La sedentarite, facteur de risque de coronaropathie: expose de I'OMS et de la Societe et Federation internationale de
Cardiologie* F.C.H. Bijnen,1 C.J. Caspersen,2 & W.L. Mosterd1 Les coronaropathies sont responsables, dans les pays industrialis6s, d'une proportion consid6rable de la morbidit6 et de la mortalit6 dues aux maladies chroniques. C'est pourquoi de nombreux pays ont adopt6 des politiques de pr6vention visant a r6duire la pr6valence de trois des principaux facteurs de risque de coronaropathie: un taux de cholest6rol s6rique 61ev6, le tabagisme et une tension art6rielle 6lev6e. Mais la s6dentarit6 est aussi un facteur de risque important dans l'6tiologie des coronaropathies. Le pr6sent article contient un expos6 de l'OMS et de la Soci6t6 et F6d6ration internationale de Cardiologie sur la s6dentarit6 et les coronaropathies.
Introduction Le fardeau de la morbidite et de la mortalite dues aux maladies chroniques dans les pays industrialises est en grande partie imputable aux coronaropathies. On sait qu'il existe trois principaux facteurs de risque 'a cet egard: un taux de cholesterol serique eleve, le tabagisme et une tension arterielle elevee. De nombreux pays ont donc adopte des politiques de prevention visant a reduire la prevalence de ces trois facteurs de risque, afin d'alleger le fardeau des coronaropathies dans leur population. Tout comme ces trois facteurs de risque, la sedentarite est susceptible de doubler le risque de coronaropathie (1). La sedentarite etant egalement une caracteristique de pratiquement tous les pays industrialises, elle devrait avoir sa place dans cette liste de facteurs de risque importants et modifiables. * Expos6 a l'intention des pouvoirs publics, des fondations du coeur, des soci6t6s de cardiologie et autres associations professionnelles, inspire d'un expose analogue pr6pare par les trois auteurs en 1992 pour la Soci6te et F6d6ration internationale de Cardiologie (SFIC), et qui a b6nefici6 de l'apport d'avis de nombreux sp6cialistes du monde entier travaillant avec ou pour la SFIC et les comites scientifiques de l'OMS. La version originale en anglais de cet article a ete publi6e dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 1994, 72(1): 1-4. Tir6s a part: Chef, Maladies cardio-vasculaires, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. 1 Centre de Recherche Janus Jongbloed, D6partement de Physiologie medicale et de Medecine sportive, Universite d'Utrecht, Pays-Bas. 2 Cardiovascular Health Studies Branch, Centers for Disease Control, Atlanta, GA, Etats-Unis d'Amerique. Tir6 a part NO: 5467
La sedentarite, facteur de risque de coronaropathie La plupart des etudes d'observation ont mis en evidence une association entre la sddentarite et un risque accru de coronaropathie (1). Aucun essai controle randomise n'a toutefois ete consacre aux effets de F'activite physique sur les coronaropathies dans la population generale. Les responsables qui etudient l'importance de la sedentarite dans l'etiologie de ces maladies doivent donc s'en remettre a l'evaluation des donnees disponibles par des specialistes, lesquels ont applique essentiellement les memes criteres que ceux qui avaient ete precedemment utilises pour evaluer les effets nocifs du tabagisme sur le cancer du poumon. C'est ainsi qu'ils sont arrives a la conclusion qu'il existait une association positive et dangereuse entre la sedentarite et l'incidence des coronaropathies (1). Cette association presente les caracteristiques suivantes: - elle est regulierement observee dans diverses situations (et notamment dans la plupart des etudes les mieux con,ues); - elle est forte (c'est-a-dire que les personnes les plus sedentaires ont un risque presque deux fois plus eleve que les personnes les plus actives et que l'importance de cette association est comparable a celle qui a ete observee pour les trois autres facteurs de risque importants); - elle suit un ordre logique (c'est-a-dire que l'evaluation du niveau d'activite physique peut se faire avant l'apparition de la coronaropathie); © Organisation mondiale de la Sant6 1994
Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 1994, 72 (2): 195-198
195
F.C.H. Blinen et al.
