Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Publications

GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals

22 октября 2020 г. Всемирная организация здравоохранения

Полный текст размещён на сайте публикующей организации. lawenc.com индексирует метаданные и ведёт на официальный источник.

Полный текст

Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals

Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals ISBN 978-92-4-000042-1 (electronic version) ISBN 978-92-4-000168-8 (print version) © World Health Organization 2020 Some rights reserved. This work is available under the Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 3.0 IGO licence (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Under the terms of this licence, you may copy, redistribute and adapt the work for non-commercial purposes, provided the work is appropriately cited, as indicated below. In any use of this work, there should be no suggestion that WHO endorses any specific organization, products or services. The use of the WHO logo is not permitted. If you adapt the work, then you must license your work under the same or equivalent Creative Commons licence. If you create a translation of this work, you should add the following disclaimer along with the suggested citation: “This translation was not created by the World Health Organization (WHO). WHO is not responsible for the content or accuracy of this translation. The original English edition shall be the binding and authentic edition”. Any mediation relating to disputes arising under the licence shall be conducted in accordance with the mediation rules of the World Intellectual Property Organization. Suggested citation. GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Cataloguing-in-Publication (CIP) data. CIP data are available at http://apps.who.int/iris. Sales, rights and licensing. To purchase WHO publications, see http://apps.who.int/bookorders. To submit requests for commercial use and queries on rights and licensing, see http://www.who.int/about/licensing. Third-party materials. If you wish to reuse material from this work that is attributed to a third party, such as tables, figures or images, it is your responsibility to determine whether permission is needed for that reuse and to obtain permission from the copyright holder. The risk of claims resulting from infringement of any third-party-owned component in the work rests solely with the user. General disclaimers. The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of WHO concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by WHO in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by WHO to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall WHO be liable for damages arising from its use. Contents Foreword �� v Acknowledgements �� vi Abbreviations and acronyms �� vii 1 Introduction�� 2 1.1 Background ....................................................................................................................................2 1.2 Monitoring antimicrobial consumption in hospitals ............................................................3 1.3 Objectives of surveillance of antimicrobial consumption in hospitals ...........................3 2 Surveillance systems�� 8 2.1 Hospital antimicrobial consumption surveillance at the facility level.............................8 2.1.1 Prerequisites ...................................................................................................................................... 8 2.1.2 Tasks .................................................................................................................................................... 8 2.1.3 Type of facilities.............................................................................................................................. 8 2.1.4 Surveillance framework ............................................................................................................... 8 2.2 Hospital antimicrobial consumption surveillance at a subnational/national and supranational level ...........................................................................................................................9 2.2.1 Prerequisites ...................................................................................................................................9 2.2.2 Tasks .................................................................................................................................................9 2.2.3 Surveillance at supranational level ....................................................................................... 10 2.2.4 Surveillance framework ..............................................................................................................11 2.2.5 Hospital and country identifiers ..............................................................................................11 2.2.6 Recruitment of hospitals ..........................................................................................................11 3 Methods �� 16 3.1 The anatomical therapeutic chemical/defined daily dose system ................................ 16 3.2 Measures for the quantification of antimicrobial consumption .................................... 16 3.2.1 Consumption volume ..................................................................................................................16 3.2.2 Consumption density .................................................................................................................17 3.3 Data required for the calculation of the consumption estimates ................................. 17 3.3.1 Consumption data ........................................................................................................................17 3.3.2 Measures of hospital activity (denominator) ....................................................................18 3.4 Data sources .............................................................................................................................. 19 3.5 Antimicrobials .......................................................................................................................... 19 3.6 Level of data collection and analysis .................................................................................. 20 3.6.1 Mixed wards ....................................................................................................................................21 3.6.2 Hospital register ...........................................................................................................................21 3.7 Hospital settings .......................................................................................................................22 3.8 Time period and frequency of surveillance .......................................................................22 3.9 Contextual information for data interpretation ................................................................23 3.9.1 Hospital characteristics: location, size, type, teaching status and ownership of the hospital ........................................................................................................................................23 3.9.2 Hospital structure ......................................................................................................................23 3.9.3 Coverage and type of consumption ....................................................................................23 3.9.4 Supply coverage of the pharmacy ......................................................................................23 3.9.5 Data sources and type of hospital activity measures ..................................................24 3.9.6 Implementation of antimicrobial stewardship activities ............................................24 iii 4 Data collection and validation �� 28 4.1 Data collection ...........................................................................................................................28 4.1.1 Hospital structure .........................................................................................................................28 4.1.2 Hospital activity data .................................................................................................................28 4.1.3 Consumption data .......................................................................................................................28 4.1.4 Contextual data ........................................................................................................................... 30 4.2 Validation ................................................................................................................................. 30 5 Data analysis and reporting �� 34 5.1 Analysis ....................................................................................................................................... 34 5.1.1 Indicators for antimicrobial use proposed by European agencies ............................35 5.1.2 Indicators for benchmarking – standardized antimicrobial administration ratio 36 5.2 Reporting ................................................................................................................................... 36 6 Methods for monitoring antimicrobial consumption in hospitals: opportunities and limitations �� 40 6.1 Antimicrobial consumption metrics ....................................................................................40 6.2 Aggregated vs. individual antimicrobial consumption data .......................................... 41 6.3 Data sources for antimicrobial consumption data .......................................................... 42 References �� 46 Annex 1 – Examples�� 52 Annex 2 – Denominators �� 59 Annex 3 – Contextual data – hospital questionnaire �� 62 Annex 4 – Contextual data – antimicrobial stewardship indicators �� 66 Annex 5 – Codes �� 68 Annex 6 – AWaRe categorization: example of use�� 72 References for annexes �� 73 iv GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals Foreword We face a significant threat to global public health from increasing levels of antimicrobial resistance. Overuse and misuse of antimicrobials is driving resistance levels, and yet we lack valuable data to track and monitor consumption levels that would increase our understanding worldwide and help develop effective strategies and interventions. We urgently need mechanisms to monitor consumption of antimicrobials. And nowhere is this more pressing than in the hospital setting where bacteria are circulating widely and vulnerable patients are frequently prescribed high levels of antibiotics, creating an environment in which bacteria can rapidly become resistant. This document aims to help countries establish mechanisms enabling routine monitoring of antimicrobial consumption, particularly in low-resource settings, that can generate data to help build a greater understanding of how antimicrobials are being used and consumed in national, regional and local hospitals. Monitoring antimicrobial consumption within health-care facilities is an integral part of any antimicrobial stewardship programme to identify gaps in effective stewardship and highlight target areas for interventions. The data can help to monitor the impact of the interventions and establish a baseline from which to measure progress moving forward. It can also reveal areas where too few antimicrobials are reaching patients in need and thereby trigger new strategies to increase the access these patients should have to appropriate antibiotics. A mechanism that enables data on antimicrobial consumption to be collected and analysed is an important tool and serves as a key complement to both antimicrobial resistance surveillance systems and effective infection prevention and control measures in the fight against AMR antimicrobial resistance. We urge policy makers and hospital managers alike to make full use of this WHO guide on surveillance of antimicrobial consumption within hospitals to help optimise the use of these precious resources going forward and tackle one of the key drivers of resistance worldwide. Dr. Hanan Balkhy Assistant Director General for Antimicrobial Resistance World Health Organization v Foreword Acknowledgements The document was written by Birgitta Schweickert (WHO Antimicrobial Resistance Division and Robert Koch Institute, Germany), Arno Muller and Verica Ivanovska (WHO Antimicrobial Resistance Division) under the supervision of Peter Beyer and Carmem L. Pessoa Da Silva (WHO, Antimicrobial Resistance Division). We acknowledge the valuable peer review contributions from (in alphabetical order): Hege Salvesen Blix, Catherine Dumartin, Albert Figueras, Andrew Lofts Gray, Bene Anand Paramadhas, Jane Robertson, Mike Sharland, Arjun Srinivasan and Klaus Weist. Funding for the production of this document was provided by the Government of the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland (Fleming Fund). vi GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals Abbreviations and acronyms AMR antimicrobial resistance ATC anatomical therapeutic chemical system AUR Antimicrobial Use and Resistance AWaRe Access, Watch, Reserve (classification of antibiotics) BD bed days CDC Centers for Disease Control and Prevention DDD defined daily dose DOT days of therapy DRIVE-AB Driving reinvestment in R&D and responsible antibiotic use ECDC European Centre for Disease Prevention and Control EFPIA European Pharmaceutical Industry Association EFSA European Food Safety Authority EMA European Medicines Agency EU European Union GAP Global Action Plan GLASS Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System ICU intensive care unit PD patient day PPS point prevalence survey PTC pharmacy and therapeutics committee SAAR standardized antimicrobial administration ratio TATFAR Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance UD unit dose USA the United States of America WHO World Health Organization WHO CC WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology vii Abbreviations and acronyms

SECTION O1 1 Introduction 1.1 Background 1 https://www.who.int/glass/en/ In response to the growing threat of antimicrobial resistance (AMR), the World Health Organization (WHO) developed the Global Action Plan (GAP) on AMR, which was adopted by the World Health Assembly in 2015 (1, 2). The goal of the GAP on AMR is to ensure continuity of successful treatment and prevention of infectious diseases with effective and safe medicines that are quality-assured, used in a responsible way and accessible to all who need them. WHO Member States requested the establishment of a global surveillance systems to increase the knowledge base on the spread and drivers of AMR in human health. In 2015, WHO launched the Global Antimicrobial Resistance and Use Surveillance System (GLASS)1 to support the global efforts and development of national surveillance systems. An initial step for GLASS was the surveillance of AMR in bacteria causing common infections in humans. A fundamental component of the new global system is to include surveillance of the main AMR drivers. Antimicrobial use is one of the main drivers of AMR; hence, surveillance and optimal use of antimicrobial medicines are among the key strategies to combat AMR, and are included in the five main objectives of the GAP on AMR. Most antimicrobial consumption occurs in outpatient and community care. However, in the hospital setting, the density of antimicrobial use is much higher, and highly vulnerable patients are in close spatial proximity, contributing to the increased risk of development and spread of resistant microbial pathogens. The prevalence of antimicrobial treatment varies substantially between hospitals and countries, but it is reported that up to 50% of use is inappropriate or unnecessary (3-5). Antimicrobial stewardship represents a key strategy for promoting responsible antimicrobial use (6, 7). It aims to enhance patient safety and care by improving prescribing practices and providing appropriate antimicrobial treatment. At the public health level, antimicrobial stewardship contributes to minimizing the ecological sequelae of antimicrobial use by reducing the selection pressure on the microbial population and serves to preserve therapeutic options. The implementation of antimicrobial stewardship programmes is recommended for promoting appropriate antimicrobial use in the hospital sector. Such programmes are based on several core elements that should be implemented in a systematic and coordinated way; these elements are leadership commitment and accountability, and the establishment of supporting structures (e.g. antimicrobial stewardship team) and a bundle of measures and interventions (e.g. clinical audits and education). Monitoring of hospital antimicrobial consumption, as an integral part of antimicrobial stewardship programmes, has a central role in guiding antimicrobial stewardship activities; hence, its introduction is an important step towards improving antimicrobial management. As part of the AMR activities, WHO has initiated a global surveillance of the consumption of antimicrobial medicines. A methodology for the surveillance of antimicrobial consumption on a national, regional and global level was developed, and was followed by a period of intensive implementation efforts in low- and middle-income countries (8). A report documenting the results of the first implementation phase (2016–2018) was published in 2018 (9). For in-depth assessment of prescribing practices in hospitals, a protocol for the conduct of point prevalence surveys (PPS) on antimicrobial use has been made available (10). With this document, WHO proposes an approach for monitoring antimicrobial consumption in hospitals, based largely on the WHO methodology used for monitoring antimicrobial consumption on a national level (8, 11). One of the main differences between the hospital and 2 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals S ec ti o n o 1 national monitoring methodology relates to the use of local hospital activity data instead of population-based data as the reference value (denominator) for antimicrobial consumption. 1.2 Monitoring antimicrobial consumption in hospitals The monitoring of antimicrobial consumption in hospitals uses aggregated local data sources, such as hospital pharmacy dispensing or procurement databases, or, when available, aggregated figures from electronic prescribing systems. This permits healthcare facilities to continuously monitor antimicrobial consumption and inform antimicrobial management on a routine basis. Given that these data do not contain patient-level data, the consumption is a proxy of antimicrobial use. To obtain more accurate information on actual antimicrobial use, hospitals need patient-specific information from medical records. Although they provide valuable information on prescribing practices and use, patient-level data are not readily available in many hospitals, in contrast to the aggregated data for consumption monitoring; hence, different approach would be needed to capture these patient-level data. Thus, both methodologies complement each other well and should be employed according to the hospital-specific needs and resources, rather than being considered as mutually exclusive. This guide focuses on the routine monitoring of antimicrobial consumption in hospitals. Section 6.2 provides more information on the applications for aggregated data versus individual patient data. To account for the specific preconditions and possibilities of the individual hospitals, the methodology on monitoring antimicrobial consumption in hospitals does not provide a fixed protocol. Instead, it allows for flexibility in the choice of data sources and hospital activity measures, and in the determination of the surveillance framework with respect to the hospital sectors and organizational levels to be monitored. This document describes the methodology for collecting and analysing antimicrobial consumption data at hospital level. The methodology is designed for continuous surveillance of antimicrobial consumption at the hospital level but may also serve for the subnational/national and supranational surveillance systems. The collation and analysis of data across hospitals may provide insights into the volume and pattern of hospital antimicrobial consumption in a country and, under certain conditions, data may be used for benchmarking purposes (12). 1.3 Objectives of surveillance of antimicrobial consumption in hospitals The overarching goal of the surveillance of antimicrobial consumption in hospitals is to inform strategies for optimal use of antimicrobials and control of AMR. The objectives of surveillance of antimicrobial consumption at the hospital level are to: • assess the volume and pattern of antimicrobial consumption; • detect trends and perform comparisons both within and between facilities (e.g. between hospital units or between hospitals); • identify areas in which remedial actions are needed; • plan, focus, monitor and evaluate interventions; • support antimicrobial stewardship activities and provide the basis for setting targets for improving antimicrobial use; • raise awareness of responsible antimicrobial use; 3 1 Introduction • understand the bidirectional relationship between trends of antimicrobial consumption and resistance; and, • inform strategies to control AMR. The collation and analysis of the data within the frame of a national surveillance system may decisively expand the value and utility of that data. Analysis is also possible at subnational (district, province and state) and supranational levels. The national level data is important to guide national policies and to provide benchmarking to pinpoint and resolve issues related to inappropriate antimicrobial use at national level or in individual healthcare facilities, and to identify success stories that may inform strategies for the health care facilities. The objectives of the surveillance of hospital antimicrobial consumption on the national level are to: • provide a standardized approach for collection and analysis of consumption data in hospitals; • promote the implementation of consumption surveillance and antimicrobial stewardship in hospitals; • collate and analyse nationwide hospital-based antimicrobial consumption data, providing insight into the variation in the amount and pattern of antimicrobial use across hospitals; • assess antimicrobial consumption in different hospital settings (e.g. different hospital types and sizes, and in different geographical areas); • complement the information provided by the surveillance of antimicrobial consumption at national level using nationwide data sources (medicines import or distribution); • assess alignment of the data with treatment guidelines and, if applicable, with the national list of essential medicines (13); • provide benchmarking or reference data for informing local antimicrobial stewardship activities, public health, research and national policies aiming to optimize antimicrobial consumption and combat AMR; • assess the relationship between AMR and AMC data patterns in hospitals in order to reduce the emergence of AMR; and, • share data with supranational surveillance systems (e.g. regional or global), when applicable. 4 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals S ec ti o n o 1 5 1 Introduction

SECTION O2 82 Surveillance systems The methodology provides the basis for conducting continuous surveillance of antimicrobial consumption at facility level. In addition, using a network approach, the data can be collated and analysed at a subnational/national or supranational level (regional or global). The extent and granularity of data collection and analysis is at the discretion of the individual hospital and needs to be determined in the local surveillance framework. However, for surveillance at the subnational/national or supranational level, a standardized approach must be followed. 2.1 Hospital antimicrobial consumption surveillance at the facility level This section outlines the prerequisites and tasks in establishing and conducting antimicrobial consumption surveillance at the facility level. It also discusses types of facilities and the surveillance framework. 2.1.1 Prerequisites Establishing a functional surveillance system in a facility requires: • commitment of administrative and senior medical leadership; and • appointment of a person or team to manage and coordinate the local surveillance system; and, if applicable, to act as the contact point for the subnational/national surveillance system. 2.1.2 Tasks To establish and manage a functional surveillance system, the tasks and responsibilities of the appointed person or team are to: • define the surveillance objectives; • determine the surveillance framework; • create and maintain a register (or procurement catalogue) of the antimicrobial products used in the facility; • collect consumption and hospital activity (denominator) data; • validate and analyse data; • report the data to the relevant staff (e.g. prescribers, antimicrobial stewardship and infection control team, pharmacy and therapeutics committee, and microbiologic laboratory); and • if applicable, submit the data to a national surveillance system. 2.1.3 Type of facilities The surveillance methodology is designed for hospital settings but can be adapted to other types of health care facilities such as long-term-care facilities or rehabilitation centres. In this document, only hospitals (public or private) are considered. 2.1.4 Surveillance framework The surveillance can be performed in different hospital settings, according to the possibilities and specific circumstances of the individual facility (e.g. the availability of data for different organizational levels and units). A first step in the establishment of a surveillance system is the determination of the surveillance framework with regard to: GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals S ec ti o n o 2 9 • the organizational level of data collection (e.g. whole hospital or ward level); • the hospital sectors to be included (e.g. the whole hospital including inpatient and outpatient, or only inpatients); • the time intervals and frequency of data collection and analysis (e.g. yearly or quarterly); and • the antimicrobials to be monitored. A detailed description of the components of the surveillance framework is given in Sections 5.6–5.9. For the configuration of the framework, consumption data and hospital activity data should be available for the selected organizational level and hospital sectors. A hospital may participate in an overarching surveillance system, collating and analysing data from a network of hospitals according to a standardized protocol (e.g. subnational/national or supranational surveillance). If such an overarching system exists, the surveillance framework at the level of individual hospitals should comply with the core requirements determined by the overarching surveillance system and may also include local criteria. Examples of different surveillance frameworks are given in Annex 1 (A1.1). 2.2 Hospital antimicrobial consumption surveillance at a subnational/national and supranational level The purpose of national surveillance is to obtain nationwide estimates suitable for informing local and national policies aimed at optimizing antimicrobial consumption. Depending on the political and administrative structure in a country, apart from the national level, surveillance may be established on different subnational levels (e.g. districts, provinces or states). To obtain a complete picture, the public as well as the private sector should be included. The requirements for the establishment and conduct of antimicrobial consumption surveillance at the subnational/national level are outlined below. 2.2.1 Prerequisites Establishing a surveillance system on the subnational or national level requires: • commitment from the political leadership to improving antimicrobial use and setting up a surveillance programme for monitoring antimicrobial consumption at hospital level; • designation of an organization or institution taking the lead of the subnational or national surveillance system; and • identification of a team for the management and coordination of the surveillance system, and assignment of tasks and responsibilities to the team members. In a resource-restrained context, where appropriate, it is a good idea to consider reusing the existing national structures with similar defined objectives in order to avoid any additional functions and related costs. 2.2.2 Tasks The following tasks are required in setting up and managing a subnational or national surveillance programme: • define the surveillance objectives; • determine the surveillance framework and develop the surveillance protocol; • distribute information material and required documents (e.g. surveillance protocol) to health care facilities and other relevant stakeholders; • recruit health care facilities to build up a hospital network; 2 Surveillance systems 10 • set up a formal framework regulating the cooperation between the national centre and hospitals (e.g. issues concerning confidentiality of hospital data) and, if applicable, regulate the sharing of hospital data with a supranational surveillance system; • determine the communication channels between hospitals and the national team; • determine the technical procedures for data transmission and reporting and, if possible, for provision of a technical platform (e.g. electronic or web-based approach); • validate and analyse data; • provide feedback at the individual hospital level, and report national surveillance results at regular time intervals; • train and support hospitals with respect to data collection, validation and analysis; and • if applicable, submit the data to a supranational surveillance system. A subnational/national surveillance system may be built up in a step-by-step approach, in parallel with the implementation of consumption monitoring at the local level. 2.2.3 Surveillance at supranational level The purpose of supranational surveillance of hospital antimicrobial consumption is to obtain from different countries nationwide estimates that are suitable to inform policies on a regional or global level. For instance, WHO has established a supranational surveillance system and technical platform for the collection of data on AMR and use: the Global of antimicrobials Resistance and Use Surveillance System (GLASS) (14). The basic tasks and requirements for supranational surveillance of hospital antimicrobial consumption are similar to those that have been described for national-level surveillance at hospital level. An example of possible data flow and interplay between hospitals and national and supranational surveillance systems, and a subnational surveillance system (if applicable), is shown in Figure 1. Figure 1. Example of possible data flow for surveillance at the hospital, subnational/national and supranational level D at a co lle ct io n – va lid at io n – an al ys is Supranational surveillance system National surveillance system Hospital Subnational surveillance systems Submit hospital data Report country data Submit hospital data to the national system Report subnational data to the subnational system Collect hospital data Report hospital data Submit hospital data Report country data National report Subnational report Supranational report Hospital report GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals S ec ti o n o 2 11 2.2.4 Surveillance framework For surveillance at a subnational/national or supranational level, it is imperative to follow a standardized approach in order to decrease heterogeneity and to foster comparability of the data within and between the countries. Therefore, it is important to agree on a single surveillance framework and methodology, which should take into account the conditions in the hospitals (e.g. data availability and resources). For example, for some hospitals or countries, it is possible to collect facility data confined to acute care inpatients but in others even a separation of inpatient and outpatient data is not feasible. Clear criteria for the inclusion and exclusion of facilities (e.g. according to hospital type) and organizational units within the facilities should be determined. A selection of the most important components of a surveillance framework is given in Section 4.1.4. In addition, the subnational/national system should specify the type of health care facilities to be included in the surveillance effort. 2.2.5 Hospital and country identifiers To facilitate the management of surveillance on a subnational/national and supranational level, a unique identifier should be assigned to each hospital at country level. This identifier should be provided by the national surveillance team, and can match the identifier used for other surveillance systems (e.g. surveillance systems on AMR or health care associated infections), thereby facilitating prospective integrated analysis of the data. On a national level, this identifier can be used for individual hospital feedback and for transmitting data to a supranational surveillance system. For ensuring confidentiality of hospital identities when submitting data, the country may assign an additional anonymous hospital identifier to a supranational surveillance system. This anonymous identifier, by definition, does not allow any backtracking to individual hospitals. Identifiers should be retained over time to allow for the analysis of trends, provided that no major changes occur in hospital organization (e.g. merging of facilities or changes in the medical services). If a country takes part in a supranational network, a country identifier should be assigned. Where a participating hospital belongs to an overarching administrative hospital group, an additional unique identifier should be assigned to the hospital group. This allows hospitals to be grouped according to their affiliation, and facilitates data interpretation. 2.2.6 Recruitment of hospitals Ideally, data should be collected from all hospitals. The aim is first to obtain a complete picture of the hospital consumption at country level, and second to provide local data in each hospital, to allow them to understand and improve their use of antimicrobials (e.g. for designing local treatment guidelines) and to monitor changes overtime. Including all hospitals requires a lot of resources and for many cases that would be even impossible to achieve. Nationwide, a representative set of hospitals would be sufficient to obtain the national overview of data of hospital antimicrobial consumption. Building up a national surveillance can be tackled through different approaches; for example: • use of a national registry of consumption data or other nationwide databases, if data are available at the required granularity (facility, facility unit); or • set up of a hospital network: – by random selection, to generate a representative sample, taking into consideration characteristics such as size and type of the hospitals; – based on voluntary participation of the hospitals; although such a convenience sample cannot claim to fully represent the national situation, the data may provide an indication of the level and pattern of antimicrobial consumption in a country and, 2 Surveillance systems 12 with appropriate consideration of the limitations, may inform actions on the local as well as on the national level, and – including hospitals with existing relevant surveillance systems, such as antimicrobial resistance or health care-associated infections. In a step-by-step approach, the network should be expanded over time, to achieve the most comprehensive and representative coverage. GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals S ec ti o n o 2 13 2 Surveillance systems

SECTION O3 3 Methods 3.1 The anatomical therapeutic chemical/defined daily dose system The anatomical therapeutic chemical (ATC)/defined daily dose (DDD) system is used as the basis for the classification of medicines and the calculation of medicines consumption estimates. The ATC/DDD system can also be used for antimicrobials. The ATC system represents a hierarchy in which medicinal substances are categorized into different groups according to the organ or system on which they act, and their therapeutic, pharmacological and chemical properties. The DDD is used to quantify medicines consumption; it is assigned to each medicinal substance, taking into account the route of administration. It represents the average maintenance dose per day of a medicine used for its main indication in adults. The DDD is a purely technical unit; it serves as a standard measure for quantification, but does not necessarily reflect the recommended or actual use of the substance in an individual patient. The ATC/DDD system is maintained by the WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (WHO CC) and is updated at yearly intervals (15). Since changes in ATC codes or DDD values are possible, it is important that the ATC/DDD version that has been used for the calculations is noted and reported with the data. In particular, the ATC/DDD version must be taken into consideration when comparing data from different time periods (e.g. for the assessment of trends) and from different hospitals or countries. In addition, the surveillance system should be able to accommodate any changes to the ATC/DDD system; for example, by providing the possibility for recalculation of historical data according to the new DDD version. 3.2 Measures for the quantification of antimicrobial consumption 3.2.1 Consumption volume The consumption volume is expressed as the number of DDD consumed, and is calculated by dividing the amount of the antimicrobial substance (measured in grams) by the DDD value (in grams) that has been assigned to the respective antimicrobial substance by the WHO CC (16). Number of DDD = Total number of grams of the substance consumed in a defined period of time DDD value of the substance in grams assigned by WHO CC The total amount in grams can be obtained in two ways: • by multiplying the strength of each tablet or vial by the number of items per package and the number of packages consumed; or • by multiplying the strength of each tablet or vial by the total number of items consumed. Examples for the calculation of the consumption volume are given in Annex 1 (A1.2). The DDD value is usually specified in grams, but can also be defined as milligrams and million units (MU) for certain substances. Special cases Combination products For combinations of antibiotics, the DDD value is specified as unit dose (UD). One tablet or vial of a combination product with a specific strength of each component is defined as a 16 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals S ec ti o n o 3 specific number of UDs, representing the DDD. For a specific combination product, to obtain the DDD consumed, the total number of UDs is divided by the assigned UD value. A list of combination products with specified strengths and their assigned DDD values is provided by the WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology (17). For combination products that contain one active and one inactive ingredient, the DDD is ordinarily assigned only to the active ingredient. For example, for amoxicillin/clavulanic acid, the DDD is only assigned to amoxicillin, because clavulanic acid does not have any intrinsic anti-infective activity (the DDD is identical to the DDD of amoxicillin without a beta-lactamase inhibitor). As a result, for the calculation of the number of DDD for amoxicillin/clavulanic acid, the total volume of grams consumed should refer only to the amoxicillin component. Examples of the calculation of the DDD of combination products are provided in Annex 1 (A1.3). Liquid preparations for oral use The calculation of the consumption volume in DDD of liquid preparations for oral use (e.g. syrups) requires special attention. Because the respective medicinal products are not offered as single doses, the content of the antimicrobial substance of the whole container (e.g. bottle) must be calculated. Examples of the calculation are provided in Annex 1 (A1.4). 3.2.2 Consumption density For standardization purposes, the volume of antimicrobial consumption (i.e. number of DDD, the numerator) should be standardized by measures representing hospital activity (the denominator). A list of possible denominators is provided in Section 3.3.2. Consumption density = Number of DDD for time period P multiplied by 100 (1000) Quantity (number) of hospital activity indicator for time period P Examples for the calculation of the consumption density are given in Annex 1 (A1.3). Measures of hospital activity and hospital consumption data MUST correspond strictly with respect to the time period of surveillance and hospital units covered (e.g. whole hospital or single wards). 3.3 Data required for the calculation of the consumption estimates 3.3.1 Consumption data The data required for the calculation of consumption estimates can be classified into two categories: data and information specifying the medicinal product or substance, and data quantifying the volume of the antimicrobial medicines dispensed. Specifications of the medicinal product or antimicrobial substance Antimicrobial consumption data can be provided on the level of the medicinal product or of the substance. The collection of data on the medicinal product level requires the hospital to establish and maintain a register of all antimicrobial products that have been used in the period of surveillance and that should be updated at regular time intervals. In the case of a national surveillance, a countrywide register may be set up by the national coordination team and made available to the participating hospitals. For calculation of the consumption estimates, several characteristics and properties of the products or substances (e.g. strength of the antimicrobial substance per item, ATC code and route of administration) should be specified. 17 3 Methods Quantification of antimicrobial consumption The measures for quantification of the consumption volume depend on the way data collection was performed, for both product-level data and substance-level data. Product-level data For calculating the volume of consumption on the product level, two different measures can be used: • number of packages (standard version); and • number of items (e.g. tablets or vials). Where the measure “number of packages” is used, additional information on the package size must be provided. The hospital can select the measure for quantification, because in some pharmacy records consumption data are readily available as “number of items” and in others the “number of packages” is the more convenient measure to be used. Substance-level data For calculating the volume of consumption at the substance level, different products of the same strength and route of administration may be summarized (generic data). For quantification of antimicrobial consumption only, the measure “number of items” should be used. Examples of the calculation of the consumption volume based on the number of packages and the number of items are provided in Annex 1 (A1.2). 3.3.2 Measures of hospital activity (denominator) The volume of consumption (i.e. the number of DDD) must be adjusted by measures representing the hospital activity (denominator). Standardization by hospital activity data allows the comparison of data from different time periods and from different hospitals or hospital units. Information on hospital structure and hospital activity data are normally provided by the hospital administration, but may also be collected and delivered by hospital units (e.g. midnight census). A list of hospital activity measures that can be used for normalizing (standardizing) the number of DDD consumed is presented in Table 1. A detailed description of the different denominators, including examples for calculation, is provided in Annex 2. Table 1. List and short description of selected hospital activity measures Hospital activity measure Description Patient days (PD) The sum of patient days for a defined period of time (e.g. year 2017 or first quarter of 2017) Bed days (BD) Sum of bed days of a defined period of time in which the unit was active Occupied bed days (OBD) Sum of occupied bed days in a defined period of time (number of bed days minus number of bed days without occupation by a patient) Admissions (ADM) Sum of the patients admitted in a defined period of time Days present (DP) Sum of the number of patients who were admitted for any fraction of a given calendar day within a given period of time and who had been allocated to a bed Billing days (BID) Sum of the number of daily occupancy charges for a defined period of time Discharges/separations (DIS) Sum of the patients discharged in a defined period of time For standardization purposes, it is recommended that the indicators “patient days” or “occupied bed days” or “admissions” (if not available, “discharges”) should be used. Where these measures 18 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals S ec ti o n o 3 are not available, alternative measures can be used. It is important to document which hospital activity measures are used during which period of time, and the way data are calculated (e.g. in the hospital questionnaire, see Section 3.9 and Annex 3). The use of two complementing denominators (e.g. patient days and admissions) may make it easier to interpret the data. The choice of the hospital activity measure depends on the specific surveillance framework determined by the hospital and the availability of the respective data. For example, a hospital that confines surveillance of antimicrobial consumption to inpatients may use the number of patient days as the standard measure and the number of admissions as a second measure of hospital activity. For a hospital that cannot separate the consumption data on inpatients and outpatients, the number of admissions might be the most appropriate choice. 3.4 Data sources The consumption data may be retrieved either from the pharmacy that supplies the hospital with medicines (hospital or private pharmacy) or from the hospital administration. Data can be collected on different levels (e.g. whole hospital, hospital unit or patient) depending on the data sources available. A list of the sources for antimicrobial consumption data is given in Table 2. Table 2. Data sources of antimicrobial consumption data Sources of consumption data Description Purchase data Procurement data of the hospital administration or hospital pharmacy Unit-based dispensing data Data on the dispensing of antimicrobials to wards or departments by the pharmacy Patient-based dispensing or billing data Data on the dispensing or sale of antimicrobials to individual patients Prescription data Data on the prescription of antimicrobials (e.g. patient records, electronic health records or e-prescription software) Administration data Data on the administration of the medicines to the patient (e.g. bar-coded patient administration) Different data sources can be used depending on the specific conditions of the individual hospital. It is recommended that one type of data source be adhered to during the course of surveillance, as different data sources may provide different estimates compromising comparisons over time. It is important to document which data sources were used during which period of time (e.g. in the hospital questionnaire, see Section 3.9 and Annex 3). 3.5 Antimicrobials The monitoring of antimicrobial consumption is confined to antimicrobials intended for systemic use (including medicines administered by inhalation). A list of the respective antimicrobial groups is presented in Table 3. Table 3. List of antimicrobial groups Antimicrobial group ATC code Antibacterials for systemic use J01 Antimycotics for systemic use J02 Antimycobacterials J04 19 3 Methods Antimicrobial group ATC code Antivirals for systemic use J05 Intestinal anti-infectives A07A Antifungals for systemic use D01B Nitroimidazole derivatives P01AB Antimalarials P01B ATC: anatomical therapeutic chemical. The surveillance in a general acute care hospital should at least include a basic set of antibacterials comprising the groups shown in Table 4. Table 4. Groups of antimicrobials Antimicrobial group ATC code Intestinal antibiotics A07AAa Antibacterials for systemic use J01 Rifampicinb J04AB02 Nitroimidazole derivatives P01AB ATC: anatomical therapeutic chemical. a A07AA01, 04–06, 08–12, 51, 54. b Rifampicin is added because it is used as an antibacterial in many countries, besides a treatment for tuberculosis. Topical antimicrobial substances (e.g. anti-infectives for use in dermatology or ophthalmology) are not included in the protocol. However, under certain circumstances it can be meaningful to monitor the consumption of selected substances such as mupirocin ointment or disinfectants (e.g. in support of infection control efforts). 3.6 Level of data collection and analysis Data collection and analysis can be performed at different organizational levels; for example, patient, ward, speciality, department or whole hospital, as shown in Table 5. Table 5. Examples of organizational levels for collection and analysis of data Data collection Data analysis Patient Patient – ward – speciality – department – hospital High granularity Ward Ward – speciality – department – hospital Increase of possibilities for data analysisSpeciality Speciality – department – hospital Department Department – hospital Low granularity Hospital Hospital The level(s) of data collection and analysis should be determined in the individual hospital surveillance framework. The lower or finer the organizational level of data collection, the more possibilities there are for data analysis; for example, if data are collected at ward level, analysis can be performed at ward level and at the level of specialities, departments and the whole hospital. To aggregate the data correctly, the affiliation of each specific ward to the higher organizational levels (speciality and department) must be specified. In contrast, data collection at the level of the whole hospital normally only permits analysis of the data at the facility level. If the hospital participates in a subnational/national or supranational surveillance system, the hospital units 20 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals S ec ti o n o 3 should additionally be assigned to the standard designations of departments provided in the surveillance protocol of the subnational/national or supranational system. The hierarchy of the main organizational levels in hospitals is shown in Figure 2. Figure 2. Example of a hospital structure based on the allocation of wards to specialities or departments Hospital SurgicalMedical Traumatology UrologyGeneral surgery ICU Ward 3 Speciality Department Ward Patient Ward 1 Ward 2a Ward 2b ICU: intensive care unit. 3.6.1 Mixed wards The clear structure depicted in Figure 2, which allows one ward to be allocated to one medical or surgical speciality, is not in place in all hospitals. In fact, many hospitals have single wards that admit patients from different specialities (e.g. medical and surgical) or have a policy of flexible bed allocation throughout the whole hospital (Figure 3). In these cases, the use of ward-level dispensing data does not allow for assessment of antimicrobial consumption at the speciality or department level. Thus, in such situations, the allocation of antimicrobial consumption estimates to medical or surgical specialities is only possible if data are collected at the individual patient level. Figure 3. Example of a hospital structure based on flexible allocation of beds Hospital Mixed ICU Ward 3 Function Ward Patient Ward 1 Ward 2a Ward 2b Mixed General wards A A B B C C General surgeryCardiologyTraumatology ICU: intensive care unit. 3.6.2 Hospital register If data are collected at the facility unit level (e.g. at ward level), a register documenting the organizational structure of the hospital should be created. It should contain the allocation of each ward to higher level organizational units, such as medical or surgical specialities and 21 3 Methods departments. If a subnational/national or supranational surveillance system is in place and has provided a standard categorization of departments, the facility unit should additionally be assigned to the respective standard categories. A proposal for a standard categorization of departments developed by WHO is given in Annex 5. A hospital register serves to: • correctly allocate hospital consumption and activity data to the corresponding hospital unit; and • allow for aggregation of the data at the different organizational levels for the purpose of data analysis. If data are to be collected and analysed only on the level of the whole hospital, information on hospital structure is not needed for the calculation of consumption estimates but can be useful as background for the interpretation of facility-wide data. 3.7 Hospital settings An important cornerstone to be determined in the surveillance framework is the identification of the hospital setting or settings that should be included in the surveillance; for example: • all hospital settings with inpatients and outpatients; • all hospital settings with inpatients (settings with outpatients excluded); • all hospital settings with inpatients (settings for outpatients and day clinics excluded); and • all inpatients in acute care wards (long-term care, rehabilitation wards, day clinics and outpatients excluded). Usually, data on antimicrobial consumption are captured centrally from the hospital pharmacy, with the main task of extracting data from the pharmacy management system. Particularly when establishing a local surveillance system for antimicrobial consumption, it may be an option to start data collection with a single ward or department only (e.g. the intensive care unit [ICU]) and then expand it to the whole hospital as structures and processes are established. This might be an option, for example, in the absence of a central database (e.g. when data are collated from ward pharmacies) or when there are limited capacities to extract and process data (e.g. lack of resources). However, in most circumstances, the expense of resources would be similar, whether data are collected and processed only for selected wards or for all hospital wards, although the information from the latter is more useful. It is important to document which hospital settings have been included over which period of time, to facilitate longitudinal interpretation of the data. This is especially important if data are collected at the hospital level rather than at the hospital unit level (see the hospital questionnaire in Annex 3). 3.8 Time period and frequency of surveillance Monitoring of antimicrobial consumption based on aggregated data should be integrated in the routine operations of the hospital and should be performed continuously over long periods of time. Data collection should be performed at least once a year, with at least yearly aggregated data. This is particularly important to avoid the effects of seasonal variations in disease burden, patient attendance or uneven (“spiky”) procurement of medicines and budget allocations. To validate the effect of intervention measures or for other antimicrobial stewardship purposes, it can be meaningful to gather and analyse data at shorter time intervals (e.g. quarterly or monthly). 22 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals S ec ti o n o 3 3.9 Contextual information for data interpretation Knowledge about the wider framework of surveillance (e.g. hospital type, size and structure, the exact data sources used and the coverage of hospital consumption data) can guide data interpretation. The respective information characterizing the hospital-specific context can be collected in the form of a questionnaire. On subnational/national or supranational levels, the collected data may provide the basis for refined data analysis and meaningful benchmarking (e.g. separate analysis of data from different hospital types). For individual hospitals, monitoring of the respective information is useful for documenting changes over time (e.g. in hospital structure and data sources used), which might facilitate the interpretation of longitudinal consumption data. Contextual data may comprise information on: • hospital characteristics; • hospital structure; • coverage of the consumption data; • supply coverage of the pharmacy; • data sources and type of hospital activity indicator(s); and • implementation of antimicrobial stewardship activities. 3.9.1 Hospital characteristics: location, size, type, teaching status and ownership of the hospital The surveillance methodology can be implemented in hospitals of all types and sizes. Acute care hospitals are usually classified in four different categories: primary, secondary or tertiary care hospitals, and specialized hospitals (e.g. psychiatric, tuberculosis, paediatric or cardiac surgery hospitals). In addition, hospitals can be categorized with respect to teaching status, ownership (private or public) and geographical location. In the hospital questionnaire, the type, size, teaching status, ownership and location of the hospital should be specified. 3.9.2 Hospital structure Information about hospital structure comprises the documentation about the presence and size of certain medical or surgical specialities or departments, which are assumed to have a particular impact on the amount and pattern of antimicrobial consumption in the hospital. These specialities or departments may include ICUs and other high-risk wards, paediatric and neonatology wards, and long-term-care and rehabilitation wards. This type of information supports the interpretation of facility-wide data, if data based on facility units are not available. 3.9.3 Coverage and type of consumption The information collected should specify which hospital units have been included or excluded, respectively, from surveillance (e.g. whether outpatient data have been included in data collection). The recorded information should support the interpretation of facility-wide data. 3.9.4 Supply coverage of the pharmacy The information collected should specify whether the main pharmacy completely covers the supply of the prescribed antimicrobial medicines. Also, if necessary, an estimate of the proportion of medicines acquired from outside the hospital should be performed. 23 3 Methods 3.9.5 Data sources and type of hospital activity measures The sources of consumption data and the type and definition of the hospital activity measures used should be specified for the time period of surveillance. 3.9.6 Implementation of antimicrobial stewardship activities The proposed questionnaire elicits information about the implementation of structure and process indicators in the hospital setting. The respective indicators correspond to the list of indicators provided by the WHO methodology for point prevalence survey on antibiotic use in hospitals (10). The compilation of indicators has been derived from indicator sets developed by the Transatlantic Taskforce on Antimicrobial Resistance (TATFAR) expert panel on stewardship structure and process indicators, and Driving reinvestment in R&D and responsible antibiotic use (DRIVE-AB) (18, 19). TATFAR is a collaboration between the United States of America (USA) and the European Union (EU) in the field of AMR; it was initiated by the 2009 EU–USA summit declaration (20). One of its key focus areas is the appropriate use of antimicrobial agents. DRIVE-AB is a project that was initiated by the EU and the European Pharmaceutical Industry Association (EFPIA). Its objectives include identifying quality indicators for the inpatient setting, and compiling and assessing definitions of metrics of responsible use across diverse socioeconomic, geographical and clinical settings. The objectives of the questionnaire on antimicrobial stewardship activities are to: • assess structures and processes that have been implemented to support and develop antimicrobial stewardship in the hospital; • monitor the progress of antimicrobial stewardship activities over time; and • support the interpretation of antimicrobial consumption data. Model questionnaires for the collection of contextual data, which may be adapted to the needs and priorities of the hospital or national surveillance centres, are provided in Annexes 3 and 4. 24 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals S ec ti o n o 3 25 3 Methods

SECTION O4 28 4 Data collection and validation 4.1 Data collection Analysis and interpretation of antimicrobial consumption estimates is based on the provision of data from different categories, which must be consolidated in a consistent manner to produce meaningful results. A schematic picture of the different categories is shown in Figure 4. Figure 4. Components of data collection Antimicrobial product data Number of packages/items Number of the dedicated hospital activity measure(s) Antimicrobial consumption data Ward – speciality – department – whole hospital Hospital structure data Contextual information on hospital characteristics and consumption data Month – quarter – half-year – year Time period Hospital activity data A summary of how to collect the different categories of data is presented below. 4.1.1 Hospital structure It is necessary to document the hospital structure (as described in Section 3.6.2), to provide a meaningful and reproducible analysis of the data. Such analysis is needed to: • describe the actual consumption situation in a hospital at the facility unit level (e.g. single ward); and • provide a consistent basis for the interpretation of longitudinal data. 4.1.2 Hospital activity data To calculate the consumption densities, hospital activity data are needed that correspond to the antimicrobial consumption data with respect to the time period and level of data collection (e.g. whole hospital or ward level). The different types of hospital activity measures and their calculation are described in Section 3.3.2 and Annex 2. 4.1.3 Consumption data The consumption data may be collected on the product or substance level, using the number of packages or single items for the quantification of the consumption volume, as described in Section 3.3.1 and Annex 1 (A1.2 and A1.3). WHO provides a model template to support hospitals in the collection and calculation of antimicrobial consumption estimates (8). In adaptation to hospital-based surveillance, Table 6 provides an overview on the variables required to characterize the medicinal product or substance. GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals S ec ti o n o 4 29 Table 6. Overview of the variables specifying medicinal products and antimicrobial substances and the time period and facility unit of data collection Variable Description Identification of country and hospital COUNTRY_ID Mandatory for regional or global surveillance Based on ISO 3166 alpha-3 country codes HOSPITAL_ID Mandatory for national or supranational surveillance Identifier of the hospital for which consumption and hospital activity data have been collected Time period and facility unit YEAR Mandatory Year for which consumption and hospital activity data have been collected STRUCTURE Mandatory Specifies the facility unit for which data have been collected Medicinal products/antimicrobial substances - mandatory variables PRODUCT_ID Mandatory, if consumption data are provided on product level Unique identifier of the medicinal product package: should at least contain the name of the product. PRODUCT-LABEL Mandatory, if consumption data are provided on the product level Medicinal product package label PACKSIZE Mandatory, if data are provided on the product level Size of the package (e.g. 10 tablets) SUBSTANCE-LABEL Mandatory, if data are provided on the substance level Should at least contain the name of the ingredient ROUTE_ADMIN Mandatory Route of administration STRENGTH Mandatory Quantity of the main ingredient of each item (e.g. tablet) STRENGTH_UNIT Mandatory Unit for the measurement of strength STRENGTH_VOL Mandatory, if liquid dosage form Strength per volume; only for liquid dosage forms - enter the concentration numerator (e.g. enter ‘’125’’ for a concentration of 125 mg/5 mL) STRENGTH_VOL_UNIT Mandatory, if liquid dosage form Unit of measurement of strength per volume; only for liquid dosage forms. VOLUME Mandatory, if liquid dosage form Basic ingredient quantity; only for liquid dosage forms; enter ‘’100’’ for a bottle with 100 mL content VOLUME_UNIT Mandatory, if liquid dosage form Unit for the measurement of the basic ingredient quantity; only for liquid dosage forms. ATC5 Mandatory WHO ATC code at substance level (ATC5-level) COMBINATION Mandatory The WHO CC has defined DDD for combined products 4 Data collection and validation 30 Variable Description SALT Mandatory Salt of the active substance (erythromycin and methenamine only) Medicinal products/antimicrobial substances - optional variables INGREDIENTS Optional Ingredient names of antimicrobial substance and inhibitors (e.g. amoxicillin, clavulanic acid) with ingredients separated by a comma PAEDIATRICS_PRODUCT Optional, if data are provided on product level Specify, whether it is a paediatric medicinal product FORM Optional, if data are provided on product level Pharmaceutical formulation type PRODUCT_ORIGIN Optional, if data are provided on product level Specify the origin of the medicinal product e.g. central medical store, direct procurement by the hospital ATC: anatomical therapeutic chemical; DDD: defined daily dose; ISO: International Organization for Standardization; WHO: World Health Organization. Source: adapted from the WHO model template for data collection. 4.1.4 Contextual data Questionnaires collect information about the wider framework of surveillance; for example, about hospital characteristics (e.g. hospital type and size), structure, extent, coverage of data collection and the implementation of antimicrobial stewardship activities (as detailed in Section 3.9). Drafts of the respective questionnaires, which should be adapted to the priorities and needs of the hospital or country, are provided in Annexes 3 and 4. 4.2 Validation Data validation is crucial to ensure data quality; thus, standard procedures for checking data validity should be established. Criteria for approval comprise assessment of correctness, completeness, consistency and plausibility of the data. Procedures may include different approaches; for example, automated data checks that are implemented in the technical platform used for data collection, or “manual” checking of the data (e.g. for plausibility of consumption estimates). GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals S ec ti o n o 4 31 4 Data collection and validation

