Всемирная организация здравоохранения ИСПОЛНИТЕЛЬНЫЙ КОМИТЕТ Сто двадцать восьмая сессия Пункт 5 предварительной повестки дня EB128/INF.DOC./2 16 декабря 2010 г.
Будущее финансирования ВОЗ Резюме консультаций Доклад Секретариата 1. В ходе обсуждения в 2009 г. бюджета и финансирования на Сто двадцать четвертой сессии Исполнительного комитета и Шестьдесят второй сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения государствами-членами была высказана обеспокоенность по поводу порядка финансирования ВОЗ. В ответ на это в январе 2010 г. Генеральный директор созвала неофициальное обсуждение, дав старт стратегической дискуссии с и между государствами-членами о будущем финансирования ВОЗ1. 2. Настоящий документ содержит справочную информацию к основному докладу Секретариата Исполкому2 и информирует Исполком о взглядах государств-членов по вопросам, поднятым на совещании в январе 2010 года. В нем обобщены ответы, представленные в ходе веб-консультаций, которые проводились в апреле-октябре 2010 г., а также обсуждения на сессиях региональных комитетов в 2010 году. 3. Общий вывод состоит в том, что совершенствование финансирования ВОЗ, особенно усиление степени, в которой его предсказуемость, устойчивость и гибкость способствуют улучшению координации, потребует как большей ясности в отношении меняющейся роли Организации, так и усиления прозрачности и подотчетности. На основе материалов, поступивших от многих государств-членов, в этом документе сделана попытка как можно точнее отразить основные области консенсуса и расхождений в отношении приоритетов, основной деятельности и роли ВОЗ в управлении глобальным здравоохранением и их последствий для финансирования ВОЗ в будущем. 4. В ответах государств-членов повторяются три основные темы: ВОЗ следует эффективнее использовать свою позицию лидера в глобальном здравоохранении; ей следует сохранять гибкость, чтобы приспосабливаться к меняющейся среде, и быть
Доклад о неофициальном совещании (документ WHO/DGO/2010.1), вопросник для вебконсультаций и письменные ответы на английском языке и языке представленного оригинала помещены на веб-сайте http://www.who.int/dg/future_financing/en/index/html. 2
1
Документ EB128/21.
EB128/INF.DOC./2
способной реагировать на новые вызовы и она не может сохранять многообразие своей текущей деятельности и должна выбирать меньшее число приоритетов. Установление приоритетов 5. Сложился прочный консенсус в том, что ВОЗ следует сосредоточиться на тех аспектах своей работы, где она играет незаменимую роль и обладает признанными преимуществами относительно других организаций. Хотя Одиннадцатая общая программа работы на 2006-2015 гг. содержит качественную контекстуальную информацию, она не определяет эффективным образом сильные и слабые стороны ВОЗ или ее основные виды деятельности. Аналогичным образом, Среднесрочный стратегический план на 2008-2013 гг. отражает все возможные виды деятельности и, таким образом, не облегчает установления приоритетов. Более точное формулирование конечных результатов помогло бы определить характер конкретного вклада ВОЗ в достижение целей в области здравоохранения. 6. Некоторые предложили облегчить общее определение приоритетов, рекомендовав ВОЗ разработать комплекс руководящих принципов, учитывающих такие факторы, как бремя болезней, необходимость нормативных знаний и опыта ВОЗ, спрос стран и межстрановой характер проблемы. Однако в других ответах констатируется, что в действительности на установление приоритетов в равной степени влияет как наличие добровольного финансирования, так и применение принципов и критериев. В качестве примера чаще всего указывалось на нехватку ресурсов для обеспечения здоровья матерей и детей и борьбы с неинфекционными заболеваниями. 7. В других предложениях прозвучала идея о том, что устанавливая в будущем приоритеты, может быть полезно оценивать прежние результаты деятельности, если только Организация не ослабит при этом свою адаптируемость и не станет ограничиваться существующими структурами расходования средств. Точно так же, несмотря на признание проблем, сопутствующих приданию более высокой приоритетности одной группе заболеваний или состояний по сравнению с другой, была высказана мысль о том, что при установлении приоритетов было бы полезно использовать более системный подход, сосредоточив внимание на функциональной деятельности, а не заболеваниях. 8. Установление приоритетов требует согласованности в масштабах Организации. Несколько респондентов отметили, что в докладе о консультациях не отражено обсуждение взаимоотношений между штаб-квартирой и шестью региональными бюро. Было высказано мнение о том, что установлению приоритетов должны сопутствовать более тесная координация и более четкое распределение обязанностей в масштабах Организации. 9. Также особо отмечалась необходимость повышения самодисциплины среди государств-членов и, при необходимости, более решительной сфокусированности Секретариата на приоритетах во время совещаний руководящих органов ВОЗ. Кроме того, существует потребность в большей согласованности позиций государств-членов в процессе их взаимодействия с руководящими органами различных организаций в области здравоохранения.
