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No. 5
Weekly epidemiological record Relevé épidémiologique hebdomadaire 4 FEBRUARY 2000, 75th YEAR / 4 FÉVRIER 2000, 75 e ANNÉE No. 5, 2000, 75, 37-44 http://www.who.int/wer
Contents 37 38 44 44 Outbreak news Hepatitis A vaccines Influenza International Health Regulations
Q OUTBREAK NEWS Cholera, Guatemala. There have been 2 cholera outbreaks between December 1999 and 11 January 2000. One was in Escuintla department, where 59 cases were confirmed (41 in urban areas and 18 among migrant workers in farming areas). The other occurred in Quiché department, where 6 cases (1 of which was laboratoryconfirmed) and 4 deaths were reported. Control measures were implemented and active surveillance established in the areas affected, and the outbreaks are now considered to be over. Cholera, Madagascar. The first cases of cholera recorded in the country occurred in late March 19991 in Mahajanga province. Two other provinces, Antananarivo and Antsiranana, were affected later in the year. By the end of November, 6 983 cases with 433 deaths were recorded with the majority occurring in Mahajanga province. In January 2000, cholera cases were reported from a fourth province, Toliary, where the first case was confirmed on 11 January in Morondava district. The rainy season started in early December and 3 176 cases with 121 deaths have been recorded since then up to 10 January. Dysentery, Lesotho. On 12 January 2000, the Minister of Health announced that an outbreak of diarrhoea was occurring in Mohales Hoek district in the southern part of the country. Records from January 1997 to 15 January 2000 showed that the number of cases had risen beyond the expected seasonal figures from November 1999 to January 2000. As of 15 January 2000 a total of 1 862 cases with 28 deaths had been reported. Adults were more affected than children. Currently the number of cases appears to be decreasing. Ⅲ 1
Q LE POINT SUR LES ÉPIDÉMIES Choléra, Guatemala. Il y a eu 2 flambées de choléra entre décembre 1999 et le 11 janvier 2000. Lune sest produite dans le département dEscuintla, où 59 cas ont été confirmés (41 dans les zones urbaines et 18 parmi des travailleurs migrants dans des zones agricoles). Lautre a eu lieu dans le département de Quiché, où 6 cas (dont 1 confirmé en laboratoire) et 4 décès ont été signalés. Des mesures de lutte ont été mises en uvre et une surveillance active établie dans les zones touchées, et lon considère que les flambées sont désormais circonscrites. Choléra, Madagascar. Les premiers cas de choléra signalés dans le pays se sont produits fin mars 19991 dans la province de Mahajanga. Deux autres provinces, Antananarivo et Antsiranana, ont été touchées dans le courant de lannée. A fin novembre, 6 983 cas dont 433 décès avaient été enregistrés, la majorité sétant produits dans la province de Mahajanga. En janvier 2000, on a signalé des cas de choléra dans une quatrième province, Toliary, le premier étant confirmé le 11 janvier dans le district de Morondava. La saison des pluies a commencé début décembre, et 3 176 cas dont 121 décès ont été notifiés depuis et jusquau 10 janvier. Dysenterie, Lesotho. Le 12 janvier 2000, le Ministre de la santé a annoncé quil y avait une flambée de diarrhée dans le district de Mohales Hoek, dans le sud du pays. Les archives de janvier 1997 au 15 janvier 2000 ont montré que le nombre de cas sétait accru au-delà des chiffres saisonniers attendus de novembre 1999 à janvier 2000. Au 15 janvier 2000, un total de 1 862 cas dont 28 décès avait été notifié. Les adultes ont été plus touchés que les enfants. Le nombre de cas semble maintenant diminuer. Ⅲ
Sommaire 37 38 44 30 Le point sur les épidémies Vaccins anti-hépatite A Grippe Règlement sanitaire international
WORLD HEALTH ORGANIZATION Geneva ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ Genève Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 230.– 6.500 1.2000 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland
See No. 15, 1999, p. 120.