SECTION O5 34 5 Data analysis and reporting 5.1 Analysis Different types of data analysis should be used to support different approaches of interpretation. The type and granularity of analysis performed should take into account the needs of the target audience. The main types of data analysis are: • presentation of data to allow for the assessment of the current status of the amount and pattern of antimicrobial consumption; • monitoring of antimicrobial consumption over time in order to assess trends and to evaluate the impact of interventions; • ranking of antimicrobial groups or substances; for example, top-10 list, drug utilization (DU) 75% or 90% list (21, 22); • comparison of different units within the facility; and • comparison with other hospitals and with subnational/national data on hospital consumption, if available. Analysis may be performed at different levels with respect to: • organizational level of the hospital (e.g. ward, speciality, department or whole hospital); • antimicrobial agents: – total consumption, subgroups, substances – according to the ATC classification; – other subgroups adapted to the targets and objectives of the surveillance programme and antimicrobial stewardship activities; for example, use of the WHO AWaRe (Access, Watch, Reserve) classification (9, 23); and – stratification by route of administration. Analysis and discussion of the data should result in defining or adapting antimicrobial stewardship or prevention measures to reduce or improve antimicrobial use. Various indicators are recommended and used to assess antimicrobial consumption, ranging from simple estimates (e.g. the consumption density of total antimicrobial use or the percentage of specific antimicrobial agents or antibiotic classes) to more complex indicators (e.g. antimicrobial categories assumed to be indicative of antimicrobial stewardship activities) (12, 24-28). There is no gold standard for the magnitude of antimicrobial consumption; hence, comparison of hospitals or hospital units has been used as a means for evaluation. Benchmarking may be a powerful tool for antimicrobial stewardship purposes, but a meaningful comparison of hospitals is a challenge because hospitals may differ with respect to factors such as patient mix, AMR rates, prevalence of hospital-acquired infections, the implementation of antimicrobial stewardship measures and demographic variables (12). Therefore, comparisons between hospitals should be interpreted cautiously. Different approaches have been developed to account for the factors assumed to have an effect on the consumption estimates, ranging from stratification by type and size of the hospitals or service lines to more sophisticated methods such as the development of statistical models providing risk-adjusted predicted values (27, 29, 30). The predicted values – which are calculated based on the pooled data of hospitals participating in a surveillance system – should allow the individual hospital to assess whether and to what degree the local consumption deviates from the predicted estimates. In consideration of the local context, this may support the hospitals to identify areas of inappropriate antimicrobial use and to target interventions. GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals S ec ti o n o 5 35 The remainder of this section provides examples of selected indicators developed for tracking and benchmarking antimicrobial consumption. AWaRe categorization As part of the 2017 essential medicines list, WHO introduced a new categorization of antibiotics to guide prescriptions and treatment – AWaRe – and this has been updated in 2019 (23). The AWaRe categorization is based on a methodological approach that takes into consideration the treatment guidelines of the most frequent infectious disease syndromes. The Access group contains antibiotics intended to be used as first- and second-choice therapy. These antibiotics should be consistently available in an appropriate quality and for an affordable price in every country. The Watch group includes mainly broad-spectrum antibiotics, which, because of their higher potential to induce the development of resistance or their unfavourable benefit–risk balance (or both), should only be used for specific indications. The Reserve group represents last resort antibiotics that should only be used if other antibiotics do not work anymore. The AWaRe categorization is supposed to be applied as a tool for antimicrobial stewardship purposes, and should assist countries in their efforts towards optimizing antimicrobial use. The overall goal is to reduce the use of Watch and Reserve group antibiotics, and to increase the relative use and the availability of Access group antibiotics, where needed. In the recent AWaRe campaign, WHO promoted a target of 60% for the use of Access group antibiotics at country level, which should be achieved by 2023 (31). This target has been set for national-level consumption, which is mainly attributed to the consumption arising from outpatients and community care. Nevertheless, the AWaRe categorization might be used for establishing targets adapted to the hospital setting to support local antimicrobial stewardship programmes, and it might serve as an aid in developing restricted formularies (32). Furthermore, the AWaRe categories may provide a standardized tool suitable for tracking antimicrobial consumption over time, enabling comparisons between hospitals and hospital units, and assessing the effect of antimicrobial stewardship activities (31, 32). The clear concept, combined with a simple traffic light system used for graphical presentation, may help to raise awareness and understanding of the concept of broad-spectrum and narrow-spectrum antibiotics, and their judicious use in the clinical setting. The various possibilities of using the AWaRe categories as a tool for antimicrobial stewardship at the national and local level need further exploration. Annex 6 provides an example of the application of the AWaRe categorization. 5.1.1 Indicators for antimicrobial use proposed by European agencies In 2017, the European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), European Food Safety Authority (EFSA) and European Medicines Agency (EMA) proposed a list of outcome indicators, to support EU Member States in assessing their progress in reducing the use of antimicrobials and AMR in both humans and food-producing animals (25). For humans, one primary and two secondary indicators were proposed. The primary indicator for antimicrobial use is the total consumption of antimicrobials (antibacterials for systemic use in DDD/1000 inhabitants per day) in a country, including both inpatient and outpatient care. The secondary indicator intended to be used for the assessment of antimicrobial use in outpatient care is the ratio of certain classes of broad-spectrum antimicrobials (e.g. broad-spectrum penicillins, cephalosporins, macrolides [except erythromycin] and fluoroquinolones) to narrow-spectrum antimicrobials (e.g. narrow-spectrum penicillins, cephalosporins and erythromycin). The secondary indicator proposed for health care settings is the proportional consumption of selected broad-spectrum antimicrobials: the proportion of glycopeptides, third-generation and fourth-generation cephalosporins, monobactams, carbapenems, fluoroquinolones, polymyxins, piperacillin and enzyme inhibitor, linezolid, tedizolid and daptomycin. These antibiotics overlap with the Watch and Reserve groups of the AWaRe categorization. It is recommended that these 5 Data analysis and reporting 36 indicators be monitored continuously, to enable the evaluation of activities aiming to optimize antimicrobial use. 5.1.2 Indicators for benchmarking – standardized antimicrobial administration ratio The national surveillance system of the United States, hosted by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Antimicrobial Use and Resistance (AUR) Module, developed a metric for benchmarking antimicrobial consumption in hospitals: the standardized antimicrobial administration ratio (SAAR) (27, 33). This ratio represents the quotient of observed and predicted antimicrobial use, and its aim is to enable risk-adjusted comparisons across hospitals. The predicted antimicrobial use expressed in days of therapy (DOT, see Section 10) is calculated using a statistical model that has been developed based on the pooled data of the hospitals participating in the AUR Module. To provide meaningful indicators for benchmarking, the SAARs are calculated for specific agent groups, stratified by standard patient locations developed by the CDC (e.g. adult medical ward or paediatric medical ward). The respective groups have been developed by allocating antimicrobial agents to five different therapeutic categories: Category 1 includes broad- spectrum agents primarily used for the treatment of hospital-acquired infections or multidrug resistant bacteria; Category 2 includes broad-spectrum agents primarily used for the treatment of community acquired infections; Category 3 includes agents used for the treatment of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA); Category 4 includes agents primarily used for surgical prophylaxis; and Category 5 contains all antimicrobial agents. These groups, in combination with the patient location, serve as standard entities for risk-adjusted comparisons of the consumption data of the individual hospital with the pooled data of other hospitals. More information is available in the surveillance protocol of the AUR Module (33). Several other classification schemes have been developed to facilitate the standardized analysis of hospital consumption data, to evaluate the impact of antimicrobial stewardship activities (e.g. de-escalation strategies) (26, 28). In addition to the specific indicators used locally, it would be useful to monitor antimicrobial consumption in a standardized way; for example, by using the AWaRe categorization to foster the comparability of analyses across hospitals and countries. 5.2 Reporting Reporting of the data to the relevant staff is vital if the surveillance objectives are to be achieved. Target groups can include prescribers, the pharmacy and therapeutics committee (PTC) and hospital leadership, the antimicrobial stewardship team, the infection prevention and control team, the microbiological laboratory and other stakeholders in the field. To provide actionable data, criteria to be considered are: • timeliness and regularity; • adequate comprehensiveness and granularity of reporting; and • appropriate form for facilitating interpretation. The configuration of the reports should be aligned to the needs and priorities of the recipients. For example, the PTC may simply require facility-wide data once a year, whereas antimicrobial stewardship teams may prefer to receive ward-level or speciality-level reports at quarterly or monthly intervals. GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals S ec ti o n o 5 37 5 Data analysis and reporting

SECTION O6 6 Methods for monitoring antimicrobial consumption in hospitals: opportunities and limitations 6.1 Antimicrobial consumption metrics Quantitative metrics standardizing the measurement of antimicrobial consumption in hospitals should allow for the provision of reliable estimates of the amount and pattern of antimicrobial consumption at the facility level and the facility unit level. Also, they should allow comparison of the data over time, and across hospitals and countries. Many different metrics and methods are used for measuring the volume and density of hospital antimicrobial consumption (34), and WHO’s ATC/DDD system is one of the most widely used methodologies. The required data can generally be retrieved from pre-existing databases (e.g. pharmacy dispensing data or procurement data) with a manageable expenditure of resources; this allows for monitoring of antimicrobial consumption on a routine basis, and provides a realistic option for implementation even in low-resource settings. Nevertheless, the methodology has several limitations that may compromise the surveillance results and should be considered when interpreting the data. The main issue is related to the dose-dependency of the method. Because the DDD is a purely technical measure that provides the required standardization for comparisons across hospitals and countries, it does not necessarily reflect the prescribed daily dose administered to the individual patient, which may lead to an underestimation or overestimation of the actual antimicrobial use. This may be particularly relevant for certain patient populations; for example, in patients with renal impairment and critically ill ICU- patients, where an individual adaptation of the dose is required. Hence, this method is also not ideal for assessing antimicrobial consumption in children. This is essentially true when comparing these populations or when there is an unknown mix of these populations in a facility. Comparing trends of antimicrobial consumption in individual populations (or when the mix of populations is stable over time) is not affected by the limitations of the methodology. A further point to be considered is that the DDD may change over time, which may complicate the interpretation of longitudinal data. Another important method that is frequently used for the quantification of antimicrobial consumption is the “DOT method” (35). DOT stands for the number of days a patient receives an antimicrobial agent, regardless of the administered dose. As a dose-independent metric, the DOT method is appropriate for the quantification of antimicrobial consumption in children, and it is also not affected by changes in dosing regimens over time. The DOT method is based on the collection of patient-level data, which also provides the opportunity to expand on the additional collection of detailed data on prescribing practices (e.g. indication). The major limitation of the method is that it requires the availability of an electronic documentation system for prescriptions because manual extraction from patient records on a routine basis is cumbersome and resource intensive. At this stage, this requirement prevents a more widespread implementation of the method, because in many countries, hospitals are not yet equipped with electronic health records. Several other metrics are used for the quantification of antimicrobial consumption, and a detailed discussion of these metrics is beyond the scope of this document (36). Examples of other metrics include prescribed daily doses or recommended daily doses; length of therapy; number of items, packages or prescriptions; and percentage of patients receiving antimicrobial therapy (prevalence). The different measures have specific advantages and disadvantages, 40 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals S ec ti o n o 6 limitations and opportunities that should be considered and balanced when selecting an appropriate methodology for a given hospital setting. The choice of the methodology should take into consideration the surveillance objectives, the local circumstances (e.g. availability of data and resources) and the impact of the metrics on data interpretation. 6.2 Aggregated vs. individual antimicrobial consumption data The methodology for monitoring antimicrobial consumption in hospitals is based on the collection and analysis of aggregated data. This provides estimates of the types and quantities of the antimicrobials consumed in hospitals, and gives an overview of antimicrobial consumption patterns and changes (trends) over time. Aggregated data can easily be collected from existing administrative data sources; thus, consumption monitoring is a suitable tool for monitoring purposes, especially in settings with limited resources. Although they are not patient based, consumption data can still provide early signals on the quality of antimicrobial use to guide antimicrobial stewardship activities on a routine basis. Aggregated consumption data may provide a rough orientation and may identify problematic areas of antimicrobial use. Still, most of the time more information is needed to find out more about the reasons behind any identified problem. For interpretation of the analysis results, it is important to look at the specific local context; for example, the characteristics of the patients (case mix) in the hospital or hospital unit, the burden of infections, treatment guidelines, shortages and stockouts of medicines and the implementation of stewardship activities. An apparently inappropriate use might be explained by the specific local conditions (e.g. change of the patient mix), but often requires the detailed assessment of prescribing practices. To capture information on prescribing and use, hospitals need to collect more comprehensive data on antimicrobials taken by individual patients (e.g. medical records). Patient-level data on antimicrobial use (e.g information on patients’ characteristics, indications of treatment and prescribing modalities) provide clues that guide more focused antimicrobial stewardship interventions. The monitoring of antimicrobial use may be collected retrospectively or prospectively or in cross-sectional studies such as PPS (10, 37, 38). These studies are usually resource intensive, and, in contrast to the surveillance of antimicrobial consumption, cannot be done on routine basis. Nevertheless, the assessment of detailed prescribing practices may be integrated into the clinical routine; for example, by conducting regular clinical audits or specific audits targeting important clinical syndromes. Table 7 provides an overview of the characteristics of the aggregated data on antimicrobial consumption and patient level data on antimicrobial use. Table 7. Overview of the characteristics of aggregated data on antimicrobial consumption and patient level data on antimicrobial use FACILITY-BASED DATA (ANTIMICROBIAL CONSUMPTION) PATIENT-LEVEL DATA (ANTIMICROBIAL USE) Aggregated data sources, such as hospital procurement data Patient-specific information from, for example, medical records Information on which types and how much of the antimicrobials were used Information on who uses the antimicrobials, when, how and why No information on patient characteristics and indication of treatment Information on patient characteristics and indication of treatment 41 6 Methods for monitoring antimicrobial consumption in hospitals: opportunities and limitations FACILITY-BASED DATA (ANTIMICROBIAL CONSUMPTION) PATIENT-LEVEL DATA (ANTIMICROBIAL USE) Proxy estimate of antimicrobial use More accurate information on actual use and prescribing practices Often requires less efforts to collect May be resource-demanding to collect Good for monitoring purposes, such as patterns and changes over time Good, for example, for antimicrobial stewardship purposes Routine surveillance Longitudinal and cross-sectional surveys The surveillance of aggregated data at the hospital or hospital unit level and the monitoring of prescribing practices at the patient level (e.g. PPS or clinical audits) are two methodologies that are complementary for antimicrobial stewardship. Their implementation should be tailored to the conditions and needs of the individual hospitals. The antimicrobial consumption and use data are an integral part of antimicrobial stewardship, alongside other several important indicators such as patient outcomes (e.g. mortality) and resistance rates. 6.3 Data sources for antimicrobial consumption data The methodology described in this document is mainly based on the use of pre-existing databases from the hospital pharmacy or administration. Medicines that have been acquired from other sources, bypassing the pharmacy, are not captured. Other sources of drug supply include: • other pharmacies (e.g. private pharmacies that have been visited by patients or their relatives); • drug stores; • individual physicians with stores of medicinal products, who are provided with samples by pharmaceutical company representatives; • donations directly delivered to a dedicated department of the hospital; and • other sources such as public health authorities. These circumstances must be taken into account when interpreting the data, and an estimate of the amount and type of medicines acquired elsewhere should be available to obtain as comprehensive a picture as possible. 42 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals S ec ti o n o 6 43 6 Methods for monitoring antimicrobial consumption in hospitals: opportunities and limitations

REFERENCES References 1. Draft political declaration of the high-level meeting of the General Assembly on antimicrobial resistance. New York: United Nations; 2016 (https://www.un.org/pga/71/wp-content/ uploads/sites/40/2016/09/DGACM_GAEAD_ESCAB-AMR-Draft-Political-Declaration- 1616108E.pdf, accessed 25 September 2018). 2. Global action plan on antimicrobial resistance. Geneva: World Health Organization; 2015 (https://www.who.int/antimicrobial-resistance/publications/global-action-plan/en/, accessed 25 September 2018). 3. Nathwani D, Varghese D, Stephens J, Ansari W, Martin S, Charbonneau C. Value of hospital antimicrobial stewardship programs [ASPs]: a systematic review. Antimicrob Resist Infect Control. 2019;8(1)(http://dx.doi.org/10.1186/s13756-019-0471-0, accessed 30 November 2019). 4. Plachouras D, Karki T, Hansen S, Hopkins S, Lyytikainen O, Moro ML et al. Antimicrobial use in European acute care hospitals: results from the second point prevalence survey (PPS) of healthcare-associated infections and antimicrobial use, 2016 to 2017. Euro Surveill. 2018;23(46)(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30458917, accessed 30 November 2019). 5. Umeokonkwo CD, Madubueze UC, Onah CK, Okedo-Alex IN, Adeke AS, Versporten A et al. Point prevalence survey of antimicrobial prescription in a tertiary hospital in South East Nigeria: a call for improved antibiotic stewardship. J Glob Antimicrob Resist. 2019;17:291–5 (http://dx.doi.org/10.1016/j.jgar.2019.01.013, accessed 30 November 2019). 6. EU guidelines for the prudent use of antimicrobials in human health. Sweden: European Centre for Disease Prevention and Control; 2016 (https://ec.europa.eu/health/amr/sites/ amr/files/amr_guidelines_prudent_use_en.pdf, accessed 30 November 2019). 7. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, MacDougall C, Schuetz AN, Septimus EJ et al. Executive summary: implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the infectious diseases society of America and the society for healthcare epidemiology of America. Clin Infect Dis. 2016;62(10):1197–202 (http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciw217, accessed 30 November 2019). 8. WHO methodology for a global programme on surveillance of antimicrobial consumption. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://www.who.int/medicines/areas/rational_ use/WHO_AMCsurveillance_1.0.pdf?ua=1, accessed 25 September 2018). 9. WHO global report on surveillance of antibiotic consumption. Early implementation 2016–2018. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://www.who.int/medicines/ areas/rational_use/who-amr-amc-report-20181109.pdf?ua=1, accessed November 2018). 10. WHO methodology for point prevalence survey on antibiotic use in hospitals. Version 1.1. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who.int/medicines/access/antimicrobial_ resistance/WHO-EMP-IAU-2018_01/en/, accessed March 2019). 11. European surveillance of antimicrobial consumption network (ESAC-Net) surveillance protocol 2018. Sweden: European Centre for Disease Prevention and Control; 2018 (https:// www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/surveillance-and-disease-data/report- protocol, accessed 25 November 2019). 46 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals r ef er en c eS 12. Ibrahim OM, Polk RE. Antimicrobial use metrics and benchmarking to improve stewardship outcomes. Infect Dis Clin North Am. 2014;28(2):195–214 (http://dx.doi.org/10.1016/j. idc.2014.01.006, accessed 30 November 2019). 13. WHO model list of essential medicines. Geneva: World Health Organization; 2019 (https:// www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/, accessed September 2019). 14. Global antimicrobial resistance surveillance system (GLASS). Geneva: World Health Organization; 2015 (https://www.who.int/glass/en/, accessed 29 November 2019). 15. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Oslo: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; 2019 (https://www.whocc.no/, accessed 25 September 2019). 16. ATC/DDD-index. Oslo: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; 2018 (https://www.whocc.no/atc_ddd_index/, accessed 8 March 2019). 17. List of DDDs combined products. Oslo: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; 2019 (https://www.whocc.no/ddd/list_of_ddds_combined_products/, accessed January 2019). 18. Drive-AB. Driving reinvestment in R&D for antibiotics and advocating their responsible use. Report on quality indicators and quantity metrics of antibiotic use. Drive-AB; 2015 (http://drive-ab.eu/wp-content/uploads/2014/09/WP1A_Final-QMs-QIs_final.pdf, accessed June 2019). 19. Pollack LA, Plachouras D, Sinkowitz-Cochran R, Gruhler H, Monnet DL, Weber JT. A concise set of structure and process indicators to assess and compare antimicrobial stewardship programs among EU and US hospitals: results from a multinational expert panel. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016;37(10):1201–11 (http://dx.doi.org/10.1017/ice.2016.115, accessed 30 November 2019). 20. 2009 EU–US Summit Declaration. Atlana: Centers for Disease Control and Prevention; 2009 (https://www.cdc.gov/drugresistance/pdf/nov-3-2009-summit-declaration_en0_508. pdf, accessed June 2019). 21. Bergman U, Popa C, Tomson Y, Wettermark B, Einarson TR, Åberg H et al. Drug utilization 90% - a simple method for assessing the quality of drug prescribing. Eur J Clin Pharmacol. 1998;54(2):113–8 (http://dx.doi.org/10.1007/s002280050431, accessed 30 November 2019). 22. Zarb P, Ansari F, Muller A, Vankerckhoven V, G. Davey P, Goossens H. Drug utilization 75% (DU75%) in 17 European hospitals (2000–2005): results from the ESAC-2 hospital care sub project. Curr Clin Pharmacol. 2011;6(1):62–70 (http://dx.doi.org/10.2174/157488411794941322, accessed 30 November 2019). 23. Essential medicines and health products. Geneva: World Health Organization; 2019 (https:// www.who.int/medicines/news/2019/WHO_releases2019AWaRe_classification_antibiotics/ en/, accessed 30 November 2019). 24. Monitoring and evaluation of the global action plan on antimicrobial resistance: framework and recommended indicators. Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO), World Organisation for Animal Health (OIE), World Health Organization (WHO), May 2019. (https://www.who.int/antimicrobial-resistance/global-action-plan/monitoring- evaluation/tripartite-framework/en/, accessed 26 August 2020) 47 References 25. ECDC, EFSA Panel on Biological Hazards (BIOHAZ), EMA Committee for Medicinal Products for Veterinary Use (CVMP). ECDC, EFSA and EMA joint scientific opinion on a list of outcome indicators as regards surveillance of antimicrobial resistance and antimicrobial consumption in humans and food-producing animals. EFSA Journal. 2017;15(10)(http:// dx.doi.org/10.2903/j.efsa.2017.5017, accessed 26 July 2019). 26. Madaras-Kelly K, Jones M, Remington R, Hill N, Huttner B, Samore M. Development of an antibiotic spectrum score based on veterans affairs culture and susceptibility data for the purpose of measuring antibiotic de-escalation: a modified delphi approach. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(9):1103–13 (http://dx.doi.org/10.1086/677633, accessed 30 November 2019). 27. van Santen KL, Edwards JR, Webb AK, Pollack LA, O’Leary E, Neuhauser MM et al. The standardized antimicrobial administration ratio: a new metric for measuring and comparing antibiotic use. Clin Infect Dis. 2018;67(2):179–85 (http://dx.doi.org/10.1093/cid/ ciy075, accessed 30 November 2019). 28. Weiss E, Zahar JR, Lesprit P, Ruppe E, Leone M, Chastre J et al. Elaboration of a consensual definition of de-escalation allowing a ranking of beta-lactams. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2015;21(7):649.e1–10 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25882363, accessed 30 November 2019). 29. Oza A, Donohue F, Johnson H, Cunney R. Risk-adjusted antibiotic consumption in 34 public acute hospitals in Ireland, 2006 to 2014. Euro Surveill. 2016;21(32)(http://dx.doi. org/10.2807/1560-7917.es.2016.21.32.30312, accessed 30 November 2019). 30. Yu KC, Moisan E, Tartof SY, Nguyen HM, Rieg G, Ramaprasad C et al. Benchmarking inpatient antimicrobial use: a comparison of risk-adjusted observed-to-expected ratios. Clin Infect Dis. 2018;67(11):1677–85 (http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciy354, accessed 30 November 2019). 31. Adopt AWaRe: handle antibiotics with care. Geneva: World Health Organization; (https:// adoptaware.org/, accessed 25 July 2019). 32. CQUIN indicator specification information on CQUIN 2017/18–2018/19. United Kingdom: National Health Service; 2019 (https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2017/07/ cquin-indicator-specification-information-january-2019.pdf, accessed 19 July 2019). 33. Antimicrobial use and resistance (AUR) module. Atlana: Centers for Disease Control and Prevention; 2020 (https://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/11pscAURcurrent.pdf, accessed June 2019). 34. Stanić Benić M, Milanić R, Monnier AA, Gyssens IC, Adriaenssens N, Versporten A et al. Metrics for quantifying antibiotic use in the hospital setting: results from a systematic review and international multidisciplinary consensus procedure. J Antimicrob Chemother. 2018;73(suppl_6):vi50–vi8 (http://dx.doi.org/10.1093/jac/dky118, accessed 30 November 2019). 35. Polk RE, Fox C, Mahoney A, Letcavage J, MacDougall C. Measurement of adult antibacterial drug use in 130 US hospitals: comparison of defined daily dose and days of therapy. Clin Infect Dis. 2007;44(5):664–70 (http://dx.doi.org/10.1086/511640, accessed 30 November 2019). 36. Grau S, Bou G, Fondevilla E, Nicolás J, Rodríguez-Maresca M, Martínez-Martínez L. How to measure and monitor antimicrobial consumption and resistance. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2013;31:16–24 (http://dx.doi.org/10.1016/s0213-005x(13)70128-9, accessed 30 November 2019). 48 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals r ef er en c eS 37. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Protocol 5.3, Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2016 (https://www.ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/ publications/Publications/PPS-HAI-antimicrobial-use-EU-acute-care-hospitals-V5-3.pdf, accessed 8 March 2019). 38. Versporten A, Zarb P, Caniaux I, Gros MF, Drapier N, Miller M et al. Antimicrobial consumption and resistance in adult hospital inpatients in 53 countries: results of an internet-based global point prevalence survey. Lancet Glob Health. 2018;6(6):e619–e29 (https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29681513, accessed 30 November 2019). 49 References

ANNEXES Annex 1 – Examples A1.1 Examples for surveillance frameworks Table A1.1. Examples for the specifications of three different surveillance frameworks Specifications of the surveillance framework EXAMPLE HOSPITAL 1 Organizational level of data collection Ward level Organizational level of data analysis Ward, speciality, department, whole hospital QuarterlyTime interval of data collection Measure for quantification of consumption Number of packages Measure for quantification of hospital activity Patient days Hospital sectors included All inpatients; outpatients excluded Antimicrobials included A07AA, J01, P01AB01, J04AB02, J02 Participation in a national surveillance system Yes EXAMPLE HOSPITAL 2 Organizational level of data collection Department Organizational level of data analysis DepartmentHospital Time interval of data collection Biannually Measure for the quantification of consumption Number of items 1. Measure for quantification of hospital activity Occupied bed days 2. Measure for quantification of hospital activity Admissions Hospital sectors included Acute care inpatients; outpatients, long-term-care/rehabilitation and day clinics excluded Antimicrobials included A07AA, J01, P01AB01, J04AB02 Participation in a national surveillance system No EXAMPLE HOSPITAL 3 Organizational level of data collection Hospital Organizational level of data analysis Hospital Time interval of data collection Yearly Measure for quantification of consumption Number of packages Measure for quantification of hospital activity Admissions Hospital sectors included Whole hospital, outpatients included Antimicrobials included A07AA, J01, P01AB01 Participation in a national surveillance system Yes 52 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals a n n ex eS A1.2 Examples for the calculation of the consumption volume based on the number of packages and the number of items Example: The consumption volume of orally administered amoxicillin (medicinal product A) consumed in a surgical ward in 2018 should be calculated as number of defined daily doses (DDD): • medicinal product A consumed in 2018: 50 packages • size of the package: 20 tablets • strength of the single tablet: 0.5 g amoxicillin • anatomical therapeutic chemical (ATC) code: J01CA04 • route of administration: oral • WHO DDD (2019): 1.5 g • number of items: 1000 pieces (50 packages x 20 tablets). A. Calculation based on the number of packages Number of DDD = (number of packages) × (package size) × (strength per item) DDD assigned by WHO collaborating centre Example: Number of DDD = = 333.3 DDD 50 packages × 20 tablets × 0.5 g 1.5 g B. Calculation based on the number of items Number of DDD = (number of items) × (strength per single item) DDD assigned by WHO collaborating centre Example: Number of DDD = = 333.3 DDD 1000 tablets × 0.5 g 1.5 g It is not necessary to provide data on the number and size of packages if data on the number of items (e.g. tablets) is available. A1.3 Example for the calculation of the consumption density Example: In the hospital intensive care unit (ICU) a total of 2000 DDD of the substance amoxicillin/ clavulanic acid (ATC code J01CR02) have been consumed in 2017 and the total number of patient days for this ICU and year accounts for 10 000 patient days. The consumption density of amoxicillin/clavulanic acid of the ICU for the year 2017 is calculated as follows: 53 Annex 1 – Examples Consumption density = Number of DDD for time period P multiplied by 100 (1000) Quantity (number) of hospital activity indicator for time period P Number of DDD = = 20 DDD ⁄ 100 patient days 2000 DDD × 100 10 000 patient days The granularity of the hospital activity data MUST correspond strictly with the granularity of the consumption data. Granularity means the scale and level of detail in a data set, which in the context of consumption surveillance relates to the time period of surveillance and hospital units (e.g. whole hospital or single wards) covered. Examples: 1. If the consumption data have been collected for a whole year, the hospital activity data must be collected for the same whole year. 2. If the consumption data have been collected quarterly, the hospital activity data must be collected quarterly. 3. If the consumption data have been collected for the whole hospital, the hospital activity data must be collected for the whole hospital. 4. If the consumption data have been collected on the level of wards or medical specialities or departments, the hospital activity data must be collected accordingly. 5. If the consumption data have been collected confined to certain wards or specialities or departments (e.g. only for high-risk areas in the hospital), the hospital activity data must be collected accordingly. 6. If the consumption data have been collected for acute care wards only, the hospital activity data must be collected accordingly. A1.4 Examples for data entry in the WHO model template For the purpose of data collection and calculation WHO provides a preformatted model template. In the following examples the data entry for combination products and liquid preparations for oral use is described. A1.4.1 Examples for data entry of combination products Example A – Data entry of combination products consisting of one active antimicrobial substance and one antimicrobially inactive substance The substance amoxicillin/clavulanic acid includes amoxicillin as the active antimicrobial substance and clavulanic acid as an inactive additive. For the quantification of antimicrobial consumption only the active substance is relevant and the DDD value assigned by the WHO collaborating centre only refers to amoxicillin. From the product «amoxicillin/clavulanic acid, 875 mg/125 mg, 10 tablets» seven packages have been dispensed to the ward «PNEU1» in the first quarter of 2018. The consumption volume in DDD is calculated by multiplying the number of the items dispensed (the number of packages multiplied by number of items per package) with the strength per single item (only amoxicillin) divided by the DDD value assigned by WHO (1.5 g). 54 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals a n n ex eS Calculation Consumption volume = = 40.8 DDD (7 packages × 10 tablets) × 0.875 g 1.5 g A depiction of the data entry of selected variables is shown in Table A1.2. Table A1.2. Example A: data entry of combination products with a single active ingredient in «number of packages» and «number of items» Variables Number of packages Number of items COUNTRY GER GER HOSPITAL_ID H1 H1 PRODUCT_ID P1 P1 LABEL Amoxicillin/clavulanic acid, 875 mg/125 mg, 10 tablets Amoxicillin/clavulanic acid, 875 mg/125 mg, 10 tablets PACKSIZE 10 1 ROUTE_ADMIN O O STRENGTH 875 875 STRENGTH_UNIT mg mg STRENGTH_VOL - - STRENGTH_VOL_UNIT - - VOLUME - - VOLUME_UNIT - - ATC5 J01CR02 J01CR02 SALT - - COMBINATION - - STRUCTURE PNEU1 PNEU1 PACKAGES/ITEMS 7 70 Example B – Data entry of combination products consisting of two active substances The combination of sulfamethoxazole and trimethoprim acid includes two active antimicrobial substances. Different combinations with respect to dosage are available on the market. The respective combinations with the assigned extended ATC code and DDD (as number of unit dose, UD) are included in the list of combined products issued by WHO (1). From the medicinal product with the label «sulfamethoxazole/trimethoprim 80 mg/16 mg, 20 mL, 10 vials, parenteral» 60 packages have been consumed in hospital A in 2018. The ATC combination code is J01EE01_1 and 20 UDs have been assigned by WHO to each vial of 20 mL (1 DDD = 20 UD). 55 Annex 1 – Examples Calculation Consumption volume = = 30 DDD 60 packages × 10 items (vials) 20 UD A depiction of the data entry of selected variables is shown in Table A1.3. Table A1.3. Example B: data entry of combination products with two active ingredients in «number of packages» and «number of items» Variable Number of packages Number of items COUNTRY JOR JOR HOSPITAL_ID A A PRODUCT_ID P1 P1 LABEL Sulfamethoxazole/trimethoprim 80 mg/16 mg, 20 mL, 10 vials Sulfamethoxazole/ trimethoprim 80 mg/16 mg, 20 mL, 10 vials PACKSIZE 10 1 ROUTE_ADMIN P P STRENGTH 20 20 STRENGTH_UNIT UD UD STRENGTH_VOL - - STRENGTH_VOL_UNIT - - VOLUME - - VOLUME_UNIT - - ATC5 J01EE01 J01EE01 SALT - - COMBINATION J01EE01_1 J01EE01_1 STRUCTURE PNEU1 PNEU1 PACKAGES/ITEMS 60 600 A1.4.2 Example for data entry and calculation of liquid preparations for oral use Example The medicinal product amoxicillin is an oral liquid form (suspension) with a concentration of 125 mg amoxicillin/5 mL and a bottle content of 100 mL. A total of 70 packages containing five bottles or 350 bottles (items), respectively, have been consumed in the hospital in 2018. The DDD of amoxicillin assigned by WHO is 1.5 g for oral administration (for data entry, see Tables A1.4 and A1.5). 56 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals a n n ex eS Calculation Content of amoxicillin per bottle:125 mg × 20 = 2500 mg ⁄ (100 mL (1 bottle)) Consumption volume = = 583 DDD (70 packages × 5 bottles) × 2.5 g 1.5 g Table A1.4. Example for data entry of liquid preparations for oral use in « number of packages » Variable Number of packages COUNTRY EGY HOSPITAL_ID H1 PRODUCT_ID P3 LABEL Amoxicillin, 125 mg/5 mL, 100 mL PACKSIZE 5 ROUTE_ADMIN O STRENGTH 125 STRENGTH_UNIT mg STRENGTH_VOL 5 STRENGTH_VOL_UNIT mL VOLUME 100 VOLUME_UNIT mL ATC5 J01CA04 SALT - COMBINATION - STRUCTURE H1 PACKAGE/ITEMS 70 Table A1.5. Examples for data entry of liquid preparations for oral use in « number of items » Variable Version 1 Version 2 COUNTRY EGY EGY HOSPITAL_ID H1 H1 PRODUCT_ID P3 P3 LABEL Amoxicillin, 125 mg/5 mL, 100 mL Amoxicillin, 125 mg/5 mL, 100 mL PACKSIZE 1 1 ROUTE_ADMIN O O 57 Annex 1 – Examples Variable Version 1 Version 2 STRENGTH 125 2500 STRENGTH_UNIT mg mg STRENGTH_VOL 5 - STRENGTH_VOL_UNIT mL - VOLUME 100 - VOLUME_UNIT mL - ATC5 J01CA04 J01CA04 SALT - - COMBINATION - - STRUCTURE H1 H1 PACKAGE/ITEMS 350 350 Version 2 of data entry If the volume of consumption is quantified by «number of items», it is also possible to calculate the content of amoxicillin of the bottle and to enter the calculated number (here 2500) for the variable «STRENGTH» and provide the number of bottles (n=350). In this case, the variables STRENGTH_VOL, STRENGTH_UNIT, VOLUME, VOLUME_UNIT can be left empty. 58 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals a n n ex eS Annex 2 – Denominators For standardization purposes, the volume of antimicrobial consumption (number of defined daily dose [DDD], numerator) should be adjusted by a measure representing hospital activity (denominator). Table A2.1 describes the different activity measures and gives examples for calculation. Table A2.1. Description of different hospital activity indicators (denominators) and examples for their calculation Variable Patient days (PD) Description The sum of patient days for a defined period of time and specific hospital unit (e.g. ward or whole hospital). Two different versions of counting patient days are presented. Examples for calculation (version 1) Version 1: Number of patients in a location measured at the same time each day (e.g. midnight statistic or count at 12:00 noon) Date Number PD of patient X Number PD of patient Y 01.02.2018 Patient X was admitted at 8:00 am. Patient X counts, because the count for 01.02.2018 was taken at 12:00 noon on 01.02.2018 and the patient had already been admitted. 1 Patient Y was admitted at 1:00 am. Patient Y counts, because the count for 01.02.2018 was taken at 12:00 noon on 01.02.2018 and that is when they were admitted. 1 02.02.2018 2 2 03.02.2018 3 3 04.02.2018 4 4 05.02.2018 4 Patient X was discharged at 8:00 am. The day 05.02.2018 does not count, because the patient was not in the hospital at 12:00 noon on 05.02.2018 when the count for that day was taken. 5 Patient Y was discharged at 8:00 am, 06.02.2018 The day 05.02.2018 counts, because patient Y was still in the hospital at 12:00 noon on 05.02.2018, when the count for that day was taken. Sum of PD 4 Patient days 5 Patient days Example for calculation (version 2) Version 2: Admission day and discharge day are counted as 1 day Date Day Number PD of patient X 01.02.2018 1 Patient X was admitted at 8:00 am 02.02.2018 2 03.02.2018 3 04.02.2018 4 05.02.2018 5 Patient X was discharged at 5:00 pm Sum of PD 4 Because the days 01.02.18 and 05.02.18 are counted as 1 day, for patient X 4 patient days are counted. 59 Annex 2 – Denominators Variable Bed days (BD) Description Sum of bed days for a defined period of time in which the unit (e.g. ward or whole hospital) was active. Example for calculation Bed count in the hospital or hospital unit: 100 beds Bed days for 1 month: 30 x 100 = 3000 BD Variable Occupied bed days (OBD) Description Sum of occupied bed days for a defined period of time and specific hospital unit (e.g. ward or whole hospital); number of bed days minus number of bed days without occupation by a patient. Examples for calculation Version 1: Bed count in the hospital or hospital unit: 100 beds Bed days for 1 month: 30 x 100 = 3000 bed days Vacancies: 90 Occupied bed days: 3000 bed days – 90 vacancies = 2910 OBD Version 2: Bed count in the hospital or hospital unit: 100 beds Occupancy rate: 80% Bed days for 1 month: 30 x 100 = 3000 bed days Occupied bed days: 3000 bed days x 0.8 = 2400 OBD Variable Days present (DP) Description Sum of days of inpatients who are present for any part of a calendar day within a given period of time and the specified hospital unit. Example for calculation Date Day Patient X 01.02.2018 1 Patient X was admitted at 4:00 pm 02.02.2018 2 Present 03.02.2018 3 Present 04.02.2018 4 Present 05.02.2018 5 Patient X was discharged at 10:00 am Sum of days present 5 All days count Variable Billing days (BID) Description Sum of the numbers of daily occupancy charges for a defined period of time and specific hospital unit (e.g. ward or whole hospital) Example for calculation A patient, who has occupied a bed for an entire calendar day (i.e. 00:00 to 23:59) and for whom a room and board charge has applied, counts as 1 BID to the overall count. Variable Admissions (ADM) Description Sum of the patients admitted in a defined period of time and specific hospital unit (e.g. ward or whole hospital). A patient is a new admission when they have been assigned to a bed and have not been present in the hospital or unit the day before. Where admissions are counted manually by day, the time point of counting should be the same for every day. 60 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals a n n ex eS Example for calculation Time point of counting: 1:00 pm Location Patient X Present at 1:00 pm Unit admission count Facility admission count Surgical ward 01–02.01.18 Yes 1 Initial admission: counted 1 Facility admission: counted Intermediate Care 02.01.18 No – Patient moved from the surgical ward to intermediate care and back to the surgical ward before the count took place: not counted Facility-wide the same admission: not counted Surgical ward 02–05.01.18 Yes – Patient readmitted to the same surgical ward: not counted Facility-wide the same admission: not counted Medical ward 05–10.01.18 Yes 1 Patient transferred to the medical ward and present during the count: counted Facility-wide the same admission: not counted In total: • facility admissions: 1 • surgical ward admissions: 1 • intermediate care admissions: 0 • medical ward admissions: 1 Variable Discharges/separations (DIS) Description Sum of the number of patients discharged in a defined period of time and a specific hospital unit. Can be used in the case the number of admissions is not available. Definitions Hospital inpatient: A person who is provided room, board and continuous general nursing services in an area of the hospital where patients generally stay at least overnight. Inpatient admission: The formal acceptance by a hospital of a patient who is to be provided with room, board and continuous general nursing services in an area of the hospital where patients generally stay overnight. Inpatient discharge: The termination of a period of inpatient hospitalization through formal release of the inpatient by a hospital. This designation includes patients who are discharged alive (by a physician order), who are discharged against medical advice, who are transferred to another hospital, or who died while hospitalized. Unless otherwise indicated, inpatient discharges include deaths. Hospital outpatient: A hospital patient who receives services in one or more of the outpatient facilities when not currently an inpatient or home care patient; for example, emergency outpatient and clinic outpatient (diagnosis and treatment on an ambulatory basis). 61 Annex 2 – Denominators Annex 3 – Contextual data – hospital questionnaire The hospital questionnaire serves to collect information about the wider surveillance framework in order to expand possibilities of data analysis and to support interpretation of the data. A model questionnaire, which could be adapted by the hospital or subnational/ national surveillance system according to the local needs and priorities, is provided in Table A3.1. A detailed description of selected variables (e.g. hospital types) is given in Table A3.2. Table A3.1. Example of a questionnaire for the collection of contextual data Hospital characteristics Hospital ID ___________ Geographical location of the hospital  District:___________  Province:__________  State:____________  Other allocation: Hospital group  Yes  No Hospital group ID Year YYYY Teaching status  Teaching hospital No teaching hospital Hospital type  Primary care  Secondary care  Tertiary care  Specialized hospital Hospital ownership Type of specialization:  Public  Private, not for profit  Private, for profit  Other or unknown Hospital size Number of hospital beds Number:  Not available Number of acute care beds Number:  Not available  Not applicable Hospital structure Presence of an intensive care unit  Yes  No Number of beds in the intensive care unit(s) Number:  Not available  Not applicable Presence of other high-risk wards  Yes  No Number of beds in other high-risk wards Number:  Not available  Not applicable Presence of long-term-care and/or rehabilitation wards  Yes  No Number of beds in long-term-care and/or rehabilitation wards Number:  Not available  Not applicable Presence of paediatric wards  Yes  No Number of beds in paediatric wards Number:  Not available  Not applicable 62 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals a n n ex eS Consumption data Which data source is used?  Purchase data  Unit-based dispensing data  Patient-based dispensing data  Patient-based billing data  Prescription data  Medicines administration data  Other Which:____________ Have outpatients (ambulatory care/ emergency departments) been included?  Yes  No Do inpatients receive antibiotics at discharge?  Yes  No Have antibiotics provided to discharged inpatients been included?  Yes  No Have long-term-care and/or rehabilitation wards been included?  Yes  No Do inpatients acquire antibiotics from sources other than the hospital pharmacy?  Yes  No Comment___________________________ ___________________________________ Estimate of the percentage of prescribed medicines, which are provided by sources other than the hospital pharmacy in the period of surveillance (in routine operations)  0%  <30%  30–60%  >60%  Unknown If available, please provide the exact percentage (%):__________ Comment___________________________ ___________________________________ Hospital activity measure(s) Which measure(s) of hospital activity are used?  Patient days (PD)  Bed days (BD)  Occupied bed days (OBD)  Days present (DP)  Billing days (BID)  Admissions (ADM)  Discharges/separations (DIS) How is (are) the selected hospital activity measure(s) defined? Free text: 63 Annex 3 – Contextual data – hospital questionnaire Table A3.2. Detailed description of selected variables Variable Time period of surveillance The questionnaire should indicate for which period of time consumption and hospital activity data have been collected. Variable Hospital ID A dedicated hospital identifier (ID) is only needed for subnational/ national and supranational surveillance. It is assigned by the subnational/ national surveillance team and should remain the same over time. Variable Geographical location The hospital may be assigned to different geographical locations such as districts, provinces, states or another geographical allocation system used in the country. Variable Hospital group It should be indicated whether the hospital belongs to an administrative hospital group (e.g. trust or chain). Data should be collected and analysed by each single hospital, but knowledge about the hospitals belonging to a hospital group might support interpretation of the data as hospitals might be more homogeneous because of similar administration and management. In case that data from the different hospital sites cannot be divided, data can be provided for the whole hospital group. Variable Hospital group ID Only needed for subnational/national and supranational surveillance. The identifier should be assigned by the subnational/national surveillance team and serves to group hospitals, which are included in an administrative hospital group. Variable Hospital typea Acute care hospitals are divided into four categories: primary care, secondary care, tertiary care and specialized hospital. 1. Primary care Attributes of a primary care hospital: a. few specialities (mainly internal medicine, obstetrics–gynaecology, paediatrics, general surgery or only general practice); b. limited laboratory services are available for general but not specialized pathological analysis; and c. commonly referred to as ‘district hospital’, ‘rural hospital’, ‘community hospital’ or ‘general hospital’. 2. Secondary care Attributes of a secondary care hospital: a. highly differentiated by function with five to ten clinical specialities, such as haematology, oncology, nephrology and intensive care unit (ICU); b. takes some referrals from other (primary) hospitals; c. could have teaching activities; and d. commonly referred to as ‘regional hospital’, ‘provincial (county) hospital’ or ‘general hospital’. 3. Tertiary care Attributes of a tertiary care hospital: a. highly specialized staff and technical equipment (e.g. ICU, haematology, transplantation, cardio-thoracic surgery, neurosurgery); b. clinical services are highly differentiated by function; c. specialized imaging units; d. regularly takes referrals from other (primary and secondary) hospitals; e. often a university hospital or associated to a university; f. commonly referred to as ‘national hospital’, ‘central hospital’ or ‘academic or university hospital’. 4. Specialized hospital Attributes of a specialised hospital: a. single clinical speciality, possibly with sub-specialities; and b. highly specialized staff and technical equipment. 64 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals a n n ex eS Variable Hospital ownershipa Public Hospitals that are owned or controlled by a government unit or a public corporation (where control is defined as the ability to determine the general corporate policy). Private, not for profit Hospitals that are legal or social entities created for the purpose of producing goods and services, whose status does not permit them to be a source of income, profit or other financial gain for the unit(s) that establish, control or finance them. Private, for profit Hospitals that are legal entities set up for the purpose of producing goods and services and are capable of generating a profit or other financial gain for their owners. Other or unknown Hospital ownership that cannot be categorized as one of the above, or hospital ownership is unknown. Comment If hospital ownership is unclear, prioritize management over ownership of the building and/or funding. For instance, if a hospital is managed privately (for profit) but the building is state owned or the hospital receives public funding, then select ‘private, for profit’. Variable High-risk wardsa High-risk units are defined as units or wards that by the type of care and patient mix are supposed to be high consumers of antibiotics. High-risk units exclude ICUs as they are defined separately. The following types of wards may be considered as high-risk wards: a. haematology; b. oncology; c. burns; d. transplantation; and e. infectious diseases (general or specialized infectious disease wards, such as HIV units). Variable Hospital activity indicators The hospital activity measure(s), which have been selected for calculation of antimicrobial consumption density, should be indicated. Hospitals may choose to use more than one measure. Indicators for hospital activity are patient days, bed days, occupied bed days, days present, billing days, admissions and discharges/separations. Standard indicators are patient days and/or admissions. A detailed description and examples for calculation are given in Annex 2. a In accordance with the WHO methodology for point prevalence survey on antibiotic use in hospitals (2) and European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) surveillance protocol for the point prevalence survey of health care associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals (3). 65 Annex 3 – Contextual data – hospital questionnaire Annex 4 – Contextual data – antimicrobial stewardship indicators The questionnaire seeks data on the implementation of structure and process indicators in the hospital setting. Questionnaire on selected antimicrobial stewardship indicatorsa Questionnaire on selected antimicrobial stewardship indicators Infrastructure Hospital ID: Date: Year of survey: Affiliation of the person completing the questionnaire:  Pharmacy  Infectious disease physician  Member of the antimicrobial stewardship team  Clinician Other:___________________________ Position:___________________________ 1. Does the hospital have a Pharmacy and Therapeutics Committee?  Yes  No 2. Does the hospital have a person or formal organizational structure responsible for pharmacovigilance?  Yes  No 3. Is the antimicrobial formulary based on the Essential Medicines List?  Yes  No 4. Does your facility have a formal antimicrobial stewardship programme accountable for ensuring appropriate antimicrobial use?  Yes  No 5. Does your facility have a formal organizational structure responsible for antimicrobial stewardship (e.g. a multidisciplinary committee focused on appropriate antimicrobial use, pharmacy committee, patient safety committee or other relevant structure)?  Yes  No 6. Is an antimicrobial stewardship team available at your facility (e.g. greater than one staff member supporting clinical decisions to ensure appropriate antimicrobial use)?  Yes  No 7. Is there a physician identified as a leader for antimicrobial stewardship activities at your facility?  Yes  No 8. Is there a pharmacist responsible for ensuring appropriate antimicrobial use at your facility?  Yes  No 9. Does your facility provide any salary support for dedicated time for antimicrobial stewardship activities (e.g. percentage of full-time equivalent [FTE] for ensuring appropriate antimicrobial use)?  Yes  No 10. Does your facility have the information technology (IT) capability to support the needs of the antimicrobial stewardship activities?  Yes  No 11. Does your facility have an outpatient parenteral antibiotic therapy (OPAT) unit?  Yes  No 12. Does your facility have an infection prevention and control committee?  Yes  No 13. Does your facility have a microbiological laboratory/division within the hospital?  Yes  No 14. Does your facility have access to microbiological services outside the hospital?  Yes  No Policy and practice 15. Does your facility have an antibiotic formulary (including restricted and unrestricted antibiotics) that is updated regularly?  Yes  No 16. Is the antibiotic formulary based on the Essential Medicines List?  Yes  No 66 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals a n n ex eS 17. Does your facility have an antibiotic guideline?  Yes  No 18. Does your facility have local antibiotic guidelines, adapted to the specific circumstances of the hospital (e.g. with respect to the local resistance rates)?  Yes  No 19. Does your facility have facility-specific treatment recommendations based on local antimicrobial susceptibility to assist with antimicrobial selection for common clinical conditions?  Yes  No 20. Does your facility have a written policy that requires prescribers to document an indication in the medical record or during order entry for all antimicrobial prescriptions?  Yes  No 21. Is it routine practice for specified antimicrobial agents to be approved by a physician or pharmacist in your facility (e.g. pre-authorization)?  Yes  No 22. Is there a formal procedure for a physician, pharmacist or other staff member to review the appropriateness of an antimicrobial at or after 48 hours from the initial order (post-prescription review)?  Yes  No Monitoring and feedback 23. Has your facility produced a cumulative antimicrobial susceptibility report in the past year?  Yes  No 24. Does your facility monitor if the indication is captured in the medical record for all antimicrobial prescriptions?  Yes  No 25. Does your facility audit or review surgical antimicrobial prophylaxis choice and duration?  Yes  No 26. Does your facility monitor antimicrobial use?  Yes  No 27. Does your facility monitor antimicrobial use by grams (defined daily dose, DDD) or counts (days of therapy, DOT) by patient by day?  Yes  No 28. Is monitored antimicrobial use reported by hospital activity denominator (e.g. by number of admissions or patient days)?  Yes  No 29. Are results of antimicrobial audits or reviews communicated directly with prescribers?  Yes  No 30. Has an annual report that is focused on antimicrobial stewardship (summary antimicrobial use and/or practices improvement initiatives) been produced for your facility in the past year?  Yes  No 31. Is your facility participating in a national antimicrobial resistance surveillance programme?  Yes  No 32. Is your facility participating in a national antimicrobial consumption surveillance programme?  Yes  No 33. How many blood cultures were made in the past year? Number 34. List of antimicrobials out of stock the last year. Text aAdapted from TATFAR and DRIVE-AB (4, 5). Description of selected variables 1. Hospital ID: A dedicated hospital identifier (ID) is only needed for subnational/national and supranational surveillance. It is assigned by the subnational/national surveillance team and should remain the same over time. 2. Date: Date of completion of the questionnaire. 3. Position: Position of the person completing the questionnaire. 67 Annex 4 – Contextual data – antimicrobial stewardship indicators Annex 5 – Codes 1. Codes for measurement units Measurement units Code Name MG milligram G gram IU international unit MU millions of international units UD unit dose PCS piece ML millilitre 2. Codes for route of administration Route of administration Code Name O oral P parenteral R rectal IP inhalation powder IS inhalation solution 3. Conversion factor Conversion factors ATC5 Administration route From To Factor J01CE01 P MU G 0.6 J01CE02 O MU G 0.625 J01FA02 O MU G 0.3125 J01CE08 P MU G 0.6 J01CE09 P MU G 1 ATC: anatomical therapeutic chemical; MU: million units; O: oral; P: parenteral. 68 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals a n n ex eS 69 4. Product origin CODE PRODUCT_ORIGIN PM Manufacturer, direct procurement by the hospital CM Central medical store DO Donation SA Specific authorization required, drug supplied by a dedicated organization WS Wholesaler OTH Other 5. Codes for medical specialities and departments Medical departments – standard categoriesa Paediatric departments PMW: paediatric medical ward PSW: paediatric surgical ward PHR: paediatric high-risk ward (see high-risk units) PICU: paediatric intensive care unit Neonatal departments NMW: neonatal medical ward NICU: neonatal intensive care unit Adult departments AMW: adult medical ward ASW: adult surgical ward AHRW: adult high-risk ward (see high-risk units) AICU: adult intensive care unit Mixed departments MXW: mixed adult/paediatric ward MXAW: mixed adult ward MXPW: mixed paediatric ward Other G/O: gynaecology/obstetrics LTC/RHB: long-term care/rehabilitation OUT: Outpatient care (ambulatory care/emergency) a Adapted from the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Antimicrobial Use and Resistance (AUR) Module (6) and from the WHO methodology for point prevalence survey on antibiotic use in hospitals (2). Annex 5 – Codes Allocation of medical specialities to departments (standard categories) Speciality Departments CODE Specialitya Departmentb CODE SURGEN General surgery Adult surgical ward ASW SURDIG Digestive tract surgery Adult surgical ward ASW SURORTR Orthopaedics and surgical traumatology Adult surgical ward ASW SURORTO Orthopaedics Adult surgical ward ASW SURTR Traumatology Adult surgical ward ASW SURCV Cardio surgery and vascular surgery Adult surgical ward ASW SURCARD Cardio surgery Adult surgical ward ASW SURVASC Vascular surgery Adult surgical ward ASW SURTHO Thoracic surgery Adult surgical ward ASW SURNEU Neurosurgery Adult surgical ward ASW SURPED Paediatric general surgery Adult surgical ward ASW SURTRANS Transplantation surgery Adult surgical ward ASW SURONCO Surgery for cancer Adult surgical ward ASW SURENT Gastrointestinal surgery Adult surgical ward ASW SUROPH Ophthalmology Adult surgical ward ASW SURMAXFAC Maxillo-facial surgery Adult surgical ward ASW SURSTODEN Stomatology/dentistry Adult surgical ward ASW SURBURN Burns care Adult surgical ward ASW SURURO Urology Adult surgical ward ASW SURPLAS Plastic and reconstructive surgery Adult surgical ward ASW SUROTH Other surgery Adult surgical ward ASW MEDGEN General medicine Adult medical ward AMW MEDGAST Gastroenterology Adult medical ward AMW MEDHEP Hepatology Adult medical ward AMW MEDENDO Endocrinology Adult medical ward AMW MEDONCO Oncology Adult high-risk ward AHRW MEDHEMA Haematology Adult high-risk ward AHRW MEDBMT Bone marrow transplantation (BMT) Adult high-risk ward AHRW MEDHEMBMT Haematology/BMT Adult high-risk ward AHRW MEDCARD Cardiology Adult medical ward AMW MEDDERM Dermatology Adult medical ward AMW MEDNEPH Nephrology Adult medical ward AMW MEDNEU Neurology Adult medical ward AMW MEDPNEU Pulmonology Adult medical ward AMW MEDRHEU Rheumatology Adult medical ward AMW MEDID Infectious diseases Adult high-risk ward AHRW 70 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals a n n ex eS Speciality Departments CODE Specialitya Departmentb CODE MEDTR Medical traumatology Adult medical ward AMW MEDOTH Other medical Adult medical ward AMW PEDGEN Paediatrics general, not specialized Mixed paediatric ward MPW PEDNEO Neonatology (excluding healthy neonates) Neonatal medical ward NMW PEDBAB Healthy neonates (paediatrics) Neonatal medical ward NMW ICUNEO Neonatal intensive care unit (ICU) Neonatal intensive care unit NICU ICUPED Paediatric ICU Paediatric intensive care unit PICU ICUMED Medical ICU Adult intensive care unit AICU ICUSUR Surgical ICU Adult intensive care unit AICU ICU Mixed (polyvalent) ICU, general intensive or critical care Adult intensive care unit AICU ICUSPEC Specialized ICU Adult intensive care unit AICU ICUOTH Other ICU Adult intensive care unit AICU GOBS Obstetrics/maternity Gynaecology/obstetrics GO GOGYN Gynaecology Gynaecology/obstetrics GO GOBAB Healthy neonates (maternity) Gynaecology/obstetrics GO GER Geriatrics, care for the elderly Adult medical ward AMW PSY Psychiatry Psychiatry/psychosomatic PSY RHB Rehabilitation Rehabilitation/long-term care RHB/LTC LTC Long-term care Rehabilitation/long-term care RHB/LTC MIXA Combination of specialities Mixed adult ward MXAW MXP Mixed, paediatric/adult (MIXW) Combination of paediatric/adult ward MXPW PEDONC Paediatric oncology Paediatric high-risk ward PHRW PEDHAEM Paediatric haematology Paediatric high-risk ward PHRW PEDBMT Paediatric bone marrow transplantation (BMT) Paediatric high-risk ward PHRW PEDHAEM/BMT Paediatric haematology/BMT Paediatric high-risk ward PHRW PEDINF Paediatric infectious diseases Paediatric high-risk ward PHRW OPC Outpatient care (ambulatory care/ emergency) Outpatient care OPC OPTc Operation theatre Adult surgical ward or mixed adult/paediatric ward ASW/MXW OTH Others not listed Others OTH a Medical specialities adapted from the surveillance protocol of the point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals, European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) (3). b Departments adapted from CDC (2020) (6) and WHO (2019) (2). c Storage and supply of antimicrobials for surgical prophylaxis are organized differently in different hospitals. In some hospitals antimicrobials for surgical prophylaxis are stored and provided by the surgical ward in which the patients are cared for, whereas in other hospitals they are stored and provided in the operating theatre. If the consumption estimates of the whole hospital or the surgical department should be calculated, and in the case that order and storage of antimicrobials for surgical prophylaxis are located in the operation theatre, the consumption volume of the operating theatre must be added to the consumption volume of the surgical department or the whole hospital in order to include the full amount of antimicrobial prophylaxis. 71 Annex 5 – Codes Annex 6 – AWaRe categorization: example of use In the first WHO global report on the implementation of antimicrobial consumption surveillance, the presentation of the data according to the AWaRe classification was among the types of analysis applied (7). Figure A6.1 shows the AWaRe categorization of total antimicrobial consumption (J01) of the six countries in the Western Pacific Region in 2015. Figure A6.1. Proportional consumption (%) of antibiotics by AWaRe categorization in 6 countries of the Western Pacific Region, 2015. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Brunei Darussalama Japan Mongolia New Zealandb Philippines Republic of Korea Pr op or ti on (% ) Other Reserve Watch Access a Only public sector reported. b Only community consumption reported. 72 GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals a n n ex eS References for annexes 1. List of DDDs combined products. Oslo: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; 2019 (https://www.whocc.no/ddd/list_of_ddds_combined_products/, accessed January 2019). 2. WHO methodology for point prevalence survey on antibiotic use in hospitals. Version 1.1. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who.int/medicines/access/antimicrobial_ resistance/WHO-EMP-IAU-2018_01/en/, accessed March 2019). 3. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Protocol 5.3, Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2016 (https://www.ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/ publications/Publications/PPS-HAI-antimicrobial-use-EU-acute-care-hospitals-V5-3.pdf, accessed 8 March 2019). 4. Bergman U, Popa C, Tomson Y, Wettermark B, Einarson TR, Åberg H et al. Drug utilization 90% - a simple method for assessing the quality of drug prescribing. Eur J Clin Pharmacol. 1998;54(2):113–8 (http://dx.doi.org/10.1007/s002280050431, accessed 30 November 2019). 5. Drive-AB. Driving reinvestment in R&D for antibiotics and advocating their responsible use. Report on quality indicators and quantity metrics of antibiotic use. Drive-AB; 2015 (http://drive-ab.eu/wp-content/uploads/2014/09/WP1A_Final-QMs-QIs_final.pdf, accessed June 2019). 6. Antimicrobial use and resistance (AUR) module. Atlana: Centers for Disease Control and Prevention; 2020 (https://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/11pscAURcurrent.pdf, accessed June 2019). 7. WHO global report on surveillance of antibiotic consumption. Early implementation 2016–2018. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://www.who.int/medicines/ areas/rational_use/who-amr-amc-report-20181109.pdf?ua=1, accessed November 2018). 73 References for annexes

