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EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Programme review M alawi. - A review of the Expanded Programme on Immu nization (EPI) was carried out in August 1988 by a joint review team made up of representatives of the Government, UNICEF, WHO, and Rotary International. This was the third review car ried out at the national level; previous ones were conducted in 1982* and 1985. Three teams of 3 persons were assigned to each of the 3 regions. Each team performed an immunization coverage survey in 10 clusters and assessed the management and activities of at least 3 health centres and 1 district health office. In addition, one of the 3 regional teams was assigned to review the activities of the regional health office. Altogether 632 children and 630 mothers were surveyed in 90 clusters and the activities and management of 27 health centres, 9 hospitals, 9 district and 3 regional health centres were assessed. The evaluation team recognized the remarkable achievements made over the 3 years since the last review in 1985, including:
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Examen du programme M alawi. - Un examen du programme élargi de vaccination (PEV) a été effectué en août 1988 par une équipe commune composée de repré sentants du Gouvernement, de l’UNICEF, de l’OMS et du Rotary international. Il s’agissait du troisième examen effectué au niveau natio nal, les précédents remontant à 19821 et 1985.
Trois équipes de 3 personnes chacune ont été affectées aux 3 régions du pays. Elles ont procédé à une enquête sur la couverture vaccinale dans 10 grappes et chacune évalué la gesuon et les activités d’au moins 3 centres de santé et 1 bureau sanitaire de district. En outre, une des 3 équipes régionales a été chargée d’examiner les activités du bureau sanitaire régional. En tout, l’enquête a porté sur 632 enfants et 630 mères dans 90 grappes et sur les activités et la gestion de 27 centres de santé, 9 hôpi taux, 9 centres sanitaires de district et 3 centres sanitaires régionaux. L’équipe d’évaluation a reconnu les résultats remarquables accomplis au cours des 3 années qui ont suivi le dernier examen en 1985, notam ment en ce qui concerne: — l’intégration des services de vaccination aux autres éléments des soins de santé primaires; — la forte augmentation du nombre des services de vaccinauon dotés de vaccins du PEV ; — le développement des services de vaccinauon grâce à des antennes périphériques; — la mise en œuvre d’une pohuque adéquate en matière de contreindicanons;
— integration of immunization services with other elements of primary health care; — large increase in immunization services with EPI vac cines; — expansion of immunization services through outreach activities; — implementation of proper policy on contraindications;
Fig. 1 Reported infant im m u n isatio n coverage, Malawi, 1975-1987 Couverture vaccinale signalée chez les nourrissons, Malawi, 1975-1987
BCG
-Ü É-
DPT3 - DTC3 TT2 —AT2
-a -
OPV3 - VP03
Measles —Rougeole — A— ‘ See No 45, 1984, pp. 346-347.
» Voir N° 45, 1984, pp 346-347
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— improvement o f delivery systems including better supply of vaccines and relevant equipment. The team also stressed problems and difficulties in: — vaccine ordering, storage and administration; — surveillance on immunizations performed and on EPI dis eases. The reported infant immunization coverage shows an increase from 1975 to 1987 (Fig. 1). Since 1980, the coverage gaps between various antigens diminished indicating that more and more children were immunized with all vaccines. During the period 1981-1985 there was no upward trend in immunization performance, but a clear acceleration was seen in 1986 and 1987. Immunizauon coverage of women with tetanus toxoid is much lower than that of infant immunizauon. T he results of immunization coverage surveys conducted as part of 3 programme reviews confirm trends seen in the reported coverage (Fig 2, Table l). In general, the coverage for DPT, OPV and measles vaccines based upon 1982 and 1985 survey data was found to be higher than the routine reporting coverage. The : results of the 1988 survey suggest that the gap between these 2 sources of data is narrowing, perhaps because of improvements in the reporting system.