2
EB128/INF.DOC./2
Основная деятельность 10. Консолидация зависит от более тщательного определения того, чтó составляет основную деятельность ВОЗ. Полученные ответы прояснили некоторые общие методические элементы. Например, в связи с научными исследованиями необходимо, чтобы ВОЗ формировала программу исследований, но не отвечала за их проведение. На страновом уровне ВОЗ следует сосредоточить внимание на стратегии, а не операциях и осуществлении. 11. По более конкретным аспектам работы имелись ясные области консенсуса. Никто из представивших ответы не оспаривал роль ВОЗ в отношении безопасности в области здравоохранения. Существует необходимость в улучшениях, не в последнюю очередь в создании необходимого потенциала на страновом уровне, однако стержнем основной деятельности ВОЗ является координация в области эпиднадзора и принятия ответных мер на международные угрозы для здоровья. Это также имеет важное значение для роли ВОЗ в управлении глобальным здравоохранением. 12. Подобным же образом, имело место широкое согласие в том, что несмотря на необходимость ясности в отношении характера вовлечения ВОЗ, гуманитарная деятельность также является частью основной деятельности Организации. Несколько респондентов подчеркнули, что роль ВОЗ должна формулироваться через призму координации на местах и что Организация должна заниматься практическим осуществлением лишь в качестве провайдера последней инстанции. Применительно к безопасности в области здравоохранения, равно как и к гуманитарной деятельности важное значение придавалось необходимости обеспечить гибкость и "пиковую" способность перебрасывать людей и ресурсы с других приоритетных направлений деятельности в условиях чрезвычайных ситуаций. 13. Основу деятельности ВОЗ составляет большей частью работа над нормативами и по установлению стандартов. Большинство представивших ответы согласны в том, что функция трансформирования глобальных научных и фактических данных в удобные для пользователей продукты, которые будут использоваться странами в процессе формирования политики, является неотъемлемой частью основной деятельности Организации. Несколько респондентов отметили особое значение нормативной роли ВОЗ применительно к укреплению систем здравоохранения, однако при тщательном рассмотрении ответов возникают важные дополнительные вопросы. 14. Во-первых, нормативная работа должна подпадать под установление приоритетов. Во-вторых, нормативная работа охватывает широкий диапазон деятельности, начиная номенклатурой болезней, включая методические указания по лечению и установление целей и кончая утверждением ценностей (в частности справедливости). В-третьих, респонденты отметили, что роль ВОЗ как нормотворческого учреждения все в большей мере ставится под вопрос как другими учреждениями в области здравоохранения, так и теми, кого беспокоит надежность ее продукции. Из нынешнего рассмотрения со всей ясностью вытекает необходимость обеспечить убедительность, актуальность и независимость от корпоративных интересов технических руководящих указаний ВОЗ.
