains d'efficacité et d'améliorer la qualité des soins dispensés. De même, la réforme du sous-secteur hospitalier devrait permettre de maîtriser les coûts et de réaliser des économies substantielles au niveau des dépenses de santé de l'Etat et des ménages. La réforme du sous-secteur pharmaceutique a pour but de développer l'importation de médicaments génériques, de promouvoir leur distribution par le secteur privé et d'encourager les prestataires de soins de santé à les prescrire de façon plus systématique. En ce qui concerne le financement de la santé, la mobilisation de sources alternatives de financement grâce à la réhabilitation des systèmes actuels d'assurance-maladie obligatoire et à la promotion des mutuelles d'assurance-maladie devrait aider à rendre plus viable le système de santé publique. 1.7 Un plan de valorisation des ressources humaines a été formulé pour faciliter le recrutement de personnel qualifié ainsi que la réforme des établissements d'enseignement fondamental et d'éducation permanente, ainsi que leurs programmes. Dans le domaine de la santé génésique, le PDIS soutiendra les efforts déployés par le gouvernement pour réduire la morbidité des femmes et des enfants en facilitant leur accès aux soins de santé prénatals et postnatals, notamment aux soins obstétricaux d'urgence et aux vaccinations, en accroissant le taux d'utilisation des contraceptifs ainsi qu'en prévenant et en traitant les MST. A plus long terme, le PDIS contribuera à une réduction de la mortalité infantile et maternelle, qui devrait avoir un effet positif du point de vue de la lutte contre la pauvreté. B. LE CONTEXTE SECTORIEL La situation économique 1.8 Le gouvernement sénégalais s'est récemment engagé, pour la période 1995-97, sur la voie d'un ajustement structurel qui a pour but de rétablir la compétitivité du pays. Le programme d'ajustement vise à éliminer les déséquilibres structurels résultant de la faiblesse de gestion économique des dix dernières années et à jeter les bases d'une croissance économique durable. En janvier 1994, le gouvernement a dévalué le FCFA de 50 %, démantelé la plupart des monopoles en abolissant les accords spéciaux, modifié le Code du travail et libéralisé l'accès au crédit et aux devises. 1.9 Les réformes poursuivies depuis le début de 1994 ont entraîné une nette reprise de l'activité économique et une amélioration sensible des performances macro-économiques et de la situation 3 financière du Sénégal. Le taux d'inflation est tombé d'environ 32 % en 1994 à moins de 3 % en 1996 et, après avoir pratiquement stagné pendant trois ans, le PIB réel a augmenté de 2 % en 1994, de 4,8 % en 1995 et de 5,2 % (taux estimatif) en 1996. Les exportations ont progressé plus rapidement que les importations, ce qui a permis de ramener à 8 % en 1996 le déficit de la balance courante extérieure qui atteignait 10,3 % en 1993. L'austérité budgétaire a permis, quant à elle, de réduire le déficit budgétaire qui représentait moins de 2 % du PIB en 1996, contre près de 6 % en 1994. La part des traitements et salaires dans le total des dépenses est tombée de 41 à 36 % entre 1993 et 1996. Grâce à l'amélioration de la politique économique et à des précipitations abondantes, la production agricole a progressé d'environ 11 % en 1996, ce qui a eu des effets nettement positifs sur les secteurs industriel et commercial. 1.10 Une des priorités stratégiques du programme de réformes est la valorisation indispensable des ressources humaines. Dans le cas du secteur de la santé, cela signifie accroître la disponibilité et la qualité des services de santé de base en milieu aussi bien urbain que rural, et aider ainsi à améliorer l'état de santé de la population en général et à accroître la productivité de la population active. Le gouvernement a pour stratégie de réduire le déficit de personnel de santé, d'inverser la tendance à la baisse des dépenses destinées à la maintenance des services de santé, en accroissant les crédits budgetaires à cette fin, en répartissant plus efficacement les crédits au sein du secteur de la santé et en encourageant la mise en place de mécanismes alternatifs de financement pour les soins curatifs. Tendances démographiques 1.11 La population du Sénégal a été estimée à 8 802 304 habitants en 1997 et elle devrait normalement continuer à croître de 2,7 % par an jusqu'à la fin de la décennie (au lieu de 3 % dans les années 80). D'après les estimations du recensement de 1988, la population est urbanisée à 40 % et, à l'heure actuelle, l'exode rural augmente à un taux annuel de 5 %. La population sénégalaise est très jeune puisque les moins de 20 ans en représentent 56 %. Le taux de fécondité, qui diminue lentement mais sûrement, est tombé de 7,1 à 6,6 entre 1975 et 1986, mais il reste élevé puisqu'en 1994 il était encore de 5,9. Sur la base de prévisions optimistes concernant la baisse de la fécondité, la population doublera au cours des 20 prochaines années. Le taux d'utilisation des contraceptifs est faible puisque 9 % seulement des femmes mariées en âge de procréer utilisent des méthodes contraceptives modernes. Etant donné la jeunesse de la population et l'âge précoce du premier mariage (17 ans en moyenne au niveau national) , on ne peut guère espérer une forte réduction de la croissance démographique à court terme sans un effort résolu pour intensifier les activités de santé génésique et également d'éducation des femmes et des filles afin que le processus de transition démographique puisse s'engager plus rapidement. Dans l'hypothèse où le taux de fécondité actuel de 5,9 tomberait à 3,8 en l'an 2 010 et à 2,3 en 2 025, le Sénégal pourrait espérer parvenir à une population stationnaire de 30 millions d'habitants en 2 030, année où le taux net de reproduction assurera le remplacement de la population. Indicateurs sociaux 1.12 Bien que des progrès sensibles aient été réalisés depuis l'accession du pays à l'indépendance en 1964 (la mortalité infantile a diminué de près de 40 %), les indicateurs de développement humain du Sénégal restent inférieurs à ceux d'autres pays au niveau de développement comparable. Le taux d'accroissement de la population (2,7 %) dépasse nettement celui du PIB qui a été de 1,9 % en moyenne entre 1985 et 1995. La mortalité infantile et juvénile reste élevée puisqu'elle représente 60 % de l'ensemble des décès ; l'espérance de vie et le taux de scolarisation primaire sont estimés respectivement à 52 ans et 56 %, alors qu'ils sont en moyenne de 51 ans et de 70 % en Afrique Sub- Saharienne. 4 1.13 Les taux élevés de mortalité maternelle (510 pour 100 000 naissances) et de mortalité infantile sont attribuables pour une large part : i) à l'insuffisance des soins de santé prénatals, postnatals et obstétriques, ainsi qu'au mauvais état nutritionnel des femmes (21 % des femmes enceintes ne subissent pas d'examen prénatal et 48 % souffrent d'anémie nutritionnelle) ; ii) à l'âge précoce (14,3 % avant l'âge de 16 ans) auquel ont lieu les premières grossesses et iii) au fait que les soins obstétriques d'urgence laissent fortement à désirer. En outre, certaines pratiques traditionnelles telles que l'excision et les mutilations génitales des femmes persistent, en particulier dans les zones rurales, et affectent un cinquième de la population féminine. La nécessité d'élargir l'accès aux services de planification familiale a été évoquée à maintes reprises. C'est ainsi que, dans le cadre de l'enquête démographique et sanitaire (EDS) en 1992/93, 59 % des femmes ont déclaré ne plus vouloir d'enfants ou bien souhaiter reporter à plus tard leur prochaine grossesse. Cela est en contradiction avec la faiblesse du taux national d'utilisation des contraceptifs (9 %) et avec la connaissance pratiquement universelle de ces derniers (80 %). Parallèlement aux maladies pouvant être évitées et traitées, la malnutrition et l'anémie continuent à poser un grave problème, en particulier chez les enfants et les femmes enceintes et les mères allaitantes. En outre, la prévalence des MST et la multiplication des cas de séropositivité ainsi que la propagation de maladies telles que la tuberculose constituent un problème de santé publique de plus en plus grave. Les dernières données officielles divulguées par les autorités sanitaires sénégalaises indiquent que le nombre de séropositifs est passé de 149 à 1 247 entre 1988 et 1993. Organisation du secteur 1.14 Le système de soin de santé du Sénégal comprend un réseau bien défini de structures de santé publique classées selon le niveau des soins dispensés. Au premier niveau se situent les 733 postes de santé (1 pour 11 000 habitants) et les 52 centres de santé de districts (1 pour 150 000 habitants). Les services de base assurés par le poste de santé comprennent les soins curatifs primaires, les soins aux patients atteints d'une maladie chronique (par exemple la tuberculose et la lèpre), les consultations prénatales, la planification familiale et la promotion d'une bonne nutrition, de l'hygiène et de l'assainissement. Les centres de santé de districts sont censés constituer le premier niveau de référence pour les postes de santé et offrent des services d'hospitalisation limités d'une capacité de 10 à 20 lits. Au deuxième niveau, on trouve sept hôpitaux régionaux de 100 à 150 lits situés essentiellement dans les villes de province et qui ont pour but d'assurer certains soins spécialisés à la population urbaine et rurale. Enfin, le troisième niveau comprend deux hôpitaux universitaires et quatre hôpitaux généraux, tous situés à Dakar. Ces établissements jouent un rôle considérable au plan national. En 1993, ils ont assuré 35 % des accouchements et 50 % des hospitalisations, et ils représentent 64 % de la capacité hospitalière totale par le nombre de lits. Leur part dans les services a fortement diminué en 1994 et 1995 du fait des progrès réalisés au niveau de la prestation des soins de santé primaires et des services de référence de premier échelon. On prévoit toutefois que la demande de soins secondaires et tertiaires aura tendance à augmenter, du fait du recours plus fréquent au système de SSP et de l'amélioration des services de référence . En 1994, le secteur de la santé publique a assuré 65 % des soins ambulatoires et 85 % des services d'hospitalisation. 1.15 Le système de santé publique comprend également des centres de santé ou dispensaires gérés par divers ministères et qui ont pour but d'assurer des soins à des groupes particuliers comme les étudiants, les policiers et les militaires. Il comprend un grand hôpital à Dakar et 73 postes de santé gérés par la municipalité. Le secteur privé a but lucratif n'est guère développé et se limite pour l'essentiel aux zones urbaines à revenu élevé. Il comprend des cliniques dont le nombre est estimé_à 27 et qui assurent essentiellement des soins obstétriques/gynécologiques, et comptent 149 généralistes, 31 dentistes, 94 spécialistes et 134 pharmaciens. Une vingtaine d'entreprises semi-publiques et quelques grandes entreprises privées assurent sur place des services de santé aux employés et à leurs familles. Enfin, 5 plusieurs ONG locales ont commencé à intégrer des activités de soins de santé à leur programme et 75 postes de santé sont regroupés au sein d'une association chrétienne. Trois de ces ONG consacrent l'essentiel de leurs activités à la planification familiale. 1.16 Les communautés participent à la gestion des structures de santé par le biais de comités. On compte à l'heure actuelle sur l'ensemble du territoire plus de 800 comités de santé de ce type qui gèrent des programmes de recouvrement des coûts et participent à l'action des équipes de gestion sanitaire à tous les niveaux du système de santé. Le statut des comités est défini par le Décret 92-118 qui fixe le cadre législatif et définit les modalités d'administration. L'assemblée générale des comités de santé est composée du chef des concessions ou des groupes villageois ou de leurs représentants, et des représentants des groupes de femmes et associations de jeunesse. 1.17 Au cours des 20 dernières années, on a assisté à une augmentation sensible du nombre de postes et centres de santé. En 1993, on comptait un centre de santé (hôpital de district) pour 153 000 habitants, soit un chiffre près de la norme nationale qui est de 1 pour 150 000. On comptait également un hôpital pour 500 000 habitants. Le nombre de lits par habitants est passé de 1 pour 2 000 à 1 pour 1 200, ce qui peut être attribué pour une large part à l'augmentation du nombre de lits dans les centres médicaux de districts. C. PROBLEMES ET MESURES PREVUES 1.18 Le système de santé sénégalais est à la croisée des chemins et toutes les parties concernées sont d'accord sur la nécessité de trouver de meilleurs moyens de gérer, réglementer et financer les soins de santé. Comme dans beaucoup de pays en développement, le coût des soins hospitaliers devient prohibitif et les installations de santé contrôlées et exploitées par l'Etat ne sont pas aussi efficaces qu'elles pourraient l'être. Les études sectorielles entreprises par le MSPAS dans le cadre du projet de développement des ressources humaines (PDRH1) récemment achevé et du processus de planification stratégique (voir annexe --) soulèvent quatre problèmes critiques concernant la santé: • insuffisance et iniquité du financement des soins curatifs ; • utilisation peu efficace des ressources par les structures de santé publique; • faible taux d'utilisation et d'accès aux soins de santé et au service de planification familiale; • insuffisance des ressources humaines du secteur et absence de mesures efficaces pour valoriser ces ressources. Financement de la santé 1.19 Le niveau des ressources financières mises à la disposition du secteur de la santé est particulièrement faible par rapport à l'ampleur des services assurés. Les dispositions prévues pour le partage des charges financières aux niveaux secondaire et tertiaire ne sont pas respectées et les allocation, même si elles ont augmentés cours des cinq dernières années, restent très basses selon les critères internationaux. En 1996, les dépenses de fonctionnement pour la santé représentaient 7,3% du total des dépenses du gouvernement. En termes de dépenses par habitant (voir tableau Nol), le total des dépenses publiques (y compris les investissements internes et externes), représentait 1,2% du PIB en 1996 ou 7,50 dollars, ce qui est bien inférieur au minimum requis pour assurer une couverture minimale de services de soins de santé primaires, comme cela a été établi dans le document de politique générale de la Banque mondiale concernant la Région Afrique et intitulé "Pour une meilleure santé en Afrique". 6 a) Dépenses publiques 1.20 Comme indiqué au Tableau 1, la contribution des pouvoirs publics au budget de fonctionnement du secteur de la santé a augmenté progressivement entre 1992 et 1996, pour représenter une part du budget de l'Etat qui est passée de 5,2% à 7,3 %. En termes réels, le total des dépenses par habitant a augmenté de manière significative depuis 1992 (avec comme exception 1994, lorsque les dépenses ont diminuées à cause de la dévaluation du franc CFA), démontrant par là l'engagement de l'Etat et des bailleurs de fonds au secteur de la santé. On peut distinguer trois tendances durant les années 90. Le gouvernement a réussi à renverser la tendance dans les dépenses de Santé de l'augmentation des dépenses du niveau hospitalier et des salaires au profit des dépenses de soins de santé primaire, des actions préventives, de matériel et d'entretien. En termes relatifs, comme l'indique le tableau 2, la part du secteur hospitalier n'a cessé de diminuer entre 1989 et 1995, pour ne plus représenter que 40 % des crédits du budget de fonctionnement au lieu de 60 %. Grâce à l'aide centrée sur les activités de santé primaire de la part des bailleurs de fonds externes, le premier tiers du système a reçu une partie du budget plus équitable, augmentant à 32% le total des allocations en 1995. Le taux d'exécution du budget est passé de 74% en 1990 à 95% des allocations en 1995 and le Gouvernement s'est engagé à accroître la part des dépenses de santé pour atteindre 8,4% du budget total en l'an 2002. Tableau 1 Ventilation des dépenses du MSPAS 1989/90 1993 1994 1995 Services de base 23,3 % 26,7 % 32,3 % 32,6 % Plan national de lutte 3,7% 9,0% 7,7% 7,2% contre les maladies Secteur tertiaire 60,1 % 49,0 % 44,2 % 44,3 % Formation 7,0% 2,5 % 2,1 % 2,7% Gestion 6,0% 12,8% 13,6% 13,2% IEC 0,3% 0,7% 0,7% Source: Ministère des Finances Tableau 2 Dépenses ordinaires du MSPAS par catégorie budgétaire (millions de dollars) 1993 1994 1995 1996 % du total % du total % du total % du total Personnel $14.32 67.6 $15,79 55,9 $16,80 56,4 $17,86 53,0 Opérations $6,36 30,0 $7,39 26,2 $7,98 26,8 $14,96 45,0 Transferts $0.50 2,3 $5,04 17,9 $7,98 16,9 $0,66 2,0 Total $21,18 100,0 $28,21 100,0 $29,82 100,0 33,48 100,0 7 Tableau 3 Projections relatives à la part du budget de l'Etat affectée au MSPAS jusqu'en 2 002 ( millions de FCFA) 1998 1999 2000 2001 2002 Total Personnel 20.97 21.85 22.73 23.63 24.53 113.70 Dépenses de fonctionnement 13.76 15.41 17.76 19.43 21.38 87.73 Investissements 3.12 3.44 3.78 4.16 4.57 19.07 Total 41.42 44.26 47.84 50.79 54.05 220.50 Dépenses par habitant (US$) 4.58 4.77 5.02 5.19 5.37 Tableau 4 Résumé des investissements sectoriels Contributions et dépenses dans le secteur de la santé Etat Population Communautés Bailleurs Total locales de fonds Investissement 17,8 % 3,0 % 79,1 % 100,0 % Dépenses de fonctionnement 50,0 % 23,1 % 6,5 % 20,4 % 100,0 % Personnel 88,3 % 3,1 % 6,5 % 2,1 % 100,0 % Total 53,6% 10,8% 5,6% 29,9% 100,0 % 1.21 Un plan de dépenses à moyen terme a été développé pour le PDIS, comprenant les investissements et les dépenses salariales et non salariales au niveau régional et national pour la période de 1998 à 2002. Les investissements comprendront 26,2% du total des dépenses de fonctionnement, 42,5% des coûts d'exécution et 31,3% de salaires. Le PDIS sera financé par: i) le gouvernement à travers les budgets nationaux et d'investissements (BCI); ii) des contributions à travers des mesures de recouvrements des coûts gérées par les comités de santé au niveau des postes de santé, des centres de santé et des hôpitaux, et des programmes d'assurances tels que les Instituts de prévoyance maladie; iii) les taxes sur le revenu du gouvernement; et (iv) les bailleurs de fonds. Le PIDS nécessite une augmentation des dépenses par le gouvernement central et les gouvernements locaux, et par le Comités de santé locaux. Sous le PIDS, la contribution du gouvernement pour le secteur de la santé, augmentera au cours des 5 prochaines années. Le gouvernement continuera être la principale source pour couvrir les charges de salaires importantes (88%), la moitié du budget d'exécution pour le secteur et une part importante (18%) du budget d'investissement. Les comités de santé participent pour pratiquement 11% des fmancements nécessaires pour le PIS, principalement pour les niveaux des postes de santé et de centres de santé, 90% iront pour couvrir les dépenses de fonctionnement. Le financement par les collectivités locales s'élèvera à environ 6% du financement. Les bailleurs de fonds financeront 29% du PIS, assurant 80% du programme d'investissement et 20% des dépenses de fonctionnement. 1.22 Les dépenses récurrentes du secteur de la santé, en tant que pourcentage des dépenses totales du gouvernement, augmenteront à 8.4% d'environs 7,3% en 1996, approchant l'objectif du gouvernement à 9%. Les dépenses augmenteront en moyenne de 7,3% par an. Les salaires augmenteront d'environs 4% par an, niveau qui est inférieur à l'accroissement des dépenses de fonctionnement, prévues d'augmenter d'environs 10% par an. Les allocations d'investissement sont 8 également prévues d'accroître d'environ 10% par an, renversant la tendance du début des années 1990, lorsque les investissements venant de ressources internes étaient en déclin. Il en résulte que le gouvernement financera une part importante (18%) de l'investissement total sous le PIS. En conclusion, des allocations accrues du budget pour la santé démontrent l'engagement du gouvernement envers le secteur de la santé. L'augmentation proposée des dépenses est basée sur des hypothèses raisonnables sur la capacité du gouvernement de financer le PIS. Les estimations de salaires seront basées sur des hypothèses raisonnables devant maintenir le niveau de recrutement de travailleurs qualifiés et consistant avec la politique du gouvernement en matière de recrutement. Les dépenses récurrentes du secteur de la santé croissent de 0.3% par an, ce qui est inférieur au taux de 0,5% de croissance auquel le gouvernement s'était engagé, ce qui représente une continuation de la tendance des dernières années. b) Mobilisation de ressources privées 1.23 Il existe au Sénégal, plus que dans la plupart des pays africains, une tradition de contributions communautaires sous la forme de redevances payées par les usagers et d'autres systèmes de recouvrement des coûts pour le financement de la santé. Le financement privé des soins de santé progresse très sensiblement, représentant maintenant plus des deux tiers des dépenses courantes, et il est essentiellement constitué par les dépenses des ménages aux points de vente locaux de médicaments. Les possibilités de mobiliser des ressources extrabudgétaires comme complément pour financer les dépenses de santé publique sont considérables et devraient être exploitées. Il convient cependant, de faire face aux risques d'inégalités qu'implique par définition cette source de financement du point de vue de l'accès des groupes à faible revenu aux soins de santé en ciblant mieux les ressources publiques de façon à protéger les pauvres et en leur accordant des réductions ou en les dispensant de tout paiement. Faute de données fiables, il n'est pas facile de déterminer l'importance des financements privés. En 1995, le montant total des paiements directs effectués par les ménages était estimé à 19 milliards de FCFA (non compris les cotisations à l'assurance-maladie obligatoire). Pour 1996, les contributions au titre des. impôts municipaux ont été estimées à environ 1,2 milliard de FCFA, celle de la Commune urbaine de Dakar (CUD) représentant plus de 85 % de ce montant. 1.24 D'après la loi de 1972 modifiée en 1983, les communautés rurales et les communes sont régulièrement tenues de prendre en charge une partie des coûts de fonctionnement des établissements de santé communautaires et de districts. Toutefois, l'objectif fixé - affecter à la santé 8 % des recettes fiscales rurales - n'a pas été atteint et, en moyenne, la part des impôts ruraux consacrée à la santé est restée constante puisqu'elle a représenté un pourcentage des recettes fiscales totales estimé à 4 %, à l'exception de la Municipalité de Dakar dont la contribution a été de I milliard de FCFA en 1992 et qui fournit généralement quelque 800 millions de FCFA par an pour les frais de personnel et les coûts de fonctionnement des services de santé communautaires dans le cadre de la politique de régionalisation. 9 1.25 Les contributions de comités de santé au niveau des districts ont représenté environ 1,8 milliard Tableau 5 de FCFA en 1994 et 2,2 milliards en 1995. La Dépenses des ménages consacrées même année, les honoraires payés dans les aux soins de santé en 1995 hôpitaux de districts ont atteint 522 millions de Millier Pourcentage FCFA. Mais ce montant est peut-être inférieur dollars EU à la réalité essentiellement faute d'un système Dispensaires 45,179 84,5 comptable adéquat. Le recouvrement des coûts Districts de santé 45,179 7,0 au niveau communautaire (postes de santé) a Hôpitaux 3,750 5,3 généré 2 milliards de FCFA pendant la même Cliniques privées 475 0,8 période. En 1995, 64 % des dépenses des Cabinets médicaux 250 0,7 districts ont été couverts par les comités de privés santé et 34 % par le budget de l'Etat. Cette Institutions 714 1,6 tendance est plus marquée au niveau des postes religieuses de santé, dont les dépenses de fonctionnement (à l'exception des salaires et de l'amortissement du matériel) sont couvertes en totalité par les paiements des usagers, avec un taux de recouvrement des coûts de 1,12 %. Autres formes de financement 1.26 Face à l'accroissement des dépenses et de la demande, le gouvernement envisage d'utiliser l'assurance-maladie pour financer les soins de santé, mais il n'a toujours pas adopté de mesures législatives et réglementaires concrètes pour pouvoir compléter ainsi le financement assuré par le budget de l'Etat. Aujourd'hui, environ 13 % de la population -dont 6 % seulement de fonctionnaires sont couverts par un système d'assurance moderne. Au Sénégal, l'assurance-maladie constitue un mécanisme de plus en plus important par l'intermédiaire duquel sont effectuées les dépenses de santé. En fait, les transferts opérés par le biais de l'assurance-maladie représentaient 18,6 % de l'ensemble des dépenses de santé totales en 1989, contre 14,8 % en 1981. Divers systèmes d'assurance-maladie existent dans le secteur privé moderne mais ils ne semblent pas être apparus dans le secteur public. Il existe des mutuelles informelles d'assurance-maladie que l'on pourrait promouvoir pour couvrir les dépenses de santé. 1.27 Instituts de prévoyance maladie. Ces institutions ne s'adressent qu'aux salariés du secteur privé (environ 85 000) et le nombre total de bénéficiaires s'élève à 500 000. En 1995, les facturations ont été supérieures aux cotisations annuelles. Ce montant total des cotisations aux IPM a été en 1995 d'environ 8 milliards de FCFA, dont 6,5 milliards de paiements pour les soins de santé, et plus de 13,5 milliards de FCFA de factures impayées. L'administration des IPM se caractérise par des disparités considérables, l'absence de normes et critères opérationnels et un cadre de réglementation et de suivi peu performant. Les IPM sont en grande partie autonomes, mais bien que cette autonomie présente certains avantages, notamment en leur permettant de fixer elles-mêmes le niveau des cotisations, le fait que la population ait une piètre opinion de la qualité des soins de santé publique compromet sérieusement leur viabilité. En dehors de certains soins assurés exclusivement dans certains hôpitaux publics et nulle part ailleurs dans le pays, les IPM opèrent indépendamment du secteur de la santé publique. Il est particulièrement frappant de constater à quel point les bénéficiaires des IPM recourent à des établissements de soins privés et consacrent des sommes importantes à l'achat de médicaments. 1.28 Une enquête effectuée en 1997 auprès de 24 IPM (soit environ 1/5 de leur nombre total au Sénégal) a révélé qu'environ 25 % d'entre elles fonctionnent correctement, 25 % sont dans une situation financière difficile et nécessitent une profonde restructuration et 50 % sont financièrement 10 vulnérables pour diverses raisons. Toutes les IPM sont cependant encore loin d'utiliser des instruments efficaces de gestion des risques et de recourir à un système de ticket modérateur forfaitaire. Beaucoup d'IPM ont pris des engagements qui dépassent les moyens à leur disposition et pour lesquels les perspectives de recouvrement des coûts sont médiocres, et de ce fait, plusieurs d'entre elles sont en défaut de paiement. 1.29 Mutuelles d'assurance-maladie (MAM).Au Sénégal, ces mutuelles bénéficient de Autres formes d'assurance-maladie plusieurs facteurs favorables à leur développement. Ce type d'institutions autonomes bénéficie L'IPRES s'adresse aux retraités maintenant d'un soutien politique, comme en (approximativement 135 000 en 1996). Les témoigne l'évolution d'organisations similaires fonctionnaires sont couverts par les crédits dans le secteur informel de l'économie (par budgétaires et les dépenses primaires financent les exemple : associations d'épargne et de prêt, médicaments, 80 % des coûts des soins de santé groupes de femmes et organisations féminines). Il étant pris en charge par'l'Etat. Beaucoup de existe également des ressources économiques grandes entreprises accordent la même couverture internes et étrangères pour appuyer le à leurs salariés. Bien que ces groupes ne soient pas développement d'associations d'assurances privées. satisfaits des soins qu'ils reçoivent, ils ne sont pas Le Sénégal a un revenu par habitant supérieur à favorables à l'idée de cotiser à leur propre celui des autres pays de l'Afrique de l'Ouest, et des assurance-maladie. Ce problème devra être partenaires extérieurs et des bailleurs de fonds se examiné dans le cadre plus général de la réforme de sont déclarés prêts à participer au développement la fonction publique en perspective. Parmi les de mutuelles privées. En particulier, une autres services publics figurent les assurances des dynamique a été créée grâce à l'établissement de Forces armées et les mutuelles des enseignants. réseaux de mutuelles d'assurance-maladie au Sénégal et à l'extérieur, notamment avec la Mutualité française et la Mutualité chrétienne de Belgique. 1.30 Plusieurs obstacles freinent cependant le développement des MAM au Sénégal. Il n'existe pas de cadre statutaire et réglementaire spécifique et le concept de mutuelle d'assurance-maladie est insuffisamment assimilé, ce qui ne permet guère aux MAM d'augmenter le nombre de leurs adhérents et d'être viables à long terme. De plus, les directeurs de MAM n'ont ni la formation, ni l'expérience voulues, ce qui ne fait que compromettre encore davantage la viabilité financière des MAM. Enfin. la majorité de celles qui existent n'accorde toujours pas une attention suffisante à l'établissement de partenariats avec les divers prestataires de soins de santé. Ce type de collaboration sera indispensable pour maîtriser les coûts des soins et assurer la qualité de ceux-ci. c) Aide extérieure au secteur de la santé 1.31 L'aide extérieure représentait une part du Plan triennal d'investissement public (PTIP) qui est passée de 83,2% en 1991 à 93,4 % en 1996. Le financement extérieur des soins de santé a doublé (+152 % entre 1991 et 1996) tandis qu'il ne progressait que de 60 % dans les autres secteurs. L'aide extérieure globale au secteur de la santé s'est élevée à environ 28 millions de dollars EU par an au cours des cinq dernières années. Le niveau de l'aide multilatérale a rattrapé celui de l'aide bilatérale (51 % en 1994), fournie à 50 % par la France. Le secteur de la santé a reçu 30 % de l'aide française. l1 1.32 D'après un rapport de la Banque mondiale Aide extérieure en pourcentage du Plan (Rapport 11059-SE), l'aide extérieure dont Triennial d'Investissement Publique bénéficie le Sénégal se caractérise par une certaine 100.00% -concentration. Cinq bailleurs de fonds en assurent 90.00% . maintenant le même pourcentage que neuf au début 0.00% 0 - --.------_ de la période 1981-85. Le rapport d'août 1996 à 70.00% - r mi-parcours du Projet PDRHl a révélé que le Plan 60.00% triennal d'investissement était financé à 68 % par 50.00% _trois bailleurs de fonds, à savoir la Banque 30.00% mondiale, l'UNICEF et l'USAID. Les projets 20.00% financés par le PTIP ont concerné essentiellement le 10.00% développement des soins de santé primaires. L'aide 0.00% extérieure couvre 75 % du coût de fonctionnement 1991 1992 1993 1994 1995 du secteur de la santé (du fait de l'important volet -- PTIP Santé ---PTIP Total d'assistance technique assimilé à un coût de fonctionnement), 25 % seulement servant à financer des investissements. En 1997, l'aide extérieure est estimée à 12 milliards de FCFA, soit environ 25 millions de dollars EU. Prestation des soins de santé 1.33 Malgré les progrès réalisés au cours des cinq dernières années en raison de la réorientation de la politique de santé en faveur des programmes de prévention, et de la fourniture d'une couverture minimale de soins de santé primaires, il reste beaucoup à faire au niveau des facteurs humains, financiers et matériels qui facilitent des gains d'efficacité et une amélioration de la qualité de la gestion des soins de santé. Il faut renforcer la capacité d'organiser, intégrer et fournir des ensembles prioritaires de services à tous les niveaux du système étant donné que de nombreux établissements de santé restent mal équipés, mal gérés et sous-utilisés, comme en témoignent la persistance du faible taux d'utilisation des établissements de SSP (0,4 visite par habitant en 1996 et 0,2 en 1990), le faible taux d'occupation des lits des hôpitaux de districts (18 %) et les écarts entre les taux d'utilisation des établissements de soins de santé secondaires et tertiaires (allant de 9 à 92 % dans certains services hospitaliers). L'entretien très insuffisant des bâtiments, du matériel biomédical et des installations d'approvisionnement en eau, gaz et électricité constitue un autre problème généralisé. Pour corriger ces déséquilibres, il est devenu nécessaire de procéder à une réforme majeure de la gestion et de restructurer les institutions existantes tout en élaborant un nouveau cadre législatif et réglementaire pour développer le système de soins de santé. a) Soins de santé primaires 1.34 L'accès aux SSP et aux services d'orientation du premier échelon reste caractérisé par des disparités et par la qualité médiocre des services, comme en témoigne le taux de prévalence élevé de maladies qui peuvent être prévenues et traitées. Des travaux supplémentaires s'imposent pour que le Sénégal : a) améliore et développe encore davantage les services de SSP dans toutes les régions et tous les districts ; b) renforce le suivi et l'évaluation de l'exécution des plans de santé des districts ; et c) décentralise la formation, l'entretien et la gestion des opérations. Le gouvernement a pour objectif d'assurer d'ici 2001 à la totalité de la population l'accès à une couverture minimale de services SSP intégrés et aux services de référence du premier échelon, notamment aux soins de santé génésique. Il faut pour cela faire passer de 50 % (moyenne actuelle) à 80 % la proportion de la population vivant à moins de huit kilomètres d'un établissement de santé. 12 b) Sous-secteur hospitalier 1.35 Bien que les hôpitaux publics dispensant des soins de santé secondaires et tertiaires aient bénéficié de ressources considérables dans le passé et qu'ils aient pu fonctionner de façon appropriée lorsque la demande était limitée et l'aide extérieure constante, ce n'est plus le cas à l'heure actuelle. Les hôpitaux ne disposent pas de ressources suffisantes pour équilibrer leur budget et entretenir leur matériel, et ils sont fortement tributaires des subventions de l'état pour maintenir leurs services. D'une façon générale, les clients ont une piètre opinion de la qualité des soins dispensés par les hôpitaux publics, et les groupes à revenu plus élevé ont tendance à faire appel à des prestataires privés de soins de santé, ce qui laisse à penser que si les tendances actuelles persistent, les hôpitaux publics n'accueilleront que les couches de la population les plus défavorisées qui n'ont pas d'autres choix faute de moyens. Cela ne fera qu'aggraver les difficultés financières des hôpitaux publics et réduire leur rôle dans le système de référence. Bien que la création des comités de santé et l'institution de redevances des usagers leur aient permis de recouvrer une partie de leurs coûts, on peut se demander s'ils seront en mesure de devenir plus viables dans le contexte actuel. En outre, la plupart opèrent en fonction de règles administratives plutôt que d'obligation de résultats et d'un rapport coût/efficacité à respecter. Compte tenu de cette situation, le programme de réformes proposé s'inspire des principes suivants i) tenir la direction des hôpitaux davantage comptable de ses résultats ; ii) mieux cibler les subventions de l'état pour assurer un accès plus équitable aux soins curatifs ; iii) donner la priorité à la qualité, au rapport coût/efficacité et à l'efficience ; iv) maîtriser les dépenses hospitalières dans le contexte des dépenses globales consacrées aux soins de santé. Une nouvelle loi relative aux hôpitaux et un décret d'application portant sur la réorganisation et la gestion des hôpitaux ont été formulés par le MSPAS et fournissent un cadre approprié pour mieux réglementer et organiser le sous-secteur hospitalier (voir annexe 3). 