Report of the WHO Regional meeting on strengthening laboratory capacities to support national programmes in eastern Europe and central Asia: 17–18 June 2014, Copenhagen, Denmark

I                                            Report of the WHO Regional meeting on  strengthening laboratory capacities to  support national programmes in eastern  Europe and central Asia       17–18 June 2014,   Copenhagen, Denmark        II  Keywords  HEALTH POLICY  HIV  LABORATORIES  NATIONAL HEALTH PROGRAMS  QUALITY ASSURANCE, HEALTH CARE  Address requests about publications of the WHO Regional Office for Europe to:   Publications   WHO Regional Office for Europe   UN City, Marmorvej 51   DK‐2100 Copenhagen Ø, Denmark   Alternatively, complete an online request form for documentation, health information, or for  permission to quote or translate, on the Regional Office web site  (http://www.euro.who.int/pubrequest).   © World Health Organization 2014  All  rights  reserved.  The  Regional  Office  for  Europe  of  the World  Health  Organization welcomes  requests for permission to reproduce or translate its publications, in part or in full.  The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the  expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the  legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation  of  its  frontiers or boundaries. Dotted  lines on maps  represent approximate border  lines  for which  there may not yet be full agreement.  The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not  imply that they  are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar  nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products  are distinguished by initial capital letters.  All  reasonable  precautions  have  been  taken  by  the  World  Health  Organization  to  verify  the  information  contained  in  this  publication.  However,  the  published material  is  being  distributed  without warranty of any kind, either express or implied. The responsibility for the interpretation and  use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for  damages  arising  from  its  use.  The  views  expressed  by  authors,  editors,  or  expert  groups  do  not  necessarily  represent  the  decisions  or  the  stated  policy  of  the  World  Health  Organization. Document number: WHO/EURO:2014-6469-46235-66885 III      Contents   Acknowledgments .................................................................................................................................. IV  Abbreviations and acronyms .................................................................................................................. V  Executive summary ................................................................................................................................ VI  Key summary points ................................................................................................................................ 1  I.  Background ........................................................................................................................................ 2  II.  Overview of laboratory strengthening activities ............................................................................... 4  III. Situation in the Member States ......................................................................................................... 7  IV. Quality management ....................................................................................................................... 13  V.  Policy and Programme Integration .................................................................................................. 15  VI. Recommendations, next steps and concluding remarks ................................................................. 17  Annex 1: Resources ............................................................................................................................... 19  Annex 2: List of participants ................................................................................................................. 20      IV    Acknowledgments   This meeting was  supported by  the  European Commission's Directorate‐General  for Development  and Cooperation (Contract IFS/2013/332312) and the US Centres for Disease Control and Prevention  (Cooperative agreement DHHS‐CDC Grant number 3U2GGH001180‐01S1). The  funds were used  to  support  air  travel,  accommodation  and  transport  for  the  participants,  translation  and  printing  materials for the regional meeting.     V    Abbreviations and acronyms   CDC    U.S. Centres for Disease Control and Prevention  DBS     Dried blood spot  DTRA    U.S. Defence Threat Reduction Agency  EIDSS     Electronic Integrated Disease Surveillance System  EU‐DEVCO   European Commission's Directorate‐General for Development and Cooperation  GF    The Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria  GiZ     Deutsche Gesellschaft für Internationale Zusammenarbeit GmbH   IEC     International Electrotechnical Commission  IHR     International Health Regulations  ISO     International Organization for Standardization  KIT     Royal Tropical Institute, Netherlands (Dutch: Koninklijk Instituut voor de Tropen)  LAT     Laboratory assessment tool  LQMS     WHO’s laboratory quality management system  LQSI     WHO’s laboratory quality stepwise implementation  NCDC    National Centre for Disease Control and Prevention   NLWG     National laboratory working groups  PEPFAR   U.S. President’s Emergency Plan for AIDS Relief  PHE     Public Health England  POCR    Point‐of‐Care Testing   RKI     Robert Koch Institute  SOP    Standard operating procedures  ToT    Training of Trainers  TWG     Technical Working Group  UNDP    United Nations Development Programme  WHO     World Health Organization       VI    Executive summary   Some 60 participants met in Copenhagen at a two‐day regional meeting to discuss strengthening  laboratory capacities to support national programmes in eastern Europe and central Asia on 17 and  18 June 2014. The meeting was jointly organized around two initiatives of the WHO Regional Office  for Europe, namely the “Better Labs for Better Health” initiative and a new initiative “Strengthening  laboratory  capacities  to  support  national  programmes  on  HIV  prevention  treatment  and  care  in  eastern Europe and central Asia”.   On  the  agenda was how  the  initiative  can build  sustainable  laboratory  capacities  in  the WHO  European Region. During  the meeting partners and donors presented  their activities  in  laboratory  capacity  strengthening, Member  States  presented  the  reforms  and  progress made  in  the  recent  years, as well as the challenges that they are facing, and experts covered technical aspects such as  laboratory quality management and health services integration.  This meeting established that the “Better Labs for Better Health” initiative is well‐received in the  Member States, and WHO will continue to implement this initiative in coordination with partners. It  was agreed that WHO should advocate for, and continue to work with, Member States to  improve  the quality of  laboratories by developing national  laboratory policies and strategies,  implementing  laboratory  quality management  systems  and  upgrading  national  training  programs  for  laboratory  staff.  