Rapport sur le monitorage du projet TIDC APOC Littoral II Cameroun

aI ü ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE AFRICAN PROGRAM FOR ONCHOCERCAISIS CONTROL RAPPORT SUR LE. MONITORÀGE .»U TN TTT'TIDCÂBOC I,TT'TORAL H CÀMEROUN Présenté par EYAMBA .L Albert., M.P.H., Cameroun Mme MAH KONGLA Cecilia T.S.S.P. Cameroun Novembre 1999 \REMERGIEMENTS Nous voulons saisir cette occasion pour remercier le Gouvernement Camerounais pour nous avoir permis de réaliser cet exercice de monitorage. Nos remerciements s'adressent aussi au Ministère de ta Santé Publique et à ses partenaires, au Groupe de Travail National de Lutte contre l'Onchocercose pour nous avoir donné un excellent cadre de travail pour l'accomplissement de cet exercice. Nous sommes très reconnaissants à APOC et à I'OMS pour nous avoir donné I'opportunité de faire partie de cette importante enquête. Nous remercions M. Le Délégué Provincial de la Santé du Littoral et le Chef de Service Provincial de la Santé Communautaire pour leur appui et leur disponibilité, ainsi que les Equipes de Districts pour nous avoir facilité I'accès dans les différentes communautés. Nous remercions enfin les leaders et membres des communautés pour leur coopération malgré leurs multiples activités. LISTE DES ABREVIATIONS APOC African Program for Onchocerciasis Control ADC Agent de Distribution Communautaire BASED BAHA'I Agency for Social and Economic Development CAPP Centre d'Approvisionnement en Produits Pharmaceutiques Distributeur Com munautaire GTNO Groupe de Travail National de Lutte Contre I'Onchocercose !RD lnstitut de Recfrerche pour le Développement JNV Journées Nationales de Vaccination OMS Organisation Mondiale de la Santé ONGD Organisation Non Gouvernementale de Développement POC Provincial Onchocerciasis Coordinator TIDC Traitement à I'lvermectine sous Directive Communautaire DC a RESUTE EXEGUTIF Le monitorage du projet TIDC Littoral ll dans la Province du Littoral, Cameroun, était piogr"rré àu 1"' aü gO Novembre 1999. A cause de I'implication d'un membre de i'eqiip" d,Experts lndépendants aux Journées Nationales de Vaccination (JNV), I'exercice de monitorage a débuté réellement le 8 Novembre 1999. Le Projet Littoral ll est à sa première aniée de TIDC. Le Ministère de la Santé Publique y distribue le Mectizan en partenariat avec BASED (Baha'i Agency for Social and Economic Development) qui est âussi à sa première année de distribution. Notre objectif était d'évaluer le processus de mise en ceuvre du TIDC en mettant un accent sur le processus de prise de décision, la participation de la communauté, I'appropriation du programme, la performance des DC et d' identification les différentes contrai ntes. Nous n,avons pas pu travailler dans les Districts de Nkondjock à cause du mauvais état des routes et'danà le District de Nkambe où la distribution avait à peine débuté' La méthodologie consistait à sélectionner 30 communautés dans la zone du Projet. Dans six communau-tés, I'enquête devait être approfondie avec interview de 2 DC, 1 Chef de Vil6ge, 1 Agent de §anté, 3 focus groupes et 15 enquètes ménages.. Dans chacune des 26 autres communautés, I'interview ne concernait que 2 DC et le chef de villages. Les instruments utilisés étaient ceux conçus par APOC avec lesquels les experts s'étaient familiarisés lors de I'Atelier de Doualâ en Juillet 1999. Comme avec les autres Projets Camerounais, BASED à eu un retard de financement puis un épuisement de fonds. BASED a eu aussi un retard d'approvisionnement en Mectizan de 3 mois. Malgré ces contraintes, BASED avait initialement programmé le traitement dans le District d'Edéa la première année et procéder à une expanèion progressive les autres années. Au moment b'exécuter le programme, les activités avaient plutôt débuté dans l'ensemble du Projet. L'analyse des résultats a révélé que, la mise en æuvre du TIDC dans le Littoral ll était bonne jusqu'au niveau des formations, malgré la verticalité du programme. A cause du retard 'd'approvisionnement en Mectizan, les distributeurs n'ont pas eu une bonne performanc" ""r la distribution a commencé 3 mois après la formation. Ceci était surtout noté au niveau du recensement et de la tenue des registres Cette situation s'est compliquée par l'épuisement des fonds qui a entraîné le manque de supervision.des DC, te mânque O'imptiàtion des équipes de District dans la mobilisation et la sensibilisation des communauiés, donc une faible participation de la communauté et I'absence du sens d'appropriation du programme. La distribution avait débuté quelques semaines avant le Joumées Nationales dé Vaccination (JNV) et s'était terminée avec le début des JNV. A cause du moment choisi, la période de distribution était très courte (3 semaines) et par conséquent les couvertures thérapeutiques étaient faibles et peu d'absents ont eu l'opporiunité de reprendre leur traitement. Le taux assez élevé des refus était attribué à la crainte des effets secondaires. En général, parce que les activités ont été un peu précipitées, le personnel de santé a décidé du moment et mode de distribution, alors que ies distributeurs semblent avoir été choisis lors des réunions du villages. L'insuffisance des données sur les niveaux d'endémicité et sur le nombre des communautés traitées ne nous a pas permis d'estimer le nombre de communautés éligibles couvertes. Pourtant très peu de DC ont été changés pour des raisons économiques et les communautés demandent le Mectizan qui n'est plus disponible. Le retard d'approvisionnement en Mectizan, l'épuisement des fonds et la verticalité dup.gr"rr" oni été identifiés comme contraintes majeures. Les DC n'ont pas été formés bans toutes les communautés et quand ils l'étaient, le ratio 1 DC pour 250 personnes n'était toujours pas respecté. Toutes les communautés se sont approvisionnées à partir d'un lieu dbnné et la distribution s'est faite à partir d'un point central en général. Les DC se sont servis des graduations sur le mur. Un peu moins de la moitié des distributeurs avaient des toises et un peu plus de la moitié des DC utilisaient les mètres ruban. Les registres de traitement étaient disponibles dans toutes les communautés traitées mais ils étaient mal tenus. Les fiches râ=pitulatives n'ont été trouvées qu'au niveau d'un District. Malgré les difficultés naturelles de terrain et le manque de la logistique_ pour .les supérvisions, ce programme devrait travailler en étroite collaboration avec la Délégation de la Santé pour s'aslurer d'une meilleure coordination de la planification et de I'exécution des activités. TABLE DES MATIERES REMERCIEMENTS LISTE DES ABREVIATIONS RESUME EXECUTIF 1. INTRODUCTION 1.1. La philosophie APOC 1.2. Généralités sur le Cameroun et sur la zone du Projet 2. METHODOLOGIE 2.1. Sélection des villages 2.2. Echantillonnage 2.3. Les instruments d'Enquête 2.4. Limites dans la collecte des Données 2.5. Le traitement des Données 3. RESULTATS 3.1. Le processus de prise de décision au niveau communautaire 3.1.1. Leaders des villages 3.1.2. DC villages A et B 3.1.3. Discussions avec les groupes des villages A 3.2.Traitement 3.2.1. Nombre et proportion de personnes âgées de 5 ans et plus traitées 3.2.2. Nombre et proportion d'absents traités deux mois après la dernière distribution 3.2.3. Nombre et proportion des villages à risque traités sur la zone du Projet. 