Hepatitis C (parenterally transmitted non-A, non-B hepatitis) United States o f Am erica. In this country, parenterally transmitted non-A, non-B (PT-NANB) hepatitis accounts for 20% to 40% of cases of acute viral hepatitis. Although it has traditionally been considered a transfiision-associated disease, PT-NANB is more likely to occur as a result of exposures other than transfusions. Persons at increased risk of acquiring PT-NANB hepatitis include tranfusion recipients; parenteral drug users; health care workers with occupational exposure to blood; and haemodialysis patients. Sexual activity and other types of person-to-person contact have not been widely recognized as important modes of transmission for PT-NANB hepatitis. However, 2 studies have found that PT-NANB hepatitis patients with no history of parenteral exposures were significantly more likely to have a history of exposure to a sexual partner or household contact who had had hepatitis in the past. One of these studies also found a significant association between acquiring disease and a history of exposure to multiple heterosexual partners. Such exposures account for 10% to 15% of reported cases of PT-NANB hepatitis. Transmission from health care workers to patients through medical care procedures (e.g., injections, surgery, dental work) or transmission from other percutaneous exposures (e.g., acupuncture, tattooing) have not been asso ciated with acquiring disease. Forty per cent of patients with acute PT-NANB hepatitis, however, have no identifiable risk factor for infection. 251
Hépatite C (hépatite non A non B à transmission parentérale) Etats-U nis d ’Amérique. Dans ce pays, l’hépatite non A non B à transmission parentérale (NANB-TP) représente 20 à 40% des cas d’hépatite virale aiguë. Traditionnellement considérée comme une affection d’origine transfusionnelle, cette hépatite a cependant davantage de chances d’être contractée dans d’autres circonstances que lors d’une transfusion. Parmi les personnes qui courent un risque accru de contracter une hépatite NANB-TP figurent les transfusés, les personnes qui se droguent par voie parentérale, les soignants que leurs activités professionnelles mettent en contact avec du sang, et les hémodialysés. Les relations sexuelles et les autres types de contact interper sonnel ne sont généralement pas reconnus comme des modes importants de transmission de l’hépatite NANB-TP. Cependant, 2 études ont montré que des individus atteints de cette maladie et sans antécédents d’exposition parentérale présentaient une proba bilité sensiblement plus élevée d’avoir été en contact avec un par tenaire sexuel ou une personne de leur entourage porteurs de la maladie. Une de ces études a également révélé l’existence d’une relation significative entre la maladie et le fait d’avoir des relations hétérosexuelles multiples. Ce type d’exposition représente 10 à 15% des cas signalés d’hépatite NANB-TP. Chez les personnes ayant contracté la maladie, on n’a pas mis en cause la transmission par des soignants lors d’un acte médical (par exemple injection, chirurgie générale ou chirurgie dentaire) ou d’autres interventions impliquant une effraction cutanée (par exemple acupuncture, tatouage). Il reste que chez 40% des malades atteints d’hépatite NANB-TP aiguë, aucun facteur de risque n’a été mis en évidence.
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 34,23 AUGUST 1991 • RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N' 34,23 AOUT 199]
Since the development of diagnostic tests for hepatitis A virus (HAV) and hepatitis B virus (HBV) infection, cyto megalovirus mfecnon, and Epstein-Barr virus infection, the diagnosis of PT-NANB hepatitis has been one of exclusion. Recently, after years of frustrating research efforts, the ge nome of a virus believed to be the major etiological agent of PT-NANB hepatitis was cloned, and a serological assay was developed that detects antibody to what is being called hepatitis C virus (HCV).
Depuis la mise au point de tests de diagnostic pour les différentes hépatites (hépatite A et hépatite B), pour l’infection à cytomégalo virus et l’infection à virus d’Epstein-Barr, le diagnostic de l’hépatite NANB-TP se fait par exclusion. Après des années d’efforts infruc tueux, on vient de cloner le génome d’un virus que l’on suppose être le principal agent étiologique de l’hépatite NANB-TP, et un test sérologique permettant de déceler l’anticorps dirigé contre le virus dit de l’hépatite C (VHC) a été mis au point.
