审视中国农村卫生工作面临的挑战

33231 Public Disclosure Authorized 中国农村卫生：简报系列 审视中国农村卫生工作面临的挑战 总结过去：改革的第一步 研讨会围绕五个专题展开：1）政府卫生支出 和资源分配；2）卫生服务的提供；3）公共卫 中国在过去几十年中取得的卫生工作成就曾经 生；4）农村保险和筹资；以及 5）城市保险和 令世人羡慕。然而近年来，国内外媒体已经开 筹资。 2 Public Disclosure Authorized 始注意到中国卫生体制存在的一些不足之处。 例如，基础设施薄弱，医疗费用上涨，贫困人 每一个专题都分别由一个中外学者专家组成的 口普遍不能享受到基本的医疗服务等等。无论 跨国小组负责，他们需要对现有的有关中国卫 这些街谈巷议式的描述有多大的可信度，目前 生部门的资料进行认真审阅，就需要进一步研 一个广泛的共识是，改革势在必行。不过，应 究和分析的领域提出建议。除了上述五个“关 该进行什么样的改革，未来的卫生体制应该是 键性综述＂以外，卫生部还汇报了 1998 年和 什么样的，在这些问题上人们并未达到完全的 2003 年“国家卫生服务调查＂(NHS) 的一些结 共识。 果，重点是与此五个专题直接相关的发现。本 文对为期两天的研讨会上做出的八个报告以及 在这个重要关口，中国政府请求世界银行（世 会上的讨论进行总结。 3 行）对中国农村卫生体制进行一次全面的部门 1 研究。 通过与卫生部，其它政府机构以及一 Public Disclosure Authorized 些国际伙伴的合作，该研究旨在帮助中国政府 面临的挑战：概述 制定一条具有连贯性的改革之路。为实现这一 目的，研究活动不仅将学习中国过去的经验， 要了解中国卫生系统当前面临的挑战，不妨先 而且还要借鉴其他国家在这方面实施的政策和 看看政府在卫生部门扮演的角色。在第一个开 改革。 场白报告中，世界银行的主任经济学家 Adam Wagstaff 先生提出了他对此问题的见解。 作为准备此次研究活动的第一步，卫生部和世 行于 2004 年 7 月 1-2 日在北京举办了一次研讨 Wagstaff 先生概述了卫生行业存在的三种典型 会。 的市场失灵现象：保险市场的信息不对称；卫 生医疗市场的信息不对称；外部性与公共产品 (见表一) — 正是这种种市场失灵为政府干预卫 生行业提供了理由。 Public Disclosure Authorized 除了市场失灵以外，对公平性的考虑是众多政 府采取干预措施的第四个原因：许多社会认为 获得基本卫生医疗是一项权利，不愿意接受卫 生结果相差悬殊的局面。 Wagstaff 先生接着向与会者逐一展示了由于中 世界银行主任经济学家 Adam Wagstaff 先生在做开场白报告。 国政府对卫生部门干预不够或不当，在这四个 领域出现的一些令人不安，然而却似曾相识的 研讨会的主要目的是总结对中国卫生部门的认 趋势：农村医疗保险覆盖面始终很低，医疗费 知现状。 2 第六个专题 — 卫生部门的安全网和社会保障将会分别 1 该研究被称为“中国农村卫生 3A（分析和咨询活动） 涉及。 3 研究＂。本报告由世界银行 3A研究小组在研讨会召开之 在研讨会的开幕式上，中国卫生部副部长王陇德、世界 后写作。如需了解更多关于此次研究和相关活动的情 银行中国和蒙古局局长杜大伟（David Dollar）以及世界 况 ， 请 与 理 查 德 ‧ 迈 尔 斯 (L. Richard Meyers) 联 系 银行项目经理及主任项目官理查德‧迈尔斯 (L. Richard (lmeyers@worldbank.org)。 Meyers）分别发言。 简报系列之一 ⏐1⏐ 2004 年 10 月 用自付比例高且持续攀升，药品和医疗服务的 由；没钱也是住院服务利用率低的一个关键因 过度提供，而核心公共卫生服务却提供不足， 素（图一）。 以及卫生服务可及性缺乏公平等。 