World Health Organization Antimicrobial Resistance Division 20 Avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland www.who.int/health-topics/antimicrobial-resistance ISBN 978-92-4-000042-1

Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах Глобальная система по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам и их использованием

Глобальная система по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам и их использованием Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах [GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals] ISBN 978-92-4-003734-2 (онлайн-версия) ISBN 978-92-4-003735-9 (версия для печати) © Всемирная организация здравоохранения, 2021 Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons 3.0 IGO «С указанием авторства – Некоммерческая – Распространение на тех же условиях» (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by- nc-sa/3.0/igo/deed.ru). Лицензией допускается копирование, распространение и адаптация публикации в некоммерческих целях с указанием библиографической ссылки согласно нижеприведенному образцу. Никакое использование публикации не означает одобрения ВОЗ какой-либо организации, товара или услуги. Использование логотипа ВОЗ не допускается. Распространение адаптированных вариантов публикации допускается на условиях указанной или эквивалентной лицензии Creative Commons. При переводе публикации на другие языки приводятся библиографическая ссылка согласно нижеприведенному образцу и следующая оговорка: «Настоящий перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ не несет ответственности за содержание или точность перевода. Аутентичным подлинным текстом является оригинальное издание на английском языке». Урегулирование споров, связанных с условиями лицензии, производится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности (http://www.wipo.int/amc/en/mediation/rules/). Образец библиографической ссылки: Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах [GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals]. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2021. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке http://apps.who.int/iris. Приобретение, авторские права и лицензирование. По вопросам приобретения публикаций ВОЗ см. http://apps.who.int/bookorders. По вопросам оформления заявок на коммерческое использование и направления запросов, касающихся права пользования и лицензирования, см. https://www.who.int/ru/about/policies/publishing-policies/copyright. Материалы третьих сторон. Пользователь, желающий использовать в своих целях содержащиеся в настоящей публикации материалы, принадлежащие третьим сторонам, например таблицы, рисунки или изображения, должен установить, требуется ли для этого разрешение обладателя авторского права, и при необходимости получить такое разрешение. Ответственность за нарушение прав на содержащиеся в публикации материалы третьих сторон несет пользователь. Оговорки общего характера. Используемые в настоящей публикации обозначения и приводимые в ней материалы не означают выражения мнения ВОЗ относительно правового статуса любой страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации границ. Штрихпунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, которые могут быть не полностью согласованы. Упоминания определенных компаний или продукции определенных производителей не означают, что они одобрены или рекомендованы ВОЗ в отличие от других аналогичных компаний или продукции, не названных в тексте. Названия патентованных изделий, исключая ошибки и пропуски в тексте, выделяются начальными прописными буквами. ВОЗ приняты все разумные меры для проверки точности информации, содержащейся в настоящей публикации. Однако данные материалы публикуются без каких-либо прямых или косвенных гарантий. Ответственность за интерпретацию и использование материалов несет пользователь. ВОЗ не несет никакой ответственности за ущерб, связанный с использованием материалов. Содержание Предисловие ......................................................................................................................v Выражение признательности.........................................................................................vi Сокращения ......................................................................................................................vii 1 Введение ..........................................................................................................................2 1.1 Справочная информация .................................................................................................................2 1.2 Мониторинг потребления противомикробных препаратов в стационарах ...........................3 1.3 Задачи надзора за потреблением противомикробных препаратов в стационарах .............3 2 Системы надзора ............................................................................................................8 2.1 Программы надзора за потреблением противомикробных препаратов в стационарах на уровне отдельного ЛПУ ......................................................................................................................8 2.1.1 Необходимые условия ............................................................................................................................................. 8 2.1.2 Задачи .............................................................................................................................................................................. 8 2.1.3 Типы ЛПУ ......................................................................................................................................................................... 8 2.1.4 Механизм надзора ..................................................................................................................................................... 9 2.2 Программы надзора за потреблением противомикробных препаратов в стационарах на субнациональном/национальном и наднациональном уровнях .............................................9 2.2.1 Необходимые условия ............................................................................................................................................ 9 2.2.2 Задачи ...........................................................................................................................................................................10 2.2.3 Надзор на наднациональном уровне .............................................................................................................10 2.2.4 Механизм надзора ...................................................................................................................................................11 2.2.5 Идентификаторы стран и стационаров ........................................................................................................11 2.2.6 Включение стационаров в систему надзора ..............................................................................................12 3 Используемые методы ................................................................................................16 3.1 Система на основе анатомо-терапевтическо-химической классификации/установленной суточной дозы ........................................................................................................................................16 3.2 Показатели, используемые для количественной оценки потребления противомикробных препаратов .........................................................................................................16 3.2.1 Объем потребления ................................................................................................................................................16 3.2.2 Плотность потребления ........................................................................................................................................17 3.3 Данные, необходимые для расчета оценочных показателей потребления ........................17 3.3.1 Данные о потреблении ..........................................................................................................................................17 3.3.2 Показатели деятельности стационара (знаменатель) .............................................................................18 3.4 Источники данных ...........................................................................................................................19 3.5 Противомикробные препараты ...................................................................................................20 3.6 Уровень сбора и анализа данных .................................................................................................20 3.6.1 Смешанные отделения...........................................................................................................................................21 3.6.2 Реестр ЛПУ ...................................................................................................................................................................22 3.7 Подразделения стационара, подлежащие охвату .....................................................................22 3.8 Длительность и периодичность проведения надзора .............................................................23 3.9 Контекстная информация для интерпретации данных ............................................................23 3.9.1 Характеристики стационара: местоположение, размер, тип, академический статус и форма собственности .......................................................................................................................................................23 3.9.2 Структура стационара ...........................................................................................................................................24 3.9.3 Охват мониторингом и тип потребления ......................................................................................................24 iii 3.9.4 Доля поставок лекарственных средств, покрываемая аптекой ЛПУ ...............................................24 3.9.5 Источники данных и тип показателей деятельности стационара .....................................................24 3.9.6 Осуществление вмешательств в рамках Стратегии контроля антимикробной терапии ......24 4 Сбор и валидация данных ..........................................................................................28 4.1 Сбор данных .....................................................................................................................................28 4.1.1 Структура стационара ............................................................................................................................................28 4.1.2 Данные о деятельности стационара ...............................................................................................................28 4.1.3 Данные о потреблении лекарственных средств .......................................................................................28 4.1.4 Контекстные данные ...............................................................................................................................................30 4.2 Валидация данных ..........................................................................................................................30 5 Анализ и представление данных ..............................................................................34 5.1 Анализ данных .................................................................................................................................34 5.1.1 Показатели использования противомикробных препаратов, предложенные европейскими учреждениями ....................................................................................................35 5.1.2 Показатели для проведения сравнительной оценки – стандартизованный коэффициент назначения противомикробных препаратов ........................................................................................................36 5.2 Представление данных ...................................................................................................................37 6 Методы мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах: возможности и ограничения ................................................................40 6.1 Методы измерения потребления противомикробных препаратов ......................................40 6.2 Агрегированные и индивидуальные данные о потреблении противомикробных препаратов .........................................................................................................41 6.3 Источники данных о потреблении противомикробных препаратов .....................................42 ЛИТЕРАТУРА ......................................................................................................................46 Приложение 1 – Примеры ..............................................................................................52 Приложение 2 – Знаменатели ........................................................................................59 Приложение 3 – Контекстные данные – опросная анкета ЛПУ ................................62 Приложение 4 – Контекстные данные – индикаторы реализации программы СКАТ ................................................................................66 Приложение 5. Коды .......................................................................................................68 Приложение 6. Классификация AWaRe: пример использования ............................72 Литература для приложений .........................................................................................73 iv Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах Предисловие Повышение уровня устойчивости к противомикробным препаратам представляет собой серьезную угрозу для здоровья населения во всем мире. Основным фактором, определяющим формирование устойчивости, является избыточное и неправильное использование противомикробных препаратов, и вместе с тем у нас нет необходимых данных для учета и контроля уровней их потребления, что могло бы улучшить наше понимание ситуации на глобальном уровне и способствовало бы разработке эффективных стратегий и вмешательств. Нам срочно необходимы механизмы для мониторинга потребления противомикробных препаратов. И нигде эта проблема не встает с такой остротой, как на стационарном этапе оказания медицинской помощи, для которого характерны широкая циркуляция бактерий и частое назначение пациентам из групп риска высоких доз антибиотиков, что в совокупности создает благоприятные условия для быстрого развития бактериальной устойчивости. Настоящее руководство должно помочь странам создать механизмы для текущего мониторинга потребления противомикробных препаратов, прежде всего в условиях с ограниченными ресурсами, что будет способствовать расширению нашего представления о практиках потребления и применения противомикробных препаратов в стационарах на национальном, региональном и местном уровнях. Мониторинг потребления противомикробных препаратов в лечебно-профилактических учреждениях является неотъемлемой частью любой программы стратегического контроля антимикробной терапии и используется с целью выявления имеющихся недостатков в эффективном управлении и определения целевых областей для осуществления вмешательств. Соответствующие данные дают возможность отслеживать эффективность проводимых вмешательств и установить исходный уровень для оценки прогресса в динамике. Кроме того, мониторинг может помочь выявить области, где пациенты, имеющие показания к антибактериальной терапии, не получают необходимых им препаратов, что будет способствовать внедрению новых стратегий по расширению доступа этой категории пациентов к соответствующим антибиотикам. Механизм, обеспечивающий возможность сбора и анализа данных о потреблении противомикробных препаратов, представляет собой важный инструмент в борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам, являясь ключевым дополнением к системам надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам и эффективным мерам профилактики инфекций и инфекционного контроля. Мы обращаемся к представителям директивных органов и руководителям лечебно-профилактических учреждений с призывом в полной мере использовать настоящее руководство ВОЗ по надзору за потреблением противомикробных препаратов в стационарах, с тем чтобы помочь оптимизировать использование этих драгоценных ресурсов в будущем и устранить один из главных факторов возникновения устойчивости во всем мире. Помощник Генерального директора по вопросам устойчивости к противомикробным препаратам Всемирной организации здравоохранения д-р Ханан Балхи v Предисловие Выражение признательности Текст настоящего документа составили Биргитта Швейкерт (Отдел ВОЗ по вопросам устойчивости к противомикробным препаратам и Институт им. Роберта Коха, Германия), Арно Мюллер и Верица Ивановска (Отдел ВОЗ по вопросам устойчивости к противомикробным препаратам), выполнившие эту работу под руководством Питера Бейера и Кармема Л. Пессоа да Сильвы (Отдел ВОЗ по вопросам устойчивости к противомикробным препаратам). Мы выражаем признательность за ценный вклад в проведение коллегиального обзора, который внесли следующие эксперты (в алфавитном порядке): Альберт Фигерас, Арджун Сринивасан, Бене Ананд Парамадхас, Джейн Робертсон, Клаус Вайст, Кэтрин Дюмартин, Майк Шарленд, Хеге Салвесен Бликс и Эндрю Лофтс Грей. Подготовка этого документа была осуществлена при финансовой поддержке со стороны правительства Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии (Фонд Флеминга). vi Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах Сокращения АТХ Анатомо-терапевтическо-химическая классификационная система (ATC) ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ГПД Глобальный план действий ЕС Европейский союз ИМР Исследование моментной распространенности (PPS) КД койко-дни КДТ количество дней терапии ЛПУ лечебно-профилактические учреждения ОРИТ Отделение реанимации и интенсивной терапии ПД пациенто-дни ППП потребления противомикробных препаратов СКАТ Стратегия контроля антимикробной терапии СЦ ВОЗ Сотрудничающий центр ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств США Соединенные Штаты Америки ТАЦГУПП Трансатлантическая целевая группа по вопросам устойчивости к противомикробным препаратам УПП устойчивость к противомикробным препаратам УСД установленная суточная доза ФТК Фармако-терапевтический комитет AUR Программа мониторинга использования противомикробных препаратов и устойчивости к ним AWaRe Классификация антибиотиков по группам категории «доступ» (access), «наблюдение» (watch), «резерв» (reserve) CDC Центры контроля и профилактики заболеваний США DRIVE-AB Консорциум по вопросам стимулирования реинвестирования в в исследовании, разработке и ответственного использования антибиотиков EMA Европейское агентство по лекарственным средствам ECDC Европейский центр профилактики и контроля заболеваний EFPIA Европейская федерация фармацевтических производителей и ассоциаций EFSA Европейское управление по безопасности пищевых продуктов GLASS Глобальная система по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам и их использованием SAAR стандартизированный коэффициент назначения противомикробных препаратов UD стандартная доза для комбинированных противомикробных препаратов как единица измерения vii Сокращения

РАЗДЕЛ O1 1 Введение 1.1 Справочная информация 1 https://www.who.int/glass/en/ В рамках противодействия растущей угрозе устойчивости к противомикробным препаратам (УПП) Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) разработала Глобальный план действий (ГПД) по борьбе с УПП, который был принят Всемирной Ассамблеей здравоохранения в 2015 г. (1, 2). ГПД по борьбе с УПП преследует цель обеспечить непрерывность успешного лечения и профилактики инфекционных заболеваний с помощью эффективных и безопасных лекарственных средств гарантированного качества, которые используются ответственно и доступны для всех, кто в них нуждается. Государства – члены ВОЗ обратились с предложением создать глобальные системы надзора, которые позволят расширить базу знаний о распространении и движущих факторах УПП в сфере охраны здоровья человека. Для того чтобы содействовать глобальным усилиям и развитию национальных систем надзора, в 2015 г. ВОЗ ввела в действие Глобальную систему по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам и их использованием (система GLASS)1. Первым действием в рамках системы GLASS стало осуществление надзора за УПП в отношении бактерий, вызывающих распространенные инфекции человека. Основополагающий компонент новой глобальной системы – надзор за основными факторами формирования УПП. Одним из наиболее значимых факторов является практика применения противомикробных препаратов; следовательно, мониторинг и оптимизация их использования представляют собой одну из ключевых стратегий борьбы с УПП, в связи с чем они были включены в пять основных стратегических задач, поставленных в рамках ГПД по борьбе с УПП. Большинство случаев потребления противомикробных препаратов приходится на амбулаторные лечебно-профилактические учреждения и оказание помощи по месту жительства. Однако в условиях стационара плотность использования этой категории препаратов намного выше, а наиболее уязвимые пациенты находятся в непосредственной близости друг от друга, что способствует повышению риска появления и распространения устойчивых микробных патогенов. Частота назначения противомикробной терапии существенно различается между стационарами и странами, но сообщается, что практически в 50% случаев ее применение является нерациональным или необоснованным (3–5). К числу ключевых стратегий по обеспечению ответственного использования противомикробных препаратов относится Стратегия контроля антимикробной терапии (СКАТ) (6, 7). Она направлена на повышение безопасности пациентов и улучшение оказываемой им медицинской помощи путем совершенствования практики назначения препаратов и обеспечения адекватности противомикробной терапии. На уровне общественного здравоохранения СКАТ способствует минимизации неблагоприятных экологических последствий от использования противомикробных препаратов путем снижения селекционного давления на микробную популяцию, а также обеспечивает сохранение возможностей фармакотерапии. В целях содействия надлежащему использованию противомикробных средств в больничном секторе рекомендуется наладить в стационарах осуществление программ СКАТ. Такие программы основаны на реализации нескольких основных задач, которые должны осуществляться на систематической и скоординированной основе; к ним относятся приверженность руководства и подотчетность, создание вспомогательных структур (например, группы СКАТ) и внедрение комплекса мер и мероприятий (например, проведение клинических аудитов и обучение сотрудников). Мониторинг потребления противомикробных препаратов в стационарах, являющийся неотъемлемой частью программ СКАТ, играет центральную роль в обосновании адресных мероприятий в рамках СКАТ; таким образом, его внедрение является важным шагом на пути к улучшению процесса управления противомикробной терапией. В рамках действий по борьбе с УПП ВОЗ приступила к осуществлению глобального надзора за потреблением противомикробных препаратов. Была разработана методология проведения надзора на национальном, региональном и глобальном уровнях, за которой последовал период интенсивных усилий по внедрению 2 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах Р а зд ел O 1 мониторинга в странах с низким и средним уровнем дохода (8). В 2018 г. был опубликован доклад, в котором были представлены результаты первого этапа реализации (2016–2018 гг.) (9). Для углубленной оценки практики назначения этих препаратов в стационарах был подготовлен протокол проведения исследований моментной распространенности (ИМР) в отношении случаев использования противомикробных препаратов (10). Опираясь на этот протокол, ВОЗ предлагает подход к мониторингу потребления противомикробных препаратов в стационарах, основанный главным образом на методологии ВОЗ по мониторингу потребления противомикробных препаратов на национальном уровне (8, 11). Одно из главных различий между методологией мониторинга, применяемой на уровне стационара и на национальном уровне, заключается в использовании в качестве референтной величины (знаменателя) при расчете показателей потребления противомикробных препаратов не популяционных данных, а локальных данных о деятельности стационара. 1.2 Мониторинг потребления противомикробных препаратов в стационарах Для мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах используются агрегированные данные из местных источников, таких как базы данных аптеки ЛПУ об отпуске или о закупках препаратов, или, при наличии, агрегированные данные из электронных систем врачебных назначений. Это позволяет медицинским учреждениям непрерывно отслеживать уровни потребления противомикробных препаратов и регулярно получать необходимые сведения для обоснования решений в области управления противомикробной терапией. С учетом того, что агрегированные данные не содержат информации по отдельным пациентам, потребление является косвенным показателем использования противомикробных препаратов. Для получения более точной информации об их фактическом применении стационарам нужны данные по конкретным пациентам, содержащиеся в истории болезни. Хотя данные по пациентам содержат ценную информацию о практике назначения и использования препаратов, во многих стационарах их не так легко получить, в отличие от агрегированных данных, используемых для мониторинга потребления; поэтому для сбора данных по пациентам требуется иной подход. Таким образом, обе методологии хорошо дополняют друг друга и должны применяться в соответствии с потребностями и ресурсами конкретного стационара, а не рассматриваться как взаимоисключающие. В настоящем руководстве основное внимание уделяется вопросам осуществления текущего мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах. В разделе 6.2 приводится более подробная информация о возможностях применения агрегированных данных по сравнению с данными по отдельным пациентам. Для того чтобы учесть необходимые условия и возможности реализации, характерные для отдельных ЛПУ, методология мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах не предполагает наличия фиксированного протокола. Вместо этого она предусматривает гибкие подходы к выбору источников данных и показателей деятельности стационара, а также к определению механизмов надзора с учетом секторов и организационных уровней стационара, подлежащих мониторингу. В настоящем документе описывается методология сбора и анализа данных о потреблении противомикробных препаратов на уровне стационара. Хотя рассматриваемая методология предназначена для осуществления текущего надзора за потреблением противомикробных препаратов в стационарах, ее можно использовать и в субнациональных/национальных и наднациональных системах надзора. Сопоставление и анализ данных по стационарам позволят получить представление об объеме и структуре больничного потребления противомикробных препаратов в стране и, при определенных условиях, эти данные могут использоваться для сравнительной оценки (12). 3 1 Введение 1.3 Задачи надзора за потреблением противомикробных препаратов в стационарах Главной целью внедрения надзора за потреблением противомикробных препаратов в стационарах является предоставление доказательной базы для разработки стратегий оптимального использования противомикробных препаратов и борьбы с УПП. Задачи надзора за потреблением противомикробных препаратов на уровне стационара заключаются в следующем: • оценка объема и структуры потребления противомикробных препаратов; • выявление тенденций и проведение сравнительного анализа как внутри ЛПУ, так и между ними (например, между отделениями стационара или между разными стационарами); • определение областей, в которых необходимы корректирующие действия; • планирование, определение направления, контроль и оценка вмешательств; • содействие мероприятиям в рамках СКАТ и обеспечение основы для определения целей в области улучшения практики использования противомикробных препаратов; • повышение осведомленности об ответственном использовании противомикробных препаратов; • выявление двунаправленной связи между тенденциями потребления противомикробных препаратов и формирования устойчивости к ним; и • предоставление доказательной базы для разработки стратегий по борьбе с УПП. Сопоставление и анализ данных в рамках национальной системы надзора может значительно повысить их ценность и полезность. Кроме того, анализ может быть проведен на субнациональном (районном, областном и окружном) и наднациональном уровнях. Данные, получаемые на национальном уровне, имеют большое значение для формирования мер национальной политики и проведения сравнительного анализа, позволяющего выявлять и решать проблемы, связанные с ненадлежащим использованием противомикробных препаратов на национальном уровне или в отдельных ЛПУ, а также для выявления примеров успешной деятельности, которые могут послужить основой для разработки стратегий организации работы в стационарах. Задачи надзора за потреблением противомикробных препаратов в стационарах на национальном уровне заключаются в следующем: • обеспечение стандартизированного подхода к сбору и анализу данных о потреблении препаратов в стационарах; • содействие осуществлению надзора за потреблением препаратов и внедрению СКАТ в стационарах; • проведение сопоставления и анализа общенациональных данных о потреблении противомикробных препаратов в стационарах с целью получения представления о различиях в уровне и структуре использования противомикробных препаратов между отдельными ЛПУ; • оценка потребления противомикробных препаратов в различных условиях оказания стационарной помощи (например, в стационарах разных типов и размеров, а также в разных географических районах); • дополнение информации, получаемой в ходе надзора за потреблением противомикробных препаратов на национальном уровне, посредством использования национальных источников данных (данные об импорте или распределении лекарственных средств); • оценка соответствия полученных данных клиническим протоколам лечения и, в соответствующих случаях, национальному перечню основных лекарственных средств (13); • установление контрольных или референтных значений для обоснования мероприятий в рамках СКАТ на местном уровне, а также стратегий в области общественного здравоохранения, научных исследований и национальной политики, направленных на оптимизацию потребления противомикробных препаратов (ППП) и борьбу с УПП; 4 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах Р а зд ел O 1 • оценка взаимосвязи между структурой данных по УПП и ППП в стационарах с целью противодействия формированию УПП; и • обмен данными с наднациональными системами надзора (например, региональными или глобальными), в соответствующих случаях. 5 1 Введение

РАЗДЕЛ O2 82 Системы надзора Данная методология обеспечивает основу для проведения непрерывного надзора за потреблением противомикробных препаратов на уровне отдельного ЛПУ. Кроме того, при использовании сетевого подхода можно осуществлять сопоставление и анализ данных на субнациональном/национальном или наднациональном уровнях (региональном или глобальном). Масштаб и степень детализации сбора и анализа данных остаются на усмотрение отдельного стационара и должны быть определены в процессе формирования местного механизма надзора. Однако для осуществления надзора на субнациональном/ национальном или наднациональном уровнях необходимо придерживаться стандартизированного подхода. 2.1 Программы надзора за потреблением противомикробных препаратов в стационарах на уровне отдельного ЛПУ В данном разделе изложены необходимые условия и задачи, которые необходимо выполнить в рамках организации и проведения надзора за потреблением противомикробных препаратов на уровне отдельного ЛПУ. В нем также рассматриваются типы ЛПУ и механизм осуществления надзора. 2.1.1 Необходимые условия Для создания функционирующей системы надзора на базе стационара необходимо выполнить следующие условия: • обеспечить приверженность руководства и старшего врачебного состава ЛПУ; и • назначить отдельного сотрудника или группу, которые будут отвечать за управление местной системой надзора и координацию ее действий; а также, если применимо, выполнять функции контактного центра при взаимодействии с субнациональной/ национальной системой надзора. 2.1.2 Задачи Задачи и обязанности ответственного лица или группы, которые должны создать функционирующую систему надзора и управлять ею, заключаются в следующем: • установить задачи надзора; • определить механизм надзора; • создать и вести реестр (или каталог закупок) противомикробных препаратов, используемых в данном ЛПУ; • проводить сбор данных о потреблении препаратов и деятельности стационара (знаменатель); • проводить валидацию и анализ данных; • сообщать полученные данные соответствующим сотрудникам (например, врачам, назначающим антибиотики, группе СКАТ и группе по инфекционному контролю, фармако-терапевтическому комитету и микробиологической лаборатории); и • если это применимо, передавать данные в национальную систему надзора. 2.1.3 Типы ЛПУ Рассматриваемая методология проведения надзора предназначена для стационаров больниц, но может быть адаптирована и к другим типам ЛПУ, таким как учреждения длительного ухода или реабилитационные центры. В настоящем документе рассматриваются только стационары (государственные или частные) Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах Ра зд ел O 2 9 2.1.4 Механизм надзора Надзор может охватывать различные подразделения стационара, в зависимости от возможностей и конкретных обстоятельств того или иного ЛПУ (например, таких как наличие данных по различным организационным уровням и подразделениям). На первом этапе создания системы надзора необходимо определить механизм осуществления надзора с учетом следующих факторов: • организационный уровень сбора данных (например, на уровне всего стационара или какого- либо отделения); • сектора ЛПУ, которые будут включены в систему надзора (например, весь стационар, включая подразделение для оказания амбулаторной помощи, или только стационарные отделения); • периодичность и частота сбора и анализа данных (например, ежегодно или ежеквартально); и • противомикробные препараты, подлежащие мониторингу. Подробное описание компонентов надзорного механизма приведено в разделах 3.6–3.9. При определении конфигурации механизма необходимо руководствоваться наличием данных о потреблении и деятельности стационара по выбранным организационным уровням и секторам ЛПУ. Каждый стационар может участвовать в центральной системе надзора, в рамках которой осуществляется сопоставление и анализ данных из сети стационаров в соответствии со стандартизированным протоколом (например, субнациональный/национальный или наднациональный надзор). Если такая центральная система существует, то механизм надзора на уровне отдельных стационаров должен соответствовать основным требованиям, установленным в рамках центральной системы надзора, а также может включать местные критерии. Примеры различных механизмов надзора представлены в Приложении 1 (А1.1). 2.2 Программы надзора за потреблением противомикробных препаратов в стационарах на субнациональном/национальном и наднациональном уровнях Цель проведения надзора на национальном уровне заключается в получении общенациональных оценок, которые можно использовать для обоснования национальных и местных мер политики, направленных на оптимизацию потребления противомикробных препаратов. В зависимости от политического и административного устройства страны надзор может быть установлен не только на национальном уровне, но и на различных субнациональных уровнях (например, на уровне районов, областей или округов). Для получения полной картины необходимо охватить как государственный, так и частный сектор. Далее в документе изложены требования к организации и проведению надзора за потреблением противомикробных препаратов на субнациональном/национальном уровне. 2.2.1 Необходимые условия Для создания системы надзора на национальном или субнациональном уровне необходимо обеспечить выполнение следующих условий: • формирование приверженности политического руководства задаче по оптимизации использования противомикробных препаратов и созданию программы надзора с целью мониторинга потребления противомикробных препаратов на уровне стационара; • определение организации или учреждения, которые возглавят деятельность в рамках субнациональной или национальной системы надзора; и • создание группы, которая будет осуществлять управление и координировать действия в рамках системы надзора, а также распределение задач и обязанностей между членами группы. При необходимости в условиях ограниченных ресурсов целесообразно рассмотреть возможность использования существующих 2 Системы надзора 10 национальных структур со схожими установленными целями, с тем чтобы избежать любых дополнительных функций и связанных с ними расходов. 2.2.2 Задачи При создании субнациональной или национальной программы надзора и управлении ею необходимо обеспечить выполнение следующих задач: • установить задачи надзора; • определить механизм надзора и разработать протокол его осуществления; • предоставить в распоряжение ЛПУ и других соответствующих заинтересованных сторон информационные материалы и необходимые документы (например, протокол надзора); • привлечь к участию ЛПУ для создания сети стационаров; • сформировать официальные механизмы, регулирующие сотрудничество между национальным центром и стационарами (например, по вопросам обеспечения конфиденциальности больничных данных), и, в случае необходимости, регламентировать процессы предоставления больничных данных в систему надзора на наднациональном уровне; • определить каналы коммуникации между стационарами и национальной группой; • определить технические процедуры для передачи и представления данных и, по возможности, вопросы предоставления технической платформы (например, на основе использования электронных или веб-технологий); • проводить валидацию и анализ данных; • обеспечить обратную связь с отдельными стационарами и регулярно информировать о результатах надзора на национальном уровне; • обеспечить подготовку кадров и помощь стационарам в области сбора, валидации и анализа данных; и • если это применимо, передавать данные в наднациональную систему надзора. Создание субнациональной/национальной системы надзора может осуществляться поэтапно, параллельно с внедрением мониторинга потребления на местном уровне. 2.2.3 Надзор на наднациональном уровне Цель наднационального надзора за потреблением противомикробных препаратов в стационарах заключается в получении от различных стран общенациональных оценочных показателей, которые могут быть использованы при разработке политики на региональном или глобальном уровнях. Так, например, ВОЗ создала наднациональную систему надзора и техническую платформу для сбора данных по УПП и использованию противомикробных препаратов под названием «Глобальная система по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам и их использованием» (система GLASS) (14). Основные задачи и требования к проведению надзора за потреблением противомикробных препаратов в стационарах на наднациональном уровне аналогичны тем, которые были описаны для национального надзора на уровне ЛПУ. Пример организации потока данных и взаимодействия между стационарами и национальными и наднациональными системами надзора, а также субнациональной системой надзора (если применимо) показан на рисунке 1. Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах Ра зд ел O 2 11 Рисунок 1. Пример организации потока данных для осуществления надзора на уровне стационара, субнациональном/национальном и наднациональном уровнях С бо р – ва ли да ци я – ан ал из д ан ны х Наднациональная система надзора Национальная система надзора Стационар Субнациональная система надзора Передача данных по стационару Сообщение данных по стране Передача данных по стационару в национальную систему надзора Передача данных на субнациональ ном уровне в субнациональ ную систему надзора Сбор данных по стационару Сообщение данных по стационару Передача данных по стационару Сообщение данных по стране Национальный отчет Субнациональный отчет Наднациональный отчет Отчет по стационару 2.2.4 Механизм надзора При проведении надзора на субнациональном/национальном или наднациональном уровнях необходимо придерживаться стандартизированного подхода, чтобы уменьшить неоднородность и обеспечить сопоставимость данных внутри стран и между ними. Поэтому важно согласовать единый механизм и методологию проведения надзора, в которых должна учитываться ситуация в отдельных стационарах (например, наличие данных и ресурсов). Так, например, в некоторых стационарах или странах можно собирать данные ЛПУ отдельно по стационарным пациентам с острыми состояниями, а в других даже разделение данных по стационарным и амбулаторным пациентам не представляется возможным. Необходимо определить четкие критерии включения и исключения ЛПУ (например, в соответствии с типом стационара) и организационных подразделений в составе этих ЛПУ. Перечень наиболее важных компонентов надзорного механизма приведен в разделе 4.1.4. Кроме того, в субнациональной/национальной системе должны быть указаны типы ЛПУ, подлежащие включению в систему надзора. 2.2.5 Идентификаторы стран и стационаров Для обеспечения более эффективной организации надзора на субнациональном/ национальном и наднациональном уровнях каждому стационару на страновом уровне должен быть присвоен уникальный идентификатор. Этот идентификатор должен быть предоставлен группой, ответственной за осуществление надзора на национальном уровне, и может совпадать с идентификатором, используемым в других системах надзора (например, в системах надзора за УПП или инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи), что будет содействовать комплексному анализу данных в динамике. На национальном уровне этот идентификатор может использоваться для осуществления обратной связи с отдельными стационарами и для передачи данных в наднациональную систему надзора. В целях обеспечения конфиденциальности сведений, позволяющих идентифицировать стационар, при предоставлении данных в наднациональную систему надзора страна может присвоить ЛПУ дополнительный анонимный идентификатор. Использование анонимного идентификатора по определению не предусматривает возможности обратной связи с отдельными стационарами. Идентификаторы стационаров не должны меняться в последующем, чтобы обеспечить возможность анализа тенденций, при условии, что в организационной структуре стационара не произойдет никаких существенных изменений (например, таких как слияние учреждений 2 Системы надзора 12 или изменения в характере предоставления медицинских услуг). При участии страны в наднациональной сети надзора ей должен быть присвоен идентификатор страны. Если включенный в систему надзора стационар принадлежит к общей административной группе стационаров, то этой группе также должен быть присвоен дополнительный уникальный идентификатор. Это позволяет группировать стационары в соответствии с их принадлежностью и облегчает интерпретацию данных. 2.2.6 Включение стационаров в систему надзора Желательно было бы собирать данные по всем стационарам. Это позволило бы, во-первых, получить исчерпывающую картину потребления противомикробных препаратов в стационарах на страновом уровне, а во-вторых, предоставить врачам соответствующих стационаров локальные данные, чтобы дать им возможность оценить и оптимизировать сложившуюся практику использования противомикробных препаратов (например, при разработке местных протоколов лечения), а также отслеживать изменения в динамике. Однако охват всех стационаров требует больших ресурсов, а во многих случаях попросту невозможен. Чтобы оценить данные о потреблении противомикробных препаратов в стационарах на уровне страны, достаточно отобрать репрезентативную выборку стационаров. При налаживании системы национального надзора можно использовать различные подходы, например: • использование национального реестра данных о потреблении препаратов или других общенациональных баз данных, при условии, что имеющиеся данные достаточно подробны (по отдельным ЛПУ, подразделениям ЛПУ); или • формирование сети стационаров: – методом случайного отбора для создания репрезентативной выборки с учетом таких характеристик, как размер и тип стационара; – на основе добровольного участия стационаров; хотя выборка, сформированная по соображениям удобства, не может полностью отразить национальную ситуацию, полученные данные могут дать представление об уровне и структуре потребления противомикробных препаратов в стране и, при надлежащем учете ограничений, могут послужить основой для принятия мер как на местном, так и на национальном уровне, а также – включение стационаров, где уже налажены отвечающие поставленной задаче системы надзора, такие как системы надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам или за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. При осуществлении поэтапного подхода сеть участвующих стационаров необходимо постоянно расширять, с тем, чтобы с течением времени обеспечить достижение наиболее полного и репрезентативного охвата. Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах Ра зд ел O 2 13 2 Системы надзора

