Le programme européen de l’OMS relatif aux maladies cardio-vasculaires : bilan critique des douze premières années

Organisation mondiale de la Sante .~. Bureau regional de l'Europe i lN Copenhague ~ La sante publique en Europe 15 Le Programme europeen de l'OMS relatif aux maladies cardio-vasculaires Bilan critique des douze premieres annees L'Organisation mondiale de la Sante (OMS), creee en 1948, est une institu- tion specialisee des Nations Unies a qui incombe, sur le plan international, la responsabilite principale en matiere de questions sanitaires et de sante publique. Au sein de l'OMS, les professionnels de la sante de quelque 160 pays echangent des connaissances et des donnees d'experience en vuc de faire acceder, d'ici l'an 2000, tousles habitants du monde a un niveau de sante qui leur permette de mener unc vie socialement ct economiquement productive. Le Bureau regional de l'Europe est l'un des six Bureaux regionaux de l'OMS repartis dans le monde. Chacun de ccs Bureaux a son programme propre dont l'orientation depend des problemes de sante particuliers des pays qu'il dessert. La Region europeenne, qui compte 32 Etats Membres actifs,0 se distingue par le fait qu'elle reunit un grand nombre de pays industrialises disposant de services medicaux tres modcrnes. Son pro- gramme differe done de ceux des autres Regions, car ii vise plus particulie- rement a resoudre les problemes des societes industrielles. Dans la strategic misc au point par le Bureau regional afin d'atteindre le but de «la sante pour tous en l'an 2000», les activites se subdiviscnt en trois grandes categories : promotion de modes de vie favorables a la sante, prevention des maladies et des accidents et organisation de soins adequats, accessibles et acceptables pour tous. Ce qui caracterise aussi la Region, c'esl sa grande diversite linguistique et les difficultes qui en resultent sur le plan de la communication et de la diffusion de l'information. Les publications du Bureau regional paraissent en quatre langues (allemand, anglais, fran~ais et russe) et Jes droits de traduction en d'autres langues seront volontiers accordes. 0 Albanic, Allemagnc, Rcpubliquc fedfralc d', Autrichc, Belgique, Bulganc, Dancmark, Espagnc, Finlande, France, Grccc, Hongric, Irlandc, Islandc, Italic, Lu~cmbourg, Maltc, Ma roe, Monaco, Norvcgc, Pays-Bas, Pologne, Portugal, Rcpubliquedcmocratique allemande, Roumanic, Royaume-Uni de Grandc-Brctagnc ct d'lrlandc du Nord, Saint-Marin, Suede, Suisse, Tchccoslovaquic, Turquie, Umon des Rcpubliqucs socialistcs sovictiqucs, Yougoslavic, Le Programme europeen de l'OMS relatif aux maladies cardio-vasculaires Organisation mondiale de la Sante 081, Bureau regional de l'Europe ~ •. \ Copenhague ~ rJ1 La sante publique en Europe 15 e Programme europeen de l'OMS relatif aux maladies cardio-vasculaires Bilan critique des douze premieres annees G. Lamm Fonctionnaire regional pour les maladies chroniques OMS, Bureau regional de l'Europe -I ISBN 92 890 2151 9 © Organisation mondiale de la Sante 1984 Les publications de !'Organisation mondiale de la Sante beneficient de la protec- tion prevue par !es dispositions du Protocole N° 2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d' Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou integrale, une autorisation doit etre demandee au Bureau regiona l de !'OMS pour !'Europe, 8 Scherfigsvej, DK-2100 Copenhague 0 , Danemark. Le Bureau regional sera toujours tres heureux de recevoir des demandes a cet effet. Les appellations employees dans cette publication et la presentation des donnees qui y figurent n'impliquent de la part du Secretariat de !'Organisation mondiale de la Sante aucune prise de position quant au statutjuridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorites, ni quant au trace de leurs frontieres ou limites. La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agrees ou recommandes par !'Organisation mondiale de la Sante de preference a d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un nom depose. Cette publication ex prime les vues de son auteur et ne represente pas necessai- rement les decisions ou la politique officiellement adoptees par !'Organisation mon- diale de la Sante. IMPRIME AU BELGIQUE ISSN 0250-8419 SOMMAIRE Page I . Introduction .. . .. . .... ... ... .. .. .. ....... ..... ........ . 2. 3. Historique ........... ... ...... .... .. . ........ . ........ . Le programme ..... . ... ... . ..... ..... ... ... ....... . . .. . 3 5 Le progra mme de regi tres des 1AM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Prevention primaire des cardiopat hies par le clofibrate . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Prevention des CPC par une action sur plusieurs facte urs . . . . . . . . . . . . . . 12 Les so ins aux coronariens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I 3 Reeducation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Le programme de lutte globale contre les MCV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 4. Les faiblesses du programme MCV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 5. Les succes du programme MCV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 6. Succes generaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Succes particuliers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28 Faits etablis et questions en suspens 39 Les maladies cardio-vasculaires posent-elles un probleme majeur de sante publique? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Qu'est-ce qui se prete immediatement a une action publique, et que reste-t-il a etudier concernant la prevention ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 Quelle est la politique de traitement a adopter dans les annees 80? . . . . . . . . 44 Le role des services sociaux dans la lutte contre les MCV . . . . . . . . . . . . . . . 45 7. L'avenir............ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Information . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Recherche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48 Integration . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51 lll Annexe I Systeme d'enregistrement simplifie et surveillance continue des cardiopathies ischemiques ..... .. . ... . 53 Annexe 2 Le role des unites mobiles de soins aux coronariens ........................ 59 Annexe 3 Les soins aux coronariens en dehors des grands centres ..................... 71 Annexe 4 Les soins ambulatoires aux coronariens ........... 79 Annexe 5 Les effets a long terme du pontage coronaire ....... 93 Annexe 6 Les programmes de Jutte globale contre Jes maladies cardio-vasculaires dans la communaute - Z. Pisa & T. Strasser . ... .. . Ill Annexe 7 Les precurseurs de l'atherosclerose ................ 127 iv 1 Introduction Le Bureau regional de !'Europe de !'Organisation mondiale de la Sante a inaugure en I 968 un programme a long terme d'etude des maladies cardio- vascu laires (MCV) 0 et de lutte contre ces maladies. Des le debut, ce pro- gramme a fa it partie du Programme mondial des MCV que le Siege de l'OMS developpait et coordonnait depuis 1959b et dont les principaux resultats sont exposes dans la Chronique de /'OMS (1). Ent re I 968 et 1979, le Bureau regional et le Siege de l'OMS ont publie soixante-cinq rapports sur les reunions de divers groupes de travail , deux documents concernant des etudes d'experts , et six autres ouvrages impor- tants consacres a divers travaux inscrits au programme. La plupart de ces publications exposent les progres realises sur des points importants du programme et recommandent de futures actions. Jusqu'a maintenant, par contre, personne n'a cherche a faire le point global du programme europeen relatifaux MCV, ni a l'analyserdans son ensemble . Bien que l'on compte en general par decennies , !'auteur a pense qu'un expose portant sur douze ans permettrait mieux de resumer et d'analyser !es resultats et les faiblesses du programme. Les publications mentionnees ci-dessus contiennent une masse d'infor- mations de grande valeur, des descriptions des methodes utilisees dans le programme et des orientations generates. Quelques-unes d'entre elles font d'ailleurs maintenant partie des documents de base utilises dans la pratique quotidienne de la cardiologie en Europe. Cependant, leur presentation et leur sty le« maison » les rendent parfois difficiles a comprendre, surtout pour les lecteurs habitues a une documentation medicale d'un autre style. J'essaie- rai done de presenter ici un ape rc;:u general du programme MCV a la maniere d'une revue medicale, en evitant autant que possible les termes techniques et le jargon pro pres a l'OMS. Mon analyse s'adresse principalement aux professionnels de la cardio- logie et des disciplines apparentees (medecins, administrateurs de sante publique a Le D' z. Pisa eta it a l' epoque ( 1964 - 1973 ) fo ncti o nn aire reg io na l responsa ble; !'a ut eur lui a succede en 1974. b Le D' Z . Fejfar a dirige le se rvi ce des maladies cardio-vasc ulaires a u Siege de l'OMS , a Geneve, de 1959 a 1973. et epidemiologistes), car ce sont vraisemblablement eux qui ont eprouve le plus de difficultes a saisir la substance des rapports de l'OMS sur le pro- gramme. Je souhaite, bien sfir, que les cardiologues de !'Europe tout entiere, dont beaucoup ont contribue au programme, trouvent, eux aussi, utile et facile a comprendre ce que je me suis efforce de dire. D'une maniere tres generate, on peut arbitrairement distinguer dans les programmes de l'OMS deux grandes composantes : a) la definition et la description d'un probleme, et b) !'ensemble des dispositions proposees pour resoudre en totalite OU en partie ce probleme. Pour determiner le succes OU l'echec d'un programme, on peut se demander si chaque mesure prise a atteint ou non son but, etjusqu'a quel point; c'est ce qu'on appelle !'analyse du programme, qui est relativement aisee. II est bien plus difficile par contre de savoir jusqu'a quel point le probleme a ete resolu OU ramene a de moindres proportions. II faut tenir compte pour cela non seulement des effets directs et visibles du programme, mais aussi de ses effets secondaires et tertiaires, souvent imperceptibles, sans perdre de vue !'evolution constante de l'environnement socio-economique ni les progres de la medecine. J'es- saierai, malgre ces difficultes, de me concentrer sur cette seconde forme d'analyse. 2 2 Historique II faut, pour toute evaluation, choisir une base de comparaison. Je rappelle- rai done brievement quelle etait la situation sur le front des maladies cardio- vasculaires en Europe dans Jes annees 60, a l'epoque ou le programme a ete conc;u. La cardiologie clinique connaissait une periode faste. Le probleme des cardiopathies rhumatismales paraissa it resolu grace a la penicilline et aux triomphes de la chirurgie valvulaire. Le traitement de !'hypertension se trouvait facilite par une nouvelle pharmacotherapie efficace. De nouvelles techniques, celles des moniteurs , des ordinateurs, de la radiographie et des isotopes, par exemple, se developpaient rapidement et venaient occuper leur place dans !es services de cardiologie, permettant des innovations heureuses telles que !es soins intensifs aux coronariens, !es coronographies, !es pon- tages et la pose de valvules artificiell es, pour en nommer seulement quelques- unes. Abstraction faite de ce renforcement des moyens a la disposition de la cardio logie clinique, cette periode a ete marquee aussi par la vitesse avec laquelle se sont diffusees !es techniques nouvelles. Les progres scientifiques se transformaient d'unjour a l'autre en routines. En consequence, le nombre des cardiologues, souvent ultra-specialises , augmentait rapidement. La recherche , indissociable des progres de la medecine clinique, prospe- rait elle auss i. Elle a perm is alors de decouvrir !es recepteurs cardiaques et de !es bloquer, de percer !es secrets du metabolisme du myocarde, de mieux comprendre !es infimes variations du flux sanguin et leur regulation , enfin, de preciser la relation entre la biophysique du muscle ca rdiaque et sa fonction. C'etait la sans doute !'age d'or de la cardiologie, mais la flambee d'optimisme de l'epoque s'eteignit des le premier coup d'reil jete aux statis- tiques des maladies cardio-vasculaires. Malgre tous !es progres, la mortalite qui leur etait imputable , et notamment celle due aux cardiopathies corona- riennes (CPC), ne cessait d'augmenter et frappait des sujets toujours plus jeunes dans toute !'Europe. Personne ne pouvait dire si !'incidence de ces maladies augmentait elle aussi, car ii n'existait pratiquement pas d'indica- tions la concernant. On avai l deja pris conscience, aux Etats-Unis, vers la fin des annees 40, qu'une epidemie de CPC menac;ait. Des !ors, on commenc;a a enseigner la 3 cardiologie aux epidemiologistes et l'epidemiologie aux cardiologues; des etudes descriptives et prospectives furent entreprises et on analysa la situa- tion selon les sexes, les races et les populations. Cela permit de definir un certain nombre de variables de l'environnement, du comportement et des caracteristiques biologiques soupi;onnees d'intervenir dans la pathologie cardio-vasculaire - qu'on appela les facteurs de risque. Quoi qu'il en soit, les progres de l'epidemiologie des MCV ne furent pas connus en Europe aussi rapidement que ceux de la cardiologie clinique. En tant que discipline, l'epidemiologie n'y avait pratiquement pas droit de cite; ses praticiens pou- vaient se compter sur les doigts de la main, et l'idee de considerer les CPC com me un phenomene de masse relevait de la fiction pour la grande majorite des cardiologues europeens. II n'est done pas etonnant que la cardiologie preventive, qui plonge directement ses racines dans l'epidemiologie, soit demeuree a cette epoque totalement inconnue. Qui eut ose parler de prevenir une maladie dont on ignorait les causes, ou pretendre modifier des facte urs de risque dont l'existence meme n 'etait pas reconnue? Les centres d'interet et les mentalites des specialistes en cardiologie traduisaient bien cet etat de choses: les vieux sages, depositaires de l'excellence clinique et experimentale, guidaient d'une main ferme la jeune generation vers des objectifs toujours plus hauts, mais tres semblables par essence a ceux qu'ils avaient eux-memes adoptes. II y eut bien de notables exceptions, mais les quelques tentatives isolees de diffuser les conceptions nouvelles de la cardio logie preventive etaient, dans la meilleure des hypotheses, considerees d'un ceil narquois par la Faculte. 4 3 Le programme Les commentateurs appeles a decrire un programme avec un certain recul resistent mal a l'envie de vanter la quasi-perfection de sa vision du futur, sa logique inebranlable et l'infaillibilite de son application. II faut pourtant bien avouer d'entree de jeu que le programme MCV a suivi son petit bonhomme de chem in, de tiitonnement en tiitonnement, comme toute reuvre humaine; par contre, l'idee directrice etait la bonne. L'analyse de la situation avait fait clairement apparaitre que, si l'OMS voulait faire progresser la cardiologie en Europe, ii lui fallait s'employer a enrayer la montee mena~ante de la mortalite due aux MCV en mettant a profit les progres de la cardiologie cliniq ue. Le programme s'est fonde, des le depart, sur une bonne strategie. L'OMS qui, par l'intermediaire de son service des maladies cardio- vasculaires a Geneve, avait deja prete son soutien a plusieurs travaux de recherche, s'etait ainsi acquis une solide reputation au pres des cardiologues. Tout en consolidant ce lien avec la profession , elle a choisi de mettre l'accent , progressivement, mais de propos delibere, sur la cardiologie preventive. Au debut, le manque de personnel qualifie s'est avere l'obstacle majeur, qu'on a entrepris de surmonter peu a peu en choisissant la meilleure solution possible : des cours et des seminaires ont ete organises, ou ameliores s'ils existaient deja, afin d'eveiller l'interet des jeunes cardiologues pour l'epide- miologie et la cardiologie preventive et de leur donner une formation de base dans ces disciplines. Si, cependant, on n'avait pas offert de «terrain d'entrainement» aces nouveaux epidemiologistes MCV, ils auraient vite perdu le benefice de cette formation. C'est pourquoi les premieres enquetes epidemiologiques ont ete entreprises en utilisant des protocoles, des methodes et des normes (2) elabores conjointement par des cliniciens et des epidemiologistes. On s'est peu a peu rendu compte ainsi que l'incidence des CPC etait egalement variable en Europe et qu'elle tenait aux memes facteurs de risque que partout ailleurs . L'OMS a alors mis sur pied la premiere grande experience conjointe de prevention (3) . Ces initiatives, et bien d'autres encore, ont precede, ou co'incide avec, la preparation du premier programme a long terme du Bureau regional de l'Europe concernant les maladies cardio-vasculaires, officielle- ment inaugure en 1968. 5 Au cours des cinq premieres annees de ce programme europeen, le Siege de !'OMS a Geneve et le Bureau regional de Copenhague sont convenus d'une repartition judicieuse des taches, la recherche restant cependant de la competence exclusive du Siege. Geneve s'est charge du programme mondial concernant !es cardiopathies rhumatismales, !es accidents vasculaires cere- braux et !'hypertension arterielle, tandis que !es cardiopathies coronariennes devenaient le principal theme de travail du Bureau europeen. Le programme de registres des 1AM Ce programme constituait le premier grand effort collectif entrepris afin de repondre a deux questions fondamentales : quel etait !'impact veritable de l'infarctus aigu du myocarde (1AM) dans la population, et quelle etait la capacite des services de sante existants a reagir a cette maladie. Dix-neuf centres europeens ont participe au programme de registres des IAM, ainsi qu'un centre en Israel et un autre en Australie. Chacun correspondait a une population geographiquement bien definie, celle d'une grande ville ou d'un arrondissement urbain. Conformement a un protocole normalise, toutes !es crises cardiaques survenues dans ces populations au cours d'une annee ont ete enregistrees et !es cas confirmes d'IAM ont ete suivis pendant douze mois. Quant a la deuxieme question , on a reuni des informations relative- ment fiables sur chaque cas , concernant par exemple le moment de !'appari- tion des symptomes, celui OU le medecin avait ete appele et celui OU ii etait arrive au chevet du ma lade, le temps ecoule avant !'hospitalisation et avant le commencement des soins coronariens. Ainsi, en un an ( 1971 ), on a pu observer au total 14 000 crises cardiaques graves dans une population de 3,5 millions de personnes . La proportion des crises variait entre 7,3 pour mille a Helsinki et 1,7 a Sofia (tableau I). Cela confirmait bien !'existence d'importantes variations geographiques de la mortalite par card iopathies coronariennes (figure I) . Pourtant, un resultat s'est revele surprenant: tous Jes progres de la cardiologie, dont on pensait qu'ils sauveraient de nom- breuses vies, n'avaient pas reussi a modifier le taux annuel de la mortalite par JAM, toujours voisin de 40 % dans la population en general. D'autre part , l'etude a demontre que !'aide medicale n'intervenait pas assez tot en cas de crise cardiaque. On savait, grace a des etudes ponctuelles, que la mortalite hospitaliere par IAM avait presque diminue de moitie (de 30% a 8-15%) depuis la creation d'unites de soins intensifs aux coronariens (USIC). L'etude de !'OMS, qui couvrait toutes !es crises cardiaques, en milieu hospitalier OU non, a demontre que pres des deux tiers des deces intervenus au cours du premier mois s'etaient produits avant l'arrivee des malades a l'hopital (tableau 2) . En outre , environ un tiers des deces (soit la moitie de ceux intervenus hors de l'hopital) s'etaient produits dans !es deux heures suivant le premier symptome, alors que le temps median de transport a l'hopital (a savoir, le temps mis par la moitie des patients pour arriver a l'hopital) etait de trois heures et demie. II en est ressorti que l'efficacite des unites de soins aux coronariens n'etait plus a prouver, mais que la plupart des patients ayant besoin de leurs services d'urgence decedaient bien avant 6 Tableau 1. Proportion annuelle d'infarctus du myocarde, par millier d'habitants, par age et par sexe Groupe d'age (annees) Proportion Centre Sexe normalisee 20- 39 40 - 44 45 - 49 50 - 54 55 - 59 60 - 64 par age 20- 64 ans8 Goteborg H 0,1 1,0 3,2 5,5 8,1 9,7 2,6 F 0,03 0,2 0,3 0,9 2,0 3,1 0 ,6 2 Prague H 0,3 1,8 3,4 7,5 11 ,5 12,3 3,5 F 0,0 0, 1 0,4 1,2 1,5 3,4 0,6 3 Bucarest H 0,1 0,8 1,5 3, 1 4,9 5,8 1,5 F 0.01 0,3 0,6 0,7 1,0 2,5 0,3 4 Budapest H 0,3 2,4 3,4 6,1 7,3 11 , 1 2,9 F 0,1 0,4 0,7 1.7 1.7 4,3 0,8 6 Dublin H 0,4 1,9 6,9 10,9 13,8 15,5 4,7 F 0,03 0,5 1,8 2,8 3,4 5,4 1,3 7 Heidelberg H 0,3 1,8 3,7 4,4 6,8 9,9 2,6 F 0,02 0,1 0,3 0,4 0,7 2,3 0.4 8 Helsinki H 0.4 4,8 9,3 14,5 21 ,8 26,9 7,3 F 0,1 0.4 1,7 2.4 4,3 8,6 1,6 9 Londres H 0,6 4,0 4,8 8,0 11,4 15,2 4,3 F 0,03 1,1 1,3 1,1 3,5 5,4 1,2 10 Nimegue H 0,3 3,3 5,2 9,9 14, 1 17,8 4,8 F 0, 1 0,5 0.4 1,3 2,4 5,7 1,0 11 Tampere H 0,2 4,4 6,8 13,3 16,2 25,4 6,2 F 0,0 0,0 0,7 1,9 2,6 7,1 1,1 12 Varsovie H 0,3 2,3 3,9 5,9 8,4 10,9 3, 1 F 0,03 0,3 1,1 1,7 2,9 4,0 0,9 13 Lublin H 0,2 2,2 3, 1 5,5 7,2 9,2 2,6 F 0,03 0,3 0,9 0,3 1,4 2,7 0,5 14 Innsbruck H 0,2 2,0 3,7 5,6 7,3 10,2 2,8 F 0,04 0,0 0,4 1,1 1,3 2,8 0,5 15 Kaunas H 0,3 1,9 2,9 5,9 5,1 10,4 2,6 F 0,0 0,2 0,3 0,8 1,2 2,4 0.4 17 Boden H 0,2 2.e 3,3 9,0 12,7 16,0 4, 1 F 0,0 0,0 2,4 3,1 6,5 2,7 1,4 18 Sofia H 0,2 0,8 3,2 2,3 4,2 7,0 1,7 F 0,01 0,1 0, 1 0,2 1,1 0,9 0,2 30 Perth H 0,3 2,9 5,5 8,2 13,1 19,0 4,6 F 0,04 0,6 1,0 2,5 4,6 6,2 1,4 31 Tel Aviv H 0,2 2,2 4,5 6,8 8,2 19,1 3,8 F 0,03 0,3 0,8 2,7 4,3 6,8 1,3 50 Berlin H 0,2 1,4 3, 1 3,6 9,8 8,9 2,6 F 0,0 0,4 0,6 1,8 2,5 4,8 0,9 51 Erfurt H 0,1 1,5 1,4 2,5 3,4 5,2 1.4 F 0,03 0,1 0,5 0,2 1.1 0,9 0 ,3 52 Pasewalk H 0,3 1,5 4,6 3.7 4,8 12,4 2,6 F 0,0 0,0 0,0 1,1 0,7 3,8 0,5 a Pour calculer la proportion normalisee par age, on a utilise com me reference la repartition par age de la population totale des zones etudiees. 