EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION VIRUS DISEASES SURVEILLANCE The Role of Public Health Laboratories in Poliomyelitis Control Poliomyelitis is one o f six diseases whose control is being given special priority by WHO through inclusion in the Expanded Pro gramme on Immunization. Experience in many countries reveals that the incidence of paralytic cases drops quickly to low levels in the face of effective immunization programmes. Countries including poliomyelitis in their national immunization programmes therefore have the opportunity to use the incidence of this disease as a sen sitive marker of the progress they are achieving in covering suscept ible children. Poliomyelitis is also a disease in which the public health laboratory can and should be engaged in active partnership in the control effort. The following are some of the areas in which this partner ship should be encouraged: 1. Planning Before initiating any control effort, national authorities must assess to their own satisfaction the importance of the problem they are seeking to control. For polio, this can be done through pre valence surveys of residual paralysis in children beyond the age of susceptibility. This technique as described in Annex 1 is coming into increasing use in a number of countries.1 By analyzing the overall rate of paralysis, and by determining the age below which » See No. 17.1977. pp. 145-146; No. 33. 1977. pp. 269-271; No. 37, 1978, pp. 278279.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION SURVEILLANCE DES MALADIES À VIRUS Rôle des laboratoires de santé publique dans la lutte contre la poliomyélite La poliomyélite est l’une des six maladies que l’OMS a proposé de combattre en priorité en les incluant dans le Programme élargi de Vaccination. L’expérience de nombreux pays montre qu’avec un programme de vaccination efficace l'incidence de la poliomyélite paralytique est fortement réduite. Les pays ayant inclus la polio myélite dans leurs programmes nationaux de vaccination ont ainsi la possibilité de se fonder sur l'indice sensible que constitue cette incidence pour déterminer les progrès réalisés dans la protection des enfants exposés. La poliomyélite est en outre une maladie contre laquelle le labo ratoire de santé publique peut et doit lutter dans le cadre d’une coopération active. Voici quelques-uns des domaines o ù il convien drait d ’encourager une telle coopération: 1. Travaux préparatoires Avant de lancer une action de lutte, les autorités nationales doivent s’assurer de l’importance du problème qu’elles veulent résoudre. Pour la poliomyélite, on peut faire à cet effet des enquêtes sur la prévalence des séquelles de paralysie chez les enfants ayant dépassé l’âge sensible. Cette technique décrite à VAnnexe l est de plus en plus utilisée dans certains pays.1 En analysant le taux global de paralysie et en déterminant l’âge au-dessous duquel la plupart des ■ V o ir
N° 17, 1977. p p . 145-146; N» 33, 1977, pp. 269-271; N ' 37. 1978, pp. 278-
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most children have acquired their paralysis, general recommenda tions concerning the inclusion of poliomyelitis in the national pro gramme can be formulated. The information gained from surveys should be supplemented by the laboratory, which can conduct serological surveys to more accurately define the age specific infection rates for each of the three poliovirus types, and by surveys to isolate the types of virus in circulation. Although neither of these is absolutely critical in the initial phases of a control programme, the laboratory should at an early stage play a role in strengthening the diagnosis and reporting of currently occurring cases, since it is the ongoing reporting system which can provide the earliest indications of programme successes and failures. Specimens from clinically diagnosed cases should be routinely checked by the laboratory to confirm that they are polio, and, where discrepancies are encountered, laboratory and clinical personnel should work together to better define criteria for diagnosis and methodologies for specimen collection. 2. Vaccine Quality Control The quality control of vaccines within the country of their use is being strongly endorsed by the Expanded Programme on Immuniza tion. The first stage may simply entail reading and interpreting production protocols submitted by national or outside manu facturers. Many countries, however, may wish to establish a laboratory capacity permitting them to test vaccines for sterility and to test live vaccines (such as polio, measles and BCG) for potency. This capacity does not require the use of laboratory animals, but does permit a laboratory to isolate measles and polio viruses and to measure antibody responses to them. This capacity also permits the laboratory to participate in a continuing evaluation of the efficacy of the procedures being used to keep the live vaccines at temperatures at which their potency is maintained throughout the vaccine distribution system. Samples o f vaccines can be checked whenever there is a concern that a significant breakdown in the cold chain has occurred, and can be routinely checked at various points along the distribution system. 