Wkly Epidem. Bec.- No. 3S - 23 Sept. 1977
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Relevéépidém. hebd.: N° 38 - 23 sept, 1977
CHOLERA Since its invasion of Africa and Europe through the MidtUe East in 1970, the incidence of cholera has been declining to reach its lowest recorded level in 1976.1 However, despite the declining number of reported cases and deaths during the last few years, there has been no significant reduction territorially due to the precarious level of environmental sanitation and personal hygiene in many areas. Since the progress in improvement o f sanitary conditions, levels of personal hygiene and standards of living is slow—in fact, in some areas there has been a retrogression—a further spread of cholera is both possible and probable as has been shown by recent outbreaks in the South Pacific. Nevertheless, the intermittent recrudescence and possible spread of cholera nowadays should not cause panic. Great numbers of lives should not be lost as in the past, since there are at present effective means available to treat patients and prevent deaths as well as to combat the spread of infection. The purpose of this note is to give brief information on present methods of treatment and control of cholera. Surveillance constitutes a vital initial step in the control of cholera and all health administrations are strongly recommended to es tablish as soon as possible an effective early warning network to detect the first cases of cholera which occur in any community. It is essential that all clinicians, laboratory and health workers are informed about the main symptoms of the disease, its bacteriological diagnosis2 and its effective treatment. It is also important that a definite plan exists which describes in detail all the control measures to be implemented following the detection of the first case of cholera in a community and the role of each category of health worker in this plan. Treatment of cholera has become one of the most effective curative procedures since the development of intravenous and oral rehydra tion and the availability of tetracycline. Fatality rates have fallen from about 30 % to below 1 %. It is most important to administer rehydration treatment in the very early stages of the disease. In severe cases intravenous rehydration is needed while in mild cases oral administration of rehydration fluid is sufficient. Hospital facilities for the treatment of cholera are by no means essential and dependent on the urgency of the situation. Both intravenous and oral rehydration can be administered in very rudi mentary health centres or at home. Brief descriptions of methods of the treatment and prevention of dehydration in diarrhoeal diseases (including cholera) are given in a guide for use at the pri mary level which has been published in 1976 by WHO and is widely available.3 It goes without saying that, for effective treatment, there is a need for a supply of intravenous fluid and oral rehydration powder, as well as essential knowledge of their use in the field, so that early treatment can be given at the periphery. The cost of these supplies is modest. The technical knowledge required for their use is simple, and in a short course auxiliaries and voluntary workers can be trained so that they can apply this technique effectively. Prevention of the spread of cholera can be effectively undertaken when the actual mode of spread is known, and the appropriate measures are applied in time. Waterborne outbreaks can be prevented by chlorination and foodbome outbreaks due, for example, to consumption of shellfish can be combatted by control of the particular foodstuff. Mass vaccination, which is often advocated, has its limitations due to the relatively low potency and short duration of protection of cholera vaccines. On the other hand, measures aimed at the improvement of personal hygiene and environmental sanitation such as the provision of safe water and controlled excreta disposal are highly effective and their importance cannot be overemphasized. The principles and practice of cholera control are described in WHO Public Health Paper No. 40* Further details regarding the control of cholera can be found in the “Guide to Simple Sanitary Measures for the Control of Enteric Diseases” published by WHO (1974).s ‘ See No. 19, pp. 165-167. 1 Guidelines for the Laboratory Diagnosis o f Cholera, 1974, * Treatment and Prevention o f Dehydration in Diarrhoeal Diseases, 1976. 1 Principles and Practice o f Cholera Control, 1970. 6 Guide to Simple Sanitary Measures for the Control o f Enteric Diseases, 1974.
CHOLÉRA Depuis que, venant du Moyen Orient, le choléra a envahi l’Afri que et l’Europe en 1970, son incidence a décliné pour atteindre son niveau le plus faible enregistré en 1976.1 Toutefois, bien que le nombre des cas et des décès notifiés ait baissé ces dernières années, l’aire d ’extension de la maladie n ’a pas sensiblement diminué à cause des mauvaises conditions d ’assainissement et d’hygiène dans de nombreuses régions. Etant donné que l’assainissement, l’hygiène individuelle et le niveau de vie ne s’améliorent que lentement — on a même observé une régression en certains endroits — une nouvelle propagation du choléra est à la fois possible et probable comme en témoignent les poussées récentes survenues dans le Pacifique Sud. La recrudescence intermittente et le risque de propagation du cho léra ne doivent cependant pas susciter de sentiment de panique. La maladie ne devrait pas prélever comme autrefois un lourd tribut de vies car l ’on dispose actuellement de moyens efficaces pour traiter les malades et prévenir les décès comme pour combattre la propaga tion de l’infection. On trouvera ci-après un exposé succinct des méthodes actuelles de traitement et de lutte anticholériques. La surveillance est la première mesure, capitale, de lutte contre le choléra. Toutes les administrations sanitaires sont vivement invitées à établir le plus rapidement possible un système efficace d’alerte avancée en vue de détecter les premiers cas de choléra dans une collectivité. B est indispensable que tous les cliniciens, travailleurs de laboratoire et agents sanitaires connaissent les principaux symp tômes de la maladie, ses méthodes de diagnostic bactériologique2 et les moyens de traitement existants. Il est de même