In  this  context  the  new  initiative  “Strengthening  laboratory  capacities  to  support  national  programmes  on  HIV  prevention,  treatment  and  care  in  eastern  Europe  and  central  Asia”  was  perceived as a continuation of efforts in the region and a platform for open dialogue on key policies  and best  laboratory practices  in a more specific area. The Regional meeting also concluded that all  partners  should  continue  to  improve  their  coordination while  conducting  activities  to  strengthen  laboratory  infrastructure,  procurement  and  supply  management,  and  equipment  maintenance  (especially  for  biosafety  cabinets).  Activities  to  strengthen  laboratory  capacities  should  result  in  integration  of  services,  such  as  public  health  and  clinical  diagnostic  laboratories,  appropriately  trained and motivated  laboratory staff. Efforts should take  into account  logistics as these are a key  factor when defining laboratory networks and services.   Eight Member States were represented at the meeting: Republic of Moldova, Tajikistan, Ukraine,  Russian Federation, Armenia, Georgia, Kyrgyzstan, and Kazakhstan. Some major donors and partners  were also present and these  included WHO, UNDP and GF, PEPFAR, U.S. DTRA, U.S. CDC, KIT, PHE,  RKI, WHO – Supranational Reference Laboratory of Tuberculosis, Gauting (Germany), and Fondation  Mérieux (France).     1    Key summary points    The “Better Labs for Better Health”  initiative  is gaining momentum, and the progress made  since 2012 in Republic of Moldova, Tajikistan, and Uzbekistan shows the value of a rational  approach to  laboratory strengthening.  It  is a well‐received  initiative  in the Member States,  and WHO will continue to implement it in coordination with, and supported by, partners.      The  goals  and  objectives  of  the  new  initiative  “Strengthening  laboratory  capacities  to  support national programmes on HIV prevention, treatment and care in eastern Europe and  central Asia” were well‐received while  a  closer work with Member  States  to  identify  the  current  status  of  HIV  laboratories  inventory  and  assess  needs  for  capacity  building  is  a  critical  immediate  action  to  be  taken.  This  initiative  will  seek  inclusion  and  active  involvement of all seven WHO priority Member States that are covered at this time, namely  Kazakhstan,  Kirgizstan,  Tajikistan,  Turkmenistan,  the  Russian  Federation,  Ukraine,  Uzbekistan,  and  will  continue  leveraging  interest  of more Member  States  to  engage  as  appropriate.      WHO  should  take  a  leading  role  in  advocating  at  the  political  level  for the  regulation  of  laboratory  activities.  In  particular,  laboratory  quality  management  systems  should  be  implemented according to national standards based on internationally recognized standards  such  as  ISO  15189  for medical  labs,  and this  should  be  defined  appropriately  in  national  laboratory  policies,  strategies  and  regulations.  This  was  previously  outlined  in  the  joint  statement that followed the WHO‐CDC conference on  laboratory quality systems that took  place in Lyon, France, in April 2008.      WHO, Member States, donors and partners should continue to improve their coordination in  the  area  of  laboratory  strengthening  and  find  ways  to  address  acute  needs  such  as  improving procurement and maintenance of equipment.      WHO,  Member  States  and  partners  should  ensure  that  their  activities  to  strengthen  laboratory  capacities  result  in  integration  of  services,  such  as  public  health  and  clinical  diagnostic  laboratories and appropriately  trained and motivated  laboratory  staff.  Logistics  must be taken into account as these are a key factor when defining laboratory networks and  services    WHO should support research to measure the impact of the donors’ activities, identify best  practices, and make this information available for future action.        2    I. Background   Better Labs for Better Health   The “Better Labs for Better Health” initiative launched in 2012 by WHO Regional Office for Europe  and  its  partner,  the  new WHO  Collaborating  Centre  for  Laboratory  Strengthening  at  the  Royal  Tropical Institute, Amsterdam, builds on the premise that sustainable laboratory services in low and  middle  income Member States  require a  rational approach  to  laboratory system strengthening, as  well as government and donor commitment.  The initiative aims to improve:    laboratory  services  through  the development of national  laboratory policies  and  strategic  plans;    laboratory quality and biosafety   national  teaching  curricula  for  laboratory  staff  resulting  in well‐trained  laboratory experts  and managers;    health systems and overall public health  The initiative aims to become a model that can be applied in Member States throughout the region  and beyond.  The activities are  implemented  through  formal  intersectoral NLWG which  include  international  partners.  Since 2012, NLWGs have been established  in  the  following Member  States: Republic of  Moldova, Tajikistan, and Uzbekistan. A number of these activities are summarized  in the  following  section of this report.    Strengthening Regional Laboratory Capacity to support national HIV/AIDS prevention and treatment programs in EECA The WHO & CDC joint initiative “Strengthening Regional Laboratory Capacity to support national  HIV/AIDS  prevention  and  treatment  programs  in  EECA”,  established  a  regional  TWG  in  2013.  In  January  2014  the  TWG met  for  the  first  time  in Moscow,  Russian  Federation,  and  requested  a  renewed, more  substantial  effort  to  improve  existing  laboratory  capacity  in  a  framework  of  an  agreed  Regional  Laboratory  Capacity  Building  Strategy  for  EECA Member  States  to  support  the  development of  integrated National Laboratories Strategic Plans.  It was suggested  that a coherent  regional strategic approach could better support the development of integrated national laboratory  strategic plans. To achieve this, it was further proposed to initiate a broader regional dialogue with  selected Member States to address challenges, define priorities and assess the potential interest of  Member States  in engaging  in a regional strategic  initiative towards strengthening  institutional and  human capacities to support national programs in EECA. Consequently, the current regional meeting  hosted by WHO  in Copenhagen, Denmark  incorporated key  topics proposed by  the TWG  into  the  agenda and  technical sessions. Representatives of TWG worked  through  the consultation and met  separately to follow up on decisions to be taken and define next steps.  3    This  initiative  currently  covers  seven  WHO  priority  Member  States:  Kazakhstan,  Kirgizstan,  Tajikistan,  Turkmenistan,  the  Russian  Federation,  Ukraine,  and  Uzbekistan.  WHO  is  leveraging  interest and resources towards engaging more Member States where and as appropriate.    4    II. Overview of laboratory strengthening activities   The overview of activities being conducted by WHO, partners and donors’  in collaboration with  Member States, showed that there are a large number of programs being conducted in the Region.  