MAGNITUDE OF TUBERCULOSIS PROBLEM IN THE WORLD Epidemiological indices and health statistics are customarily used to indicate the magnitude of the tuberculosis problem. In more human terms the problem could be defined as “the sum total of the individual suffering caused by the disease, and the related social costs”,2 This should be taken into account when considering whether conventional indicators actually reflect the problem. Epidemiological Indices The epidemiological indices considered most relevant are the agespecific prevalences o f patients excreting bacilli demonstrable by direct smear examination and those of tuberculosis infection as demonstrated by tuberculin testing. In epidemiological terms the incidence of new cases of tuberculosis would be a good index. Although it would not reflect the total amount of human suffering, or the case-load to be dealt with, it would reveal the trend of the problem in the community, including the impact of control measures. However, since it is extremely difficult to measure the incidence independently, it is only of value in countries where a high (and constant) proportion of new' cases is detected and notifica tion is reliable. For other countries, which in practice means all developing countries, it is suitably replaced as an index by the annual risk of infection, which can be readily derived from surveys of the infection prevalence. The prevalence of smear-positive patients has to be determined in comprehensive surveys. In the course of time many such surveys and 1Copies of the reprint will be available from the Tuberculosis and Respiratory Infections Unit, Division of Communicable Diseases. WHO, 1211 Geneva 27, Switzerland. 2 Expert Committee on Tuberculosis Ninth Report, WHO Technical Reports Senes, 1974, No 552
AMPLEUR DU PROBLÈME DE LA TUBERCULOSE DANS LE MONDE L’ampleur du problème de la tuberculose est généralement évaluée à l’aide d’indices épidémiologiques et de statistiques sanitaires. Vu sous un angle plus humain, ce problème peut être défini comme « L’ensemble des souffrances individuelles dues à la maladie et le coût qui en résulte pour la société».2 Cette façon de voir ne doit pas être oubliée lorsqu’il s’agit de déterminer si les indicateurs classiques reflètent l’ampleur du problème. Indices épidémiologiques Les indices épidémiologiques considérés comme les plus utiles sont, en fonction de l’âge, la proportion d’excréteurs de bacilles tuberculeux dont la présence est prouvée par examen direct des étalements amsi que la prévalence de l’infection tuberculeuse, mise en évidence par l’épreuve à la tuberculine. Du point de vue épidémiologique, l’mcidence des cas nouveaux de tuberculose constituerait en principe un indice satisfaisant. Certes, elle ne refléterait ni la somme de souffrances humaines dues à la maladie ni l’ensemble des cas à traiter, mais elle donnerait une idée de l’évolution du problème dans la communauté et de l’impact des mesures de lutte. Toutefois, dans la mesure où il est extrêmement difficile de mesurer séparément le taux d’incidence, cet indice ne peut être utile que dans les pays où est décelée une proportion élevée (et constante) de cas nouveaux et où la notification est suffisamment fiable. Ailleurs, c’est-à-dire dans tous les pays en développement, il est préférable d’utiliser comme indice le risque annuel d’infection qui peut être établi à partir d’enquêtes sur la prévalence de l’infection. La prévalence des sujets donnant des étalements positifs doit être déterminée par des enquêtes globales. De nombreuses enquêtes de ce 1On pourra se procurer des exemplaires du tire a pan auprès du Service de la Tuberculose ci des Infections respiratoires, Division des Maladies transmissibles, OMS, 1211 Genève 27, Suisse. 2Comité OMS d ’experts de la Tuberculose, huitième rapport, OMS, Sene de Rapports techniques N ° 290, 1974 Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro
Epidemiological noies contained in this, number
Bacterial Nomenclature, Dengue Fever Surveillance, Enterovi rus Surveillance, Expanded Programme on Immunization, Global Eradication of Smallpox, Influenza Surveillance, Tu berculosis Control, Vaccination Certificate Requirements. List of Infected Areas, p. 400.