3.2.4. Villages où le distributeur a été changé après le premier traitement 3.2.5. Villages sensibilisés avec DC supervisés par les Services de Santé 3.2.6.Résumé des indicateurs INPUT 3.3.Contraintes 3.4. Pérennité 3.5.Perception de la communauté 3.6.Qualité de la mise en ceuvre du TIDC 3.T.Approvisionnement en Mectizan 3.8.Finances 3.9.Spécificité de la zone du Projet Pages 11 1 2 4 6 7 7 8 I 19 20 21 21 22 23 23 4. MONITORING PAR LA COMMUNAUTE 5. DISCUSSION ET CONCLUSION 5.'1 . Processus de prise de décision 5.1.1. Décision sur le moment de la distribution 5.1.2. Décision sur le mode de distribution 5.1.3. Décision sur le choix des DC 5.2. Traitement 5.2.1. Refus 5.2.2. Personnes traitées 5.2.3. Proportion d'absents traités 5.2.4. Proportion des villages à risque traités 5.2.5. Villages avec Distributeurs changés 5.2.6. Villages sensibilisés 5.2.7. DC supervisés par le système de santé 5.3 24 25 28 31 31 32 32 32 lndicateurs d'!nput 5.3.1 DC formés 5.3.2. Retard d'approvisionnement 5.3.3. Rupture en médicament 5.3.4. Retard de financement 5.3.5. Approvisionnement à un lieu donné 5.3.6. Disponibilité en toise 5.3.7. Disponibilité des registres de traitement 5.3.8. Fiches récapitulatives au Bureau de District 5.3.9. Enregistrement des Effets Secondaires 6. RECOMMANDATIONS 6.l.Concernant OMS/APOC 6.2.Concernant le Ministère de la Santé 6.3.Concernant le GTNO 6.4.Concernant l'ONGD 6.5.Concernant la Délégation Provinciale de la Santé 7. ANNEXES 7 .l .Tableau récapitulatif des activités 7.2. Estimation de nombre de communauté et de personnes traitées chaque année par niveau d'endémicité 7.3. Répartition des activités de I'ONGDS par Province 7 .4. La cartographie de la Province du Littoral 7.5. Le réseau des cours d'eau 7.6. Les Départements et Arrondissements du Littoral 7.1 . Réseau routier dans la Province du Littoral T.S.Arrondissement et Aire de Santé de la Sanaga Maritime 7.9.District de Santé de Yabassi 7 .1 0.Organigramme de TIDC 7.11. Le programme d'activité annuelle 7. 1 2.Résumé du debriefing 7 13.Outils de Monitorage 1 - INTRODUCTION 1.1 La Philosophie APOC Le Programme Africain de Lutte Contre I'Onchocercose (APOC) lancé en Décembre 1995, avait pour principal objectif de mettre en place un système efficace et durable de distribution de I'lvermectine Sous Directive Communautaire. Ce programme concernait 19 pays endémiques situés dans la ceinture intertropicale, où vivent 50 millions de personnes. Afin d'éliminer l'onchocercose comme problème de Santé Publique. Ce système de distribution de I'lvermectine devait être mis en place d'ici l'an 2007. Dans le cadre du partenariat avec les Programmes Nationaux de Lutte Contre l'Onchocercose, les Organisations Non Gouvernementales impliquées dans la distribution du Mectizan , et enfin avec les communautés endémiques, et dans le soucis de s'assurer que les différents projets se déroulent suivant les objectifs fixés, APOC a organisé à Douala, au Cameroun, du 05 au 09 juillet 1999, un atelier de familiarisation avec les instruments de Monitorage des projets TIDC. C'est à I'issue de cet atelier que les équipes des Experts lndépendants ont été constituées par APOC pour le monitorage de tous les projets APOC en Afrique. Notre équipe était constituée de Dr Albert Eyamba Représentant du Centre Carter au Cameroun et Mme Mah Cécile Kongla Coordinateur du Projet Onchocercose Sud-Ouest. Nous étions désignés pour le Monitorage du Projet Littoral ll au Cameroun. L'équipe d'évaluateurs indépendants internes avait donc pour objectif : - Evaluer l'état d'avancement de la mise en place du TIDC. - Savoir si la communauté s'est effectivement approprié le programme dans le but d'assurer la pérennisation de celui-ci. - ldentifier les contraintes qui gênent le rendement du TIDC. - Faire prendre conscience des lacunes du Programme aux décideurs politiques. Les Experts lndépendants pour le projet Littoral ll ont monitoré de très près le projet Littoral en tenant compte des attentes et des objectifs fixés par APOC. 21.2. Généralités sur le Cameroun et sur les zones du projet. La République du Cameroun a une population estimée à 15 millions d'habitants avec une superficie de 475 000 km'?. La densité de la population varie d'une province à une autre, 87 habitants au km2 à l'Ouest et 8 habitants au km'au Nord. Le pays est divisé en 10 provinces:la province du Centre, du Sud, du Littoral, de I'Ouest, du Nord-Ouest, du Sud-Ouest, de I'Adamaoua, de I'Est, du Nord et de I'Extrême Nord. Comme dans tous les pays situés au Sud du Sahara, le Cameroun souffre de plusieurs endémies dont l'onchocercose, qui sévit sur toute l'étendue du territoire. On estime que 62 % de la population est exposée à la maladie dont 64 o/o, soit environ 5 000 000 d'habitants sont effectivement infectés. La population du Littoral ll est de 201 523 habitants. Le Projet du Littoral ll se trouve dans la basse plaines côtières, s'étendant entre Douala et Kribi. L'altitude varie entre 301 et 900 m, le département de Nkam étant le point le plus élevé avec 900 m. Le climat est fait de 4 saisons : deux saisons de pluie, de Juillet en Octobre, puis de Mars en Avril, et deux saisons sèches, de Janvier en Mars, puis de Mars à Juillet. La forêt humide et la savane de Guinée alternent à plusieurs endroits. ll existe une diversité de sols et de multiples cours d'eau jonchés de rapides favorables au développement de la simulie. La majorité de la population mène des activités agricoles qui atteignent leur pick au mois de Mars- Avril. Le réseau routier dans le site du Projet est fait d'un mélange des routes bitumées principales et des routes secondaires non bitumées qui sont impraticables pendant la saison des pluies. La province du Littoral est divisée en 2 zones de projet : projet Littoral I et projet Littoral Il qui nous intéresse. Administrativement parlant, la zone du projet Littoral ll est constituée de deux départements administratifs : les départements du Nkam et de la Sanaga Maritime, qui sont respectivement divisés à leur tour en 3 et 6 arrondissements : Yabassi, Yingui, Nkongjock, pour le Département du Nkam et Edéa, Dizangué,Mouankou, Pouma, Ngambé Ndom pour la Sanaga Maritime. Du point de vue sanitaire, les départements administratifs sont divisés en Districts de Santé qui sont : Ndom, Ngambé, Pouma, Edéa, pour la Sanga Maritime et Nkongjock, Yabassi pour le département du Nkam. Ces districts sont à leur tour divisés en Aires de Santé. En général, les Arrondissements correspondent aux Districts de Santé (Voir tableau l). JTableau I : Distribution administrative par District de santé et Aire de santé dans le projet Littoral ll. DIVISION ADMINISTRATIVE DISTR]CTS DE SANTE AIRES DE SANTE Sanaga Maritime Edéa Beon Dehane Elogbelle Longbadjeck Ngonga Malunba Makondo Plateau Administratif PMI Centrale Dizangué Mouanko Mbonqo Ngambé Bot Bea Bilat Ngambé Saha Song-Mbengue Tomel Ndom Bodi lbong Likoubian Logbikou Logbanga Ndom Nsing Mbongo Omena Pock Manonda Pouma Makob Logbako Nkonga Pouma Centre Song Simouth St.André Makob Nkam Yabassi Benga Longtoka Solle Yabassi Centre Yingui Nkondjock Mabombe Ndobian Nkondjock Sottock Tam Nkondi 4L'ONGD Bahaï Agency for Social and Economic Development (BASED) est chargée du traitement à I'lvermectine dans le Littoral ll. Cette ONGD est dirigée par un Comité de 3 personnes, d'où partent toutes les décisions. Le Directeur de I'ONGD est donc incapables de toutes décisions sans se référer à ce Comité. Au dessous du Directeur, il y a des responsables des programmes. Pour ce qui nous concerne, Dr Ngang, admis en spécialité, est responsable du programme Onchocercose. ll est assisté par un Onchocerciasis Project Co-ordinator (OPC )qui appartient à I'ONGD. BASED est à sa première année de distribution et s'était donné pour objectif de traiter dans le District d'Edéa d'abord puis couvrir les autres Districts progressivement. Par souci de "traiter tous les Districts avant la dévolution", BASED a commencé le traitement dans tous les 6 Districts au mois d'Octobre 1999. 