WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 49, 6 DECEMBER 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 49, 6 DÉCEMBRE 1996
1996, 71, 369-376 World Health Organization, Geneva Organisation mondiale de la Santé, Genève
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W EEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE 6 DECEMBER 1996 c 71st YEAR 71e ANNÉE c 6 DÉCEMBRE 1996
Expanded Programme on Immunization (EPI) Decrease of measles cases in Mexico An evaluation of Mexicos measles surveillance system was conducted with the participation of the Pan American Health Organization (PAHO) Special Program for Vaccines and Immunization (SVI) to validate the decline in reported measles cases and to identify areas for improvement. At the time of the evaluation, 1 206 suspected measles cases had been reported to the Mexican Ministry of Health for 1995. This represented a rate of 1.3 suspected cases reported per 100 000 population, with a range from zero cases reported by the State of Campeche to a rate of 3.71 reported by the State of Chihuahua. Nine hundred and five suspected cases met the measles clinical case definition for a probable case and had a serum sample submitted to the national reference laboratory for diagnostic testing. Of these, 894 (including 13 with post-vaccination rashes) were discarded. Among the 905 sera, 488 (54%) were found to be positive for rubella IgM antibodies. The goals of the surveillance evaluation were as follows: c to describe the procedures for detection, notification, investigation and classification of suspected measles cases; c to make recommendations to improve the effectiveness of surveillance, including the development of indicators to be used for ongoing assessment of the surveillance system; and c to develop a standard methodology for assessing measles surveillance in other countries. Between 27 November and 15 December 1995, evaluation teams carried out site visits in 21 states, including 58 health centres or hospitals, 29 sanitary jurisdictions, and 16 state laboratories. At each site, in-depth interviews were conducted with personnel responsible for surveillance. The interviews consisted of open-ended questions about the case classification system, reporting procedures,
Programme élargi de vaccination (PEV) Régression de la rougeole au Mexique Le système mexicain de surveillance de la rougeole a fait lobjet dune évaluation effectuée en collaboration avec des représentants du Programme spécial des Vaccins et Vaccinations (SVI) de lOrganisation panaméricaine de la Santé (OPS), qui visait à confirmer la régression de la rougeole signalée par les autorités de ce pays et à voir si des améliorations simposaient. A lépoque de lévaluation, 1 206 cas suspects de rougeole avaient été signalés au Ministère mexicain de la Santé pour 1995. Cela représente 1,3 cas suspect de rougeole pour 100 000 habitants, le nombre de cas passant de zéro dans lEtat de Campeche à 3,71 pour 100 000 dans lEtat de Chihuahua. Neuf cent cinq des cas suspects répondaient à la définition clinique de cas probable et ont tous fait lobjet dun prélèvement déchantillon de sérum qui a été envoyé au laboratoire national de référence pour épreuve diagnostique. De ce nombre, 894 cas (dont 13 déruption après vaccination) ont été écartés. On a constaté la présence danticorps IgM antirubéoliques dans 488 (54%) des 905 échantillons. Les objectifs de lévaluation de la surveillance étaient les suivants: c décrire les procédures de détection, de notification, dinvestigation et de classification des cas suspects de rougeole; c formuler des recommandations en vue daméliorer lefficacité de la surveillance, notamment par la formulation dindicateurs à utiliser pour lévaluation continue du système de surveillance;
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élaborer une méthode normative dévaluation de la surveillance de la rougeole dans d'autres pays. Du 27 novembre au 15 décembre 1995, les équipes dévaluation se sont rendues dans 21 Etats, notamment 58 centres de santé ou hôpitaux, 29 régions sanitaires et 16 laboratoires dEtat. Partout, le personnel chargé de la surveillance a été interrogé de façon approfondie. Les entrevues étaient fondées sur des questions ouvertes portant sur le système de classification des cas, les procédures de déclaration, les mesures prises en réponse aux cas détec-
CONTENTS Expanded Programme on Immunization (EPI) Decrease of measles cases in Mexico Zoonoses control 1995, Spain Food safety Outbreak of botulism, Italy Influenza Yellow fever, Ghana Diseases subject to the Regulations 369 371 374 375 376 376 369
SOMMAIRE Programme élargi de vaccination (PEV) Régression de la rougeole au Mexique Lutte contre les zoonoses 1995, Espagne Salubrité des aliments Flambée de botulisme, Italie Grippe Fièvre jaune, Ghana Maladies soumises au Règlement 369 371 374 375 376 376
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actions taken in response to cases detected, the process of confirming a case of measles in the laboratory, material resources, training and personnel structure of the surveillance system, and the use of indicators to determine the quality of the system. In addition to the interviews, daily patient discharge logs were reviewed to search actively for cases of fever and rash illnesses. The methodology introduced by PAHO/SVI in this evaluation is now being adapted for use in other countries of the Region.
tés, le processus de confirmation des cas de rougeole au laboratoire, les ressources matérielles disponibles, la formation et lorganisation du personnel du système de surveillance et, enfin, lutilisation dindicateurs permettant de déterminer la qualité du système. En outre, les équipes dévaluation ont examiné les registres de sortie des patients afin de déceler tout cas de fièvre ou déruption. La méthode appliquée par lOPS/SVI à loccasion de cette évaluation est en train dêtre adaptée pour être appliquée dans dautres pays de la Région.