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Voir No 15, 1999, p. 120. 37
Hepatitis A vaccines WHO position paper The World Health Organization (WHO) through its department of vaccines and biologicals 1 already offers information and recommendations on the vaccines represented in the Expanded Programme on Immunization (EPI). According to its global mandate, the department is now assuming an extended normative role in this field, and is issuing a series of regularly updated position papers on other vaccines and vaccine combinations against diseases that have an international public health impact. These position papers are concerned primarily with the use of vaccines in large-scale immunization programmes; limited vaccination for individual protection, as executed mostly in the private sector, may be a valuable supplement to the national programmes, but is not emphasized in this policy document. The position papers summarize essential background information on the respective diseases and vaccines, and conclude with the current WHO position concerning their use in the global context. The papers have been reviewed by a number of experts inside and outside WHO, and are designed for use mainly by national public health officials and immunization programme managers. However, the position papers may also be of interest to international funding agencies, the vaccine manufacturing industry, the medical community and the scientific media. Summary and conclusion Hepatitis A is an acute, usually self-limiting disease of the liver caused by hepatitis A virus (HAV). HAV is transmitted from person to person, primarily by the faecal-oral route. The incidence of hepatitis A is closely related to socioeconomic development, and seroepidemiological studies show that prevalence of anti-HAV antibodies in the general population varies from 15% to close to 100% in different parts of the world. An estimated 1.5 million clinical cases of hepatitis A occur each year. In young children HAV infection is usually asymptomatic whereas symptomatic disease occurs more commonly among adults. Infection with HAV induces lifelong immunity. In areas of low endemicity, hepatitis A usually occurs as single cases among persons in highrisk groups or as outbreaks involving a small number of persons. In highly endemic areas, most persons are asymptomatically infected with HAV during childhood and clinical hepatitis A is uncommon. In countries of low and intermediate endemicity, adult disease is seen more often and hepatitis A may represents a substantial medical and economic burden. Currently, 4 inactivated vaccines against HAV are internationally available. All 4 vaccines are safe and effective, with long-lasting protection. None of the vaccines are licensed for children aged < 1 year. Public health aspects Hepatitis A is an acute, usually self-limiting infection of the liver caused by hepatitis A virus (HAV). The virus has a worldwide distribution and causes about 1.5 million cases of clinical hepatitis each year. Humans are the only reservoir of 1
Vaccins anti-hépatite A Note d’information de l’OMS LOrganisation mondiale de la Santé (OMS) propose déjà, à travers son département des vaccins et produits biologiques (VAB),1 des informations et des recommandations sur les vaccins utilisés dans le cadre du Programme élargi de vaccination (PEV). Conformément à son mandat mondial, le département assume désormais un rôle normatif élargi dans ce domaine, et publie une série de notes dinformation régulièrement actualisées sur dautres vaccins et associations vaccinales contre les maladies qui ont un impact sur la santé publique au niveau international. Ces notes dinformation porteront essentiellement sur lutilisation des vaccins dans le cadre de programmes de vaccination à grande échelle; lutilisation limitée de la vaccination aux fins de protection individuelle, telle quelle se pratique essentiellement dans le secteur privé, peut compléter utilement les programmes nationaux, mais nest pas visée par ce type de document. Les notes dinformation résument les informations générales essentielles sur les maladies et vaccins respectifs et présentent en conclusion la position actuelle de lOMS concernant leur utilisation dans le cadre mondial. Ces notes ont été soumises à un certain nombre de spécialistes, à lOMS et à lextérieur, et sont destinées principalement aux responsables nationaux de la santé publique et aux administrateurs de programmes de vaccination. Mais les notes dinformation peuvent également présenter un intérêt pour les organismes internationaux de financement, les fabricants de vaccins, la communauté médicale et les médias scientifiques. Résumé et conclusions Lhépatite A est une infection aiguë du foie, qui évolue en général spontanément vers la guérison et qui est provoquée par le virus de lhépatite A (HAV). La transmission du HAV dune personne à lautre est principalement féco-orale. Lincidence de lhépatite A est en étroite relation avec le développement socio-économique et les études séro-épidémiologiques montrent que la prévalence des anticorps anti-HAV varie de 15% à près de 100% dans les différentes régions du monde. On estime à 1,5 million le nombre de cas cliniques dhépatite A survenant chaque année. Chez le jeune enfant, linfection à HAV reste en général asymptomatique mais elle devient couramment symptomatique chez ladulte. Elle induit une immunité à vie. Dans les régions de faible endémicité, lhépatite A se manifeste habituellement par des cas isolés dans des groupes à haut risque ou par des flambées impliquant un petit nombre de personnes. Dans les zones de forte endémicité, la plupart des habitants contractent linfection dans lenfance et elle reste asymptomatique; il est alors rare dobserver des cas cliniques dhépatite A. La maladie se retrouve plus fréquemment chez les adultes dans les pays dendémicité faible ou moyenne et elle peut alors représenter une charge importante du point de vue médical et économique. On dispose actuellement au niveau international de 4 vaccins antiHAV inactivés. Sûrs et efficaces, ils confèrent une protection de longue durée, mais aucun nest homologué pour les enfants de < 1 an.
Considérations de santé publique Lhépatite A est une infection aiguë du foie, qui évolue en général spontanément vers la guérison et qui est provoquée par un virus, le HAV. Présent dans le monde entier, il est responsable denviron 1,5 million de cas cliniques dhépatite chaque année. Lêtre humain 1
Formerly the global programme for vaccines and immunization (GPV).
Auparavant le Programme mondial des vaccins et vaccinations (GPV).
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est le seul réservoir. La transmission, principalement par voie fécoHAV. Transmission occurs primarily through the faecal-oral orale, est en étroite relation avec des conditions sanitaires médioroute, and is closely associated with poor sanitary condicres. Les modalités les plus courantes de cette transmission comtions. The most common modes of transmission include prennent le contact rapproché avec une personne infectée et linclose personal contact with an infected person and ingestion gestion deau ou daliments contaminés. Le virus est excrété dans of contaminated food and water. The virus is shed in the les fèces, que linfection soit asymptomatique ou non. Dans des confaeces of persons with both asymptomatic and symptomatic ditions favorables, le HAV peut survivre dans lenvironnement peninfection. Under favourable conditions HAV may survive in dant des mois. Il arrive quil the environment for months. soit transmis par le sang, Bloodborne transmission of HAV occurs, but is much less The results of appropriate epidemiological and cost-benefit studies mais cest beaucoup moins should be carefully considered before deciding on national policies con- courant. common. The average incubation period is 28 days, but may vary from 15-50 days. Approximately 10-12 days after infection the virus can be detected in blood and faeces. In general, a person is most infectious from 14-21 days before the onset of symptoms, through 1 week after the onset of symptoms. Antibodies against HAV develop in response to infection and seroprevalence can be used as a marker of viral transmission in a community. The lowest seroprevalence is found in the Nordic countries (about 15%). In other parts of Europe and Australia, Japan and in the United States, 40%-70% of the adult population has demonstrable antibodies to HAV. Practically all adults living in developing areas of the world have serological evidence of past infection. cerning immunization against hepatitis A. As part of this decision process, the public health impact of hepatitis A should be weighed against the impact of other vaccine-preventable infections, including diseases caused by hepatitis B, Haemophilus influenzae type b, rubella and yellow fever.
