Santé et environnement : un défi mondial

Sante et environnement: un defi mondial* Commission OMS Sante et Environnement1 Un environnement sain n'est pas seulement une n6cessit6; le droit de vivre et de travailler dans un environnement favorable a la sant6 physique et mentale est reconnu par la D6claration universelle des Droits de l'Homme adopt6e par les Nations Unies. II nous incombe a tous de veiller a ce que ce droit soit respect6. C'est aux individus et aux entreprises qu'il appartient d'agir, les pouvoirs publics fournissant pour leur part le cadre strat6gique et institutionnel n6cessaire a l'action. Trois grands objectifs peuvent 6tre d6finis au niveau mondial: - 6tablir une base durable pour la sant6 pour tous. A cette fin, il faudra ralentir et finalement arr6ter la croissance d6mographique le plus t6t possible et promouvoir, dans les soci6t6s prosperes et les pays d6velopp6s, des modes de vie et des sch6mas de consommation conformes aux exigences de durabili- t6 6cologique; - assurer un environnement propice a la sant6, soit r6duire les risques physiques, chimiques et biolo- giques et fournir a tous les moyens d'acqu6rir les ressources n6cessaires a la sant6; - faire prendre conscience a tous les individus et organisations de leurs responsabilit6s a l'6gard de la sant6 et les conditions d'environnement qui lui sont n6cessaires. Integrer developpement, environnement et sante La sante depend de notre capacite de comprendre et de gerer les interactions entre les activites de 1'homme et son environnement physique et biolo- gique. Nous possedons les connaissances necessaires et nous avons egalement les ressources requises pour repondre durablement aux besoins actuels et futurs. Mais nous n'avons pas su tirer parti de ces moyens. * Extraits de Notre planete, notre sante. Rapport de la Commis- sion OMS Sant6 et Environnement. Geneve, Organisation mon- diale de la Sante, 1992, pp. xiii-xxxiii. 1 Membres de la Commission: Mme S. Veil (Pr6sidente), Dr E. Salim et Professeur N.F. lzmerov (Vice-Presidents), Dr Cheng Chunming, Sir Richard Doll, Dr A. Horwitz, Professeur J.M. Hunter, Dr M. Kassas, Dr R.J.H. Kruisinga, Dr P. Lazar, Dr A.O. Lucas, Professeur D.P. Nogueira, Professeur S. Orre- nius, Dr D.P. Rall, Professeur V. Silano et Dr F.E. Young. Presidents des Groupes: Dr B.W. Christmas (Urbanisation), Dr B.D. Goldstein (Industrie), Professeur E.H. Kampelmacher (Alimentation et agriculture) et Dr B.H. MacGibbon (Energie). Des repr6sentants d'autres organisations et des membres du Secr6tariat de l'OMS ont 6galement participe aux travaux (Secretaire: Dr W. Kreisel, Division de l'Hygiene du Milieu, OMS, Geneve). M.D.E. Satterthwaite a apport6 une contribution pr6- cieuse a la redaction des travaux de la Commission. La version originale en anglais de cet article a ete publiee dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 70 (4): 409-413 (1992). Demandes de tires a part: Dr W. Kreisel, Division de l'Hygi6ne du Milieu, Organisation mondiale de la Sant6, 1211 Geneve 27, Suisse. NO de tire a part: 5316 Deux preoccupations essentielles sont les suivantes: le developpement, qui doit repondre aux besoins des individus (notamment aux besoins essen- tiels pour la sante); et 1'equilibre ecologique, qui doit etre respecte pour prevenir 1'epuisement des ressources et la degradation des ecosystemes. Cela signifie qu'il faut etudier les moyens de repondre aux besoins des generations actuelles et futures en matiere d'alimentation et d'agriculture, d'eau douce et d'energie sans epuiser ou endommager les ressources mondiales. Cela signifie aussi qu'il faut controler les consequences nefastes sur la sante et l'environnement de l'industrialisation et de l'urbani- sation non maitris6es. Cela ne sera possible que si les citoyens ont les connaissances et les moyens d'agir et que si les pouvoirs publics modifient la plani- fication et la gestion du developpement. Dans le domaine de l'agriculture, les services de recherche et de vulgarisation devront participer davantage et etre plus attentifs aux besoins des petits paysans pauvres. Dans les zones urbaines, des partenariats devront s'instaurer entre les autorites locales et les asso- ciations de residents. Ceux qui dependent de ces ressources devront etre pleinement associes aux decisions prises sur les moyens de les utiliser et de les prot6ger. Tous les citoyens, y compris ceux qui vivent et travaillent dans les environnements les plus insalubres et ceux qui sont actuellement exclus de la prise de d6cisions sur la faeon d'utiliser les ressources, doivent pouvoir y prendre part et en partager la responsabilite pour les decisions 'a prendre et les activites qui en decoulent. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 70 (5): 567-572 (1992) © Organisation mondiale de la Sant6 1992 567 Commission OMS SantW et Environnement Toute participation au niveau local suppose qu'il existe des structures nationales et internationales permettant de disposer des connaissances et des ressources necessaires. Elles doivent tenir compte des consequences au niveau mondial, des cycles et systemes naturels et exigent des accords sur le plan international pour reglementer l'exploitation des ressources limitees et la gestion des dechets non bioddgradables ou dangereux. Dans cette perspec- tive, les citoyens doivent avoir conscience de la dimension planetaire des problemes et ne pas se preoccuper seulement de la qualite de leur propre environnement. Eux seuls peuvent faire pression sur leurs gouvemements pour parvenir au consensus international dont dependent la salubrite et la survie de notre planete. Des problemes mondiaux Tout debat concemant la sante, l'environnement et le developpement doit tenir compte du volume des populations et du niveau de la consommation car c'est de la combinaison de ces deux facteurs que depend en grande partie l'impact de l'espece humaine sur l'environnement. La repartition des rei'enus et des biens joue egalement un role, ce qui conduit a porter une attention particuliere a ceux qui par manque de ressources souffrent d'un etat de sante deficient. I1 s'agit enfin des cadres macro- economiques a l'interieur desquels les pouvoirs publics inscrivent leurs politiques economiques, sociales et environnementales. Alors que notre objectif prioritaire est de modifier les politiques sectorielles des gouvernements et des organismes internationaux pour promouvoir la sante et un developpement durable, les politiques macro- economiques influent sur toutes les politiques secto- rielles. Alimentation et agriculture L'agriculture, la sylviculture et la peche fournissent non seulement les aliments et les ressources natu- relles necessaires a l'homme, mais aussi un moyen de subsistance pour pres de la moitie de la popula- tion mondiale. Cette production ne pourra &re main- tenue que si les ecosystemes mis a contribution ne sont pas surexploites. La production alimentaire a beaucoup augmente ces dernieres decennies. A l'echelle mondiale, il n'y a pas de penurie alimentaire et les moyens de production sont suffisants, cependant pour une partie importante de la population mondiale, la sous- alimentation et les affections qui lui sont associees resteront la principale cause de mauvaise sante et de deces prematures. Nous ne sommes pas arrives a assurer que tous les habitants du monde dis- posent des moyens necessaires pour produire ou acheter leur nourriture. Les maladies transmissibles par les aliments sont partout parmi les plus cou- rantes, meme si elles sont beaucoup moins graves dans les pays developpes. La plupart des agents pathogenes qui contaminent l'eau et les aliments sont biologiques et proviennent d'excreta humains ou animaux, bien que la contamination alimentaire par les toxines des plantes et les champignons pose egalement un grave probleme. L'agriculture presente des risques profession- nels: les accidents physiques, les infections par des agents pathogenes propages par les animaux et 1'exposition a des produits chimiques sont les plus courants. Dans les pays tropicaux, on a mis en place des reservoirs et des canaux de distribution d'eau et de drainage pour l'irrigation et ouvert de nouvelles terres a l'agriculture sans prendre de mesures appro- priees de lutte contre les vecteurs de maladies. I1 en est souvent resulte une augmentation sensible de la prevalence de nombreuses maladies des plus meur- trieres ou incapacitantes, dont le paludisme et la schistosomiase. Tres souvent, les produits chimiques utilises en agriculture sont mal utilises surtout dans les pays en developpement ou l'usage des pesticides est moins rigoureusement reglemente et ou l'on trouve encore beaucoup de produits qui ont ete interdits ou dont l'utilisation a ete limitee dans les pays developpes. Ces produits chimiques contaminent aussi les res- sources hydriques. Les eaux de drainage contiennent souvent des concentrations elevdes de sels et de nutriments qui, par temps chaud, favorisent la proli- feration d'algues dans les lacs, les reservoirs et les eaux cotieres peu profondes. Eau L'eau douce est consideree comme une ressource renouvelable mais il y a des limites aux quantites disponibles dans un lieu donne. Dans beaucoup de pays ou de regions, le manque d'eau est le principal obstacle au developpement de la production agricole et industrielle. Parfois, cette penurie (ou les varia- tions saisonnieres ou annuelles des approvisionne- ments) mene a la pauvrete et la