Validation of neonatal tetanus elimination in Viet Nam by lot quality-assurance cluster sampling Neonatal tetanus (NT) elimination is a global goal; elimination is defined as an annual rate of less than 1 case of NT per 1000 live births in every district in a country. During December 2005–January 2006, the Ministry of Health (MOH) of Viet Nam, in collaboration with WHO and UNICEF, conducted a community-based survey to assess whether NT had been eliminated. The survey was conducted in 3 purposively selected districts where neonates were judged to be at higher risk of NT compared with other districts.
Vérification de l’élimination du tétanos néonatal au Viet Nam au moyen d’une enquête par sondage en grappes pour le contrôle de la qualité des lots L’élimination du tétanos néonatal (TN) est un objectif mondial; elle se définit par un taux annuel de moins de 1 cas de TN pour 1000 naissances vivantes dans chaque district d’un pays. En décembre 2005 et janvier 2006, le Ministère de la Santé du Viet Nam, en collaboration avec l’OMS et l’UNICEF, a mené une enquête en communauté pour évaluer si le TN avait bien été éliminé. Celle-ci a été réalisée dans 3 districts sélectionnés spécialement, où l’on jugeait que les nourrissons étaient exposés à un risque plus élevé de TN que dans les autres districts.
Background Viet Nam is a country of more than 82 million people, with more than 1 530 000 births annually. Administratively, the country comprises 64 provinces and 667 districts. Reports of cases of NT have been steadily declining in recent years, particularly after the implementation of supplementary immunization activities (SIAs) in high-risk areas. In Viet Nam, NT surveillance includes zero reporting, the investigation of neonatal deaths and monitoring of the incidence of NT at the district level. In Viet Nam, the national tetanus toxoid (TT) immunization policy specifies that all pregnant women are to be immunized with TT at intervals defined in the WHO recommendations for maternal immunizations. In addition, in some areas, non-pregnant women aged 15–35 years are also immunized. The reported proportion of pregnant women who have received at least 2 doses of TT (TT2+) has been above 80% since 1995, with coverage in more recent years closer to 90%. In addition, the country routinely monitors the proportion of children who are protected at birth, by checking the mother’s immunization status at the time the first dose of diphtheria–tetanus–pertussis is administered to a child. In 2004, 88% of neonates were identified as being protected against tetanus based on the data generated through this method. In addition to developing a strong immunization programme, efforts have been made to ensure high coverage of antenatal care and to promote clean deliveries. In 2002, 70% of all pregnant women attended at least one antenatal care session. In the same year, 85% of all deliveries took place with the assistance of a trained health worker, and 79% occurred in a health facility. Although the national figures are impressive, pockets of underserved populations remain. To ensure that women and newborns living in those areas are protected against tetanus, the Government of Viet Nam has implemented SIAs for TT since 1993 in selected districts or parts of districts. Between 1.4 million and 4 million women have been targeted through these activities annually. Initially, all women of childbearing age (CBAW; aged 15–35 years) were included in the campaigns, but after districts had been repeatedly covered, only women in new age-cohorts (those aged 15–16 years) were targeted. During the 12 years from 266
Informations générales Le Viet Nam compte plus de 82 millions d’habitants et l’on y recense plus de 1 530 000 naissances par an. Du point de vue administratif, le pays se subdivise en 64 provinces et 667 districts. Les notifications de cas de TN ont baissé régulièrement ces dernières années, notamment après la mise en œuvre d’activités de vaccination supplémentaires (AVS) dans les zones à haut risque. Au Viet Nam, la surveillance du TN comprend la notification zéro, l’investigation des causes des décès néonatals et le suivi de l’incidence du TN au niveau des districts. Au Viet Nam, la politique en matière de vaccination par l’anatoxine tétanique (VAT) précise que toutes les femmes enceintes doivent recevoir cette vaccination aux intervalles définis par les recommandations de l’OMS pour les vaccinations maternelles. De plus, dans certaines zones, on vaccine également les femmes de 15 à 35 ans qui ne sont pas enceintes. La proportion déclarée de femmes enceintes ayant reçu au moins 2 doses de l’anatoxine tétanique (VAT2+) a dépassé les 80% depuis 1995, avec une couverture s’approchant de 90% ces dernières années. Par ailleurs, le pays surveille en routine la proportion d’enfants protégés à la naissance, en vérifiant le statut vaccinal de la mère au moment où l’on administre à l’enfant la première dose du vaccin contre la diphtérie, le tétanos et la coqueluche (DTC). Sur la base des données obtenues avec cette méthode, on a établi qu’en 2004, 88% des nouveau-nés étaient protégés à la naissance contre le tétanos. En dehors de la mise sur pied d’un puissant programme de vaccination, des efforts ont été faits pour assurer une couverture élevée des soins prénatals et pour promouvoir la pratique de l’accouchement dans des conditions d’hygiène satisfaisantes. En 2002, 70% des femmes enceintes sont allés au moins une fois en consultation prénatale. Cette même année, 85% des accouchements se sont déroulés en présence d’un agent de santé qualifié et 79% dans un établissement de santé. Bien que ces statistiques nationales soient impressionnantes, il reste des poches dans lesquelles les populations sont mal desservies. Pour s’assurer que les femmes et les nouveau-nés qui vivent dans ces zones soient protégés contre le tétanos, les autorités du Viet Nam ont mis en œuvre depuis 1993 des AVS pour la VAT dans des districts sélectionnés ou des parties de districts. Ces activités ont ciblé chaque année entre 1,4 et 4 millions de femmes. Au départ, toutes les femmes en âge de procréer (FAP) (15 à 35 ans) ont été intégrées dans ces campagnes, mais une fois qu’une couverture répétée des districts a été obtenue, seules les femmes des nouvelles cohortes d’âge (celles âgées de 15 à 16 ans) ont été ciblées. En 12 ans, WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 27, 7 JULY 2006
1993 until 2004, 93% of the 27.7 million women targeted in these campaigns received at least 2 doses of TT. In addition, during the period 2002–2005, the risk status of districts was reviewed more systematically using core and surrogate indicators as used in the maternal and neonatal tetanus elimination programme; and with the support of UNICEF, 3 rounds of TT SIAs were implemented in 71 districts. Table 1 summarizes the characteristics and achievements of these SIAs.