1.36 Le processus de réforme devrait aboutir à une nouvelle gestion hospitalière, plus autonome et efficace. Les réformes comportent les éléments suivants : i) établissement d'une carte hospitalière nationale qui classera les hôpitaux selon leur position dans la pyramide sanitaire et établira un système de référence plus efficace tenant compte de la complémentarité qui devrait exister entre tous les niveaux de soins de santé ; ii) élaboration d'instruments de gestion et de programmes de formation visant à améliorer la capacité des directeurs d'hôpitaux ; iii) mise au point de projets relatifs à la Charte de l'Hôpital; iv) création de filières professionnelles pour le personnel hospitalier. L'exécution de ces réformes sera échelonnée sur la période de dix ans du PNDS. Les deux premières phases qui se dérouleront pendant le PDIS consisteront à: a) fournir une assistance technique, une orientation et une formation à court terme pour aider les hôpitaux à définir des ensembles de services essentiels ; à préparer leurs projets d'établissements hospitalier et à établir des plans de développement qui leur permettent d'avoir accès à des financements supplémentaires ; et b) financer jusqu'à hauteur de deux plans de développement hospitalier, dans le cadre du PDIS. Certaines activités de renforcement des capacités s'adresseront à tous les hôpitaux, mais on vérifiera initialement la capacité de réforme d'un ou d'un maximum de deux hôpitaux pilotes avant d'opérer à plus grande échelle au fur et a mesure de l'augmentation de la capacité de gestion. Cette approche par étapes de la réforme hospitalière est fondée sur les pratiques optimales dans des pays à revenu intermédiaire (tranche inférieure) tels que la Tunisie, le Maroc et l'Egypte. Les propositions relatives à un plan de développement hospitalier bénéficieront d'un financement au titre du PDIS à condition qu'un plan de financement viable soit établi pour l'hôpital et qu'un ensemble bien défini de mesures de performances soit énoncé dans une convention entre le MSPAS et la direction des hôpitaux. Les critères de sélection des hôpitaux sont fondés sur les principes décrits au paragraphe 1.35 ci-dessus. 13 Santé génésique 1.37 Les efforts déployés dans le passé pour réduire les taux de morbidité et de mortalité maternelle et amener les femmes à espacer ou à limiter les naissances n'ont pas donné les résultats escomptés. Bien qu'en augmentation, les taux d'utilisation de contraceptifs n'ont pas atteint un niveau suffisant pour avoir un effet sensible sur la fécondité. L'un des principaux problèmes auxquels est confronté le secteur de la santé publique consiste à améliorer l'état de santé des femmes et des enfants. Ce problème est aggravé par les inégalités qui caractérisent la répartition des ressources en ce qui concerne les soins de santé génésique, et par le fait que les quatre programmes critiques dans le cadre desquels s'inscrivent les activités liées à la santé génésique (SMI, PF, Nutrition et SIDA/MST) ne sont pas suffisamment bien intégrés. Parmi les principales contraintes qui empêchent le développement des services de santé génésique figurent i) l'insuffisance du matériel et des installations ; ii) la mauvaise gestion des soins de santé prénatals, post-partum et obstétriques d'urgence ; iii) les compétences techniques limitées du personnel chargé d'assurer des services intégrés et iv) l'absence de protocoles normalisées pour les prestataires de services. 1.38 En ce qui concerne la planification familiale (PF), la faible demande des services de contraception est attribuée à l'inefficacité des activités IEC et à leur caractère multisectoriel. Il est également intéressant de noter que les services de PF sont fortement subventionnés et financés de l'extérieur, bien que l'on ait récemment lancé un programme de marketing social pour tenter de répercuter une part des coûts des contraceptifs sur les usagers. Le Sénégal a réussi à faire connaître les contraceptifs modernes à la quasi-totalité de la population mais il lui reste encore à susciter une demande plus forte de services de PF. Le problème semble tenir essentiellement aux comportements. Il est toutefois nécessaire de renforcer à la fois la demande et l'offre pour réaliser l'objectif consistant à augmenter sensiblement le taux d'utilisation des contraceptifs. Le nouveau Programme de santé génésique qui comprend la prévention et le traitement du SIDA et des MTS, la PF et la santé maternelle et infantile s'attaquera au problème que posent aussi bien l'accessibilité que la qualité des soins en améliorant la prestation des services intégrés de SSP et les référence obstétricales au niveau du premier échelon. Valorisation des ressources humaines 1.39 Il existe une grave pénurie de Dépenses réelles de personnel du personnel qualifié à tous les niveaux du MSAS système. Malgré les efforts déployés depuis 10,000 r son accession à l'indépendance pour 8000 A recruter du personnel qualifié, le Sénégal 6,000 'est encore loin de respecter les normes de 4,0o0 l'OMS. Le pays ne compte qu'un infirnier diplômé d'état pour 8 750 habitants alors 2,000 0 que la norme est de 1 pour 300 personnes, O ' ' ' ' ' ' ' ' et un médecin pour 14 800 habitants alors 87__ 88_ 89_ 90_91_93_94_95 _96 que la norme est de 1 pour 5 000 à 10 000. A l'heure actuelle, l'âge moyen des 5 212 agents du MSPAS est de 36 ans. Vingt pour cent d'entre eux ont 50 ans ou plus et 15 à 17 % sont à moins de cinq ans de la retraite. Cela signifie qu'en l'an 2 000 plus d'un cinquième des effectifs aura quitté le MSPAS. Le déficit est particulièrement marqué dans le cas des spécialistes (gynécologues, chirurgiens, anesthésistes et ophtalmologistes). Les rares spécialistes (médecins, personnel paramédical et infirmiers) du système sont concentrés à Dakar, ce qui fait que les hôpitaux régionaux 14 et de districts ne sont pas en mesure d'assurer les soins curatifs correspondant à leur niveau dans le système de référence des malades. Les problèmes de recrutement tiennent également à l'absence d'incitations et à l'insuffisance de la formation. Du point de vue de la formation professionnelle, les liens entre les établissements universitaires et le MSPAS - principal « client » des diplômés - doivent être renforcés pour permettre au gouvernement d'atteindre son objectif qui est d'assurer une adéquation optimale entre le nombre de diplômés et les emplois offerts dans le secteur de la santé. L'éducation permanente et la formation à court terme sont fragmentées et mal ciblées, et les interventions sont souvent incohérentes et mal coordonnées. 1.40 Dans le cadre des efforts déployés par le gouvernement pour rationaliser et décentraliser les activités, les ministères de la Santé et de l'Action sociale ont fusionné et le nombre de directions a été ramené de six à trois, les autres directions devenant des bureaux placés directement sous la supervision et l'autorité du Cabinet. Au niveau central, la Direction de l'hygiène et de la santé publique (DHSP) a été autorisée à coordonner et superviser un grand nombre de programmes verticaux ainsi que les régions et districts médicaux, tandis que la Direction de l'administration générale et de l'équipement (DAGE) était chargée de la gestion des ressources financières et humaines et notamment de la passation des marchés et de l'entretien. Au niveau des districts, chaque district était censé avoir deux médecins, un médecin chef et une équipe de quatre superviseurs. Le gouvernement a cependant eu des difficultés à respecter ces normes et les équipes de district doivent être renforcées pour améliorer l'administration et la supervision. Au niveau central, du fait de contraintes budgétaires, la DHSP et la DAGE sont restées insuffisamment dotées en personnel, mal équipées et peu en mesure de s'acquitter de leurs mandats respectifs. Le nouveau cadre stratégique adopté pour le développement du secteur de la santé par le gouvernement donne la priorité à l'intégration des programmes de lutte contre la maladie et au renforcement de la gestion des ressources financières et humaines à tous les niveaux. Au niveau central, l'accent est mis sur le renforcement des capacités grâce à des activités de formation et à des recrutements, et sur la réorganisation des fonctions administratives et gestionnelles. D. POLITIQUES GOUVERNEMENTALES ET CADRE STRA TEGIQUE 1.41 Dans la déclaration sur la politique nationale de santé (PNS) adoptée en juin 1989 et dans un document récent intitulé : Nouvelles orientations de la politique de santé et de l'action sociale, juin 1996, le gouvernement a fait clairement savoir qu'il souhaitait améliorer la gestion et la prestation des services de santé publique, de consolider la décentralisation et de promouvoir le partage des coûts et la participation plus active de la communauté à tous les niveaux du système de santé. La nouvelle stratégie du gouvernement correspond à l'approche définie dans le rapport de la Banque Mondiale sur le développement dans le monde 1993 et le document de politique générale de la Région Afrique intitulé : Pour une meilleure santé en Afrique. La Stratégie constitue un cadre approprié pour le développement du secteur de la santé et vise à : i) améliorer l'efficacité de la prestation des services à tous les niveaux du système de santé ; ii) élargir la couverture des SSP intégrés, notamment des services de santé génésique et des services de référence dans les zones aussi bien urbaines que rurales ; iii) mettre en place des systèmes intégrés pour la prévention des maladies transmissibles et la lutte contre ces maladies ; iv) réorienter le sous-secteur pharmaceutique en encourageant l'utilisation de médicaments génériques. Cette stratégie a également pour but de renforcer les partenariats dans le secteur de la santé en faisant participer davantage les prestataires de soins de santé à buts lucratif et non lucratif et les services de planification familiale. La participation des bénéficiaires, par le biais de comités de santé élus, sera renforcée grâce à une série de mesures législatives- et réglementaires visant à promouvoir un mouvement fédératif de mutuelles ainsi que des programmes d'assurance-maladie gérés par les communautés, et assortis de mécanismes de solidarité en faveur des pauvres. La préparation du Plan décennal de développement sanitaire et du Programme quinquennal d'investissement visant à 15 mettre ce cadre en place, qui a commencé en juin 1996, a été terminée en avril 1997 par une équipe nationale avec le concours de bailleurs de fonds multilatéraux et bilatéraux, dont l'IDA. 1.42 Un consensus existe au sein du gouvernement sur le programme de réformes qui comprendra les mesures suivantes • octroi d'un statut d'autonomie aux hôpitaux publics et à la PNA (Organisme public chargé de l'achat de médicaments) ; • révision du cadre réglementaire pour l'achat et la distribution, le contrôle de la qualité et l'inspection des médicaments, notamment les directives relatives à la promotion des médicaments génériques, à la fixation des prix des médicaments, et à l'utilisation des médicaments génériques dans le secteur public comme dans le secteur privé; • mise au point d'un cadre législatif et réglementaire pour les mutuelles; • révision du statut des comités de santé ; • décentralisation de la gestion des ressources financières et humaines au niveau des régions et des districts ; et " restructuration de l'administration centrale de la santé. 1.43 Le gouvernement a pour objectif, d'ici à l'an 2002, de réduire de 50 % le taux de mortalité maternelle, de porter à 80 % le taux de couverture des vaccinations, de faire passer à 25 % le taux d'utilisation de contraceptifs et de porter à 9 % la part des dépenses de santé dans le budget ordinaire de l'Etat. 1.44 Le gouvernement s'engage à faire baisser le taux de croissance démographique et a récemment révisé sa politique de population pour une meilleure intégration des principes adoptés lors de la Conférence Internationale sur la Population et le Développement (CIPD) qui a eu lieu au Caire en septembre 1995. Dans le secteur de la santé, il a déjà pris des mesures visant à: i) développer les activités d'information, d'éducation et de communication (IEC) sur la santé génésique pour encourager le report de l'âge du mariage, l'allaitement au sein et l'espacement des naissances ; ii) intensifier l'intégration des soins pré et postnatals, notamment la gestion des grossesses à hauts risques et la prestation de soins obstétriques d'urgence ; iii) faciliter l'accès aux diverses méthodes de contraception, notamment les méthodes cliniques (DIU, ligature des trompes, implants et injections). Pour la première fois au Sénégal, quatre grandes ONG ont bénéficié de contrats du gouvernement utilisant des ressources empruntées (Crédit PDRH1 de l'IDA) pour mener des activités de planification familiale. Dans le cadre du PDIS, les ONG participeront encore davantage à la diffusion d'informations sur la santé et la planification de la famille. En 1990 on a lancé au niveau national un grand programme de prévention et de traitement des infections à VIHISIDA et des MTS. Les activités menées dans le cadre de ce programme seront maintenant pleinement intégrées à l'ensemble des activités concernant la santé génésique. Plan national de développement sanitaire et d'action sociale 1.45 A la suite de l'adoption du cadre stratégique, la préparation du plan décennal et du premier programme quinquennal de développement intégré du secteur de la santé (PDIS) a bien avancé, ce qui est dû en grande partie au rôle directeur joué avec autorité par le MSPAS avec l'appui de bailleurs de fonds multilatéraux et bilatéraux. La coordination entre bailleurs de fonds a été efficace et bien orchestrée par un petit groupe de responsables sénégalais de la santé très motivés qui ont été chargés de 16 coordonner la préparation du Plan et du Programme d'investissements sectoriels. Le processus de planification a eu un caractère fortement participatif, les ONG et les bénéficiaires étant associés de près à la définition des priorités. Il a été fondé sur les plans de développement socio-sanitaire au niveau des districts et des régions, la réforme des hôpitaux publics, la promotion du recouvrement des coûts par le biais de systèmes de protection-maladie obligatoires ainsi que par des programmes facultatifs d'assurance-maladie à caractère communautaire ; la prévention des maladies et la lutte contre celles-ci ainsi qu'une évaluation globale des besoins en matière de valorisation des ressources humaines. 1.46 La fourniture d'un ensemble intégré de soins de santé primaires (SSP) et de services de référence du premier échelon dans tout le pays reste l'un des principaux objectifs de développement du secteur. On agira en ce sens en prenant parallèlement des mesures de renforcement des capacités pour accroître la capacité de gestion et améliorer la qualité et la couverture de la prestation des services à tous les niveaux du système. 1.47 Les priorités du PDIS couvrent une large gamme d'activités identifiées dans les plans de développement sanitaire au niveau des districts et des régions et au niveau central. Ces priorités ont été regroupées dans le cadre des stratégies suivantes : • améliorer l'accès de la population sous-médicalisée aux services de santé ainsi que la qualité de ces services ; • améliorer les résultats du programme de santé génésique ; • renforcer la capacité institutionnelle ; " renforcer la surveillance épidémiologique et la lutte contre les maladies endémiques; • améliorer la qualité de vie des groupes défavorisés et vulnérables. 1.48 Les activités du PDIS incluront l'exécution des stratégies prioritaires susmentionnées. Le financement nécessaire proviendra de plusieurs sources, notamment de l'Etat, de la population (par le biais du recouvrement des coûts), des communautés locales sous forme de recettes fiscales et des bailleurs de fonds, notamment d'ONG internationales. La BAfD, l'UE, la BID, le NDF, la JICA, la KFW, la Coopération française et la Coopération néerlandaise, Taiwan, l'USAID, l'UNICEF et le FNUAP contribueront à ce programme. Enfin, une partie du financement sera assurée par le secteur privé sous la forme de paiements au titre des programmes d'assurance-maladie. 1.49 L'exécution du PDIS sera confiée aux services techniques centraux du MSPAS et aux équipes médicales régionales et de districts. Ces différentes parties seront responsables de la gestion des ressources qui leur seront allouées dans le cadre du programme, essentiellement pour les activités de formation, la supervision et la logistique, ainsi que pour le suivi et l'évaluation. La gestion financière sera confiée à la Direction de l'administration générale et de l'équipement (DAGE), et le MSPAS déléguera ou sous-traitera la gestion des travaux de génie civil, une partie de la formation et des services de santé génésique destinés à des groupes cibles bien déterminés. Approche suivie par le Programme d'investissements sectoriels 1.50 La question des avantages et inconvénients respectifs d'un projet d'investissement traditionnel et d'un programme d'investissements sectoriels élargi a fait l'objet de discussions approfondies avec le gouvernement et les organismes bailleurs de fonds aux stades de l'identification et de la préparation du 17 programme. La décision d'adopter une approche sectorielle est fondée sur a) le fait que les bailleurs de fonds sont disposés à participer à un programme d'investissements sectoriels et à soutenir l'exécution du Plan de développement gouvernemental et b) l'engagement qu'a pris le gouvernement de définir un cadre de politique générale à long terme qui couvre toutes les questions clés de financement, d'efficacité et de viabilité du système de santé. De plus, l'exécution du programme de réforme de la santé commencée en 1991 s'est poursuivie de façon satisfaisante au cours des cinq dernières années. Les principales réformes entreprises avec succès ont concerné notamment : i) l'adoption d'une approche basée sur les districts sanitaires en ce qui concerne les soins de santé primaires et la référence de premier niveau, ainsi que la décentralisation au niveau des districts de la fonction de planification de la santé ; ii) la création d'un marché national pour les médicaments génériques ; iii) le recouvrement et le partage des coûts grâce à la participation communautaire et à des comités de santé élus à tous les niveaux du système de santé. On a ainsi jeté les bases d'une réforme de grande envergure du secteur de la santé, à laquelle participeront toutes les principales parties prenantes. 1.51 Les autres modèles de projet envisagés étaient les suivants : i) investissement spécifique visant à consolider l'approche par district fondée sur les soins de santé et l'orientation du premier échelon ; ii) reprise d'un projet multisectoriel de population semblable au PDRHI, et iii) projet d'investissement dans la santé génésique auquel seraient associés les prestataires de soins du secteur privé. Dans les trois hypothèses, l'effet obtenu aurait été limité. Les petits hôpitaux de districts n'ont guère la possibilité d'assurer tous les types de traitements curatifs dont a besoin la population et, à court terme, ils n'attireraient probablement pas le personnel technique et gestionnel spécialisé indispensable pour intégrer un ensemble complet de services curatifs et notamment pour faire face aux complications liées aux grossesses et aux accouchements. L'organisation et la gestion des cas référés aux échelons secondaire et tertiaire auraient été plus difficiles à assurer en l'absence d'interventions visant à améliorer l'efficacité et l'efficience de la prestation et de la gestion des soins de santé à ces niveaux. On n'aurait pas établi les liens plus étroits qui s'imposent entre les communautés et les hôpitaux qui peuvent dispenser des soins curatifs à un niveau plus élevé. En outre, le secteur privé est très peu développé en dehors de la capitale Dakar, et il ne peut donc pas avoir un impact sensible sur l'état de santé de la population en général. La priorité absolue consiste à améliorer les services auxquels les pauvres font le plus généralement appel tout en créant un environnement favorable à l'expansion du secteur privé. Une opération d'investissement classique aurait perpétué une approche fragmentée de la prestation des soins de santé et n'aurait pas résolu une grande partie des nombreux problèmes critiques plus généraux auxquels est confronté le secteur. Cette observation vaut également pour la coordination et la complémentarité de l'action des bailleur de fonds. Enseignements tirés de l'expérience de l'IDA 1.52 En 1991, le gouvernement sénégalais a reçu un crédit de l'IDA (2255-SEN) de 35 millions de dollars pour financer un projet multisectoriel de développement des ressources humaines (PDRH1). Le volet santé de ce projet exécuté dans les trois régions de Dakar, Thiès et Diourbel, a permis de vérifier l'acceptabilité des médicaments génériques et a démontré que les communautés étaient disposées à payer pour les services de santé et à gérer des programmes de recouvrement des coûts, et qu'elles en étaient capables. Si la demande est bien évaluée et si des mesures de responsabilisation sont prises et suivies, les taux de recouvrement des coûts pour les services assurés peuvent augmenter très rapidement. En l'espace de cinq ans, les établissements de soins de santé décentralisés et leurs comités de santé recouvrent en moyenne 120 à 130 % des coûts de fonctionnement en dehors des salaires et de l'amortissement de l'infrastructure. Le projet a également mis en lumière les difficultés qu'il y a à faire face aux problèmes de gestion des ressources humaines, notamment à redéployer le personnel en l'absence d'une décentralisation plus poussée de la gestion du système de santé et d'une réforme plus 18 vaste de la fonction publique. Les principaux enseignements dans ce domaine sont notamment les suivants : a) nécessité d'évoquer dans le dialogue sur la réforme de la fonction publique et la modernisation du secteur public, les mesures concrètes à prendre en matière de gestion des ressources humaines ; et b) importance du renforcement de la capacité institutionnelle de l'administration centrale à redéfinir son rôle qui mettrait dorénavant l'accent sur des fonctions stratégiques et de soutien, et non plus sur une gestion et un contrôle directs. Dans le secteur hospitalier, la réforme n'a pas progressé comme dans le cas des soins de santé primaires et les plans concernant la réforme hospitalière sont régulièrement retardés depuis le début des années 80. En conséquence, le secteur hospitalier doit faire face à des financements insuffisants, une gestion peu efficace et une prestation de services peu performante. Les récentes réformes relatives à la décentralisation politique et administrative entreprises dans le pays et faisant de la région une entité politique et administrative disposant d'une plus grande autonomie financière et gestionnelle ont dynamisé la réforme du secteur hospitalier. L'impact des changements entrepris dans le cadre du PDRHI et les études sectorielles que celui-ci a contribué à financer ont renforcé le dialogue de politique générale de la Banque avec le gouvernement sur le développement du secteur de la santé. Il a également ouvert la voie à d'importantes réformes au niveau du financement de la santé et à la mise au point d'un cadre global pour améliorer la gestion du système de santé, la gestion décentralisée, la valorisation des ressources humaines et la promotion de l'assurance-maladie. 1.53 Dans le domaine de la population, les conclusions de l'enquête démographique et sanitaire (EDS) récemment effectuée confirment la nécessité d'axer les activités IEC sur les besoins précis de groupes cibles, de faciliter l'accès aux méthodes contraceptives et d'améliorer la qualité des services de planification familiale. Dans un environnement où les tabous culturels jouent un rôle aussi important, il peut être extrêmement efficace de s'adresser aux principaux groupes bénéficiaires avec des programmes IEC et de prestations de services axés sur la demande dans le cadre d'une approche plus large de la santé génésique qui mette l'accent sur la santé des femmes et les conseils prodigués à celles- ci. De plus, on peut, pour de futurs travaux dans le cadre de projets, et pour la future réforme de politique générale, tirer d'importants enseignements des études et des enquêtes financées au titre de l'opération d'investissement. Cinq grandes études ont été financées avec le crédit de l'IDA pour ouvrir la voie à un dialogue approfondi au niveau national sur les principaux programmes sectoriels. Les conclusions et recommandations formulées dans le cadre de ces études ainsi que le rapport sectoriel de la Banque sur le financement de la santé au Sénégal ont guidé le dialogue de la Banque avec le gouvernement et d'autres bailleurs de fonds et accéléré la conception et la préparation des interventions proposées dans le cadre de ce programme. 1.54 On a également tiré des enseignements de l'exécution des programmes d'investissements sectoriels de l'IDA en cours en Zambie, au Mozambique et en Tanzanie, ainsi que des conclusions d'une étude sur ces opérations réalisée à la demande de l'ODA britannique par l'Oxford Policy Management Institute. Les recommandations de cette étude sont notamment les suivantes : renforcer les liens entre les programmes de dépenses sectorielles et le cadre macro-économique ; établir des formes de conditionnalités subordonnant d'une façon souple quoique bien définie un soutien au PIS aux résultats obtenus ; renforcer les mécanismes permettant de mesurer les performances du secteur; et renforcer le rôle et la participation de l'administration centrale afin d'assurer la coordination, le contrôle plus rigoureux de l'emploi des fonds publics au regard des performances du secteur et l'amélioration du cadre de gestion, en s'attaquant aux problèmes que posent les rémunérations au sein de la fonction publique. 19 Justification de la participation de l'IDA 1.55 Les mesures visant à adopter une approche décentralisée de la prestation de soins de santé primaires intégrés ont donné de bons résultats. L'absence de progrès spectaculaires en ce qui concerne la gestion et la prestation des services de santé aux échelons secondaire et tertiaire risque cependant de se traduire d'ici peu par de nouvelles pressions et par une dégradation des normes de soins hospitaliers, ce qui pourrait compromettre purement et simplement la viabilité du système de santé publique. Les problèmes auxquels doit faire face le secteur sont systémiques et nécessitent ainsi une réponse systémique de plus grande envergure. L'approche plus exhaustive et synergique du développement des services de santé, qui est celle du programme proposé, prévoit que les fonds publics seront ciblés plus efficacement sur les populations pauvres et vulnérables et aideront à atténuer la pression exercée sur des ressources publiques limitées en réformant radicalement certains des programmes qui font partie du « filet social » fourni par l'Etat en matière de santé. Au-delà des gains d'efficacité, d'une meilleure intégration des soins ambulatoires, hospitaliers et d'urgence et des services de laboratoire pour une population desservie bien déterminée, on améliorera les liens fonctionnels existant entre les établissements et on assurera une plus grande continuité des soins de santé ce qui n'est actuellement pas le cas. De nombreux volets du programme nécessitent des financements qui dépassent les capacités locales ou le niveau des ressources susceptibles d'être mobilisées par le biais de la communauté des bailleurs de fonds bilatéraux. En outre, les réformes générales en cours en vue d'assurer une décentralisation, qui encouragent les financements et la gestion au niveau local, ont créé des possibilités d'améliorer la gestion des districts et également de résoudre certains problèmes à cet égard. La Banque a joué un rôle majeur en renforçant les systèmes de santé des districts dans le cadre du projet de développement des ressources humaines dans les secteurs de la population et de la santé, qui a été récemment achevé (PDRH 1 Cr.-2255 SE). D'autres bailleurs de fonds ainsi que le gouvernement ont fait savoir qu'ils souhaitaient que la Banque continue à jouer un rôle de premier plan dans les réformes du financement et l'appui à l'organisation et au développement du secteur de la santé. Les investissements actuels de l'IDA dans la valorisation des ressources humaines au Sénégal comprennent quatre opérations en cours qui contribueront directement ou non à la réalisation des objectifs du programme proposé. Il s'agit: a) du Projet de développement des ressources humaines (PDRH2 pour l'enseignement primaire) lancé durant l'exercice 94 ; b) du Projet de nutrition communautaire, ex. 95 ; c) du Projet pilote d'alphabétisation des femmes, ex. 96 ; d) du Projet de lutte contre les maladies endémiques, ex. 97. Le Programme PDIS proposé contribuera à son tour à la valorisation des ressources humaines en réduisant le taux de fécondité et en améliorant l'état de santé de la population en général. En outre, la ferme volonté qu'a le gouvernement de poursuivre les réformes engagées dans le domaine de la santé et de la population offre une excellente occasion d'améliorer simultanément l'efficacité du système de santé, la qualité et l'équité des services de soins de santé, et de contribuer à une baisse de la fécondité et à un ralentissement de la croissance démographique. Stratégie d'aide au pays 1.56 Dans le secteur de la santé, l'orientation générale de la SAP du Groupe de la Banque discutée au Conseil d'Administration le 16 février 1995, reste tout à fait d'actualité. A la suite de cette stratégie, les programmes ont mis davantage d'accent sur les soins de santé primaires, les services préventifs et la participation communautaire au financement et à la gestion de la santé. La préparation d'une nouvelle SAP participative est prévue pour le début de l'exercice 1998. La stratégie d'aide de la Banque et de l'IDA au Sénégal concorde avec les objectifs du gouvernement qui sont de libéraliser l'économie, de réduire la taille du secteur public, d'encourager le développement du secteur privé et d'appuyer le développement du secteur social. Un rang de priorité élevé est accordé au soutien des secteurs sociaux, en particulier à la stratégie du gouvernement qui est d'améliorer 20 l'efficacité globale du secteur de la santé en procédant à de nouvelles réformes, ainsi qu'à la consolidation des progrès réalisés jusqu'à maintenant. Le gouvernement redouble également d'efforts pour prévenir la propagation du SIDA et faire baisser le taux de fécondité. Ses politiques en matière d'éducation et de santé sont complémentaires et reflètent le lien important existant entre l'éducation des filles, l'amélioration de la santé infantile et la baisse de la fécondité. En outre, l'importance accrue accordée à l'amélioration de la gestion de la santé publique et l'accent mis sur la réforme du financement du secteur de la santé et le développement des programmes d'assurance-maladie gérés par des communautés contribueront à la réalisation de l'objectif consistant à assurer un développement durable et à améliorer la qualité de vie et les capacités économiques des pauvres. Dans tous ces domaines, le PDIS contribuera sensiblement à la mise en oeuvre de la stratégie d'aide de la Banque au Sénégal. 21 Il. EXECUTION DU PROGRAMME A. OBJECTIFS ET STRATEGIE DU PROGRAMME Objectifs de développement. 2.1 Le principal objectif du PDIS est de contribuer à améliorer l'état de santé de la population sénégalaise et d'améliorer le temps de transition démographique vers une baisse de la croissance de la population. Pour atteindre ses objectifs, le programme s'appuierait sur des politiques et des investissements conçus pour améliorer la qualité des systèmes de soins de santé, en élargir l'accès et en assurer la pérennité. Le programme viendra renforcer l'action du gouvernement dans les domaines suivants : i) élargissement de l'accès aux soins de santé primaire et aux services de référence médical pour la majorité de la population; ii) amélioration de la qualité, de l'efficience et de l'efficacité des prestations de soins, y compris la prestation de soins et l'information dans le domaine de la santé génésique, iii) renforcer la capacité institutionnelle du MSPAS pour lui permettre d'organiser efficacement et d'assurer le suivi et l'évaluation des services de santé. Les principaux résultats attendus du programme comprendraient: a) une baisse sensible de la morbidité et de la mortalité due à la mauvaise qualité des traitements préventifs et curatifs, en particulier parmi les femmes et les enfants; b) une utilisation accrue des méthodes contraceptives dans l'ensemble du pays; et c) une infrastructure de santé publique mieux gérée et offrant un meilleur coût- efficacité. Stratégie du programme 2.2 Le programme concerne l'ensemble du système de santé et prévoit des améliorations majeures à tous les niveaux du système de santé, pour un coût total de 410 millions de dollars pendant la période du plan de cinq ans (1998-2002). Le programme a également une portée nationale; comportant des interventions dans toutes les régions et tous les districts. Toutefois, une part considérable des dépenses servira à financer des activités prioritaires dans des domaines tels que les soins de santé primaire et les services de référence du premier niveau. La plus grande partie du programme sera financée par l'Etat (220 millions de dollars) et par des ressources privées nationales (67 millions de dollars) pour les coûts supplémentaires et par les bailleurs de fonds pour les coûts d'investissement. Les financements des bailleurs de fonds tirés au titre de contributions déjà accordés ou attendus sont estimés à (58 millions de dollars). Pour financer l'écart de financement le gouvernement a requis un crédit de l'IDA d'un montant de 50 millions de dollars en sus du montant de 14,9 million de dollars disponible en appui au PDIS dans le cadre du projet de lutte contre les endémies (CR.295 Q) Tableau 6 Coûts estimatifs du programme d'investissement sectoriel en millions de dollars 1998 1999 2000 2001 2002 Total % du Total Investissements 17.71 25.74 23.00 20.36 20.36 107.16 31.2 Dépenses de fonctionnement 30.79 32.60 34.40 37.23 40.32 175.35 42.7 Personnel 23.56 24.55 25.55 26.57 27.59 127.82 26.1 Total 72.07 82.88 82.95 84.16 88.27 410.33 100.0 22 Tableau 7 Plan estimatif de financement (en million de dollars équivalents) gouvernement Population Collectivités locales Bailleurs de fonds Total Investissements 19,06 8.6 0.0 3,27 14.2 84,82 68.9 107,164 26.1 Dépenses de 87,73 39.8 40,45 91.1 11,44 49.5 35,71 29.0 175,346 42.6 fonctionnement Personnel 113,70 51.6 3,94 8.9 8,38 36.3 2,65 2.2 128,689 31.3 _TOtal 220,50 100.0 44,40 100.0 23,10 100.0 123,19 100.0 411,200 100.0 Tableau 8 Coût par Habitant 1998 1999 2000 2001 2002 TOTAL Total PIS 72.07 82.88 82.95 84.16 88.27 410.33 Population (Est.)1 9,041,100 9,285,250 9,535,950 9,793,350 10,057,850 Dépenses par habitant 7.97 8.94 8.90 8.65 8.85 Tableau 9 Donor v. Govt Contributions to Tnisùment Donor v. Govt Contributions to Operating Costs 14,000 ..... 12000 35000 10,000 - 30000 8,000 25000 6,000 20000 4,00 15000 < 4,000..... 2,000 10000 0 ii . 5000 0% 0' 0' 0% CD ('4 ('4 0- Govt Inv .-.-. Govt Oper -o- Donor In --- Donor Oper Légende: a 0 Dépenses de fonctionnement financées par les bailleurs de * * Dépenses d'investissements financées par le gouvernement fn ds NB: Les échelles différentes utilisées pour les dépenses de fonctionnement et pour les dépenses d'investissement s'expliquent par le pourcentage plus grand des dotations budgétaires pour les dépenses de fonctionnement. 