3
EB128/INF.DOC./2
15. Важным аспектом нормативной работы ВОЗ является ее роль по созыву переговоров о нормативных положениях и договорах в области здравоохранения. В ответах отмечается происходящий сдвиг от нормативной повестки дня, в которой доминировали чисто технические вопросы (которыми занимались соответственно технические эксперты), к повестке дня, которая шире смыкается с вопросами торговли, внешней политики, прав человека, миграции, интеллектуальной собственности и экономического развития. Этот сдвиг получает выражение в растущем спросе на содействие со стороны ВОЗ в межправительственных процессах, в ходе которых решающее слово может принадлежать представителям правительств, а не техническим экспертам. 16. Многие ответившие отметили влияние Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака, Международных медико-санитарных правил (2005 г.) и Глобального кодекса ВОЗ по практике найма персонала здравоохранения, однако проявились ясные расхождения во взглядах относительно приоритетности, которую должны иметь такие межправительственные процессы в будущем. Их сторонники утверждали, что ВОЗ должна играть подлинно уникальную роль в управлении глобальным здравоохранением. По их мнению ВОЗ следует более чутко реагировать в этой области на запросы государствчленов, и Организацию следует укрепить в плане ресурсов и интеллектуального потенциала. Некоторые предложили шире трактовать эту функцию по созыву через принципы проведения переговоров о предоставлении глобальных общественных благ в области здравоохранения и обеспечении доступа к ним. 17. Другие респонденты указали на необходимость того, чтобы ВОЗ более тщательно следовала своему конкретному предназначению в области здравоохранения, и на высокие вмененные издержки сложных переговоров. Респонденты, придерживающиеся средних взглядов, высказывались за более избирательный подход -- за то, чтобы уделять меньше времени процессу и больше содержанию; за сотрудничество с другими международными организациями, имеющими сходные мандаты, и за внедрение элемента привлечения государств-членов к участию в расходах. 18. Мониторинг тенденций в области здравоохранения и ведение статистики здравоохранения являются центральными элементами основной деятельности ВОЗ. В этом же ключе, растущий объем работы ВОЗ посвящен анализу детерминант здоровья, который выходит за рамки сектора здравоохранения и охватывает более широкие социальные и экономические факторы. Задача на будущее, как это отмечается в ряде комментариев, заключается в определении границ работы в этой области. С одной стороны, работу ВОЗ можно было бы ограничить анализом и информационноразъяснительной работой, предоставив другим действовать на поприще социальной политики. С другой стороны, в процессе работы над национальными мерами политики, стратегиями и планами следует обеспечить, чтобы здоровье включалось в более широкие стратегии в области развития и чтобы действия, призванные повлиять на социальные детерминанты здоровья (учет охраны здоровья во всех мерах политики), являлись частью процессов планирования.
4
EB128/INF.DOC./2
Руководство в области глобального здравоохранения 19. Роль ВОЗ в руководстве в области глобального здравоохранения получила широкое освещение в ответах нескольких государств-членов. В ходе неофициального консультативного совещания в январе 2010 г. были обсуждены три отдельных области руководства: гуманитарные действия, безопасность в области здравоохранения и здравоохранение и развитие. Как указывается выше, роль ВОЗ в гуманитарных действиях и безопасности здравоохранения особых споров не вызывает. Что касается здравоохранения и развития, то мнения участников различались в большей степени (см. следующий раздел). Кроме того, в ответах государств-членов нашли отражение два дополнительных элемента, которые были привнесены в обсуждение. 20. Во-первых, многие респонденты считали, что функция созыва совещаний и регулирования является важным аспектом руководства в области здравоохранения. Второй элемент заключался в необходимости проводить различие между Ролью ВОЗ в руководстве в области глобального здравоохранения и руководством ВОЗ. В каждой из этих трех конкретных областей задействованы разные участники. Аналогичным образом, когда речь заходит о переговорах по разработке юридически обязательных правил, например таких как Международные медико-санитарные правила (2005 г.), или договоров, таких как Рамочная Конвенция ВОЗ по борьбе против табака, круг соответствующих участников этих переговоров расширяется. Напротив, руководство ВОЗ в качестве организации и, как следствие, определение ее приоритетов находится главным образом в ведении государств-членов. По вопросу о руководстве ВОЗ мнения участников разделились: одни выступали за сохранение статуса кво, то есть функция руководства должна сохраняться за правительствами государств-членов, другие выступали за включение в этот процесс других участников. Здравоохранение и развитие 21. Роль ВОЗ в качестве партнера по развитию - эта та область руководства, по которой расхождение во мнениях было наиболее заметным. Во-первых, на глобальном