该报告还引用了卫生部有关医疗机构的数据， 中国政府已郑重承诺，要在中长期内解决这些 证实卫生服务机构绩效低下在中国仍然是一个 问题。但在这样做的过程中，必须清楚地认识 问题：综合医院每个卫生技术人员担负的门诊 到市场作用的局限性。因此，这第一个报告为 人次数从 1997 年的 504 下降到 2002 年的 461。 接下来的研讨会提出了两个核心问题：政府在 卫生部门应该发挥什么样的恰当作用？怎样能 国家发展与改革委员会社会发展司副司长，担 够更有效地发挥这种作用？ 任饶先生报告评论员的侯岩女士对“国家卫生 服务调查＂提供的扎实数据表示欢迎。 卫生部卫生统计和信息中心主任饶克勤教授做 了第二个开场白报告。他的报告对卫生系统所 她指出，这些发现跟她日常工作中所了解到的 面临挑战的性质和范围给予了更全面的描述。 情况是一致的。她还指出，调查提出了一些很 饶先生介绍了 2003 年“国家卫生服务调查＂ 重要的问题。尽管我们为加强卫生体系做了很 的结果，同时将现状与 1993 年和 1998 年的调 多努力，为什么我们还是看到了这些负面的趋 查结果做了比较。 势？我们有成功经验的实证吗？“国家卫生服 务调查＂的数据足以告诉我们新政策的影响 虽然调查结果提供了一些好消息，例如，农村 吗？侯女士提到的政府在卫生方面所做的努力 保险的覆盖率从 1998 年的 12.7%上升到 2003 也许还有待在实践中结出成果，同时 2003 年 年的 21.0%，但是 2003 年调查的多数结果令人 调查的结果可能只是对过去而非现有政策的反 警醒。医疗费用仍不断上涨（1998-2003 年年均 映。她希望得到更多更好的关于政策影响的实 增长率接近 14%）；城市和农村医疗服务的利 证，这一呼声后来在研讨会上多次得到回应和 用率都有所下降（包括门诊和住院服务）；经 认同。 济困难是人们有病不看（门诊）的最常见理 表 1: 政府干预的原因以及它们在中国如何演绎 问题 在中国如何演绎 不确定，保险以及 自愿型保险会遇到选择性问题，进而威 在城市地区有针对一些职工的强制性社会 保险市场的信息不 胁其可持续性 — 强制保险经常被认为 保险。农村保险则由当地自行解决，自上 对称 是必要的。 个世纪 80 年代以来，农村参保率一直很 低；存在很高的自费医疗风险。 卫生医疗市场信息 提供方可能利用信息优势诱导需求，尤 对按服务收费的依赖性增加，加上零星片 不对称 其是如果他们按服务项目收费的话。对 断的价格规制产生了负面的激励机制： 价格和质量进行监管是必要的。 提供不必要的医疗服务；收费过高；接诊 价格不断攀升。同时质量令人担忧。 外部性和公共产品 自由市场会造成计划免疫等提供不足。 对公共卫生补贴有限，而且鼓励公共卫生 应当降低消费者（病人）支出的价格， 机构提供有偿服务。在这些机构忙于其他 而不是服务提供方收取的费用。同时需 创收活动时，公共卫生被冷落忽视？ 要监测，监管等等。 公平性 贫困阻碍人们对医疗服务的利用，或导 针对贫困人口的卫生项目很有限。贫困人 致家庭因病致贫。有必要对贫困人口提 口的保险覆盖率非常低。医药服务自付 供补贴以支付医疗费用的自付部分和保 (过高)是致贫原因之一。 险费用。 简报系列之一 ⏐2⏐ 2004 年 10 月  图 1: 需要治疗而因费用高昂没有住院的情况 (%) 城市 农村 15.1 5.1 10.0 30.7 4.4 3.2 56.1 75.4 未住院原因 没必要 没时间 没钱 其他 来源: 2003 国家卫生服务调查 卫生方面的公共支出：物有所值吗? 第三，中央和地方的卫生投入使用效率不高。 这可以从对核心公共卫生功能资金支持不足中 在五个专题发言的第一个中，华盛顿州立大学 看出。这种资金不足，再加上鼓励通过有偿服 的黄佩华 (Christine Wong) 报告了她的团队对 务创收使得核心公共卫生服务被忽视。