2.3 Pour l'exécution du programme, des accords annuels conjoints seront conclus. Le contenu de ces accords sera établi sur la base de la performance des années précédentes et de plans et de budget opérationnel élaborés à partir des priorités et des critères d'éligibilité donnant accès au financement du programme. Cette procédure permettra au gouvernement, à l'IDA et aux autres institutions financières d'ajuster leurs contributions à l'évolution des conditions et des résultats, donnant ainsi un degré de flexibilité plus grand qui permettra une programmation réaliste sur une base annuelle. Pour chaque année budgétaire de 1998 à 2002, un accord annuel sera conclu, qui résumera l'ensemble des accords 23 spécifiques conclus pour chaque catégorie de dépenses. Les accords et les plans de financement de chaque année budgétaire seront communiqués à tous les partenaires concernés trois mois avant le début de l'année budgétaire sénégalaise (qui démarre le 1 janvier). Les plans opérationnels comprendront toutes les dépenses d'équipement et de fonctionnement ainsi que les plans d'exécution qui décrivent de façon détaillée les activités du programme et comprennent des critères de réalisation mesurables qui doivent être atteints au cours de l'année budgétaire. Les financements accordés dans le cadre du crédit de l'IDA compléteraient ceux des autres bailleurs de fonds pour chacune des catégories de dépenses du PDIS, à condition toutefois que l'IDA ait obtenu l'assurance que toutes les dépenses prioritaires seront totalement financées. Le gouvernement a établi un plan glissant de trois ans qui fait apparaître les financements du PDIS et a établi des programmes de travail et des budgets détaillés pour les deux premières années du programme d'exécution du PDIS (Voir annexe 3) a) Le Programme de Réformes 2.4 Les mesures prioritaires qui doivent êtres mises en oeuvre lors du lancement du PDIS comprennent la réorganisation du MSPAS et la réforme des sous-secteurs hospitaliers et pharmaceutiques. Le nouvel organigramme du MSPAS (voir Annexe3) donnent une plus grande cohérence à l'élaboration, l'exécution et la supervision des interventions de santé dans le cadre des différentes priorités stratégiques qui définissent le nouveau mandat du secteur public en matière de santé. La réorganisation du MSPAS coïncide avec la mise en oeuvre de la politique de régionalisation du gouvernement et constitue un aspect essentiel de la redéfinition des responsabilités des régions et districts médicaux et de l'administration centrale dans la mise en oeuvre de la politique de santé. Un projet de législation hospitalière a été élaboré et doit être soumis à l'Assemblée nationale en même temps que le projet de statuts des établissements autonomes de santé publique qui s'appliquera à certaines institutions de santé publique tels que les principaux hôpitaux, la pharmacie nationale d'approvisionnement, la Banque du sang et le Laboratoire national de contrôle de qualité. Un large débat auquel ont participé toutes les parties prenantes, a été organisé sur le programme de réformes dans le cadre du processus de préparation du PNDS. Ce débat a permis de prendre en considération les préoccupations de toutes les parties concernées. La législation proposée donnerait aux hôpitaux une autonomie de gestion, et un Conseil d'Administration dirigé par le Président du Conseil régional. La législation hospitalière permettra également une classification beaucoup plus efficiente des hôpitaux, selon leur niveau technique et leur situation dans la pyramide sanitaire et selon leurs statuts d'institutions publiques, locales, ou privées. La participation de la population au contrôle de la qualité de prestation du service de santé se fera par le biais des structures de gestion et de consultation de ces institutions. Les institutions de prévoyance-maladie et les mutuelles d'assurance-maladie joueront un rôle essentiel, en offrant à leurs membres une assurance hospitalière de qualité par le biais d'accords contractuels avec les hôpitaux . Les subventions publiques seront affectées, d'une part a des interventions spécifiques, d'autre part au financement de l'égalité d'accès aux services. Dans une large mesure, les coûts d'entretien et d'exploitation seront financés par des redevances d'usagers, selon un barème approprie, et les systèmes de comptabilité publique seront progressivement remplacés par une comptabilité analytique de type privé. 2.5 La réforme du système pharmaceutique comprend: i) le statut de la PMA qui deviendra un établissement autonome, ii) l'établissement d'une liste révisée des médicaments essentiels, par niveau de soins; iii) une nouvelle structure de prix pour les médicaments génériques; iv) le recours au système de certification des médicaments de l'OMS et l'enregistrement du pays de provenance des médicaments afin de faciliter l'importation de médicaments génériques; et iv) le renforcement du contrôle de qualité et du contrôle de l'inspection. La mise en oeuvre de ces réformes et l'application de la récente loi de mai 1996 autorisant la substitution entre les médicaments de spécialités et les médicaments génériques 24 par les pharmaciens, devraient entraîner de nouvelles réductions de coûts qui contribueront à améliorer l'accès de la population à des médicaments de qualité, à un coût acceptable. 2.6 Les autres réformes comprennent la révision du statut des commissions de santé et la création d'un cadre législatif et réglementaire pour les MAM. Elles ont pour objectif de rendre ces entités plus efficaces dans leurs interventions au moyen de : i) l'élargissement et de la diversification de leurs activités; ii) par des améliorations de leur pratique de gestion, dans la composition du conseil d'administration et dans son renouvellement; et iii) leur association au processus de prises de décisions au niveau sectoriel dans le domaine de l'action sanitaire et sociale. Le MSPAS coordonnera également avec le ministère du Travail la mise en oeuvre des programmes de réhabilitation des institutions de prévoyance-maladie. b) Amélioration de l'accès et de la qualité des services de santé publics 2.7 Cette amélioration serait obtenue par la poursuite du processus de décentralisation, par la consolidation du système de soins de santé primaires et des services de santé génésique au niveau des postes de santé, l'établissement du système de référence complémentaire et notamment d'une meilleure gestion des soins prénatals et des soins obstétriques, un meilleur suivi, des mécanismes d'évaluation et un solide système de gestion de l'information. L'objectif du MSPAS est d'accroître l'accès aux soins de façon à obtenir un ratio de un poste de santé pour 10 000 habitants. Cet objectif n'est pas très éloigné du ratio moyen national actuel qui est de 1 poste sanitaire pour 11 000 habitants. On constate cependant de grandes disparités entre la couverture des zones urbaines pauvres densément peuplées et des zones rurales à population dispersée. Au cours des cinq prochaines années, l'accent sera mis sur la création de postes sanitaires urbains. L'étude de la carte sanitaire a conclu à la nécessité de construire 245 nouveaux postes sanitaires de 1998 à 2002. Le financement de cette composante proviendra en grande partie du budget des administrations locales et des municipalités. En ce qui concerne les centres de santé de districts, bien que le PNDS ne leur accorde pas la priorité à l'exception des régions de Kolda et de Ziguinchor, ceux-ci auront sans doute besoin d'être remis en état et de disposer d'un budget de fonctionnement et d'entretien suffisant. Sur la base des plans de développement sanitaires des régions et des districts, le PDIS prévoit la rénovation de 11 centres de santé et la construction de 3 nouveaux centres. Trois hôpitaux régionaux (Diourbel, Kolda et Ziguinchor) doivent être rénovés ou reconstruits. Il en va de même du Centre national de transfusion sanguine. Deux plans de développement du secteur de santé tertiaire pourraient également être financés dans le cadre du programme, ainsi que des travaux de rénovation essentiels des infrastructures de l'action sociale (Centre de promotion et de réinsertion sociale-CPRS et Service régional d'action sociale-SRAS). Le coût total de la rénovation, de la construction et de l'équipement des hôpitaux au niveau des districts et des régions et du niveau central et la rénovation des bâtiments de l'administration centrale s'élèvera à un montant estimatif de 60 milliards de francs CFA (environ 107 dollars). Les investissements dans les établissements de santé primaire et les services de référence de premier niveau représentent 85 % du coût estimatif total des établissements de santé. Le financement serait apporté par la Coopération française et les Etats-Unis dans la région de Saint-Louis par la KFW et la Belgique dans la région de Diourbel, par la Banque africaine de développement dans la région de Tambacounda et en partie dans les régions de Kaolack et de Fatick, la JICA à Thiès, la BID à Kolda, et Taiwan et la France dans la région du Ziguinchor. Le NDF a en principe accepté de financer l'achat d'équipement de stérilisation dans l'ensemble du pays. Le crédit de l'IDA couvrira les travaux de construction, de remise en état et d'équipement des établissements des régions de Dakar, Louga, Thies et pour partie Fatick et Kaolak. 2.8 Pour ce qui est des médicaments essentiels, le plan directeur du développement du sous-secteur pharmaceutique met l'accent sur l'amélioration de la production, de l'achat et de la distribution des 25 médicaments, tant dans le secteur public que dans le secteur privé et sur la rationalisation de l'établissement d'ordonnances. Dans le cadre du plan, les établissements de santé nouvellement construits recevront un don ponctuel de médicaments génériques afin de mettre en place leur système de recouvrement des coûts. 2.9 Les autres composantes des stratégies conçues pour améliorer la qualité des services comprennent: i) la formation universitaire et la formation continue; ii) le développement de la recherche opérationnelle; iii) l'expansion des activités d'information, d'éducation et de communication; iv) le développement du partenariat avec le secteur privé et les ONG et v) la promotion de l'hygiène et de l'assainissement. 2.10 Bien que des recherches approfondies aient été effectuées au Sénégal, l'utilisation des conclusions de la recherche reste limitée et ne bénéficie pas d'un suivi suffisant du fait de l'absence d'une structure de coordination. Un comité scientifique sera constitué, qui sera responsable de l'identification et du suivi des principales activités de recherche et de l'établissement des critères d'éligibilité qui seront utilisées pour les financements accordés par le MSPAS. L'objectif est d'organiser des études de recherches opérationnelles autour des domaines de compétences actuelles, encourager la collaboration avec les institutions spécialisées au Sénégal et à l'étranger, et diffuser les résultats et les applications potentielles de la recherche dans l'ensemble du système de santé et à toutes parties concernées. Pour financer ces activités, des fonds seront affectés à la recherche dans le budget du fonctionnement du MSPAS. Il est prévu que la part de la recherche atteindrait au minimum 0,5 % de la totalité du budget du MSPAS à partir de l'année 2002. Les sujets de recherches prioritaires seraient le coût unitaire des soins de santé, l'analyse coût-efficacité, le développement institutionnel et la décentralisation, ainsi que la gestion et la prestation des soins de santé. 2.11 Lors la préparation du PDIS, on a accordé une attention particulière aux rôles que peuvent jouer les organisations non gouvernementales (ONG) dans la conception et l'exécution du programme. Plus de 150 ONG (définies au sens large) sont très actives au Sénégal où elles mènent des programmes visant à réduire la pauvreté. 35 de ces ONG appartiennent au secteur de la santé. Plus de la moitié des ONG du Sénégal qui se consacrent à des activités de développement, appartiennent au Conseil des Organisations non-gouvernementales d'appui au développement (CONGAD). Créé en 1982, le CONGAD est un organisme reconnu par le gouvernement et les bailleurs de fonds comme le principal interlocuteur et la principale source d'informations sur la question des relations entre le gouvernement et les ONG, et la coordination sectorielle. 2.12 Le gouvernement du Sénégal a clairement fait savoir son intention d'associer les ONG aux campagnes d'information sur la santé et la planification familiale destinée aux collectivités locales ainsi qu'aux prestations assurées dans ces collectivités. A cet effet, il s'est également engagé à établir, lors du processus d'élaboration et de mise en oeuvre des activités de santé, des conditions optimales pour la participation de ses ONG. Dans le cadre d'accords contractuels passés avec le MSPAS, le ministère déléguerait aux ONG la responsabilité d'assurer certaines activités particulières dans lesquelles le secteur public n'a pas un avantage comparatif Au cours du processus de préparation du IHSDP, la Fédération des Associations pour le Développement du Fouta Djallon (FAFD), ONG locale fort respectée, a été recrutée par le MSPAS pour effectuer l'étude d'évaluation des bénéficiaires. 2.13 Le MSPAS a également eu de nombreuses consultations avec les ONG du secteur de santé et a organisé de nombreux séminaires dont l'objectif principal était d'établir un cadre de partenariat pour l'association des ONG aux programmes d'investissement sectoriel (PIS). Le PDIS s'appuiera sur les ONG pour contribuer à la mise en oeuvre, sur une base contractuelle, des composantes suivantes : 26 santé génésique, nutrition, prévention du SIDA, planification familiale, gestion des centres de santé, création des MAM, formation des ONG partenaires et du personnel assurant les soins de santé communautaires. Les ONG du secteur de santé, qu'elles soient membres ou non du CONGAD, ont décidé de créer le réseau de la santé, du SIDA et de la population (Voir termes de références en annexe). afin d'assurer une coopération disciplinée entre le CONGAD et le MSPAS. Le réseau assurera la coordination entre la Cellule d'appui du PIS et le CONGAD et aura les fonctions suivantes • Faciliter le dialogue sur les politiques et le partenariat entre les ONG, le programme et les bailleur de fonds, • Encourager la participation des ONG qualifiées à la mise en oeuvre du PDIS; • Renforcer la capacité des ONG et des collectivités locales à promouvoir et à assurer une bonne gestion et prestation des services de santé; • Réaliser une base de données et une enquête sur les ONG ayant des activités dans le secteur de la santé et; • Etablir des indicateurs permettant d'évaluer la performance des ONG dans la mise en oeuvre du PDIS. 2.14 Les ONG travailleront en partenariat direct entre les régions et les districts dans le cadre du PDDS, du PRDS et du PNDS, en prenant en considération les besoins et priorités des collectivités locales. Le PDIS apportera une contribution estimée à l'équivalent de 3,5 millions de dollars pour le financement de projets d'ONG visant à mettre en oeuvre des approches novatrices afin de répondre aux besoins des collectivités locales dans le domaine de la santé et de la planification familiale. La contribution du PDIS financera l'achat d'équipements, de fournitures médicales et non médicales, les salaires du personnel de santé, les dépenses d'information, d'éducation et de communication, les activités des associations féminines liées à la santé et les coûts de fonctionnement. La Cellule d'appui du PIS sera responsable du suivi des déboursements, dans le cadre de conventions qui établiront les conditions et les modalités des interventions des ONG. Un bureau de liaison des ONG fonctionnant au sein de la Cellule d'appui sera responsable des relations avec le réseau des ONG et facilitera la participation des membres à la réalisation du programme. On trouvera en annexe les principes directeurs de la coopération entre le MSPAS et les ONG. 2.15 Les maladies transmises par l'eau sont très répandues parmi la population qui, néanmoins, en connaît mal les causes. On attachera donc une importance particulière aux activités d'information, d'éducation et de communication ainsi qu'aux activités de prévention. Dans ce domaine, les activités envisagées dans le cadre du PDIS comprennent les principaux éléments suivants. • Développement de technologies appropriées peu coûteuses pour la promotion de latrines et d'eau potable, la création de petites entreprises dans le secteur de la collecte, du traitement et de la transformation des déchets; • Coordination et intégration d'interventions multi-sectorielles dans les domaines de l'assainissement, de l'hygiène et des soins préventifs, notamment par le biais d'une coopération étroite contre les municipalités et les ONG; 27 • Renforcement des services de l'hygiène existants à tous les niveaux du système de santé. c) Amélioration de la gestion et des prestations des programmes de santé maternelle et infantile 2.16 Dans le domaine de la santé maternelle et infantile, la nouvelle approche du MSPAS consiste à assurer un ensemble de services intégrés couvrant la prévention et la gestion des grossesses non désirées, les soins prénataux et post-partum, la survie de l'enfant, et la prévention et le traitement des infections des appareils génitaux. Quatre groupes prioritaires-cibles ont été identifiés : Des enfants de 0 à 4 ans : Les activités se concentreront sur l'augmentation du taux de vaccination, méthodes d'allaitement et de sevrage, récupération et surveillance nutritionnelle et réhydratation par voie orale afin de combattre les maladies diarrhéiques; et Femmes en âge de reproduction : Soins prénataux, surveillance de la grossesse, supervision de l'accouchement et des soins post-partum, gestion des complications de la grossesse, déficiences nutritionnelles liées à la grossesse, promotion de la planification familiale, et prévention et traitement des infections de l'appareil génital, les maladies sexuellement transmissibles et la stérilité; Adolescents : Prévention des mutilations sexuelles, des grossesses non désirées, des avortements et lutte contre les maladies sexuellement transmissibles et le SIDA. 2.17 Le PDIS prévoit les activités suivantes : i) amélioration de la coordination des différentes composantes du programme de santé génésique par la mise en place d'un cadre institutionnelle approprié, il) constitution d'une équipe nationale multidisciplinaire afin de former les formateurs; iii) développement du module de formation intégrée dans le domaine de la planification familiale pour les postes de santé et les centres de districts; iv) adaptation du système d'information de planification familiale afin de tenir compte des différentes composantes et de leurs indicateurs respectifs; v) introduction, dans le paquet de santé minimum, d'une approche intégrée de la gestion des maladies infantiles; vi) développement d'une stratégie de pointe pour les soins de santé prénatale et les vaccinations infantiles dans les zones rurales; vii) renforcement, par l'intermédiaire du système de santé, de prestations de services de santé intégrés pour les femmes; viii) mise en oeuvre du plan national (IEC) de santé maternelle et infantile; ix) couverture des besoins de santé des adolescents par le biais de l'éducation sanitaire; x) exécution de la composante de santé maternelle et infantile du plan national de formation. 2.18 Pour la mise en oeuvre des activités de santé maternelle et infantile, il faudra élaborer ou adapter des modules de formation intégrés, basés sur des protocoles de diagnostics de traitement déjà testés, assurer une supervision intégrée, et mettre en place un système d'information ayant la capacité de traiter des données intégrées. La composante santé maternelle et infantile du PDIS comprendra des activités dans le domaine de la santé, de la nutrition et de la prévention VIH/MST. L'amélioration du système de santé primaire permettrait d'atteindre ces objectifs par la mise en oeuvre des actions suivantes : i) campagne multimédia ciblée; ii) formation de médecins et d'autres travailleurs de santé à la planification familiale et aux soins maternels; iii) mise en place de services de proximité afin d'atteindre les collectivités locales non desservies et iv) meilleure gestion des soins obstétriques dans les hôpitaux de district du système de soins de santé primaire. Des objectifs quantitatifs d'utilisation ont été établis pour chaque district et seront évalués lors des revues annuelles. 28 d) Renforcement de la capacité institutionnelle du MSPAS 2.19 Pour la réalisation de cet objectif, les activités suivantes sont mises en oeuvre : formation à la gestion, recrutement de personnel supplémentaire afin de renforcer les capacités techniques et gestionnelles du MSPAS à tous les niveaux du système de santé et prestations de services de consultants ayant pour mission essentielle de développer les compétences. Le programme appuiera notamment la mise en oeuvre de la stratégie de développement des ressources humaines, qui doit assurer la bonne gestion des ressources humaines, par le biais de l'utilisation d'un système informatique de gestion du personnel. Il aidera également à l'exécution du plan national de formation (1,36 % du PDIS). Un programme approfondi de formation à moyen terme sera mis en oeuvre afin de renforcer les capacités et les compétences du personnel technique et du personnel de gestion du MSPAS à tous les niveaux du système de santé. Le plan de formation, partant des besoins en personnel du MSPAS, formule un programme bien intégré d'éducation de base et de formation permanente qui articulera les liens entre éducation et emploi dans le secteur de santé, y compris le secteur privé. Le programme renforcera la capacité du MMSA au niveau central et régional afin qu'il puisse dispenser un appui efficace aux services de santé de district. Cet appui privilégiera la gestion des ressources financières et humaines du programme dans le cadre de la réforme de la décentralisation administrative. 2.20 Les efforts déployés par le MSPAS, les régions, les administrations et les collectivités locales, ont permis d'élaborer une politique de recrutement à long terme visant à accroître le nombre d'employés du secteur de santé (le Gouvernement s'est engagé á recruter 250 nouveaux employés chaque année jusque l'an 2002). Par ailleurs, le MSPAS a entrepris une réorganisation majeure de ses services centraux afin de mieux intégrer ses opérations, d'accroître son efficience et de renforcer la capacité de suivi et d'évaluation des services centraux (voir annexe III). La Direction administrative et financière, qui jouera un rôle important dans la supervision de la gestion financière et budgétaire du PIS, sera renforcé par le recrutement de personnel nouveau ou par le transfert de personnel détaché du ministère de l'Economie, des Finances et du Plan. La direction sera assistée par une firme de consultants au cours de la première et de la deuxième année d'exécution du PDIS, pour la mise en place d'un système informatique de gestion financière qui lui permettra d'assurer efficacement le suivi des dotations budgétaires correspondant à toutes les catégories de dépenses, à tous les niveaux de la pyramide du système de santé. Le nouvel organigramme prévoit également la création d'une nouvelle direction des hôpitaux, l'établissement d'une cellule de suivi et de coordination des actions des bailleurs de fonds au sein du cabinet du ministère ainsi que la réorganisation de la Direction de la santé publique. Le renforcement et l'amélioration de la capacité de gestion de cette dernière seront assurés dans le cadre du projet de lutte contre les maladies endémiques de l'IDA qui est particulièrement axé sur l'intégration des systèmes de soins de santé primaires et des services de premier aiguillage, auparavant structurée verticalement, et sur la mise en place d'un système informatique de gestion au niveau de l'ensemble du secteur. 2.21 Les activités de renforcement institutionnel comprennent également un appui technique et financier à la réorganisation du MSPAS, la réorganisation des comités de santé, la mise en place de mutuelles d'assurance-maladie et la réforme hospitalière et pharmaceutique. Il s'agit principalement de soutien logistique et technique afin d'aider les hôpitaux à préparer leurs plans de développement et leurs projets charte ainsi que la mise au point d'instruments de gestion et de cycles de formation à la gestion des hôpitaux. Le paquet réforme pharmaceutique comprend la formation du personnel de santé à la prescription des médicaments essentiels; la promotion de l'importation et de la distribution de médicaments génériques par le secteur privé et la réalisation de campagnes d'informations auprès de la population sur les médicaments illégaux. 29 2.22 Le statut des comités de santé sera révisé pour tenir compte de la régionalisation, du nouveau statut des pharmacies nationales d'approvisionnement et la mise en place des mutuelles d'assurance- maladie. Au début, les activités s'inscriront dans le cadre de la stratégie visant à développer les interactions entre comités de santé du système de santé primaire et le système de santé de district au-delà de la question de recouvrement des coûts, afin de promouvoir un processus de gestion plus participative qui associera les comités de santé à l'identification des problèmes de santé de leurs collectivités et accroîtra leurs rôles dans les services de prévention et dans les secteurs connexes telle que l'eau, l'assainissement et la nutrition, en utilisant les ressources apportées aux comités de santé par les mécanismes de recouvrement des coûts. Cette stratégie encouragera également la création d'une fédération afin de renforcer les mécanismes de solidarité entre les comités de santé et de fournir un soutien à la gestion et à la formation des membres du comité. Au cours des négociations, le gouvernement donnera son assurance que le statu légal des comités de santé sera révisé pour assurer la participation des femmes et jeunes gens, et qu'au moins 50% des comités de santé existants seront renouvelés durant les deux premières années de la mise en place du programme, par un processus d'élection au niveau communautaire. Zone géographique Indicateurs 2.23 Système informatique Gestion financière •Taux de recouvrement des coûts de gestion (financé par le projet •Coût moyen par cas de luttes contre les maladies •Coût moyen par cas endémiques) Le système •Marge bénéficiaire des médicaments informatique de gestion sera Indicateurs d'activités •Taux d'utilisation du programme utilisé pour surveiller les élargi de vaccination (PEV) indicateurs et les critères de •Taux de couverture du PEV réalisation de composantes du • Taux d'utilisation des consultations PIS. Ce système, encore appelé éTaux de couerture des CPN le système d'information pour la • Taux d'utilisation des consultations gestion (SIG) sera renforcé dans curatives (CC) le cadre du projet de lutte contre • Taux de couverture des CC les maladies endémiques qui Indicateurs utilisés pour la • Nombre de cas disposent de fonds à cet effet. surveillance épidémiologique • Taux de morbidité Le SIG comprend actuellement • pourcentage de cas par groupe d'âge les volets suivants : i) information démographique; 1i) gestion financière; iii) réalisation des activités de service et des programmes de santé; iv) morbidité et v) mortalité. De 1986 à 1993, les travaux du SIG ont été axés sur la standardisation des supports (modules, registres et rapports) et les indicateurs de santé, ainsi que sur des essais de fonctionnement du système dans les districts. En 1994 et 1995, le SIG a été mis en place dans les districts restants avec le soutien de l'UNICEF, l'USAID et l'Agence de coopération italienne. 2.24 Depuis l'année 1994, le MSPAS a lancé, avec l'aide de l'UNICEF, un processus informatique comprenant l'utilisation du Logiciel GRESIB afin de suivre l'avancement des activités réalisées au titre de l'initiative de Bamako. Ce processus comporte les éléments suivants : i) traitement des données cadre du SIG, selon les postes de santé, à l'aide du poste logiciel santé et de la représentation cartographique digitalisée de certains indicateurs dans le contexte de la mise en oeuvre, dans la région du Fleuve d'un système d'informations géographiques (SIG) avec l'aide de l'OMS; ii) indicateurs de suivi pour la planification familiale avec l'assistance technique de l'USAID; et iii) mise en place d'un systeme informatique de gestion hospitalière avec l'assistance technique de la coopération française. On trouvera ci-dessous une liste des systèmes informatique actuellement utilisés par le MSPAS : 30 • SIG • Suivi (GESIB) • Système d'information cartographique épidémiologique * Planification familiale (USAID) • Informatisation d'hôpitaux (Coopération française) • Système informatique de maintenance. 2.25 Dans le cadre du projet de lutte contre les maladies endémiques, le nouveau système cherchera à intégrer ces différents réseaux aux trois niveaux du système (district, régional et national). Le processus d'intégration permettra de formaliser : 1) la collecte des données; il) la répartition des données, iii) la maintenance des centres du réseau; et iv) la messagerie électronique. Une formation sera assurée aux opérateurs informatiques au niveau du district, de la région et au niveau des services centraux et les mêmes logiciels seront progressivement utilisés dans l'ensemble du système. Mobilisation de ressources privées 2.26 Les projets du PDIS permettront d'accroître le budget de santé du gouvernement, de 0,5 % par an, pour atteindre 8.4% en l'an 2002. Environ 19,7 % des coûts seront financés par les collectivités et les Comités de santé, grâce à une augmentation des contributions de collectivités et à un renforcement des mécanismes de recouvrement des coûts. Les financements apportés dans le cadre du programme soutiendront essentiellement le développement des mutuelles d'assurance-maladie et comprendra les éléments suivants : établissement du cadre juridique, mise en place des mécanismes de soutien à la gestion et aux activités techniques, organisation et financement d'un conseil qui apportera un appui aux activités de formation et au cadre de coopération établi par les ONG et les mutuelles, à l'information, l'éducation et la communication, au marketing social, et à la mise en place d'un fonds de garantie. e) Réorganisation et renforcement de la surveillance épidémiologique 2.27 Bien que la lutte contre la malaria, l'onchocercose et la bilhariose ait été en principe institutionnalisée dans le cadre de la lutte contre les principales maladies endémiques et soit ainsi couverte dans le cadre de programmes nationaux en cours, il n'y à ce jour, sauf pour la bilhariose, que peu de coordination entre ces programmes. Les parties responsables, les méthodes de surveillance, les systèmes d'informatique utilisés et le suivi et les bailleurs de fonds diffèrent pour chaque programme. Le nouveau programme de lutte contre les maladies endémiques permettra de mieux intégrer les informations et les activités en ciblant d'abord la malaria, la bilhariose et l'onchocercose et en intégrant les systèmes d'informatique. Ce programme a été déjà mis en place dans le cadre du projet de lutte contre les maladies endémiques de l'IDA (Crédit 2259-SE) qui constitue une partie du PDIS et serait intégré au programme d'ensemble. fi Amélioration de la qualité de la vie des familles démunies des groupes sociaux vulnérables 2.28 Le faible niveau de vie des familles pauvres détermine dans une large mesure le sort des groupes vulnérables, en particulier les enfants dans des situations difficiles, les personnes âgées et les personnes handicapées. Les segments de la société atteints par des fléaux sociaux tel que la drogue, la prostitution et la délinquance sont également particulièrement vulnérables. Pour traiter ces problèmes, le PDIS propose d'adopter une stratégie multiple, consistant à mettre en oeuvre un plan d'actions multisectorielles de lutte contre la pauvreté, des actions de formation, des activités de recherche et 31 d'IEC. Les mesures d'accompagnement comprennent un paquet de réformes législatives et réglementaires et un renforcement de la capacité au niveau central, au niveau régional, et au niveau des districts. 32 III. COUTS, FINANCEMENTS ET DURABILITE A. RESUME DU COUT DES PROGRAMMES 3.1 Les coûts d'investissement et de fonctionnement du programme PDIS sont résumés, par catégorie de dépenses dans le tableau qui suit: Tableau 10 Dépenses d'investissement pour le Programme d'investissement sectoriel (en milliers de dollars EU) 1998 1999 2000 2001 2002 TOTAL Construction *Services centraux - Subdivision locale du MSPAS 2 541 0 0 0 0 2 541 - CNTS 446 45 0 0 0 491 - Département pharmacie 45 0 748 325 325 1 443 - Centre Talibou Dabo 73 5 0 0 0 79 - ENDSS 854 0 0 0 0 854 - DAGE 89 0 0 0 0 89 - Laboratoire de contrôle de l'eau 0 0 2,232 0 0 2232 *Niveau régional 5920 20405 14014 14014 14014 68330 Total partiel 9968 20455 16995 14339 14339 76096 Equipement *Services centraux - DHSP 2684 0 0 0 0 2684 - Direction de la Recherche et de la 198 0 0 0 0 198 Formation - Appui du Projet aux mutuelles d'assurance 11 11 21 32 32 107 maladie - Direction des établissements de santé 257 0 0 0 0 257 - SEPS 125 0 0 0 0 125 - CNTS 679 143 143 143 143 1 250 - CNAO 389 214 0 0 0 604 - Faculté de médecine 125 0 0 0 0 125 - Direction de la pharmacie 479 268 54 54 54 961 - Centre Talibou Dabo 348 0 0 0 0 348 - ENDSS 327 309 0 0 0 636 - DAS 63 43 0 0 0 105 - DAGE 532 0 0 0 0 532 - Cellule de suivi du PDIS 163 0 0 0 0 163 * Niveau régional 1 368 4 296 5 788 5 788 5 788 23 027 Total partiel 7746 5284 6005 6016 6016 31 068 TOTAL 17 714 25 739 23 000 20 355 20 355 107 164 33 Tableau 11 Dépenses de fonctionnement prévues pour le Programme d'investissement sectoriel 1998 - 2002 (en milliers de dollars EU) 1998 1999 2000 2001 2002 TOTAL 1. Activités spécifiques *Services centraux - DHSP .Promo. Comités de santé 4 767 857 477 477 477 477 2 384 .Santé maternelle et infantile 432 432 432 432 432 2 161 .Surveillance épidémiologique 904 707 423 423 423 2 880 SIDA (hors CNTS) 738 738 738 738 738 3688 - Formation et recherches 116 116 116 116 116 580 - Appui du projet aux 352 704 302 309 286 1952 mutuelles d'assurance-maladie - Direction établissement de 1 759 811 811 811 811 5002 santé - SEPS 188 188 188 188 188 938 - CNTS 64 64 64 64 64 321 - CNAO 305 305 305 305 305 1 527 - Faculté de médecine 179 179 179 179 179 893 - Direction pharmacie 80 80 179 179 179 696 - Centre Talibou Dabo 36 36 36 36 36 179 ·· ENDSS 464 464 464 464 464 2 321 - DAS 143 143 143 143 143 714 ·_DAGE 504 504 504 504 504 2518 Cellule de suivi du DPIS 329 254 254 254 254 1 343 *Niveau régional 616 713 538 538 538 2941 Total partiel 7684 6913 6 150 6 157 6 134 33038 2. Dépenses de fonctionnement 23 109 25 684 28 252 31 077 34 186 142 309 habituel MNAS 1 TOTAL 30793 32596 34402 137234 ,4O 320 [75 346 34 Tableau 12 Dépenses de personnel prévues pour le Programme d'investissement sectoriel 1998 - 2002 (en milliers de dollars EU) 1998 1999 2000 2001 2002 Etat 20 969,64 21 846,43 22 732,14 23 626,79 24 525,00 Population 714,29 750,00 787,50 826,79 867,86 Collectivités locales 1517,86 1 594,64 1 673,21 1 757,14 1 844,64 Bailleurs de fonds 357,14 357,14 357,14 357,14 357,14 Total 23 558,93 24 548,21 25 550,00 26 567,86 27 594,64 Sources de financement 3.2 Coûts en devises. La composante en devises (coûts directs ou indirects) de 59,1 millions de dollars des Etats-Unis, soit 38,1 pour cent du coût estimatif total du programme a été évaluée comme suit pour chaque catégorie de dépenses : i) travaux de génie civil 18,4; ii) équipements, médicaments génériques et matériel biomédical, transport 17,7; iii) études, recherches, services de consultants et bourses 2,6; iv) formation locale, séminaires et ateliers 0,8; v) salaires du personnel contractuel et logistique, supervision et maintenance 19,6. 3.3 Impôts. Les coûts du programme comprennent les impôts locaux, directs ou indirects perçus sur la fourniture achetée localement. Le montant de ces impôts est inclus dans le coût du programme, et est estimé à l'équivalent un million de dollars EU Les produits directement importés et la rémunération des consultants sont exemptés du paiement de droits d'impôts. B. FINANCEMENT DU CREDIT DE L'IDA 3.4 Le crédit de l'IDA envisagé s'élève à 50 millions de dollars EU. Il financerait 100 pour-cent des coûts en devises et 95 pour-cent des coûts locaux et 20 pour-cent des charges récurrentes éligibles dans les régions pour la partie du programme financé par l'Etat, soit au total 12 pour-cent des coûts du PDIS. Le crédit de l'IDA financera deux composantes principales : a) l'amélioration de la santé et de la santé génétique chez les pauvres; b) l'amélioration de la performance et de la durabilité des systèmes de soins de santé. 3.5 Au titre de la première composante, le crédit financera la construction et l'équipement 50 postes de santé et de 3 centres de santé de district dans les régions de Dakar Thies, de Louga, de Fatick et de Kaolak ainsi que l'achat du premier approvisionnement de médicaments génériques qui permettra aux établissements nouvellement créés de mettre en place leur systèmes de recouvrement des coûts. Au début de l'année trois du programme, les fonds du crédit seront également disponibles pour financer jusqu'à deux plans de développement des hôpitaux tertiaires. Pour le financement des postes de santé, les critères d'éligibilité seront les suivants : création d'un comité de la santé représentant au minimum 5 ou au maximum 10 000 personnes habitant dans un rayon de cinq kilomètres, établissement d'une carte des centres de santé comprenant toutes les constructions existantes et prévues et lancement d'au moins une initiative d'assurance de santé pour les centres de district nouveaux et rénovés. Pour le financement de la composante/hôpitaux, les critères sont les suivants : établissement d'un plan de développement hospitalier, comprenant la charte et la composition du Conseil d'administration de l'hôpital, 35 l'organisation de la gestion, le plan financier, et la preuve qu'au moins un contrat a été passé avec un système d'assurance médicale, ainsi que l'établissement d'un système de maintenance préventive. 