de 1993 à 2004, 93% des 27,7 millions de femmes ciblées par ces campagnes ont reçu au moins 2 doses d’anatoxine tétanique. Par ailleurs, au cours de la période 2002-2005, la situation du risque dans les districts a été examinée plus systématiquement à l’aide d’indicateurs de base et d’indicateurs de remplacement reprenant ceux du programme d’élimination du tétanos maternel et néonatal; avec le concours de l’UNICEF, 3 tournées d’AVS par l’anatoxine tétanique ont été mises en œuvre dans 71 districts. Le Tableau 1 récapitule les caractéristiques et les résultats de ces AVS.
Table 1 Summary of UNICEF-supported supplementary immunization activities (SIAs) to provide tetanus toxoid (TT), Viet Nam, 2002– 2005 Tableau 1 Récapitulatif des activités supplémentaires de vaccination (AVS) par l’anatoxine tétanique (VAT) au Viet Nam, 2002-2005 Year of SIAs – Année des AVS 2002–2003 2003–2004 2004–2005 Number of districts targeted – Nombre de districts ciblés 23 20 28 Age group targeted (years) – Tranche d’âge ciblée (en années) 15–35 15–35 15–35 Number of women targeted – Nombre de femmes ciblées 179 249 146 609 191 789 % women receiving 3 doses TT – Femmes recevant 3 doses d’anatoxine tétanique (en %) 73 100 92
Based on the results of routine SIAs and supplemental immunization activities, the proportion of clean deliveries, and the decreasing number of reported cases of NT, an assessment was conducted to confirm whether NT has been eliminated in Viet Nam.
Sur la base des résultats de la vaccination systématique et des activités de vaccination supplémentaire, de la proportion d’accouchements se déroulant dans des conditions d’hygiène satisfaisantes et de la baisse du nombre de cas de TN notifiés, on a procédé à une évaluation pour confirmer l’élimination effective du TN au Viet Nam.
Methods In preparation for the assessment of NT elimination, a series of district-level data was analysed by representatives from WHO, UNICEF and the MOH to assess the likelihood of elimination and to identify areas for survey. Because reported data on single indicators may not always be reliable, a series of indicators was chosen to reflect, as much as possible, the programme’s performance and the likelihood of a relatively increased risk of NT. For the years 2002–2004, the indicators included the following: reported rates of NT, assessment of surveillance quality (based on a comparison of the rates of neonatal mortality at the district level with rates at the national level), TT2+ coverage among pregnant women, and TT3 coverage during SIAs. Data for these indicators were summarized by district using a spreadsheet. The data seemed to support the observation of elimination, but it was decided that a survey was required for confirmation. The 667 districts were ranked using a scoring system in which 1 point was assigned for each of the following 4 criteria: 3 consecutive years with a reported NT rate consistently >0.1/1000 live births; existence of a poor or unknown surveillance system in 2004; each year with routine TT2+ coverage #70% or no data reported and; SIAs with TT3 #80% (2 points were awarded if SIA coverage with TT3 was #70%). The ranking attempted to prioritize those districts with relatively high reported rates of NT, poor surveillance and low coverage of TT (both through routine immunization programmes and SIAs). Relatively more weight was given to TT coverage since surveillance-related data and information were thought to be less reliable than data on TT coverage. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 27, 7 JUILLET 2006