2 . METHODOLOGIE 2.1. Sélection des villages Nous avons travaillé dans les Districts de Santé de Pouma, Edéa, Yabassi et Ndom. Les Districts de Nkondjock et de Ngambe n'ont pas été enquêtés parce que le premier était inaccessible pendant la saison pluvieuse et le deuxième venait de commencer la distribution. Deux types de villages ont été sélectionnés : - Les villages A où les enquêtes étaient approfondies. - Les villages B où les enquêtes étaient limitées. Quatre communautés A et 11 communautés B ont été retenues dans les Districts de Pouma, réparties dans cinq Aires de santé. Deux communautés A et cinq communautés B ont été sélectionnées dans six Aires de santé dans le District d'Edéa. A Yabassi, nous avons retenus quatre communautés B dans deux Aires de santé et dans le District de Ndom, trois communautés B ont été sélectionnées dans deux Aires de Santé. ( voir tableau 2). Tableau 2 : Distribution de l'échantillon des communautés A et B par District de santé et Aire de Santé dans le Projet Littoral zone ll. Districts Aires de Santé Gode Communautés Catégorie Pouma Makob-Logbako Nkonga 111 Nkongpen A 1 2 1 Log Bassom A 122 Hegba Pouma A 123 Nkonga B Pouma Centre 1 3 1 Song Woga B 132 Pouma Centre B 133 Sokelle B Nsong Simouth 1 4 1 Biboumha B 142 LogMbonl+ll B 143 Song Simoth B St. André 151 Makok Logbako B 152 Log Maba B Makob 1 o 1 Log Bako B 162 Log Dikit A 163 Sakbayeme B EDEA Malimba 211 Malimba Gare B 212 Ekite A Beon 221 Beon B Makondo 231 Makondo B Logbadjeck 241 Kopongo B Mbanda 251 Mbanda A Elogbelle 261 Elogbelle B 262 Tibda B YABASSI Banga 311 Bebondo B 312 Benga lll B Longtoka 321 Bonaloko/Bonadisake B 322 Nkong Malang B NDOM lbong 411 Bipock B Ndom 421 Nkelngond B 422 Ndom Ville B 5 6Dans chaque village A, nous avons eu des entretiens avec les distributeurs, le chef du village, quinze ménages, un groupe d'hommes, un groupe de femme et un groupe de jeunes hommes ou femmes. Dans les communautés B, les distributeurs et les chefs de villages ont été interviewés. Les responsables des Aires de santé des communautés concernés ont été enquêtés dans les villages A seulement. 2.2. Echantillonnage Les ménages ont été sélectionnés par sondage systématique à partir des registres de recensement démographiques des Agents de Distribution Communautaire (ADC). Les ménages inaccessibles ont été remplacés par le ménage venant chronologiquement après dans le registre. Dans le village Hegba Pouma, la plupart des ménages étaient inaccessibles ou absents. Le choix avait donc été porté sur les ménages présents au moment de I'enquête, dont la plupart des membres par coïncidence étaient traités. Au total I'enquête a porté sur un échantillon de : 30 Chefs de village 41 Distributeurs 6 Agents de santé 90 Ménages 18 Focus groupes de I personnes 4 Médecins chefs des Districts 2 OPC Le Délégué Provincial de la Santé pour le Littoral Le Chef de Service Provincial de la Santé Communautaire Le Responsable du Centre d'Approvisionnement en Pharmaceutiques (CAPP) Le Directeur de la Santé Communautaire Le Représentant de I'ONGD Le Représentant de I'OMS Produits 12.3. Les !nstruments d'Enquête Le matériel utilisé était celui recommandé lors de I'atelier de Douala et était essentiellement fait de 8 instruments permettant la collecte et I'analyse des données. Ces outils ont été appliqués aux décideurs politiques, à tous les niveaux du système de santé et aux communautés. Au niveau de chaque District, généralement le Chef de Bureau Santé était pris comme premier guide et les interprètes étaient choisis au sein de la communauté concernée. 2.4. Limites dans la collecte des données Après la sélection initiale des communautés au hasard, plusieurs de ces communautés sélectionnées avaient soit un seul distributeur ou n'en avaient pas du tout. Notre sélection a donc été un peu orientée par la suite et a été déterminée par la présence d'un distributeur au moins dans la communauté. Dans chacune de nos communautés, il était particulièrement difficile d'avoir un groupe de jeunes femmes. A Ngom Pen le groupe des jeunes était mixte. L'un des Districts (Nkondjock) était inaccessible à cause de la longue saison de pluie. Aucune communauté n'a donc été sélectionnée dans ce District. Dans le District de Ngambe, la distribution avait débuté quelques jours avant notre passage, par conséquent, aucune communauté n'y avait été sélectionnée. Les registres de recensement et les fiches de traitement étaient assez mal tenus, et les données pas fiables. Le mauvais état de route Ngambe-Ndom nous a obligé à changer notre calendrier de travail à Ndom où nous n'avons sélectionné que des communautés B. 82.5. Le traitement des données. Bien que le logiciel ExcelA/üord ait été utilisé de façon ponctuelle, une bonne partie de nos données ont été traités manuellement. 3. RESULTATS Sur les 30 communautés que nous avons enquêtées, nous avons interrogé 30 chefs de villages, 41 distributeurs communautaires, 6 agents de santé. Nous avons aussi discuté avec 6 groupes de femmes, 6 groupes d'hommes et 6 groupes de jeunes. L'équipe a enfin mené des enquêtes dans 90 ménages. Le tableau I reflète le processus de prise de décision. 3.1. Résultats sur Ie processus de prise de décisions au niveau communautaire (o{, Àl E 6'$t (rl !ao o o o oÉ oÊ o ! - o oÀ oÊ o. o o o o Âl E o 3f E o o tr Âl Eri D a o ;soo oc ?. m o mN @aooc= o-o(D; cLcjo ol tso : .. tnC gE 9": o)OE-E9. ôod6- =o9o- -ooz aÉÈo(Do oroo-l,9s.8g SE ,B- io-:o>1 -- tD m rE1oditr 6'tfô. o,EEqtPo-or oo -g oErgdcô-5 a(D ôt, ahoc o- -ot-oooo o.(D sE €l(D TD -g 6' C)coo6' =o-o o ôC 'o !D -lo -.{ r o ç. o 6 (D o oo .§ o o- o o. o c. o(D. 9. o.(D o-c olcl ;1(D. e. o-(D o- c. 3o 3(D =o(D Âr oC =o = q at,o Lo 9.o = s (D t o E. o) o ln =oo ol ol .§1 o E. o-(}, 9. o- o o-c 3o o. o o og o E. 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Leaders des villages 56.6 % des Leaders déclarent que les agents de santé décident du moments de la distribution. 46..6 % des Leaders disent que les Agents de Santé décident du mode de distribution. 33.3 % des Leaders pensent que les Distributeurs Communautaires sont choisis à la réunion du village. 3.1.2. DG village "A" et "B" 54.5o/o des distributeurs pensent que I'Agent de Santé décide du moment de la distribution. 81.8o/o des DC pensent que I'Agent de Santé décide du mode de distribution. 39 o/o des DC pensent que les Distributeurs sont choisis à la réunion du village. 3.1.3. Discussion avec les groupes des villages A 61.1 % des groupes de discussion pensent que les Agents de Santé décident du moment de !a distribution. 44.4 % des groupes de discussion ne savent pas qui décide du mode de distribution et 33.3 % pensent que ce sont les agents de santé qui décident du mode de distribution. 22.2 % des groupes de discussion pensent que les DC sont choisis au cours des réunions de village et21.1 o/o de groupes ne le savent pas. (voir tableau 3).I G' i" v o. o cj o' CL o A) o 3 o J -.t 9) ET 6-!) È : v o o ç, 3 o. CLc q) o o -l o D -{ o o. o c o q o o f n o Ë o oo À o (J{ oÀ z m 3 z ro o 3 !(D :, o @i§ -5{ @ §5 oo s (J 6 @! oNo z a ooÀNL (rl{ -o oo a À @ à oN z m 3 ro(o u, o, an @o 3 (o N -(J {'o) oo s NN No { 5 No(o 7 oo @ ul -(r) o-(,r (,l-co c,o s à(o o) or@ m 3 I(D(oq 0) 1' o L 3q) @5L -o { @-o) oô s o o) N(o Nà (! o)§ z uoo or -o àol -C.) o){ 'ur oL oô I ÀG ct o ào (o z m 3 t-oioI -. (,{ -@ 6L -gl 6Jo -o oô * {à No) o(n N{N z uoô o -o N{i§ (o-(,r o,-o) oo a (D{ (,l N oo odr z m 3 mî. o (,à -@ -à (o'@ (! .J oô s o{{ N@ @5 @À No z n oo o -o N -à _o N @ -o oô s À @ N @ (o @a z m 3 u o)f o- 0) à @L N-o 6'o (o 'o oo s @N @ No @ @ oà z a o oo -o @_o o-q oo s m m = -oC o, o o. =À)(o _q n o(o I n(D(o 6' oo ootl3: ll ll oo!!oo4foo ==oo =aoo33u(,(Do o- o-o(D EEÈ6lo-foocox o>It* d. olU)(' §)o-'ooa aoo)-fo)(,)og6' E=. =uo= -o 6' =. :l oa -o <)c - o 3(D o 11 f !D jg o(» oc a (, i" i 1' I o! o + o) o z o 3 ET o o. o n o o o Â,(a o.o o. o(, !,a o o g o !, (!. 9 *5rr tË@z oûmrtliü'€€I ô +q =foda-=oÀ)(\)^fo'.oi1 5 = ilô'(D(Do: 6:'+)o9(, àj=or= (uù!(, 8 ç tBiB..bËsKüô=oô. +E 3 E6.â- odô3(DE+gô.1q=ô .o§)"cCE O}<39*9 9- _o'«ii o,o c u- =ô§)z a a uEJALJ -o = f !FFii <q=:(D.=û)o\ ?Ë-!o ,X o,ôt(Do-os co@o-r -§=3,H -È,(F=- .sE i x -ôOtd rêfr-s(, --. = cn ; SE§3 s39)a- 3 &EE;Ë ()i- o(D(Dc(o:6-sg4ôo q a* Ë oor§)*- O- --l Orol9- ôo =a. o_ o, ô o di-(o I ô 0, o) -(Jt s (,r H lr;! 12 3.2.2. Nombre et proportion d'absents traités deux mois après la dernière distribution. Tableau 4 (b) : Nombre de proportion d'absents traités 2 mois après !a dernière distribution O-2 : Proportion et nombre d'absent qui ont été traitées plus tard. Sur 72 absents lors de I'Enquête Ménage, 1 personne a pris son traitement après la campagne soit 1 .3 o/o. 3.2.3.: Nombre et proportion de villages à risque traités Tabteau 5 : Nombre et proportion de vitlage à risque traités sur ta Village (A) Nombre total d'absents lors du dernier traitement général Nombre d'absents traités après la dernière distribution NO o/o Ngompen 10 0 0 Log Basson 4 0 0 Hegba Pouma 1 ,l 1.3 Log Dikit 18 0 0 Ekite 21 0 0 Mbanda 18 0 0 Tota! 72 1 1.3 Districts Population Nombre tota! de communautés Nombre de villages traités Couverture thérapeutique# o/o Pouma 8 877 24 24 100 Edéa 118 572 171 123 71.9 Yabassi 13 500 49 Non mentionné Ndom 22 278 93 93 100 53.8 % Ngambe 18 085 88 Non mentionné Nkondjock 20 211 67 67 100 58.8 % Total 201 523 492 (,. (.tÂ)' NETL E-, : o)§D8 o o,cro(Dâ o= o9C, --.EToccLr -9, E =. §,qo. do.tro a=!,Pq,Ëht. o. c!