degradation des sols. De nombreuses villes et regions agricoles puisent maintenant dans des reserves aquiferes souterraines a un rythme bien superieur a celui de l'alimentation naturelle de ces nappes phreatiques. L'eau douce est essentielle pour la sante, non seulement parce qu'elle est necessaire a la produc- tion, mais aussi parce que l'homme a besoin d'eau propre pour boire, faire la cuisine, se laver ou faire la lessive. L'eau ou les aliments contamines restent le moyen par lequel sont transmises de nombreuses WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992568 Sante et environnement: un dMfi mondial infections parfois mortelles. Pres de la moitie de la population mondiale - le plus souvent des pauvres et presque toujours des habitants de pays en ddvelop- pement - prdsente des dtats pathologiques lies au manque d'eau ou a la contamination de l'eau. Deux milliards de personnes sont exposees au risque de contracter des maladies diaffheiques transmises par l'eau (ou les aliments); ces maladies sont la princi- pale cause de 3,2 millions de deces d'enfants chaque annee. La schistosomiase (200 millions de sujets sont infectes par contact avec des eaux contaminees) et la dracunculose (10 millions de personnes infectees par de l'eau de boisson contenant le vecteur microsco- pique) sont deux maladies d'origine hydrique. Le paludisme (267 millions de sujets infectes), la fila- riose (90 millions de cas), la cecite des rivieres (18 millions de cas) et la fievre dengue (30 a 60 millions de sujets infectes chaque annee) sont parmi les mala- dies les plus graves propagees par des insectes vec- teurs qui se reproduisent dans des milieux aqua- tiques. Le manque d'eau affecte generalement la qualite de l'eau dans la mesure ot les eaux usees, les effluents industriels et les eaux de ruissellement des regions agricoles et urbaines excedent la capacite des masses d'eau a decomposer les dechets biologiques et a diluer les dechets non biodegradables. La pollu- tion de l'eau est particuli'erement aigue dans les villes des pays en developpement oi ne sont pas appliques les reglement adoptes pour contr6ler les emissions polluantes de l'industrie et out il n'y a pas suffisamment d'egouts, de canaux d'ecoulement ou d'installations de traitement des eaux usees. Les eaux usees et les effluents industriels peuvent etre traites avant d'etre deverses dans les cours d'eau, mais il faut pour cela poser des egouts et faire appli- quer les reglements antipollution. Les eaux de ruis- sellement des regions agricoles et urbaines sont des sources diffuses qui ne peuvent etre traitees et, dans bien des regions des pays developpes comme des pays en developpement, elles font maintenant peser une serieuse menace sur la qualite des lacs, des cours d'eau et des eaux souterraines. Dans bien des regions du monde, des pecheries et des sources d'eau de boisson ont 6te affectees par la pollution. Energie Dans ce domaine, les principaux objectifs de la tech- nologie sont de r6duire les couts, de rationaliser les methodes et d'acceder a des sources d'energie jusque la inexploitees. Maintenant, on se soucie egalement de reduire les couits environnementaux et sanitaires que pourrait entrainer la production d'energie. Plus recemment enfin, on s'est inquiete de ses cons& quences sur le climat puisque la consommation de combustibles fossiles, qui represente pres de 90% de la production energetique mondiale a des fins com- merciales, est la principale source de gaz a effet de serre. Les habitants des pays developpes consomment environ dix fois plus d'energie que ceux des pays en developpement et bruflent 70% de la totalite des com- bustibles fossiles utilises, essentiellement pour la production d'6lectricite, l'industrie, les transports et le chauffage domestique. Les pays en developpement qui amelioreront leur economie pour mettre en place les bases necessaires a un etat de sante satisfaisant devront pour la plupart accroitre leur consommation de combustibles fossiles. L'une des principales preoccupations de la Com- mission est de savoir si ces pays pourront accroitre leur consommation de combustibles fossiles tout en reduisant ses effets negatifs sur la sante (notamment la pollution par le charbon a l'interieur des habi- tations, la pollution atmosph6rique des villes liee a la consommation de combustibles fossiles et les accidents associes a la production d'energie) dans le cadre d'un accord mondial destine a limiter les emissions de gaz a effet de serre. Les combustibles fossiles sont la principale source de pollution atmospherique car ils degagent en brfilant de grosses quantit6s de particules en sus- pension, d'oxyde et de dioxyde de carbone, d'oxyde d'azote et de soufre, et de