РАЗДЕЛ O3 3 Используемые методы 3.1 Система на основе анатомо-терапевтическо-химической классификации/установленной суточной дозы Классификация лекарственных средств и расчет оценочных показателей их потребления осуществляется на основе системы анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ)/установленной суточной дозы (УСД). Эту систему можно использовать и для оценки потребления противомикробных препаратов. Система АТХ представляет собой иерархическую систему, в которой лекарственные вещества подразделяются на различные группы в зависимости от их действия на определенный анатомический орган или систему, а также от их терапевтических, фармакологических или химических свойств. Единица УСД используется для количественной оценки потребления лекарственных средств; она присваивается каждому лекарственному веществу с учетом пути его введения. Под УСД понимают расчетную среднюю поддерживающую суточную дозу лекарственного средства, применяемого у взрослого человека по основному показанию. УСД является исключительно технической единицей измерения; она используется в качестве стандартной меры количественной оценки и не всегда соответствует рекомендованной или назначаемой дозе препарата у конкретного пациента. Система АТХ/УСД поддерживается Сотрудничающим центром ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств (СЦ ВОЗ) и обновляется с периодичностью один раз в год (15). Поскольку существует возможность изменения кодов АТХ или значений УСД, важно, чтобы вместе с данными мониторинга указывалась и версия АТХ/УСД, использованная при расчетах. В частности, версию АТХ/УСД необходимо принимать во внимание при сравнении данных за разные промежутки времени (например, для оценки тенденций) и из разных стационаров или стран. Кроме того, в системе надзора должна быть предусмотрена возможность внесения любых изменений в систему АТХ/УСД; например, должна быть предусмотрена возможность пересчета данных за прошлые периоды в соответствии с новыми значениями УСД. 3.2 Показатели, используемые для количественной оценки потребления противомикробных препаратов 3.2.1 Объем потребления Объем потребления выражается в виде количества потребленных УСД и рассчитывается путем деления количества противомикробного лекарственного вещества (измеренного в граммах) на значение УСД (в граммах), присвоенное соответствующему противомикробному веществу СЦ ВОЗ (16). Количество УСД = Общее количество граммов вещества, потребленного за определенный период Значение УСД данного вещества в граммах, присвоенное СЦ ВОЗ Общее количество потребленного вещества в граммах можно получить двумя способами: • путем умножения дозировки каждой таблетки или флакона на количество единиц лекарственной формы в упаковке и количество использованных упаковок; или • путем умножения дозировки каждой таблетки или флакона на общее количество использованных единиц лекарственной формы. Примеры расчета объема потребления приведены в Приложении 1 (А1.2). Значение УСД обычно указывается в граммах, но для определенных веществ может определяться и в миллиграммах или миллионах международных единиц (млн МЕ). 16 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах Ра зд ел O 3 Особые случаи Комбинированные препараты Для комбинированных антибактериальных препаратов значение УСД указывается в стандартных дозах (UD). Одна таблетка или флакон комбинированного препарата с определенным содержанием каждого компонента рассматриваются как определенное количество таких доз, в которых и выражается УСД. Для того чтобы рассчитать количество потребленных УСД конкретного комбинированного препарата, общее количество потребленных UD необходимо разделить на присвоенное этому препарату значение UD. Перечень комбинированных препаратов с конкретными дозировками и присвоенными им значениями УСД предоставляется Сотрудничающим центром ВОЗ по методологии статистики лекарственных средств (17). Что касается комбинированных препаратов, содержащих один активный и один неактивный ингредиент, то УСД обычно присваивается только активному ингредиенту. Так, например, применительно к комбинированному препарату, содержащему амоксициллин/клавулановую кислоту, УСД присваивается только амоксициллину, поскольку клавулановая кислота не обладает каким-либо собственным антибактериальным действием (значение УСД этого препарата будет идентично значению УСД амоксициллина без ингибитора бета- лактамазы). В результате при расчете количества УСД для амоксициллина/клавулановой кислоты общий объем потребленного препарата в граммах должен относиться только к амоксициллиновому компоненту. Примеры расчета УСД комбинированных препаратов представлены в Приложении 1 (А1.3). Препараты в жидких лекарственных формах для перорального применения Особого внимания требует расчет объема потребления в виде количества УСД применительно к препаратам в жидких лекарственных формах для перорального применения (например, сиропов). Поскольку соответствующие лекарственные средства не выпускаются в виде однократных доз, необходимо рассчитать содержание противомикробного вещества во всей емкости (например, во флаконе). Примеры расчета представлены в Приложении 1 (А1.4). 3.2.2 Плотность потребления В целях стандартизации объем потребления противомикробных препаратов (т. е. количество УСД, числитель) должен быть стандартизован по показателям, используемым для оценки лечебной деятельности стационара (знаменатель). Перечень возможных знаменателей приведен в разделе 3.3.2. Плотность потребления = Количество УСД, использованных за определенный период, умноженное на 100 (1000) Количественное значение (число) показателя деятельности стационара за этот период Примеры расчета плотности потребления представлены в Приложении 1 (А1.3). Показатели деятельности стационара и данные о потреблении препаратов в стационаре ДОЛЖНЫ строго соответствовать исследуемому периоду и охваченным структурным подразделениям ЛПУ (например, по всему стационару или по конкретным отделениям). 3.3 Данные, необходимые для расчета оценочных показателей потребления 3.3.1 Данные о потреблении Данные, необходимые для расчета оценочных показателей потребления, можно подразделить на две категории: данные и информация, характеризующие конкретный лекарственный препарат или вещество, и данные, позволяющие количественно оценить объем отпускаемых противомикробных лекарственных средств. Спецификации на лекарственный препарат или противомикробное вещество Данные о потреблении противомикробных лекарственных средств могут быть предоставлены на уровне лекарственного препарата или действующего вещества. Для сбора данных на уровне лекарственного 17 3 Используемые методы препарата в стационаре необходимо сформировать и вести регулярно обновляемый реестр всех противомикробных препаратов, использованных в период проведения надзора. При осуществлении надзора на уровне страны национальная координационная группа может сформировать общенациональный реестр и предоставить его в распоряжение участвующих стационаров. Для расчета оценок потребления необходимо указать ряд характеристик и свойств препаратов или действующих веществ (например, количество противомикробного вещества на единицу лекарственной формы (дозировку), код АТХ и путь введения). Количественная оценка потребления противомикробных препаратов Метод количественной оценки объема потребления зависит от способа сбора данных, как на уровне препарата, так и на уровне действующего вещества. Данные на уровне препарата Для расчета объема потребления на уровне препарата можно использовать два различных параметра: • количество упаковок (стандартный вариант); и • количество единиц лекарственной формы (например, таблеток или флаконов). При использовании параметра «количество упаковок» необходимо предоставить дополнительную информацию о размере упаковки. Стационар может самостоятельно выбрать параметр для количественной оценки, поскольку в одних случаях в учетной документации аптек данные о потреблении представлены в виде «количества единиц лекарственной формы», а в других случаях удобнее использовать параметр «количество упаковок». Данные на уровне действующего вещества Для расчета объема потребления на уровне действующего вещества можно обобщить данные по различным препаратам, имеющим одинаковую дозировку и путь введения (обобщенные данные). Для количественной оценки потребления противомикробных препаратов следует использовать параметр «количество единиц лекарственной формы». Примеры расчета объема потребления на основе количества упаковок и количества единиц лекарственной формы приведены в приложении 1 (А1.2). 3.3.2 Показатели деятельности стационара (знаменатель) Объем потребления (т. е. количество УСД) должен быть скорректирован с учетом показателей, отражающих деятельность стационара (знаменатель). Стандартизация по показателям деятельности стационара позволяет сравнивать данные за разные промежутки времени, а также данные из разных ЛПУ или отделений стационара. Информация о структуре стационара и показатели его деятельности обычно предоставляются администрацией ЛПУ, но также могут собираться и передаваться персоналом подразделений стационара (например, на основе переучета пациентов, находящихся на стационарном лечении, по состоянию на 12 часов ночи). Перечень показателей деятельности стационара, которые можно использовать для нормализации (стандартизации) количества израсходованных УСД, представлен в таблице 1. Подробное описание различных знаменателей, включая примеры расчета, приведено в Приложении 2. Таблица 1. Перечень и краткое описание отдельных показателей деятельности стационара Показатель деятельности стационара Описание Количество пациенто-дней Суммарное количество пациенто-дней за определенный период (например, за 2017 г. или за первый квартал 2017 г.) Количество койко-дней Суммарное количество койко-дней за определенный период работы структурного подразделения стационара Количество дней занятости койки Суммарное количество дней занятости койки за определенный период (количество койко-дней минус количество дней, когда койка простаивала) 18 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах Ра зд ел O 3 Показатель деятельности стационара Описание Количество дней занятости койки Суммарное количество пациентов, поступивших в данный стационар или отделение за определенный период Количество дней пребывания стационарного пациента Суммарное количество дней пребывания пациентов, поступивших в стационар/отделение и занимавших койко-место на протяжении любой части календарного дня в течение рассматриваемого периода Количество оплачиваемых дней Суммарное количество суточных начислений за использование койки за определенный период Количество выписанных/ выбывших пациентов Суммарное количество пациентов, выписанных из стационара за определенный календарный период В целях стандартизации рекомендуется использовать такие показатели, как «количество пациенто- дней» или «количество дней занятости койки» либо «количество госпитализаций» (при их отсутствии – «количество выписанных пациентов»). При отсутствии возможности получить указанные показатели допускается использование других показателей работы стационара. Важно отразить в документации, какие именно показатели деятельности стационара используются и за какой календарный период, а также указать способ расчета данных (например, в опросной анкете ЛПУ, см. раздел 3.9 и Приложение 3). Использование двух дополняющих друг друга знаменателей (например, количество пациенто-дней и количество госпитализаций) может облегчить интерпретацию данных. Выбор показателя деятельности стационара зависит от конкретного механизма надзора, определенного стационаром, а также от наличия соответствующих данных. Так, например, в ЛПУ, где надзор за потреблением противомикробных препаратов охватывает только стационарных пациентов, в качестве стандартного показателя может использоваться количество пациенто-дней, а в качестве второго показателя деятельности стационара – количество госпитализаций. Для ЛПУ, где нет возможности разделить данные о потреблении по стационарным и амбулаторным пациентам, наиболее подходящим выбором представляется количество госпитализаций. 3.4 Источники данных Данные о потреблении можно получить либо от аптеки, поставляющей в стационар лекарственные средства (аптека ЛПУ или частная аптека), либо от администрации стационара. Данные могут собираться на разных уровнях (например, по всему стационару, отделению стационара или по отдельным пациентам) в зависимости от имеющихся источников данных. Перечень источников данных о потреблении противомикробных препаратов представлен в таблице 2. Таблица 2. Источники данных о потреблении противомикробных препаратов Источники данных о потреблении Описание Данные о закупках препаратов Данные о закупках, предоставленные администрацией или аптекой стационара Данные о закупках, предоставленные администрацией или аптекой стационара Данные аптеки об отпуске противомикробных препаратов в отделения или подразделения стационара Данные об отпуске или оплате лечения на уровне отдельных пациентов Данные об отпуске или продаже противомикробных препаратов отдельным пациентам Данные о назначении препаратов Данные о назначении противомикробных препаратов (например, из историй болезни пациентов, электронной медицинской документации или системы электронных назначений) Данные о введении препаратов Данные о введении препаратов пациенту (например, из системы введения препаратов пациентам с использованием технологии штрих-кода) 19 3 Используемые методы Выбор источников данных определяется спецификой каждого стационара. Рекомендуется в период осуществления надзора использовать только один тип источника данных, поскольку использование разных источников может привести к получению разных оценочных показателей, что сделает невозможным сравнение данных в динамике. Важно отразить в документации, какие именно источники данных использовались и за какой календарный период (например, в опросной анкете ЛПУ, см. раздел 3.9 и Приложение 3). 3.5 Противомикробные препараты Мониторинг потребления противомикробных препаратов ограничивается противомикробными препаратами для системного применения (включая препараты с ингаляционным путем введения). Перечень соответствующих групп противомикробных препаратов приведен в таблице 3. Таблица 3. Перечень групп противомикробных препаратов Группа противомикробных препаратов Группа противомикробных препаратов Антибактериальные препараты для системного применения J01 Антимикотики для системного применения J02 Препараты, активные в отношении микобактерий J04 Противовирусные препараты для системного применения J05 Кишечные противомикробные препараты A07A Противогрибковые препараты для системного применения D01B Производные нитроимидазола P01AB Противомалярийные препараты P01B АТХ: Анатомо-терапевтическо-химическая классификация При осуществлении надзора в стационаре общей неотложной помощи следует включить в него по крайней мере базовый набор антибактериальных препаратов из групп, указанных в таблице 4. Таблица 4. Группы противомикробных препаратов Группа противомикробных препаратов Код АТХ Кишечные антибиотики A07AAa Антибактериальные препараты для системного применения J01 Рифампицинb J04AB02 Производные нитроимидазола P01AB АТХ : Анатомо-терапевтическо-химическая классификация. a A07AA01, 04–06, 08–12, 51, 54. b Рифампицин добавлен потому, что во многих странах он используется в качестве антибактериального средства, а не только как препарат для лечения туберкулеза. Противомикробные вещества местного действия (например, противоинфекционные лекарственные средства для применения в дерматологии или офтальмологии) не включены в настоящий протокол. Тем не менее при определенных обстоятельствах целесообразно контролировать потребление отдельных веществ, таких как мазь на основе мупироцина или дезинфицирующие средства (например, для поддержки мер инфекционного контроля). 3.6 Уровень сбора и анализа данных Сбор и анализ данных может осуществляться на разных организационных уровнях; например, на уровне пациента, отделения, медицинского профиля, подразделения или всей больницы, как показано в таблице 5. 20 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах Ра зд ел O 3 Таблица 5. Примеры организационных уровней для сбора и анализа данных Сбор данных Анализ данных Пациент Пациент – отделение – профиль – подразделение – стационар Высокая степень детализации данных Отделение Отделение – профиль – подразделение – стационар Расширение возможностей анализа данныхПрофиль Профиль – подразделение – стационар Подразделение Подразделение – стационар Низкая степень детализации данныхСтационар Стационар При формировании механизма надзора в стационаре необходимо установить уровень(и) сбора и анализа данных. Чем ниже или глубже организационный уровень сбора данных, тем больше возможностей для их анализа; например, если данные собираются на уровне отделения, анализ может проводиться на уровне отделения, профиля, подразделений и всего стационара в целом. Для правильного обобщения данных необходимо указать принадлежность каждого конкретного отделения к более высоким организационным уровням (таким как профиль и клиническое подразделение). В отличие от этого, сбор данных на уровне всего стационара, как правило, позволяет анализировать данные только на уровне всего ЛПУ. Если стационар участвует в субнациональной/национальной или наднациональной системе надзора, то его структурным подразделениям должны быть дополнительно присвоены стандартные обозначения подразделений, предусмотренные в протоколе надзора субнациональной/ национальной или наднациональной системы. Иерархия основных организационных уровней ЛПУ стационарного типа показана на рисунке 2. Рисунок 2. Пример структурной организации стационара на основе принадлежности отделений к профилю или клиническому подразделению стационара Стационар ХирургическоеТерапевтическое Травматология УрологияОбщая хирургия ОРИТ Отделение 3 Профиль Подразделение Отделение Пациент Отделение 1 Отделение 2a Отделение 2b ОРИТ : отделение реанимации и интенсивной терапии 3.6.1 Смешанные отделения Изображенная на рисунке 2 четкая структурная организация стационара, в рамках которой одно отделение относится к одному терапевтическому или хирургическому профилю, имеется не во всех ЛПУ. В действительности во многих стационарах функционируют отделения, которые принимают пациентов с диагнозами различного профиля (например, терапевтического и хирургического), или же действует политика гибкого распределения койко-мест по всему стационару (рис. 3). В этих случаях использование данных об отпуске препаратов на уровне отделения не позволяет оценить потребление противомикробных препаратов в зависимости от профиля или на уровне клинического подразделения. Поэтому в таких ситуациях стратифицировать оценочные показатели потребления противомикробных препаратов по терапевтическому или хирургическому профилю возможно только при сборе данных на уровне отдельного пациента. 21 3 Используемые методы Рисунок 3. Пример структурной организации стационара на основе принципа гибкого распределения койко-мест Стационар Смешанное ОРИТ Отделение 3 Функция Отделение Пациент Отделение 1 Отделение 2a Отделение 2b Смешанные линейные отделения A A B B C C Общая хирургияКардиологияТравматология ОРИТ – отделение реанимации и интенсивной терапии 3.6.2 Реестр ЛПУ Если сбор данных проводится на уровне структурного подразделения стационара (например, на уровне отделения), необходимо создать реестр, в котором будет отражена организационная структура ЛПУ. В реестре должны быть указаны сведения о принадлежности каждого отделения к организационным единицам более высокого уровня, таким как терапевтический или хирургический профиль и клинические подразделения стационара. Если в наличии имеется субнациональная/национальная или наднациональная система надзора и в ней предусмотрена стандартная классификация подразделений ЛПУ, тогда соответствующее структурное подразделение стационара должно быть дополнительно отнесено к соответствующим стандартным категориям. В Приложении 5 представлена разработанная ВОЗ стандартная классификация подразделений ЛПУ. Использование реестра ЛПУ позволяет: • правильно соотносить данные о потреблении препаратов и деятельности стационара с соответствующим структурным подразделением стационара; и • агрегировать данные на различных организационных уровнях с целью проведения анализа данных. Если сбор и анализ данных будет осуществляться только на уровне всего стационара, то для расчета оценок потребления препаратов информация о структуре ЛПУ не требуется, но она может оказаться полезной для интерпретации данных по всему стационару. 3.7 Подразделения стационара, подлежащие охвату При формировании механизма надзора важно определить, какие подразделения ЛПУ следует включить в систему надзора, например: • все амбулаторные и стационарные подразделения; • все стационарные подразделения (исключаются подразделения, оказывающие амбулаторную помощь); • все стационарные подразделения (исключаются амбулаторные подразделения и стационар дневного пребывания); и • все стационарные подразделения, где оказывается неотложная помощь (исключаются отделения длительного пребывания и реабилитации, амбулаторные подразделения и стационар дневного пребывания). Как правило, данные о потреблении противомикробных препаратов получают централизованно из аптеки стационара, когда основной задачей является извлечение данных из системы управления аптечной службой. При создании локальной системы надзора за потреблением противомикробных препаратов можно начать 22 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах Ра зд ел O 3 сбор данных только по одному отделению или подразделению стационара (например, по отделению реанимации и интенсивной терапии [ОРИТ]), а затем, по мере формирования структур и процессов, распространить надзор на весь стационар. В частности, такой вариант может быть целесообразным при отсутствии центральной базы данных (например, когда данные собираются из аптек отделений) или при ограниченных возможностях по извлечению и обработке данных (например, при недостатке ресурсов). Однако в большинстве случаев расход ресурсов будет тем же самым, независимо от того, осуществляется ли сбор и обработка данных только по выбранным отделениям или по всем отделениям стационара, хотя в последнем случае ценность информации возрастает. Для того чтобы облегчить интерпретацию данных в динамике, важно отразить в документации, какие подразделения стационара были охвачены надзором и в течение какого календарного периода. Это имеет особенно большое значение, если данные собираются на уровне всего стационара, а не отдельного подразделения (см. опросную анкету ЛПУ, представленную в Приложении 3). 3.8 Длительность и периодичность проведения надзора Мониторинг потребления противомикробных препаратов на основе агрегированных данных необходимо интегрировать в текущую деятельность стационара и осуществлять непрерывно в течение длительного времени. Сбор данных должен проводиться не реже одного раза в год с агрегацией данных, по крайней мере, по годовому периоду. Соблюдение этого условия имеет большое значение, поскольку позволяет избежать влияния сезонных колебаний заболеваемости, уровня обращаемости пациентов или неравномерных («скачкообразных») закупок лекарственных средств и бюджетных ассигнований. Для подтверждения эффективности проводимых мер вмешательства или для выполнения других целей, предусмотренных СКАТ, целесообразно собирать и анализировать данные за более короткие промежутки времени (например, ежеквартально или ежемесячно). 3.9 Контекстная информация для интерпретации данных В основе правильной интерпретации данных лежит владение подробной контекстной информацией о проведении надзора (например, о типе, размере и структуре стационара, использованных источниках данных и уровне охвата данных о потреблении препаратов в стационаре). Соответствующую информацию, характеризующую конкретный стационар, можно собрать в форме опросной анкеты. На субнациональном/ национальном или наднациональном уровнях собранные данные могут использоваться для проведения углубленного анализа данных и их корректного сопоставления (например, раздельный анализ данных, полученных от стационаров разного типа). Применительно к отдельным стационарам мониторинг соответствующей информации полезен для регистрации изменений с течением времени (например, в структуре ЛПУ и используемых источниках данных), что может содействовать интерпретации данных о потреблении в динамике. Контекстные данные могут включать информацию по следующим параметрам: • характеристики стационара; • структура стационара; • охват данных о потреблении; • доля поставок лекарственных средств, покрываемая аптекой ЛПУ; • источники данных и тип показателей деятельности стационара; и • внедрение вмешательств в области СКАТ. 3.9.1 Характеристики стационара: местоположение, размер, тип, академический статус и форма собственности Рассматриваемая методология осуществления надзора может быть внедрена в стационарах любых типов и размеров. ЛПУ стационарного типа, где оказывается неотложная помощь, обычно подразделяются 23 3 Используемые методы на четыре категории: стационары оказания первичного, вторичного или третичного уровня помощи и специализированные стационары (например, психиатрические, противотуберкулезные, детские или кардиохирургические стационары). Кроме того, стационары могут быть разделены на категории по наличию или отсутствию статуса клинической больницы, по форме собственности (частная или государственная) и географическому местоположению. В опросной анкете ЛПУ должны быть указаны тип, размер, академический статус, форма собственности и местоположение стационара. 3.9.2 Структура стационара Информация о структуре стационара включает в себя документированные сведения о наличии и размерах отделений или видов оказания помощи по определенному терапевтическому или хирургическому профилю, что, как предполагается, оказывает особенно значимое влияние на уровень и структуру потребления противомикробных препаратов в стационаре. Эти профили или отделения могут включать в себя отделения реанимации и интенсивной терапии и другие отделения высокого риска, детские и неонатологические отделения, а также отделения длительного пребывания и реабилитации. Указанная информация позволяет интерпретировать данные по стационару в целом в тех случаях, когда данные по структурным подразделениям ЛПУ отсутствуют. 3.9.3 Охват мониторингом и тип потребления В собранной информации должно быть указано, какие подразделения ЛПУ были включены или исключены из надзора (например, осуществлялся ли сбор данных по амбулаторным пациентам). Регистрируемая информация должна способствовать интерпретации данных по стационару в целом. 3.9.4 Доля поставок лекарственных средств, покрываемая аптекой ЛПУ В собранной информации должно быть указано, насколько полно основная аптека стационара обеспечивает поставки назначаемых противомикробных препаратов. Кроме того, при необходимости следует провести оценку доли лекарственных средств, приобретаемых из источников вне стационара. 3.9.5 Источники данных и тип показателей деятельности стационара Необходимо указать источники данных о потреблении препаратов, а также тип и определение используемых показателей деятельности стационара на период проведения надзора. 3.9.6 Осуществление вмешательств в рамках Стратегии контроля антимикробной терапии Предлагаемая опросная анкета позволяет получить информацию о внедрении индикаторов структуры и процесса в практику работы стационара. Соответствующие индикаторы соотносятся с перечнем индикаторов, предложенным в Методологии ВОЗ по проведению исследования моментной распространенности использования антибиотиков в условиях стационара (10). Данная подборка индикаторов была получена из набора индикаторов, предложенных панелью экспертов Трансатлантической целевой группы по вопросам устойчивости к противомикробным препаратам (ТАЦГУПП), занимающихся разработкой индикаторов структуры и процесса в рамках СКАТ, а также Исследовательским консорциумом по вопросам стимулирования реинвестирования в НИОКР и ответственное использование антибиотиков (DRIVE-AB) (18, 19). ТАЦГУПП является совместным проектом Соединенных Штатов Америки (США) и Европейского союза (ЕС) в области борьбы с УПП; ее создание стало итогом декларации, принятой в 2009 г. на саммите ЕС-США (20). Одним из ключевых направлений деятельности этой группы является содействие рациональному использованию противомикробных препаратов. DRIVE-AB представляет собой проект, инициированный ЕС и Европейской федерацией фармацевтических производителей и ассоциаций (EFPIA). В его задачи входит определение индикаторов качества для стационарного этапа оказания помощи, а также обобщение и оценка определений показателей ответственного использования противомикробных препаратов в различных социально-экономических, географических и клинических условиях. 24 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах Ра зд ел O 3 Цели применения опросной анкеты по мероприятиям в рамках СКАТ заключаются в следующем: • оценка структур и процессов, внедренных в стационаре с целью поддержки и укрепления СКАТ; • отслеживание прогресса в осуществлении мероприятий в рамках СКАТ в динамике; и • содействие интерпретации данных о потреблении противомикробных препаратов. Типовые опросные анкеты для сбора контекстных данных, которые можно адаптировать к потребностям и приоритетным задачам стационаров или национальных центров надзора, представлены в Приложениях 3 и 4. 25 3 Используемые методы

РАЗДЕЛ O4 28 4 Сбор и валидация данных 4.1 Сбор данных Анализ и интерпретация оценочных показателей потребления противомикробных препаратов основаны на использовании данных, относящихся к различным категориям, и поэтому для получения значимых результатов эти данные необходимо консолидировать в согласованном порядке. Схематическое изображение различных категорий данных представлено на рисунке 4. Рисунок 4. Компоненты процесса сбора данных Данные о противомикробном препарате Количество упаковок/единиц лекарственной формы Ряд выбранных показателей деятельности стационара Данные о потреблении противомикробных препаратов Отделение – профиль – подразделение – весь стационар Данные о структуре стационара Контекстная информация по характеристикам стационара и данным о потреблении Месяц – квартал – полугодие – год Календарный период Данные о деятельности стационара Ниже представлена краткая информация о том, как собирать различные категории данных. 4.1.1 Структура стационара Для того чтобы обеспечить возможность содержательного и воспроизводимого анализа данных, необходимо отразить в документации структуру ЛПУ (в соответствии с разделом 3.6.2). Такой анализ необходим для выполнения следующих задач: • описание фактического потребления препаратов в стационаре на уровне структурного подразделения (например, одного отделения); и • обеспечение систематической основы для интерпретации данных в динамике. 4.1.2 Данные о деятельности стационара Для расчета плотности потребления препаратов необходимы данные о деятельности стационара, соответствующие данным о потреблении противомикробных препаратов в плане календарного периода и уровня сбора данных (например, на уровне всего стационара или отделения). Различные типы показателей деятельности стационара и методы их расчета описаны в разделе 3.3.2 и Приложении 2. 4.1.3 Данные о потреблении лекарственных средств Сбор данных о потреблении лекарственных средств может производиться на уровне препарата или действующего вещества, при этом для количественной оценки объема потребления используется подсчет количества упаковок или единиц лекарственной формы, как описано в разделе 3.3.1 и приложении 1 (А1.2 и А1.3). ВОЗ подготовила типовой шаблон расчета, предназначенный помочь стационарам в сборе и расчете оценочных данных по потреблению противомикробных препаратов (8). В таблице 6 приводится обзор переменных, необходимых для характеристики лекарственного препарата или вещества. Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах Ра зд ел O 4 29 Таблица 6. Обзор переменных, отражающих характеристики лекарственного препарата или противомикробного вещества, а также календарный период и структурное подразделение лПУ, по которым собираются данные Переменная Описание Идентификация страны и стационара ИДЕНТИФИКАТОР СТРАНЫ Обязательное поле для регионального или глобального надзора На основе кодов стран по стандарту ИСО 3166 альфа-3 ИДЕНТИФИКАТОР СТАЦИОНАРА Обязательное поле для национального или наднационального надзора Идентификатор ЛПУ, по которому были собраны данные о потреблении и деятельности стационара Календарный период и структурное подразделение стационара ГОД Обязательное поле Год, за который были собраны данные о потреблении и деятельности стационара СТРУКТУРНАЯ ЕДИНИЦА Обязательное поле Структурное подразделение, по которому были собраны данные Лекарственные препараты/противомикробные вещества – обязательные переменные ИДЕНТИФИКАТОР ПРЕПАРАТА Обязательное поле, если данные о потреблении предоставлены на уровне препарата Уникальный идентификатор упаковки лекарственного препарата: должен содержать как минимум название препарата МАРКИРОВКА ПРЕПАРАТА Обязательное поле, если данные о потреблении предоставлены на уровне препарата Информация, размещенная на упаковке лекарственного препарата РАЗМЕР УПАКОВКИ Обязательное поле, если данные предоставлены на уровне препарата Размер упаковки (например, 10 таблеток) МАРКИРОВКА ВЕЩЕСТВА Обязательное поле, если данные предоставлены на уровне вещества Размер упаковки (например, 10 таблеток) ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ Обязательное поле Путь введения ДОЗИРОВКА Обязательное поле Количественное содержание основного действующего вещества в каждой единице лекарственной формы (например, в таблетке) ЕДИНИЦА ИЗМЕРЕНИЯ ДОЗИРОВКИ Обязательное поле Единица измерения дозировки ОБЪЕМ В ДОЗИРОВКЕ Обязательное поле для жидких лекарственных форм Объем, содержащий количество основного действующего вещества, указанное в ДОЗИРОВКЕ; только для жидких лекарственных форм – введите значение объема (например, введите «5» для концентрации 125 мг/5 мл) ЕДИНИЦА ИЗМЕРЕНИЯ ОБЪЕМА В ДОЗИРОВКЕ Обязательное поле для жидких лекарственных форм Единица измерения объема, указываемого в дозировке; только для жидких лекарственных форм ОБЩИЙ ОБЪЕМ Обязательное поле для жидких лекарственных форм Общий объем лекарственного средства; только для жидких лекарственных форм; введите «100» для флакона объемом 100 мл ЕДИНИЦА ИЗМЕРЕНИЯ ОБЩЕГО ОБЪЕМА Обязательное поле для жидких лекарственных форм Единица измерения общего объема лекарственного средства; только для жидких лекарственных форм АТХ5 Обязательное поле Код по АТХ ВОЗ на уровне вещества (уровень АТХ5) 4 Сбор и валидация данных 30 Переменная Описание КОМБИНИРОВАННЫЙ ПРЕПАРАТ Обязательное поле Значение УСД для комбинированных препаратов, определенное СЦ ВОЗ СОЛЬ Обязательное поле Соль действующего вещества (только для эритромицина и метенамина) Лекарственные препараты/противомикробные вещества – дополнительные переменные ИНГРЕДИЕНТЫ Дополнительно Названия ингредиентов противомикробных веществ и ингибиторов (например, амоксициллин, клавулановая кислота), записываемые через запятую ПЕДИАТРИЧЕСКИЙ ПРЕПАРАТ Дополнительно, указывается при предоставлении данных на уровне препарата Укажите, предназначен ли этот лекарственный препарат для применения у детей ЛЕКАРСТВЕННАЯ ФОРМА Дополнительно, указывается при предоставлении данных на уровне препарата Лекарственная форма препарата ИСТОЧНИК ПРЕПАРАТА Дополнительно, указывается при предоставлении данных на уровне препарата Укажите источник поступления лекарственного препарата, например центральный медицинский склад, прямые закупки, осуществленные стационаром АТХ – Анатомо-терапевтическо-химическая классификация; УСД – установленная суточная доза; ИСО – Международная организация по стандартизации; ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения. Источник: адаптировано из типового шаблона ВОЗ для сбора данных. 4.1.4 Контекстные данные Опросные анкеты позволяют получить подробную контекстную информацию о механизме проведения надзора; в частности, о характеристиках стационара (например, тип и размер ЛПУ), структуре, масштабах и охвате при сборе данных, а также осуществлении мероприятий в рамках СКАТ (подробное описание представлено в разделе 3.9). Проекты соответствующих опросных анкет, которые следует адаптировать к приоритетным задачам и потребностям конкретного стационара или страны, представлены в Приложениях 3 и 4. 4.2 Валидация данных Валидация данных имеет решающее значение для обеспечения их качества; поэтому необходимо разработать стандартные процедуры проверки достоверности данных. Критерии подтверждения включают оценку правильности, полноты, согласованности и правдоподобия данных. Процедуры могут предусматривать различные подходы; например, автоматизированную проверку данных, которая осуществляется на базе технической платформы, используемой для сбора данных, или проверку данных «вручную» (например, на предмет правдоподобия оценок потребления). Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах Ра зд ел O 4 31 4 Сбор и валидация данных

РАЗДЕЛ O5 34 5 Анализ и представление данных 5.1 Анализ данных Для обеспечения возможности разных подходов к интерпретации данных следует использовать различные виды анализа. При выборе вида и степени детализации анализа необходимо учитывать потребности целевой аудитории. Основные виды анализа данных: • представление данных, позволяющих оценить текущую ситуацию в отношении объема и структуры потребления противомикробных препаратов; • мониторинг потребления противомикробных препаратов в динамике с целью выявления тенденций и оценки эффективности проводимых мероприятий; • ранжирование групп противомикробных препаратов или действующих веществ; например, список десяти наиболее потребляемых или список лекарственных средств, на долю которых приходится 75% или 90% назначений (21, 22); • сравнение разных подразделений внутри ЛПУ; и • сравнение с другими стационарами и с субнациональными/национальными данными о потреблении препаратов в стационарах, если таковые имеются. Анализ потребления может проводиться на разных уровнях, а именно: • в зависимости от организационного уровня стационара (например, по отделению, профилю, подразделению или всему стационару); • на уровне противомикробных лекарственных средств: – общее потребление, потребление на уровне подгруппы, действующего вещества – в соответствии с классификацией АТХ; – потребление в разбивке по другим подгруппам, выбранным в соответствии с целями и задачами программы надзора и деятельности в рамках СКАТ; например, использование классификации ВОЗ по группам AWaRe (группы «доступ», «наблюдение», «резерв») (9, 23); и – стратификация потребления в разбивке по пути введения. По итогам проведенного анализа и обсуждения данных должны быть определены или адаптированы меры профилактики или контроля противомикробной терапии, направленные на сокращение и улучшение использования противомикробных препаратов. Для оценки потребления противомикробных препаратов рекомендуются и используются различные показатели, начиная от простых оценок (например, плотность потребления всех противомикробных препаратов либо процентная доля потребления отдельных противомикробных препаратов или классов антибиотиков) и заканчивая более сложными показателями (например, оценка потребления в разбивке по категориям противомикробных препаратов, которые, как считается, отражают эффективность мероприятий в рамках СКАТ) (12, 24–28). Поскольку «золотого стандарта» для уровня потребления противомикробных препаратов не существует, то оценка полученных уровней осуществляется на основе сравнения показателей стационаров или их структурных подразделений. Сопоставительный анализ может быть эффективным способом оценки выполнения целей СКАТ, однако корректное сравнение стационаров представляется непростой задачей, поскольку ЛПУ могут различаться по таким параметрам, как состав пациентов, показатели УПП, распространенность внутрибольничных инфекций, осуществление мер в рамках СКАТ и демографические характеристики (12). Поэтому к сопоставлениям различных стационаров следует подходить с осторожностью. Для учета факторов, которые, как предполагается, влияют на оценочные показатели потребления, применяются различные подходы, начиная от стратификации потребления по типам и размерам стационаров или видам предоставляемых услуг и заканчивая более сложными методами, Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах Ра зд ел O 5 35 такими как разработка статистических моделей, позволяющих получить прогнозируемые значения, скорректированные на риск (27, 29, 30). Прогнозируемые значения – рассчитываемые на основе объединенных данных стационаров, участвующих в системе надзора, – должны позволить отдельному стационару оценить, отличается ли местное потребление от прогнозируемых оценок и если да, то в какой степени. При учете местных условий это поможет стационарам выявлять области ненадлежащего использования противомикробных препаратов и целенаправленно проводить соответствующие мероприятия. Далее в этом разделе приводятся примеры отдельных показателей, разработанных для отслеживания и сравнительного анализа потребления противомикробных препаратов. Классификация по группам AWaRe В рамках Перечня основных лекарственных средств от 2017 г. ВОЗ представила новую классификацию антибиотиков, предназначенную служить руководством при назначении и применении этих групп препаратов, а именно классификацию AWaRe, которая была обновлена в 2019 г. (23). Классификация антибиотиков по группам AWaRe основана на методологическом подходе, предусматривающем учет клинических протоколов лечения наиболее распространенных синдромов, развивающихся при инфекционных заболеваниях. К группе «доступ» относятся антибиотики, которые следует использовать как основные препараты выбора первой или второй линии терапии. Антибиотики этой группы должны всегда иметься в наличии в каждой стране в соответствующем качестве и по доступной цене. В группу «наблюдение» входят в основном антибиотики широкого спектра действия, которые в силу их более высокой способности вызывать формирование бактериальной устойчивости или неблагоприятного соотношения риска и пользы (или обоих факторов) следует использовать только по определенным показаниям. Группа «резерв» представляет собой антибиотики последней линии терапии, которые следует назначать только в том случае, если другие антибиотики уже не помогают. Классификация AWaRe должна способствовать выполнению задач СКАТ и помогать странам в их усилиях по оптимизации использования противомикробных препаратов. Главная цель применения этой методики заключается в том, чтобы сократить уровень использования антибиотиков из группы «наблюдение» и «резерв», а также увеличить относительную частоту использования и доступность антибиотиков из группы «доступ» в ситуациях, где есть показания к их применению. В ходе недавней кампании по внедрению в клиническую практику классификации AWaRe ВОЗ рекомендовала странам увеличить долю потребления антибиотиков из группы «доступ» до уровня не менее 60% и обеспечить достижение этого целевого ориентира к 2023 г. (31). Данный целевой показатель установлен для потребления на уровне всей страны, которое в основном обусловлено потреблением антибиотиков при оказании помощи амбулаторным пациентам и помощи по месту жительства. Тем не менее классификация AWaRe может использоваться для установления целевых показателей, адаптированных к стационарному этапу оказания помощи, что будет содействовать реализации локальных программ в области СКАТ и способствовать разработке больничных формуляров с перечнем антибиотиков для ограниченного применения (32). Кроме того, группы AWaRe могут использоваться в качестве стандартизированного инструмента, позволяющего отслеживать потребление противомикробных препаратов в динамике, проводить сопоставления между стационарами и отделениями стационара, а также оценивать эффективность мероприятий в области СКАТ (31, 32). Четкая концепция в сочетании с простой системой графической маркировки по принципу светофора может помочь повысить осведомленность о принципе деления антибиотиков на препараты широкого и узкого спектра действия и улучшить его понимание, а также подчеркнуть необходимость взвешенного использования этих групп препаратов в условиях реальной клинической практики. Различные возможности использования групп AWaRe для осуществления СКАТ на национальном и местном уровнях нуждаются в дальнейшем изучении. Пример практического применения классификации AWaRe представлен в Приложении 6. 5.1.1 Показатели использования противомикробных препаратов, предложенные европейскими учреждениями В 2017 г. Европейский центр профилактики и контроля заболеваний (ECDC), Европейское управление по безопасности пищевых продуктов (EFSA) и Европейское агентство по лекарственным средствам 5 Анализ и представление данных 36 (EMA) предложили список показателей результатов, который должен помочь государствам – членам ЕС оценивать достигнутый прогресс в области сокращения использования противомикробных препаратов и распространения УПП как у людей, так и у животных, используемых для производства пищевых продуктов (25). Для оценки медицинского применения препаратов были предложены один основной и два дополнительных показателя. Основной показатель использования противомикробных препаратов представляет собой общее потребление противомикробных препаратов в стране (потребление антибактериальных средств для системного применения, выраженное в количестве УСД/1000 жителей в день), включая как стационарное, так и амбулаторное лечение. Дополнительным показателем, который предполагается использовать для оценки применения противомикробных препаратов в амбулаторных условиях, является соотношение применения определенных классов противомикробных средств широкого спектра действия (например, таких как пенициллины, цефалоспорины, макролиды [за исключением эритромицина] и фторхинолоны широкого спектра действия) и узкого спектра действия (например, таких как пенициллины и цефалоспорины узкого спектра действия, а также эритромицин). Применительно к стационарам в качестве дополнительного показателя предлагается оценивать долю потребления отдельных противомикробных препаратов широкого спектра действия: долю потребления гликопептидов, цефалоспоринов третьего и четвертого поколений, монобактамов, карбапенемов, фторхинолонов, полимиксинов, пиперациллина и ингибитора ферментов, линезолида, тедизолида и даптомицина. Указанные антибиотики совпадают с группами «наблюдение» и «резерв» по классификации AWaRe. Рекомендуется осуществлять постоянный мониторинг указанных индикаторов, поскольку это позволит оценивать эффективность мероприятий, направленных на оптимизацию использования противомикробных препаратов. 5.1.2 Показатели для проведения сравнительной оценки – стандартизованный коэффициент назначения противомикробных препаратов В рамках национальной системы надзора Соединенных Штатов Америки, находящейся в ведении Программы мониторинга использования противомикробных препаратов и бактериальной устойчивости (AUR) при Центрах контроля и профилактики заболеваний (CDC), был разработан критерий сравнительной оценки потребления противомикробных препаратов в стационарах: стандартизированный коэффициент назначения противомикробных препаратов (SAAR) (27, 33). Данный коэффициент, который представляет собой соотношение фактического и прогнозируемого уровней использования противомикробных препаратов, позволяет проводить скорректированное на риск сопоставление потребления между различными стационарами. Прогнозируемое использование противомикробных препаратов, выраженное в количестве дней терапии (КДТ, см. раздел 10), рассчитывается с помощью статистической модели, разработанной на основе объединенных данных по всем стационарам, принявшим участие в работе программы AUR. Чтобы получить показатели, которые можно будет использовать для корректного сравнительного анализа, коэффициенты SAAR рассчитываются по конкретным группам лекарственных средств в разбивке по стандартным вариантам размещения пациентов, разработанным CDC (например, взрослое терапевтическое отделение или детское терапевтическое отделение). Соответствующие группы были получены путем распределения противомикробных препаратов по пяти различным терапевтическим категориям: категория 1 – препараты широкого спектра действия, используемые главным образом для лечения внутрибольничных инфекций или инфекций, вызванных мультирезистентными бактериями; категория 2 – препараты широкого спектра действия, обычно применяемые для лечения внебольничных инфекций; категория 3 – препараты против метициллин-резистентных штаммов золотистого стафилококка (MRSA); категория 4 – препараты, используемые главным образом для антибиотикопрофилактики хирургических инфекций; и категория 5 – все противомикробные препараты. Указанные группы в сочетании с вариантом размещения пациентов используются в качестве стандартных параметров при проведении скорректированного на риск сравнения данных о потреблении препаратов в отдельном стационаре с объединенными данными других стационаров. Более подробная информация изложена в протоколе надзора, представленного в программе AUR (33). Кроме того, применяются и другие схемы классификации, предназначенные упростить стандартизированный анализ данных о потреблении препаратов в стационаре и оценку эффективности мероприятий в области СКАТ (например, стратегий деэскалации) (26, 28). В дополнение к конкретным показателям, Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах Ра зд ел O 5 37 используемым на местах, целесообразно проводить мониторинг потребления противомикробных препаратов на стандартизированной основе; так, например, использование классификации AWaRe позволит обеспечить сопоставимость результатов анализа между стационарами и странами. 5.2 Представление данных Для выполнения задач надзора крайне важно, чтобы полученные данные были доведены до сведения соответствующего персонала. Целевые группы могут включать врачей, назначающих препараты, фармако- терапевтический комитет (ФТК) и руководство стационара, группу СКАТ, группу по профилактике инфекций и инфекционному контролю, микробиологическую лабораторию и других заинтересованных сторон в этой области. Чтобы сообщаемые данные были практически полезными, необходимо обеспечить их соответствие следующим критериям: • своевременность и регулярность; • адекватная полнота и детализация отчетности; и • форма представления данных, облегчающая интерпретацию. Конфигурация отчетов должна соответствовать потребностям и приоритетам предполагаемых получателей. Так, например, членам ФТК могут требоваться только данные по всему стационару, предоставляемые раз в год, в то время как группам СКАТ могут быть необходимы ежеквартальные или ежемесячные отчеты на уровне отделения или медицинского профиля. 5 Анализ и представление данных

РАЗДЕЛ O6 6 Методы мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах: возможности и ограничения 6.1 Методы измерения потребления противомикробных препаратов Количественные методы, используемые для стандартизованного измерения потребления противомикробных препаратов в стационарах, должны обеспечивать получение надежных оценочных показателей объема и структуры потребления противомикробных препаратов на уровне стационара и его структурных подразделений. Кроме того, они должны обеспечивать возможность сравнения данных в динамике, а также между отдельными стационарами и странами. Для измерения объема и плотности потребления противомикробных препаратов в стационарах используется множество различных подходов и методик (34), но одной из наиболее широко применяемых методологий является разработанная ВОЗ система АТХ/УСД. Необходимые данные, как правило, можно получить из уже существующих баз данных (например, из данных внутрибольничной аптеки об отпуске лекарственных средств или данных о закупках препаратов) без значительной затраты ресурсов; это позволяет осуществлять мониторинг потребления противомикробных препаратов на постоянной основе и обеспечивает реалистичный вариант для внедрения даже в условиях с ограниченными ресурсами. Тем не менее эта методология имеет ряд ограничений, которые могут привести к искажению результатов надзора, что следует учитывать при интерпретации данных. Основная проблема связана с тем, что этот метод оценки зависит от дозы. Поскольку УСД является исключительно технической единицей измерения, обеспечивающей необходимую стандартизацию для сопоставления данных между стационарами и странами, она далеко не всегда соответствует дозе, реально назначаемой конкретным пациентам, что может привести к недооценке или переоценке уровня фактического использования противомикробных препаратов. Это может быть особенно актуально для определенных групп пациентов; например, для пациентов с почечной недостаточностью и тяжелобольных пациентов, находящихся в ОРИТ, которым требуется индивидуальная коррекция дозы. Следовательно, этот метод также не подходит для оценки потребления противомикробных препаратов у детей. Данное ограничение особенно значимо при сравнении указанных категорий пациентов или в тех случаях, когда неизвестно, какое сочетание этих групп пациентов имеется в том или ином стационаре. При сравнении тенденций потребления противомикробных препаратов в отдельных группах пациентов (или когда состав пациентов не меняется с течением времени) результаты оценки не зависят от ограничений данной методики. Кроме того, следует учитывать, что значение УСД со временем может меняться, что будет затруднять интерпретацию данных в динамике. Еще одним важным методом измерения, широко применяемым для количественной оценки потребления противомикробных препаратов, является «метод оценки КДТ» (35). КДТ отражает количество дней, в течение которых пациент получает противомикробный препарат, независимо от назначенной дозы. Поскольку метод оценки КДТ не зависит от дозы, он подходит для количественной оценки потребления противомикробных препаратов у детей, и, кроме того, на него не влияют изменения в режимах дозирования, происходящие с течением времени. Метод оценки КДТ основан на сборе данных на уровне пациента, что также дает возможность получить дополнительную информацию о практике назначения препаратов (например, по каким показаниям). Главный недостаток этого метода заключается в необходимости наличия электронной системы врачебных назначений, поскольку ручное извлечение данных из медицинской документации пациентов на постоянной основе является трудоемкой и ресурсоемкой задачей. На данном этапе выполнение этого условия препятствует более широкому внедрению данного метода, поскольку во многих странах стационары еще не оснащены системами электронной медицинской документации. 40 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах Ра зд ел O 6 Для количественной оценки потребления противомикробных препаратов используется и ряд других показателей, однако подробное обсуждение этих методов измерения выходит за рамки вопросов, рассматриваемых в настоящем руководстве (36). К числу других методов измерения относится использование таких параметров, как назначаемые или рекомендуемые суточные дозы; продолжительность терапии; количество единиц лекарственной формы, упаковок или выписанных рецептов; а также доля пациентов, получающих противомикробную терапию (распространенность). Различные методы измерения имеют свои преимущества и недостатки, ограничения и возможности, которые следует учитывать и сопоставлять при выборе подходящей методики для конкретного стационара. При выборе методологии следует учитывать задачи надзора, местные условия (например, наличие данных и ресурсов) и влияние выбранного метода измерения на интерпретацию данных. 6.2 Агрегированные и индивидуальные данные о потреблении противомикробных препаратов Методология мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах основана на сборе и анализе агрегированных данных. Она позволяет оценить типы и количество потребляемых в стационарах противомикробных препаратов и дает общее представление о структуре потребления противомикробных препаратов и изменениях (тенденциях), происходящих с течением времени. Агрегированные данные можно легко получить из существующих административных источников данных; таким образом, контроль уровня потребления подходит для выполнения задач мониторинга, особенно в условиях ограниченных ресурсов. Несмотря на то что данные по потреблению не несут в себе информации об отдельных пациентах, они все же могут своевременно сигнализировать о снижении качества в области назначения противомикробной терапии, что можно использовать в плановом порядке для направления действий в области СКАТ. Агрегированные данные о потреблении позволяют получить общее представление о сложившейся ситуации и выявить проблемы в области использования противомикробных препаратов. Тем не менее в большинстве случаев для выяснения причин любой выявленной проблемы требуется дополнительная информация. Для корректной интерпретации результатов анализа важно учитывать местную специфику; например, характеристики пациентов (нозологическая структура пациентов) в стационаре или отделении стационара, бремя инфекций, клинические протоколы лечения, нехватку и отсутствие лекарственных средств, а также осуществление мероприятий в области СКАТ. Факт явно нерационального использования препаратов может объясняться определенными местными обстоятельствами (например, изменением состава пациентов), но в большинстве случаев требует тщательной оценки практики назначения препаратов. Для получения информации о практике назначения и использования препаратов стационарам необходимо собирать более полные данные о противомикробных препаратах, получаемых отдельными пациентами (например, из историй болезни). Данные об использовании противомикробных препаратов на уровне пациента (например, информация о характеристиках пациента, показаниях к терапии и схеме назначения) служат ориентиром для проведения более целенаправленных вмешательств в области СКАТ. Сбор данных для мониторинга использования противомикробных препаратов может осуществляться ретроспективно или проспективно, а также в рамках поперечных исследований, таких как ИМР (10, 37, 38). Проведение указанных исследований, как правило, требует значительных ресурсов и, в отличие от надзора за потреблением противомикробных препаратов, не может быть организовано на постоянной основе. Тем не менее оценку конкретных практических подходов к назначению препаратов вполне возможно интегрировать в повседневную клиническую практику; например, путем проведения регулярных клинических аудитов или специальных аудитов, направленных на оценку ведения клинически значимых синдромов. В таблице 7 представлен обзор характеристик агрегированных данных о потреблении противомикробных препаратов и данных об использовании противомикробных препаратов (ПП) на уровне пациента. 41 6 Методы мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах: возможности и ограничения Таблица 7. Обзор характеристик агрегированных данных о потреблении противомикробных препаратов и данных об использовании противомикробных препаратов на уровне пациента ДАННЫЕ НА УРОВНЕ ЛПУ (ПОТРЕБЛЕНИЕ ПП) ДАННЫE НА УРОВНЕ ПАЦИЕНТА (ИСПОЛЬЗОВАНИE ПП) Источники агрегированных данных, такие как данные стационара о закупках препаратов Данные по конкретным пациентам, например из историй болезни Информация о том, какие типы противомикробных препаратов использовались и в каком количестве Информация о том, кто, когда, как и зачем использует противомикробные препараты Отсутствие информации о характеристиках пациента и показаниях к назначению терапии Наличие информации о характеристиках пациента и показаниях к назначению терапии Косвенная оценка использования противомикробных препаратов Более точная информация о реальных практических подходах к использованию и назначению препаратов Как правило, для сбора данных не требуется больших усилий Сбор данных может быть ресурсоемким процессом Подходит для мониторинга, например, для оценки характера использования препаратов и изменений в динамике Подходит, например, для выполнения задач в рамках СКАТ Текущий надзор Продольные и поперечные исследования Осуществление надзора за потреблением на основе оценки агрегированных данных на уровне стационара или отделения стационара и мониторинг практики назначения препаратов на уровне пациента (например, ИМР или клинический аудит) – это две методологии, которые дополняют друг друга в рамках выполнения задач СКАТ. Их следует внедрять с учетом характеристик и потребностей отдельных стационаров. Данные о потреблении и использовании противомикробных препаратов являются неотъемлемой частью СКАТ наряду с другими важными индикаторами, такими как клинические исходы пациентов (например, смертность) и уровень устойчивости. 6.3 Источники данных о потреблении противомикробных препаратов Методология, описанная в настоящем документе, основана главным образом на использовании уже существующих баз данных аптечной службы или администрации стационара. В ней не учитываются данные о лекарственных средствах, приобретенных из других источников, помимо аптеки ЛПУ. К альтернативным источникам поставок лекарственных средств относятся: • другие типы аптек (например, частные аптеки, которые посещали пациенты или их родственники); • торговые точки, где осуществляется розничная продажа лекарственных средств; • отдельные врачи с собственным запасом лекарственных препаратов, которые получают образцы лекарственных средств от представителей фармацевтических компаний; • безвозмездное предоставление препаратов непосредственно в профильное отделение стационара; а также • другие источники, такие как органы здравоохранения. Эти обстоятельства следует принимать во внимание при интерпретации данных, а для получения как можно более полной картины необходимо располагать оценочными данными о количестве и типе лекарственных средств, приобретенных через другие каналы. 42 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах Ра зд ел O 6 43 6 Методы мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах: возможности и ограничения

