Mali - Projet de développement sanitaire

Document de La Banque Mondiale A N'UTILISER QU'A DES FINS OFFICIELLES Rapport No. 11502 RAPPORT D'ACEEVEHEIT DU PROJET PROJET DE DEVELOPPEHElPT SANITAIRE (CREDIT 1422-HLI) 29 DECEMBRE 1992 Division population et ressources humaines Dipartanent du Sahel Bureau rdgional Afrique TRADUCTION NON-OFFICIELLE A TITRE D'INFORMATION - Le present document fait I'objet d'une diffusion restreinte, et ne peut 6tre utilise par ses destinataires que dans I'exercice de leurs fonctions officielles. SPteneur ne peut itre autrement divulguk sans I'autorisation de la Banque Mondiale.   RAPPORT D'ACHEVEMENT MALI PROJET DE DEVELOPPEMENT SANITAIRE (CREDIT 1422-MLI) PREFACE Le rapport ci-apris est le Rapport d'achivement (RAP) du Projet de developpement sanitaire pour lequel avait iti approuvC le 6 dicembre 1983 le Cridit 1422-MLI, d'un montant de 15.9 millions de DTS (Cquivalant ii 16'7 millions de dollars). Le cridit a Cti clos le 30 septembre 1991,.avec 18 mois de retard. Le credit a ttC dtcaissC en totaliti. Le dernier ddcaissement a tti effectuC le 31janvier 1992. Le RAP a eti pripari par la Division des opirations, population et ressources humaines du Dkpartement geographique du Sahel (Priface, Sommaire, Parties I et m). L'IDA a demand6 ?I 1'Emprunteur de preparer la Partie 11, mais rien n'a CtC reGu. Le present RAP a cornmenct d'etre pripare 2 la suite du dernier rapport de mission de supervision date du 3 dicembre 1991 et se fonde sur le rapport d'ivaluation, l'accord de credit, les rapports de supervision, la correspondance entre 1'IDA et llEmprunteur, des itudes d'evaluation menies indipendamment et des entretiens avec des fonctiomaires et des consultants de la Banque.   RAPPORT D'ACHEVEMENT MALI PROJET DE DEVELOPPEMENT SANITAIRE [CREDIT 1422-MLI) SOMMAIRE Introduction 1. Le Projet de developpement sanitaire du Mali (Cr. 1422-MLI)Ctait le deuxikme projet B caractere purement sanitairefinancC par la Banque mondiale. D'une manihe gCnCrale, les rCsultats sont restes bien en dessous de ce que ,l'on privoyait au stade de I'Cvaluation. Cela est en grande partie dO au caractere trop ambitieux du projet dans lequel ont CtC notarnrnent intCgrCs de nombreux ClCments nouveaux qui n'avaient pas CtC mis A I'Cpreuve et au fait que la rkalisation des principaux objectifs du projet dependaitCtroitement de la riforme de la politique en matihe de midicaments. Au nombre des objectifs atteints en matiere de developpement, il y a lieu de compter l'instauration, dans le secteur sanitaire malien, du principe du recouvrement des coQtset de services A 1'Cchelon du village. Par ailleurs, l'Ccart, dam le domaine de la sante au Mali, entre la politique et la pratique effective s'est rCduit : les soins de santC prirnaires pour tous sont devenus une option rialisable, quoique difficile. Obiectifs du proiet 2. Le Projet de dCveloppement sanitaire Ctait conp pour aider le Gouvernement malien i amtliorer la prestation de soinsde santi prirnaires et les systtmes d'appui connexes destines aux pauvres des zones rurales grice ?ides interventions effectukes au niveau tant national que rCgional. Le projet visait au niveau national : a) B amdliorer la formationdu personnel sanitaire; b) B amdliorer l'approvisionnement en mddicaments essentiels et leur accessibilite; et c) A renforcer la capacite du Ministtre de la santC publique et des affaires sociales en matitre de planification et de coordination. Au niveau regional, le projet visait a assurer les soins de santC prirnaires, y compris la construction ibas prixd'itablissements d'entretien facile,ainsiquedesactivitisCducativesdurablesau niveaudu village dans les domaines de la santC et de l'eau a Kita, BafoulabCet KCniCba (KBK), trois des cercles les plus pauvres et d'acces le plus difficile du pays situCs dans la rigion de Kayes, dans la partie occidentale du Mali. Extcution 3. Le dCroulement de l'execution a Ctt t r b peu satisfaisant. L'ClCment le plus important du projet -6.4 millions de dollars de travaux publics (36.4 % du coQtestimatif du projet) confiCs a une ONG -a CtC marque par un retard de 24 mois et de friquentes interruptions, une exCcution de mauvaise qualitti qui a exigC des travaux de reconstruction, des depassementsde coQtsd'une telle ampleur que l'ensemble des travaux de construction s'en est trouvk gravement rCduit et des versements anticipks non comptabilisb qui se sont ClevCs B 1.6 million de dollars au total. L'IDA n'a jamais r e p le rapport d'enquete dCfinitif en la matiere Ctabli par l'organisme gouvernemental chargC du contr6le d'Etat. Des demarches se poursuivent aupres du nouveau gouvernement pour qu'il soit rendu compte des sornrnes en question; s'il y a lieu, les voies de recours appropriCes seront  suivies. L'entreprise fran~aisechargee de l'amenagement des programmes de formation a fait faillite; les programmes n'ont pas it6 amilioris par la suite. La Pharmacie populaire du Mali (PPM), organisme paraitatique, a continui d'importer et de distribuer des medicaments coQteuxet sans un caracttre essentiel. Une verification externe des comptes dudit organisme effectuie en 1987a permis de constater des anomalies marquees entre les services fournis et les recettes enregistrees. Des techniciens belges ont mis au point des activitis de planification et de coordination en vue d'un systkme de suivi et d'ivaluation : il s'agissait de proceder, au niveau central, A un contr6le sans retour d'information; les donnCes rassemblies n'ont pas it4 utiliskes irnrnidiatement. 4. Cela itant, au niveau du village, l'exkcution a donne satisfaction. Conjointement avec le Projet parallkle d'alimentation en eau des zones rurales (Cr. 1431-MLI) qui fournissait le materiel nicessaire a w rbeaux de distribution d'eau, le projet a assuri la promotion des soins de sante primaires ainsi que la sensibilisationaux questionsde santi au niveau local dans environ 450 villages, alors que 235 seulement Ctaient privus au depart. Des systtmes de recouvrement des coiits ont tti mis en place :au niveau du district, les pharmaciens ont giri un systkme de recouvrement des coiits; les villages ont igalement mis en place des programmes de recouvrement des coQtsfondis sur les inventaires des midicqents, meme si le systeme auquel ils ont recouru pour cela s'est rivili non viable. 5. . Les facteurs qui expliquent les probl2mes d'execution sont notamment : a) l'hisitation du gouvernement i modifier le systkme de distribution des medicaments de la PPM et l'appriciation erronke faite par la Banque de l'importance des intirets en cause; b) le peu d'attention accordbe, au stade de la priparation, aux problkmes de financement et de gestion rencontres par I'ONG chargee des travaux de construction, 1'Associationpourle diveloppement d'une architecture et d'un urbanisme africains (ADAUA); c) une supervisionde cette associationpar le Ministere des travaux publics; d) le manque de priparation et l'absence de toutes activitis pilotes dans le cadre du projet au niveau rigional pour que l'on puisse renforcer les capacites et resserrer les liens A la fois avec Bamako et les villages; e) le. trop grand nombre d'C1Cments entrant dam la composition du projet et une execution trop rapide pour la capacite d'absorption de la region couverte par le projet; et f) une supervision insuffisante des iliments rCgionaux de la part de I'IDA. Les bons resultats obtenus P certains Cgards s'expliquent : i) par la volonti d'integrer au secteur sanitaire malien le principe du recouvrement des coiits et la mise en place de services i 1'Cchelle du village et ii) par l'effort concert6 de 1'IDA et du gouvernementpour que les systkmesd'approvisionnement en eau deviennent propriite des communautis locales. Risultats 6. Le projet n'a pas abouti ii la riforme des programmes d'enseignement medical, ni P l'institutionnalisationd'une medecine ginirale rurale, ni davantage ii la riforme de la PPM. Comme privu, trois centres de santC de cercle ont it6 construits tandis que trois centres de santi