important que soit établi un plan précis décrivant en détail les mesures à appliquer après le dépistage du premier cas au sein d ’une collectivité ainsi que le rôle de chaque catégorie d ’agent sanitaire. Le traitement du choléra est devenu l’un des plus efficaces qui soient depuis l’introduction de la réhydratation par voie intra veineuse ou buccale et l’emploi de la tétracycline. Le taux de létalité est passé d ’environ 30% à moins de 1 %. Cela dit, il est extrêmement important que la réhydratation soit entreprise dès le tout début de la maladie. Dans les cas graves, la réhydratation par voie intra veineuse est nécessaire, l’administration de liquide de réhydratatîon par voie buccale étant suffisante dans les cas plus bénins. La présence de services hospitaliers n ’est en aucun cas indispen sable pour le traitement du choléra quelle que soit l’urgence de la situation. La réhydratation par voie intraveineuse et buccale peut être administrée dans des centres de santé très rudimentaires ou à domicile. Les méthodes applicables au traitement et à la prévention de la déshydratation dans les maladies à diarrhée sont brièvement décrites dans un guide publié en 1976 par l’OMS à l’intention des services de santé primaires et largement diffusé.34 Il va sans dire que pour un traitement efficace, il faut disposer de quantités suffisantes de liquide pour la réhydratation par voie intra veineuse ainsi que de poudre pour les administrations par voie buccale et savoir comment utiliser ces produits sur le terrain de façon que les malades puissent être soignés rapidement aux échelons périphériques. Le coût de ces fournitures est modeste. Les con naissances techniques nécessaires pour les utiliser sont simples et un cours de brève durée suffit à donner la formation voulue à des auxiliaires ou à des travailleurs bénévoles. La prévention de la propagation peut être assurée avec succès lorsque le mode de transmission est connu et que les mesures qui s’imposent sont appliquées à temps. Les poussées transmises par l’eau peuvent être prévenues par la chloration et il est possible de combattre les poussées d ’origine alimentaire dues par exemple à des coquillages en appliquant des mesures contre les denrées incri minées. La vaccination systématique, souvent préconisée, a néan moins ses limites à cause de la faible activité du vaccin et de la durée de protection relativement courte qu’il confère. En revanche, l’amélioration des pratiques en matière d ’hygiène individuelle ainsi que des conditions d ’assainissement par la fourniture d ’eau saine et une évacuation contrôlée des excreta est extrêmement efficace et l’on ne saurait trop en souligner l’importance. Les principes et méthodes de la lutte contre le choléra sont exposés dans le Cahier de Santé publique de l’OMS N° 40* Des indications sur la lutte anti cholérique figurent aussi dans les « Mesures d’hygiène simples contre les maladies intestinales » publiées par l’OMS (1975).s 1 Voir N° 19, pp. 165-167. a Guide pour le diagnostic de laboratoire du choléra, 1974. a Traitement et prévention de la déshydratation dans les maladies à diarrhée, 1976. 4 Principes et méthodes de la lutte contre le choléra, 1970. * Mesures d'hygiène simples contre les maladies intestinales, 1975.
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The prevention of cholera should not be based on outdated ideas of “cordon sanitaire” , however strict it may be, as invariably it has proved ineffective yet causing much hardship to travellers and significant economic losses to the countries concerned. Chemo prophylaxis with multiple doses of tetracycline may only be help ful in the prevention of spread locally if applied early enough after detection of cases. Effective prevention can only be based on the widespread applica tion o f sanitary measures supported by health education. Such measures, if applied throughout a territory, will ultimately make that territory non-receptive to cholera. The examples are numerous of past and recent importations of cholera into European countries which did not result in spread of the disease except in a few instances where it was limited to areas with inadequate hygienic standards. The present recrudescence of cholera should not therefore cause undue concern to areas with high levels of environmental and personal hygiene. In other areas, the recent outbreaks should stimulate public authorities in the development of long-term pro grammes for sanitary improvements, which represent the only effective way to combat cholera and all other diarrhoeal diseases. It should be appreciated that every year these diarrhoeal diseases are responsible for more deaths in the community than arise from most cholera outbreaks.
La prévention du choléra ne doit en aucun cas reposer sur le principe périmé du « cordon sanitaire », aussi rigoureux soit-il, car il s’est toujours révélé inefficace tout en entraînant de nombreux désagréments pour les voyageurs et des pertes économiques non négligeables pour les pays concernés. La chimioprophylaxie par de multiples doses de tétracycline ne peut aider à prévenir la propaga tion de la maladie que si elle est utilisée assez tô t après le dépistage des cas. Une prévention efficace ne peut être assurée que par l’application généralisée de mesures d ’hygiène soutenues par des activités d’éduca tion sanitaire. Appliquées sur tout un territoire, de telles mesures finissent par rendre le territoire en question non réceptif au choléra. Les exemples ne manquent pas en Europe d ’importations passera et récentes qui n ’ont pas provoqué d ’autres cas, sauf en quelques rares occasions où la propagation a été limitée à des zones où les normes d ’hygiène laissaient à désirer. La recrudescence actuelle du choléra ne doit par conséquent pas être une source de préoccupation dans les régions où les conditions d ’assainissement et d ’hygiène individuelle sont satisfaisantes. Dans les autres régions, les poussées récemment survenues devraient inciter les autorités à mettre au point des programmes à long terme d ’amélioration des conditions d ’hygiène, car c’est là le seul moyen efficace de combattre le choléra comme toutes les autres maladies diarrhéiques. H faut savoir que ces maladies entraînent chaque année dans la collectivité un nombre de décès plus élevé que la plupart des poussées de choléra.