WORLD HEALTH ORGANIZATION
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE
REGIONAL OFFICE FOR THE WESTERN PACIFIC BUREAU REGIONAL DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
COMITE REGIONAL Quarante-septieme session Seoul 9-13 septembre 1996 Point 12.1 de l'ordre du jour provisoire
WPR/RC47/9 23 aout 1996 ORIGINAL: ANGLAIS
-
VISITES DANS LES PAYS (Rapport du Sous-Comite du Comite regional pour les Programmes et la Cooperation technique, Premiere Partie)
Le Sous-Comite du Comite regional pour les Programmes et la Cooperation technique s'est reuni du 17 au 19 juin 1996 afin de mettre au point la version definitive du rapport sur les visites dans les pays effectuees par quatre de ses membres en NouvelleZelande et au Viet Nam dans Ie cadre de point 5 de son mandat, concernant la collaboration de I'OMS dans Ie domaine de la reforme des systemes de sante Le Comite regional est prie de prendre note des observations et des recommandations du Sous-Comite presentees dans ce document.
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1. INTRODUCTION
Le Sous-Comite du Comite regional pour les Programmes et la Cooperation technique a tenu sa onzieme reunion I'annexe I. La liste des membres presents
a Manille
du 17 au 19 juin 1996.
Le mandat du Sous-Comite est rappele dans
a cette reunion figure dans l'Annexe 2.
Le rapport soumis au Comite regional concerne les visites dans les pays effectuees par quatre membres du Sous-Comite en Nouvelle-Zelande du 4 au 7 juin, et au Viet Nam du 10 au 14 juin. II presente un resume des observations, des conclusions et des recommandations du Sous-Comite.
Le
Dr Mohamad Taha Arif a rempli les fonctions de president et Ie Dr Isamu J. Abraham a rempli la fonction de rapporteur pour les visites dans les pays. Ces visites ont eu lieu dans Ie cadre du point 5 du mandat du Sous-Comite et concernaient en particulier la collaboration de l'OMS dans Ie domaine des systemes de sante de district. Le Dr S. T. Han, Directeur regional, a ouvert la seance. Le Dr Isamu J. Abraham a ete elu president de seance et Ie Dr Mohamad Taha Arif et Mme Annie Homasi ont ete nommes rapporteurs.
2. EXAM EN ET ANALYSE DE LA COLLABORATION DE L'OMS AVEC LES PAYS: RAPPORT SUR LES VISITES DU SOUS-COMITE EN NOUVELLE-ZELANDE ET AU VIET NAM
-..
2.1
Perspectives et constatations au cours des visites dans les pays Dans Ie cadre du point 5 de son mandat, Ie Sous-Comite a examine et analyse la collaboration
de I'OMS avec les Etats membres dans Ie domaine de la reforme des systemes de sante. Lars de I'examen du rapport sur les visites effectuees par ses membres, Ie Sous-Comite a formule un certain nombre de remarques, de suggestions, de conclusions et de recommandations, qui
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ont etc integrees dans la version definitive du rapport sur les visites dans les pays, adoptees par Ie SousComire et presentees dans l'Annexe 3 de ce document. Dans les Iimites du delai imparti et des infor:nations pertinentes it leur disposition, les membres ont ex.unine des exemples de reformes des systemes de sante mises en oeuvre conformement aux principes definis par I'OMS. Le Sous-Comite a note certaines caracteristiques de la reforme des systemes de sante en Nou\'clle-Zelande et au Viet Nam. I) Le gouvernement central et les ministeres jouent un role essentiel dans la formulation d'une
vision nette pour la sante dans I'avenir et assurent, par un leadership fort, la promotion de cette vision it taus les niveaux des sef\'ices de sante et au sein de la communaute. 2) Un critere primordial des mesures de reforme est d'assurer it tous, selon leurs besoins, un acc':s
plus equitable 3)
a des SOlOS de sante appropries, en fonction des moyens disponibles.
Les mesures de reforme metten! en valeur I'amelioration de la qualM des soins. Ces initiatives
portent aussi bien sur la qualM d'une prestation que sur son adequation au but recherche et son coilt. 4) Les reformes en cours du systeme de sante soulignent I'importance du dialogue avec les
prestateurs de soins de sante et avec la communaute afin de garantir que la technologie medicale est employee a bon escient.
3. CONCLUSIONS
I)
Une amelioration de la qualite des soins est constatee dans les deux pays et on s'efforce de
reorganiser les sef\'ices des soins primaires et les services des soins curatifs dans Ie cadre du processus de reforme. Grace ill'implication de la communaute dans la prestation des soins de sante, I'etat de sante de la population s'ameliore. 2) Un engagement du gouvernement est necessaire pour que les ressources soient orientees vers
une amelioration de la qualite de la sante par la reforme. Cependant, les cibles des efforts gouvernementaux varient en fonction des situations sanitaires de ces pays.
