执 行 委 员 会 第一三四届会议 临时议程项目 10.5
EB134/36 2013 年 11 月 22 日
肝炎 增进病毒性肝炎患者的健康 秘书处的报告 1. 乙型和丙型肝炎病毒引起的慢性肝炎影响到大量人群并导致高发病率和死亡率。
据估计，有 2.4 亿人慢性感染乙肝病毒，1.5 亿人慢性感染丙肝病毒。因此，慢性病毒 性肝炎是一个严重但却未得到充分认识的全球公共卫生问题。其诊断和管理仍然复 杂，许多国家因缺乏人力资源和医疗基础设施而无法提供治疗。目前正推出一些新药 物可治愈丙肝病毒感染或阻止其发展。然而，大多数慢性病毒性肝炎患者并不知道自 己遭受感染，也不接受适当治疗。如果不进行适当诊断，转诊和治疗，高达三分之一 的慢性病毒性肝炎患者将死于肝癌或肝硬化。 2. 2010 年，卫生大会通过了 WHA63.18 号决议，除其它外，敦促会员国支持或促进 采用经济有效的综合方法来预防、控制和管理病毒性肝炎。为促进实施该决议，秘书 处制定了全球肝炎规划。2012 年，秘书处发布了预防和控制病毒性肝炎感染全球行动 框架，围绕四个战略核心开展行动：(1)提高认识和筹集资源； (2)加强用于政策和行动 的数据基础；(3)预防传播；(4)筛查、保健和治疗1。
流行病学情况 3. 目前已知有五种不同的病毒（甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎病毒）导致肝 炎，它们各自有不同的传播途径并导致不同的病程，每年约造成 140 万人死亡2。在这 些死亡中，近 70 万例由乙型肝炎所致，近 50 万例由丙型肝炎引起，占所有病毒性肝 文件 WHO/HSE/PED/HIP/GHP 2012.1。 Lozano R, Naghavi M, Foreman K, Lim S, Shibuya K, Aboyans V 及其他人。1990 年和 2010 年 20 个年龄组 235 种死亡原因导致的全球和区域死亡率：为 2010 年全球疾病负担研究进行的一项系统分析。 《柳叶刀》 ，2012 年； 380(9859):2095–128 doi:10.1016/S0140-6736(12)61728-0。 2 1
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炎相关死亡的 89%。乙型和丙型肝炎病毒感染的全球分布并不均衡。乙型肝炎患病率 最高的地区是西非，那里的一些国家 8%以上的人口遭受感染，此外还有东亚和中亚地 区。丙型肝炎具有类似的模式，不过少数国家的患病率极高，尤其是埃及和巴基斯 坦，这两国的发病率持高不下，主要是因为感染控制措施，如防止重复使用注射器和 针头等措施执行不力而使病毒在卫生保健机构内传播所导致。 4. 死亡人数之所以众多，是因为乙型和丙型肝炎病毒会造成终生慢性感染并可能导
致肝硬化和肝癌。据估计，所有肝癌病例中 78%以及肝硬化病例中 57%系因慢性乙肝 或丙肝病毒感染所致。罹患这些病症的患者死亡率极高。由于亚洲和非洲乙型和丙型 肝炎患病率较高，因此这两个区域中最无能力对付这些疾病的国家因病毒性肝炎而死 亡的人数也最多。尽管肝癌在全球最常见的癌症中位居第五，但在非洲，这是男性中 最常见的癌症，是女性中第三大常见癌症。
挑战 5. 诊断。 慢性乙型和丙型肝炎可通过检测血液样本中有无病毒存在加以诊断。对诊 断构成重大障碍的是，大多数慢性肝炎患者往往数十年不呈现症状，因此并不知道自 己遭受了感染。只有当他们出现肝硬化或肝癌的相关症状时才会到卫生机构就诊。而 卫生保健工作者通常未接受过适当培训，不会建议那些到卫生机构就诊的人接受相关 检测或在发现他们遭受感染后将其转诊进行治疗。 6. 慢性病毒性肝炎确诊患者的 医疗具有复杂性。首先，必须通过复杂的分子实验室 检测来确定是否符合治疗条件以及评估对治疗的反应。其它检测，如肝活检或超声检 查等也十分重要，可评估肝纤维化的程度以便作出治疗方面的决定。肝活检的操作具 有难度且需要具备专门知识方能解释其结果，而适当的超声波机器费用可达 10 万美 元。因此，许多国家只能极其有限地提供这些检测，如可能，只能在三级医疗机构提 供。目前正在开发有前途的新技术，以便能够通过卫生服务点检测来测量病毒载量。 使用这些检测手段可有助于更广泛地提供治疗，因此秘书处必须促进其开发并酌情进 行评价和资格预审。 7. 能力建设。 目前，由专家（如肝脏病学家，胃肠病学家和传染性疾病专家）对乙 型和丙型肝炎患者进行治疗。但是，在低收入和中等收入国家，这类专家严重短缺。 如果要大范围进行治疗，则将必须加强初级卫生保健机构和初级卫生保健工作者的作 用，并且有必要在慢性乙型和丙型肝炎患者的诊断、管理和治疗方面对初级卫生保健 工作者开展进一步培训。目前还没有针对初级卫生保健工作者的培训材料，因此必须 要迅速制定。 2