In highly endemic countries, almost all persons are asymptomatically infected with HAV in childhood, which effectively prevents clinical hepatitis A in adolescents and adults. In these countries, large-scale vaccination programmes are not recommended. In countries of intermediate endemicity where a relatively large proportion of the adult population is susceptible to HAV, and where hepatitis A represents a significant public health burden, large-scale childhood vaccination may be considered as a supplement to health education and improved sanitation. In regions of low endemicity, vaccination against hepatitis A is indicated for individuals with increased risk of contracting the infection, such as travellers to areas of intermediate or high endemicity. Il convient d’examiner avec attention les résultats des études épidémiologiques, ainsi que les coûts et les avantages, avant de décider d’une politique nationale en matière de vaccination contre l’hépatite A. Au cours de ce processus décisionnel, on comparera les répercussions de l’hépatite A sur la santé publique par rapport à d’autres maladies à prévention vaccinale, dont l’hépatite B, les infections à Haemophilus influenzae type b, la rubéole et la fièvre jaune. Dans les pays de forte endémicité, quasiment tous les habitants contractent dès l’enfance l’infection qui reste alors asymptomatique et représente une prévention efficace de l’hépatite A clinique chez l’adolescent et l’adulte. Les programmes de vaccination à grande échelle ne sont donc pas recommandés dans ces pays.
Lincubation dure en moyenne 28 jours, mais peut aller de 15 à 50 jours. Il est possible de déceler le virus dans le sang et les fèces environ 10-12 jours après la contamination. Les patients sont les plus contagieux pendant les 2-3 semaines précédant lapparition des symptômes et la semaine qui suit. Lorganisme produit des anticorps anti-HAV en réaction à linfection et lon peut utiliser la séroprévalence comme indicateur de la transmission virale dans une communauté. Cest dans les pays nordiques que lon trouve la séroprévalence la plus basse (environ 15%). Dans les autres régions dEurope, en Australie, aux Etats-Unis et au Japon, la proportion dadultes chez lesquels on décèle des anticorps atteint 40%-70%. Pratiquement tous les adultes vivant dans les pays en développement ont une sérologie établissant des antécédents dinfection.
Il y a une corrélation directe The risk of developing symptomatic illness follow- Dans les pays d’endémicité moyenne, où une proportion relativement entre lâge et le risque de dévegrande de la population adulte est sensible au HAV et où l’hépalopper une forme symptomatiing HAV infection is directly tite A représente un fardeau important pour la santé publique, la vaccique de la maladie à la suite de correlated to age. In children nation des enfants à grande échelle pourra être envisagée, en complélinfection par le HAV. Chez les aged < 6 years, HAV infecment de l’éducation sanitaire et d’une amélioration des systèmes enfants de < 6 ans, elle reste en tion is usually asymptomat- d’assainissement. général asymptomatique: seuls ic, with only 10% developing jaundice. Among older chil- Dans les régions de faible endémicité, la vaccination contre l’hépatite A 10% dentre eux développent dren and adults, infection est indiquée pour les personnes exposées à un risque accru de contrac- un ictère. Chez lenfant plus âgé usually causes clinical dis- ter l’infection, par exemple celles qui se rendent dans les zones de forte et ladulte, linfection évolue vers la forme clinique et lictère ease, with jaundice occur- ou moyenne endémicité. survient dans plus de 70% des ring in more than 70% of cas. Les régions de forte endémicité du HAV se caractérisent donc par cases. Therefore, highly HAV-endemic regions are characune prédominance des infections asymptomatiques de lenfance et terized by asymptomatic childhood infection, with only the lapparition occasionnelle seulement dhépatite A clinique. occasional occurrence of clinical hepatitis A. For practical purposes, the world can be divided into areas of low, intermediate and high endemicity, although there may be regional differences in endemicity within a country. In areas of low endemicity the disease occurs mainly in adolescents and adults in high-risk groups (e.g. homosexual RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 5, 4 FÉVRIER 2000
A des fins pratiques, on divise le monde en zones de faible, moyenne et forte endémicité, bien que lendémicité puisse varier dune région à lautre dans un même pays. Dans les zones de faible endémicité, la maladie survient principalement chez les adolescents et les adultes appartenant à des groupes à haut risque (par ex. les homo39
men, injection-drug users), persons travelling to countries of intermediate and high HAV endemicity, and in certain subpopulations (e.g. closed religious communities). Some of these groups may also experience periodic outbreaks of hepatitis A. In areas of low endemicity, occasional food and waterborne outbreaks of hepatitis A occur. In areas of intermediate endemicity, transmission occurs primarily from person to person in the general community, often with periodic outbreaks. In these countries many individuals escape early childhood infection, but are exposed later in life when clinical hepatitis occurs more frequently. In these areas, most cases occur in late childhood and early adulthood. In areas of high endemicity, where the lifetime risk of infection is greater than 90%, most infections occur in early childhood and are asymptomatic. Thus, clinically apparent hepatitis A is rarely seen in these countries. Countries in transition from developing to developed economies will gradually move from high to intermediate endemicity, and hepatitis A is likely to become a more serious problem in these areas . Although hepatitis A is mostly self-limiting and rarely fatal, the disease may represent a substantial economic burden, particularly in countries with low and intermediate incidence rates. In the United States, a region of relatively low hepatitis A endemicity, calculations based on surveillance data from 1989 indicated annual medical and work-loss costs of approximately US$ 200 million.