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3)
II faut modifier 1'a1location des ressources en faveur de la promotion de la sante, de l'education
sanitaire et du developpement de I'infrastructure de la sante publique afin d'assurer une rc!partition equitable de ces ressources. 4) La privatisation et les mecanismes de marche sont deux facteurs importants pour la reussite de
Ia reforme du systeme de sante. 5) On a defini un certain nombre de buts et objectifs de base pour ameliorer Ies services de sante
par Ia reforme. II est important d'obtenir des informations sur ces initiatives afin de les promouvoir et de Ies evaluer.
4. RECOMMANDA nONS
Recommandations aux Etats Mernbres : I) II faut veiller
a ce que les ressources soient allouees a bon escient et de fa~on equitable pour
assurer les services de sante a tous les niveaux. 2) Des efforts sont necessaires au plan international pour faire connaitre les experiences des pays
dans I'exploitation de leurs ressources et de leurs infrastructures pour la promotion de services de sante de qualite. 3) II faut un systeme d'information effieaee qui fasse partie integrante des moyens de eontrole des
resultats et de I'effieacite de la reforme. 4) Les pays doivent poursuivre leurs efforts pour encourager la formation, Ie developpement des
personnels et pour faciliter les autorisations d'exercer par une meilleure coordination des actions des ministeres de la sante, de l'education, de la planification et des finances.
Recornrnandations ill'OMS : I) L'OMS doit continuer de collaborer etroitement avec les ministeres de la sante dans les deux
pays afm d'etudier, d'ameliorer et de mettre en valeur les politiques de sante qui favorisent la reforme des systemes de sante.
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2)
L'OMS, les autres institutions et organismes intemationaux, y compris les organisations non
gouvemementales et les partenaires bilateraux et multilateraux, doivent apporter leur concours et leur soutlen 3)
a un systeme d'evaluation des systemes de sante au cours du processus de reforme. L'OMS doit faciliter les visites des personnels de direction au sein de la Region afin qu'ils
prennent connaissance des moyens adoptes par chaque pays pour traiter les problemes de gestion des ctablisscments sanitaires, de la formation du personnel. du developpement de la main d'oeuvre, et de nonnes en matiere d'autorisation d'exercer. 4) L'OMS doit contribuer au soutien de la n:forme des systemes de sante et a sa mise en oeuvre en
s'mspirant des concepts enonces dans Ie document La sante: Nouvelles perspectives et dans d'autres documents techniques de travaiL Le Sous-Comite propose que, sous reserve de mise au point definitive des details au moment de la session du ComM regional en septembre 1996, Ie theme
a examiner
en 1997, dans Ie cadre de
I'article 5 de son mandat, soit les maladies nouvelles, emergentes et reemergentes. Le Sous-Comite propose egalement que les visites dans les pays en 1997 aient lieu au Cambodge et en PapouasieNouvelle-Guinee au au Vanuatu, sous reserve de I'accord des gouvemements concemes.
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ANNEXE 1
MAJliDAT
Le mandat du Sous-Comite du Comite regional pour les Programmes et la Cooperation technique est Ie suivant : I) Passer en revue, analyser et formuler des recommandations pour !'elaboration et la mise en oeuvre du programme general de travail dans la Region du Pacifique occidental, en particulier pour definir les priorites et s'occuper des questions de politique generale. 2) Examiner et approuver, avant de les soumettre au Comito regional. les rapports rcgionaux periodiques sur la surveIllance continue et !'evaluation de la strategie regionale de la sante pour tous d'ici I'an 2000. 3)
a la strategie de la sante pour tous, selon Ie dOsir exprime eventuellement par Ie Comite regional, et emettre son aVIs a ce suje!. Etudier des probl<:mes specifiques relatifs Faire des recommandations au Comite regional sur les mesures
4)
a prendre
dans la
Region du Pacifique occidental pour encourager I'autoresponsabilite en matiere de sante par Ie renforcement de la cooperation technique entre pays ou zones de la Region et d'une maniere qui soit pertinente pour la population concernee. 5) Effectuer des visites dans les pays pour analyser et passer en revue I'impact de la cooperation de I'OMS avec les Etats Membres et observer les progres accomplis dans la mise en oeuvre des strategies de la sante pour tous.