7 (X) Fig. 1. Relation entre la proportion d' IAM calculee d'apres les registres et le taux de mortalite dans la categorie 410 de la CIM (Berne revision), selon les statistiques nationales d'etat civil : groupe des 55-64 ans C ~ ii 20 ~ 15 'c . • E :3. :, ~ 'c C .g 10 8. £ Varsovie X Lubl in X lnnsbrud:X I I 0 Helsinki o Hommes X Femmes Tampere 0 ONim~e Perth 0 Boden 0 Dublin o Landres o Prague 0 varsovie o Budapest Hetdelberg o Lublin 0 j, .... 0 GOteborg ' o Innsbruck Perth X Bf:~~esX Tarpere )(. Nim~gue Dublin X Budapest X Prague 'X GoteOOrg Hetdelberg 10 Taux de mortaliti par millier d'habitants Tableau 2. Proportion de deces avant le premier examen medical Deces Deces dans dans les 4 premieres semaines les 24 heures Centre Pourcentage Pourcentage Nombre avant le premier Nombre avant le premier examen medical examen medical 1 152 76 130 88 2 225 64 176 80 3 146 69 116 84 4 474 60 391 72 6 132 53 102 69 7 169 49 134 62 8 528 59 412 75 9 216 63 184 73 10 229 61 194 70 11 146 47 110 61 12 356 47 256 64 13 76 39 59 51 14 75 89 64 98 15 119 61 107 67 17 23 74 20 85 18 77 39 56 52 30 315 61 218 83 31 72 42 48 63 50 116 62 98 72 Tous 3 646 58 2 875 73 les centres d'y arriver. En theorie, la reduction du temps de transport a l'h6pital devait peut-etre permettre de sauver plus de vies, sachant cependant qu'une assez grande proportion de deces sont subits ou interviennent dans la premiere heure, et que Jes meilleurs services, y compris les unites mobiles , peuvent done difficilement atteindre et aider ces patients. L'analyse du «delai d'inter- vention» a revele que l'une de ses composantes n'etait autre que !'hesitation des patients ou de Jeur famille a appeler le medecin (figure 2). Seulement 30% des patients l'avaient fait dans les 60 premieres minutes. On a done pense pouvoir reduire ce delai en informant le public, mais les donnees n'ont fait apparaitre aucune difference importante de delai entre Jes premiers 1AM et les rechutes . L'information sanitaire du public a done, semble-t-il, peu de chances de reussir si un premier 1AM ne modifie pas vraiment le comporte- ment des patients. 9 Fig. 2 Relation entre Jes deces rapides et Jes delais d'intervention (tous centres confondus) 100 90 80 ., :5 70 ., .c .. N 60 ~ .., ~ 50 C: .. .c!: 40 1'. o! ., 30 '0 * 20 10 0 2 4 8 24 Temps ecoule 0 10 20 30 .., u .., '0 ., '0 * depuis !'apparition des symptomes (heures) ---- appel du medecin mdeds - - - - premier examen medical f:m?::] dec~s apr~s examen medical ~ ---- hospitalisation II est impossible de presenter ici tous Jes resultats de l'etude des registres des IAM, qui figurent, au demeurant, dans une publication anterieure du Bureau regional ( 4). Par cont re, ii est deux conclusions annexes qui meritent d'etre rappelees. Lorsque le corps medical refusait , au nom de la deontologie, l'idee d'une experience au hasard contr6lee qui aurait perm is d'evaluer sans erreur systematique Jes avantages des soins coronariens intensifs , environ 20% seulement des victimes de crises cardiaques etaient traitees en USIC. Si on considere que !es registres, pour la plupart, concernaient de grandes capitales europeennes ou des villes universitaires, on peut avancer l'hypothese que 80% a 90% de la population etait effectivement privee des avantages, d'ailleurs jamais quantifies correctement, des soins aux coronariens, et pour des raisons qui n'avaient rien a voir avec la deontologie medicate !0 a En 1975 encore, la plupart des pa ys auxquels le Burea u regio na l s 'etai t adresse pour connaitre le nombre et !'utilisation de leurs USIC avaien t repondu qu'ils ne pouva ient pas fournir ces renseignements. 10 -------------------------------- - Dans le meme temps, le besoin d'une reeducation a la suite d'un 1AM a ete largement reconnu en Europe. On se demandait, et c'etait la la seule polemique, si la reeducation prolongeait ou non l'esperance de vie. Aujour- d'hui encore, les opinions divergent sur ce point. Toutefois, un tiers environ seulement des patients enregistres et suivis ont beneficie d'une reeducation systematique. A voir ces deux exemples, on comprend aisement que la pretendue pratique medicale normale, definie d'apres les pratiques des meilleurs centres, est plus une fiction qu'un reflet de la realite. Au moment de l'achevement de l'etude principale, plusieurs centres europeens ont decide de poursuivre l'enregistrement regulier des cas d'IAM. A cette fin, ils ont con<;u en 1974 un systeme simplifie de surveillance continue (Annexe I) . La tentation est grande de dire que nous n'avons commence a porter notre attention sur la prevention que lorsque nous nous sommes rendu compte des limites de !'intervention therapeutique. En fait, bien avant deja, ii etait entendu que le programme devait com porter une prevention primaire des cardiopathies coronariennes Prevention primaire des cardiopathies par le clofibrate En 1965, on a entrepris a Edimbourg une etude pour eprouver la valeur de l'hypothese selon laquelle ii serait possible de reduire ('incidence des cardio- pathies coronariennes chez !es hommes d'age moyen en bonne sante en diminuant leur cholesterolemie si elle etait elevee. II est vite apparu que l'experience n'aurait aucun resultat probant si elle etait pratiquee sur un echantillon d'un seul centre; c'est pourquoi l'OMS a ete sollicitee pour etendre l'etude a l'Europe tout entiere. Ainsi , sur !'initiative du Siege, deux autres centres, a Budapest et a Prague, se sont joints a celui d'Edimbourg. Pour proceder a double insu, ce qui est tres difficile en agissant sur le regime alimentaire, on a choisi un agent hypolipemiant (le clofibrate) pour reduire les taux de cholesterol de 15%, objectif immediat de l'etude. On a reparti de fac;on aleatoire 15 000 hommes en trois groupes : forte cholesterolemie + intervention, forte cholesterolemie + placebo, faible cholesterolemie + pla- cebo. L'etude a fait l'objet d'un rapport detaille (3) , de meme que ses premieres conclusions (5) qui ont d'ailleurs donne lieu a un large debat. II suffira done d'en reprendre ici les points principaux. Dans un temps moyen de traitement de pres de six ans, on a pu reduire les cholesterolemies de 9% en moyenne, chiffre bien inferieur au resultat escompte. Le taux de participation a l'experience etait relativement eleve et !es abandons n'ont pas depasse les 30% prevus pour la duree de !'experience. L'incidence des cardiopathies coronariennes (infarctus majeurs et deces coronariens) au sein du groupe traite a ete de 20% inferieure a celle constatee dans le groupe temoin a forte cholesterolemie. L'incidence des infarctus du myocarde non mortels a baisse de 25 %. Ces deux chiffres sont significatifs a 0,05. Par contre, la mortalite coronarienne a ete sensiblement la meme dans les deux groupes . La baisse de l'incidence correspondait exactement aux 11 consequences que l'on pouvait attendre d'une reduction de 9% de la choles- terolemie. A premiere vue, on pourrait croire au succes de l'experience. En effet, elle a corrobore l'hypothese selon laquelle la reduction d'une forte lipemie peut, meme chez les hommes d'age moyen, prevenir une proportion importante de cardiopathies coronariennes. On peut expliquer l'absence d'effet sur les deces coronariens par le fait que la medication avait ete appliquee tardivement : en cas de maladie avancee, elle etait trop faible ou arrivait trop tard, probablement les deux a la fois. II est toutefois dommage que l'experience ait donne plus matiere a controverse qu'elle n'a resolu de problemes. Au sein du groupe traite, le nombre des deces a ete plus eleve que dans le groupe temoin a forte choleste- rolemie et, a pres ponderation selon l'age, dans celui a faible cholesterolemie. On a constate cet excedent de mortalite dans toutes les categories de causes de deces, et la logique medicale classique ne peut done trouver d'explication valable ace phenomene. Cette observation alarm ante a conduit les centres a continuer de suivre les patients bien apres la fin de l'experience, mais, deux ans apres, le mystere restait entier. Les deces intervenus apres l'experience ont accuse a peu pres la meme tendance; la difference ne s'est ni estompee, ni creusee, aucune cause specifique n'a ete decelee, et on n'a pu etablir aucun lien entre le temps d'exposition et la mortalite (6). Pourtant, on peut envisa- ger trois explications, mais ii est peu probable qu'on arrive a choisir la bonne : la medication aurait eu un «effet toxique general» et aurait accelere le process us letal d'une maladie latente; le fait de priver les tissus de cholesterol aurait eu des consequences nefastes , tout aussi mal definies d'ailleurs ; ou bien enfin, malgre la constitution apparemment aleatoire des groupes, les temoins auraient eu fortuitement un taux de mortalite plus faible. J'aurai l'occasion, par la suite, de reparler du probleme. Prevention des CPC par une action sur plusieurs facteurs L'experience dont je vi ens de parler et qui consistait a agir sur un seul facteur de risque avait ete con9ue en meme temps que le programme, mais l'expe- rience collective europeenne de prevention par une action sur plusieurs facteurs en est decoulee tout naturellement. Entreprise au Royaume-Uni en 1972, puis etendue a la Belgique, l'Italie , la Pologne et, plus tard, l'Espagne, elle avait pour but une approche plus active de la prevention des cardiopa- thies coronariennes et visait a determiner s'il etait possible d'en reduire l'incidence grace a des interventions simples et peu couteuses sur quatre principaux facteurs de risque: hypertension, consommation de tabac, forte cholesterolemie et obesite. On a choisi comme unites sondees des etablisse- ments industriels plut6t que des individus. Ainsi, plus de cinquante etablis- sements du meme type ont ete repartis de fa9on aleatoire entre le groupe experimental et un groupe temoin . Apres un premier depistage, on a mis a part ceux qui composaient le quintile le plus expose a des risques multiples (7) et on leur a applique des mesures intensives de modification des risques. En outre, tout le groupe experimental a fait l'objet d'une education sanitaire generale sur la fa9on de reduire les risques de CPC. Dans le groupe temoin , 12 on s'est contente de suivre de pres la mortalite et la morbidite de la meme fa1,on que dans le groupe experimental. L'experience, qui a finalement porte sur plus de 50 000 sujets de sexe masculin, devait <lurer six ans. Elle est aujourd'hui terminee au Royaume-Uni, mais comme elle n'a pas commence partout en meme temps, elle se poursuit dans !es autres pays. Le Royaume-Uni a deja publie (8) !es resultats qui concernent l'ob- jectif immediat recherche, c'est-a-dire la reduction des facteurs de risque par des moyens simples. Quant aux autres pays, ils ont aussi deja publie des resultats provisoires (9). II en ressort que, a des degres differents selon le pays, !es risques multiples ont ete reduits, parfois legerement, parfois sensi- blement. II faudra attendre que le Royaume-Uni poursuive son analyse des observations et que !es autres pays achevent leur experience pour savoir si le programme a ete un succes, c'est-a-dire si !'incidence des CPC a ete effectivement reduite. D'ici la (probablement en I 982), tout ce que !'on peut affirmer, c'est qu'il est possible de reduire les risques, par des inter- ventions simples, chez !es hommes d'age moyen. C'est deja la un resultat remarquable. Les soins aux coronariens J'ai donne a entendre plus haut que l'OMS avait laisse passer !'occasion de mettre sur pied une experience valable pour !'evaluation des USIC. On peut d'ailleurs se demander si !'OMS etait seule responsable de cette omission et s'il aurait ete OU non materiellement possible a l'epoque de realiser cette experience. Par contre , l'OMS n'a pas manque de decrire !es principes fondamentaux de !'organisation et de la formation de personnel, sans les- quelles une USIC ne peut etre efficace; elle a publie a cet effet un manuel (JO) auquel se referent d'ailleurs les administrations de la sante, les hopitaux, les cardiologues et !es infirmieres depuis de nombreuses annees. Elle a reuni plusieurs groupes de travail dans !'intention de resoudre !es problemes speciaux des unites mobiles de soins aux coronariens (Annexe 2), ceux des soins aux coronariens dans !es zones a population clairsemee (Annexe 3), ainsi que !es problemes qui decoulent inevitablement des progres recents dans ce domaine, par exemple !es a vantages compares des soins a domicile et des traitements en unites speciales de soins (Annexe 4). Tout bien considere, la chirurgie des pontages coronariens fait partie des soins aux coronariens au sens large du terme, car la remise en service, par intervention chirurgicale, d'une coronaire stenosee ou obliteree est une forme de soins qui s'adresse aux patients gravement atteints . Ce traitement ingenieux, au coefficient de reussite tres eleve, a connu rapidement une grande popularite aux Etats-Unis , ou le nombre d'interventions a atteint 100 000 en 1980. En matiere de pontage com me d'autres decouvertes recentes de la medecine, on a vite eprouve le besoin de faire la part des choses, c'est-a-dire de determiner si !'augmentation de la demande reposait sur un enthousiasme des premiers temps, sur des illusions ou sur des besoins reels. En 1978, !'OMS a tente de repondre a la question et on s'est plus OU moins accorde a evaluer a 400 ou 500 par million d'habitants, selon la 13 prevalence des CPC dans la population, le nombre probable des pontages coronariens necessaires (Annexe 5). II convient de rappeler ici que la plupart des pays europeens n'ont pas encore atteint ces chiffres et que rien ou pratiquement rien ne prouve que Jes Europeens souffrent plus d'angine de poitrine que Jes Americains. Les partisans du pontage coronarien ne cessent pas non plus de se demander si ce pontage, en plus d'eliminer !es symptomes, prolonge la vie. Certes, ii importe beaucoup de soulager les patients qui souffrent d'angine de poitrine invalidante, mais on demande encore et avant tout a de nombreux actes medicaux de prolonger la vie. Or, seules des experiences cliniques prospectives rigoureusement controlees permettraient de determiner si les patients operes survivent plus longtemps que ceux qui ont rei;u un traitement medical. En I 973 , l'OMS a prete son concours a une experience menee sur echantillon au hasard dans douze centres repartis entre six pays ( 11). On a reparti a cette fin, de fai;on aleatoire, 768 sujets de sexe masculin atteir < d'une stenose d'au moins 50% dans deux coronaires ou plus, en d{ ,. groupes qui devaient subir l'un un traitement chirurgical, l'autre un traite- ment medical classique. Un controle intermediaire, effectue au bout de deux ans, a revele que les patients atteints dans trois coronaires avaient sensible- ment mieux survecu apres l'operation qu'apres le traitement medical clas- sique (12). On attend toujours !es conclusions finales de l'experience, mais elles seront sans doute favorables et inciteront a recourir a la chirurgie pour le traitement des atteintes de trois coronaires du type defini plus haut. Pourtant, ii faut d'emblee mettre en garde ceux qui voudraient appliquer les conclusions de cette excellente etude a d'autres coronariens d'un type non etudie. En outre, on ne peut generaliser en l'occurrence sans tenir compte de la proportion de patients qui souffrent d'une atteinte de trois coronaires, par rapport a l'ensemble des coronariens . Reeducation Si la reeducation des victimes d'infarctus aigu du myocarde n'a pas fait de progres aussi spectaculaires que ceux de la chirurgie, elle a probablement eu plus d'effets sur les patients et les services de sante qui s'en occupent. Dans les premieres annees 60, de nombreux experts ont commence a mettre publiquement en question la justification des traitements medicaux clas- siques a pres un IAM. Bientot, ii est devenu d'usage de pratiquer une mobili- sation rapide des victimes d'IAM et l'on a commence a leur faire faire des exercices physiques reguliers afin qu'ils puissent reprendre leur vie active. L'OMS, en etroite collaboration avec la Societe europeenne de Cardiologie, a encourage cette nouvelle tendance en off rant des bourses de formation a la reeducation des cardiaques , puis plus tard en organisant chaque annee des stages en anglais, frani;ais et russe . Pour accompagner l'exercice physique, on a songe rapidement a de nouvelles mesures de prevention secondaire, par exemple faire cesser de fumer les patients et controler leur tension , leur cholesterolemie et leur poids . II est difficile de juger de la valeur exacte de ces mesures , en raison du 14 petit nombre de patients dont font etat Jes communications publiees, ainsi que de )'absence de criteres de diagnostic et de protocoles normalises . En 1970, l'OMS a pris )'initiative d'une vaste enquete internationale realisee dans plusieurs centres, afin de jauger les a vantages d'un programme complet de reeducation et de prevention secondaire apres un IAM, en vue plus particulierement de determiner si ces mesures prolongeaient la vie (13). Vingt-trois centres europeens et un centre israelien ont participe a cette enquete, pour laquelle on a reparti au hasard 2700 patients entre des groupes experimentaux et des groupes beneficiant de soins classiques. Les mesures prises dans les premiers consistaient a faire pratiquer des exercices physiques (diriges ou non), a interdire le tabac aux patients, a controler leur tension, a leur donner des conseils dietetiques et a leur apporter une assistance psycho- socia le . La mise en place du programme a ete assez lente puisqu'on n'a recrute le dernier patient qu'en 1975. L'experience et le suivi ont dure trois ans. L'analyse des observations a porte plus specialement sur la mortalite totale et la mortalite cardio-vasculaire, les rechutes d'infarctus, la reprise du travail et la duree d'hospitalisation. En raison des grandes differences de mentalites, de systemes socio-economiques et de systemes de sante existant entre les pays, l'enquete s'etait presentee a l'origine comme une serie d'en- quetes nationales, mais on tente aujourd'hui d'effectuer une analyse centra- lisee des principales observations, dont les resultats finals seront probable- ment connus a la fin de 1981. En analysant avec prudence les premiers resultats, on peut constater que les a vantages psychologiques et sociaux de cette demarche active ne sont apparemment compromis par aucune augmen- tation de la morbidite ni de la mortalite. Certains centres ont constate que la duree de la vie avait augmente spectaculairement dans les groupes sou mis au traitement specia l, mais les autres n'ont pas confirme cette observation. De plus, jusqu'a ce jour, la reeducation en etablissement ne s'est pas revelee nettement plus benefique que la reeducation ambulatoire. Le programme de lutte globale contre les MCV A l'origine, on pensait que le programme contre les maladies cardio- vasculaires aboutirait a une maitrise globale de ces maladies. L'idee etait sans nul doute tres ambitieuse, mais on avait le sentiment que le suces final de chaque composante du programme devait se mesurer par sa contribution a la reduction de )'incidence de la maladie, ainsi qu'a l'amelioration de l'etat des patients non gueris. On etait d'accord sur ce point, mais - ii en va souvent ains i - l'execution n'a pas ete declenchee par une decision de l'interieur, mais par des elements peripheriques. II etait ressorti des conclu- sions epidemiologiques que la Carelie du Nord avait l'incidence de cardiopa- thies coronarien nes la plus elevee du monde; ses habitants s'en sont emus et ont exige fermement de leur Gouvernement qu'une action concertee soit entreprise pour les priver de ce record peu enviable. C'etait en 1972, et ce mouvement a marque non seulement le debut de l'operation Care lie du Nord, bien connue (/4), mais egalement celui du Programme OMS de lutte globale co ntre les MCV dans la communaute (Annexe 6). II s'agissait de 15 determiner s'il etait possible d'alleger le fardeau que les maladies cardio- vasculaires font peser sur une population en appliquant simultanement et suffisamment longtemps a toute cette population toutes les mesures bien connues de prevention, de soins et de reeducation. Etant donne la difficulte presentee par les comparaisons dans le temps (situations avant et apres la mise en reuvre du programme), on a egalement selectionne des populations temoins qui ne feraient pas l'objet d'interventions, mais au sujet desquelles on reunirait les memes informations. Les differences entre deux populations, l'une traitee, l'autre temoin, pourraient se reveler insignifiantes , mais on pourrait en revanche degager une tendance concluante de !'observation de series de paires de populations. En bref, les interventions comprenaient une prevention primaire (modi- fication du regime alimentaire et de la consommation de tabac , Jutte contre !'hypertension, reduction de l'exces de poids, et encouragement a l'exercice physique), et !'amelioration des soins aux patients moyennant une modifica- tion des services de sante et la modernisation des prestations de reeducation, rendues plus accessibles. II s'agissait deja la d'une innovation, mais la nouveaute revolutionnaire a ete la mobilisation de toute une population et pas seulement celle des services de sante. Hommes politiques , administra- teurs et personnalites locales ont coopere au programme aux cotes des organismes officiels et des organisations benevoles. Le programme se distinguait des tentatives precedentes par son objectif qui consistait a ameliorer non seulement le comportement des groupes a haut risque , mais aussi celui d'une population tout entiere. On avait compris, en effet, d'une part, qu'en voulant modifier un haut risque deja existant , on arriverait peut-etre trop tard ou on n'obtiendrait que des resultats extreme- ment modestes, d'autre part, que, pour des raisons statistiques , la majorite des cas nouveaux pouvaient etre attribues a une augmentation moderee seulement d'un certain nombre de facteurs de risque (figure 3). II est admis qu'une diminution , fut-elle modeste , du risque multiple moyen entraine une baisse substantielle d'incidence. Dans les zones pilotes , on a ouvert des registres des infarctus aigus du myocarde, des accidents cerebrovasculaires et de !'hypertension , pour reme- dier a l'insuffisance des informations sur la morbidite. On a conc;:u de nouvelles methodes d'action sur Jes comportements collectifs, adaptees aux conditions locales. Non content d'informer le public sur la sante , on a tente de !'aider a adopter de nouveaux comportements, par exemple en modifiant l'approvisionnement alimentaire et Jes politiques de prix , en creant des installations sportives et de plein air et en adoptant une legislation concer- nant !'usage du tabac. Dans les sept dernieres annees, plus de dix pays se sont associes au pro- gramme. Entreprendre un programme d'une complexite pareille presente des difficultes enormes, dont la premiere, determinante, est de mobiliser les popu- lations. C'est pourquoi, selon les regions, le programme a atteint des stades tres differents. Certaines regions pilotes en sont encore a recueillir Jes infor- mations de base et a chercher a savoir si les diverses interventions peuvent etre realisees dans les conditions locales, alors que, dans d'autres regions qui ont suivi de pres l'exemple de la Carelie du Nord, le programme bat son plein. 