L'épidémiologie de la fièvre jaune en Afrique de l'Ouest

L'epidemiologie de la fievre jaune en Afrique de l'Ouest* R. Cordellier' Trop souvent, on entend dire que la fievre jaune n'est plus un probleme majeur en Afrique. Cette assertion repose avant tout sur le fait qu'il existe un vaccin antiamaril efficace. Et pourtant, de septembre 1986 a d6cembre 1987, la sous-region ouest-africaine a encore connu trois 6pid6mies severes. Promouvoir des interventions en matiere de lutte, de pr6vention et de pre'vision qui soient efficaces, aisees d mettre en oeuvre et les plus economiques possibles n'est r6alisable qu'en s'appuyant sur une connaissance approfondie des mecanismes de la circulation du virus. Dans ce domaine de l'6pidemiologie amarile, les connaissances ont beaucoup progresse depuis quinze ans et permettent de proposer un sch6ma epid6miologique dynamique. Les evenements recents (6pid6mies au Nigeria et au Mali) et les etudes conduites en C6te d'lvoire permettent aujourd'hui d'apporter de nouvelles pr6cisions a ce schema et d'accentuer sa dimension op6rationnelle. Introduction En 1971, la fievre jaune etait l'objet d'une conference tenue a Bobo-Dioulasso (Haute-Volta, aujourd'hui Burkina Faso) 'a la suite de la vague d'epidemies qui avait deferle sur l'Afrique de l'Ouest en 1969-1970 (Mali, Ghana, Haute-Volta, Togo, Nigeria), quatre ans apres l'epidemie de Diourbel au Senegal. A cette epoque, la derniere forte poussee epidemique remon- tait a trente ans. Il avait ete decide a cette conference de mettre en oeuvre des programmes d'etudes epi- demiologiques, car il s'averait que le schema propose pour l'Afrique de l'Est (1) n'etait pas applicable a l'Ouest et que le controle de cette maladie ne pouvait raisonnablement etre envisage sans une connaissance suffisante des schemas de maintenance, d'amplifica- tion et de dispersion du virus. Dix-sept ans plus tard, on peut dire que les objectifs fixes par cette conference ont ete en grande partie atteints. Un schema epidemiologique general a ete elabore; il resulte essentiellement des travaux convergents et complementaires conduits en Afrique de l'Ouest et en Afrique centrale par l'ORSTOM,8 les Instituts Pasteur de ces regions (Abidjan, Bangui, Dakar, Yaounde) et l'OCCGEb (Centre Muraz de * Voir aussi: Cordeliler, R. La fievre jaune en Afrique occidentale. In: Rapport trimestriel de Statistiques sanitaires mondiales, 43: 52-67 (1990). 1 Docteur es sciences, Directeur de recherche a l'Institut francais de Recherche scientifique pour le Developpement en Cooperation (ORSTOM), Chef du Laboratoire d'Entomologie medicale et veterinaire (CEMV), B.P. 2597, Bouake 01, CWte d'lvoire. Les demandes de tires a part doivent etre envoyees a cette adresse. ' Institut fran,ais de Recherche scientifique pour le Developpe- ment en Cooperation, precedemment Office de la Recherche scientifique et technique outre-mer. bOrganisation de Coordination et de Cooperation pour la Lutte contre les Grandes Endemies. No de tire a part: 5148 Bobo-Dioulasso) (1-5) associant entomologistes medicaux, virologistes et primatologistes. Aucun des episodes de fievre jaune observes depuis 1978 n'a pu mettre ce schema en defaut. Tous ont permis de preciser davantage ses concepts nouveaux. Ils ont en outre montre que, dans ce cadre general, il convenait d'introduire les parametres ecologiques et etholo- giques propres aux vecteurs, aux hotes sauvages et aux hommes pour chacune des regions menacees par la maladie. L'acquisition de ces donnees particulieres pour l'ensemble de la sous-region ouest-africaine doit cons- tituer un domaine d'action prioritaire si l'on veut parvenir enfin a maitriser la prevention, grace 'a la mise en place d'un dispositif efficace et concerte de surveillance. Les conceptions "<modernes>> de l'epidemiologie de la fievre jaune ont vu le jour des 1977. Elles ont, depuis et jusqu'en 1983, fait l'objet de mises au point precisant et remodelant le schema initialement pro- pose. Ce sont ces conceptions que nous allons ex- poser en premier lieu, avant de les actualiser a la lumiere des etudes et des observations les plus re- centes. Les references a d'autres auteurs completeront notre experience personnelle qui fonde, dans cet article, les observations sans indication particuliere. Conceptions epidemiologiques modernes Comme toutes les arboviroses, la fievre jaune est essentiellement une zoonose, ce qui signifie que son agent pathogene circule naturellement au sein de populations animales, sauvages en l'occurrence puisqu'il s'agit de singes. L'homme ne peut etre considere que comme un <(accident)> terminal du Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 69 (1): 73-84 (1991) © Organisation mondiale de la Sante 1991 73 R. Cordellier cycle de transmission. La fievre jaune devient alors une anthropozoonose. La structuration du schema epidemiologique actuel decoule de ce que l'on peut definir l'epi- demiologie d'une maladie transmise par des ar- thropodes comme etant l'eco-ethologie de son agent pathogene. I1 etait donc necessaire d'etudier non seulement les rapports existant entre le virus et son milieu (ses hotes successifs), mais aussi le comporte- ment de ces hotes ainsi que leurs rapports avec leur milieu. I1 s'agissait donc d'un probleme d'eco- ethologie comparee. L'entreprise etait vaste; il fallait prendre en consideration: -un virus (unique, mais dont la pathogenicite pour- rait varier, peut-etre en fonction du genome); -les especes de moustiques vecteurs (6, 7), initiale- ment une douzaine auxquelles se sont ajoutees trois especes nouvellement decrites ou incriminees en Afri- que