m6taux lourds. Plus d'un milliard de citadins sont maintenant exposes a une forte pollution atmospherique. Des concentrations elevees d'oxyde de soufre et de particules en suspen- sion dans les zones urbaines sont jugees responsables d'une augmentation des maladies des voies respira- toires et de la mortalite. Les gaz d'echappement polluent egalement l'air des grandes villes avec de l'oxyde de carbone et du plomb (sauf la ou l'on uti- lise de l'essence sans plomb). L'exposition au plomb peut affecter le developpement mental des enfants. Les gaz d'6chappement des vehicules contribuent aussi a la formation d'ozone et de brouillard photo- oxydant qui diminuent le rendement pulmonaire. Plusieurs etudes ont fait apparaitre une association entre des niveaux (faibles) de pollution atmosphe- rique et des symptomes respiratoires mais l'on ne sait pas encore avec certitude si des expositions pro- longees a de faibles concentrations d'un melange des polluants atmospheriques presents dans de nom- breuses agglomerations des pays developp6s et en developpement peuvent avoir des effets a long terme sur la sante. Toutefois, un ensemble de politiques, de reglements et d'incitations concus pour favoriser la mise au point de techniques antipollution permettrait de reduire fortement la pollution atmospherique et d'accroitre l'efficacite de l'utilisation des combus- tibles fossiles. L'adoption de telles mesures dans de nombreux pays d6veloppes a contribu6 ces dernieres WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992 569 Commission OMS Sant6 et Environnement annees 'a une amelioration notable de la qualite de l'air dans plusieurs villes. La pollution interieure des habitations par com- bustion de charbon ou de produits non traites de la biomasse (bois ou reste de recoltes, par exemple) repr6sentent peut-etre la principale source de morbi- dite liMe a la consommation d'energie. Les combus- tibles de la biomasse repondent a pres de la moitie des besoins energetiques de la population mondiale. Souvent brufils dans des foyers ouverts ou des poeles inefficaces dans des maisons mal aerees, ils degagent de la fumee et des substances chimiques qui favori- sent diverses affections des voies respiratoires. Comme l'air a l'interieur des habitations contient des substances cancerogenes connues, on peut supposer que le risque de cancer du poumon est accru. Ce sont generalement les femmes qui font la cuisine et s'occupent des enfants a la maison, et elles et leurs enfants sont les plus exposes. Plusieurs sources d'energie peuvent etre substi- tuees aux combustibles fossiles et aux produits non traites de la biomasse. Ce sont notamment l'energie hydroelectrique, l'energie nucleaire et l'energie solaire. L'energie hydroelectrique par exemple apporte des avantages supplementaires en permet- tant notamment de controler les inondations, ou d'accroitre les ressources en eau pour la boisson et l'irrigation. Toutefois, les barrages peuvent aussi entrafner des modifications de l'environnement nocives pour la sante: les habitants de la zone inon- dee doivent etre reinstalles, la qualite et la fiabilite du debit de l'eau en aval est souvent reduite, et, en l'absence de mesures appropriees de lutte, le vaste reservoir d'eau accumulee en amont du barrage peut abriter de nombreux vecteurs de maladies (notam- ment ceux de la schistosomiase et du paludisme). Cela etant, des systemes hydroelectriques plus petits permettent d'eviter la plupart de ces inconvenients sanitaires, sociaux et ecologiques. Une autre possibilite est le recours a l'energie nucleaire. Dans des conditions normales d'exploita- tion, les emissions des centrales nucleaires represen- tent des degres d'exposition environ 1 000 fois infe- rieurs a ceux de la radioactivite naturelle de fond. Toutefois, les risques d'accidents et les problmes poses par l'evacuation des ddchets radioactifs inquie- tent fortement le public. De plus, l'energie nucleaire est rarement un bon choix dans les pays en develop- pement. L'utilisation de l'energie solaire et eolienne est sans doute promise a un bel avenir, meme si elle doit etre limitee par son cout et par les surfaces qu'elle exige. La consommation d'electricite continuera vrai- semblablement de croltre rapidement puisque 1'elec- tricite foumit l'energie necessaire 'a pratiquement toutes les communications et a l'essentiel des sys- temes d'eclairage et des travaux mecaniques (a part les transports routiers). L'extension des reseaux de distribution de l'electricite fait que la population est toujours plus exposee 'a des champs electromagne- tiques. C'est seulement en 1979 que l'on a pense que l'exposition 'a des champs electromagnetiques pou- vait accroftre le risque de certains