16 Fig. 3. Risque couru par une population hypothetique de 100 000 per- sonnes, pour une variation de 1 a 4 du risque (de 0,5 a 2%) (les colonnes indiquent le nombre de cas escomptes) 60 50 ., 40 E C ., 30 C 0 ~ 400 ::, 20 a. 0 375 0.. 10 113 5 200 25 tres faible faible moyenne elevee tres elevee (0,5) (0,75) (1,0) (1,25) (2,0) Incidence Sous l'egide de l'OMS, les enqueteurs se reunissent regulierement pour echanger leurs informations, normaliser les protocoles de base et coordon- ner leurs travaux d'evaluation. On notera toutefois que c'est le premier programme MCVa long terme qui n'a necessite de la part de !'Organisation aucun credit d'amon;age: les pays puisent dans leur tresorerie pour financer le programme dans son en tier. Le Bureau regional de l'Europe de l'OMS doit publier le rapport detaille sur les resultats des cinq premieres annees de l'operation Carel ie du Nord (/ 5), dont le British medical journal (/6, 17) a deja publie un brefresume. Jene me propose pas d'analyser ici ces resultats, mais je me demande, quant a moi, s'il est judicieux d'evaluer, au bout de seu lement cinq ans, les resultats d'un programme dont l'objectif est de changer les habitudes d'une vie entiere a fin de modifier !'issue d'une maladie chronique qui prend ses origines dans la petite enfance. Si, a ce stade, !'analyse se revele positive, cela relevera plus du miracle que de la logique. 17 4 Les f aiblesses du programme MCV Ce texte ne gagnerait qu'en lourdeur si !'on y enumerait toutes !es autres activites de soutien au programme des MCV, quoiqu'il ne faille pas en sous-estimer !es effets et qu'elles aient mis elles aussi a contribution !es ressources de !'OMS, concurremment avec les principales activites decrites ici. Former du personnel , interesser des experts, nouer des liens avec des associations professionnelles et des instituts nationaux, «porter la bonne parole» dans les conferences internationales, etc., sont autant d'exemples d'activites qui constituent !es corollaires naturels de tout programme viable. Considerons plut6t les faiblesses du programme. Qu'est-ce qui n'a pas marche ? Aurait-on pu faire mieux et comment ? On notera que le present chapitre est aussi utile que le suivant pour lajuste evaluation du programme. II ne s'agit pas d'une chasse aux sorcieres, ni d'une demonstration de masochisme. A mon avis, nous devons faire connaitre au public ce que nous avons appris d'essentiel en !'occurrence, c'est-a-dire ce que nous ont enseigne nos erreurs. Le mot «erreur» ici ne signifie pas necessairement que la chose etait evitable en la circonstance , mais simplement qu'il faudra l'eviter a l'avenir. D'autres, moins concernes que !'auteur et done peut-etre plus objectifs, pourraient apporter leur contribution a cette autocritique , et !'auteur leur serait tres reconnaissant de !ems observations. L'un des volets !es plus interessants du programme a long terme relatif aux MCV prevoyait de mettre a l'epreuve, dans un large echantillon de population, !es derniers progres de la cardiologie, en utilisant autant que possible Jes services de sante existants. On esperait que !es resultats positifs de nos travaux seraient conserves et appliques dans tous les pays de la Region. Mais cet espoir ne s'est guere concretise. Prenons , par exemple, le des tin qu'a connu le programme des registres communautaires des IAM. Sur !es dix-neuf registres ouverts en Europe, au prix de combien de travail et d'effort, douze ont ete abandonnes apres la fin du programme officiel de !'OMS, en 1971. Nous n 'avons reussi ni a confier en temps voulu de nouvelles fonctions interessantes aux registres afin d'entretenir l'interet localement , ni a convaincre rapidement !es autorites centrales des avantages que presen- taient les registres. En rea lite, la plupart des registres qui ont survecu le doivent au fait qu'on avait besoin des donnees qu'ils contenaient pour divers 19 autres programmes ou travaux. Les retards apportes a la publication des resultats, qui ont atteint jusqu'a six ans, ont ete la cause principale du manque d'enthousiasme et de la negligence des autorites centrales. Ces erreurs de prevision ont ete aggravees par les insuffisances de l'analyse des donnees reunies. On a etudie environ 14 000 cas de crises cardiaques dans une population d'environ 3,6 millions de personnes grace au programme de registres des 1AM; 15 000 volontaires ont ete gardes sous observation etroite (et sous traitement), nombre d'entre eux pendant huit ans, pour l'experience de prevention primaire realisee a Budapest, Edimbourg et Prague. Toutefois, seuls les principaux resultats ont fait l'objet de rapports descriptifs et non pas analytiques. L'analyse de la masse precieuse d'informations reunies a l'occa- sion de cette experience et d'autres etudes de vaste portee reste a faire. Le manque de personnel et de credits , l'interet decroissant des participants aux etudes, l'obsolescence croissqnte des donnees au fil des ans, feront peu a peu sombrer dans l'oubli ces montagnes d'informations. Nous aurions interet a employer des bourses de recherche de l'OMS pour inciter de jeunes cher- cheurs a analyser ces donnees centralisees. La participation des pays au programme a ete spectaculaire. La plupart des pays d'Europe, et quelques pays d'autres Regions, ont collabore a une ou plusieurs activites du programme. Dans le meme temps, d'autres etudes importantes portant sur le meme probleme ou d'autres problemes tres semblables ont ete realisees en Europe, simultanement mais independam- ment les unes des autres . Le plus souvent, la raison en etait que certains organismes de haute reputation avaient, en toute legitimite, le sentiment de pouvoir do miner seuls le probleme, sans s'associer a l'OMS ni s'appuyer sur elle. Leur participation aurait toutefois ete sans aucun doute benefique pour le nrogramme de l'OMS; au fond, elle aurait bien pu accroitre la valeur de leur~ pro pres constatations en permettant des comparaisons internationales. C'est le fonctionnaire responsable du programme de l'OMS qui s'est charge essentiellement, par necessite, du recrutement des participants en faisant jouer ses relations personnelles. Cette fac;on de proceder a perm is de s'assu- rer la participation de centres ayant les competences, l'experience et -les moyens necessaires. En revanche , son efficacite a ete bien moindre lorsqu'il s'est agi de trouver et de recruter des collaborateurs possibles. Peut-etre vaudrait-il la peine d'adopter a l'avenir le systeme utilise aux Etats-Unis par les instituts nationaux de la sante, selon lequel les candidats doivent presen- ter une demande pour participer aux travaux de recherche projetes . Toutefois, si l'on songe que tout le programme a long terme du Bureau regional concernant les MCV a ete mis en reuvre et dirige par un seul administrateur medical responsable, ii faut admettre qu'il s'agit la d'une remarquable realisation. On a compense dans une certaine mesure la penurie de personnel en recrutant des consultants et en constituant ce qu'on a appele des «comites directeurs» . Les consultants ont collabore a la mise en forme des di verses etudes et experiences, tandis que les comites directeurs avaient pour mission de diriger la realisation du programme d'ensemble. Les unset les autres ont largement aide le fonctionnaire regional a administrer le programme. Leur specialisation, chaque consultant etant charge d'une tache 20 particuliere et !es comites directeurs constamment renouveles, a empeche par contre toute collaboration constante entre !es divers experts et le pro- gramme de !'OMS. Nous n'avons pas reussi a constituer un petit groupe d'experts qui eut maintenu avec le programme et !'Organisation une associa- tion suffisamment etroite pour faire preuve d'autant d'interet et de creativite que le fonctionnaire regional. La participation directe des administrations nationales de la sante et de la recherche a egalement fait defaut. La direction du programme etait en principe centralisee, mais seuls des experts et des instituts nationaux motives pouvaient le realiser. Leu rs organ is mes de tutelle ont ete, bien sfu, informes et ont donne leur benediction a leur participation, mais bien souvent ii ne s'agissait que d'une benediction , sans plus. L'aide aux instituts nationaux concernes, a la fois en credits et en moyens d'organisation plus generaux, s'est fait, a tout le moins, attendre. Souvent, les participants aux etudes de !'OMS ont ete consideres avec uncertain mepris, com me un corps etranger au milieu de leurs collegues nationaux. Bien des fois, l'embleme de !'OMS a constitue davantage un bouclier contre les attaques qu'un «badge» accor- dant des privileges qui auraient facilite la realisation des travaux. (Pour voir quand meme le bon cote des choses, je mentionnerai les travaux entrepris dans certains pays, par exemple, !'operation Carelie du Nord et !'experience de prevention realisee a Edimbourg, pour lesquelles on a fait appel en definitive au concours de !'OMS). Tout cela n'a rien d'etonnant , des !ors que !'OMS n'avait pas de disposi- tifs valables pour assurer la communication entre les centres de decision nationaux et !es realisateurs du programme. On ne pouvait guere attendre d'un directeur de programme, solitaire a Copenhague, qu'il remedie partout a cette insuffisance. L'un des meilleurs resultats du programme a ete la normalisation de la nomenclature, des criteres de diagnostic et des methodes de cardiologie. Dans les travaux pris isolement, par contre, !'operation de normalisation a souffert de nombreuses faiblesses, malgre tout le bien qui en etait dit. On a mis !'accent sur la necessite de la normalisation, elabore sa methodologie, et meme offert des moyens de la realiser dans certains domaines. D'un autre cote, le systeme employe pour verifier l'etendue et la qualite d'application de ces recommandations n'etait pas bien au point. La normalisation etait inscrite com me une composante des diverses etudes et experiences, mais n'a pas constitue, comme elle aurait du, un critere de selection des centres participants. Le bon sens, ainsi que !'experience amere des statisticiens appeles a analyser les resultats, montrent bien qu'une normalisation doit preceder toute etude. II est, de toute evidence, impossible de coordonner des activites interna- tionales si l'on se refuse a de sages compromis. Or, pour elargir la participa- tion ou disposer de sujets en plus grand nombre, on s'est ecarte du protocole de base, ce qui a parfois pose des problemes insolubles au moment d'analyser !es resultats du programme. Pour l'enquete sur la reeducation et la preven- tion secondaire des 1AM, par exemple, on avait d'abord recommande le choix individuel des patients au hasard. Pour la commodite de quelques centres qui n'avaient pu se conformer a cette recommandation, on a accepte 21 ensuite le choix au hasard des hopitaux pour les repartir entre etablissements experimentaux et etablissements temoins. Enfin, le «choix au hasard» des zones geographiques a egalement ete admis. Le lecteur trouvera plus de renseignements sur les difficultes qui en sont resultees dans le rapport final sur l'etude qui doit paraitre en 1982. Une autre faiblesse , qui ne se retrouve d'ailleurs pas seulement dans le programme MCV, aurait du retenir ('attention des administrateurs du pro- gramme. Les rapports de l'OMS souffrent d'une mauvaise diffusion et d'un certain phenomene de rejet dans la presse medicale . En raison du langage utilise ou du systeme de distribution, ils touchent un public tres restreint (et qui n'est pas toujours le public optimal). Le rapport sur la prevention primaire des CPC par reduction du taux de cholesterol, qui a paru dans le British Heart Journal, a suscite l'interet mondial et inspire lettres et edito- riaux. En revanche, le rapport , tout aussi exceptionnel par sa qualite , sur les registres de l'infarctus du myocarde, publie par l'OMS dans sa serie La sante publique en Europe, n'est pratiquement jamais cite dans la presse medicale, bien qu'il concerne la plus grande serie d'IAM jamais etudiee. Le fait que presque toutes les publications consacrees aux IAM depuis 1972, qui sont au nombre de plusieurs centaines, precisent que : «Les IAM ont ete definis selon les criteres de l'OMS», criteres contenus dans cet ouvrage tres peu cite, prouve que ce silence fait autour des publications de l'OMS n'est ni mepri- sant, ni hostile; ii faut en chercher ('explication ailleurs. L'attribution des credits pour le programme au cours des douze der- nieres annees montre que les contributions annuelles accusent la forme d'une courbe de Gauss deformee. Compte tenu d'un certain nombre de facteurs exterieurs, l'inflation par exemple, cela revele un declin premedite de l'interet des centres de decision, a pres l'enthousiasme relatif des quelques premieres annees. II me semble qu'une courbe correspondant a celle, classique, de la saturation de l'hemoglobine decrirait beaucoup mieux les besoins du finan- cement d'un programme que l'on veut voir reussir. II n'est pas vrai que l'on ait besoin de moins de credits lorsqu'un programme bat son plein : si l'on depense moins alors, c'est parce qu'on ne dispose plus des moyens neces- saires. La formation, le controle de la qualite , les consultations, les echanges de personnel et les analyses intermediaires et finales sont des activites cou- teuses et qui ne se ralentissent aucunement. En outre, les credits affectes a un programme n'ont pas seulement un pouvoir d'achat, comme on pourrait le croire; ils revelent aussi quelle valeur et quelle importance accordent au programme ceux qui l'ont entrepris. Si cela prend plus la tournure d'une campagne que d'un programme, al ors ce sera une campagne. Nous appelons souvent les sommes allouees a un programme des «credits d'amon;:age», mais tout bon pecheur connait le rapport direct entre la quantite d'amorces qu'il utilise et la richesse de ses prises. Les propos qui precedent depassent les simples generalites sur un pro- gramme a long terme pour la lutte contre une maladie chronique d'evolution insidieuse. La notion de longueur est relative et l'on peut se demander si l'on peut qualifier de long terme trois periodes de cinq ans, lorsqu'il s'agit de lutte contre une maladie qui evolue sur trente a quarante ans. Bien sur, ii est peu motivant pour une personne, ou meme pour un institut, d'entreprendre un 22 travail difficile dont les retombees positives ne se feront sentir qu'au bout de quarante a ns . Seule a mon avis l'OMS peut se lancer dans des travaux de cette envergure et conserver un interet et un devouement inebranlables pendant autant d'annees, independamment des personnes qui, a un moment o u a un a utre, participent au programme. Enfin, nous aborderons le dernier probleme, mais non le moindre, qui est cdu i de la recherche. Le programme MCV a surtout pris au depart la forme d'une serie de travaux de recherche judicieusement choisis. II n'a jamais fait l'ombre d'un doute que l'OMS ne devait pas entreprendre elle- meme activement des travaux de recherche pure , quand bien meme elle en demandait parfois l'execution. Aussi les travaux et etudes inscrits au pro- gramme MCV appartenaient-ils au domaine de la recherche appliquee, et c'est ainsi qu'on les a qualifies . Or, peu de lecteurs contesteront que les travaux inscrits au programme sont en realite des travaux de recherche. (Meme l'etude sur les registres de l'infarctus du myocarde, qui figure parmi les plus descriptives , part d'une hypothese qui reste a confirmer ou a infir- mer , a savoir: «les systemes de soins actue ls sont bien adaptes a l'histoire naturelle des crises cardiaques.) Toutefois, au fil des ans, la recherche a lentement perdu de son importance dans le programme MCV. On a utilise d'autres et iquettes plus a la mode dans l'espoir d'attirer de nouveaux «par- rair,s», surtout parmi les administrateurs de la sante publique (et aussi de nouveaux subsides). Ce virage n'a remporte qu'un succes mitige , mais par contre ii a produit un effet nettement defavorable dans les milieux de la cardiologie. Tandis qu'a u cours des premieres annees de nombreux jeunes specia li stes s'etaient engages avec enthousiasme dans les nouvelles voies ouvertes a la recherche par le programme de l'OMS et que les orga nisations profess ionnelles avaient reconnu de plus en plus la valeur de l'OMS , les esprits se sont a nouveau refroidis quand !'OMS a decide de reduire la part de la recherche dans ses activites. Le fosse entre la recherche cardiologique et «quelque chose» realise par !'OMS a reapparu et s'est elargi. N'oublions pas que tout cela est arrive sans que le programme subisse a proprement parler de modifications fondamenta les, mais simplement en raison du changement de vocabulaire ! Ayant decentralise la recherche du Siege vers les regions et redonne toute son importance a la recherche sa nitaire , !'OMS redresse aujourd'hui la situation, mais ii faut reten ir la lec;:on, non seulement pour des rai sons de publirelations, mais aussi pour l'amour de la verite. On verifie actuellement, dans le cadre du programme, la validite et la pertinence de nouve lles techniques de medecine curat ive et de nouvelles hypotheses de cardiologie preventive. Si ces deux activites de recherche appliquee se pour- suivent, les serv ices de sa nte pourront economiser bien du travail et des depenses inutiles. D'autre part, des resu ltats positifs non seulement permet- traient a ces services de mieux tirer parti des ressources limitees dont ils disposent , mais aussi ameneraient parfois les administrations de la sante a reconsiderer leurs politiques. 