de l'Ouest;c on suspecte en outre divers ar- thropodes hematophages d'intervenir dans le cycle de transmission; -les nombreux simiens appartenant en particulier 'a la famille des Cercopithecidae, et peut-etre les prosimiens (Galago notamment); -l'homme enfin, unique mais aux multiples compor- tements. Le fait que tous ces elements evoluent dans un grand nombre de zones phyto-geographiques, depuis la foret sempervirente jusqu'a la savane soudanienne (ou subsaharienne), au sein desquelles il faut distin- guer de multiples biotopes ne pouvait qu'accroitre la complexite des etudes (fig. 1). Une notion importante a ete etablie, celle qui confere aux moustiques le double role de vecteur et de reservoir, compte tenu de la duree respective de disponibilite du virus, qui est de quelques jours chez les vertebres contre quelques dizaines de jours chez les moustiques. La prise en consideration de tous ces elements a conduit a proposer un schema de circulation du virus comportant plusieurs phases - aire d'endemicite, foyer naturel, zone d'emergence ende- mique, aire d"epidemicitd- organisees selon une double dynamique, spatiale et temporelle (8). c Aedes (Stegomyia) aegypti, A.(S.) africanus, A.(S.) opok, A.(S.) neoafricanus, A.(S.) pseudoafricanus, A.(S.) luteocephalus, A.(S.) metallicus, A.(S.) gr. simpsoni, A.(Diceromyia) furcifer, A.(D.) taylori, A.(D.) cordellieri, A.(D.) flavicollis, A.(Aedimorphus) vit- tatus, A.(A.) stokesi, Eretmapodites gr. chrysogaster, E. gr. inor- natus. d Ces termes ont ete originellement dMfinis par Germain (5) en 1978. Aire d'endomlcIte C'est le domaine ou' le virus circule naturellement (transmission selvatique), en permanence ou selon un rythme saisonnier, parmi les populations de vertebres sauvages, essentiellement de singes. Sa limite nord, appelee le (<front d'emergence endemique>> (4), se situe la oCu la transmission con- tinue n'est plus possible en raison de l'extinction saisonniere des populations de vecteurs; elle depend donc de la dynamique de ces populations, elle-meme determinee par le regime des precipitations. C'est dire que cette limite est fluctuante, avec une position moyenne proche du 1 parallele Nord mais s'elevant vers l'ouest. L'aire d'endemicite englobe donc les zones fo- restieres (sempervirente et semi-decidue, intacte et degradee), preforestieres (ou mosaique foret-savane, ou encore savane preforestiere), les savanes sub- soudaniennes (ou indifferenciees, ou semi-humides), et la frange meridionale d'extension variable, des savanes soudaniennes (ou seches). Foyer nature!. En foret equatoriale, dense et humide (sempervirente), les vecteurs sauvages ne sont qu'exceptionnellement en contact avec l'homme, et Aedes aegypti n'est pas, ou tres peu, present hors de certaines concentrations humaines. Ce milieu est le lieu de conservation du virus. Ses caracteristiques, continuite et stabilite, ont un effet ((diluant>> sur le contact singe-vecteur. La trans- mission est peu intense. Les singes atteints sont <<epidemiologiquement morts>>, mais survivent a l'in- fection et reconstituent lentement une population receptive. La transmission doit donc se deplacer, mais sans forte amplitude; elle est du type epi-enzootique. Les especes vectorielles sont peu nombreuses et leurs populations peu denses: il s'agit essentiellement d'Aedes africanus, mais on trouve aussi les A. (Diceromyia) cordellieri (et flavicollis, present, mais dont le role est seulement suspecte); toutes vivent dans la canopee (le sommet du couvert forestier). Zone d'6mergence end6mlque. C'est, dans l'aire d'en- demicite, l'ensemble des facies (zones ecologiques) oui vont pouvoir se produire les contaminations humaines provenant de la circulation selvatique du virus. Sa definition premiere tendait a en limiter l'etendue au secteur preforestier et aux savanes sub- soudaniennes indifferenciees. La transmission selvatique y est caracterisee par une interruption saisonniere plus ou moins longue, selon la duree de la saison seche. Certains facies, ilots de foret ou galeries forestieres, sont le lieu d'une concentration de singes (en permanence ou seulement 74 WHO Bulletin OMS. Vol. 69 1991. L'pidemlologle de la flevre laune en Afrique de l'Ouest Fig. 1. Cycle 6pid6mlologlque de la flMvre laune en Afrique Occidentale. Limite nord de la zone d'end6mie amarile (environ 15° latitude N) Vecteurs sauvages -Vecteurs domestiques * Singes 1. Foyer naturel 4. Epidemie selvatique 2. Emergences endemiques isolees 5. Epidemie intermediaire 3. Emergences endemiques multiples 6. Epidemie urbaine (en ville) * Homme ------ Front d'emergence 7. Epidemie urbaine ("rurale") 8. Transmission transovarienne du virus 9. Circulation post-transmission transovarienne 75WHO Bulletin OMS Vol. 69 1991. I R. Cordellier pour y dormir) et de vecteurs d'une plus grande variete qu'en foret, dont les populations sont d'autant plus denses que l'on s'eleve en latitude. L'etroitesse du contact favorise l'intensite de la transmission, et son interruption periodique (saison- niere ou plus longue) autorise la reconstitution de populations simiennes sensibles, ce qui permet une meilleure amplification virale. Ce processus d'ampli- fication depend egalement de la dynamique des populations de vecteurs, et de ce fait la circulation virale se trouve 'a son maximum d'intensite en fin de saison des pluies et au debut de la saison seche. La plupart des vecteurs selvatiques qui par- ticipent a la transmission interanimale du virus se trouvent normalement, comme en foret, dans la canopee (voir ci-dessus). On observe toutefois qu'ils peuvent egalement se deplacer au niveau