此外， 卫生部门的公共支出和资源分配这一专题的研 效率不高还体现在对供方的支付方式上。目 4 究发现。 与很多其他国家相比，中国的卫生 前，对供方的补贴是通过既补供方，又补需方 支出占国民生产总值 (GDP) 的比例较低。虽然 的混合补贴实现的。虽然新的保险计划正在将 这说明从中长期看有增加支出的可能，但是中 大多数公共卫生开支转移到对需方补贴上来， 国卫生筹资的其他几个特点更需要关注。 从而使对供方的支付通过患者的选择来实现， 但是按配置标准以及通过协商来决定对供方补 第一，政府卫生支出与迅速增长的私人卫生支 贴的情形仍然存在。 出相比显得非常少，目前私人支出已占卫生总 支出的 60%。从公平和效率的角度看这一趋势 该小组指出，中国政府目前正面临一个改革其 令人担忧。 公共卫生支出水平和方式的千载难逢的好机 会：协调发展和向农村倾斜已成为政策优先； 第二，卫生支出的高度分化，加上有限的平衡 非典和其他因素使得人们越来越意识到卫生系 转移支付，导致公共资源分配非常不公平。实 统改革的必要性并愿意接受改革；近来政府财 际上与一些国家相比，中国，至少是中国某些 政收入占 GDP 比例的提高为增加其卫生开支 地区的公共支出与需求背道而驰（表 2）。 创造了财政上的条件；正在进行的事业单位改 革为提高公共支出效率提供了机遇。 表 2: 中国卫生需求越多的地方卫生支出相对越少 总之，从中长期来看，增加用于卫生的公共开 支很可能是必不可少，但是与此同时也必须采 75 岁以下死亡率 (与全国平均水平比 人均公共支出 取措施确保资金的有效使用。 (与全国平均水平比较) 较) 曼切斯特 135.4 133.1 财政部社会保障司副司长孙志筠女士对此深有 West Surrey 79.5 81.7 同感。她同意中国需要增加卫生方面的公共支 英格兰 100.0 100.0 出，减少地区不平衡，对供方的支付应更具策 甘肃 100.6 87.2 略性，因为这对提高效率至关重要。 福建 86.9 111.0 中国 100.0 100.0 她说，政府在这方面有很强的意愿，而且已经 开始着手实施。不过，改革的成功与否取决于 各级政府在卫生部门的作用和职责是否明晰， 4 小组其他成员包括中国国家卫生经济研究所的赵玉馨 然而这种责任分工到今天仍然是不清楚。 和英国约克大学的Peter Smith。 简报系列之一 ⏐3⏐ 2004 年 10 月 在接下来的一般性讨论当中，大多数发言人都 该小组提供了卫生体系激励机制如何起作用的 同意报告人的观点以及孙女士的发言，但也有 一些显著的实证，尤其是一些与供方支付方式 人对向需方补贴转变的建议存有疑虑。他们指 有关的实例。一些新型改革，比如用预付制取 出，抛弃对供方直接提供资金支持的做法会产 代按服务项目收费，辅之以细致的数据收集， 生深远的影响，例如，卫生部门员工的工作稳 已在实践中证明支付方式的改革有助于控制医 定性，这需要认真考虑，而且需方补贴有效与 疗成本。但是 Eggleston 教授同时指出，中国 否取决于政府在诸如主动采购、合同设计以及 的实证基础在很多领域还很缺乏，例如对药品 管理等方面的能力如何，而在这些方面目前政 和服务价格的规制，医院的组织和管理，供方 府尚缺乏专长。 之间的竞争，私有化和其他形式的产权改革 等。 服务提供： 激励机制事关重大 尽管缺乏实证，该小组认为，理论和国际经验 都说明，政府和医疗保险机构主动购买医疗服 在第二个“关键性综述＂报告中，Tufts 大学 务能够改善供方的绩效，在公共和私营部门之 的 Karen Eggleston 教授介绍了她的小组对中国 5 间营造一个“公平竞争环境＂不仅可以促进医 服务提供方面的文献的综述结果。 疗服务购买的物有所值，还可以避免卫生服务 市场的过度分化。 报告的出发点是激励机制事关重大，中国服务 提供领域今天出现的许多问题，如质量低下， 同样，Eggleston 教授还说明了改善政府规制的 病人满意度不高，医疗费用较高，效率低下以 必要性，包括在药品和服务定价方面。