3.6 Sous la seconde composante un soutien sera apporté pour rationaliser le déploiement des effectifs et améliorer la gestion financière et la gestion personnelle. Dans le domaine de la santé génésique, le crédit financera le renforcement des compétences locales, de programmation, de gestion et de coordination et d'évaluation du système de santé maternelle et infantile. Le crédit appuiera également la promotion d'assurance de santé mutuelle et la création de comités de santé de façon à aider le système de santé à prendre la mesure des dépenses de santé des ménages au niveau des collectivités locales et des districts et de combiner ressources publiques/ressources privées en un cadre de financement équitable et durable des soins curatifs secondaires et tertiaires. . Le crédit couvrira les catégories de dépenses suivantes: a) assistance technique pour la supervision de l'élaboration du programme, et la gestion, formation, études et audit ; b) les coûts d'exécution aux niveau régional et central, et des activités des ONG. 3.7 Durabilité du programme. Les estimations soutenant le PIS sont considérées comme étant très fiables. Le scénario retenu fut celui basé sur le PFP, sur les prévisions macro-économiques pour la croissance, les revenus du gouvernement, les plafonds d'emplois et le cadre des dépenses listés dans le PFP de 1997-99. De plus, les estimations pour le financement du gouvernement sont prévues d'augmenter à 0.3% par an, plutôt que le plafond à 0,5% auquel le gouvernement s'était engagé dans le PFP. Une meilleure gestion des ressources humaines, matérielles et financières permettra au secteur d'approuver la qualité et la fiabilité des services et leurs efficacité/coûts. La mobilisation de ressources financières additionnelles tels que les mécanismes d'assurance de santé gérés par les collectivités locales, financés par des subventions croisées et l'institution de redevance d'usagers plus équitable pour les soins hospitaliers contribuera à la durabilité du système de santé et constituera un utile mécanisme de partage des risques entre les collectivités (une analyse financière détaillée se trouve en Annexe I). 36 IV. EXECUTION ET SUIVI A. EXECUTION ET SUIVI coordination entre les bailleurs de fonds et gestion de l'aide. 4.1 La responsabilité d'ensemble de la coordination et de la gestion de l'exécution du programme serait confiée aux divisions techniques du MSPAS et à la DAGE, qui travailleraient en étroite collaboration avec la Cellule d'exécution du PDIS qui serait créée au sein du Cabinet du MSPAS afin de contrôler la gestion des ressources fournies dans le cadre du PDIS. Cette cellule serait renforcée et dotée de l'organisation convenue dans le cadre du projet pendant toute la durée du PDIS (Voir nouvel organigramme du MSPAS en annexe III). Pendant tout le déroulement de l'exécution du programme, la Cellule d'appui jouerait un rôle important. Elle serait chargée de gérer les problèmes liés à la coordination et à la gestion de l'aide, de promouvoir les mesures de réformes des politiques et la planification et la programmation budgétaire. 4.2 Les principales fonctions de la Cellule d'appui seraient les suivantes : a) assurer la liaison entre l'emprunteur, la gestion technique du programme, les entités bénéficiaires et les bailleurs de fonds et les tenir informés de toutes questions importantes relatives au PDIS; b) apporter tout l'appui et l'aide nécessaire aux entités bénéficiaires du programme pour la solution des problèmes relatifs à l'exécution du PDIS, régler les problèmes imprévus et corriger les erreurs, soit par omission soit par action, dues à la mauvaise connaissance des procédures de l'IDA et de celles d'autres bailleurs de fonds; c) coordonner la préparation des programme de travail et budget annuels et assurer le suivi de leur exécution. Cette activité comprend le suivi de la question des le PDIS et de l'allocation des financements des cofinanciers et des fonds budgétaires et, le cas échéant, des contributions faites par d'autres sources privées aux différentes entités chargées de l'exécution; la cellule travaillera en étroite collaboration avec les services concernés du Ministère de l'Economie, des Finances et du Plan; d) Coordonner la préparation des programmes de travail annuels de chaque entité d'exécution, élaborer, sur la base de ces programmes, le programme de travail annuel du PDIS et faire approuver ce dernier par l'organisme de décision désigné, en consultation avec la DAGE, l'IDA et les autres cofinanciers; e) assurer le suivi de l'exécution dudit programme de travail, des engagements et des déboursements des fonds du crédit pour chaque entité d'exécution, consolider les demandes d'avis de non objection et les questions de passation des marchés chaque jour avec la DAGE; f) veiller à la bonne exécution des clauses de l'accord ainsi qu'à la réalisation des objectifs et au respect des indicateurs de performance. g) préparer des rapports d'avancement approfondis et les transmettre aux organismes de prise de décision et aux donateurs en temps voulu; h) coordonner le programme et assurer que chaque entité d'exécution du programme fasse de même; 37 i) coordonner avec la DAGE la préparation de l'audit annuel des comptes et de l'évaluation de mi-parcours organisé par le gouvernement en collaboration avec les bailleurs de fonds, les ONG et les représentants des administrations et des collectivités locales. 4.3 La Cellule d'appui sera chargée de présenter un rapport sur les réunions de coordination techniques qui seront institutionnalisées à chaque niveau du système de santé. Toutes ces activités seront guidées par un Comité de suivi interne du PIS, qui sera composé des directeurs nationaux. Le PDIS fournira la structure d'appui administrative nécessaire pour le suivi des activités du gouvernement et des bailleurs de fonds dans le secteur de la santé et dans ses sous-secteurs - santé génésique, hôpitaux, postes et centres de santé du district et de région, financement de la santé, assurance maladie et développement des ressources humaines, Le PDIS absorbera le PLME en cours. Participation et partenariats 4.4 Une des approches innovantes utilisées lors de la préparation du PDIS a consisté à promouvoir la participation et la coordination des bailleurs de fonds dans le cadre de la stratégie de partenariat du MSPAS et des ONG. Les bailleurs de fonds appuieront les actions des ONG par l'intermédiaire du Réseau ainsi que dans le cadre du Programme d'investissement sectoriel (PIS) convenu. Au niveau des régions et des districts, les bailleurs de fonds collaboreront avec les ONG et coordonneront leurs actions avec elles. Au niveau national, les bailleurs de fonds seront membres du Comité de coordination qui sera créé par le MSPAS (Voir annexe IV sur la coopération entre les ONG et le MSPAS). Cycles de programmation, d'approbation, d'exécution et de suivi 4.5 Le cycle d'exécution du PDIS coïncidera avec le cycle budgétaire et le cycle de programmation annuel. La préparation des Plans opérationnels de région et de district se fera pendant le deuxième trimestre de chaque année civile sur la base du cadre financier établi par les pouvoirs publics et approuvé par les bailleurs de fonds et l'IDA. Le Programme de travail et budget annuel préliminaire sera bouclé au moins quatre mois avant le début de l'année budgétaire. Il sera ensuite évalué par l'IDA et les autres bailleurs de fonds en septembre/octobre de chaque année lors de la réunion conjointe annuelle organisée à cet effet. Le rapport de la réunion d'examen annuel fera état des progrès réalisés au regard des indicateurs annuels de performance et du programme de réformes, il présentera le niveau des dépenses de fonctionnement et des dépenses d'investissement pour l'année à venir ainsi qu'un plan de financement détaillé. Enfin, le Programme de travail et le budget annuel seront finalisés et approuvés par l'administration avant le 1er janvier. Dans le cadre du processus de programmation, le gouvernement sera en communication régulière avec l'IDA et les bailleurs de fonds afm de s'assurer que les activités du PDIS peuvent bien être financées par le crédit de 'IDA et les ressources des bailleurs de fonds. Suivi et évaluation 4.6 Le MSPAS assurerait le suivi des critères de performance convenu à l'aide des données sur les services offerts et leur utilisation fournies par le système d'informatique de gestion, de données financières et physiques, et des données provenant d'évaluations techniques et qualitatives et d'enquêtes d'évaluation rapide menées par des organismes ou des consultants indépendants. Le MSPAS fournirait à la Banque ou aux autres bailleurs de fonds un rapport d'avancement semestriel contenant les informations relatives aux indicateurs convenus, établies dans le cadre du système du suivi mis en place avec l'appui de l'UNICEF. Le rapport comporterait : a) un résumé de l'état d'avancement de 38 l'exécution de chaque activité de programme; b) un tableau faisant le point sur le respect des clauses du programme et sur les progrès réalisés dans la mise en oeuvre des objectifs convenus en matière de politique. Au cours des négociations, un accord serait conclu sur la forme et le contenu des indicateurs de suivi. Le système informatique de gestion deviendra opérationnel et permettra au Programme de produire des données qualitatives et quantitatives . On évitera ainsi que chaque bailleur de fonds mette en place ses propres mécanismes de suivi. La réalisation des objectifs de développement serait évaluée à mi-parcours et à la fin du programme. Ces évaluations seraient fondées sur des enquêtes ou des études spéciales, sous-traitées et financées dans le cadre du programme. 4.7 Les critères de réalisation convenus pour les deux premières années du PDIS sont les suivants a) mise en place du personnel de gestion du programme de la Cellule d'appui et de la DAGE; b) allocation d'un niveau acceptable de ressources pour chaque catégorie de dépenses; c) niveau acceptable des déboursements pour les dépenses de fonctionnement (pourcentage des dépenses/dotation budgétaire); d) recrutement effectif du personnel technique et du personnel de gestion; e) exécution du plan de formation conformément aux prévisions; et f) mise en place du système informatique de gestion dans tous les district. Quand les districts et les régions n'auraient pas respecté les critères de réalisation fixés, le MSPAS élaborerait un programme de mesures correctrices, et il serait clairement indiqué que la non application de ce programme entraînerait une diminution ou un retrait des fonds destinés aux activités prévues pour les années suivantes. Un ensemble d'indicateurs spécifiques de performance a été établi afin de permettre de suivre l'exécution de chaque plan de développement sanitaire de district. Parmi ces indicateurs figure l'accroissement, en pourcentage, de l'utilisation des services de santé, le pourcentage d'enfants vaccinés, l'augmentation, en pourcentage, du nombre de consultations prénatales et l'augmentation, en pourcentage, de l'utilisation de contraceptifs. Ces indicateurs, avec indications des sources de données, apparaissent dans le plan opérationnel annuel de chaque district et de chaque région. Ces plans sont classés dans les dossiers du programme et peuvent être consultés. Comme le crédit de l'IDA vise à appuyer l'ensemble du PDIS, les indicateurs ne sont pas liés aux éléments spécifiques que finance l'IDA. Gestion du programme 4.8 La DAGE, en étroite liaison et collaboration avec la cellule d'appui, serait responsable de l'organisation et de la gestion de toutes les activités de passation des marchés et notamment : a) de la préparation de documents d'appels d'offres standardisés; b) de l'actualisation du plan de passation des marchés; c) de la rédaction ou du contrôle de qualité des documents d'appels d'offres spécifiques établis conformément aux procédures d'appels d'offres de la Banque et des bailleurs de fonds; d) la publication des appels d'offres par annonce en tant que de besoin; e) la réception des offres et leur bonne évaluation et f) la préparation et la supervision des contrats. Pour la gestion des marchés de génie civil qui est déléguée à un maître d'Ouvrage Délégué (MOD), pour les deux premières années ayant été jugée acceptable, le rôle de la DAGE se limitera à administrer les marchés, en collaboration avec l'AGETIP, et à assurer le suivi de l'avancement du programme de construction. L'unité technique de la direction (DIEM), composée d'ingénieurs et de techniciens responsables de la gestion des installations et des équipements de santé, travaillera en étroite liaison avec le MOD, comme cela s'est fait pour le projet précédent , et sera responsable de la passation des marchés de biens. Des calendriers de passation des marchés ont été établis pour construction et la réfection des bâtiments. 39 B. PASSATION DES MARCHES 4.9 Une étude analytique sur la passation des marchés a été menée en juillet 1994. Ses conclusions restent valides dans le cas du programme. D'une façon générale, la législation et la réglementation sénégalaise en matière de passation des marchés n'entre pas en conflit avec les Directives de 'IDA. Il n'est donc pas nécessaire de prévoir des exceptions, permis ou licences spéciales dans les documents du crédit pour les appels d'offres internationaux, dans la mesure où les pratiques de passation des marchés du Sénégal prévoient que les procédures de 'IDA s'imposeront sur toutes dispositions contraires des réglementations locales. Les travaux et les biens financés par l'IDA seront achetés conformément aux Directives de la Banque applicables aux prêts de la Banque et aux crédits de l'IDA (datées de janvier 1995 et révisées en janvier et août 1996). Les appels d'offres nationaux, faisant l'objet d'une publicité locale, seraient menés conformément aux lois et réglementations sénégalaises en matière de passation des marchés, acceptables à l'IDA à condition que : i) chaque soumissionnaire dispose d'un délai suffisant pour présenter ses offres (de trois à quatre semaines); ii) que le processus d'évaluation et de sélection des soumissionnaires soit clairement spécifié dans les documents d'appels d'offres; iii) qu'aucune marge de préférence ne soit accordée aux fabricants nationaux; iv) qu'aucune société éligible ne soit empêchée de participer aux appels d'offres; v) que l'offre soit attribuée au soumissionnaire qui aura présenté l'offre estimée la moins chère; et vi) que les documents d'appels d'offres standards soient présentés à l'IDA avant le premier appel d'offres et jugées acceptables par elles. Les services de consultants financés par 'IDA seront passés conformément aux « Directives : Sélection et emploi des consultants pour les emprunteurs de la Banque » publiées en 1993. Le tableau No. 13 résume les éléments de programmes par catégorie de déboursements, leurs coûts estimatifs et la méthode de passation des marchés utilisés. Les dispositions et programmes de passation des marchés détaillés se trouvent à l'annexe IV. 40 Table 13 Résumé des dispositions proposées en matière de passation des marchés au cours des deux premières années du programme (en équivalent en millions de dollars EU, y compris impôts, droits et provisions) US$ million Elément du Programme AOI AOL Autres NFB Total 1. Travaux de Génie Civil 1.1 Travaux de génie civil pour les postes 1.4 4.0 1.0 4.0 10.3 de santé (1.3) (2.8) (0.7) (-) (4.8) 1.2 Autres travaux de génie Civil - 1.4 0.1 18.8 20.3 - (1.4) (0.1) (1.5) 2. Biens 2.5 0.3 0.1 14.8 17.7 (2.1) (0.3) (0.1) ) (2.5) 3. Consultation / formations 3.1 TA, NGOs, Etudes, Supervision - - 4.8 3.6 8.4 élaboration et audits - - (4.8) (-) (4.8) 3.2. Formations -- -- 4.0 0.0 4.0 (2.6) (2.6) 4. Coûts d'exécution 4.1 Au niveau Central - - 2.1 50.7 52.8 - - (2.1) (-) (2.1) 4.2 Au niveau régional 2- - 21.3 20.1 41.4 - - (1.0) -) ( 1.0) Coûts Totaux 3.8 5.7 33.4 112.0 155.0 Total fmancé sur le crédit IDA (3.4) (45) (11.4) (- (194) Note: (a) Entièrement fmancé par L'Etat au cours de la cinquième année du programme. * Les chiffies entre parenthèses correspondent aux montants financés sur le crédit IDA. * Chiffres arrondis 4.10 Travaux de génie civil, fournitures, installations et biens. La majorité des activités financées par l'IDA dans le cadre du crédit au cours des deux premières années (soit 3,4 million de dollars EU, représentant 40 % des deux premières années) permettra de passer des marchés pour des travaux de génie civil, les fournitures et installations et les biens dans le cadre des procédures d'appels d'offres internationales. Il est prévu que les dispositions prises pour la passation des marchés des deux premières années seront reconduites au cours des trois dernières années du programme. Les documents d'appels d'offres standards qui seront utilisés dans le cadre des appels d'offres nationaux seront examinés par l'IDA au cours des négociations. 4.11. Les marchés de travaux de génie civil financés par l'IDA au cours des deux premières années (dont le coût total est de 1,4 millions de dollars), couvrant la constructions des centres de santé dans la région de Fatick seraient passés par appels d'offres international (AOI), conformément aux directives de passations des marchés applicables aux prêts de la Banque et aux crédits de l'IDA (publiées enjanvier 1995 et révisées enjanvier et août 1996). Pour les marchés exigeant des techniques particulièrement complexes, ou pour les marchés dépassant 5 millions de dollars, il serait nécessaire de faire une présélection des entreprises. La procédure de présélection sera lancée après les négociations, en consultation avec l'IDA. Les autres marchés de génie civil pour la construction, la réparation et la réfection d'un centre et de 50 postes de santé dans les régions de Dakar, Thies et Louga, dont le coût Sur la base du plan de financement des deux premières années du plan d'investissement des trois premières années. 2 For Training, Supervision and Maintenance 41 individuel est inférieur à 500 000 dollars, à concurrence d'un coût total de 4.1 . millions de dollars, seraient passés conformément aux procédures d'appel d'offres et décrites dans le Manuel de procédures, qui sont acceptables à l'IDA. Pour les appels d'offres locaux, le MOD tiendra et mettra à jour un registre des entreprises admises à soumissionner conformément à des procédures acceptables à l'IDA, décrites dans le Manuel de Procédures. Les marchés relatifs aux petits travaux de génie civil, d'un coût estimatif inférieur à 50 000 dollars, à concurrence d'un total de 0.9 millions de dollars, seraient passés à un prix fixe forfaitaire, sur la base de soumissions d'au moins trois entrepreneurs invités à proposer des décotes soit sur le prix total, soit sur le prix unitaire. L'invitation à soumissionner comportera les prix de référence établis par un ingénieur, une description détaillée des travaux envisagés, y compris des spécifications de base, la date de l'achèvement des travaux demandés, un accord type acceptable à l'IDA, ainsi que le cas échéant, des spécifications détaillées. Le marché serait attribué à l'entreprise qui offre le prix le plus bas pour les travaux demandés, à condition qu'il apporte la preuve qu'il dispose de l'expérience et des ressources nécessaires pour mener à bien le marché. Ces marchés, qui seraient gérés par les bureaux régionaux de MOD, concerneraient principalement des travaux de petites réparations des postes de santé situés dans les zones rurales. 4.12 Les marchés de biensfinancés par l'IDA au cours des trois premières années (dont le montant total serait de 2 millions de dollars) relatifs aux équipements médicaux, aux produits pharmaceutiques, aux vaccms, aux meubles, à l'équipement de bureau, aux ordinateurs, aux véhicules et pièces détachées, aux hôpitaux, aux centres de santé et aux centres de santé de base, seraient passés après appel d'offres international, conformément aux Directives de passation des marchés de la Banque pour les prêts de la BIRD et des crédits IDA (publiées en janvier 1995 et révisées en janvier et août 1996). Les marchés relatifs aux équipements et meubles du bureau, aux véhicules et matériels qui peuvent être trouvés sur place, d'un montant supérieur à 20 000 dollars mais inférieur à 200 000 dollars, à concurrence d'un montant total de 300.000. dollars, seraient passés selon des procédures d'appel d'offres national acceptables à l'IDA. Les produits pharmaceutiques et le matériel spécialisé qui ne pourraient être groupés en des lots aux fins d'un appel d'offres international, et dont le montant serait inférieur à 100 000 dollars par marché, à concurrence d'un montant total de 200 000 dollars pour le deux premières années, pourraient être achetés, respectivement, par l'intermédiaire de l'UNIPAC ou par celui du Groupe des services d'achat inter-organisations du PNUD. Cette méthode offrirait le moyen le plus économique et le plus efficace d'acquérir de petites quantités, en particulier en cas d'urgence ou en cas de retard dans l'exécution du programme. Quant aux marchandise achetées en petites quantités comme les fournitures de bureau, les consommables et les pièces de rechange, qui sont habituellement disponibles dans le commerce et ne pouvant être groupées pour au moins 20.000 dollars, elles seront acquises en procédant à des achats avisés sur les marchés local, après comparaison des prix proposés par au moins trois fournisseurs fiables et à condition que le montant total de ces achats ne dépasse 100 000 dollars par an pour les deux premières années. 4.13. Services de consultant. Les marchés relatifs aux services de consultants financés par l'IDA pendant les deux premières années porteraient sur les prestations suivantes: 1) études, plans architecturaux, établissement des documents d'appel d'offres, collectes des données, système comptable, appui à la gestion financière et analyse d'impact ; 1i) services de consultants pour des questions techniques et pour la formation, l'analyse et le développement des compétences et iii) formation du personnel de santé. Les services de consultants financés par l'IDA, dont le coût total serait de 7.4 millions de dollars, seraient recrutés conformément aux « Directives sélection et emploi de consultants par les emprunteurs de la Banque mondiale » de janvier 1997. La sélection entre les entreprises présélectionnées qualifiées sera fondée sur la qualité et le coût. Selon cette procédure, on évalue la qualité de la proposition avant de comparer le coût des services qui doivent être fournis. Pour les audits standard, la procédure de Sélection « au moindre coût » sera la méthode la plus appropriée. 42 Dans ce cas, la firme ayant présenté l'offre et le prix le plus bas sera retenu, à condition que sa proposition technique obtienne la note minimum requise. Pour les services de consultant de services hospitaliers et de financement de la santé (dont le coût estimatif est inférieur à 300 000 dollars par marché et ne dépasse pas au total 500 000 dollars) la sélection serait fondée sur les qualifications des consultants et se ferait exclusivement sur la base de l'expérience et des compétences pertinentes dans le cas des services demandés. Les services nécessaires pour l'enseignement et la réalisation de courtes études peuvent être fournis par des Consultants individuels. On comparera alors les qualifications des consultants ayant fait connaître leur intérêt pour la mission proposée ou ayant été contactés directement. La procédure de sélection par entente directe sera utilisée exceptionnellement pour la formation du personnel de gestion dans les hôpitaux et les centres de santé. Le gouvernement du Sénégal a proposé de retenir les services de: a) l'AGETIP comme MOD pour les deux premières années du programme, et b) l'Ecole supérieure de gestion des entreprises (CESAG) qui est gérée par la BCEAO. La CESAG offre, à un prix concurrentiel, un programme spécialement établi pour répondre aux besoins régionaux, sur la base d'une enquête des besoins en formation du personnel en place. La CESAG reçoit régulièrement l'appui technique d'institutions étrangères très compétentes dans ce secteur. Elle peut également offrir des services de qualité à des prix que ne peuvent offrir les sociétés et institutions étrangères. A compter de la troisième année du programme le choix d'une AGC autre que l'AGETIP serait régi, le cas échéant, par les directives applicables à la sélection et l'emploi de consultants. 4.14. Les bourses et allocations de recherche seront attribuées conformément aux directives sur l'emploi des consultants qui ont été décrites plus haut. 4.15. Pour les contrats de consultants d'un montant inférieur à 200 000 dollars, les listes restreintes peuvent ne comporter que des consultants nationaux à condition qu'il existe au Sénégal un nombre suffisant d'entreprises qualifiées (au moins trois) offrant des prix concurrentiels. Cette procédure s'appliqueraient en particulier aux contrats de services d'architecture et d'ingénierie. Cependant, si des firmes étrangères font savoir qu'elles sont intéressées par ces contrats, elles ne seront pas exclues de la liste. La lettre d'invitation et le contrat-type établis par la Banque seront utilisés pour le recrutement des consultants. Des contrats simplifiés seront utilisés pour des missions courtes, c'est-à-dire ne dépassant pas six mois, réalisées par des sociétés de consultants ou par des consultants individuels. Au cours de l'évaluation, le gouvernement a été informé de ces procédures, et toutes les explications nécessaires seront données au cours des négociations sur les nouvelles directives d'emploi des consultants, en particulier pour ce qui est de la publicité et de l'ouverture publique des offres. 4.16. Appui aux activités des ONG - dans le domaine de la santé communautaire, de la prévention des MTS/SIDA, de la Santé Génésique et de L'IEC. La sélection des ONG (estimé à 13 millions de dollars, au cours de la première année) serait basée sur leur Qualifications (expérience et compétences relevantes à leurs activités) L'appui aux activités des ONG se ferait conformément aux critères d'éligibilité établis à cet effet dans le Guide des ONG qui a été approuvé par l'IDA (voir annexe no. VI). Elles signeraient une convention (pour des activités d'un coût supérieur à 50 000 dollars mais inférieur à 200 000 dollars par convention) avec le MSPAS. Pour déterminer la valeur des paquets d'activités, des prix unitaires standards seraient établis sur la base de contrats en cours d'exécution. La convention stipulerait que: i) les passations de marché effectués par les ONG se conformeraient aux pratiques de passation des marché décrites plus haut, comme convenu pour le programme de travaux de génie civil et l'acquisition de biens et de services; ii) les ONG recevraient une avance de 30 % correspondant au montant estimatif du coût de leur paquet d'activités; iv) les dépenses 43 éligibles seraient remboursées au taux de 70 %, sur présentation de documents justifiant les dépenses et les méthodes de passation des marchés utilisées. 4.17. Evaluations de 'IDA. Les marchés financés par l'IDA, ou les marchés financés par les autres bailleurs de fonds mais administrés par l'IDA, d'une contre-valeur supérieur à 200 000 dollars pour les travaux de génie civil et l'achat de biens et de services seront soumis à l'examen préalable de l'IDA. Le processus d'examen préalable concernerait environ 80 % de la valeur totale des montants des marchés passés pour les biens et 60 % des montants des marchés pour les travaux de génie civil. Pour les marchés d'un montant inférieur au seuil, une évaluation sélective a posteriori serait faite pour environ un marché sur trois. Les documents d'appel d'offres standard utilisés dans le cas d'appel d'offres nationaux seront examinés et approuvés par l'IDA au cours des négociations. Les services de la Banque examineront le processus de sélection proposé par l'Emprunteur pour le recrutement des consultants. L'examen préalable de l'IDA ne s'appliquera pas aux marchés passés pour le recrutement de sociétés de consultants ou de consultants individuels dont le coût estimatif est inférieur à 100 000 dollars et à 50 000 dollars, respectivement. Cependant, cette exception à l'examen préalable de l'IDA, ne s'appliquera pas aux termes de références de ces contrats, quel qu'en soit le montant, ni à un recrutement par entente directe, ni dans le cas de mission dont l'IDA déterminera qu'elles sont « critiques », ni dans le cas d'amendement au contrat, portant la valeur de ceux-ci au dessus du seuil applicable pour l'examen préalable de l'IDA. Pour les contrats de consultants dont le coût estimatif est supérieur à 100 000 dollars, l'ouverture des propositions financières ne se fera pas avant que la Banque ait confirmé qu'elle n'avait pas d'objection à l'évaluation technique. Pour les contrats dont le coût estimatif est inférieur à 200 000 et supérieur à 100 000 dollars, l'Emprunteur notifiera l'IDA des résultats de l'évaluation technique avant l'ouverture des propositions financières. Dans le cas de contrats concernant des marchés d'un montant inférieur au seuil applicable pour l'évaluation préalable de l'IDA, les Emprunteurs conserveront les documents d'appel d'offres en vue d'une évaluation a postenon qui pourrait être effectuée par les auditeurs ou par les missions de supervision de l'IDA. 4.18. Modifications ou exemptions au contenu ou aux conditions des marchés. Avant de donner son accord à un élargissement substantiel du champ du marché, ou à une modification ou une exemption concernant les conditions du marché, qui aurait pour effet de porter son coût à un niveau supérieur de 15 % au prix original, l'Emprunteur devra en spécifier les raisons et demander l'accord de l'IDA à la modification proposée, conformément à la procédure de non-objection. 4.19. Etat de la passation des marchés dans les projets en cours et impact sur les dispositions proposées. L'exécution en cours de projets financés par l'IDA, comme celle de projets passés, a montré que les procédures d'appel d'offres local applicables aux secteurs publics sont généralement lentes et compliquées. L'Assemblée nationale doit approuver un Code de passation des marchés révisé et l'introduction de procédures simplifiées devraient normalement améliorer la situation. Dans le cadre des projets précédemment financé par l'IDA, le MSPAS a acquis une expérience considérable des procédures de la Banque. La passation des marchés serait gérée par la DAGE qui possède une unité technique, la DIEM, qui est chargée des installations et des matériels. Les capacités de la DAGE seront renforcées par le transfert de personnel du MSPAS, du MINFIN ainsi que de cadres actuellement employés dans l'unité de coordination du projet. La DAGE a également besoin: i) de recruter des consultants individuels et des consultants pour de courtes missions, en tant que de besoin; et de ii) d'actions de formation et d'appui qui seront fournies au cours des deux premières années par une société privée qui doit être sélectionnée avant l'entrée en vigueur du Crédit. La DAGE bénéficiera également du soutien permanent du MOD pour la gestion des marchés de génie civil. Au cours des négociations, l'IDA a obtenu l'assurance qu'il sera procédé, lors des examens annuels, à une évaluation de l'efficacité des procédures de passation des marchés et des résultats obtenus dans ce domaine, dans 44 le cadre du programme et que, si nécessaire, des modifications aux procédures actuelles seront proposées pour accélérer la passation des marchés, tout en maintenant un contrôle suffisant sur l'attribution des marchés et sur leur règlement. 4.20. Conditions de négociations: le gouvernement présentera à l'IDA: a) un projet de programme de passation des marchés pour les deux premières années; b) un projet de Manuel opérationnel pour la gestion et l'exécution du projet, comprenant notamment le calendrier prévisionnel, avec indication des dates cibles, pour les diverses phases de la passation des marchés; c) une proposition sur le choix de la société qui assisterait la DAGE par des services de formation et de conseils dans le domaine de la gestion financière; d) les spécifications techniques des équipements spécialisés; et e) les documents d'appel d'offres standard qui seront utilisés pour les appels d'offres nationaux dans le cas des marchés de génie civil et de biens. Au cours des négociations un accord a été conclu sur les modalités propres à assurer le suivi de la passation des marchés ainsi que sur le contenu des documents standards qui seront utilisés pour des appels d'offres nationaux. Lors des négociations, le gouvernement a donner l'assurance que: a) il utilisera le Manuel opérationnel pour l'exécution du programme; b) il utilisera les documents d'appel d'offres standard de la Banque pour les appels d'offres internationaux ainsi que les rapports standard d'évaluation des offres; c) qu'il appliquera les procédures de passation des marchés et se conformera aux dispositions contenues dans les documents précédemment mentionnés, et d) qu'il procédera chaque année, avec l'IDA et les autres bailleurs de fonds à un examen du programme de passation des marchés et des dispositions prises en matière de passation des marchés. Au cours de l'exécution du programme, tous les documents d'appel d'offres, rapports d'évaluation des offres, et projet de contrat transmis à l'IDA pour examen seront accompagnés d'une version révisée du programme de passation des marchés. Les informations relatives à la passation des marchés seront collectées et enregistrées de la façon suivante: a) l'Emprunteur enregistre sans délai les informations relatives à l'attribution des marchés; et b) l'Emprunteur communique à la Banque des rapports semestriels montrant: i) les estimations de coûts révisés pour chaque marché et pour l'ensemble du programme, y compris les meilleures estimations concernant les dotations aux provisions; ii) un calendrier révisé des actions qui doivent être prises en matière de passation des marchés, y compris l'expérience à ce jour en matière de date d'achèvement et de coût définitif des marchés individuels; et iii) des informations sur le respect des plafonds établis pour chaque procédure de passation des marchés. 4.21. Un programme détaillé des passations des marchés pour les travaux de génie civil, de biens et de services pour les trois premières années du projet figure à l'annexe No.VIII Ce programme sera révisé et mis à jour régulièrement lors des examens annuels. Pendant les négociations, le gouvernement a donné l'assurance qu'il prendra les mesures nécessaires pour assurer que les phases des passations des marchés ne dépassent pas les durées suivantes: 45 Etapes de décaissement Nombre de semaines maximum * Préparation des documents d'appel d'offres 4 (12 pour les gros marchés) * Préparation des offres par les soumissionnaires 4 (12 pour les appels d'offres internationaux) * Evaluation des offres 2 (4 pour les gros marchés) * Signature des contrats 2 * Paiements 4 C. Décaissements 4.22. Le crédit de l'IDA envisagé financera le programme d'investissement de cinq ans du plan d'investissement de dix ans, il sera décaissé sur une période de cinq ans, conformément aux catégories figurant au tableau No. 14 ci-dessous. Les montants ci-dessous représentent les dépenses estimatives lors des deux premières années. Les catégories des montants sera mise à jour par un exercice de réallocation de fonds, chaque année lors de la revue annuelle. Tableau 14 - Décaissements (en millions de dollars) Ventilation du crédit de I'IDA et décaissements, nets de taxes et de droits Catégorie de dépense Ventilation des Pourcentage de dépenses financés par 'IDA fonds de 'IDA 1. Travaux de génie civil L.(a) Pour les postes de santé et centres de santé 4.8 100% des montants payés par AGETIP 3 1(b) Autres travaux de génie civil 1.5 95% 2. Biens 2.4 100% des dépenses en devises 95% des dépenses en monnaie locale 3. Services de Consultant, ONG et formations 7.4 100% 4. Coûts d'exécution 4.1 Coûts d'exécution au niveau central 2.3 95% 4.2 Coûts d'exécution au niveau régional 4 1.0 20% des dépenses éligibles sur le budget national 5. Non alloués 5 30.6 - Total 50.0 - (a): Dépenses estimatives pour les deux premières années (conformément au plan de financement) 4.23. Le calendrier des décaissements du crédit ne serait pas basé sur le profil de décaissement des projets au Sénégal dans la mesure où les dispositions prises pour l'exécution sont fondées sur un programme de cinq ans. Ainsi, la durée du programme ne dépasserait pas la période de cinq ans prévue et la date de clôture du crédit tomberait six mois après la fin de la cinquième année afin de permettre le paiement des dernières factures pour les marchés achevés avant la date d'achèvement. Les fonds de contrepartie de l'Etat destinés à couvrir la part des investissements non fmancée par l'IDA et les autres bailleurs de fonds au cours des douze mois suivants, ainsi que les avances faites par l'Etat pour couvrir les coûts de fonctionnement des districts et des régions médicales seront déposés par le 3 Represente jusqu'à 95% du total des coûts de construction. 4 Y compris les coûts de formation, supervision et maintenance. 5 Ycompris les activités d'investissement restant des trois dernières années du programme qui doivent être allouées en accord avec les plans de financement convenus par la réunion annuelle du gouvenement et des baillerus de fonds. 