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ANNEXE2
LISTE DES MEMBRES
CAMBODGE"
Dr Oum Sophal Directeur Centre national d'Hygiene et d'Epidemiologie Phnom Penh Cambodge Dr Isamu J. Abraham Secretary of Health Department of Public Health and EnvIronmental Services Dr Torres Hospital Saipan lies Mariannes du Nord 96950 Dr Asinate Boladuadua Director for Primary and Preventive Health Services Ministry of Health and Social Welfare Suva Fidji Dr Masakazu Furuhata Directeur adjoint Division des Affaires intemationales Secretariat du Ministre Ministere de la Sante et de la Protection sociale Chiyoda-Ku, Kasumigaseki 1-2-2 Tokyo 100-45 Japon Dr Mohamad Taha Arif Director of Disease Control Disease Control Division Department of Public Health Ministry of Health Tingkat 2, Blok E, Kompleks Pejabat-Pejabat lalan Dungun, Bukit Damansara 50490 Kuala Lumpur Malaisie
ETATS-UNIS D'AMERlQUE (COMMONWEALTH DES ILES MARlANNES DU NORD):
FIOJ!'
JAPON
MALAISIE"
'Presents a la reunion it Manille. ··Visites en Nouvelle-Zelande du 4 au 7 juin, au Viet Nam du 10 au 14 juin et reunion a Manille du 17 au 19 juin.
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Annexe 2
MONGOLIE*
Dr Tserendorjiin Sodnompil Directeur de la Sante publique Ministere de la Sante 2 Rue Karl Marx Oulan-Bator II Mongolie Mrs Annie Homasi Acting Director of Health Ministry of Health, Sports and Human Resources Development PO Box 36 Funafuti Tuvalu Dr Ngo Van Hop Directeur Departement de la Cooperation internationale Ministere de la Sante Viet Nam
TUVALU"
VIETNAM'
. Presents Ii 1a reunion a. Manille . .. Visites en Nouvelle-Ulande du 4 au 7 jUin, au Viet Nam du 10 au 14 juin et reunion Ii Manille du 17 au 19 juin.
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ANNEXE3
RAPPORT SUR LES VISITES DANS LES PAYS
1. INTRODUCTION
Les vlsites des membres du Sous-Comite en Nouvelle-lelande et au Viet Nam ont eu lteu du 4 au 15 Juin 1996. L'objet de cos visites etait d'etudler comment la reforme des systemes de sante est utiltsce par la Nouvelle-Zelande et Ie Viet Nam comme strategie pour aboutir
a une amelioration de
la sank et d'examiner et d'evaluer comment la collaboration de I'OMS contribue aux initiatives de ces pays en faveur de la reforme de leur systeme de sante. Le Dr Mohamad Taha Arif a ete elu President et Ie Dr Isamu J. Abraham, Rapporteur.
1.1
ROle du Sous-Comite Lc Sous-Comite du Comite regional pour les Programmes et la Cooperation technique foumit
des II1formattOns, effectue des analyses et fait des recommandations au Comite regional sur les aspects techniques du developpement sanitaire dans la RegIon. Selon les termes de son mandat, Ie Sous-Comite doit. entre autres, rendre compte des progr"s accomplts dans la mise en oeuvre des strategIes nationales de la sante pour tous, soumettre des rapports regionaux periodiques, foumir des conseils sur la strategic,
a la demande, proposer des recommandattons et effcctuer des visites dans les pays.
1.2
Reforme des systemes de sante On considere couramment la phase actuelle de la d)1lamique de la sante pour tous comme I'ere
de la reforme des systemes de sante. La definition et la terminologie de la reforme sont encore en cours d'cvolution. La n:forme des systemes de sante implique des efforts pluridisciplinaires, contrairement iI certatnes opoques revolues ou I'accent etait mis sur un seul aspect de la sante, par exemple la technologie mMicaJe, Ie financement, la participation de la collectivite ou I'assurance de la qualtte. Lors d'une telle reforme, chaque but ne peut etre atteint que par des mesures associees. A I'origine, Ie principe et la strategie de la sante pour tous avaient une portee multidimensionnelle mais les
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Annexe 3
interventions pratiques etaient concentrees sur une seule dimension. Cette ere de nefonne pose done un deli particulier aux dirigeants de la sante: ils devront maitriser une multitude de facteurs pour conduire les systemes de sante aux buts recherches. Les buts essentiels pour la sante dans la plupart des pays ont peu vane au cours des deux dcrnieres decennies. On constate toutefois un progres dans la fonnulation de ces buts, si bien que panni la plupart des objectifs nationaux de developpement de la sante figurent : une amelioration de I'equite en matiere d'acces aux soins de sante; un dispositif pour contenir la spirale ascendante des couts de sante; ou une amelioration de la qualite des soins de sante. La dlversite des systemes de soins de sante dans la Region se traduit pas une grande variete d'initiatives de refonnes. On peut tirer beaucoup d'enseignements utiles de I'experience des deux
dernieres decennies de la sante pour tous. Un meilleur partage des infonnations pennettra de profiter de ces precieuses le90ns du passe. Elles concernent entre autres : Ie role important que doit remplir Ie gouvernement central en donnant une vision de la sante
al'avenir ; I'introduction de la concurrence entre les prestateurs de services; Ie maintien d'une diversite de prestateurs, publics et prives, des services cliniques ; I'application selective d'une contribution financiere de la part des beneficiaires de prestations ; la necessite de dissuasion du systeme du tiers payant ; la combinaison des dispositions financieres, a1lant de I'assurance sociale obhgatoire au financement par I'impot ; et les avantages d'une enveloppe budgetaire fixe par malade ou par dossier pour chaque etab lissement hospitalier.