Results The interviews showed that personnel had a good knowledge of case definitions and procedures, and reviews of thousands of daily patient records yielded only 1 case compatible with the diagnosis of measles. However, the evaluation found that the process for identifying and reporting cases of suspected measles was time-consuming and complicated. Different case investigation forms were needed for reporting to epidemiologists and to the laboratory, and the forms were lengthy and required excessive clinical information, which was often not completed. Typically, patients needed to be seen on several occasions in order to determine if they satisfied the clinical case definition and to obtain a specimen for laboratory testing. Identification of a suspected case of measles prompts an intensive surveillance effort in the community aimed at identifying contacts and susceptible persons before the case is laboratory-confirmed. Particularly at the local level, no system was in use for tracking suspected cases or cases that had been investigated and discarded, and no standardized databases were maintained at the different levels of the system. Although the Ministry of Health manual for measles surveillance is widely available, the need for ongoing training and feedback was identified, especially at the local level. Lack of communication between the Ministry of Health surveillance system and those of other health care providers, such as the Mexican Institute of Social Security, was also a problem. Finally, there was no ongoing evaluation of the surveillance system. Indicators for monitoring were not being used consistently by state and local epidemiologists; however, these are minor problems, and only a few changes are needed to streamline the process and allow low-performing areas to be targeted for improvement. A large number of suspected measles cases were investigated. However, after reviewing hospital and clinic registers, the evaluation teams found only 1 case that fitted the suspected measles case definition that had not been reported to the surveillance system. This provided strong evidence that the Mexican surveillance system is capable of detecting measles cases and that transmission is at very low levels or may have been interrupted in the country. Despite thorough contact investigations, the inability of the surveillance system to identify chains of transmission for many of the cases raises the issue as to whether these isolated cases of measles were false positives or linked to undetected importations.
Résultats Les entrevues ont montré que le personnel connaissait bien les définitions de cas et les procédures à suivre, et lanalyse de milliers de dossiers quotidiens de patients na permis de relever quun seul cas susceptible de correspondre à un diagnostic de rougeole. Cependant, lévaluation a révélé que la méthode de dépistage et de notification des cas probables de rougeole était fastidieuse et compliquée. Il faut remplir plusieurs formules pour signaler les cas aux épidémiologistes et aux laboratoires; de plus, elles sont longues et exigent la consignation dune surabondance de renseignements cliniques, qui ne sont dailleurs que rarement fournis. Le plus souvent, il faut revoir les patients à plusieurs reprises afin détablir sils répondent effectivement à la définition clinique dun cas et dobtenir des spécimens en vue de les faire analyser au laboratoire. Tout signalement dun cas suspect de rougeole mobilise la collectivité qui cherche à trouver les sujets contacts et les personnes susceptibles dêtre atteintes, avant même que le cas ne soit confirmé par le laboratoire. A léchelon local, en particulier, il nexiste aucun système permettant de retracer les cas suspects ou les cas ayant été examinés et rejetés, et les différents paliers du système ne disposent daucune base de données normalisée. Malgré la très large diffusion dont bénéficient les manuels sur la surveillance de la rougeole émanant du Ministère de la Santé, les équipes dévaluation ont estimé quil était nécessaire doffrir des programmes de formation continue et de favoriser la rétroinformation, surtout à léchelon local. Le manque de communication entre le personnel du système de surveillance du Ministère de la Santé et les autres prestateurs de soins de santé, comme lInstitut mexicain de la Sécurité sociale, pose aussi un problème. Enfin, le système de surveillance ne fait lobjet daucune évaluation suivie. Les indicateurs de contrôle ne sont pas uniformément utilisés par les épidémiologistes dEtat et locaux. Il ne sagit là, cependant, que de problèmes mineurs, et seuls quelques changements sont nécessaires pour rationaliser les procédures et permettre de placer les régions défaillantes sur la voie de lamélioration. Un grand nombre de cas suspects de rougeole ont fait lobjet dinvestigations. Toutefois, après avoir examiné les registres des cliniques et des hôpitaux, les équipes dévaluation nont relevé quun seul cas correspondant à la définition de cas suspect qui navait pas été signalé au système de surveillance. Cela tend à prouver que le système de surveillance mexicain est en mesure de détecter les cas de rougeole et que la transmission de la maladie dans ce pays est très faible, ou quelle a peut-être même été interrompue. Malgré une investigation poussée des sujets contacts, lincapacité du système de surveillance détablir les chaînes de transmission pour la plupart des cas signalés amène à se demander si ces cas isolés de rougeole étaient des faux positifs ou des cas liés à des importations non détectées.