- elle est biologiquement progressive (c'est-a-dire que le risque augmente avec la diminution de l'activite physique); - elle est, enfin, plausible et coherente, comme en temoignent les connaissances scientifiques actuelles. La sedentarite peut entrainer une coronaropathie a travers divers mecanismes physiologiques qui sont lies en partie a ses effets nocifs sur la tension arterielle, les profils de lipoproteinemie, ainsi que sur le metabolisme du glucose et l'insuline (2). Chacun de ces effets peut avoir une influence ulterieure sur l'apparition de I'atherosclerose. La plupart des etudes qui ont ete statistiquement corrigees des effets confondants des trois facteurs de risque classiques indiquent que la sedentarite est egalement un facteur de risque 'a part entiere de coronaropathie (1). Cependant, cette conclusion n'ayant pas ete demontree dans toutes les etudes, ce probleme est encore sujet a discussion. Quelle que soit la nature exacte du mecanisme, la sedentarite n'en est pas moins un facteur de risque important de coronaropathie.
Impact de la s6dentarite sur la sante publique Dans les pays industrialises, les progres techniques ont gen6ralement entrain6 une diminution de I'activite physique dans la plupart des emplois (3). C'est pourquoi les programmes de sante publique sont souvent axes sur la lutte contre l'inactivite physique pendant les loisirs, facteur dont la prevalence est elevee par rapport 'a celle des facteurs de risque classiques de coronaropathie (4). Aux Etats-Unis d'Amerique, par exemple, on estime que 56% des hommes et 62% des femmes n'ont pas d'activite physique reguliere (c'est-a-dire au moins trois fois par semaine pendant 20 minutes) pendant leurs loisirs et que 25% des hommes et 30% des femmes n'ont aucune activite physique pendant leurs loisirs (5). Les bienfaits pour la sante de l'activite physique ne se limitent pas a la prevention primaire des coronaropathies (6-14), mais c'est ce point qui nous interesse dans le present article. L'activite physique est aussi liee, par exemple, a la prevention secondaire des maladies cardio-vasculaires (7-9). Grace a l'exercice physique regulier, les patients qui ont eu un infarctus du myocarde ou qui ont une angine de poitrine stable peuvent attenuer leurs symptomes et accrof^tre sensiblement leurs capacites fonctionnelles. En outre, les resultats d'une meta-analyse indiquent clairement que l'exercice physique pratique a la suite d'un infarctus du myocarde reduit la mortalite. Les bienfaits de l'exercice physique dans la prevention et le traitement d'autres maladies et affections chroniques, en particu196
lier l'osteoporose, l'hypertension et l'obesit6, sont de plus en plus largement reconnus (6, 12-14). Le fardeau de la sedentarite pour la sante publique peut etre estime au moyen d'etudes basees sur la population. Le risque attribuable pour la population peut etre calcule en combinant les estimations de la prevalence et le risque relatif pour des facteurs de risque choisis dans une population donnee. Cette methode permet de concilier la necessite de traiter les facteurs de risque plus importants touchant moins de gens en meme temps que les facteurs de risque peut-etre plus faibles mais touchant une plus grande partie de la population (4). Le risque attribuable pour la population a ete estime par plusieurs chercheurs; les resultats montrent que la sedentarit6 a un effet majeur sur la mortalite gen6rale, l'infarctus du myocarde a issue fatale ou non et les morts subites d'origine coronarienne (15-19). Dans ces etudes, l'ampleur du risque relatif lie a une diminution de l'exercice physique s'est souvent rev6lee moindre que celle du risque relatif lie a d'autres facteurs de risque. En revanche, le risque attribuable s'est souvent revele plus eleve, en cas d'activite physique reduite, que pour les autres facteurs de risque, principalement en raison du grand nombre de personnes sedentaires recrutees dans chaque etude (4, 6). Les comparaisons de ce type etant determinees par le choix des seuils au-dela desquels un facteur est considere comme un facteur de risque, il convient de tenir compte des definitions utilisees. Du fait de son effet potentiel sur les populations des pays industrialises dans le monde entier, la sedentarite est une preoccupation au moins aussi importante en sante publique que les trois autres principaux facteurs de risque de coronaropathie.