ЛИТЕРАТУРА ЛИТЕРАТУРА 1. Проект политической декларации заседания высокого уровня Генеральной Ассамблеи по проблеме устойчивости к противомикробным препаратам. Нью-Йорк: Организация Объединенных Наций; 2016 г. (https://www.un.org/pga/71/wp-content/uploads/sites/40/2016/09/DGACM_GAEAD_ESCAB-AMR-Draft- Political-Declaration-1616108-Russia.pdf, по состоянию на 25 сентября 2018 г.). 2. Глобальный план действий по борьбе с устойчивостью к противомикробным препаратам. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2015 г. (https://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/254884/9789244509760-rus.pdf?sequence=1, по состоянию на 25 сентября 2018 г.) 3. Nathwani D, Varghese D, Stephens J, Ansari W, Martin S, Charbonneau C. Value of hospital antimicrobial stewardship programs [ASPs]: a systematic review. Antimicrob Resist Infect Control. 2019;8(1) (http://dx.doi. org/10.1186/s13756-019-0471-0, по состоянию на 30 ноября 2019 г.). 4. Plachouras D, Karki T, Hansen S, Hopkins S, Lyytikainen O, Moro ML et al. Antimicrobial use in European acute care hospitals: results from the second point prevalence survey (PPS) of healthcare-associated infections and antimicrobial use, 2016 to 2017. Euro Surveill. 2018;23(46) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30458917, по состоянию на 30 ноября 2019 г.). 5. Umeokonkwo CD, Madubueze UC, Onah CK, Okedo-Alex IN, Adeke AS, Versporten A et al. Point prevalence survey of antimicrobial prescription in a tertiary hospital in South East Nigeria: a call for improved antibiotic stewardship. J Glob Antimicrob Resist. 2019;17:291–5 (http://dx.doi.org/10.1016/j.jgar.2019.01.013, по состоянию на 30 ноября 2019 г.). 6. EU guidelines for the prudent use of antimicrobials in human health. Sweden: European Centre for Disease Prevention and Control; 2016 (https://ec.europa.eu/health/amr/sites/ amr/files/amr_guidelines_prudent_ use_en.pdf, по состоянию на 30 ноября 2019 г.). 7. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, MacDougall C, Schuetz AN, Septimus EJ et al. Executive summary: implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the infectious diseases society of America and the society for healthcare epidemiology of America. Clin Infect Dis. 2016;62(10):1197–202 (http://dx.doi. org/10.1093/cid/ciw217, по состоянию на 30 ноября 2019 г.). 8. WHO methodology for a global programme on surveillance of antimicrobial consumption. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://www.who.int/medicines/areas/rational_ use/WHO_AMCsurveillance_1.0.pdf?ua=1, по состоянию на 25 сентября 2018 г.). 9. WHO global report on surveillance of antibiotic consumption. Early implementation 2016–2018. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://www.who.int/medicines/areas/rational_use/who-amr-amc- report-20181109.pdf?ua=1, по состоянию на ноябрь 2018 г.). 10. WHO methodology for point prevalence survey on antibiotic use in hospitals. Version 1.1. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who.int/medicines/access/antimicrobial_resistance/WHO-EMP- IAU-2018_01/en/, по состоянию на март 2019 г.). 11. European surveillance of antimicrobial consumption network (ESAC-Net) surveillance protocol 2018. Sweden: European Centre for Disease Prevention and Control; 2018 (https:// www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial- consumption/surveillance-and-disease-data/report-protocol, по состоянию на 25 ноября 2019 г.). 12. Ibrahim OM, Polk RE. Antimicrobial use metrics and benchmarking to improve stewardship outcomes. Infect Dis Clin North Am. 2014;28(2):195–214 (http://dx.doi.org/10.1016/j. idc.2014.01.006, по состоянию на 30 ноября 2019 г.). 46 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах л И Те Ра ТУ Ра 13. Примерный перечень ВОЗ основных лекарственных средств. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2019 г. (https://www.who.int/ru/publications/i/item/WHOMVPEMPIAU2019.06, по состоянию на сентябрь 2019 г.). 14. Глобальная система по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам (GLASS). Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2015 г. (https://www.who.int/glass/en/, по состоянию на 29 ноября 2019 г.). 15. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Oslo: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; 2019 (https://www.whocc.no/, по состоянию на 25 сентября 2019 г.). 16. ATC/DDD-index. Oslo: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; 2018 (https://www. whocc.no/atc_ddd_index/, по состоянию на 8 марта 2019 г.). 17. List of DDDs combined products. Oslo: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; 2019 (https://www.whocc.no/ddd/list_of_ddds_combined_products/, по состоянию на январь 2019 г.). 18. Drive-AB. Driving reinvestment in R&D for antibiotics and advocating their responsible use. Report on quality indicators and quantity metrics of antibiotic use. Drive-AB; 2015 (http://drive-ab.eu/wp-content/ uploads/2014/09/WP1A_Final-QMs-QIs_final.pdf, по состоянию на июнь 2019 г.). 19. Pollack LA, Plachouras D, Sinkowitz-Cochran R, Gruhler H, Monnet DL, Weber JT. A concise set of structure and process indicators to assess and compare antimicrobial stewardship programs among EU and US hospitals: results from a multinational expert panel. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016;37(10):1201–11 (http://dx.doi.org/10.1017/ice.2016.115, по состоянию на 30 ноября 2019 г.) 20. 2009 EU–US Summit Declaration. Atlana: Centers for Disease Control and Prevention; 2009 (https://www. cdc.gov/drugresistance/pdf/nov-3-2009-summit-declaration_en0_508.pdf, по состоянию на июнь 2019 г.). 21. Bergman U, Popa C, Tomson Y, Wettermark B, Einarson TR, Åberg H et al. Drug utilization 90% - a simple method for assessing the quality of drug prescribing. Eur J Clin Pharmacol. 1998;54(2):113–8 (http://dx.doi. org/10.1007/s002280050431, по состоянию на 30 ноября 2019 г.). 22. Zarb P, Ansari F, Muller A, Vankerckhoven V, G. Davey P, Goossens H. Drug utilization 75% (DU75%) in 17 European hospitals (2000–2005): results from the ESAC-2 hospital care sub project. Curr Clin Pharmacol. 2011;6(1):62–70 (http://dx.doi.org/10.2174/157488411794941322, по состоянию на 30 ноября 2019 г.). 23. Essential medicines and health products. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who. int/medicines/news/2019/WHO_releases2019AWaRe_classification_antibiotics/en/, по состоянию на 30 ноября 2019 г.). 24. Monitoring and evaluation of the global action plan on antimicrobial resistance: framework and recommended indicators. Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO), World Organisation for Animal Health (OIE), World Health Organization (WHO), May 2019. (https://www.who.int/antimicrobial-resistance/ global-action-plan/monitoring-evaluation/tripartite-framework/en/, по состоянию на 26 августа 2020 г.) 25. ECDC, EFSA Panel on Biological Hazards (BIOHAZ), EMA Committee for Medicinal Products for Veterinary Use (CVMP). ECDC, EFSA and EMA joint scientific opinion on a list of outcome indicators as regards surveillance of antimicrobial resistance and antimicrobial consumption in humans and food-producing animals. EFSA Journal. 2017;15(10) (http://dx.doi.org/10.2903/j.efsa.2017.5017, по состоянию на 26 июля 2019 г.). 26. Madaras-Kelly K, Jones M, Remington R, Hill N, Huttner B, Samore M. Development of an antibiotic spectrum score based on veterans affairs culture and susceptibility data for the purpose of measuring antibiotic de- escalation: a modified delphi approach. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(9):1103–13 (http://dx.doi. org/10.1086/677633, по состоянию на 30 ноября 2019 г.). 47 ЛИТЕРАТУРА 27. van Santen KL, Edwards JR, Webb AK, Pollack LA, O’Leary E, Neuhauser MM et al. The standardized antimicrobial administration ratio: a new metric for measuring and comparing antibiotic use. Clin Infect Dis. 2018;67(2):179–85 (http://dx.doi.org/10.1093/cid/ ciy075, по состоянию на 30 ноября 2019 г.). 28. Weiss E, Zahar JR, Lesprit P, Ruppe E, Leone M, Chastre J et al. Elaboration of a consensual definition of de- escalation allowing a ranking of beta-lactams. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2015;21(7):649.e1–10 (https:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25882363, по состоянию на 30 ноября 2019 г.). 29. Oza A, Donohue F, Johnson H, Cunney R. Risk-adjusted antibiotic consumption in 34 public acute hospitals in Ireland, 2006 to 2014. Euro Surveill. 2016;21(32)(http://dx.doi. org/10.2807/1560-7917.es.2016.21.32.30312, по состоянию на 30 ноября 2019 г.). 30. Yu KC, Moisan E, Tartof SY, Nguyen HM, Rieg G, Ramaprasad C et al. Benchmarking inpatient antimicrobial use: a comparison of risk-adjusted observed-to-expected ratios. Clin Infect Dis. 2018;67(11):1677–85 (http:// dx.doi.org/10.1093/cid/ciy354, по состоянию на 30 ноября 2019 г.). 31. Adopt AWaRe: handle antibiotics with care. Geneva: World Health Organization; (https://adoptaware.org/, по состоянию на 25 июля 2019 г.). 32. CQUIN indicator specification information on CQUIN 2017/18–2018/19. United Kingdom: National Health Service; 2019 (https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2017/07/cquin-indicator-specification- information-january-2019.pdf, по состоянию на 19 июля 2019 г.). 33. Antimicrobial use and resistance (AUR) module. Atlana: Centers for Disease Control and Prevention; 2020 (https://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/11pscAURcurrent.pdf, по состоянию на июнь 2019 г.) 34. Stanić Benić M, Milanić R, Monnier AA, Gyssens IC, Adriaenssens N, Versporten A et al. Metrics for quantifying antibiotic use in the hospital setting: results from a systematic review and international multidisciplinary consensus procedure. J Antimicrob Chemother. 2018;73(suppl_6):vi50–vi8 (http://dx.doi.org/10.1093/jac/ dky118, по состоянию на 30 ноября 2019 г.). 35. Polk RE, Fox C, Mahoney A, Letcavage J, MacDougall C. Measurement of adult antibacterial drug use in 130 US hospitals: comparison of defined daily dose and days of therapy. Clin Infect Dis. 2007;44(5):664–70 (http:// dx.doi.org/10.1086/511640, по состоянию на 30 ноября 2019 г.). 36. Grau S, Bou G, Fondevilla E, Nicolás J, Rodríguez-Maresca M, Martínez-Martínez L. How to measure and monitor antimicrobial consumption and resistance. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2013; 31:16–24 (http://dx.doi.org/10.1016/s0213-005x(13)70128-9, по состоянию на 30 ноября 2019 г.). 37. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Protocol 5.3, Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2016 (https://www. ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/ publications/Publications/PPS-HAI-antimicrobial-use-EU-acute- care-hospitals-V5-3.pdf, по состоянию на 8 марта 2019 г.). 38. Versporten A, Zarb P, Caniaux I, Gros MF, Drapier N, Miller M et al. Antimicrobial consumption and resistance in adult hospital inpatients in 53 countries: results of an internet-based global point prevalence survey. Lancet Glob Health. 2018;6(6):e619–e29 (https://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29681513, по состоянию на 30 ноября 2019 г.). 48 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах л И Те Ра ТУ Ра 49 ЛИТЕРАТУРА

ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1 – Примеры A1.1 Примеры различных механизмов надзора Таблица A1.1. Примеры с описанием характеристик трех различных механизмов надзора Характеристики механизма надзора ПРИМЕР СТАЦИОНАРА 1 Организационный уровень сбора данных На уровне отделения Организационный уровень анализа данных Отделение, профиль, клиническое подразделение, весь стационар ЕжеквартальноПериодичность сбора данных Количественный параметр потребления Количество упаковок Количественный показатель деятельности стационара Количество пациенто-дней Охваченные сектора ЛПУ Все стационарные отделения; исключаются амбулаторные подразделения Отслеживаемые противомикробные препараты A07AA, J01, P01AB01, J04AB02, J02 Участие в национальной системе надзора Да ПРИМЕР СТАЦИОНАРА 2 Организационный уровень сбора данных Клиническое подразделение стационара Организационный уровень анализа данных Клиническое подразделение стационараВесь стационар Периодичность сбора данных Два раза в год Количественный параметр потребления Количество единиц лекарственной формы 1. Количественный показатель деятельности стационара Количество дней занятости койки 2. Количественный показатель деятельности стационара Количество госпитализаций Охваченные сектора ЛПУ Стационарные отделения неотложной помощи; исключаются амбулаторные подразделения, отделения длительного пребывания/реабилитации и дневные стационары Отслеживаемые противомикробные препараты A07AA, J01, P01AB01, J04AB02 Участие в национальной системе надзора Нет ПРИМЕР СТАЦИОНАРА 3 Организационный уровень сбора данных Стационар Организационный уровень анализа данных Стационар Периодичность сбора данных Ежегодно Количественный параметр потребления Количество упаковок Количественный показатель деятельности стационара Количество госпитализаций Охваченные сектора ЛПУ Все ЛПУ, в том числе амбулаторные подразделения Отслеживаемые противомикробные препараты A07AA, J01, P01AB01 Участие в национальной системе надзора Да 52 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах П РИ л О Ж еН И Я A1.2 Примеры расчета объема потребления на основе количества израсходованных упаковок или единиц лекарственной формы Пример расчета: Для расчета объема потребления перорального амоксициллина (лекарственного препарата А) в хирургическом отделении за 2018 г. следует рассчитать количество установленных суточных доз (УСД) этого препарата: • лекарственный препарат A, израсходованный в 2018 г.: 50 упаковок • размер упаковки: 20 таблеток • дозировка одной таблетки: 0,5 г амоксициллина • код по Анатомо-терапевтическо-химической классификации (АТХ): J01CA04 • путь введения: пероральный • УСД по методологии ВОЗ (2019 г.): 1,5 г • количество единиц лекарственной формы (ЕЛФ): 1000 шт. (50 упаковок x 20 таблеток). A. Расчет на основе количества упаковок Количество УСД = (количество упаковок) × (размер упаковки) × (дозировка ЕЛФ) значение УСД, присвоенное Сотрудничающим центром ВОЗ Пример расчета: Количество УСД = = 333,3 УСД 50 упаковок × 20 таблеток × 0,5 г 1,5 г B. Расчет на основе количества единиц лекарственной формы Количество УСД = (количество ЕЛФ) × (дозировка ЕЛФ) значение УСД, присвоенное Сотрудничающим центром ВОЗ Пример расчета: Количество УСД = = 333,3 УСД 1000 таблеток × 0,5 г 1,5 г При наличии данных о количестве единиц лекарственной формы (например, таблеток) нет необходимости указывать данные о количестве и размере упаковок. A1.3 Пример расчета плотности потребления Пример расчета: В отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) стационара в 2017 г. было израсходовано в общей сложности 2000 УСД действующего вещества амоксициллин/ клавулановая кислота (код АТХ J01CR02), а общее количество пациенто-дней в этом ОРИТ и соответствующем году составило 10 000 пациенто-дней. Плотность потребления амоксициллина/клавулановой кислоты в ОРИТ за 2017 г. рассчитывается следующим образом: 53 Приложение 1 – Примеры Плотность потребления = Количество УСД, использованных за определенный период, умноженное на 100 (1000) Количественное значение (число) показателя деятельности стационара за этот период Количество УСД = = 20 УСД ⁄ 100 пациенто-дней 2000 УСД × 100 10 000 пациенто-дней Степень детализации данных о деятельности стационара ДОЛЖНА строго соответствовать степени детализации данных о потреблении. Детализация означает масштаб и порядок конкретизации в наборе данных, что в контексте надзора за потреблением относится к периоду осуществления мониторинга и охваченным структурным подразделениям ЛПУ (например, целый стационар или его отделения). Примеры: 1. Если данные о потреблении были собраны за целый год, то данные о деятельности стационара должны быть собраны за тот же год. 2. Если данные о потреблении собирались ежеквартально, данные о деятельности стационара также должны собираться ежеквартально. 3. Если данные о потреблении были собраны на уровне всего стационара, данные о деятельности стационара также должны быть собраны для всего стационара. 4. Если данные о потреблении были собраны на уровне отделений или медицинского профиля или клинических подразделений стационара, данные о деятельности стационара должны быть собраны аналогичным образом. 5. Если данные о потреблении были собраны только по определенным отделениям, профилям или подразделениям (например, только по стационарным отделениям высокого риска), то данные о деятельности стационара должны быть собраны аналогичным образом. 6. Если данные о потреблении были собраны только для отделений неотложной помощи, то данные о деятельности стационара должны быть собраны по этим же отделениям. A1.4 Примеры ввода данных в типовой шаблон ВОЗ для сбора данных В целях содействия сбору и расчету данных в заданном формате ВОЗ подготовила типовой шаблон. В нижеследующих примерах описывается ввод данных по комбинированным препаратам и жидким лекарственным формам для перорального применения. A1.4.1 Примеры ввода данных по комбинированным препаратам Пример A – Ввод данных по комбинированным препаратам, содержащим один активный ингредиент с противомикробным действием и один ингредиент без противомикробной активности В состав лекарственного средства амоксициллин/клавулановая кислота входит действующее вещество амоксициллин, обладающее противомикробной активностью, и клавулановая кислота, не имеющая противомикробного эффекта. При количественной оценке потребления противомикробных препаратов учитывается только активный ингредиент, и поэтому значение УДД, присвоенное сотрудничающим центром ВОЗ, относится только к амоксициллину. За первый квартал 2018 г. в отделение «PNEU1» было отпущено семь упаковок препарата «амоксициллин/ клавулановая кислота, 875 мг/125 мг, 10 таблеток». Объем потребления, выражаемый в количестве УСД, рассчитывается путем умножения количества отпущенных единиц лекарственной формы (количества упаковок, умноженного на количество единиц лекарственной формы в одной упаковке) на дозировку единицы лекарственной формы (только для амоксициллина), деленную на значение УСД, присвоенное ВОЗ (1,5 г). 54 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах П РИ л О Ж еН И Я Методика расчета Объем потребления = = 40,8 УСД (7 упаковок × 10 таблеток) × 0,875 г 1,5 г В таблице А1.2 приводится описание ввода данных по отдельным переменным. Таблица A1.2. Пример A. Ввод данных по комбинированным препаратам с одним активным ингредиентом в формате «количество упаковок» и «количество единиц лекарственной формы» Переменные Количество упаковок Количество ЕЛФ лекарственной формы ИДЕНТИФИКАТОР СТАЦИОНАРА GER GER ИДЕНТИФИКАТОР ПРЕПАРАТА С1 С1 МАРКИРОВКА П1 П1 РАЗМЕР УПАКОВКИ Амоксициллин/клавулановая кислота, 875 мг/125 мг, 10 таблеток Амоксициллин/клавулановая кислота, 875 мг/125 мг, 10 таблеток ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ 10 1 ДОЗИРОВКА O O ЕД_ИЗМЕР_ДОЗИРОВКИ 875 875 ОБЪЕМ В ДОЗИРОВКЕ мг мг ЕД_ИЗМЕР_ОБЪЕМА В ДОЗИРОВКЕ - - ОБЩИЙ ОБЪЕМ - - ЕД_ИЗМЕР_ОБЩЕГО ОБЪЕМА - - АТХ5 - - СОЛЬ J01CR02 J01CR02 КОМБИНИРОВАННЫЙ ПРЕПАРАТ - - СТРУКТУРНАЯ ЕДИНИЦА - - УПАКОВКИ/ЕЛФ PNEU1 PNEU1 УПАКОВКИ/ЕЛФ 7 70 Пример B. Ввод данных по комбинированным препаратам, содержащим два активных ингредиента В состав комбинированного препарата, содержащего сульфаметоксазол и триметоприм, входят два активных ингредиента с противомикробной активностью. На рынке этот препарат представлен в разных комбинациях дозировок действующих веществ. Соответствующие комбинированные препараты с присвоенным расширенным кодом АТХ и значением УСД (выраженным в виде числа стандартных доз, UD) включены в перечень комбинированных препаратов, опубликованный ВОЗ (1). В 2018 г. в стационаре А было использовано 60 упаковок препарата под маркировкой «сульфаметоксазол/ триметоприм 80 мг/16 мг, 20 мл, 10 флаконов, для парентерального введения». Для данного комбинированного препарата код АТХ составляет J01EE01_1, а каждому флакону объемом 20 мл по методологии ВОЗ присвоено значение 20 UD (1 УСД = 20 UD). 55 Приложение 1 – Примеры Методика расчета Объем потребления = = 30 УСД 60 упаковок × 10 ЕЛФ (флаконов) 20 UD В таблице А1.3 приводится описание ввода данных по отдельным переменным. Таблица A1.3. Пример B. Ввод данных по комбинированным препаратам с двумя активными ингредиентами в формате «количество упаковок» и «количество единиц лекарственной формы» Переменная Переменная Количество ЕЛФ СТРАНА JOR JOR ИДЕНТИФИКАТОР СТАЦИОНАРА A A ИДЕНТИФИКАТОР ПРЕПАРАТА П1 П1 МАРКИРОВКА Сульфаметоксазол/триметоприм, 80 мг/16 мг, 20 мл, 10 флаконов Сульфаметоксазол/триметоприм, 80 мг/16 мг, 20 мл, 10 флаконов РАЗМЕР УПАКОВКИ 10 1 ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ П П ДОЗИРОВКА 20 20 ЕД_ИЗМЕР_ДОЗИРОВКИ СТД СТД ОБЪЕМ В ДОЗИРОВКЕ - - ЕД_ИЗМЕР_ОБЪЕМА В ДОЗИРОВКЕ - - ОБЩИЙ ОБЪЕМ - - ЕД_ИЗМЕР_ОБЩЕГО ОБЪЕМА - - АТХ5 J01EE01 J01EE01 СОЛЬ - - КОМБИНИРОВАННЫЙ ПРЕПАРАТ J01EE01_1 J01EE01_1 СТРУКТУРНАЯ ЕДИНИЦА PNEU1 PNEU1 УПАКОВКИ/ЕЛФ 60 600 A1.4.2 Пример ввода данных и расчета показателей по препаратам в жидких лекарственных формах для перорального применения Пример Лекарственный препарат амоксициллин представлен в виде жидкой лекарственной формы для приема внутрь (суспензии) с концентрацией амоксициллина 125 мг/5 мл суспензии во флаконе общим объемом 100 мл. В 2018 г. в стационаре было израсходовано в общей сложности 70 упаковок по пять флаконов или 350 флаконов (единиц лекарственной формы), соответственно. УСД амоксициллина, присвоенная ВОЗ, при пероральном применении составляет 1,5 г (пример ввода данных см. в таблицах А1.4 и А1.5). 56 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах П РИ л О Ж еН И Я Методика расчета Содержание амоксициллина в одном флаконе: 125 мг × 20 = 2500 мг ⁄ (100 мл (1 флакон)) Объем потребления = = 583 УСД (70 упаковок × 5 флаконов) × 2,5 г 1,5 г Таблица A1.4. Пример ввода данных по препаратам в жидких лекарственных формах для перорального применения в формате «количество упаковок» Переменная Количество упаковок СТРАНА EGY ИДЕНТИФИКАТОР СТАЦИОНАРА С1 ИДЕНТИФИКАТОР ПРЕПАРАТА П3 МАРКИРОВКА Амоксициллин, 125 мг/5 мл, 100 мл РАЗМЕР УПАКОВКИ 5 ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ O ДОЗИРОВКА 125 ЕД_ИЗМЕР_ДОЗИРОВКИ мг ОБЪЕМ В ДОЗИРОВКЕ 5 ЕД_ИЗМЕР_ОБЪЕМА В ДОЗИРОВКЕ мг ОБЩИЙ ОБЪЕМ 100 ЕД_ИЗМЕР_ОБЩЕГО ОБЪЕМА мг АТХ5 J01CA04 СОЛЬ - КОМБИНИРОВАННЫЙ ПРЕПАРАТ - СТРУКТУРНАЯ ЕДИНИЦА С1 УПАКОВКИ/ЕЛФ 70 Таблица A1.5. Пример ввода данных по препаратам в жидких лекарственных формах для перорального применения в формате «количество единиц лекарственной формы» Переменная Вариант 1 Вариант 2 СТРАНА EGY EGY ИДЕНТИФИКАТОР СТАЦИОНАРА С1 С1 ИДЕНТИФИКАТОР ПРЕПАРАТА П3 П3 МАРКИРОВКА Амоксициллин, 125 мг/5 мл, 100 мл Амоксициллин, 125 мг/5 мл, 100 мл РАЗМЕР УПАКОВКИ 1 1 ПУТЬ ВВЕДЕНИЯ O O ДОЗИРОВКА 125 2500 57 Приложение 1 – Примеры Переменная Вариант 1 Вариант 2 ЕД_ИЗМЕР_ДОЗИРОВКИ мг мг ОБЪЕМ В ДОЗИРОВКЕ 5 - ЕД_ИЗМЕР_ ОБЪЕМА В ДОЗИРОВКЕ мл - ОБЩИЙ ОБЪЕМ 100 - ЕД_ИЗМЕР_ОБЩЕГО ОБЪЕМА мл - АТХ5 J01CA04 J01CA04 СОЛЬ - - КОМБИНИРОВАННЫЙ ПРЕПАРАТ - - СТРУКТУРНАЯ ЕДИНИЦА С1 С1 УПАКОВКИ/ЕЛФ 350 350 Ввод данных по Варианту 2 Если объем потребления определяется по «количеству единиц лекарственной формы», то допускается рассчитать общее содержание амоксициллина в одном флаконе и ввести полученное значение (в данном случае 2500) для переменной «ДОЗИРОВКА» и указать количество флаконов (n=350). В этом случае данные по переменным ОБЪЕМ В ДОЗИРОВКЕ, ЕД_ИЗМЕР_ОБЪЕМА В ДОЗИРОВКЕ, ОБЩИЙ ОБЪЕМ, ЕД_ИЗМЕР_ОБЩЕГО ОБЪЕМА можно не вносить. 58 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах П РИ л О Ж еН И Я Приложение 2. Знаменатели В целях стандартизации объем потребления противомикробных препаратов (количество установленных суточных доз [УСД], числитель) должен быть скорректирован с учетом показателя, отражающего деятельность стационара (знаменатель). В таблице A2.1 представлены различные показатели деятельности ЛПУ и приведены примеры их расчета. Таблица A2.1. Описание различных показателей деятельности стационара (знаменателей) и примеры их расчета Переменная Пациенто-дни (ПД) Описание Общее количество пациенто-дней за определенный календарный период по определенному структурному подразделению ЛПУ (например, по отделению или по всему стационару). В данной таблице представлены два различных способа подсчета количества пациенто-дней. Примеры расчета (способ 1) Способ 1. Количество пациентов в данном подразделении стационара, регистрируемое ежедневно в одно и то же время (например, переучет пациентов по состоянию на 12 часов ночи или дня) Дата Количество ПД пациента X Количество ПД пациента Y 01.02.2018 Пациент X поступил в 8:00 утра. Пациент X учитывается при подсчете, поскольку переучет пациентов на дату 01.02.2018 проводится в 12:00 дня 01.02.2018 и к этому времени пациент уже поступил в стационар. 1 Пациент Y поступил в 1:00 ночи. Пациент Y учитывается при подсчете, поскольку переучет пациентов на дату 01.02.2018 проводится в 12:00 дня 01.02.2018 и к этому времени пациент уже поступил в стационар. 1 02.02.2018 2 2 03.02.2018 3 3 04.02.2018 4 4 05.02.2018 4 Пациент X был выписан в 8:00 утра. День 05.02.2018 не учитывается при подсчете, поскольку на момент переучета количества пациентов на эту дату, проводимого в 12:00 дня 05.02.2018, пациента уже не было в cтационаре. 5 Пациент Y был выписан в 8:00 утра 06.02.2018. День 05.02.2018 учитывается при подсчете, поскольку на момент переучета количества пациентов на эту дату, проводимого в 12:00 дня 05.02.2018, пациент все еще находился в стационаре. Общее кол-во ПД 4 пациенто-дня 5 пациенто-дней Пример расчета (способ 2) Способ 2. День поступления и день выписки считаются как один день Дата Дата Число ПД пациента X 01.02.2018 1 Пациент X поступил в 8:00 утра 02.02.2018 2 03.02.2018 3 04.02.2018 4 05.02.2018 5 Пациент X был выписан в 17:00 Sum of PD 4 Поскольку дни 01.02.18 и 05.02.18 считаются за один день, по пациенту X учитываются 4 пациенто-дня. 59 Приложение 2. Знаменатели Переменная Койко-дни (КД) Описание Суммарное количество койко-дней за определенный календарный период работы структурного подразделения ЛПУ (например, отделения или всего стационара). Пример расчета Коечный фонд в ЛПУ или отделении ЛПУ: 100 койко-мест Количество койко-дней за один месяц: 30 x 100 = 3000 КД Переменные Количество дней занятости койки (ДЗК) Описание Суммарное количество дней занятости койки за определенный календарный период по определенному структурному подразделению ЛПУ (например, по отделению или всему стационару); количество койко-дней минус количество дней, когда койка простаивала. Примеры расчета Способ 1: Коечный фонд в ЛПУ или отделении ЛПУ: 100 койко-мест Количество койко-дней за один месяц: 30 x 100 = 3000 койко-дней Дни простоя койки: 90 Количество дней занятости койки: 3000 койко-дней – 90 дней простоя койки = 2910 ДЗК Способ 2: Коечный фонд в ЛПУ или отделении ЛПУ: 100 койко-мест Коэффициент занятости койки: 80 % Количество койко-дней за один месяц: 30 x 100 = 3000 койко-дней Количество дней занятости койки: 3000 койко-дней x 0.8 = 2400 ДЗК Переменная Число дней пребывания стационарного пациента (ДПС) Описание Общее количество дней, в течение которых стационарный пациент находится в ЛПУ на протяжении любой части календарного дня в течение рассматриваемого периода в данном подразделении стационара. Пример расчета Дата День Пациент X 01.02.2018 1 Пациент X поступил в 16:00 02.02.2018 2 Находится в стационаре 03.02.2018 3 Находится в стационаре 04.02.2018 4 Находится в стационаре 05.02.2018 5 Пациент X выписан в 10:00 утра Общее количество дней пребывания в стационаре 5 При подсчете учитываются все дни Переменная Количество оплачиваемых дней (ОД) Описание Суммарное количество суточных начислений за использование койки за определенный календарный период по определенному структурному подразделению ЛПУ (например, по отделению или по всему стационару) Пример расчета Пациент, который занимал койко-место в течение всего календарного дня (т. е. с 00:00 до 23:59) и по которому была начислена плата за размещение и питание, учитывается как один ОД при общем подсчете. Переменная Количество госпитализаций (КГ) Описание Общее количество пациентов, госпитализированных за определенный календарный период в определенное подразделение ЛПУ (например, по отделению или всему стационару). Пациент считается новым госпитализированным пациентом, если ему было выделено койко- место и он не находился в стационаре или отделении в предшествующий день. В тех случаях, когда количество госпитализаций подсчитывается по каждому дню вручную, учет должен проводиться в одно и то же время каждого дня. 60 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах П РИ л О Ж еН И Я Пример расчета Время учета: 13:00 Размещение Пациент X Подсчет госпитализаций по отделению Подсчет госпитализаций по отделению Подсчет госпитализаций по стационару Хирургическое отделение Да 1 Первичное поступление: учитывается 1 Поступление в стационар: учитывается Отделение интенсивного наблюдения 02.01.18 Нет – Пациент был переведен из хирургического отделения в отделение интенсивного наблюдения и обратно до момента учета: не учитывается В отношении стационара одна и та же госпитализация: не учитывается Хирургическое отделение 02–05.01.18 Да – Пациент, повторно поступивший в то же хирургическое отделение: не учитывается В отношении стационара одна и та же госпитализация: не учитывается Терапевтическое отделение 05–10.01.18 Да 1 Пациент переведен в терапевтическое отделение и занимает койку на момент учета: учитывается В отношении стационара одна и та же госпитализация: не учитывается В общей сложности: • Количество госпитализаций в стационар: 1 • Количество госпитализаций в хирургическое отделение: 1 • Количество госпитализаций в отделение интенсивного наблюдения: 0 • Количество госпитализаций в терапевтическое отделение: 1 Переменная Количество выписанных/выбывших пациентов (КВВ) Описание Суммарное количество пациентов, выписанных из определенного структурного подразделения стационара за определенный календарный период. Может использоваться в случае, если данные о количестве госпитализаций отсутствуют. Определения Стационарный пациент. Лицо, которому предоставляется размещение, питание и непрерывный общий медицинский уход в помещении стационара, где пациенты остаются как минимум на ночь. Госпитализация пациента в стационар. Официальный прием пациента в стационар, где ему обеспечивается размещение, питание и непрерывный общий медицинский уход в помещении стационара, где пациенты обычно остаются на ночь. Выписка пациента. Окончание срока пребывания пациента в стационаре путем его официальной выписки из ЛПУ. Под это определение подпадают пациенты, выписанные живыми (по предписанию врача), выписанные вопреки медицинским показаниям, переведенные в другое ЛПУ или умершие в период нахождения в стационаре. Если не указано иное, в число выписанных пациентов входят случаи смерти. Амбулаторный пациент. Пациент, которому оказывается помощь в одном или нескольких амбулаторных учреждениях и который в указанное время не находится на стационарном или домашнем лечении; например, пациент поликлиники или пункта неотложной помощи (диагностика и лечение на амбулаторной основе). 61 Приложение 2. Знаменатели Приложение 3. Контекстные данные – опросная анкета ЛПУ Опросная анкета ЛПУ используется для сбора подробной контекстной информации о механизме проведения надзора с целью расширения возможностей анализа данных и содействия их интерпретации. Типовая опросная анкета, которую можно адаптировать в рамках учрежденческой или субнациональной/ национальной системы надзора в соответствии с местными потребностями и приоритетными задачами, представлена в таблице A3.1. Подробное описание отдельных переменных (например, типов стационаров) приведено в таблице A3.2. Таблица A3.1. Пример опросной анкеты для сбора контекстных данных Характеристики стационара Идентификатор стационара ___________ Географическое местоположение стационара  Район:___________  Область:__________  Округ:____________  Другое: Группа стационаров  Да  Нет Идентификатор группы стационаров Год ГГГГ Академический статус  Клиническая больница Не является клинической больницей Тип стационара  Первичный уровень оказания помощи  Вторичный уровень оказания помощи  Третичный уровень оказания помощи  Специализированный стационар Форма собственности Тип:  Государственное ЛПУ  Частное некоммерческое ЛПУ  Частное коммерческое ЛПУ  Другой тип или неизвестно Размер стационара Коечный фонд Количество койко-мест:  Нет данных Количество коек по профилю неотложной помощи Количество койко-мест:  Нет данных  Не применимо Структура стационара Наличие отделения реанимации и интенсивной терапии  Да  Нет Количество коек в ОРИТ Количество койко-мест:  Нет данных  Не применимо Наличие других отделений высокого риска  Да  Нет Количество коек в других отделениях высокого риска Количество койко-мест:  Нет данных  Не применимо Наличие отделений длительного пребывания и (или) реабилитации  Да  Нет Количество коек в отделениях длительного пребывания и (или) реабилитации Количество койко-мест:  Нет данных  Не применимо Наличие детских отделений  Да  Нет Количество коек в детских отделениях Количество койко-мест:  Нет данных  Не применимо 62 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах П РИ л О Ж еН И Я Данные о потреблении Используемый источник данных  Данные о закупках препаратов  Данные об отпуске препаратов в структурные подразделения ЛПУ  Данные об отпуске препаратов на уровне отдельных пациентов  Данные об оплате на уровне отдельных пациентов  Данные по врачебным назначениям (выписанным рецептам)  Данные по введению препаратов  Другие Укажите:____________ Были ли включены амбулаторные пациенты (поликлиника/пункты неотложной помощи)?  Да  Нет Получают ли стационарные пациенты антибиотики при выписке?  Да  Нет Учитываются ли антибиотики, выданные выписанным пациентам?  Да  Нет Были ли включены отделения длительного пребывания и (или) реабилитации?  Да  Нет Получают ли стационарные пациенты антибиотики из других источников, кроме аптеки ЛПУ?  Да  Нет Поясните___________________________ ___________________________________ Оценка доли назначенных препаратов, которые в период надзора поступали из других источников, помимо аптеки стационара (в рамках стандартных процедур)  0%  <30%  30–60%  >60%  Неизвестно При наличии данных укажите точное значение (%):__________ Поясните___________________________ ___________________________________ Показатели деятельности стационара Используемые показатели деятельности стационара  Пациенто-дни (ПД)  Койко-дни (КД)  Количество дней занятости койки (ДЗК)  Количество дней пребывания стационарного пациента (ДПС)  Количество оплачиваемых дней (ОД)  Количество госпитализаций (КГ)  Количество госпитализаций (КГ) Каким образом определяются выбранные показатели деятельности стационара? Произвольный текст: 63 Приложение 3. Контекстные данные – опросная анкета ЛПУ Таблица A3.2. Подробное описание отдельных переменных Переменная Период проведения надзора В анкете следует указать календарный период, за который были собраны данные о потреблении препаратов и деятельности стационара. Переменная Идентификатор стационара Специальный идентификатор ЛПУ необходим только в рамках проведения субнационального/национального и наднационального надзора. Он присваивается группой, ответственной за осуществление надзора на национальном/ субнациональном уровне, и не должен меняться в последующем. Переменная Географическое местоположение Стационар может быть приписан к различным административно-территориальным единицам, таким как район, округ, область, или обслуживать население в рамках другой системы территориального деления, принятой в стране. Переменная Группа стационаров Следует указать, принадлежит ли стационар к административной группе ЛПУ (например, к объединению или сети стационаров). Сбор и анализ данных должен осуществляться по каждому отдельному стационару, однако наличие сведений о принадлежности стационара к той или иной группе ЛПУ может помочь в интерпретации данных, поскольку такие стационары могут быть более однотипными в силу схожести административных и управленческих механизмов. При невозможности разделения данных из разных стационаров допускается представление данных по всей группе стационаров. Переменная Идентификатор группы стационаров Требуется только для субнационального/национального и наднационального надзора. Идентификатор присваивается группой, ответственной за осуществление надзора на национальном/субнациональном уровне, и используется для группировки стационаров, принадлежащих к одному объединению ЛПУ. Переменная Тип стационараа Стационары, где оказывается неотложная помощь, подразделяют на четыре категории: стационары оказания первичного, вторичного или третичного уровня помощи и специализированные стационары. 1. Первичная медико-санитарная помощь Характеристики стационаров, оказывающих первичную медико-санитарную помощь: a. малое число специализаций (в основном общая терапия, акушерство и гинекология, педиатрия, общая хирургия или только общая практика); b. ограниченный набор лабораторных услуг для выявления общих патологических изменений без возможности проведения специализированных диагностических исследований; c. обычно называются «районная больница», «сельская больница», «участковая больница» или «больница общего профиля». 2. Вторичный уровень оказания помощи Характеристики стационаров, оказывающих вторичную помощь: a. высокая степень дифференцирования по функциям с пятью-десятью клиническими специализациями, такими как гематология, онкология, нефрология и отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); b. прием некоторых пациентов из других стационаров (первичного уровня); c. могут быть клинической базой для обучения врачей; и d. обычно называются «областная больница», «окружная больница» или «больница общего профиля». 3. Третичный уровень оказания помощи Характеристики стационаров, оказывающих третичную помощь: a. узкоспециализированный персонал и высокотехнологичное оборудование (например, ОРИТ, гематология, трансплантология, кардиоторакальная хирургия, нейрохирургия); b. клинические услуги отличаются высокой степенью дифференцирования по функциям; c. высокоспециализированные отделения диагностической визуализации; d. регулярный прием пациентов, направленных из других стационаров (первичного и вторичного уровня); e. часто являются больницей при университете или связаны с ним; f. обычно называются «национальная больница», «центральная больница» или «академическая или университетская больница». 64 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах П РИ л О Ж еН И Я 4. Специализи рованный стационар Характеристики специализированного стационара: a. оказание помощи по одному клиническому профилю, возможно, с наличием нескольких подразделений внутри этого профиля; и b. узкоспециализированный персонал и высокотехнологичное оборудование. Переменная Форма собственности ЛПУ Государственное ЛПУ ЛПУ, которые находятся в собственности или под контролем государственного ведомства или государственной корпорации (где контроль определяется как способность определять общую корпоративную политику). Частное некоммерческое ЛПУ ЛПУ, являющиеся юридическими или социальными структурами, созданными с целью предоставления товаров и услуг, статус которых не позволяет им быть источником дохода, прибыли или иной финансовой выгоды для организации (организаций), учредившей, контролирующей или финансирующей их. Частное коммерческое ЛПУ ЛПУ, которые являются юридическими лицами, созданными с целью предоставления товаров и услуг, и которые могут приносить прибыль или иные финансовые выгоды своим владельцам. Другой тип или неизвестно Форма собственности ЛПУ, которую нельзя отнести ни к одной из вышеперечисленных категорий, или форма собственности неизвестна. Поясните Если форма собственности ЛПУ непонятна, ориентируйтесь на механизм управления, а не на факт владения зданием и (или) источник финансирования. Так, например, если ЛПУ управляется частным образом (для получения прибыли), но здание принадлежит государству или ЛПУ получает государственное финансирование, выберите вариант «частное коммерческое ЛПУ». Переменная Отделения высокого рискаa Под отделениями высокого риска понимают отделения или подразделения стационара, где тип оказываемой медицинской помощи и состав пациентов обуславливают высокий уровень потребления антибиотиков. Отделения высокого риска не включают в себя ОРИТ, поскольку те выделяются в отдельную категорию. К отделениям высокого риска можно отнести следующие типы отделений: a. гематологическое; b. онкологическое; c. ожоговое; d. отделение трансплантологии; и e. инфекционное отделение (общие или специализированные инфекционные отделения, такие как отделение для лечения больных ВИЧ-инфекцией). Переменная Показатели деятельности стационара Необходимо указать показатели деятельности стационара, выбранные для расчета плотности потребления противомикробных препаратов. Стационары могут использовать более одного показателя. К показателям деятельности стационара относятся количество пациенто-дней, количество койко-дней, количество дней занятости койки, количество дней пребывания пациента в стационаре, количество оплачиваемых дней, количество госпитализаций и выписанных/ выбывших пациентов. Стандартными показателями являются пациенто-дни и (или) количество госпитализаций. Подробное описание и примеры расчета показателей приведены в приложении 2. a В соответствии с Методологией ВОЗ по проведению моментного исследования распространенности использования антибиотиков в стационарах (2) и протоколом надзора Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC) по проведению моментного исследования распространенности инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и использования противомикробных препаратов в стационарах неотложной помощи Европы (3). 65 Приложение 3. Контекстные данные – опросная анкета ЛПУ Приложение 4. Контекстные данные – индикаторы реализации программы СКАТ Настоящая опросная анкета предназначена для сбора информации о внедрении индикаторов структуры и процесса в практику работы стационара Опросная анкета по отдельным индикаторам реализации программы СКАТаa Опросная анкета по отдельным индикаторам программы СКАТ Инфраструктура Идентификатор стационара: Дата: Год проведения опроса: Профессиональная принадлежность лица, заполнившего анкету:  Сотрудник аптечной службы  Врач-инфекционист  Член группы СКАТ  Врач клинического профиля Другое:___________________________ Должность:___________________________ 1. Имеется ли в стационаре Фармакотерапевтический комитет?  Да  Нет 2. Имеется ли в стационаре сотрудник или формальная организационная структура, ответственные за проведение фармаконадзора?  Да  Нет 3. Формуляр противомикробных препаратов составлен на основании Перечня основных лекарственных средств?  Да  Нет 4. Имеется ли в стационаре утвержденная программа СКАТ, которая должна обеспечивать надлежащее использование противомикробных препаратов?  Да  Нет 5. Имеется ли в стационаре официальная организационная структура, ответственная за внедрение СКАТ (например, междисциплинарный комитет по вопросам надлежащего использования противомикробных препаратов, формулярный комитет, комитет по обеспечению безопасности пациентов или другая соответствующая структура)?  Да  Нет 6. Имеется ли в стационаре группа СКАТ (например, не менее двух сотрудников, оказывающих помощь в принятии клинических решений в целях обеспечения надлежащего использования противомикробных препаратов)?  Да  Нет 7. Определен ли в штате стационара врач, выступающий в качестве лидера внедрения СКАТ?  Да  Нет 8. Имеется ли в стационаре фармацевт, на которого возложена ответственность за обеспечение надлежащего применения противомикробных препаратов в стационаре?  Да  Нет 9. Предоставляет ли руководство ЛПУ какую-либо прибавку к заработной плате с учетом времени, затраченного на внедрение СКАТ (например, в процентах от оплаты полной ставки, начисляемых за работу по обеспечению надлежащего использования противомикробных препаратов)?  Да  Нет 10. Располагает ли стационар возможностями в области информационных технологий (ИТ) для содействия реализации СКАТ?  Да  Нет 11. Имеется ли в структуре вашего ЛПУ амбулаторное подразделение, где проводится парентеральная антибиотикотерапия?  Да  Нет 12. Имеется ли в стационаре комитет по вопросам профилактики инфекций и инфекционного контроля?  Да  Нет 13. Располагает ли стационар собственной микробиологической лабораторией или подразделением микробиологической диагностики?  Да  Нет 14. Имеет ли стационар возможность пользоваться услугами внешних микробиологических служб?  Да  Нет Политика и практика 15. Имеется ли в стационаре регулярно пересматриваемый больничный формуляр с перечнем антибиотиков (включая антибиотики для ограниченного применения и антибиотики, которые можно назначать без специального разрешения)?  Да  Нет 66 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах П РИ л О Ж еН И Я 16. Формуляр с перечнем антибиотиков составлен на основе Перечня основных лекарственных средств  Да  Нет 17. Внедрены ли в стационаре рекомендации по антибактериальной терапии?  Да  Нет 18. Имеются ли в стационаре локальные рекомендации по антибактериальной терапии, адаптированные к конкретным характеристикам ЛПУ (например, с учетом местного уровня бактериальной устойчивости)?  Да  Нет 19. Применяются ли в стационаре локальные клинические протоколы лечения, разработанные с учетом местного профиля чувствительности микрофлоры к противомикробным препаратам и предназначенные содействовать выбору противомикробных препаратов для лечения распространенных клинических патологий?  Да  Нет 20. Имеются ли в стационаре письменные инструкции, в соответствии с которыми врачи обязаны документировать показание к назначению в истории болезни или при выписывании заказа применительно ко всем противомикробным препаратам?  Да  Нет 21. Внедрена ли в стационаре стандартная практика обязательного получения разрешения врача-специалиста или фармацевта на назначение определенных противомикробных препаратов (например, внедрена ли практика предварительной авторизации)?  Да  Нет 22. Имеется ли утвержденная процедура обязательного контроля врачом, фармацевтом или другим специалистом адекватности противомикробной терапии спустя 48 часов ее применения (оценка рациональности назначений)?  Да  Нет Мониторинг и обратная связь 23. Был ли в стационаре в прошлом году составлен отчет микробиологической лаборатории со сводной антибиотикограммой?  Да  Нет 24. Контролируется ли в стационаре наличие в истории болезни письменного обоснования при назначении любых противомикробных препаратов?  Да  Нет 25. Проводится ли в стационаре аудит или оценка правильности выбора препарата и продолжительности его применения в случае проведения периоперационной антибактериальной профилактики?  Да  Нет 26. Проводится ли в стационаре мониторинг уровня использования противомикробных препаратов?  Да  Нет 27. Оценивается ли уровень использования противомикробных препаратов в стационаре в граммах (по количеству установленных суточных доз, УСД) или посредством подсчета назначений (количества дней терапии, КДТ) по пациентам в день?  Да  Нет 28. Представляются ли отслеживаемые данные об использовании противомикробных препаратов в виде отношения к знаменателю, отражающему показатель деятельности стационара (например, количество госпитализаций или пациенто-дней)?  Да  Нет 29. Информируют ли врачей, назначающих препараты, о результатах аудитов или оценки назначенной ими противомикробной терапии?  Да  Нет 30. Был ли в прошлом году подготовлен годовой отчет по мероприятиям СКАТ в стационаре (с обзором уровня и характера использования противомикробных препаратов и (или) инициатив по оптимизации практики их назначения)?  Да  Нет 31. Участвует ли стационар в национальной программе надзора за устойчивостью к противомикробным препаратам?  Да  Нет 32. Участвует ли стационар в национальной программе надзора за потреблением противомикробных препаратов?  Да  Нет 33. Сколько в прошлом году было выполнено бактериологических исследований крови? Количество койко-мест 34. Список противомикробных препаратов, которых в прошлом году не было в наличии. Текст aАдаптировано из материалов ТАЦГУПП и Исследовательского консорциума DRIVE-AB (4, 5). Описание отдельных переменных 1. Идентификатор стационара. Специальный идентификатор ЛПУ необходим только в рамках проведения субнационального/национального и наднационального надзора. Он присваивается группой, ответственной за осуществление надзора на национальном/ субнациональном уровне, и не должен меняться в последующем. 2. Дата. Дата заполнения опросной анкеты. 3. Должность. Должность лица, заполнившего анкету. 67 Приложение 4. Контекстные данные – индикаторы реализации программы СКАТ Приложение 5. Коды 1. Коды единиц измерения Единицы измерения Код Название MG миллиграмм (мг) G грамм (г) IU международная единица (МЕ), иногда - единица активности (ЕД) MU миллион международных единиц (млн МЕ) UD стандартная доза (СТД) PCS штука (шт.) ML миллилитр (мл) 2. Коды путей введения Путь введения Код Название O пероральный (О) P парентеральный (П) R ректальный (Р) IP ингаляционный (порошок для ингаляций) (ИП) IS ингаляционный (раствор для ингаляций) (ИР) 3. Коэффициент пересчета единиц измерения Коэффициент пересчета единиц измерения ATC5 Путь введения Из В Коэффициент J01CE01 П млн МЕ G 0.6 J01CE02 O млн МЕ G 0.625 J01FA02 O млн МЕ G 0.3125 J01CE08 П млн МЕ G 0.6 J01CE09 П млн МЕ G 1 АТХ – Анатомо-терапевтическо-химическая классификация.; млн МЕ – миллион международных единиц; O – пероральный; П – парентеральный. 68 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах П РИ л О Ж еН И Я 69 4. Источник поступления препарата КОД Источник_поступления_препарата PM Производитель, прямые закупки со стороны стационара CM Центральный медицинский склад DO Пожертвование SA Требуется специальное разрешение, препарат поставляется профильной организацией WS Оптовый поставщик OTH Другое 5. Коды для обозначения медицинских специализаций и типов отделений стационара Лечебные отделения – стандартные категорииаa Детские отделения PMW: детское терапевтическое отделение PSW: детское хирургическое отделение PHR: детское отделение высокого риска (см. отделения высокого риска) PICU: детское отделение реанимации и интенсивной терапии Неонатальные отделения NMW: неонатальное терапевтическое отделение NICU: неонатальное отделение реанимации и интенсивной терапии Взрослые отделения AMW: взрослое терапевтическое отделение ASW: взрослое хирургическое отделение AHRW: взрослое отделение высокого риска (см. отделения высокого риска) AICU: взрослое отделение реанимации и интенсивной терапии Отделения «смешанного типа» MXW: смешанное взрослое/детское отделение MXAW: смешанное взрослое отделение MXPW: смешанное детское отделение Другой тип G/O: акушерское/гинекологическое отделение LTC/RHB: отделение длительного пребывания/реабилитации OUT: амбулаторное подразделение (поликлиника/пункт неотложной помощи) a Адаптировано из материалов Программы мониторинга использования противомикробных препаратов и бактериальной устойчивости (AUR) при Центрах контроля и профилактики заболеваний (CDC) (6) и из Методологии ВОЗ по проведению моментного исследования распространенности использования антибиотиков в стационарах (2). Приложение 5. Коды Соотнесение медицинского профиля и типа отделения (стандартные категории) Профиль Клинические подразделения КОД Профильa Отделениеb КОД SURGEN Общая хирургия Взрослое хирургическое отделение ASW SURDIG Общая хирургия Взрослое хирургическое отделение ASW SURORTR Травматология и ортопедия Взрослое хирургическое отделение ASW SURORTO Ортопедия Взрослое хирургическое отделение ASW SURTR Травматология Взрослое хирургическое отделение ASW SURCV Сердечно-сосудистая хирургия Взрослое хирургическое отделение ASW SURCARD Кардиохирургия Взрослое хирургическое отделение ASW SURVASC Сосудистая хирургия Взрослое хирургическое отделение ASW SURTHO Торакальная хирургия Взрослое хирургическое отделение ASW SURNEU Нейрохирургия Взрослое хирургическое отделение ASW SURPED Детская общая хирургия Взрослое хирургическое отделение ASW SURTRANS Трансплантационная хирургия Взрослое хирургическое отделение ASW SURONCO Онкохирургия Взрослое хирургическое отделение ASW SURENT Гастроинтестинальная хирургия Взрослое хирургическое отделение ASW SUROPH Оперативная офтальмология Взрослое хирургическое отделение ASW SURMAXFAC Челюстно-лицевая хирургия Взрослое хирургическое отделение ASW SURSTODEN Оперативная стоматология Взрослое хирургическое отделение ASW SURBURN Комбустиология Взрослое хирургическое отделение ASW SURURO Урология Взрослое хирургическое отделение ASW SURPLAS Пластическая и реконструктивная хирургия Взрослое хирургическое отделение ASW SUROTH Другие области хирургии Взрослое хирургическое отделение ASW MEDGEN Общая терапия Взрослое отделение высокого риска AMW MEDGAST Гастроэнтерология Взрослое отделение высокого риска AMW MEDHEP Гастроэнтерология Взрослое отделение высокого риска AMW MEDENDO Эндокринология Взрослое отделение высокого риска AMW MEDONCO Эндокринология Взрослое отделение высокого риска AHRW MEDHEMA Гематология Взрослое отделение высокого риска AHRW MEDBMT Трансплантация костного мозга (ТКМ) Взрослое отделение высокого риска AHRW MEDHEMBMT Гематология/ТКМ Взрослое отделение высокого риска AHRW MEDCARD Кардиология Взрослое отделение высокого риска AMW MEDDERM Дерматология Взрослое отделение высокого риска AMW MEDNEPH Нефрология Взрослое отделение высокого риска AMW MEDNEU Неврология Взрослое отделение высокого риска AMW MEDPNEU Пульмонология Взрослое отделение высокого риска AMW MEDRHEU Ревматология Взрослое отделение высокого риска AMW MEDID Инфекционные болезни Взрослое отделение высокого риска AHRW MEDTR Терапевтическая травматология Взрослое отделение высокого риска AMW MEDOTH Другие области терапии Взрослое отделение высокого риска AMW PEDGEN Общая педиатрия, без специализации Смешанное детское отделение MPW PEDNEO Неонатология (за исключением здоровых новорожденных) Неонатальное терапевтическое отделение NMW 70 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах П РИ л О Ж еН И Я Профиль Клинические подразделения КОД Профильa Отделениеb КОД PEDBAB Здоровые новорожденные (педиатрия) Неонатальное терапевтическое отделение NMW ICUNEO Реанимация и интенсивная терапия новорожденных (ОРИТ) ОРИТ новорожденных NICU ICUPED Детская реанимация и интенсивная терапия Детское ОРИТ PICU ICUMED Терапевтическая реанимация и интенсивная терапия Взрослое ОРИТ AICU ICUSUR Терапевтическая реанимация и интенсивная терапия Взрослое ОРИТ AICU ICU Смешанная (многопрофильная) реанимация, общая интенсивная терапия и помощь при критических состояниях Взрослое ОРИТ AICU ICUSPEC Специализированная реанимация и интенсивная терапия Взрослое ОРИТ AICU ICUOTH Другие профили реанимации и интенсивной терапии Взрослое ОРИТ AICU GOBS Акушерство/родовспоможение Гинекологическое/акушерское отделение GO GOGYN Гинекология Гинекологическое/акушерское отделение GO GOBAB Здоровые новорожденные (родовспоможение) Гинекологическое/акушерское отделение GO GER Гериатрия, уход за пожилыми людьми Взрослое отделение высокого риска AMW PSY Психиатрия Психиатрическое отделение PSY RHB Реабилитация Отделение длительного пребывания/реабилитации RHB/LTC LTC Длительный уход Отделение длительного пребывания/реабилитации RHB/LTC MIXA Сочетание профилей медицинской помощи Смешанное взрослое отделение MXAW MXP Сочетание профилей медицинской помощи Сочетание детского/взрослого отделения MXPW PEDONC Детская онкология Детское отделение высокого риска PHRW PEDHAEM Детская гематология Детское отделение высокого риска PHRW PEDBMT Трансплантация костного мозга у детей (ПМП) Детское отделение высокого риска PHRW PEDHAEM/BMT Детская гематология/ТКМ Детское отделение высокого риска PHRW PEDINF Детские инфекционные болезни Детское отделение высокого риска PHRW OPC Амбулаторная помощь (поликлиника/неотложная помощь) Амбулаторное подразделение OPC OPTc Операционный блок Взрослое хирургическое отделение или смешанное взрослое/детское отделение ASW/ MXW OTH Другие профили оказания помощи Другие типы отделений OTH a Медицинские профили адаптированы из протокола надзора Европейского центра профилактики и контроля заболеваний (ECDC) по проведению моментного исследования распространенности инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, и использования противомикробных препаратов в стационарах неотложной помощи Европы(3). b Типы отделений адаптированы из рекомендаций CDC (2020 г.) (6) и ВОЗ (2019 г.) (2). c Хранение и выдача противомикробных препаратов, используемых для антибиотикопрофилактики хирургических инфекций, в разных стационарах организуются по-разному. В некоторых стационарах хранение и отпуск противомикробных препаратов для периоперационной антибактериальной профилактики осуществляется в хирургическом отделении, где лечатся пациенты, в то время как в других стационарах это может быть организовано на базе операционного блока. Если необходимо рассчитать оценочные показатели потребления для всего стационара или хирургического отделения и если заказ и хранение противомикробных препаратов для хирургической профилактики осуществляется на базе операционного блока, то объем потребления в операционном блоке должен быть добавлен к объему потребления в хирургическом отделении или в стационаре в целом, с тем чтобы учесть весь объем противомикробных препаратов, используемых для периоперационной антибиотикопрофилактики 71 Приложение 5. Коды Приложение 6. Классификация AWaRe: пример использования В первом глобальном докладе ВОЗ о внедрении надзора за потреблением противомикробных препаратов в качестве одного из примененных аналитических исследований было использовано представление данных в соответствии с классификацией препаратов по группам AWaRe (7). На рисунке A6.1 представлено общее потребление противомикробных препаратов (J01) в разбивке по группам AWaRe в шести странах Региона западной части Тихого океана в 2015 г. Рисунок A6.1. доли потребления антибиотиков (в %) в разбивке по группам AWaRe в шести странах Региона западной части Тихого океана, 2015 г. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Бруней- Даруссаламаa Япония Монголия Новая Зеландияb Филиппины Республика Корея Д ол я (% ) ругие Резерв Наблюдение Доступ a Данные только по государственному сектору. b Предоставлены данные только о внебольничном потреблении. 72 Руководство системы GLASS для национальных систем надзора по вопросам мониторинга потребления противомикробных препаратов в стационарах П РИ л О Ж еН И Я Литература для приложений 1. List of DDDs combined products. Oslo: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; 2019 (https://www.whocc.no/ddd/list_of_ddds_combined_products/, по состоянию на январь 2019 г.). 2. WHO methodology for point prevalence survey on antibiotic use in hospitals. Version 1.1. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who.int/medicines/access/antimicrobial_resistance/WHO-EMP- IAU-2018_01/en/, по состоянию на март 2019 г.). 3. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Protocol 5.3, Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2016 (https://www. ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/publications/Publications/PPS-HAI-antimicrobial-use-EU-acute- care-hospitals-V5-3.pdf, по состоянию на 8 марта 2019 г.). 4. Bergman U, Popa C, Tomson Y, Wettermark B, Einarson TR, Åberg H et al. Drug utilization 90% - a simple method for assessing the quality of drug prescribing. Eur J Clin Pharmacol. 1998;54(2):113–8 (http://dx.doi. org/10.1007/s002280050431, по состоянию на 30 ноября 2019 г.). 5. Drive-AB. Driving reinvestment in R&D for antibiotics and advocating their responsible use. Report on quality indicators and quantity metrics of antibiotic use. Drive-AB; 2015 (http://drive-ab.eu/wp-content/ uploads/2014/09/WP1A_Final-QMs-QIs_final.pdf, по состоянию на июнь 2019 г.). 6. Antimicrobial use and resistance (AUR) module. Atlana: Centers for Disease Control and Prevention; 2020 (https://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/11pscAURcurrent.pdf, по состоянию на июнь 2019 г.). 7. WHO global report on surveillance of antibiotic consumption. Early implementation 2016–2018. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://www.who.int/medicines/areas/rational_use/who-amr-amc- report-20181109.pdf?ua=1, по состоянию на ноябрь 2018 г.). 73 Литература для приложений

