Rapport du groupe des ONGDS pour la distribution de l'ivermectine 1999

\r RAPPORT DU GROUPE DES ONGDs POUR LA DISTRIBUTION DE L'IVERMECTINE 1999 1. lntroduction Les activités du Groupe des ONGDs et de son Coordonnateur dans la mise en oeuvre des projets se sont poursuivies en collaboration étroite avec la direction de I'APOC. Comme par le passé, celle-ci a t facilite par la participation conjointe aux des réunions bi-annuelles des ONGDS, du CCT et du Comité d'Experts de Mectizano. Ce rapport, quicouvre l'ensemble des activités conduites depuis la dernière réunion du FAC à Accra (9 11 Décembre 1998), comporte les volets suivants: les acfivifés spécifiques au Groupe des ONGDs, les activités d'appui ou de soutien à IAPOC, et /es perspectives et /es défis à venir. 2. Activités du Groupe des ONGDs 2.1 Appui aux activités de distribution de l'ivermectine par le Groupe En 1998, le Groupe des ONGDs travaillant dans 16 pays africains a permis la distribution de l'ivermectine auprès de 13.3 millions de personnes dans les pays APOC à 2 millions dans les pays OCP, et 0.3 million dans les pays de I'OEPA (Amérique Centrale et Latine). Comme le montre Fig 1, l'expansion des activités de distribution dans les pays . Ceci est à la fois le reflet de l'intense activité de réorientation au TIDC actuellement en cours dans plusieurs programmes existants, mais aussi le fait que plusieurs membres du Groupe ne sont pas loin de leur limite d'expansion, compte tenu de leurs ressources actuelles. A noter également, presque tous les projets appuyés par les ONGDs sont aujourd'huifinancées par APOC. fonctionnent déjà presqu'à plein régime. APOC ne s'est pas faite comme initialement prévue. Selon les premières estimations pour 1999, près de 8.1 millions de personnes dans les pays APOC et plus de 1.6 million dans les pays OCP auraient reçu l'ivermectine au cours du premier semestre. Les projections actuelles (au moment de la rédaction de ce rapport) suggèrent que ces chiffres seraient de 17 et2.2 respectivement à la fin de 1999 Traitement à !'ivermectine depuis 1994 par le Groupe des ONGDs dans Ies pays APOC countries 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 1 994 1995 1996 1 997 1 998 1999. 13 .a17 &.1 10 ô----a .) -6. 12.5- r I ____4- ;t# 5_ 2.2 Réunions bi-annuelles du Groupe des ONGDs Le Groupe s'est réuni à Ouagadougou, du 19 au 20 avril (13ème réunion ), et du 20 au 22 juillel (13ème réunion). Les principaux sujets débattues au cours de ces réunions se résume comme suit: (i) Suite à la demande du FAC de tout faire pour alléger le fardeau administratif du personnel de terrain et les investigations préliminaires du Coordinateur s'y rapportant, il fut créé par le Groupe un comité ad hoc chargé de simplifier, harmoniser et coordonner les différents rapports d'activités actuellement exigés par les uns et les autres. Le Groupe, après avoir pris connaissance rapport préliminaires du comité ad hoc, a fait les propositions suivantes: que le mandat actuel du comité soit reconduit, avec comme tâche prioritaire d'élaborer des termes de référence appropriés en vue d'une évaluation par un consultant de l'impact sur les performances des projets et leur personnel, de toutes les procédures administratives et autres exigences actuelles du programme et tous ses partenaires qu'une requête soit introduite auprès de l'unité "Oncho" de la Banque Mondiale, le Programme de Donation du Mectizano, Smith Kline et Beecham, et si nécessaire, la Direction, en vue du financement de cette évaluation qu'un consultant soit identifié par le comité, de concert avec les bailleurs ci-dessus mentionnés, en vue de cette évaluation. que le rapport d'évaluation du consultant soit présenté à la 15ème réunion des ONGDs puis soumis au CCT, MDP, Banque Mondiale et Smith Kline et Beecham. Un autre comité fut créé pou revoir les modalités actuelles de stockage du Mectizano, et faire de nouvelles propositions en vue de l'amélioration de l'inventaire et de la sécurité du Mectizan dans tous les pays APOC. Le Groupe, sur la base du rapport du comité, a fait les recommandations suivantes: que le "Check list" élaboré par le comité soit davantage simplifié que le Check list une fois révisé, ainsi les autres documents s'y rapportant soient