Sedentarite et politique de prevention La sedentarite devrait etre consideree comme un facteur de risque important de coronaropathie et figurer a ce titre dans les politiques de prevention, surtout dans les pays industrialis6s, oiu elle est particulierement repandue. Les pays en developpement, quant a eux, devraient egalement commencer a elaborer des politiques visant a developper l'activite physique de loisirs a mesure que l'activite physique professionnelle decroit. La sedentarite etant un facteur de risque modifiable, les pays industrialises devraient fixer des objectifs concrets a atteindre en matiere d'exercice physique. Une politique de promotion de l'exercice physique n'est pas forcement cou'teuse. D'autre part, l'activit6 physique peut etre agreable et peut etre salutaire quels que soient l'age, le sexe et le milieu WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994
Sedentarlt et coronaropathie
culturel et socio-economique de ceux qui la pratiquent. Le moment est donc venu de promouvoir 1'exercice physique dans le monde entier.
Promouvoir des modes de vie ou I'exercice physique a sa place On sait depuis longtemps que 1'exercice physique pratique regulierement de faqon suffisamment intensive pour ameliorer et maintenir les capacites cardiorespiratoires est benefique pour le coeur. En outre, certaines etudes ont permis de constater que les personnes qui font beaucoup de sport ou d'exercice physique intense ont un risque plus faible de crise cardiaque que les personnes qui ont une activite physique moins intense (19). En tout etat de cause, une activite physique meme legere vaut mieux qu'une inactivite totale. De recentes etudes ont montre qu'une activite physique legere 'a moderee, pratiquee regulierement et sollicitant les grands groupes musculaires, contribue a reduire le risque de coronaropathie (6, 7). C'est pourquoi la pratique d'activites physiques moins intenses peut etre benefique pour beaucoup de gens, meme si elle ne se traduit pas par un accroissement important de la capacite cardiorespiratoire. Cette constatation est encourageante car les personnes sedentaires qui decident d'adopter un mode de vie plus actif choisiront vraisemblablement des formes d'activite peu intenses; l'exercice physique modere a egalement moins de chances d'entrainer des traumatismes (20). Les personnes qui commencent a pratiquer une activite physique doivent commencer lentement et accroitre progressivement la frequence et la duree de leurs activites dans le temps, en sollicitant toujours les grands groupes musculaires (21). La marche rapide est un exemple d'activite physique minimale d'intensite legere a moderee (22). Cette forme d'exercice est accessible a tous. D'autres activites de la vie de tous les jours (velo, jardinage, escaliers a monter, etc.) peuvent egalement etre tres benefiques pour la sante, pour autant qu'elles sollicitent toujours les principaux groupes musculaires et qu'elles demandent tout de meme un certain effort. Du point de vue de la sante publique, le fait d'encourager les personnes sedentaires a pratiquer une activite physique est plus important que d'encourager des personnes qui sont deja actives 'a faire encore plus d'exercice. D'autre part, s'il est vrai que le mieux est d'avoir pratique toute sa vie une activite physique reguliere, il n'est jamais trop tard pour commencer. Par contre, les bienfaits de l'exercice physique ne persistent pas si une personne active devient sedentaire; 'a lui seul, un passe de sportif ne protegera pas d'une coronaropathie (17). WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994
Les pouvoirs publics devraient envisager de mettre sur pied de vastes systemes de surveillance systematique de l'exercice physique et des facteurs connexes afin d'identifier les personnes actives ou inactives physiquement et d'evaluer les effets des politiques de prevention. De tels systemes n'existent actuellement que dans quelques pays industrialises, comme l'Australie, le Canada, la Finlande ou les Etats-Unis d'Amerique (23). Ils devraient en outre encourager la promotion de l'exercice physique, que ce soit en accroissant les moyens mis 'a la disposition du public ou en s'effor9ant de modifier les mentalites dans les dtablissements d'enseignement ou les etablissements de soins, les organismes de sante publique, les entreprises, les communautes, les familles, ainsi que les mentalites individuelles afin de reduire la prevalence de cet important facteur de risque de coronaropathie (22, 24).