46 gouvernement dans un Compte de programme alimenté par le Budget de contre-partie sur investissements (BCI) - au plus tard le 31 janvier de chaque année. Le gouvernement a décidé d'utiliser le Budget de contre-partie sur investissements pour le versement de la totalité des fonds de contrepartie. Le versement par le gouvernement de la première tranche de .500.000 dollars est une condition d'entrée en vigueur du Crédit. Ce montant comprend le montant des catégories de dépenses à la charge du gouvernement et les avances correspondant aux coûts d'exécution (formation, supervision et maintenance) pour une période de neuf mois. Les avances aux districts et régions médicales seraient établies sur la base des budgets annuels arrêtés avec les directions régionales- et ventilées par district et par objectif Le crédit de l'IDA reconstituerait le compte du projet en remboursant 20% des dépenses de fonctionnement éligibles effectuées par les districts, à la réception des documents requis. certifié par les auditeurs, établissant que les dépenses ont été faites et, d'un rapport sur le niveau d'exécution des budgets régionaux pour le secteur de la santé. Pour faciliter les décaissements, le gouvernement ouvrira également un Compte spécial du programme dans un banque commerciale de Dakar qui couvrira la part des dépenses autorisées prise en charge par l'IDA. Le montant autorisé sur le Compte spécial sera égal à la contre-valeur de 1.000 000 dollars - soit environ la valeur des décaissements effectués pendant trois mois. Lors de l'entrée en vigueur du crédit, l'IDA déposera un montant initial de la contre-valeur de 600 000 dollars et reconstituera le compte chaque trimestre après réception des justificatifs des dépenses engagées. A tout moment, le Compte de projet et le Compte spécial seraient tenus et gérés selon des modalités acceptables à l'IDA. Le Compte spécial serait reconstitué par l'IDA chaque mois après réception des demandes de retraits accompagnées des justificatifs de dépenses et des relevés et états de rapprochement du Compte. D. COMPTABILITE, AUDIT ET ETABLISSEMENT DE RAPPORTS 4.24. La DAGE et la cellule de suivi tiendront des comptes séparés et consolidés pour le programme. Tous les documents d'appel d'offres, contrats et factures seraient conservés séparément par la DAGE et accessibles aux missions et aux auditeurs. Au cours des négociations, le gouvernement a fourni l'assurance que: a) les comptes du programme et les rapports des auditeurs (établis selon des normes d'audit internationales et comprenant les lettres de la direction) seront présentés à l'IDA dans un délai de trois mois après la fin de l'année budgétaire; et b) les auditeurs 1) établiront des opinions séparées sur les relevés de dépenses et le Compte spécial tous les six mois; et ii) établiront semestriellement des rapports sur la performance technique et la performance en matière de gestion trois mois au plus tard après la fin de la période considérée. La signature d'un contrat de pluriannuel avec un auditeur, acceptable à l'IDA, et la certification par cet auditeur que le système de comptabilité de la DAGE est opérationnel, sont des conditions d'entrée en vigueur du crédit. 4.25. Etablissement de rapports. La Cellule d'exécution communiquera les rapports suivants, qui seront établis conjointement par la Cellule, la DAGE et du MOD: i) rapport d'avancement semestriel; ii) rapport annuel et plan de financement proposé ,4 semaines avant la réunion conjointe annuelle et au plus tard le 30 septembre de chaque année; iii) rapport d'avancement détaillé sur les activités techniques et financières du programme, au plus tard 4 semaines avant la date de l'examen à mi- parcours; et iv) rapport d'achèvement, trois mois avant la date de clôture. 4.26. Supervision. Au cours de la phase de démarrage, pendant laquelle les dispositions prises pour l'exécution seraient testées, le PDIS devra être supervisé de façon intensive. La première mission plénière IDA/bailleurs de fonds consisterait en un atelier de lancement du programme, qui serait organisé au moins trois mois avant le début de l'année budgétaire (soit le 1er janvier) afin de mettre en place le cycle annuel de supervision. Outre cette première réunion, deux missions de supervision seront programmées au cours de l'année budgétaire afin de suivre l'avancement du programme et d'assurer la 47 coordination nécessaire avec le gouvernement et les bailleurs de fonds. Un examen à mi-parcours aura lieu à la fin de la troisième année du programme et une évaluation de fin de programme sera réalisée au cours de la cinquième année du PIS. Au cours de la première année, le programme sera supervisé tous les quatre mois, et ensuite tous les six mois . Les missions de supervision comprendront des missions sur le terrain, y compris sur le chantier des travaux de génie civil, afin d'examiner les pratiques financières et de gestion, les procédures de passation des marchés et les procédures de paiement. Les missions de supervision suivront également très attentivement l'exécution des activités du programme au niveau des districts, des régions et au niveau central. Elles examineront également très attentivement les flux de fonds vers les régions et les districts ainsi que le niveau des dépenses. L 'examen à mi-parcours, qui comprendra un audit technique et financier complet du programme et une évaluation des bénéficiaires, sera réalisé deux ans au plus tard après l'entrée en vigueur du programme. Un programme de supervision détaillé figure à l'annexe NoVI Au cours des négociations, un accord serait conclu avec l'Emprunteur sur le processus du WPB et sur le plan de supervision. E. Impact environnemental 4.27. Le programme a été classé dans la catégorie environnementale C (« Sans impact sensible sur l'environnement »). Les activités de manipulation et de gestion des déchets médicaux et des produits dangereux seront évaluées au cours de la préparation du programme. Des recommandations spécifiques seront formulées pour les incinérateurs, la protection contre l'incendie et l'évacuation des déchets. Tous les bâtiments construits dans le cadre du programme auraient des installations de drainage, d'évacuation des déchets solides et d'assainissement. Le programme contribuerait ainsi à réduire les risques environnementaux. 48 V. AVANTAGES ET RISQUES DU PROJET A. AVANTAGES 5.1. Les principaux avantages à attendre du projet sont une amélioration générale de l'état de santé de la population, un abaissement du taux de fécondité, des progrès dans le domaine de la santé maternelle et infantile ainsi qu'une réduction de la mortalité maternelle et infantile évitable. En diminuant le nombre d'infirmités ainsi que la morbidité, les interventions du projet contribueront à accroître l'activité et la productivité du travail et donc à réduire la pauvreté. Avec des parents en meilleure santé, qui seront probablement moins dépendants et plus souvent « nourriciers », les enfants auront une meilleure chance de recevoir une éducation et de réaliser leur potentiel. Le programme bénéficierait plus particulièrement aux femmes pauvres et à leurs enfants de moins de cinq ans, habitant dans des taudis de zones périurbaines et dans les zones rurales, grâce à l'amélioration des services de santé génésique et des services de survie et de développement de l'enfant ainsi qu'aux possibilités offertes aux couples d'espacer ou de limiter les naissances. Par ailleurs, le programme contribuerait à mettre en place des services de santé plus efficaces et mieux gérés, à réduire la dépendance du financement du secteur de la santé à l'égard du budget, à étendre la couverture des services de soins de santé primaire et d'orientation médicale et à accroître l'efficacité des investissements déjà effectués par le MSPAS. Un meilleur suivi des prestations de santé, et notamment la prescription et la vente de médicaments génériques et l'amélioration de la gestion des hôpitaux, entraînerait des gains d'efficacité, contribuerait à la maîtrise des coûts et permettrait des soins de meilleure qualité. De ce fait, la demande de services de santé, et donc leur utilisation, devraient s'accroître sensiblement. La mobilisation de ressources pour le financement des dépenses de santé et la mise en place de systèmes d'assurance-maladie contribueraient à la viabilité du système de santé publique et assureraient une plus grande équité dans l'accès aux services. En outre, le nouveau système d'assurances officielles ou non-officielles prendrait en charge une part plus grande des dépenses de santé publique, ce qui compenserait le déficit imputable aux services fortement subventionnés et permettrait à l'état de développer et d'améliorer la qualité de la couverture médicale tout en maintenant la charge des dépenses médicales sur les finances publiques constantes. La réforme du sous-secteur pharmaceutique, qui vise à encourage une utilisation plus systématique des médicaments génériques, permettrait également de réaliser des économie sensibles en matière de dépenses publiques. Le renforcement institutionnel et le développement des capacités locales devraient contribuer au succès de la décentralisation et à une évolution du rôle des services centraux. B. RISQUES 5.2. Le programme présente trois risques essentiels. Tout d'abord les comportements de la population en matière de sexualité et de fécondité pourraient se modifier de façon plus lente que prévue. Pour parer à ce risque, le programme prévoit des campagnes d'information d'éducation et de communication énergiques et bien ciblées. Deuxièmement, la capacité d'exécution du MSPAS pourrait rester faible, et être aggravée par des difficultés à attirer et à maintenir le personnel dans les régions. Pour réduire ce risque, le MSPAS adoptera des mesures réglementaires, avant l'entrée en vigueur du projet, afin d'assurer la rotation de personnel et de mettre en place un système d'incitations et de sanctions. En outre, l'assistance technique et les actions de formation à la gestion qui seraient mises en oeuvre pendant la période de lancement du programme, puis lors de son exécution, se traduiraient par des gains d'efficacité considérables et contribueraient également à atténuer ce risque. Troisièmement, la persistance d'une augmentation incontrôlée des dépenses de santé et des difficultés économiques pourraient compromettre le financement et la viabilité des services de santé. Pour minimiser ce risque, 49 les interventions du programme se limiteront à des investissements essentiels tandis que les dépenses de santé et les coûts de fonctionnement supplémentaire seront rationalisés. Par ailleurs, les améliorations opérées dans la gestion et la mise en place de systèmes d'assurance-maladie qui seraient effectuées dans le cadre du programme devraient entraîner des gains d'efficacité substantiels et également contribuer à diminuer ce risque. 50 VI. PROGRAM DEVELOPMENT OBJECTIVES AND PERFORMANCE INDICATORS Narrative Summary Key Performance Indicators Monitoring and Critical Assumptions (Outcome and impact Supervision and Risks (outputs to indicators) development objectives) A. Expand access To PHC and referral # of inhabitants per district Monitoring of Hospital law and statute services through: (i) health center - rural/urban health facilities of hospital adopted. construction/renovation of PHC facilities # of inhabitants per health mapping Hospital survey and basic essential improvements in posts completed. Hospital infrastructure, equipment replacement and Increased utilization of PHC charter projects bio-medical supplies for district, regional and referral facilities MIS activity report approved PNA and national hospitals; increase in the # of referral autonomy and charter cases reported by each level of project approved facilities B Improve the quality efficiency and Development of treatment Monitoring report full impl. of recruitment effectiveness of health care provision guidelines # of trained and deployment plan of including reproductive health services medical paramedical and action. management personnel. % of health facilities equipped and staffed as per WHO norms C Strengthen the MHSA institutional Improved budgetary Joint annual Staffing requirements capacity to efficiently organize, monitor allocation and budget impl. at review meetings. are met and staff trained and evaluate health system: all level of the health system. in programming and MIS operational in all budgeting. districts. 1) Help promote community involvement 245 new Health Committees Surveys and Health Committee new in health care management established. % of recurrent assessment of status adopted in a cost recovered selected timely manner. Nat'l committees Federation of Health Committees established 2) Promote participation of the private Increased utilization of Regular sector and NGOs in the promotion and NGOs. supervision delivery of health and family planning 15 NGO/MHSA. Conventions information and services under contractual signed and effective. arrangements with MHSA. 3) Support for Government efforts to 20 mutual health insurance Observation Legislation adopted to mobilize alternative resources for schemes developed and during field visits. regulate MHIA. health sector financing through better operational. 50% of all Status of MHIA regulation and monitoring of the health IPMs revitalized. adopted. insurance system and the promotion of community cooperative health insurance schemes. 51 Program Inputs and Expected Outputs Implementation Performance Monitoring and Critical Assumptions Indicators Supervision and Risks 1: Improve the management and financial * Approved Hospital viability of the public health system Declaration * Hospital Survey completed a) Institutional Reform * Charter projects * Hospital Reform completed and approved * Pharmaceutical Reform * Increased use of Generic * Comits de Santg Reform Drugs * PNA privatized and b) Institutional Strengthening expanded * Health Care Finance Comit de SantN more * Operations Research representative * Management Information System * Accounting system Inputs: developed * Increase in IPM Expected Outputs: contributions; increase in Community and Comitis de Santg contributions; increase in number of MHIAs; increased MHIA contribution Training program implemented MIS upgraded (see Endemic Disease Control Project) 2. Improved access to quality health care # of SRAS/region # of CPRS/region Inputs # of inhabitants per district * Construction and renovation of health center/ hospitals # of inhabitants per health * Constructions and renovation of posts district health centers * Construction and renovation of health posts * Equipment * Maintenance of Equipment and Buildings * Operations Expected Outputs 3. Accelerate fertility decline and reduce * CPN coverage from 30% * the high population growth rate to more than > 50% a) Improve quality and access to * Increase Assisted births reproductive health services for 4 target 40% to more than 60% groups * Increase GR detection from 12% to more than Inputs: 50% Restructured FP program * Contraceptive Improved IEC prevalence from 9% to 52 greater more than 16% Expected Outputs: * Increase PEV coverage from 40% to 80% * Increase nutritional monitoring from 40% to 80% 53 VII. ACCORDS ET RECOMMANDATIONS 7.1 Avant les négociations, le gouvernement a: a) finalisé kp programme d'exécution et le budget de la première année, qui couvrira tous les aspects du PDIS; b) préparé un organigramme révisé ainsi qu'un projet de plan de gestion du PDIS, y compris les mesures à prendre pour renforcer la DAGE et les directions techniques. 7.2 Au cours des négociations avec 'IDA, le gouvernement a fourni les assurances: a) qu'il prendra toutes les mesures nécessaires pour augmenter chaque année le niveau global des dépenses publiques consacrées au secteur de la santé au cours de l'exécution du PDIS, de façon à ce que cette augmentation représente 8,2 % en l'an 2002; b) que les financements annuels du PDIS, y compris les financements provenant des collectivités locales et des sources extérieures, soient assurés conformément au plan de financement formulé dans le cadre du PDIS; c) qu'il présentera chaque année un projet de programme de travail et de budget consolidés, trois mois au moins avant le début de l'année budgétaire, avant la réunion annuelle organisée par le gouvernement avec les bailleurs de fonds; d) qu'il présentera des rapports d'avancement et des audits analysant les résultats obtenus eu regard des indicateurs de performance datés et de l'utilisation des fonds avant chaque réunion annuelle. 7.3 Comme conditions de présentation au Conseil d'Administration de l'IDA, le Gouvernement doit: a) soumettre à l'Association la version finale du manuel des procédures du PDIS. 7.4 Comme condition d'entrée en vigueur du Crédit, le Gouvernement doit: a) signer un contrat pluriannuel d'audit des comptes du programme avec un auditeur acceptable par l'IDA (para 4.23); b) établira un système comptable et de gestion du programme acceptable par l'IDA; c) versera le montant du dépôt initial au compte du projet. 7.5 Recommandation. Sous réserve des conditions susmentionnées, le programme proposé justifie l'octroi d'un crédit de 'IDA d'un montant de 35,9 millions de DTS (équivalent de 50 milli6ns de dollars EU) á la République du Sénégal aux conditions habituelles de 'IDA. I ANNEX I Pagel of 17 REPUBLIC OF SENEGAL INTEGRATED HEALTH SECTOR INVESTMENT PROGRAM SUMMARY OF ECONOMIC ANALYSIS Introduction 1. This Annex summarizes the economic analysis that was used in the identification, preparation and evaluation of the Senegal Integrated Health Sector Development Program (IHSDP). The IHSDP covers the first five year period of a ten year national health development plan developed by the Ministry of Health and Social Affairs and endorsed by donors at a May 1997 Donor Round Table. The IHSDP aims to build on past progress by improving the management capacity and efficiency of the public health system and increasing access to and the quality of health services. The sector reforms which will be undertaken aim to restructure and reinforce the decentralization of health service delivery, especially at the tertiary level, and the financing mechanisms by: (i) improving cost recovery at all levels; (ii) strengthening emerging insurance schemes as alternative financing sources; and (iii) promoting and reinforcing the decentralized management of service delivery services. From an economic perspective, issues of particular importance for the economic analysis included the impact on institutions, financial management, governance and accountability, costs and the quality of health service inputs as well as on factors such as improvements in resource allocation, efficiency and mobilization and equity. 2. In the initial stages of identification and preparation of the IHSDP, economic analysis was used to develop a strategy that: (i) was coherent with the macroeconomic framework agreed upon with the IMF and the World Bank in the context of 1996 - 1999 Policy Framework Paper; (ii) built on the sector priorities and policy framework developed during the early 1990s; and (ii) used least cost interventions and best practice approaches that had been developed during the pilot stage as the basis for the expansion of the district health system including, for example, the construction of health posts, support for revolving funds for the use of generic drugs, the definition of a basic care package and the implementation of training programs. At later stages of preparation and appraisal economic analysis was used to: (i) determine the implications of fiscal and human resource constraints and household affordability on the development of the most cost-effective program; (ii) estimate the total costs and the financing strategies for the various levels of health care; (iii) clarify the respective roles of the private and public sectors, particularly at the tertiary and drug provision level; (iv) analyze public expenditure allocations and make recommendations for improving the efficiency and equity for public sector resources allocation; and (v) explore and propose ways to enhance the financial sustainability of the health sector by promoting greater community, househld affd private setor involvement in the financing and management of resources. Finally, during appraisal, economic analysis concentrated on: (i) evaluating the sensitivity of the IHSDP to shortfalls in financing; (ii) clarifying and assessing the associated risks; and (iii) defining performance indicators and the economic analysis that will be undertaken during the IHSDP. Priority areas include a public expenditure review in FY98; (ii) health care unit costs and demand and utilization rates; and (iii) the impact of decentralization on health care management and delivery systems. Macroeconomic Linkages 3. The Economic Situation. In January 1994, the Government devalued the FCFA by 50% and undertook major reforms to liberalize the economy and restore competitiveness. The policy reforms pursued since early 1994 have led to a marked recovery of economic activity and a significant improvement in Senegal's macroeconomic performance and financial position. Inflation ANNEX 1 Page2 of 17 has been brought down from about 32% in 1994 to less than 3 % in 1996. After three years of virtual stagnation, real GDP increased by 2% in 1994, by 4.8% in 1995, and an estimated 5.2% in 1996. As a result of better economic policies and good rainfalls, agricultural production increased by about I 1% in 1996, which had substantial positive effects on the industrial and trade sectors. Exports have been growing more rapidly than imports, thereby leading to a reduction of the external current account deficit from 10.3% in 1993 to 8% in 1996. The strict budgetary stance has allowed the reduction of the fiscal deficit from almost 6% of GDP in 1994 to less than 2% in 1996. The share of wages and salaries in total expenditures declined from 41% to 36% between 1993 and 1996. 4. Policy framework and link to the health sector. The outlook for the period 1997 to 1999 is for continued growth of at least 4.5% on average between 1997-99. While recognizing the vulnerability of economic performance to changes in weather conditions, the government will attempt to accelerate the implementation of reforms to promote diversification and achieve more sustained growth rates. In the area of government finance, the objective will be to eliminate the budget deficit and to achieve modest surpluses thereafter so as to ensure a return to financial viability and the sustainability of public debt. The government is aiming to contain total expenditures and net lending from 17.2% of GDP in 1996 to 15.6% in 1999. At the same time, in order to achieve a balanced budget by 1999 the Government aims to increase revenues from 14.9% of GDP in 1996 to a minimum of 16.5% in 1999. Expenditure management will continue to be very prudent, particularly with regard to the wage bill and non-priority expenditure, to allow for a shifting of public resources to primary health care and basic education. Wage expenditure will thus be kept within the programmed limits; no general wage increase will be granted in 1997 and recruitment will be strictly limited to separations to keep the level of civil service employees within a ceiling of 67,000. Priority for hiring will be given to the health sector and the government intends to hire 250 new staff per year throughout the program. For the ministries in charge of health, education and justice, budget procedures and appropriation requirements will be assessed in order to move the budgeting towards an outcome budget where allocations correspond to priorities. The government is committed to increasing the share of total expenditures to health to reach the 9% level recommended by the WHO. Over the medium-term, the government will increase annually health's share of total public expenditures from 7.25% in 1996 reaching approximately 8.4% in 2002. The Government's recurrent budget for health was decentralized (as part of a general decentralization reform) in early 1997, giving more responsibility to Regional Councils and local authorities in budget management. It is anticipated that greater financial autonomy will result in increased resource mobilization at the local level. The Country Assistance Strategy 5. In the health sector, the thrust of the Bank Group's CAS of 1995 is still very relevant The Bank and IDA assistance strategy in Senegal supports the Government's aims at liberalizing the economy, reducing the size of the public sector, fostering private sector development and supporting social sector development. High priority is given to support of the social sectors particularly the Government health strategy, and its key elements of improving access to primary health care for both urban and rural dwellers, expanding prevention, and iiproving the affordability of essential and generic drugs. One of the Government's concerns is to improve the overall effectiveness of the health system and to reverse the trend of the past few years of an increase in the share of wage outlays within the health budget to the detriment of expenditures on equipment, supplies, and maintenance. The Government is also increasing its effort to prevent the spread of AIDS and to reduce fertility. The Government's policy in education and health are complementary, reflecting the important linkage between girls' education, child health improvement and fertility reduction. The increased focus on better management of public I ANNEX 1 Page3 of 17 expenditures with the emphasis on helping ensure increased internal funding for health care facilities also contribute to meeting the goal of sustainable development and of improving the quality of life and the earning potential of the poor. In all these areas, the IHSD would significantly advance the Bank's CAS. Rationale for Public/Government Intervention 6. The health system in Senegal is at a cross roads and there is a consensus on the need to find better ways to manage, regulate and finance health care among all concerned parties. As in many developing countries, health care provision is becoming cost prohibitive and the efficiency of state owned and operated health facilities is not as high as it could be. While the private sector exists in Senegal and is growing in importance, especially in the urban areas of Dakar, Thies and St. Louis, it is under-developed in rural areas and beyond cost recovery for public basic care at the Health Post and Health Center level it is unaffordable for the urban poor. Household financing of health care has increased over the past 10 years and experience within the insurance sector while promising is still only available to a small percentage of the population. The rationale for public sector involvement as a provider of health services is still strong because of concerns with: (i) the public good nature of the bulk of services that benefit not only the individual but also society; (ii) the failure of private markets to provide adequate insurance so that curative care is available to the poor and to minimize drug costs; and (iii) the inequitable distribution of health services between regions and income levels. However, the involvement of the state in the health sector is evolving towards one of partnership with the non-profit and private sector and playing a bigger role in improving the regulatory environment as a means to facilitate non-public service delivery. 7. One of the reform program's major strategic concerns is to increase the availability and quality of basic health services in both poor urban and rural areas, thereby helping to improve the health status of the population in general and raise the productivity of the working population. The Government strategy is to reduce the deficit in health personnel, reverse the trend toward lower expenditure on maintaining health services by increasing budget appropriations to maintenance and supervision and increasing the efficiency of allocations within the sector. A priority will be given to human resource development. With increased resource mobilization at all levels, but particularly at the District Level, the government will be able to devote increased efforts and attention to improving the access to curative level services by enhancing the referral system between levels of care, encouraging cost containment and efficiency at the tertiary level by establishing autonomous management of hospitals, facilitating the wider use of generic drugs in the private sector and promoting alternate financing mechanisms for curative care. Link to Economic and Sector Work 8. The policy and operational framework developed for the IHSDP is a product of a series of studies, evaluations of various pilot projects and other initiatives and widespread discussion and consensus on priorities and approaches with stakeholders at all levels of the health delivery system and the donor community. The economic sector work was done in collabtration with other bilateral and multilateral donors, particularly WHO, the French Cooperation, USAID and UNICEF. Studies initiated by MHSA under the recently completed Human Resources Development Project (PDRH1) for Population and Health and as part of the strategic planning process include studies on: (i) health financing; (ii) financial simulations of the health strategy; (iii) institutional and financial aspects of the development of the hospital sector; (iv) human resources development in the health sector; and (v) the health insurance market. The analytical basis for the development of the policy framework and the choice of strategic priorities was ANNEX 1 Page4 of 17 enhanced by background work done on health status, for the Endemic Disease Control and the Community Nutrition Project. The 1992 Public Expenditure Review, the World Bank "Issues in Health Care Financing (Report 11059-SE) and the Senegal Household Survey (Report 12517-SE) completed in FY93 and 94 respectively provided a solid base for the subsequent health sector policy analysis. 9. There has been a gradual evolution in the leadership capacity of government in initiating and utilizing economic and sector analysis as well as in defining the policy framework and articulating the vision on how the sector will evolve over the next decade. The government has been pro-active in nurturing a consensus on what the priorities are in the health sector and where the government intends to concentrate its efforts. There is not to say that there is complete consensus amongst stakeholder on all issues. For example, one area where a strong consensus has not emerged concerns the expansion of insurance coverage. While all agree that the potential for reducing and pooling risk is significant in Senegal and that there has been some good experience on which to build and expand the system (see paragraph below) there is not yet consensus by unionized labor on the role of the private sector in this area and the appropriate regulatory framework. Nevertheless, the government intends to improve the sustainability and management of the insurance sector under the IHSDP by promoting mutuelles (which will be more effective in pooling risk for the urban informal and rural populations) and the autonomous management of hospitals. The Government is committed to restructuring the existing health insurance schemes, promoting cooperative mutuelles and has agreed not to create a National Health Insurance Fund. 10. Health Finance. The financial resources level of the sector are particularly low in terms of the scope of services provided. Financial burden-sharing arrangements for secondary and tertiary levels of care are not effectively enforced and budget allocations while increasing over the past five year, remain low by international standards. In 1996, recurrent expenditures in health represented 7.3% of total government recurrent expenditures. In per capita terms, (see Table 1) total public expenditures (including internal and external investment) in 1996 was equivalent to 1.2% of GDP or $7.50 - well below the minimum $9 to $12 per person needed for the provision of a minimum package of primary health care services as determined in the Africa Region policy paper, Better Health in Africa.. 11. Government Expenditures. As is shown in Table 1, budget allocations have gradually increased from 5.2% of total recurrent expenditures in 1992 to 7.3% in 1996. In real terms, total per capita expenditures have increased significantly since 1992 (with the exception of 1994 when expenditures declined due the devaluation of the FCFA) demonstrating strong commitment by both government and donors to the health sector in Senegal. Three trends may be discerned in the 1990s. The Government has succeeded in reversing the trend in public health spending away from the past constant increase in the share of hospital costs and wage outlays toward more expenditures for prevention and basic curative care, logistics and support systems. In relative terms, as is shown in Table 2, the share of the hospital sector has consistently diminished, from 60% of operating budget allocations to 40% between 1989 and 1995. Aided by the focus of external donors on primary health care activities, the first tier system received a more equitable allocation, increasing to 32% of total allocations by 1995. ANNEX I Page5 of 17 Table 1: Health Expenditures 1992 -96 FCFA million (current) 1992 1993 1994 1995 1996 GDP 1,612,800 1.586.600 2.155.100 2.426.600 2.604.000 Total Recurrent 225,400 204.500 243.700 247.500 258.60 Expenditures Recurrenthealth 11,650 11,850 15,800 16,700 18,760 expenditures Recurrenthealth 1512 1598 1944 2001 2189 expenditures per person (FCFA) Realrecurrenthealthexpe. 1510 1591 1361 1849 2123 per person (FCFA) Health Recurrent Exp. as a 5.2% 5.8% 6.5% 6.7% 7.3% % of total expenditures Health Investment 622 597 571 471 892 (Internal) Health Investment 3,977 6,206 6,282 12,129 12,607 (External) Total Health expenditures 2109 2459 2790 3519 3759 per person (FCFA) Total real health exp. per 2100 2449 1869 3259 3646 person (FCFA) Total public expenditures 1.2 1.1 1.2 1.2 1.2 as a% of GDP Table 2: Intrasectoral Distribution of Recurrent Expenditures 1989/90 1993 1994 1995 Basic Services 23.3% 26.7% 32.3% 32.6% Nat'l Disease Control Prog 3.7% 9.0% 7.7% 7.2% Tertiary Sector 60.1% 49.0% 44.2% 44.3% Training 7.0% 2.5% 2.1% 2.7% Management 6.0% 12.8% 13.6% 13.2% IEC NA 0.3% 0.7% 0.7% Source: MSPAS 12. The government has also improved the ratio of wage to non-wage or operating expenditures. As is shown in Table 3, wages declined from 67.6% in of total recurrent expenditures in 1993 to 53% in 1996. At the same time operating expenditures increased from 30% to 45%. With respect to budget management, the budget execution rate increased from 74% in 1990 to 95% of allocations in 1996. As well, the planning and management functions have been delegated to regions and health districts and the Government has granted some financial and administrative autonomy to hospitals as a first step toward a full delegation of control over their resources. ANNEX 1 Page6 of 17 Table 3: Recurrent Expenditures By Budget Category (FCFA billions) 1993 1994 1995 1996 % of % of % of % of total total total total Wages 8.02 67.6 8.84 55.9 9.41 56.4 10.00 53.0 Materials 3.56 30.0 4.14 26.2 4.47 26.8 8.38 45.0 Evacuations .28 2.3 2.82 17.9 2.82 16.9 0.37 2.0 Total 11.9 100.0 1580 100.0 16.7 100.0 18.75 100.0 13. ExternalAid External aid accounted for 83.2 percent of the Triennial Public Investment Plan in 1991 (TPIP) increasing to 93.4 percent in 1996. External financing for health care doubled (152 percent increase) between 1991 and 1996 while external financing for other sectors only increased by 60 percent. Overall external aid for the health sector has been approximately US$ 28 million per year over the last five years. The projects financed by the PTIP have been primarily for the development of Primary Health Care. External aid covers 75% of operating costs of the health sector (due to the large technical assistance component) with only 25% going to investments. In 1997 external aid is estimated at 12 Billion FCFA or approximately US$ 25 million. 14. The two most recent studies on External Aid as Percentage of Total Triennial Investment Plan 100.0%has been a significant increase in the 100.0% ------------amount of external assistance to the 95.0% _______________ __ 90.0% health sector in Senegal and an 85.0% increase of the health sector's share of 80.0%---------------------------------total external assistance. There has 75.0%------------------------------------- beenaconcentrationofexternal 70.0% 65.0%------------------------------------- assistance to Senegal. Five donors 60.0%6 -----------------now account for the same percentage iio-------------------------- as 9 donors at the beginning of the 60.0% sr ~ 1981-85 period. The mid-term report of the PHRDI Project of August 1996 revealed that 68% of the Triennial Investment Plan was financed by three donors: the World Bank, UNICEF and USAID. 