Ê, =Ï,sa ,ËoaD. o Â,!rxAEo=6' q'îr4aÈ. =(DOJTo Âi =oj o3 zo o (D a 9. m o m -o oc 3q) o o' o o z o-o 3 6ofo roa(cI oxqt (D Â, ,(o q! m o(cuo (D u0l) o. ol -otoo o,g oox ol xoJ o.o @oof q) = Eq) o)xoU (t a o- o. z aof(o a =' oc f lloc 3o oof o z<5at9-f,ô(o crA)i t-o(ott o,xo > o an o.o U' Â)f o- ÀNN ÀN § (,NN o)N (r)N ü, NC,)N NC') N(n Nè Nül § NN N o)(r) o)N O! (nN (, ÀG) ÀN À (,(, (r)N ü) No) NN N ooô- o z o-o 3 s. 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Villages AetB Villages Sensibilisés DC supervisé par le sYstème de santé Oui Non Oui Non Village (A) 3 3 4 2 Village (B) 21 3 15 I Total #24 80 o/o #6 20 o/o #19 63.30 % #11 36.60 % J(§ * i. --r =6)EnÊo.@2§r3 o.AôEî 6. cL fr$ cL .n crcLq) -':o=CE'as + J !ltr fsoo oCI o, (o §NN §N) § (,NN (,)N (, N (/) N o)N N o) NOl NÀ N(, NN NN N o)(,) o)N o) otN OI §(, §N § o)(, (,N (, N(r) NN N oo o.o z o.o 3 = o xo =(ÉTo)o q Eoox zxoao o À, =to (D of o) oxo @o:, 0) CL 6' 0)x TD(D =(ct N = (D (Dq of o-o _-l ET o.o !!oouoit E o! =o-§) xo !,ol(cI o o)xoaoo (D oo3 m4 (D I3(t o o À) (D (/, A'iF(, o! (D 3(D ro(o s4 t-oIoüoxo roto 3 o)oo olxoxro(oU o)xo U)oa(cI a =' o = 1-o(o 3Uoa + = q toc 3 =ol @oxo =o 1'oc 3q! oo =(D (t oa(c! 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Les registres de recensement et les fiches de traitement étaient disponibles dans toutes les communautés' Bien que les fiches récapitulatives soient présentes dans la plupart des Aires de Santé, 3 communautés sur 30 avaient leurs fiches récapitulatives au niveau du Districts de Ndom soit un pourcentage de 10 %' Dans toutes les communautés I'enregistrement des effets secondaires est disponible dans les registres. Mllages DC Formés Retard d'appro- visionne -ment Rupture Du médica- ment Retard de finance- ment Approvi sionne- ment à un lieu donné Disponi bilité toise Disponi- bilité de registre de traitement Fiche récapitu- lative au bureau du district Enregistre- ment des effets 2nd dispo- nibles Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oui Non Oul Non Oui Non Oui Non Oui Non Village A 6 0 6 0 0 6 6 0 6 0 3 3 6 0 0 6 6 0 Village B 24 0 24 0 0 24 24 0 24 0 'i.1 t3 24 0 1 24 24 0 Total 30 0 30 0 0 30 30 0 30 0 14 t6 30 0 I 29 30 0 % 100 0 100 0 0 100 100 0 100 0 47 53 t00 0 3 97 100 0 t9 3.3 Contraintes Plusieurs contraintes ont été notées au cours du Monitorage Retard d,approvisionnement en Mectizan, qui a entraîné des séances de recyclage des DC dans certaines communautés, ou alors le début de distribution 3 mois après la formation de ADC dans d'autres. Epuisement des fonds qui fait que certains activités financées par plusieurs Districts et par les membres de la Dé!égation de la santé n'ont pas été remboursés à ce jour par I'ONGD. (Formations, médicaments des effets secondaires, transport et perdiem). Multiplicité des registres, notamment un registre de recensement, un de traitement et un pour les effets secondaires. A cette contrainte de multiple registres, s'ajoutait le fait que les données étaient incomplètes et peu fiables' Mauvaise tenue des registres. lnsuffisance d'adhésion des communautés verticalité du programme (activités, banque de données). lnsuffisance du nombre des DC formés Non appartenance du Coordinateur au Ministère de la Santé Publique' Disponibilité du Médecin Directeur du Programme' Absence des moyens logistiques pour la supervision' )n 3.4. Pérennité - La communauté perçoit I'onchocercose comme étant un problème de Santé publique. La population se demande quand est-ce que la distribution va reprendre après qu'elle ait été arrêtée par I'lnstitut de Recherche pour le Développement ( l'lRD). D'autre part, les communautés où la campagne de Distribution s'est terminée précocement à cause des JNV se demandent où elles peuvent prendre leur traitement. - La sensibilisation et la mobilisation ont eu lieu dans 24 des 30 communautés par les Distributeurs et non par les équipes d'appui. Par conséquent, les communautés n'avaient pas été informés suffisamment sur le programme et sur le rôle qu'elles devaient jouer. Les communautés ne se sont pas encore appropriés du programme malgré la demande du Mectizan. Elles ne sentent pas I'obligation d'apporter un soutien au Distributeur en nature ou en espèces. Elles vont désormais s'organiser et apporter leur contributions en combattant la désinformation, et en participant massivement par leur assiduité au traitement ou en mobilisant leurs pairs. Le programme ne semble pas encore bien intégré à tous les niveaux du systèmes de Santé. Les choix du moment et mode de distribution ainsi que le choix des Distributeurs sont encore faits dans la plupart de cas par le Personnel de la Santé. Une grande partie de la communauté ne sait pas qui a choisi ni le moment ou le mode de la distribution ni le Distributeur. Certainement à cause de la précipitation, due au retard d'approvisionnement en médicaments, le personnel de santé s'est senti obligé de prendre les initiatives. 2l 3.5. Perception de la communauté Comme on l'a dit les communautés perçoivent I'Onchocercose comme étant un problème de santé publique. Par conséquent, elles sont prêtes à prendre le médicament pour se débarrasser de la maladie. Néanmoins elles ne perçoivent pas ce programme comme étant le leur, elles ne se sont pas appropriées le programme. "Tout doit venir de I'extérieur", Ministère de la Santé Publique ou des ONGD. 3.6. Qualité de la mise en æuvre du TIDG Après la signature du protocole d'Accord, I'Equipe de I'ONGD s'est rendue au Site du Projet où elle a rencontré les Autorités Administratives et Sanitaires. Cette prise de contact était nécessaire pour instaurer un partenariat entre les communautés endémiques et le personnel des centres de Santé les plus proches de ces communautés. L'ONGD a par la suite pris contact avec les communautés pour les informer et les éduquer sur le programme TIDC. Les formations à la philosophie APOC se sont faites en cascade, du niveau provincial au niveau des aires. Au niveau provincial, tous les médecins Chefs des Districts et Médecins Chefs des hôpitaux des Districts et confessionnels ont été formés par une équipe centrale composée du Coordinateur National, d'une personne ressource du GTNO, d'un représentant de I'ONGD et de I'Equipe Provinciale. Au niveau des Districts, tous les médecins des Centres Médicaux d'Arrondissement et infirmiers chefs des aires de santé ont été formés. Au niveau des aires de santé, les ADC ont été formés dans leurs communautés pendant les mois de Mai, Juin et Juillet. A ce niveau, les financements des formations n'étaient plus assurés. (plusieurs districts ont engagé des financements pour la formation et le recyclage et n'ont pas été remboursés). Par conséquent, peu de ADC ont été formés et la durée de la formation n'était pas adéquate. 22 Néanmoins, après les formations, les ADC dans la plupart de cas ont pris contact avec les communautés pour la sensibilisation et la mobilisation. Malheureusement beaucoup des communautés ont été sensibilisées pour la première fois lors du recensement ou alors au moment de la distribution. Après la sensibilisation et la mobilisation, les équipes des ADC ont entrepris les recensements dans leurs communautés respectives. Ces données de recensement devaient servir à déterminer les besoins en médicaments. 