Bibliographie 1. Powell KE, Thompson PD, Caspersen CJ et al. Physical activity and the incidence of coronary heart disease. Annual review of public health, 1987, 8: 253-287. 2. Chandrashekhar Y, Anand LS. Exercise as a coronary protective factor. American heart journal, 1991, 122:1723-1739. 3. Koplan JP, Powell KE. Physicians and the Olympics. Journal of the American Medical Association, 1984, 252: 529-530. 4. Caspersen CJ. Physical activity epidemiology: concepts, methods, and applications to exercise science. Exercise and sport sciences reviews, 1989, 17: 423-473. 5. Caspersen CJ, Christenson GM, Pollard RA. Status of the 1990 physical fitness and exercise objectives - evidence from NHIS 1985. Public health reports, 1986, 101: 587-592. 6. Harris SS, Caspersen CJ, DeFriese GH et al. Physical activity counseling for healthy adults as a primary preventive intervention in the clinical setting. Journal of the American Medical Association, 1989, 261: 3588-3598. 7. Shaper AG, Wannamethee G. Physical activity and ischaemic heart disease in middle-aged British men. British heart journal, 1991, 66: 384-394. 8. Oldridge NB, Guyatt GH, Fisher ME et al. Cardiac rehabilitation after myocardial infarction: combined experience of randomized clinical trials. Journal of the American Medical Association, 1988, 260: 945-950. 9. Fletcher FF, Blair SN, Blumenthal J et al. Benefits and recommendations for physical activity programs for all Americans: a statement for health professionals by the Committee on Exercise and Cardiac Rehabilitation of the Council on Clinical Cardiology, American Heart Association. Circulation, 1992, 86: 340-344. 10. Study Group of the European Atherosclerosis Society. Strategies for the prevention of coronary heart disease: a policy statement of the European 197
F.C.H. Blinen et al.
11.
12.
13. 14. 15.
16.
17.
18.
Atherosclerosis Society. European heart journal, 1987, 8: 77-88. Ligue mondiale contre l'Hypertension. L'exercice physique dans la prise en charge de l'hypertension. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 1991, 69: 271-275. Bouchard C, Shephard RJ, Stephens T et al., eds. Physical activity, fitness, and health consensus statement. Champaign, IL, Human Kinetics Publishers, 1993. Powell KE, Caspersen CJ, Koplan JP et al. Physical activity and chronic diseases. American journal of clinical nutrition, 1989, 49: 999-1006. Blair SN, Kohl HW, Gordon NF. How much physical activity is good for health? Annual review of public health, 1992, 13: 99-126. Paffenbarger RS Jr, Hale WE, Brand RJ et al. Work energy level, personal characteristics, and fatal heart attack: a birth-cohort effect. American journal of epidemiology, 1977, 105: 200-213. Paffenbarger RS Jr, Hyde RT, Wing AL et al. Physical activity, all-cause mortality, and longevity of college alumni. New England journal of medicine, 1986, 314: 605-613. Paffenbarger RS Jr, Hyde RT, Wing AL et al. A natural history of athleticism and cardiovascular health. Journal of the American Medical Association, 1984, 252: 491-495. Scragg R, Stewart A, Jackson R et al. Alcohol and exercise in myocardial infarction and sudden
19.
20.
21.
22.
23.
24.
coronary death in men and women. American journal of epidemiology, 1987, 126: 77-85. Paffenbarger RS Jr, Wing AL, Hyde RT. Physical activity as an index of heart attack risk in college alumni. American journal of epidemiology, 1978, 117: 245-256. Pollock ML, Gettman LR, Milesis CA et al. Effects of frequency and duration of training on attrition and the incidence of training and incidence of injury. Medicine and science in sports and exercise, 1977, 9: 31-36. American College of Sports Medicine. Guidelines for graded exercise testing and prescription. Philadelphia, PA, Lea & Febiger, 1988. United States Department of Health and Human Services/Public Health Service. Healthy People 2000: national health promotion and disease prevention objectives. Washington, DC, U.S. Government Printing Office (DHHS Publication Number (PHS) 91-50212). Caspersen CJ, Merritt RK, Stephens T. International physical activity patterns: a methodological perspective. In: Dishman RK, ed. Advances in exercice adherence and public health. Champaign, IL, Human Kinetics Publishers (sous presse). Iverson DC, Fielding JE, Crow RS et al. The promotion of physical activity in the United States population: the status of programs in medical, worksite, community, and school settings. Public health reports, 1985, 101: 212-224.
198
WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994