du sol. Cette tendance revet une importance variable selon les especes et les facies. La <descente>> des vecteurs est due (d<l'effet de lisiere>> caracteristique des ecotones (zones de transition entre deux ecosystemes vegetaux). Le plus souvent, ces vecteurs vont rester confines au sein des formations boisees, et c'est la que l'homme pourra etre contamine. Cependant, certai- nes especes comme A. africanus (a l'est du Nigeria) ou surtout A. furcifer (dans toute l'Afrique de l'Ouest) sont capables de sortir du couvert vegetal et de se rendre dans les villages ou' les moustiques peuvent piquer jusqu'a l'interieur des habitations. Dans ce cas, les couches jeunes de la population, qui sont les plus sensibles, seront beaucoup plus exposees au risque amaril que la ou' le contact reste limite aux facies selvatiques. Le risque d'emergence est donc particulierement eleve dans les zones ou' les especes precitees abondent. Dans ces zones d'emergence, le niveau de l'etat immunitaire des populations humaines non ur- banis&es est, en l'absence de vaccination, d'autant plus bas que la circulation selvatique du virus amaril (et peut-etre d'autres virus du meme groupe) est plus discontinue. Cela signifie, en principe, que plus on s'eloigne du bloc forestier, plus le risque effectif d'infection s'eleve. Or c'est aussi lorsqu'on s'eloigne de la foret que les densites d'A. furcifer augmentent. II y a dans la partie la plus septentrionale de cette zone une conjonction redoutable de deux facteurs qui favorisent le contact entre la circulation virale sel- vatique et les populations humaines. AIre d'4pid,micIte Deux caracteristiques essentielles la definissent: l'absence de circulation selvatique du virus, avant une &pidemie; -un haut niveau de receptivite de la population humaine, en l'absence de vaccination. Appartiennent a cette aire d'une part toutes les regions comprises entre l'aire d'endemicite et la limite nord de la region menacee par la fievre jaune, c'est- a-dire approximativement la frontiere sahelo-saha- rienne, d'autre part toutes les agglomerations impor- tantes ou' qu'elles se trouvent. Selon ces definitions, il n'y a que l'homme qui, s'etant infecte dans la zone d'emergence endemique, puisse introduire le virus dans cet ecosysteme. A partir d'un cas primaire importe, la circulation se fera selon un mode de transmission strictement inter- humaine. Dans l'aire d'epidemicite, les conditions de de- veloppement d'A. aegypti se trouvent frequemment remplies soit-dans le cas des regions de savanes seches et du sahel-en raison de la necessite de stocker au village une eau rare et souvent difficile- ment accessible, soit-dans les agglomerations-par suite d'une degradation de l'environnement peridomestique (abandon de recipients usages, de boltes de conserve, de vieux pneus, etc.), ces deux causes pouvant etre associees dans les deux situa- tions. C'est donc en priorite A. aegypti, oeleve)) par l'homme qui, du fait de son contact etroit et massif avec les populations humaines rurales ou urbaines, va assurer la transmission interhumaine. Dans ces conditions, et meme lorsqu'elles se developpent dans les villages, les epidemies sont dites urbaines. Des vecteurs selvatiques peuvent, dans certaines conditions, participer 'a ce type de transmission, ou meme l'assurer exclusivement. Ce fut le cas en Ethiopie en 1960-62 (avec A. simpsoni s.l.), et peut- etre au Soudan (dans les Monts Nuba) en 1940 (plusieurs especes selvatiques soupqonn6es). Cornet (3) a propose le terme d'epidemie intermediaire pour le resultat de ce mode de transmission qui, par definition, ne peut se manifester qu'en dehors des zones urbaines. Actualisation du schema epidemiologique Depuis l'etablissement du sch&ma epidemiologique decrit ci-dessus, de nombreux episodes amarils ont pu etre observes dans de nombreux pays de la sous-region (9-11)' (voir aussi la carte de la figure 2), e Cordellier, R. Rapport sur 1'enquete entomologique et epi- demiologique sur l'epid6mie de fievre jaune dans l'Etat d'Oyo (Nig6ria), 24 mai-6 juin 1987 et Rapport sur I'enqu6te en- tomologique et 6pidemiologique sur l'6pid6mie de fievre jaune au Mali, 4-14 octobre 1987. Rapports non publi6s de l'OMS, 1987. 76 WHO Bulletin OMS. Vol. 69 1991. oa co co0(- e 4- , 0 l. C 0 0 .2 0. 4 U a 0 0 0 0 I- c'a 0) WHO Bulletin OMS. Vol. 69 1991. 77 R. Cordellier cependant que des etudes approfondies etaient pour- suivies en Co6te d'Ivoire, en Republique centrafricaine et au Senegal. A la lumiere de ces nouvelles donnees, qui confortent toutes ses grandes lignes, le schema a pu etre precise ou legerement inflechi. Les faits nouveaux les plus marquants sont: -la mise en evidence dans les conditions naturelles d'une transmission verticale du virus amaril par la voie transovarienne chez les moustiques; -la survenue d'une epidemie au coeur de l'aire d'endemicite; -la recrudescence des epidemies dites intermediai- res; -l'observation d'un nombre croissant de cas hu- mains de fievre jaune en zone de foret; -la place sans cesse croissante occupee par A. fur- cifer dans les differentes phases du cycle; l'acquisition d'une somme considerable de donnees concernant l'identite des vecteurs, leur distribution, la dynamique de leurs populations et leurs caracteris- tiques eco-ethologiques. Cons6quences de la transmission transovarlenne Ce mode de transmission permet au virus de se maintenir dans des zones ou la duree de la saison seche est superieure a la longevite des vecteurs. Le franchissement de la saison seche s'effectue dans les oeufs qui resistent a la dessiccation et n'eclosent que lors de la remise en eau des