中国的卫生服务提供：综述

33233 Public Disclosure Authorized 中国农村卫生：简报系列 中国的卫生服务提供：综述 个农村诊所进行的调查得出结论，“合理” 综述背景 用药比例不到 2％。而在农村诊所，只有 0.06％的用药被认定为“合理”。2不必要的 中国卫生服务提供者的绩效如何？这种绩效 医疗服务使医疗机构效率下降。例如，一项 是由什么因素决定的？政府如何能够改善卫 研究发现，阑尾炎和肺炎治疗支出的 20％在 生服务提供者的绩效？这些都是一篇就中国 临床上是不必要的。3在这项研究中，一个医 Public Disclosure Authorized 和世界其他国家卫生服务提供进行的中英文 师评估小组认为，高达三分之一的药物支出 文献关键性综述中提到的问题。*在中国医疗 是不必要的。该小组得出结论，因这两种疾 改革进行到一个关键点的时刻，这篇综述的 病住院的时间可以减少 10-15％而同时对治 出现可谓正当其时。目前各方基本上都认 疗结果没有任何负面影响。 为，中国卫生服务系统运转不佳，但对于如 何改善这种状况，则存在相当多的不同意 有证据表明，中国的卫生服务质量在过去几 见。一些人认为应该把整个医疗系统推向市 年有所提高，但是这种改善主要局限于城市 场。其他人则念念不忘中央计划医疗体系的 地区。4对于患者，特别是贫穷的患者，不必 好处。但是这篇综述认为，正确的解决办法 要的费用再加上低质量服务可以使治疗在经 介于这两种极端做法之间。 济上变得无法承受。不必要的治疗有时还会 对健康造成不良后果。 Public Disclosure Authorized 中国卫生服务提供方的绩效 除了医疗技术质量明显较低以外，患者表示 不满的还有医疗机构的“反应性”。例如， 在不久以前对 642 名城市居民的调查中发 对任何服务提供方来说，质量都是衡量其绩 现，大约 70％的受访对象对医疗服务表示满 效的关键指标。同许多国家一样，中国没有 意；有 65％对医疗机构的态度感到满意。5 一个强有力的体系来监督医疗服务的质量。 但是，有 54％的人抱怨医生对他们所患疾病 但是几个指标表明，中国的医疗体系面对挑 的情况言之不详；有 4％表示自己或者亲属 战重重。服务提供者的技术水平不高，特别 同医疗机构发生过公开的医疗纠纷。 是在农村地区。2001 年，一项对中国西部九 省 46 个县 781 名乡村医生进行的调查发现， 中国卫生服务提供者的效率问题也值得关 70％的乡村医生仅受过高中以下正规教育， 注。最近几年，医疗机构的数目增加，但诊 平均仅接受过 20 个月的医疗培训。1 疗人数下降。床位使用率因此下降，特别是 在床位使用率本来就低的乡卫生院（参考图 有大量的证据表明，中国存在过度医疗行 1）。农村地区服务提供者的生产效率， 即 Public Disclosure Authorized 为，特别是药物使用方面。1998-1999 年， 每个卫生服务人员每天的诊疗人数，也在下 对重庆巫溪县和甘肃岷县四个乡卫生院和八 降。另外，还有高科技设备过度使用的现 象。 * 本简报是世界银行正在进行的中国农村卫生部门研究 的一部分。这项研究被称为“中国农村卫生 3A（分析 近年来，中国卫生部门的费用快速上升，这 和咨询活动）”，是同中国卫生部和其他政府机构以 是另外一个值得关注的问题。卫生费用上涨 及一些国际机构合作进行的。本简报所依据的综述由 的速度远快于总人均收入增加以及价格上涨 山东大学孟庆跃教授、北京大学李玲和美国 Tufts 大学 Karen Eggleston 的小组完成。小组的工作得到了财政 的速度。在某种程度上，这反映了疾病谱 部费朝晖先生的帮助。他作为综述的评论员参加了 （传染性疾病减少，非传染性疾病增加）的 2004 年 7 月的 3A 研讨会。本简报由世界银行 3A 小组 变化以及新技术的采用。