23 5 Les succes du programme MCV II ya quelques annees, alors que je venais de presenter a l'un de nos comites directeurs quelques pages sur le meme sujet, un vieux routier de la sante publique internationale me fit la remarque suivante: «Tout cela est bien beau , mais pour me convaincre que ces progres de la cardiologie s'expliquent en partie ou dans leur totalite par votre action, vous auriez du mettre a part une Europe temoin, ou le programme de l'OMS n'aurait pas ete applique !» Bien que reposant sur une impossibi lite, sa remarque n'en etait pas moins juste . Reconnaissant done des le depart la subjectivite de ma demarche actuelle, j 'aimerais en exposer les etapes principales et ce, sans operer de distinction meticuleuse entre les activites du Bureau regional et celles du Siege ou meme celles de la Societe europeenne de Cardiologie (SEC). Ma demarche repose sur la conviction qu'il est presque impossible, dans un cas aussi complexe que !'evaluation globale d'un si vaste programme, de distin- guer les causes des effets, la poule de l'reuf. C'est pourquoi je laisse aux esprits critiques le soin de contester mes propos et celui de constituer, s'ils y arrivent, une Europe temoin. Succes generaux Rappelons tout d'abord le but ultime du programme a long terme relatif aux MCV : « La mise au point et l'essai, par les services de sante existants, de methodes de lutte contre les maladies cardio-vasculaires dans la collectivite, avant de !es appliquer a !'echelon national ». Qu'a-t-on fait en Europe en genera l pour atteindre ce but ? J'ai deja mentionne la necessite de former un personnel dans ['esprit du programme, mais ii me semble indispensable d'affirmer une fois de plus combien ii importe de disposer de cardiologues competents et specialement formes pour les besoins du programme. Grace aux moyens existants, par exemple les cours de !'Ecole d'Hygiene et de Medecine tropicale de Londres, les stages d'instruction de dixjours organises par le Conseil de la Prevention et de l'Epidemiologie de la Societe internationale de Cardiologie (SIC) et les 25 seminaires speciaux organises par l'OMS en collaboration avec l'Universite libre de Bruxelles ( 1977 et 1980), plusieurs centaines de jeunes medecins ont re9u une formation de base a la cardiologie preventive et y ont trouve de l'interet. En outre, les trois stages classiques de statistique et d'epidemiologie (en anglais, fran9ais et russe) ont ete enrichis de sujets d'etude specifiques. En utilisant la formation continue dans !es zones pilotes existantes, on a pu accorder de nombreuses bourses de formation sur le terrain . Le nombre des jeunes medecins formes est un indicateur elementaire et pas particulierement instructif des resultats obtenus. II est bien plus convain- cant de consulter la liste de ceux qui ont entrepris de repandre ce nouveau type de cardiologie en Europe. Plus des deux tiers d'entre eux ont suivi l'un ou l'autre de ces stages. Les resultats sont d'ailleurs egalement satisfaisants si l'on considere la situation sous un autre angle, car environ 60% des anciens boursiers travaillent encore dans des disciplines tres proches de la cardiolo- gie preventive ou sociale. On pourrait se demander s'il ya la une relation directe ou indirecte. Or, dans la periode consideree, le nombre des instituts et services hospitaliers europeens specia lises dans ces disciplines a considerablement augmente. Des departements d'epidemiologie et de prevention des maladies cardio- vascu laires ont ete crees dans des instituts ou cliniques de cardiologie de Republique federale d' Allemagne, de Hongrie, d'Italie, de Pologne, du Portugal, du Royaume-Uni et d'URSS par exemple. Les cardiologues en sont peu a peu venus a apprecier et accepter le programme. On en connait quatre temoignages. D'abord, le nombre et la competence des conseillers temporaires, consultants et experts appeles a participer au programme ont augmente de fa9on reguliere. Ensuite, les activites communes avec les associations professionnelles se sont multi- pliees, aboutissant a la publication d'ouvrages importants («How to prevent, how to rehabilitate», SIC/SEC/OMS, Vienne, I 970; «Prevention of CHD», SEC/OMS, I 978). Puis, le li en etroit qui unit le Bureau regional et la Societe europeenne de Cardiologie a ete officialise en 1972 et le fonctionnaire regional est invite regulierement depuis aux reunions du Conseil de la Societe. Enfin, celle-ci a consacre, a !'occasion de ses congres reunis tous !es quatre ans, des sessions speciales a la presentation de rapports sur le pro- gramme de !'OMS: la premiere fois a Madrid en 1972, puis a Amsterdam en 1976. En 1980, deux de ces sessions se sont tenues a Paris. Si, en 1968 a Athenes et en 1972 a Madrid, ii a fallu examiner a la loupe la liste des travaux retenus pour en decouvrir quelques-uns qui eussent trait au programme de !'OMS, la tendance s'est nettement renversee au congres d'Amsterdam. En 1980, a Paris, le nouveau groupe de travail SEC de l'epidemiologie et de la prevention a presente, a lui seul, trente-six communications et le nombre total des travaux consacres a la cardiologie preventive et sociale a depasse la centaine. Le programme n'a pas uniquement ete apprecie en Europe. Meme si, dans !es annees 60, ii a paru impossible d'atteindre a la qualite et au niveau de l'epidemiologie et de la cardiologie preventive pratiquees aux Etats-Unis, l'approche moins couteuse fondee sur !'action des services de sante qui a prevalu en Europe a suscite l'interet de centres d'autres regions (Austral ie, 26 Israel). Plus recemment, le Canada et les Etats-Unis eux-memes se sont dits interesses a contribuer a diverses parties du programme. L'application, notamment dans les pays en developpement, de !'experience et des methodes europeennes comme modeles et simulants du programme mondial de lutte contre les MCV elabore par l'OMS a Geneve, constitue un autre aspect du programme qui transcende les limites etroites de la Region. On peut encore etendre cette application en organisant des reunions entre principaux cher- cheurs engages dans le Programme de lutte globale contre les MCV dans la communaute en Europe et dans les pays en developpement (/8). Les obstacles geographiques ne sont pas les seuls qui aient ete surmon- tes. Parsa nature meme, le programme exigeait que l'on fasse appel a des experts de disciplines autres que la cardiologie. C'est pourquoi !'OMS a so llicite !'aide et le concours de sociologues et de specialistes des sciences du comportement en organisant plusieurs reunions de groupes de travail consa- crees a !'education sanitaire et en les invitant a collaborer directement a !'action menee dans les zones pilotes . Cette collaboration s'est revelee hau- tement fructueuse, et on peut lui attribuer l'essentiel du succes remporte par le Programme de lutte globale contre les MCV dans la communaute. Par contre, les tentatives d'elaboration d'un guide relativement simple des methodes d'education sanitaire ont bien moins reussi. Les difficultes de communication et le manque d'experience de part et d'autre ont contribue a la mediocrite des resultats qui se sont Ii mites a l'ouverture d'un dialogue et a l'etablissement de contacts. II est interessant de noter que la collaboration avec les psychologues a abouti a des resultats diametralement opposes. Les reunions communes consacrees a des parties bien definies du programme ont conduit a !'elabora- tion de rapports utiles ( 19-21). Par contre, cette collaboration s'es t heurtee a de grosses difficultes lorsqu'il s'est agi d'applications particulieres du pro- gramme, par exemple !'elaboration de methodes de diagnostic psychosocial pour l'etude sur la reeducation, et par consequent les progres ont ete, sur ce plan, relativement modestes. II faut se feliciter de l'interet croissant porte par les pedia tres aux problemes de la premiere enfance qui se traduisent par des maladies chro- niques a l'age adulte avance. L'absence regrettable de cardio-pediatres dans le peloton de tete de ce groupe interesse tient probablement au fait que d'autres nombreux problemes prioritaires poses par les maladies aigues occupent !'esprit de ces specialistes. D'autres evolutions manifestes ont mis en evidence ces tendances gene- rales parfois a peine perceptibles. Le nombre des pays qui demandent des conseils a l'OMS pour la creation de nouveaux instituts ou services, ou pour !'execution de nouveaux travaux, ne cesse d'augmenter et le nombre des centres collaborateurs de l'OMS dans le domaine des maladies cardio- vasculaires est passe de six en 1969 a seize aujourd'hui. En bref, les liens qui unissent l'OMS et les cardiologues se sont renfor- ces, la popularite du programme s'est accrue et, surtout, !'esprit du pro- gramme a impregne de nombreuses branches des professions de sante, ce qui a contribue a revitaliser le programme. 27 Succes particuliers Epidemiologie et histoire nature/le des MCV La publication par l'OMS, en I 968, des Methodes d'enquete sur /es maladies cardio-vasculaires (22) a servi de reference solide pour l'epidemiologie des MCV. De nombreuses etudes sur le meme sujet, realisees depuis, ont confirme, preuves a l'appui, les grandes variations de l'incidence des MCV, et plus particulierement des cardiopathies coronariennes, ainsi que de la mortalite due a ces maladies en Europe. La diminution de ('incidence du nord-ouest vers le sud-est de l'Europe a ete amplement prouvee, mais au vu des tendances convergentes qui ressortaient d'etudes de relativement modeste envergure, plutot que par plusieurs etudes globales portant sur des echantillons suffisamment fournis. On a constate les differences entre, par exemple, les groupes profession- nels, les categories socio-economiques et les groupes religieux ou ethniques. II a ete confirme qu'il existe une correlation fondamentale entre les princi- paux facteurs du risque de cardiopathie coronarienne (age, tension arterielle, consommation de cigarettes, taux de cholesterol). Nous commenc;:ons a mieux comprendre, au vu de la theorie des risques multiples, les differences des variations de l'influence de chaque facteur de risque entre les Etats-Unis et l'Europe et meme a l'interieur de l'Europe (par exemple en France). Manifestement, l'effet de la consommation de cigarettes dans une popula- tion depend de l'importance de cette consommation ainsi que de la presence et de l'ampleur d'autres facteurs (tension arterielle, alimentation), sans parler des differences de composition chimique des tabacs. L'Europe disposant de services de sante meilleurs et plus accessibles, la pathologie de ('hypertension n'y est pas aussi alarmante qu'aux Etats-Unis (ou s'applique la progression geometrique de fonction 0,5 entre hyperten- sion existante ..... hypertension decelee ..... hypertension traitee ..... hyperten- sion guerie). Toutefois, ii a ete reconnu que ('hypertension non decelee et insuffisamment traitee constituait un probleme commun. De profondes variations de l'incidence des maladies cerebrovasculaires et de la mortalite due aces maladies ont ete cons ta tees sans equivoque. Dans certains pays d'Europe (Bulgarie, Portugal), ces taux sont presque aussi eleves qu'au Japon ou ces maladies font le plus de victimes. La relation avec ('hypertension a ete confirmee et certains facteurs de risque relegues au second plan, par exemple l'exces de consommation de sel , ont acquis une credibilite nouvelle au vu des recentes statistiques. Des etudes prospectives de grande envergure (23) ont confirme !'importance des ischemies fugaces du cerveau en tant que precurseurs et annonciateurs de futures «attaques ». De meme, si l'on considere l'histoire naturelle de la maladie, l'etude d'environ 14 000 crises cardiaques hors du cadre hospitalier a grandement contribue a la definition des insuffisances des remedes proposes par les services de sante actuels. II conviendrait enfin de signaler de nouveaux types d'etudes. La pre- sence et l'evolution de facteurs de risque chez les enfants et les adolescents font l'objet d'etudes de plus en plus nombreuses dans toute ('Europe, et cette 28 recherche appliquee sur Jes MCV off re Jes perspectives les plus prometteuses de prevention des risques eleves. Prevention primaire II s'agit la assurement du point le plus controverse de la cardiologie moderne et peut-etre meme de toutes les specialites de la pathologie chronique. Cela s'explique par bien des raisons, par exemple la tradition clinique, la difficulte d'apporter des preuves «scientifiques», !'attitude du public face a la sante, et Jes interets de groupes de pression et des milieux commerciaux. II semble done legitime d'en parler en plus de detail, ainsi que du role joue par l'OMS dans la promotion de cette prevention. L'histoire des cardiopathies rhumatismales, et en particulier du rhuma- tisme articulaire aigu, bien que souvent negligee , offre en principe un bon exemple des possibilites de prevention. Sauf dans quelques pays du bassin mediterraneen, le rhumatisme articulaire ne pose plus depuis vingt ans de probleme de sante publique. Cette maladie etait deja en nette regression avant l'ere de la penicilline, mais, avec !'apparition de la prophylaxie syste- matique a la penicilline, elle a recule plus nettement encore. Malheureuse- ment, com me c'est bien sou vent le cas, Jes etudes prospectives apportent peu de donnees sfires qui demontreraient a !'evidence jusqu'a quel point les nouvelles mesures preventives ont contribue a provoquer cette regression et a l'entretenir. Le programme de lutte contre le rhumatisme articulaire aigu, que le Siege de l'OMS applique depuis plusieurs annees dans de nombreux pays en developpement, vise aujourd'hui, grace a un ensemble de donnees de base approprie et a des methodes d'intervention normalisees, a com bier cette lacune de !'information (24). Deux conclusions importantes s'imposent. En premier lieu , a defaut d'etudes satisfaisantes et d'un systeme d'information adequat, ii arrive qu'une maladie soit «prevenue» sans que personne ne sache jamais exacte- ment jusqu'a quel point telle ou telle intervention particuliere a effective- ment contribue a cette prevention. En second lieu, si l'on considere que la prevention d'une maladie d'etiologie relativement bien connue, par exemple !'infection ,B-hemolytique a streptocoques, pose encore des problemes, ii est manifestement bien plus difficile de prevenir des maladies telles que les cardiopathies coronariennes ou !'hypertension arterielle, dont Jes causes multiples n'ont pas encore ete tirees au clair. Deux observations differentes, mais amplement corroborees l'une et l'autre, viennent renforcer la position des partisans de la prevention des cardiopathies coronariennes et de !'hypertension arterielle. Selon la pre- miere, la prevalence et !'incidence de ces maladies varient largement (jusqu'a huit fois) d'une population a l'autre et entre les sous-groupes d'une meme population. Selon la seconde, jusqu'a 60% de ces differences peuvent s'ex- pliquer par celles d'un certain nombre de caracteristiques biologiques et de comportement, autrement dit de facteurs de risque. Plus Jes risques sont grands dans une population, plus !'incidence yest forte, et vice versa. C'est la logique medicale classique qui a dicte !es premieres tentatives de mettre ces 29 observations a profit pour la prevention. Corriger (reduire) le risque devrait diminuer )'incidence, et ce postulat prevaut toujours . Les trois principaux facteurs bien connus du risque de cardiopathie coronarienne - forte tension arterielle, forte cholesterolemie et consomma- tion de cigarettes - ont tous ete combattus au debut de l'ere de la prevention dite «unifactorielle». L'OMS a souscrit elle aussi a cette formule, comme en temoigne son experience de prevention primaire des ischemies cardiaques par la reduction du taux de cholesterol. La Veterans Administration (Admi- nistration des Anciens Combattants des Etats-Unis) a etudie, quanta elle, la question de la tension arterielle (25), mais ce sont des medecins britanniques (26) qui ont apporte, en gros, bien qu'il s'agisse seulement d'observations, les meilleurs elements d'appreciation concernant le role de la cigarette. II ya eu naturellement bien d'autres etudes de petite ou grande envergure dans le meme sens, mais mon propos ici n'est que de presenter un apen;u general de la question . En un mot, ces etudes n'ont abouti qu'a des succes partiels. II a ete demontre qu'en abaissant Jes taux de cholesterolemie, meme par des moyens pharmaceutiques, ii etait possible de reduire de 20%, comme prevu , !' inci- dence totale des cardiopathies coronariennes chez les hommes d'age moyen; toutefois, la mortalite par CPC n'a pas ete modifiee, tandis que la mortalite totale a augmente pour des raisons encore inconnues. La lutte contre l'hy- pertension forte et moyenne a substantiellement reduit la mortalite due aux accidents cerebrovasculaires et, de fa1,on beaucoup moins evidente, la mor- talite due aux CPC. Le role des cigarettes, a la fois dans les CPC et les cancers du poumon, ne fait aucun doute, mais leur contribution exacte a la morbidite totale due aces maladies est encore controversee. Ces etudes, et la contribu- tion que !'OMS ya apportee, ont assurement accru dans une large mesure la credibilite de la prevention. Mais , une fois dissipe le premier enthousiasme, modere ii est vrai, qu 'e lles avaient suscite , elles ont fait l'objet de violentes reactions de diverses sources. De l'avis de leurs detracteurs , leurs methodes ne satisfaisaient pas aux criteres rigoureux des sciences de laboratoire, leurs resultats n 'etaient pas convaincants, et leurs prolongements etaient irreali- sables, antiproductifs, voire contraires a l'ethique. Avant d'analyser cette vague de protestations, arretons-nous un instant sur l'experience dite «de deuxieme generation», pour laquelle on a adopte la technique de la lutte contre plusieurs risques au lieu de s'attaquer isolement a un seul d'entre eux. Sachant que la presence et l'intensite de un, deux, trois facteurs de risque ou davantage influent sur l'incidence des maladies, non pas en s'additionnant, mais selon un processus synergique, Jes nouvelles experiences ont consiste a agir simultanement sur tous !es principaux fac- teurs de risque, mais toujours chez des sujets d'age moyen a haut risque. L'etude de Goteborg, entreprise pour dix ans et portant sur 30 000 sujets, n'est pas encore achevee. L'experience collective europeenne de prevention multifactorielle, realisee sous l'egide de !'OMS dans plus de cinquante eta- blissements industriels de cinq pays, a deja remporte un certain succes en modifiant dans le bon sens le profil global des risques (9). II ne reste plus qu'a presenter la « preuve finale», c'est-a-dire !es donnees concernant !es inci- dences. Aux Etats-Unis, des etudes de meme envergure sont sur le point de 30 s'achever. Lors d'une experience, celle d'Oslo (27), !'incidence a diminue de fa9on spectaculaire chez des sujets choisis parmi Jes 5% qui constituaient la partie superieure de la distribution des risques multiples et qui etaient «soignes» a peu pres comme dans la pratique clinique usuelle (visites fre- quentes au meme medecin, action energique sur Jes comportements crea- teurs de risque, etc.). La critique, pleinement justifiee, des faiblesses inevitables de ces etudes se ressent une fois de plus d'une sorted' «esprit de croisade». II est interessant de noter qu'elle est plus dirigee contre Jes changements proposes de la fa9on de vivre: nutrition, consommation de tabac et exercice physique, que contre la prevention par un traitement chimiotherapique, meme s'il apparait evi- dent qu'un tel traitement dans une population tout entiere est impossible et a deconseiller. II ne fait aucun doute qu'il faut peser Jes pour et Jes contre avec une extreme precaution avant d'apporter par des voies normatives et legislatives des changements aux modes de vie modernes des Occidentaux. II en va non seulement des interets de diverses industries et de divers groupes depression, mais parfois aussi de ceux des politiques nationales ou regionales (c'est le cas de la «montagne de beurre» du Marche commun). II n'y a done rien d'eton- nant ace que Jes passions soient vives et qu'elles etouffent tres souvent toute velleite d'objectivite scientifique. Qu'est-ce que ces etudes, et bon nombre d'autres, ont bien pu demon- trer ces deux dernieres annees? En premier lieu, que cette approche, meme retrospective puisqu'elle consistait a reduire un risque eleve dans le dessein de diminuer !'incidence et non pas a empecher le risque de se concretiser, a obtenu un succes variable mais substantiel. En second lieu, que, meme avec des moyens relativement simples et peu couteux, ii est desormais possible de renverser la progression mena9ante de cette «epidemie des temps modernes» . En troisieme lieu, que beaucoup sont prets a se conformer aux recommandations de ceux qui leur conseillent de changer leurs comporte- ments pour ameliorer leur etat de sante, meme si on ne leur facilite pas la tiiche. Les choses etant ce qu'elles sont, ii faut trouver d'autres raisons, au-dela des interets des milieux commerciaux et des groupes de pression, pour expliquer l'accueil peu empresse reserve aux conclusions des etudes (accueil qui d'ailleurs est peut-etre meilleur dans la population en general que dans Jes milieux de la sante !). Parmi Jes nombreuses explications possibles, deux, a mon a vis, tiennent a des «erreurs» graves qui ont ete com mises. La premiere, c'est l'exageration . La conclusion que le changement d'habitudes alimentaires, associe a une diminution de l'activite physique, avait contribue a accroitre !'incidence des cardiopathies coronariennes, et qu'un retour aux habitudes anciennes pour- rait reduire en grande partie cette incidence, a conduit a condamner impru- demment divers produits alimentaires, et a imposer dans l'alimentation des tabous quasi religieux. Au bane des accuses et des bannis figurent principa- lement la viande, le beurre et d'autres produits laitiers. Au lieu d'expliquer que le lait n'est plus le meme qu'il y a cinquante ans et qu'il contient aujourd'hui plus de matieres grasses du fait de la selection des animaux d'elevage, que le beurre et la creme ne sont pas des aliments naturels, mais 31 des produits de la