d'arrondissement Ctaient rinovks. En revanche, sur les 18 centres de santC d'arrondissement privus, cinq seulement ont it6 construits. Le projet a rCussi A mettre en place un syst2me de comptabilitk et de gestion de fonds de roulement au niveau du cercle, mais ces prestations payantes permettant un recouvrement des coiits n'ont en rien modifiC le taw d'utilisation des centres. Les risultats de la promotion sanitaire au niveau du village sont incertains; des projets pilotes sont toujours en cours, mais ils sont subventio~6sA partir de fonds ktrangers. Dans l'ensemble, le projet n'a pas donne de bons resultats. NCanmoins, il a contribut i la mise en place d'une politique sanitaire et A l'execution de nouveaux elements dans le cadre du Projet de sante, popu'lation et hydraulique rurale  .. (Cr. 2217-MLI) approuve par le Conseil en 1991,lesquels incluent les systtmes de recouvrement des coats, la dicentralisation et des activites sanitaires liees i la participation au niveau du village. Viabilite 7. Les systtmes d'approvisionnement en eau entretenus par les villages dans le cadre du Projet d'alimentation en eau des zones rurales sont viables; les activites tducatives concernant l'eau mentes i bien dans le cadre de ce projet y sont pour beaucoup. A d'autres Cgards, le projet n'est pas viable. Dans la mesure ou le Bureau du projet n'a pas ete integrt dans le systkme de sante en place, il n'y a pas eu renforcement des capacites; les paiements des services hospitaliers n'ont pu couvrir tous les coQts des centres de sante, Ctant donne le prix exorbitant des produits pharmaceutiques; les postes locaux de sante ont peu de chances de subsister faute d'une supervision adCquate regulitre exercee par un plus grand nombre de midecins et faute des moyens necessaires pour couvrir les charges ricurrentes. Conclusions et enseignements tires 8. Tout d'abord, le projet a ete trop ambitieux etant donne le peu d'expirience acquise en ce qui concerne les grands projets de sante et du fait que l'on avait voulu intkgrer trop d'eliments dans un mCme projet. I1 serait sans doute preferable de prevoir des petits projets mieux centres. En deuxiime lieu, les contrats passes avec les ONG et les consultants ont Cti ma1 difinis et ma1 supervisCs. Des manuels et des normes d'execution detailles, cornme on en emploie de plus en plus pour les projets impliquant la participation d'ONG, auraient reduit le risque d'obtenir de mauvais resultats. Les ONG devraient Ctre assujetties i une selection prealable selon des crittres semblables i ceux appliques dans le secteur prive, y compris la prise en compte de leur experience et de leur 'capacitC institutionnelle. Troisitmement, le fait d'avoir confie l'execution i un Bureau du projet et P des ONG ne favorisait pas la durabilite de la gestion dans le secteur sanitaire. Le renforcement des capacites du Ministire de la sante devrait Ctre l'un des objectifs essentiels des projets de developpement du secteur sanitaire et on devrait eviter de recourir P un Bureau du projet, ou bien ne le faire que pour la gestion des fonds du credit. Bien qu'il n'ait pas rtussi i assurer la mise en place du recouvrement des codts dans le secteur, le projet a neanmoins eu cet effet positif d'amener le gouvernement i prendre conscience de l'importance de ce recouvrement et de services sanitaires i assise communautaire. I1 a d'autre part encourage le gouvernement d m sa politique de soins de sante primaires, attiri l'attention sur les regions les plus defavorisees du pays et favorise la restructuration du systtme sanitaire : tous ces elements ont ete adoptes par le Projet de sand, population, et hydraulique rurale.   JET DE DEVELOPPEHENTSANITAIRE (Crbdit 1422-=I) PORT D'ACHEVWNT DU PROJE! PARTIE I. &&WEN DU PROJET DU POINT DE W E DE L'IDB - Nom du projet : Projet de dbveloppement sanitaire - Numbroducrbdit : CR 1422-KLI - Bureau du Vice-Prbsident rbgional : Rbgion Afrique, Departement gbographique V - Pays : Mali - Secteur : Population, santb et nutrition - Sous-secteur : Santb - Evaluationduprojet : 10/82 - Signature du credit : 23/1/84 - Datedeprbsentation au Conseil : 6/12/83 - Date d'entree en vigueur : 17/5/84 - Crbdit de 1'IDA : 15,9 millions de DTS (d'une contre-valeur de 16,7 millions de dollars) - 95 X - Contribution de 1'Etat : Hontant d'une contre-valeur de 800.000 dollars - 5 X - Dbcaissement du credit : 100 X - Date d'achivement prbvue A l'origine : - Date d'achdvement effective : 1.1 En 1982, le Mali comptait environ 7,l millions d'habitants (7.7 millions en 1987) et on prbvoit 12 millions d'habitants en l'an 2000. C'est un pays pauvre dont la population dispersbe, essentiellement mrale, dispose de mins de 190 dollars par habitant et par an. Le mawais Btat de santb de la population conotitue une manifestation particulidrenent concrdte de l'appawrissement du pays. A 114valuation,l'esphrance myenne de vie A la naissance htait de 45 a m et, dans la zone du projet, elle btait de 33 ans. La mortalith infantile atteignait juequlA255 pour 1.000 naissances vivantes dans certaines zones w a l e s contre 152 pour 1.000 au niveau national. Au moins 70 X des dbcds de nourrissons et de jeunes enfants btaient attribuables A des maladies que des interventions A faible coQt pouvaient pennettre d14viter : paludisme, rougeole, tbtanoe, maladies respiratoires, diarrhke et malnutrition. Lea affections causes de chcith touchaient plus de 10 X de la population dans certains villages. Le t a u  61evb de morbidit6 chez l'adulte et l'enfant btait en grande partie. attribuable B . des maladies hydriques come la schistosomiase et les affections causees par le filaire de Hbdine. Chez les ferrmres en Age de procrber, la mortalitb maternelle btait elevee. Des services de planification familiale avaient btb crbbs pour aider B espacer les naissances et ambliorer la santb de la mdre et de l'enfant. Avant ce projet, le Gouvernement n'avait jamais travail16 en collaboration avec un bailleur de fonds pour ameliorer le systhe de prestation de soins de santb. C'est bgalement au debut des annbes 80 que la Banque a commencb A mettre au point des projets de soins de santb primaires. Le Projet de dbveloppement sanitaire au Mali etait le dewiQme projet santb B proprement parler. On pensait qu'une intervention au niveau des villages pour adliorer l'btat de . santb, en particulier celui de la m&re et de l'enfant, n'btait pas du ressort de la Banque. Dane le cadre du programe d'activitbs de 1'IDA en Afrique, les notions de participation Ucentralisbe et de recouvrement des coats n'avaient pas encore kt6 testbes. 1.2 QbiectLfs de d6~el0D~gQIeTItde secteur et liens avec la ~ o l i w ~ r o b c o n o ~En. 1979, la politique de base suivie par le Mali en aatidre de santb visait essentiellement 1 prbvenir les maladies et A assurer des soins de santb au niveau des villages. Les villageois devaient recevoir des soins curatifs, B l'exception den premiers soins, d a m lee postes de santb d'arrondissements et les centres de sant6 de cercles oQ ils avaient 6t6 aiguillbs. Le Plan national de Uveloppement 1981-85 comprenait un blbment santb pour la valorisation des ressources humaines et accordait la priorit6 B l'alimentation en eau en milieu rural. Cependant, la relation entre la politique suivie et lea investissements spbcifiques consacris aux services de santb n'avaitpas 4th explicit6e. Pour ambliorer la couverture du systdme de santb, le Gowernement a encouragb l'exicution de programwe de soina de santb primaires au niveau des villages et de projets pilotes. Ces projets pilotes ont permis de tirer des enseignements pour blaborer une politique dans le secteur de la santb. I18 ont montrb qu'il fallait faire porter les efforts sur les soins prbventifs en utilisant des rebsources locales, et assurer un appui logistique et technique et une action de supervision au niveau des cercles et &a arrondissements. La Projet & Uveloppement sanitaire a it& conqu pour rbpondre B ces besoins. 