不过， 及卫生服务可及性缺乏公平等现象都可以认为 更重要的是，综述小组指出，在改革服务提供 跟目前的供方激励机制有关系。这些激励机制 领域没有灵丹妙药，与此同时，改革的成效取 的形成受卫生系统的几个关键特点所制约，包 决于实施改革的环境以及改革措施的落实。因 括供方的支付方式，组织机构，产权和规制 此，在实施改革的同时佐以细致的成效评估至 (见图 2）。 关重要，只有这样才能理解为什么某一改革在 某种情况下成功了，而在另一些情况下则不成 图 2: 分析框架 功。 该报告的评论员，财政部国际司二处的副处长 卫生系统的激励机制 费朝晖先生对利用这种有序的方法分析服务提 ƒ 支付方式 ƒ 组织机构 供的做法表示赞赏，同时回应了要进行改革的 ƒ 所有制 呼声。他对不断增加的药费尤为关注。费先生 ƒ 规制 说，“有必要实行激进的改革以切断药品销售 和医院收入之间的联系。＂尽管这些问题的出 现大多起源于组织及机构等方面的因素，而并 服务提供者的表现 非是由于医务人员的动机和诚实方面出现问 ƒ 质量 题，但在目前的体制运作下，医务人员越来越 ƒ 效率 多被看作是“白狼＂而不是“白衣天使＂，这 ƒ 公平性 个行业的尊严和士气因此严重受损。 ƒ 控制费用上涨 费先生还指出，目前的体制与既得利益者的利 后果 益紧密相连，因此任何改革都可能会引出很多 ƒ 服务可及性 争议。其他发言人也都认为改革很有必要，但 ƒ 费用 也提出了哪些费用增加算是合理这样的问题。 ƒ 病人满意度 ƒ 服务是否得当 一位来自山东的地方卫生官员指出，卫生部既 是医院的所有者又是医院的监管者，这种双重 身份是不恰当的，他请求提供有关医院产权改 5 小组其他成员包括山东医科大学的孟庆跃和北京大学 革方面的国际实证。他还提及，山东正在进行 的李玲。 药品处方权和药品销售分离的改革。不过，考 简报系列之一 ⏐4⏐ 2004 年 10 月 虑到药品收入对医院的重要性，这些改革措施 政府已经承诺要加大对公共卫生的扶持。不 已经引出了怎样才能填补改革产生的资金缺口 过，该小组的总体结论强调，除了关注资金的 这样的难题。 扶持以外，人们更需要确保公共卫生功能的开 展既有效果，又有效率。 公共卫生：新旧挑战 卫生部国外贷款办公室副主任，本议题的评论 员刘运国先生对小组从多部门的角度分析问题 第三个“关键性综述＂关注的内容是公共卫 的做法表示赞同，他也同意，花在疾病治疗上 6 生。 复旦大学的胡善联教授首先提到了中国 的钱太多而花在预防控制上的钱太少。刘先生 在过去五十年中在公共卫生领域取得的巨大成 很高兴看到政府现在对公共卫生领域注入了新 就。 的资金。这些举措强调了为新资金的使用制定 明确目的和目标的必要性，因为只有这样我们 公共卫生的核心功能是与市场失灵相互联系 才能对它们对卫生行业绩效的影响进行适当的 的，尤其是外部性和公共产品，这导致了个人 评估。 对某些活动的投资积极性不高。一个典型的例 子就是传染性疾病。对诸如天花、脊髓灰质 其他发言人也对该报告表示赞同，并重申需要 炎、血吸虫病以及肺结核这类疾病的预防和控 对公共卫生服务的筹资进行改革。 制会使更多的人群受益，但是在做决策时，个 人往往主要考虑自己的成本和收益。为了克服 这个问题，中国政府在过去实施了有效的干 医疗保险：路在何方？ 预，确保有足够的资金投入来解决这些市场失 灵。 研讨会最后的两个报告涉及中国的医疗保险。 但是，胡教授指出，目前仍然存在很多挑战： 在第一个报告中，爱尔兰经济社会研究所的 新的传染性疾病不断出现 (如非典、艾滋病)， Brian Nolan 研究员介绍了他的小组对农村地区 而一些老的问题又在卷土重来(如性病、血吸 7 医疗保险办法的综述。 