main de l'homme, et que la viande etait bien moins grasse autrefois lorsque les humains consommaient eux-memes les grains dont on nourrit aujourd'hui le betail et les pores, on a purement et simplement qualifie tous ces aliments de dangereux. Au lieu d'enseigner comment equili- brer le regime alimentaire de fai;:on qu'il ressemble a celui de nos grands- parents, on nous a donne des ordres: «mange ceci, ne mange pas cela», dans la perspective d'un profit lointain qui ne se materialisera pas forcement pour tel ou tel d'entre nous. L'experience prouve que chacun veut bien agir pour le bien de la sante collective, mais ii faut dire a chacun franchement pourquoi ii convient de le faire. La seconde erreur a ete l'exces de zele. Les personnes physiquement actives sont en general en meilleure sante que les autres et cette constatation semble valoir meme pour les CPC. Comme la sedentarite caracterise, entre autres choses, le mode de vie moderne, ii n'y a qu'a faire de la course a pied ou du «jogging» puisque les autres equipements de plaisance et de sport collectif font defaut, et ii faut notamment en faire si l'on est expose a un risque eleve, ce qui est le cas des hommes obeses dans la cinquantaine. La vision de milliers de jeunes gens se livrant regulierement a des exercices physiques au creur des grandes villes d'Europe est naturellement encoura- geante, mais le nombre croissant d'accidents cardiaques graves dont sont victimes les nouveaux «trotteurs» enthousiastes dans la cinquantaine font abondamment le jeu des detracteurs de la prevention. De meme, la conclu- sion selon laquelle une faible proportion d'acides gras polyinsatures, par rapport aux acides gras satures, dans l'alimentation contribue aux CPC a conduit a recommander d'augmenter cette proportion, d'ou une consomma- tion d'acides gras polyinsatures qui depasse largement celle des pays medi- terraneens ou !'incidence des cardiopathies coronariennes reste faible. A pres cette tongue description de la situation de fait, ii faut se demander si nous sommes plus proches de la bonne solution qu'il ya douze ans. Malgre toutes leurs faiblesses, et !'ignorance ou l'on se trouve de cer- tains resultats, les etudes mentionnees plus haut ont clairement apporte de nouveaux arguments aux partisans de la prevention. Les affirmations pru- dentes, mais constantes, qui se retrouvent dans plusieurs documents et rapports de !'OMS (28, 29) sont venues alimenter le debat sur ce sujet controverse. En consequence, un nombre croissant d'associations profes- sionelles reputees se sont prononcees en faveur de la prevention, entre autres le College royal de Medecine de Londres, la Societe britannique de Cardio- logie, la Societe de Cardiologie de la Republique democratique allemande et la Societe europeenne de Cardiologie. Les gouvernements de plusieurs pays europeens ont, eux aussi, pris di verses mesures, et pas seulement sous la forme de legislations antitabac. La Norvege a publie de nouvelles orientations en matiere de nutrition, propo- sant, entre autres, des remedes contre la surconsommation de calories et de matieres grasses, qui seraient remplacees par un apport accru d'hydrates de carbone complexes, de legumes et de fruits. En Finlande, en Republique democratique allemande et en Suede, la prevention a beneficie d'un soutien tout aussi energique. La Republique federated' Allemagne a pris la decision de consacrer une partie substantielle de ses fonds de recherche des cinq 32 prochaines annees (pres de 200 millions de OM) a la prevention des maladies cardio-vasculaires et du cancer. Les travaux de recherche sur la prevention sont l'un des principaux objets de !'action de coordination menee par le Conseil de la Recherche medicale du Conseil d' Assistance economique mutuelle (CAEM) dans Jes pays socialistes europeens. Pour les motifs evoques plus haut, ii faut attacher encore plus d'impor- tance a la diffusion du concept de prevention primaire. Ce concept repose essentiellement sur deux idees-forces: prevenir !'apparition du risque, au lieu de le combattre une fois qu'il existe deja, et par consequent intervenir davantage au pres des jeunes generations qu'aupres des sujets d'age moyen a haut risque. L'etude des precurseurs de l'atherosclerose durant l'enfance, realisee par le Siege de !'OMS (Annexe 7), et ses ramifications en Europe, l'etude sur les possibilites de modifier les facteurs de risque chez les ecoliers, realisee par trois centres, et l'etude collective sur l'histoire naturelle de !'hypertension arterielle chez les enfants, realisee dans les pays socialistes, sont des etapes determinantes de cette nouvelle orientation. En bref, ii est possible d'affirmer que l'idee d'apporter aux comporte- ments qui influent sur la sante certaines modifications compatibles avec le bon sens et qui, selon toute probabilite, pourraient contribuer a la victoire sur Jes CPC et !'hypertension, gagne du terrain. II est evident, par ailleurs, qu'il faut realiser encore bien plus de travaux de recherche et mettre en place des systemes d'information bien meilleurs si !'on veut repondre aux nom- breuses questions qui restent en suspens. Traitement et reeducation «Mieux vaut prevenir que guerir» : le programme de !'OMS repond totale- ment, nous l' avons vu, a cet axiome. Toutefois, personne n'a jamais pre- tendu qu'il etait possible de prevenir toutes Jes maladies cardio-vasculaires. La certitude qu'elles persisteront encore longtemps, si ce n'est eternellement, nous a permis d'eviter la dangereuse dichotomie entre prevention et traitement. Dans ce domaine, on n'a pas cherche a promouvoir de nouvelles methodes de traitement, tache qui est nettement du ressort de la recherche pure et de la recherche clinique. On a estime que !'OMS devait s'assurer en gros de la validite de tout nouveau traitement et aider a diffuser la connais- sance des meilleures therapeutiques existantes, sans en negliger Jes insuffi- sances. Sans revenir sur Jes etudes particulieres realisees dans ce domaine dans le cadre du programme, voyons jusqu'a quel point nous avons reussi a atteindre ces objectifs. L'Europe, tout au moins dans ses principaux h6pitaux, a rapidement adopte la formule des soins coronariens intensifs en cas de crise cardiaque aigue. Meme si, comme nous l'avons vu, la sequence logique decrite plus haut (d'abord verifier, puis diffuser) n'a pas ete respectee, Jes conseils de !'OMS ont contribue a eviter les exces . L'enthousiasme initial pour la super- technicite s'est assez rapidement dissipe, et !'accent a ete mis alors sur !'observation attentive et !'intervention opportune en cas de besoin . En cherchant a creer ces unites de soins aux coronariens dans les petits h6pitaux 33 de regions peu peuplees, on s'est aperc;:u qu'on pouvait obtenir d'assez bons resultats avec un materiel relativement simple griice a une organisation intelligente du personnel existant. La constatation du nombre eleve des deces rapides par crise cardiaque et des delais d'arrivee de !'aide medicale a incite les autorites de nombreux pays europeens a repenser !'organisation de leurs services d'urgences car- diaques. Les patients ont ete encourages a appeler directement !'ambulance, les medecins ont peu a peu renonce a se rendre au chevet des victimes de crises cardiaques et ont pris des dispositions pour !es faire directement transporter a l'hopital, les services d'ambulances se sont reorganises, et des unites mobiles de soins aux coronariens ont ete creees. Toutes ces mesures ont permis une forte reduction des delais ecoules entre le debut des attaques et !'application des traitements qui s'imposaient. II est regrettable que !'on n'ait pu estimer que par extrapolation le nombre de deces ainsi evites, car personne n'a realise d'etude comparative d'envergure pour apprecier !es resultats de ces innovations. (Une etude extra-hospitaliere realisee a Buda- pest a clairement fait apparaitre une nette baisse de la mortalite rapide, mais seulement par comparaison historique.) On est parvenu a mieux utiliser ces unites couteuses de soins aux coronariens en reduisant au strict optimum le sejour des malades et en ameliorant !es diagnostics predictifs. Avec !'experience, ii s'est avere que de nombreuses crises cardiaques evoluaient sans incident et que les patients n'avaient besoin que de peu de soins medicaux, ce qui a amene certains a contester l'idee des soins intensifs aux coronariens en soi, et meme celle du traitement hospitalier, en faisant valoir que la plupart des patients s'en sortent tout aussi bien chez eux, ce qui est statistiquement correct. Malheu- reusement, notre arsenal encore insuffisant pour l'etablissement de diagnos- tics predictifs rapides ne nous permet pas de distinguer, des le debut de l'attaque, les patients qui auront besoin de soins intensifs et ceux que l'on pourrait trailer tout simplement a domicile. Pour le moment, cette critique peut etre justifiee du point de vue statistique et economique, mais elle reste insoutenable du point de vue ethique. Bien que !'Europe soit loin d'atteindre au niveau de certains centres en renom des Etats-Unis (par exemple celui de Seattle), on y forme de plus en plus de personnel paramedical et de simples particuliers aux techniques de la reanimation cardio-pulmonaire, autre moyen de combler le vide en attente des soins medicaux necessaires. Les soins aux coronariens et la pratique de plus en plus repandue de la mobilisation rapide des patients ont permis de reduire substantiellement la duree d'hospitalisation des victimes d'infarctus du myocarde. Cette duree, qui etait normalement de quatre semaines, a ete ramenee au" environs de deux semaines, et certains centres renvoient les cas sans complications chez eux a pres sept a dix jours. Si l'on considere qu'en outre la mortalite dans !es hopitaux a baisse de 50%, ii s'agit la d'un succes remarquable. JI ya quelques annees, l'utilite des unites de soins aux coronariens a ete remise en question, sous pretexte qu'elles ne reduisaient pas la mortalite coronarienne totale. A l'epoque, cela tenait manifestement d'une part a l'insuffisance des equi- pements, d'autre part a la mortalite extra-hospitaliere deja mentionnee. 34 II serait bon d'analyser une nouvelle fois la situation au vu des progres realises ces cinq dernieres annees. Le traitement des cas graves s'est beaucoup ameliore avec la mise au point du pontage coronarien. Son emploi massif aux Etats-Unis a suscite quelques critiques et a provoque un debat passionne. Ce debat, comme d'ailleurs le cout eleve de cette intervention et le fait qu'elle necessite l'emploi d'equipes chirurgicales specialement formees et bien organisees ont mis en frein salutaire a son application en Europe. Cependant, ii etait inevitable que, dans certains pays, de fortes pressions s'exercent sur les systemes de sante dans le dessein de les amener a rattraper les Americains dans ce domaine, sous peine de devoir supporter le cout d 'o perations realisees sur leurs patients aux Etats-Unis. Le climat s'est alors tendu, et des opinions contradictoires se sont exprimees, meme dans la presse non medicale. Un grand nombre d'experiences d'envergure ont ete entreprises aux Etats-Unis, et ajuste titre en Europe egalement, com me on l'a deja vu. Dans la plupart des cas , ii s'agit de savoir si le pontage prolonge ou non la vie. Si interessante que soit la question, cette vision du probleme reste extreme- ment limitee. L'esperance de vie peut rester inchangee, mais la qualite de la vie peut quand meme s'ameliorer et le patient reprendre un rythme de vie normal ou presque. Par ailleurs, s'il est prouve que le pontage prolonge la vie des victimes d'une sous-categorie de CPC, com me les affections du tronc coronarien gauche, cela n'est pas forcement vrai de tous les patients , d'autant plus que les traitements non chirurgicaux s'ameliorent eux aussi sans arret. [I est bien entendu que la chirurgie, aussi fructueuse soit-elle, n'apporte un remede partiel qu'a une fraction de l'ensemble de victimes de CPC. On a calcule rationnellement les besoins presents et futurs, qui sont generalement reconnus. II convient done de souligner que le besoin annuel estime de 150 interventions par million d'habitants pourra etre satisfait dans la plupart des pays. Seul le nombre des patients en attente d'etre operes, soit environ 400 par million et par an, gonfle le chiffre des besoins, mais ii ne s'agit la que d'une demande passagere qui devrait disparaitre d'ici quelques annees. Par contre, comme le montre la figure 4, les moyens existants ne suffisent pas pour couvrir le nombre annuel estime de cas nouveaux en Europe. C'est pourquoi ii faut envisager ('extension des services de pontage coronaire. La grande reussite de la pharmacologie a ete la reduction de ('hyper- ten sion . Toutefois, ii reste encore en Europe de nombreux patients non decouverts, non traites ou insuffisamment surveilles. Bien que la question de savoir a quel niveau de tension arterielle ii est plus benefique que contre-indique d'appliquer un traitement soit encore a l'etude (cf. l'etude sur ('hypertension limite realisee au Royaume-Uni), la surveillance clinique de l'hypertension pose essentie llement des problemes d'organisation: com- ment, par exemple, proceder aux depistages, a qui les confier, comment appliquer les traitements et les contr61er, et comment faire en sorte que les patients s'y conforment veritablement ? II s'agi t la de problemes bien connus en Europe et dont on reparlera plus loin au sujet du programme OMS de recherche sur ('hypertension. 35 Fig . 4 . Nombre annuel de pontages coronaires realises par million d'habitants dans dix pays 400 380 360 340 320 300 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 ., :, er ·c, .; <D ~ .; ~ ..: a.i "o C • C> "O "'.., E--: ., C. =.., ..: a: ., .i' z: 0 z ~ 0 " w ~ :, u, Laissons maintenant de cote les nombreux resultats importants obtenus dans le traitement des MCV et sur lesquels on ne peut pretend re que l'OMS ait exerce une influence, et parlons de la reeducation. 36 II a deja ete fait mention de !'evolution de ce concept. Les victimes d'infarctus du myocarde ne sont plus considerees comme des infirmes, ni meme comme des handicapes. La grande majorite d'entre elles sont reinte- grees dans la vie normale, et le plus souvent reprennent leur ancienne activite professionnelle. Comme l'ont montre Jes efforts constants dans ce domaine et Jes etudes sur la question , l'attitude anterieure trop prudente a l'egard de ces patients etait plus nocive que benefique et ne reposait en rien sur des fondations cliniques ou psychologiques solides. Les patients etaient «infirmes» ou handicapes, non parce que leur systeme cardio-vasculaire n'etait plus en mesure de repondre aux exigences habituelles , mais parce qu'on Jes immobilisait, on Jes terrorisait et on leur interdisait de travailler (et meme d'avoir une activite sexuelle). Depuis, non seulement la proportion des patients completement gueris a augmente, mais la duree des absences professionnelles pour; cause de maladie s'est fortement raccourcie. La duree de la convalescence avant la reprise du travail est tombee de six mois a six a huit semaines dans de nombreux pays, sans augmentation perceptible des complications ou du taux de mortalite. Ces deux observations sont relative- ment importantes en soi, meme si l'on ne peut encore prouver que cette formule moderne de reeducation prolonge la vie. La reeducation fait de plus en plus normalement partie du traitement general d'un coronarien. II a ete prouve que la reeducation en etablissement n'est pas une condition indispensable de reussite. En realite, plus la coopera- tion entre les unites de soins aux coronariens et Jes services de soins :imbula- toires est etroite, moins les patients ont besoin de cliniques et de sanatoriums pour suivre une reeducation facile et complete. Dans les pays ou ces etablis- sements travaillent de far;on classique, leur existence peut se justifier s'ils pratiquent l'admission selective des patients, s'ils emploient des methodes modernes, et surtout s'ils adaptent peu a peu leur equipement de maniere a pouvoir prendre toutes Jes mesures qui s'imposent. Au lieu d'offrir plusieurs semaines de sejour agreable dans un bel environnement et de contribuer ainsi a )' immobilisation physique et psychologique du patient, ils doivent se transformer en etablissements de pointe assurant un reconditionnement physique et aidant le patient a retrouver son assurance et sa confiance en soi. La reeducation est aujourd'hui davantage a la portee des patients , meme dans Jes campagnes, ce qui prouve Jes resultats qu'il est possible d'obtenir en dispensant les soins voulus et sans guere d'efforts supplemen- taires . A part un personnel devoue capable d'eduquer Jes patients et leurs families et de resoudre les problemes psychologiques et sociaux a mesure qu'ils se presentent (et les infirmieres se sont revelees en cela hautement efficaces), ii suffit d'un petit nombre de dispensaires de soins ambulatoires bien places et bien equipes pour proceder a !'evaluation fonctionnelle des cardiaques. Si l'evolution se poursuit dans le meme sens, le terme de «reeducation» pourrait bien disparaitre tot ou tard, au moins en cardiologie, car cette action en viendra alors a s'integrer dans Jes tiiches et les responsabilites de la pratique medicale normale. 37 6 Faits etablis et questions en suspens Les professionnels, comme les non-professionnels, attendent de l'OMS qu'elle leur serve de mentor lorsque se posent d'importants problemes de sante. Cette attente se justifie, car ii devient de plus en plus difficile de se faire une idee objective des problemes et plus encore de decider a bon escient lorsqu'on se trouve confronte, dans la litterature medicale, a des rapports des plus contradictoires et a leurs interpretations souvent diametralement opposees. L'OMS rem pl it principalement ce role de guide par le truchement de ses comites d'experts, dont les reunions sont malheureusement assez rares. C'est pourquoi je prendrai le risque d'essayer a) de donner au lecteur un aper9u des resultats des douze annees du programme qui me paraissent assez bien etablis, et b) de dresser la liste des questions restees en suspens. Mon propos s'inspirera d'interpretations des rapports de !'OMS sur le programme, d'opinions d'experts exposees !ors de diverses reunions, et des conclusions des comites d'experts. Malgre toutes ces precautions, mon ana- lyse restera naturellemc·~t subjective et unilaterale. Le lecteur pourra done, s'il le souhaite , se declare- d'accord avec !'OMS, mais pas avec !'auteur. Les maladies cardio-vasculaires posent-elles un probleme majeur de sante publique? En I 967, !es MCV venaient en tete des causes de deces en Europe, ou elles contribuaient pour a peu pres 50% a la mortalite totale. La moitie de ces deces etaient dus aux seules cardiopathies coronariennes. La tres forte diminution de la mortalite qui a ete constatee aux Etats-Unis a partir de 1968, dans le cas des CPC surtout, a suscite un grand interet dans le monde entier. Or, !'analyse des donnees a montre que, sauf en Belgique , en Finlande et en Norvege, la mortalite par CPC reste stationnaire ou continue d'aug- menter (tableau 3), notamment aux ages relativement jeunes (tableaux 4 a 6). Ce sont la les seules informations dont nous disposions, et elles donnent a reflechir. Que ce soit en Europe ou ailleurs, personne ne sait si la baisse de la mortalite, la ou elle s'est produite, a eu pour cause une incidence plus faible 39 de la maladie, une meilleure reussite des therapeutiques, ou une combinaison de ces deux facteurs. La encore, !'absence d'informations adequates sur la morbidite est evidente. Personne non plus ne peut dire si la baisse de la mortalite est imputable a )'amelioration des traitements ou aux progres de la prevention. Ce ne sont pas seulement Jes informations sur !'incidence qui font defaut, mais aussi !es observations continues des caracteristiques de l'environnement et du com- portement (y compris Jes facteurs de risque) dans la population. Tableau 3 . Tendances de la mortalite par cardiopathies coronariennes, 1968-19778 Tendance Pays europeens En baisse Belgique Finlande Norvege Pays non europeens Afrique du Sud (population blanche) Australie Canada Etats-Unis d"Amerique Israel Japon Stationnaire Allemagne, Rep. fed. d' Nouvelle-Zelande Autriche ltalie Pays-Bas Royaume-Unib Suisse Tchecoslovaqu ie c En hausse Bulgarie Danemark France Hongrie lrlande Pologne Roumanie Suede Yougoslavie 8 D'apres un document de travail presente par F. Epstein a la reunion organisee conjointement par le Bureau regional et le Siege de l'OMS sur le programme de lutte globale contre les MCV dans la communaute, Prague, 2 - 5 septembre 1980 b Baisse recente possible, sauf en lrlande du Nord c Sous reserve de confirmation par une analyse de tendances . Qu'est-ce qui se prete immediatement a une action publique, et que reste-t-il a etudier concernant la prevention ? A partir des trois possibilites : experiences de prevention, programmes de prophylaxie dans la population et sensibilisation de !'opinion, deux poli- tiques s'imposent naturellement : 40 I. Amener la population a appliquer, dans son comportement, des normes de prevention eprouvees . 