Certificats de vaccination exigés, éradication mondiale de la variole, lutte anti-tuberculeuse, nomenclature bactérienne, pro gramme élargi de vaccination, surveillance de la dengue, sur veillance de la grippe, surveillance des entérovirns. Liste des zones infectées, p. 400.
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related studies have been earned out. Nevertheless the information so obtained is too fragmentary to allow the cunent global situation to be described, but it leaves little doubt that there are large differences between developed and developing countries. In developing countnes the prevalence is many limes higher than m developed countries. In the latter a decline set in long ago and is considerable; in developing countnes it is scarcely observable. In developed countries, moreover, there is a strong tendency for tuberculosis to become a disease of old age, which not only is perceived itself as a reduction of the problem but also represents a considerable decrease in terms of social costs. With adequate treatment available, at a cost which is low relative to income, tuberculosis is no longer regarded as a problem by the general population in developed countries. In many developing countries, tuberculosis has remained a disease of adolescence and young adult hood, but in some others it has been observed to be related predom inantly to old age, especially in men. In fact different patterns have been observed in the same country, in areas no more than a few hundred kilometres apart, The relevance o f such observations both as regards the problem and the tuberculosis control programme will be clear.
type et études connexes ont déjà été effectuées mais les renseigne ments obtenus sont trop fragmentaires pour permettre une descrip tion de la situation actuelle de la tuberculose dans le monde, même s'il n’est guère douteux qu’il existe de grandes différences entre les pays développés et les pays en développement. Dans ces derniers, la pré valence est beaucoup plus élevée que dans les pays développés où s’est amorcé il y a déjà longtemps un déclin considérable; dans les pays en développement, c’est tout juste si l’on peut parler de déclin. En outre, dans les pays développés, la tuberculose devient de plus en plus une maladie de la vieillesse, ce qui est perçu non seulement comme con tribuant en soi à réduire le problème mais aussi comme une diminu tion considérable du coût de la maladie pour la société. Dans la mesure où l’on dispose de traitements adéquats pour un coût relati vement faible par rapport aux revenus, la tuberculose n’est plus un problème dans ces pays aux yeux du public. Dans beaucoup de pays en développement, elle continue de frapper essentiellement les adoles cents et les jeunes adultes mais, dans quelques autres, elle paraît sévir surtout chez les personnes âgées et notamment les hommes. Il arrive en fait que des schémas de distribution différents soient observés dans un même pays dans des régions distantes de quelques centaines des kilomètres à peine. Ces observations sont évidemment importantes pour le problème de la tuberculose comme pour les programmes de lutte. Table 1 Newly Registered Tuberculosis Cases by WHO Regions, All Forms, 1965,1970, 1975,1979 Tableau I. Cas nouvellement enregistrés de tuberculose classés par région de l’OMS, toutes formes, 1965,1970,1975, 1979 Reporung Countnes Pays ayant comraumque des chiffres Year and WHO Region —Année et région de TO M S Number Nombre Population in Thousands Population en milliers
Newly Registered Cases Cas nouvellement enregistrés
1965 Africa — Afrique . . . . ..... ......................................................... Americas — Aménques .................................................................................... Eastern Mediterranean — Méditerranée o n e n t a l e ........................................ Europe . .................................................................................................. .. South-East Asia — Asie du S u d - E s t............................................................... Western Pacific — Pacifique occidental ......................................................... T o t a l ................................................................................................................... 1970 Africa — A friq u e ................. ............................ ........................ .. ... Americas — Aménques ................................... ...................................... Eastern Mediterranean — Méditerranée onentale ................................ .. Europe . ...................................... .. .................... South-East Asia — Asie du Sud-Est ...................................... Western Pacific — Pacifique occidental .......................................................... T o t a l ................................................................................................................... 