Recommendations The following specific recommendations were made to the Ministry of Health: c to simplify the definition of a suspected case to a rash of any duration, and collect a single serum sample at the first contact with the patient; 370
Recommandations Les recommandations suivantes ont été faites au Ministère de la Santé: c simplifier la définition de cas suspect et la faire correspondre à toute éruption de nimporte quelle durée, et recueillir un échantillon de sérum dès la première visite;
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to shorten the suspected case investigation form and combine it with the form accompanying the specimen to the laboratory, in order to minimize paperwork; to reduce the number of clinically confirmed cases; to maintain a log of suspected cases at the jurisdictional level in order to ensure adequate follow-up; to develop a common database of cases to be used at the jurisdictional level and above, as well as by laboratories to improve the tracking of cases and specimens;
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to strengthen training, supervision and evaluation of surveillance personnel; c to integrate other institutions into the Ministry of Health surveillance system by standardizing surveillance training between the various institutions and by sharing a common database of cases; c to develop indicators for the quality of the surveillance system. Adoption of these recommendations, particularly with regard to streamlining the case investigation forms and standardizing the databases, will facilitate the ongoing measurements of the quality of surveillance and further the cause of measles elimination in Mexico. (Based on: EPI Newsletter, Vol. XVIII, No. 2, 1996; Pan American Health Organization, and Measles update, Vol. 4, No. 3, August/September 1996; Health Canada.) Editorial Note: This article emphasizes the importance of developing an effective surveillance system in parallel with stronger disease control for measles. Achieving control and eradication of measles will depend on a countrys ability to identify accurately areas or population groups where measles virus continues to circulate. Surveillance is also needed to identify the age groups where most susceptibles are accumulating the likely source of future outbreaks and the groups that will need to be targeted if interruption of transmission is to be sustained. Such a system will need continual refinements.
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simplifier la formule dinvestigation de cas suspect et la fusionner avec la formule daccompagnement des échantillons envoyés au laboratoire, afin de réduire les travaux administratifs; réduire le nombre de cas cliniquement confirmés; tenir un registre des cas suspects, au niveau local, afin dassurer un suivi adéquat; constituer une base de données commune sur les cas, pouvant être utilisée à léchelon local, aux échelons supérieurs et par les laboratoires, en vue daméliorer le suivi des cas et des spécimens; renforcer la formation, lencadrement et lévaluation du personnel de surveillance; intégrer les autres établissements au système de surveillance du Ministère de la Santé en normalisant la formation à la surveillance offerte par les divers établissements et en exploitant une base de données commune sur les cas; élaborer des indicateurs de qualité du système de surveillance.
La mise en uvre de ces recommandations, surtout en ce qui concerne la rationalisation des formules dinvestigation de cas et la normalisation des bases de données, facilitera lévaluation régulière de la qualité du système de surveillance et, par conséquent, lélimination de la rougeole au Mexique. (Daprès: EPI Newsletter, Vol. XVIII, N o 2, 1996; Organisation panaméricaine de la Santé, et La rougeole mise à jour, Vol. 4, N o 3, août/septembre 1996; Santé Canada.) Note de la Rédaction: Cet article souligne limportance délaborer un système de surveillance efficace en parallèle avec une lutte renforcée contre la maladie. Parvenir à maîtriser et à éradiquer la rougeole dépendra de la capacité dun pays à identifier précisément les régions ou les groupes de population dans lesquels le virus de la rougeole continue à circuler. La surveillance est aussi nécessaire afin d'identifier les groupes d'âge dans lesquels la plupart des sujets sensibles s'accumulent; à l'avenir, ces derniers seront probablement à l'origine de flambées et représentent les groupes à cibler si l'on veut maintenir l'interruption de la transmission. Un tel système demandera des perfectionnements continuels.