Всемирная организация здравоохранения Отдел по вопросам устойчивости к противомикробным препаратам 20 Avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland www.who.int/health-topics/antimicrobial-resistance ISBN 978-92-4-003734-2

Sistema mundial de vigilância das resistências e da utilização dos antimicrobianos Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais [GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals] ISBN 978-92-4-004156-1 (versão electrónica) ISBN 978-92-4-004157-8 (versão impressa) © Organização Mundial da Saúde 2022 Alguns direitos reservados. Este trabalho é disponibilizado sob licença de Creative Commons Attribution-NonCommercial- ShareAlike 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/deed.pt). Nos termos desta licença, é possível copiar, redistribuir e adaptar o trabalho para fins não comerciais, desde que dele se faça a devida menção, como abaixo se indica. Em nenhuma circunstância, deve este trabalho sugerir que a OMS aprova uma determinada organização, produtos ou serviços. O uso do logótipo da OMS não é autorizado. Para adaptação do trabalho, é preciso obter a mesma licença de Creative Commons ou equivalente. Numa tradução deste trabalho, é necessário acrescentar a seguinte isenção de responsabilidade, juntamente com a citação sugerida: “Esta tradução não foi criada pela Organização Mundial da Saúde (OMS). A OMS não é responsável, nem pelo conteúdo, nem pelo rigor desta tradução. A edição original em inglês será a única autêntica e vinculativa”. Qualquer mediação relacionada com litígios resultantes da licença deverá ser conduzida em conformidade com o Regulamento de Mediação da Organização Mundial da Propriedade Intelectual. Citação sugerida. Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais [GLASS guide for national surveillance systems for monitoring antimicrobial consumption in hospitals]. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2022. Licença: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Dados da catalogação na fonte (CIP). Os dados da CIP estão disponíveis em http://apps.who.int/iris/. Vendas, direitos e licenças. Para comprar as publicações da OMS, ver http://apps.who.int/bookorders. Para apresentar pedidos para uso comercial e esclarecer dúvidas sobre direitos e licenças, consultar https://www.who.int/pt/about/ policies/publishing/copyright. Materiais de partes terceiras. Para utilizar materiais desta publicação, tais como quadros, figuras ou imagens, que sejam atribuídos a uma parte terceira, compete ao utilizador determinar se é necessária autorização para esse uso e obter a devida autorização do titular dos direitos de autor. O risco de pedidos de indemnização resultantes de irregularidades pelo uso de componentes da autoria de uma parte terceira é da responsabilidade exclusiva do utilizador. Isenção geral de responsabilidade. As denominações utilizadas nesta publicação e a apresentação do material nela contido não significam, por parte da Organização Mundial da Saúde, nenhum julgamento sobre o estatuto jurídico ou as autoridades de qualquer país, território, cidade ou zona, nem tampouco sobre a demarcação das suas fronteiras ou limites. As linhas ponteadas e tracejadas nos mapas representam de modo aproximativo fronteiras sobre as quais pode não existir ainda acordo total. A menção de determinadas companhias ou do nome comercial de certos produtos não implica que a Organização Mundial da Saúde os aprove ou recomende, dando-lhes preferência a outros análogos não mencionados. Salvo erros ou omissões, uma letra maiúscula inicial indica que se trata dum produto de marca registado. A OMS tomou todas as precauções razoáveis para verificar a informação contida nesta publicação. No entanto, o material publicado é distribuído sem nenhum tipo de garantia, nem expressa nem implícita. A responsabilidade pela interpretação e utilização deste material recai sobre o leitor. Em nenhum caso se poderá responsabilizar a OMS por qualquer prejuízo resultante da sua utilização. Tradução por Organização Mundial da Saúde, Escritorio Regional Africa. Design e layout: 400 Communications. Índice Prefácio �� v Agradecimentos �� vi Siglas e Acrónimos �� vii 1 Introdução �� 2 1.1 Enquadramento .............................................................................................................................2 1.2 Monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais ........................................3 1.3 Objetivos da vigilância do consumo de antimicrobianos nos hospitais ........................4 2 Sistemas de vigilância �� 8 2.1 Vigilância do consumo de antimicrobianos nos hospitais a nível do hospital .............8 2.1.1 Pré-requisitos .................................................................................................................................... 8 2.1.2 Tarefas ............................................................................................................................................... 8 2.1.3 Tipo de unidades de saúde ....................................................................................................... 8 2.1.4 Quadro de vigilância ...................................................................................................................9 2.2 Vigilância do consumo de antimicrobianos nos hospitais ao nível subnacional/ nacional e supranacional ................................................................................................................9 2.2.1 Pré-requisitos .................................................................................................................................9 2.2.2 Tarefas ............................................................................................................................................ 10 2.2.3 Vigilância a nível supranacional ........................................................................................... 10 2.2.4 Quadro de vigilância ..................................................................................................................11 2.2.5 Identificadores dos hospitais e dos países ........................................................................11 2.2.6 Recrutamento de hospitais ....................................................................................................12 3 Métodos �� 16 3.1 O sistema anatómico, terapêutico químico/dose diária definida ................................. 16 3.2 Medições para a quantificação do consumo de antimicrobianos ................................ 16 3.2.1 Quantidade de consumo ..........................................................................................................16 3.2.2 Densidade de consumo .............................................................................................................17 3.3 Dados necessários para o cálculo de estimativas de consumo ................................... 18 3.3.1 Dados de consumo .....................................................................................................................18 3.3.2 Medições da atividade do hospital (denominador) ......................................................19 3.4 Fontes de dados ..................................................................................................................... 20 3.5 Antimicrobianos ...................................................................................................................... 20 3.6 Nível da recolha e análise de dados ................................................................................... 21 3.6.1 Enfermarias mistas .....................................................................................................................22 3.6.2 Registo hospitalar ......................................................................................................................23 3.7 Contexto hospitalar ..................................................................................................................23 3.8 Período de tempo e frequência da vigilância ................................................................... 24 iii 3.9 Informação contextual para a interpretação dos dados ................................................ 24 3.9.1 Características do hospital: localização, tamanho, tipo, estatuto académico e propriedade .........................................................................................................................................24 3.9.2 Estrutura do hospital .................................................................................................................24 3.9.3 Cobertura e tipo de consumo ..............................................................................................25 3.9.4 Cobertura do abastecimento da farmácia ......................................................................25 3.9.5 Fontes de dados e tipos de medições relacionadas com a atividade do hospital ....................................................................................................................................................25 3.9.6 Implementação das atividades de gestão de antimicrobianos ...............................25 4 Recolha e validação de dados �� 28 4.1 Recolha de dados .....................................................................................................................28 4.1.1 Estrutura do hospital ..................................................................................................................28 4.1.2 Dados de atividade do hospital ............................................................................................28 4.1.3 Dados de consumo .....................................................................................................................28 4.1.4 Dados de contexto ..................................................................................................................... 30 4.2 Validação ................................................................................................................................... 30 5 Análise e reporte dos dados �� 34 5.1 Análise ......................................................................................................................................... 34 5.1.1 Indicadores de utilização de antimicrobianos propostos pelas Agências Europeias ................................................................................................................................................36 5.1.2 Indicadores para benchmarking - rácio padronizado de administração de antimicrobianos ...............................................................................................................................36 5.2 Reporte de dados ....................................................................................................................37 6 Métodos de monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais: oportunidades e limitações �� 40 6.1 Métricas de consumo de antimicrobianos ..........................................................................40 6.2 6.2 Dados de consumo de antimicrobianos agregados vs. individuais ........................ 41 6.3 Fontes de dados para os dados de consumo de antimicrobianos .............................. 42 Referências �� 46 Anexo 1 – Exemplos �� 52 Anexo 2 - Denominadores �� 59 Anexo 3 – Dados de contexto – questionário hospitalar �� 62 Anexo 4 – Dados de contexto – indicadores da gestão de antimicrobianos �� 66 Anexo 5 – Códigos �� 68 Anexo 6 – Categorização AWaRe: exemplo de utilização �� 73 Referências dos anexos �� 74 iv Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais Prefácio Enfrentamos uma ameaça significativa à saúde pública mundial em resultado do aumento dos níveis de resistência aos antimicrobianos. O uso excessivo e indevido de antimicrobianos está a elevar os níveis de resistência e, no entanto, faltam-nos dados relevantes para acompanhar e monitorizar os níveis de consumo, o que aumentaria a nossa compreensão a nível mundial e ajudaria a desenvolver estratégias e intervenções eficazes. Precisamos urgentemente de mecanismos para monitorizar o consumo de antimicrobianos. Isto é particularmente urgente no contexto hospitalar, onde há uma grande circulação de bactérias, e são frequentemente prescritos elevados níveis de antibióticos aos doentes vulneráveis, o que cria um ambiente em que as bactérias podem tornar-se rapidamente resistentes. Este documento visa ajudar os países a criar mecanismos que permitam a monitorização de rotina do consumo de antimicrobianos, nomeadamente em contextos de poucos recursos, de modo a produzir dados que possam ajudar a compreender melhor a forma como os antimicrobianos estão a ser utilizados e consumidos nos hospitais nacionais, regionais e locais. A monitorização do consumo de antimicrobianos nas unidades de saúde é parte integrante de qualquer programa de gestão de antimicrobianos, porque permite identificar lacunas na gestão eficaz e identificar áreas que devem ser objeto de intervenções. Os dados podem ajudar a monitorizar o impacto das intervenções e a definir uma base de referência a partir da qual se pode medir o progresso em curso. Podem também pôr em evidência áreas em que os antimicrobianos não chegam em quantidade suficiente aos doentes necessitados, desencadeando assim novas estratégias para aumentar o acesso desses doentes aos antibióticos de que necessitam. Um mecanismo que permita a recolha e análise de dados sobre o consumo de antimicrobianos é uma ferramenta importante, e serve como complemento fundamental tanto dos sistemas de vigilância da resistência aos antimicrobianos como de medidas eficazes de prevenção e controlo de infeções, na luta contra a resistência aos antimicrobianos. Instamos tanto os decisores políticos como os gestores dos hospitais a tirar todo o partido deste guia da OMS sobre vigilância do consumo de antimicrobianos nos hospitais, para ajudar a otimizar a utilização destes preciosos recursos no futuro, e enfrentar uma das principais causas de resistência a nível mundial. Dr. Hanan Balkhy Directora-Geral Adjunta da Organização Mundial da Saúde para a Resistência aos Antimicrobianos v Prefácio Agradecimentos O documento foi escrito por Birgitta Schweickert (Divisão de resistência aos antimicrobianos da OMS e Instituto Robert Koch, Alemanha), Arno Muller e Verica Ivanovska (Divisão de resistência aos antimicrobianos da OMS) sob a supervisão de Peter Beyer e Carmem L. Pessoa da Silva (OMS, Divisão de resistência aos antimicrobianos). Agradecemos as valiosas contribuições da revisão pelos pares (por ordem alfabética): Hege Salvesen Blix, Catherine Dumartin, Albert Figueras, Andrew Lofts Gray, Bene Anand Paramadhas, Jane Robertson, Mike Sharland, Arjun Srinivasan e Klaus Weist. O financiamento para a produção deste documento foi fornecido pelo Governo do Reino Unido da Grã-Bretanha e da Irlanda do Norte (Fleming Fund). vi Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais Siglas e Acrónimos RAM Resistência aos antimicrobianos ATC Sistema de classificação anatómica, terapêutica e química AUR Resistência e utilização dos antimicrobianos AWaRe Acesso, Vigilância, Reserva (classificação dos antibióticos) BD Dias de cama CDC Centros de Controlo e Prevenção de Doenças DDD Dose diária definida DOT Dias de terapia DRIVE-AB Promover o reinvestimento em I&D e o uso responsável de antibióticos ECDC Centro Europeu de Controlo e Prevenção de Doenças EFPIA Federação Europeia de Indústrias e Associações Farmacêuticas EFSA Autoridade Europeia para a Segurança dos Alimentos EMA Agência Europeia dos Medicamentos UE União Europeia GAP Plano de ação mundial GLASS Sistema Mundial de Vigilância da Resistência e da Utilização dos Antimicrobianos UCI Unidade de cuidados intensivos PD Dia por doente PPS Inquérito de prevalência pontual CFT Comissão de farmácia e terapêutica SAAR Rácio padronizado de administração de antimicrobianos TATFAR Grupo de trabalho transatlântico sobre resistência aos antimicrobianos DU Dose unitária EUA Estados Unidos da América OMS Organização Mundial da Saúde CC OMS Centro Colaborador da OMS para a Metodologia Estatística dos Medicamentos vii Siglas e Acrónimos

SEÇÃO O1 1 Introdução 1.1 Enquadramento Em resposta à crescente ameaça da resistência aos antimicrobianos (RAM), a Organização Mundial da Saúde (OMS) desenvolveu o plano de ação mundial sobre RAM, que foi adotado pela Assembleia Mundial da Saúde em 2015 (1, 2). O objetivo do plano de ação mundial sobre RAM é de garantir a continuidade do sucesso dos tratamentos e a prevenção de doenças infeciosas graças a medicamentos eficazes e seguros, de qualidade garantida, utilizados de forma responsável e acessíveis a todos os que deles necessitam. Os Estados-Membros da OMS solicitaram a criação de um sistema de vigilância mundial para aumentar a base de conhecimento sobre a propagação e os fatores de desenvolvimento da RAM na saúde humana. Em 2015, a OMS lançou o Sistema Mundial de Vigilância da Resistência e da Utilização dos Antimicrobianos (GLASS)1 para apoiar os esforços a nível mundial e o desenvolvimento de sistemas de vigilância nacionais. O primeiro passo do GLASS foi a vigilância da RAM em bactérias causadoras de infeções comuns em seres humanos. A vigilância dos principais fatores de desenvolvimento da RAM é uma componente fundamental do novo sistema mundial. A utilização dos antimicrobianos é um dos principais fatores de desenvolvimento da RAM; por isso, a vigilância e a utilização adequada dos medicamentos antimicrobianos fazem parte das principais estratégias para combater a RAM, e estão incluídas nos cinco principais objetivos do sistema mundial de vigilância da RAM. A maior parte do consumo de antimicrobianos ocorre em cuidados de ambulatório e comunitários. Contudo, no contexto hospitalar, a densidade de utilização de antimicrobianos é muito mais elevada, e doentes altamente vulneráveis estão muito próximos uns dos outros, contribuindo para o aumento do risco de desenvolvimento e propagação de agentes patogénicos resistentes. A prevalência dos tratamentos antimicrobianos varia substancialmente de hospital para hospital e de país para país, mas sabe-se que até 50% da utilização é inadequada ou desnecessária (3-5). A gestão de antimicrobianos representa uma estratégia essencial para promover o uso responsável de antimicrobianos (6, 7). O seu objetivo é melhorar a segurança e o cuidado dos doentes, aperfeiçoando as práticas de prescrição e fornecendo o tratamento antimicrobiano adequado. Ao nível da saúde pública, a gestão de antimicrobianos contribui para minimizar o impacto ecológico da utilização de antimicrobianos, reduzindo a pressão de seleção sobre a população microbiana, preservando assim as opções terapêuticas. A implementação de programas de gestão de antimicrobianos é necessária para promover a utilização apropriada de antimicrobianos no sector hospitalar. Esses programas baseiam-se em vários elementos centrais que devem ser implementados de forma sistemática e coordenada; são estes o compromisso, a prestação de contas e responsabilidade da liderança, e a criação de estruturas de apoio (por exemplo, equipa de gestão de antimicrobianos), assim como um pacote de medidas e intervenções (por exemplo, auditorias clínicas e formação). A monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais, enquanto parte integrante dos programas de gestão de antimicrobianos, tem um papel central na orientação de atividades de gestão de antimicrobianos; por conseguinte, a sua introdução é um passo importante no sentido de melhorar a gestão de antimicrobianos. 2 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais S EÇ Ã O 1 No âmbito das atividades relacionadas com a RAM, a OMS iniciou uma vigilância mundial do consumo de medicamentos antimicrobianos. Foi criada uma metodologia para a vigilância do consumo de antimicrobianos a nível nacional, regional e mundial, a que se seguiu um período de intensos esforços de implementação em países de baixo e médio rendimento (8). Foi publicado em 2018 (9) um relatório documentando os resultados da primeira fase de implementação (2016-2018) (9). Para uma avaliação aprofundada das práticas de prescrição nos hospitais, foi disponibilizado um protocolo para a realização de inquéritos de prevalência pontual (PPS) da utilização de antimicrobianos (10). Com este documento, a OMS propõe uma abordagem para monitorizar o consumo de antimicrobianos nos hospitais, baseada em grande parte na metodologia da OMS utilizada para monitorizar o consumo de antimicrobianos a nível nacional (8, 11). Uma das principais diferenças entre a metodologia de monitorização hospitalar e a monitorização nacional relaciona-se com a utilização de dados locais de atividade hospitalar em vez de dados baseados na população, como valor de referência (denominador) para o consumo de antimicrobianos. 1.2 Monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais A monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais utiliza fontes agregadas de dados locais, tais como bases de dados de prescrição ou bases de dados de aquisição de medicamentos pelas farmácias hospitalares, ou, quando disponíveis, dados agregados provenientes de sistemas eletrónicos de prescrição. Isto permite a monitorização contínua do consumo de antimicrobianos pelas unidades de saúde, informando a gestão de antimicrobianos numa base de rotina. Uma vez que estes dados agregados não contêm dados ao nível do doente, o consumo é apenas um indicador aproximado da utilização de antimicrobianos. Para obter informações mais precisas sobre a utilização de antimicrobianos, os hospitais necessitam de informações ao nível dos doentes, provenientes dos registos médicos. Embora forneçam informações valiosas sobre as práticas de prescrição e utilização, os dados a nível do doente não estão facilmente disponíveis em muitos hospitais, ao contrário dos dados agregados para monitorização do consumo; por conseguinte, é necessária uma abordagem diferente para a recolha destes dados a nível do doente. Ambas as metodologias se complementam bem e devem ser utilizadas de acordo com as necessidades e recursos específicos do hospital, e não serem consideradas como mutuamente exclusivas. Este guia centra-se na monitorização de rotina do consumo de antimicrobianos nos hospitais. A secção 6.2 fornece mais informações sobre as utilizações de dados agregados versus dados individuais dos doentes. Para ter em conta as condições e possibilidades específicas de cada hospital, a metodologia de monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais não disponibiliza um protocolo fixo. Em alternativa, permite flexibilidade na escolha das fontes de dados e das medidas de atividade hospitalar, e na determinação do quadro de vigilância dos diversos sectores hospitalares, e dos níveis organizacionais que devem ser monitorizados. Este documento descreve a metodologia de recolha e análise de dados de consumo de antimicrobianos a nível hospitalar. A metodologia foi desenvolvida para a vigilância contínua do consumo de antimicrobianos a nível hospitalar, mas também pode servir para os sistemas de vigilância subnacional/naciona e supranacional. A recolha e análise de dados através dos hospitais pode fornecer conhecimento sobre o nível (quantidade) e o padrão do consumo de antimicrobianos num país e, sob certas condições, os dados podem ser utilizados para análises comparativas (benchmarking) (12). 3 1 Introdução 1.3 Objetivos da vigilância do consumo de antimicrobianos nos hospitais O objetivo principal da vigilância do consumo de antimicrobianos nos hospitais é apoiar as estratégias de utilização adequada dos antimicrobianos e o controlo da RAM. Os objetivos da vigilância do consumo de antimicrobianos a nível hospitalar são os seguintes: • avaliar o nível (quantidade) e o padrão de consumo de antimicrobianos; • detetar tendências e efetuar comparações tanto nos hospitais como entre eles (por exemplo, entre unidades hospitalares ou entre hospitais); • identificar áreas em que são necessárias ações corretivas; • planear, focalizar, monitorizar e avaliar intervenções; • apoiar as atividades de gestão de antimicrobianos e fornecer a base para a definição de objetivos (metas) de melhoria da utilização de antimicrobianos; • aumentar a sensibilização para o uso responsável de antimicrobianos; • compreender a relação bidirecional entre as tendências de consumo de antimicrobianos e a resistência; e • apoiar as estratégias de controlo da RAM. A recolha e análise dos dados no âmbito de um sistema de vigilância nacional pode aumentar de forma decisiva o valor e a utilidade desses dados. A análise também é possível a nível regional ou subnacional (distrital, provincial e estatal) e supranacional. Os dados a nível nacional são importantes para orientar as políticas nacionais, e para fornecer uma análise comparativa que permita identificar e resolver questões relacionadas com a utilização inadequada de antimicrobianos a nível nacional ou em determinadas unidades de saúde, bem como para identificar histórias de sucesso que possam apoiar as estratégias das unidades de saúde. Os objetivos da vigilância do consumo de antimicrobianos a nível nacional são os seguintes: • proporcionar uma abordagem normalizada para a recolha e análise de dados de consumo nos hospitais; • promover a implementação da vigilância do consumo e da gestão de antimicrobianos nos hospitais; • recolher e analisar dados de consumo de antimicrobianos em hospitais de todo o país, fornecendo uma visão da variação na quantidade e padrão de utilização de antimicrobianos nos hospitais; • avaliar o consumo de antimicrobianos em diferentes hospitais (por exemplo, diferentes tipos e tamanhos de hospitais, e em diferentes áreas geográficas); • complementar a informação fornecida pela vigilância do consumo de antimicrobianos a nível nacional utilizando outras fontes de dados nacionais (importação ou distribuição de medicamentos); • avaliar o alinhamento dos dados com as orientações clínicas de tratamento e, se aplicável, com a lista nacional de medicamentos essenciais (13); 4 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais S EÇ Ã O 1 • fornecer análises comparativas (benchmarking) ou dados de referência para apoiar as atividades locais de gestão de antimicrobianos, saúde pública, investigação e políticas nacionais com o objetivo de racionalizar o consumo de antimicrobianos e combater a RAM; • avaliar a relação entre o padrão de RAM e o padrão de consumo de antimicrobianos em hospitais, com o objetivo de reduzir a emergência de RAM; e • partilha de dados com sistemas de vigilância internacionais (por exemplo, com regiões do mundo ou mesmo a nível global), quando aplicável. 5 1 Introdução

SEÇÃO O2 82 Sistemas de vigilância A metodologia fornece a base para a realização de uma vigilância contínua do consumo de antimicrobianos a nível dos hospitais. Além disso, utilizando uma abordagem em rede, os dados podem ser coligidos e analisados a nível subnacional/nacional ou supranacional (regional ou mundial). A extensão e granularidade da recolha e análise de dados fica ao critério de cada hospital e deve ser determinada no âmbito da vigilância local. No entanto, para a vigilância a nível subnacional/nacional ou supranacional, deve ser seguida uma abordagem normalizada. 2.1 Vigilância do consumo de antimicrobianos nos hospitais a nível do hospital Esta secção descreve os pré-requisitos e tarefas necessárias para criar e realizar a vigilância do consumo de antimicrobianos a nível do hospital. Também aborda os tipos de unidades de saúde e o quadro de vigilância. 2.1.1 Pré-requisitos A criação de um sistema de vigilância funcional numa unidade de saúde requer: • o compromisso da liderança de topo e empenho da liderança médica; e • a nomeação de uma pessoa ou equipa para gerir e coordenar o sistema de vigilância local; e, se aplicável, para atuar como ponto de contacto para o sistema de vigilância subnacional/ nacional. 2.1.2 Tarefas Para criar e gerir um sistema de vigilância funcional, as funções e responsabilidades da pessoa ou equipa nomeada são as seguintes: • definir os objetivos de vigilância; • determinar o quadro de vigilância; • criar e manter um registo (ou catálogo de aquisições) dos medicamentos antimicrobianos utilizados na unidade de saúde; • recolher dados sobre o consumo e dados sobre a atividade hospitalar (denominador) • validar e analisar os dados; • reportar os dados às equipas relevantes (por exemplo, prescritores, equipa de gestão de antimicrobianos e de controlo de infeções, comissão de farmácia e terapêutica, e laboratório microbiológico); e quando aplicável, submissão de dados para o sistema de vigilância nacional. 2.1.3 Tipo de unidades de saúde A metodologia de vigilância foi desenvolvida para contextos hospitalares, mas pode ser adaptada a outros tipos de unidades de saúde, como unidades de cuidados continuados ou centros de reabilitação. Neste documento, apenas são considerados hospitais (públicos ou privados). Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais S EÇ Ã O 2 9 2.1.4 Quadro de vigilância A vigilância pode ser realizada em diferentes contextos hospitalares, de acordo com as possibilidades e circunstâncias específicas de cada hospital (por exemplo, a disponibilidade de dados nos diferentes níveis e unidades organizacionais). O primeiro passo da criação de um sistema de vigilância é a determinação do quadro de vigilância que inclua o seguinte: • o nível organizacional da recolha de dados (por exemplo, nível de todo o hospital ou de enfermaria); • os sectores hospitalares a serem incluídos (por exemplo, todo o hospital, incluindo o internamento e o ambulatório, ou apenas os doentes internados); • os intervalos de tempo e a frequência da recolha e análise dos dados (por exemplo, anual ou trimestral); e • os antimicrobianos que devem ser monitorizados. Nas secções 5.6-5.9 é apresentada uma descrição pormenorizada dos componentes do quadro de vigilância. Para a configuração do quadro, devem existir dados de consumo e de atividade hospitalar para o nível organizacional e sectores hospitalares selecionados. Um hospital pode participar num sistema mundial de vigilância, recolhendo e analisando dados de uma rede de hospitais de acordo com um protocolo normalizado (por exemplo, vigilância subnacional/nacional ou supranacional). Se esse sistema abrangente existir, o quadro de vigilância a nível de cada hospital deve cumprir os requisitos essenciais determinados pelo sistema de vigilância abrangente e pode também incluir critérios locais. No Anexo 1 (A1.1) são dados exemplos de diferentes quadros de vigilância. 2.2 Vigilância do consumo de antimicrobianos nos hospitais ao nível subnacional/nacional e supranacional O objetivo da vigilância nacional é a obtenção de estimativas nacionais que permitam informar as políticas locais e nacionais destinadas a racionalizar o consumo de antimicrobianos. Consoante a estrutura política e administrativa de um país, para além do nível nacional, a vigilância pode ser implementada a diferentes níveis subnacionais (por exemplo, distritos, províncias ou estados). Para obter um quadro completo, devem ser incluídos tanto o sector público como o sector privado. Os requisitos para a implementação e a realização da vigilância do consumo de antimicrobianos a nível subnacional/nacional encontram-se descritos abaixo. 2.2.1 Pré-requisitos A criação de um sistema de vigilância a nível subnacional ou nacional requer: • o empenho da liderança política em melhorar a utilização de antimicrobianos e em implementar um programa de vigilância para monitorizar o consumo de antimicrobianos a nível hospitalar; • a designação de uma organização ou instituição que assuma a liderança do sistema de vigilância subnacional ou nacional; e • a identificação de uma equipa para a gestão e coordenação do sistema de vigilância, e a atribuição de tarefas e responsabilidades aos membros da equipa. Num contexto de recursos limitados, quando apropriado, recomenda-se a reutilização das estruturas nacionais existentes que tenham objetivos definidos semelhantes, a fim de evitar quaisquer funções adicionais e os custos correspondentes. 2 Sistemas de vigilância 10 2.2.2 Tarefas Para implementar e gerir um programa de vigilância subnacional ou nacional, é necessário realizar as seguintes tarefas: • definir os objetivos de vigilância; • determinar o quadro de vigilância e elaborar o protocolo de vigilância; • distribuir o material informativo e os documentos necessários (por exemplo, protocolo de vigilância) às unidades de saúde e a outras partes interessadas relevantes; • recrutar unidades de saúde para a construção de uma rede hospitalar; • criar um quadro formal que regule a cooperação entre o centro nacional e os hospitais (por exemplo, questões relativas à confidencialidade dos dados hospitalares) e, se aplicável, regular a partilha de dados hospitalares com um sistema de vigilância supranacional; • determinar os canais de comunicação entre os hospitais e a equipa nacional; • definir os procedimentos técnicos para a transmissão e reporte de dados e, se possível, para o fornecimento de uma plataforma técnica (por exemplo, plataforma electrónica ou baseada na Internet); • validar e analisar os dados; • fornecer retorno de informação a nível de cada hospital, e comunicar os resultados da vigilância nacional em intervalos regulares; • formar e apoiar hospitais no que respeita à recolha, validação e análise de dados; e • quando aplicável, enviar os dados para um sistema de vigilância supranacional. Um sistema de vigilância subnacional/nacional pode ser construído numa abordagem passo a passo, em paralelo com a implementação da monitorização do consumo a nível local. 2.2.3 Vigilância a nível supranacional O objetivo da vigilância supranacional do consumo de antimicrobianos nos hospitais é obter estimativas nacionais, provenientes de diferentes países, adequadas para informar as políticas a nível regional ou mundial. Por exemplo, a OMS criou um sistema de vigilância supranacional e uma plataforma técnica para a recolha de dados sobre RAM e utilização de antimicrobianos: o Sistema mundial de vigilância da resistência e da utilização dos antimicrobianos (GLASS) (14). As tarefas e requisitos básicos para a vigilância supranacional do consumo de antimicrobianos nos hospitais são semelhantes aos que foram descritos para a vigilância a nível nacional a nível hospitalar. A Figura 1 mostra um exemplo de um possível fluxo de dados e de interação entre hospitais e sistemas de vigilância nacionais e supranacionais, e um sistema de vigilância subnacional (quando aplicável). Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais S EÇ Ã O 2 11 Figura 1. Exemplo de possível fluxo de dados para a vigilância a nível hospitalar, subnacional/nacional e supranacional Re co lh a - v al id aç ão - an ál is e d e d ad os Sistema de vigilância supranacional Submissão de dados hospitalares Reportar dados nacionais Submissão de dados hospitalares ao sistema nacional Reportar dados subnacionais ao sistema subnacional Recolha de dados hospitalares Reportar dados hospitalares Submissão de dados hospitalares Reportar dados nacionais Sistema de vigilância nacional Hospital Sistemas de vigilância subnacional Relatório nacional Relatório subnacional Relatório supranacional Relatório hospitalar 2.2.4 Quadro de vigilância Para a vigilância a nível subnacional/nacional ou supranacional, é imperativo seguir uma abordagem normalizada a fim de diminuir a heterogeneidade e aumentar a comparabilidade dos dados dentro do país e entre os países. Por conseguinte, é importante aprovar um quadro e uma metodologia de vigilância únicos, que devem considerar as condições existentes nos hospitais (por exemplo, a disponibilidade de dados e de recursos). Por exemplo, para alguns hospitais ou países, é possível recolher dados ao nível dos doentes internados em unidades de cuidados intensivos, mas noutros nem sequer é possível uma separação dos dados relativos aos doentes internados e aos doentes externos. Devem ser determinados critérios claros para a inclusão e exclusão de hospitais (por exemplo, de acordo com o tipo de hospital) e de estruturas organizacionais dentro das unidades hospitalares. Na secção 4.1.4 é apresentada uma seleção dos componentes mais importantes de um quadro de vigilância. Além disso, o sistema subnacional/nacional deve especificar que tipo de unidades de saúde devem ser incluídas no esforço de vigilância. 2.2.5 Identificadores dos hospitais e dos países Para facilitar a gestão da vigilância a nível subnacional/nacional e supranacional, deve ser atribuído ao nível do país um identificador único a cada hospital. Este identificador deve ser fornecido pela equipa de vigilância nacional, e pode corresponder ao identificador utilizado para outros sistemas de vigilância (por exemplo, sistemas de vigilância sobre RAM ou infeções associadas aos cuidados de saúde), facilitando assim uma análise integrada prospetiva dos dados. A nível nacional, este identificador pode ser utilizado para retorno de informação ao hospital, e para transmitir dados a um sistema de vigilância supranacional. 2 Sistemas de vigilância 12 Para garantir a confidencialidade das identidades dos hospitais que reportam dados, o país pode atribuir ao sistema de vigilância supranacional um identificador hospitalar anónimo. Este identificador anónimo, por definição, não permite qualquer identificação dos hospitais. Os identificadores devem ser conservados ao longo do tempo para permitir a análise de tendências, desde que não ocorram grandes alterações na organização do hospital (por exemplo, fusão de instalações ou alterações nos serviços médicos). Se um país participar numa rede supranacional, deverá ser atribuído um identificador de país. Quando um hospital participante pertence a um grupo hospitalar administrativo mais amplo, deve ser atribuído ao grupo hospitalar um identificador único adicional. Isto permite que os hospitais sejam agrupados de acordo com a sua filiação, e facilita a interpretação dos dados. 2.2.6 Recrutamento de hospitais Idealmente, os dados deveriam ser coletados em todos os hospitais. O objetivo é, em primeiro lugar, obter uma visão completa do consumo hospitalar a nível nacional e, em segundo lugar, fornecer dados locais em cada hospital, para lhes permitir compreender e melhorar a sua utilização de antimicrobianos (por exemplo, para a elaboração de normas de orientação clínica locais) e para acompanhar as alterações ao longo do tempo. A inclusão de todos os hospitais requer muitos recursos e, em muitos casos, é mesmo impossível de conseguir. A nível nacional, para obter uma visão geral nacional dos dados sobre o consumo de antimicrobianos nos hospitais, bastaria um conjunto representativo de hospitais. A construção de uma vigilância nacional pode ser encarada com abordagens diferentes; por exemplo: • utilização de um registo nacional de dados de consumo ou outras bases de dados nacionais, se os dados estiverem disponíveis com a granularidade necessária (hospital, serviço do hospital); ou • criação de uma rede hospitalar: – por seleção aleatória, para gerar uma amostra representativa, tendo em consideração características como o tamanho e o tipo dos hospitais; – com base na participação voluntária dos hospitais; embora uma tal amostra de conveniência possa não representar por completo a situação nacional, os dados podem fornecer uma indicação do nível e padrão de consumo de antimicrobianos num país e com a devida consideração das limitações, pode informar ações a nível local, bem como a nível nacional, e – incluindo hospitais com sistemas existentes relevantes de vigilância, tais como a vigilância da resistência aos antimicrobianos ou das infeções associadas aos cuidados de saúde. Numa abordagem gradual, a rede deve ser alargada ao longo do tempo, para alcançar uma cobertura mais abrangente e o mais representativa possível. Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais S EÇ Ã O 2 13 2 Sistemas de vigilância