envoyés aux GTNO par le Programme de Donation du Mectizan@ pour critiques et suggestions qu'enfin I'ensemble soit soumis au CCT pour ratification avant incorporation dans le formulaire de demande du Mectizano de MDP. Le Groupe a été informé des contraintes opérationnelles actuelles liées à l'emballage et la période de distribution plutôt limitée (8 semaines) des nouveaux comprimés (3mg) de Mectizan@, après ouverture du flacon, surtout lors de la distribution dans les petites communautés ou au cours des traitements passifs. Le Groupe s'est réjoui toutefois que grâce a un dialogue fructueux engagé (ii) ( iii) (vi) avec MDP, les tests portant sur la stabilité de ces comprimés jusqu'à six mois après ouverture du flacon seront bientôt initiées. (iv) Le Groupe s'est inquiété qu'à ce jour il n'existe point de stratégie claire pour la destruction des comprimés de Mectizan@ périmés. Le Groupe a par conséquent demandé à MDP de communiquer aux GTNOS, personneldes projets et autres concernés, des instructions précises relatives au soustrait (des circuits de distribution) et à la destruction des ces comprimés. En attendant, il a été souhaité que soit rapidement documenté le sort actuellement réservé à ces comprimés dans les différents pays. (v) Le Groupe a également exprimé sa préoccupation, après avoir appris du Programme de Donation du Mectizano, qu'en dépit des engagements pris par les états pour exonérer de toutes taxes l'importation du Mectizan@, diverses taxes continuent d'être prélevées indirectement dans de nombreux pays. Le Groupe souhaite que cet important problème soit débattu lors de la prochaine session du FAC (FACS). Le Groupe a convenu avec la direction d'APOC la démarche à suivre en vue du remboursement des 7,5o/o des frais de fonctionnement payés aux ONGD. Les principales étapes en sont les suivantes: Une lettre du GTNO autorisant le transfert direct des montants dûs aux ONGD devra être jointe à toute nouvelle proposition ou resoumission annuelle du budget. Aucun autre document ne sera exigé aux ONGD par la Direction APOC Toute ONGD sollicitant le paiement des frais ci-dessus mentionnés devra faire une demande écrite à la Direction d'APOC, indiquant les informations bancaires nécessaires pour le transfert direct des fonds. Parallèlement le GTNO devra conflrmer par écrit à la Direction de I'APOC I'approbation de ces frais pour l'année budgétaire concernée. (vii) Le financement par APOC des projets continue de souffrir de retards importants, ce qui entraîne souvent le préfinancement de ces projets par les ONGD partenaires, pour éviter des ruptures dans leur mise en oeuvre. Le Groupe a favorablement accueilli la clarification apportée par la Direction APOC quant au remboursement de ces avances. Ainsi, tout préfinancement de projet APOC par une ONGD devra être sujette à l'obtention préalable d'une autorisation de la Direction du programme, et ne peut se faire qu'après signature du protocole d'accord et dans les limites des lignes budgétaires approuvées. (viii) Le Groupe a reçu favorablement le rapport préliminaire préparé par le GTNO du Cameroun, en collaboration avec MDP/Merck & Co., relatif au monitorage des effets secondaires sévères liés à l'usage du Mectizano dans les zones de coendémicité oncho/loase. Le Groupe a recommandé qu'après revue et amendements par le CCT et MDP, que ce document fasse l'objet d'une large distribution, notamment dans les pays où les problèmes de coendémicité existent. (ix) En réponse à la requête de la Bème session du CCT concernant les propositions de projets TIDC sans ONGD partenaire (ex celle reçue de l'état d'De l'état d' au Nigéria), le Groupe a fait les recommandations su ivantes: Que les GTNOs concernés, après concertation avec le Coordinateur des ONGD confirment effectivement qu'un partenaire ONGD n'a pu être trouvé pour le projet; Que cette information soit ensuite transmise par écrit au CCT, pour permettre l'examen du projet dans les "conditions d'exception" prévues par le Comité des Agences Parrainantes(CAP); Suite à la mise à jour sur le nouveau Programme d'élimination de la Filariose Lymphatique, le Groupe a renouvelé son intention d'appuyer le programme, en conformité avec sa mission, et dans les limites du mandat de ses membres. Cet