Méthodes En prévision de l’évaluation de l’élimination du TN, une série de donnée de districts ont été analysées par des représentants de l’OMS, de l’UNICEF et du Ministère de la Santé afin de déterminer le degré de probabilité de l’élimination et de recenser les zones dans lesquelles l’enquête devait être effectuée. Comme les données notifiées pour un seul indicateur peuvent manquer de fiabilité, on a choisi de faire appel à une série d’indicateurs pour avoir une image aussi fidèle que possible des performances du programme et de la probabilité d’un risque relativement accru de TN. Pour les années 2002-2004, les indicateurs ont été les suivants: taux de TN notifiés, évaluation de la qualité de la surveillance (en se basant sur une comparaison entre les taux de mortalité néonatale au niveau des districts et les taux nationaux), couverture de VAT2+ chez la femme enceinte, et couverture de VAT3 au cours des AVS. Les données pour ces indicateurs ont été synthétisées par district à l’aide d’une feuille de calcul. Elles semblaient conforter les observations sur l’élimination, mais on a décidé qu’une enquête était nécessaire pour en obtenir la confirmation. On a classé les 667 districts à l’aide d’un barème attribuant 1 point à chacune des 4 caractéristiques suivantes: 3 années consécutives avec un taux de TN notifiés régulièrement >0,1 pour 1000 naissances vivantes; système de surveillance médiocre ou inconnu en 2004; couverture en routine de VAT2+ = #70% chaque année ou aucune donnée notifiée; AVS par VAT3 = #80% (attribution de 2 points si la couverture des AVS était = #70%). Le classement tentait de donner la priorité aux districts ayant un taux relativement élevé de cas de TN notifiés, une surveillance médiocre, une couverture faible de la VAT (qu’il s’agisse de la vaccination systématique ou d’AVS). On a accordé relativement plus d’importance à la couverture de la vaccination, dans la mesure où l’on a estimé que les données et les informations relatives à la surveillance étaient moins fiables que celles sur la couverture vaccinale. 267
Table 2 Data from the 7 worst-performing districts, assessed using the neonatal tetanus (NT) scoring system, Viet Nam, 2002–2004 Tableau 2 Données sur les 7 districts ayant les plus mauvais résultats, évalués en utilisant le barème de notation pour le tétanos néonatal (TN), Viet Nam, 2002-2004 District Province Population – Reported NT rate (per 1000 live births) – Taux de TN pour (pour 1000 naissances vivantes) 2002 2003 2004 Surveillance quality – Qualité de la surveillance 2004 TT2+ coverage among TT3 pregnant womena – coverage Couverture de VAT2+ in SIAsb chez les femmes enceintesa (%) – 2002 2003 2004 Couverture de VAT3 lors des AVSb (%) 76 69 56 68 64 74 60 6 6 6 6 6 5 5 Scorec – Pointsc
Bao Yend Bac Me Bao Thangd Dau Tieng Phuoc Longd Chau Thanh Xin Man a b
Lao Cai Ha Giang Lao Cai Binh Duong Binh Phuoc Tra Vinh Ha Giang
76 600 40 252 109 100 97 010 159 488 144 943 50 702
0.63 2.36 0.50 0.00 0.45 0.00 0.00
1.26 0.00 0.55 0.00 0.23 0.00 0.00
0.57 0.00 0.55 0.00 0.25 0.00 0.00
Poor – Médiocre Poor – Médiocre Good – Bonne Poor – Médiocre Poor – Médiocre Unknown – Inconnue Poor – Médiocre
60 33 39 61 51 46 33
65 43 65 69 65 55 72
54 68 60 70 85 59 66
c
d
TT2+ indicates at least 2 doses tetanus toxoid received. – VAT2+ signifie qu’on a administré au moins 2 doses d’anatoxine tétanique. SIAs, supplementary immunization activities; TT3 indicates 3 doses of tetanus toxoid received. – AVS : activités de vaccination supplémentaires; VAT3 indique que 3 doses d’anatoxine tétanique ont été administrées. Districts were awarded 1 point for each of the following criteria: if the rate of NT was >0.1/1000 live births for 3 years; if surveillance quality was rated as poor or unknown; if the percentage of pregnant women receiving TT2+ was #70%; or if the percentage of SIAs delivering 3 doses of TT was #80%. Districts were awarded 2 points if the percentage of SIAs delivering 3 doses of TT was #70%. – Il a été attribué 1 point aux districts pour chacun des critères suivants: taux de TN >0,1/1000 naissances vivantes pendant 3 ans; qualité de la surveillance jugée médiocre ou inconnue; pourcentage de femmes enceintes couvertes par VAT2+ #70%; pourcentage d’AVS d¨¦livrant 3 doses d’anatoxine tétanique #80%. On a donné 2 points aux districts si le pourcentage d’AVS délivrant 3 doses d’anatoxine tétanique était #70%. District included in survey. – District intégré dans l’enquête.