Zoonoses control 1995 Spain. The notification of cases of anthrax underwent a sharp decline (22%) in 1995 compared with the previous year (64 cases notified in 1995 versus 82 in 1994) (Fig. 1). Four autonomous communities accounted for almost 80% of the cases. Castilla-La Mancha notified 27 cases, a large reduction (31%) compared with the previous year; similarly, the number of cases in Aragón fell by about 40%, whereas in Castilla y León and Estremadura the number of cases was the same or slightly higher than in the previous year. The national rate was 0.16 per 100 000 population, well below the mean rate for the 5-year period. The highest rates were recorded in the Provinces of Albacete (2.53 per 100 000 population), Cuenca (2.31) and Teruel (2.00). In 1995, brucellosis continued to decline, with the lowest rates in the history of the disease. A total of 2 708 cases were notified (Fig. 2), with a rate of 6.90 per 100 000 population. Not all autonomous communities contributed equally to the reduction in cases; compared with the previous year, cases declined by about 22% in Castilla y León, whereas in Castilla-La Mancha and Estremadura the number of cases notified rose substantially (30% and 26% respectively) as a result of outbreaks affecting a large number of people. A special case is Andalusia where cases fell slightly in 1995 but where the curve has been rising slowly since 1991, with a substantial increase in some provinces. As in previous years the 371
Lutte contre les zoonoses 1995 Espagne. Les déclarations de cas de charbon ont fortement reculé en 1995 (22%) par rapport à lannée précédente (64 cas déclarés en 1995 contre 82 en 1994) (Fig. 1). Près de 80% des cas sont regroupés dans 4 communautés autonomes. Celle de CastilleManche a déclaré 27 cas, soit beaucoup moins (31%) que lannée précédente; de même, le nombre de cas a reculé denviron 40% en Aragon, alors quen Castille et León ainsi quen Estrémadure, le nombre de cas a été le même, voire légèrement plus élevé, que lannée précédente. Au niveau national, le taux a été de 0,16 pour 100 000 habitants, cest-à-dire bien en dessous du taux moyen des 5 dernières années. Les taux les plus élevés ont été enregistrés dans les provinces dAlbacete (2,53 pour 100 000), de Cuenca (2,31) et de Teruel (2,00). En 1995, la brucellose a poursuivi sa décrue, atteignant le taux le plus bas jamais enregistré. Au total, 2 708 cas ont été déclarés (Fig. 2), soit un taux de 6,90 pour 100 000. Les communautés autonomes nont pas toutes connu le même recul du nombre de cas; comparativement à lannée précédente, le recul a été de 22% en Castille et León, alors quen Castille-Manche et en Estrémadure, le nombre de cas déclarés a sensiblement augmenté (30% et 26% respectivement) à la suite de flambées qui ont touché un grand nombre de personnes. LAndalousie constitue un cas à part, en ce sens que le nombre de cas a légèrement reculé en 1995, la tendance étant toutefois celle dune lente augmentation depuis 1991, avec un accroissement notable dans certaines provinces. Comme au cours des années précédentes, les taux les plus élevés
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highest rates were in Soria (77.24 per 100 000 population) and Teruel (37.94). Badajoz is the third province in terms of high rates but in this case, unlike the other 2 provinces, the rate was well above the mean rate for the previous 5 years (33.73 compared with the mean rate of 19.79 per 100 000 population). The Microbiological Information System (SIM) was informed of 191 diagnoses of brucellosis: 94 of these were typed as Brucella melitensis and 1 as B. abortus. Fig. 1 Number of cases of anthrax reported, Spain, 1990-1995
ont été enregistrés dans les provinces de Soria (77,24 pour 100 000 habitants) et de Teruel (37,94). Celle de Badajoz vient en troisième position, mais au contraire des 2 autres provinces, le taux sest situé largement au-dessus de la moyenne des 5 dernières années (33,73 contre un taux moyen de 19,79 pour 100 000). Le Système dInformation microbiologique (SIM) a eu communication de 191 diagnostics de brucellose, dont 94 dus à Brucella malitensis et 1 à B. abortus. Fig. 1 Nombre de cas de charbon déclarés, Espagne, 1990-1995
Fig. 2 Number of cases of brucellosis reported, Spain, 1990-1995
Fig. 2 Nombre de cas de brucellose déclarés, Espagne, 1990-1995
There were 362 notified cases of hydatid disease in 1995 (Fig. 3), 13% less than in the previous year, and the national rate fell from 1.07 to 0.92 per 100 000 population. The highest rate was in Guadalajara with 15.96, followed by Soria (14.42), Segovia (12.48) and Cáceres (10.11); all these figures were above the mean rate for the 5-year period. Boutonneuse fever (or Mediterranean spotted fever due to Rickettsia conorii ) is continuing the decline that began in the early 1990s; in 1995, 521 cases were notified (1.33 per 100 000 population) (Fig. 4 ). Five autonomous communities account for 75% of the cases: Andalusia, Castilla-La Mancha, Castilla y León, Cataluña and Estremadura. The highest rates were in Guadalajara (9.31 per 100 000 population), Ceuta (8.29) and Melilla (8.67). (Based on: Boletín Epidemiológico Semanal, Vol. 4. No. 1, 1996; Ministerio de Sanidad y Consumo .) 372
On a déclaré 362 cas dhydatidose en 1995 (Fig. 3), soit 13% de moins que lannée précédente; au niveau national, le taux est passé de 1,07 à 0,92 pour 100 000 habitants. Cest dans la province de Guadalajara que le taux le plus élevé (15,96) a été observé, suivi dans lordre par les provinces de Soria (14,42), de Ségovie (12,48) et de Cáceres (10,11); tous ces chiffres étaient supérieurs au taux moyen des 5 dernières années. La fièvre exanthématique méditerranéenne (ou rickettsiose à Rickettsia conorii ) poursuit le déclin quelle avait entamé au début des années 90; en 1995, 521 cas ont été déclarés (soit un taux de 1,33 pour 100 000) (Fig. 4 ). Soixante-quinze pour cent des cas étaient regroupés dans 5 communautés autonomes: Andalousie, Castille-Manche, Castille et León, Catalogne et Estrémadure. Les taux les plus élevés ont été enregistrés dans les provinces de Guadalajara (9,31 pour 100 000 habitants), de Ceuta (8,29) et de Melilla (8,67). (Daprès: Boletín Epidemiológico Semanal, Vol. 4, No 1, 1996; Ministerio de Sanidad y Consumo .)