目前的改革 — 尤其是 虫病 )； 非 传染 性疾 病 和意 外伤 害 呈上 升趋 政府支持的农村新型合作医疗体制 — 是在 80 势，需要采取针对性的公共行动；妇幼保健和 年代初期，老的合作医疗制度解体后，农村保 肺结核病是两项尚未了结的议题。而目前的卫 险覆盖率极低的情况下出现的（图 3）。新的 生系统却无法象过去那样有效地应对这些挑 合作医疗制度的特点是自愿参保，以县为单位 战。该小组对用于核心公共卫生服务的资金是 进行风险统筹，重点是保大病风险，由各级政 否充足提出了质疑。 府和个人共同出资。 更重要的也许是，在过去若干年人们已看到某 些服务的筹资过分依赖于对患者收费，而对供 图 3: 中国农村医疗保险覆盖率 方补贴并未被有目的性地用来提高效率和确保 公共卫生机构和医疗服务提供者提供合适的服 务项目。这些做法既抑制了使用公共卫生服务 GIS+LIS+BMI 合作医疗 1.8% 9.5% (如计划免疫) 的热情，也扭曲了对供方的激励 商业保险 机制。 8.3% 没保险 其他保险 该小组同时指出了公共卫生体制的其他一些不 79.0% 1.3% 足之处：各级疾病控制中心之间以及疾病控制 中心与其他机构之间的职责不清和重叠；对公 共卫生的规制缺乏清晰的指导方针以及难以落 实执行；监测系统中数据可靠性、透明度和信 息披露方面的不足。 来源： 2003 国家卫生服务调查 6 7 小组其他成员包括美国耶鲁大学的汪宏和世界银行的 小组其他成员包括华西医科大学的毛正中和美国哈佛 Mariam Claeson。 大学的刘远立。 简报系列之一 ⏐5⏐ 2004 年 10 月 虽然认识到该制度的创新性，综述小组也指 通过纵览全球经验，该小组指出大多数国家都 出，由于存在逆向选择问题（即健康人群选择 是通过税收和社会保险混合融资的方式实现了 不参保），自愿性保险制度几乎无一例外地难 全民保险。这通常是一个渐进的过程，在这个 以持久。实际上，从国际上看，历史趋势是保 过程中，家属、个体职业者和农村人口被逐一 险制度逐渐向强制性参保，以及农村保险与城 纳入到一个面向所有人的全民保险计划中。总 市保险完全整合的方向演变。 的来说，国际经验明确指出，把贫困人口纳入 到一个全国统一的保险计划而不是专为他们另 小组同时指出了新型合作医疗制度的其他一些 建一个体系有其优势。 问题。将保险重点放在大病救助会降低参保者 的预期收益。即或是针对大病救助，在目前的 展望未来，新的基本医疗保险制度为中国建立 安排下，共付部分仍然很高，这就限制了这种 一个统一而全面的保险制度奠定了良好的基 保险对贫困家庭的用处，因为在很多情况下他 础。不过，随着改革的推进，需要有具体严谨 们仍然无力支付看病费用。 的实证对新制度的成效进行评估。实际上，目 前人们对很多方面的认识还存在差距，比如医 Nolan 先生认为，尽管人们都认识到管理能力 疗保险医疗个人账户的优点，供方支付的方 和明晰责任是实施新型合作医疗制度的重要障 式，以及商业保险的恰当角色等等。 碍，但是目前的政策辩论尚未充分探索解决这 些问题的所有方案。他还特别强调了需要帮助 在这些方面，农村医保的设计及实施应借鉴城 各试点县互相学习与交流，同时需要探索农村 市地区的经验。经验分享也有利于为城市和农 与城市保险之间的行政和其他衔接。 村医保在将来更加统一铺平道路。 国务院发展研究中心农村部主任韩俊先生对评 劳动与社会保障部医疗保险司综合处处长王虎 估小组提出的这些重要问题表示赞扬。同时他 峰先生是城市医疗保险报告小组的评论员。王 指出，综述小组观察到的很多问题都与世卫组 先生指出，过去很多地方政府对新制度做过研 织和英国国际发展部进行的个案研究的结果一 究，但是他同意，有必要进行更多更细致的数 致。他还指出，政府对新型农村合作医疗的补 据收集和分析。他对农村和城市保险需要一并 贴其实相当低，尤其是与政府对城市医疗保险 研究的看法表示同意 — 因为两种制度的经验 的支出相比更显得低，而且这些补贴对贫困县 教训可以相互借鉴，而且对一种制度做出的政 和贫困人口的针对性也不尽人意。 