These  programs  often  share  similar  approaches  and methodologies  (e.g.:  focus  on  integration  of  services,  tiered  quality management  systems…). WHO  also  has multiple  strategies  or work  plans  dedicated  partially  or  fully  to  lab  work  in  the  areas  of  disease  control,  Surveillance,  Alert  and  Response (SAR), and antimicrobial resistance.     Activities fit into 5 main categories:  1. Advocacy  and  development  of  national  laboratory  policies  and  plans:  although  the  strengthening  of  laboratories  can  be  done  at  the  individual  laboratory  level,  it  is  preferable for such efforts to be integrated in a national policy that is coherent vertically  (national,  regional  and  local  level)  as  well  as  horizontally  (across  different  types  of  laboratories  and  pathologies).  There was  consensus  among  the meeting’s  participants  was that it is WHO’s role to advocate for such policies. Once a Member State has shown  political commitment on this issue, designing and implementing these policies remains a  challenge. Donors can provide technical assistance, recommendations, and expertise, but  it  is  important  that  the  Member  States  and  their  specialists  keep  ownership  of  the  process. WHO’s Better Labs for Better Health  initiative ensures this by working through  formal  intersectoral  National  Laboratory  Working  Groups  comprising  national  senior  experts. National Laboratory Working Groups develop policies and  strategic plans  that  are integrated with existing health strategies, and will be a key factor in rationalizing and  prioritizing subsequent donor’ activities.  2. Curriculum development and  training:  the  lack of qualified, experienced personnel has  been put  forward by many Member States as one of  their main problems. This  issue  is  sometimes attributable to inadequate initial training. As part of the Better Labs for Better  Health  initiative  in  Uzbekistan,  the  laboratory  training  curriculum  for  doctors  and  technicians was  evaluated  by  the National  Laboratory Working Group with  an  aim  to  improving  in‐country  pre‐service  teaching  curricula.  Several  improvements  have  been  identified and are ready to be implemented in the relevant institutes, such as an increase  in hands‐on training. The problem of inadequate training is often compounded by a high  staff  turn‐over  (linked  to  low  job  satisfaction), which prevents  the younger  technicians  and managers from benefitting from contact with more experienced staff. Staff turnover  cannotbe addressed by progress  in  training, but  its  consequences  can be mitigated by  continuous  education  of  technicians  and managers. Many  partners  have  included  this  component  in  their  programmes,  using  different modalities: WHO  for  example  often  provides training courses through its collaborating centres. Other donors, such as DTRA in  Uzbekistan,  have  focused  on  in‐country  ToT,  a  cost‐effective  method  that  has  the  advantage of being  sustainable even  after  a donor has  stopped  its  involvement  in  the  country. PHE’s  virology projects  in  central Asia have been  characterized by  a  focus on  5    institute‐to‐institute  collaborations,  and have  therefore  relied on  the  establishment of  scientific links, with participation in fieldwork and laboratory twinning.   3. Quality  management  systems  implementation:  the  implementation  of  a  quality  management  system  is  one  of  the  best ways  to  strengthen  a  laboratory.  It  is  also  a  complex,  extensive  and  resource‐intensive  process.  Therefore,  initiatives  presented  by  the partners have  focused on  tiered,  stepwise  implementation of quality management  systems,  with  tailor‐made  solutions  taking  into  account  the  cultural,  financial,  environmental and political context of the Member States. For example, WHO Regional  Office for Africa and CDC’s SLIPTA approach benchmarks a laboratory’s progress towards  an  accreditation  which  uses  a  0‐to‐5  star  scale.  This  process,  less  demanding  than  ISO15189, is based on a checklist covering twelve sections, and is particularly adapted to  Member  States  that  lack  national  regulations.  Following  the  initial  audit,  workshops,  mentoring  and  improvement  activities  are  interspersed with  regular  laboratory  visits.  This  program  has  allowed  laboratories  in  Africa  to  obtain  accreditation  within  18‐48  months of  the  initial audit. KIT has developed  for WHO a  Laboratory Quality  Stepwise  Implementation  tool  that  allows  laboratories  to  implement  quality  management  improvements  consistent with  ISO15189  standards  requirements, while  giving  a  lot  of  freedom  for  the user  to decide on  the  sequence or  focus of  these  improvements. This  tool is further referred to in the Quality Management section of this report.   4. Infrastructure,  procurement  and  equipment:  UNDP’s  and  GF’s  activities  in  Tajikistan  identified  infrastructure,  inadequate  stocks,  procurement  and  supply  management  issues,  and  equipment maintenance  as  some  of  the major  challenges  for  the  national  laboratory networks. As a  result significant  resources have been devoted  to addressing  those  challenges.  For  example,  all UNDP GF  Regional  laboratories  now  have  standard  equipment  of  the  same  brands/manufacturer.  Contracts  with  local  maintenance  companies have been signed, and preventative maintenance was included in the budget,  coordinated and monitored.    5. Research: it is important to assess the actual effectiveness of the broad range of activities  conducted  to  strengthen  laboratories  in  the  Region.  Therefore,  evidence‐based  evaluations, such as  those conducted by KIT, are needed  to measure  the  impact of  the  donors’ activities,  identify best practices, and make this  information available for future  actions.  From the presentations showed in this meeting, some factors were determined to be critical for  an activity to achieve success:   Securing political commitment at national  level (referring to the example of CDC’s work on  laboratory accreditation in India)   Conducting a thorough, standardized evaluation of the laboratory system (similar to WHO’s  work in Turkey, presented in this meeting and described in section IV)   Involving national experts from all relevant sectors  in  laboratory strengthening (as with the  Better Lab for Better Health initiative and its National Laboratory Working Groups)   Empowering the local staff (referring to PHE’s work in central Asia)  6     Devising and implementing solutions that are tailor‐made and sustainable (similar to DTRA’s  ToT  activities  in  Uzbekistan  and  GF  standardization  of  equipment,  procurement,  maintenance, etc)   Optimizing testing strategies to reach key populations and approach services closer to those  in  need  (relying on Innovative Strategies for Quality of HIV POCT presented by CDC, which  suggest  bringing the test conveniently and immediately to the patient)      7    III. Situation in the Member States   Member States presented the following topics:  Country  Presentation  Armenia  Laboratory strengthening as part of IHR (Sergey Karapetyan)  Georgia  Laboratory strengthening as part of IHR (Ekaterine Adeishvili)  Kazakhstan  Improved quality assurance at national level in Kazakhstan (Galiya Tajibayeva)  Kyrgyzstan  Overview of laboratory services (Kaliya Kasymbekova)  Republic of  Moldova  Laboratory reforms (Natalia Costic)  Tajikistan  National laboratory policy development (Firuz Davlatov)    Overview of HIV related laboratory services (Hanifa Ihtiarova)  Ukraine  Optimizing HIV testing strategies in key populations (Iryna Andrianova)  Uzbekistan  National policy development and quality of services (Caroline Brown, WHO/Europe)    Armenia  Reforms of the laboratory system in Armenia started in 2007, with the implementation of the IHR  2005. Following an assessment of the country’s IHR core capacities, a national program was devised  in 2009. After a first round of  implementation, the  IHR program was extended from 2012 to 2014.  