уровне ответы отражали общую обеспокоенность по поводу увеличения числа субъектов деятельности в области здравоохранения и развития и обусловленной этим фрагментацией и операционными издержками, связанными с этим увеличением. В то же время проявилось также и некоторое согласие по поводу того, что ВОЗ следует стремиться заполнить это стратегическое пространство, однако высказанные мнения по поводу способности ВОЗ решить эту задачу были самые разные. Аргумент, который выдвигался представителями одной стороны этого спектра мнений, заключался в том, что ВОЗ следует по меньшей мере выступать от имени стран с целью обратить их внимание на проблемы, которые стоят перед ними, в то время как в противоположном конце спектра высказывалось мнение о том, что координационную роль ВОЗ следует использовать для облегчения переговоров между глобальными сторонами в области здравоохранения и развития в рамках более официального процесса координации. 22. Аналогичная дискуссия касалась роли ВОЗ на страновом уровне, причем многие респонденты подчеркивали, что несмотря на центральное место координации работы
5
EB128/INF.DOC./2
партнеров в области развития, основная роль ВОЗ состоит в укреплении потенциала правительств, а не в выполнении функции координаторов в чистом виде. Вместе с тем в рамках Организации необходимо обеспечить более высокий уровень осведомленности об эффективности помощи. В этой связи некоторые респонденты положительно оценили роль ВОЗ в содействии более широкому применению подходов, разработанных в качестве части Международного партнерства в области здравоохранения и связанных с ним инициатив (IHP+) и Платформы финансирования систем здравоохранения. 23. Техническое сотрудничество должно иметь отношение ко всем государствам-членам, однако оно в основном рассматривалось в связи с работой ВОЗ в странах с низким и средним уровнями доходов. Что касается ответов, касающихся развития, то в них указывалось на необходимость делать больший упор на стратегии, наращивание потенциала и использование опыта по повышению качества национальной политики и планов в области здравоохранения. В этой связи проявились разногласия между теми, кто высказывал мысль о том, что ВОЗ следует вкладывать больше своих собственных ресурсов в техническое сотрудничество на страновом уровне, и теми, кто пытался более четко определить роль ВОЗ, передав в какой-то мере эти функции другим учреждениям, и/или сместив акцент с функции источника технической поддержки в сторону функции посредника в этой области. 24. Некоторые респонденты обратили внимание на масштабы и цель присутствия ВОЗ в странах, высказав мнение о необходимости обеспечить большее соответствие между потребностями в области развития, распределением финансовых средств, размером бюро ВОЗ и профилем и компетенцией его сотрудников. Кроме того, если многие респонденты высказались в поддержку более тесного взаимодействия ВОЗ с другими партнерами Организации Объединенных Наций в порядке реализации инициативы "Единство действий", то другие подчеркивали необходимость разработки страновых планов (и стратегий сотрудничества на уровне стран), с тем чтобы это вписывалось в двойную функцию ВОЗ, каковой является техническое сотрудничество и нормативная работа. Партнерство 25. Хотя многие респонденты положительно оценили политику ВОЗ по участию в глобальном партнерстве в области здравоохранения и механизмов организации приема и размещения, одобренную Ассамблеей здравоохранения в своей резолюции WHA63.10, тем не менее, в этой связи были подняты некоторые проблемы, вызывающие озабоченность. Одна из ключевых проблем заключается в том, чтобы добиться применения норм и стандартов ВОЗ другими партнерами. Что касается вклада ВОЗ в работу партнерств, то здесь важно проводить различия между теми из них, которые работают в ВОЗ под ее эгидой, и теми, которые являются самостоятельными. Что касается последней группы, то некоторые респонденты выразили озабоченность по поводу того, что если ВОЗ будет выступать только в качестве наблюдателя и, как следствие, будет иметь право высказать свое мнение, не имея права голоса, то ее независимость и влияние будут подорваны. 26. Создание новых партнерств со своими собственными административными и управленческими структурами не вызвало большого энтузиазма, однако при этом были
6
EB128/INF.DOC./2
признаны преимущества работы в сотрудничестве с другими организациями. В этой связи можно отметить два основных фактора, вызывающие явную озабоченность: необходимость согласованного разделения труда между ВОЗ и другими партнерами в области здравоохранения; и более четкое определение отношений с частным сектором, включая промышленность. В последнем случае многие респонденты высказались за более широкое участие и консультации, однако признали необходимость сохранять независимость в тех случаях, когда речь идет о принятии окончательных решений по нормам, стандартам и руководящим принципам. Последствия для финансирования 27. Многие респонденты подчеркнули незаменимый характер нормативной роли ВОЗ, однако анализ полученных ответов позволяет сделать вывод о том, что ВОЗ не может