gites vectoriels. La notion de foyer naturel s'en trouve modifi&e: il n'est plus confine au seul bloc forestier. En conse- quence, la circulation selvatique ne doit pas neces- sairement repartir chaque annee des regions fo- restieres. Le cycle d'amplification du virus pourra commencer (theoriquement) plus tot, et plus pres de l'aire d'epidemicite, jusqu'au front d'emergence en- demique. L'incidence reelle de cette transmission est, sur le plan epidemiologique, fortement attenuee par le faible taux d'infection de la descendance. Ces taux, dans l'etude experimentale de la transmission du virus dengue-2 par A. aegypti, sont compris entre 1/170 et 1/2500. Cela implique necessairement la presence d'h6tes vertebres sensibles pour que l'ampli- fication virale puisse s'effectuer. On voit donc que si le virus a circule une premiere annee au sein de populations simiennes peu importantes, il ne se trouvera l'annee suivante que peu (ou pas) d'indivi- dus sensibles pour assurer cette amplification. A Kedougou, au Senegal oriental, ou les singes sont extremement nombreux, le virus amaril a pu se maintenir sur place, mais seulement pendant trois ans. Dans la region de Dabakala, (savanes sub- soudaniennes de C6te d'lvoire), les singes sont rares, et aucune des circulations selvatiques observees (1977, 1982 et 1985) n'a resurgi sur place l'annee suivante. Par contre, on peut estimer que la trans- mission transovarienne a determine les circulations selvatiques observees dans le sud-ouest du Burkina Faso en 1978, 1983 et 1986. On peut donc dire que le facteur determinant de l'efficacite de la transmission transovarienne par les moustiques se trouve dans la densite des populations d'hotes vertebres. Notons encore que, plus la densite vectorielle est elevee, plus l'immunite des populations simiennes sera rapidement acquise, et par voie de consequence, l'incidence epidemiologique de la trans- mission verticale reduite. Extension de la zone d'imergence endemique Depuis 1977, les observations montrent que le nombre de cas forestiers de fievre jaune ne cesse de croitre en Cote d'Ivoire: Issia en 1977, Atiekoa en 1979 (10), Man en 1982, Agboville et Alepe en 1984, et enfin Adzope et Agban en 1985. II apparait que ces cas humains se manifestent aussi bien dans les zones de foret anciennement degradee qu'au cours de deboisements pour la mise en culture. Le seul vecteur identifie au niveau du sol est toujours A. africanus. La contamination n'a pu se produire qu'en facies selvatique, sur les lisieres de clairieres de deforestation. Le nombre de cas clini- ques (le plus souvent mortels) ne depasse pas deux ou trois. L'enquete serologique ne permet pas de mettre en evidence plus d'une dizaine d'atteintes benignes. Graves ou bWnins, ces cas touchent essentiellement des elements allogenes de la population, qui n'ont pu acquerir une quelconque immunite, directe ou croisee. Ces faits, qui ne peuvent que se multiplier (pres- sions agro-industrielles sur le bloc forestier), tendent de plus en plus a faire coincider la zone d'emergence endemique avec la totalite de I'aire d'endemicite. Seules semblent pouvoir en etre exclues mais pour combien de temps?- les reserves integrales de foret primaire. Si pour l'instant, en raison de l'absence de popu- lations d'A. aegypti dans les villages de foret, ces emergences endemiques n'ont amorce aucune epi- demie, on peut s'inquieter des risques a venir resul- tant de l'accroissement, en foret, du nombre de pe- tites ou moyennes agglomerations ou les gites peridomestiques d'A. aegypti sont generalement abondants. Discussion des notions d'epidemie et d'alre d'epidemicite Cette discussion procede des observations faites a l'occasion des epidemies de M'Bahiakro (Cote WHO Bulletin OMS. Vol 69 199178 L'epid6mIologle de la flevre jaune en Afrique de l'Ouest d'Ivoire) en 1982, d'Oju/Ogoja (Nigeria) en 1986, et de Kati/Kita (Mali) en 1987, ainsi qu'au sujet de la place d'A. furcifer dans les differentes phases du cycle epidemiologique, qui apparait comme etant de plus en plus preponderante. La terminologie adoptee ici pour qualifier les differents types d'epidemies decoule de la preponde- rance accordee aux modalites de la transmission, alors que Germain (4) privilegie le <statut im- munitaire theoriquew des populations humaines, qui ne joue en fait que le role de facteur limitant la gravite. Dans la pratique, cette terminologie permet d'eviter les trop nombreuses exceptions au concept general de la transmission de type epidemique. Situer les episodes observes dans le schema epidemiologique devient ainsi plus aise, et proposer les modalites d'intervention les plus appropriees bien plus facile. II ne s'agit donc pas d'un simple exercice academique. En 1982, a M'Bahiakro (C6te d'Ivoire), une epi- demie s'est developpee a partir du mois de mai dans le secteur preforestier (12, 13). L'enquete immediate n'a mis en evidence qu'un seul vecteur, A. aegypti domestique, dont les populations se developpent a la faveur du stockage d'eau traditionnel. Huit souches de virus amaril ont ete isolees dans des lots de femelles de cette espece. Les etudes conduites depuis sur les lieux de l'epidemie ont montre qu'A. furcifer etait relativement abondant dans la canopee des ilots forestiers, mais absent au niveau du sol, et qu'il piquait l'homme dans les villages, jusqu'a l'interieur des maisons. Par contre, A. africanus, beaucoup plus abondant dans la canopee et present, mais rare, au niveau du sol, ne penetrait jamais dans les villages. Dans cette region, A. furciier etait surtout abondant pendant la premiere moitie de la saison des