This extension was especially rich in developments in the field of laboratory services. It started with  an evaluation of the  laboratory system performed  in cooperation with DTRA and CDC, which have  since  provided  additional  support,  and  using  the  WHO  system  LAT.  The  results  prompted  the  development and adoption of a national strategic plan and the establishment of both a NLWG and  the NCDC. The NCDC  is now at  the  top of a  tiered system, supported by 15  regional  laboratories.  Considerable efforts also  led  to  the  training of over 300 staff  in biosafety,  IT, LQMS and  sampling  methodology.   Georgia  Reforms of the laboratory system in Georgia were also initiated under the impetus of IHR, and led  to the  integration of the Medical Statistics Centre and Public Health Department  into  the NCDC  in  2007. In 2013, the Lugar centre, a top‐tiered institution, was also integrated into NCDC’s laboratory  network, and now serves as a reference laboratory for Georgia’s public health system. The national  laboratory  network  is  organized  around  64  district  Public  Health  Centres,  supported  by  3  Zonal  Diagnostic  Laboratories  and  7  Local  Surveillance  Stations  attached  to  the  Lugar  Centre.  Data  on  notifiable diseases and especially dangerous pathogens in both humans and animals is shared via the  EIDSS.  It  is  foreseen  that EIDSS will  interconnect with a nation‐wide, unified, Health Management  Information System called “e‐Health”. The work is being supported by DTRA and CDC.  8    Kazakhstan   The Republic of Kazakhstan has district level AIDS centres, city level centres and other urban city  level  centres. Overall  it  implies  17  labs  (1  republican  level  laboratory,  2  city  labs  and  14  labs  of  district  levels).  Kazakhstan  is  now  actively  developing  a  national  quality  assurance  system  for  laboratory  services.  Building  capacities  activities  recently  supported  by  CDC  and  a  mentoring  program  has  been  initiated  to  assure  compliance  with  international  approaches  in  laboratory  accreditation and quality assurance of  laboratory practices. For the pilot project supported by CDC  six  laboratories have been chosen to go though an  initial assessment and mentoring for  laboratory  accreditation process. There  is a questionnaire developed  to evaluate  the work overall. Results of  the  initial assessment have  shown  strengths and weaknesses of  the  technical and process  related  situation. Currently the internal and external quality assurance is in place. Up to 2008 some external  quality  assurance  activities  through  international  programs  have  occurred.  Adequate  recording  practices,  appropriateness  of  procurement  and  supplies  have  been  validated  through  evaluation  visits  on  sites.  Capacity  building  and  continuing  professional  development  is  assured  through  national entities and occurs  regularly. Among challenges  the  lack of comprehensive guidelines  for  quality assurance management in laboratories was clearly defined. The undertaken close assessment  of  inventory  and  practices  in  pilot  laboratories  detected  strengths  and  weaknesses  and  also  proposed solutions to existing problems and follow up actions.   New  staff units   with  the  functions of managers  for quality assurance  in  laboratories were  proposed  at  district  level  and  job  descriptions  developed  and  approved  through  local  institutions and departments of health on pilot sites   A comprehensive algorithm of testing and counselling tactics in cases of confirmed laboratory  HIV cases has been developed, regulated and introduced on pilot sites.    In  one  of  assessed  laboratories  the  space  was  increased  to  meet  the  needs  of  daily  appropriate practices.    There key documents have been developed and are now  in place for the pilot  laboratories:  guidance on quality of  lab practices, guidance on biosafety procedures and  technical guide  for laboratories  Additional assessments are planned as next step  to detect problems on sites and propose actions  towards  improved quality of  laboratory practices across the country. Based on good examples and  validated  results  from  pilot  sites  a  scale  up  of  effective  interventions will  be  proposed  for  other  laboratories in the country.      Republic of Moldova   Since 2009, the national public health system has been undergoing reforms to strengthen it and  to harmonize  it with EU standards. This reform has culminated with the development of a national  public  health  strategy,  which  includes  a  review  of  the  public  health  laboratory  system,  and  an  upgrade of its regional components, as designed in 2012 by the National Laboratory Working Group,  with technical support from WHO/Europe and KIT and donor support from EU‐DEVCO.  9    A key aspect of this  laboratory development plan  is to shift  from a  lab system composed of 36  territorial  labs  towards  a more  streamlined, upgraded  system organized  around 10  regional  labs.  Capacity building  is currently underway, with significant equipment purchases being made  for  the  regional labs. 2 pilot laboratories have been designated, and operational mechanisms will be defined  in 2015. Staff training and equipment installation will also be completed next year.  WHO’s assistance  in these reforms has gone through the Better Lab for Better Health  initiative,  starting with an  initial assessment mission  in 2012,  then with a  series of workshops  that  led  to a  national laboratory policy paper, as well as with an assessment of the laboratory training curriculum.  Finalization and government endorsement of the national laboratory policy is expected by the end of  2014.    Tajikistan  In October 2012, an inter‐sectoral committee for coordination and management of laboratories,  which  includes  international  partners  and  donors,  was  established  by  order  of  the Ministry  of  Health.  