appui sera largement facilité par la mise en place de cartes épidémiologiques indiquant la distribution de la maladie, et la résolution des problèmes liés à l'utilisation conjointe de deux médicaments. (x) (xi) Le Groupe a regretté que certains de ses membres n'aient pas pu étendre leur appui aux programmes et développer leurs activités comme initialement prévu. D'autre part le Groupe lui- même doit faire face à la nécessité urgente de suivre le rythme d'expansion actuel des programmes "oncho" et peut-être bientôt de la filariose lymphatique. Dans le but d'encourager de nouvelles participations, rechercher de nouveaux membres et redynamiser les activités du Groupe, une session de sensibilisation d'une demie-journée a été organisé à New York le 22 septembre 1999 avec l'appui financier du Programme de Donation de Mectizan et de SmithKline et Beecham. Une vingtaine d'ONGDs nouvelles et intéressées y ont participé. (xii) Le Groupe a réitéré son appui au Comité de Pilotage de TDR sur la recherche opérationnelle dans les programmes de lutte contre l'onchocercose et la filariose lymphatique. Le Groupe a également souhaité le renforcement urgent du Bureau des autres Maladies tropicales (OTD) chargé au niveau d'AFRO de la coordination des deux programmes; (xiii). Dans le but de faciliter le dialogue avec la direction d'OCP sur le(s) rôle(s) éventuel(s) des ONGD pendant cette période de transfert de responsabilités aux pays et au delà de la fermeture du programme, une invitation de la direction d'OCP a été adressé au Groupe à participer à la prochaine session du Comité Conjoint du Programme et faire une présentation sur les activités du Groupe. Celle-ci portera sur les programmes actuels de TIDC et de IEC dans les zones OCP, ainsi que les perspectives futures de collaboration. 2.3 Réunions du Comité d'Experts de Mectizano Cette première réunion de l'an 1999 s'est tenue à Amsterdam et a été consacrée aux problèmes d'intégration du traitement de la filariose lymphatique au Programme de Donation de Mectizano, et à la coordination entre les différents partenaires de ce nouveau programme. Les discussions au cours de cette réunion ont porté sur les problèmes liés à la sécurité et à l'association des deux médicaments notamment en rapport avec: (i) la disponibilité des données devant être utilisés pour déterminer la sécurité et l'efficacité I'usage conjoint des 2 médicaments; (ii) la nécessité d'un d'élaborer un document comparant les résultats d'étude pharmacocinétique dans d ifférents environnements; ( iii) la position de I'OMS quant à l'opportunité de faire des essais portant sur un minimum de 1000 personnes, la mise en place d'un comité de suivides programmes. Des travaux de groupe ont également été organisés autour des thèmes suivants: la révision du document d'information et le formulaire de demande du Mectizan@ pour y inclure les informations se rapportant au traitement de la filariose lymphatique; l'élaboration des essais communautaires du traitement conjoint de la filariose lymphatique par Mectizano et Albendazole, et l'élaboration d'un protocole d'étude sur la survenue des effets secondaires sévères. 3. Activités d'appui et de soutien à I'APOG 3.1 Visites conjointes au Gabon et au Cameroun (4 - 19 avril 1999) Gabon (4-11 avril 1999): La visite, la première dans ce pays par une "délégation APOC êlargie" (Dr Sékétéli, Administrateur APOC; Dr Etya'alé, Coordonnateur ONGD et te Dr Christine Godin, Directeur adioint dOPC et M. M. de Langlade, Administrateur dOPC) faisait suite à I'approbation en 1998 par le CCP et le FAC du plan national et du projet TIDC du Gabon. ll s'agissait essentiellement d'un visite préparatoire au lancement des activités APOC au Gabon. Par conséquent les sujets discutés ont porté sur la structure, les responsabilités, notamment administratives et financières du GTNO, la planification et la finalisation du REMO, l'importation du Mectizano et la recherche de la pleine adhésion et de l'appropriation du programme par les communautés endémiques. Les facteurs suivants ont largement contribué au succès de cette visite: l'appui et l'engagement du gouvernement gabonais au programme, l'engagement personnel de la coordinatrice nationale et son équipe, et les relations