1975 Africa — A friq u e .......................... .. ................................................................. Amencas — A m é riq u e s.................... .. ............................................................ Eastern Mediterranean — Méditerranée onentale ... ................. E u ro p e ..................................... ....................................................................... .. South-East Asia — Asie du S u d - E s t.................... .................... ............ Western Pacific — Pacifique occidental .......................................................... T o t a l ................................................................................................................... 1979 Africa — Afrique . ............................. .............................................................. Amencas — A m é n q u e s ............................................................... .. ............... Eastern Mediterranean — Méditerranée orientale ........................................ E u ro p e .............. .. .............................................................................................. South-East Asia — Asie du Sud-Est ............................................................... Western Pacific — Pacifique o c c id e n ta l......................................................... T o t a l ................................................................................................................... The risk of infection, measured at a specified age (for instance m school entrants), has been shown to be a good indicator of the trend of the tuberculosis problem. More recently, moreover, it has been demonstrated that there is an almost constant ratio between the nsk of infection and the incidence of smear-positive tuberculosis. In devel oping countries every 1% o f annual risk o f infection appears to cor respond to 50 new cases o f smear-positive pulmonary tuberculosis, per year, for every 100 000 general population. The risk of infection and its trend have been determined in some developing countnes. A conservative estimate obtained by exuapo-
33 40 12 23 1 12 126
141 283 366087 89 045 388 056 11 164 196 642 1 192 277
157 822 183 544 76469 311 801 13 112 509 258 1252 007
35 38 15 24 2 22 137
222 672 499 124 138 584 430 737 48 259 213 693 1553069
196 316 202 834 108 648 338 885 45 439 404 564 1316686
30 42 17 25 5 21 140
170658 553 074 201 956 493 526 821 629 195 305 2 436148
68 044 178 140 184 601 208 089 551 669 279 867 1470410
17 41 11 20 3 16 108
150253 597 233 139 335 399 181 875 097 157 920 2 319019
54064 164 466 149 891 141 312 559 395 100 390 1 169518
Le nsque d’infection, mesuré à un âge déterminé (par exemple à l’âge de la scolansation), s’est avéré être un bon indicateur des ten dances de la tuberculose. En outre, on a récemment constaté qu’il existait un rapport presque constant entre le nsque d ’infection et l’incidence des cas donnant des étalements positifs. Dans les pays en développement, chaque 1% de nsque annuel d’infection correspond apparemment chaque année à 50 nouveaux cas de tuberculose pul monaire positifs à la bacilloscopie, pour 100 0000 habitants. Le nsque d’infection et ses tendances ont été déterminés dans de nombreux pays en développement. D’après une estimation obtenue
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lation shows that in the developing countries there should be 4 to 5 m iUion new cases of smear positive pulmonary tuberculosis each year, or about 10 million new cases if culture-positive, primary, and extrapulmonary forms o f tuberculosis are also considered. In developed countnes the annual decline m the risk of infection is in the order of 12%, which means that it halves every five or six years. In developing countries this decline has remained very slight. The fact that the ratio of the risk of infection to the incidence of disease does not vary much with the level of the risk, has been con firmed in other epidemiological observations, and is directly relevant to the formulation of tuberculosis control programmes. Contrary to an established concept, it was demonstrated that when the risk of infection declines sharply, the risk o f tuberculosis disease in persons already infected follows a similar pattern. Apparently, unless the nsk of infection is low, new cases of tuberculosis m the population already infected predominantly anse as a result o f re-infection. Any reduction m the nsk of infection that can be effectuated, therefore, will cause a decline in the incidence of tuberculosis that will be much larger than was assumed until recently.