3.7. Approvisionnementen lvermectine Comme évoqué plus haut, la commande de I'lvermectine est faite sur la base du recensement. Les besoin en Mectizan sont déterminés au niveau des Aires/Districts puis centralisés et approuvés par le Chef de Service Provincial de la Santé Communautaire. Cette commande est envoyée au siège de I'ONGD qui I'acheminera au Mectizan Donation Program (MDP) par I'intermédiaire du Coordinateur National de Lutte contre I'Onchocercose. Après étude et analyse de la commande, si approuvée, les médicaments sont envoyés au Siège de I'OMS, par I'aéroport de Nsimalen. Dès la réception du Mectizan par I'OMS, I'ONGD est notifiée pour la récupération des médicaments et I'acheminement vers la zone du projet. Dans notre cas, le médicament après réception par I'OMS a été récupérer par le Centre d'Approvisionnement en Produits Pharmaceutiques, qui à son tour l'a ventilé dans toutes les formations hospitalières du Littoral I et Il, comme il en avait l'habitude avant le TIDC. C'est trois mois plus tard que BASED a réalisé que la commande attendue était en train d'être distribuée, et a ce moment, 43 boîtes de 500 comprimés, soient 21 500 comprimés avaient déjà été utilisés. C'est ce qui a valu 3 mois de retard d'approvisionnement au niveau de toutes les communautés du Littoral ll. Néanmoins les comprimés ont été reçus au niveau des Districts et ventilés dans les communautés en fonction de leurs besoins. Les comprimés ont été gardés dans la plupart de cas pendant 3 semaines dans les domiciles de distributeurs puis ont été retournés au niveau des Aires et des Districts. Malheureusement la durée de la distribution a été déterminée par le début des JNV. l) 3.8. Finances Les activités du projet Littoral ll sont financées par APOC sur la base du budget initial approuvé par les partenaires. Ces fonds sont transférés sous instructions de ApOC (Ouagadougou) dans le compte OMS à Yaoundé, puis virés dans le compte GTNO yaoundé à partir duquel les comptes secondaires notamment les comptes provinciaux des projets et le compte du Secrétariat du GTNO sont approvisionnés. Le Directeur de la Santé Communautaire ou; en son absence, le Secrétaire Exécutif du GTNO, et le Président de la Coalition des ONGD, co-signent le compte GTNO yaoundé. Le secrétaire Exécutif du GTNO et le Président de la Coalition co-signent le compte du Secrétariat Exécutif. Le Délégué Provincial et I'Administrateur co- signent le compte du Projet. Les activités qui devaient commencer en Janvier ont débuté en Octobre à cause du retard dans la réception des fonds. Depuis la budgétisation des activités, le nombre des Districts est passé de 4 à 5, les districts de Nkondjock et Pouma s'étant ajoutés aux districts préexistants. Le nombre des aires de santé est passé de 33 à 40. Dans le souci de la pérennisation, I'ONGD a néanmoins décidé de distribuer dans toute l'étendue du projet malgré ces changements inattendus. BASED n'a reçu qu'un transfert depuis le début des activités. Au début, I'Administration exigeait la justification des dépenses pour que le remboursement soit fait. Le système a été vite changé au profit du système des avances à cause de la réticence de l'équipe provinciale. Compte tenu de l'épuisement des fonds et en attendant le prochain transfert, BASED n'a pas pu rembourser certains préfinancements au niveau provincial, notamment certaines formations et recyclages des ADC, les supervisions et les frais de transport des agents provinciaux et de districts. 3.9. Spécificité de la zone du projet La zone de projet est drainée par trois grands cours d'eau, notamment le Nkam, la Sanaga et le Nyong, d'où partent de multiples tributaires. En plus il existe deux grands barrages hydroélectrrques à Edéa et à Song Loulou. Ces spécificités uniques 24 créent un écosystème favorable au développement de la simulie. C'est seulement lors d'un entretien avec un chef de la communauté dans I'aire de santé de Makob à Sankbayeme, que nous avons expérimenté pour la première fois la nuisance que peut causer une simulie. Nous avons enfin compris pourquoi les communautés pouvaient abandonner leurs terres à cause de cette nuisance. Toujours dans I'aire de santé de Makob à Ngom Pen, être aveugle n'est pas un événement inhabituel. 4. MONITORING PAR LA COMMUNAUTE Comme nous l'avons évoqué plus haut, les communautés ne sont pas conscientes de leur rôle et responsabilités. Dans aucune communauté personne n'a fait allusion au "Monitorage" par les membres de la communauté. Néanmoins, lors du debriefing avec les responsables de la Délégation, les formulaires de Auto-Monitoring ont été discutés et distribués pour I'utilisation par les membres de la communauté. 5. DISCUSSION ET CONCLUSION 5.1. processus de prise de décision au niveau communautaire 5.1.1. Décision sur le moment de Ia distribution Tous les trois groupes, les leaders des villages (56.6 %) les DC (54.5 %) et les groupes de discussion (61 .1 %o) pensent que le moment de distribution est choisi par l'Agent de Santé. ll est possible, compte tenu du retard d'approvisionnement de 3 mois, que les Agents de Santé aient voulu prendre les choses en main en précipitant un peu les activités. 5.1.2. Décision sur le mode de distribution 81.8 o/o des DC pensent que I'Agent de Santé décide du mode. Etant donné que ce groupe est assez rapproché du personnel de la santé, il confirme que les Agents de Santé avaient pris les choses en mains et avaient précipité certaines activités à cause du grand retard d'approvisionnement en Mectizan. 44.4 o/o des groupes de discussion ne savent pas qui décide du mode de distribution. Nous avions suggéré plus tôt que plusieurs communautés n'avaient pas été 25 sensibilisées et mobilisées. euand la sensibilisation avait eu lieu, elle avait été faite par les DC. Les équipes d'appui n'étaient pas au rendez-vous pour la mobilisation et sensibilisation. 5.1.3. Décision sur le choix des DC ll est surprenant que dans les 3 cas, la majorité des leaders, des DC et des groupes pensent que les DC sont choisis à la réunion du village. Pendant le Monitorage, partout où nous sommes passés, nous avons constaté que les DC étaient proches des chefs. C'est pourquoi toute décision du Chef serait vue comme décision de la réunion du village. Pour ce qui est du choix des DC, personne ne veut avouer que la décision était faite en réalité par le chef. pendant les interviews, chaque fois que les Chef passaient, les membres ne s'exprimaient plus librement. pendant les groupes de discussion, presque la même proportion des groupes soit 21.1 o/o ne savent pas qui choisit le DC. Une fois de plus ceci peut refléter I'absence de ta sensibilisation ou alors I'exclusion de certains groupes particuliers notamment les femmes et les groupes des jeunes qui ont exprimé leur marginalisation . 5.2. Traitement 5.2.1. Refus A Log Basson par exemple, tout le monde recensé n'était pas traité et tout !e monde traité n'était pas recensé. En additionnant le nombre d'absents, de refus et de traités, on obtient un chiffre supérieur au total recensé. ll a manqué de consistance dans la catégorisation des non traités. La plupart des libellés "autres" étaient en faite des absents ou des refus mal libellés, ce qui reflète la mauvaise tenue des registres. Cette inconsistance était due au faite que chaque distributeur avait un registre de recensement, un registre de traitement et un registre des effets secondaires. C'était un peu trop demander au DC de les actualiser tous les trois. En général, les principales causes de refus étaient la crainte des effets secondaires et la disqualification des DC pour manipuler les médicaments. 26 5.2.2. Personnes traitées A Ngompen, la proportion des personnes traitées pour la première année est dans les limites des attentes, si nous acceptons le dénominateur sur le registre de recensement. A Log Bassom, la proportion des traités est très élevée dans le registre et ainsi que dans I'enquête ménage. Cette communauté semblait être informée à partir des discussions en groupe, compte tenu de leur participation active. Le nombre des comprimés restant était de 18, sur 500 comprimés reçus. ll semble y avoir un sens d'appropriation du programme ; mais une fois de plus il doit se poser un problème de dénominateur. A Hegba Pouma, !a proportion des traités à partir de I'enquête ménage est de 84.4 o/o contre 16.5 o/o dans la fiche de traitement. Ce pourcentage élevé serait dû au fait que, après avoir manqué les ménages sélectionnés plusieurs fois, nous étions obligés d'interviewer les ménages présents dont la majorité était traitées. A Log Dikit et Ekite, les proportions des personnes traitées sont dans les limites attendues si nous acceptons notre dénominateur. Mbanda a le meilleur pourcentage après Log Bassom. Cette communauté représente la plus grande communauté indigène en pleine ville d'Edéa. L'un des distributeurs est un professeur de Lycée retraité, le deuxième distributeur est un élève au Lycée d'Edéa. Le chef nous a dit qu'il a sillonné toute la communauté pour s'assurer que tout le monde avait pris son traitement, d'où le faible taux d'absents. 