sexuels, les consommateurs de drogues par injection), les personnes se rendant dans des pays dendémicité moyenne ou forte du HAV, et certains groupes de population (par exemple, des communautés religieuses fermées). Il arrive que certains de ces groupes connaissent des flambées épidémiques périodiques dhépatite A. Dans les régions de faible endémicité, des flambées occasionnelles surviennent à la suite dune transmission par leau ou les aliments. Dans les régions dendémicité moyenne, la transmission se fait surtout dune personne à lautre, souvent avec des flambées épidémiques périodiques. Dans ces pays, de nombreuses personnes échappent à linfection dans la prime enfance et lexposition au virus a lieu plus tard, quand lévolution vers la forme clinique est devenue plus fréquente. La plupart des cas sobservent alors à la fin de lenfance ou au début de lâge adulte. Dans les régions de forte endémicité, où le risque de contracter linfection au cours de la vie dépasse 90%, la plupart des infections surviennent dans la prime enfance, âge auquel elles restent asymptomatiques. On observe donc rarement lhépatite A clinique dans ces pays. Les pays en économie de transition passent graduellement dune forte endémicité à une endémicité moyenne et il est probable que le problème de lhépatite A clinique prendra de limportance dans ces régions. Bien que lhépatite A évolue spontanément vers la guérison la plupart du temps et quelle soit rarement mortelle, elle peut représenter un fardeau économique important, notamment dans les pays où lincidence est faible ou moyenne. Aux Etats-Unis, pays dendémicité relativement faible, les calculs faits daprès des données de surveillance en 1989 montrent que les dépenses correspondant aux frais médicaux et aux journées de travail perdues se montaient approximativement à US $200 millions. L’agent pathogène et la maladie Le HAV fait partie de la famille des Picornaviridae qui comprend à la fois les entérovirus et les rhinovirus de lhumain. Cest la seule espèce appartenant au genre hépatovirus. Il sagit dun virus non enveloppé (nu) de 27-28 nm de diamètre sans caractères morphologiques le distinguant des autres picornavirus. Quatre protéines structurales forment la capside autour de lARN génomique. Les sites de neutralisation pour les anticorps anti-HAV se retrouvent surtout sur 2 de ces protéines. Bien quon ait identifié 6 génotypes, il ne semble pas y avoir de variation des sites de neutralisation décelable par la sérologie. Relativement stable à des valeurs faibles du pH et à température modérée, le HAV est inactivé par la chaleur (presque instantanément à 85 °C), par le formol ou par le chlore. Le HAV na pas deffet cytopathogène par lui-même: les lésions de lhépatocyte sont dues à la réponse immunitaire à médiation cellulaire. Il est impossible de distinguer lévolution clinique de lhépatite A de celle dautres hépatites virales aiguës. On trouve classiquement dans les symptômes la fièvre, un malaise général, de lanorexie, des nausées, des troubles abdominaux, puis des urines foncées et lictère. La gravité de la maladie et la mortalité saccroissent avec lâge. La convalescence à la suite dune hépatite A peut être longue et se caractérise par de la fatigue, des nausées et une perte dappétit. On observe dans les complications des rechutes, lhépatite choléstatique et lhépatite fulminante. Cette dernière survient dans environ 0,01% des cas cliniques et elle se caractérise par une dégradation rapide de la fonction hépatique et un taux très élevé de mortalité WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 5, 4 FEBRUARY 2000
The pathogen and the disease HAV is a member of the Picornaviridae family that includes both the enteroviruses and rhinoviruses of humans. Being the only species member, it constitutes its own genus named hepatovirus. HAV is a non-enveloped (naked) virus of 27-28 nm diameter without morphological features differentiating it from other picornaviruses. Four structural proteins encapsulate the RNA genome. Neutralization sites for anti-HAV antibodies are mainly contained in 2 of these proteins. Although 6 genotypes of HAV have been identified, there appears to be no variation detectable by serology in these neutralization sites. The virus is relatively stable at low pH and moderate temperatures, but is inactivated by high temperature (almost instantly at 85 °C/185 °F), and by formalin or chlorine. HAV itself is not cytopathic and the liver-cell damage is caused by the cell-mediated immune response. The clinical course of acute hepatitis A is indistinguishable from other types of acute viral hepatitis. Symptoms typically include fever, malaise, anorexia, nausea and abdominal discomfort, followed by dark urine and jaundice. The severity of disease and mortality increases in older age groups. The convalescence following hepatitis A may be slow, and is characterized by fatigue, nausea and lack of appetite. Complications of hepatitis A include relapsing hepatitis, cholestatic hepatitis and fulminant hepatitis. Fulminant hepatitis occurs in approximately 0.01% of clinical infections and is characterized by rapid deterioration in 40
liver function and a very high fatality rate. Chronic infection with HAV does not occur. No specific antiviral therapy is currently available. The etiological diagnosis is made by the demonstration of IgM antibodies to HAV (IgM anti-HAV) in serum. Detection of the virus or viral antigens in the stool is of limited value for routine diagnosis. Protective immune response Protective antibodies develop in response to infection and persist for life. The protective role of anti-HAV antibodies has been demonstrated by the protection against hepatitis A resulting from passive immunization with serum immune globulin. The effect of mucosal immunity on HAV infection is not known. Justification for vaccine control Although usually a self-limiting disease without serious sequelae and with a low case-fatality rate, human suffering may be considerable. In addition, direct and indirect medical costs including the infection control measures involved may impose a considerable economic burden on society. Cost-benefit analyses from the United States suggest that large-scale immunization programmes might result in cost savings