выступать исключительно в роли нормотворческого учреждения. Она скорее должна найти правильный баланс между нормативной работой и технической поддержкой, организационной ролью и функцией координации в различных обстоятельствах. Она должна также реагировать на запросы стран, которые испытывают существенные потребности в области здравоохранения; на запросы богатых и бедных стран, которые нуждаются в руководстве с ее стороны и которые желают внести свой вклад в нормативную работу ВОЗ; и на запросы доноров, которые обращаются к ВОЗ с просьбой оказать им содействие в продвижении целей их программ помощи. Всеобщая проблема, которая выявилась в процессе консультаций, заключается в следующем: для того чтобы Секретариат мог и впредь пользоваться поддержкой всех государств-членов - и обеспечивать поступление финансовых средств на устойчивой и предсказуемой основе со стороны доноров ВОЗ - Организация должна быть в состоянии выполнять различные функции, сосредоточив свою работу на сильных сторонах каждой из них. Кроме того, ей необходимо определить более точно свои собственные конечные результаты деятельности, показывая при этом убедительную связь между конкретными результатами и более широкими конечными показателями состояния здоровья населения. 28. Обязательное финансирование в противовес добровольному. Некоторые респонденты выразили озабоченность по поводу того, что увеличение зависимости ВОЗ от целевого добровольного финансирования, особенно по поводу той степени, в которой эта зависимость сказывается на приведении в соответствие согласованных целей и снижении ее способности гибко реагировать в условиях изменения обстоятельств. Что касается попытки добиться повышения обязательных взносов, то мнения респондентов по этому вопросу разделились, однако в общем и целом они признают необходимость обеспечения большей доли гибкого финансирования. 29. Повышение доли гибкого добровольного финансирования. Было признано, что нынешний объем гибких финансовых средств недостаточен и не может гарантировать их соответствие согласованным целям. В результате это приводит к тому, что доноры, которые взяли на себя обязательство выделять финансовые средства на гибкой основе, выражают озабоченность по поводу того, что финансирование работы по достижению приоритетных целей, которые они поставили перед собой, остается недостаточным. Сокращение объема целевых ассигнований отнюдь не должно означать утрату
7
EB128/INF.DOC./2
стратегических связей с донорами по техническим вопросам, представляющим взаимный интерес. 30. Повышение уровня предсказуемости и гибкости финансирования будет зависеть, по мнению многих респондентов, от большей конкретизации работы в условиях снижения количества и повышения четкости целей. Этот сдвиг должен сопровождаться повышением прозрачности систем формирования бюджетов и ассигнования средств; мерами по обеспечению соответствия возможностей осуществления выделенным бюджетным средствам; и простой, своевременной и доступной системой отчетности о достигнутых результатах. 31. Хотя с точки зрения ВОЗ повышение доли нецелевых средств желательно, все же для многих государств-членов это сопряжено с трудностями. В какой-то мере ответ некоторых респондентов на этот вопрос заключается в улучшении системы отчетности об использовании средств. Кроме того, была высказана мысль о том, что ВОЗ следует прилагать больше усилий по разъяснению ее роли и воздействия ее работы среди общественности в целом и других сторон, которые влияют на формирование политического мнения в странах-донорах. 32. Новаторские методы финансирования. Респонденты поддержали идею диверсификации источников финансирования и привлечения новых доноров, включая поиск способов привлечения большего объема ресурсов из частного сектора. В то же время использование "вывески" ВОЗ для расширения донорской базы и привлечения новых источников поступлений следует проводить с осторожностью, с тем чтобы избежать перекосов в приоритетах и не нанести ущерб независимости ВОЗ. 33. Некоторые респонденты критически отнеслись к нынешнему подходу ВОЗ к мобилизации ресурсов и подчеркнули, в частности, необходимость избегать: нескольких предложений в адрес одного и того же донора, разных подходов со стороны различных уровней Организации и создания такой культуры, в которой внутренняя конкурентная борьба в плане мобилизации ресурсов еще больше усложнит процесс установления приоритетов. В этой связи утверждалось, что Секретариат может упростить процесс предоставления средств донорами таким образом, чтобы это способствовало более полному соответствию этих средств согласованным целям путем обеспечения кратких, удобочитаемых документов, в которых указывались бы те приоритеты, на которые финансовых средств не хватает. Была также высказана мысль о том, что ВОЗ могла бы рассмотреть вариант использования "процесса пополнения" вместо того, чтобы вести переговоры с отдельными донорами. Однако если для привлечения финансирования будет использован Среднесрочный стратегический план на 2008-2013 гг., то его структуру, возможно, придется улучшить и соответственно повысить четкость. = = =
8