目前还不清楚费用 写作完成。本文所表达的发现、解释和结论是作者本 增长的速度是否“过快”。但是，大范围的 人的看法，不一定代表世界银行、其常务董事或其所 代表政府，或中国政府的观点。若希望获得更多中国 药品滥用以及过度使用高技术诊疗程序已经 农村卫生 3A 及相关活动的信息，请联络 L. Richard 确定无疑是个令人担忧的问题。中国快速走 Meyers（lmeyers@worldbank.org）。 Briefing Note No.4 ⏐1⏐ February 2005 高的医疗费用很可能是过去十年来医疗服务 “不得已而为之的服务提供者”的处境，因 需求下降的一个原因。而这种费用增加使中 此不得不处理情况比较复杂的病人。 国贫困家庭越来越难以承受高昂的医疗费 用。 尽管来自中国卫生服务提供方的证据有限， 但它们同国际经验是一致的：所有权起到的 图 1：床位利用率下降 作用很可能要比人们想象的小。营利医院和 公立医院都可能滥用药物；如果付费合理， 100 90 营利医院很可能会像公立医院一样提供疾病 80 70 预防服务。8患者对私立卫生服务提供者的反 床位利用率 60 50 应感到满意，但同时对他们的资格和动机感 40 到担心。9有证据表明，中国营利医疗机构的 30 20 管理更加有效率。但是，这至少在某种程度 10 0 上是因为公立医疗机构受到有关利益方的限 制，而私人卫生服务提供者则没有这种限 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 制。所有权本身可能并不重要，重要的是有 县及县以上医院 乡卫生院 关利益方是否干涉日常决策过程。 中国医疗体系还存在着很大的不公平性。例 所有这些对于中国卫生事业的改革方案都有 如，农村和城市地区之间以及不同收入群体 很重要的意义。卫生服务提供方的行为受到 之间在对医疗服务的利用和卫生结果方面表 很多因素的影响——筹资、自主程度、市场 现出很大的不公平性。在这种不公平现象中 结构、问责制安排等等。所有权也许同这些 卫生服务提供者要承担多少责任现在还不很 问题相关，但它常常不是主要决定性因素。 清楚——因为对卫生服务的利用和卫生结果 因此，私有化很可能并不像中国有些人认为 既反映了需方的因素也反映了供方的因素。 的那样是解决问题的万能药。 但是，能确定的是，同 20 世纪 60 年代相 比，最近几年城市地区卫生服务系统的发展 速度要远快于农村地区；城乡之间卫生服务 竞争是解决办法吗？ 质量的差距越来越大。 在中国，另外一个经常听到的观点是：医疗 总之，同其他国家一样，中国卫生服务机构 领域需要更多的竞争。国际上的经验表明， 有很大的改善空间。卫生服务绩效差的原因 在这一点上要极为谨慎，同时一个非常清楚 是什么？政府如何能够改善这一状况？ 的关键点是：为单个患者展开的竞争不是解 决问题的方法。患者缺乏必需的医疗知识， 所有权重要吗？ 不能像在一般的市场中那样成为知情的消费 者。这使医院之间的竞争压力变小，使患者 在中国经常听到的一种说法（或者说推测） 容易受到卫生服务提供者的盘剥利用，因为 是，卫生服务机构绩效差的原因是村级以上 后者具有医疗知识方面的超然优势。 卫生机构国有程度过高。在国际上（主要是 美国），用于探讨所有权是否重要的依据相 不过，可能有效的竞争是卫生服务提供者之 互矛盾。一些研究表明，医疗机构的所有权 间对买方（如保险公司）合同的竞争。这方 和营利状况对卫生服务提供者的绩效没有影 面的证据有限，而且同样是主要来自美国， 响——决定绩效的最终是其他一些因素。6另 例如，对政府医疗保险（Medicare）合同的 外一些人对此表示反对，认为营利医院的技 竞争看来改善了治疗效果，降低了费用。10 术水平较低，死亡率较高。