1.3 Qbiectifs.Projetde Uveloppement sanitaireabtb Le conqu pour aider le Gowernement du Mali 1 ambliorer la prestation de soins de santb primaires et les systdmes d'appui &stinis aux pauvres en milieu rural par &s interventions aux niveaux national et rbgional. Au niveau national, 10 projet devait penrettre : a) d'hliorer la formation du personnel sanitaire; b) de faciliter la fourniture et l'accds aux m6dicaments essentiels; et c) de renforcer les noyens de planification et de coordination du Ministdre de la santb publique et des affaires sociales (MPAS). Au niveau rbgional, il devait contribuer : d) A fournir des services de soins de santb primtires, avec notamment l'hnagement d'installations A faible coQt nbcessitant peu d'entretien, et des activitbs d'bducation sanitaire et d'hygidne & l'eau durables au niveau den villages dans lee cercles de Kita, Bafoulabb et Kbni6ba (KBK), trois des cercles les plus pauvres et les mixu accessibles A l'ouest du pays, dam la region & Kayds.  1.4 Volets du ~rojet. Le projet comprenait lee six volets ci-apres dont trois activites de soutien au niveau national et trois au niveau regional : a1 pevelo~~ementdu ~ersonnelsanitaire. Formation & base et en cours d'emploi du personnel medical et paramedical grace B la fourniture de 34 homes-mois d'assistance technique, B la fourniture de materiel et au financement &s dbpenses be fonctionnement pour lt61aborationde programmes d'enseignement, et la formation pratique, et grace Bgalement B l'octroi de 18 bourses environ pour la formation en cours d'emploi de spbcialistes. b Fourniture et utilisation des mddicaments. i) D e w hommes-annees d'assistance technique pour adliorer la gestion financiere de la Pharmacie populaire du Mali (PPM), un stock initial de medicaments pour ameliorer sa situation financiere grace B l'ouverture d'un compte. special pour l'achat & medicaments; et ii) bureaux, materiaux, d e w vehicules, financement des dbpenses d'exploitation des vehicules et 14 hommes-mis d'assistance technique pour ai&r le Ministere B renforcer see services & planification et de contr6le pharmaceutiques, B tester et nettre au point une politique de medicaments payante, B organiser l'information du public et du personnel sanitaire sur la prescription et la consoumation &s medicaments, et B publier une liste de ddicaments essentiels et un manuel de traitement. c tion et dducation s a w . i) Matdriel de bureau et &w v6hicules; 8 homes-mois d'assistance technique; 13 bourses st une action de formation de courte durbe dam le domaine de la planification sanitaire; et des services de consultants pour ltex6cution d8itudes de priinvestissement; ii) crCation au WSPAS d'une Cellule & coordination nationale et locale du projet qui devait recevoir environ 9 homms-mois d'assistance technique en gestion, 14 homes-mois de services spCcialis6s en passation des narchds et en verification externe des comptes, environ trois vehicules, dee fournitures de bureau et des crbdits pour cowrir les apenses de fonctionnement; et iii) trois home-mois d'assistance technique, materiel et nateriaux pour adliorer les service8 d'dducation sanitaire du =PAS et un petit centre comprenant des bureaux et une bibliothdque pour les services de planification, de documentation et d'bducation sanitaire. d) tQ ~ r w r e set secontJ.. i) Watdriel, ddicaments, apenses de fonctionnement et 48 homes-=is d8assistance technique pour ex6cuter un programme de services de santb au niveau des cercles, des arrondissements et des villages; ii) frais de diplacement, indemnites de subsintance et matdriel pour 1s recyclage du peraonnel de terrain; et iii) remplacement de trois centres de sante de cercle et de 18 centres d8arrondissement et rbnovation de trois autreo centres d'arrondissement, y compris la fourniture de materiel et de  mobilier, de six vbhicules A quatre roues motrices, de 12 motocyclettes, de 15 mobylettes, de 18 bicyclettes, ainsi que le financement de dbpenses de fonctionnement et d'entretien. e rn . i) Formation d'agents de santb au niveau du village et promotion d'activitbs novatrices par des groupes communautaires contribuant A l'amblioration de l'etat sanitaire de la population; ii) huit holmnes-mois de services consultatifs pour aider B prbparer et B evaluer les matbriels relatifs aux questions d'alphabbtisation, ainsi que les matbriels d'enseignement pour le personnel d'exbcution du prograntme d'alphabbtisation; et iii) formation en cours d'emploi, traiternent et indemnitbs supplbmentaires pour le personnel d'exbcution du programme d1alphab6tieation;un vBhicule B quatre routes motricee, six motocyclettee et six poetee de radio, y comprie dee credits pour les &penses de fonctionnement et les indemnitbs de &placement dam le cadre de l'bducation pour la santb communautaire. f) Suivi. reckche et bvaluation. Un micro-ordinateur, 25 homes-mois d'assistance technique et financement des dbpenses de fonctionnement pour suivre et bvaluer les activitbs du projet, mesurer les modifications de l'itat eanitaire dans la zone du projet, et renforcer lee Poyens du MPAS dam lee dominer de la recherche et de 1'Bvaluation dee soins de eantB primairee. 1.5 Le projet visait B adliorer la eanti dam lee villages de l'une des zones les plus pauvres et les plus inacceseibles du pays. I1 avait btb concu sur la base d'blbmente clBe dont le plus important Btait la rbforme du systhme de fourniture et de distribution de mBdicaments qui devait permettre aux villageois d'avoir acchs A des ddicaments essentiels A faible coat. On devait donc powoir recouvrer cee coats au niveau des cercles et des arrondissements et rBduire au minimum le beeoin de subvention de 1'Etat. S'ajoutaient B cet blbment la rbforme du programme d'itudes ddicales qui devait permettre au personnel de eantB de mieux repondre aux problhmes sanitaires des villages, et la construction en briquee de terre stabilisbe locales de centres de santi qui devaient minimiser les coats et maximiser le confort dee malades. LeblBment le plus directement lib B l'adlioration de la santb dans les villages consistait B eensibilieer la population B utiliser de l'eau potable et a Btb inclus au Projet d'alimentation en eau rurale. 1.6 Le Gowernement, 1'IDA et lee entreprises ont approwb la conception du projet, m i s ils n'ont ni rbuni ni comprie lee moyens nhcessaires pour rBaliser see objectifs. Le Gouvernementn'btaitpae dispoeC B rbformer la PPH de facon &finitive. Le Gowernement et 1'IDA neont pas compris qu'il fallait, pour adliorer la situation de eantB dam lee villages, un flux continu d'infornations, una action de formation et une supervision au niveau des villages, ainsi qu'un contr6le administratif dBcentralis6. 11s ont cependant rBalieB qu'il fallait construire A l'aide de matbriaux locaux.  1.7 b projet etait d'un type noweau. Tout d'abord, au debut des annbes 80, les interventions menees localement dam le domaine de la sante n'etaient pas courantes dans les projets financbs par 1'IDA. Ensuite, on s'est efforcB dans le cadre du projet d'ajouter un Blement d'6ducation sanitaire A d'autres initiatives en cours d'exBcution connues des villageois, c o m e l'alphabetisation et la vulgarisation agricole, et de faire en sorte qu'il rBponde aux besoins tels qu'ils etalent dBfinis par les villageois eux- mbmes, lesquels accordaient la priorit6 a w systiimes d'alimentation en eau. En outre, les responsables charges de la conception du projet ont instituB le recouvrement des coats au niveau des cercles et des arrondissements dans un pays oh, jusqu'alors, les m6dicaments Btaient distribuBs gratuitement . Le projet a egalement 4th novateur dans la mesures ou 11 a pernis l'utilisation B titre expBrimenta1 de matBriaux locaw pour les constructions, ce qui en facilite l'entretien. 