cancers. Bien que l'on manque gendralement de preuves, ce risque ne peut etre ecarte et exige que des recherches y soient consacrees. Industrie L'industrialisation a beaucoup contribue 'a l'amelio- ration de la sante - en permettant par exemple l'accroissement des revenus individuels et de la pros- peritd sociale et l'amelioration des services, notam- ment dans les transports et les communications. Mais l'activite industrielle presente aussi des risques pour la sante des travailleurs et de la population, directe- ment, par l'exposition a des substances ou pratiques nocives, ou indirectement, par la degradation de l'environnement. Les emissions et produits de l'industrie menacent aussi l'environnement general. Dans les pays developpes et en developpement, les pratiques industrielles actuelles ont des effets nocifs en liberant dans l'air et dans l'eau des polluants et en engendrant des dechets dangereux. Parmi les maladies professionnelles, on citera la sili- cose, la pneumoconiose, les intoxications par le plomb et le mercure, la perte de l'acuite auditive et differentes maladies cutanees. De graves dangers menacent aussi les travailleurs des petites industries ou de l'artisanat, oju l'exposition a des produits chimiques toxiques et les taux d'accidents sont souvent plus eleves que dans les grandes industries. Les effluents industriels ont pollue de nombreux cours d'eau, lacs et c6tes, surtout dans les pays en developpement, oui sont rarement appliquees les lois antipollution. Des accidents comme la catastrophe chimique de Bhopal (qui a fait plusieurs milliers de morts et beaucoup plus de blesses) nous rappellent ce qui peut arriver lorsque l'on neglige la securite et la prevention. Ce n'est que dans une toute petite minorite de pays que l'on veille a implanter les industries potentiellement dangereuses a l'ecart des concentrations de population. De plus, la plupart des pays ne controlent pas assez rigoureusement l'eva- cuation des dechets industriels et commerciaux dan- gereux pour empecher toute exposition humaine et des fuites dans l'environnement. Etablissements humains, urbanisation et services de base Dans tous les etablissements humains, il faut s'occu- per de foumir de 1'eau, de proteger les espaces WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992570 Sant6 et environnement: un d6fi mondial publics, d'evacuer les dechets et de proteger la quali- te de F'air et de l'eau. Meme dans les plus petits vil- lages, les sources d'eau doivent etre protegees, et il faut veiller 'a ce que tous les menages aient suffisam- ment d'eau. Les excreta humains et animaux doivent etre evacues de maniere 'a reduire au minimum les risques d'infection et de contamination des aliments et de l'eau. L'ampleur et la complexite des activites necessaires a la gestion de l'environnement augmen- tent avec la taille et la densite de population des eta- blissements humains, villages puis bourgs et enfin grandes villes. Les agglomerations urbaines en expansion rapi- de posent un probleme particulier. L'urbanisation va generalement de pair avec le developpement d'une economie plus productive et peut apporter des am& liorations importantes a la sante et a l'environne- ment. La concentration de la population et de l'acti- vite 6conomique permet d'abaisser les couts unitaires des services de distribution d'eau sous canalisation, des prestations de sante, des systemes d'assainisse- ment et des intallations de collecte et de traitement des ordures menageres et commerciales. En revanche, si les pouvoirs publics ne prennent pas les mesures necessaires pour la mise en place de ces infrastructures et de ces services et pour le controle de la pollution, les problemes de salubrite de l'envi- ronnement sont terriblement aggraves par l'urba- nisation. Ces problemes sont particulierement apparents dans les pays en developpement. Meme si la crois- sance de beaucoup de grandes villes s'est ralentie ces dernieres annees, l'augmentation de la population reste bien superieure a la capacite des autorites locales d'assurer les services meme les plus essen- tiels. Les efforts des administrations locales sont souvent entraves par des recettes fiscales insuffi- santes, une mauvaise gestion financi&re et une penu- rie de personnel qualifie ainsi que par des reductions budg6taires qui entrafnent de nouvelles baisses de la couverture et de la qualit6 des services de distribu- tion d'eau, d'assainissement, d'evacuation des dechets, et de sante. Dans les zones rurales et urbaines des pays en developpement, beaucoup d'habitations ne sont pas conformes aux exigences les plus fondamentales en matiere de sante. Plus de deux milliards de personnes vivent dans des logements et un environnement qui