Among the 7 worst performing districts (that is, the 5 districts with a score of 6 and the 2 with a score of 5), 3 were chosen for the survey, mainly because they had low reported coverage of TT through SIAs, and as a result of taking logistic implications into account. The districts surveyed were Bao Yen and Bao Thang in Lao Cai Province, and Phuoc Long in Binh Phuoc Province (Table 2). The 660 districts not shown in Table 2 all had scores of #4. Because areas where NT was most likely to be prevalent were purposively selected, one would be able to conclude that if NT had been eliminated from the worst-performing districts then it had also been eliminated from better-performing districts. The survey method was adapted from a WHO protocol that uses the principles of lot quality-assurance (LQA) sampling in combination with cluster sampling (CS). The survey aimed to assess whether mortality rates from NT had been reduced to less than 1/1000 live births during the most recent 12-month interval. This method is considered to be a practical way to assess the achievement of the elimination of maternal and neonatal tetanus under conditions in which mortality from NT is low. Modifications to the standard protocol needed to be made because the total population of the 3 districts selected was estimated at 345 000 – that is, it was smaller than the population size for which the double-sample LQA-CS was initially designed (n1 = 1000, n2 = 2000; d1 = 0, d2 = 3). The double sampling plan was maintained, but the sample sizes were adjusted to 936 live births for the first sample and 1144 for the second, 268
Parmi les 7 districts ayant les moins bons résultats (5 ayant eu un total de 6 et 2 un total de 5), 3 ont été retenus pour l’enquête, principalement parce qu’ils avaient signalé une faible couverture de la VAT dans le cadre des AVS et en tenant compte des implications logistiques. Ces districts étaient Bao Yen et Bao Thang dans la province de Lao Cai, et Phuoc Long dans celle de Binh Phuoc (Tableau 2). Les 660 districts qui ne figurent pas dans le Tableau 2 ont tous obtenus un score #4). Comme on a sélectionné à dessein les zones où la prévalence du TN était la plus probable, on doit pouvoir être en mesure de conclure que, si le TN a été éliminé des districts qui ont les plus mauvais résultats, il a été aussi éliminé de ceux qui font mieux. La méthode d’enquête a été adaptée d’un protocole OMS fondé sur les principes de contrôle de la qualité des lots, en combinaison avec un sondage en grappes pour évaluer si les taux de mortalité par TN ont été ramenés à moins de 1 pour 1000 naissances vivantes au cours de l’intervalle de 12 mois le plus récent. On considère que cette méthode est un moyen pratique d’évaluer si l’on est parvenu à l’élimination du tétanos maternel et néonatal dans les situations où la mortalité par TN est déjà basse. Il a fallu apporter des modifications au protocole standard en raison du nombre total d’habitants dans les 3 districts, estimé à 345 000, c’est-à-dire une population plus réduite que celle pour laquelle cette méthode par double échantillonnage avait été conçue au départ (n1 = 1000, n2 = 2000; d1 = 0, d2 = 3). Le plan de double échantillonnage a été maintenu, mais la taille des échantillons a été ajustée à 936 naissances vivantes pour le premier échantillon et 1144 pour le second, avec un nombre d’acceptation de 2 décès par TN (n1 = 936, n2 = 1144; d1 = 0, d2 = 2). WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 27, 7 JULY 2006
with an acceptance number of 2 deaths from NT (n1 = 936, n2 = 1144; d1 = 0, d2 = 2). This design has similar probabilities of classifying the smaller population surveyed in Viet Nam as “pass” or “fail” as the double sample plan when used to sample larger populations. With this procedure, NT can be considered to have been eliminated if no cases are found among the first sample of 936 live births; it is considered not to have been eliminated if 3 or more cases of NT are identified. A second sample of 1144 live births is needed when 1 or 2 cases of NT are identified in the first sample. NT is considered to have been eliminated if, after the second sample, fewer than 3 NT cases have been found; it is considered not to have been eliminated if 3 or more cases have been identified among the 2080 live births surveyed in the first and second samples. The number of live births that could be identified by 1 team in a working day was calculated as being 13, based on a crude birth rate of 0.0268, a national average household size of 5 residents, and the assumption that 100 households could be visited in a day (0.0268 x 5 x 100). Using 13 live births as the cluster size, the number of clusters needed was 72 (936/ 13) for the first sample and 88 (1144/13) for the second. Only live births delivered between 1 November 2004 and 31 October 2005 were eligible for the survey. In the first sample, in addition to investigating neonatal deaths, TT coverage and conditions at birth were assessed among a subsample of 360 mothers of live births (the first 5 mothers with an eligible live birth in each cluster). In addition, a sample of 360 CBAW who did not deliver an eligible live birth were queried about their TT immunization histories (the first 5 women without an eligible live birth encountered in each cluster). The questionnaires developed for the survey were based on those recommended by WHO for similar surveys conducted in other countries. The 4 forms were adapted to include written questions, a flowchart and informed consent. The first form was used to record the number of residents in each household visited and to identify households in which mothers who had had live births and CBAW could be interviewed. In addition, the number of pregnancies resulting in a stillbirth or miscarriage in the third trimester of pregnancy during the 12-month study period were also recorded. The purpose of obtaining information on miscarriages and stillbirths was to evaluate whether very early neonatal deaths are reported as stillbirths rather than as live births: similar surveys have often underestimated neonatal death rates when compared with estimates obtained from other sources. The second form recorded for the first 5 mothers of eligible births in each cluster the survival status, birth place and delivery attendant of the live birth as well as information on the immunization status of the mother. The third form recorded detailed information on the care provided to neonates who had died, the circumstances of the deaths and the risk factors surrounding the deaths. However, the principal purpose of the third form was to record information on clinical signs observed during the interval between birth and neonatal death; these were used to determine whether the death could be attributed to NT. The fourth form recorded information on the TT immuRELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 27, 7 JUILLET 2006
Ce modèle offre des probabilités très proches du double échantillonnage pour classer la population plus réduite étudiée au Viet Nam comme ayant «réussi» ou «échoué». Avec cette procédure, on peut considérer que le TN a été éliminé si l’on n’a constaté aucun cas dans le premier échantillon de 936 naissances vivantes; en revanche, on considère qu’il n’a pas été éliminé s’il y a eu 3 cas ou plus de TN. Il faut faire appel à un second échantillon de 1144 naissances vivantes lorsque l’on a constaté 1 ou 2 cas de TN dans le premier échantillon. On considère alors que le TN a été éliminé si, après le second échantillon, on a trouvé moins de 3 cas de TN et qu’il n’a pas été éliminé si l’on a découvert 3 cas ou plus parmi les 2080 naissances des premier et second échantillons.