Members  of  this  committee  included  representatives  from  health  services,  agriculture,  Academy  of  science,  Chemical  Institute,  Agency  for  radiation  safety,  Tajikstandard  (Agency  for  Standardization,  Metrology,  Certification  and  Trade  Inspection),  and  international  partners  (UNDP/GF, FIND, Project HOPE, CDC). This committee and its technical working group, supported by  the Better Lab for Better Health initiative, developed the following objectives:   perform a gap‐analysis of the country’s laboratory services;   develop a national policy for laboratory strengthening, as well as sectoral plans;   support the implementations of these plans with focus on resource allocation.  The technical working group has developed a vision and is currently in the process of developing  a concept paper for national policy  in the field of  laboratory activities. It  includes 14 topics divided  into four areas (country system  level,  infrastructure, practice  in  laboratories, and standards). These  were identified during a SWOT analysis of the country’s laboratory system.  A more  specific  approach  to  the  laboratory  system  for was  also  presented  in  a  special  technical  session. A comprehensive overview of  laboratory system that assures HIV diagnosis and treatment  monitoring  in Tajikistan was also presented  in a separate technical session. HIV testing techniques  include ELISA (the major diagnostic practice used in the country and WHO recommended kits are use  for  this),  rapid  tests  (used  by  all  laboratories  of  the AIDS  Service,  including  those  of  anonymous  examination  rooms),  immunoblotting  test  (available only at  the National Reference  Laboratory of  the  Republican  AIDS  Center).  At  the  reference  laboratory  of  the  Republican  AIDS  Center  and  4  diagnostic labs of the regional AIDS centers, flow cytometry equipment is in place (for CD4+, CD8+,  CD3+  counts).  The  laboratories  also  assure  sentinel  surveillance  that  is  nationally well  regulated.  SOPs  in each  laboratory participating  in  sentinel  surveillance  include  comprehensive  guidance  for  pre‐analytical,  analytical,  post‐analytical  stages.  Guidelines  on  detecting  HIV,  HVC  and  syphilis  antibodies in DBS are currently in a process of approval at national level. ELISA on DBS is done only  with DBS‐adapted testing kits and procurement of DBS testing kits is centralized.   10    Since  2010,  labs  of  the  AIDS  centers  have  been  participating  in  the  system  of  External  Quality  Assurance at the international level (5 labs) with the support of GF. The Reference Laboratory of the  Republican AIDS Center has been developing  its own standard serum panel for EQA at the national  level (18 labs) since 2011. With the support of GF, ICAP, WHO, ASCP over 80 specialists were trained  through  a  three‐step  training  course on Quality Assurance  and Quality Control of  Laboratory HIV  Diagnosis. On‐site mentoring and consultations was conducted by professionals of  the Republican  AIDS Center’s Reference Laboratory.  In spite the good progress and regulations  in pace along with  good external support for capacity building the country representative express the need for further  actions and defined the areas of work. To assuring further sustainability of the system the country  would need to:    Expand  the  range  of  DBS  testing  kits  through  developing  proper  testing  techniques  and  registering the appropriate DBS testing kits in the country   Develop National DBS reference panels for external laboratory quality control    Assure  EQA  through  international  programs  for  all  laboratories  tied  to  the  AIDS  centers  (currently only 5 laboratories have EQA).    Ukraine  The  key  population  groups  remain  a  challenge  in  assuring  access  to HIV  prevention  and  care  services. Ukraine has certain examples of  increasing  the access  to HIV  testing  for key populations.  National laboratories tied to HIV care specialised institutions are supportive and closely collaborating  with  the  mobile  teams,  outreach  services  and  penitentiaries.  In  addition,  Ukraine  has  a  well  established  family medicine  system  that  implies  increased  intake  into HIV  testing and  care of key  populations through these additional primary care setting. However, challenges remain  in assuring  continuum of  care  across  the HIV  care  cascade.  There  are  also different  approaches  in  regulated  procedures within the HIV specialized services and medical services provided through penitentiary,  e.i. different budget  sources, different  structures, which makes hard  to monitor and evaluate  the  quality of testing and care in penitentiaries. Services integration is a key function in this context and  may significantly increase access to HIV testing and monitoring of ART in key populations overall.   The  basic  patient  management  includes  HIV  testing,  testing  for  STIs,  CD4  counts,  VL.  POC  approach  is  now  a  newly  introduced  practice  in  some  areas  in  the  country  and  is  at  the  very  beginning  of  its  implementation.  Multidisciplinary  groups  were  established  and  well  trained  to  assure HIV testing and counselling while a master curricula for multidisciplinary teams training is also  in place in the country. Donors and pregnant women are the main groups covered the most through  testing. Rapid  tests  are more  and more  used.  Some  209211  people were  tested  for HIV  in  2013  overall; these are mostly key populations. 10% from key population 32% confirmed key populations   Up to now Ukraine has 800 trusty rooms, 18 mobile teams, the numbers are growing. There are  outreach  groups  and  organized  community  centres  to  assure  HIV  testing  in  IDUs  and  other  key  populations. There  is a need of closer cooperation, ambulatory mobile teams need to be regulated  within the system and certainly the integration of services remains a key issue in this context. Many  ambulatory  (out  patient  testing  and  care)  are  not  having  access  to  external  quality  assurance  11    programs and there are concerns on assuring appropriate quality of testing through such entities in  the  country.  Therefore,  improving  the  quality  of  testing  for  HIV  remains  a  priority  especially  at  primary  care  level. The  role of  reference  laboratories at  interregional  level decreased  lately given  good  equipment  and  technologies  provided  to  each  district  in  the  country  and  appropriate  conditions  have  been  assured  for  appropriate  HIV  testing  and  counselling  services  and  ART  monitoring. A significant support was provided by the Global Fund for additional equipment which  certainly made needed services available for small cities and rural areas in the country. The country  is  committed  to work  now  on  establishing  algorithms  of  testing  and  data  reporting  from mobile  primary  care  testing,  indicators  of  effectiveness  of  testing,  training,  validation  remain  next  challenges.  The  nationally  approved  algorithm  of  diagnosis  for HIV  infection  is  in  line with WHO  recommendations,  endorsed  by  the  Ministry  of  Health  and  in  place.  The  following  laboratory  methods are used: immuno‐ferment analysis (IFA) (all population groups, including key populations  and  penitentiaries),  ИХЛА  (blood  donors),  rapid  tests  (all  population  groups,  including  key  populations and penitentiaries), IFA – third generation (all population groups, except donors which  are  tested  through  IFA  tests of  fourth generation or ИХЛА).  