peuvent etre dangereux pour leur vie et leur sante. La plupart de ces logements sont surpeuples. L'espace y est presque toujours un luxe, de nombreuses familles occupant des constructions ou des appartements d'une seule piece. Ce surpeuplement favorise la propagation de la tuberculose, de la meningite, de la grippe et des parasitoses. Quand on vit a quatre ou plus par piece, il est presque impossible de proteger les nourrissons et les enfants contre des brhlures accidentelles et de mettre hors de leur portee les produits dangereux comme l'eau de javel ou le petrole. Dans les zones urbaines, une forte propor- tion de logements ne sont pas situes dans des zones constructibles et sont construits en materieux inflam- mables. Beaucoup sont batis dans des regions inon- dables, ou au flanc de collines escarpees ou dans d'autres sites dangereux; la faible valeur commer- ciale de ces sites permettant a leurs occupants d'&re moins exposds au risque d'en etre chasses par les autorites. La plupart des pauvres disposent d'un revenu trop faible pour acceder a des logements offrant davantage d'espace, de securite ou de services. La peur de l'expulsion est constante chez la plupart des locataires et des occupants d'etablissements illegaux. Les risques d'infection, particulierement par des organismes pathogenes associes aux excreta, sont eleves; la plupart des etablissements illegaux n'ont que des systemes tres rudimentaires d'approvisionne- ment en eau et n'ont ni egouts ni caniveaux. On estime que de 30 a 50% des dechets solides produits dans les zones urbaines des pays en developpement ne sont pas ramasses. Dans les pays en developpement, la plupart des pauvres ne peuvent pas non plus s'adresser a un service de sant6 lorsqu'ils sont malades ou blesses. Environ 1,6 milliard de personnes n'ont aucun acces a des soins de sante; dans les pays les moins deve- loppes, plus de la moitie de la population ne bene- ficie d'aucune prestation de sante. Ces prestations revetent pourtant une importance particuliere pour les groupes vulnerables, surtout pour la prevention et le traitement rapide des maladies courantes. Meme si la proportion des femmes enceintes et des enfants vaccines a considerablement augmente ces demieres annees, des centaines de millions restent sans protec- tion et des millions meurent chaque annee de mala- dies qui peuvent etre prevenues par la vaccination. Le plus gros des depenses de sante va encore aux soins curatifs (generalement dans les grands h6pi- taux) alors que des services preventifs et communau- taires sont beaucoup plus efficaces contre la morbidi- te et la mortalite. Dans la plus grande partie du monde en deve- loppement, les connaissances et les ressources exis- tent pour ameliorer les logements et les services de base pour un coOt relativement faible. De nouvelles formes de partenariat entre les autorites locales, des organisations non gouvemementales et des orga- nismes communautaires l'ont egalement montre avec un bon rapport cout/efficacite. Des cadres strate- giques et institutionnels sont donc indispensables pour encourager et soutenir ces partenariats au niveau national et local. WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992 571 Commission OMS Sante et Environnement Conclusions Deux principes sont au centre de toute action visant a garantir un environnement plus sain et plus stable: premierement, un acces plus equitable aux res- sources entre les individus sur le plan national et entre les pays; et, deuxiemement, la pleine partici- pation des citoyens. La participation contribue a promouvoir la sante et la quafite de 1'environnement parce qu'elle est un moyen d'organiser l'action et de motiver les individus et les communautes en leur permettant d'elaborer des politiques et des projets en fonction de leurs propres priorites. La participation des individus a la planification leur donne aussi la possibilite d'influencer les choix quant aux moyens de tirer le meilleur parti de ressources limitees. Les "soins environnementaux primaires" sont un moyen d'aider les communautes a appliquer leurs compe- tences et leurs connaissances a la satisfaction de leurs besoins, a l'amelioration de leur environnement et a une utilisation durable des ressources. Les struc- tures politiques de la participation offrent enfin le moyen de lutter contre la degradation de l'environne- ment par autrui, car les particuliers dont les droits sont clairement definis, qui sont bien informes et qui beneficient d'un systeme juridique permettant d'intervenir rapidement le cas echeant, peuvent s'opposer tres efficacement aux infractions aux reglements relatifs a la sante et a l'environnement. WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992572