3. Serological Response to Immunization Although the impact of polio immunization is to be judged in terms of disease reduction rather than in terms of seroconversion, studies of polio antibody levels in children known or presumed to have been vaccinated can provide early warnings of problems which may give national authorities time to prevent an epidemic by taking remedial action. F o r maximum utility, such studies require plan ning and analysis involving both laboratory and disease control authorities. 4. Case and Epidemic Investigation As polio immunization programmes become more effective within a given country, increasing attention should be brought to bear on the cases and outbreaks remaining. Careful epidemiological ana lysis, supported by serological and virus isolation studies by the laboratory, is required to confirm that the disease in question is indeed polio ; to identify the most probable risk factors leading to the case or the outbreak; and to recommend actions to prevent further occurrence or spread. For each of the four areas described above, the adoption o f standardized laboratory approaches will not only assist individual countries in assessing their progress over time, but will also assist them in interpreting the results being obtained in other countries. In response to the intensified interest in this field by countries now in the process of controlling poliomyelitis through expansion of their immunization programmes, WHO has developed guidelines des cribing a set of standardized laboratory techniques and approaches. It is hoped these will be found useful by groups responsible for the implementation of immunization programmes as well as by the laboratory personnel for whom they are primarily intended. Annex 1 The sequelae of paralytic poliomyelitis are easily recognizable and, when observed, can be attributed to poliomyelitis with a high degree of probability, particularly if a history and progression of the acute attack are known. Since better than 90% o f poliomyelitis in developing countries is of the infantile variety, studying cases of lameness among children of school age should give an accurate estimate of the annual incidence of poliomyelitis. With these premises in mind epidemiologists in Ghana have developed a simple technique to determine prevalence and incidence data on polio. Briefly, a questionnaire was sent to all schoolmasters within a defined area asking them to list all lame children in their school. After receipt o f these questionnaires a medical team visited
enfants en cause ont été atteints, on peut formuler des recomman dations générales pour l'inclusion de la poliomyélite dans le pro gramme national. Les informations tirées des enquêtes doivent être complétées par le laboratoire qui peut exécuter des études sérologiques pour définir avec plus d ’exactitude les taux d ’infection par âge correspondant à chacun des trois types de poliovirus et qui isolera les types de virus en circulation. Si aucune de ces activités n ’est absolument essentielle dans la phase initiale du programme de lutte, le laboratoire devrait cependant jouer un rôle au départ en c o n firm a n t le diagnostic et en notifiant les cas du moment car il constitue le système de déclaration existant qui peut fournir les premiers indices du succès ou de l’échec d ’un programme. D doit examiner systématiquement des spécimens à la suite d ’un diagnostic clinique pour confirmer qu’il s’agit de poliomyélite et, en cas de désaccord, le personnel du laboratoire et celui du service clinique devront s’attacher ensemble à mieux définir les critères de diagnostic et les méthodes de collecte des spécimens. 2. Contrôle de la qualité des vaccins Le contrôle de la qualité des vaccins dans le pays d ’utilisation est fortement recommandé par le Programme élargi de Vaccination. Le premier stade peut consister simplement à lire et à interpréter les protocoles de production soumis par les fabricants nationaux ou étrangers. Toutefois, de nombreux pays voudront peut-être dis poser des moyens d ’éprouver la stérilité des vaccins ainsi que l’acti vité des vaccins vivants (tels que les vaccins antipoliomyélitiques et antirougeoleux et le BCG). Il n ’est pas nécessaire à cet effet d ’utiliser des animaux d ’expérience mais de tels moyens permettent au labo ratoire de participer à une évaluation suivie de l’efficacité des pro cédures utilisées pour conserver les vaccins vivants à des températures garantissant le maintien de leur activité sur l’ensemble du réseau de distribution. Des échantillons de vaccins peuvent être contrôlés chaque fois qu’une rupture importante se produit dans la chaîne frigorifique et de façon systématique à divers points du réseau de distribution. 3. Réponse sérologique à la vaccination S’il convient de juger l’effet de la vaccination antipoliomyélitique en termes de régression de la maladie plutôt que d ’après les taux de séroconversion, l'étude des taux d ’anticorps chez les enfants dont on sait ou présume qu’ils ont été vaccinés peut prévenir de l’immi nence d ’un problème et donner aux autorités nationales le temps d ’éviter une épidémie en prenant des mesures correctives. Pour que ces études aient une utilité maximale, il faut qu’elles soient préparées et analysées à la fois par le laboratoire et par les services de lutte. 