in some communities. However, depending on the costs associated with clinical disease and vaccination (vaccine and administration), such cost-benefit figures will vary considerably between different countries. In the long term, socioeconomic development will reduce transmission of hepatitis A, particularly through improved sanitation and health education. Unfortunately, in some parts of the world socioeconomic development is slow. No drugs against HAV are currently available, and antiviral medication is unlikely to become a realistic alternative to appropriate vaccines. Immune globulin may be used for pre- and post-exposure prophylaxis, for example, shortly before entering an endemic area or just after likely HAV exposure. However, passive immunization with immune globulin gives only short-term protection (3-5 months) and is relatively costly compared to the long-term immunity from vaccination. Several vaccines against hepatitis A are now available that are highly efficacious and provide long-lasting protection in adults and in children above 1-2 years of age. In countries where clinical hepatitis A is an important health problem, immunization is likely to be a cost-effective public health tool to control the disease. Hepatitis A vaccines Techniques for growing HAV in cell culture have made it possible to generate sufficient amounts of virus for vaccine production. Several inactivated or live attenuated vaccines against hepatitis A have been developed, but only 4 inactivated hepatitis A vaccines are currently available internationally. All 4 vaccines are similar in terms of efficacy and side-effect profile. The vaccines are given parenterally, as a 2-dose series, 6-18 months apart. The dose of vaccine, vaccination schedule, ages for which the vaccine is licensed, and whether there is a paediatric and adult formulation varies from manufacturer to manufacturer. No vaccine is licensed for children aged < 1 year. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 5, 4 FÉVRIER 2000
clinique. Le HAV ne donne pas dinfection chronique et on ne dispose actuellement daucun traitement antiviral spécifique. Le diagnostic étiologique est posé par la mise en évidence danticorps sériques, les IgM anti-HAV. Le dépistage des antigènes viraux dans les selles na quune valeur limitée pour le diagnostic en routine. Réponse immunitaire protectrice Produits en réaction à linfection, les anticorps persistent ensuite tout le reste de la vie. Limmunisation passive par des immunoglobulines sériques a permis de démontrer leur rôle protecteur. On ne connaît pas leffet de limmunité des muqueuses sur linfection à HAV. Raison d’être de la vaccination Bien que normalement cette maladie évolue spontanément vers la guérison sans laisser de séquelles graves et que le taux de mortalité clinique soit faible, les souffrances quelle entraîne peuvent être importantes. En outre, les frais médicaux directs et indirects, comprenant les mesures de lutte contre linfection, peuvent représenter un fardeau économique considérable pour la société. Les analyses faites aux Etats-Unis sur les coûts et les avantages donnent à penser que les programmes de vaccination à grande échelle pourraient permettre à certaines communautés de réaliser des économies. Néanmoins, en fonction des dépenses liées à la maladie clinique et à la vaccination (vaccins et administration), les résultats peuvent varier dans une grande proportion dun pays à lautre. A long terme, le développement socio-économique diminuera la transmission de lhépatite A, notamment avec lamélioration des systèmes dassainissement et de léducation sanitaire. Malheureusement ce développement est lent dans certaines régions du monde. On ne dispose actuellement daucun médicament contre le HAV et il est improbable que lon puisse un jour remplacer la vaccination par des traitements antiviraux. Il est possible dadministrer les immunoglobulines à titre de prophylaxie avant ou après lexposition, par exemple peu avant dentrer dans une zone dendémie ou peu après une exposition probable au HAV. Cette immunisation passive ne donne toutefois quune protection de courte durée (3-5 mois) et elle est relativement onéreuse, si on la compare à limmunité à long terme conférée par la vaccination. On dispose désormais de plusieurs vaccins anti-hépatite A qui sont très efficaces et assurent une protection à long terme chez ladulte et lenfant à partir de lâge de 1-2 ans. Dans les pays où lhépatite A représente un problème de santé publique important, il est probable que la vaccination serait un moyen rentable de lutter contre cette affection. Vaccins anti-hépatite A Les techniques de culture du HAV sur cellule ont permis dobtenir des quantités suffisantes de virus pour produire les vaccins. Plusieurs vaccins, inactivés ou vivants atténués, ont été développés, mais seuls 4 dentre eux sont disponibles actuellement au niveau international. Semblables du point de vue de lefficacité et des effets secondaires, on les administre par voie parentérale en séries de 2 doses séparées par un intervalle de 6-18 mois. La concentration du vaccin, le calendrier de vaccination, lâge pour lequel le produit est homologué, lexistence dune forme pédiatrique et dune forme adulte sont les éléments qui varient dun fabricant à lautre. Aucun vaccin nest homologué pour les enfants de < 1 an. 41