15. Private Resource Mobilization. Senegal has a tradition of community contributions in the form of user fees and other cost recovery schemes in health financing that is more developed than that of most African countries. Private financing of health care is increasing dramatically, now accounting for over two-thirds of current expenditures, primarily concentrated in household expenditures at local drug dispensaries. The potential for mobilizing non-budgetary resources to complement public health costs is significant and should be realized. Theinherent risks of inequities in access to health care for low-income groups posed by this source of financing must be addressed by better targeting of public resources to protect the poor and through the introduction of lower fees and exemptions. The importance of non-public financing, coming from NGOs, households, local communities and health committees is not easy to determine. In 1995, the total amount of direct payments from households reached FCFA 29 billion (not including contributions to mandatory health insurance). Estimated contributions for 1996 under local taxation were ANNEX 1 Page7 of 17 approximately FCFA 12 billion of which Commune Urbaine de Dakar (CUD) contributed over 85%. 16. Based on the law of 1972 amended in 1983, rural communities and communes have regularly been required to contribute to the recurrent costs of community and district health facilities. However, the target of 8% and 9% of the rural tax revenues which should be devoted to health has not been reached, and, on average, the share of rural taxation that went to health remained constant at an estimated 4% of total tax revenues with the exception of Dakar municipality which contributed CFAF 1 billion in 1992 and typically contributes approximately CFAF 800 million annually for the personnel and operating costs of its community health structures, With the implementation of the regionalization. 17. Health committees' contributions at the district level amounted to CFAF 1.8 billion Household expenditures on health care 1995 in 1994 and CFAF 2.2 billion in 1995. In that same year, fees revenues for district hospitals Millions Percent were CFAF 522 million. However, this latter CFAFamount may be underestimated primarily due Dispensariesto the lack of adequate financial reporting Health districts 2,100 7.0 system. Cost recovery at the community level (health posts) generated CFAF 2 billion for the Hospitals 1,688 5.3 same period. In 1995, 64% of district Private clinics 266expenses were covered by the Comits de Private medical offices 140 0.7 Sant6 and 34% were covered by the Sectarian institutions 400 1.6 Government budget. This trend is greater at the level of health posts where operating expenses (with the exception of salaries and equipment amortization) are covered completely by revenues with a cost-recovey rate of 1. 12%. 18. Alternate Forms of Finance. Faced with increasing expenditures and demands, the Government is looking to health insurance as a source of health care financing, but has yet to adopt concrete legislative and regulatory measures to promote this supplement to state budget financing. Today, about 13% of the population is covered by a modem insurance plan, of which only 6% are civil servants. Health insurance in Senegal is an increasingly important mechanism through which health expenditures are made. In fact, transfers through health insurance amounted to 18.6% of total health expenditures in 1989 compared to 14.8% in 198 1. Various health insurance schemes exist in the modeS private sector, but do not seem to have developed in the public sector. Informal mutual health insurance associations exist that could be promoted to cover health expenditures. 19. Health Maintenance Funds (Institutions de Prvoyance Maladie) cover only salaried employees in the private sector (ca. 85,000) with a total of 500,000 beneficiaries. Total contributions to IPMs were approximately CFAF 8 billion in 1995 with CFAF 6.5 billion in payments for health care and over CFAF 13.5 billion billed to beneficiaries; so billings in 1995 were greater than that year's annual contributions There are major disparities in IPM's administration, a lack of standards and operations norms and weak regulatory and monitoring framework. IPMs are largely autonomous but whereas this autonomy has certain advantages, such as their ability to fix contribution levels, the lack of guaranty funds and the negative perceptions of the quality of public health care constitute a serious constraint for their sustainability. With the exception of some hospital care, IPMs function separately rom the public health sector. The IPM beneficiaries' high usage of private care facilities and the volume of their expenditures on drugs are particularly striking. ANNEX 1 Page8 of 17 20. A survey of 24 IPMs (approximately one fifth of the total number of IPMs in the country) conducted in 1997, found that approximately 25% of IPMs function correctly, 25% were in poor financial state and required vigorous restructuring, and 50% were financially vulnerable for diverse reasons. All IPMs still have a long way to go, however, in the application of effective risk management tools and the use of co-payments. Many IPMs have made commitments beyond their means and without sufficient prospects for cost-recovery. This has resulted in defaults by several IPMs. 21. Other forms of health insurance include IPRES which protects retired employees (approximately 135,000 in 1996) and civil servants which are covered by budgetary allocations (primary expenditures are on medications with 80% of health costs covered by government). Many large enterprises provide the same coverage to their employees. Although these groups are not satisfied with the care they receive there is entrenched resistance to the idea of contributing to their own health coverage. 22. Mutual Health Insurance Associations (MIHAs) benefit from several preconditions that favor their development. A political commitment to this type of self help institution has evolved as seen in the evolution of similar organizations in the informal sector of the economy (e.g., savings and loan associations, women's groups and organizations). There are also domestic and foreign economic resources to support the development of private insurance associations. Senegal boasts a per capita income twice that of other West African nations and external partners and donors have indicated a willingness to participate in the development of private insurance associations. In particular, momentum has been generated through the networking of MHIAs within Senegal and with external MHIAs, notably Mutualitd Frangaise and Mutualiti Chr6tienne de Belgique. In 1995, approximately 40 MIHAs had been established, mostly in urban area. By 1997, the number had increased to 80 although only 25% are operational. There are several constraints to the development of MHIAs in Senegal. There is no statutory and regulatory framework specific to mutuals. Internalization of the health insurance association concept is insufficient and Government risk guarantees to MHIA are non-existent which limits their capacity to expand membership and ensure long term sustainability. Also, MHIA managers lack training and experience, adding further risks to MHIAs' financial viability. Finally, the majority of existing MHIAs until now, have paid insufficient attention to developing partnerships with health care suppliers and providers. The Government is committed to promoting the establishment of MIHAs aiming for a coverage of 15% of the population and the creation of a federation of MIHAs. In the context of the hospital reform, one criteria for hospital accreditation will be the number of contracts signed with IPMs or MIHAs. Expenditure Framework and Financing of IHSDP 23. Expenditure Estimates. A medium-term expenditure framework was developed for the IHSDP, integrating the investment, wage and non-wage (operating) expenditures at the regional and national levels for the period 1998 - 2002. The program builds on progress achieved over the past 4 years continuing to: (i) increase the allocations of public expenditures to health; (ii) improve the access to primary health in under-served regions and poor urban areas; (iii) improve the efficiency of intra-sectoral allocations, particularly for equipment maintenance and thus the quality of expenditures; (iv) reduce the deficit in health personnel; (iv) reinforce the sustainability of health financing promote alternate financing mechanisms for curative care; and (v) clarify the relative roles financing contributions of the various health sector stakeholders. ANNEX 1 Page9 of 17 Table 5: Total Health Sector Investment and Recurrent Estimates 1998 - 2002 (FCFA million) 1998 1999 2000 2001 2002 Total as a% Investment 9,920 14,414 12,880 11,399 11,399 60,011 26.1 Operating 17,245 18,255 19,265 20,851 22,579 98,195 42.7 Personnel 13,193 13,747 14,308 14,878 15,453 71,579 31.2 Total 40,358 46,415 46,453 47,128 49,431 229,784 100.0 Exp. per capita (i) 4,463 5,007 4,982 4,842 4,957 (i) population growth rate is estimated at 2.7% per annum 24. Table 5 summarizes the composition and distribution of expenditures in the health sector between 1998 and 2002. Under the IHSDP, investments will comprise 26.1% of total expenditures, operating costs 42.6% and salaries 31.3%. The IHSDP calls for an increase in expenditures by central and local governments and by local Health Committees (Comit6 de Sant6). As is shown in Table 6, by 2002, government financed recurrent health expenditures would account for 8.4% of total government recurrent expenditures. Per capita health expenditures (recurrent and investment funded by the Govermment of Senegal and donors) will increase in nominal terms to FCFA 4092 in 2002 from FCFA 3759 in 1996 or to $8.20 from $7.50 almost reaching the benchmark of US$9 per capita for low-income countries. When expenditures from local government and Health Committees are included, per capita expenditures on health under the IHSDP will reach $8.50 in 2002. Table 6: Summary Government Health Expenditures 1998 - 2002 (FCFA million) 1998 1999 2000 2001 2002 Total Govemment Recurrent 265.600 278.000 286.300 295.000 303.850 Expenditure (1) Health Recurrent Expenditures 19.447 20.862 22.677 23.133 25.704 Health Expenditures as a % of Total 7.3% 7.5% 7.9% 8.2% 8.4% Health Investment (internal) 1.749 1.924 2.116 2.328 2.560 Health Investment (external) 12.462 16.567 4.216 12.842 12.901 Total Expenditures 33658 39353 39009 38303 41165 Total Expenditures per capita (in FCFA) 3723 4238 4090 3911 4092 (1) not including interest on public debt $8.2 25. Investment Expenditures. Under the IHSDP, investment expenditures are defined as construction and equipment (including vehicles). The investment program by classification of expenditure and level of care is summarized in Table 7. Detailed estimates for the first two years of the program for regional level entities and at the national level were based on regionally developed action plans and budget norms. It is worth noting that regions and districts will receive 85% of total investments and that 40% of the investment program will improve access to primary health care at the health post and health centers level. Regional, departmental and national hospitals will receive 44% of total investments. Table 8 groups the investment program by year and expenditure category construction represents approximately 70% of total investment of which 85% will be at the regional level. The investment program for the national or central level, is concentrated in 1998 due to the rehabilitation of the MHSA. For the regions, however, the investment program is spread more evenly over the 5 year period, with a peak in 1999 marking the beginning of the hospital reform program. Investment in equipment represents 29% of the investment program, of which 74% will benefit regional activities. ANNEX I Pagelo of 17 Table 7: SUMMARY OF INVESTMENT PROGRAM 1998 - 2002 (FCFA millions) Activity Cost % NATIONAL LEVEL 8,861 14.77 MSPAS 1,423 2.37 Construction autres locaux 2,905 4.84 Equipments 4,533 7.55 REGIONAL LEVEL 51,150 85.23 Health Posts 14,302 23.83 construction 15 1 rural +94 urban 9,754 16.25 renovation 166 1,012 1.69 equipping 151 rural +94 urban 3,222 5.37 motos (245) 294 0.49 vehicles (2) 20 0.03 Health Centers 8,608 14.34 construction 12 5,030 8.38 renovation 12 720 1.20 equipping 12 1,680 2.80 equipping with obstetrical emergency 800 1.33 vehicles 378 0.63 Regional Hospitals (Departmental) 12,765 21.27 construction 2 regional hospitals 3,500 5.83 renovation 7 hospitals 4,725 7.87 equiping 4,370 7.28 vehicles 170 0.28 National hospitals + IPS 13,827 23.04 renovating 5 national hospitals 12,098 20.16 renovation IPS 244 0.41 equiping 5 national hospitals 1,485 2.47 Blood bank 216 0.36 construction (2) 100 0.17 equiping (2) 80 0.13 vehicles 36 0.06 Regional Hygiene Brigades 210 0.35 construction (6) 120 0.20 equiping (6) 66 0.11 vehicles 12 0.02 motos (10) 12 0.02 Medical Region Services 152 0.25 construction (2) 120 0.20 vehicles 32 0.05 Regional Social Action Services Rigionaux 420 0.70 construction (10) 300 0.50 equiping (10) 60 0.10 vehicles 60 0.10 Centres de Promotion et de Rinsertion Sociale 650' 1.08 construction (16) 432 0.72 renovation (10) 100 0.17 equipement (16) 64 0.11 motos (45) 54 0.09 TOTAL 60,011 100.00 ANNEX 1 Pagel l of 17 Table 8: Health Sector Investment Expenditures 1998 - 2002 (FCFA million) 1998 1999 2000 2001 2002 Total Construction 5,582 11,455 9,517 8,030 8,030 42,614 (of which regional) 3,315 11,427 7,848 7,848 7,848 38,286 Equipment 4,338 2,959 3,363 3,369 3,369 17,398 (of which regional) 766 2,406 3,241 3,241 3,241 12,895 TOTAL 9,920 14,414 12,880 11,399 11,399 60,012 26. Operating Expenditures are divided into two groups: (i) regular operating expenditures for items such water, electricity, telephone, equipment maintenance and building repair, medicine and medical evacuations; and (ii) other specific programs such as training, research and information campaigns, surveys, initial setting up of drug supplies in health posts and centers,supervision and monitoring. Table 9 shows the detailed breakdown of the budget estimates for operating costs for 1998 to 2002. Regular operating costs are forecast to increase by 10.7% annually, demonstrating the government's commitment to improve the quality of services via improvements in the maintenance of equipment as well as improved supply of consumable items. For the central administration, operating expenditures will increase at 5% per year, much less quickly than for the regions where operating expenditures are forecast to grow on average by 12 per year. Consequently, the central administration's share of operating expenditures will fall from 42% in 1998 to 33% by 2002, representing a continuation of the Government's policy of delegating responsibility for the planning and implementation of service delivery at the regional level, with the central administration playing more of a policy setting, coordination and supervisory role. Table 9: Health Sector Operating Expenditures - 1998 - 2002 (FCFA million) 1998 1999 2000 2001 2002 Total National Programs Public Health Promotion of Health cites 267 267 267 267 267 1,335 Reproductive health 242 242 242 242 242 1,210 Epidemiology survey 506 396 237 237 237 1,613 AIDS 413 413 413 413 413 2,065 Research and training 65 65 65 65 65 325 Promotion of Mutuelles 197 394 169 173 160 1,093 Hospital reform 985 454 454 454 454 2,801 SEPS 105 105 105 105 105 525 CNTS 36 36 36 36 36 180 CNAO 171 171 171 171 171 855 Faculty of medicine 100 100 100 100 100 500 Pharmacy Services 45 45 100 100 100 390 Centre Talibou Dabo 20 20 20 20 20 100 ENDSS 260 260 260 260 260 1,300 DAS 80 80 80 80 80 400 DAGE 282 282 282 282 282 1,410 Cellule de suivi du P.I.S. 184 142 142 142 142 752 Regional Programs 345 399 301 301 301 1,647 Sub-total 4,303 3,871 3444 3,448 3,435 18,501 Regular Operating Costs 12,941 14,383 15,821 17,403 19,144 79,693 TOTAL 17,244 18,254 19,265 20,851 22,579 98,194 ANNEX 1 Pagel2 of 17 27. Personnel and Wages. Improving the quality of and access to health services will require that the current deficit of approximately 2000 health workers as well as additional staff for new health centres be recruited. The estimates, as shown in Table 10, are based on the following assumptions: (i) an annual recruitment of 250 health workers; (ii) local health committees will increase their share of the wage bill (currently at FCFA 400 million) by 5% annually; (iii) regional governments share of the wage bill will also grow by 5% (currently FCFA 850 million); and (iv) donors will only provide short term technical assistance which will remain at FCFA 200 million annually. Table 10 summarizes the breakdown of the wage bill by source of financing. Personnel expenditures will increase on average by 4% per year. Table 10: Health Sector Personal Expenditures by Source of Financing 1998 - 2002 (FCFA millions) 1998 1999 2000 2001 2002 Total Government of 11,743 12,234 12,730 13,231 13,734 63,672 Senegal Health 400 420 441 463 486 2,210 Committees Local Government 850 893 937 984 1,033 4,697 Donors 200 200 200 200 200 1,000 Total 13,193 13,747 14,308 14,878 15,453 71,579 28. Sources of Financing. Financing of the IHSDP will come from: (i) the Government of Senegal through the national and investment (BCI) budgets; (ii) household contributions through cost recovery managed by health committees at health posts, health centers and hospitals and insurance programs such as the IPMs and mutuelles; (iii), local government tax revenues; and (iv) donors. The breakdown of the IHSDP by source of financing is summarized in Tables 10 and 11. 29. Government of Senegal Participation. The government will continue to play a major role, covering 54% of total IHSDP expenditures, providing the overwhelming share of financing for salaries (88%), half of the operating expenditures (50%) and a significant part (18%) of the investment budget. Under the IHSDP, the government's contribution to the health sector over the next five years will increase. Health sector recurrent expenditures as a percentage of total government expenditures will increase to 8.4% in 2002 from approximately 7.3% in 1996 - approaching the Government's 9% target. Table 12 summarizes by expenditure category the government's proposed effort under the IHSDP. Expenditures will increase on average by 7.3% per year. Wages will grow by approximately 4% per cent per annum, less than the increase for operating costs which are forecast to grow by about 10% per year. Investment allocations are also forecast to grow by about 10% per annum, reversing the trend of the early 1990s when investment from internal resources were declining. As a result, the'govermment will finance a significant share (18%) of total investment under the IHSDP. In conclusion, increased budget allocations for health demonstrate the government's commitment to the health sector. The prop'osed increase in expenditures is based on reasonable assumptions about the Government's capacity to fund the IHSDP. Estimates for the wage bill are based on realistic assumptions pertaining to the supply of qualified staff and are consistent with the government's hiring policies. The health sector's share of total recurrent expenditures grows at 0.3% annually which is less than the 0.5% increase that the government has committed itself to, represents a continuation of the trends established in recent years. ANNEX I Pagel3 of 17 30. Discussions of the prerequisites, process and institution of an effective allocation of public expenditures were initiated in June, 1997 with the Finance Ministry and the ministries of health, education and justice as a first phase in reforming public expenditures. An objective-based budget that unifies the current and capital budget in a medium framework is being developed by these ministries. The reform will allow for more effective provision of public goods according to stated priorities and cost-effectiveness criteria. The projected increase of 0.3 percent in MHSA expenditures is consistent with the overall public expenditure program and should not have a detrimental effect on other social expenditures. The work done by MHSA as part of the sector investment program preparation makes it the sector most likely to implement the reform in fiscal year 1998. 31. Financial Contributions ofHealth Committees. Financial participation of households is well established in Senegal. Cost recovery for health services is accepted and the resources are co- managed by Health Committees and health personnel. As a result of the revenue generated by cost-recovery, health posts, and to a lesser extent health centers, are able to cover their regular operating costs and renew their stock of drugs. With respect to cost recovery at the health post level, the fee structure is affordable for most of the population. Household contribution via cost- recovery funds co-managed by Health Committees is expected to increase by about 5% annually and will account for about 11% of the total costs of the IHSDP. Table 13 shows the expenditure breakdown of health committee resources which will be used primarily to finance operating expenditures. As is shown in Table 10, cost recovery efforts managed by Health Committees is expected to provide 23% of total operating costs of the IHSDP. Health Committees will provide almost 11% of the financing requirements for IHSDP, primarily for the health post and health center level of care; 90% will go to cover operating expenditures. 32. Role ofLocal Government. Financing by local governments is estimated to provide about 6% of financing. The management and maintenance of regional hospitals and rural health centers are the responsibility of regional government while Communes (municipal governments) are responsible for the management and maintenance of urban health posts and centers. Rural communes are responsible for the construction, maintenance and management of health posts. Resource mobilization at the local level should theoretically increase given the program of decentralization and that local governments are required by law to devote 8-9% of tax revenue to health. However, it will most likely take a few years before the impact of decentralization will be fully realized. The percentage of local tax resources allocated to health will increase slowly. Consequently, it is assumed that resources from local government will grow at a similar rate as for the central government- that is 8% on average per year. Local government's share of the IHSDP will be about 6%, gradually increasing from 5% in 1998 to 8% in 2002. It is possible hoWever, that the contributions of local government could increase depending on the degree of success in implementing the decentralization policy. 33. Donor Involvement Donor's share of the IHSDP is estimated at 29% of total expenditures or approximately FCFA 14 billion or $24.5 million annually which is slightly less than the average annual external aid disbursements over the past 5 years. With respect to the investment program, it is expected that donors will provide 80% of the financing. There will be a more even distribution of cost sharing for operating expenditures. Donors will ensure a large share of special program activities such as training, studies, surveys, coordination, supervision as well as maintenance and helping to establish initial drug stocks in new health posts. Donor financing of wages will be minimal, accounting for only 2% of total expenditures and will be limited to providing technical assistance. ANNEX 1 Pagel4 of 17 Table 11: Share of IRSDP Expenditures by Source of Financing 1998 -2002 Type of Gov't of Households Local gov't Donors Total Expenditure Senegal Investment 17,8% - 3,0% 79,1% 100,0% Operating 50,0% 23,1% 6,5% 20,4% 100,0% Personnel 88,3% 3,1% 6,5% 2,1% 100,0% Total 53,6% 10,8% 5,6% 29,9% 100,0% Table 12: Government Budget Estimates for the 1IHSDP 1998 - 2002 (FCFA millions) 1998 1999 2000 2001 2002 Total Wages 11743 12234 12730 13231 13734 63672 Operating 7704 8628 9947 10882 11970 49131 Investment 1749 1924 2116 2328 2560 10677 Total 23194 24785 26793 28442 30266 123480 Expenditure per 2565 2669 2809 2904 3009 capita (in FCFA) Table 13 : Health committees contributions to IHSDP 1998- 200 (FCFA millions) 1998 1999 2000 2001 2002 Total Operating 4100 4305 4520 4746 4984 22655 Salary 400 420 441 463 486 2210 Total 4500 4725 4961 5209 5470 24865 Expenditure per 498 509 520 532 544 person (in FCFA) Table 14: Local Government Financing of IHSDP (FCFA millions) 1998 1999 2000 2001 2002 TOTAL Investment 300 330 363 399 439 1832 Operating 1050 1155 1271 1398 1537 6410 Personnel's 850 893 937 984 1033 4697 Total 2200 2378 2571 2781 3009 12939 Expenditures per 243 256 269 284 299 person 34. Financial sustainability. Table 15 shows the expenditure composition of the IHSDP by sources of financing. Overall the program will provide for an improved allocation of expenditures within the sector, which will improve the quality of health services, and clarifies how the financing ANNEX : Pagel5 of 17 will be shared. Investment expenditures will benefit the regions, improving access to primary health in under-served areas and the referral system to tertiary level care. There will be a more even distribution of cost sharing for operating expenditures. As well, operating expenditures will increase more quickly than personnel expenditures. It is anticipated that the quality of health services will improve because of: (i) steady increases in recruitment and the posting of personnel to under-served regions, and (ii) faster increases in operational expenditures - especially for equipment maintenance, training, supervision and consumable items - which will result in a steady and marked improvement in the operating to wage ratios from 1.3 in 1998 to 1.5 by 2002. 35. Given the past experience of cost-recovery and improved service delivery, the improvements in quality should result in increased frequency rates. At the health centre level, but also at hospitals, cost recovery poses a problem of equity, if one goes further than just a symbolic payment and moves towards a fee structure that covers the cost of service. In order to overcome this problem, the country is moving more and more explicitly towards the development of solidarity organizations via the MIHAS which aim to share risks and contain health costs as a means to promote first tier and tertiary level referral. The government is committed to promoting the development of mutuelles and has established a special unit to help build the management capacity of MIHAs and extend coverage to 15% of the population. The potential for health financing and sustainability in the future is significant. In particular, health entities will be able to use the MIHAs which will allow them to provide quality services. In this way a partnership between the health entities and the MIHAs will be developed, differentiating between the delivery of health services and the financing of services. The MIHAs (and the IPMs) will play an important role in organizing solidarity and demanding more cost-effective services from the deliverers of health services. As part of the hospital reform, hospitals will have to enter into contractual agreements with health insurance entities. The government will also promote the utilization of generic drugs at all levels of the health system as a means to contain costs and improve the affordability of health care. It is difficult to forecast how quickly mutuelles will develop. Once the legislation is clarified and efforts put in place to help mutuelles establish and improve the management capacity, the role could be quite important for cost containment (use of generic drugs) and negotiating fees for certain services. Table 15: IHSDP by expenditure category and source of financing (FCFA millions) Expenditures Sources of financing % Gov't Health Local Donors Cttes Govt Investment 60011 26.1 10677 0 1832 47502 Operating 98195 42.6 49131 22655 6410 19998 Personnel 71579 31.3 63672 2210 4697 1000 Total 229785 123480 24865 12939 68987 36. Sensitivity and Risk Analysis. Potential risks impeding the execution of the IHSDP can be grouped into two categories - those due to financial shortfalls or to weak management capacity at the various levels of health service delivery. Possible reasons for financial shortfalls identified include: * a lower than forecast growth (3.5%) in total government expenditures (due to a slower than forecast rate of economic growth or lower than expected revenue mobilization) that would ANNEX 1 Page l6 of 17 result in lower levels of expenditures available for implementing the IHSDP. A shortfall in government revenues would have the biggest impact on the wage bill and thus the recruitment of new personnel and for operating expenditures. A slowdown in recruitment would most likely have an additional adverse impact on the ability of the government to send personnel to the health posts and centers constructed and renovated under the IHSDP (as well as for those regions currently seriously understaffed) and thus, for the poorest and under-served regions. * slower improvements in frequency rates and cost recovery at the health post and health center level resulting in a reduction in the financial capacity Health Committees to contribute to the IHDP, especially for operating costs and a thus a slower than anticipated improvement in the quality of care. * donor commitments are realized more slowly than initially announced at the time of the appraisal or, because financial constraints in donor countries result in cuts in commitments part way through implementation. Declines in donor contributions would impact most negatively on the program of construction of health posts and renovation of health centers and other sanitation infrastructure targeted to the most under-served and poorest regions and of regional hospitals and possibly training programs. The major implications would be slower than desired expansion rates of health posts and centers and slower progress in building a referral system between health posts, centers and regional hospitals. 37. Potential management risks would be primarily due to the weak capacity of the DAGE to: (i) play a central role in the operationalization, monitoring and supervision of the medium-term expenditure framework for the health sector; and (ii) provide the quantity and sophistication of information that will be needed to adequately monitor the IHSDP. The financial management inexperience and lack of transparency at the local government ("collectivit6") level could slow execution rates for those budgets transferred to the regions under the decentralization policy. 38. The likelihood of one or more of these risks occurring is low. First, on the financial management side, the capacity of the DAGE will be reinforced by the recruitment of qualified staff and a consulting company to provide technical assistance for the development and utilization of modem accounting, personnel and financial control mechanisms. As well, the status and role of Health Committees will be revised in order to enhance management capacity and financial transparency. Second, the estimates underlying the IHSDP are considered the most probable and least cost estimates. With respect to the cost, financing and expenditure framework estimates, the scenario retained was the "PFP - scenario" based on the macro-economic forecasts for growth, government revenues, employment ceilings and the expenditure framework contained in the 1997- 99 PFP. Consequently, a high-growth scenario was rejected. In addition, the estimates for government financing are forecast to grow at 0.3% per year rather than the 0.5% ceiling that the Government has committed itself to in the PFP. In estimating costs, least-cost investment and other activities and cost-effective basic care packages as developed under the Bamako Initiative and the PRDH project were used. The estimates for local government financing were less than the 8% which is mandated by law. Resource mobilization by the Comit6 de Sante was based on actual results of the past 3 years. 39. In order to test the sensitivity of the IHSDP to a major shortfall in financing, the impact of government expenditures growing by 0% over the period of the IHSDP, rather than the assumed 3.4% average yearly increase, was tested. In this situation, if the level of health expenditures forecast under the IHSDP is maintained, the share of government recurrenf spending allocated to health would need to increase to 9.7% rather than 8.4% in 2002 as estimated under the "PFP- scenario". However, if the allocations for health relative to total government expenditure evolve as planned under the IHSDP, the recurrent budget for health will fall. Over the planned period of the ANNEX I Pagel7 of 17 IHSDP, there would be a cumulative shortfall of FCFA 8.2 billion ($16 million). As mentioned above the main implication would be for personnel recruitment and operating expenditures. 40. In the case of a significant financing shortfall, risk management will center on agreeing on a core program of activities to be maintained that would give priority to improving the access to primary health services and improving the quality of health care. The core program would include the construction of Health Posts and the rehabilitation of health centers, the recruitment of personal for under-served regions focusing activities in primary health care and first level referral. The core program would be spread over a longer period. This risk will be further alleviated through better financial management at the central and local level, the promotion of the mutuel insurance system, the expansion of generic drug utilization as a way to reduce health care costs and the program of hospital reform, renovation and equipment would be delayed. The performance indicators which would monitor risks, detect problems and provide the basis for resolution are summarized below. Objective Link to PIS Performance Indicator Improved Expenditure 0.5% increase in % of budget on health allocation government expenditures % GDP on health allocated to health $ per capita spent on health incorporate results of PER Improved quality of improved maintenance execution of maintenance expenditures improve non-wage/wage budget to increase to 90% allocations by 1999 % non-wage at health centres and posts Improved equity improved staffing at population to number of health posts and centres qualified staff at health posts Resources measure the evolution of number of mutuelles and Mobilization financing in this system number of adherent, indicator of persons covered number sustainability, existent and volume of contracturalisation and IPM activities number of affordability agreements signed between the IPM's and mutuelles and l'etablissment public de sante " Financial improve execution and Regional accounts Management transparency at operational and audited decentralized level ANNEX II Page 1 of 1 SOCIAL INDICATORS GNP per Access Life Fertility Contracep. Maternal Infant Assisted capita to Services Expectancy Rate Prevalence Mortality Rate Mortality Deliveries Rate Rate (per 100000 (per 1000) births) Senegal 580 40% 52 6 9% 933 68 40%. Cote d'Ivoire 680 35% 51 6.6 4% n/a 91 52.0% Ghana 430 76% 56 6.5 13% n/a 98 42.0% KEnya 250 n/a 58 7.7 28% 510 66 n/a Burkina 300 70% 47 6.4 12% 810 149 n/a Uganda 200 71% 45 7 19% 550 116 3.0% Zambia 350 75.0% 48 5.9 3.0% n/a 103 43.0% Age Distribution of Population 1995 55 yrs+ 0-11 mos 7% 4% 1-4 yrs 15% 20-54 yrs 59 yrs 36% 16% 10-19 yrs 22% ANNEX Iff . u s.. ~ ~, Page 1 of 11 UM peupu8 . U.4 aUr• UNE FON 7 . . N° ... ........... .............../M SPAS MJNISTERE DE LA SANTE PUSUUE ýET DE L'ACbON SOCIALE Dakcr, le ... ...... îkonsieu le Président, '2horm-eur de vous transmnettre ci-joint, un exemplaire de la Lettre de ?*i que SetorieLHefL?S) dûmient signée par mon Collégue des Finances er par noi- Jp vTd-&ais sinpiemen: réitérer I engagement du Gouvemement pour ; 7u-zer oe.umvrc? 7.a ro:velfe Poiique de Santé et d'Action Sociale. Cea s;'fe'a autour du Programme d'17nves"ssement Sectoriel (PIS) dans re d'ué appreche-prog Me intégrée. .7e vua-is uzssi vous redire mon -ngagement sur les dispositons - f qu:o t!