4. Etude des cas et des épidémies A mesure que les programmes de vaccination antipoliomyéli tique deviennent plus efficaces d a n s un pays donné, il faut prêter une attention croissante aux cas et épidémies résiduels. Une analyse épidémiologique judicieuse s’appuyant sur des études sérologiques et des isolements viraux en laboratoire est nécessaire pour confirmer qu'il s’agit bien de la poliomyélite, déceler les facteurs de risque qui sont le plus probablement à l’origine du cas ou de l'épidémie et recommander les mesures propres à empêcher la réapparition ou la propagation de la maladie. Dans chacun des quatre domaines susmentionnés, l’adoption de méthodes de laboratoire normalisées aidera les pays non seulement à évaluer, avec le recul, les progrès qu’ils ont réalisés mais aussi à interpréter les résultats obtenus dans d ’autres pays. Pour répondre à l'intérêt accru manifesté, à l’égard de ces questions, par les pays qui combattent la poliomyélite en élargissant leurs programmes de vacci nation, TOMS a mis au point des directives exposant une gamme de techniques et méthodes de laboratoire normalisées. On espère qu'elles seront utiles aux groupes responsables de l’exécution des programmes de vaccination ainsi qu’aux personnels de laboratoire auxquel elles s’adressent au premier chef. Annexe 1 Les séquelles de la poliomyélite paralytique sont aisément recon naissables, Lorsqu’elles sont observées, elles peuvent être attribuées à la poliomyélite avec une forte probabilité, surtout lorsque Ton connaît les antécédents et l’évolution de l’épisode aigu. Comme plus de 90 % des cas de poliomyélite qui surviennent dans les pays en déve loppement sont des cas de poliomyélite infantile, l’étude des para lysies résiduelles chez les enfants d ’âge scolaire devrait fournir une estimation précise du taux annuel d ’incidence de la poliomyélite. Partant sur la base de cette hypothèse, des épidémiologistes ont mis au point au Ghana une technique simple qui peimet de déter miner la prévalence et l’incidence de la poliomyélite. En bref, un questionnaire a été envoyé à tous les instituteurs d ’une zone donnée pour les inviter à fournir une liste de tous les enfants infirmes dans
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each school and examined each lame child. Lameness was attrib uted to poliomyelitis if there was muscle weakness and atrophy, decreased deep tendon reflexes, no diminution of sensory modalities and a history of an acute onset with no progression after the initial illness. Demographic and clinical information was recorded with particular attention to age at onset.
To determine the prevalence of lameness in children not attending school, questionnaires were sent to village chiefs within catchment areas for the schools. All lame children so identified were examined and classified using the same clinical criteria developed for the school survey. Prevalence rates for lameness due to poliomyelitis were calculated by summing cases among schoolchildren and non-attenders. Since virtually all cases had onsets before five years, an estimate of annual incidence in the 0-4 age group could be derived by dividing pre valence rate by 5. This simple technique has been used with some modification in a number of countries and has yielded important information often demonstrating that poliomyelitis is a far more important problem than was initially suspected.
leur école. Après réception de ces questionnaires, une équipe médi cale s’est rendue dans chaque école et a examiné tous les enfants infirmes. L’infirmité a été attribuée à la poliomyélite dans les cas où étaient observés une faiblesse et une atrophie musculaires, une dimi nution des réflexes tendineux profonds sans diminution de l’acuité sensorielle et des antécédents d ’apparition soudaine des symptômes sans progression après l’épisode initial. Des données démographiques et cliniques ont été enregistrées, compte tenu en particulier de l’âge du sujet lors de l’apparition des symptômes. Pour déterminer la prévalence des infirmités chez les enfants non scolarisés, on a adressé des questionnaires aux chefs des villages situés dans les régions desseivies par les écoles. Tous les enfants infirmes identifiés de la sorte ont été examinés et classés selon les mêmes critères cliniques que lors de l’enquête scolaire. Les taux de prévalence des cas de paralysie résiduelle consécutifs à la poliomyélite ont été calculés par addition des cas enregistrés chez les écoliers et les enfants non scolarisés. Etant donné que dans presque tous les cas, la maladie s’était manifestée avant l’âge de cinq ans, il a été possible d ’évaluer le taux annuel d ’incidence pour le groupe d'âge 0-4 ans en divisant le taux de prevalence par S. Cette technique simple a été utilisée, avec quelques modifications, dans plusieurs pays et a fourni des renseignements précieux montrant souvent que la poliomyélite pose un problème beaucoup plus important que l’on ne le soupçonnait.
(Based on/D ’après: Nicholas D. D., Kratzer J. H., Ofosu-Amaah S., and/et Belcher D. W., British Medical Journal, 1977, 1, pp. 1009-1011)