Three vaccines are manufactured from cell culture adapted HAV propagated in human fibroblasts. Following purification from cell lysates, the HAV preparation is formalin-inactivated and adsorbed to an aluminium hydroxide adjuvant. One vaccine is formulated without preservative; the other 2 are prepared with 2-phenoxyethanol as a preservative. The fourth vaccine is manufactured from HAV purified from infected human diploid cell cultures and inactivated with formalin. This preparation is adsorbed to biodegradable, 150 nm phospholipid vesicles spiked with influenza haemagglutinin and neuramidase. These virosomes are thought to directly target influenza-primed antibody-presenting cells as well as macrophages, thus stimulating a rapid vaccine-induced B and T cell proliferation in the majority of vaccinees. A combination vaccine containing inactivated hepatitis A and recombinant hepatitis B vaccines has been licensed since 1996 for use in children aged 1 year or older in several countries. The combination vaccine is given as a 3-dose series, using a 0, 1, 6 month schedule. Hepatitis A vaccines are all highly immunogenic. Nearly 100% of adults will develop protective levels of antibody within 1 month after a single dose of vaccine. Similar results are obtained with children and adolescents in both developing and developed countries. The protective efficacy of the vaccine against clinical disease was determined in 2 large trials. Among almost 40 000 Thai children aged 1-16 years the protective efficacy was 94% (95% confidence intervals: 82%-99%) following 2 doses of vaccine given 1 month apart. Among approximately 1 000 children aged 2-16 years, living in a highly endemic community in the United States, the efficacy of 1 dose of vaccine was 100% (95% confidence intervals: 87%-100%). Although 1 dose of vaccine provides at least short-term protection, the manufacturers currently recommend 2 doses to ensure long-term protection. In studies evaluating the duration of protection of 2 or more doses of hepatitis A vaccine, 99%-100% of vaccinated individuals had levels of antibody indicative of protection 5-8 years after vaccination. Kinetic models of antibody decay indicate that the duration of protection is likely to be at least 20 years, and possibly lifelong. Post-marketing surveillance studies are needed to monitor vaccine-induced long-term protection, and to determine the need for booster doses of vaccine. This is especially true in areas of low endemicity where natural boosting does not occur. Millions of persons have now been vaccinated against HAV. The current vaccines are well tolerated and no serious adverse events have been statistically linked to their use. Contraindications to hepatitis A vaccination include a known allergy to any of the vaccine components. Hepatitis A vaccine may be administered with all other vaccines included in the Expanded Programme on Immunization and with vaccines commonly given for travel. Concurrent administration of immune serum globulin does not appear to influence significantly the formation of protective antibodies. General WHO position on new vaccines Vaccines for large-scale public health use should: 42
Trois des vaccins sont fabriqués à partir de HAV obtenus par propagation sur culture de fibroblastes humains. Après lyse des cellules et purification, la préparation virale est inactivée par le formol puis adsorbée sur de lhydroxyde dalumine. Lun de ces vaccins na pas de conservateur et lon a eu recours au 2-phénoxyéthanol pour les 2 autres. Le quatrième est fabriqué à partir de HAV purifié, extrait de culture de cellules diploïdes humaines infectées, et inactivé par le formol. Cette préparation est ensuite adsorbée sur des vésicules phospholipidiques de 150 nm de diamètre chargées dhémagglutinines grippales et de neuramidase. On pense que ces virosomes ciblent directement les cellules se présentant avec des anticorps antigrippaux, ainsi que les macrophages, et quils stimulent alors une prolifération rapide des lymphocytes B et T chez la majorité des sujets vaccinés. Un vaccin associant le virus inactivé de lhépatite A et un vaccin recombinant contre lhépatite B a été homologué depuis 1996 dans plusieurs pays pour la vaccination des enfants de 1 an et plus. On administre 3 doses, la deuxième un mois après la première et la troisième 6 mois plus tard. Les vaccins anti-hépatite A ont tous une grande immunogénicité. Pratiquement 100% des adultes développent un titre protecteur danticorps dans le mois qui suit ladministration dune seule dose de vaccin. On obtient des résultats similaires pour les enfants et les adolescents tant dans les pays développés que ceux en développement. On a déterminé lefficacité protectrice du vaccin au moyen de 2 essais de grande ampleur. Dans un groupe de 40 000 enfants thaïlandais de 1-16 ans, elle était de 94% (intervalle de confiance à 95%: 82%-99%) après ladministration de 2 doses à 1 mois dintervalle. Chez environ 1 000 enfants de 2-16 ans dans une communauté de forte endémicité aux Etats-Unis, lefficacité dune seule dose vaccinale a été de 100% (intervalle de confiance à 95%: 87%-100%). Bien quune seule dose vaccinale confère au moins une protection à court terme, les fabricants recommandent actuellement dadministrer 2 doses afin de garantir la protection à long terme. Dans les études pour évaluer la durée de la protection conférée par 2 doses ou plus de vaccin anti-hépatite A, 99%-100% des sujets vaccinés ont donné des titres danticorps indiquant lexistence dune protection 5-8 ans après la vaccination. Les modèles cinétiques de la décroissance du titre des anticorps donnent à penser que la protection dure probablement 20 ans au moins et peut-être la vie entière. Des études post-commercialisation sont nécessaires pour surveiller la protection à long terme induite par le vaccin et pour déterminer le besoin dadministrer des rappels. Cela est particulièrement vrai dans le cas des régions de faible endémicité où le système immunitaire nest pas stimulé naturellement. Des millions de personnes sont désormais vaccinées contre le HAV. Les vaccins actuels sont bien tolérés et la statistique na pas mis en évidence de relation entre leur utilisation et déventuels effets secondaires. Une allergie connue à lun quelconque des composants constitue une contre-indication à la vaccination. On peut administrer ce vaccin avec tous ceux qui font partie du Programme élargi de vaccination et ceux que lon prescrit couramment pour les voyages. Ladministration concomitante dimmunoglobulines sériques ne semble pas avoir deffet significatif sur la production des anticorps. Position générale de l’OMS concernant les nouveaux vaccins Les vaccins destinés à être employés à grande échelle en santé publique doivent : WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 5, 4 FEBRUARY 2000
meet the quality requirements as defined in the current
WHO policy statement on vaccine quality;2 be safe and have a significant impact on the actual disease in all target populations; if intended for infants or young children, be easily adapted to schedules and timing of the national childhood immunization programmes; not interfere significantly with the immune response to other vaccines given simultaneously; be formulated to meet common technical limitations, e.g. in terms of refrigeration and storage capacity;