5.2.3. Proportion d'absents traités deux mois après la distribution Ce tableau a des limites d'abord parce que dans la plupart des cas le médicament n'est resté que pendant 3 semaines dans les communautés. Plusieurs personnes qui ont appris du bien de ce médicaments n'ont pas pu le prendre parce qu'il avait été retourné au niveau des Aires et des Districts. 21 5.2.4. Proportion des viltages à risque traités' Le nombre total des communautés dans le projet Littoral ll est conflictuel suivant que les chiffres sont donnés par la Délégation ou I'ONGD. Ceci une fois de plus reflète la verticalisation du programme. Nous avons néanmoins accepté les chiffres donnés par les services de santé. Les Districts de Pouma, Ndom et Nkongjock ont traité 1OO% de leur communautés, avec les couvertures thérapeutiques de 53.8 o et S8.8% pour Ndom et Nkongjock respectivement. Les chiffres de Nkondjock sont parvenus au siège de I'ONGD pendant la semaine de la rédaction de notre rapport' Le District d'Edéa a couvert 71.9o/o de ses communautés, qui représente un peu moins de 60 % de la population. En effet, 3 Aires de Santé notamment Mouanko, Dizangué et PMI Centrale, qui ont avec un peu plus de 40 % de la population du District de Santé d'Edéa n'ont pas eu de distribution, bien que le personnel de santé et tes Distributeurs des ces aires aient été formés. Ceci était peut-être dû au manque à gagner en comprimés. pour ce qui est de Yabassi et Ngambé, le nombre de villages à risques traités ne nous était pas disponible. 5.2.5. Village où le distributeur a été changé Cinq distributeurs ont été changés dans cinq communautés. Dans deux cas les distributeurs ont fait du mauvais travail. Pour les 3 autres cas ils sont partis parce qu'ils avaient trouvé du travail hors de la communauté. 5.2.6. Villages sensibilisés Pendant I'enquête, plusieurs personnes ont été sensibilisées pour la première fois pendant le recensement ou pendant la distribution. En général, les 24 communautés qui ont été sensibilisées I'ont été par les ADC. 20 % des communautés n'ont pas du tout été sensibilisées. ll n'est donc pas surprenant qu'on ait un faible taux de participation de la communauté, un bas taux d'enregistrement au recensement, et surtout 1.3 o/o des absents ont pris le traitement deux mois après la distribution. Au t28 cours de la discussion avec les groupes d'hommes à Ngom Pen par exemple' plusieurs personnes ont évoqué pour cause de refus le fait que les distributions ne soient pas faites par des infirmiers ; ceci est le résultat de la qualité de la sensibilisation. 5.2.7. DG supervisé par le système de santé Ce manque de supervision s'est fait ressentir surtout au niveau de la qualité de la tenue des registres ainsi que sur le manque de sensibilisation, et partant de la participation de la communauté. 1.3 % d'absents ont pris leur traitement deux mois après la campagne. Curieusement lors de la même enquête ménage, le nombre de comprimés distribués à notre échantillon était correct. Des instructions drastiques telles que s'abstenir de boire pendant 3 jours, ne pas avoir des relations sexueltes, ne pas manger 6 heures avant la prise du traitement ont contribué à une grande proportion des catégories "autres", "Refus" ou "Absents", pourtant les populations étaient convaincues des bienfaits du médicament et voutaient bien te prendre. Ceci aurait pu être évité si les distributeurs avaient été supervisés et si une bonne mobilisation avait été faite. 5.3. Indicateur d'lnPut 5.3.1. DG formés Nos résultats ont été biaisés puisque nous avons sélectionné les villages avec au moins un distributeur. La distribution a commencé 3 mois après les formations et très peu de District ont recyclé leurs distributeurs avant la campagne. Les formations ont duré 2 jours en moyenne et ont été faites au niveau des centres de santé les plus proches. 5.3.2. Retard d'approvisionnement Toutes les communautés ont accusé un retard d'approvisionnement de 3 mois. BASED a réalisé que son Mectizan était au CAPP presque 3 mois après la réception du médicament. Plusieurs personnes n'ont pas perçu le retard puisque le Mectizan était disponibte dans tous les Districts. Le District de Ngambe est le seul qui n'a pas t29 reçu de Mectizan au même moment que les autres. ll a dû attendre la fin de la Distribution dans le District voisin à Ndom pour récupérer ses comprimés restants et commencer la distribution quelques jours avant notre passage. Le district de Ngambé a étévictime du manque à gagnerde2l 500 comprimés au débutde la distribution. Les Aires de Santé de ltrlouanko, Dizangue,et PM] Centre qui représentent pourtant plus de 40 % de la population du District d'Edéa ont été aussi victimes de ce manque à gagner et n'ont pas distribué du tout cette année. 5.3.3. Rupture en médicament Aucune communauté n'a arrêté de distribution par manque du médicament. 5.3.4. Retard du financement Bien qu'il y ait eu de retard de financement au départ, c'est surtout l'épuisement des fonds que nous appelons ici "retard de financement". Toutes les activités ont bien commencé au niveau des formations. A cause du retard d'approvisionnement, les fonds ont été épuisé avant la distribution. Par conséquent certaines formations et recyclages (Pouma), certaines supervisions et frais de transport (Yabassi) ou des frais de prise en charge des effets secondaires (Pouma) préfinancés n'ont pas été remboursés jusqu'à ce jour. Dans certaines communautés comme à Edéa, le personnel formé au niveau du District et de l'hôpital a été affecté. Malheureusement pendant notre enquête à Kopongo, on nous a siEnale la présence d'un Monsieur qui était alité depuis la prise de son médicament. Arrivé sur les lieux les symptômes étaient temporellement liés à la prise du Mectizan. A cause de l'obnubilation et de son état de dénutrition, nous l'avons fait transférer au dispensaire de Log Bajeck A notre retour de Yaltassi, nous nous sommes arrêtés pour nous enquérir de l'évolution du malade. Nous avons constaté qu'il était évacué à I'hôpital d'Edéa, mais par manque de moyens, sa famille avait préféré la ramener chez lui. Sur place, compte tenu de I;rgra.ration cie sa condition, nous I'avons conduit à I'hôpital de District d'Edéa ou, nra,. é rcs rnstructions précises sur la prise en charge du malade et malgré qu'une ilva; it; de 30 000 frs CFA ait été laissée pour commencer son 30 traitement, le malade est mort deux jours plus tard sans traitement adéquat et aucun examen n'avait été fait. 5.3.5. Approvisionnement à un !ieu donné Toutes les communautés se sont approvisionnées au centre de Santé le plus proche 5.3.6. Disponibilité en toise Les distributeurs dans 47 % des communautés avaient des toises. Les autres avaient des mètres rubans ou graduaient les murs. Ceci n'a pas semblé être un problème parce que dans la plupart de cas, la distribution se faisait d'abord à partir d'un point central puis de porte en porte pour les non présents. 5.3.7. Disponibilité des registres de traitement Toutes les communautés avaient des registres de traitement qui n'étaient malheureusement pas uniformes pour tous les districts. Chaque distributeur avait un registre de recensement, un registre de traitement, et un registre pour les effets secondaires dans certains districts. Ces multiples outils de collecte des données n'ont par conséquent pas été remplis d'une façon consistante et régulière et ont contribué au manque de fiabilité des données. 