7尽管有许多研究 在其他经济合作与发展组织国家中，捷克共 重点探讨营利和非营利医院之间的差别，与 和国、新西兰、瑞典和英国已经进行了医院 所有权明确相关的差别的证据却比较少。一 竞争合同的试点。但是，如经合组织最近的 些研究表明，公立医院的绩效要差于私人医 一份报告所言，“（这些试点计划）没有达 院。可是，这也许只反映了公立医院作为 到预期的结果，遭到了患者和医疗服务供应 方的反对。但是，由于这些试点持续的时间 Briefing Note No.4 ⏐2⏐ February 2005 相对较短，如果假以时间，它们可能呈现出 域的绩效十分重要。不仅如此， 在不改变所 积极的效果。”11 有制形式，不引入竞争的情况下， 与付费形 式相关的激励机制也能得到改善。 当合同的数量和质量能够清楚地标明，可以 很容易地被监测，并能够执行的情况下，订 中国长期以来实行“按服务项目收费” 立合同很可能是个好办法。12 13在将公共卫 （FFS），而人口中相当大一部分由“第三 生干预活动外包方面，已经有了一些成功的 方”支付费用，这两者相加使服务提供者可 例子，如疟疾控制计划、营养计划（塞内加 以通过过度提供医疗服务获取利润。这也抑 尔）和生殖健康计划（孟加拉国）。14这些 制了那些有心降低成本的卫生服务提供者的 服务项目在合同细则方面相对清楚。相比而 热情。定价方式也于事无补。对简单的非介 言，将合适的临床治疗服务外包挑战性常常 入性治疗的定价低于成本，而对高科技诊断 较大。15在医疗领域比较容易开展竞争的一 程序的定价则高于成本（请参考栏目 1）。 个领域是生产要素市场。例如，在许多国 因此，前一种服务往往供应不足，使人们担 家，就业市场对医院管理者来说是竞争性 心重要的公共卫生干预活动覆盖面过低或下 的，这些管理人员在营利和非营利医院得到 降， 而与此同时，后一种服务则被过度提 的薪酬都大同小异。同样，市场对医师、护 供。价格结构也导致了新技术的快速采用， 士、医疗设备和材料以及后勤服务（包括维 助长了中国医疗费用的不断攀升。由于长时 修、饮食、保洁和洗衣）的竞争可以让资源 间采用加价定价法，药品也是有利可图，由 的分配起到奖优罚劣的作用，从而激励卫生 此产生了药物的滥用。中国的平均住院时间 服务提供者改善绩效。生产要素市场通常不 长是这种激励因素起作用的另一个明证—— 太容易发生“市场失灵”，因为这类市场的 由于按服务项目收费， 病人多住院一天，医 买卖双方都是有组织的，拥有类似的信息和 院就可多收一天费，医院因此有动力将病人 市场能力。 留在医院。 到目前为止，来自中国的关于竞争（无论卫 栏目 1: 价格管制—需要改革 生服务提供者之间的竞争，还是生产要素市 场的竞争）益处的证据十分有限，因此这方 刘，刘和陈介绍了中国医院价格管理的经验。 16 他们对山东省 17 家医院 130 个服务项目的经常性 面的研究将很有裨益。与此同时，中国的政 和资本性成本进行研究，计算出平均成本，然后 策改革可以吸取有用的国际经验。中国卫生 同医疗费用进行比较。对于简单和非介入性治 服务提供者的绩效几乎肯定不会因为鼓励卫 疗 ， 医 疗 费用 和 平 均 成本 的 比 率 远 低 于 1 。例 生服务提供者争夺患者而得到改善。事实 如，挂号（0.16），检查血糖水平（0.2）和每日 上，鼓励这种为争夺单个患者而展开的竞争 住院基础费用（ 0.25 ）。对于临床上比较复杂但 很可能使目前的问题恶化。可能适于竞争的 应用时间长的服务也是同样如此，如阑尾切除术 领域是买方合同市场以及生产要素市场。这 为0.48，正常分娩为0.3。与此相反，一些高科技 意味着提高机构保险者的购买能力，如基本 诊断的费用远高于成本。在山东的样本中，费用 医疗保险和新合作医疗计划的购买能力—— 和平均成本之间的比率对下属服务分别为：CT扫 这个问题我们稍后会探讨。仔细的监测十分 描为180-110，远程X线扫描为50-35。