satisfaire aux normes de qualité définies dans le document din
be appropriately priced for different markets. WHO position on hepatitis A vaccines The currently available vaccines against hepatitis A are all of known good quality and in line with the above WHO recommendations. However, they are not licensed for use in children aged < 1 year. The efficacy in children aged < 1 year is variable owing to interference by passivelyacquired maternal antibodies. Although the current vaccines result in long-term protection when given as 2 injections 6-18 months apart, high levels of immunity are obtained after 1 dose. Studies addressing the duration of protection following a single dose of vaccine are encouraged. Planning for large-scale immunization programmes against hepatitis A should involve careful analyses of the cost-benefit and sustainability of different appropriate hepatitis A prevention strategies, as well as an assessment of the possible long-term epidemiological implications of vaccination at different levels of coverage. In countries where hepatitis A is highly endemic, exposure to HAV is almost universal before the age of 10 years. In such countries clinical hepatitis A is usually a minor public health problem, and large-scale immunization efforts against this disease should not be undertaken. In developed countries with low endemicity of hepatitis A and with high rates of disease in specific high-risk populations, vaccination of these populations against hepatitis A may be recommended. The high-risk groups include injection-drug users, homosexual men, persons travelling to high-risk areas, and certain ethnic or religious groups. However, it should be noted that vaccination programmes targeting specific high-risk groups may have little impact on the overall national incidence of disease. In areas of intermediate endemicity, where transmission occurs primarily from person to person in the general community (often with periodic outbreaks), control of hepatitis A may be achieved through widespread vaccination programmes. Recommendations for hepatitis A vaccination in outbreak situations depend on the epidemiology of hepatitis A in the community, and the feasibility of rapidly implementing a widespread vaccination programme. The use of hepatitis A vaccine to control community-wide outbreaks has been most successful in small, self-contained communities, when vaccination is started early in the course of the outbreak, and when high coverage of multiple-age cohorts is achieved. Vaccination efforts should be supplemented by health education and improved sanitation. 2
formation de lOMS sur la qualité des vaccins; 2 être sans danger et agir efficacement contre la maladie en question dans toutes les populations cibles; sils sont destinés aux nourrissons ou aux jeunes enfants, être facilement adaptables aux calendriers et à la chronologie des programmes nationaux de vaccination infantile; ne pas interférer avec la réponse immunitaire à dautres vaccins administrés simultanément; être formulés de façon à tenir compte des problèmes techniques habituellement rencontrés, par exemple concernant la réfrigération et le mode de conservation; être vendus à des prix adaptés aux différents marchés.
Position de l’OMS sur les vaccins anti-hépatite A Les vaccins anti-hépatite A actuellement disponibles sont tous de bonne qualité et conformes aux recommandations de lOMS énoncées cidessus. Leur administration à des enfants de < 1 an nest toutefois pas homologuée car, dans ce cas, leur efficacité est variable en raison des anticorps maternels présents dans lorganisme de ces nourrissons. Bien que les vaccins actuels confèrent une protection de longue durée après ladministration de 2 doses injectées à un intervalle de 6-18 mois, une seule dose permet également dobtenir une immunité élevée. La durée de la protection conférée par ladministration dune dose unique est donc un point quil est recommandé détudier. La planification de programmes de vaccination à grande échelle contre lhépatite A doit comprendre une analyse soignée des coûts, des avantages, de la viabilité des diverses stratégies de prévention pouvant sappliquer, ainsi quune évaluation des conséquences épidémiologiques éventuelles à long terme avec différents niveaux de couverture. Dans les pays de forte endémicité, lexposition au HAV est pratiquement universelle avant lâge de 10 ans. Lhépatite A sous sa forme clinique est alors en général un problème mineur de santé publique qui ne justifie pas dentreprendre la vaccination à grande échelle. Dans les pays développés, où lendémicité est faible, lincidence peut rester élevée dans certains groupes à risque pour lesquels la vaccination contre lhépatite A pourra alors être recommandée. Font partie de ces groupes: les consommateurs de drogues par injection, les homosexuels, les personnes se rendant dans des zones à haut risque et certains groupes ethniques ou religieux. Il faut noter cependant que les programmes de vaccination ciblés sur des groupes spécifiques à haut risque peuvent navoir quun impact réduit sur lincidence nationale de la maladie. Dans les régions dendémicité moyenne, où la transmission se fait dune personne à lautre dans lensemble de la population, avec souvent des flambées épidémiques périodiques, on pourra lutter contre lhépatite A à laide de programmes étendus de vaccination. En situation de flambée épidémique, les recommandations pour la vaccination dépendent de lépidémiologie de lhépatite A dans la communauté et de la possibilité de mettre en uvre rapidement une programme étendu de vaccination. On a observé que les chances de succès étaient les meilleures quand la flambée touchait des communautés de taille réduite, vivant en vase clos, quand la vaccination pouvait démarrer à un stade précoce de la flambée et quand on obtenait une couverture élevée pour des cohortes dâge divers. Léducation sanitaire et lamélioration des systèmes dassainissement doivent accompagner les efforts de vaccination. 2
Document WHO/VSQ/GEN/96.02 available from the VAB documentation centre, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland.