étroites de collaboration existant entre le représentant de I'OMS, les principaux responsables de la Ministère de la Santé et le représentant de I'OPC au Gabon. Un des résultats immédiats de cette visite a été l'acceptation par toutes les parties que l'importation du Mectizano au Gabon soit désormais sous la responsabilité directe du Bureau de l'OMS. Cameroun (11-19 avri! 1999): Le but premier de cette visite conjointe (Dr Sékétéli, Administrateur APOC; Dr Etya'alé, Coordonnateur ONGD et Dr J.B. Roungou, OTD/AFRO) était de participer à la première réunion nationale du Groupe national de travail contre l'onchocercose (GTNO). Cette réunion s'est tenue à une période cruciale dans la lutte contre l'onchocercose au Cameroun, à mi-chemin du programme SightFirst et juste au avant le lancement des 5 projets premiers APOC. Dix rapports d'activités ont permis aux participants d'avoir un aperçu complet de tous les aspects (y comprises les contraintes) de tous les projets en cours. Deux rapports spéciaux ont également présentés, le premier sur le recouvrement des coûts dans la distribution de I'ivermectine au Cameroun, le deuxième sur la prise en charge des effets secondaires sévères dans les zones de co-endémicité. Ce dernier a été suivi par la présentation aux participants du nouveau protocole préparé à cet effet par le GTNO. 3.2 Visite conjointe en Ethiopie (6 - 13 juin 1999) ll s'agissait également d'une première visite par une équipe conjointe APOC dont les objectifs de étaient les suivants: (i) informer plus largement les officiels du Ministère de la Santé, la Banque Mondiale, UNICEF, ONGDs et autres parties intéressés sur les objectifs et les réalisation du programme depuis sa création en 1995; (ii) sensibiliser les autorités sanitaires quant à l'urgence pour l'Ethiopie de commencer les activités APOC dans, l'intérêt même de ses communautés affectées par l'onchocercose. ( iii) obtenir un accord sur la formation du GTNO, en accord avec l'esprit de partenariat et l'impérieuse nécessité d'impliquer les ONGDs locales eUou internationales dans les activités du programme. (iv) établir un calendrier en vue de l'élaboration du plan national de lutte contre I'onchocercose et des projets spécifiques de TIDC à soumettre pour financement à I'APOC . A la fin de cette visite tous les objectifs ci-dessus ont été atteints. En particulier un GTNO est désormais constitué et un agrément obtenu quant à l'implication des ONGDs dans les activités de lutte. ll y a également eu consensus sur les différentes étapes à suivre ainsi que sur les conditions devant conduire au lancement et la mise en route des activités APOC en Ethiopie. Un calendrier pour l'élaboration du plan national de lutte contre l'onchocercose a été élaboré, de même que les modalités de soumission de différents projets TIDC pour l'ensemble du pays. Enfin le bureau de I'OMS servira désormais comme point focal pour toute importation de Mectizan dans le pays. Afin d'accélérer la mise en route des activités ci-dessus il a été décidé qu'un "atelier APOC" sera organisé en septembre (1999) à l'initiative du gouvernement éthiopien. 3.3 Visite conjointe en Tanzanie (7 - 17 juiltet 1999) Cette visite a été à ce jour la visite conjointe la plus importante jamais effectuée dans un pays membre. Ont fait partie de cette grande délégation: Dr Daniel Etyaâlé, Coordonnateur ONGD, Dr J.B. Roungou, OTD/AFRO, Dr S. Meredith, Directeur, Programme de Donation Mectizan, M. Paut Derstine, Directeur lMA, M. Jeremy Horowitz, Administrateur HKl, M. P. McGeachie, Directeur du Bureau régionat (i) est Africain de SSI Ms Minne lwamoto, Programme de Lutte contre la filaiose lymphatique de SmithKine et Beecham. La Banque mondiale y était représentée par Dr E. Malagalila, de leur représentation locale. L'importance de cette délégation était justifiée par la nécessité de résoudre de manière conjointe et coordonnée les nombreux problèmes liés à la mise en oeuvre des activités APOC en Tanzanie. Les objectifs spécifiques de la visite étaient ainsi: rencontrer les nouveaux responsables du Ministère de la Santé, les informer sur I'APOC, sa philosophie, ses objectifs, ses attentes et solliciter un plus grand appui et une plus grande appropriation du programme. (ii) évaluer les