尽管目前正 在对这种定价政策进行改革，但是费用和成本相 重要，至少是为确保不出现负面作用。为了 差甚远的问题在全国各地仍然持续存在。 发挥竞争在生产要素市场的潜在作用，卫生 服务提供者需要在何种生产要素和服务应被 同其他国家一样，在中国有迹象表明，对供 外包，以及外包给谁方面拥有更多的决策自 方付费方式的变化会导致卫生服务提供者绩 主权。在这里，仔细的监测同样十分重要。 效相应发生变化。例如，海南省于 1997 年 1 月在六家主要医院实施了预先付费制度。由 向供方付费 于这一改革，这六家医院的每次入院平均费 用降到了低于继续“按服务项目收费”的医 院的水平，同时高科技诊断费用的增长水平 所有权和竞争对卫生服务提供者的绩效影响 也开始下降（参考图 2）。17这种做法对医疗 如何，目前的证据不是很清楚。相反，迄今 质量是否有不良影响还不清楚。 为止研究表明，向供方付费的方式对卫生领 Briefing Note No.4 ⏐3⏐ February 2005  图 2：供方付费改革在海南的成效 低成本，增强公平性。23 在从旧体系过渡的 过程中，中国失去了这一制度：患者现在去 12,000 按服务收费医院 任何一级他们看得起病的医院，因此高一级 平均住院费用（元） 10,000 改革医院 的医院（如省级和县级）挤满了高收入患 8,000 者，而低一级的医院（如乡镇医院）则利用 6,000 不足，主要由低收入患者光顾。 4,000 2,000 但是医疗机构组织构架的其他方面也很重 0 要。功能的重复和服务责任的割裂需要关 1995年7月 1995年8月 1995年9月 1995年10月 1995年11月 1995年12月 1996年1月 1996年2月 1996年3月 1996年4月 1996年5月 1996年6月 1996年7月 1996年8月 1996年9月 1996年10月 1996年11月 1996年12月 1997年1月 1997年2月 1997年3月 1997年4月 1997年5月 1997年6月 注。例如，中国的计划生育机构、乡镇卫生 院和妇幼保健机构在功能上相互重叠。卫生 上海的政府保险计划对门诊治疗实行了按人 部、军队、国有企业和其他企业的医院都提 付费的方法。18尽管试点发现费用攀升速度 供类似的服务，彼此不相协调。同时，各级 开始下降，但是囿于其改革的设计和数据的 政府在医疗服务提供中所起的作用和承担的 难于获得，严格的评估无法进行——这也是 责任也存在疑问。一些研究发现，中国的地 中国和其他国家在进行很多付费改革时遇到 方分权政策对医疗服务的提供产生了负面的 的一个问题。 影响，尤其是在富裕和贫穷地区之间医疗服 务的公平性方面。24 在很多情况下，医疗机构付费改革是同医疗 体系的其他改革一同进行的。例如，孟庆跃 医疗机构内部的结构和管理也影响着医疗质 等人比较了进行城市医疗保险试点的城市南 量和效率。许多医院缺少有效的质量控制体 通和没有实施改革的城市淄博，南通既进行 系，监督职能分散在不同的部门和机构。而 了供方付费改革也进行了新型外包合同改 且，财务管理体系和人事政策（如薪酬）影 革。19研究发现，南通的医疗费用上涨幅度 响着激励机制和医疗机构的绩效。淄博和南 较小，对质量没有明显的影响。类似的结果 通的研究发现，影响单位成本、住院时间和 在其他研究中也可看到。20 其他效率指标的主要因素为：奖金体系、医 院位置的竞争、人员的选择和责任制体系。 从按服务项目收费转向完全预付款体系可能 具有很大风险——除非付费人能明确设定质 对政府的启示？ 量标准，而且质量和数量得到有效的监督， 否则医疗机构会降低质量。一些预付款体系 本简报强调了几个值得关注的重要领域。目 也鼓励了医疗机构进行风险选择。