5.3.8. Fiche récapitulative au bureau de District. Nous n'avons trouvé des fiches récapitulatives que dans le District de Ndom. ll est vrai que la distribution venait que de s'achever. Ce qui était cependant un peu inquiétant c'est que cette fiche a été envoyée directement au Siège ONGD à Yaoundé en court-circuitant la Délégation de la Santé. ll est peut-être opportun de parler ici des multiples fiches et outils de collecte de données conçus par I'ONGD qui confirment la verticalisation du Programme. 3l 5.3.9. Enregistrement des effets secondaires Les effets secondaires étaient enregistrés dans toutes les communautés enquêtées, soit à partir du registre du traitement, soit à partir du registre des effets secondaires. Comme on I'a déjà dit, les enregistrements n'étaient ni réguliers ni consistants, par conséquent les données n'étaient pas fiables surtout en I'absence des supervisions. Pendant notre monitorage, nous n'avons trouvé des effets secondaires graves dans aucun District. Néanmoins, à partirdes données de l'ONGD, 13 cas de comas ont été documentés ; trois de ces cas ont été décédés. La cause des effets secondaires reste une cause importante de refus. En conclusion, le projet Littoral ll a eu des contraintes dès le départ qui ont compromis la bonne exécution des activités. ll s'agit notamment du retard de financement puis de l'épuisement des fonds et enfin le retard d'approvisionnement en Mectizan. A cause de ce dernier, la distribution a commencé trois mois après les formations. Par conséquent la qualité de la formation au début de la distribution était médiocre. Les DC n'étaient pas supervisés parce que les fonds étaient épuisés, ce qui a vraiment entamé la qualité de la mise en ceuvre du projet en général et la qualité des données collectées en particulier. Ces difficultés d'exécution du programme se sont compliquées par la verticalité du programme et l'état difficile du réseau routier notamment I'axe Yabassi-Nkongjock et Ngambé-Ndom qui sont coupés pendant la saison pluvieuse. 6. RECOMMANDATIONS 6.1. ConcernantOMS/APOC 6.1.1. Encourager et financer la réalisation de la cartographie de la loase dans la. zone de projet 6.1.2. Favoriser I'obtention de la logistique nécessaire pour garantir une supervision régulière des communautés endémiques. 6.1.3. Simplifier le circuit du transfert des fonds afin de minimiser les risques d'interruption des activités. 6.2. Concernant le Ministère de la Santé. 6.2.1. Convoquer une réunion tripartite pour discuter de l'apport du Ministère de la Santé Publique dans I'exécution du projet. ).1- 6.3. Concernant le GTNO 6.3.1. Promouvoir la coopération entre la Délégation Provinciale de la Santé et I'ONGD afin de s'assurer de la régularité des rapports techniques et financiers (pour sécuriser les transferts réguliers des fonds). 6.4. Concernant l'ONGD 6.4.1. Promouvoir I'intégration du programme en : - Décentralisant les services administratifs et financiers au niveau de la Délégation. - Avalisant I'identification et la nomination d'un personnel du Ministère de la Santé Publique comme Coordinateur Provincial du Projet. - Acceptant une totale collaboration avec la Dé!égation Provinciale de la Santé dans tous aspect de I'exécution du programme. 6.4.2. Garantir le financement de toutes les activités de la mise en æuvre du TIDC pendant toute la durée du cycle de traitement, y compris la prise en charge financière des effets secondaires graves. 6.5. Concernant la Délégation Provinciale de la Santé 6.5.1. ldentifier et nommer un personnel du Ministère de la Santé comme Coordinateur Provincial du Projet , qui va dévouer 100 o/o de son temps aux activités Oncho. 6.5.2 6.5.3 6.5.4 Mettre à la disposition du programme un espace de travail que le Coordinateur va partager avec le personnel du Projet. S'assurer de la disponibilité d'un personnel formé en TIDC et dans la prise en charge des effets secondaires graves dans tous les Districts lors des affectations au niveau Provincial. Convoquer une réunion de clarification pour une redéfinition du rôle de chaque partenaire dans la mise en æuvre du TIDC entre la Délégation Provinciale et I'ONGD. Promouvoir un effort de coordination des activités de planification, exécution et supervision du programme. 6.5.5 JJ 6.5.6. Simplifier et standardiser les outils de collecte et d'analyse des données ainsi que les Procédures. 6.5.7. Former et recycler le personnel à tous les niveaux du système de santé, y compris les ADC selon la philosophie et les recommandations de APOC pour la mise en æuvre du TIDC. 6.S.8. Etablir un calendrier de supervisions régulières des équipes de Districts par les équipes provinciaux et celles des communautés par les équipes des Districts. 6.5.9. Sensibitiser les communautés selon la stratégie APOC pour s'assurer de I'appropriation et de I'adhésion au programme' 6.5.1g.Garantir la disponibilité du Mectizan dans la communauté pendant au moins. deux mois lors des campagne de distribution ANNEXES Jü 2â N C.l c{ c! c.I c.l C.l C.l c.r o N UIo.= Eg()o, É. (o 1r, 1r, @ lo s(, (r)f.- E rf, rJ) o(ÿ) o) lr)@ o o)o @(t)(ÿ, rr) @ (ÿ) @ o so)t @ôl TL ôl$ o)o(") NEO §l c{(o (oF- loo(7' Tot(t ot-ro tLa) t-h,-(ÿ) c{@(o c{N sgo5 s c.',t CO$ «) U)(o t-ôt\t s o)(7' |r, s ot-(ÿ, (oôt U) (') u.(o lr, o)(, ôt@ u)(, t-(") v,(o (oo u) rJ)(o§l o U)o (n(o §llI)(Ô roof.- o)NG' !tôt o) u) o) (od) (o C»(f, t- (r, c\l @ @tr o) Hil .) É, ooô ooo o 8 ooU) oolr) ooôôl oô U) ot,(\ oou) lr,(olr) ôôv> oôLT' oc,lo oor.r, o oI§l (n u)ôôl IU) E (ot- ôl u)(, oôô§t oôô It) Irlr (o(oo) u)N clôto oou) ooo §ta o o o o o o o o o o (UEoo c{ o Eoo o o o o =E o o o II) E o o o o o o o o o o vlIl o I- (oËô,t ôlôl È-t o(t,À o roôl (»rt) COt @(, o U) o) ro s !û o) oôt ao lJ) o o U) @t- o o o o (ÿ)(\ t-N oÉ, o $ (ÿ, sÈ o s o (n (r,t c{s o)o o ôlÿ (oôt GIN § E rOC.l t- o (t) d)(lIN È- o o o o, ôl @ôl EreF @(ÿ) ôtN (, ao (\ U) t(l) (nID aoo N(o §to) (o I- o(q,N É,(o o(r) (ocO @@ çt'-§ È(, (o(ÿ)(ÿ) G'N ôto (»§t(, C.rt\@ cto)ôt U)(o ÿ)(ÿ) t\t È- N§ srD ort(ÿ) xd IL §t(o § oo @ (,t- U)(oôl (»É l'-(7' (q'\l @(n o)ôl @(ÿ) t\ï u)\f §lo ôtôl t-c.l (o C.l (o(t, u) Ë N(ÿ) ôlN (»Ôl @ TS CO o, oôl (o o) = (o È- È-o (,@ t- (o Iôl (»U) o(ÿ) (r,§ o@ o lJ)ôt (il\f t s (oN o@ o§t Nao lf, tot §lfi, o@ (o(ÿ, U) (ot- o) (i'N «)ôt ÿ oxo .o l.L t- o(, GIo(ÿ) oc{N @o) (o(oôl (r) tô g) lf, o)o t- oU) N@ (no C.l(, §(n U)GIN G'ôt(o t-«,(ÿ) ct)tôl q)(n(i, rON§t t\r.a!t t§t d,CO ôl(a tT\ NGI «)@ t-@ NU)(, = slf) o,ôt (n(")G' (o ôl (ÿ) o) o)(o§l ôtU) c{u) (o(o (o(o o(o c,o) (oo ô§ ot- (oo) oI-tO 6]\ôl t\G'N t§l(t «)(oôl olo(it oN u,(o t(ô (qt(o s o)u, o@ ôt(ÿ, ro @o(o o)(4, ôt tÔl(o o)o\t IDo (o(,U) to) @O) @ôt (o l'- c! (,t- c,o) ornôl o)ôt(ÿ) r.a)3 o @(o ç)ratt (ot(ô NU) to o)(o cot\t F- (» U' ôtN(7' (ol'- u) @G' ôlN .D lo F- oÔl F- r.f) @ o) o F- @N @ t- t- ôtC\l lr)(r, @@ ôlo t-§t (i,G' co(, o) ü)@ fi, §t t- rO o o o) ot- o l! oF ê oÀ |I)ôt(ÿ) o) ro(\ s(o §ôl\t (n ll)t,rD loô lr)c! f.-o(r) o)Ôl o@ rr,ôl ôtF.(\ \l(o(r) (r,s (?,o c{ t, 3 (o @t s«) f; o(o N (oT (,t- (o(o t-(,(o @t- rr)ôl F.t ôl(r,(o c,! oo c.l ôtôl (t,N (, §l(ÿ, (f,(o § c{s o\f lr, ôl|I) (o C.I@ (,(o c{ c{ôl C{§t (r)ôl sc{ lr)ôl (oôt ôl(oôt (t N(ÿ) ôl(, N(o s Ns NNs .o c :': tE 0, ,= U' E') ügÈ ool) Eoo cnc oY z_ Eoot, IUdl (Ett E"oJ ôi (E Eao(L (U .Ct o)I Éi ; o,covz t (E o)o =E')c oo |r) o c{)o (E E =o tL d -!PoJooË (EE E =os d) @ = + co -o E E,ôJ o) c o .Eo E)coo o oY(o -oE')oJ v IEv(E =J o(o -o6 =o)o) ôi oY(E =o)oJ (f, o :o E')oJ s o)cc o, oltY6a r.r) q) oo (Ett .E 6 @ () v u.,Ë coodl o!,co .Y(o o) o ot c,oooY oN (U E'Ê(§tt ôl o odt o)o UJ ôi c{ =(UE -oF d c{ oEco -ood!