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8. 成功治疗的另一个障碍是 获取适当药物。目前推荐的丙型肝炎治疗办法是聚乙二 醇干扰素与利巴韦林联合应用，这既昂贵又难以实施（每周需要进行 24-48 次注 射），且伴有严重的副作用。治愈率在 45%-80%之间。鉴于现有治疗方案的成本、复 杂性和毒性，尚未大力倡导在低收入国家使用这些药物，并且极少有国家政府制定了 扩大肝炎治疗的计划。 9. 这种局面即将改变。据治疗专家们预测，在今后 2-5 年中，90%丙型肝炎感染将可
通过一种以纯口服形式每天服用一次安全药物，连续服用 12 周的治疗方案得以治愈。 因此，这些新药物使得有希望治愈数百万慢性感染患者并由此避免肝癌和肝硬化导致 的死亡。一些公共卫生专家甚至谈到要消灭丙型肝炎。但是，这些治疗的 成本相当 高 。由于这些药物尚未上市，所以目前没有关于价格的准确信息，但预计在高收入国 家，一个人 12 周的治疗将花费 5 万至 10 万美元。 10. 针对慢性乙型肝炎病毒感染的治疗也在不断改善，治疗方案更加有效、更容易实 施且不大可能产生耐药性。这方面治疗药物之一，替诺福韦，还可有效抵御艾滋病 毒，在一些国家以非专利药物形式提供，成本每月 4 美元。尽管成本较低，但服用该 药物的乙型肝炎患者数量并没有显著增加。这种低使用率的原因是缺乏上面所述的专 家以及初级卫生保健专业知识和能力，还因为乙肝治疗通常要持续终生，这便使当前 药物对低收入国家的许多人而言过于昂贵。 11. 市场培养。 驱动药品价格的市场动态十分复杂。价格，特别是供低收入和中等收 入国家使用的新药品价格取决于一系列因素的综合影响，包括民间社会对制药公司的 压力、专利法的力度与执行、能核准非专利药品的牢靠药品监管系统以及重要和可靠 市场的保证。这些因素综合起来在过去 15 年中促使用于艾滋病毒感染的抗逆转录病毒 药物价格降低了 100 倍以上。 12. 这些能够塑造市场的力量中许多在肝炎领域仍然薄弱。民间社会组织刚刚才开始 加紧倡导以降低肝炎治疗药物的价格。全球卫生方面的主要捐助者无一将肝炎治疗纳 入其规划；因此肝炎药物的市场需求疲弱。国际药品采购机制现已开始着手解决不利 于肝炎相关产品的市场壁垒，但其着眼点仅限于同时感染有艾滋病毒的人群，而且不 包括肝炎药品的采购。 13. 一些制药公司承诺要努力在低收入和中等收入国家降低其新肝炎药品的价格。有 关行动将包括向非专利药品生产商自愿颁发许可证以及根据国家收入水平对品牌药实 行分级定价等。但是，目前没有能够与制药公司展开讨论的论坛从而保证此方法的一
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致性和公平性。现有肝炎药物已经具备非专利配方，但各国尚缺乏能力来审查和批准 这些药物。
应对 14. 会员国可开展若干活动来推动事态发展。首先，由于多数国家没有关于慢性病毒 性肝炎负担的准确流行病学估算，因此加强肝炎病毒感染监测和血清学调查将能为决 策者提供关于此问题广度、地域差异以及受影响的危险人群的更准确信息。秘书处正 在起草技术指导以协助会员国加强其肝炎监测规划。其次，为了增加对病毒性肝炎的 检测，会员国应制定关于筛查和检测的建议，确认适当的检测包和检测规程。秘书处 正在更新其关于已获资格预审的乙型和丙型肝炎血清学检测清单，以供 2014 年发布。 针对乙型和丙型肝炎制定国家治疗规划将有助于界定标准化治疗方法。秘书处目前在 编制关于乙型和丙型肝炎的治疗指南，也将于 2014 年发布。