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Annexe 3
La majorit" des systemes de sante partout dans Ie monde s'interessent activement aux questions
suivantes : I'augmentation des res sources consacrees aux actions de prevention et de promotion; la definition et la mise
a disposition d'un ensemble de services c1iniques essentiels ;
une mellleure comprehension de la relation entre Ie mode de financement et I'emploi des ressources, la qualM des soins et Ie controle des couts qui en resultent ; et I'cquitc, avec I'orientation des soins de sante sur les personnes les plus demunies.
Chacun de ces problemes met en cause certains aspects du systeme de sante actuel. II faut traiter ces aspects pour que la reforme proposee devienne effective. Allocation des ressources: II faut changer la repartition de I'ensemble des ressources consacrees
a la sante pour donner la priorite a la prevention des maladies et a la promotion de la sante.
II en est question depuis 20 ans. Aujourd'hui, on comprend mieux I'influence importante des contraintes structurelles, telles que les subventions, Ies pratiques medicales, et les croyances et les comportements des individus qui persistent
a neutraliser les decisions logiques en matIere d'attribution des
ressources.
Si ces influences fondamentales sur la conception des systemes de sante ne sont pas prises en compte, Ie changement ne sera que marginal. Enveloppe de services c1iniques de base: Le concept d'''enveloppe de services" decoule de I'hypothese que les res sources publiques, sinon les ressources totales, consacrees aux soins c1iniques sont forcement Iimitees. 1\ decoule egalement d'une meilleure comprehension des Iimites de I'efficacit" de ]a
majorit" des tcchniques biomedicales, surtout dans Ie domaine clinique, et de la tres grande
difficulte d'en "tablir Ie bilan. Par consequent, Ie public doit pouvoir decider quelle part des ressources totales pour la sante doit etre consacr"e aux soins cliniques. Relation entre Ie mode de financement et I'emploi des ressources: II est generalement adrnis que Ie financement est un probleme complexe et multidimensionnel. II n'est pas simplement question de la quantite des fonds dlsponibles mais de au et comment les fonds sont mis les soins de sante. La formule varie d'un pays
a disposition pour couvrir
a I'autre.
L'effet negatif du systeme du tiers payant,
I'interet limite de la contribution financiere du beneficiaire et Ie faible cout administratif du financement
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Annexe 3
par l'impet des services de sante font partie des easeignements precieux du passe. Chaque mode de financement revet une dimension politique et sociale importante. ~uestions
Il est maintenant evident que les
de qualite des soins et de maitrise des couts sont largement dependantes du mode de
financement et de remboursement. On s'interesse de plus en plus
a la possibilite de creer une structure
harmonieuse qui associe des prestations de sante publiques et privees. Equite: La capacite d'un pays de mettre en oeuvre un systeme equitable de soins de sante en fonction des besoins depend en grande partie des structures et des conceptions fondamentales du systeme de sante et de la societe. Il existe des techniques de ciblage qui,
a court terme, ont ameliore les
performances du systeme. Cependant, il n'est pas certain que ces mesures touchent les problemes de fond. qui,
a la longue, sont les facteurs decisifs qui influencent Ie changement durable.
1.3
Collaboration de l'OMS En general, I'OMS apporte une collaboration aux pays dans au moins un des domaines
suivants : 1) 2) 3) 4) Ie renforcement des capacites nationales (techniques et gestionnaires) ; Ie transfert des informations et des techniques appropriees ; la creation ou la mobilisation des res sources : ou la promotion de la recherche et du developpement.
a une activite queiconque avec Ie gouvemement prendra I'une ou plusieurs des formes de cooperation suivantes: la mise a disposition de personnels techniques et de La participation directe de I'OMS consultants, I'octroi de bourses, la prise en charge des depenses locales, des reunions, la recherche, des services contractuels, des foumitures et du materiel.