pluies. II se serait donc agi d'une epidemie: -urbaine (avec peut-etre au debut une participation d'A. furcifer 'a la transmission); -introduite selon les modalites de l'emergence endemique, avec A. furcifer (comme en savane) et A. africanus (comme en foret); -se developpant au cceur de I'aire d'endemicite. L'epidemie d'Oju/Ogoja (Nigeria) s'est deve- loppee a partir du mois de septembre 1986 (peut-etre en aout deja), dans une zone de savanes humides de type subsoudanien du sud-est du pays, proche du secteur preforestier. Seul un vecteur selvatique a pu etre mis en cause, en l'absence de populations domes- tiques ou peridomestiques d'A. aegypti. Ce vecteur selvatique serait A. africanus, mais le fait qu'on l'ait observe piquant frequemment dans les villages, com- portement anormal pour cette espece, pourrait laisser penser qu'il s'agit d'une autre espece du complexe africanus non encore decrite. II semble toutefois que le contact homme/vecteur ait ete plus important en facies selvatique que dans les villages. Ici, 1'epidemie aurait ete: -de type intermediaire; -introduite selon les modalites de l'emergence endemique du type prevalant en foret; -localisee dans la moitie nord de l'aire d'endemicite. L'epidemie de Kati/Kita (Mali), enfin,' a debute a la mi-septembre 1987, ou meme au debut de ce mois, dans la zone de savanes soudaniennes, 'a pro- ximite immediate des savanes subsoudaniennes. On a constate l'absence totale de populations d'A. aegypti, domestiques ou peridomestiques; en revanche, A. furcifer etait particulierement abondant et agressif dans les villages, jusqu'a l'interieur des habitations. Meme dans les facies selvatiques, on n'a trouve que quelques rares specimens d'A. luteocephalus ou d'A. metallicus. Huit souches de virus amaril ont ete isolees, uniquement a partir de lots de femelles d'A. furcifer; on notera que les moustiques de cette espece ne restent pas dans les villages apres avoir pique, mais retournent systematiquement dans leur biotope selvatique d'origine (comportement normal de tous les vecteurs selvatiques lorsqu'ils viennent en milieu rural). Das ce cas, on aurait eu une epidemie: -de type intermediaire; -derivant d'emergences endemiques; -survenant sur la marge septentrionale fluctuante de l'aire d'endemicite. Le role majeur d'A. furcifer, qui apparait nette- ment dans deux des cas precedents, a deja et souligne a l'occasion de l'epidemie de Gambie en 1978/79 (11) et de celle du Burkina Faso en 1983 (9). Il est tres probable, sinon certain, qu'A. furcifer etait le vecteur majeur des epidemies du Mali et du Bur- kina Faso en 1969. En outre, on a constate qu'un tres grand nombre de souches de virus amaril en etaient isolees, tant au Senegal qu'en Cote d'Ivoire. Enfin, il est incontestablement responsable d'une importante serie d'emergences observees en 1982 dans la region de Niakaramandougou, au centre-nord de la Cote d'Ivoire (13). Il resulte de toutes les observations, anciennes ou recentes, que les termes <<epid6mie)>, <<epidemie intermediaire>> et <<aire d'epidemicite>> recouvrent des realites epidemiologiques tres diverses, et qu'il y a lieu de les preciser. Il semble qu'il faille ramener la notion d'<<aire 'Voir note e ci-dessus. WHO Bulletin OMS. Vol. 69 1991. 79 R. Cordellier d'epidemicite>> a la definition originelle restrictive qu'a donnee Germain (5) en 1978. Il s'agirait unique- ment de l'ensemble des secteurs oii, dans les condi- tions naturelles, la circulation selvatique du virus n'est pas possible, le statut immunitaire des popula- tions humaines est bas, et le cas primaire ne peut etre importe que par l'homme infecte dans la zone d'emergence endemique. Dans ces conditions, et dans la quasi-totalite des cas, les epidemies survenant dans cette aire seront du type urbain, dont les meilleurs exemples sont les epidemies de Diourbel (Senegal) en 1965, et de l'Etat d'Oyo (Nigeria) en 1987.9 La transmission s'opere alors selon un mode strictement interhumain. Si des vecteurs selvatiques interviennent, ce ne peut etre que secondairement. Des qu'un vecteur autre qu'A. aegypti intervient dans le processus d'epidemisation, on parle actuelle- ment, selon la terminologie proposee par Cornet (3), d'<<epidemie intermediaire>>. Il paralt preferable, pour conserver a ce terme sa pleine signification, de le reserver aux epidemies faisant intervenir successive- ment un ou plusieurs vecteurs selvatiques, puig A. aegypti. Au cours de la seconde phase, le vecteur selvatique peut eventuellement et pendant une duree variable continuer a participer a la transmission. On observe en realite' deux phenomenes, soit d'abord une serie d'emergences endemiques a partir de la circula- tion selvatique, puis une epidemie urbaine (trans- mission interhumaine stricte assuree par A. aegypti), avec eventuellement une introduction supplementaire de virus issu de l'e'pizootie locale. Les deux cas les plus recents dans lesquels ces mecanismes ont ket le mieux etudies sont l'epidemie de Gambie (1978/79) (11), et celle de M'Bahiakro en Cote d'Ivoire (1982) (13). On remarquera que ces epidemies ne se situaient pas dans l'aire d'epidemicite, et ont meme pu se developper tres pres du foyer naturel forestier. Logi- quement, la morbidite et surtout la mortalite ob- servees sont plus elevees lorsque de telles epidemies se developpent dans des regions oiu le virus ne circule naturellement qu'a l'occasion, ce qui explique, mais en partie seulement, le nombre peu eleve de cas enregistres a M'Bahiakro. Reste le cas des epidemies ou la transmission n'est assuree que par des vecteurs selvatiques. Il convient, avant tout, de souligner