至于丙型肝炎的主要治疗 药物聚乙二醇干扰素，最近已被列入第十八版《世卫组织基本药物标准清单》，各会 员国可努力将其纳入国家处方集并在可能时，与生产厂商协商以降低其价格。在这方 面，埃及是个实例，该国政府鉴于其规划的庞大规模，齐心协力进行协商，使聚乙二 醇干扰素的价格降低了 10 倍。 15. 对同时感染有乙型或丙型肝炎病毒的艾滋病毒感染者要给予优先关注。在 3400 万 艾滋病毒感染者中，同时感染有乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒的人分别为 200-400 万 和 400-500 万。合并感染加速了这些患者肝病的恶化。由于抗击艾滋病、结核病和疟 疾全球基金以及其它机构对艾滋病毒治疗规划进行了大量投资，许多国家已经建立了 强大的医疗基础设施，能够为艾滋病毒感染者提供长期医护。现在必须寻找机会扩展 该平台以覆盖病毒性肝炎患者，为此首先要对已经在接受治疗的艾滋病毒感染者进行 系统筛查并对检出的合并感染者启动肝炎治疗。2013 年 6 月，世卫组织公布了关于使 用抗逆转录病毒药物治疗和预防艾滋病毒感染的综合指南，这是关于一项公共卫生方 针的一组建议，包括针对同时感染乙型或丙型肝炎病毒的艾滋病毒患者的治疗指导。 16. 最后，在将全部注意力集中于肝炎治疗的同时，国家肝炎控制工作还必须采取一 种平衡的方法，将治疗措施与预防措施结合起来。埃及最近的经验表明了这一点。埃 及政府为对付国内极高的丙型肝炎患病率，于 2008 年启动了一项丙型肝炎治疗规划。 该规划自开始以来已经治疗了 20 多万患者，每年接收约 5 万新患者。这是一项显著成 就，但遗憾的是，在扩大治疗的同时没能在预防方面作出同样的努力。因此，据估 计，每年仍有 15 万人感染丙型肝炎病毒。所以，就每个接受治疗的人而言，相应有三 个新感染者。
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17. 乙型肝炎的有效预防取决于疫苗接种。根据世卫组织的一项分析，投资于乙肝疫苗 接种可在 10 年期间在 73 个受全球疫苗免疫联盟支持的国家中预防约 480 万乙肝相关死 亡1。乙肝疫苗接种覆盖率是《世卫组织 2013-2020 年预防控制非传染性疾病全球行动 计划》的一项核心指标，该疫苗目前被列入 180 个国家的常规婴儿疫苗接种规划。 18. 大多数丙肝新感染病例的发生是由于不安全注射做法或感染控制措施不力所导 致。必须促进适当的感染控制措施，包括使用一次性注射器。秘书处正在致力于开展 一场全球安全注射运动，旨在促进减少不必要的注射，使用安全注射器械和培训卫生 保健工作者。此外，保证输血安全仍然极其重要。各会员国应继续确保以保证质量的 方式对捐献的所有血液进行所有相关的血源性病原体筛查，包括筛查乙型和丙型肝炎 病毒。 19. 预防规划还必须将目标对准那些可能通过注射吸毒，不安全纹身和其它皮肤穿刺 做法以及不安全性行为而感染乙型和丙型肝炎病毒的高风险人群。这些人群主要包括 注射吸毒者、囚犯、性工作者、男男性行为者和变性者。针对主要目标人群的全面肝 炎预防规划包括接种抗甲肝和乙肝疫苗，实施无菌针头和注射器规划，在纹身场所采 取感染控制措施，提供男用和女用避孕套以及通过外联和同伴规划进行有关减少风险 的交流。2012 年，世卫组织发布了关于在注射吸毒者中预防乙型和丙型病毒性肝炎的 指导。2014 年将针对目标群体推出另一份世卫组织指导，涉及包括预防病毒性肝炎在 内的综合性艾滋病毒预防和治疗服务。
执行委员会的行动 20. 请执委会注意本报告。
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Lee LA, Franzel L, Atwell J, Datta SD, Friberg IK, Goldie SJ et al., 2013. 73 个受全球疫苗免疫联盟支持的国家中 2011-2020 年期间预计实施的疫苗接种可能对死亡率产生的影响。 《疫苗》31（增刊 2） ：B61-B72。
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