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Annexe J
2. NOUVELLE-ZELANDE
2.1
Informations generales sur Ie pays Les mcmbres du Sous-Comite ant effectue une visite en Nouvelle-Zelande du 4 au 7 juin 1996. La Nouvelle-Zelande est situee dans Ie Pacifique sud et a une population de 3,5 millions
d'habitants.
Les ethnies les plus representatives sont la population d'origine europeenne (80 %). la
population autochtone d'origine maorie (13 %). celie d'origine polynesienne des lIes du Pacifique (5 %) el celie d'origine aSlatique (2 %). Le pays a une superticie totale de 269 062 kilometres carres et est compose de deux lIes principales, 1'1le du Nord et 1'1le du Sud. La Nouvelle-ZClande est un pays exportateur de produits primaires. Elle a un produit interieur brut Cleve, estime en 199511996 it US$ 16 850 par habitant. Le total des fonds publics consaeres it la sante cst actuellement de l'ordre de 5,8 % du produit national brut. Le total des fonds publics attribues au" services de sante et aux handicapes en 199511996 etait de I'ordre de US$ 3,6 milliards, it l'exclusion des so ins et des indemnites pour accident.
2.1.1
Etat de sante Les taux de morbidite et de mortalite sont en general similaires it ceux des autres pays
dCvcloppes. L'esperanee de vie it la naissance s'est amelioree (72,9 ans pour les hommes et 78,7 ans pour les femmes). Au cours des deux demieres decennies, I'esperance de vie des Maoris a augmente de fa90n notable et on constate une baisse constante des taux de mortalite infantile dans celte population. Cependant, l'esperance de vie et Ie taux de mortalite des Maoris sont toujours mains bans que ceux des non-Maoris. Les modes de vie expliquent en grande partie les taux de mortalite chez les Maoris.
L'obesite. les maladies cardio-vasculaires et les complications du diabete sucre sont des problemes speeifiques aux ethnics maories et des lies du Pacifique.
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Annexe 3
2.1.2
Services de sante
Historique : Avant 1938, I'intervention du gouvemement dans Ie secteur de la sante etait negligeable. Depuis 1938, l'Etat joue un r6le beaucoup plus ctendu dans Ie domaine des soins de sante. Le systeme de sante est finance majoritairement par des fonds publics et les Neo-zelandais beneficient d'un acces global aux soins en fonction de leurs besoins. Une refonne radicale du secteur de la sante a ete mise en oeuvre en 1993 it la suite d'une serie de refonnes mineures pour maltriser et limiter les depenses entralnees par Ie systeme de subvention des prestations de sante dans certains domaines. -
Politique et strategie sanitaires actuelles: Le Gouvemement est decide it orientcr ses ressources et ses politiques en faveur de l'amelioration de la sante, du bien-etre et de I'autonomie des Neo-zeJandais et it obtenir les meilleurs resultats en tennes de sante pour chaque dollar depense pour la sante. Son souhaite est d'aider les Neoze\andais it rester en bonne sante au, s'ils tom bent malades ou sont atleints d'incapacite, d'obtenir les soins et I'assistance dont ils ont besoin. L'objectif du systeme de sante est d'offrir un chaix aux consommateurs des prestations de sante. Lcs services proposes associent des prestateurs du service public, du secteur prive et des
benevoles. La majeure partie des soins medicaux secondaires est dispensee par les hOpitaux publics, tandis que les soins primaires sont dispenses plutot par des generalistes qui exercent en profession liberale mais beneficient d'un systeme de subventions sur fonds publics. Le secteur benevole, qui est tres developpe, se charge avant tout de l'aide medico-sociale. L'assurance medicale privee, malgre une couverture importante (plus de 40 % des familles), ne represente qu'environ 6,2 % des depenses totales de la sante. La nouvelle structure mise en place pour l'application de la refonne est la suivante :
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Annexe 3
les departements de la sante locaux qui etaient charges de l'acquisition et de la prestation aussi bien des services de sante indi',iducls que des services de sante publique sont remplaces par: quatre services de la sante regionaux charges de l'acquisition de tous les services de sante individuels et d'aide aux handicapes et de tous les services de la sante publique ; 23 entreprises de sante de l'Etat, chacune fonctionnant iI partir d'un centre hospitalier public, qui deviennent les nouveaux prestateurs du secteur public; un Comite consultatif national pour les services de sante et d'aide aux handicapes qui evalue I'efficacite et la priorite des services de sante et d'aide aux handicapes et donne un avis concernant les prestations qui doivent bene/icier d'un financement public; un ministere de la sante qui conseille Ie Gouvernement sur la politique globale, qUI negocie avec les acquereurs et les controle pour Ie compte du Gouvernement et qui gere la reglementation en matiere de sante publique ; un organisme de controle independant qui surveille les entreprises de sante de l'Etat au nom de la participation gouvernementale
2.2
Vi sites et constatations Les membres du Sous-Comite ont visite un certain nombre d'etablissements
a Wellington et a
Auckland.