- J ; s er ce:vre ., ?iS par w renifrcemen instituionnel adéquc. n -vj=,x;i souhaitant bonn récepäo,rn. Jz s 77ri d'agréer, Monsieur -i Frésident. V assurance de ma haute cosiérañion. . O ucñ n .N G Monsieur lames D WOLFENSOHN prsldent ce ja. Banque Mondiae ANNEX II Page 2 of 11 REPUBLIQUE DU SENEGAL UN PEMZ-UN'Br-UNE FoI GOUVERNEMENT DU SENEGAL Santé et Action Sociale LETTRE DE OLITIQUE SECTORIELLE Mas 1997 Page 3 of il d. Introduction Le d,roit à la Santé est reconnu par la Constitution SénéPLise qui dispose en son article 14 que «L'Etat et les Collectivités publiques ont le devoir social de veiller à la santé physique, morale et mentale de la famille ». Ce faisant, .l'Etat s'est engagé à assurer à tout sénégalais 'un état de complet bien-être physique, mental et social, pas seulement l'absence de maladies», conformément à la définition que l'OMS donne de la Santé. Le Sénégal a également fait siennes la Déclaration d'Alma-Ata sur les Soins de Santé. Primaires (SSP) en 1978 et plus récemment les conclusions du Sommet de Copenbague de 1995 puur l'élimination de la pauvreté. Il a adhéré à différentes chartes issues de renconzes internationales parmi lesquelles le Sommet Mondial sur l'Enfance de 1990. la Charte Africaie du Développement Sanitaire, le Sommet Africain de l'OUA sur l'Enfance de 1992, la Conférence Internationale sur la Population et le Développement du Caire de 1994 et le Sommet de Beijing sur les Femmes de 1995. Après leinstallation des SSP qui a été facilitée par la Réforme Territoriale et Locale de 1972, le. Gouvernement a élaboré et adopté en 1988 la Déclaration de Politique de Population suivie en 1989 de la Déclaration de la Politique de Santé. La mise en oeuvre de ces déclarations a permis de systématiser la planification à la base à travers la réorganisation fondamentale de l'administration sanitaire par l'introd.ction du «ýdistric.» ýomme entité opérationnelle. Ainsi au -ours de la période, 1991-1995 couverte par les premiers PRDS/PDDS et marquée par la mi en place de l'Initiative de Bamako, il convient de noter : - l'adoption d'une liste de médicaments et produits essentiels; - l'amélioration de la disponibilité et de l'accessibilité aux médicaments, essentiels par la restructuration de la PNA; la prise de textes législatifs et réglementaires organisant les comités de santé - ]approche «paquet minimum d'activités»; la consolidation du suivi du système d'inforrmation à la base par le monitoring. L expérience des• PDDS/PRDS a permis d'accroitre l'efficacité des actions sanitaires, d amélioier la couverture en infrastructures et de drainer des ressources importantes vers les districts et lcs régions. Cdci explique en partie la baisse de la mortalité infantile qui est pass& de 68%o en 1992 (EDSU): à 60%c' en 1996 d'après les résultats de l'Evaluation des Objectifs Intermédiaires (EOI 1996). En- matière de variation, le taux de couverture des enfants complètement vaccinés est passé de 47% en 1992 à 51% en 1996. Cependant, l'évaluation de ces plans a permis d'identifier un certain nombre de contraintes reprises dans le document des «Nouvelles Orientations de la Politique de Santé et d'Action Socialc» élaboré en Juin 1995. Ces contraintes sont liées à: ANNEX III Page 4 of 11 - l'insuffisance de la coordination des interventions sanitaires et sociales essentiellement dûe à l'inadéquation du cadre institutionnel ; - l'absence d'un organe central de planification et de coordination de .la Politique de Santé et d'Action Sociale ; - les difficultés de coordination de l'action des bailleurs de fonds et des ONG; - l'insuffisance de l'implication des ONG et du Secteur Privé dans la mise en oeuvre de la Politique de Santé et d'Action Sociale ; - labsence de cadre adéquat favorable au développement du sous-secteur hospitalier ; - l'insuffisance de la politique pharmaceutique nationale en matière de promotion de médicanents génériques notamment dans le secteur privé; - la vétusté et l'insuffisance des infrastructures et des équipements; - l'absence d'une véritable politique des ressources humaines; - l'insuffisance du financement du système de santé. Toutes ces difficulhés internes au secteur de la Santé et de l'Action Sociale se trouvent accentuées par un cnvironnement économique et social défavorable, caractérisé par des facteurs de pauvreté, de croissance démographique continue, d'urbanisation non contrôlée, de sclarisation et d'alphabétisation insuffisantes. C'est' dans ce contexte que le Gouvernement du Sén'égal a élaboré le IXème Plan d'Orientation Economique et Social 1996/2001 avec comme objectif principal un renforcement de la capacité de la nation à répondre à la demande sociale de plus en plus croissante par une amélioration de la compétitivité de l'économie et un développement humain durable. C'est ainsi que les orientations stratégiques suivantes ont été identifiées pour: - rendre le cadre réglementaire plus apte à promouvoir une saine compétition entre les différents acteurs et favorable au renforcement des investissements renforccr la dynamique d'intégration sous-régionale et la coopération internationale ; - développer Yinitiative privée et accompagner les mutations dans le domaine de Fauto- organisation; -. adapter l'environnement financier aux besoins des diverses activités et favoriser '!amélioration de l'épargne nationale: - améliorer la qualité des interventions de l'Etat dans la fourniture des services et infrastructures 'de base ; - renforcer le développement et 'intégration des régions; - renforcer le. système éducatif, notamment la formation technique et l'éducation de base ; - :rnforcer et faciliter l'accès à l'information et promouvoir la communication sociale ; - poursuivre la misc en valeur des ressources humaines et atténuer les tendances démographiques défavorables; - assurer une saine gestion des ressources de l'environnement pour un développement durable. Parallèlement, le Gouvernement a élaboré en Juin 1995 le document des Nouvelles Orientations -de la Politique de Santé et d'Action Sociale qui trace les grandes lignes des réformes envisagées dans les différents sous-secteurs de la Santé et de l'Action Sociale. A cet cffet, les actions prioritaires suivantes ont été retenues à travers le Plan National de ANNEX IH Page 5 of il Développement Sanitaire (PNDS, 1997-2006) et le Programme d'Investissement Sectoriel (PIS, 1997-2001): - Réorganisation du Ministère de la Santé et de l'Action Sociale; - Réforme Hospitalière ; - Réforme du sous-secteur Pharmaceutique-; Réforme du système de financement du secteur; - Renforcement institutionnel ; - Amélioration de l'accès aux services de Santé et d'Action Sociale; - Amélioration de la qualité des prestations de service; - Développement des Ressources Humaines ; - Lutte contre la maladie et renforcement de la surveillance épidémiologiqe; - Accroissement des performances des programmes de Santé de la Reproduction; - Promotion des mesures individuelles et collectives par l'Hygiène, l'Assainissement et IEC; Appui au secteur privé et à la médecine traditionnelle; - Développement des activités de recherche opérationnelle; - Amélioration du cadre de vie des familles démunies et des groupes vulnérables. LZs ressources du Programme d'Investissement Sectoriel seront orientées prioritairement vers la réalisation des objectifs suivants réduire la mortalité infanto-juvénile (154%, EOI 96) par un appui conséquent aux actions axées sur l'élimination des maladies diarrhéiques, la malnutrition, les maladies cibles du PEV, les IRA et autres endémies locales y compris les MST/SIDA; - réduire la mortalité maternelle (actuellement à 510/100.000 naissances vivantes) par une amél.oration substantielle de la couverture en consultation prénatale, l'amélioration de la qualité de la prise en charge des grossesses aux àges extrêmes et la réduction des accouchements non assistés ; - réduire l'indice synthétique (6,03) de fécondité par un renforcement des efforts en matière de planification familiale, de l'alphabétisation fonctionnelle des femmes et la scolarisation des filles ; - améliorer le cadre de vie des familles démunies et leur accès aux services de base par des actions promotionnelles ciblées génératrices de revenus, accompagnées d'un renforcement de la lutte contre Ics fléaux sociaux, et des interventions en direction des handicapés, des enfants en siuation difficiles, des personnes âgées. 1. Réorganisation du Ministère de la Santé Publique et de l'Action Sociale Au niveau central, les dysfonctionnements constatés ont abouti à l'élaoration et à la mise en place d'un organigramme plus fonctionnel qui se traduit essentiellement par: - la' création d'une cellule d'appui à la planification, à la coordiation, au suivi et à l'évaluation du PNDS/PIS et des réformes; - rintégration de services anciennement rattachés au Cabinet dans les directions opérationnel[es - le réam_énagement des directions pour mieux les préparer aux nouvelles missions du département en tenant compte de la régionalisation. 4 ANNEX III Page 6 of 11 C'est ainsi que la Direction de l'Administration Générale et de l'Equipement du Ministére de la Santé Publique et de l'Action Sociale a été restructurée pour prendre en compte la nouvelle programmation budgétaire dite budget fonctionnel. De méme la réorganisation de la Direction de la Santé Publique a prévu la création d'une Direction Générale. de la Santé qui comprendra entre autres la Direction des Grandes Endémies, la Direction de 'Hygiène et la Direction de la Santé de la Reproduction. Cette évolution est dictée par la nécessité de prendre en charge la lutt: contre la maladie, l'important programme de Santé de la Reproduction et le volet H--ygiène. Pour la Direction de la Pharmacie, il a été retenu de rendre autonome le Labor.atoire National de Contrôle des Médicaments et de lui permettre de diversifier ses activités en direction du secteur privé et de la sous-région. Par ailleurs, il va étre créé une nouvelle direction pour prendre en 'charge des activités jusqu'alors exécutées par des conseillers ou intégrées dans d'autres directions telles. que la recherche, les études,.la formation, la statistique et la documentation. Au niveau pénphérique, la mise en oeuvre de la régionalisation se traduit par un.transfert de compétences aux collectivités locales qui ont désormais la responsabilité de la gestion du budget de fonctionnement et des personnels. Toutefois, la région médicale reste rattachée au Cabinet du Ministère de la Santé Publique et de l'Action Sociale et développe une relation fonctionnelle avec l'hôpital régional. 2.'Réforme Hospitalière Jusqu'à présent, le sous-secteur hospitalier n'a pas été bien pris, en compte dans la planification du système sanitaire. Par ailleurs, le nouveau système. de planification requiert une approche plus globale du développement de l'ensemble du secteur, d'où la nécessité de mettre en place une réformc du système hospitalier qui va se traduire par : - Padoption de la loi hospitalière qui consacre l'autonomie des hôpitaux et préserve la mi.ssn de service public (continuité, équité, prise en charge des urgences) ; - l'élaboration de la carte hospitalière dans le cadre de la carte sanitaire du pays; - leutilisation d'outils modernes de gestion pour traiter l'information médicale, l'information . nancière et la comptabilité analytique; la mise en place d'un statut spécifique aux -personnels des établissements -publics- hospitaliers l'élaboration et la mise en oeuvre des projets d'établissements hospitaliers. D'ores et déjà, des actions urgentes figurent dans le PIS, en attendant le développement des projets d'établissements hospitaliers. 3. Réforme du sous-secteur Pharmaceutique Les réformes du sous-secteur pharmaceutique traduites dans le Plan Directeur de la Pharmacie visent une meilleure accessibilité et une meilleure disponibilité ainsi qu'une utilisation rationnelle du médicament dans le cadre d'un systéne d'assurance-qualité propre à sauvegarder la sécurité des populations. ANNEX'II Page 7 of - Dans cete optique, la réforme porte notamment sur: - Ic changement de statut de la Pharmacie Nationale d'Approvisionnement (PNA) la rendant autoiome avec des outils de gestion plus performants; - Pincitation à la création d'unités locales de production qui confère une certaine indépendance dans le domaine très sensible du médicament; - le décret sur le droit de substitution permettant au pharmacien de substituer un médicament de spécialité par un médicament générique de même principe actif; - la rationalisation de l'utilisation des médicaments essentiels génériques. par la formation dcs prescripteurs et l'élaboration et la mise à disposition des praticiens d'un codex des médicaments génériques; - le renforcement du contrôle à priori et à postériori des médicames dans le cadre des activités du Laboratoire National de Contrôle des Médicaments par l'extension de la couverture à la PNA, aux industries pharmaceutiques locales, aux grossistes répartiteurs privés et à toutes les formations sanitaires; - la généralisation de la pruduction de documents pour la certification et l'enregistrement des médicaments dans leurs pays d'origine lors des appels d'offre pour lacquisition des médicaments génériques, méme par la PNA; - !'élaboration, la diffusion et la révision des ordinogrammes - ta. révision et l'établissement périodique de la liste des médicaments essentiels par structure - Vétaolissement d'une nouvelle tarification pour rendre le médicament eucore plus accessible; -lje renforcement de l'inspection de la Pharmacie par le recrutement, la formation de pharmaciens inspecteurs et la sensibilisation des populations sur les risques que constitue ! approvisiornmemnt en médicaments sur les marchés illicites - la promotion des médicaments essentiels génériques dans le secteur pharmaceutique privé par la sensibilisation et un appui qui permet au secteur privé d'accéder aux appels d'offres internationaux, des médicaments génériques. 4. Réforme du système.de financement du secteur L'Etat va continuer à jouer un rôle important dans le financement du Secteur. A cer effet, il va poursuivre son engagement à augmenter la part du budget Santé de 0,5% par an po-ar atteindre *objecif de 9% en l'An 2000 conformément aux recommandations de lOMS. Toutcfois. les dépenses de santé ont atteint un niveau .tel que l'Etat n'est plus en mesure de les assumer totalement. La participation fmiancière des populations depuis 1980, dans le cadre des Soins de Santé Primaires, quoique très importante et assurant le receuvrement. des coûts des miédcaments et des prestations de soins, a montré ses limites. A cet égard, la recherche de financement alternatif s'impose pour la couverture des risques de santé qui n'atteint actucliement que 25%, d'autant plus que la régionalisation se traduit par une responsablisaion entière des structures décenralisées dans la gesiuon financière aussi bien des ressources de l'Etat que de celles générées localement. Compte tern de 1*importance de la population couverte par les Institutions de Prévoyance Maladies, le Gouvernement va continuer de leur. accorder une attention soutenue en suivant l'évolution de icur restructuration et le renforcement de leur gestion. De plus, dans le cadre ANNEX III Page 8 of11 d'une action gouvernementale concertée, les structures sanitaires publiques qui peuvent être aussi performantes que le secteur privé vont s'ouvrir aux IPM. S'agissant des comités de santé, leur statut va êtré révisé à la fois pour adapter le système aux nouvelles exigences de la régionalisation et de l'autonomie des hôpitaux, et pour rationaliser la gestion de leurs ressources financières. Le mouvement mutualiste dans le domaine de la Santé est récent mais il se heurte déjà à certaines entraves qu'il importe de lever dans les meilleurs délais. A cet effet, le Ministère de la Santé et de l'Action Sociale a mis en place un programme de développement des mutuelles qui s'appuie sur les actions suivantes - mise en place d'un cadre juridique approprié ; - développement d'activités d'IEC pour renforcer les connaissances sur la mutalité - formation des promoteurs et des adhérents des mumelles ; - éiabi-ssernent et renforcement d'un partenariat entre les différents acteurs de la mutualité; - appui financier et tecbnique au niveau du Ministère de la Santé et de l'Action Sociale pour la promotion de la. muWalité. Il est à noter que le PNDS/PIS constitue désormais le seul cadre d'intervention de nos partenaires au développement dans ·le secteur et qu'il va être mis en place des procédures de gestion concertées qui feront l'objet d'un manuel utilisé à tous les niveaux pour la gestion du programme. 5. Appui Institutionnel La mise en oeuvre des importantes réformes initiées dans le secteur pour accompagner le PIS nécessite un effort particulier dans le domaine du développement des capacités. C'est ainsi gu'un appui institutionnel va être apporté à tous les niveaux qu'il s'agisse des directions zechniques, des régions médicales ou dcs districts. Les ONG seront mises à contribution à travers des conventions-types. L accent sera rnis sur le partenariai pour toutes les questions liées au développement des .apacités. 6. Amélioration de l'accès aux services de Santé et d'Action Sociale Compte tenu 'de l'augmentation de la population et de l'objectif qui est d'assurer une meilleure équité dans J'accès aux soins, il importe d'augmenter la couverture en infrastructures socio-sanitaires par la construction ou la réhabilitation des hôpitaux, centres de santé, postes de santé et centres de promotion et de réinsertion sociale du pays, en particulier dans les zones urbaines et suburbaines. 7. Amélioration de la qualité des prestations de service Il y a également lieu d'améliorer l'accessibilité financière aux services de santé par une tarification judicieuse en réalisan une étude à cet effet sur J'ensemble du territoire. JUN 17 '97 09:31PM * WB RM IN SENEGAL * ANNEX M Page 9 ofli L'améUoration de la qualité des prestations de services se fera par: - le .reèvement du plateau technique ; - l'extension' du monitoring à la surveillance nutritionnclle et pondérale et à la planification familiale au niveau des postes; - l'introduction des soins obstétricaux d'urgence; - l'intoduction de la chirurgie d'urgence dans le paquet d.'activités d'une liste de centres de santé ciblés; - une meilleurc h6iellerie. 8. Développement des Ressources Humaines La rég:onalisation et les réformes engagées par le Gouvernement vont entrainer des mutations importantes en matière de gestion et d'administration des ressources humaines. Pour ce qui est du personnel mis à la disposition des collectivités locales par le Ministère de la Santé, leurs.gestion et administration courante feront l'objet d'un guide de procédures. Quant à la diversité des statuts des personnels au niveau des établissements sanitaires, Ie Gouverznemnr va initier une étude pour haimoniser l'utilisation et la carrière des divers perscnnels de santé concernés. Ceci est valable pour l'ensemble du personnel de la Santé pour éviter les disparités qui pourraient résulter de la diversité des employeurs à tous les niveaux. Sur la base du Plan National de Formation ct des besoins des différents utilisateurs, des dispositions sont prises pour permettre à l'ENDSS de répondre favorablement aux différentes sollicitations. Il sera mis en place un programme de redéploicment soutenu par un dispositif de création de poszes budzétaires au niveau décentralisé. ne pouvant étrc pourvus qu'à l'intérieur de la mème collectivité locale. Le Gouvemement va faire un effort particulier de recrutement en fonction des besoins en personnels spécialistcs, généralistes tant au niveau des médecins, pharmaciens et chirurgiens dentistes qu'au niveau des paramédicaux. A cet effet, un système d'évaluation des besoins en personnels socio-sanitaires tenant compte des départs prévisionnels et de l'apport des collectivités locaIes, sera mis en place. Ce recrutement sera fait sur la base des capacités des institutions de formation à assurer la formation des personnels nécessaires au fonctionnement optimal des strcutres sanitaires publiques, privées. et des collectivités locales. 9. Lutte contre la maladie et surveillance épidéniiologique Devant la persistance de certaines endémies locales (paludisme, bilharzioses, tuberculose,...) et coipte tenu des maladies émergentes et réémergentes, un progamme intégré de lutte contre la maladie a été élaboré. Une meilleure gestion de ce programme ecige la restructuration du Service National des Grandes Endémies et de ses antennes régionales par -ne in.mégration des programmes traditionnels des Grandes Endémies dans les autres activités sanitai res. -~~ ANNEXMII Page 10 of l Ce programme va être soutenu par un système de surveillance épidémiologique qui est un volet du Système d'Information à des fins de Gestion (SIG). Un réseau informatique va être mis en place pour permettre des échanges entre les différents ruveaux de la pyramide sanitaire. L'objectif à terme est de pouvoir disposer d'informations en temps réel en vue d'une action rapide. 10. Accroissemeut des performances des programmes de Sane de la Reproduction Le Gouvernement a élaboré un Programme National de Santé de la Reproduction qui regroupe toutes les activités de Santé Maternelle et Infantile, la santé des jeunes et la santé des hommes en prenant en compte les programmes communs parmi lesquels le SIDA. Pour assurer une bonne mise en oeuvre de ce programme, un accent particulier va être mis sur l'approche cible qui aidera à une meilleure intégration des activités. 11. Appui au secteur privé et à la médecine traditionnelle L'implication du secteur privé dans la mise en oeuvre de la Politique de Santé sera renforcée. Pour ce taire, les capacités d'inrervenEion de la Division des Cliniques et Cabinets Médicaux Privés. seront développées. La Division va également entretenir des relations avec, les tradipranciens et les structures existantes dans ce sous secteur, et encourager la colaboration entre structures modernes et traditionnelles. 12. Promotion des mesures individuelles et collectives par l'Hygiène, l'Assainissement et l'IEC Dans le cadre de ce programme, le Gouvernement va mettre l'accent sur les questions d'hygiène individuelle et collective et sur l'amélioration de la salubrité·de l'environnement. C' est la raison pour laquelle les activités d'hygiène-assainissement sont intégrées dans iensemble dcs activités sanitaires. Un grand programme de sensibilisation sur l'hygiène individuelle et collective va être développé dans le cadre du Plan National IEC sous là coordination du Service National de l'Education pour la Santé. 13. Promotion de la recherche opérationnelle en Santé Le· Pan Directeur de la Recherche est en cours d'élaboration. Ce travail est 'le produit de l'cnsemble des acteurs er va aboutir à la mise en place d'un comité scientifique, d'un comité d'éthique et d'un fonds pour la promotion de la recberche en Santé. Le zomité scientifique pour la promotion de la recherche a pour mandat de sélectionnier -les projets de rechrche pouvant bénéficier d'un appui financier du MSPAS, d'organiser les cherchcurs autour dc leurs domaines de compétence, d'assurer la fàrmation continue des chercheurs et la collaboration de ces derniers avec les homologues des instituts -spécialisés imp,anués au Sénégal ou dans les autres pays de la sous-région, de veiller à la diffusion des résultats des recherches parrainées, et d'encourager l'application de ces résultats dans le cadre des Soins de Santé Primaires - - .- ANNEX II Page Il ofIl L comité d'éthique est chargé de veiller à la moralité des recherches entreprises qui ne doivent pas heurter les consciences des populations concernées. Ces populations devront être :oujours informées sur les objectifs et le déroulement des &ctivités de recherche menées sur leur terroir surtout si leur collaboration est requise. L fonds pour la promotion de la recherche en Santé va servir à encourager les districts à s'investir 'davantage dans la recherche. Les fonds disponible% vont être consacrés à des reczcrches jugées prioritaires par rapport aux problèmes de santé.'La gestion de ces fonds va être confiée à l'organe chargé de la coordination des interventions des bailleurs de fonds, qui va agir pour le compte du comité scientifique concernant ce volet particulier. 14. Amélioration du cadre de vie des familles démunies et des groupes sociaux vulnérables Daris ce cadre, un Plan National d'Action Sociale mettant l'accent sur la relation qui existe entre l'évolution des conditions des groupes vulnérables et leur état de santé et privilégiant la mise en oeuvre d'activités génératrices de revenus au profit des personnes démunies au dézriment de l'assistance ponctuelle, a été élaboré. Ces activités s'inscrivent dans le cadre des stratégies du'Programme National de Lutte contre la Pauvreté. A cct- effét les activités ci-après vont êrre menées - développement des éludes et recherches en vue d'une maîtrise des cibles de l'Action Sociale ; - appui à l'élaboration et à la mise en oeuvre des programmes d'insertion et de réinsertion et , promotion des activités génératrices de revenus; - coordmiation des interventions sociales rcnfOrcement des capacités d'intervention - suivi-ivaluation du Plan National d'Action Sociale - mise en place d'un Fonds National de Solidarité pour renforcer la prise en charge des personnes démunies. IV-O ......... ANNEX IV Page 1 of 1 IDA SUPERVISION PLAN Project Year Activity Expected Skill Staff Input Requirements (Staff weeks). 1998 1/98 project launch mission procurement,financialnan 8 agement Pop/ public health, 6/98 Fy 98activitie plan impl Pop/public health, 10 review and FY99 work economist, financing prog&budget review donor coordination 9/98 fy98 annual joint work Pop/public health, PH 10 prog&budget review economist, operation, donor coordination 2/99 supervision mission Pop/public health, 6 operation, Donors/NGO coord 6/99 Fy 99 impl review and Fy Pop/public health, 8 00 Wrk prog&budget economist, operation, review donor coord 9/99 FY00 annual impl review, Pop/public health, 8 wrk prog &budget review economist, operation, NGO/donor coord. 5/00 Mid-term review and Pop/public health, 10 FYO Iwrk prog&budget Hospital operation, review economist NGO/Donors coord 9/00 FYOlannual impl review, Pop/public health 8 prog &budget review operation economist NGO/Donors coord 6/01 FYOlimpl review, FY02 Pop/health operation 6 wrk prog &budget review economist donors coord 9/01 FY02 annual impl review, Pop/public health 8 wrk prog &budget review economist operation donors coord hospital 6/02 Prep. for final evaluation Proc disb, pop public 8 health operation 10/02 Final Eval ICR mission Pop/public health 10 operation, evaluation - Preliminary annual work program and budgets (AWPB) will be completed at least four month four months before the begining of the Govt, fiscal year. - AWPB will be assessed by IDA and other donors during the month of Sept/Octof each year at joint annual review. - The AWPB will then be finalized and approved by Govt before the beginning of Senegal's FY ANNEX V Page 1 of 1 REPART[TION OF HEALTH INFRASTRUCTURE Pop. Hospitals Medical Health Clinics Dispensaries Maternity Centers Posts Clinics Dakar 1,869,323 7 10 96 17 11 0 Diourbel 749,957 1 4 65 1 48 42 Fatick 568,688 0 6 56 0 124 43 Kaolack 947,870 1 4 64 2 362 51 Kolda 688,933 0 3 54 0 180 56 Louga 525,467 1 5 54 0 98 24 St. Louis 748,517 3 4 122 3 65 53 Tamba 448,517 1 4 68 0 62 26 Thies 1,114,036 2 9 84 1 87 36 Ziguinchor 466,832 1 3 70 0 133 220 Total 8,128,140 17 52 733 24 1170 551 Ratio of Structures to Inhabitants Hospital Medical Health Clinic Dispensary Rural Maternity Center Post Clinic Dakar 267,046 186,932 19,472 109,960 169,938 n/a Diourbel 749,957 187,489 11,538 749,957 15,624 17,856 Fatick n/a 94,781 10,155 n/a 4,586 13,225 Kaolack 947,870 236,968 14,810 473,935 2,618 18,586 Kolda n/a 229,644 12,758 n/a 3,827 12,302 Louga 525,467 105,093 9,731 n/a 5,362 21,894 St Louis 249,506 187,129 6,135 249,506 11,516 14,123 Tamba 448,517 112,129 6,596 n/a 7,234 17,251 Thies 557,018 123,782 13,262 1,114,036 12,805 30,945 Ziguinchor 466,832 155,611 6,669 n/a 3,510 2,122 Average 478,126 156,310 11,089 338,673 6,947 14,752 ANNEXE VI Pagel of 19 PROGRAIMME D'INVESTISSEMENT DU SECTEUR DE LA SANTE GUIDE DES OPERATIONS DE PARTENARIAT AVEC LES ONG Juin 1997 ANNEXE VI Page2 of 19 SOMMAIRE I. Introduction 11. Structures du Partenariat III. Les Critères d'éligibilité IV. Financement et mise en oeuvre V. Décaissement des fonds et Audits VI. Suivi - Evaluation. Annexes 1. Termes de référence du Correspondant ONG. 2. Modèle de fiche d'identité de l'ONG/RESSIP. 3. Critères d'approbation du projet. 4. Projet de convention entre le MSPAS et les ONG. 5. Modèle de présentation d'un dossier de projet. ANNEXE VI Page3 of 19 PROGRAMME D'INVESTISSEMENT SECTORIEL (PIS) GUIDE DES OPÉRATIONS DU PARTENARIAT AVEC LES ONG I - INTRODUCTION Les Nouvelles Orientations de la Politique de Santé et d'Action Sociale (Juin 1995) du Gouvernement du Sénégal reconnaissent l'importance du rôle joué par les Organisations Non Gouvernementales (ONG) dans le secteur de la Santé et les a impliquées dans l'élaboration du Plan National de Développement Sanitaire et Sociale (PNDS) qui couvre la période 1997 - 2006. L'élaboration du Programme d'Investissement Sectoriel (PIS) 1997 - 2001 et la mise en oeuvre du PNDS, a nécessité la mise en place d'un cadre de partenariat avec les ONG du secteur de la Santé. Les objectifs prioritaires du PIS sont: " Réduire la mortalité infanto-juvénile par un appui conséquent aux actions dirigées vers l'élimination des maladies diarrhéiques, la malnutrition, les maladies cibles du PEV, les IRA, les MST/SIDA et autre endémies locales. " Réduire la mortalité maternelle par une amélioration de la couverture en consultation prénatale, et par l'amélioration de la qualité de la prise en charge du processus aux âges extrêmes et la réduction des accouchements non assistés. • Réduire l'indice synthétique (6.03) de fécondité par un renforcement des efforts en matière de planification familiale, de l'alphabétisation fonctionnelle des femmes et la scolarisation des filles. • Améliorer le cadre de vie des familles démunies par l'accès aux services de base à travers des actions promotionnelles ciblées, génératrices de revenus, accompagnées d'un renforcement de la lutte contre les fléaux sociaux et des interventions en direction des handicapés, des enfants en situation difficile et des personnes âgées. Le Guide des Opérations se réfère uniquement aux modalités de participation des ONG à la mise en oeuvre des actions prioritaires du PIS. Le Guide est conçu comme un outil pratique devant permettre au MSPAS, aux ONG, aux Districts, aux Bailleurs de Fonds et aux autres services ministériels, de se familiariser avec les mécanismes et modalités de mise en oeuvre. ANNEXE VI Page4 of 19 Le respect des modalités du Guide s'impose à tous les partenaires du PIS. Ce Guide ne peut être modifié que d'un commun accord entre le MSPAS, les ONG, les Bailleurs de Fonds et la Banque mondiale. Il - LES STRUCTURES DU PARTENARIAT 2.1 La Cellule de Suivi du PIS La coordination est assurée par le Ministre de la Santé Publique et de l'Action Sociale qui a mis en place une Cellule de Suivi du PIS. Cette Cellule est une structure légère rattachée au Cabinet du Ministre de la Santé Publique et de l'Action Sociale. Elle est responsable du suivi et de l'évaluation des projets, de la coordination entre les différents volets du PIS et est l'interlocuteur des bailleurs de fonds et des ONG. La Cellule a, en outre, la responsabilité de la supervision de l'élaboration des plans d'action annuels et organise les revues annuelles de bilan auxquelles sont conviés les Directions techniques, les ONG et les partenaires au développement. Elle élabore les termes de référence des différentes études à mener dans le cadre du PIS et supervise leur déroulement jusqu'à la validation des résultats. La Cellule organise des réunions semestrielles de suivi du PIS avec les responsables des différents volets et les ONG. Elle élabore chaque année un rapport sur l'état d'avancement du PIS et formule des recommandations pour une meilleure exécution des activités. Elle veille au respect de l'application des procédures de gestion du Programme. 2.2. La Cellule de Suivi du PIS et le Partenariat avec les ONG Elle a pour tâches de : a) Veiller à la mise en oeuvre du partenariat avec les ONG dans le cadre de l'exécution du PIS et à la réalisation de ses objectifs; b) Etablir des conventions entre le MSPAS et les ONG; c) Recevoir, enregistrer et transmettre à la DAGE les propositions de projets ONG qui auront été validés par l'autoriié compétente du MSPAS (district ou DHSP) pour financement; d) Assurer une bonne information des ONG sur les modalités et les mécanismes de participation au PIS sur la base de ce Guide des Opérations; e) S'assurer d'e la bonne exécution physique et financière des projets ONG: (audits, supervision). ANNEXE VI PageS of 19 f) Veiller à la préparation, et centralisation des rapports bi-annuels d'activités des ONG et sur cette base, préparer son rapport bi-annuel ; g) Assurer la liaison avec les bailleurs de fonds et les ONG pour permettre une meilleure utilisation des ressources disponibles. 2.3. Le Correspondant ONG de la Cellule de Suivi duPIS L'équipe d'experts de la Cellule de Coordination de Suivi et d'Evaluation du PIS/PNDS comprendra un correspondant ONG (voir termes de référence en annexe) dont le principal rôle sera d'assurer le bon déroulement du partenariat MSPAS/ONG. Le District Le partenariat PIS/ONG se situe au niveau du District à travers le Plan de Développement de District de Santé (PDDS). La gestion du PDDS est assurée par le Médecin Chef de District (MCD). Le MCD, en collaboration avec les ONG membres du Réseau Santé SIDA Population du District élaboré chaque année un plan d'action qui après validation à l'occasion des revues annuelles, fait l'objet d'une requête de financement dans le cadre du PIS. Le MCD organise des réunions de coordination mensuelles avec les infirmiers chef de poste (ICP) à laquelle participent les ONG partenaires. Le rapport d'activité des ONG partenaires est inclus à ce rapport mensuel. Les projets des ONG partenaires sont approuvés et validés au niveau du District par un comité léger présidé par le Médecin Chef de District et composé d'un représentant du Réseau et d'un Représentant du Développement communautaire et de l'Assistant Départemental du Centre d'Expansion" Rural (ADCER). Le Réseau Santé SIDA Population (RESSIP) du CONGAD 2.4. Le mandat du Réseau Le réseau a pour tâches principales de: a promouvoir la concertation au niveau des membres afin de générer l'esprit de partenariat dans le cadre du PIS; a promouvoir la réflexion ONG sur la problématique de la Santé communautaire afin d'influer sur la politique de santé au Sénégal; • favoriser la participation des ONG dans l'élaboration du plan de santé des districts, renforcer la capacité d'intervention des ONG au niveau des Centres, Postes et Cases de Santé; ANNEXE VI Page6 of 19 " promouvoir les échanges et le partenariat Etat/ONG/Bailleurs de fonds sur la politique de Santé au Sénégal; " capitaliser les expériences des ONG en matière de santé au Sénégal et appuyer les membres à une meilleure prise en compte des réalités socio-culturelles dan. les projets de santé; • Participer à l'approbation et à la validation des projets de partenaires au niveau du District. Les Activités du Réseau " Le réseau assiste la Cellule de Suivi du PIS et la DHSP dans le partenariat MSPAS/ONG et participe à la diffusion du Guide des Opérations. • Le Réseau assure la communication continue entre la Cellule de Suivi du PIS et les ONG partenaires. • Le Réseau établit la carte sanitaire des ONG dans le secteur de la santé. • Le Réseau est décentralisé au niveau des districts par une ONG relais, choisie par le réseau, qui assure le lien et la coordination avec le District, les ONG membres et les autres partenaires au développement. " Le Réseau s'assure de la bonne exécution des projets des ONG membres et reçoit copie de leurs rapports d'exécution bi-annuels d'évaluation. • Le Réseau organise la concertation des ONG dans le cadre de l'évaluation à mi- parcours du PIS organisée conjointement avec la Cellule de Suivi du PIS. IL CRITERES D'ELIGIBILITE DES PROJETS 3.1 La nature des Projets Les projets à financer dans le cadre du PIS, sont de nature à contribuer à atteindre les objectifs que se sont fixés les PDDS pour l'amélioration des conditions socio-sanitaires des communautés. Ils doivent répondre à un besoin prioritaire de la communauté, avoir été sollicités par les bénéficiaires, être simples et d'appropriation rapide, et pouvant être pérennisés par les communautés. Un dialogue préalable doit permettre d'aider les communautés à mieux comprendre les enjeux du PIS et à stimuler leur motivation pour les impliquer davantage dans la ANNEXE VI Page7 of 19 conception et la mise en oeuvre des activités à mener. Les projets seront appuyés par les ONG membres du Réseau Santé SIDA Population qui vont faciliter le diagnostic et servir d'intermédiaires pour l'accès aux sources de financement. 3.2.Les types de projets Quatre catégories de projets sont éligibles dans le cadre du PIS: ce sont (1) la Santé Communautaire, (2) la lutte contre les MST/SIDA, (3) la Promotion et le renforcement des services de la Santé Reproductive, (4) la promotion de l'Information, de l'Education et de la Communication (IEC). 