— l’amélioration des systèmes d’approvisionnement, notamment en ce qui concerne la fourniture de vaccins et du matériel néces saire. L’équipe a également souligné, les difficultés et les problèmes ren contrés dans les domaines suivants: — commande, stockage et administration des vaccins; — surveillance des vaccinations effectuées et des maladies cibles du PEV. La couverture vaccinale signalée chez les nourrissons a augmenté entre 1975 et 1987 (Fig. 1). Depuis 1980, les différences de couverture entre les divers antigènes ont diminué, ce qui signifie qu’un nombre croissant d’enfants est vaceiné contre l’ensemble des maladies cibles. Au cours de la période 1981-1985, on n’a pas noté d’amélioration de la couverture vaccinale, mats une accélération très nette est intervenue en 1986 et en 1987. La couverture des femmes par l’anatoxine tétanique est beaucoup plus faible que celle des nourrissons. Les résultats des enquêtes de couverture vaccinale entreprises dans le cadre des 3 examens du programme confirment les tendances apparues au niveau de la couverture signalée (Fig 2, Tableau 1). D ’une manière générale, la couverture par les vaccins DTC, VPO et antirougeoleux sur la base des données fournies par les enquêtes de 1982 et 1985 était supérieure à la couverture enregistrée d’après les notifications couran tes. Les résultats de l’enquête de 1988 laissent penser que l’écart entre ces 2 sources de données se resserre, peut-être grâce aux progrès accom plis par le système de notification.
Fig 2 Immunization coverage in 3 surveys, Malawi, 1982, 1985,1988 Couverture vaccinale selon 3 enquêtes, Malawi, 1982, 1985, 1988
ioo Y
BCG
D P T 3/D TC 3
0 P V 3 /V P 0 3
Measles/Rougeole
T T 2 /A T 2
□
1982
1988 L’analyse des points de vaccination montre que 57% des enfants sont vaccinés dans des cenues de santé, 23% au cours d’activités d’extension périphérique et 20% dans les hôpitaux.’ Le nombre des vaccinations effectuées dans des cenues privés est négligeable. Si les cartes de vaccination des enfants sont généralement conservées avec soin (près de 90%), seules 10% des mères pouvaient présenter un justificatif de la vaccinauon antitétanique maternelle (Tableau 1). En comparant le nombre de vaccinations par le BCG d’après la seule carte et d’après la carte et l’anamnèse, on peut penser que certaines cartes sont parfois égarées. En comparant la présence de la cicauice à l’indication inscrite sur la carte, on constate l’absence d’une cicatrice chez 6% des enfants ayant reçu le BCG.
Analysis of the sources of immunizauon showed that 57% of children were immunized in health centres, 23% during outreach activiues and 20% in hospitals. T he number of immunizations performed in private climes is negligible. While infant immunizauon card retention is high, approaching 90%, only 10% of the mothers could present some document on T T immunization (Table 1). T he comparison of BCG immuni zation by card alone, and card plus history suggests that some cards might be lost. When the presence of the scar is compared with the entry on the card, BCG immunization appears to fail to produce a scar in about 6% of children.
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Table ï. ■Immunization coverage rates (%) 'found' in the survey, children 12>23 months o f age,' Malawi, August 1988 Tableau I. Taux de couverture vaccinale (%) établis fa r l’enquête chez les enfants âgés de 12 à 23 mois, Malawi, août 1988 - Caïd present Cane.de présentée South — Sud .... 84 93 92 90 DPT1 : DPT3 DTCT ■ DTC3 ' < _ _ r< C 88 81 C+H -'c • C+H 95. 73 95 97 68 76 72 82 77 86 0PV1 VPOl C 80 84 ,87 84 C+H 90 0PV3 ... - VP03 C 70 C+H 79 78 82 M easlesRougeole ' C 67 70 77 71 e+H 75 •78 82 C — 10 — 11 m ATI ' C+H 80 60 80 74 TT2 AT2 ■ C 17 C+H 72 Fullyimmuniied1 ’ . Complètement vacciné? C 48 58 58 55 C+H" 51 .. 63 m 61, 58
Région —.R égion
BCG C * C+H1 78 81 79 80 91 92 O O oo
Central — Centre . . North — Nord . . .