1.8 La porthe et l'envergure du projet Btaient trop ambitieuses. Tout d'abord, pour r e c o m e r les coats, 11 fallait que la reforme pharmaceutique donne les resultats escomptes et que des medicaments essentiels B faible coat soient disponibles . Executer ces activites sans assurer la fourniture de medicaments ne powait que d6moraliser les collectivites. En outre, compte tenu du manque d'infrastructure et d'experience dans la region KBK, trop d'activitBs, notamment les travaw entrepris simultanBment sur plusieurs chantiers, ont Btb menBes sans les connaissances ou le soutien administratif voulus . 1.9 La prBparation du projet a 4th beaucoup trop longue. b projet a 4th identifih en 1980 et est entri en vigueur en 1984. b moment Btait . opportun, mais les avantages auraient 4th supBrieurs si une experience avait it6 acquise dans le cadre d'interventions pilotes. 1.10 Iss.r6les et responsabilites des institutions et organismes charges de l'axecution du projet ont 4th ni bien definis, ni bien compris. I1 n'avait pas 4th prBcis6 que le Gowernement devait apporter son soutien A la refowe de la PPH; le personnel de la PPH n'a jamais Bti encourage B maintenir un systdme fonde sur l'appel P la concurrence internationale. En ce qui concerne le p r o g r m e de construction, la DNUC devait superviser les travaw effectuhs par llADAUA,autorisant le ficaissement de fonds contr6lBs par 1'UCP; pendant ce temps, le )(SPAS itait responsable de l'execution du projet . Dans ce type d'organisation, personne n'assumait l'entidre responsabilit4 du projet. Ia fuite de capitaw destinBs au projet vers d'autres projets de 1'ADAUA au Burkina Faso ou en Mauritanie peut s'expliquer par le fait que 1'ADAUA n'itait pas responsable du projet, qu'elle avait des probldmes de 1iquiditBs dans d'autres projets et disposait d'un f l u de fonds. De plus, personne n'a veil16 P la bonne exicution des BlBments regionaw . 1.11 L'Bchec du projet est dQ essentiellement a w aspects de la conception et de l'organisation suivants : a) la dependance vis-A-vis de la reforme pharmaceutique; b) le fait que 1'UCP n'a pas Bti intigrBe A un processus de prise de decisions cohirent dans le systdme de santi; c) la mBthode rigide suivie par la direction pour la planification et l'exicution ou 11 n'y avait ni systdme d'information en retour, ni mBcanisme pour rBsoudre les probldmes posBs; d) la mBdiocrit6 du suivi des activitBs  pronotionnelles au niveau des villages encore aggravee par le manque de m6decins charg6s de leur ex6cution; et e) le manque d'attention accordbe aux cons6quenrss des 616ments materiels du projet sur la vie des b6n6ficiaires vis6s; lcra de la conception du projet, on s'btait tellement attach6 A terminer lea travaux, l'action de formation et lea activiths de planification que l'on en avait oubliC la raison d'etre de ces activitks qui Btait d'am6liorer la sant6 des villageois. Ausi n'a-t-on pas men6 d8activit6s de suivi qui auraient permis de conserver les avantages acquis. 1.12 u. e u Deux grands facteurs impr6vus ont affect6 1'exhcution du projet. Le premier a 6t6 la dissolution du Centre de technologic adapthe (CTA) qui devait superviser le programme de construction. Le personnel de la Banque a donc confi6 cette mission A la DNUC qui avait recrut6 un ing6nieur du CTA. Cet ing6nieur n'est pas rest6 plus d'un an A la DNUC et, par la suite, il n'y a plue eu d8ing6nieurpour effectuer ce travail. Le deuxibe~facteur a 6t6 la faillite du Centre international pour le dbveloppement social et la sant6 communautaire (CIDESSCO) et l'absence de prestation de l'Universit6 de Bordeaux 11, qui ont entrain6 l'arrdt de l'ex6cution de la r6forme des programmes. 1.13 les divereences entre 1's o n ~rbvueet 1'e x 6 c u t b ective du ~roiet. L'entreprise frangaise CIDESSCO a fait faillite et n'a j k i s achev6 la r6fome des programmes. Un examen effectub A la fin de 1987 sur la PPX a montr6 que lea Pedicaments essentials A faible coat de la PPX n'htaient pas toujoura disponibles, ni abordables pour lee populations urbaines et encore mins pour lee populations ruralea. En outre, la PPX n'avait pas les liquidit68 voulues pour r6assortir son stock de ddicarnents. D'aprb un audit externe de la PPX effectub avant la pr6sence d'une assistance teck~iquechinoise, il y avait des 6carts importants entre les prestations de services et les recettes. Les prestations de services ne correspondaient pas aux dbpenses de la pharmacie. Cette situation entrainait une reaction en chaine pour le projet. Le coat de l'hospitalisation pergu dans le cercle n'a pas pu rester abordable en raison du coat &lev& des m6dicament8, et le recowrenent des coQts des ddicaments n'a donc pas 6tC possible. Les distributeurs de m6dicamenta dans lea arrondissements n'ont pas r6alisC de profit, parce que la marge entre 1e coat et le prix qu'ils powaient demander n'ltait pas suffisamment importante. Trois projets pilotes d'arrondissement qui visaient A recowrer l'int6gralit6des coats en cr6ant des postes de sant6 locaux pour desservir de noabreux villages n'ont pas pu atteindre cet objectif puisque la coat des mCdicarnents est rest6 6levB. En outre, les objectifs que le Cowarnemnt s'6taient fixes en matihre de soins de sant6 primaires au niveau des villages n'ont pas 6th atteints parce que lea villages ne powaient pas obtenir de m6dicaments essentiels. 1.14 Le programme de construction a subi des retards allant jusqu'A 24 mois, de fr6quentes interruptions, des arrets de travail avac des rhalisations de qualit6 Pediocre qui ont du dtre rafaitea, et des d6passements de coat suffisamment important8 pour faire tomber le volume des travaux de 20.490 mZ A 11.650 mZ. b s coats ont Ct6 aup6rieurs 1 c a w pr6vus.  LIADAUA, A la fois architecte et entrepreneur &s travaux, avait au apart sous-estid les codts du projet, puis n'a pas affect6 & responsables et inginieurs compbtents. L'ADAUA a, dans ce projet, r6itbr6 les erreurs de conception relevies dans d'autres projets c o m e celles des d6mes en Hauritanie. De mhme, on pensait que 1'ADAUA s'accomppoderait de la taille du march6 et suivrait les travaux. 1.15 Les divergences enregistries pour 11616ment PPM auraient pu Btre ivities si le Gouvernement avait rbglement6 les activit6s. En ce qui concerne le programme de construction, on ne pouvait peut-btre pas eviter les changements, mais les codts auraient pu diminuer si 1'IDA avait insist6 pour exicuter les travaux de facon progressive, en fonction des compbtences de . l'entrepreneur et de son aptitude A rbsoudre les probl&mes sur chaque chantier. Une 6valuation &s capacitBs techniques et gestionnelles de 1'ADAUA aurait pu ai&r A parer les risques du projet. 1.16 Risaues du ~r-. Les risques inhirents au projet ont 6th abord6s au cours de la prBparation mais avaient 6t6 fortement sous-estids. En ce qui concerne les produits pharmaceutiques, certains agents avaient tout intbrht A maintenir le statu quo. I1 aurait fallu signaler le manque d'enthousiasme des autoritis vis-A-vis de la riforre, qui s'itait manifest6 au cours des nigociations du projet. La nouvelle technique de construction pr6conisie pour les travaux constituait un risque. En ce qui concerne la zone du projet, le suivi et la supervision du projet devaient s'av6rer difficiles parce que 1'infrastructure itait lLnitBe, les routes y Btaient impraticables pendant la saison des pluies, il y faisait extrhmement chaud et les moyens de communication Btaient quasi inexistants. 1.17 es ou dBcisions aui ont affect6 le ~roietw c e au'aes ont 6t6 m rises ou ne l'ont Das 6th. L'erreur a 6t6 de ne pas prendre de mesure en 1986 lorsqu'on s'est apercu cle l'emploi qui itait fait des fonds et de la qualiti des travaux pour le programme de construction. Aucune action n'a it6 prise pour attBnuer les rivalit6s entre les diff6rbnts organisnes. La decision d'avoir recours A une unite de coordination du projet in&pendante n'a pas 6th heureuse; le systhne de santi en place n'a pas bbnificii des avantages du projet, ni de l'exp6rience d a m le domaine de la gestion. Au lieu d'encourager la coopiration, les rivalites entre les diffbrents organismes n'ont fait que croitre, ce qui a 6galement emphchi le renforcement des capacitbs au sein de l'infrastructure sanitaire. En outre, le recrutement de 1'ONG par 1'UCP a, U s le depart, fortement diplu A la DNUC qui avait prBvu d'effectuer sa propre itude pour les travaw. I1 aurait fallu definir avec precision les r6les au &part et on a manquh, A pluaieurs reprises, l'occasion de le faire. 