Antibody assay
Recherche des anticorps
This assay detects antibodies directed against nonstructural proteins of HCV. An enzyme-linked immunosorbent assay (EliSA) has been developed for detection of virus-specific immunoglobulin-G (IgG) antibody. To date, antibody of the immunoglobulin-M (IgM) class has not been identified and there is no test to detect circulating HCV antigen. Consequently, current testing cannot distinguish between acute and chronic infection nor can it distinguish patients who are chronically infected from those whose infection has resolved. Early tests with the assay have shown that HCV was the primary cause of transfusion-associated NANB hepatitis and that testing the blood supply for anti-HCV would be an important step in decreasing, but not eliminating, the risk for this disease. In a more recent analysis of a larger group of patients with post-transfusion NANB hepatitis, 80% of patients were found to develop anti-HCV detectable by ELISA. The mean interval between date of transfusion and anti-HCV seroconversion was 18 weeks; 61% of patients seroconverted within 15 weeks of transfusion, about 90% by 26 weeks, but 1 patient did not seroconvert until 12 months. In a study of community-acquired PT-NANB hepatitis, approximately 70% of patients were anti-HCV-positive; 45% of patients were anti-HCV-positive within 6 weeks after onset of illness, 99% by 6 months, but 1 patient did not become anti-HCV-positive until 9 months. Not all donors implicated in the transmission ofhepatitis C are anti-HCV positive. In one study, approximately 25% of patients with post-transfusion hepatitis C received units from donors who tested negative for anti-HCV by ROSA. As with any screening test, the proportion of repeatedly reactive ELISA results that are falsely positive may vary depending on the prevalence of the infection in the popu lation screened. Limited data concerning the specificity of the licensed ELISA tests are available from studies using supplemental assays. Two supplemental tests for specificity are available on an investigational basis: an immunoblot (IB)-type assay and a neutralization or blocking (NT) assay. In another study, out of 28 HI ISA-reactive donors impli cated in the transmission of hepatitis C, 89% were found to be anti-HCV-positive by supplemental testing (IB); out of 21 nonimphcated donors reactive by ELISA, only 33% were positive by supplemental testing. Most samples that were judged false positives had initial ELISA absorbance readings of less than 1.0. In 2 studies of randomly selected blood donors reactive for anti-HCV by ELISA, only 19% to 26% were found to be positive by supplemental testing (IB) and 20% to 24% were judged indeterminant. In both of these studies, ELISA-reactive donors who were positive by the sup plemental test were more likely to have an elevated alanine aminotransferase (ALT) level or antibody to hepatitis B core antigen (anti-HBc) than were ELISA-reactive donors who were neganve by the supplemental test.
Ce test permet de déceler les anticorps dirigés contre les protéines non structurales du virus. Il s’agit d’une épreuve immuno-enzyma tique de type ELISA qm permet de déceler l’immunoglobuline G (IgG) spécifique du virus. Jusqu’ici, on n’a pas découvert d’anti corps appartenant à la classe des IgM et il n’existe pas de test per mettant de déceler les antigènes circulants. Il n’est donc actuelle ment pas possible de distinguer une infection aiguë d’une infection chronique ni de savoir si l’on a affaire à un sujet souffrant d’une infection chronique ou à un sujet guéri. Les premiers examens effectués en utilisant cette épreuve ont montré que le VHC était la cause originelle de l’hépatite NANB d’origine transfusionnelle et qu’il serait important d’effectuer des contrôles à la recherche des anticorps anti-VHC sur les dons de sang pour réduire le risque de contamination, à défaut de l’éliminer. Une analyse plus récente portant sur un effectif plus important de malades atteints d’hépatite NANB post-transfusionnelle a révélé que 80% d’entre eux étaient porteurs d’anticorps anti-VHC déce lables par ELISA. Le laps de temps écoulé en moyenne entre la date de la transfusion et celle de la séroconversion était de 18 semaines; chez 61% des malades la séroconversion avait eu lieu dans les 15 semâmes suivant la transfusion, et chez 90% dans les 26 semaines, mais pour 1 malade, il avait fallu 12 mois pour que la séroconversion se produise. Lors d’une étude portant sur l’hépatite NANB-TP contractée hors du milieu hospitalier, 70% des malades environ se sont révélés porteurs d’anticorps anu-VHC; 45% ont présenté ces anticorps dans les 6 semaines suivant le début de la maladie, 99% Hans les 6 mois; dans 1 cas cependant, il a fallu 9 mois pour que le malade présente une sérologie positive. Tous les donneurs qui sont impliqués dans la transmission de l’hépatite C ne sont pas positifs pour les anticorps anti-VHC. Dans une étude, environ 25% des malades présentant une hépatite C post-transfusionnelle avaient reçu du sang provenant de donneurs négatifs en ELISA pour l’anticorps anti-VHC. Comme dans toute épreuve de dépistage, la proportion de séropositivités ELISA