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Fig. 3 Number of cases of hydatid disease reported, Spain, 19901995
Fig. 3 Nombre de cas d'hydatidose déclarés, Espagne, 1990-1995
Fig. 4 Number of cases of boutonneuse fever reported, Spain, 19901995
Fig. 4 Nombre de cas de fièvre exanthématique méditerranéenne déclarés, Espagne, 1990-1995
Editorial Note: Zoonoses represent an important health hazard in most Member States and are the cause of considerable expenses and losses for both the health and agriculture sectors, particularly in Mediterranean and Middle East regions. In this connection, WHO has a long-established specialized programme on zoonoses control, the Mediterranean Zoonoses Control Programme (the WHO/ MZCP), which is based in Athens, Greece. The objective of the MZCP is to strengthen national zoonoses control programmes and international cooperation in order to improve surveillance, prevention and control of zoonoses in the participating countries. Spain, among others, participates in the MZCP. In addition to the well-known zoonotic diseases, a significant proportion of emerging and re-emerging human infections that occurred in recent years are due to infectious agents with cycles involving animal hosts or consumption of food of animal origin.
Note de la Rédaction: Les zoonoses représentent une menace majeure pour la santé dans la plupart des Etats Membres; elles occasionnent des dépenses considérables et de lourdes pertes aux secteurs de la santé et de lagriculture, particulièrement dans les régions de la Méditerranée et du Moyen-Orient. A cet égard, lOMS a créé, il y a de nombreuses années, un programme spécialisé, le Programme méditerranéen de lutte contre les zoonoses (OMS/PMLZ), dont le siège est à Athènes, Grèce. Lobjectif du PMLZ est de renforcer les programmes nationaux de lutte contre les zoonoses et la coopération internationale afin daméliorer la surveillance, la prévention ainsi que la lutte contre ces maladies dans les pays participants, dont l'Espagne fait partie. Outre les zoonoses bien connues, une large proportion dinfections humaines émergentes et réémergentes qui ont sévi ces dernières années sont dues à des agents infectieux dont les cycles impliquent des hôtes animaux ou la consommation daliments dorigine animale.
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Food safety Outbreak of botulism Italy. In the second half of August 1996, 7 confirmed cases of botulism associated with the consumption of fresh-cheese mascarpone were registered in Campania and in Calabria, 2 regions in southern Italy. Mascarpone is a dairy product more a cream than a real cheese which used to be produced on a small scale only in cold months and is now manufactured in industrial plants throughout the year. It is usually served as a dessert or used for the preparation of tiramisù, a typical Italian sweet made of cake, raw egg yolk and coffee. The first case of botulism associated with the consumption of mascarpone was a 24-year-old man living in a small town of Campania, who presented the first symptoms on 13 August. Serum and stool samples were sent to the Istituto Superiore di Sanità for confirmation of the diagnosis, but the real source of the intoxication was not identified at first, since the patient had eaten other possible, and more probable suspect foods at home and during a short holiday. The epidemiological investigation carried out on the occasion of another suspected case of botulism in a 9-yearold girl who consumed tiramisù in the first patients home pointed to mascarpone as a possible cause. The case was later diagnosed as viral polyneuritis. On 31 August, 3 boys in another Campania town who had participated on 29 August in a house party in which tiramisù was served, presented symptoms compatible with botulism and were admitted to resuscitation wards. One of the boys died despite intensive care and prompt administration of botulinum antitoxin. Another 3 cases connected with the consumption of mascarpone were later reported in the Calabria Region: a 6-year-old boy who had eaten tiramisù on 18 August and presented the first symptoms of botulism on 21 August, and 2 young siblings living in another town. In the latter episode the source of intoxication was identified subsequently since the patients had also eaten fish preserve and home-made sausages, a kind of food more consistently associated with botulism. On 5 September, the Istituto Superiore di Sanità confirmed the presence of Clostridium botulinum type A and botulinum toxin type A in biological samples from the patients and in samples of mascarpone used for the preparation of tiramisù . As a consequence of these findings and following an alert launched by the Ministry of Health, all the mascarpone belonging to 3 commercial brands produced by the same industrial plant was immediately removed from the market in Italy as well as in other countries. Investigation is still ongoing in order to ascertain the source of contamination and the stage at which contamination occurred. The following points have been analysed: contamination of milk used for the preparation of the mascarpone, contamination of the mascarpone, concomitance of contamination, breaks in the cold chain and fraudulent contamination, but no hypothesis has yet been unequivocally proved. As a consequence of the alert and of the news spread by the media, a considerable number of persons who had eaten mascarpone, although totally asymptomatic, sought medical advice. 374
