DIARRHOEAL DISEASES CONTROL PROGRAMME Oral Rehydration Salts (ORS) Formulation Containing Trisodium Citrate • In 1982-1983 the WHO Diarrhoeal Diseases Control (CDD) Programme supported laboratory studies to identify a more stable ORS composition, particularly for use in tropical countries, where ORS has to be packed and stored under climatic conditions of high humidity and temperature. The results of these studies demon strated that ORS containing 2.9 grams of tnsodium citrate, dihydrate in place of 2.5 grams of sodium bicarbonate (sodium hydrogen carbonate) was the best of the formulations evaluated. The formulae of the standard ORS (ORS-bicarbonate) and ORS containing trisodium citrate, dihydrate (ORS-citrate) are shown below • ORS-bicarbonate SRO-bicarbonate
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DIARRHÉIQUES Sels de réhydratation orale (SRO) au citrate trisodique • En 1982-1983, le programme OMS de lutte contre les maladies diarr héiques (LMD) a accordé son soutien à des études de laboratoire visant à trouver un SRO plus stable, notamment à l’usage des pays tropicaux où ces sels doivent être emballés et stockés dans des conditions de tempé rature et d’humidité élevées. Ces études ont montré que la formulation la plus satisfaisante contenait, au lieu des 2,5 grammes de bicarbonate de soude (hydrogénocarbonate de sodium) actuellement utilisés, 2,9 grammes de citrate tnsodique à 2 molécules d’eau. La composition du SRO standard (SRO-bicarbonate) et du SRO au citrate trisodique à 2 molécules d’eau (SRO-citrate) est indiquée ci-dessous: O R S-a traie SRO-atrate
Grams/Lure Grammes/htre
Grams/Lure Grammes/htre .................................. 3.5
S odium c h lo n d e — C h lo ru re d e so d iu m . S odium b icarb o n ate (sodium hydrogen carbonate) — B icarbo n ate d e soude (hydrogénocarbonate d e so d iu m ) . . . . P otassium c h lo n d e — C h lo ru re d e p o tassiu m . . . . ... G lucose, an h y d ro u s — G lucose an h y d re . . . .
35 2.5 15 20.0
S o d iu m c h lo n d e — C h lo ru re d e s o d iu m
T n s o d iu m citrate, d ih y d ra te — C itra te triso d iq u e, d ih y d ra te P o ta ssiu m c h lo n d e — C h lo ru re d e p o tassiu m G lu co se, a n h y d ro u s — G lu co se a n h y d r e .....................................
2.9 1.5
200
• Following these stability studies, 7 clinical tnals were under taken with the support of the CDD Programme, in which the efficacy of ORS-citrate and ORS-bicarbonate was compared. All but 1 of these trials had a double-blind study design. Four of the 7 studies were undertaken m children below 2 years of age with moderate to severe non-cholera diarrhoea. The ORScitrate was received by 128 children and found to be uniformly as effective as ORS-bicarbonate in correcting acidosis. In 3 of the 4 studies from which preliminary data are available, there was a trend towards a reduction (8-14%) of diarrhoea stool output in children receiving the ORS-citrate. The remaining 3 studies were undertaken in adults and older children with cholera who presented with dehydration and aci dosis. In the 112 patients receiving ORS-citrate (68 adults, 44 children), the acidosis was corrected at a rate equal to that in patients receiving ORS-bicarbonate. In addition, preliminary' data from all 3 studies indicate that the diarrhoea stool output was considerably less (reduced by 26-46%) in those treated with ORScitrate. It appears from these results that, in comparison with ORSbicarbonate, ORS-citrate corrects acidosis at an equal rate and its use results in less stool output, especially in high-output diarrhoea (e.g., cholera). The latter observation is most probably due to a direct effect of tnsodium citrate in increasing intestinal absorption of sodium and water. • Countries should have no hesitation in continuing to use ORSbicarbonate, which is highly effective in the treatment of Epidemiological noies contained in this number :
• A la suite de ces études de stabilité, 7 essais cliniques ont été effectués avec l’aide du programme LMD en vue de comparer l’efficacité des 2 formulations. Dans 6 cas, il s’agissait d’expériences en double aveugle. Quatre des 7 études ont été menées chez des enfants de moins de 2 ans atteints de diarrhée, modérée à aiguë (non cholérique). Le SRO-citraie a été administré à 128 enfants et s’est révélé aussi efficace que le SRObicarbonate à comger l’acidose. Dans 3 des 4 études pour lesquelles on dispose de données préliminaires, on a également enregistré une baisse (8-14%) du volume des selles diarrhéiques chez les enfants recevant le SRO-citrate. Les 3 autres études ont été réalisées chez des adultes et des enfants plus âgés atteints de choléra et présentant des symptômes de déshydratation et d’acidose. Chez les 112 malades (68 adultes et 44 enfants) auxquels a été administré du SRO-citrate, l’acidose a régressé au même rythme que chez les malades soignés au SRO-bicarbonate. De plus, les résultats prélimi naires des 3 études montrent que le volume de selles était considérable ment moins important (baisse de 26 à 46%) chez les malades soignes au SRO-citrate. Il apparaît au vu de ces résultats que le SRO-citrate corrige l’acidose aussi vite que le SRO-bicarbonate et réduit en outre le volume des selles évacuées, notamment en cas de diarrhée aiguë (par exemple associée au choléra). Ce dernier phénomène est très probablement dû à l’accroisse ment de l’absorption intestinale du sodium et de l’eau sous l’effet direct du citrate tnsodique. • Les autontés sanitaires nationales ne doivent pas hésiter à continuer d’utiliser le SRO-bicarbonate, qui permet de combattre très efficacement informations épidémiologiques contenues dans ce numéro-
Communicable Disease Control, Diarrhoeal Diseases Con trol Programme, Expanded Programme on Immunization, Influenza Surveillance. List of Infected Areas, p. 343.