87-' 84 82 86 88 84
9 4 ' 69 95 77 72
13! 57 4 10 56 63
■National — Ensemble - du pays . . . . *. .
90
a C = Card. — Cane. C +H = Card and history — Carte et anamnèse. S = Scar. — Cicatrice. b Fully immunized : defined as a rfnld having received 3 doses of D PT , 3 doses of OPV, 1 dose of measles and 1 dose of BCG vaccine. Measles vaccine given below th e age of 9 months, D PT vaccine given below the age of 6 weeks, D PT and OPV vaccmesgiven at intervals less than 4 weeks were not considered valid. Complètement vaccinés ; enfants ayant reçu 3 doses de D TÇ, 3 doses de VPO, 1 dose de vaccin antirougeoleux et 1 dose de BCG Le vaccin antirougeoleux donné avant l’âge de 9 mois, le DTC avant l’âge de 6 semaines elle D TC et le VPO donnés à dés intervalles de moins de 4 semaines ne sont pas considérés comme valables
The high rate of contact with and access to health services is shown by oyer 80% coverage with the first doses of D PT and OPV vaccines. The drop-out rates ranged from 10% to 19% in regions, the national figure being 14%. This is a significant improvement compared to the 34% drop-out rate found in die 1985 review. At least 70% of infants were immunized with 3 doses of DPT and OPV vaccines and with 1 dose of measles vaccine.
Le nombre important de contacts avec les services de santé et l’accès à ces services sont anestés par le taux de couverture pour les premières doses de vaccins DTC et VPO, taux supérieur à 80%. Le taux d’abandon varie entre 10% et 19% selon les régions, la moyenne nationale étant de 14%. C’est beaucoup moins que les 34% d’abandons constatés lors de l’examen de 1985. Au moins 70% des nourrissonsont reçu les 3 doses de vaccins DTC et VPO et 1 dose de vaccin antirougeoleux.
Fig. 3 Reported measles, pertussis and tetanus incidence rates,2 Malawi, 1976-1987 Taux d ’incidence signalés de la rougeole, de la coqueluche et du tétanos,2 Malawi, 1976-1987
1976 78
80
82
84
86
88
Year — Année
■"jL —3 —
Measles — Rougeole
-% —
Pertussis — Coqueluche Neonat al tetanus Tétanos néonatal
AU t e-— T é t a n .. (ensemble des cas)
“ Rate per 100 OOO population for measles, pertussis and all tetanus and per 1 0 0 0 live births for neonatal tetanus — Coqueluche, rougeole et ensemble des cas de tétanos' taux pour 100 0 0 0 habitants Tétanos néonatal taux pour 1 0 0 0 naissances vivantes
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Such a high immunization covetage should already exert a clear impact on the incidence of EPI diseases. However, the. surveillance system in Malawi is sull weak and the staff at health centre and district levels are not using simple methods for ana lysing magnitude, trends and epidemiological patterns of EPI diseases. T he staff do not know their catchment area, the popu lation to be served nor the number of eligible children and women. At the central level, a computerized system facilitates the han dling and compilation of data. However, because of the weakness of the rest of the system, the completeness of disease reporting is low. A considerable decrease in measles morbidity occurred im mediately after the introduction of the EPI in 1978 (Fig. 3, Table 2). Reported immunization coverage increased from 10% in 1978 to 60% in 1981 (Fig. 1). The morbidity figures since then corre late well with the reported immunization coverage rates in 19811985. A further increase of immunization coverage in 1986-1987 has not yet produced a significant change in measles morbidity. Available data from routine in-patient reporting and from a sen tinel study* 1indicate that more than 30% of measles cases occur in infants below the age of 9 months. There is an urgent need to reactivate the sentinel system for assessing vaccine status and age distribution of measles cases; it will also be necessary to perform a serological study on the disappearance rate of maternal antibody and on age-specific vaccine efficacy. The pertussis incidence showed a downward trend during the period 1979-1984, but in the last 3 years, an increase was reported.