Salubrité des aliments Flambée de botulisme Italie. Au cours de la deuxième quinzaine daoût 1996, on a enregistré en Campanie et en Calabre, 2 régions dItalie méridionale, 7 cas confirmés de botulisme liés à la consommation de mascarpone frais. Le mascarpone est un produit laitier davantage une crème quun véritable fromage que lon ne produisait naguère, à petite échelle, que pendant les mois dhiver et qui fait désormais lobjet dune production industrielle tout au long de lannée. Il est habituellement servi en dessert ou utilisé pour la préparation du tiramisù , un entremets sucré typiquement italien constitué dun gâteau additionné de jaune duf cru et de café. Le premier cas de botulisme lié à la consommation de mascarpone est un homme de 24 ans habitant une petite ville de Campanie et dont les premiers symptômes ont fait leur apparition le 13 août. Des échantillons de sérum et de selles ont été envoyés à l Istituto Superiore di Sanità pour confirmation du diagnostic, mais lorigine réelle de lintoxication na pas été découverte, dans un premier temps, car le malade avait consommé dautres produits, probablement plus suspects, à son domicile et au cours de brèves vacances. Lenquête épidémiologique menée à loccasion dun autre cas suspect de botulisme chez une fillette de 9 ans qui avait consommé du tiramisù dans la maison du premier malade, a fait penser que le mascarpone pouvait être en cause. Par la suite, on sest aperçu quil sagissait en fait dune polynévrite virale. Le 31 août, 3 garçons dune autre ville de Campanie qui avaient participé à une fête familiale au cours de laquelle on avait servi du tiramisù ont présenté des symptômes évocateurs dun botulisme et ont été admis en salle de réanimation. En dépit de soins intensifs et de ladministration rapide dantitoxine botulinique, lun des garçons est décédé. Par la suite, 3 autres cas liés à la consommation de mascarpone ont été signalés en Calabre: un garçonnet de 6 ans qui avait consommé du tiramisù le 18 août et dont les premiers symptômes de botulisme se sont manifestés le 21, et 2 jeunes membres dune même fratrie habitant une autre ville. Dans ce dernier cas, la source de lintoxication na été identifiée que plus tard car les malades avaient également consommé du poisson en conserve et du saucisson de fabrication familiale, qui sont le genre de produits plus généralement à lorigine du botulisme. Le 5 septembre, lIstituto Superiore di Sanità a confirmé la présence de Clostridium botulinum type A et de sa toxine dans les échantillons biologiques prélevés sur les patients ainsi que dans les échantillons du mascarpone utilisé pour la préparation du tiramisù. A la suite de ces observations et dune mise en garde lancée par le Ministère de la Santé, tout le mascarpone commercialisé sous 3 marques différentes, mais provenant de la même usine, a été retiré de la vente, tant en Italie que dans les autres pays. Lenquête se poursuit afin de sassurer de lorigine exacte de la contamination et de déterminer à quel stade elle sest produite. Les possibilités suivantes ont été analysées: contamination du lait utilisé pour la préparation du mascarpone, contamination du mascarpone, interruption de la chaîne du froid et contamination frauduleuse, mais aucune hypothèse na pu être encore irréfutablement prouvée. A la suite de la mise en garde et des nouvelles propagées par les médias, de très nombreuses personnes qui avaient consommé du mascarpone mais ne présentaient pourtant aucun symptôme ont consulté un médecin.
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 49, 6 DECEMBER 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 49, 6 DÉCEMBRE 1996
As of mid-November, 40 cases of botulism had been confirmed since the beginning of 1996, including the 7 cases attributed to mascarpone, 1 case of infant botulism, and 1 case of wound botulism. An average of 30-40 cases of botulism occur each year in Italy. In the last 4 years, the following numbers of cases were reported to the Ministry of Health: 26 cases in 1992, 39 in 1993, 28 in 1994, and 41 in 1995. During the 4-year period 1992-1995, the source of intoxication has been traced to vegetable preserve (57%), ham and sausages (15%), fish preserve (6%); other foods such as fruit preserve, honey, sauces and salads were involved in about 9% of the episodes. In about 13% of the cases the foods responsible for intoxication have not been confirmed or identified. Cheese or other dairy products have never been implicated in previous episodes of botulism in Italy. (Based on: A report from the Department of Prevention, Ministry of Health.) Editorial Note: While the information contained in this article is rather inconclusive with regard to the cause of the outbreak, it is nevertheless of interest since it draws attention to foods not usually considered in outbreaks of botulism.