2. Faciliter a tous ceux qui le souhaitent la modification des compor- tements et des fa9ons de vivre dans le sens de la promotion de la sante. Tableau 4. Liste des pays europeens, dans l'ordre des mortalites par CPI decroissantes (categorie A83 de la CIM-8), en 1975 (deces parmi 100 000 sujets masculins de tous ages) Six premiers8 Six derniers 1. Suede (456) 19. France(105) 2. Ecosse 20. Pologne 3. Danemark 21 . Portugal 4. Angleterre et Pays de Galles 22. Roumanie 5. lrlande du Nord 23. Yougoslavie 6. lrlande (341) 24. Espagne (91) a La Finlande ne figure pas dans la lisle des six premiers pays, bien qu 'elle soit en tete pour le groupe des 35 a 64 ans (tableau 5). Cela s'explique par la grande jeunesse relative de sa population . Remarquer aussi que la Suede se classe en tete pour la mortalite tous ages confondus. alors qu 'elle ne figure pas parmi les six premiers pays si l'on considere separement chaque groupe d 'age (tableau 5). Tableau 5 . Liste des pays europeens, dans l'ordre des mortalites par CPI decroissantes (categorie A83 de la CIM-8), en 1975 (deces parmi 100 000 sujets masculins de 35 a 64 ans) Groupes d'age Classement 35 - 44 45 - 54 55 - 64 1. lrlande du Nord (81) Finlande (420) Finlande (1007) 2. Finlande lrlande du Nord Ecosse 3. Ecosse Ecosse lrlande du Nord 4. Hongrie lrlande lrlande 5. lrlande Angleterre Angleterre et Pays de Galles et Pays de Galles 6. Angleterre Danemark (214) Dane mark (630) et Pays de Galles (59) 41 Tableau 6. Liste des pays europeens dans l'ordre des augmentations en % de la mortalite masculine par CPI en 1968-1975 Groupes d'ilge Classement Tous ages confondus 35 - 44 45-54 55-64 1. Pologne (65) Pologne (70) Pologne (70) Pologne (48) 2. Allemagne, Suede lrlande du Nord Suede Rep. fed. d' 3. Suede Hongrie Hongrie Hongrie 4. Suisse Danemark Danemark Danemark 5. Tchecoslovaquie lrlande lrlande Tchecoslovaquie 6. Danemark (30) lrlande du Nord Tchecoslovaquie lrlande (6) (11) (25) Alimentation et faron de vivre Depuis quatre-vingts ans, !'evolution des technologies agricoles et agro- alimentaires a conduit non seulement a des augmentations des rendements, mais aussi a des ameliorations substantielles de la valeur nutritive des produits alimentaires. Cette evolution n'avait rien de preoccupant , bien au co ntraire, tant qu'il s'agissait de quantites, com me c'est encore le cas dans la plus grande partie du monde; par contre, ii faut maintenant s'inquieter de ses repercussions sur la sante des populations des pays riches. Calories. II est impossible de definir la consommation optimale de calories, mais ii est evident que leur consommation excessive pose mainte- nant un probleme majeur dans la plupart des pays europeens. Le moyen le plus simple de la reduire consiste a eliminer autant que possible les calories «inutiles», c'est-a-dire les hydrates de carbone raffines et, dans une certaine mesure, les graisses. Matieres grasses. L'apport calorique des matieres grasses dans l'ali- mentation ne devrait pas depasser environ 30% (alors que l'apport actuel depasse 40% dans quelques pays). II faudrait reduire en particulier la consommation de graisses saturees et augmenter celle des acides gras polyin- satures pour la porter au niveau ou elle s'etablit dans !es pays mediterraneens . Glucides. Dans !'ideal, !es glucides devraient couvrir a peu pres 60% des besoins caloriques. II convient de donner la preference aux feculents et de reduire la consommation de sucre. Proteines. A peu pres 10% des calories devraient venir des proteines. Les proteines completes, principalement d'origine animale, devraient repre- senter environ un tiers de cette quantite. Cependant, ii faudrait consacrer 42 plus de soin a la production et appliquer une politique de prix adequate pour diminuer la teneur en corps gras des viandes et des produits laitiers. Cellulose. Les moyens modernes de production alimentaire et les habitudes «occidentales» ont diminue dans une large mesure l'absorption quotidienne de cellulose. Bien qu'il ne soit toujours pas prouve que cette diminution nuise a la sante, ii faut s'employer a arreter et meme renverser cette tendance. Tabac. Presque tousles pays europeens ont deja pris des mesures pour refrener l'epidemie de tabagisme. Les effets deleteres du tabac sont prouves, et la solution du probleme depend maintenant de la politique sociale, de la legislation et, dans quelques pays, d'une restructuration de l'agriculture et de l'industrie. A/cool. II convient de ne souscrire qu'avec precaution a la theorie insuffisamment prouvee selon laquelle une consommation moderee d'alcool peut contribuer a reduire l'incidence des CPC dans certaines populations. Cet a vantage theorique, meme si on arrive a prouver plus tard qu'il existe, ne suffit pas a compenser les effets negatifs de la consommation d'alcool, ne serait-ce que d'un point de vue social et culturel. Se/. L'Europeen moyen consomme dix a quinze fois plus de sel que son organisme n'en demande. II faudrait concevoir une politique rationnelle pour renverser cette tendance sur le long terme. Activite physique. Des exercices reguliers, pratiques toute la vie, contribuent de bien des manieres a conserver une bonne sante. Peu de gens pretendent le contraire, mais la hausse du niveau de vie s'accompagne d'une reduction importante de l'activite physique. L'education , l'urbanisme et la creation d'equipements sportifs populaires contribuent rationnellement a la protection de la sante publique. Controle de la tension arrerielle II faut trouver de meilleurs systemes de detection de l' hypertension declaree , et de meilleurs traitements par l'hygiene et la pharmacotherapie. La recherche et l'experimentation de methodes permettant d'abaisser le niveau moyen de la tension arterielle dans l'ensemble de la population sont preconisees. L'essai de l'application pratique de nombreuses decouvertes impor- tantes sur la prevention des cardiopathies merite d'etre realise avec l'aide des pouvoirs publics sur l'ensemble de la population de certaines regions pilotes, meme lorsque leur application dans l'ensemble du territoire national ne peut encore etre recommandee. II s'agira le plus souvent de determiner l'effet quantitatif de principes preventifs dont l'effet qualitatif est deja reconnu. Tant que ces «experiences » prolongees a l'echelle d'une population tout entiere n'auront pas plus amplement demontre les avantages que peuvent apporter ces decouvertes, ii sera de fa9on generale premature d'imposer, 43 par la legislation ou par d'autres moyens politiques, Jes changements de comportement auxquels elles conduisent, a ceux qui ne recherchent pas ces changements de leur propre chef. Pour ce qui est de la nutrition, Jes mesures consisteraient a concevoir des regimes alimentaires pauvres en cholesterol, a determiner plus exactement la proportion optimale entre acides gras polyinsatures et satures, a verifier Jes effets pretendument nefastes des acides gras trans et du chauffage a temperature excessive des acides gras polyinsatures, a definir plus precise- ment la qualite et la quantite des fibres vegetales a absorber, a calculer la consommation de sel a recommander et a definir le rapport Na/K optimal dans l'alimentation . La determination des seuils d'hypertension au-dela desquels un traite- ment s'impose, les roles relatifs de !'hygiene et de la pharmacotherapie, ainsi que les effets secondaires d'un traitement a vie , y compris ceux des medica- ments, relevent du controle de la tension arterielle. Les problemes fondamen- taux qui se posent lorsque, par exemple, ii faut choisir entre le depistage de !'hypertension arterielle dans toute une population, !'adoption de mesures visant a faire baisser la tension arterielle moyenne dans cette population, ou une combinaison de ces deux actions, ne peuvent etre resolus qu'a la lumiere d'experiences de cet ordre sur de larges echantillons de populations. Quelle est la politique de traitement a adopter dans Jes annees 80 ? II n 'est pas possible de traiter !'ensemble de cette question et ii ne serait meme pas raisonnable de tenter de le faire;je me bornerai done a parler de l'actualite. II faut faire en sorte qu'en cas d'infarctus aigu du myocarde, le patient puisse avoir acces, au plus tot, au diagnostic et aux soins d'urgence indispen- sables (reanimation et defibrillation). II vaut mieux pouvoir dispenser a tous, ou presque, tousles soins simples qui s'imposent dans les premieres heures suivant l'infarctus, plutot que proposer des traitements ultramodernes dans un centre hospitalier eloigne. II faut viser a remobiliser Jes patients en temps voulu et a reduire la duree de leur hospitalisation a quelques jours, et non plus a quelques semaines , puis a leur assurer une reeducation complete et une prevention secondaire prolongee dans le cadre des services de sante primaires. Le role des etablissements de reeducation specialises doit etre defini clairement et ces etablissements ne doivent accueillir que Jes patients qui peuvent profiter au maximum de leurs prestations. II faut encourager avec moderation la reprise de l'ancienne activite professionnelle ou l'emploi en atelier protege et reviser la legislation sociale antiproductive , au vu des nouvelles connaissances medicales. La chirurgie des pontages coronaires a prouve sa valeur pour certaines categories d'angine de poitrine que la medecine ne pouvait soigner. Selon de prudentes estimations, les besoins dans ce domaine vont augmenter dans les annees a venir, jusqu'a atteindre, vers 1985, un maximum auquel les services de sante pourraient toutefois normalement faire face. II faut sans cesse prendre des decisions bien pesees pour assurer ce traitement a tous 44 ceux qui en ont reellement besoin, tout en refrenant la demande excessive et en gardant presents a !'esprit Jes progres de la therapeutique medicate. J'ai deja parle des problemes du traitement de !'hypertension, mais ii me faut a nouveau souligner que la recherche doit encore trouver Jes reponses a d'importantes questions touchant au traitement pharmaceutique des hyper- tensions dites limites. II reste beaucoup a faire, dans le cas des cardiopathies rhumatismales , pour ameliorer le traitement a long terme des patients souffrant de rhuma- tisme articulaire (moyennant une prevention secondaire), particulierement en ce qui concerne la surveillance constante de !'observation des traitements a la penicilline par voie orale . L'efficacite des traitements par stimulateur cardiaque peut etre large- ment amelioree grace a l'emploi de registres nationaux ou regionaux et de systemes de controle de la qualite. II ne faudra pas oublier, s'agissant de calculer les besoins, de tenir compte du vieillissement de la population et de la multiplication des cardiomyopathies qui en resulte. Le role des services sociaux dans la lutte contre les MCV II semble extremement difficile de changer le comportement , tout au moins pour des raisons de sante. En fait, Jes comportements evoluent constamment sous !'influence de facteurs economiques et politiques, ou sous celle de la mode. Les consequences de cette evolution pour la sante sont rarement mises en question. Quoi qu'il en soit, certains faits encourageants montrent que la diffi- culte de la tiiche n'interdit pas tout succes. De plus en plus, l'idee s'impose qu'il faut changer maintenant de comportement pour jouir plus tard d'une meilleure sante . Parfois, le public accepte l'idee d'une prevention avant meme Jes professionnels de la sante (on citera comme exemple a ce sujet la diminution des risques et celle, parallele, de la mortalite par MCV, aux Etats-Unis). II convient de s'efforcer bien davantage d'encourager Jes enfants a adopter des comportements sains. L'education sanitaire a l'ecole doit peu a peu s'incorporer a des disciplines classiques telks que la biologie, l'ecologie ou l'histoire naturelle. Les responsables de la sante doivent pouvoir entreprendre ou encoura- ger une action preventive dans la population, consistant par exemple a effectuer des controles annuels de la tension arterielle, a prendre des mesures de nature a reduire la consommation de sel, a offrir aux consommateurs un choix de produits «plus sains» pour un meme prix, a ne pas se contenter d'exhorter le public a eviter certains aliments, mais aussi a veiller ace que des produits de rem placement se trouvent sur le marche a un prix raisonnable, a faire passer !'hygiene avant les interets commerciaux, voire a rendre les routes plus sures pour Jes cyclistes. Lorsqu'une communaute est prete a entreprendre une action complexe pour ameliorer son etat de sante, elle doit etre aidee et encouragee a le faire par Jes responsables politiques de la nation. 45 II faut aussi encourager et faciliter la contribution d'autres specialistes, tels que Jes pedagogues, psychologues et sociologues, a la promotion de la sante. On peut meme beaucoup ameliorer l'efficacite des therapeutiques en donnant plus d'autonomie aux malades, en Jes amenant a mieux se confor- mer aux traitements, et en leur assurant !'aide de leur famille. Toutes ces initiatives sont a encourager (par exemple, dans le traitement de !'hyperten- sion et pour la reeducation apres un 1AM). Le public et Jes services exclusivement sociaux sont trop peu informes de ce qu'ils peuvent faire ou des contributions qu'ils peuvent apporter a la prevention. Les administrations de la sante doivent solliciter le soutien eclaire du secteur agricole, de l'industrie alimentaire, des associations spor- tives nationales et locales et des syndicats, pour ameliorer l'alimentation, promouvoir l'exercice physique, realiser un equilibre sain entre le travail et le repos, reduire Jes bruits et Jes stress, combattre le tabagisme, et mener a bien d'autres actions de meme nature qui soient favorables a la sante. Les associa- tions benevoles peuvent aider beaucoup Jes patients et Jes personnes expo- sees a accepter et suivre Jes traitements preventifs et therapeutiques, ainsi qu'alleger le fardeau psychosocial qu'imposent Jes invalidites resultant d'un 1AM. Les patients pourront etre encourages a prendre soin d'eux-memes et, par exemple, a controler eux-memes leur tension arterielle. 46 7 L'avenir Cet expose des succes et des insuffisances du programme MCV montre que ces maladies demeurent, et demeureront longtemps, un probleme de sante majeur. Que faut-il done faire dans les dix annees qui viennent? Information Dans le domaine de la sante, et meme a !'age des ordinateurs, on se plaint souvent du manque d'informations sur la morbidite, et plus encore sur la sante des populations. II est deplorable, quand on a besoin d'urgence d'une information de ce type, d'avoir a entreprendre une etude speciale. L'augmentation constante de la mortalite coronarienne dans le monde n'a pas stimule Ia mise en place de systemes adequats d'information, mais sa diminution recente et encore inexpliquee dans certains pays a conduit a la realisation d'une etude qui devait permettre d'elucider Jes details, voire les causes, de !'evolution des maladies coronariennes dans le temps. Avec le Siege de !'OMS a Geneve et l'Institut national de Cardiologie, de Pneumologie et d'Hematologie de Bethesda aux Etats-Unis, le Bureau regional a con9u un projet de protocole pour !'observation de !'incidence des MCV dans les populations. Ce travail, qui doit durer au moins dix ans, a pour but de determiner si les modifications de Ia mortalite par MCV tiennent a) a !'amelioration des soins medicaux (c'est-a-dire a la diminution de la letalite) ou b) a une diminution de !'incidence de ces maladies. Dans le deuxieme cas, l'etude devra definir la relation entre ces modifications de la mortalite et celles des facteurs de risque , des comportements et des condi- tions socio-economiques des populations. Dans le cas des populations suffisamment importantes (environ 200 000 habitants), on analysera d'une part les informations administratives habi- tuelles et on recueillera et verifiera d'autre part les renseignements sur la morbidite par MCV et on observera a plusieurs reprises des echantillons representatifs constitues au hasard afin de constater !'evolution des facteurs de risque, des comportements influant sur la sante, etc. En plus des registres des 1AM, une douzaine de centres ont exprime le desir de participer a ce travail. 47 On s'efforcera notamment de bien etablir le systeme d'information a fin qu'il continue de fonctionner une fois l'etude achevee et qu'il serve de modele pour les systemes de surveillance sanitaire en general. II faudra pour cela utiliser le plus possible les moyens d'information existants et les ameliorer. Recherche J'ai deja mentionne brievement les avantages de la decentralisation de la recherche decidee par l'OMS et qui confere un plus grand role aux bureaux regionaux. Cette decentralisation a deja porte ses fruits , puisque, par exemple, le Bureau regional de !'Europe travaille aujourd'hui a un nouveau programme de recherche sur les mesures de sante a prendre contre !'hypertension. Dans le domaine de la recherche, le role attribue a l'OMS est celui de «coordonnateur» et de «promoteur,i. C'est pourquoi l'objectif principal du programme de recherche sur !'hypertension est de recenser les activites nationales de recherche dans ce domaine, surtout si elles sont planifiees, et d'essayer d'etablir une collaboration bilaterale et multilaterale entre cher- cheurs effectuant des travaux semblables, voire de les reunir sous l'egide de l'OMS. L'approche differe done de celle que suivait autrefois l'OMS et qui consistait a concevoir un programme centralise, puis a inviter des institu- tions exterieures a s'associer a sa realisation. Les academies ou conseils de la recherche medicale de vingt-cinq pays europeens ont participe a la premiere consultation consacree ace nouveau programme (30); ils ont defini les points sur lesquels une action commune doit s'exercer en priorite. Grace a des contacts directs avec des organismes ou institutions de recherche nationaux, on a pu se faire une assez bonne idee de ce qui allait vraisemblablement se passer dans le proche avenir en Europe. D'une part, une collaboration bilaterale ou trilaterale va s'instaurer dans un certain nombre de domaines et, d'autre part, un programme europeen commun va, semble-t-il, se dessiner autour de trois grands problemes. I. L'histoire naturelle de !'hypertension dans des populations, dans des environnements, a des ages, etc., differents et le role des facteurs genetiques. 2. La prevention primaire de !'hypertension et ses repercussions sur les systemes de soins. 3. Le traitement des hypertendus (le role du generaliste; le depistage, le niveau auquel le pratiquer aux fins d'hygiene et de pharmacotherapie et la valeur de ces interventions; les effets eventuels d'accoutumance et autres effets secondaires des traitements prolonges; !'observance des traitements, etc.). Les informations recueillies au sujet des travaux de recherche sur !'hy- pertension seront mises a jour constamment et communiquees au fur et a mesure aux utilisateurs potentiels. 48 Integration Au vu des succes et des echecs des tentatives faites pour combattre separe- ment chaque maladie chronique, on a commence a envisager une solution plus globale. Trois faits justifient cette nouvelle approche. I. Plusieurs facteurs d'environnement et de comportement se re- trouvent dans l'etiologie de nombreuses maladies chroniques : ainsi, la consommation de tabac n'est pas seulement une des causes de MCV, mais egalement une cause de cancer et de bronchite chronique. L'alimentation peut contribuer au diabete, aux cancers et aux maladies gastro-intestinales, de meme qu'aux MCV. Cette enumeration n'est pas exhaustive, mais le fait principal est clair: les me mes facteurs de risque interviennent tres probable- ment dans l'etiologie de plusieurs maladies chroniques. 2. Les programmes de lutte contre une seule maladie ne tiennent pas compte des effets des interventions contre d'autres maladies; ils consistent sou vent a observer constamment le meme groupe de sujets, avec des resultats partiels seulement au niveau de la collecte et de la diffusion de ('information (par exemp le, sur le depistage, !'education sanitaire), et Jes donnees reunies a !'occasion de chacun de ces programmes ne sont pratiquement pas utilisees lorsqu'il s'agit d'une autre maladie chronique. 3. Les depenses de sante atteignent un niveau difficilement tolerable, si bien que les pays Jes plus riches eux-memes ne peuvent plus creer et exploiter un service de soins specialises pour chaque grande maladie chro- nique. Au-dela de ces considerations economiques, ii est logique d'adopter a un niveau plus eleve une approche medicale globale qui considere le patient comme un tout au lieu de persister a considerer chaque maladie comme l'entite en soi. Le Bureau regional, de concert avec la Division des maladies chro- niques de Geneve, est en train de donner forme au programme. Non seule- ment ii tire parti pour cela de !'experience des programmes de lutte globale contre les MCV dans la communaute, mais ii applique, pour commencer, dans Jes memes regions pilotes une formule plus globale de soins. Ses objectifs immediats sont d'etablir des liens de cooperation et de coordination entre les activites existantes de lutte specialisee contre des maladies chro- niques a l'interieur d'une meme communaute, par exemple les registres des ca ncers et des 1AM, les operations de depistage des diabetes et des MCV, etc. Mais un programme judicieux de soins globaux des maladies chroniques ne pourra atteindre son ultime objectif qu'au prix d'une amelioration du sys- teme de soins primaires ou le generaliste constituera le lien entre les indispen- sables services specialises (31). On a so llicite le concours des principales associations professionnelles, et le programme reussira, ou non, selon qu'on pourra, ou non, concilier de fa<;on productive les interets des specialistes inconditionnels et ceux de la medecine en general. 