3.3. Les types et montant des projets La Santé Communautaire: Les activités qui entrent dans cette catégorie sont réparties comme suit: a) Le développement des infrastructures sanitaires, Postes et Cases de Santé, en association avec les communautés de base et les collectivités locales. (gestion, leadership, mutualités) b) L'appui au programme de lutte contre les maladies de carences, eau, hygiène, assainissement c) La protection maternelle et infantile (PEV, CNS, CPN, PF) d) La nutrition e) La formation et le renforcement des capacités des ASC, Matrones, ICP et personnel ONG f) La promotion de Mutuelles de Santé Communautaires g) La promotion des Comités de Santé (encadrement de la gestion et du fonctionnement) h) l'IEC i) la promotion des pharmacies à base communautaire j) la promotion de la pharmacopée traditionnelle k) le renforcement de l'Initiative de Bamako. Cette première catégorie d'activités sera financée à hauteur de 35 % des fonds alloués. La lutte contre les MST/SIDA: Les activités de cette catégorie sont axées sur: • La prévention et la lutte contre les MST/SIDA en milieu urbain et rural. • Elles prendront en compte les composantes liées à l'Infonmation, l'Education, et la Comnunication (IEC). • L'identification et la prise en charge des porteurs du VIH, • La prise en charge des orphelins, ANNEXE VI Page8 of 19 • La formation des formateurs en langues nationales. Cette deuxième catégorie d'activités sera financée à hauteur de 20% du montant des fonds alloués. La Santé de la Reproduction: Les activités dans cette catégorie s'appuient sur le renforcement des capacités inexistantes des femmes (alphabétisation, promotion de la scolarisation des filles, amélioration de la situation économique des femmes). Les activités comprennent: - la Santé de la Reproduction (distribution de contraceptifs non médicaux, cliniques modèles en SR, Centres de Santé de la Reproduction en milieu rural, Cliniques mobiles en SR) ; - la santé des jeunes (Centres de santé de la Reproduction pour les jeunes); - IEC. Cette catégorie d'activités sera financée à hauteur de 30 % des fonds alloués. L'Information, l'Education et la Communication (IEC): Les activités entrant dans cette catégorie concernent : - le développement de canaux formels (média, écoles, développement communautaire, alphabétisation fonctionnelle, agents de santé, vulgarisation) - le développement de canaux informels (groupes de femmes, de jeunes, de vieux, de religieux, troupes artistiques). Ces activités seront financées à hauteur de 15 % des fonds alloués. 3.4. Les montants du Projet Le Programme d'Investissement Sectoriel (PIS) finance les projets entrant dans les quatre catégories ci-dessus citées à hauteur de $ 50.000 à $ 250.000 pour éviter les dispersions. Le PIS financera 75% du coût du projet pour ce qui concerne les ONG internationales. Elles devront en outre s'associer à une ou deux ONG locales pour développer leur capacité d'intervention dans le secteur de la santé. Les ONG sénégalaises recevront 100% du coût du projet. Les ONG locales et associations de faibles envergures sont financés dans le cadre du PDDS. Les activités des ONG d'envergure nationale seront validées-par la DHSP. IV.- CRITÈRES D'ÉLIGIBILITÉ DE L'ONG PARTENAIRE ANNEXE VI Page9 of 19 4.1. L'ONG partenaire est une organisation confessionnelle ou non confessionnelle, officiellement reconnue et à caractère non lucratif; ayant comme objectif le développement des communautés rurales et urbaines, et capable de jouer un rôle d'intermédiation entre l'Etat et les bénéficiaires. L'ONG partenaire doit satisfaire aux conditions générales de qualifications suivantes : " être légalement constituée et officiellement reconnue au Sénégal; " être membre du Réseau Santé/ SIDA/ Population; • avoir au moins deux années d'expérience pratique dans la formulation et la mise en oeuvre de projets de développement communautaire et sanitaire relevant des objectifs et des priorités du PIS ; • avoir démontré des capacités de gestion financière et de transfert de compétences aux communautés rurales; • avoir un personnel de terrain compétent à la disposition totale du projet; " pour une ONG internationale, accepter de s'associer avec une ONG locale ou une association de développement devant assurer la continuité et la relève des actions ; • avoir un compte en banque. 4.2 Mécanismes de sélection du projet Au niveau du District. Les projets des ONG partenaires et Associations sont approuvés et validés au niveau du District selon les modalités du Guide des Opérations par un comité léger présidé par le Médecin Chef du District et composé du représentant du Réseau, d'un Représentant du Développement communautaire, et de l'Assistant Départemental du Centre d'Expansion Rural. L'approbation et la validation des projets se font trimestriellement. Les projets seront revus au préalable par le Réseau afin d'en vérifier la pertinence et la qualité. La validation ne doit pas dépasser cinq (5) jours ouvrables. Les projets non approuvés seront retournés à l'ONG pour reformulation. Les critères d'approbation dµ projet se trouvent en annexe. Un rapport d'approbation et de validation des projets est adressé au Comité de coordination, de Suivi et d'Evaluation du PNDS/PIS pour information. 4.3. Mécanismes de Financement des ONG Au niveau du District ANNEXE VI PagelO of 19 Les ONG locales, les Associations et les groupements dont les projets ont été validés sont financés dans le cadre du PDDS. Les ONG locales/associations sont responsables de la mise en oeuvre du projet et sont les bénéficiaires directs du financement du PIS dans le cadre de la convention-qu'elles doivent signer avec le District. Pour ce qui concerne les ONG nationales et internationales, leurs projets validés sont envoyés à la Cellule de Suivi du PIS qui les transmet à la DAGE pour financement. Les ONG sont responsables de la mise en oeuvre des activités et sont les bénéficiaires directs du financement du PIS dans le cadre de la convention qu'elles signent avec le MSPAS. Les conventions seront signées pour une durée d'une année renouvelable par tacite reconduction pour une deuxième année consécutive. Les ONG ne pourront pas postuler à plus de deux conventions pendant la durée du PIS. La convention situe les responsabilités des deux parties dans le cadre de l'exécution des projets. Les ONG partenaires proposent un plan d'action bi-annuel qui sera approuvé par le PIS. Une avance trimestrielle de 30% selon l'importance des dépenses est octroyée à l'ONG sur le total des catégories sous sa responsabilité. Les dépenses réalisées seront remboursées après présentation des justificatifs correspondant à au moins 70% de l'avance initiale jusqu'à justification complète du montant sous la responsabilité de l'ONG. La DAGE disposera d'environ deux (2) semaines pour réaliser les paiements des dépenses éligibles. Les ONG/Associations veilleront à ce que toutes les dépenses et imputations effectuées pour la mise en oeuvre des activités et le fonctionnement soient documentées de manière satisfaisante. Un récépissé indiquant la rubrique des dépenses, le montant, l'objet et la date sera établi à chaque débours. Les originaux des factures et reçus et autres documents ayant rapport à la transaction seront joints au récépissé en tant que pièces justificatives. Ces pièces seront envoyées trimestriellement à la DAGE pour analyse et réapprovisionnement sur la base des modalités de la Convention. En plus des dépenses directement liées à la mise en oeuvre des projets, la DAGE est directement responsable des autres paiements liés au équipements et recrutement des consultants. La Cellule de Coordination, de Suivi et d'Evaluation, l'IDA et les bailleurs de fonds se réservent de mener des contrôles d'audit au niveau des ONG partenaires par l'intermédiaire d'une société d'audit indépendante et qualifiée sur les règles jugées satisfaisantes par l'IDA. A la fin de la Convention, un rapport /bilan technique et financier doit être déposé par l'ONG au plus tard trois (3) mois après le terme. ANNEXE VI PageIl of 19 ANNEXE 1 TERMES DE RÉFÉRENCE DU CORRESPONDANT ONG DE LA CELLULE DE SUIVI DU PIS Le correspondant ONG de la Cellule de Coordination de Suivi et d'Evaluation du PNDS/PIS, pour mener à bien son rôle d'intermédiation entre le MSPAS et les ONG dans le cadre de la mise en oeuvre du PIS doit avoir une grande connaissance du monde des ONG, et établir un environnement favorable à l'épanouissement du partenariat. Il a en outre la responsabilité de: 1. assurer la liaison entre la Cellule de suivi du PIS, les ONG, les bailleurs de fonds et les partenaires au développement, et les tenir informés de l'état d'avancement du partenariat MSPAS/ONG; 2. diffuser le Guide des Opérations auprès des ONG, aux bailleurs de fonds et autres partenaires au développement pour une meilleure compréhension de son contenu et pour son application rationnelle; 3. tenir une banque de données de Projets financés et suivre leur exécution physique et financière; 4. préparer les dossiers de signature de la Convention de Partenariat entre le MSPAS et les ONG; 5. suivre les dossiers de financement des ONG auprès de la DAGE et les tenir informés. ANNEXE VI Page12 of 19 ANNEXE 2 MODÈLE DE FICHE D'IDENTIFICATION DES ONG Nom de l'ONG Adresse Tél. Fax Nationalité Noms des responsables Date d'implantation N° d'agrément, Récépissés Non du contact RESSIP. 1. Objectifs de l'ONG (en général et dans le domaine de la santé) 2. Domaines d'activités (en général et dans le domaine de la santé) 3. Lieux d'intervention (en santé) 4. Réalisations (de l'implantation jusque 1996, en santé) 5. Moyens d'intervention (personnel, finances, sources) 6. Plan d'action en santé (si possible 1998/2002: activités programmées en santé, zones, planning, plan de financement en cours, perspectives. 7. Partenaires. ANNEXE VI Page13 of 19 ANNEXE 3 CRITÈRES D'APPROBATION DU PROJET Les projets des ONG seront approuvés par le Comité d'Approbation du District sur la base des critères suivants: " le projet répond aux objectifs que s'est fixés le PNDS; " le projet reflète un ou des axes prioritaires retenus dans le Programme d'Investissement Sectoriel (PIS); " le projet est élaboré dans le cadre du PDDS et a reçu l'aval du MCD; " le projet est élaboré avec la participation des communautés qui en sont les premiers bénéficiaires; " l'ONG a les capacités institutionnels et humaines pour mener à bien les activités présentées pour financement; • la pérennisation du projet a été prise en compte dans son élaboration. ANNEXE VI Page14 of 19 ANNEXE 4 PROJET DE CONVENTION-TYPE ENTRE LE MSPAS ET LES ONG DANS LE CADRE DE L'APPUI À LA MISE EN OEUVRE DU PIS. Entre Le Ministère de la Santé publique et de l'Action Sociale, agissant au nom du Gouvernement de la République du Sénégal et désigné dans tout ce qui suit sous le vocable "l'Administration" d'une part, Et L'Organisation Non gouvernementale, dénommée............................. dont le siège est sis.................................................représentée par son Président/Secrétaire général et/ou son Directeur agissant au nom et pour le compte de ladite Organisation et désignée dans tout ce qui suit sous le vocable "Y'ONG", d'autre part, Il a été convenu et arrêté ce qui suit: Article Premier : Objet du Contrat Dans le cadre du PNDSS et conformément aux dispositions en vigueur au Sénégal, l'ONG apporte sa contribution à la mise en oeuvre du PIS 97-2001 dans les domaines de............. conformément aux clauses et conditions déterminées par la présente convention et ses annexes. Article 2 : Montant Le montant de la présente convention est fixé à ......................France CFA pour une durée de .....................; il est ainsi réparti; Article 3 : Obligation de l'ONG L'ONG s'engage à mener les activités suivantes conformément aux termes de référence acceptés d'accord partie. Article 4 : Engagement du MSPAS Le MSPAS s'engage à mettre à disposition de l'ONG les ressources nécessaires au financement des programmes d'activités retenus d'accord partie selon les modalités définies à l'Article 5 ci-dessous. ANNEXE VI Page15 of 19 Article 5: Activités Préalables Pour la mise en oeuvre de ses activités, l'ONG établira ses besoins en précisant les spécifications s'il y a lieu. Conformément à l'Article 2, elle indiquera son plan d'investissement et fera parvenir en même temps au MSPAS la liste des fournitures nécessaires à l'exécution de ses activités, et celle des bénéficiaires (entreprise ou communauté, comités de santé). Article 6 : Rapport d'Activités. Semestriellement, l'ONG établir son rapport d'activités s qu'elle soumettra à l'approbation du MSPAS. Tous les semestres, les rapports analyseront les performances acquises suivant les indicateurs adoptés. - Article 7 : Modalités d'exécution Le rapport d'activités prévu à l'Article 4 ci-dessus, ainsi que le programme d'activités du semestre suivant doivent être transmis au MSPAS au moins 15 jours avant le début du semestre. Ils doivent être approuvé préalablement à tout nouveau financement. Tout achat réalisé dans le cadre du présent contrat fera l'objet d'une pièce justificative qui sera visée par le responsable désigné par l'ONG au moment de la réception. l'ONG tiendra une comptabilité des matières mise à sa disposition et conservera pendant toute la durée du programme d'assistance les pièces comptables permettant de suivre le mouvement des matières et d'en faciliter la localisation. De même elle mettra à la disposition du MSPAS les états financiers et les documents comptables relatifs aux dépenses engendrées par les activités financées dans le cadre du contrat. Les comptes de la convention seront audités régulièrement dans le cadre de l'audit des comptes du projet. Article 8 : Modalités de Financement Le financement du programme se fera selon les modalités ci-après: Mobilier/Equipement Le MSPAS assurera les commandes de mobiliers, et équipement sur la base de l'expression des besoins des ONG et les mettra à leur disposition dès réception. L'ONG fera parvenir séparément au MSPAS le programme annuel de formation, les modules de formation et les calendrier en précisant notamment les effectifs à former et leur ANNEXE VI Page 16 of 19 localisation ainsi que les budgets correspondant. Le programme devra prévoir le mode d'évaluation (pré-test et post-test) interne des formations. Le MSPAS mettra à la disposition de 'ONG, pour les formations prévues le 1er semestre de chaque année, les fonds nécessaires à leur financement par virement bancaire. A l'issue de la période, l'ONG établira un rapport sur la mise en oeuvre de son programme en distinguant les aspects techniques et le niveau d'exécution financière du budget y afférent. L'approbation par le MSPAS du rapport sus-mentionné conditionnera le financement des activités du semestre suivant. Article 9 : Evaluation Il sera procédé annuellement à une évaluation pour mesurer l'impact du programme sur les différents cibles. Cette évaluation et l'audit conditionneront le renouvellement ou non de la convention avec l'ONG. Article 10 :.Supervision toutes les activités techniques du programme seront supervisées par la Direction de la Santé publique, en collaboration avec les ONG; Article 11 : Durée. La présente convention est conclue pour une durée de cinq ans et il prend effet à compter de sa date de signature par les deux parties. Elle est tacitement reconductible d'une année à l'autre sauf dénonciation par l'une des parties. Dans ce cas, elle le notifiera à l'autre partie au moins un mois avant la fin de l'année. Toutefois, des avenants pris dans les mêmes formes peuvent en modifier le contenu. Article 12: Modification Le contenu de la présente convention ne peut être modifié que par avenant pris dans les mêmes formes après accord entre les deux parties. Article 13 : Les termes de référence et les annexes font partie intégrante de la convention et feront foi. Article 14 : Contestations - Litiges Toutes les contestations ou litiges relatifs à l'interprétation ou à l'exécution des clauses de la présente convention qui ne peuvent être réglés à l'amiable seront de la compétence du Tribunal Régional statuant en matière administrative. ANNEXE VI Page17 of 19 Article 15: Résiliation Les cas de résiliation sont ceux prévus aux article 101 et suivants du décret n° 82-690 du 7 septembre 1982, modifié par le décret n° 83-669 du 29 juin 1983. Fait en cinq (5) originaux L e.................................. L'ONG Le Ministre de la Santé Publique et de l'Action Sociale ANNEXE VI Page18 of 19 ANNEXE 5 MODÈLE DE PRÉSENTATION D'UN DOSSIER DE PROJET Le canevas présenté ci-après a pour objectif: a) d'orienter la collecte d'informations de base pour la proposition d'un dossier de projet dans le cadre du PIS; b) d'indiquer les chapitres correspondant à une forme de présentation du document principàl du projet pour éviter des documents hétérogènes. c) Les ONG, en suivant ce canevas devront tenir compte des spécificités de ses activités et-de l'adopter. L Description du projet II. Justification du projet A. Besoins en santé B. Perspectives en santé IIL Objectifs du projet A. Objectifs qualitatifs globaux B. Objectifs à court/moyen/long terme IV. Description détaillée et planification des actions V. Moyens humaines impliqués A. Personnel de direction du projet (responsabilité, niveau de formation) B. Personnel t'encadrement et d'exécution sur le terrain (niveau de formation, effectif, CV) C. - Assistance technique et appui technique VL Résultats attendus du projet A. Bénéficiaires à atteindre (catégorie, effectif) B. Résultats directs attendus (définir des indicateurs mesurables) C. Impact socio-économique attendu (définir des indicateurs mesurables) VI. Coût et financement du projet (Les coûts seront présentés par année et globalement) ANNEXE VI Page19 of 19 A. coûts des investissements B. Coûts du fonctionnement C. Coûts totaux du projet D. Schéma de financement du projet contribution de l'ONG, des bénéficiaires, concours sollicité, etc..) VIIL Organisation et gestion du projet A. Stratégie et méthode d'intervention proposée 1. Stratégie globale 2. Participation des bénéficiaires 3. Collaboration avec d'autres structures ou partenaires B. Organisation de l'exécution du projet 1. Structure d'exécution 2. Structure de décision 3. Structure de gestion C. Suivi et contrôle de 1 'exécution du projet. 1. Suivi technique interne 2. Suivi technique externe 3. Suivi comptable et financier République du Sénégal Programme de Développement Intégré du Secteur de la Santé Planning de Passation des Marchés Gestion Methode Montants Année 1997 Année 1998 Année 1999 Contrat Passat. estimés AoûtSept Oct Nov Dec Jan Fev Mar Avr Mai Juin Juil Aoû Sep Oct Nov Dec Jan Fev Mar Avr Mai Juin Juil Aoû Sep Oct Nov Dec - Marché million 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 US$ Mise en vigueur du Credit x 1 Genie-Civil 1.1. Convention MSAS-AGETIP Contrats ss revue préalable Construction CPRS, BH, STM (1) AGETIP AON 0,4 c e e e a a o o c c 1 t t t t t t t t t t t t Autres travaux construction (2) AGETIP AON 1,0 c e e e a o o c t t t t t t Réhabilitation Hopitaux AGETIP AON 1,0 c e ee ee a o o c t t t t t t t t t t t t t Autres travaux réhabilitation AGETIP OTH 0.1 c e e a o c t t t t t Contrats avec revue préalable Centres de Santé AGETIP AOI 1,4 c e e e e e a o o c t t t t t t t t t t t t t t t t t t 12 Conventions Communes-AGETIP(3 DAGE s. uniq p p n c c c c c Const Postes de Santé AGETIP AOI 4,0 e e e n a o o t t t t t t t t t t t t a oo t t t t t t t t t t t t Rehab Postes de Santé AGETIP OTH 1,0 a o t t t t t t t t 2. Biens 2.1. Medicaments (4) DAGE AOI 0,1 p p n a o o v n c t t 2 Equipements biomédicaux (5) DAGE AOI 1,4 p p n a o o v n c t t 2 2 Equipements de bureaux DAGE AOI 0,1 p p n a o o v n c t t 2 Informatique 1 bureautique (6) DAGE AOI 0,1 p p n a o o v n c t t 2 Vehicules (7) DAGE AOI 1,2 p p n a o o v n c t 3 Services de Consultant 3.1 Audit DAGE SBQP 0,1 p n a 0 o v n c - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 2. Assistance à la DAGE DAGE SBQP 0,4 p n a o o v n c - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - ----- - - - 3 3. Services AGETIP DAGE S. uniq 0,4 p p n c - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 3 Etudes Architecturales AGETIP OTH 0,8 pour mémoire (voir lignes génie-civil) 3 4. Autres Services de Consultants DAGE SBPQ 1,3 à déterminer 3 5 Contrats ONG (niveau National) DAGE SBQP 1,0 p p ao o v n c p n a o o v n c 3.6. Contrats ONGs (Niveau Régional) DAGE SiQP 0,8 p p a o o v n c p p a o o v n c p p a o o v n c Notes Legende (1) Etudes de plans types réalisées sur financement de la Coopération Néerlandaise Legende s Signature(s) Conventio a Lancement Appel dOffres (2) Réhabilitation DAGE, Transfert ORL a Lancement Appel dOffres t Travaux c Signature Contrat/Convention (3) Concernent les Postes de Santé Urbains et Ruraux c Signature Contrat/Conventi v Evaluation, Adjudicatio e Etudes (4) Dotation initiale pour nouveaux Postes de Santé e Etudes - Exécution n Non objection IDA (S) Pour postes et Centres de Santé, Brigades dHygiene, CPRS n Non objection IDA o Durée préparation offres par candidats (6) DAGE, DIEM, Directions Regionales o Durée préparation offres par candidats p Preparation (7) Comprend. Ambulances, Véhicules tous-terrains, Vehicules de liaison, Motos, p Preparation s Signature(s) Convention(s) t Travaux v Evaluaion, Adjudicabon Exécuion 0 H CDDH Republique du Senegal Programme de Developpement Integre du Secteur de la Sante Procurement Arrangements Economic Costs (US$ Million) Procurement Method Appel à la Appel à la Concurrence Concurrence Services en Internationale Locale Autres <a) Consultation N.B.F.(b) Total A. Genie-Civil Centres et Postes de Sante 1.4 4.0 1.0 4.0 10.3 (1.3) (2.8) (0.7) (4.8) Autres constructions - 1.4 0.1 - 18.8 20.3 (1.4) (0.1) (1.5) B. Equipements et autres Biens 2.5 0.3 0.1 - 14.8 17.7 (2.1) (0.3) (0.1) (2.5) C. Consultationsi Formation AT, NGOs, Etudes, Maitrise d'Oeuvre et Audit - - - 4.8 3.6 8.4 (4.8) (4.8) Formation - - 4.0 0.0 4.0 (2.6) (2.6) D. Frais d'Operation Au niveau Central - - 2.1 - 50.7 52.8 (2.1) (2.1) Au niveau Regional - - 21.3 - 20.1 41.4 (1.0) (1.0) Total 3.8 5.7 28.6 4.8 112.0 155.0 (3.4) (4.5) (8.4) (4.8) - (19.4) Note: Les chiffres entre parenthèses représantent les montants respectifs financés par lIDA (a) Comprend trois quotations (b) Non Finadcé par la Banque (IDA) M0 M 0 H Page 1 Monitoring Indicators Base Year Program Years 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Financial Indicators Share of Health Sector in Governement Budget 7.25 7.48 7.71 7.94 8.17 8.40 Rate of Increase in recurrent cost (exI. personnel) 10% 10% 10% 10% 10% Health Service Indicators PHC Use Frequency Rate 0.4 0.44 0.48 0.52 0.56 0.6 Primary Curative Care Consultation Rate 0.5 0.50 0.50 0.50 0.50 0.5 Children Immunization Rate 0.6 0.64 0.68 0.72 0.76 0.8 Pre-natal care Coverage 0.4 0.48 0.56 0.64 0.72 0.8 Impact Indicators Maternal Moratlity Rate (MM) 510 484 458 432 406 380 Infant Mortality Rate (IM) 60 59 58 56 55 54 Total Fertility Rate (TF) 5.9 5.7 5.5 5.3 5.1 4.9 0 >4 (t w Republique du Senegal Proogramme d'Investissement Sectoriel Indicateurs de Performance année de reference années du projet 1997 1998 1999 2000 2001 2002 A. Ameliorer l'acces aux CSP et aux Services de Reference Nb d'habitants par centre de sante de district urbain 158,000 155,333 152,667 150.000 150,000 150,000 rural 11,000 10,667 10,333 10,000 10,000 10,000 Utilisation des CSP et des centres de reference 25% 30% 35% 40% 45% 50% CSP 0.4 0.44 0.48 0.52 0.56 0.60 Centres de référence AD AD AD AD AD AD Nb de cas rapportés du 1er au 2eme niveau 10% 13% 16% 19% 22% 25% du 2ème au 3éme nivea AD AD AD AD AD AD B. Amellorer la qualité et l'efficacité de la fourniture de soins Developpement des guides de traitement XXX % de centres équipés (mat et personnel) selon normes OMS AD AD AD AD AD AD 1) Developpement des Ressources Humaines Recrutement d'agents s 400 800 1200 1600 2000 Plan de formation Nb de personnes formées formation initiale 17 33 50 66 83 formation continue médicale 24 48 72 96 120 paramédicale 120 240 360 480 600 gestion 16 32 48 64 80 2) Santé de la Reproduction Mortalite Maternelle tMM) 510 484 458 432 406 380 Mortalite Infantile (MI) 60 59 58 56 55 54 Indice Synthetique de Fertilite (ISF) 5.9 5.7 5.5 5.3 5.1 4.9 C. Renforcer les capacités Institutionnelles du MàSA Budget du MHSA par rapport au budget national Budget voté 7.25% 7.48% 7.71% 7.94% 8.17% 8.40% Budget exécuté AD 7.48% 7.71% 7.94% 8.17% 8,40% Croissance des dépenses de fonctionnement (hors personnel) 10% 10% 10% 10% 10% >4 % de Districts avec un SIG opetationnel 20% 40% 60% 80% 100% 1) Promotion de la participation communautaire Nouveaux Comités de Santé Implantés 49 98 147 196 245 % des coûts récurrents recouvrés 1.12 1.18 1.23 1.29 1.34 1.4 2) Promotion de la participation du secteur privé et des ONGs Nb de Conventions ONG/MSPAS signées 3 6 9 12 15 Nb de Conventions ONG/MSPAS effectives 3 6 9 12 15 année de RESULTATS ATTENDUS reference années du projet 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Améliorer la gestion et la viabilité financière du système de santé publique Textes sur la gestion hospitaliére approuvés XXX - Etude du secteur hospitalier réalisée XXX Projets d'établissements réalisés et approuvés 2 1 1 (4) PNA autonome XXX Comités de Santé plus représentatifs (renouvellement des Com. Directeurs) 20% 25% 30% 40% 50% Augmentation du Nombre des MHIAS SIG amélioré mis en place Améliorer l'accès à des soins de qualité Nombre d'hôpitaux construits 1 1 1 1 rénovés 4 8 12 16 équipés 5 9 13 17 Nombre de Centres de Santé construits 2 5 8 10 12 rénovés 2 5 7 10 12 équipés 2 5 7 10 12 Nombre de Postes de Santé construits 49 98 147 196 245 rénovés 33 66 100 133 166 équipés 49 98 147 196 245 Budet alloué à la maintenance Budget alloué aux opérations Accélérer le déplin de la fertilité Consultation prénatale 30% 34% 38% 42% 46% 50% Naissances assistées 40% 44% 48% 52% 56% 60% Détection des grossesses à risque 12% 14% 15% 17% 18% 20% Prévalence Contraceptive 9% 10% 12% 13% 15% 16% > Couverture Vaccinale 40% 48% 56% 64% 72% 80% Surveillance Nutritionnelle 40% 48% 56% 64% 72% 80% C t Taux de couverture CPC (Consultation Primaire Curative) 50% 56% 62% 68% 74% 80% Légende : AD = à déterminer Republique du Senegal Programme de Developpement Integre du Secteur de la Sante Table 1. Programme de developpement au Niveau National Detalled Costs Economic Costs (US$ Million) Quantitles Unit EconomIc Costs Unit 1998 1999 2000 2001 2002 Total Cost 1998 1999 2000 2001 2002 Total i. Investment Costs A. Genle-civil 1. Sur financement IDA la Rehabilitation DAGE forfait 1 - - - - 1 0089 0 1 0.1 Transfert ORL montant 1 - 1 0.089 - 0.1 - - Q Subtotai Sur financement IDA 01 0.1 - 02 2. Autres Donateurs Autres programmes Genie-Civil lb montant 30 '1.0 - 40 Subtotal Genle-civil 31 1.1 - 4.2 B. Equipement 1. Sur Financement IDA BureauxDAGE/DIEM montant 1 - - - - 1 0.098 0.1 - 01 2. Autres Donateurs Toutes Directions Ic montant 1,4 2.8 - - 4.3 Subtotal Equipement 1.5 28 - 44 C. Materiel informatique I Bureautique I. Sur Financement IDA Ordinateurs Id Unite Inf 10 - - - 10 0.005 0.1 - - 01 2. Autres Donateurs Autres equipements informatiques le Montant 0.6 02 - 08 Subtotal Materiel informatique i Bureautique 0.7 0.2 - - - 0.9 D. Vehicules 1. Sur Financement IDA Vehicules Tous-terrains If unite 3 - - 3 0036 Qi - - - 0.1 Vehicules de liaison tg Unite 1 -1 0021 00 - - 00 Subtotal Sur Financement IDA 0.1 - - 0.1 2. Autres Donateurs Tous autres vehicules /h montant 1.8 oS - - - 22 Subtotal Vehicules 1.9 0.5 - - 2.4 E. Medicaments 1. Autres Donateurs Tous programmes medicament /i Montant 04 04 - 09 F. Formation 1. Sur Financement IDA Formation LT a l'etrangerlj pers x an 12 23 - - - 35 0.015 0.2 0.3 - 05 Formation CT a 'Etranger lk ; pers x reois 7 7 - - 14 0.004 0 0 O O - - - 01 Voyage d'Et'udes a 'Etranger il pers x voy 9 9 18 0.006 0.1 0.1 - - - 01 Bourses form prioritaires (Senegal) lm pers x bourse 40 60 - - - 100 0.002 01 0.1 - - 0 2 Bourses autres specialites (Sen) In pers x bourse 10 10 - 20 0002 0.0 0.0 0,0 Ateliers Nationauxlo pers xj 10,715 7,430 - - - 18,145 0.6 0.4 - 1.0 Programme Mutuelles /p montant 0.1 0.1 - - - 0.2 Ateliers Regionaux lq pets x j 2,000 2,000 - - 4,000 0. 1 Q- 0.1 Ateliers de District /r pers xi 15,000 15,000 - 30,000 03 0.3 - - 0.5 Tounees dans le pays Is pers x j 120 920 - - - 1,040 0.0 0.0 - - 0 1 Systeme DBC t Unite 3 3 - - 6 0.027 0.1 0.1 - 0.2 1 Programmes IEC tu Montant 0.3 0.3 - - 0.7 Subtotai Sur Financement IDA 1.8 1.8 - - 3.8 O 2. Autres Donateurs t-h Formations toutes categories montant 0.0 0.0 - - 0.0 Subtotal Formation 1.8 1.8 - - 36 G. Services de Consultants I. Sur Financement IDA Consultants Internationaux Iv pers x mois 39 35 - - 74 0.014 0.6 0.5 - 1.1 ConsultantsNationaux/w Montant 0.7 0.8 - 1.5 Contrat avec ONG lx Montant 1 1 - - - 2 0.446 04 04 - - 09 Subtotal Sur Financement IDA 1.7 1.8 - - 3.5 2. Autres Donateurs Tous services de consultants ly montant 1.7 1.9 3.6 Subtotal Ser%Ices de Consultants 3.4 3.7 - 71 Total investment Costs 12.9 10.5 - - 23.4 Il. Recurrent Costs A. Maintenance des Directions Centrales 1. Sur financement IDA Iz Maintenance Batiments laa montant 0.0 0.0 - - 00 Maintenance des Equipements montant 0. 1 i - - 0.2 Maintenance Mat Informatique montant 00 0.0 - o Maintenance Vehicules montant 0.0 0.0 01 Subtotai Sur financement IDA 0.1 0.2 - 03 2. Autres Donneurs Ibb Toutes activites de maintenance montant 0.0 0.0 - - 00 Subtotai Maintenance des Directions Centrales 0.1 0.2 - - 0.3 B. Supervision 1. Sur financement IDA Frais vehicules Ministete /cc Veh 52 52 104 0.004 0.2 0 2 - - 0.4 Frais vehicules ENDSS forfait 0.0 0.0 - - - O Deplacement Equipes Nat ds Reg /dd pers x j 1,925 1,925 - 3,850 01 0.1 - - 0.2 Deplacement Equipes Reg ds Dist lee • pers x j 880 - 880 0.0 - - - 0.0 Supervision DHPS Prog SIDA iff montant 0.1 0.1 - - 02 Supervision progr Mutuelles montant 1 1 - - 2 0.043 0.0 0.0 1- - O Subtotal Sur financement IDA 0.5 0.4 - 0.9 C. Consommables 1. Sur financement IDA Igg montant 04 0.4 - - Q 2. Autres Donneurs montant 121 136 - 257 Subtotal Consommables 12.5 14.0 - - 26.6 D. Personnel 1. Autres Donneurs Total Personnel montant 44 4.6 89 Total Recurrent Costs 17.5 19.2 - 36.8 Total 30.4 29.8 - - 60.2 \a Non compris le projet IDA Grandes Endemies \b Y compris la rehabilitation du Mnsitere (Projet Grande Endemies) \c Comprend (Millions de Fcfa) Ministere (IDA / Gdes Endem 960), DAS (40), DES (30), DRPF (300), ENDSS (210), Ecole Med (250), Fac (50), DPH (195), Mutuelles (36), DHSP (490). \d Pour DAGE et DIEM \e Y compris. Reseaux pour DPHILNCM (190 Mfcfa) et DHSP/SIDAluv Epidemio (115 Mfcfa) et Unites Informatiques: Faculte (3u), DES (3u), DRPF (3u), SEPF (3u) \f DAGE (2), USS (1) tg Regions (4), Districts (12), USS (3) th Dont 46 Veh 4x$ : DHSP (28), DAS (1), CNOA (1+3), DES (2), ENqSS (2), SEPS (1), DPH (2), LNCM (2), Prog Mutuelles (3), DHSP/SIDA (1); 4 Veh Liaison (DES, ENDSS, DERF; 1 bus (ENDSS); 2 Veh Collecte Sang (CNTS), 1 Veh Atelier (CNAO) i Þ \i Y compris 172 MFcfaIan projet Gdes Endemies et 78 MFc(a/an pour DHSPI SIDA/ Surveillance Epidemioi MST/ Preservatifs/ Volet PVVIH \y DPH/ 13 Pharmaciens (3 inspecteurs, 6 Tech Sup Chefs Section, 4 praticiens); DASI 2 Assistants Sociaux (maitrise), Hop/ 4 radiologistes, ENDSS 2 enseignants \k DAGE (total 14 pers x m), soit gestion ressources humaines (2); perfectionnement agents DIEM (2); Cheis de STM (3) N tl Total 18, soit DES (4), DRF (4), DHSPI SIDAI Conl Internat (6); ENDSS (4) \tm Faculte: Pediatrie (20 pers), Obstetrique (16 pers), Chirurgie urgence (12 pers), anesthesie (4 pers), Directeeurs hopitaux (8 Dir, formation en gestion a mi temps au CESAG) tn Faculte de Medecine: 25% du programme de bourses o to Pers x j . DAGE (1500), DiEM (1750), Gestion Projets (250), Med Trad (300), FAC (995), DHPS (4695), DAS (600), DHES (1050), ENDSS (1440), DPH (2150), DRF (1350), DHSP (765), CNTS (1200) t..I \p Total 1998 59,5 M(cfa, 1999: 50,5 MFcla \q DHPS/ SR/ Sante Reproductive : Programme gere au niveau national w \r DHI'Sf SR Santo Reproductive : plan d'action \s Total : Faculte (800), DRF (240) \t Sante Reproductive : Mise en place des Systemes DBC %i Totai en MFcta DAS) Fleaux sociaux (4), DASI semaines) journees (14), CNTS/ Jour Nat (22,5), OHSPI SIDA/ Sem Mobilisation (67 sur 3 ans), DiSP/ SIDA/ Chang Comport. (403 sur 3 ans) \v Total pers x rn: Appui gestion fnanciere DAGE (25), Appui DIEM (4) plus normes cequipenent (1), Audit (4), Projets d'etablisseiments (30), provision AT autres services (10) \w Etudes Architecturales/Maitrise d'Oeuvre = 510 MFcIa (7% du montant travaux 2 ans (5,4 MUS$) z 210 MFCla+etudes prep. 3è annee ý 300 M<cfa; Honoraires AGETIP (275 M(cfa), Personnel contr Dage 55 Mcfa (1 expert compt , 1 analyste fi \x Partenariat avec "grosses" ONG \y Y compris ATt pour Progr Mutuelles, Carte Sanitaire. SIG Hospitalier. Manuel Proc Hopitaléer, ATN pour DAS/Etude besoins handicapes, Fonds solidarite, Et. plantes medic., Faisab. Unit prod mat chir., Eval PNF; DRF Fonds recherche; DHSP Comites \z le financement de lIDA represente 20% du cout total de la maintenance \aa Sur la base de 1.2 % et 1,4 % du cout de rehabilitation du Ministere \bb Y compris Gouvernement (90% minimum) et autres financements exterieurs (10% maximum) \cc tous vehicules additionnels dans le programme SIP \dd Total pers x jour ) an. Supervision Tradiprat (360), DIEM (480), DHSPISR (100), DAS (384), DPH (360), DRF (75), CNTS (165) \ee Total Pers x j 1 an. DHPS/SR (640), DAS (240) \ff Sur la base de 30% par an dut total suivant en MFcta: Surveillance Epidemio (61,6), Secutte transfusionnelle (30,8), Volet MST (16,8), CoordinationfDecentralisation (50,4) \gg Frais de fonctionnement DAGEIDIEM 0 (11tZ MINISTRY OF HEALTH AND SOCIAL ACTION ORGANIZATIONAL CHART Mini e de laSÉ etdel'AcionSociale enile lnofmiiqu Cinel UniU dePoliIiqu.SanitaireISociae DiR a n1Mede s Dirdion& laReclck,delaPanification,edelaFonmlim DireclionAcionSociale Diio Sa DimciionderAdfnistration i eetede' ipet . Divisin Coiol sMe iMeænts Divis delaR ecle Divisiond&ladifta o ieb b- SavicNliodlde llyg re DivisionduPemnid - Divin s# liats DivisionesBuset debManificaion Division dix io soci4tonomig. ServiæNaion sGral sE d nie -Divisio sfiam s -Div. desliegsaIioniu liseide ladDsc~ion Divisin delaFonnIion Division miondehdc#sddeskrmAge -SeNiNemo&laSantébkiroion Division lIrunre,fdiio Maidemx -legtion delamPlunci -SavicekenMiodive 8 Directions Regionales de la Santé 45 Districts Medicaux ANNEX XII Page lof 2 REPUBLIC of SENEGAL INTEGRATED HEALTH SECTOR DEVELOPMENT PROGRAM BIBLIOGRAPHY "Issues in- Health Care Financing". Population and Human Resources Operations Division, Sahelian Department, Africa Region World Bank October 30, 1992. Report No. 11059-SE "Etude sur la restructuration des syst6mes de formation". Report prepared by EDUPLUS for MHSA April 1994 "Senegal: An Assessment of Living Conditions. Volume I Main Report". Report No. 125-17 Country Operations, West Africa Departtment, Africa Region, World Bank May 5, 1995 "Etude sur la gestion des ressources humaines". Report prepared by ADCA and associates. "Etude sur les normes en personnel des hopitaux." Report prepared by CERTEC, August 1994. "Rapport d'evaluation des plans regionaux et de districts de developpement sanitaire (PDDS-PRDS)". Republic of Senegal, Ministry of Health and Social Action, January 1996. "Enquete aupres des Beneficiaires des Services de Sante. Federation des ONGs du Fouta; March 1996 "Sector Investment Programs in Africa". Oxford Policy Managment. December 1996 Balique, Hubert "Le Syst6me Hospitalier du Senegal: Analyse et perspectives" Association pour la recherche, l'evaluation et la formation continue (AREFOC). May 1996. Letourmy, Alain "L'Assurance maladie obligatoire au Sen6gal: Analyse et voies d'amelioration." CNRS et Mission Recherche Ministry of Social Affairs and Labor, Republic of Senegal, June 1996 Abrial, Marlene et Bokar Toure "Le Financement du secteur de la sante au Senegal." Rapport Intermediare August 1996 ' Abrial, Marlene et Bokar Toure "Le Financement du secteur de la sante au Senegal." Rapport Phase II December 1996 ANNEX XI Page 2of 2 Faure, Veronique et Daouda Sakho "Etude pour le d6veloppement de la mutualite au S6negal: Strategie pour un dispositif d'appui." September 1996 Statistisque Sanitaires et Demographiques Annees: 1994-1995 Republic of Senegal. Ministray of Health and Social Action, Department of Hygiene and Public Health, Statistics Division. July 19 Ba, Amadou et al "Examen des programmes et definitions des strategies Secteur Population: Diagnostic et orientations strategiques." Report prepared for Republic of Senegal Ministry of Economy Finance and Planning, Department of Planning and Human Resources and UNFPA June 1996 "Country Assistance Strategy Republic of Senegal". Country Operations Division, Western Africa Department, Africa Region Report No. 13909-SE January 26, 1995 "Lettre de Politique Sectorielle" Ministry of Health and Social Action, Republic of Senegal, December 1996 "Plan National de Developpement Sanitaire et Social du Senegal (1997-2006)" Ministry of Health and Social Action, Republic of Senegal, December 1996. "Programme d'Investissement Sectoriel 1997-200 1" Ministry of Health and Social Action, Republic of Senegal. DOCUMENTS AVAILABLE IN PROGRAM WORKING FILE Processing Documentation Health Sector Strategy Ten year National health Development Plan Five year Sector Investment Program Health Sector Human Resources Development Plan Health Sector Training Plan Hospital Sector Reform program Health Finance study Health Insurance Development analysis Regional and district health plans Regional and district work programs and budget for 1998-99. ’如川一 价