1.18 L'autorisation donnbe P 1'ADAUA d'engager les travaw sur tous les chantiers en mhne temps a 6th une erreur, tout c o m e l'octroi d'avances sans contr6le appropriB du f l u des fonds. Le personnel de la DNUC qui manquait d'expirience a pu superviser les travaw sans suivre le f l u des fonds. La PPM n'aurait pas dd powoir continuer A fonctionner sans nouvelle riglementation ou autres mesures pour l'encourager P ne plus acheter de m6dicaments chers non essentiels auprhs de fournisseurs itrangers. Aucune action n'a 4th prise pour &liguer l'autorit6 A 1'UCP de Kita et partager avec elle les informations pertinentes. L'UCP de B a ~ ~ a kn'a pas apporti o  l'appui logistique voulu, d'ou des retards dans le financement des transports, du carburant et &s frais de deplacement pour la promotion du volet sanitaire villageois. Les frais d'hospitalisation fonas sur les tarifs pratiqubs pour les malades hospitalisbs n'ont pas btb modifibs pour faire une distinction entre adultes et enfants, ce qui aurait pu faire augmenter la frequentation des centres par les enfants. La faillite de CIDESSCO a eu des effets sur la rbforme des programmes; l'action prise pour modifier la formation du personnel de santb aurait pu attenuer l'echec de la rbforme & la structure des c06tS des produits pharmaceutiques. Le manque de cormnunication entre le personnel chargb de la prbparation du credit A l'ajustement structurel et le directeur du projet santb a bgalement eu des rbpercussions sur le projet. Si des &cisions & grande portbe sont prises dans le cadre & l'ajustement structurel, les politiques sectorielles doivent btre bien adaptbes pour bviter les contradictions. Par exemple, au cours & l'exbcution du projet, lor8 & la privatisation &s fournisseurs de m6dicaments, le Gouvernement aurait du btablir &s rhgles & la qualitb des mbdicaments et former du personnel de santb A la prestation de soins rationnels savec prescription de mbdicaments en fonction des besoins plut6t que sur la base d'avantages bventuels. 1.19 ation d'obl~ctlfs ~ a r t i c a .Is projet n'a permis ni & modifier les programmes, ni d'institutionnaliser la pratique Pedicale en milieu rural, ni & reformer la PPH ou lo coat et la fourniture de mbdicaments essentiels. A l'ach&vement du projet, il y avait plus & ddicaments non essentiels et chers distribubs qu'au monent & l'exbcution du projet. Cependant, le projet a montrb les avantages & l'appel A la concurrence internationale pour faire diminuer le coat &s m6dicaments. Les responsables du M P A S ont bbnbficib d'une action de fornation B la planification.et A la coordination, ce qui n'a pourtant pas permis & rbaliser &s progrds dans ces &mines. Dana le cadre du progr- & construction rbgionale, trois centres & cercle ont btb d n a g b s , dont seul celui & Kita esten btat de fonctionner; le centre & Bafoulabb btait situb entre deux villages, et en btait trop bloign4 pour btre facilenent accessible. Sur les 18 postes de santC d'arrondisseaent prbvus B l'origine, cinq seulenent ont btb construits. Is8 avances accordees pour la construction, d'un montant d'une contre-valeur Q 1.6 million & dollars, n'ont pas btb comptabilisbes. L'ADAUA a bti expulsbe du h l i en avril 1989 et le Gowernement intente actuellement une action en justice. D'aprds le dossier du projet, trois postes de santb d'arrondissement ont bt6rbnovbs et, d'aprds des documents officiels, trois centres & santb l'ontbtb. Auniveau des villages, les agents & santi et & developpeaent col~rmnautaire(agents chargbs & l'alphabitisation et agents agricoles) ont, d a m le cadre du projet, sensibilia4 la population B l'utilisation d'eau salubre au monent ou des syst&mes d'alimentation en eau btaient installbs B Kita et A Bafoulabe dans le cadre du Projet d'alimentation en eau rurale. Environ 400 villages ont btb &seemis, alors que lea estimations initiales btaient & 235. Dans tous ces villages, lee coplmurautbs btaient responsables &s systdmes d'alimentation en eau dont elles assuraient l'entretien. Lee programmes & recowrement &s coats den mbdicaments ont donne les rCsultats escomptbs dans les villages et les cercles lorsque les coats &s midicaments sont restbs bas. Dans le cas contraire, les taux d'utilisation Qs bquipements ne se  sont pas adlioris, surtout lorsque lee cohts pour lee enfants itaient lee m h e s que pour les adultes, et les programmes de recouvrement &s cohts ont 6th compromis. Les coats ont 6th recouvrCs d a m leur intigraliti dam trois projets pilotes villageois des cercles KBK. Cependant, dans les centres de sant6 villageois qui ont 6t6 transform6s en centres & secteur, la gestion laissait A d6sirer et on ne pouvait pas parler de consensus au niveau &s villages. 1.20 cation des &carts entre les rbsultats escomt6s et leg r-sultats obtenu. Les programmes n'ont pas 6th r6form6a puisque la fail??te de l'entreprise fran~aise CIDESSCO et l'absence de prestations & l'Universit6 de Bordeaw I1 qui devait la remplacer ont paralys6 l'ex6cution de cet 616ment. La diff6rence entre le nombre de postes & santi effectivement am6nag6s et lee estimations est due A la midiocrit6 de la gestion et &s travaux de l'ADAUA, A l'arrdt par la DNUC &s d6caissements & fonds en faveur des chantiers et A la supervision & la Banque, laquelie a permis que l'ex6cution se poursuive selon les sp6cifications de llADAUA,a donne trop de libert6 A 1'ADAUA dam son contrat, a autoris6 1'ADAUA A nopper un superviseur qui n'avait aucune exp6rience professionnelle pr6alable et a dirig6 la conception du projet & sorte que 1'ADAUA 6tait tenue responsable de l'utilisation des fonds en fonction &s r6sultats et qu'il n'y avait pas de distinction entre l'architecture et la construction pour l'administration du projet. 1.21 -act du ~roiet. Le projet a eu &s cons6quences sur des dicisions prises ultirieurement au Mali et dans d'autres pays. Is projet a aid6 A 16gitimer l'emploi de techniques de construction avec utilisation & mat6riaux locaux d a m &s projets bineficiant d'une aide multilatirale dans toute 1'Afrique. En outre, le projet a institui le recouvrement &s codts au Mali et a introduit un system & santi A &ux niveaux grace A une 6tude belge. Ces d e w 616ments ont 6th incorporis lors & la conception du Dewidme projet santi, population et hydraulique rurale (Cr. 2217-IUI). La politique suivie au Mali dam le domaine de la sant6 a it6 modifi6e et le systdme fond4 sur la prestation & soins curatifs a 6th remplac6 par une m6thode priventive et & soins primaires. Le projet a igalement constitd la premiere &tape dans la dcentralisation des activit6s sanitaires, stratigie qui a 6tC reprise dans le Dewibme projet santi, population et hydraulique rurale; le dCveloppement des ressources humaines du Gowernement a CtC limit4 parce que le projet a 6th 6 6 par une UCP indpendante et que l'administration du projet est reatie centralioCe dam la capitale. 1.22 ation des v w . L'entretien &s systemes d'alimentation en eau peut Ctre effectd d m lee villages. Des groupes villageois ont pris la responsabilith des systemes d'alimentation en eau : cet 616ment a donn6 de meilleurs rhsultats que si lee villageois avaient attendu que le Gowernement se charge du remplacemnt des pieces difectueuses. Les cohts pewent 6galement Btre recowrCo dam leo villages; pour recowrer lee coats &s ddicaments, il faut un approvisionnement r6gulier en m6dicaments A faible coat; et, pour assurer le recowrement & 1'int6gralit6 &s codto, il faut sensibiliser frhquemment lee villageois pour leur montrer lee avantages qu'ont lee centres de santi de secteur sur c e w  qui desservent des villes en particulier et disposer d'un personnel de soutien suffisantpour superviser les activit6s villageoises. Seul le centre de secteur powait rbunir une clientble suffisante pour pernettre le recouvrement des coats. La fourniture de mkdicaments chers rbduit la pbrennit6 du systbme au niveau des villages dam la mesure ou les services de base sont inabordables pour les mbnages. 