49 En outre, ii fa ut poursuivre !'action entreprise dans les trois secteurs du programme MCV : prevention, evaluation des traitements et Jutte dans la communaute. Toutefois, on envisage aussi pour ces trois actions une relance des initiatives, des participations et des financements nationaux, ainsi qu'une decentralisation de la gestion. Reste a savoir jusqu'a quel point ces idees seront mises en pratique. Habent sua fata libelli. C'est egalement vrai des programmes de !'OMS. On peut seulement esperer que notre Organisation, aussi longtemps que Jes MCV constitueront un fardeau pour l'humanite, ne cessera de mettre sa competence et son zele au service de la Jutte contre ces maladies. Ceux a qui ce rapport a donne a penser que le programme MCV aurait du obtenir de meilleurs resultats conviendront malgre to ut, j'en suis certain, que !'OMS doit incontestablement continuer d'agir, directement ou indirectement, pour combattre les MCV et bien d'autres maladies chroniques. 50 BIBLIOGRAPHIE I. Action internationale contre Jes maladies cardio-vasculaires. Chro- nique OMS, 23: 359-373, 494-504, 549-556 (1969). 2. Epidemiological studies on ischaemic heart disease : reports on two Working Groups. Copenhague, OMS, Bureau regional de !'Europe, 1969 et 1970 (EURO 5011(1) et EURO 5011(2)). 3. Heady, J.A. Essai collectif de prevention primaire de la cardiopathie ischemique par le clofibrate : conception, methodes et deroulement. Bulletin de /'OMS, 48: 254 (resume en fran9ais) (1973). 4. Registres de l'infarctus du myocarde. Copenhague, OMS, Bureau regio- nal de !'Europe, 1977 (La sante publique en Europe, N° 5). 5. 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Copenhague, OMS, Bureau regional de !'Europe, 1981. 51 16. Poska, P. et al. Changes in coronary risk factors during comprehensive five-year community programme to control cardiovascular diseases (North Karelia Project). British medical journal, 2 : 1172-1178 ( 1979). 17. Salonen, J.T. et al. Changes in morbidity and mortality during com- prehensive community programme to control cardiovascular diseases during 1972-7 in North Karelia. British medical journal, 2 : 1178-1183 (1979). 18. Comprehensive cardiovascular community control programme: rapport sur une reunion OMS, Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1979 (document CVD/79.2). 19. Psychological aspects of the rehabilitation of cardiovascular patients : rapport sur un groupe de travail. Copenhague, OMS, Bureau regional de !'Europe, 1970 (document EURO 5030(2)). 20. Stockmeier, U ., ed. Psychological approach to the rehabilitation of coro- nary patients. Berlin, Springer, 1976. 21. Conseil de la reeducation. 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Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1978. 52 Annexe 1 SYSTEME D'ENREGISTREMENT SIMPLIFIE ET SURVEILLANCE CONTINUE DES CARDIOPATHIES ISCHEMIQUES 0 Le groupe de travail sur le systeme d'enregistrement simplifie et la surveil- lance cont inue des cardiopathies ischemiques a ete reuni du 25 au 28 mars 1974 a Berl in (Republique democratique allemande) par le Bureau regional de !'Europe de !'Organisation mondiale de la Sante. Les objectifs du groupe eta ient les suivants : a) etudier et ana lyser !'experience des centres qui ont adopte des systemes simplifi e's d'enregistrement des cardiopathies ischemiques ; b) etudier les futurs usages et modalites d'application de ce type de service, en vue de la mise au point de programmes de lutte contre les maladies cardio-vasculaires dans la communaute; c) eta blir un modele simple d'enregistrement qui puisse etre adapte aux differents besoins locaux. Examen du projet OMS de registres des cardiopathies ischemiques En 197 1, l'enregistrement des infarctus aigus du myocarde chez les sujets (des deux sexes) de moins de 65 ans a fait l'objet d'une etude complete, coordonnee par l'OMS et portant sur vingt et une communautes, dont dix-neuf en Europe. Les premiers resultats montrent qu'il est possible d'ef- fectuer une etude en profondeur de la morbidite et de la mortalite par infarctus du myocarde - y compris les cas de mort subite et de deces survenus en !'absence d'un medecin - dans des populations dont la reparti- tion par age et par sexe est connue. Ainsi a-t-on constate que !'incidence de l'i nfarct us aigu du myocarde etait cinq fois plus elevee dans les centres finlandais et irlandais qu'en Bulgarie. En outre, on s'est apen;u que plus d'un tiers des deces des quatre premieres semaines intervenaient dans la premiere heure su ivant !'apparition des symptom es et, dans la majorite des cas, avant !'admission des patients a l'hopita l. Pres de 45 % des victimes d'infarctus mouraient dans la premiere semaine. II est possible de calculer que !'inci- dence annue lle des crises cardiaques avant 65 ans est approximativement deux fois et quart plus elevee que la mortalite annuelle dans ce groupe d'age. a Extrait de: Systeme d'enregistrement simplifie et surveillance continue des cardiopathies ischemiques: Ra ppo rt d'un groupe de travail. Copenhague, OMS, Bureau regional de )'Europe, 1974 (document EU RO 8201(7)). 53 II a ega lement ete possible d'etudier diverses variables li ees au risque de cardiopathies ischemiques, par exemple, le poids, la tension arterielle et la consommation de tabac. Les registres ont ega lement perm is d'etudier les services dont on dispose pour le traitement et la readaptation des victimes d'infarctus aigu du myo- carde. II a particulierement ete pris note du temps ecoule entre le debut de la crise, l'arrivee du medecin et le transport a l'h6pital, des programmes de reactivation physique rapide et de la consommation de cigarettes du patient avant l'infarctus. Necessite de prestations continues et de l'utilisation d'un modele simplifie d'enregistrement Les cardiopathies ischemiques sont la cause la plus courante de deces dans la Region europeenne. II faut egalement tenir compte, dans !es programmes de lutte contre ces maladies dans la communaute, des autres affections cardio- vasculaires, en particulier !'hypertension et les attaques. Pres de la moitie des deces dans la population de la Region europeenne peuvent etre imputes aces trois groupes de maladies. En consequence , l'OMS a fait de la lutte contre les maladies cardio-vasculaires son principal programme europeen <!ta cree des registres analogues pour l'etude des problemes de lutte contre !es accidents cerebrovasculaires et !'hypertension dans la communaute. Le modele d'enregistrement simplifie doit etre considere en liaison avec la mise en place d'un programme de lutte contre toutes !es maladies cardio- vascu lai res dans la communaute qui s'inscrive dans le programme global de Jutte contre !es maladies chroniques. Concept et objectifs d'un programme de lutte contre les maladies cardio- vasculaires dans la communaute Les bons resultats obtenus dans la lutte contre le rhumatisme articulaire aigu qui est a l'origine des maladies valvulaires acquises, ainsi que ceux du traitement chirurgical de nombreuses malformations cardiaques congeni- tales dans !es groupes d'age jeunes, forment un contraste frappant avec la forte incidence et la forte prevalence des maladies cerebrovascu laires apres 40 ans . A l'heure actuelle , on connait peu encore l'etiologie de ces trois types de maladies. Par contre, ii est amplement demontre qu'il est possible d'in- f1uer sur leur evolution moyennant !'application convenable des connais- sances scientifiques. C'est pourquoi le Bureau regional de !'Europe de !'OMS a reuni plu- sieurs groupes de travail et une conference qui ont apporte des informations essentielles et elabore de methodes pour !'execution de programmes de lutte contre !es maladies cardio-vasculaires dans la communaute. Ces programmes visent a reduire la mortalite et la morbidite et a aider !es patients atteints de ces maladies a reprendre une vie auss i normale que possible dans la communaute. Dans le present rapport, le terme commu- naute s'entend d'une population stable et bien definie . 54 La lutte contre !es maladies cardio-vasculaires devrait etre menee en mettant en reuvre toutes !es mesures d'intervention que !'on sait capables d'influer sur l'histoire naturelle de la maladie ou susceptibles d'avoir un effet. II faut organiser !'intervention et realiser !'ensemble du programme de lutte contre !es maladies cardio-vasculaires dans la communaute par l'en- tremise des services de sante qui existent deja . Dans !'ideal , le programme pourrait eventuellement etre developpe par etapes de maniere a l'etendre a toute une region ou meme au pays tout entier. II est indispensable que tout programme de sante publique de cette nature comporte son propre systeme d'evaluation. L'enregistrement est un moyen pratique d'ameliorer Jes mesures d'intervention et de renseigner sur !'impact du programme. Etudes actuelles sur la simplification de l'enregistrement des infarctus aigus du myocarde On procede actuellement a uncertain nombre d'etudes pilotes des registres simplifies. La nature des informations recueillies dans Jes divers centres est tres variable. Dans chaque centre, le registre est con9u en fonction des objectifs pour lesquels !es informations sont reunies. Les informations recueillies dans chaque region dependent done des priorites locales et des ressources dispo- nibles . Le succes des registres est toujours subordonne a une planification minutieuse, realisee en pleine cooperation avec !'administration avant la creation de ces registres . Registres simplifies des infarctus du myocarde Le groupe a estime que !es principaux objectifs des registres etaient de : I) fournir des informations aux responsables de decisions; 2) constituer un systeme operationnel pour divers travaux de recherche, par exemple : a) des etudes prospectives de la population; b) la surveillance de post-cure des victimes d'infarctus aigu du myocarde; c) Jes tests experimentaux de prevention secondaire; d) la determination des objectifs precis des tests de prevention; e) des etudes sur des points particuliers concernant l'infarctus aigu du myocarde. Le dispositif exact a utiliser pour reunir ces informations varie necessai- rement d'un pays a l'autre selon la nature des services medicaux et de !'information recherchee. 55 Dans beaucoup de pays , on pourrait utiliser Jes systemes d'information existants pour etablir un registre simplifie des crises cardiaques, bien que ces systemes simples comportent necessairement des lacunes. Ainsi, dans un certain nombre ·de pays, on analyse l'activite hospitaliere a l'echelle natio- nale, ce qui fournit deja beaucoup d'informations sur tousles patients admis a l'hopital. Des renseignements sur Jes patients decedes avant leur admission a l'hopital peuvent etre tires des registres de deces et, dans le cas des patients qui sont soignes par leur medecin de famille et ne sont pas hospitalises, on peut recourir aux caisses d'assurances sociales ou aux systemes nationaux de declaration des maladies. II convient d'accorder une attention particuliere a l'enregistrement des patients de moins de 65 ans. Chez Jes patients plus ages, la validite du diagnostic de l'infarctus aigu du myocarde est souvent douteuse. L'etat de tousles patients enregistres devrait etre controle six mois apres l'infarctus; ensuite, ii faudrait controler au moins une fois par an l'etat d'au moins un echantillon aleatoire de patients. Le registre des infarctus aigus du myoca rde constitue un important moyen de realiser un programme de lutte contre cette maladie dans la communaute. Un programme communautaire de portee generale necessi- tera peut-etre plusieurs registres (attaques, cas d'hypertension, etc.). Pour les registres simples du debut, ii faut utiliser le dispositif qui existe deja dans la communaute pour reunir les informations necessaires . Le registre des infarctus aigus du myocarde doit permettre de determi- ner au moins !'incidence, la mortalite et les cas d'invalidite; en outre, ii doit permettre de mesurer certains autres indicateurs importants du programme qui a ete arrete. Le groupe a approuve le modele suivant. Recommandations concernant Jes rubriques a incorporer dans un registre simplifie des JAM I. Identification du patient Code du centre Numero d'enregistrement ou d'identification Norn et adresse Date de naissance Sexe 2. Informations recueil!ies /ors du premier examen 56 Situation professionnelle avant la crise (par exemple, travailleur a plein temps , a temps partiel, en conge de maladie ou pensionne, menagere) Groupe professionnel Criteres de diagnostic (douleur, ECG, enzymes, autopsie) Diagnostic definitif ( confirme, possible, informations insuffisantes) Date et heure du debut de la crise - Hospitalisation (oui ou non); dans !'affirmative, date et heure Infarctus anterieur (oui ou non); dans !'affirmative, annee du der- nier accident 3. Informations de contro/e ( apres six mois, deux ans, trois ans, quatre ans et cinq ans) - Date de controle - Degre de guerison (activite normale , modifiee , convalescent, alite, decede, non specifie) - Situation professionnelle (au moment du controle) - Rechute d'infarctus depuis le dernier controle (oui ou non) 4. Informations recuei!lies /ors du deces (ces points peuvent figurer dans la rubrique relative aux controles) - Date et heure du deces - Autopsie (oui ou non) - Cause du deces Pour que le registre reponde effectivement aux besoins, ii paraitrait necessaire de creer un bureau central dont le directeur pourrait etre un cardiologue ayant la responsabilite finale de veiller ace que les informations soient reunies comme ii convient. Le directeur constituerait le lien indispen- sable entre les planificateurs du departement de la sante, le registre et les medecins . Caractere confidentiel du registre L'OMS sait que , dans certains pays, !'opi nion souhaite de plus en plus que toutes les informations personnelles concernant la sante des citoyens de- meurent confidentielles; les registres des maladies , et en particulier les reports d'informations de registre a registre, ainsi que les autres informa- tions conservee dans les ba nques de donnees, peuvent fournir aux adminis- trateurs des informations que les personnes concernees ne souhaitent pas voir divulguer. Dans certains cas, ce souci est exagere et sert a preserver des interets bien etablis, mais da ns d'autres ii s'agi t de la crainte tout a fait fondee d'un exces de main-mise bureaucratique sur la liberte individuelle . Dans les pays ou la majorite attache de !'importance a ce probleme, ii convient d'instaurer des garanties juridiques. Recommandations concernant Jes mesures a prendre pour faciliter la tenue des registres I. L'OMS devrait organiser des programmes de formation (par exemple des stages) a !'intention du personnel des services d'information. 57 2. II faudrait definir (au moyen d'un glossaire de terminologie) le vocabu- laire, y compris les termes utilises dans le present rapport tels que : registre, service d'information, etc. 3. II serait utile d'organiser une autre reunion sur les services d'informa- tion necessaires a la mise en reuvre de programmes communautaires fondes sur des registres. Le groupe de travail a egalement formule les recommandations gene- rates suivantes. I. Des groupes de travail speciaux devraient etudier certains points parti- culiers, interessant par exemple les administrateurs, les educateurs ou les planificateurs. 2. II conviendrait de mettre au point des systemes de couplage des dossiers. 3. II faudrait proceder a une etude speciale des soins aux coronariens pendant la phase preclinique de l'infarctus aigu du myocarde. 4. II faudrait entreprendre une etude detaillee des prestations medicates dont peuvent beneficier les victimes d'un infarctus aigu du myocarde. 58 Annexe 2 LE ROLE DES UNITES MOBILES DE SOINS AUX CORONARIENS 0 La reunion preparatoire sur !'organisation des soins aux coronariens, qui s'est tenue a Copenhague en fevrier 1969, avait recommande que !'OMS encourage la realisation d'etudes sur !'organisation des services necessaires pour completer le travail des unites de soins aux coronariens (USC) et assurer ainsi des soins complets aux victimes d'episodes coronariens aigus. S'il etait admis que !es services mobiles de soins aux coronariens avaient permis de sauver des vies, ii etait cependant apparu necessaire d'evaluer la mesure reelle de leur efficacite. Les objectifs du groupe de travail etaient done de definir, en partant de !'analyse de l'histoire naturelle de la crise cardiaque, !es possibilites et !es limites des unites mobiles de soins aux coronariens (UMSC), d'etudier pe ce point de vue !'experience d'UMSC fonctionnant actuellement dans diffe- rentes villes de Ia Region europeenne et, le cas echeant, de proposer une etude qui aiderait a definir de fa9on plus precise la contribution des UMSC au traitement des victimes d'infarctus du myocarde (IM). Histoire naturelle de l'infarctus aigu du myocarde La mortalite globale due aux crises cardiaques aigues est voisine de 40% au cours des quatre premieres semaines. Sur tous Jes deces intervenus au cours de cette periode, 40% au moins se produisent dans la premiere heure, plus de 50% au cours des deux premieres heures et 65 % dans !es 12 premieres heures; ensuite, le taux de mortalite diminue rapidement. Dans une proportion encore indeterminee des cas, on peut dire que le deces est instantane. Du fait de cette repartition chronologique, une forte proportion des deces par infarctus du myocarde - de 60% a 70%, selon differentes etudes - se produisent avant que le patient n'arrive a l'hopital. Les mecanismes du deces dans l'infarctus aigu du myocarde Avant l'avenement des unites de soins aux coronariens, environ 30% des malades hospitalises succombaient. Les indications recueillies a cette epoque donnent a penser qu'un tiers de tous !es deces etaient dus a la fibrillation a Extrait de : Le role des unites mobiles de soins aux coronariens: Rapport d'un groupe de travail. Copenhague, OMS, Bureau regional de !'Europe, 1974 (document EURO 5020(2)). 