que: a) comme precedemment, ces epidemies s'appuient sur une epi- zootie locale; b) leurs vecteurs doivent necessairement venir piquer l'homme dans les villages afin que le contact homme/vecteur soit suffisamment etroit et massif, c) ces vecteurs ne restent pas dans les villages, ° Voir note e ci-dessus. mais retournent dans leurs biotopes selvatiques d'origine. II en resulte que la transmission n'estjamais strictement interhumaine, puisque les vecteurs assurent en meme temps les circulations epizootique et &pidemique. Ce que l'on observe est en realite lajuxtaposition d'un tres grand nombre d'emergences endemiques se produisant dans les villages et sur les marges des petites agglomerations situees dans l'aire de distribution de l'epizootie. Pour ce processus, que l'on pourrait qualifier de pseudo-epidemique, il parait judicieux de se referer a l'origine des vecteurs et, dans les limites precises qui viennent d'etre definies, de reprendre la notion de fievre jaune de brousse sous la designation d'<e'pidemie selvatique>> (c'est bien d'<<epidemie>> et non de <<fievre jaune>> selvatique qu'il convient de parler). Dans tous les cas sauf un dans la sous-region ouest-africaine, le vecteur majeur de ces epidemies selvatiques est A. furcifer, meme si d'autres especes comme, notamment, A. luteocephalus ou A. metal- licus peuvent jouer un r6le d'appoint. A l'extreme est de la sous-region, il semble bien qu'A. africanus (ou une espece apparentee) puisse jouer le meme role. Les epidemies les plus recentes de ce type sont celles qui ont eu lieu au Burkina Faso (sud-est) en 1983, ainsi qu'au Nigeria (Oju/Ogoja) en 1986/87, et au Mali (Kati/Kita) en 1987 evoquees ci-dessus. Plus anciennement, celles de 1969 survenues au Mali et au Burkina Faso dans le meme cadre geographique que les epidemies precitees, relevaient tres probablement de ce mode de transmission. Les observations faites en 1982 dans la region de Niakaramandougou (C6te d'Ivoire) peuvent etre interpretees comme represen- tant le profil bas d'une epidemie selvatique ou bien une serie importante d'emergences endemiques. Le fait qu'il est tres difficile de tracer la frontiere entre ces deux termes, a s'en tenir au nombre de cas humains, montre clairement qu'il etait indispensable de reviser dans un sens restrictif plus precis cette notion d'epidemie intermediaire. Les epidemies selvatiques. relevant d'une transmission totalement independante d'A. aegypti, se situent dans la zone d'emergence endemique. Un dernier cas doit etre precise, celui de l'inter- vention d'A. vittatus. Cette espece se developpe naturellement dans les creux de rochers, mais peut aussi coloniser les gites peridomestiques ou domes- tiques exterieurs. Lorsqu'on en observe la presence dans ces derniers gites, ou lorsque les creux de rochers se trouvent a l'int&rieur du perimetre d'un village, il se comporte comme A. aegypti et peut assurer une transmission interhumaine stricte. On ne connait pas d'exemple d'&pidemie urbaine ou selva- tique ayant eu A. vittatus comme vecteur unique, mais il jouerait certainement un r6le important dans une epidemie urbaine sur le plateau dogon (Mali) si WHO Bulletin OMS. Vol. 69 1991. L'epld6mlologle de la flevre jaune en Afrique de l'Ouest le virus amaril venait a y etre introduit (1). Lors de l'epidemie de 1969 sur le plateau de Jos (Nigeria), on a incrimine des vecteurs selvatiques comme A. luteo- cephalus (et peut-etre A. furcifer) ainsi qu'A. vittatus, dont les gites etaient presents dans les villages; ce dernier fait conduit a la classer parmi les epidemies intermediaires, et non selvatiques, bien qu'A. aegypti n'ait pas ete present. On notera enfin que le schema classique expose par Haddow (14) n'est pas errone, mais qu'il ne rend compte que d'une seule modalite d'epidemisation, celle qui s'inscrit dans le cadre des epidemies inter- mediaires. La discussion qui precede tend a clarifier la situation. L'emploi d'une terminologie sans ambi- guite, faisant reference aux vecteurs incrimines dans l'&pidemisation, doit rendre plus aisee la prise de decisions en cas d'epidemie, notamment en matiere de lutte antivectorielle. Distribution chronologique des manifestations amarlies chez i'homme Nous avons vu que le schema epidemiologique actuel relevait d'une double dynamique, spatiale et tem- porelle (odouble dimension, temporelle et spatialeo de Germain). II s'agit ici de situer les episodes amarils humains dans le contexte des variations climatiques saisonnieres. Or: -la structure spatiale de la circulation virale im- plique la notion de deplacements, pour lesquels il faut du temps; -d'autre part, la quantit& de virus circulant en un lieu donne doit etre suffisante pour permettre la contamination de l'homme; ce cycle d'amplification demande egalement du temps; il faut encore du temps pour que se developpent des populations de moustiques suffisamment abon- dantes pour assurer la transmission; -enfin, une population de vecteurs qui vient de s'infecter au contact de primates sauvages vire- miques ne pourra assurer la transmission qu'apres un dMlai (plus ou moins long) selon la temperature et l'espece vectrice, qui correspond a la phase extrin- seque de l'incubation virale. Il en resulte que l'apparition des cas humains sera d'autant plus tardive en un lieu donne: -que l'on se trouvera plus loin d'un foyer perma- nent; -que les populations de vecteurs se developperont lentement apres les premieres pluies (dans les zones ou la duree de la saison seche entraine leur extinction saisonniere); -que la saison des pluies sera plus tardive; -et que les temperatures moyennes seront