2.3
Collaboration de I'OMS La reforme du systeme de sante en Nouvelle-lelande n'a pas necessite une contribution
importante de l'OMS. Cependant, des apports de I'OMS comrne Ie document La sante: Nouvelles per.lpectlves, qui propose de nouvelles orientations pour la sante publique et les initiatives villes-sante,
ont ete juges tres utiles. La reforme a tire parti des experiences de reforme des systemes de sante au Royaume-Uni et au Pays-Bas.
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Annexe 3
2.4 I)
Conclusions Par Ie processus de nlfonne. les responsables de la sante en Nouvelle-Zelande ont su creer une
\'ision et definir certains buts et objectifs fondamentaux pour I'amelioration des services de sante. Panni ceux-ci, on peut citer : une plus grande equite en matiere d'acces aux soins de sante; un dispositif pour limiter la spirale ascendante des couts des services de sante; et une amelioration generale de la qualite des soins. 2)
a la promotion de la sante, joint a I'interet actuel porte aux soins cliniques, ressort dans Ie budget attribue a Le souci du gouvernement d'accorder une priorite prevention des maladies et 3) L'equite et I'assurance de la qualite dans Ie domaine de la sante sont des moyens essentiels pour
a la
ces domaines.
un pays d'assurer une bonne sante
a sa population.
II faut prendre en compte d'autres elements sous-
jacents, tels que les facteuTs socioculturels, qui ont une incidence sur l'etat de la sante. 4) L'instauration d'un dialogue est une strategie primordiale pour pennettre aux partenaires La qualite des soins devient partie
sociaux d'influer sur les services de sante offerts au public.
integrante du systeme de prestations par les efforts et la cooperation de tous les secteurs concernes. 5) Le Gouvernement et Ie Ministere de la sante neo-zelandais ont la volonte d'orienter les
ressources et d'ameliorer la sante par les refonnes. lis veulent assurer ainsi Ie meilleur rendement des res sources financieres de I'Etat consacrees aux depenses de sante. 6) L'OMS a un role utile
a jouer
par la mise
a disposition
d'une cooperation technique, d'un
personnel technique de soutien, et en facilitant les echanges entre les pays et I'echange d'experiences en matiere de refonne.
2.5 I)
Recommandations La repartition des fonds alloues
a la
sante publique, aux soms cliniques et aux autres
programmes speciaux de sante mentale, de readaptation, de recherche et de prise en charge de la
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Annexe 3
population autochtone doit etre revue Ii la lumi':re des nouvelles priorites que constituent la prevention des maladies et la promotion de la sante. 2)
Les enseignements tires de l'exemple de la Nouvelle-Zelande dans la premiere phase de
planification et de mise en route du processus de refonne pour Ie rendre plus efficace doivent etre diffuses dans la Region. Un processus d'evaluation des mesures de refonne n'a pas ete etabli mais scrait utile pour les autres pays concernes par cette question. 3)
Les dirigeants et les decideurs de la Region doivent faire un effort tout particulier pour obtenir
les avis des partenaires sociaux et de la collectivite en general concernant les mesures futures de refonnes des systemes de sante. 4)
Un systeme d'infonnation efficace et un controle des perfonnances doivent faire partie
integrante du processus de refonne afin de suivre ses progres et ses resultats. Des efforts specifiques sont necessaires aux niveaux international, national et local pour instaurer un controle efficace de la planification et de la mise en oeuvre des systemes de sante.
3. VIETNAM
3.1
Informations generales sur Ie pays Les membres du Sous-Comite ont effectue une visite au Viet Nam du 10 au 15 juin 1996. La Republique socialiste du Viet Nam occupe une superficie totale de 331 114 kilometres
carres Ie long de la cote occidentale de la Mer de Chine meridionale, avec des frontieres communes avec Ie Cambodge, la Chine et la Republique democratique populaire lao. Elle est constituee de
53 provinces et villes, qui sont divisees en 558 districts et 10 173 communes. La population totale etait de 75 509 500 habitants en 1994. La population du Viet Nam appartient Ii 56 ethnies differentes, dont l'ethnie Kinh qUI represente 85 % de la population. Environ 80 % de la population vivent dans les zones rurales.