SEÇÃO O3 3 Métodos 3.1 O sistema anatómico, terapêutico químico/dose diária definida O sistema de classificação anatómico, terapêutico e químico (ATC)/dose diária definida (DDD) é utilizado como base para a classificação dos medicamentos e para o cálculo das estimativas de consumo de medicamentos. O sistema ATC/DDD também pode ser utilizado para os antimicrobianos. O sistema ATC é uma classificação hierárquica na qual as substâncias medicinais são categorizadas em diferentes grupos de acordo com o órgão ou sistema em que atuam, e com as suas propriedades terapêuticas, farmacológicas e químicas. A DDD é utilizada para quantificar o consumo de medicamentos; é atribuído a cada substância medicinal, tendo em conta a via de administração. Representa a dose média diária de manutenção de um medicamento, utilizada para a sua indicação principal em adultos. A DDD é uma unidade puramente técnica; serve como medida padrão de quantificação, mas não reflete necessariamente a utilização recomendada ou real da substância para um doente específico. O sistema ATC/DDD é mantido pelo Centro Colaborador da OMS para a Metodologia das Estatísticas sobre Medicamentos (CC da OMS), e é atualizado todos os anos (15). Uma vez que são possíveis alterações nos códigos ATC ou nos valores da DDD, é importante que os dados sejam reportados indicando a versão ATC/DDD que foi utilizada nos cálculos. Em particular, a versão ATC/DDD deve ser tomada em consideração ao comparar dados de diferentes períodos de tempo (por exemplo, para a avaliação de tendências) e de diferentes hospitais ou países. Além disso, o sistema de vigilância deve ser capaz de acomodar quaisquer alterações ao sistema ATC/DDD; por exemplo, fornecendo a possibilidade de recálculo dos dados históricos de acordo com a nova versão das DDD. 3.2 Medições para a quantificação do consumo de antimicrobianos 3.2.1 Quantidade de consumo A quantidade ou nível de consumo é expressa como o número de DDD consumidas, e é calculado dividindo a quantidade da substância antimicrobiana (medida em gramas) pelo valor de DDD (em gramas) que foi atribuído à respetiva substância antimicrobiana pelo Centro Colaborador da OMS (16). Número de DDD = Total de gramas da substância consumida durante um período de tempo Valor da DDD da substância em gramas determinado pelo CC da OMS O total em gramas pode ser obtido de duas formas: • multiplicando a dosagem de cada comprimido ou ampola pelo número de unidades por embalagem e o número de embalagens consumidas; ou • multiplicando a dosagem de cada comprimido ou ampola pelo número total de unidades consumidas. 16 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais S EÇ Ã O 3 O Anexo 1 (A1.2) apresenta exemplos para o cálculo do nível de consumo. O valor da DDD é normalmente especificado em gramas, mas também pode ser definido em miligramas, e milhões de unidades (MU), para certas substâncias. Casos especiais Medicamentos combinados Para uma combinação de antibióticos (associações fixas de antibióticos), o valor da DDD é especificado em dose unitária (DU). Um comprimido ou ampola de um medicamento composto com uma dosagem específica de cada componente é definido como número específico de doses unitárias (DU), que representa a DDD. Para um medicamento composto específico, para obter a DDD consumida, o número total de DU é dividido pelo valor designado da DU. O Centro Colaborador da OMS para a metodologia das estatísticas sobre medicamentos (17) fornece uma lista de produtos combinados com dosagens especificadas e os valores de DDD que lhes foram atribuídos. Para medicamentos combinados que contenham uma substância ativa principal e uma adjuvante, a DDD é normalmente atribuída apenas à substância principal. Por exemplo, para a amoxicilina/ácido clavulânico, a DDD só é atribuída à amoxicilina, porque o ácido clavulânico não tem qualquer atividade anti-infeciosa intrínseca (a DDD é idêntica à DDD da amoxicilina sem um inibidor da beta-lactamase). Por conseguinte, para o cálculo do número de DDD da amoxicilina/ácido clavulânico, a quantidade total de gramas consumidas deve referir-se apenas ao componente da amoxicilina. O Anexo 1 (A1.3) fornece exemplos do cálculo da DDD de medicamentos combinados. Preparações líquidas para administração oral O cálculo da quantidade de consumo em DDD de preparações líquidas para administração oral (por exemplo, xaropes) requer uma atenção especial. Uma vez que os respetivos medicamentos não são apresentados em doses únicas, deve-se calcular o conteúdo da substância antimicrobiana de todo o recipiente (p. ex. frasco). O Anexo 1 (A1.4) fornece exemplos do cálculo. 3.2.2 Densidade de consumo Para efeitos de normalização, a quantidade de consumo de antimicrobianos (ou seja, o número de DDD, o numerador) deve ser ajustada através de medições representativas da atividade hospitalar (o denominador). A secção 3.3.2. fornece uma lista de denominadores possíveis. Densidade de consumo = Número de DDD por período de tempo P multiplicado por 100 (1000) Quantidade (número) do indicador de atividade hospitalar porperíodo de tempo P O Anexo 1 (A1.3) apresenta exemplos para o cálculo da densidade do consumo. Os indicadores de atividade hospitalar e os dados de consumo hospitalar DEVEM corresponder rigorosamente no que respeita ao período de vigilância e às unidades hospitalares abrangidas (por exemplo, todo o hospital ou uma única enfermaria). 17 3 Métodos 3.3 Dados necessários para o cálculo de estimativas de consumo 3.3.1 Dados de consumo Os dados necessários para o cálculo das estimativas de consumo podem ser classificados em duas categorias: dados e informações que especificam o medicamento ou substância, e dados que quantificam o número dos medicamentos antimicrobianos dispensados. Especificações do medicamento ou da substância antimicrobiana Os dados de consumo de antimicrobianos podem ser relativos ao medicamento ou à substância. A recolha de dados relativos aos medicamentos requer que o hospital crie e mantenha um registo de todos os medicamentos antimicrobianos que tenham sido utilizados durante o período de vigilância, o qual deve ser atualizado regularmente. No caso de uma vigilância nacional, a equipa de coordenação nacional pode criar um registo a nível nacional e colocá-lo à disposição dos hospitais participantes. Para o cálculo das estimativas de consumo, devem ser especificadas várias características e propriedades dos medicamentos ou substâncias (por exemplo, dosagem da substância antimicrobiana por unidade, código ATC e via de administração). Quantificação do consumo de antimicrobianos As medidas de quantificação do consumo dependem da forma como a recolha de dados foi realizada, tanto para os dados relativos ao medicamento como para os dados relativos à substância. Dados relativos ao medicamento Para calcular a quantidade de consumo relativo ao medicamento, podem ser utilizadas duas medições diferentes: • número de embalagens (versão corrente); e • número de unidades (por exemplo, comprimidos ou ampolas) Quando a medição “número de embalagens” é utilizada, devem ser fornecidas informações adicionais sobre o tamanho da embalagem. O hospital pode selecionar a medição para quantificação, porque nalguns registos da farmácia hospitalar os dados de consumo estão facilmente disponíveis como “número de unidades” e noutros o “número de embalagens” é a medição mais utilizada. Dados relativos à substância ativa Para calcular o consumo relativo à substância ativa, podem ser adicionados diferentes medicamentos com a mesma dosagem e via de administração (dados genéricos). Para a quantificação do consumo de antimicrobianos, deve apenas ser utilizada a medição “número de unidades”. O Anexo 1 (A1.2) fornece exemplos do cálculo do consumo com base no número de embalagens e no número de unidades. 18 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais S EÇ Ã O 3 3.3.2 Medições da atividade do hospital (denominador) A quantidade de consumo (ou seja, o número de DDD) deve ser ajustado por medições que representem a atividade hospitalar (denominador). A normalização por dados de atividade hospitalar permite a comparação de dados de diferentes períodos de tempo e de diferentes hospitais ou unidades hospitalares. As informações sobre a estrutura hospitalar e os dados de atividade hospitalar são normalmente fornecidas pela administração hospitalar, mas também podem ser recolhidas e apresentadas por serviços do hospital (por exemplo, o recenseamento da meia-noite). A Tabela 1 apresenta uma lista de medições da atividade hospitalar que podem ser utilizadas para obter um valor normalizado do número de DDD consumidas. O Anexo 2 apresenta uma descrição detalhada dos diferentes denominadores, incluindo exemplos de cálculo. Tabela 1. Lista e breve descrição das medições selecionadas da atividade hospitalar Medição da atividade hospitalar Descrição Dias por doente (PD) O somatório dos dias por doente durante um período definido (por exemplo, ano 2017 ou primeiro trimestre de 2017) Dias de cama (BD) Somatório dos dias de cama de um período de tempo definido em que a unidade esteve ativa Dias de ocupação de cama (OBD) Somatório dos dias de ocupação de cama num período de tempo definido (número de dias de cama menos o número de dias de cama sem ocupação por um doente) Admissão (ADM) Somatório dos doentes admitidos num período de tempo definido Dias de presença (DP) Somatório do número de doentes que foram admitidos por qualquer fração de um determinado dia de calendário dentro de um determinado período de tempo e a quem tinha sido atribuída uma cama Dias de faturação (BID) Somatório do número de dias que correspondem a diárias completas faturadas, durante um período de tempo definido Altas (DIS) Somatório dos doentes que receberam alta num período de tempo definido Para efeitos de normalização, recomenda-se que sejam utilizados os indicadores “dias por doente” ou “dias de ocupação de cama” ou “admissões” (se não estiverem disponíveis, “altas”). Sempre que estas medições não estiverem disponíveis, podem ser utilizadas medições alternativas. É importante documentar que medições da atividade hospitalar são utilizadas durante que período de tempo, e a forma como os dados são calculados (por exemplo, no questionário do hospital, ver Secção 3.9 e Anexo 3). A utilização de dois denominadores complementares (por exemplo, dias por doente e admissões) pode tornar mais fácil a interpretação dos dados. A escolha da medição da atividade hospitalar depende do quadro de vigilância específico determinado pelo hospital e da disponibilidade dos respetivos dados. Por exemplo, um hospital que limite a vigilância do consumo de antimicrobianos aos doentes internados pode utilizar o número de dias por doente como medição padrão e o número de admissões como segunda medição da atividade hospitalar. Para um hospital que não possa separar os dados de consumo de doentes internados dos de ambulatório, o número de admissões pode ser a escolha mais apropriada. 19 3 Métodos 3.4 Fontes de dados Os dados de consumo podem ser obtidos quer na farmácia que fornece os medicamentos ao hospital (farmácia hospitalar ou farmácia comunitária) quer pela administração do hospital. Os dados podem ser recolhidos a diferentes níveis (por exemplo, em todo o hospital, serviço hospitalar ou doente), consoante as fontes de dados disponíveis. A Tabela 2 apresenta uma lista das fontes de dados relativos ao consumo de antimicrobianos. Tabela 2: Fontes de dados relativos ao consumo de antimicrobianos Fontes de dados de consumo Descrição Dados de aquisições Dados de aquisições procedentes da administração do hospital ou da farmácia do hospital Dados de dispensa à unidade Dados sobre o fornecimento pela farmácia de antimicrobianos nas enfermarias ou serviços Dados de dispensa ao doente ou dados de faturação Dados de fornecimento ou venda de antimicrobianos a doentes específicos Dados de prescrição Dados sobre a prescrição de antimicrobianos (por exemplo, registos de doentes, registos de saúde eletrónicos ou software de prescrição eletrónica) Dados de administração Dados sobre a administração dos medicamentos ao doente (por exemplo, administração com código de barras) Podem ser utilizadas diferentes fontes de dados, dependendo das condições específicas de cada hospital. Recomenda-se a adesão a um único tipo de fonte de dados durante a vigilância, uma vez que diferentes fontes de dados podem fornecer estimativas diferentes, comprometendo as comparações ao longo do tempo. É importante documentar que fontes de dados foram utilizadas durante que período de tempo (por exemplo, no questionário do hospital, ver Secção 3.9 e Anexo 3). 3.5 Antimicrobianos A monitorização do consumo de antimicrobianos limita-se aos antimicrobianos destinados a uso sistémico (incluindo medicamentos administrados por inalação). A tabela 3 apresenta uma lista dos respetivos grupos de antimicrobianos. Tabela 3: Lista de grupos de antimicrobianos Grupo de antimicrobianos Código ATC Antibacterianos para uso sistémico J01 Antimicóticos para uso sistémico J02 Antimicobacterianos J04 Antivirais para uso sistémico J05 Anti-infeciosos intestinais A07A Antifúngicos para uso sistémico D01B Derivados do nitroimidazol P01AB Antimaláricos P01B ATC : classificação anatómica, terapêutica e química 20 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais S EÇ Ã O 3 A vigilância num hospital de cuidados agudos gerais deve incluir, pelo menos, um conjunto básico de antibacterianos que inclua os grupos apresentados na Tabela 4. Tabela 4: Grupos de antimicrobianos Grupo de antimicrobianos Código ATC Antibióticos intestinais A07AAa Antibacterianos para uso sistémico J01 Rifampicinab J04AB02 Derivados do nitroimidazol P01AB ATC: anatómico terapêutico químico a A07AA01, 04–06, 08–12, 51, 54. b A Rifampicina foi incluída porque é utilizada como antibacteriano em muitos países, além de ser um tratamento para a tuberculose. As substâncias antimicrobianas tópicas (por exemplo, anti-infeciosos para uso em dermatologia ou oftalmologia) não estão incluídas no protocolo. Contudo, em determinadas circunstâncias, pode ser relevante monitorizar o consumo de certas substâncias, tais como a pomada de mupirocina ou os desinfetantes (utilizados, por exemplo, para reforçar os esforços de controlo de infeções). 3.6 Nível da recolha e análise de dados A recolha e análise de dados pode ser realizada a diferentes níveis organizacionais; por exemplo, doente, enfermaria, especialidade, serviço ou hospital inteiro, como mostra a Tabela 5. Tabela 5: Exemplos de níveis organizacionais para a recolha e análise de dados Recolha de dados Análise dos dados Doente Doente - enfermaria - especialidade - serviço - hospital Granularidade elevada Enfermaria Enfermaria - especialidade - serviço - hospital Aumento das possibilidades de análise e dadosEspecialidade Especialidade - serviço - hospital Serviço Serviço - hospital Granularidade baixa Hospital Hospital O(s) nível(is) de recolha e análise de dados deve(m) ser definido(s) no quadro de vigilância de cada hospital. Quanto mais detalhado ou fino for o nível organizacional da recolha de dados, maiores as possibilidades de análise dos dados; por exemplo, se os dados forem recolhidos a nível da enfermaria, a análise pode ser realizada a nível da enfermaria e a nível das especialidades, serviços, e de todo o hospital. Para agregar corretamente os dados, deve ser especificada a relação de cada enfermaria específica com os níveis organizacionais superiores (especialidade e serviço). Em contrapartida, a recolha de dados ao nível de todo o hospital normalmente só permite a análise dos dados ao nível do hospital. Se o hospital participar num sistema de vigilância subnacional/nacional ou supranacional, as unidades hospitalares devem adicionalmente ser atribuídas a serviços com as designações normalizadas previstas no protocolo de vigilância do sistema subnacional/nacional ou supranacional. 21 3 Métodos Figura 2. Exemplo de uma estrutura hospitalar baseada na atribuição de enfermarias a especialidades ou a serviços Hospital CirúrgicoMédico Traumatologia UrologiaCirurgia Geral UCI Enfermaria 3 Especialidade Serviço Enfermaria Doente Enfermaria 1 Enfermaria 2a Enfermaria 2b UCI: unidade de cuidados intensivos. 3.6.1 Enfermarias mistas A estrutura bem definida ilustrada na Figura 2, que permite que uma enfermaria seja atribuída a uma especialidade médica ou cirúrgica, não existe em todos os hospitais. Na realidade, muitos hospitais têm enfermarias únicas que admitem doentes de diferentes especialidades (por exemplo, médica e cirúrgica) ou têm uma política de atribuição flexível de camas em todo o hospital (Figura 3). Nestes casos, a utilização de dados de dispensa a nível de enfermaria não permite a avaliação do consumo de antimicrobianos por especialidade ou serviço. Nestas situações, a atribuição de estimativas de consumo de antimicrobianos a especialidades médicas ou cirúrgicas só é possível se os dados forem recolhidos ao nível de cada doente. Figura 3. Exemplo de uma estrutura hospitalar baseada numa atribuição flexível de camas Hospital UCI mista Enfermaria 3 Função Enfermaria Doente Enfermaria 1 Enfermarias gerais A A B C C UrologiaCardiologiaTraumatologia Enferma- ria 2a Enferma- ria 2b B UCI: unidade de cuidados intensivos. 22 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais S EÇ Ã O 3 3.6.2 Registo hospitalar Se os dados forem recolhidos a nível da unidade (por exemplo, a nível de enfermaria), deve ser criado um registo que documente a estrutura organizacional do hospital. Este registo deve especificar a afetação de cada enfermaria a unidades organizacionais de nível superior, tais como especialidades médicas ou cirúrgicas e serviços. Se existir um sistema de vigilância subnacional/nacional ou supranacional, que inclua uma categorização normalizada dos serviços, a unidade deve também ser afetada às respetivas categorias normalizadas. O Anexo 5 apresenta uma proposta desenvolvida pela OMS de categorização normalizada dos serviços. Um registo hospitalar serve para: • atribuir corretamente os dados de consumo e de atividade hospitalar à unidade hospitalar correspondente; e • permitir a agregação dos dados dos diferentes níveis organizacionais para efeitos de análise de dados. Se os dados forem recolhidos e analisados apenas ao nível de todo o hospital, a informação sobre a estrutura hospitalar não é necessária para o cálculo das estimativas de consumo, mas pode ser útil como suporte para a interpretação dos dados relativos ao hospital. 3.7 Contexto hospitalar A identificação da configuração ou configurações hospitalares que devem ser incluídas na vigilância são uma característica fundamental que deve ser determinada no quadro de vigilância; por exemplo: • todas as configurações hospitalares com doentes internados e em ambulatório; • todas as configurações hospitalares com doentes internados (configurações que excluem doentes em ambulatório); • todas as configurações hospitalares com doentes internados (configurações que excluem doentes em ambulatório ou em hospital de dia); e • todos os doentes internados em enfermarias de cuidados agudos (excluindo cuidados prolongados, enfermarias de reabilitação, hospital de dia e ambulatórios). Normalmente, os dados sobre o consumo de antimicrobianos são obtidos centralmente na farmácia hospitalar, integrados no trabalho principal de extração de dados do sistema de gestão da farmácia. Em particular, ao criar um sistema local de vigilância do consumo de antimicrobianos, pode considerar-se iniciar a recolha de dados apenas numa única enfermaria ou serviço (por exemplo, a unidade de cuidados intensivos [UCI]) e depois expandi-la a todo o hospital à medida que forem criadas estruturas e processos. Isto representa uma solução na ausência de uma base de dados central (por exemplo, quando os dados são recolhidos em farmácias de enfermaria) ou quando existem capacidades limitadas para extrair e processar dados (por exemplo, falta de recursos). Contudo, na maior parte dos casos, a utilização de recursos seria semelhante, quer os dados sejam recolhidos e processados apenas para determinadas enfermarias ou para todas as enfermarias do hospital, embora neste último caso a informação seja mais útil. É importante documentar que configurações hospitalares foram incluídas ao longo de que período de tempo, para facilitar a interpretação longitudinal dos dados. Isto é especialmente importante se os dados forem recolhidos a nível do hospital e não a nível da unidade hospitalar (ver o questionário hospitalar no Anexo 3). 23 3 Métodos 3.8 Período de tempo e frequência da vigilância A monitorização do consumo de antimicrobianos com base em dados agregados deve ser integrada nas operações de rotina do hospital e deve ser realizada continuamente durante longos períodos de tempo. A recolha de dados deve ser realizada pelo menos uma vez por ano, com dados agregados de pelo menos um ano. Isto é particularmente importante para evitar os efeitos das variações sazonais da sobrecarga da doença, da assistência aos doentes ou do carácter irregular (“em picos”) da aquisição de medicamentos e das dotações orçamentais. Para validar o efeito das medidas de intervenção ou para outros fins de gestão de antimicrobianos, pode ser pertinente recolher e analisar dados em intervalos de tempo mais curtos (por exemplo, trimestrais ou mensais). 3.9 Informação contextual para a interpretação dos dados O conhecimento sobre o quadro mais amplo de vigilância (por exemplo, tipo, tamanho e estrutura do hospital, as fontes exatas de dados utilizadas e a cobertura dos dados de consumo hospitalar) pode orientar a interpretação dos dados. As respetivas informações que caracterizam o contexto específico do hospital podem ser recolhidas num questionário. A nível subnacional/ nacional ou supranacional, os dados recolhidos podem servir de base para uma análise de dados mais detalhada e uma análise comparativa (benchmarking) relevante (por exemplo, análises individualizadas de dados de diferentes tipos de hospitais). Para os hospitais, a monitorização das respetivas informações é útil para documentar alterações ao longo do tempo (por exemplo, na estrutura hospitalar e nas fontes de dados utilizadas), o que pode facilitar a interpretação dos dados de consumo longitudinalmente. Os dados contextuais podem incluir informação sobre: • características do hospital; • estrutura do hospital; • cobertura dos dados de consumo; • cobertura do abastecimento da farmácia; • fontes de dados e tipos de indicador(es) da atividade do hospital; e • implementação das atividades de gestão de antimicrobianos. 3.9.1 Características do hospital: localização, tamanho, tipo, estatuto académico e propriedade A metodologia de vigilância pode ser implementada em hospitais de todos os tipos e tamanhos. Os hospitais de cuidados agudos são geralmente classificados em quatro categorias: hospitais de cuidados primários, secundários ou terciários, e hospitais especializados (por exemplo, hospitais psiquiátricos, de tuberculose, pediátricos ou de cirurgia cardíaca). Além disso, os hospitais podem ser categorizados em relação ao estatuto académico, à propriedade (privada ou pública) e à localização geográfica. No questionário do hospital, deve ser especificado o tipo, tamanho, estatuto académico, propriedade e localização do hospital. 3.9.2 Estrutura do hospital A informação sobre a estrutura do hospital abrange a documentação sobre a presença e a importância de certas especialidades ou serviços médicos ou cirúrgicos, que se presume terem um impacto particular na quantidade e padrão de consumo de antimicrobianos no 24 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais S EÇ Ã O 3 hospital. Estas especialidades ou serviços podem incluir as UCI e outras enfermarias de alto risco, enfermarias pediátricas e de neonatologia, e enfermarias de cuidados prolongados e de reabilitação. Este tipo de informação ajuda à interpretação dos dados relativos ao conjunto do hospital, caso não existam dados baseados nas unidades separadas. 3.9.3 Cobertura e tipo de consumo A informação recolhida deve especificar quais as unidades do hospital que foram incluídas ou excluídas, respetivamente, da vigilância (por exemplo, se os dados dos doentes em ambulatório foram incluídos na recolha de dados). A informação registada vai ajudar a interpretar os dados do conjunto do hospital. 3.9.4 Cobertura do abastecimento da farmácia A informação recolhida deve especificar se a farmácia principal assegura completamente o fornecimento dos medicamentos antimicrobianos prescritos. Se necessário, também deve ser feita uma estimativa da proporção de medicamentos adquiridos fora do hospital. 3.9.5 Fontes de dados e tipos de medições relacionadas com a atividade do hospital As fontes e o tipo de dados de consumo e a definição das medições da atividade hospitalar utilizadas devem ser especificadas para o período de vigilância. 3.9.6 Implementação das atividades de gestão de antimicrobianos O questionário proposto pede informações sobre a implementação de indicadores de estrutura e de processo no contexto hospitalar. Os respetivos indicadores correspondem à lista de indicadores fornecida pela metodologia da OMS para o inquérito de prevalência pontual sobre o uso de antibióticos nos hospitais (10). A compilação de indicadores deriva de conjuntos de indicadores desenvolvidos pelo painel de peritos do Grupo de trabalho transatlântico sobre resistência aos antimicrobianos (TATFAR) que trabalhou sobre a estrutura de gestão e os indicadores de processo, bem como sobre a condução do reinvestimento em I&D e o uso responsável de antibióticos (DRIVE-AB) (18, 19). O TATFAR é uma colaboração entre os Estados Unidos da América (EUA) e a União Europeia (UE) no domínio da RAM; foi lançado pela declaração da cimeira UE-EUA de 2009 (20). Uma das suas principais áreas de trabalho é a utilização adequada de agentes antimicrobianos. O DRIVE-AB é um projeto iniciado pela UE e pela Federação Europeia de Indústrias e Associações Farmacêuticas (EFPIA). Os seus objetivos incluem a identificação de indicadores de qualidade para o contexto de internamento, e a compilação e avaliação de definições de métricas de uso responsável em diversos contextos socioeconómicos, geográficos e clínicos. Os objetivos do questionário sobre as atividades de gestão de antimicrobianos são os seguintes: • avaliar as estruturas e os processos implementados para apoiar e desenvolver a gestão de antimicrobianos no hospital; • monitorizar o progresso das atividades de gestão de antimicrobianos ao longo do tempo; e • apoiar a interpretação dos dados de consumo de antimicrobianos. Nos Anexos 3 e 4 são fornecidos modelos de questionários para a recolha de dados contextuais, que podem ser adaptados às necessidades e prioridades do hospital ou dos centros nacionais de vigilância. 25 3 Métodos

SEÇÃO O4 28 4 Recolha e validação de dados 4.1 Recolha de dados A análise e a interpretação das estimativas de consumo de antimicrobianos baseia-se no fornecimento de dados provenientes de diferentes categorias, os quais devem ser consolidados de forma consistente para produzir resultados com significado. A Figura 4 apresenta uma imagem esquemática das diferentes categorias. Figura 4. Componentes da recolha de dados Dados sobre o medicamento antimicrobiano Número de embalagens/unidades Número de medições específicas da atividade hospitalar Dados de consumo de antimicrobianos Enfermaria - especialidade - serviço - hospital Dados sobre a estrutura do hospital Informação de contexto sobre as características do hospital e dos dados de consumo Mês - trimestre - semestre - ano Período de tempo Dados da atividade do hospital Apresenta-se abaixo um resumo de como recolher as diferentes categorias de dados. 4.1.1 Estrutura do hospital É necessário descrever a estrutura do hospital (como descrito na secção 3.6.2), para produzir uma análise dos dados que seja relevante e reprodutível. Essa análise é necessária para: • descrever a situação real do consumo num hospital ao nível da unidade (por exemplo, uma única enfermaria); e • obter uma base consistente para a interpretação dos dados longitudinais. 4.1.2 Dados de atividade do hospital Para calcular as densidades de consumo, são necessários dados sobre a atividade hospitalar que correspondam ao período de tempo dos dados de consumo de antimicrobianos e ao nível de recolha de dados (por exemplo, a nível de todo o hospital, ou de enfermaria). Os diferentes tipos de medições da atividade hospitalar assim como o seu cálculo são descritos na Secção 3.3.2 e no Anexo 2. 4.1.3 Dados de consumo Os dados de consumo podem ser recolhidos sobre o medicamento ou a substância, utilizando o número de embalagens ou de unidades individuais para a quantificação do nível de consumo, conforme descrito na Secção 3.3.1 e no Anexo 1 (A1.2 e A1.3). A OMS fornece um modelo para auxiliar os hospitais na recolha e cálculo das estimativas de consumo de antimicrobianos (8). A tabela 6, adaptada à vigilância hospitalar, apresenta uma visão geral sobre as variáveis necessárias para caracterizar o medicamento ou substância. Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais S EÇ Ã O 4 29 Tabela 6: Resumo das variáveis que especificam os medicamentos e as substâncias antimicrobianas e o período de tempo e a unidade hospitalar a que se refere a recolha de dados Variável Descrição Identificação do país e do hospital ID_PAÍS Obrigatório para a vigilância regional ou mundial Baseado nos códigos de país ISO 3166 alpha-3 ID_HOSPITAL Obrigatório para a vigilância nacional e supranacional Identificador do hospital onde foram recolhidos dados sobre o consumo e a atividade hospitalar Período de tempo e unidade hospitalar ANO Obrigatório Ano para o qual foram recolhidos dados sobre o consumo e a atividade hospitalar ESTRUTURA Obrigatório Especifica a unidade hospitalar para a qual os dados foram recolhidos Medicamentos/substâncias antimicrobianas - variáveis obrigatórias ID_MEDICAMENTO Obrigatório, se os dados de consumo forem relativos ao medicamento Identificador único da embalagem do medicamento: número de registo MEDICAMENTO Obrigatório, se os dados de consumo forem relativos ao medicamento Nome que consta no rótulo da embalagem do medicamento TAMANHO_EMBALAGEM Obrigatório, se os dados forem relativos ao medicamento Tamanho da embalagem (por exemplo, 10 comprimidos) NOME_SUBSTÂNCIA Obrigatório, se os dados forem relativos ao medicamento Deve pelo menos conter o nome da substância ativa VIA_ADMIN Obrigatório Via de administração DOSAGEM Obrigatório Quantidade da substância ativa para cada unidade (por exemplo, comprimido) DOSAGEM_UNIDADE Obrigatório Unidade de medição da dosagem DOSAGEM_VOL Obrigatório, se estiver sob forma líquida Volume que contém a quantidade da substância ativa indicada no campo (dosagem); apenas para formas líquidas - introduzir o volume (por exemplo “5” para uma concentração de 125 mg/5 ml) DOSAGEM_VOL_UNIDADE Obrigatório, se estiver sob forma líquida Unidade de medição da dosagem por volume; apenas para formas líquidas. VOLUME Obrigatório, se estiver sob forma líquida Volume total; apenas para formas líquidas; introduzir ''100'' para um frasco com 100 ml de conteúdo VOLUME_UNIDADE Obrigatório, se estiver sob forma líquida Unidade para a medição da quantidade de substância ativa; apenas para formas líquidas. 4 Recolha e validação de dados 30 Variável Descrição ATC5 Obrigatório Código ATC da OMS para a substância (nível ATC5) COMBINADOS Obrigatório A OMS definiu uma DDD para associações fixas SAL Obrigatório Sal da substância ativa (apenas eritromicina e metenamina) Medicamentos/substâncias antimicrobianas - variáveis opcionais COMPOSIÇÃO_QUALITATIVA Opcional Nomes da substância antimicrobiana e dos inibidores (por exemplo amoxicilina, ácido clavulânico) com os nomes separados por uma vírgula MEDICAMENTO_PEDIÁTRICO Opcional, se os dados forem relativos ao medicamento Especificar se se trata de um medicamento pediátrico FORMA_FARMCÊUTICA Opcional, se os dados forem relativos ao medicamento Tipo de forma farmacêutica ORIGEM_MEDICAMENTO Opcional, se os dados forem relativos ao medicamento Especificar a origem de aquisição do medicamento, por exemplo, depósito central de medicamentos, aquisição direta pelo hospital ATC: anatómico terapêutico químico; DDD: dose diária definida; ISO: Organização Internacional de Normalização; OMS: Organização Mundial da Saúde. Fonte: adaptado do modelo da OMS para a recolha de dados. 4.1.4 Dados de contexto Os questionários recolhem informações sobre o quadro alargado da vigilância; por exemplo, sobre as características do hospital (p. ex., tipo e dimensão do hospital), a estrutura, a extensão, a cobertura da recolha de dados e a implementação de atividades de gestão de antimicrobianos (conforme detalhado na Secção 3.9). Nos Anexos 3 e 4 são apresentados os esquemas dos respetivos questionários, que devem ser adaptados às prioridades e necessidades do hospital ou do país. 4.2 Validação A validação dos dados é crucial para garantir a qualidade dos dados; por isso, devem ser criados procedimentos padrão para verificar a validade dos dados. Os critérios de aprovação incluem diferentes avaliações, como a verificação se os dados estão corretos, completos, consistentes e plausíveis. Os procedimentos de validação podem ter abordagens diferentes; por exemplo, verificações automáticas de dados implementadas na plataforma técnica utilizada para a recolha de dados, ou verificação “manual” dos dados (por exemplo, para a plausibilidade das estimativas de consumo) Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais S EÇ Ã O 4 31 4 Recolha e validação de dados

SEÇÃO O5 34 5 Análise e reporte dos dados 5.1 Análise Devem ser utilizados diferentes tipos de análise de dados para diferentes abordagens de interpretação. O tipo e a granularidade das análises realizadas devem ter em conta as necessidades dos destinatários. Os principais tipos de análise de dados são: • a apresentação de dados para permitir a avaliação do estado atual do nível e do padrão de consumo de antimicrobianos; • a monitorização do consumo de antimicrobianos ao longo do tempo, com o objetivo de avaliar tendências e o impacto das intervenções; • a classificação e ordenação dos grupos ou substâncias antimicrobianas; por exemplo, lista dos 10 primeiros (top 10), lista de utilização de medicamentos (DU) 75% ou 90% (21, 22); • a comparação entre diferentes unidades do hospital; e • a comparação com outros hospitais e com dados subnacionais/nacionais de consumo hospitalar, se disponíveis. A análise pode ser realizada a diferentes níveis no que diz respeito ao seguinte: • nível organizacional do hospital (por exemplo, enfermaria, especialidade, serviço ou hospital inteiro); • agentes antimicrobianos: – consumo total, subgrupos, substâncias - de acordo com a classificação ATC; – outros subgrupos adaptados às metas e objetivos do programa de vigilância e das atividades de gestão de antimicrobianos; por exemplo, a utilização da classificação AWaRe da OMS (Acesso, Vigilância, Reserva) (9, 23); – estratificação por via de administração. A análise e a discussão dos dados devem resultar na definição ou na adaptação de medidas de prevenção ou de gestão de antimicrobianos com vista a reduzir ou melhorar a utilização de antimicrobianos. Vários indicadores são recomendados e utilizados para avaliar o consumo de antimicrobianos, desde as estimativas simples (por exemplo, a densidade de consumo total de antimicrobianos, ou a percentagem de agentes antimicrobianos específicos ou classes de antibióticos) até aos indicadores mais complexos (por exemplo, as categorias de antimicrobianos consideradas como indicativas de atividades de gestão de antimicrobianos) (12, 24-28). Não existe uma referência para o nível ótimo do consumo de antimicrobianos; por conseguinte, a comparação entre hospitais ou entre unidades hospitalares tem sido utilizada como um meio de avaliação. A análise comparativa (benchmarking) pode ser uma ferramenta importante para a gestão de antimicrobianos, no entanto, uma comparação entre hospitais que tenha significado é um desafio porque os hospitais podem diferir em relação a fatores como o perfil de doentes, as taxas de RAM, a prevalência de infeções adquiridas nos hospitais, a implementação de medidas de gestão de antimicrobianos e as variáveis demográficas (12). Por conseguinte, as comparações entre hospitais devem ser interpretadas com cautela. Foram desenvolvidas diferentes abordagens para considerar os fatores que se supõe terem um efeito nas estimativas de consumo, desde a estratificação por tipo e tamanho dos hospitais ou linhas de serviço, Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais S EÇ Ã O 5 35 até aos métodos mais sofisticados, tais como o desenvolvimento de modelos estatísticos que fornecem valores preditivos ajustados ao risco (27, 29, 30). Os valores preditivos - que são calculados com base nos dados agregados dos hospitais participantes num sistema de vigilância - devem permitir ao hospital avaliar se e em que medida o consumo local se afasta das estimativas previstas. Tendo em consideração o contexto local, isto pode ajudar os hospitais a identificar áreas de uso inadequado de antimicrobianos e a direcionar as intervenções. A restante secção apresenta exemplos de indicadores selecionados e desenvolvidos para rastrear e analisar comparativamente o consumo de antimicrobianos. Categorização AWaRe (Acesso, Vigilância, Reserva) No âmbito da lista de 2017 de medicamentos essenciais, a OMS introduziu uma nova categorização de antibióticos para orientar a prescrição e tratamento - AWaRe - que foi atualizada em 2019 (23). A categorização AWaRe baseia-se numa abordagem metodológica que tem em consideração as diretrizes de tratamento das síndromes de doenças infeciosas mais frequentes. O grupo Acesso contém antibióticos destinados a serem utilizados como terapia de primeira e segunda linha. Estes antibióticos devem estar continuamente disponíveis com uma qualidade apropriada e por um preço acessível em todos os países. O grupo Vigilância inclui principalmente antibióticos de largo espectro que, devido ao seu potencial mais elevado para induzir o desenvolvimento de resistência, ou ao seu risco/benefício desfavorável (ou ambos), só devem ser utilizados para indicações específicas. O grupo Reserva representa antibióticos de último recurso que só devem ser utilizados se outros antibióticos deixarem de funcionar. A categorização AWaRe deve ser utilizada como uma ferramenta de gestão de antimicrobianos, e deve ajudar os países nos seus esforços para otimizar a utilização de antimicrobianos. O objetivo geral é de reduzir a utilização de antibióticos do grupo Vigilância e Reserva, e de aumentar a utilização relativa e a disponibilidade de antibióticos do grupo Acesso, sempre que necessário. Na recente campanha AWaRe, a OMS promoveu uma meta nacional de 60% para a utilização de antibióticos do grupo Acesso, que deverá ser atingida até 2023 (31). Esta meta foi estabelecida para o consumo a nível nacional, o que é principalmente atribuído ao consumo em ambulatório e em cuidados comunitários. No entanto, a categorização AWaRe pode ser utilizada para fixar metas adaptadas ao ambiente hospitalar, para apoiar programas locais de gestão de antimicrobianos, e pode servir como ajuda no desenvolvimento de formulários restritos (32). Além disso, as categorias AWaRe podem constituir uma ferramenta normalizada adequada para o acompanhamento do consumo de antimicrobianos ao longo do tempo, permitindo comparações entre hospitais e entre unidades hospitalares, e a avaliação do efeito das atividades de gestão de antimicrobianos (31, 32). O conceito claro, associado a um sistema simples de semáforo utilizado numa apresentação gráfica, pode ajudar a aumentar a sensibilização e a compreensão do conceito de antibióticos de espectro largo e estreito, e a sua utilização judiciosa no contexto clínico. As várias possibilidades de utilização das categorias AWaRe como instrumento de gestão de antimicrobianos a nível nacional e local devem ser aprofundadas. O Anexo 6 apresenta um exemplo da aplicação da categorização AWaRe. 5 Análise e reporte dos dados 36 5.1.1 Indicadores de utilização de antimicrobianos propostos pelas Agências Europeias Em 2017, o Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças (ECDC), a Autoridade Europeia para a Segurança dos Alimentos (EFSA) e a Agência Europeia de Medicamentos (EMA) propuseram uma lista de indicadores de resultados, para apoiar os Estados-Membros da UE na avaliação dos seus progressos de redução do uso de antimicrobianos e RAM, tanto em seres humanos como em animais produtores de alimentos (25). Para os seres humanos, foram propostos um indicador primário e dois secundários. O indicador primário para a utilização de antimicrobianos é o consumo total de antimicrobianos (antibacterianos para uso sistémico em DDD/1000 habitantes por dia) num país, tanto em regime de internamento como em regime ambulatório. O indicador secundário destinado a ser utilizado para a avaliação da utilização de antimicrobianos em cuidados ambulatórios é a proporção de certas classes de antibacterianos de largo espectro (por exemplo, penicilinas de largo espectro, cefalosporinas, macrólidos [excepto a eritromicina] e fluoroquinolonas) em relação aos antimicrobianos de espectro estreito (por exemplo, penicilinas de espectro estreito, cefalosporinas e eritromicina). O indicador secundário para cuidados hospitalares é o consumo proporcional de certos antimicrobianos de largo espectro: a proporção de glicopeptídeos, cefalosporinas de terceira e quarta geração, monobactam, carbapenemes, fluoroquinolonas, polimixinas, piperacilina e inibidor de enzimas, linezolida, tedizolida e daptomicina. Estes antibióticos sobrepõem-se aos grupos Vigilância e Reserva da categorização AWaRe. Recomenda-se que estes indicadores sejam monitorizados continuamente, para permitir a avaliação das atividades destinadas a otimizar a utilização de antimicrobianos. 5.1.2 Indicadores para benchmarking - rácio padronizado de administração de antimicrobianos O sistema nacional de vigilância dos Estados Unidos, sediado no Módulo de resistência e utilização dos antimicrobianos (AUR) do Centro de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC), desenvolveu uma métrica para a análise comparativa do consumo de antimicrobianos nos hospitais: o rácio padronizado de administração de antimicrobianos (SAAR) (27, 33). Esta relação representa o quociente entre o uso constatado e o previsto, e a sua finalidade é de permitir comparações entre hospitais, corrigidas pelo risco. A utilização prevista de antimicrobianos expressa em dias de terapia (DOT, ver secção 10) é calculada utilizando um modelo estatístico que foi desenvolvido com base nos dados agregados dos hospitais participantes no módulo AUR. Para fornecer indicadores significativos para a análise comparativa, os SAAR são calculados para grupos de agentes específicos, estratificadas por localizações padrão de doentes, desenvolvidas pelo CDC (por exemplo, enfermaria clínica de adultos ou enfermaria clínica pediátrica). Os grupos respetivos foram definidos através da atribuição de agentes antimicrobianos a cinco categorias terapêuticas diferentes: a categoria 1 inclui agentes de largo espectro utilizados principalmente para o tratamento de infeções contraídas em hospitais ou por bactérias multirresistentes; a categoria 2 inclui agentes de largo espectro utilizados principalmente para o tratamento de infeções contraídas na comunidade; a categoria 3 inclui agentes utilizados para o tratamento de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA); a categoria 4 inclui agentes utilizados principalmente para a profilaxia cirúrgica; e a categoria 5 contém todos os agentes antimicrobianos. Estes grupos, em combinação com a localização do doente, servem como entidades padrão para comparações, corrigidas pelo risco, entre os dados de consumo do hospital individual e os dados agrupados de outros hospitais. Estão disponíveis mais informações no protocolo de vigilância do módulo AUR (33). Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais S EÇ Ã O 5 37 Foram desenvolvidos vários outros esquemas de classificação para facilitar a análise normalizada dos dados de consumo hospitalar, de modo a avaliar o impacto das atividades de gestão de antimicrobianos (por exemplo, estratégias de redução ou desescalada) (26, 28). Para além dos indicadores específicos utilizados localmente, seria útil monitorizar o consumo de antimicrobianos de uma forma normalizada; por exemplo, utilizando a categorização AWaRe para incentivar a comparabilidade das análises entre hospitais e entre países. 5.2 Reporte de dados A comunicação dos dados às equipas relevantes é fundamental para alcançar os objetivos de vigilância. Os destinatários podem incluir os prescritores, as comissões de farmácia e terapêutica (CFT) e a direção do hospital, a equipa de gestão de antimicrobianos, a equipa de prevenção e controlo de infeções, o laboratório microbiológico e outras partes interessadas no terreno. Para fornecer dados com utilidade, devem ser considerados os seguintes critérios: • rapidez e regularidade; • abrangência e granularidade adequadas dos relatórios; e • formato adequado para facilitar a interpretação. A configuração dos relatórios deve corresponder às necessidades e prioridades dos destinatários. Por exemplo, a CFT pode apenas requerer dados de todo o hospital uma vez por ano, enquanto que as equipas de gestão de antimicrobianos podem preferir receber relatórios relativos às enfermarias ou às especialidades em intervalos trimestrais ou mensais. 5 Análise e reporte dos dados

SEÇÃO O6 6 Métodos de monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais: oportunidades e limitações 6.1 Métricas de consumo de antimicrobianos As métricas quantitativas que normalizam a medição do consumo de antimicrobianos nos hospitais devem permitir a obtenção de estimativas fiáveis da quantidade e padrão de consumo de antimicrobianos ao nível do hospital e ao nível da unidade hospitalar. Além disso, devem permitir a comparação dos dados ao longo do tempo, entre hospitais e entre países. São utilizados muitos métodos e métricas diferentes para medir a quantidade e a densidade do consumo de antimicrobianos nos hospitais (34), e o sistema ATC/DDD da OMS é uma das metodologias mais amplamente utilizadas. Os dados necessários podem geralmente ser obtidos a partir de bases de dados pré-existentes (por exemplo, dados de dispensa farmacêutica ou dados de aquisição), com uma utilização viável dos recursos; isto permite a monitorização de rotina do consumo de antimicrobianos, e é uma opção realista para a implementação mesmo em contextos de poucos recursos. No entanto, a metodologia tem várias limitações que podem afetar os resultados da vigilância e que devem ser consideradas ao interpretar os dados. A principal limitação está relacionada com o facto de o método depender da dose. Uma vez que a DDD é uma medição puramente técnica que permite a normalização necessária para comparações entre hospitais e entre países, não reflete necessariamente a dose diária prescrita e administrada ao doente individual, o que pode levar a uma subestimação ou sobrestimação da utilização real de antimicrobianos. Isto pode ser particularmente relevante para certas populações de doentes; por exemplo, em doentes com insuficiência renal e doentes críticos na UCI, para os quais é necessária uma adaptação individual da dose. Por conseguinte, este método também não é ideal para avaliar o consumo de antimicrobianos em crianças. Isto é sobretudo verdade quando se comparam estas populações, ou quando existe desconhecimento sobre o mix destas populações num hospital. A comparação das tendências de consumo de antimicrobianos em populações individuais (ou quando as características das populações são estáveis ao longo do tempo) não é afetada pelas limitações da metodologia. Um outro ponto a considerar é que a DDD pode mudar ao longo do tempo, o que pode comprometer a interpretação dos dados longitudinais. Outro método importante frequentemente utilizado para a quantificação do consumo de antimicrobianos é o “método DOT” (35). DOT significa o número de dias em que um doente recebe um agente antimicrobiano, independentemente da dose administrada. Como métrica independente da dose, o método DOT é apropriado para a quantificação do consumo de antimicrobianos em crianças, e também não é afetado por alterações nos regimes de dosagem ao longo do tempo. O método DOT baseia-se na recolha de dados ao nível do doente, o que também permite alargar a recolha adicional de dados detalhados sobre as práticas de prescrição (por exemplo, indicação). A principal limitação do método é a de necessitar de um sistema de documentação eletrónica para prescrição, porque a extração manual dos registos dos doentes numa base de rotina é trabalhosa e consumidora de recursos. Atualmente, esta necessidade impede uma implementação mais generalizada do método, porque em muitos países, os hospitais ainda não estão equipados com registos de saúde eletrónicos. 40 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais S EÇ Ã O 6 São utilizadas várias outras métricas para a quantificação do consumo de antimicrobianos, e a discussão detalhada destas métricas ultrapassa o âmbito do presente documento (36). Os exemplos de outras métricas incluem as doses diárias prescritas ou as doses diárias recomendadas; a duração da terapia; o número de unidades, embalagens ou prescrições; e a percentagem de doentes que recebem terapia antimicrobiana (prevalência). Cada medição tem vantagens e desvantagens específicas, limitações e possibilidades que devem ser consideradas e ponderadas ao selecionar uma metodologia apropriada para um determinado contexto hospitalar. A escolha da metodologia deve ter em consideração os objetivos de vigilância, as circunstâncias locais (por exemplo, a disponibilidade de dados e de recursos) e o impacto das métricas na interpretação dos dados. 6.2 Dados de consumo de antimicrobianos agregados vs. individuais A metodologia de monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais baseia-se na recolha e análise de dados agregados. Isto fornece estimativas dos tipos e quantidades de antimicrobianos consumidos nos hospitais, e dá uma visão geral dos padrões e alterações (tendências) do consumo de antimicrobianos ao longo do tempo. Os dados agregados podem ser facilmente obtidos a partir de fontes existentes de dados administrativos; assim, a monitorização do consumo é uma ferramenta adequada de monitorização, especialmente em contextos com recursos limitados. Embora não sejam baseados no doente, os dados de consumo podem ainda assim fornecer sinais precoces sobre a qualidade da utilização de antimicrobianos, para orientar as atividades rotineiras de gestão de antimicrobianos. Os dados agregados de consumo podem dar uma orientação aproximada e podem identificar áreas problemáticas de utilização de antimicrobianos. No entanto, geralmente é necessária mais informação para perceber melhor as razões que estão na origem de um problema. Para a interpretação dos resultados da análise, é importante considerar as especificidades do contexto local; por exemplo, as características dos doentes (mix de casos) no hospital ou na unidade hospitalar, a taxa das infeções, as orientações clínicas de tratamento, a escassez e a rutura de stock de medicamentos e a implementação de atividades de gestão. Uma utilização aparentemente inadequada pode ser explicada pelas condições locais específicas (por exemplo, mudança da mix de doentes), mas requer geralmente uma avaliação detalhada das práticas de prescrição. Para obter informações sobre prescrição e utilização, os hospitais devem recolher dados mais completos sobre os antimicrobianos tomados por doentes individuais (por exemplo, nos registos médicos). Os dados sobre a utilização de antimicrobianos a nível dos doentes (por exemplo, informações sobre as características dos doentes, indicações de tratamento e posologia de prescrição) fornecem pistas que permitem orientar intervenções de gestão de antimicrobianos mais focalizadas. A monitorização da utilização de antimicrobianos pode ser efetuada retrospetiva ou prospectivamente, ou em estudos transversais, tais como o PPS (10, 37, 38). Estes estudos exigem geralmente muitos recursos e, ao contrário da vigilância do consumo de antimicrobianos, não podem ser efetuados numa base de rotina. No entanto, a avaliação dos pormenores das práticas de prescrição pode ser integrada na rotina clínica; por exemplo, através da realização regular de auditorias clínicas ou de auditorias específicas visando síndromes clínicas importantes. A Tabela 7 apresenta uma visão geral das características dos dados agregados sobre o consumo de antimicrobianos, bem como dos dados sobre a utilização de antimicrobianos a nível do doente. 41 6 Métodos de monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais: oportunidades e limitações Tabela 7: Visão geral das características dos dados agregados sobre o consumo de antimicrobianos e dados sobre a utilização de antimicrobianos a nível do doente Dados baseados no hospital (consumo de antimicrobianos) Dados relativos ao doente (utilização de antimicrobianos) Fontes de dados agregados, tais como dados sobre aquisições hospitalares Informação específica do doente a partir, por exemplo, dos registos médicos Informação sobre os tipos e a quantidade de antimicrobianos utilizados Informação sobre quem utiliza os antimicrobianos, quando, como e porquê Nenhuma informação sobre as características do doente e as indicações de tratamento Informação sobre as características do doente e as indicações de tratamento Estimativa indireta da utilização de antimicrobianos Informação mais precisa sobre a utilização real e as práticas de prescrição Geralmente requer menos esforço de obter A sua obtenção pode exigir muitos recursos Bom para monitorização, por exemplo, de padrões e alterações ao longo do tempo Bom para a gestão de antimicrobianos, por exemplo Vigilância de rotina Inquéritos longitudinais e intersectoriais A vigilância dos dados agregados ao nível do hospital ou da unidade hospitalar e a monitorização das práticas de prescrição ao nível do doente (por exemplo, PPS ou auditorias clínicas) são duas metodologias complementares para a gestão de antimicrobianos. A sua implementação deve ser adaptada às condições e às necessidades de cada hospital. Os dados de consumo e utilização de antimicrobianos são parte integrante da gestão de antimicrobianos, juntamente com outros indicadores importantes, como os resultados nos doentes (por exemplo, mortalidade) e as taxas de resistência. 6.3 Fontes de dados para os dados de consumo de antimicrobianos A metodologia descrita no presente documento baseia-se principalmente na utilização de bases de dados pré-existentes da farmácia ou da administração. Os medicamentos adquiridos a partir de outras fontes, contornando a farmácia, não são detetados. As outras fontes de fornecimento de medicamentos incluem: • outras farmácias (por exemplo, farmácias privadas que tenham sido visitadas por doentes ou seus familiares); • locais de venda livre de medicamentos (se aplicável); • médicos, a quem são fornecidas amostras por representantes de empresas farmacêuticas; • donativos entregues diretamente a um serviço específico do hospital; e • outras fontes, tais como as autoridades de saúde pública. Estas circunstâncias devem ser consideradas na interpretação dos dados, e deverá estar disponível uma estimativa da quantidade e tipo de medicamentos adquiridos noutro local para se obter uma imagem o mais completa possível. 42 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais S EÇ Ã O 6 43 6 Métodos de monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais: oportunidades e limitações

REFERÊNCIAS Referências 1. Draft political declaration of the high-level meeting of the General Assembly on antimicrobial resistance. New York: United Nations; 2016 (https://www.un.org/pga/71/wp-content/ uploads/sites/40/2016/09/DGACM_GAEAD_ESCAB-AMR-Draft-Political-Declaration- 1616108E.pdf, consultado a 25 de Setembro de 2018). 2. Global action plan on antimicrobial resistance. Geneva: World Health Organization; 2015 (https://www.who.int/antimicrobial-resistance/publications/global-action-plan/en/, consultado a 25 de Setembro de 2018). 3. Nathwani D, Varghese D, Stephens J, Ansari W, Martin S, Charbonneau C. Value of hospital antimicrobial stewardship programs [ASPs]: a systematic review. Antimicrob Resist Infect Control. 2019;8(1)(http://dx.doi.org/10.1186/s13756-019-0471-0, consultado a 30 de Novembro de 2019). 4. Plachouras D, Karki T, Hansen S, Hopkins S, Lyytikainen O, Moro ML et al. Antimicrobial use in European acute care hospitals: results from the second point prevalence survey (PPS) of healthcare-associated infections and antimicrobial use, 2016 to 2017. Euro Surveill. 2018;23(46)(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30458917, consultado a 30 Novembro de 2019). 5. Umeokonkwo CD, Madubueze UC, Onah CK, Okedo-Alex IN, Adeke AS, Versporten A et al. Point prevalence survey of antimicrobial prescription in a tertiary hospital in South East Nigeria: a call for improved antibiotic stewardship. J Glob Antimicrob Resist. 2019;17:291–5 (http://dx.doi.org/10.1016/j.jgar.2019.01.013, consultado a 30 Novembro de 2019). 6. Commission notice — EU Guidelines for the prudent use of antimicrobials in human health C/2017/4326; (https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/TXT/?uri=CELEX:52017XC0701(01), consultado a 10 Novembro de 2021). 7. Barlam TF, Cosgrove SE, Abbo LM, MacDougall C, Schuetz AN, Septimus EJ et al. Executive summary: implementing an antibiotic stewardship program: guidelines by the infectious diseases society of America and the society for healthcare epidemiology of America. Clin Infect Dis. 2016;62(10):1197–202 (http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciw217, consultado a 30 Novembro de 2019). 8. WHO methodology for a global programme on surveillance of antimicrobial consumption. Geneva: World Health Organization; 2017 (https://www.who.int/medicines/areas/rational_ use/WHO_AMCsurveillance_1.0.pdf?ua=1, consultado a 25 de Setembro de 2018). 9. WHO global report on surveillance of antibiotic consumption. Early implementation 2016– 2018. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://www.who.int/medicines/areas/ rational_use/who-amr-amc-report-20181109.pdf?ua=1, consultado em Novembro de 2018). 10. WHO methodology for point prevalence survey on antibiotic use in hospitals. Version 1.1. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who.int/medicines/access/antimicrobial_ resistance/WHO-EMP-IAU-2018_01/en/, consultado em Março de 2019). 11. European surveillance of antimicrobial consumption network (ESAC-Net) surveillance protocol 2018. Sweden: European Centre for Disease Prevention and Control; 2018 (https:// www.ecdc.europa.eu/en/antimicrobial-consumption/surveillance-and-disease-data/report- protocol, consultado a 25 de Novembro de 2019). 46 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais R Ef ER ên c ia S 12. Ibrahim OM, Polk RE. Antimicrobial use metrics and benchmarking to improve stewardship outcomes. Infect Dis Clin North Am. 2014;28(2):195–214 (http://dx.doi.org/10.1016/j. idc.2014.01.006, consultado a 30 de Novembro de 2019). 13. WHO model list of essential medicines. Geneva: World Health Organization; 2019 (https:// www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/, consultado em Setembro de 2019). 14. Global antimicrobial resistance surveillance system (GLASS). Geneva: World Health Organization; 2015 (https://www.who.int/glass/en/, consultado a 29 de Novembro de 2019). 15. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. Oslo: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; 2019 (https://www.whocc.no/, consultado a 25 de Setembro de 2019). 16. ATC/DDD-index. Oslo: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; 2018 (https://www.whocc.no/atc_ddd_index/, consultado a 8 de Março de 2019). 17. List of DDDs combined products. Oslo: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; 2019 (https://www.whocc.no/ddd/list_of_ddds_combined_products/, consultado em Janeiro de 2019). 18. Drive-AB. Driving reinvestment in R&D for antibiotics and advocating their responsible use. Report on quality indicators and quantity metrics of antibiotic use. Drive-AB; 2015 (http:// drive-ab.eu/wp-content/uploads/2014/09/WP1A_Final-QMs-QIs_final.pdf, consultado em Junho de 2019). 19. Pollack LA, Plachouras D, Sinkowitz-Cochran R, Gruhler H, Monnet DL, Weber JT. A concise set of structure and process indicators to assess and compare antimicrobial stewardship programs among EU and US hospitals: results from a multinational expert panel. Infect Control Hosp Epidemiol. 2016;37(10):1201–11 (http://dx.doi.org/10.1017/ice.2016.115, consultado a 30 de Novembro de 2019). 20. 2009 EU–US Summit Declaration. Atlana: Centers for Disease Control and Prevention; 2009 (https://www.cdc.gov/drugresistance/pdf/nov-3-2009-summit-declaration_en0_508. pdf, consultado em Junho de 2019). 21. Bergman U, Popa C, Tomson Y, Wettermark B, Einarson TR, Åberg H et al. Drug utilization 90% - a simple method for assessing the quality of drug prescribing. Eur J Clin Pharmacol. 1998;54(2):113–8 (http://dx.doi.org/10.1007/s002280050431, consultado a 30 de Novembro de 2019). 22. Zarb P, Ansari F, Muller A, Vankerckhoven V, G. Davey P, Goossens H. Drug utilization 75% (DU75%) in 17 European hospitals (2000–2005): results from the ESAC-2 hospital care sub project. Curr Clin Pharmacol. 2011;6(1):62–70 (http://dx.doi.org/10.2174/157488411794941322, consultado a 30 de Novembro de 2019). 23. Essential medicines and health products. Geneva: World Health Organization; 2019 (https:// www.who.int/medicines/news/2019/WHO_releases2019AWaRe_classification_antibiotics/ en/, consultado a 30 de Novembro de 2019). 24. World Health Organization, Food and Agriculture Organization of the United Nations & World Organisation for Animal Health. (2019). Monitoring and evaluation of the global action plan on antimicrobial resistance: framework and recommended indicators. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/325006, consultado a 26 de Agosto de 2020). 47 Referências 25. ECDC, EFSA Panel on Biological Hazards (BIOHAZ), EMA Committee for Medicinal Products for Veterinary Use (CVMP). ECDC, EFSA and EMA joint scientific opinion on a list of outcome indicators as regards surveillance of antimicrobial resistance and antimicrobial consumption in humans and food-producing animals. EFSA Journal. 2017;15(10)(http:// dx.doi.org/10.2903/j.efsa.2017.5017, consultado a 26 de Julho de 2019). 26. Madaras-Kelly K, Jones M, Remington R, Hill N, Huttner B, Samore M. Development of an antibiotic spectrum score based on veterans affairs culture and susceptibility data for the purpose of measuring antibiotic de-escalation: a modified delphi approach. Infect Control Hosp Epidemiol. 2014;35(9):1103–13 (http://dx.doi.org/10.1086/677633, consultado a 30 de Novembro de 2019). 27. van Santen KL, Edwards JR, Webb AK, Pollack LA, O’Leary E, Neuhauser MM et al. The standardized antimicrobial administration ratio: a new metric for measuring and comparing antibiotic use. Clin Infect Dis. 2018;67(2):179–85 (http://dx.doi.org/10.1093/cid/ ciy075, consultado a 30 de Novembro de 2019). 28. Weiss E, Zahar JR, Lesprit P, Ruppe E, Leone M, Chastre J et al. Elaboration of a consensual definition of de-escalation allowing a ranking of beta-lactams. Clinical microbiology and infection : the official publication of the European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases. 2015;21(7):649.e1–10 (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25882363, consultado a 30 de Novembro de 2019). 29. Oza A, Donohue F, Johnson H, Cunney R. Risk-adjusted antibiotic consumption in 34 public acute hospitals in Ireland, 2006 to 2014. Euro Surveill. 2016;21(32)(http://dx.doi. org/10.2807/1560-7917.es.2016.21.32.30312, consultado a 30 de Novembro de 2019). 30. Yu KC, Moisan E, Tartof SY, Nguyen HM, Rieg G, Ramaprasad C et al. Benchmarking inpatient antimicrobial use: a comparison of risk-adjusted observed-to-expected ratios. Clin Infect Dis. 2018;67(11):1677–85 (http://dx.doi.org/10.1093/cid/ciy354, consultado a 30 de Novembro de 2019). 31. Adopt AWaRe: handle antibiotics with care. Genebra: World Health Organization ; (https:// adoptaware.org/, consultado a 25 de Julho de 2019). 32. CQUIN indicator specification information on CQUIN 2017/18–2018/19. United Kingdom National Health Service; 2019 (https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2017/07/ cquin-indicator-specification-information-january-2019.pdf, consultado a 19 de Julho de 2019). 33. Antimicrobial use and resistance (AUR) module. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2020 (https://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/11pscAURcurrent.pdf, consultado em Junho de 2019). 34. Stanić Benić M, Milanić R, Monnier AA, Gyssens IC, Adriaenssens N, Versporten A et al. Metrics for quantifying antibiotic use in the hospital setting: results from a systematic review and international multidisciplinary consensus procedure. J Antimicrob Chemother. 2018;73(suppl_6):vi50–vi8 (http://dx.doi.org/10.1093/jac/dky118, consultado a 30 de Novembro de 2019). 35. Polk RE, Fox C, Mahoney A, Letcavage J, MacDougall C. Measurement of adult antibacterial drug use in 130 US hospitals: comparison of defined daily dose and days of therapy. Clin Infect Dis. 2007;44(5):664–70 (http://dx.doi.org/10.1086/511640, consultado a 30 de Novembro de 2019). 48 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais R Ef ER ên c ia S 36. Grau S, Bou G, Fondevilla E, Nicolás J, Rodríguez-Maresca M, Martínez-Martínez L. How to measure and monitor antimicrobial consumption and resistance. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. 2013;31:16–24 (http://dx.doi.org/10.1016/s0213-005x(13)70128-9, consultado a 30 de Novembro de 2019). 37. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Protocol 5.3, Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2016 (https://www.ecdc.europa.eu/sites/portal/files/media/en/ publications/Publications/PPS-HAI-antimicrobial-use-EU-acute-care-hospitals-V5-3.pdf, consultado a 8 de Março de 2019). 38. Versporten A, Zarb P, Caniaux I, Gros MF, Drapier N, Miller M et al. Antimicrobial consumption and resistance in adult hospital inpatients in 53 countries: results of an internet-based global point prevalence survey. Lancet Glob Health. 2018;6(6):e619–e29 (https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/29681513, consultado a 30 de Novembro de 2019). 49 Referências