1.23 Gestion. Le projet n'a pas am6liorb la gestion et la capacite de l'infrastructure sanitaire du pays. L'emploi d'une unit6 de coordination du projet indhpendante n'a pas permis de renforcer la gestion au niveau ministbriel et toutes les activites que cette unit6 a menties n'ont pas pu etre poursuivies aprbs l'achdvement du projet. Les risques lies A . l'utilisation des voies habituelles pour l'ex6cution du projet sont l'incompbtence, les conflits interninist6riel8, la difficult4 du contrble de l'emploi des fonds du projet et des priorit68 contradictoires. On peut 6liminer ces risques de d e w manidres : 1) en exbcutant les 6lbments par l'internbdiaire de services de gestion en place travaillant A d'autres activiths du projet, de sorte que les responsables des ministdres acquidrent de l'expbrience et que les activitbs soient int6gr6es A celles qui sont habituellement menbes, ou 2) en cr6ant une unit6 de coordination du projet qui fait normalement partie de l'infrastructure sanitaire. 1.24 Recouvrement des coGtg. Le projet a introduit le recouvrement des coats en tant qu'ilbment viable et nbcessaire de la prestation de soins & santb durables. Cet 61bment a pos6 probldme puisque les coats des medicaments sont rest68 6levQs. Cependant, le projet a demontr6 que l'acquisition de m6dicaments essentiels A faible coat par appel A la concurrence internationale, par 11intern6diaire de fournisseurs come 1'UNICEF et auprds de 1'Usine nolienne de produits pharmaceutiques, soci6t6 pharmaceutique locale s o w contrble chinois, powait pennettre aux centres des cercles, des arrondissements et des villages de s'approvisionner en mbdicaments. Cependant, ces systdmes ne powaie~rt pas continuer A fonctionner aprbs le projet si 1'UCP se chargeait de lllapprovisionnement.On aurait 6galement pu 6liminer le risque li6 au coat des ddicaments en organisant une action de formation pour am6liorer la prescription de mbdicaments pour que lee nolades n'achdtent sur ordonnance que les mbdicaments lee plus appropriQs B leur cas. Dane l'ensemble, les frais 6levis d'hospitalisation n'ont pas am6liorQ la viabilit6 des centres de santb dam la mesure ou lee coats des produits pharmaceutiques sont rest68 exorbitants. Cependant, le projet a demntrb la viabilit6 du recowrement des coats dam les centres hospitaliers. En outre, on aurait pu attbnuer le risque lib au coat 6levb des mbdicaments par des soins rationnels, une structure tarifaire faisant une distinction entre adultes et enfants, et calcul6 en fonction des services ambulatoires et i l'hbpital. 1.25 es entre la ~ o u a u emacrobconomiaue et la ~ o l w 9ectoriellc. Au cours de l'ex6cution, un prbt i l'ajwtemnt structure1 (Cr. 2188-%I) peut avoir port6 atteinte B la pbrennit6 du projet; en effet, il prbconisait des mesures d'incitations nocrobconomiques qui allaient B l'encontre des mesures dlincitations sectorielles que l'on s'effor~ait d'appliquer dans le projet sant6, coma le montrent les questions de main-d'oeuvre et celles libes au symteme pharmaceutique. Ls projet d'ajustement structurel encourageait le congkdiement de fonctionnaires, alors  que le projet sante exigeait le recrutement & personnel sanitaire suppldmentaire. Le projet sanitaire encourageait l'acquisition puis la distribution & mddicaments essentiels A faible coht. On a finantel6 le rdseau pharmaceutique de la PPM et son monopole, mais on n'a rien tree pour le remplacer. Les prix sont restes &lev68 ou ont meme augment6 dans la mesure ou les ndgociants du secteur prive ont fait de la surenchhre et les medicaments sont restds des medicaments non essentiels. L'ajustement structure1 encourageait la liberalisation des importations et l'ilimination du monopole de 1'Etat pour l'importation de mddicaments, alors que le projet santd encourageait le systhme pharmaceutique existant B acquerir des mddicaments selon des procddures d'appel A la concurrence internationale afin d'obtenir des mddicaments essentiels A faible coht. L'dlimination du monopole de 1'Etat s'est Bgalement accompagnBe & l'dlimination de la reglenentation et du contr6le de 1'Etat sur le systhme pharmaceutique. Le nouveau systhme selon lequel le march6 determinait le prix des services s'est Bgalement traduit par un coat des services de consultation de 500 francs CFA, soit 1,60 dollar par personne et par an dam les cercles KBK. Ce montant est dleve dans une region oQ le revenu annuel par habitant avoisine 180 dollars par an. . . H. Performance de 1'IDA s forts et fai&,usa 1.26 Points forts. la Banque a eu une action positive puisqu'elle a pr6nB l'emploi de aat6riaw locaw pour la construction, le recouvrewnt des coats et la distribution de ddicaments essentiels A faible coat. Son r61e a Bgalement 4th positif dana la mesure ou elle a consacre une partie des ressources du projet A des Bl6ments novateurs pour les tester. En outre, 1'IDA a donne au Gouvernement l'occasion de concevoir un projet avec une assistance technique appropriee et d'y incorporer &s prioritbs, n o t m e n t des activites dans les cercles KBK. L'IDA a consciemment eLcourage une approche plurisectorielle, en incorporant llalphabBtisation et la vulgarisation agricole au projet pour diffuser &s informations de m6decine preventive et organiser une action de formation, et en cherchant A valoriser les ressources humaines et A creer &s revenue au-&lA du cadre du projet grace A une action & formation en c o w s d'emploi des artisans aaliens travaillant dana la construction. L'IDA a lgalemnt introduit l'idt5e de la a responsabilisation au niveau &s villages et a veil14 A ce qu'elle soit essaybe pendant la duree & vie du projet. 1.27 Points faiblm. Au cours & l'ex6cution du projet, on a relev6 plusieurs points faibles d a m la prestation de 1'IDA. 1) la preparation de la preevaluation & ce projet a dur6 & 1980 A 1982 et le projet n'a pas 6th approuve avant janvier 1984. Pendant cette longue p6riode. le personnel gouvernemental et celui de 1'IDA ont change de postes et perdu l'enthousiasme du d6part. 2) Les ressourcea de la pr66valuation ont 6t6 consacr6es A un certain nombre d'itudes qui n'avaient pas vraiment d'effets sur la sante en milieu rural plut6t qu'A des projets pilotes ayant des indicateurs precis et &s avantages quantifiables. 3) L'IDA a ignorC les eignes qui sont apparus avant le projet et au cours &s premibrer Btapes du projet et qui indiquaient qu'il etait impossible de changer la pratiqw suivie par la PPX avec l'organisation et le systhme d'incitation en place A la PPI4. 4) L' IDA ne  s'est pas manifestie avant 1986 pour riivaluer le projet, alors que le programme de construction progressait aal. 5) D'aprds diffirentes sources, 1'ADAUA avait carte blanche pour dipenser l'argent comme elle le voulait sans aucune ripercussion. Les probldmes que 1'ADAUA avaient B l'ipoque avec d'autres marchis n'ont pas 6th examinis et ont m&me it4 ignoris. 6) Puisqu'il s'agissait d'une ONG, 1'IDA n'a pas examine l'activiti ou les capacitbs en gestion et en inginierie & 1'ADAUA aussi minutieusement qu'elle l'aurait fait pour un organisme public ou privi. L'IDA a autorisi l'attribution d'un marchi B 1'ADAUA qui dipassait largement les capacitis de cette association et le marchi ne prisentait pas de dispositions exicutoires. En 1983, on aurait pu s'apercevoir que l'association acourageait le diveloppement de ses connaissances techniques internes et la critique professionnelle & ses plans. En outre, 1'IDA lui a pennis d'iitre B la fois l'architecte et l'entrepreneur & travaw associant dew fonctions qui &vaient iitre distinctes. 7) L'IDA n'a pas insisti sur l'application & critdres & performance qui permettent de mesurer l'avancement B n'importe quel s t a b du projet. 