In  future,  the  country aims  to assure  early HIV testing IFA of fourth generation should be in place.   Further  plans  would  imply  decentralization  of  laboratories,  staff  rotation  to  assure  better  coverage and timely interventions, investigating the possibility of expanding the use of new methods  of diagnostics using  the dry blood  spot. Early HIIV  testing may have  tremendous benefits and  the  country will align with this in future.    The strategy of assuring the quality of testing at sites: the external quality assurance of testing for at  national  level  is  regulated  and  in  place  since  2012.  The  use  of  rapid  tests  and  the  dry  blood  techniques are still at a pilot level. EQA remains a challenge for regular CD4 counts and VL tests and  the  country  commits  to assure EQA while  technical  support might be  required  from  international  programs where appropriate. So  far only national quality assurance programs are  in place, mostly  coordinated by the Ukrmetrteststandard (a national entity that regulates the accreditation and QA  programmes overall in the country). 124 labs that are providing testing for HIV are officially included  in  the national QA programme. A  regulation of quality of  intralaboratory  testing  techniques  is  in  process right now. Additional support  from MoH, WHO and CDC would strengthen the efforts and  move the agenda forward.  Uzbekistan  Better Labs for Better Health activities have been implemented in Uzbekistan with the support of   GiZ since November 2013. Firstly an assessment was conducted using  the WHO  laboratory system  laboratory assessment tool  (WHO system LAT). Based on this assessment, two policy development  workshops were  organized  to  develop  a  vision,  identify  the  stakeholders,  and  perform  a  SWOT  analysis of  the  laboratory  system. Once  the  statements  from  this SWOT analysis are verified,  it  is  expected that a third workshop will lead to the development of a policy paper.  In parallel to this policy development, other activities have focused on assessing national training  curricula of the laboratory staff, together with professors and future employers.  In  addition  to  finalization  of  current  activities,  future  activities  in Uzbekistan  are  expected  to  include  implementation  of  a  LQMS  and  rationalization  of  the  laboratory  system.  Currently,  the  12    NLWG  members  are  from  the  Sanitary  Epidemiological  System  (SES;  public  health  laboratory  services)  and  discussions  are  underway  to  include members  from  clinical  diagnostic  laboratories,  agriculture/veterinary laboratories, etc.    Kyrgyzstan  The laboratory network of the Kyrgyz Republic comprises 600 laboratories, including 65 working  with  class  2 microorganisms  or  above.  Public  Health  laboratories  have  a  National  Accreditation  System for compliance with the International Standard ISO/IEC 17025. The government is committed  to  improving  the national  laboratory system,  therefore Better Labs  for Better Health activities are  scheduled  to  start  there  in  the  second half of 2014, with  support  from  EU‐DEVCO  and CDC.  The  NLWG  is currently being established, and WHO system LAT, curriculum assessment and first policy  workshop will take place in September.    13    IV. Quality management   As illustrated in the previous chapters, a wide array of interventions can be applied to strengthen  a Member  State’s  laboratory  capacity.  These  interventions  can  focus  on  several  areas  such  as  national  policy,  infrastructure,  staff  education,  etc...  Among  these  areas,  quality management  is  perhaps the one that has received the most attention in partners’ activities.   Intervening on laboratory quality management presents several desirable features:   it  is  easily  scalable  and  adaptable  to  the  particular Member  State,  system  or  laboratory;  implementation can be done in stages;   initial costs are relatively low;   benefits are immediate and sustainable at minimal cost;   benefits are not limited to a specific test or pathogen;   spill‐over  effects  can  include  empowerment  and  higher  job  satisfaction  of  staff,  reduced  costs of testing, increased customer satisfaction.  The  implementation of  LQMS  in Turkey was presented during  this meeting.  It was part of  the  third  phase  of  an  EU‐funded project  on  Surveillance  and Control of Communicable Diseases  that  started in 2004. This implementation phase relied heavily on the use of three tools available online:  WHO’s LAT, WHO’s LQMS training toolkit, and WHO’s LQSI tool. WHO’s LAT was developed by the  WHO Office in Lyon, France and allows laboratories to see their strengths and weakness in 10 areas  based on  ISO15189 standard.  It can be used both for self‐assessment and for external assessment.  WHO’s LQMS training toolkit aims to provide training for participants from technicians to high level  specialists,  imparting  a  good  understanding  of  laboratory  quality  management  concepts  and  practices.  WHO’s  LQSI  tool,  developed  by  KIT,  can  be  used  to  implement  or  improve  quality  management systems. It is used either by working through activities sequentially, or by working on  one area of quality management at a time.  It  is worth noting  that  these  three  tools draw heavily on  the  international  ISO15189  standard.  This guarantees coherence in the process, from gap analysis of the system to remedial measures in  individual laboratories.  In  the  Turkish  example,  the  first  step  in  the  implementation  of  LQMS  was  to  assess  the  laboratories and their practices. This was done by local assessors using the WHO‐LAT after an initial  training, as well as by use of a web‐based survey. 47 laboratories were visited in 2011, and another  530 took part in the survey. Based on these results, the next step was to train local staff in LQMS. To  this end, 84  local  trainers  from hospital and universities were chosen  to  take part  in a  training of  trainers  on  the  use  of  the  LQMS  training  toolkit.  These  trainers  then  proceeded  to  train  917  participants  in  LQMS  over  10  training  sessions.  These  participants,  armed  with  the  knowledge  acquired  in  this  training,  will  later  be  able  to  implement  Quality  Management  in  their  home  institutions by using the LQSI tool.   14    Laboratory quality management  is  largely an  internal matter  for  individual  laboratories. Audits,  improvements and investigation of non‐conformities are the responsibility of the laboratory’s quality  manager.  Yet,  external  quality  assessment  remains  a  component  of  LQMS  that  receives  a  lot  of  attention,  as  inter‐laboratory  comparison  is  a  requirement  of many  forms  of  accreditation  and  certification. Laboratories associated with WHO networks at a regional or global level can be offered  several  EQAs,  for  example  for  polio, measles  and  rubella,  influenza,  foodborne  infections,  HIV,  hepatitis,  tuberculosis, or dengue. Additionally, national and  international EQAs are also available  through a range of commercial or not‐for‐profit organizations. Two points were emphasized during  this meeting:   EQAs are strong networking, standardization and educational tools, but they are ineffective  if not followed by remedial actions.   