On a calculé qu’une équipe pouvait répertorier 13 naissances vivantes par journée de travail avec un taux brut de natalité de 0,0268, une moyenne nationale de 5 personnes par ménage et en partant de l’hypothèse qu’elle pouvait visiter 100 ménages en une journée (0,0268 x 5 x 100). En prenant 13 naissances vivantes comme taille des grappes, le nombre de grappes nécessaires était de 72 (936/13) pour le premier échantillon et 88 (1144/13) pour le second. Seules les naissances vivantes survenues entre le 1er novembre 2004 et le 31 octobre 2005 pouvaient être retenues pour l’enquête. Pour le premier échantillon, en plus d’enquêter sur les décès néonatals, la couverture de la vaccination antitétanique et les conditions des accouchements ont été évaluées pour un sous-groupe de l’échantillon, constitué par 360 mères d’enfants nés vivants (les 5 premières mères de chaque grappe pour les naissances vivantes retenues). De plus, on a demandé les antécédents de vaccination antitétanique à un échantillon de 360 FAP n’ayant pas donné de naissance vivante pouvant être retenue (les 5 premières femmes répondant à cette définition rencontrées pour chaque grappe). Les questionnaires élaborés pour l’enquête étaient basés sur ceux que recommande l’OMS pour des enquêtes semblables réalisées dans d’autres pays. Les 4 formulaires ont été adaptés pour inclure des questions écrites, un diagramme et le consentement éclairé. Le premier formulaire servait à enregistrer le nombre de personnes dans chaque ménage visité et répertorier ceux dans lesquels il y avait des mères ayant donné naissance à un enfant vivant et des FAP susceptibles d’être interviewées. Par ailleurs, le nombre de mortinaissances et de fausses couches au troisième trimestre de la grossesse au cours de la période de 12 mois étudiée a été également consigné. L’obtention des informations sur les fausses couches et les mortinaissances avait pour but d’évaluer si les décès néonatals précoces étaient notifiés comme des mortinaissances plutôt que des naissances vivantes: dans les enquêtes du même type, on a souvent sous-estimé le taux de mortalité néonatale par rapport aux estimations obtenues à partir d’autres sources. Le second formulaire enregistrait les 5 premières mères de chaque grappe pour des naissances vivantes retenues, la survie, le lieu de la naissance, l’accoucheur ainsi que des informations sur le statut vaccinal de la mère. Le troisième formulaire permettait de consigner des informations détaillées sur les soins prodigués aux nouveau-nés décédés, les circonstances des décès et les facteurs de risque qui avaient prévalu. Toutefois, ce formulaire avait pour but principal d’enregistrer les informations sur les signes cliniques observés entre la naissance et le décès néonatal, celles-ci servant ensuite à déterminer si l’on pouvait attribuer le décès au TN. Dans le quatrième formulaire, il fallait inscrire les informations sur le statut vaccinal pour la VAT des 5 premières FAP rencontrées pour 269
nization status of the first 5 CBAWs per cluster who did not deliver during the study interval. Interviewers and supervisors were recruited from Hanoi Medical College and the Ho Chi Minh City University of Medicine and Pharmacy. The interviewers were all graduate students in public health, and the supervisors were instructors at the same medical schools. In total, 10 interviewers and 1 supervisor were recruited in Bao Thang, 12 interviewers and 1 supervisor in Bao Yen, and 22 interviewers and 3 supervisors in Phuoc Long. Interviewers and supervisors attended 2 days of training. The training consisted of classroom teaching, which focused on an introduction to NT and information on the purpose, design and conduct of the survey; the principal method of training was demonstration and practice interviews using games. The survey was implemented in the 3 districts between 27 December 2005 and 2 January 2006. During implementation, second-level supervision was provided by 3 nationallevel staff.