Document WHO/VSQ/GEN/96.02 disponible auprès du Centre de documentation VAB, Organisation mondiale de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse. 43
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 5, 4 FÉVRIER 2000
Although the burden of disease associated with hepatitis A is considerable in many countries, the decision to include hepatitis A vaccine in the routine childhood immunization programmes should be made in the context of the full range of immunization interventions available. This includes hepatitis B, Haemophilus influenzae type b, rubella and yellow fever, and in the near future pneumococcal vaccines, all of which are likely to have a more profound public health impact. Ⅲ
Bien que le fardeau de morbidité imputable à lhépatite A soit énorme dans de nombreux pays, la décision dinclure le vaccin dans les programmes de vaccination systématique des enfants doit se prendre en tenant compte de toutes les vaccinations possibles, contre lhépatite B, Haemophilus influenzae type b, la rubéole et la fièvre jaune, ainsi que la vaccination antipneumococcique dans un proche avenir, car toutes auront probablement de grandes répercussions sur la santé publique. Ⅲ
Influenza Austria (12 January 2000). Influenza activity progressed from the last week of December up to the first week of January, with outbreaks of influenza A(H3N2) in all parts of the country. 1
Grippe Autriche (12 janvier 2000). 1 Lactivité grippale a progressé entre la dernière semaine de décembre et la première semaine de janvier, avec des flambées de grippe A(H3N2) dans tout le pays. Allemagne (18 janvier 2000).1 Lactivité grippale est restée générale pendant la deuxième semaine de janvier, bien quil y ait eu moins de consultations pour syndromes grippaux dans certaines régions. Les enfants ont été les plus touchés, mains la morbidité excessive la plus élevée a été constatée parmi le groupe dâge de 35 ans et au-dessus. A ce jour, les isolements de virus ont été surtout de grippe A, soustype A(H3N2), certains ayant été identifiés comme étant de souche analogue à A/Moscou/10/99 (H3N2). Pologne (15 janvier 2000).1 En janvier, il y a eu une augmentation marquée de grippe et de syndromes grippaux, atteignant 136 702 cas (353 pour 100 000 habitants), comparé à 986 cas pendant les 2 dernières semaines de décembre. Le nombre le plus élevé de cas a été enregistré dans le sud-ouest du pays. On a signalé 3 décès dus à la grippe chez des malades âgés de plus de 70 ans; 24% des cas étaient chez des enfants. Espagne (24 janvier 2000).1 Lépidémie de grippe est entrée dans la 5è à 6è semaine de son évolution pendant la troisième semaine de janvier. Les taux de syndromes grippaux avaient atteint 800 pour 100 000 habitants pendant la deuxième semaine. Les virus grippaux isolés étaient semblables aux souches les plus récentes A/Moscou/ 10/99 (H3N2) et A/Panama/2007/99 (H3N2). Ex-République yougoslave de Macédoine (19 janvier 2000). Pendant les 2 premières semaines de janvier, 10 600 cas de syndromes grippaux ont été signalés par les unités de santé primaire, et 61 cas ont été hospitalisés. Trois cas de grippe A ont été décelés par analyse antigénique. Ⅲ 1
Germany (18 January 2000).1 Influenza activity was still widespread during the second week of January, although consultations for influenza-like illness have started to decline in some regions. Children were most affected, but the highest excess morbidity was in the age group 35 years and above. To date, virus isolates have been mostly influenza A of subtype A(H3N2), some identified as A/Moscow/10/99 (H3N2)-like strain. Poland (15 January 2000).1 In January, there was a significant increase in influenza and influenza-like illness amounting to 136 702 cases (353 per 100 000 population) compared to 986 cases in the last 2 weeks of December. The highest number of cases was registered in the south-western part of the country. There were 3 reported deaths due to influenza in patients aged over 70 years; 24% of cases were in children. Spain (24 January 2000).1 The influenza epidemic entered its 5th-6th week of evolution during the third week of January. Rates of influenza-like illness had increased to 800 per 100 000 population during the second week. Influenza viruses isolated were similar to the most recent strains A/Moscow/10/99 (H3N2) and A/Panama/2007/99 (H3N2). The Former Yugoslav Republic of Macedonia (19 January 2000). During the first 2 weeks of January, 10 600 cases of influenza-like illness were reported from primary health level units with 61 cases hospitalized. Three influenza A cases were diagnosed by antigen detection. Ⅲ 1
See No. 3, 2000, pp. 25-28
Voir N o 3, 2000, pp. 25-28.
INTERNATIONAL HEALTH REGULATIONS / RÈGLEMENT SANITAIRE INTERNATIONAL Notifications of diseases received from 28 January to 3 February 2000 / Notifications de maladies reçues du 28 janvier au 3 février 2000 Yellow fever / Fièvre jaune Cholera / Choléra Cas / Décès Africa / Afrique Madagascar1 8-XII-11.I ....................................................... 3 176 Cases / Deaths
121
Americas / Amériques Guatemala1 10.XII-20.I ....................................................... 60
0
Americas / Amériques Brazil / Brésil Goiás State Alta Paraíso Municipio .............. Cavalcante Municipio ................ Corumbaíba Municipio ............. Doverlândia Municipio ............. Niquelândia Municipio ..............
Cases / Deaths Cas / Décès
Cases / Deaths Cas / Décès
23-31.I
2 1 1 1 1
0 0 1 1 0
Mato Grosso State Barra do Garça Municipio ........ 1 Tocantins State Arraias Municipio ...................... 1 1
0 0
See note on page 37. / Voir note à la page 37.
Newly infected areas / Zones nouvellement infectées Cholera / Choléra Africa / Afrique Madagascar Toliary Province Morondava District 44
Yellow fever / Fièvre jaune Americas / Amériques Brazil / Brésil Goiás State Cavalcante Municipio Corumbaía Municipio
Mato Grosso State Barra do Garça Municipio Tocantins State Arraias Municipio
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 5, 4 FEBRUARY 2000