21将预付 前中国医疗机构的绩效在质量、对患者的反 款和按服务项目收费加以混合的体系是解决 应、效率、成本攀升和公平性方面都有较大 这一问题的潜在办法，这一办法现在在经合 的改善空间。本简报认为，仅仅把所有权转 组织国家变得十分普遍。 为私有或者鼓励公立和私人医疗机构争夺患 者并不会解决这些问题。 对政策改革的启示？通过精心设计和分期实 行的付费改革，中国看来有相当大的空间提 但是这篇综述还包含了一些重要的积极信 高医疗机构的绩效。这一点极有可能通过强 息。有组织买方的主动采购可能是影响系统 化买方组织实现，但同时还必须包括价格管 激励机制的一个有效方法。在城市和农村地 制改革。在药品方面，处方和配药职能分离 区，社会保险机构——如基本医疗保险和新 有望减少医疗机构的负面激励因素。台湾和 合作医疗制度——以及其他买方可以通过有 其他地区的经验表明，这种改革必须协调许 选择性的外包、带有质量奖励的混合支付方 多强大的利益集团，改革难度很大。22 式、用药监测、药典和有效的把关措施促进 医疗服务质量的提高。 组织形式事关重大 尽管目前中国卫生领域的某些问题是由于政 任何服务系统的绩效都反映了很多组织性选 府过度或不当干预造成的，其他一些问题的 择。例如，一个运转良好的转诊制度可以降 产生则源于政府的干预过少。信息不对称和 Briefing Note No.4 ⏐4⏐ February 2005 其他市场失灵的存在要求政府在医疗领域采 6 取有效的监管措施。对广告的监管可在保护 Sloan F.：《非营利所有权和医院行为》，编辑： A J Culyer， J P Newhouse. 《医疗经济学手册》，阿姆斯 人群健康、减少信息不对称方面起到重要作 特丹：Elsevier North-Holland, 2000: 1141-1174. 用，烟草的消费就是一个例子。对保险和医 7 Devereaux P， Choi P， Lacchetti C 等：《私立营利 疗市场行为的监管也很重要，如防止价格联 和非营利医院死亡率比较研究的系统性评论和综合分 盟、“择优服务”、控制质量、保护患者隐 析》，《加拿大医疗协会杂志》，2002，166 卷第 11 私以及提供信息。在市场主导医疗服务提供 期：1399-406 页 8 Meng Q， Liu X 等：《中国农村私立和公立诊所服务 的卫生体系，反托拉斯政策是建立“公平竞 和质量比较》，《医疗政策和计划》，2000，15 卷第 争环境“的重要工具。 期：349-356 页 9 Kin LM, Hui Y， Tuohong Z， Zijun Z,，Wen F， 在大多数医疗体系中，政府在医疗从业人员 Yude C： 《中国私立医疗实践的作用和范围》，联合 国开发计划署、世界卫生组织和中国卫生部委托研究. 的配置中也起到重要作用。中国在这个领域 mimeo., 2002. 显然面对重大挑战。其中一个已经提到过的 10 Kessler DP， McClellan M.：《医院竞争是社会浪费 挑战是医疗从业人员的素质问题。到目前为 吗？》，《经济学季刊》，2000，115 卷：577-615 页 11 止，关注的焦点主要是增加医疗从业人员的 Docteur E， Oxley H.：《医疗系统改革的教训：经 合组织医疗工作报告》，经济发展与合作组织，2003 数量。现在要应对的挑战是提高从业人员的 12 Hart O, Shleifer A， Vishny RW：《恰当的政府范 素质，并保证医疗服务人员的分布满足需 围：理论和监狱应用》，《经济学季刊》，1997，11 要。但是，需要改善的不仅仅是中国医务人 月号：1127-1161 页. 13 员的技能。医疗领域还缺少管理人员、质量 世界银行：《2004 年世界发展报告：让穷人获得服 保证人员和其他重要群体。例如，无论市场 务》，牛津：牛津大学和世界银行，2003. 