A la mi-novembre, 40 cas de botulisme avaient été confirmés depuis le début de 1996, y compris les 7 dus à la consommation de mascarpone, 1 cas de botulisme infantile et 1 cas de botulisme consécutif à un traumatisme. Chaque année, on compte de 30 à 40 cas de botulisme en Italie. Au cours des 4 années précédentes, les cas déclarés au Ministère de la Santé se sont répartis comme suit: 26 cas en 1992, 39 en 1993, 28 en 1994 et 41 en 1995. En ce qui concerne les cas déclarés au cours de cette période, lintoxication avait pour origine: des conserves de légumes (57%), du jambon et du saucisson (15%), des conserves de poisson (6%); dautres produits tels que conserves de fruits, miel, sauces et salades ont été mis en cause dans environ 9% des épisodes. Dans environ 13% des cas, on nest pas parvenu à identifier les denrées alimentaires à lorigine des intoxications, ni même à confirmer limplication des denrées suspectes. Ni le fromage ni dautres produits laitiers navaient été jusquici mis en cause dans des cas de botulisme. (Daprès: Un rapport du Département de la Prévention, Ministère de la Santé.) Note de la Rédaction: Bien que les informations contenues dans cet article soient assez peu concluantes quant à la cause de la flambée, ce rapport est néanmoins intéressant dans la mesure où il attire lattention sur des aliments qui ne sont pas habituellement soupçonnés lors de flambées de botulisme.
Influenza Belgium (27 November 1996). The first case of influenza A was detected in the week ending 24 November. It was a 10-month-old child hospitalized in Brussels. Morbidity from acute respiratory diseases increased to just above the epidemic threshold in that week. Finland (1 December 1996).1 Further cases of influenza A were diagnosed during the past 2 weeks. The cases were from the south-west coast where a small outbreak occurred in a military unit; sporadic cases were recorded among the general population. One isolate has been further subtyped as influenza A(H3N2) and was preliminarily characterized as similar to A/Wuhan/359/95. France (29 November 1996).2 Influenza A is spreading across the country causing localized outbreaks. Several regions report an increase in indicators of influenza activity approaching the epidemic threshold. Most cases have been among adolescents and young adults presenting with typical influenza-like illness with fatigue, muscular pain, headache and fever lasting for a few days. All isolates further investigated have been similar to A/Wuhan/359/95 recommended for inclusion in the influenza vaccine for this season. Iceland (3 December 1996). Influenza B has been laboratory-confirmed by immunofluorescence in 3 children and influenza A in 1 child in Reykjavik since the end of November. Portugal (28 Novembre 1996).2 Influenza B virus was isolated from a sporadic case in an adult in the northern part of the country at the end of November. The incidence of influenza-like illness reported in the network of sentinel physicians has increased steadily since the end of October and was 26.4 per 100 000 population in the week ending 24 November. Romania (29 November 1996). Sporadic cases of influenza B were diagnosed in a child and an adult in 1 2
Grippe Belgique (27 novembre 1996). Le premier cas de grippe A a été décelé au cours de la semaine qui sest achevée le 24 novembre. Il sagissait dun enfant de 10 mois hospitalisé à Bruxelles. La morbidité due aux affections respiratoires aiguës se situait légèrement audessus du seuil épidémique cette semaine-là. Finlande (1er décembre 1996).1 Dautres cas de grippe A ont été diagnostiqués au cours des 2 dernières semaines. Ils provenaient de la côte sud-ouest où une petite flambée est survenue dans un camp militaire; des cas sporadiques ont été enregistrés au sein de la population générale. Un isolement étudié de manière plus poussée appartenait au sous-type H3N2; il a été préalablement caractérisé comme étant similaire à A/Wuhan/359/59. France (29 novembre 1996).2 La grippe A sétend dans tout le pays, provoquant des flambées localisées. Plusieurs régions signalent une augmentation des indicateurs dactivité grippale sapprochant du seuil épidémique. La plupart des cas sont survenus chez des adolescents et de jeunes adultes souffrant dun syndrome grippal accompagné de fatigue, de douleurs musculaires, de céphalées, et de fièvre dune durée de quelques jours. Tous les isolements étudiés de manière plus approfondie étaient similaires à A/Wuhan/ 359/95, recommandé pour inclusion dans le vaccin antigrippal pour cette saison. Islande (3 décembre 1996). La grippe B a été confirmée au laboratoire par immunofluorescence chez 3 enfants, et la grippe A chez 1 enfant à Reykjavik depuis la fin novembre. Portugal (28 novembre 1996). 2 A la fin novembre, le virus grippal B a été isolé sur un cas sporadique chez un adulte dans le nord du pays. Lincidence des syndromes grippaux signalée par le réseau des médecins sentinelles sest régulièrement accrue depuis la fin octobre; elle était de 26,4 pour 100 000 habitants au cours de la semaine qui sest achevée le 24 novembre. Roumanie (29 novembre 1996). En novembre, des cas sporadiques de grippe B ont été diagnostiqués chez un enfant et un adulte 1 2
See No. 48, 1996, p. 365. See No. 46, 1996, pp. 350-351.