plus basses. A cet egard, la transmission verticale par voie transovarienne a pour effet de raccourcir la duree necessaire au deplacement de la circulation, ce qui n'est pas negligeable, mais ne change rien en ce qui concerne la periode d'amplification virale et la dynamique des populations de vecteurs. Pour ce qui est des emergences endemiques, les observations faites en Cote d'Ivoire illustrent claire- ment le r6le de ces divers facteurs. La plus precoce dans l'annee (emergence isolee) s'est manifestee en juin, pres d'Agboville, dans une zone de foret oii la saison seche est tres breve. La plus tardive, dans la region de Niakaramandougou (emergences multi- ples), n'a ete connue qu'en novembre (mais les pre- miers cas se sont probablement produits a la fin du mois d'octobre); elle s'est manifestee dans une zone de savanes subsoudaniennes, a plus de 300km du foyer naturel potentiel le plus proche, a l'extreme fin de la saison des pluies. Les autres cas sont tous apparus entre ces deux mois, dans des zones de foret semi-decidue oui la saison seche tend a s'allonger et, sans qu'on puisse etablir un rapport mathematique, d'autant plus tardivement que leur localisation etait plus eloignee d'un foyer naturel potentiel. La date d'apparition des epidemies depend egalement des facteurs precites, mais lorsqu'il s'agit d'epidemies urbaines, le facteur ((temps lie au de- placement> (entre le lieu de contamination du cas primaire et le lieu de l'epidemie) est pratiquement annule. Elle se situe le plus generalement au cours du dernier quart de la saison des pluies ou au tout debut de la saison seche. Cependant, trois epidemies de la derniere decen- nie (dont les deux premieres ont ete decrites plus haut) se sont declarees hors de cette periode: -celle de M'Bahiakro (Cote d'Ivoire), du type inter- mediaire, a eu comme cadre le secteur preforestier, a proximite d'un foyer naturel permanent; la saison des pluies avait et particulierement precoce (precipita- tions abondantes des fin fevrier); enfin, les popula- tions des deux vecteurs majeurs (A. africanus et A. furcifer) se developpent tres rapidement dans cette region; les premiers cas sont apparus en mai; -celle d'Oju/Ogoja (Nigeria), du type selvatique, a eu lieu dans les savanes subsoudaniennes, non loin du secteur preforestier; les premiers cas se sont de- clares en aofit; -la plus recente, celle de l'Etat d'Oyo (Nigeria), de type urbain, s'est d'abord manifestee dans la zone septentrionale des savanes subsoudaniennes, puis s'est etendue vers le sud; elle a resulte de l'introduc- tion du virus par l'homme, a partir du foyer epi- demique d'Oju/Ogoja, a l'occasion de deplacements WHO Bulletin OMS. Vol. 69 1991 81 R. Cordeiller massifs pour les fetes de fin d'annee; les premiers cas se sont declares en janvier. Ces trois exemples, qui semblent constituer des exceptions, s'inscrivent en realite parfaitement dans le schema epidemiologique. Pour terminer, on citera deux faits demontrant l'incidence de la transmission transovarienne sur la chronologie de la circulation virale: -au Senegal oriental, les isolements de virus a partir de moustiques ont ete de plus en plus precoces au cours de la periode 1976-1978: decembre en 1976, septembre en 1977, aout en 1978; on n'a pas pour autant observe une plus grande precocite de l'epi- zootie, au contraire; -les isolements de virus amaril obtenus en 1978, 1983 et 1986 a partir de moustiques recoltes dans le sud-ouest du Burkina Faso l'ont ete au cours de l'annee suivant une circulation selvatique dans la zone situee immediatement au sud, en Cote d'Ivoire; on peut penser que la progression du virus, qui avait passe la saison seche dans le nord des savanes sub- soudaniennes, a pu atteindre les zones plus septen- trionales par suite d'une forte reduction de la dis- tance a parcourir. Conclusions Si, depuis 1971, tant d'etudes ont ete consacrees a l'epidemiologie de la fievre jaune, c'est qu'elles s'imposaient comme une necessite absolue a tous ceux qui ambitionnaient de proposer une methodo- logie de lutte efficace contre cette anthropozoonose. Comment en effet intervenir avec quelque chance de reussite, en un lieu donne, si l'on ne sait pas d'ouf vient le virus, ou il peut aller, et comment il se deplace? Ce controle de son origine et de ses de'- placements, et non l'impossible eradication d'une zoonose, peut etre envisage a trois niveaux: lutte, prevention et prevision. Le passage d'un niveau au suivant requiert l'acquisition d'une somme d'obser- vations considerable, toujours plus approfondies et plus diversifiees, dont seule l'accumulation peut per- mettre une interpretation correcte des mecanismes determinant les modalites de la circulation du virus. Il n'y a pas, a l'aevidence, d'experimentation possible, et l'on comprend donc la relative lenteur des progres realises. On peut raisonnablement emettre l'hypothese de l'existence de cinq grands foyers principaux, indiques sur la carte de la figure 2, mais on ne connailt relativement bien que les mecanismes de fonctionne- ment du seul foyer ivoirien. La complexite des circuits dans lesquels le virus amaril se maintient et se transmet est telle que, aujourd'hui encore, on ne peut proposer de strategies d'interventions efficaces qu'en matiere de lutte et, sous reserve d'une evaluation locale complementaire, de prevention. -Il est en effet possible et simple de determiner comment circule le virus au cours d'un episode ob- serve, et d'en deduire la strategie appropriee. -Dans une region donnee, sous reserve que l'on effectue quelques enquetes entomologiques, il est egalement possible de dire