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Annexe 3
En 1995, Ie produit national brut du Vie! Nam etait de US$ 220 par habitant. Les depenses pubhques totales pour la sante en 1995 etaient de 3,6 % du produit interieur brut, et Ie budget de la sante par habitant d'environ US$ 3 en 1995.
3. l.l
Etat de sante Conune dans d'autres pays en voie de deveioppement, la malnutrition et les maladies
transmissibles figurent toujours en tete des problemes de sante pubhque au Viet Nam.
Les causes -
principales de morbidite et de mortahte au Viet Nam sont les maladies diarrheiques, les infections rcspiratoires aigues, la tuberculose, la dengue et Ie paludisme. Les accidents sont en augmentation.
3 1.2
Politique et strategie sanitaires Depuis 1988 la politique de la sante a fait I'objet de plusieurs reVlSlOnS et additions,
notarnment : La socialisation et la legislation des soins de sante: Le cinquieme Congres de la septieme Assemblee nationale a approuve les lois et les reglements sanitaires proposes par Ie Ministere de la Sante Ie 30 juin 1988 : La reorganisation des services de so ins curatifs avec une participation accrue du secteur PflVe: Une reglementation regissant I'exercice du secteur prive a ete adoptee Ie 29 avril 1989 : Le changement des pratiques dans Ie domaine de la sante publique: De nouvelles pratiques ont ete introduites dans Ie domaine de la sante publique, ainsi que de nouveaux concepts et de nouvelles methodes de travail dans les diverses activites du secteur de la sante; Une amelioration de l'equite en ce qui concerne les soins de sante: L'assurance-maladie s'est developpee depuis 1992 et un double systeme d'approvisionnement en medicaments a ete instaure (Ie systeme marchand e! Ie systeme subventionne).
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Annexe J
3. I .3
SYsteme de sante Le systeme de sante est organise selon une hierarchie a quatre niveaux: Le niveau national: represente par Ie Ministere de la Sante, les instituts nationaux pour certaines disciplines specifiques, et les h6pitaux nationaux. Le Ministere est responsable de I'elaboration des politiques et strategies sanitaires, de la coordination des programmes et des projets en matiere de soins de sante primaires. Le niveau provincial: represente par Ie Bureau de Sante provincial, les centres de sante provinciaux pour des disciplines specifiques, et les centres hospitaliers de province. lis sont responsables de la mise en oeuvre technique des programmes de soins primaires dans les prOVinces.
Le nivcau du district: les centres de sante de district sont responsables de la coordination des activitcs dans Ie domaine des SOInS
de sante primaires. Les services de soins primaires
sont delivres par les h6pitaux de district et des polycliniques intercommunales. Le niveau de la commune: les unites sanitaires de la commune sont responsables des soins primaires et des activites de sante publique dans la commune.
3.2
Visites et constatations Les membres ont visite plusieurs etablissements
a Hanoi
et Ho Chi Minh-Ville et dans une
province.
3.3
Collaboration de I'OMS L'OMS a beaucoup contribue au developpement sanitaire du Viet Nam. Les responsables du
a I'OMS pour sa contribution et son soutien sans faille. Le Bureau du Representant de I'OMS est etabli a Hanoi depuis plusieurs annees et a coordonne, surveille et contribue a la mise en oeuvre de certains programmes soutenus par l'OMS dans ce pays. Des visites Ministere de la Sante ont rendu hommage de consultants ou du personnel de l'OMS ont lieu periodiquement,
a la demande, pour appuyer la mise
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Annexe 3
en application de progranunes specifiques. Dans 1e cadre du progranune de cooperation mis au point par Ie Gouvernement et rOMS, ont ete realises: a) La formation des ressources humaines pour la sante: par des visites de courte duree de consultants, des bourses d'etudes, des cycles de formation au niveau national ou interpays. b) Des fournitures et du materiel: La fourniture de materiel medical pour certains
progranunes specifiques. Dans I'avenir, on fera appel de systemes d'information sanitaire et rinformatisation. c)
a rOMS pour la mise en place
Des progranunes et des pro)ets de sante au niveau communautaire: les soins de sante pnmaires, la lutte contre Ie paludisme, la lutte contre la lepre, Ie progranune elargi de vaccination, la campagne d'eradication de la poliomyelite, I'elimination des troubles dus
a une
carence en iade (mesures contre Ie goitre), la lutte contre les maladies
diarrheiques, entre autres. L'OMS a contribue a la formulation de principes directeurs,
a la gestion et a la mise en oeuvre de ces progranunes. Par aillcurs, I'OMS a permis d'etablir des liens avec des partenaires ou des bailleurs de fonds extrabudgetaires, comme les institutions intergouvernementales ou des organIsations non
gouvernementales d'autres pays. La cooperation et Ie soutien apportes par ces nouveaux partenaires se sont reveles extremement utiles pour des progranunes de sante specifiques. L'OMS a participe
a l'eIaboration de directives techniques pour la prise en charge des cas
de
paludisme. Le service de lutle antipaludique au Viet Nam a fait des progres notables en matiere de recherche sur Ie traitement du paludisme a base d'artemisinine.