par extrapolation, il y aurait au bas mot chaque année dans les pays en développement 4 à S millions de cas nouveaux de tuberculose pul monaire positifs à la bacilloscopie ou environ 10 millions de cas nouveaux si l’on tient également compte des formes confirmées par culture, des formes primaires et des formes extra-pulmonaires. Dans les pays développés, le déclin annuel du risque d ’infection est de l’ordre de 12% ce qui signifie qu’il diminue de moitié tous les cinq ou six ans. Dans les pays en développement, ce déclin reste très faible. Le fait que le rapport entre le risque d’infection et l’incidence de la maladie ne varie guère en fonction du niveau du nsque a été confirmé par d’autres observations épidémiologiques et intéresse directement l'élaboration des programmes antituberculeux. Contrairement à la notion établie, il a été démontré que lorsque le risque d’infection diminuait sensiblement, le risque de maladie tuberculeuse chez les sujets déjà infectés diminuait de façon analogue. Apparemment, à moins que le nsque d’infection ne soit faible, les cas nouveaux de tuberculose dans une population déjà infectée sont essentiellement la conséquence de reinfections. Toute réduction du risque d’infection entraînera par conséquent un déclin de l’incidence beaucoup plus important que l’on ne pouvait le penser jusqu’à une époque récen te.
Table 2 Deaths from Tuberculosis in the World, All Forms, 1965, 1970,1975, 1979 Tableau 2 Décès par tuberculose dans le monde, toutes formes, 1965,1970, 1975,1979 Reporting Countnes Pays ayant communiqué des chiffres Year Année No. of Countnes Nombre Population «in Thousands (% of World Population) Population en milliers (% de la population mondiale) Officially Reported Deaths Décès officiellement notifies
1965 1970 1975 1979 Morbidity and Mortality Statistics
116 134 112 61
1 223 808 (36.6%) 1 488 900 (40.5%) 1 426 245 (35 5%) 1 001 894 (23.1%)
178 213 156 880 121 634 53 545
Statistiques de morbidité et de mortalité Lorsque la couverture des services de santé est adéquate, la notifi cation annuelle des cas nouveaux, des rechutes et des décès fournit une assez bonne appréciation du problème de la tuberculose. Telle était la sitution dans de nombreux pays développés dans la première moitié du siècle. Aujourd’hui encore, les données de morbidité établies pour les pays développés donnent une idée assez juste de la situation bien que la proportion de cas qui échappent au diagnostic augmente à mesure que la maladie se fait plus rare. En fait, un nombre croissant de cas n’est diagnostiqué qu’à l’autopsie. Les critères appliques au dia gnostic et à la notification varient de sorte qu’il est impossible d’éta blir des comparaisons entre les pays; la confirmation bactériologique notamment, qui autoriserait des comparaisons, est généralement insuffisante. Quant aux données de mortalité, elles ont beaucoup perdu de leur signification avec l’avènement de la chimiothérapie et, à mesure que la maladie frappe de plus en plus souvent des personnes âgées, elles perdent de leur précision car de nombreux décès avec tuberculose sont classés comme des décès par tuberculose. il est évident que la notification présente également ce genre de lacune dans les pays en développement avec en plus l’inconvénient que de nombreux cas peuvent échapper dans ces pays au dépistage et donc à la notification. Les statistiques de morbidité et de mortalité ne sont donc pas des mdices épidémiologiques adéquats. Etant donné leurs numérateurs très insuffisants, elles ne permettent ni de mesurer l’ampleur du problème, ni, et c’est le plus important, d’en apprécier l’évolution. Il peut arriver que certaines activités de lutte influent sensiblement sur la qualité des notifications et entraînent de ce fait un accroissement des taux de morbidité et de mortalité. On dit souvent que les cas notifiés dans les pays en développement ne représentent que le sommet de l’iceberg. Pourtant, de même que voir le sommet de l’iceberg est précieux pour un marin expérimenté, de même, les don nées de morbidité et de mortalité restent utiles à la condition d’être prudemment interprétées. Les cas nouvellement enregistrés de tuberculose sont indiqués pour différentes années et pour les régions de l’OMS au Tableau I. En une seule année, on a notifié plus d’un million de cas nouveaux ce qui ne représente qu’une petite fraction du total estimatif de ces cas mais déjà un chiffre considérable. 1 1 apparaît que la notification des cas nou veaux n’est pas continue dans presque toutes les régions de l’OMS de sorte qu’aucune comparaison significative ne peut être faite.