répé tées correspondant en fait à des faux positifs peut varier selon la prévalence de l’infection dans la population soumise au dépistage. Des études au cours desquelles on a utilisé des tests complémen taires ont fourni des données limitées sur la spécificité des épreuves ELISA autorisées. On peut utiliser 2 de ces épreuves complémen taires à titre expérimental: une épreuve de type immunotransfert et une épreuve par neutralisation ou blocage. Dans une autre étude, sur 28 donneurs qui réagissaient en EUSA et étaient impliqués dans la transmission de l’hépatite C, 89% se sont révélés positifs pour l’anticorps anti-VHC dans l’épreuve complémentaire (immuno transfert); en revanche, sur 21 donneurs réagissant en EUSA mais qui n ’étaient pas impliqués dans la transmission de la maladie, seuls 33% étaient positifs dans cette épreuve. La plupart des échantillons considérés comme faux positifs présentaient une absorbance initiale en ELISA inférieure à 1,0. Dans 2 études portant sur des donneurs de sang pris au hasard et présentant une réactivité anti-VHC en EUSA, 19 à 26% seule ment des sujets se sont révélés positifs dans l’épreuve complémen taire (immunotransfert), 20 à 24% des résultats étant considérés comme indéterminés. Dans les 2 études, les donneurs réactifs en EUSA qui étaient également positifs dans le test complémentaire avaient une plus grande probabilité de présenter une élévation du taux d’alanine-aminotransferase ou des anticorps dirigés contre l’antigène central de l’hépatite B (anti-HBc) que les donneurs réac tifs en EUSA qui étaient négatifs dans le test complémentaire. 252
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Sexological surveys of groups other than blood donors have found that supplemental tests were positive in 84% (by IB) of ELISA-reactive samples from previous transfu sion recipients, in 80% (by NT) of ELISA-reactive samples from parenteral drug users, and in 20% (by NT) of ELISAreactive samples from healthy adults randomly selected from the general population. Although issues regarding the sensitivity and specificity of these tests need further clarification, particularly in lowrisk populations, several published seroprevalence studies have been consistent in their findings. The prevalence of anti-HCV in volunteer blood donors has been in the range of 0.4% to 1.4%; in contrast, anti-HCV rates as high as 89% have been found in parenteral drug users. Table 1 summa rizes prevalence studies of anti-HCV in various populations.
Lors d’enquêtes sérologiques effectuées sur des groupes autres que les donneurs de sang, on a constaté que le test complémentaire était positif (immunotiansfert) pour 84% des échantillons réactifs en ELISA provenant de patients transfusés, pour 80% (neutralisa tion) des échantillons réactifs a i RUSA provenant de toxicomanes utilisant la drogue par voie parentérale et pour 20% (neutralisation) des échantillons réactifs en ELISA provenant d’adultes en bonne santé pris au hasard dans la population générale. Certains points concernant la sensibilité et la spécificité de ces tests demandent encore à être éclaircis, en particulier chez les popu lations à foible risque, mais plusieurs des études de séroprévalence qui ont été publiées donnent des résultats cohérents. La prévalence des anticorps anti-VHC dans le sang des donneurs volontaires se situe dans la fourchette 0,4-1,4% alors que chez les toxicomanes utilisant la voie parentérale les taux d’anticorps anti-VHC atteignent 89%. Le Tableau 1 récapitule les résultats des études de prevalence des anticorps anti-VHC dans diverses populations. T ableau 1 Prévalence des anticorps anti-VHCdnns différentes populations, EtatsUnis d'Amérique Percentage anti-H C V " Pourcentage de positifs pour l'anticorps V H C ° 0.4-1.4 48-89 £6-85 1-20 5-16 4-15 0-8
T able 1 Prevalence of anti-HCVin different populations, United States of America Group-Groupe
V olunteer blooddonors- D onneurs desongvolontaires.................................. . ....................................................... Parenteral drugusers- T oxicom anes utilisant lavoie parentérale...... .................. ........................................................ H aem onhitinnotients-H ém onhiles .......... ..... ........... ............... ...... .......................... ............................ H aem odialysispatients- H ém odialysés................... ......... .............................. ..................... ........................... S exuallyactiveheterosexuals - H étérosexuelssexuellem ent actifs............................................................ .................... H om osexual m en- H om osexuelsdesexe m asculin................................. ............................... ............................ . F am ily contacts of patients w ithchrom ehepatitisC- C ontactsfam iliauxde m alades porteursd'une hépatite Cchronique........................ *R e p e n te dre a c tiv eb yE L IS A .- R é a c tiv itélép eléeenE U S A . H a le T b slisto fre fe ie n c e sre la tin gtoth ev a rio u sstu d ie ss avoW eo nœ q u e st - Inlisted e sré fé re n c e sa u xd iffe re n te sé tu d e sp e n tlirefo u rn iesu r(farau d e.