ou telle ou telle phase du cycle peut se manifester, et de prendre en conse- quence les mesures de prevention qui s'imposent. Cela est particulierement important lorsqu'on se trouve en presence d'emergences endemiques. -Beaucoup reste a faire, notamment en matiere d'evaluation des rythmes pluriannuels d'ampli- fication, pour pouvoir repondre, avec une marge d'erreur acceptable, a la question capitale du quand, prealable essentiel a la mise en place de systemes de prevision. Ce que l'on sait actuellement montre, a l'aevi- dence, que les dernieres difficultes ne pourront etre surmontees que grace a des collaborations multi- nationales. Les circulations virales ignorent les frontieres. Remerciements Les etudes et les observations qui m'ont permis de pr6senter cette mise au point n'ont pu etre realis6es que parce que l'ORSTOM, linstitut Pasteur de Cote d'lvoire, et l'OMS m'en ont donne' le temps, les moyens, et l'occasion. Max Germain, dont l'apport a I'elaboration des concepts epidefmiologiques actuels est fondamental, m'a toujours fait amicalement profiter de son experience et de ses conseils; je lui en suis extremement reconnais- sant. Je remercie particuli6rement Rene Le Berre, qui a bien voulu s'int6resser A ce travail et fait en sorte, avec Andre Prost, qu'il sorte de la clandestinite, sans oublier tous ceux, trop nombreux pour Atre cites ici, qui ont participe d'une maniere ou d'une autre a cette entreprise de longue haleine. Summary Epidemiology of yellow fever in West Africa Observations made during the epidemics in CMte d'lvoire (1982), Burkina Faso (1983), Nigeria (1986 and 1987) and Mali (1987), together with studies conducted in the last 10 years, particularly in CMte d'lvoire, now make it possible, without calling into question the dynamics of yellow fever virus cir- WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991.82 L'6pid6miologle de la flevre laune en Afrique de l'Ouest culation in space and time, to redefine some features of the pattern suggested in 1977 and refined on a number of occasions up to 1983. The endemicity area is still the region of epizootic and enzootic sylvatic circulation, and contains the natural focus and the endemic emer- gence zone. -The natural focus is no longer confined to the forest alone, now that transovarial transmission has been demonstrated. -The endemic emergence zone is tending to become coterminous with the endemicity area on account of increasing deforestation. Emer- gences in forest regions, due to Aedes africanus, are still few and isolated, unlike those observed in savanna regions where A. furcifer is the major vector. The different behaviour of these two vectors and their population dynamics determine the quality of the man-vector contact and are responsible for these two patterns of emer- gence. -The emergence front limits the endemicity area in the north. Its position varies and depends on annual rainfall patterns. The epidemicity area, where the virus does not circulate before an epidemic and where the immunity status of unvaccinated populations is low, is geographically heterogeneous. It consists of regions to the north of the emergence front and of towns anywhere. It is characterized by high potentials for the development of A. aegypti populations. Only man can introduce the virus into this area. Three types of epidemic are distinguished, depending on the vectors: -Urban epidemics resulting from transmission by a domestic vector. These epidemics always occur within the epidemicity area, either in dry savanna (rural subtype) or in towns (urban sub- type). The virus is introduced into the ecosystem by man. Transmission is always strictly inter- human. -Intermediate epidemics consist of two suc- cessive phases: first of all there is a series of endemic emergences, followed by interhuman transmission involving A. aegypti. These epi- demics can only occur in the endemicity area. -Sylvatic epidemics occur in villages, but only involve the sylvatic vectors. They result from a conjunction of a very large number of emer- gences for which A. furcifer is almost always mainly responsible, and occur in the endemicity area, usually close to the emergence front. Transmission is never strictly interhuman, as the same vector populations are responsible for epizootic and epidemic transmission. The chronological distribution of these epidemics depends on their type, their geogra- phical location, the duration of the virus amplifica- tion cycle, the population dynamics of the vectors, and the size of the monkey population in the endemicity area. In the light of the above it is now possible, if an epidemic occurs, to devise the most appropriate and reliable intervention plan within a very short time. By conducting a few entomological surveys, it is also possible to work out an appropriate prevention strategy for each ecological area, com- bining vaccination, vector control and health education. A knowledge of the multi-annual cycles of virus amplification should ultimately make it possi- ble to confine the virus to its monkey-to-monkey sylvatic phase, through concerted action at subregional level. Bibilographle 1. Cordellier, R. Les vecteurs potentiels sauvages dans l'6pidemiologie de la fievre jaune en Afrique de l'Ouest. Travaux et documents ORSTOM No 81. Paris, 1978. 2. Cordelller, R. et al. Epidemiologie de la fievre jaune en Afrique. M6decine tropicale, 36(5): 445-450 (1976). 3. Cornet, M. et al. Virus-mosquito relationship. In: New aspects in ecology of arboviruses. Proceedings of an International Symposium. 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