When the population is adequately covered by the health services, annual notifications of new cases, relapses, and deaths may provide good indications of the tuberculosis problem. Such was the situation m many developed countries in the first half of this century. Even today, morbidity data for developed countnes still give a fair picture of the situation, though when tuberculosis becomes rare underdiagnosis occurs. Indeed, an increasing percentage of patients is not being diagnosed until autopsy A vanety of criteria for diagnosis and report ing is being used, so that compansons between countnes cannot be made ; in panicular, bacteriological confirmation, which would afford a certain comparability, is generally deficient. As for mortality data, these largely lost their significance when chemotherapy was intro duced, and with tuberculosis occumng more and more at old age they become less accurate, many patients dying with tuberculosis being notified as dying o f tuberculosis. These shortcomings of notifications obviously also apply to devel oping countnes, but with the added drawback that many cases may remain undetected and thus unnotified. Morbidity and mortality sta tistics, therefore, are not suitable as epidemiological indices. Because of their grossly defective numerators they not only make an assess ment of the magnitude of the problem impossible, but also and espe cially do not allow an assessment of the trend to be made. Certain programme activities m fact may significantly influence the notifica tions, so that improvements in the programme may result in increases in morbidty and mortality. It is often stated that for developing countnes the notifications do not show more than the tip of the iceberg. Yet, for an experienced sailor, seeing the tip of an iceberg is valuable information and for the same reason morbidity and mortal ity data remain useful if interpreted with caution. Newly registered cases o f tuberculosis for different years, by WHO regions, are shown in Table 1. In any one year well over one million new cases were reported, which is only a small fraction o f the esti mated number of new cases but already a considerable case-load. There is a lack of continuity in the reporting of new cases in almost all WHO regions, so that no meaningful comparison can be made.
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Only 9% of all cases were reported in children under 15 years o f age. In the developed countries the incidence in this age group is low indeed because of the greatly reduced risk ofinfection. In developing countries, however, this age group is still at a high risk, but since case-finding is usually based on sputum examination of persons with complaints, tuberculosis in children may pass unnoticed since it is often not detectable in this way. Notifications for men were higher ihan for women (58% and 42% respectively). This tendency has been confirmed in prevalence surveys. Deaths from tuberculosis for different years are given in Table 2 The apparent decrease is largely explained from the developed coun tries only, since they are predominant among the reporting countries. In the developing countries the death toll of tuberculosis must be many times higher than suggested by the figures presented. Still, even the reported data are most disquieting considenng that tuberculosis is easily treated.
Les cas notifies chez les moins de 15 ans ne représentent que 9% du total. Dans les pays développés, l’inddence de la maladie dans ce groupe d’âge est effectivement faible parce que le risque d’infection y est extrêmement réduit. Par comre, dans les pays en développement, ce groupe d'âge est encore fortement exposé, mais comme le dépistage repose généralement sur des examens de crachats de personnes qui sollicitent des soins, les cas de tuberculose infanto-juvémle risquent de passer inaperçus car ils ne peuvent souvent être décelés de cette façon. Le nombre des cas notifiés paraît être plus élevé chez les hom mes que chez les femmes (58% et 42% respectivement) et cette ten dance a été confirmée par des enquêtes de prévalence. Les décès par tuberculose sont indiqués au Tableau 2 pour diffé rentes années. Le recul que l’on peut observer s’explique en grande partie par le déclin effectivement enregistré dans les pays développés puisque ces derniers sont largement majoritaires par rapport au total des pays ayant notifié des cas. Dans les pays en développement, le total des décès par tuberculose est certainement bien supérieur aux chiffres présentés ici. Et pourtant, même ces chiffres sont inquiétants si l'on considère que la tuberculose se soigne facilement.