Voir No 48, 1996, p. 365. Voir No 46, 1996, pp. 350-351.
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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 49, 6 DECEMBER 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 49, 6 DÉCEMBRE 1996
Bucharest in November. Morbidity from acute respiratory diseases has remained normal for the season throughout the country. Spain (3 December 1996).1 Influenza A(H3N2) was confirmed in localized outbreaks in Soria and sporadic cases in the Provinces of Salamanca and Palencia in the second half of November. The incidence of influenza-like illness reported by sentinel physicians reached 180 per 100 000 population in the week ending 24 November. United Kingdom (29 November 1996).2 A large outbreak of influenza A(H3N2) was reported in a boarding school in southern England in November. Influenza A(H3N2) has also been laboratory-confirmed in sporadic cases in central, southern and northern England. All isolates further investigated have been similar to A/Wuhan/ 359/95 recommended for inclusion in the influenza vaccine for this season. 1 2
à Bucarest. La morbidité due aux affections respiratoires aiguës est restée normale pour la saison dans tout le pays. Espagne (3 décembre 1996).1 La grippe A(H3N2) a été confirmée au cours de flambées localisées à Soria et chez des cas sporadiques dans les provinces de Salamanque et Palencia au cours de la deuxième quinzaine de novembre. Lincidence des syndromes grippaux signalée par les médecins sentinelles a atteint 180 pour 100 000 habitants pendant la semaine qui sest achevée le 24 novembre. Royaume-Uni (29 novembre 1996). 2 En novembre, une flambée importante de grippe A(H3N2) a été signalée dans un internat du sud de lAngleterre. Le virus grippal A(H3N2) a aussi été confirmé au laboratoire chez des cas sporadiques survenus dans le centre, le sud et le nord de lAngleterre. Tous les isolements étudiés de manière plus approfondie étaient similaires à A/Wuhan/359/95, recommandé pour inclusion dans le vaccin antigrippal pour cette saison. 1 2
See No. 48, 1996, p. 365. See No. 47, 1996, p. 359.
Voir No 48, 1996, p. 365. Voir No 47, 1996, p. 359.
Yellow fever Ghana (4 December 1996). A total of 27 cases of yellow fever with 5 deaths has been reported over a period of a few weeks in the Upper East Region of the country. Out of 15 blood samples tested, 3 were positive for yellow fever. The health authorities have initiated a vaccination campaign of the population considered to be at risk. Some stocks of vaccine are already available and WHO is sending further supplies. More information on the outbreak and amount of vaccine required will be published shortly. The last yellow fever outbreak reported in Ghana was during the period October 1993 to May 1994 when a total of 118 cases with 26 deaths occurred in Jiripa District, Upper West Region.1 1
Fièvre jaune Ghana (4 décembre 1996). Un total de 27 cas de fièvre jaune dont 5 décès ont été signalés sur une période de quelques semaines dans la région du Nord-Est. Sur 15 échantillons de sang examinés, 3 étaient positifs pour la fièvre jaune. Les autorités sanitaires ont lancé une campagne de vaccination de la population considérée comme exposée. Des stocks de vaccin sont déjà disponibles et lOMS expédie des vaccins supplémentaires. Dautres informations sur la flambée et la quantité de vaccin requise seront publiées sous peu. La dernière flambée de fièvre jaune signalée au Ghana est survenue au cours de la période doctobre 1993 à mai 1994, un total de 118 cas et 26 décès sétant produits dans le district de Jiripa, région du Nord-Ouest. 1 1
See No. 6, 1994, p. 44 and No. 10, 1994, p. 76.
Voir No 6, 1994, p. 44 et No 10, 1994, p. 76.
DISEASES SUBJECT TO THE REGULATIONS
MALADIES SOUMISES AU RÈGLEMENT
Notifications received from 29 November to 5 December 1996 Cholera • Choléra America • Amérique C D Venezuela 19.X-2.XI ......................................................... 29 0
Notifications reçues du 29 novembre au 5 décembre 1996 Asia • Asie C D1 India Inde 1-31.VIII1 ....................................................... 908 131 India Inde 1.I-31.VII1 ....................................................... 630 6 1
Yellow fever • Fièvre jaune Africa • Afrique C D1 Ghana 4.XII1 Upper East Region ......................................................... 27 51
1 Additional cases/deaths reported for this period. Cas/décès supplémentaires notifiés pour cette période.
1 Date of notification see note above. Date de la notification voir note ci-dessus.
Newly infected areas as at 5 December 1996 For criteria used in compiling this list, see No. 25, 1996, p. 188.
Zones nouvellement infectées au 5 décembre 1996 Les critères appliqués pour la compilation de cette liste sont publiés dans le No 25, 1996, p. 188.
Yellow fever • Fièvre jaune Africa • Afrique Ghana Upper East Region (Areas to be notified Zones non encore précisées)
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