chaque grappe et qui n’avaient pas donné naissance à un enfant vivant dans la période étudiée. Les enquêteurs et les superviseurs ont été recrutés à la Faculté de Médecine de Hanoi et à l’Université de Médecine et de Pharmacie de Ho Chi Minh Ville. Tous les enquêteurs avaient un diplôme de santé publique et les superviseurs étaient des enseignants dans ces mêmes écoles. Au total, 10 enquêteurs et un instructeur ont été recrutés pour Bao Thang, 12 enquêteurs et un superviseur pour Bao Yen et 22 enquêteurs et 3 superviseurs pour Phuoc Long. Enquêteurs et superviseurs ont participé à une formation de 2 jours en salle de cours, comportant une introduction sur le TN et des informations sur la finalité, la conception et la réalisation de l’enquête. La méthode principalement utilisée a été la démonstration et la pratique des interviews à l’aide de jeux de rôles.
L’enquête a eu lieu dans les 3 districts entre le 27 décembre 2005 et le 2 janvier 2006. Trois agents nationaux ont assuré la supervision au second niveau pendant qu’elle se déroulait.
Results A total of 5782 households were visited, an average of 36 households per cluster. The households were made up of a total of 26 091 residents, an average 164 people per cluster and 4.5 residents per household. During the survey, 937 live births were identified, giving a crude birth rate of 35.9/1000 people. Altogether, 50.4% (472/937) of the children born were male. Five children were reported to have died. Three of these died during the neonatal period (neonatal mortality rate = 3.2/1000 live births), and none was found to have died of neonatal tetanus. In addition, 9 stillbirths or thirdtrimester miscarriages were recorded (rate = 9.6/1000 live births). Altogether, 83% (299/360) of births were assisted by a trained health worker. This includes 74% (268/360) of births that occurred in a health facility. Table 3 shows these results in more detail. The TT vaccination status of the subsample of mothers of eligible live births and of CBAW (360 in each group) are shown in Table 4. Altogether, 90% of the live births surveyed were protected from tetanus by mothers who had received
Résultats Au total, 5782 ménages ont été visités, une moyenne de 36 ménages par grappe. Les ménages comprenaient au total 26 091 personnes, c’est-à-dire 164 personnes en moyenne par grappe et 4,5 par ménage. Au cours de l’enquête, 937 naissances vivantes ont été étudiées, ce qui correspond à un taux de natalité brut de 35,9 pour 1000 habitants; 50,4% (472 sur 937) étaient des enfants de sexe masculin. Cinq de ces enfants ont été signalés comme décédés, 3 des décès étant survenus pendant la période néonatale (taux de mortalité néonatale = 3,2 pour 1000 naissances vivantes), mais aucun n’ayant été imputé au tétanos néonatal. En outre, 9 mortinaissances ou avortements spontanés du troisième trimestre ont été enregistrés (9,6 pour 1000 naissances vivantes). Quant aux accouchements, 83% (299 sur 360) avaient été pratiqués par un agent de santé qualifié dont 74% (268 sur 360) dans un établissement de santé. Le Tableau 3 fait apparaître les résultats de manière plus détaillée. Le Tableau 4 indique l’état vaccinal du sous-échantillon de mères d’enfants nés vivants retenus pour l’enquête et de femmes en âge de procréer (360 dans chaque groupe). Il apparaît que 90% des enfants visés nés vivants étaient protégés contre le tétanos, la mère ayant
Table 3 Characteristics of 937 live births in Bao Thang, Bao Yen and Phuoc Long districts, Viet Nam, 27 December 2005–2 January 2006 Tableau 3 Caractéristiques de 937 naissances vivantes dans les districts de Bao Thang, Bao Yen et Phuoc Long au Viet Nam, 27 décembre 2005-2 janvier 2006 Characteristic – Caractéristique Point estimate – Estimation ponctuelle 35.9 50.4 (472/937) 74.4 (268/360) 95% confidence interval – Intervalles de confiance à 95% (32.9–38.9) (50.3–50.5) (66.4–82.5)
Crude birth rate (per 1000 population) – Taux brut de natalité pour 1000 habitants % males born – % de naissances d’enfants de sexe masculin % births occurring in health facility (subsample) – % de naissances dans un établissement de santé (sous-échantillon) % births assisted by health workers (in health facility or at home) (subsample) – % de naissances en présence d’ un agent de santé (dans un établissement de santé ou à domicile) (sous-échantillon) Neonatal deaths (per 1000 live births) – Décès néonatals (pour 1000 naissances vivantes) Neonatal deaths attributed to neonatal tetanus (number) – Décès néonatals imputés au tétanos néonatal (nombre) 270