Laboratory diagnosis Many patients with hepatitis C have a delayed antibody res ponse. Persistence of anti-HCV appears to be variable. In patients with chronic hepatitis C, anti-HCV appears to persist for many years; however, m some patients with bio chemical resolution of their hepatitis, antibody may dis appear after a variable time interval. Given the variability of antibody response with the current assay, the incomplete information regarding persistence of antibody, and the lack of tests for HCV antigen and anti-HCV IgM, the diagnosis of HCV infection should be made with a full understanding of the implications associated with either a positive or a negative anti-HCV test. HCV is the most likely cause of disease in patients with acute NANB hepatitis who are posi tive for anti-HCV or in whom seroconversion to anti-HCV can be documented, given that seroconversion may take 6 months or longer. Patients who remain negative for antiHCV may (1) have HCV infection but no immune response detectable by the current assay; (2) be infected with another agent ofnon-A non-B hepatitis; or (3) have a nonviral cause for their illness. An average of 50% of patients with either post-transfosion or community-acquired hepatitis C develop biochemi cal evidence of chronic liver disease. HCV is the probable cause of illness in those patients with chronic liver disease who are positive for anti-HCV and in whom other causes of chronic liver inflammation have been excluded. Asymptomatic persons found to be anti-HCV positive, such as blood donors, should be evaluated by their physicians. Because of the possibility of a false-positive test result, it is reasonable to proceed with repeat testing for anu-HCV by ELISA followed by supplemental testing. Those persons who remain positive on repeat testing should have follow up evaluations by their physicians to determine the presence or development of chronic liver disease.
Diagnostic de laboratoire Chez nombre de malades souffrant d’hépatite C, la réponse en anti corps est retardée. La persistance des anticorps anti-VHC est plus ou moins marquée. Les malades porteurs d’une hépatite C chronique conservent leurs anticorps pendant de nombreuses aimées; toutefois chez certains, qui sont biochimiquement guéris de leur hépatite, ces anticotps peuvent disparaître au bout d’une période plus ou moins longue. Etant donné la variabilité de la réponse anticoipale appréhendée par le test actuel, le caractère frag mentaire des données relatives à la persistance des anticorps et l’absence d’épreuve permettant de déceler l’antigène viral et les anti corps IgM, le diagnostic de l’infection par le virus de l’hépatite C doit être posé en se rendant bien compte de ce que signifie un test positif ou un test négatif. Le virus de l’hépatite C est la cause la plus probable de maladie chez les patients qui présentent une hépatite ni A, ni B aiguë et sont positifs pour les anticorps anti-VHC ou dont la séroconversion est avérée, étant entendu qu’elle peut prendre 6 mois ou davantage. Les sujets qui ne sont pas porteurs de l’anti corps anti-VHC peuvent 1) être infectés par le virus mais ne pas avoir de réponse immunitaire décelable par le test actuel; 2) être infectés par un autre agent responsable de l’hépatite ni A, ni B ou 3) être porteurs d’une affection qui n’est pas d’origine virale. En moyenne, 50% des malades qui souffrent d’une hépatite post-transfusionnelle ou contractée hors du milieu hospitalier, présentent les signes biochimiques d’une affection hépatique chro nique. Le virus de l’hépatite C est la cause probable de la maladie chez ceux qui sont porteurs d’une maladie chronique du foie, sont positifs pour l’anticorps anti-VHC et chez qui l’on a en outre exclu les autres causes d’inflammation hépatique chronique. Les sujets asymptomatiques qui sont positifs pour l’anticorps anti-VHC, donneurs de sang en particulier, doivent se faire examiner par leur médecin. Etant donné le risque de faux positifs, il est bon de pratiquer un deuxième test EUSA et de le foire confirmer par une épreuve complémentaire. Les personnes qui sont encore positives lors du deuxième test doivent se faire suivre par leur médecin pour voir s’ils sont atteints d’une maladie hépatique chronique ou en train d’en développer une. 2S3
WEEKLY ENDEM IOUM IOU. RECORD, No. 34,23 AUGUST 1991 • RE1EVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, H* 34,23 AOUT 1991
Many questions remain unanswered, including who is infectious and for what period of time they remain so. Better definitions of the natural history and epidemiological char acteristics of this infection will require the development of more sensitive assays, confirmatory tests, and markers of acute and chronic infection. (Based on; Hepatitis Surveillance Reports, No. 53, Dec. 1990; US Centers for Disease Control.)
De nombreuses questions demeurent sans réponse, notamment celle de savoir quelles personnes sont infectieuses et pendant com bien de temps elles vont le rester. Afin de mieux définir l’histoire naturelle et les caractéristiques épidémiologiques de cette affection, il faudra mettre au point des épreuves plus sensibles, des tests de confirmation et trouver des marqueurs de l'infection aiguë et de l’infection chronique. (D’après: Hepatitis Surveillance Report, N" 53, Déc. 1990; US Centers for Disease Control.)