§ôl = (U E')c o,dl |r)ôl ovo ,oE(EÉod) oYo codt(oôl E')c§(! =cncoJzË c..l Yoo .gd) CON Eco o,c oY o c{ -c) Eoî,z o(7) o !TF F(, o ulê E F Jf EÈ o lrJ É, f ulJ o 1- Comrnunity Endenric Level IIypcr-cndernic IlI eso-enrlcnric I'IyJro-cndcln ic ['ype of treatment CDIT CDI'f MoPII (passive) No of cornn.tunitics to be tleatcd YEAR-ONE (199S) 0 * l7l 0 I'otal population 0 r 7385 I 0 0 l'}opulation at risk 0 I 7385 I I 3908 IEligible populatiorr 0 0 YE^r(-'f wo (l t999) \No of colnrnunities to be treated 152 tlt 0 I'otal poptrlation .q495s 186023 0 l'opulation at risk 84955 186023 0 liligible population 67964 148818 0 N" of corrununities to be treated YEAR -'r'HREE (2000) 152 368 0 '[otal population 90902 214175 0 l)opulation at risk 90902 274175 0 13tigible population 72722 219340 0 YEAR-FOUR (2001) N" of cornmunities to be h-eated 152 368 0 I'otal populatiorr 97205 293367 0 l'>opulation at risk 97205 293367 0 Eligible population 77812 234693 0 YE^R-FrVE (2002) No of communities to be treated 152 368 0 Totalpopulation I 04009 3 r 3903 0 l)opulation at risk r 04009 3 I 3903 0 l:ligible popularion 83208 25t 122 0 36 API,I,NDTX AG);trS.TIMATED NUÙIBBRS OF COMMT]NITII'S AND I,EIISONS To BIi ]'REATEI) EACII YIiAR, I}Y ENDEIVIICI'TY I.EVICI, The eligiblc poptrlation ltas been considercrl to be 80% of tlre populatio, at risk I 3+ L^J t:sh FîrII ll æ o ovlb. /. '1 -? = 7. b Z. ô ,.1 è i---l); L-___l i(3 o oo t\)I r (g ao .Z Z :9 = './- -ir = = L) 1ffi IfrI tst ffiono (| mz{ 7r trl )- L)Ct- ffi tElllÈl I 36 q o o fo D -J I \ I 1, \-) e eeoGo §tJO???.bz o\o\o/roË ô- o s il= ( { \r I o o !{(,i ) --^@oi D o ) -r- r t r- -) I Ur'.\ O/ t)\q I ' -Oao :. q 3 e u GË __ -ofà (. r eL^) 3 'ô., e e 0- l- )t/ 0 ! o 6 e 3 3I;- tp aC =\ oxc ô cf, o o.-\ O e e o ô o oo o ao ,,-, c'È o o J "'tD e oG 3- I o s' o 9 à F o o \). o o i 9- o,I I €l e ;oÀ @. D' ,/ o o .\d, ) o \J otè o e /{ o ô§) t: (r2 ttr) r)) i t_ -.|D^ -,.3 )0 e ( f"--\ e e i ( I I e o c)e ,t\- I I ) I e o e e '-e û ]- i 17- o -§) ,l \ APPENDIX 2 RIVER SYSTENI LES BASj:S TERRES cÔr|Ènes , Cros I ,',rlllrtIrrrt'l\,, : : )l\1rrrr ' ,2. l1 t' ,.' t't, I I t. a , , Mt. Manongouba Bafang 2396m 1, \Mt. Koupri Nkongsarnba rrrl lll2064m À Loum ldonau Boute bitum6o :,, Roulenon-bitum6e ,--r.-+_+- Voieterrée , ----/- Cours d,eau _ . . Zone de planlalions Las bassos lsrres a a Mundemba Ndian.. t Ekondo.TiU. . , ' . Uuyrfà Mr. l'' 8uéa ilota 1|,,,,,,,pr,t111\\ , , Manoka Kribi ,/ ,,"llllll\ Robord do ptaroau -" 'l oumaP Dizangué Ebolo$ra ,n::,,fo6o. lpono Ntom Lolodor, 31 t'_ I I - ho I I I I i I q,J § 'q o '.-: c_r i r\ J r(r krtr .J a-- Z. ^-ol o'ùtf ç5 e o :) .lt_ o .t \_. f'(i s. ô L vrt a :Jq c rù t,t i-§ roql() \ I \ Ua el (J z§o 3 ( U E4\J t-{ Fl Edtz) FàT E{zFl A) EdFl trfrOH4i U a(n td E EdzFl(t) U t{ |-f "JO FÜtrr{ fi;1il'^ l p-l o \ n ca -{ r- --l I r-) ;. L1 r- -t I I? HE-H- ll l- 4r I H.:! _l t oô z_ TJ câ I --f!t LLJ lr(--) 44 .\- -Al-- .-J ô ,,--\ V) i_J L) xLnFLtqF-â --) F-_ 'tJ L,.t ',ry- È 1 t- i l t i r 1 I ê r. i I I I f, {I ; I .l ;; *f' I LLIt- O I - L-f I I _l r.) ri- I l-- .-l :_; II I Il-' .J Ll Ld CD () z. (n a t!O LJ \(-r () Z- O) LrJ a() Z. o :z Z- \J Z- m aa z. O Ço oô üO # 4 -€- ,'.. € zoYà ln .(A D ! c t9t-l 1- -lr-. t-; .:1-j i-T i(.,î r'-- r f T'!lt (il- 'T- -l_ ---i I t-l I1-'li J:, )Ti ;t) ,., Z- l_"1 t='| t 'j'itt(./) u) [iirn .';. ' ;:ÿ li-' -T -'.-: )-' -_l l ..\U) (, .) J> *./" :..-- 'T--'' ru -; :] : rrl V) '7 C) .+_ |1r I I )2 I rrl --- - ---t? N o J r rD Z.(o o f o :) -\o- «) lrn lC]_(D çl _U o Cf *, o o o :f(() 1- o E H Ë --\(, C o N o l(o r o C o f oC' tU- l- ) rLr o o r o(c) I CD oe O =3 o-o .\- o rrl o_ (D o -U o C -'tl o U o + o- o- o o =o (D (o c G- z o_ ol -1_ o_ ol n t ll :i IIil ti il liI :t ,l il ,trlil ll t: IIlr ii ir rl :; iiI irlt ri It Ir Iii ii ,tl, ti il ll li llIIil lilr ti lrli a L ... I I), ) L\5 =92a <l-LæE r-loO3à a-1 EE =zaH> 'ôz rsÊ -r EEI ru9Uërl E-E<5>zw =>ôcD(oÜD H r o-(o (D l o_ (D > (D a TOON lula9 a ,\l O O N)o O U) o o t- o9 Ûq o p p rtr u 9. "i B o tr (D d oaI E , E E N)ôs æà7 ÈFFf, FI ô + la.l ü9U. L ÔEÉEHz! EH c) W= +ou gÈ5 o aÈ 'Ur)(-/)a)*o+ri!Q'u Ë(J U !ÉU o Y tr (J Eeç vgH x ? &t( zorl E1 Ed (n frJ U a Fü }.F{ fn z X :' o Nf) z o Ç) Pÿ7 oE ô bi Fl )I 'EiiEÉEEEEEÉÉBEEEEtr\ -. .. lâ l5lo h,, IE lfi î#ËPF,ÉeeiiiÉîÎ,ÇFEEF =u3 si;.,§ d. Ë[ixrgFËËËËgâf [ï,iË rïr? *iaï1Ëïp$Ëi1 rsg f gsI-='ÏFÉqËËË l: o) I (, EIÊ I o z FOo Fê{ EIa J P Lrlz E ? -> I & ê< 4À m E] l& z FH F(_) èo q) q) o cl r3L o oU I v,èt () ê) à (J c§ o L) (J L â I (§ .0) -o ul 6d .Vz -0) -ô E(d èoz () E .4_) c\l ,ol -Yl6Jl Qnl o d o. a o o èo cg I o P aq V t o o d) oo «t «J o .9 t', ËÉd (d (d o L o o- 0) (H o o o a -(f oLr O. U, d () cq o ()Ê I ôo (d l-F tr o (d()) 0) a o(J bd .El r-IFl tt Ë (-) '5 o Or o 'tr 6 a (l) Lr o)o «l0) r! 'e = a o() () q) (J o Oi @ c§ N () c) à I o d() o. a- tr(.) o.E aô(H o (É 'tr o o-t (§ d a c o o() oU I t ô o\6\3 F.r4 l+{).I{U kl à Ë-{\ F l-( t-{U F] zz 1 \o Xt-l z rc ê< îJ ,- RESUME DU DEBRIEFING AVEG LES RESPONSABLES DU GTNO ET LES DIRIGEANTS DE BASED A la fin de notre exercice de Monitorage, nous avons rencontré les responsables du GTNO et les dirigeants de BASED. Après notre debriefing avec le Dr NCHARRE, à la place du représentant de I'OMS empêché, il nous a fait savoir qu'il n'était pas très surpris des résultats. ll a fortement recommandé même avec I'aide du GTNO le rapprochement de la détégation de la Santé et BASED. Pour le coordinateur National du Programme de lutte contre I'Onchocercose, des instructions avaient été déjà données pour la nomination d'un OPC et pour la formation des équipes des Districts pour la prise en charge des effets secondaires graves, mais elles n'avaient pas été respectées. Le Directeur de la Santé Communautaire a déploré le manque de suivi des recommandations faites à la suite des réunions, notamment celles relatives aux modalités d'utilisation des OPC, à la grille de répartition de recouvrement du coût et la formation du personnel des Districts pour ta prise en charge des effets secondaires graves. Les dirigeants de BASED quant à eux nous ont remercié pour les observations et recommandations qu'ils ont trouvées objectives et ils ont promis de les mettre en æuvre. lls ont néanmoins regretté le fait que le Littoral !l soit une zone difficilement accessible mais étaient prêts à relever le défi. OUTILS DE MONITORAGE LISTE D'INDICATEUR INDICATTON POUR LE MONITORING INDEPENDANT EFFET E-1 Proportion et nombre des communautés cibles qui ont décidé de la période ou de la méthode de traitement. E-2 Proportion et nombre de communautés cibles où la "communauté" a effectivement choisi ses propre distributeurs (DC). OUTPUT O-1 Proportion et nombre de refus deux mois après la distribution O-2 Proportion et nombre d'absents traités après la distribution O-3 Proportion et nombre de villages à risque traités O-4 Coût par personne traitée* O-5 Proportion et nombre de communautés où des distributeurs ont été remplacés après le premier traitement 0-6 Proportion et nombre de communauté où le distributeur est supervisé par le système de santé O-7 Proportion et nombre de communautés cibles qui ont été sensibilisées sur I'importance du traitement à I'ivemectine pendant plusieurs années O-8 proportion et nombre d'enfants âgés de 5 ans et plus qui ont été traités INPUT l-1 Proportion et nombre de communautés ayant des distributeurs formés Proportion et nombre de communautés/projets qui ont connu un retard dans I'approvisionnement ou une rupture du stock d'ivermectine t-2 l-3 Proportion et nombre de projets qui ont connu un retard dans I'acquisition des fonds Proportion et nombre de communautés cibles qui sont parties chercher I'ivermectine au lieu d'approvisionnemenUcentre de santé l-4 , - È)ç ,t : t * ll est suggéré que l'administration de I'APOC examine cet indicateur séparément l-5 Proportion et nombre de distributions possédant une toise l-6 proportion et nombre de communautés possédant des registres de traitement l-7 proportion et nombre de communautés ayant des formulaires récapitulatifs du traitement au bureau du district l-B proportion et nombre de communautés dont les centres de santé les plus proches ont enregistré des "réactions secondaires sévères"' QUESTIONNAIRES 1- Entretien avec les personnes ressources cher de village A 2- Guide de discussion de groupe avec les membres de la communauté village A 3- Entretien approfondi avec le distributeur (DC) de village A. 4- Entretien avec les personnes ressources leaders villages B. 5- Questionnaire pour I'enquête ménage (dans les viltages de catégorie A seulement) 6- Entretien approfondi avec le distributeur (Village B) 7- Questionnaire pour l'entretien avec le personnel de santé 8- Guide d'entretien avec les Décideurs des politiques/les Représentants de I'OMS/Les Ad m in istrateu rs des prog rammes, les Coordonnateu rs. ,