8) L'IDA ne s'est plus adressie B la DNUC, alors qu'elle devait exicuter et superviser une partie du projet et, en fin & compte, la DNUC a 4th tenue responsable lorsque les iliments n'ont pas d o d lea risultats escomptis. La DNUC a fait savoir qu'elle se eentait tenue B l'icart du processus & prise de dicisions, snobie pour n'avoir pas 6th invitie a w nigociations alors que 1'ADAUA l'avait &ti. 9) L'IDA n'avait pas privu de provisions suffisantes pour un projet qui comprenait tant d'iliments nouveaw. 10) L' IDA n'a pas insisti pour une exicution du projet en phases, comme elle 1'avait conseillie au apart. 11) L'IDA a gaspilli &a ressourcee et a it6 B l'origine d'inefficacitis en procidant B une &valuation, une supervision et B l'itablissement de documente B la foie pour le Projet d'alimentation en eau rurale et le Projet santi alors que, pour ltili=nt villages, les d m e s villages et les d a e participants itaient cowerts par ~ les d e w projets. Dans la =sure oh les d e w projets n'itaient pas liis, il a it4 plus difficile & determiner ce qui avait it6 effectivement rialisi au niveau des villages et ce qu'il restait B faire. 11) L'IDA a consacri &s ressources trds importantes B la supervision pour examiner la passation des marchis, les d6caissements et les apenses plut6t que le processus d'exicution du projet et les risultats. I1 aurait fallu consacrer plus & temps au cours & la supervision pour, d'une part, voir si les services et l'itat de santi dam les villages s'amdlioraient, car c'itait 18 l'objectif du projet et, d'autre part, pour envisager les mesures A prendre s'il n'y avait pas d'amilioration. 1.28 8. a)Il y a un risque d'ichec dam l'utilisation de la technique appropriie, aussi des provisions ou un coat d'investis~ement plus importante que pour &s travaw normaw auraient-ils db iitre privus dam le budget du projet; b) une entreprise doit respecter toutes lea obligations lui incombant en vertu de l'accord conclu, conformiment a w modalitis convenues, et aucune faveur particulidre ne doit iitre accorae a w ONG; c) un progrernne de construction devrait 6tre exicuti & facon progressive et reeti simple; d) le r&le contractuel devrait 6tre fonction de la capaciti & gestion et & l'expirience passie dam ce domaine; les ONG sans grande experience devraient 6tre utilisies pour apporter une assistance technique plut6t que coppe des partenairee contractuels B part  entihre; e) les ONG doivent htre considbrbes avec la mBme circonspection que les entreprises normales ou les gouvernements; f) l'expbrience passbe dans le domaine de la gestion, notamment les decisions prises et lea problbmes internes, doit Btre examinbe; g) il faut assurer une bonne gestion pour les projets financbs par la Banque et 1'IDA. Un directeur sans expbrience professionnelle prbalable ne peut pas diriger de multiples chantiers; h) il faudrait rnettre fin A un programme de construction, et donc rbduire les pertes de 1'Etat s'il prbsente manifestement des problemes majeurs. 1.29 PPM et recouvrement des codtg. a) L'IDA doit respecter la volontb du Gouvernement de ne pas travailler dans un domaine particulier dans la mesure ou l'on ne peut pas exbcuter un elbrnent sans la collaboration du Gouvernement, quelle que soit son importance; b) 1'IDA devrait examiner d'autres mbthodes pour rbaliser les objectifs du projet si l'une d'entre elles s'avhre inapplicable. Par exemple, on aurait pu diminuer les coats des soins de santb en redbfinissant les services de santb et leurs prix plut6t ' qu'en rbduisant le codt des mbdicaments directement ou par l'inteddiaire de la PPH; et c) les blbments privatisation et activitbs commerciales exigent pour leur conception des compitences dans ce domaine; les entreprises parapubliques du secteur de la santb devraient htre analysbes par des personnes ayant une maitrise en gestion des affaires ou en administration de la santb. 1.30 Volet villapeoig. a) La sensibilisation continue des villages est essentielle lorsqu'on applique de noweaux concepts c o m e lea centres de santb de secteur et le recowrement des coats. b) Des blbments complbmentaires comme les systdmes d'alimentation en eau en milieu rural et .le maintien de sources d'eau potable devraient htre menbs d a m le cadre d'un seul projet, ce qui dliorerait la communication et rationaliserait 1'emploi des ressources du projet. 1.31 Renforcement du s m . a) On renforce l'infrastructure sanitaire en rbsolvant les problhmes qui se posent chaque jour; de ce fait, le recours A une unitb de coordination du projet independante ne peut pas ambliorer le fonctionnement global du secteur de la santb. b) La formation des planificateurs A l'administration et A la comptabilitb est utile mais n'est pas suffisante pour rbaliser lea objectifs du projet, A savoir le renforcement du fonctionnement administratif. Ir renforcement des capacitbs pour la gestion et la prise des decisions journalidrea doit htre une premihre btape de la conception de projet, afin de pernettre aux gowernernents de rbsoudre les probl8mes et de modifier la conception du projet, ou de rbpondre A la demande d'assistance technique ou de ressources selon le cas; et c) pour renforcer le syst&me, il faut itablir un climat de confiance, notamment en invitant aux nbgociatiom toutes les parties qui jouent un r61e essentiel dans 1'exbcution du projet . ts forts et DO- 1.32 points foru. Le Gowernement a n o d des personnes trhs cornpbtentes pour s'occuper du projet. I1 a consacrb beaucoup de ressources et d'bnergie A la prbparation et a btabli une unitb de coordination du projet  bien girbe. I1 a igalement pris des risques en travaillant dans les cercles. KBK et en expirimentant avec le recouvrement des coats et la construction A l'aide de mat6riaux locaux. 1.33 u s s e a . b s faiblesses du Gouvernement sont notamment : a) le manque de collaboration avec 1'Uniti de coordination du projet. En collaborant, le Gouvernement aurait pernis une meilleure exicution du projet, le partage des responsabilitbs, l'affectation de ressources pour risoudre les probldmes, ce qui aurait iviter les gaspillages que l'on a imputbs A l'UCP, et le renforcenent du fonctionnement et de l'administration interministbriels; b) la supervision effectube par le Gouvernement a laiss6 A disirer, de sorte qu'il n'a pas signal6 l'incompitence de la DNUC pour la supervision du programme de construction, ni cherchi une assistance ou d'autres solutions; c) le Gowernement a convenu dans lee clauses de 1'Accord de credit de fiveloppeppent de suivre l'affectation des fonds du projet, ce qu'il n'a pas fait; d) aucune mesure n'a 6th prise suite A l'approbation par le Parlement de la raforme pharnaceutique pour accroitre la fourniture de midicaments essentiels A faible coat aux pauvres en milieu rural, et aucun engagement n'a bti pris vis-A-vie de la politique pharmaceutique; e) le Gouvernement n'a ni renforcb la capaciti de gestion, ni btabli de rbseaux d'infornation entre les diffbrents niveaux de systdme de sant6; f) le Gouvernement a maintenu un contr6le beaucoup trop central pour l'exicution du projet, m&me lorsqu'il itait manifeste que le systdme de gestion du projet n'btait pas suffisaument souple pour risoudre les problhmes posis; et g) le Gouvernement, qui avait pourtont pr4cisi dans sen declarations de politique ginbrale qu'il fallait assurer un soutien logistique, technique et une supervision appropri4s aux niveaux des cercles et den arrondissements, n'a pas veillb A ce que ce soutien soit apportb au projet. 