Lutte contre les maladies transmissibles, programme de lutte contre les maladies diarrhéiques, programme élargi de vaccination, surveillance de la grippe. Liste des zones infectées, p. 343.
Wkty Epideni, Rec No 44 - 2 November 1984
-
338
-
Relevé épidém hebd, N* 44 - 2 novembre 1984
dehydration. However, because of its better stability and ap parently greater efficacy, WHO and UNICEF now recommend that countries use and produce ORS-citrate where feasible. As in the case o f any new drug, countries electing to use ORS-citrate should monitor carefully its performance during the first months of its routine use. Where ORS-bicarbonate is at present being produced, the pro duction o f ORS-citrate should not require any changes in equip ment or new investment. Where ORS-bicarbonate is being packed in aluminium laminate, on automatic equipment, the same type of packaging material can be used for ORS-citrate. Where climatic conditions allow, a laminated compound containing less or even no aluminium may be acceptable. In countries where ORS-citrate is to be produced with semi automatic equipment and use is to be made of a relatively cheap, locally available packaging material, such as polyethylene, there may be a saving of up to 50% in the cost of packaging material, and 10-20% in the final packet cost. To avoid confusion in the field, the packets supplied globally by UNICEF (ex U NIPA C-UN ICEF Packing and Assembly Centre) will commue to have the same appearance as in the past. The price of a packet containing ORS-citrate will probably remain the same if the slightly higher cost o f trisodium citrate can be offset by a less costly packaging material. • WHO will be issuing, in late 1984, a revision of its “Guidelines for the production of oral rehydration salts” (document WHO/CDD/SER/80.3), which will provide detailed information about the production o f ORS-citrate. Any questions about ORScitrate should be addressed to the Director, Diarrhoeal Diseases Control Programme, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland.
la déshydratation Toutefois, l’OMS et le FISE recommandent désor mais, quand cela est possible, d’utihser et de produire du SRO-citrate qui est plus stable et apparemment encore plus efficace. Les pays qui se rallieront à cette nouvelle formule devront en suivre les résultats avec soin au cours des premiers mois de son emploi en routine, comme pour tout nouveau médicament. La production de SRO-citrate ne devrait pas exiger la modification des équipements actuellement utilisés pour le SRO-bicarbonate, ni nécessiter de nouveaux investissements. Quand le SRO-bicarbonate est emballé automatiquement dans des sachets d’aluminium, on pourra utiliser ce même genre d’emballage pour le SRO-citrate. Si les conditions climati ques le permettent, on pourra également utiliser des feuilles contenant moins d’aluminium ou même n’en contenant pas. Dans les pays où l’on prévoit de produire le SRO-citrate au moyen d’installations semi-automatiques et d’utiliser pour son conditionnement un matériau relativement peu coûteux et disponible sur place, par exemple du polyéthylène, on pourrait réaliser jusqu’à 50% d’économie sur l’emballage et 10 à 20% sur le coût du paquet final Afin d’éviter toute confusion sur le terrain, les paquets actuellement fournis dans le monde entier par le FISE (ex UNIPAC — UNICEF Packing and Assembly Centre) garderont le même aspect. Avec le SROcitrate, le prix du paquet sera probablement inchangé si le coût légère ment plus élevé du citrate peut être compensé par une baisse des coûts d’emballage. • L’OMS publiera à la fin 1984 une version révisée des «Directives relatives à la production de sels pour la rëhydratation orale» (document WHO/CDD/SER/80.3) où seront fournies des informations détaillées sur la production du SRO-citrate. Les questions concernant le SRO-citrate sont à adresser au Directeur du Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques, Organisation mondiale de la Santé, 1211 Genève 27 (Suisse).
(Based on/D’après: Joint Statement by WHO and UNICEF/Commumqué conjoint de l’OMS et du FISE.)