progrès réalisés par le GTNO dans la mise en oeuvre des objectifs spécifiques du programme pour la Tanzanie, notamment par rapport aux projets approuvés; identifier les problèmes et contraintes éventuelles à l'atteinte de ces objectifs, et rechercher ensemble les solutions appropriées et durables. (iii) évaluer le rôle et la capacité du Medical Store Department dans l'approvisionnement et la distribution du Mectizan@ dans toute la Tanzanie. (iv) collecter toute information utile sur la filariose lymphatique dans le pays, y compris la liste des principales personnes ressources dans ce secteur. effectuer les visites sur le terrain.(v) S'agissant des activités APOC en Tanzanie, un séminaire de deux jours a été organisé les 12 et 13 juillet 1999 à Morogoro, au cours duquel ont été passés en revue tous les aspects techniques, administratifs et financiers de tous les projets actuellement financés par APOC. Les principaux problèmes et contraintes identifiés inclurent le manque de communication entre le secrétariat du GTNO et le personnel sur le terrain, la mauvaise distribution et tâches et responsabilités au sein du secrétariat du GTNO d'une part, et entre le secrétariat et personnel du terrain d'autre part; la faible couverture thérapeutique, elle-même liés au fait que la plupart des projets sont toujours en transition (des stratégies mobiles vers le TIDC) et l'usage actuel d'estimations inadéquates des populations cibles. Les visites sur le terrain ont été effectuées dans le foyer lfakara et ont permis de constater, tout au moins dans ce secteur, de bien meilleures performances des projets que ne I'ont suggéré jusque là les rapports officiels. A souligner également la coexistence et la très forte prévalence de l'épilepsie dans ce foyer, et la nécessité urgente d'une prise en charge des nombreuses personnes qui en sont victimes. 3.4. Monitorage conjoint des projets Les neufs projets ïlDC du Cameroun, RCA, Tchad, Nigéria et de la Tanzanie, furent choisis par APOC pour le monitorage en 1999. Dans tous ces projets l'exercice s'est fait conjointement par les équipes mixtes composés de consultants indépendants, coordinateurs nationaux et de représentants ONGD des pays. 3.5 Appui administratif à la direction d'APOC L'appui à la maigre équipe de direction d'APOC s'est poursuivicomme par le passé. De même la rédaction des rapports des sessions du CCT continuent d'être coordonnées par le Coordinateur des ONGD. 4. Activités et défis à venir Les figures 2 et 3 résument le besoin actuel dans le traitement d'ivermectine et l'importance relative de l'onchocercose dans les différents pays APOC. De ces deux graphiques les observations suivantes peuvent être faites. Le Nigéria et la République démocratique du Congo à eux deux regroupent 65% de la maladie et le pays où les besoins sont actuellement le plus importants et la RDC où tout doit être fait pour accélérer les développements d'autres projets TIDC. La recherche ONGD avec une longue expérience à la RDC devrait être activement ..... Fig 2: Distribution de la maladie et Traitements actuels - Par Pays Burundi CAR Chad Tanzania Malawi tJganda Sudan Liberia Ethiopia Gameroon D R Gongo Nigeria g% Total burden a% Total Treatment 50 40 30 20 '10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 'Ï Les autres pays prioritaire sont les Ethiopie et le Libéria. Les efforts de traitement actuels doivent être non seulement maintenus mais davantage Fig 3: Couverture des besoins en traitement en 1998 - Par pays 100Yo 90Yo 8Ùo/o 70o/o 60% SQYo 40%o 30Yo 20ÿo 10o/o ÙYo g Still To Treat 1N'Treated s}""":""C »C.,.'* .""".-"- .,*.^""* dt oÉ- § développés, y compris au Nigéria où s'effectuent actuellementT0o/o du traitement. ll va sans dire que l'engagement par le Groupe de continuer à appuyer les traitements d'ivermectine reste ferme et les résultats obtenus à ce jour en constituent sans aucun doute le meilleur gage pour les activités futures. Parmi les nouveaux défis à relever, ilfaut souligner celui de l'intégration éventuelle des activités de lutte contre la filariose lymphatique à celles en cours, la nécessité par le Groupe de pouvoir suivre le rythme d'expansion des projets, et la recherche de nouveaux membres aussi bien nationales qu'internationales.