EQAs  are  only  a  very  small  part  of  LQMS,  and  their  importance  should  not  be  over‐ estimated.  During  the meeting, Member  States were  asked  to  list  the  obstacles  that  implementation  of  LQMS has faced or will be facing in the future. The following problems were identified:   lack of understanding/need for advocacy, both at political and management level;   lack of resources, in particular for maintenance and to finance exclusive quality management  positions;   low interest for EQAs due to negative repercussions in case of subpar performance.    15    V. Policy and Programme Integration   A recurring theme during this meeting was the necessity for integration, both horizontally (across  pathogens, across projects and donors) and vertically  (from national policy  level  to  service  level).  Laboratory networks as well as donors’ programmes have had a tendency to be organized vertically  (GISRS, polio eradication programme…), which is reflected by the large number of global or regional  programmes conducted by WHO that include a laboratory component. Indeed, quality management  and bio‐risk management seem to be so far the only two areas that are operating horizontally.  The Health Services Delivery Programme at the WHO Regional Office for Europe presented 7 key  areas where action is needed to work towards more coordinated/integrated delivery systems.  1. Care:  designing  comprehensive models,  coordinating  providers  and  continuous  improving  performance  2. Communication: promoting the continuous flow of information/data  3. Competencies:  developing  a  skilled  workforce;  with  adequate  trainings;  supervision  programs; and career opportunities  4. Policy: creating a common national vision; strong implementation for laboratory regulations;  structure responsibilities for monitoring  5. Resources: properly utilizing and making available   6. People: empowering them with the information/responsibility for managing their health   7. Culture: professionally/publically – ensuring a spirit of “working together” is internalized    Member  States  and  donors  were  also  invited  to  present  examples  of  vertical  or  horizontal  integration:   The  Russian  Federation  mentioned  cooperation  between  AIDS  centres  and  prison  laboratories as a  successful  local programme. The  funding of method  training centres  (for  example  for  ELISA)  by  local  reagent  suppliers  was  also  a  good  illustration  of  horizontal  integration.     Republic  of Moldova  indicated  that  their  national  public  health  centre  is  taking  on  the  coordination  of  their  new,  streamlined  laboratory  network,  including  training  and  standardization of equipment and procedures.     Ukraine presented  the vertical  integration of HIV  testing with HIV  treatment and  services,  obstetrics department, blood donor services    16     PHE described  the vertical organization of  the United Kingdom’s  laboratory system, where  local  hospitals  do  point‐of‐care  testing,  while  more  complex  tests  are  handled  at  regional/reference level, with PHE coordinating and developing SOPs.     Kyrgyzstan  is  in  the  process  of  turning  their  centralized  microbiology  laboratory  into  a  national  reference  lab,  allowing  for  personnel  to  develop  multiple  skills  and  therefore  working across diseases.      17    VI. Recommendations, next steps and concluding remarks   Presentations and discussions that took place during these meetings highlighted a lot of positive  developments. Member States have welcomed the donors’ initiatives and showed commitment both  at  a  political  and  technical  level.  The  adoption  of  IHR  in  particular  has  been  a  driving  force  for  reforms  in  several Member  States.  The  increased HIV  treatment  across  the  region  suggested  the  need  to  strengthen  the  quality  of  laboratory  practices.  Donors  show  signs  of  building  on  their  experience of previous activities:  this meeting clearly  showed a convergence  in  the donors’ goals,  and an agreement on key success factors, such as integration or customization of activities to fit the  local context.   The Better Labs  for Better Health  initiative  is gaining momentum, and the progress made since  2012  in Republic of Moldova, Tajikistan, and Uzbekistan show  the value of a  rational approach  to  laboratory  strengthening.  In  particular,  the  NLWGs  have  been well  received  and  have  produced  results  in terms of strategic planning, and system evaluation. Lessons  learned  from these Member  States will be applied to future activities  in Armenia, Georgia, and Kyrgyzstan, which are scheduled  to  take  place  in  2014/2015.  Policy workshops  (Tajikistan  and  Kyrgyzstan),  training  of  trainers  on  teaching  modules  (Republic  of  Moldova),  and  training  in  LQSI  (all  Member  States)  are  among  forthcoming activities planned for the end of 2014.   The new  initiative “Strengthening  laboratory capacities to support national programmes on HIV  prevention,  treatment and care  in eastern Europe and central Asia” was well‐received. There  is an  immediate and critical need to work more closely with Member States to identify the current status  of HIV laboratories inventory and assess needs for capacity building. This initiative will seek inclusion  and active  involvement of all seven WHO priority Member States that are covered at this time,  i.e.  Kazakhstan,  Kirgizstan,  Tajikistan,  Turkmenistan,  the Russian  Federation, Ukraine, Uzbekistan.  the  initiative will continue leveraging interest and resources towards the engagement of more Member  States where and as appropriate. To gather the best possible advice from the ground, the WHO/CDC  Technical Working Group established in October 2013 under this initiative will continue to operate.  The  group  will  facilitate  a  consensus  on  laboratory  practices  and  overall  approaches  applied,  specifying which approaches are likely to be most effective in different contexts around the region.  The WHO/CDC  initiative will develop further specific  interventions seen as a priority for the region.  These will consist of developing a regional framework  leading to a regional strategy, conducting an  inventory  of  HIV  laboratory  services  in  the  region  involving  national  entities  and  strengthening  laboratory capacities in priority Member States.  Funding was  brought  up  several  times  by  participants.  The  significant  contributions made  by  donors  through  the  activities  described  in  this  report  have  resulted  in  a  strengthening  of  the  laboratory  systems  and  increased  capacity,  but maintaining  these  gains  also  requires  substantial  funding  (equipment maintenance and operation,  reagents,  salaries,  logistics, etc…).  It  is  therefore  imperative for improvements to be implemented in a rational way, at an appropriate pace, and to be  backed by a political commitment that will guarantee sustainable gains.  