ANEXOS Anexo 1 – Exemplos A1.1 Exemplos de quadros de vigilância Tabela A1.1. Exemplos de especificações para três quadros de vigilância diferentes Especificações do quadro de vigilância EXEMPLO DE HOSPITAL 1 Nível organizacional da recolha de dados Nível de enfermaria Nível organizacional da análise de dados Enfermaria, especialidade, serviço, hospital Intervalo de tempo da recolha de dados Trimestral Medições da quantificação do consumo Número de embalagens Medições da quantificação da atividade do hospital Dias por doente Sectores hospitalares incluídos Todos os doentes internados, ambulatório excluído Antimicrobianos incluídos A07AA, J01, P01AB01, J04AB02, J02 Participação num sistema de vigilância nacional Sim EXEMPLO DE HOSPITAL 2 Nível organizacional da recolha de dados Serviço Nível organizacional da análise de dados Serviço, Hospital Intervalo de tempo da recolha de dados Semestral Medições da quantificação do consumo Número de unidades Medições da quantificação da atividade do hospital Dias de ocupação de cama Sectores hospitalares incluídos Doentes internados nos cuidados agudos; doentes em ambulatório; exclusão de cuidados prolongados/reabilitação e clínica de dia Antimicrobianos incluídos A07AA, J01, P01AB01, J04AB02 Participação num sistema de vigilância nacional Não EXEMPLO DE HOSPITAL 3 Nível organizacional da recolha de dados Hospital Nível organizacional da análise de dados Hospital Intervalo de tempo da recolha de dados Anual Medições da quantificação do consumo Número de embalagens Medições da quantificação da atividade do hospital Admissões Sectores hospitalares incluídos Todo o hospital, incluindo doentes em ambulatório Antimicrobianos incluídos A07AA, J01, P01AB01 Participação num sistema de vigilância nacional Sim 52 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais a n Ex O S A1.2 Exemplos do cálculo da quantidade de consumo baseado no número de embalagens e no número de unidades Exemplo: O consumo de amoxicilina (medicamento A) administrada oralmente consumido numa enfermaria cirúrgica em 2018 deve ser calculado como número de doses diárias definidas (DDD): • medicamento consumido em 2018: 50 embalagens • tamanho da embalagem: 20 comprimidos • dosagem de um comprimido: 0,5g de amoxicilina • código anatómico terapêutico químico (ATC): J01CA04 • via de administração: oral • DDD da OMS (2019): 1.5 g • número de unidades: 1000 unidades (50 embalagens x 20 comprimidos). A. Cálculo baseado no número de embalagens Número de DDD = (número de embalagens) x (tamanho da embalagem) x (dosagem por unidade) DDD atribuído pelo Centro Colaborador da OMS Exemplo: Número de DDD = = 333,3 DDD 50 embalagens x 20 comprimidos × 0,5 g 1,5 g B. Cálculo baseado no número de unidades Número de DDD = (número de unidades) x (dosagem por unidade) DDD atribuído pelo Centro Colaborador da OMS Exemplo: Número de DDD = = 333.3 DDD 1000 comprimidos × 0,5 g 1.5 g Não é necessário fornecer dados sobre o número e o tamanho das embalagens se estiverem disponíveis os dados sobre o número de unidades (por exemplo, comprimidos). 53 Anexo 1 – Exemplos A1.3 Exemplos do cálculo do consumo Exemplo: Na unidade de cuidados intensivos (UCI) do hospital, foi consumido um total de 2000 DDD da substância amoxicilina/ácido clavulânico (código ATC J01CR02) em 2017, e o número total de dias por doente para esta UCI, neste ano, representa 10 000 dias por doente. A densidade de consumo de amoxicilina/ácido clavulânico da UCI para o ano 2017 é calculada da seguinte forma: Densidade de consumo = Número de DDD por período de tempo P multiplicado por 100 (1000) Quantidade (número) do indicador de atividade hospitalar porperíodo de tempo P Densidade de Consumo = = 20 DDD/100 dias por doente 2000 DDD × 100 10 000 dias por doente A granularidade dos dados da atividade hospitalar DEVE corresponder rigorosamente à granularidade dos dados de consumo. A granularidade significa a escala e o nível de detalhe dum conjunto de dados, que no contexto da vigilância do consumo estão relacionados com o período de tempo de vigilância e as unidades hospitalares abrangidas (por exemplo, todo o hospital ou uma única enfermaria). Exemplos: 1. Se os dados de consumo tiverem sido recolhidos durante um ano inteiro, os dados de atividade hospitalar devem ser recolhidos para o mesmo ano inteiro. 2. Se os dados de consumo tiverem sido recolhidos trimestralmente, os dados de atividade hospitalar devem ser recolhidos trimestralmente. 3. Se os dados de consumo tiverem sido recolhidos para todo o hospital, os dados de atividade hospitalar devem ser recolhidos para todo o hospital. 4. Se os dados de consumo tiverem sido recolhidos a nível de enfermarias ou especialidades médicas ou serviços, os dados de atividade hospitalar devem ser recolhidos em conformidade. 5. Se os dados de consumo tiverem sido recolhidos apenas em certas enfermarias ou especialidades ou serviços (por exemplo, apenas para áreas de alto risco no hospital), os dados de atividade hospitalar devem ser recolhidos em conformidade. 6. Se os dados de consumo tiverem sido recolhidos apenas em enfermarias de cuidados agudos, os dados de atividade hospitalar devem ser recolhidos em conformidade. A1.4 Exemplos de introdução de dados no modelo da OMS Para efeitos de recolha e cálculo de dados, a OMS fornece um modelo pré-formatado. Nos exemplos seguintes descreve-se a introdução de dados para medicamentos compostos (associações fixas) e preparações líquidas para uso oral. 54 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais a n Ex O S A1.4.1 Exemplos de introdução de dados para medicamentos compostos Exemplo A - Introdução de dados de medicamentos compostos por uma substância antimicrobiana principal e uma substância antimicrobiana adjuvante A substância amoxicilina/ácido clavulânico inclui a amoxicilina como substância antimicrobiana ativa principal e o ácido clavulânico como adjuvante. Para a quantificação do consumo de antimicrobianos, apenas a substância ativa é relevante, e o valor da DDD atribuído pelo centro colaborador da OMS refere-se apenas à amoxicilina. Do medicamento “amoxicilina/ácido clavulânico, 875 mg/125 mg, 10 comprimidos” foram distribuídos sete embalagens à enfermaria “PNEU1” no primeiro trimestre de 2018. O consumo em DDD é calculado multiplicando o número de unidades dispensadas (o número de embalagens multiplicado pelo número de unidades por embalagem) com a dosagem por unidade (apenas amoxicilina) dividida pelo valor da DDD atribuído pela OMS (1,5 g). Cálculo Consumo = = 40,8 DDD (7 embalagens ×10 comprimidos) × 0,875 g 1,5 g A tabela A1.2 mostra uma representação da introdução de dados das variáveis selecionadas. Tabela A1.2. Exemplo A: introdução de dados de medicamentos com uma única substância ativa em “número de embalagens” e “número de unidades”. Variáveis Número de embalagens Número de unidades PAÍS GER GER ID_PAÍS H1 H1 ID_MEDICAMENTO P1 P1 MEDICAMENTO Amoxicillina/ácido clavulânico, 875 mg/125 mg, 10 comprimidos Amoxicillina/ácido clavulânico, 875 mg/125 mg, 10 comprimidos TAMANHO_EMBALAGEM 10 1 VIA_ADMIN O O DOSAGEM 875 875 DOSAGEM_UNIDADE mg mg DOSAGEM_VOL - - DOSAGEM_VOL_UNIDADE - - VOLUME - - VOLUME_UNIDADE - - ATC5 J01CR02 J01CR02 SAL - - COMBINADO - - ESTRUTURA PNEU1 PNEU1 EMBALAGEM/UNIDADES 7 70 55 Anexo 1 – Exemplos Exemplo B - Introdução de dados de produtos compostos por duas substâncias ativas A associação fixa de sulfametoxazol e trimetoprim inclui duas substâncias antimicrobianas ativas. No mercado estão disponíveis diferentes combinações no que respeita à dosagem. Estas combinações, com o código ATC alargado atribuído e a DDD (como número de doses unitárias, UD), estão incluídas na lista de produtos combinados publicada pela OMS (1). Do medicamento “sulfametoxazol/trimetoprim 80 mg/16 mg, 20 ml, 10 ampolas, parentérico” foram consumidas 60 embalagens no hospital A em 2018. O código ATC do composto é J01EE01_1 e a OMS atribuiu 20 UD a cada ampola de 20 ml (1 DDD = 20 UD). Cálculo Consumo = = 30 DDD 60 embalagens × 10 unidades (ampolas) 20 UD A tabela A1.3 mostra uma representação da introdução de dados das variáveis selecionadas. Tabela A1.3. Exemplo B: introdução de dados de medicamentos com duas substâncias ativas em “número de embalagens” e “número de unidades”. Variáveis Número de embalagens Número de unidades PAÍS JOR JOR ID_PAÍS A A ID_MEDICAMENTO P1 P1 MEDICAMENTO Sulfametoxazol/trimetoprim 80 mg/16 mg, 20 mL, 10 vials Sulfametoxazol/trimetoprim 80 mg/16 mg, 20 mL, 10 vials TAMANHO_EMBALAGEM 10 1 VIA_ADMIN P P DOSAGEM 20 20 DOSAGEM_UNIDADE UD UD DOSAGEM_VOL - - DOSAGEM_VOL_UNIDADE - - VOLUME - - VOLUME_UNIDADE - - ATC5 J01EE01 J01EE01 SAL - - COMBINADO J01EE01_1 J01EE01_1 ESTRUTURA PNEU1 PNEU1 EMBALAGEM/UNIDADES 60 600 56 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais a n Ex O S A1.4.2 Exemplo da introdução de dados e do cálculo para preparações líquidas de administração oral Exemplo O medicamento amoxicilina é uma forma líquida oral (suspensão) com uma concentração de 125 mg de amoxicilina/5 ml e um conteúdo de frasco de 100 ml. Um total de 70 embalagens contendo cinco frascos, ou 350 frascos (unidades), respetivamente, foram consumidos no hospital em 2018. A DDD de amoxicilina atribuída pela OMS é de 1,5 g para administração oral (para a introdução de dados, ver as Tabelas A1.4 e A1.5). Cálculo Conteúdo de amoxicilina por frasco: 125 mg × 20 = 2500 mg/(100 mL (1 frasco)) Consumo = = 583 DDD (70 embalagens × 5 frascos) × 2,5 g 1,5 g Tabela A1.4. Exemplo da introdução de dados para preparações líquidas de administração oral em “número de embalagens” Variáveis Número de embalagens PAÍS EGY ID_PAÍS H1 ID_MEDICAMENTO P3 MEDICAMENTO Amoxicilina, 125 mg/5 mL, 100 mL TAMANHO_EMBALAGEM 5 VIA_ADMIN O DOSAGEM 125 DOSAGEM_UNIDADE mg DOSAGEM_VOL 5 DOSAGEM_VOL_UNIDADE mL VOLUME 100 VOLUME_UNIDADE mL ATC5 J01CA04 SAL - COMBINADO - ESTRUTURA H1 EMBALAGEM/UNIDADES 70 57 Anexo 1 – Exemplos Tabela A1.5. Exemplo da introdução de dados para preparações líquidas de administração oral em “número de unidades” Variáveis Versão 1 Versão 2 PAÍS EGY EGY ID_PAÍS H1 H1 ID_MEDICAMENTO P3 P3 MEDICAMENTO Amoxicillina, 125 mg/5 mL, 100 mL Amoxicillina, 125 mg/5 mL, 100 mL TAMANHO_EMBALAGEM 1 1 VIA_ADMIN O O DOSAGEM 125 2500 DOSAGEM_UNIDADE mg mg DOSAGEM_VOL 5 - DOSAGEM_VOL_UNIDADE mL - VOLUME 100 - VOLUME_UNIDADE mL - ATC5 J01CA04 J01CA04 SAL - - COMBINADO - - ESTRUTURA H1 H1 UNIDADES 350 350 Versão 2 da introdução de dados Se o consumo for quantificado por “número de unidades”, é também possível calcular o conteúdo de amoxicilina do frasco e introduzir o número calculado (aqui 2500) para a variável “DOSAGEM” e fornecer o número de frascos (n=350). Neste caso, as variáveis DOSAGEM_VOL, DOSAGEM_UNIDADE, VOLUME, VOLUME_UNIDADE podem ficar em branco. 58 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais a n Ex O S Anexo 2 - Denominadores Para efeitos de normalização, o nível do consumo de antimicrobianos (o número de dose diária definida [DDD], numerador) deve ser ajustado por uma medição representativa da atividade hospitalar (o denominador). A Tabela A2.1 descreve as diferentes medidas de atividade e dá exemplos de cálculo. Tabela A2.1. Descrição de diferentes indicadores de atividade hospitalar (denominadores) e exemplos de cálculo Variável Dias por doente (PD) Descrição O somatório de dias por doente durante um período de tempo definido em uma unidade hospitalar específica (por exemplo, enfermaria ou hospital inteiro). São apresentadas duas versões diferentes da contagem dos dias por doente. Exemplos de cálculo (versão 1) Versão 1: Número de doentes numa localização medido à mesma hora todos os dias (por exemplo, estatística da meia-noite ou contagem ao meio-dia) Data Número de dias por doente do doente X Número de dias por doente do doente Y 01.02.2018 O doente X foi admitido às 08h00. O doente X conta, porque a contagem para 01.02.2018 foi feita às 12:00 horas do dia 01.02.2018 e o doente já tinha sido admitido. 1 O doente Y foi admitido à 01h00. O doente Y conta, porque a contagem para 01.02.2018 foi feita às 12:00 horas do dia 01.02.2018 e o doente foi admitido antes dessa hora. 1 02.02.2018 2 2 03.02.2018 3 3 04.02.2018 4 4 05.02.2018 4 O doente X recebeu alta às 08h00. O dia 05.02.2018 não conta, porque o doente não estava no hospital às 12h00 do dia 05.02.2018, quando foi feita a contagem para esse dia. 5 O doente Y recebeu alta às 08h00 do dia 06.02.2018 O dia 05.02.2018 conta, porque o doente Y ainda estava no hospital às 12h00 do dia 05.02.2018, quando foi feita a contagem para esse dia. Somatório 4 dias por doente 5 dias por doente Exemplos de cálculo (versão 2) Versão 2: O dia de admissão e o dia de alta são contados como 1 dia Data Dia Número de dias por doente do doente X 01.02.2018 1 O doente X foi admitido às 08h00. 02.02.2018 2 03.02.2018 3 04.02.2018 4 05.02.2018 5 O doente X recebeu alta às 17h00. Somme des JH 4 Porque os dias 01.02.18 e 05.02.18 são contados como 1 dia, para o doente X são contados 4 dias por doente. 59 Anexo 2 - Denominadores Variável Dias de cama (BD) Descrição O somatório de dias de cama durante um período de tempo definido em que a unidade hospitalar (por exemplo, enfermaria ou hospital inteiro) estava ativa. Exemplos de cálculo Contagem de camas no hospital ou na unidade hospitalar: 100 camas Dias de cama para 1 mês: 30 x 100 = 3000 BD Variável Dias de ocupação de cama (OBD) Descrição Somatório dos dias de ocupação de cama num período de tempo definido e numa unidade hospitalar específica (número de dias de cama menos o número de dias de cama sem ocupação por um doente). Exemplos de cálculo Versão 1: Contagem de camas no hospital ou na unidade hospitalar: 100 camas Dias de cama para 1 mês: 30 x 100 = 3000 dias de cama Vagas: 90 Dias de ocupação de cama: 3000 dias de cama – 90 vagas = 2910 OBD Versão 2: Contagem de camas no hospital ou na unidade hospitalar: 100 camas Taxa de ocupação: 80% Dias de cama para 1 mês: 30 x 100 = 3000 dias de cama Dias de ocupação de cama: 3000 dias de cama x 0.8 = 2400 OBD Variável Dias de presença (DP) Descrição Somatório dos dias de doentes internados que estão presentes durante qualquer parte de um dia de calendário dentro de um determinado período de tempo e na unidade hospitalar especificada. Exemplos de cálculo Data Dia Doente X 01.02.2018 1 O doente X foi admitido às 16h00. 02.02.2018 2 Presente 03.02.2018 3 Presente 04.02.2018 4 Presente 05.02.2018 5 O doente Y recebeu alta às 10h00. Somatório dos dias de presença 5 Somatório total dos dias Variável Dias de faturação (BID) Descrição O somatório do número de dias que correspondem a diárias completas faturadas, durante um período de tempo definido e unidade hospitalar específica (por exemplo, enfermaria ou hospital inteiro). Exemplos de cálculo Um doente que tenha ocupado uma cama durante um dia inteiro (ou seja, das 00h00 às 23h59) e a quem tenha sido aplicado um custo de quarto e alimentação, conta como 1 BID para a contagem geral. Variável Admissão (ADM) Descrição O somatório dos doentes admitidos durante um período de tempo definido e uma unidade hospitalar específica (por exemplo, enfermaria ou hospital inteiro). Um doente é uma nova admissão quando foi colocado numa cama e não esteve presente no hospital ou na unidade hospitalar no dia anterior. Sempre que as admissões forem contadas manualmente durante o dia, a hora de início da contagem deve ser a mesma para cada dia. 60 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais a n Ex O S Exemplos de cálculo Ponto temporal de contagem: 13h00 Localização Doente X Presente na unidade hospitalar às 13h00 Contagem na unidade hospitalar Contagem no hospital Enfermaria de cirurgia 01– 02.01.18 Sim 1 Admissão inicial: contabilizada 1 Admissão no hospital: contabilizada Cuidados intermédios 02.01.18 Não – O doente foi transferido da enfermaria de cirurgia para a dos cuidados intermédios e voltou para a enfermaria de cirurgia antes do início da contagem: não contabilizado Mesma admissão, nível do hospital: não contabilizado Enfermaria de cirurgia 02– 05.01.18 Sim – Doente readmitido na mesma enfermaria de cirurgia: não contabilizado Mesma admissão, nível do hospital: não contabilizado Enfermaria de medicina 05– 10.01.18 Sim 1 Doente transferido para a enfermaria de medicina e presente durante a contagem: contabilizado Mesma admissão, nível do hospital: não contabilizado Total: • admissões no hospital: 1 • admissões na enfermaria de cirurgia: 1 • admissões nos cuidados intermédios: 0 • admissões na enfermaria de medicina: 1 Variável Altas (DIS) Descrição Somatório do número de doentes que tiveram alta num período de tempo definido e numa unidade hospitalar específica. Pode ser utilizado caso o número de admissões não esteja disponível. Definições Doente internado no hospital: Uma pessoa a quem é fornecido quarto, alimentação e serviços de enfermagem geral contínuos numa área do hospital onde os doentes geralmente permanecem pelo menos durante a noite. Admissão para internamento: A aceitação formal por parte dum hospital dum doente a quem será fornecido quarto, alimentação e serviços de enfermagem geral contínuos numa área do hospital onde os doentes geralmente permanecem durante a noite. Alta de doente internado: O termo de um período de internamento hospitalar através da liberação formal pelo hospital do doente internado. Esta designação inclui doentes que têm alta com vida (por ordem médica), que têm alta com parecer médico contrário, que são transferidos para outro hospital, ou que morreram enquanto hospitalizados. Salvo indicação em contrário, a alta hospitalar inclui as mortes. Doente em ambulatório hospitalar: Um doente hospitalar a quem são prestados serviços numa ou mais das instalações de ambulatório e que não é um doente internado ou com cuidados domiciliários; por exemplo, ambulatório de emergência e ambulatório clínico (diagnóstico e tratamento numa base ambulatória). 61 Anexo 2 - Denominadores Anexo 3 – Dados de contexto – questionário hospitalar O questionário hospitalar serve para recolher informações sobre o quadro de vigilância alargado, com o objetivo de aumentar as possibilidades de análise de dados e apoiar a interpretação dos dados. A Tabela A3.1 apresenta um modelo de questionário, que pode ser adaptado pelo hospital ou pelo sistema de vigilância subnacional/nacional, de acordo com as necessidades e prioridades locais. A Tabela A3.2 faz uma descrição detalhada das variáveis selecionadas (por exemplo, tipos de hospitais). Tabela A3.1. Exemplo de questionário para recolha de dados contextuais Características do hospital ID do hospital ___________ Localização geográfica do hospital  Distrito: ___________  Província: __________  Estado: ____________  Outra atribuição: ____________ Grupo hospitalar  Sim  Não ID do grupo hospitalar Ano AAAA Estatuto de ensino  Hospital universitário Hospital não universitário Tipo de hospital  Cuidados primários  Cuidados secundários  Cuidados terciários  Hospital especializado  Tipo de especialidade: Propriedade do hospital  Público  Privado, sem fins lucrativos  Privado, com fins lucrativos  Outra ou desconhecida Dimensão do hospital Número de camas hospitalares Número: ____  Indisponível Número de camas para cuidados agudos Número: ____  Não disponível  Não aplicável Estrutura do hospital Existência de uma unidade de cuidados intensivos  Sim  Não Número de camas nos cuidados intensivos Número: ____  Não disponível  Não aplicável Existência de outras enfermarias para alto risco  Sim  Não Número de camas noutras enfermarias para alto risco Número: ____  Não disponível  Não aplicável Existência de enfermarias de cuidados prolongados e/ou de reabilitação  Sim  Não Número de camas em enfermarias de cuidados prolongados e/ou de reabilitação Número: ____  Não disponível  Não aplicável Existência de enfermarias pediátricas  Sim  Não Número de camas em enfermarias pediátricas Número: ____  Não disponível  Não aplicável 62 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais a n Ex O S Dados de consumo Qual é a fonte de dados utilizada?  Dados de aquisições  Dados de fornecimento à unidade  Dados de fornecimento por doente  Dados de faturação por doente  Dados de prescrição  Dados de administração de medicamentos  Outra Qual: ____________ Foram incluídos os doentes em ambulatório (cuidados ambulatórios/de emergência)?  Sim  Não Os doentes internados recebem antibióticos aquando da alta?  Sim  Não Os antibióticos dados aos doentes que receberam alta foram incluídos?  Sim  Não As enfermarias de cuidados prolongados e/ou de reabilitação foram incluídas?  Sim  Não Os doentes internados adquirem antibióticos sem ser na farmácia do hospital?  Sim  Não Comentários ___________________________ ___________________________________ Estimativa da percentagem de medicamentos prescritos, fornecidos por outras fontes que não a farmácia hospitalar, durante o período de vigilância (em funcionamento de rotina)  0%  <30%  30–60%  >60%  Desconhecido Se disponível, indique a percentagem exata (%): ____________________ Comentários ___________________________ ___________________________________ Medição(ões) da atividade hospitalar Quais são as medições da atividade hospitalar utilizadas?  Dias por doente (PD)  Dias de cama (BD)  Dias de ocupação de cama (OBD)  Dias de presença (DP)  Dias de faturação (BID)  Admissão (ADM)  Altas/separações (DIS) Como é (são) definida(s) a(s) medição(ões) de atividade hospitalar? Texto livre: 63 Anexo 3 – Dados de contexto – questionário hospitalar Tabela A3.2. Descrição detalhada das variáveis selecionadas Variável Período de tempo da vigilância O questionário deve indicar para que período de tempo foram recolhidos os dados relativos ao consumo e à atividade hospitalar. Variável ID do hospital Um identificador hospitalar específico (ID) só é necessário para a vigilância subnacional/nacional e supranacional. É atribuído pela equipa de vigilância subnacional/nacional e deve permanecer o mesmo ao longo do tempo. Variável Localização geográfica O hospital pode ser afetado a diferentes localizações geográficas, tais como distritos, províncias, estados ou outro sistema de afetação geográfica utilizado no país. Variável Grupo hospitalar Deve ser indicado se o hospital pertence a um grupo hospitalar administrativo (por exemplo, consórcio ou cadeia). Os dados devem ser recolhidos e analisados para cada hospital, mas o facto de se saber que os hospitais pertencem a um grupo hospitalar pode ajudar na interpretação dos dados, uma vez que os hospitais podem ser mais homogéneos devido a uma administração e a uma gestão semelhantes. Caso os dados dos diferentes hospitais não possam ser separados, podem ser fornecidos dados relativos a todo o grupo hospitalar. Variável ID do grupo hospitalar Só é necessário para a vigilância subnacional/nacional e supranacional. O identificador deve ser atribuído pela equipa de vigilância subnacional/ nacional, e serve para agrupar hospitais pertencentes a um grupo de administração hospitalar. Variável Tipo de hospitala Os hospitais de cuidados agudos estão divididos em quatro categorias: cuidados primários, cuidados secundários, cuidados terciários e hospitais especializados. 1. Cuidados primários Atributos de um hospital de cuidados primários: a. poucas especialidades (principalmente, medicina interna, obstetrícia- ginecologia, pediatria, cirurgia geral ou apenas clínica geral); b. existem serviços laboratoriais limitados para análises gerais, mas não para análises patológicas especializadas; e c. geralmente designados de “hospital distrital”, “hospital rural”, “hospital comunitário” ou “hospital geral”. 2. Cuidados secundários Atributos de um hospital de cuidados secundários: a. altamente diferenciados por função, com cinco a dez especialidades clínicas, tais como hematologia, oncologia, nefrologia e unidade de cuidados intensivos (UCI); b. recebe alguns doentes de outros hospitais (primários); c. pode ter atividades de ensino; e d. geralmente designados de “hospital regional”, “hospital provincial (de condado)” ou “hospital geral”. 64 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais a n Ex O S 3. Cuidados terciários Atributos de um hospital de cuidados terciários: a. pessoal e equipamento técnico altamente especializados (UCI, hematologia, transplantes, cirurgia cardiotorácica, neurocirurgia); b. os serviços clínicos são altamente diferenciados por função; c. unidades de imagiologia especializadas; d. recebe regularmente doentes de outros hospitais (primários e secundários) e. trata-se geralmente dum hospital universitário ou associado a uma universidade; f. geralmente designado de “hospital nacional”, “hospital central” ou “hospital” 4. Hospital especializado Atributos de um hospital especializado a. especialidade clínica única, com possíveis sub-especialidades; b. Pessoal e equipamento técnico altamente especializados. Variável Propriedade do hospitala Público Hospitais que sejam propriedade ou controlados por uma entidade governamental ou uma empresa pública (definindo-se controlo como a capacidade de determinar a política corporativa geral). Privado, sem fins lucrativos Hospitais que sejam entidades legais ou sociais criadas com a finalidade de produzirem bens e serviços, e cujo estatuto não lhes permite serem uma fonte de rendimento, lucro ou outros ganhos financeiros para as entidades que as criam, controlam ou financiam. Privado, com fins lucrativos Hospitais que sejam entidades legais criadas para fins de produção de bens e serviços e sejam capazes de gerar lucros ou outros ganhos financeiros para os seus proprietários. Outra ou desconhecida A propriedade do hospital não pode ser associada a uma das definições anteriores, ou é desconhecida. Comentários Se a propriedade do hospital não for conhecida, deve ser dada prioridade à gestão em detrimento da propriedade do edifício e/ou financiamento. Por exemplo, se um hospital tiver uma gestão privada (para fins lucrativos) mas o edifício for propriedade do Estado ou receber financiamento público, selecione «privado, com fins lucrativos». Variável Enfermarias para doentes de alto riscoa As unidades de alto risco são definidas como unidades ou enfermarias que pelo tipo de cuidados e pelo mix de doentes são supostamente grandes consumidoras de antibióticos. As unidades de alto risco excluem as UCI, uma vez que estas são definidas separadamente. Os seguintes tipos de enfermarias podem ser considerados como enfermarias de alto risco: a. hematologia; b. oncologia; c. queimaduras; d. transplante de órgãos; e e. doenças infeciosas (enfermarias gerais ou especializadas em doenças infeciosas; por exemplo, unidades de VIH) Variável Dados de atividade do hospital A(s) medição(ões) da atividade hospitalar, que foram selecionadas para o cálculo da densidade de consumo de antimicrobianos, deve(m) ser indicada(s). Os hospitais podem optar pela utilização de mais do que uma medição. Os indicadores de atividade hospitalar são os dias por doente, os dias de cama, os dias de cama ocupada, os dias de presença, os dias de faturação, as admissões e as altas/separações. Os indicadores padrão são os dias por doente e/ou admissões. O Anexo 2 apresenta uma descrição detalhada e exemplos de cálculo. a De acordo com a Metodologia da OMS para o inquérito de prevalência pontual sobre a utilização de antibióticos nos hospitais (2) e o protocolo de vigilância do Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças (ECDC) para o inquérito de prevalência pontual de infeções associadas aos cuidados de saúde e utilização de antimicrobianos nos hospitais europeus de cuidados agudos (3). 65 Anexo 3 – Dados de contexto – questionário hospitalar Anexo 4 – Dados de contexto – indicadores da gestão de antimicrobianos O questionário proposto pede informações sobre a implementação de indicadores de estrutura e de processo no contexto hospitalar. Questionário relativo aos indicadores selecionados de gestão de antimicrobianosa Questionário relativo aos indicadores selecionados de gestão de antimicrobianos Infraestruturas ID do hospital: Data: Ano do inquérito: Função da pessoa que preenche o questionário:  Farmácia  Médico de doenças infeciosas  Membro da equipa de gestão de antimicrobianos  Médico Outra: ___________________________ Cargo: ___________________________ 1. O hospital tem uma comissão de farmácia e terapêutica?  Sim  Não 2. O hospital tem uma pessoa ou estrutura organizacional formal responsável pela farmacovigilância?  Sim  Não 3. O formulário antimicrobiano baseia-se na lista de medicamentos essenciais?  Sim  Não 4. O seu hospital tem um programa formal de gestão de antimicrobianos responsável por garantir o uso apropriado de antimicrobianos?  Sim  Não 5. O seu hospital tem uma estrutura organizacional formal responsável pela gestão de antimicrobianos (por exemplo, um comité multidisciplinar centrado no uso apropriado de antimicrobianos, um comité de farmácia, um comité de segurança dos doentes ou outra estrutura relevante)?  Sim  Não 6. Existe uma equipa de gestão de antimicrobianos no seu hospital (por exemplo, mais do que um membro do pessoal que participa nas decisões clínicas para garantir o uso apropriado de antimicrobianos)?  Sim  Não 7. Existe no seu hospital um médico identificado como responsável das atividades de gestão de antimicrobianos?  Sim  Não 8. Existe no seu hospital um farmacêutico responsável por garantir a utilização adequada de antimicrobianos?  Sim  Não 9. O seu hospital fornece algum apoio salarial para tempo dedicado a atividades de gestão de antimicrobianos (por exemplo, percentagem equivalente de tempo inteiro para garantir o uso apropriado de antimicrobianos)?  Sim  Não 10. O seu hospital tem capacidade em tecnologias de informação (TI) para apoiar as necessidades das atividades de gestão de antimicrobianos?  Sim  Não 11. O seu hospital tem uma unidade de terapia antibiótica parentérica em ambulatório (OPAT)?  Sim  Não 12. O seu hospital tem uma comissão de prevenção e controlo de infeções?  Sim  Não 13. O seu hospital tem um laboratório/serviço de microbiologia?  Sim  Não 14. O seu hospital tem acesso a serviços de microbiologia externos?  Sim  Não 66 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais a n Ex O S Política e prática 15. O seu hospital tem um formulário antibiótico (incluindo antibióticos restritos e sem restrições) atualizado regularmente?  Sim  Não 16. O formulário antibiótico baseia-se na lista de medicamentos essenciais?  Sim  Não 17. O seu hospital tem normas de orientação para antibióticos?  Sim  Não 18. O seu hospital tem normas de orientação locais para antibióticos, adaptadas às circunstâncias específicas do hospital (por exemplo, às taxas locais de resistência)?  Sim  Não 19. O seu hospital tem recomendações de tratamento específicas, baseadas na suscetibilidade antimicrobiana local, para ajudar na escolha de antimicrobianos para patologias médicas comuns?  Sim  Não 20. O seu hospital tem uma política escrita que exige que os prescritores documentem uma indicação na ficha médica ou no registo do pedido para todas as prescrições de antimicrobianos?  Sim  Não 21. A aprovação de agentes antimicrobianos específicos por um médico ou um farmacêutico no seu hospital (por exemplo, pré-autorização) é uma prática de rotina?  Sim  Não 22. Existe um procedimento formal para que um médico, um farmacêutico ou outro membro do pessoal avalie a utilidade de um antimicrobiano a partir de 48 horas após o pedido inicial (avaliação pós-prescrição)?  Sim  Não Monitorização e retorno de informação 23. O seu hospital produziu um relatório cumulativo da suscetibilidade antimicrobiana no ano passado?  Sim  Não 24. O seu hospital monitoriza se a indicação para todas as prescrições de antimicrobianos é registada na ficha clínica do doente?  Sim  Não 25. O seu hospital audita ou revê as seleção e posologia da profilaxia cirúrgica com antimicrobianos?  Sim  Não 26. O seu hospital monitoriza a utilização de antimicrobianos?  Sim  Não 27. . O seu hospital monitoriza a utilização de antimicrobianos por gramas (dose diária definida, DDD) ou por contagem (dias de terapia, DOT) por doente por dia?  Sim  Não 28. O uso de antimicrobianos monitorizado é comunicado por denominador de atividade hospitalar (por exemplo, por número de admissões ou dias por doente)?  Sim  Não 29. Os resultados das auditorias ou das revisões são comunicados diretamente aos prescritores?  Sim  Não 30. Foi elaborado no último ano no seu hospital um relatório anual centrado na gestão de antimicrobianos (resumo da utilização de antimicrobianos e/ou das iniciativas de melhoria)?  Sim  Não 31. O seu hospital participa num programa nacional de vigilância da resistência aos antimicrobianos?  Sim  Não 32. O seu hospital participa num programa nacional de vigilância do consumo de antimicrobianos?  Sim  Não 33. Quantas hemoculturas foram feitas no último ano? Nome 34. Lista de antimicrobianos em rutura de stock no último ano. Texto a Adaptado do TATFAR e do DRIVE-AB (4, 5). Descrição das variáveis selecionadas 1. ID do hospital: Um identificador hospitalar específico (ID) só é necessário para a vigilância subnacional/nacional e supranacional. É atribuído pela equipa de vigilância subnacional/ nacional e deve permanecer o mesmo ao longo do tempo. 2. Data: Data de preenchimento do questionário. 3. Cargo: Função da pessoa que preenche o questionário 67 Anexo 4 – Dados de contexto – indicadores da gestão de antimicrobianos Anexo 5 – Códigos 1. Códigos para as unidades de medição Unidades de medição Código Nome MG miligrama G grama IU unidade internacional MU milhões de unidades internacionais UD dose unitária PCS unidade ml mililitro 2. Códigos das vias de administração Via de administração Código Nome O oral P parentérica R rectal IP pó para inalação IS solução para inalação 3. Fator de conversão Fatores de conversão ATC5 Via de Administração De A Fator J01CE01 P MU G 0,6 J01CE02 O MU G 0,625 J01FA02 O MU G 0,3125 J01CE08 P MU G 0,6 J01CE09 P MU G 1 ATC: anatómico terapêutico químico; MU: milhão de unidades; O: oral; P: parentérica. 68 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais a n Ex O S 69 4. Origem do medicamento Código Origem medicamento PM Fabricante, aquisição direta pelo hospital CM Depósito central de medicamentos DO Oferta SA Necessária autorização especial, medicamento fornecido por uma organização específica WS Grossista OTH Outra 5. Códigos das especialidades e serviços médicos Serviços médicos - categorias padrãoa Serviços pediátricos PMW: Enfermaria clínica pediátrica PSW: Enfermaria cirúrgica pediátrica PHR: Enfermaria pediátrica de alto risco (ver serviços de alto risco) PICU: Unidade de cuidados intensivos pediátricos Serviços neonatais NMW: Enfermaria clínica neonatal NICU: Unidade de cuidados intensivos neonatais Serviços de adultos AMW: Enfermaria clínica de adultos ASW: Enfermaria cirúrgica de adultos AHRW: Enfermaria de alto risco de adultos (ver serviços de alto risco) AICU: Unidade de cuidados intensivos de adultos Serviços mistos MXW: Enfermaria mista/pediátrica MXAW: Enfermaria mista de adultos MXPW: Enfermaria mista pediátrica Outros G/O: Ginecologia/obstetrícia LTC/RHB: Cuidados prolongados/de reabilitação OUT: Cuidados em ambulatório (cuidados ambulatórios/de emergência) a Adaptado do módulo de uso e resistência aos antimicrobianos (AUR) do Centro de Controlo e Prevenção de Doenças (CDC) (6), e da Metodologia da OMS para o inquérito de prevalência pontual sobre o uso de antibióticos nos hospitais (2). Anexo 5 – Códigos Atribuição de especialidades médicas aos serviços (categorias padrão) Especialidades Serviços Código Especialidadea Serviçob Código SURGEN Cirurgia geral Enfermaria cirúrgica para adultos ASW SURDIG Cirurgia do aparelho digestivo Enfermaria cirúrgica para adultos ASW SURORTR Ortopedia e traumatologia cirúrgica Enfermaria cirúrgica para adultos ASW SURORTO Ortopedia Enfermaria cirúrgica para adultos ASW SURTR Traumatologia Enfermaria cirúrgica para adultos ASW SURCV Cirurgia cardiovascular Enfermaria cirúrgica para adultos ASW SURCARD Cirurgia cardíaca Enfermaria cirúrgica para adultos ASW SURVASC Cirurgia vascular Enfermaria cirúrgica para adultos ASW SURTHO Cirurgia torácica Enfermaria cirúrgica para adultos ASW SURNEU Neurocirurgia Enfermaria cirúrgica para adultos ASW SURPED Cirurgia pediátrica geral Enfermaria cirúrgica para adultos ASW SURTRANS Cirurgia de transplante de órgãos Enfermaria cirúrgica para adultos ASW SURONCO Cirurgia oncológica Enfermaria cirúrgica para adultos ASW SURENT Cirurgia gastrointestinal Enfermaria cirúrgica para adultos ASW SUROPH Oftalmologia Enfermaria cirúrgica para adultos ASW SURMAXFAC Cirurgia maxilo-facial Enfermaria cirúrgica para adultos ASW SURSTODEN Estomatologia/odontologia Enfermaria cirúrgica para adultos ASW SURBURN Cuidados aos queimados Enfermaria cirúrgica para adultos ASW SURURO Urologia Enfermaria cirúrgica para adultos ASW SURPLAS Cirurgia plástica e reconstrutiva Enfermaria cirúrgica para adultos ASW SUROTH Outras cirurgias Enfermaria cirúrgica para adultos ASW MEDGEN Medicina geral Enfermaria Clínica para adultos AMW MEDGAST Gastroenterologia Enfermaria Clínica AMW MEDHEP Hepatologia Enfermaria Clínica AMW MEDENDO Endocrinologia Enfermaria Clínica AMW MEDONCO Oncologia Enfermarias de alto risco para adultos AHRW MEDHEMA Hematologia Enfermarias de alto risco para adultos AHRW MEDBMT Transplante de medula óssea (BMT) Enfermarias de alto risco para adultos AHRW MEDHEMBMT Hematologia/BMT Enfermarias de alto risco para adultos AHRW MEDCARD Cardiologia Enfermaria Clínica AMW MEDDERM Dermatologia Enfermaria Clínica AMW MEDNEPH Nefrologia Enfermaria Clínica AMW 70 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais a n Ex O S Especialidades Serviços Código Especialidadea Serviçob Código MEDNEU Neurologia Enfermaria Clínica AMW MEDPNEU Pneumologia Enfermaria Clínica AMW MEDRHEU Reumatologia Enfermaria Clínica AMW MEDID Doenças infeciosas Enfermarias de alto risco para adultos AHRW MEDTR Traumatologia clínica Enfermaria Clínica AMW MEDOTH Outros clínica Enfermaria Clínica AMW PEDGEN Pediatria geral não especializada Enfermaria Mista MPW PEDNEO Neonatologia (à exclusão dos recém-nascidos saudáveis) Enfermaria Clínica NMW PEDBAB Recém-nascidos saudáveis (pediatria) Enfermaria Clínica NMW ICUNEO Unidade de cuidados intensivos neonatais (UCI) Unidade de cuidados intensivos neonatais NICU ICUPED UCI pediátrica Unidade de cuidados intensivos pediátricos PICU ICUMED UCI médicos Unidade de cuidados intensivos para adultos AICU ICUSUR UCI cirúrgicos Unidade de cuidados intensivos para adultos AICU UCI UCI mistos (polivalente) cuidados intensivos ou críticos gerais Unidade de cuidados intensivos para adultos AICU ICUSPEC UCI especializada Unidade de cuidados intensivos para adultos AICU ICUOTH Outras UCI Unidade de cuidados intensivos para adultos AICU GOBS Obstetrícia/maternidade Ginecologia/obstetrícia GO GOGYN Ginecologia Ginecologia/obstetrícia GO GOBAB Recém-nascidos saudáveis (maternidade) Ginecologia/obstetrícia GO GER Geriatria, cuidados aos idosos Enfermaria Clínica AMW PSY Psiquiatria Enfermaria Clínica PSY RHB Reabilitação Cuidados prolongados/de reabilitação RHB/LTC RHB/LTC LTC Cuidados prolongados Cuidados prolongados/de reabilitação RHB/LTC RHB/LTC MIXA Combinação de especialidades Enfermaria MXAW MXP Mista, pediátrica/adultos (MIXW) Combinação de enfermarias MXPW PEDONC Pediatria oncológica Enfermaria de alto risco pediátrica PHRW PEDHAEM Hematologia pediátrica Enfermaria de alto risco pediátrica PHRW PEDBMT Transplante de medula óssea pediátrico (BMT): Enfermaria de alto risco pediátrica PHRW 71 Anexo 5 – Códigos Especialidades Serviços Código Especialidadea Serviçob Código PEDHAEM/BMT Hematologia pediátrica/BMT Enfermaria de alto risco pediátrica PHRW PEDINF Doenças infeciosas pediátricas Enfermaria de alto risco pediátrica PHRW OPC Cuidados em ambulatório (cuidados ambulatórios/de emergência) Cuidados em ambulatório OPC OPTc Sala de operações Enfermaria cirúrgica de adultos ou mista adultos/pediátrica ASW/MXW OTH Outros não listados Outros OTH a Especialidades médicas adaptadas do protocolo de vigilância do inquérito de prevalência pontual de infeções associadas aos cuidados de saúde e ao uso de antimicrobianos nos hospitais europeus de cuidados agudos, Centro Europeu de Prevenção e Controlo das Doenças ( ECDC) (3). b Serviços adaptados do CDC (2020) (6) e da OMS (2019) (2). c O armazenamento e fornecimento de antimicrobianos para profilaxia cirúrgica são organizados de forma diferente consoante os hospitais. Nalguns hospitais, os antimicrobianos para a profilaxia cirúrgica são armazenados e fornecidos pela enfermaria cirúrgica na qual os doentes são tratados, enquanto que noutros hospitais são armazenados e fornecidos na sala de operações. Se se quiser calcular as estimativas de consumo de todo o hospital ou do serviço de cirurgia, e no caso de o pedido e o armazenamento de antimicrobianos para profilaxia cirúrgica estarem localizados na sala de operações, o consumo da sala de operações deve ser adicionado ao consumo do serviço de cirurgia ou de todo o hospital, a fim de incluir a quantidade total de profilaxia antimicrobiana. 72 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais a n Ex O S Anexo 6 – Categorização AWaRe: exemplo de utilização No primeiro relatório mundial da OMS sobre a implementação da vigilância do consumo de antimicrobianos, a apresentação dos dados de acordo com a classificação AWaRe fazia parte dos tipos de análise utilizados (7). A Figura A6.1 mostra a classificação AWaRe do consumo total de antimicrobianos (J01) dos seis países da Região do Pacífico Ocidental em 2015. Figura A6.1. Consumo proporcional (%) de antibióticos por classificação AWaRe em 6 países da Região do Pacífico Ocidental, 2015. 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Brunei Darussalama Japão Mongólia Nova Zelândiab Filipinas República da Coreia P ro p o rç ão ( % ) Outra Reserva Vigilância Acesso a Apenas sector público. b Apenas consumo na comunidade. 73 Anexo 6 – Categorização AWaRe: exemplo de utilização Referências dos anexos 1. List of DDDs combined products. Oslo: WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology; 2019 (https://www.whocc.no/ddd/list_of_ddds_combined_products/, consultado em Janeiro de 2019). 2. WHO methodology for point prevalence survey on antibiotic use in hospitals. Version 1.1. Geneva: World Health Organization; 2019 (https://www.who.int/medicines/access/antimicrobial_ resistance/WHO-EMP-IAU-2018_01/en/, consultado em Março de 2019). 3. Point prevalence survey of healthcare-associated infections and antimicrobial use in European acute care hospitals. Protocol 5.3, Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2016 (https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/media/en/ publications/Publications/PPS-HAI-antimicrobial-use-EU-acute-care-hospitals-V5-3.pdf, consultado a 8 de Março de 2019). 4. Bergman U, Popa C, Tomson Y, Wettermark B, Einarson TR, Åberg H et al. Drug utilization 90% - a simple method for assessing the quality of drug prescribing. Eur J Clin Pharmacol. 1998;54(2):113-8 (http://dx.doi.org/10.1007/s002280050431, consultado a 30 de Novembro de 2019). 5. Drive-AB. Driving reinvestment in R&D for antibiotics and advocating their responsible use. Report on quality indicators and quantity metrics of antibiotic use. Drive-AB; 2015 (http:// drive-ab.eu/wp-content/uploads/2014/09/WP1A_Final-QMs-QIs_final.pdf, consultado em Junho 2019). 6. Antimicrobial use and resistance (AUR) module. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention; 2020 (https://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/11pscAURcurrent.pdf, consultado em Junho 2019). 7. WHO global report on surveillance of antibiotic consumption. Early implementation 2016– 2018. Geneva: World Health Organization; 2018 (https://www.who.int/medicines/areas/ rational_use/who-amr-amc-report-20181109.pdf?ua=1, consultado em Novembro de 2018). 74 Guia GLASS para os sistemas nacionais de vigilância para monitorização do consumo de antimicrobianos nos hospitais

World Health Organization Antimicrobial Resistance Division 20 Avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland www.who.int/health-topics/antimicrobial-resistance

Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Publications

Дата принятия 22 октября 2020 г.

Источник Всемирная организация здравоохранения