83.1 (299/360) 3.2 0
(76.4–89.8) (3.1–3.3) – WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 27, 7 JULY 2006
Table 4 Estimated coverage of tetanus toxoid among mothers of eligible live births and women of childbearing age in Bao Thang, Bao Yen and Phuoc Long districts, Viet Nam, 27 December 2005–2 January 2006 Tableau 4 Couverture estimée par l’anatoxine tétanique des mères d’enfants nés vivants retenus pour l’enquête et des femmes en âge de procréer dans les districts de Bao Thang, Bao Yen et Phuoc Long au Viet Nam, 27 décembre 2005-2 janvier 2006 Group – Groupe Point estimate (%) – Estimation ponctuelle (%) 95% confidence interval – Intervalle de confiance à 95%
Mothers (n = 360) – Mères (n = 360) All with immunization cards available – Ensemble avec carnet de vaccination disponible Card only – Carnet seulement
Card and history – Carnet et antécédents
TT 1a TT 2 TT 3 TT 4 TT 5 TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5
33.3 29.2 29.2 23.9 7.2 3.3 93.9 90.0 59.7 25.6 11.7
(23.8–42.9) (19.8–38.5) (20.0–38.3) (16.0–31.8) (3.0–11.4) (0.9–5.8) (91.1–96.6) (86.0–94.0) (53.5–65.9) (19.7–31.4) (7.7–15.6)
Women of childbearing age (n = 360) –Femmes en âge de procréer (n = 360) All with immunization cards available – Ensemble avec carnet de vaccination disponible Card only – Carnet seulement
Card and history – Carnet et antécédents
TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5 TT 1 TT 2 TT 3 TT 4 TT 5
25.6 25.3 24.7 22.8 7.8 4.4 82.5 75.3 50.0 22.2 12.8
(16.4–34.7) (16.1–34.5) (15.9–33.6) (14.5–31.1) (3.7–11.8) (1.7–7.2) (76.5–88.5) (69.1–81.5) (42.1–57.9) (16.1–28.3) (8.1–17.4)
a
TT refers to tetanus toxoid; the numbers refer to the number of doses received. For example, TT1 indicates that 1 dose has been received. – Vaccination antitétanique; le nombre indique le nombre de doses reçues. Par exemple, VAT 1 signifie 1 dose reçue.
at least 2 doses of TT; while 75% of the sample of CBAW had a record of having received TT2+. Editorial note. This survey was carried out in purposively selected districts in Viet Nam where neonates were considered to be at highest risk for NT. No neonatal deaths were attributable to NT in these high-risk areas, thus supporting the assumption that NT has been eliminated in Viet Nam at the time of the survey. The survey found that in the 3 districts selected, 90% of mothers had received at least 2 doses of TT (based on their immunization card and history) compared with a reported weighted average for the 3 districts of 70.2% in 2004. The difference may be due to the extra doses provided in the SIAs. Altogether, 83% of the subsample of mothers delivered their baby with the assistance of a trained health worker. These data clearly support the claim of neonatal tetanus elimination. Compared with WHO’s neonatal mortality estimates for Viet Nam for the year 2000 (15/1000 live births),1 the survey’s finding of 3.2/1000 live births is relatively low. NT 1
reçu au moins 2 doses d’anatoxine tétanique. En outre, 75% de l’échantillon des femmes en âge de procréer avaient reçu au moins 2 doses d’anatoxine tétanique. Note de la rédaction. Cette enquête a porté sur des districts vietnamiens choisis à cause du risque de TN considéré comme particulièrement élevé pour le nouveau-né. Aucun décès néonatal imputable au TN n’a été enregistré dans ces zones à haut risque, ce qui tend à appuyer l’hypothèse d’une élimination au Viet Nam au moment de l’enquête. L’enquête a permis de constater que dans les 3 districts retenus, 90% des mères avaient reçu au moins 2 doses d’anatoxine tétanique (sur la base du carnet de vaccination et des antécédents) comparativement à une moyenne pondérée notifiée pour les 3 districts de 70,2% en 2004. Il se peut que la différence soit due aux doses supplémentaires administrées dans le cadre des activités de vaccination supplémentaires. En tout, 83% du sous-échantillon de mères ont donné naissance à leur enfant en présence d’un agent de santé qualifié. Ces données appuient clairement la thèse de l’élimination du tétanos néonatal. Comparativement aux estimations de la mortalité néonatale de l’OMS pour le Viet Nam pour l’an 2000 (15 pour 1000 naissances vivantes),1 le résultat de 3,2 pour 1000 naissances vivantes obtenu 1
The World Health Report 2005: make every mother and child count. Geneva, World Health Organization, 2005 (available at http://www.who.int/whr/2005/en/ index.html).