3.4 I)
Conclusions Sous I'impulsion du Gouvernement, un rang prioritaire est accorde aux services de sante et a la
promotion de la sante dans Ie cadre du processus de reforme. 2) Les objectifs de la reforme au Viet Nam ont integre les efforts de I'OMS dans Ie cadre de la
strategie de la sante pour tous pour assurer l'equite en matiere d'acces aux soins, et pour ameliorer la
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Annexe 3
qualite et I'efficacite des soins de sante au Viet Nam. La refonne sera realisee par une transition par ':tapes. 3) Panni les Clements positifs de la refonne, on note: une politique qui encourage la participation
du sccteur prive aux soins de sante; la reglementation des ventes phannaceutiques ; Ie developpement de I'assurance-maladie et de la contribution financiere des prestataires; la prise en compte de la rationalisation de l'industrie phannaceutique panni les moyens d'assainissement du financement de la sant.:. 4) On constate une certaine amelioration de I'organisation des services de soins de sante primaires Les efforts faits dans Ie cadre de la refonne pour impliquer la
ct de soins curatifs au Viet Nam.
collecti\'ite dans Ie systeme des prestations de soins ont abouti collectivite. 5)
a une
plus grande participation de la
Le plan d'assurance obligatoire instaure en 1992 reneontre de nombreux obstacles qui posent
des problemes au s\'steme de sante. 6) Les maladies infectieuses comme Ie paludisme sont toujours une menace grave pour la sante
publique au Viet Nam. Le systeme de sante a besoin d'un soutien technique et financier pour faire face
acctte menace. 7) Grace
a plusieurs politiques mises en vigueur au cours de la periode etc
1989-1992, Ie Ministere
de la Sante a
en mesure de modifier sensiblement ses moyens de fonnation pour promouvoir les
soins de sante primaires aux niveaux des provinces, des districts et des communes. 8) Les organisations ou institutions internationales, telles que rOMS, I'UNICEF et diverses
organisations non gouvernementales, les pays donateurs et les organismes bilateraux et multilateraux ont apporte un soutien
a plusieurs programmes de sante du pays (par exemple Ie programme eIargi de
vaccination, Ie programme de lutte contre Ie paludisme, et Ie programme de nutrition) et par consequent un soutien direct aux soins de sante primaires aux niveaux des provinces, des districts et des communes. Le succes de ces entreprises de collaboration a ete favorise par I'encouragement du
Gouvernement du Viet Nam.
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.'
Annexe 3
3.5 I)
Recommandations
Les efforts de fonnation doivent are integres avec les actions des autres ministeres comme
ceux de l'education, de la planification et des finances. Le Gouvemement devrait consolider ses efforts et faire participer les differents ministeres aux actions de fonnation, d'evaiuation des quaiifications, de partage des bases de donnees, et d'accreditation des membres des professions de la sante dans Ie pays. 2) II faudrait, dans Ie cadre de la refonne, accroitre la participation communautaire it la prestation
des soins. 3) Le Ministere de la Sante devrait rechercher les moyens de satisfaire les besoins d'investissement
en ressources humaines et materieIles, comme il est indique dans Ie rapport. Par exemple, il faudrait continuer it arneliorer Ie niveau de I'Hopital Cho Ray pour qu'il puisse servir d'etablissement de recours, de pole d'excellence, et de centre de fonnation pour les etudiants et les professionnels de la sante de tout Ie pays. 5) II faudrait solliciter un soutien technique et financier de la part d'institutions telles que I'OMS
afin d'appuyer la recherche operationnelle et contribuer aux efforts de lutte contre la maladie.
4. REMERCIEMENTS
Les membres du Sous-Comite souhaitent temoigner ici leur profonde gratitude pour I'hospitalite et la genereuse assistance qu'ils ont trouvees aupres des Gouvemements et des populations de la Nouvelle-Zelande et du Viet Narn,