14 世界卫生组织：《2000 年世界卫生报告：医疗体系 和政府在医疗体系起到何种作用，一个有信 改善》，日内瓦：世界卫生组织，2000. 誉的医疗监督和认证体系都是十分必要的。 15 Harding A， Preker A 编辑：《 医疗服务中的私有部 门参与》，华盛顿，世界银行，2003 16 总之，中国的情况同理论和国际经验相符： Liu X， Liu Y， Chen N.：《中国医院价格管理经 系统范围的激励机制决定了医疗机构的绩 验：医疗政策和计划》，2000，15 卷第 2 期：157-163 页 效。幸运的是，中国和国际的经验都为如何 17 Yip W， Eggleston K.：《用付费方法解决政府和市 最大限度地利用这些激励机制提供了很好的 场失灵问题：中国海南医院补偿改革》，《社会学和 教训。但是，一蹴而就的解决方案是不可能 医学》，2004，58 卷：267-277 页 18 的。各个因素之间的相互作用要求采取一系 Yang W， Xuan L， Shen R， Zhang M， Gu S.： 列互补性的改革措施，包括加强购买和供方 《政府雇员保险体系门诊项目按人头付费的有效性评 估》，《中国医疗经济》，1999，12 付费方面的改革、有效的行业中立管制、医 19 Meng Q， Rehnberg C， Zhuang N， Bian Y， 疗机构之间适当的纵向和横向整合以及改善 Tomson G， Tang S.：《 城镇医疗保险改革对医院收 医疗机构的管理。随着分析和咨询活动的开 费的影响：中国两个城市案例研究》，《医疗政 展，这些问题和其他问题将得到进一步的探 策》，2004，68 卷第 2 期：197-209 页 20 Liu G， Cai R， Xiong X.：《中国城市医疗保险体 索。 系改革：成本分配公平性讨论》，《经济学杂志季 刊》，2003，2 卷第 2 期：435-452 页 参考文献 21 Newhouse J.：《对医疗计划和医疗机构的费用返 还：选择和生产效率》，《经济学杂志》，1996，34 1 Wang G，Xu H，Jiang Mu：《456 名乡镇医院医生综 卷：1236-1263 页 合能力评估》，2003 年 6 月号《卫生资源杂志》：72- 22 Chou YJ， Yip WC， Lee CH， Huang N， Sun YP， 74 页 Chang HJ.：《药物处方和配方分离对医疗机构行为的 2 Zhang X，Feng Z，Zhang L：《贫困地区乡镇医院用 影响：台湾经验》，《医疗政策和计划》，2003，18 药质量分析》，《农村医疗服务管理杂志》2003，23 卷第 3 期：316-29 页 卷 12 期：33-35 页 23 Gerdtham U， Jonsson B.：《医疗支出国际比较》， 3 Liu X,，Mills A：《评估支付机制：如何衡量不必要 编辑： A J Culyer， J P Newhouse，《医疗经济学手 的医疗服务？》，《医疗政策和计划》1999，14 卷第 册》，阿姆斯特丹： Elsevier North Holland, 2000，11- 4 期：409-13 页 53 页 4 Zhuang N， Tang S：《医疗质量调整方法的应用和研 24 Tang S， Bloom G.：《分散的农村医疗服务：中国 究以及医院服务效率衡量混合案例》，《卫生资源杂 案例研究》，《医疗计划和管理国际杂志》，2000， 志》，2001，4 卷第 3 期：127-129 页 15 卷第 3 期：189-200 页 5 Cai Z， Chen P，Deng H：《广州市医疗服务患者满 意度现状初步调查》，《医院统计杂志》2002，9 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