1.34 -nts tirh. Tout d'abord, pour faire des rbformes, il faut donner lee mesures d'encouragement voulues. Par exemple, des midicaments essentiels A faible coat ne seront pas largement distribds par la PPH tant que cette mesure ne sera pas dans le meilleur intbrCt de ses administrateurs. Ensuite, la portbe du projet doit Btre fonction du personnel de soutien chargi d'effectuer lea tAches du projet. Iss services sanitaires villageois ne powaient pas Btre adlioris tant qu'il n'y avait pas de mbdecins pour superviser les activites villageoises. De plus, le Gowernement, en acceptant les conditions de la Banque alors qu'il n'avait aucune intention de lee respecter (par exemple, la modification de la pratique d'achat et de fournitures suivie par la PM), est A l'origine des problhmes qui se sont posbs ultirieurement et du gaspillage des ressources. J. ons des ~artiesen ~resence 1.35 Belation des ~ a r a e sen Drdsence lor8 de 1'exicution du ~ r oef. i La relation entre le personnel de 1'IDA et le directeur de 1'Unitb de coordination du projet Btait solide mais n'a pas s e m i A resoudre lea probldmes du projet. b s jalousies et les rivalitbe interminist4rielles causbes en particulier par une reaction aux avantages particuliers dont bbnbficiait 1'UnitC de coordination du projet ont eu den effets nbgatifs sur le bon fonctionnement du projet. L'indulgence de 1'IDA vis-A-vis de l'entreprise de construction et le manque d'attention accordee aux plaintes du Gouvernement se sont traduits par un bchec du programme de construction.  Dans la mesure ou des discussions franches n'ont pas 6t6 organisles sur la rlforme phameceutique, la distribution de mbdicaments chers s'est poursuivie et d'autree activitls qui ltaient fondbes sur la rlforne pharmaceutique ont capotb. 1.36 Des services de consultants ont 6t6 largement utilisls lors de la preparation et de l'exbcution du projet. Une grande partie des problimes et des lacunes du projet sont attribuablea 8. la mldiocritl de la performance des entreprises et B la faiblesse de la supervision de leurs activitbs. Les conseils de suivi et d'lvaluation rltrospective donnbs par Medicus Mundi, sociltl belge, pour la planification centrale auraient btb m i e w utilisbs si des relations avaient ltl btablies avec les villages pour l'obtention d'informations en retour et si une action de formation pour l'lvaluation des rlsultats et leur incorporation B de n o w e a w plans d'action avait ltl menle B tous les niveaw. L'assistance technique apportle par la Chine A la PPn, qui d'apris les documents de la Banque s'ltait traduite par une amllioration de la gestion de la PPM, a 6tl en fait une ingbrence complite de la Chine dans l'administration de la PPM et n'a donc pas pernis de renforcer la gestion locale. En outre, la P M a continul A importer des ddicaments chers non essentiels sous la direction chinoise. Le march6 de construction pass4 avec 1'ADAUA ltaitmal rldigl; lea services accord&! ultlrieurement n'ont pas 4th satisfaisants et des avances du fonds special correspondant A 1,6 million de dollars n'ont pas ltl comptabilisbes et ont btl en partie gaspillles. Le march6 a ltl annull le 19 avril 1990. L'entreprise a par la suite ltl expulsle du Hali et une action juridique eat en cours. L'entreprise fran~aiseCIDESSCO a fait faillite et 1'Universitb de Bordeaw I1 qui devait la remplacer n'a jamais achevl la tbche qui lui avait ltl confibe et, de ce fait, la rlfonne des programmes qui ltait essentielle au bon fonctionnement du projet et du systeme de santb A long term n'a jamais ltl menbe A bien. 1.37 Le rapport d'lvaluation du projet ne prlcisait pas la mani&re dont les difflrents lllments ltaient lies pour rlaliser l'objectif du projet qui consistait A amlliorer la santb dam lee villages. I1 n'identifiait pas de facon prlcise les objectifs du projet au niveau villageoie, ni les indicateurs quantifiables, ni la mlthode qui pourrait Btre suivie. La description de l'lllment utilisation et fourniture de mldicamente ne donnait aucun dltail sur le rlaeau d"approvisionnement en mldicaments. Le volet suivi, travaw de recherche et &valuation ne donnait pas de prlcision sur un syst&me d'information en retour. Lea rapports de supervision n'ont pas abordl les questions qui se posaient au niveau villageois. 11s n'ont pas prlcisl la signification de certains concepts compte tenu des objectifs et mesures particuli&res du projet. Par exemple, un rapport de supervision (19/7/91) a indiqul que : les centres de santl de base en place fonctionnaient bien en ce qui concerne la participation communautaire et le recouvrement des coats D, mais n'a pas prlcisl la notion de participation communautaire, ni les mesures particuli&ree appliqules dans le cadre du recouvrement des cobts. D'autres documents donnaient les rlsultats obtenus, mais pas les dthodes suivies. Les relations des difflrents lllments entre e w et avec le noweau syst&me de santl amlliorl n'ont pas ltl clairement  dhfinies. En outre, les documents pouvaient htre sources & mkprise. Par- exenple, e n 1989, les rapports & supervision affirnaient que la PPkf fonctionnait miew depuis l'arrivie de l'assistance chinoise, ce qui laissait entendre que la direction de la PPkf avait amBliorB ses compBtences dans le domaine & la gestion. Les documents n'indiquaient pas que la raison pour laquelle la PPkf fonctionnait miew htait que l'assistance chinoise assumait en realit6 la direction du projet. 1.38 Les dondes utiles pour le RAP n'htaient pas toutes facilement disponibles, notamment les coats effectifs du projet, les dates awquelles les klhments du projet ont BtB rBvisBs, les indicateurs d'exBcution et les listes des missions et des Btudes achevbes.  A. PrCts de 18 B- -q r i tre dco prCtr/crCdi tr Objectif knk d'lpprobation Siturtion C a a m t r i r r 'rojet d ' r l i m t r t i m an A l i r a t u en e u pot.ble 1963 Ached El*& an tuda rvsc Le !w rurrle tar L c r villages 6 Projet & &vwL-t Cr. 1431-MLI) cercle de K i t 8 m i t r i r e , intbcrre L c r mgroupprrticipntr der villrgcr de La r h i o n UK. Le projet r fwmi Lr r t d r i e l pour Le ryrt& d'rlimtrtibn em mu an m i l i u rural, rlorr qu L r projet a t & r ormidw c ~ g 6n u r r i b i l i u t i o n w nivrw dw villago8 et w oction & forrtion. ~e ridre 6 viLL.0.r r t puddw 225 prinr udCp.rt ip l u de 400, y coqrir tar lr vi L.0.r 6C U C ~& Kit8 ~ e t & 2 5 i 3 0 X & La poprlrtion brfouL.#. r a i e r p r C t i Wpui w proor- L a r-timu fritr 'rjustammt structure1 d ' r j u r t t 6 WIL i. an ce gri c a r e m La r i n - Cr. 2188-MLI) L'8CC-t 8 &t&mi8 8W d'oruvn et L r probitr L r i r r i t a t i o n b dorrrr ph.-.utigrr u rectur pridet La cmtrodinnt ceLLa ge8tion dw reuourcu pr& prr Le projet @l Leprmier igrr. nnt6. L r p r m i h r a point c o q r a d n o t r l t ru---ktion lppuiant w r 4 f m cmrcirle, w r b t i o ndw fiscal8 et r&gLmtrire. e f f u t i f r , r l o m qu c8LL.r Le &mier point c o q r d 6projet rnt&virnt i w r & f m& p r i v a t i n r La -tr & L'&inirtration et w diurrtr et damt dar r i l i o r a t i m & La dw incitatim *sl p r o o r t i o n ch propri&trira & d r e dw ifwestirrmtr. diurrtr cwtam (ce qrr Le ryrtb f a i t wtulL m t ) . nuih projst & m t C , 11 r'rgit d'lppyar La V i n iirrwporer L r apulrtion hydrwliqu effort8 &ploy& par Le t h , L a r h i t r et ~r8Le(cr. 2217-HLl) GaN8r-t P a r : L a 6dt.cr 6 projet ck 8) d l i o r e r La r i t u t i o n eUvml-t r n i t r i r e & m t & et & bian-4tn, grit. w -1-t & en prrticulier dw f- L ' r l i m t r t i a n an e u an et dw enfntr; .ilia ~ 8 1 , b) .ppLiqur La p o l i t i q u r u o r n m t dw d t s , i -rrphiqu; .t 18 f a w n i t v r & c) 4largir l ' u c b dw d i c t s ..wntiels i COLLutivitir rural88 frible c& et b la mirmnnicr& c r h t i o n & ph8rrci.r r n t 4 et & l'uu pot&Le viLL.g.oi8u. Cherch. i . p p L l e ~ . r w .ppcodu p l u dicmraLid8.  B. Calmdrier & w o i e l ELClmtr Date p r h Date r k i r k Date effective Idantification 3/80 3l.m Mission & prwratlon 7/80 Mission & prCCv.Lwtion 2/81 7/82 Mission d'Cvahmtion 4/81 lo/= Approbation &I Conmil 13/12/03 6/12/03 Entrk en v i w & cr6dit 3/# 17/5/# CLbture & c r d i t L/ La 31 j m i e r 1992 a &t& La &miare drte & d l u i a a m t . C u r triplaant mm indication h L8.cMvrmt& projet.  C. p k a i r r c l c n t s ck crCdir . . -----(MiL L i a m & dollars)----- E r t i r t i o n & L'Cvalwtion C h i f f r w e f f e c t i f r , C h i f f r w e f f e c t i f r (%) Scrccitre r e t e r r i n n t (Dollars) (DTSI /a (Dollars) (DTS) /a (Chiffrw effectifr om DTS/chiffrw & L'Cvalwtion en DTS) Ixercice 64 Juin 64 /c ixercice 85 D&&e 64 Juin 85 ixercice 86 O C c d r e 85 Juin 06 ixercice 87 D&-