Rapport sur la santé dans le monde, 2005 – Donnons sa chance à chaque mère et à chaque enfant. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2005 (accessible sur: http:// www.who.int/whr/2005/fr/index.html. 271
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 27, 7 JUILLET 2006
mortality surveys have often produced estimates of rates of neonatal death that are lower than expected. The reasons for this remain unclear. In a similar survey in Eritrea, it was shown that while neonatal death rates were low, the rates of stillbirth and third-trimester miscarriage were much higher than expected, suggesting that some neonatal deaths may have been reported by the mothers as stillbirths or late miscarriages.2 This finding could not be confirmed in Viet Nam. The rate of 9.5 stillbirths and thirdtrimester miscarriages per 1000 total births is also below WHO’s estimate for 2000 (24 stillbirths per 1000 total births),1 thus it is unlikely that mothers reported an early neonatal death as a stillbirth or third-trimester miscarriage.
par l’enquête est relativement faible. Les enquêtes sur la mortalité par TN ont souvent abouti à des taux estimés de décès néonatals inférieurs aux résultats attendus, pour des raisons qui n’apparaissent pas clairement. Dans une enquête du même type en Erythrée, on a démontré que si le taux de décès néonatals était faible, les taux de mortinaissances et d’avortements spontanés du troisième trimestre étaient beaucoup plus élevés qu’attendu, ce qui semble indiquer que certains décès néonatals ont peut-être été déclarés par la mère comme mortinaissance ou avortement spontané.2 Il n’a pas été possible de confirmer cela pour le Viet Nam. Le taux de 9,5 mortinaissances et avortements spontanés du troisième trimestre pour 1000 naissances vivantes est également inférieur à l’estimation de l’OMS pour 2000 (24 mortinaissances pour 1000 naissances totales),1 et il est donc peu probable que les mères ont signalé un décès néonatal précoce comme une mortinaissance ou un avortement spontané du troisième trimestre. Le faible nombre de décès néonatals obtenu est peut-être aussi dû à la réticence des mères de parler des décès néonatals, à l’imprécision des techniques utilisées pour poser les questions ou à une identification sélective des ménages ayant enregistré des naissances vivantes. Malheureusement, on ne dispose pas d’informations plus précises sur les explications probables des taux de décès néonatals identifiés. Le problème des taux de décès néonatals obtenus sensiblement plus faibles que les résultats attendus a été rencontré dans d’autres enquêtes visant à évaluer l’élimination ou l’incidence du tétanos néonatal. Au Viet Nam, une enquête effectuée en 1989 dans trois provinces a abouti à un taux de décès néonatal de 7,6 pour 1000 naissances vivantes, 40% de ces décès ayant été imputés au tétanos néonatal; le taux de décès néonatal non tétanique était de 4,6 pour 1000 naissances vivantes.3 Pour préserver l’élimination du tétanos maternel et néonatal, le Viet Nam a l’intention d’élaborer un plan stratégique décennal comprenant des mesures permettant le maintien des taux déjà élevés de couverture vaccinale, l’administration de l’anatoxine tétanique aux femmes en âge de procréer dans les communes qui signalent plus d’un cas de tétanos néonatal par an et l’introduction progressive d’un rappel antidiphtérique-antitétanique administré aux enfants d’âge scolaire. Cette dernière stratégie sera d’autant plus utile que la scolarisation est pratiquement universelle dans le pays. En outre, les taux élevés d’accouchements pratiqués dans de bonnes conditions d’hygiène doivent être maintenus, surtout dans les zones sous-desservies. D’autres améliorations de la surveillance contribueront à mieux cibler les interventions. Ⅲ 2 3
Other reasons why few neonatal deaths were identified may include a reluctance by mothers to talk about neonatal death, imprecise interviewing techniques, or a selective identification of households with live-born infants. Unfortunately, more precise information on likely explanations for the identified neonatal death rates is not available. The problem of finding neonatal death rates that are substantially lower than expected has occurred in other surveys assessing NT elimination or NT incidence. In Viet Nam, a survey carried out in 1989 in 3 provinces found a neonatal death rate of 7.6/1000 live births. Because 40% of these deaths were attributed to neonatal tetanus, the nontetanus neonatal death rate was 4.6/1000 live births.3 To maintain the elimination of maternal and neonatal tetanus, Viet Nam plans to develop a 10-year strategic plan, which will include measures to sustain the already high levels of immunization coverage, the provision of TT to CBAWs in those communes that report more than one NT case per year, and a gradual introduction of a diphtheria– tetanus toxoid booster for children at school age. The latter strategy will take advantage of the almost-universal school enrolment in the country. In addition, the high rates of clean deliveries must be maintained, especially in underserved areas. Further improvements in surveillance will contribute to the better targeting of interventions. Ⅲ
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See No. 24, 2004, pp. 222–227. Trun Thanh N et al. Primary survey of the neonatal tetanus mortality rate in Viet Nam. Asia-Pacific Journal of Public Health, 1990, 4:271–273.
Voir No 24, 2004, pp. 222-227. Trun Thanh N et Al. Primary survey of the neonatal tetanus mortality rate in Viet Nam. AsiaPacific Journal of Public Health, 1990, 4:271-273.