Often, as part of the broader discussion on funding during the meeting, the question of private  sector  involvement was  raised.  The German model, where  almost  all  diagnostic  laboratories  are  privatized, boasts some of the  lowest costs per test  in  industrialized Member States, while offering  18    high  quality  and  short  processing  times.  This  is  thanks  to  a  very  high  level  of  automation  and  elaborate  logistics. On the other hand, participants have voiced some concerns regarding the need  for clear regulations and standards for private laboratories.   During  the meeting, a number of key points and  requests  for support were made. Three stand  out:   Advocacy:  political  commitment  is  essential  to  the  success  of  laboratory  strengthening  activities.  Partners must  assume  the  role  of  advocates  at  the  highest  political  level, with  WHO  in  the  front  line.  Technical  experts  sent  by Member  States  asked WHO  to  take  a  leading role  in advocating at the political  level for the regulation of  laboratory activities.  In  particular,  laboratory  quality management  systems  should  be  implemented  according  to  national  standards  based  on  internationally  recognized  standards  such  as  ISO  15189  for  medical  labs,  and  this  should  be  defined  appropriately  in  national  laboratory  policies,  strategies and  regulations.  In addition, occasional opposition  to  specific  reforms  from  the  staff  at  a  local  level,  as well  as  lack of  familiarity with  certain  topics  (like  LQMS),  require  advocacy efforts to also target technical staff.     Coordination: WHO, Member States, donors’ and partners should continue to improve their  coordination  in  the area of  laboratory  strengthening, with  focus on  infrastructure,  stocks,  procurement and supply management, and equipment maintenance.      Integration:  Special  attention  should  be  paid  to  integration,  both  horizontal  (benefits  in  laboratory  strengthening  should  occur  across  diseases  and  facilities)  and  vertical  (Interventions  at  policy,  system  and  service  level  should  be  mutually  compatible  and  complement each other). Successful  integration  takes  into account  logistics, as  they are a  central aspect of  laboratory networks. This also  implies making services more accessible to  those  in  need  and  in  this  context  the  point  of  care  testing  (POCT)  tactics  should  be  promoted.  The participants also agreed on the additional need to work closely to identify further needs for  on‐site  technical  support as well as expand  training and  institutional capacity building,  tailored  to  the  situation  in  country  and  evidence  of  efficacy.  Regular  interactions  and meetings would  help  discussing and assuring harmonization of efforts and interventions.   As John Nkengasong from CDC mentioned  in his closing remarks: “laboratory strengthening  is a  long‐term effort which calls for a stepwise approach, with a focus on measurable attributes that can  be more easily funded and advocated.”  19    Annex 1: Resources   Partners’ meeting announcement – Better Labs for Better Health:  http://www.euro.who.int/en/media‐centre/events/events/2014/06/partners‐meeting‐on‐the‐ better‐labs‐for‐better‐health‐initiative  Regional meeting on strengthening laboratory capacities to support national programmes in eastern  Europe and central Asia (EECA): http://www.euro.who.int/en/media‐ centre/events/events/2014/06/regional‐meeting‐on‐strengthening‐laboratory‐capacities‐to‐ support‐national‐programmes‐in‐eastern‐europe‐and‐central‐asia‐eeca   Influenza and Other Respiratory Pathogens Programme, at WHO Regional Office for Europe:  http://www.euro.who.int/en/health‐topics/communicable‐diseases/influenza  WHO Collaborating Centre for Laboratory Strengthening, at the Royal Tropical Institute (KIT):  http://www.kit.nl/kit/biomedical‐research‐About‐KIT‐Biomedical‐Research  WHO LAT: http://www.who.int/ihr/publications/laboratory_tool/en/  WHO LQMS training toolkit: http://www.who.int/ihr/training/laboratory_quality/en/  WHO LQSI: https://extranet.who.int/lqsi/  European Action Plan for HIV/AIDS 2012–2015 http://www.euro.who.int/en/health‐ topics/communicable‐diseases/hivaids/publications/2011/european‐action‐plan‐for‐hivaids‐ 20122015  HIV/AIDS in the WHO European Region, at WHO Regional Office for Europe  http://www.euro.who.int/en/health‐topics/communicable‐diseases/hivaids   WHO Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV  infection. http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/arv2013/download/en/  Innovative strategies for quality assured HIV Point‐of‐Care Testing (POCT). Right patient. Right  testing. Right result. Report from CDC meeting on POCT, Atlanta, GA, USA, February 2014Technical  and operational considerations for implementing HIV viral load testing. Interim technical update.  http://www.who.int/hiv/pub/arv/viral‐load‐testing‐technical‐update/en/   Guidelines for Assuring the Accuracy and Reliability of HIV Rapid Testing: Applying a Quality System  Approach. http://www.who.int/diagnostics_laboratory/publications/HIVRapidsGuide.pdf?ua=1  HIV drug resistance: WHO publications http://www.who.int/hiv/pub/drugresistance/en/    20    Annex 2: List of participants   National representatives  Armenia: Sergey Karapetyan    Georgia: Ekaterine Adeishvili      Kazakhstan: Rafail Kipshakbayev, Galya Tazhibayeva  Kyrgyzstan: Damira Ashyralieva, Kaliya Kasymbekova, Venera Maitieva, Kunduz Momusheva, Zhanat  Nupbaeva  Republic of Moldova: Natalia Costic    Russian Federation: Mariia Pisareva, Dmitry Kuevda, Elena Tsyganova, Dinara Nabiulina    Tajikistan: Sukhrob Akramov, Shakhnoza Bobokalonova, Firuz Davlatov, Hanifa Ikhtiyarova, Dilorom  Rakhimova   Ukraine: Iryna Andrianova, Volodymyr Kurpita, Natalia Nizova     Consultants  Marta Galinska  Representatives of other organizations  AIGHD Foundation: Pascale Ondoa    Centers  for  Disease  Control  and  Prevention  (CDC):  Marianna  Azarskova,  Eric  Kasowski,  David  McAlister, John N. Nkengasong, Saladin Osmanov, Marina B. Pak, Bharat Parekh, Celine Taboy, Katy  Yao  Defense Threat Reduction Agency (DTRA): Robert Craig Perry Jr, Anna Dyachenko     Fondation Mérieux: Soudeh Ehsani  Royal Tropical Institute (KIT): Paul R. Klatser   Robert Koch Institute (RKI): Walter Biederbick   Public Health England (PHE): Jane Shallcross  Threat Reduction Program (TRPO): Jennifer Smith  University of Copenhagen: Jens D. Lundgren  Dokuz Eylul University: Yusuf Hakan Abacioglu  UNDP: Ryan Jose Ruiz III  21    Institute of Microbiology and Laboratory Medicine Gauting: Harald Hoffmann   World Health Organization  Regional Office for Europe: Anne‐Marie Andersen, Myriam Corinne Ben Mamou ,  Caroline  Sarah  Brown,  Silviu  Ciobanu,  Andrei  Dadu,  Martin  Christopher  Donoghoe,  Bente  Drachmann,  Irina  Eramova,  Evgeniy  Gavrilin,  Diane  Gross,  Krystyna  Hagebro,  Michala  Hegermann‐Lindencrone,  Pernille  Jørgensen,  Zafar  Khamidov,  Hans  Kluge,  Dmitriy  Pereyaslov,  Bhim  Narayan  Pradhan,  Annemarie Rinder Stengaard, Juan Tello, Elena Victorovna Vovc    Headquarters: Sébastien Cognat  Rapporteur  Cyril Martel, WHO consultant  Interpreters  Olga Aleksinskaya, Anna Nikolskaya, Vladimir Ilyukhin, Andrey Tarkin