Une couverture vaccinale aussi élevée devrait déjà se traduire par une nette diminution de l ’incidence des maladies cibles du PEV. Le système de surveillance du Malawi reste toutefois insuffisant et le personnel dans les centres de santé et au niveau du district n ’uulise pas les méthodes simples permettant d’analyser l’ampleur, les tendances et le tableau épidémiologique des maladies cibles. L e personnel ignore sa zone d’ac tion, la population à desservir ou le nombre des enfants et des femmes à vacciner. Au niveau central, un système informatisé facilite le traitement et la compilation des données. Toutefois, en raison de la faiblesse du reste du système, la notification des maladies est loin d ’être complète. Une baisse considérable de la morbidité rougeoleuse a été enregistrée après l’introduction du PEV en 1978 (Fig. 3, Tableau 2). La couverture vaccinale signalée est passée de 10% en 1978 à 60% en 1981 (Fig. 1). Les chiffres concernant la morbidité depuis cette date correspondent assez bien aux taux de couverture vaccinale signalés en 1981-1985. La nou velle augmentation de la couverture vaccinale en 1986-1987 n ’a pas encore entraîné de diminution sensible de la morbidité rougeoleuse. Les données provenant de la notification courante des hospitalisations et d’une étude sur la surveillance par sentinelles1 indiquent que plus de 30% des rougeoles frappent des nourrissons âgés de moins de 9 mois. Il est urgent de réactiver le système de surveillance par sentinelles afin d’évaluer l’état vaccinal et la répartition par âge des malades; il faudra aussi entreprendre une étude sérologique de la vitesse de disparition des anticorps maternels et de l’efficacité du vaccin selon l’âge. L’incidence de la coqueluche a baissé pendant la période 1979-1984, mais une nouvelle augmentation a été signalée au cours des 3 dernières années.
Table 2. Number of cases of 3 EPI diseases reported: in- and out-patient systems, Malawi, 1976-1987 Tableau 2. Nombre de cas signalés pour 3 maladies du PEV : sujets hospitalisés et non hospitalisés, Malawi, 1976-1987 Measles (out-patients) Rougeole (sujets non hospitalises) 200 000 201 000 246 000 195 644 162 686 84 610 104 921 150 248 80 766 126 581 105 682 112 316 Pertussis (out-pauents) Coqueluche (sujets non hospitalises) 40 000 21 800 27 595 37 787 29 769 18627 26 921 19 211 14 374 25 712 24 902 35 438 Tetanus (m-patients) Tétanos (sujets hospitalisés) Néonatal Néonatal — — — 163 395 358 405 274 388 270 196 A U Ensemble des cas 549 419 477 543 461 785 581 353 618 424 424 271
Year — Année
1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987
.... ... . ..... ..... ............ ... . ... . ............ ............ ........... ........... . . . ,
Tetanus, both total and neonatal, seems to have decreased in the last 2 years after the introduction of tetanus toxoid in 1984 to immunize pregnant women. Results of the neonatal tetanus mor tality survey performed in 1983 suggested some 3 770 neonatal tetanus deaths per annum, when only 405 cases were reported routinely (Table 2), giving slightly more than 10% reporting completeness. A low level of reporting of neonatal tetanus is not surprising as it is known that most cases occurring in rural areas die before reaching a health unit, and therefore are not re ported.2 Although data for poliomyelitis are not available nation-wide from the routine reporting system, those from the Rehabilitation Centre “Malawi Against Polio” suggest that the number of cases registered in this centre started to decline in the years 1980-1983. However, this trend has been halted by an epidemic in 1985, probably due in pan to the 6-month rupture in polio vaccine stocks which occurred in that year. Poliomyelitis incidence staned to decline again in the last 2 years (Fig. 4). 1 See No. 25, 1986, pp. 191-193. ; See No. 42, 1983, pp 326-327.