策改革决定必然会对另外一种制度产生影响。 其他发言人指出了新合作医疗制度对公共支出 产生的影响，他们对政府是否能承担得起新承 总结 诺表示疑虑。 两天的研讨会涉及了一系列广泛的问题。虽然 在很多方面取得了共识，但在很多问题上也有 在关于医疗保险的第二个报告中，北卡罗莱大 激烈的辩论并且未达成一致意见。在王陇德副 学的刘国恩 (Gordon Liu) 教授介绍了对城市医 8 部长做闭幕发言之前，Wagstaff 先生对研讨会 疗保险的综述。 在过去十年中，中国各城市 上表达的各种观点做了总结。 也实施了意义深远的改革。刘教授介绍了新型 基本医疗保险制度采用的几种不同模式。 虽然不同的城市在设计和实施方面采用了各种 不同的方法，但是在所有保险制度中都出现了 一些根本性的问题：怎样扩大保险制度的覆盖 面？能采取什么措施来促进成本控制和确保筹 资的可持续性？从服务利用和筹资角度看，新 制度的公平性如何？ 8 小组其他成员包括中国复旦大学的陈闻和爱尔兰经济 卫生部副部长王陇德致闭幕辞。 社会研究所的Brian Nolan。 简报系列之一 ⏐6⏐ 2004 年 10 月 他指出了取得共识的领域，同时也指出了仍需 的一个过程，研讨会的结论为将来的进一步分 讨论的问题（表 3）。Wagstaff 先生还强调要 析和改革方案建议 ⎯ 包括为广泛意义上的中 跳出单个的专题来看问题，而且应该探索不同 国卫生改革 ⎯ 提供了坚实的基础。 政策安排之间的联系：农村与城市医保制度的 整合；各级政府之间的联系；公共支出事宜与 但 Wagstaff 先生指出，要制定出好的改革政 卫生服务提供之间的联系；医疗保险和安全网 策，光有好的实证是不够的。成功和可持续的 之间的联系；以及公共卫生基础设施和个人医 改革还需要考虑各利益集团的利益，以及从一 疗服务提供之间的联系。 种机制转向另外一种机制的内在制约因素。 很多发言人在研讨会上呼吁，希望看到更多更 好的有关卫生政策影响的实证。作为部门研究 表 3: 几点结论 公共支出 服务提供 共识 共识 • 保证增加政府支出；已经在不断增长；向农 • 认识到成本上升以及效率不高的问题。 村地区倾斜。 • 同时还存在过度提供医疗服务以及大处方的问 • 效率低下：补贴与绩效没有挂钩。 题。 仍需讨论方面 仍需讨论方面 • 需要实施改革以提高支出效率？ • 在卫生服务的提供中，政府和私人机构应该扮 • 供方补贴的作用？同绩效挂钩？ 演什么样的角色？ • 需要进一步均衡性的转移？ • 要保证良好绩效，需要怎样的体制安排？ • 政府支出的预测和优先领域？ • 具体问题：怎样减少对于供方的负面激励。 • 哪些支出增长是合理的并且可以负担得起 的？ 医疗保险 公共卫生 共识 共识 • 医疗保健日益难以负担，可及性也益发不公 • 政府在公共卫生方面起主要作用，并且承诺在 平。 这个领域增加公共支出。 • 医疗保险覆盖率较低仍然是个大的挑战。 • “溯本求源＂，寻找问题的根源对降低卫生成 • 医疗保险的设计问题依然存在。 本非常重要。 仍需讨论方面 仍需讨论方面 • 城市和农村保险的衔接：在管理和供方支付 • 什么是政府的主要公共卫生职能？什么样的筹 方式方面相互借鉴？统一管理？最终合二为 资水平是恰当的？在有限的资源下，地方和中 一？ 央政府应该如何考虑不同的公共卫生活动？ • 将合作医疗和医疗救助结合起来的最好方式 • 主要问题是公共卫生的投入不足还是支出的效 是什么？ 率低？ • 保险重点是大病还是小病？如何在两者之间 • 为了提高服务效率，应该采取何种方式支付公 找到合适的平衡？ 共卫生服务和活动？ • 对合作医疗筹资的适当水平？城市和农村的 • 我们怎样才能知道近来公共卫生支出的增长是 公平性？公共补贴的目标如何确定？各级政 否取得效果？ 府有多大的承受能力？ • 保险怎样能够更好地提高供方的绩效？ 简报系列之一 ⏐7⏐ 2004 年 10 月