Le tétanos (ensemble des cas et tétanos néonatal) semble avoir dimi nué au cours des 2 dernières années, après l’introducuon de l’anatoxine tétanique en 1984 pour la vaccination des femmes enceintes. L’enquête sur la mortalité due au tétanos néonatal entreprise en 1983 a permis d’estimer à environ 3 770 le nombre annuel de décès alors que 405 cas seulement avaient été signalés (Tableau 2), ce qui correspond à un taux de notification de l’ordre de 10%. Ce faible taux de notification du tétanos néonatal n ’est pas surprenant. On sait en effet que la plupart des cas se produisent en milieu rural : l’enfant meurt le plus souvent avant d’arriver à un centre de santé et le décès n ’est donc pas signalé.2 Bien que les chiffres concernant la poliomyélite fournis par le système de notification ne soient pas disponibles pour l’ensemble du pays, ceux du centre de réhabilitation «Malawi Against Polio» semblent indiquer que le nombre de cas enregistrés par ce centre a commencé à diminuer entre 1980 et 1983. Cette tendance a toutefois été interrompue en 1985 par une épidémie, consécutive probablement à une rupture des stocks de vaccin antipoliomyélitique qui s’est prolongée pendant 6 mois. L’inci dence de la poliomyélite a recommencé à baisser au cours des 2 dernières années (Fig. 4). ' Voir N° 25, 1986, pp. 191-193. 1 Voir N» 42, 1983, pp, 326-327
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Fig. 4 Number of poliomyelitis cases registered at the “ Malawi Against Polio” centre, 1970-1987 Nombre de cas de poliomyélite enregistrés au centre «Malawi Against Polio », 1970-1987
Measles and pertussis seem to be persistent health problems in Malawi, despite the relatively high immunization coverage level achieved in the last 2 years. Data on in-patient morbidity due to measles and tetanus suggest that the most affected groups are infants. There is no simple explanation for a persistently high incidence of EPI diseases. Further efforts are needed to maintain high immunization coverage and to increase it in areas of difficult access. Several problems were identified regarding vaccine ad ministration in some health centres (wrong technique of BCG and measles immunization, improper sterilization procedures, too early or too late administration of vaccines), strategy of immu nization (lack of clear guidelines for immunization of women of childbearing age with tetanus toxoid) and surveillance of EPI diseases which still remains weak and not sensitive enough to measure changes m the incidence and mortality of those dis eases.
La rougeole et la coqueluche semblent être des problèmes de santé persistants au Malawi, malgré la couverture vaccinale relativement éle vée atteinte au cours des 2 dernières années. Les données sur la mor bidité des cas hospitalisés de rougeole et de tétanos montrent que ces maladies frappent avant tout les nourrissons. Il n ’y a aucune explication simple à cette incidence élevée et persistante des maladies cibles. De nouveaux efforts s’imposent pour maintenir une couverture vaccinale élevée et pour l’accroître dans les zones difficiles d’accès. Plusieurs problèmes ont été recensés en ce qui concerne l’administration des vaccins dans certains centres de santé (techniques erronées pour la vac cination par le BCG et la vaccinauon antirougeoleuse, méthodes de stérilisation laissant à désirer, administration trop précoce ou trop tar dive des vaccins), la stratégie de vaccination (absence de principes direc teurs clairs pour la vaccination par l’anatoxine tétanique des femmes en âge de procréer) et la surveillance des maladies cibles qui reste insuffi sante et trop peu sensible pour mesurer les variations de l’incidence et de la morbidité.
(Based on/D’après : Report from the Government/UNICEF/WHO/Rotary International joint review team/ Rapport de l’équipe commune d’examen Gouvernement/UNICEF/OMS/Rotary international.)