59 ventriculaire, un tiers environ au choc, un sixieme environ a une defaillance cardiaque et le reste a des episodes thrombo-emboliques ou a une rupture du creur. La fibrillation ventriculaire est un phenomene qui se produit surtout au cours des premieres heures suivant !'apparition des symptomes. C'est le cas en particulier de la fibrillation ventriculaire «primaire» (!'apparition de cette arythmie n 'etant al ors precedee d'aucun signe de defaillance cardiaque ni de choc). II est relativement rare de la voir apparaitre plus de quatre heures apres le debut des symptomes. La fibrillation ventriculaire secondaire suivant une defaillance car- diaque ou un choc est egalement plus frequente au cours des premieres heures, mais elle peut survenir a peu pres n'importe quand au cours de !'evolution de l'infarctus aigu du myocarde. La mort par choc se produit surtout vers la fin du premier jour ou le second ou troisieme jour qui suit l'infarctus aigu du myocarde. La defail- lance cardiaque peut se produire a n'importe quel moment au cours de l'attaque, la periode dangereuse commern;ant a !'apparition des symptomes et s'etendant sur deux ou trois semaines. Les episodes thrombo-emboliques et la rupture du creur se produisent generalement plusieurs jours apres le debut de l'attaque, mais la rupture du creur est parfois la cause d'une mort subite rapide, notamment chez !es personnes iigees. On ne dispose naturellement que d'un petit nombre de renseignements sur !es causes des deces survenus au cours des premieres heures de l'infarctus aigu du myocarde. II semble probable, toutefois, que la plupart d'entre eux sont dus a la fibrillation ventriculaire. Du moins, la plus grande partie des malades qui meurent de fac;on soudaine et inattendue a l'hopital succombent- ils a une fibrillation ventriculaire. Etant donne que !es deces survenus a l'exterieur de l'hopital a la suite d'un infarctus myocardique prennent gene- ralement cette forme subite, ii est vraisemblable que, la aussi, c'est la fibrilla- tion ventriculaire qui en est responsable. Les observations de Pantridge sur !'unite mobile de soins aux coronariens de Belfast tendent egalement a montrer que la fibrillation ventriculaire est la cause habituelle de deces des malades avant !'admission a l'hopital. Soins intensifs de l'infarctus aigu du myocarde Dans l'infarctus aigu du myocarde, !es soins intensifs visent principalement a prevenir ou trailer !es arythmies qui entrainent une mort subite et qui precipitent ou aggravent la defaillance cardiaque et le choc. Comme ii a ete dit plus haut, des arythmies dangereuses risquent tout particulierement de se produire au cours des quelques premieres heures qui suivent !'apparition des symptomes. En consequence, plus !es soins intensifs seront donnes rapide- ment et plus grand sera leur effet. Retard dans I' administration des soins int ens ifs Dans toutes !es communautes, un certain delai s'ecoule entre !'apparition des troubles et l'entree en action du personnel specialise et de l'equipement 60 necessaires a la prevention du deces, mais les causes et la duree de ces delais different d'une communaute a l'autre. Partout, un laps de temps appreciable parait s'ecouler avant que le patient ne demande une assistance medicale. Entre autres raisons de cette attitude figure le fait que la signification des sympt6mes, qui peuvent etre benins, n'est pas reconnue, que le malade se refuse a avouer des sympt6mes ou qu'il repugne, pour divers motifs, a recourir a une aide medicale. Dans la plupart des communautes, le malade s'adresse a des personnes non specialisees pour recevoir une assistance medicale. Dans d'autres, l'ap- pel est adresse a l'h6pital ou au service d'ambulance general, qui envoie au malade une ambulance avec un medecin et une infirmiere. II faut parfois un certain temps avant de pouvoir joindre le generaliste ou le service hospitalier approprie. Les embarras de la circulation peuvent retarder, eux aussi, l'arri- vee de l'assistance medicale jusqu'au malade. Le medecin present peut avoir besoin d'une demi-heure ou plus pour poser son diagnostic . Les retards au cours du trajet en ambulance jusqu'a l'h6pital se pro- duisent lorsque ('ambulance doit traverser des villes encombrees ou que le malade habitant la campagne doit etre amene de loin. Les malades transportes a l'h6pital en ambulance ont souvent long- temps a attendre tandis que l'on decide de quoi ils souffrent, ce qu'il faut faire d'eux et ou Jes installer. Le transfert du service des entrees jusqu'a !'unite specialisee peut egalement demander uncertain temps. Mo yens de reduire /es retards et leurs effets possibles On compte encore une proportion indeterminee de malades qui meurent instantanement ou apres avoir presente des sympt6mes si peu typiques qu'il n'a pas ete possible de leur apporter en temps utile une assistance medicale specialisee. Pareils deces ne peuvent etre prevenus que si l'attaque se produit dans un lieu ou se trouvent des personnes entrainees aux techniques de reanimation cardiaque . On pourrait diminuer notablement le retard a demander une assistance medicale en faisant !'education des malades et des malades en puissance. Tout le monde admet qu'il faut encourager Jes patients que l'on sait atteints d'une maladie coronarienne a solliciter une assistance appropriee des qu'ils ressentent des sympt6mes faisant penser a un infarctus du myocarde. Cer- taines reserves sont exprimees quant a l'opportunite d'eduquer le grand public a cet egard. II apparait qu'il serait bon d'etudier les effets de l'educa- tion de masse en cette matiere. II semble que la fai;on d'apporter le plus rapidement une assistance medicale de premier recours consiste a organiser un service d'urgence central ou un medecin evaluerait la nature de l'appel et pourrait prendre les disposi- tions voulues pour envoyer au pres du patient ('ambulance et/ou le medecin le plus proche. La ou l'on recourt aux generalistes, ii est possible qu'il faille ameliorer la disponibilite de ces medecins ou trouver des solutions de rechange permet- tant de les «court-circuiter». Tres souvent, ii est possible au generaliste de 61 prendre au telephone la decision d'hospitaliser le malade , gagnant ainsi le temps qu'il lui aurait fallu pour se rendre chez le malade et )'examiner. En general, les delais imputables au transport en ambulance ne sont pas grands, sauf en cas d 'embarras de la circulation ou dans les zones rurales. Dans les districts eloignes, on peut eviter de longs deplacements en utilisant l'avion OU l'helicoptere. Quant aux pertes de temps a l'hopital, ii doit etre poss ible de les reduire en simplifiant les formalites administratives d'admission. On peut surtout raccourcir les divers delais en ameliorant, si possible, les moyens de communication entre les diverses parties qui ont un role a jouer dans la prestation de soins medicaux. Ces moyens de communication doivent etre familiers au grand public. La reduction des retards, si elle rend possible une admission plus rapide des malades dans les unites hospitalieres de soins aux coronariens, ne permet pas de porter ce dispositif dans les plus brefs delais aux cotes du malade , c'est-a-dire a l'endroit ou s'est declenchee l'attaque. Tel est justement le but des UMSC. Mais si les UMSC peuvent assurer ('administration la plus rapide possible de soins intensifs, elles ne peuvent le faire qu'a condition que le retard mis par le malade a solliciter les avis d'un medecin soit lui aussi diminue OU supprime. Les unites mobiles de soins aux coronariens L'unite mobile de soins aux coronariens (UMSC) est une organisa tion qui permet a un personnel entraine aux soins coronariens de toucher aussi rapidement que possible les malades a l'endroit meme ou les a terrasses leur crise cardiaque (a leur domicile ou ail leurs), de mettre en route immediate- ment le traitement d'urgence et de poursuivre l'observati on et le traitement au cours du transport a l'hopital. Experience des UMSC Une experience considerable des UMSC a ete acquise a Belfast (Irlande du Nord) et en URSS. Elle a prouve qu'il etait possible de faire fonctionner une UMSC quand on peut l'integrer dans le systeme existant d'organisation medicale. Elle a montre aussi qu'on pouvait placer le malade sous soins intensifs beaucoup plus rapidement avec les UMSC que par tout autre moyen et que la plupart des patients pouvaient ainsi recevoir des soins specialises dans un delai de moins de deux heures - et un nombre appre- ciable d'entre eux, moins de une heure - a pres l'apparition des symptomes. Ces unites ont arrache beaucoup de malades a la mort par fibrillation ventriculaire et ont reussi a prevenir egalement d'autres arythmies graves. Les representants des vi lies ou fonctionnent des UMSC ont insiste sur la necessite de faire bien comprendre aux generalistes et autres medecins non specialises combien ii importait d'appeler rapidement l'UMSC, et aussi sur la necessite de donner aux medecins , au personnel paramedical et a tous ceux qui sont professionnellement au contact du public , des notions elementaires de reanimation cardiaque. 62 Conditions a remplir avant decreer une unite mobile de soins aux coronariens II est ad mis que les unites mobiles de soins aux coronariens ne peuvent avoir leur pleine efficacite que si elles font partie d'un plan general de soins aux coronariens dans la zone desservie. L'UMSC doit etre une antenne d'une USC hospitaliere efficace deja en place et au sein de laquelle le personnel de l'UMSC aura rec;u sa formation . La fac;on dont l'UMSC va, en fait, se developper dependra necessai re- ment de !'organisation locale des services medicaux. Elle doit venir comple- ter , la ou ils existent, !es services de generalistes. II est souhaitable, lors- qu'une UMSC est creee dans une zone ou !'on ne connaissait pas auparavant ce genre de se rvice , de commencer par une operation pilote, afin de jauger !'attitude du grand public et de la profession medicale avant de passer a une realisation a plus grande e'chelle . Personnel er equipemenr des UMSC On admet generalement que le but principal des UMSC est d'apporter aux malades , le plus rapidement possible et a l'endroit meme ou ils ont ete atteints, des soins medicaux hautement specialises. II est indispensable que le chef de l'equipe mobile soit un medecin forme aux techniques de la reanima- tion , de l'electrocardiographie et de l'anesthesie, ainsi qu'au diagnostic et au traitement de l'infarctus du myocarde et des maladies du creur en general. Ce medecin devra avoir travaille dans une USC. II sera accompagne d'au moins un infirmier qui, lui aussi, aura ete forme aux techniques des soins aux coronariens. II est necessaire d'avoir un chauffeur d'ambulance qui pourra egalement aider a transporter le materiel et le malade. Enfin , ii sera peut-etre utile de disposer d'autre personnel de differentes categories. L'equipe des «ambulances du creur» en Union sovietique se compose d'un cardiologue, de deux techniciens paramedicaux, l'un d'entre eux ser- vant surtout d'infirmier et le second entraine a administrer une therapie de choc, a enregistrer les ECG, etc ., et d'un chauffeur. A Belfast, l'equipe comporte normalement un medecin forme aux techniques des soins aux coronariens, un infirmier forme lui aussi aces techniques et un chauffeur. II est indispensable que tous !es membres de l'UMSC soient immedia- tement disponibles et puissent etre en route vers le malade moins de trois minutes apres l'appel. A moins que !'on ne puisse employer l'equipe a d'autres travaux lors- qu'elle n'est pas mobilisee par un appel, ii risque d'y avoir sous-utilisation d'un personnel specialise. Dans les grandes villes d'Union sovietique, ii ya generalement assez de travail specialise pour tenir les differentes «equipes du creur» occupees jour et nuit. Toutefois, a Moscou, neuf equipes specia- lisees de cardiologie sur douze sont parfois utilisees pour d'autres appels d'urgence. A Belfast, ii n'y a pas d'equipe a temps complet, et le personnel de !'ambulance est preleve sur le personnel normal de l'h6pital. Celui-ci com- prend des membres du personnel de !'USC et des medecins assistants venus d'autres unites, mais formes aux techniques des soins aux coronariens. Les 63 medecins et les infirmiers sont employes a d'autres activites dans l'hopital, mais sont en mesure de se rendre dans les deux minutes au point ou !'ambu- lance doit les prendre au passage. Pour le fonctionnement d'une UMSC, on considere comme indispen- sable l'equipement suivant : un oscilloscope avec enregistreur d'ECG, un defibrillateur portatif fonctionnant sur courant continu, des bouteilles d'oxygene, un appareil de respiration artificielle, tel que l'Ambu (automatique ou manuel) , un laryngoscope et des canules tracheales, un appareil a aspiration, - du materiel de perfusion intraveineuse et de prelevement d'echan- tillons, - des medicaments contre la douleur, les arythmies, le choc et la defaillance cardiaque. D'autres appareils peuvent ,; tre necessaires dans certaines circonstances : un stimulateur portatif fonctionnant sur piles, avec ses electrodes; un systeme de communication radiophonique, notamment lors- qu'on emploie du personnel medical relativement novice , de maniere a lui permettre de consulter des cardiologues plus experimentes; un materiel d'anesthesie portatif, lorsqu'on recourt aux anesthe- siques pour soulager la douleur. II faut insister sur le fait que tous les instruments utilises dans ces conditions doivent etre aussi compacts et aussi legers que possible, et que tous les appareils electriques doivent pouvoir fonctionner aussi bien sur le reseau que de fac;on independante (sur piles ou batterie). Les equipements d'UMSC pourront etre amenes aupres du malade soit par une ambulance speciale, soit par une voiture qui sera suivie ulterieure- ment d'une ambulance pour le transport du patient a l'hopital. Cette ambu- lance devra etre conc;ue de fac;on qu'un medecin et un infirmier puissent surveiller le rythme cardiaque tout au long du trajet et administrer !es traitements necessaires, y compris la reanimation cardiaque. Les ambu- lances couramment utilisees dans certains pays conviennent a cette fin. Dans d'autres , ii faudra se procurer des ambulances speciales. L'un des moyens proposes pour limiter les couts est la mise en se rvice d'ambulances polyva- lentes . Ce type de vehicule peut convenir lorsqu'il s'agit de desservir une unite de soins intensifs elle-meme polyvalente; mais, de l'avis general, si le meme vehicule peut etre utilise pour uncertain nombre d'urgences diverses necess itant des soins intensifs (arret du cceur, defaillance respiratoire, intoxi- cation), ii est preferable d'employer pour chaque type d'urgence unperson- nel medical specialement forme. Pour eviter de gaspiller le temps des chauffeurs, !'ambulance de l'UMSC doit stationner dans le depot d'ambulances principal. Si ce depot n'est pas 64 proche du lieu ou se trouve l'equipe du creur, le fait d'aller chercher cette equipe entrainera un retard appreciable. On estime done preferable, en pareil cas, que l'equipe se rende au pres du malade dans un autre vehicule et qu'elle soit rejointe ulterieurement par une ambulance venue du depot. II se produit inevitablement des morts soudaines quand Jes services de l'UMSC ne peuvent etre immediatement mobilises. Or, souvent, Jes victimes pourraient etre maintenues en vie jusqu'a l'arrivee de l'UMSC par des personnes entrainees a donner les premiers secours. II est done important d'enseigner a tous ceux qui sont susceptibles de se trouver en presence d'arrets du creur les principes et la pratique de la reanimation cardiaque. Au nombre de ces personnes, on peut citer : Jes medecins, Jes infirmieres, toutes Jes personnes qui travaillent dans Jes h6pitaux, Jes secouristes, Jes personnes en contact avec le public: agents de police, pompiers, chauffeurs de taxi, chauffeurs de transports publics, personnel des theatres, des terrains de sports, etc. L'arret cardiaque se rencontre avec une frequence particuliere a l'inte- rieur des h6pitaux, ou ii se produit souvent en dehors des unites ou salles specialisees. II est indispensable que tout h6pital possede un dispositif mobile de reanimation cardiaque, avec un personnel et un materiel sem- blables a ceux qui ont ete decrits pour l'UMSC. S'il parait souhaitable d'appeler l'interet du grand public sur Jes ques- tions de reanimation cardiaque par l'intermediaire de la radio et de la television, on peut se demander si ces moyens pourraient etre utilises effica- cement pour enseigner Jes techniques necessaires. II serait preferable de donner cet enseignement par petits groupes, afin de pouvoir expliquer, discuter et mettre en pratique les details du diagnostic et du traitement de l'arret cardiaque. II est necessaire de completer cet enseignement par des cours de recyclage au moins tous Jes ans. La place de /'unite mobile de soins aux coronariens dans la politique sanitaire nationale et regionale II est admis que Jes unites mobiles de soins aux coronariens doivent s'inserer dans un ensemble d'autres methodes prevues pour promouvoir la sante et apporter des soins medicaux a ('ensemble de la population. Comme ii a ete dit plus haut, ii semble que les soins prehospitaliers apportes aux coronariens par les UMSC puissent, dans certaines conditions, reduire la mortalite, mais l'etendue de cette contribution n'a pas encore ete determinee dans Jes diffe- rentes situations. Pour calcu ler le rapport cout/efficacite de ces unites, ii importe de tenir compte du fait que plus de 30% de tous Jes deces chez Jes hommes d'age moyen sont dus a une maladie coronarienne et que plus des deux tiers de ces deces se produisent hors de l'h6pital. 65 La reunion preparatoire sur !'organisation des unites de soins aux coronariens0 avait conclu que la mise en place d'USC dans tous les pays d'Europe se justifiait par !'incidence elevee des cas d'infarctus aigu du myocarde. Elle avait estime qu'il serait raisonnable de prevoir 8 a 10 lits pour 250 000 habitants et considere que la dimension optimale d'une USC, du point de vue operationnel, se situait entre 6 et 10 lits. Le groupe de travail sur Jes UMSC a con·sidere que, la ou on organisait des services d'UMSC, ii faudrait constituer une equipe d'UMSC en meme temps qu'une USC par 250 000 habitants. On a fait remarquer que, faute d'UMSC, on pourrait voir se creer, dans des conditions peu economiques, des services d'USC dans les petits hopitaux ruraux; des !ors, ii peut s'averer plus rentable de rattacher une UMSC a une unite plus importante. II a ete suggere qu'a cote du systeme dans lequel !'ambulance du creur dessert un hopital cardiologique particulier, ii pourrait exister un systeme central de soins specialises mobiles dont le personnel proviendrait d'une reserve generale d'equipe anti-infarctus au niveau de la ville ou du district. Ce systeme, qui semble devoir se reveler plus efficace et economique, permet- trait d'amener le malade a !'unite de soins aux coronariens la plus proche ayant un lit disponible. L'experience acquise jusqu'ici donne a penser que le cout n'est pas redhibitoire si ces services ambulanciers et medicaux speciaux peuvent etre integres dans le systeme de sante publique deja existant. Par contre, !'organi- sation a cette fin de services ambulanciers et medicaux totalement distincts peut fort bien se reveler excessivement onereuse. Les etudes complementaires necessaires II faut evidemment reunir plus de renseignements sur Jes ressources humaines indispensables au fonctionnement des UMSC et sur le retentisse- ment des UMSC sur le taux de la mortalite totale due aux infarctus aigus du myocarde. II semblerait que !'on ne puisse se procurer des renseignements complets sur ces points que dans Jes centres dont les systemes d'enregistre- ment fonctionnaient deja avant la mise en place des UMSC. II est par consequent suggere de demander aces centres de mettre en place des services d'UMSC et de faire connaitre les resultats obtenus. Pour cela, des informa- tions devraient etre rassemblees de la fa~on recommandee dans le protocole operatoire pour Jes unites mobiles de soins aux coronariens (voir plus loin). II est egalement suggere de demander des informations similaires a d'autres centres completant leurs USC actuelles par des UMSC, et d'utiliser la meme documentation afin de permettre !'evaluation des resultats. a L'organisation des unites de soins aux coronariens: rapport sur une reunion preparatoire. Copenhague, OMS, Bureau regional de !'Europe, 1969 (document EURO 5020). 66 Nouvelles approches du probleme de la mort subite Comme on l'a vu, un nombre considerable de morts subites se produisent dans des circonstances qui interdisent tout recours efficace a la reanimation cardiaque, meme lorsque des UMSC sont disponibles. Ces deces ne pour- raient etre prevenus que s'il etait possible de les prevoir. On sait depuis longtemps que les victimes d'infarctus aigu du myocarde presentent souvent des symptomes anterieurement a la crise. II se mble qu'environ 50% des patients ayant une crise d'infarctus de type classique ou decedant subitement ont senti apparaitre pour la premiere fois une douleur thoracique ou s'exacerber d'anciennes douleurs, au cours des jours ou des semaines precedant l'attaque aigue, bien qu'ils n'aient pas necessairement signale le fait a un medccin. L'existence de tels prodromes indique la neces- site possible d'une intervention qui pourrait soit prevenir !'apparition de la crise coronarienne aigue, soit en supprimer les complications. Malheureu- sement, ii n'existe pas encore pour cela de methodes eprouvees. De plus , on ne possede pas de renseignements satisfaisants sur le nombre des patients ayant ressenti des douleurs de ce genre non suivies de crise cardiaque aigue, ni sur le laps de temps median qui s'ecoule entre !'apparition de ces symp- tomes et !'episode aigu. II est indispensable d'en savoir davantage sur ce sujet avant d'entreprendre des etudes sur la prevention et le traitement des crises coronariennes aigues. Conclusions L'unite mobile de soins aux coronariens est un dispositif grace auquel un personnel forme aux soins coronariens rejoint, aussi rapidement que pos- sible, les malades au lieu ou les a surpris la crise (a leur domicile ou ailleurs), met immediatement en route un traitement d'urgence et poursuit observa- tion et traitement pendant le transport du malade a l'hopital. L'experience acquise en URSS et en Irlande du Nord a demontre la possibilite de faire fonctionner une UMSC lorsque celle-ci peut etre integree dans le systeme existant d'organisation medicale. On a prouve que ces unites pouvaient sauver des victimes qui auraient autrement succombe, mais ii n 'est pas possible encore d'evaluer avec certitude les effets que les UMSC ont eus ou pourraient avoir sur la mortalite totale due a l'infarctus du myocarde dans la communaute. On a considere que le role de !'OMS dans ce domaine pourrait etre d'apporter son appui a des etudes complementaires sur Jes ressources humaines necessaires au fonctionnement des UMSC et sur le retentissement des UMSC sur la mortalite totale due a l'infarctus aigu du myocarde. Recommanda tions I. L'OMS devrait apporter son appui a des etudes sur les ressources humaines necessaires au fonctionnement des UMSC et sur le retentissement 67 des UMSC sur la mortalite totale par infarctus aigu du myocarde dans !es centres qui possedent des registres fonctionnant sous l'egide de !'OMS. 2. La ou des UMSC sont creees, elles devraient etre organisees conforme- ment aux recommandations formulees aux pages 62-65 . Les responsables du fonctionnement de ces unites devraient etre encourages a utiliser la documentation recommandee dans le protocole operatoire. 3. L'OMS devrait etudier d'autres approches pour resoudre le probleme de la mort subite, notamment en ce qui concerne la signification des symp- tomes avant-coureurs et le traitement des patients presentant ces symptomes. Protocole operatoire pour !es unites mobiles de soins aux coronariens II faudra prendre pour base le Protocole operatoire propose pour !es zones d'enregistrement , tel qu'il figure a la deuxieme partie du rapport du groupe de travail sur !es registres des cardiopathies ischemiques. 0 La partie consa- cree aux premiers stades de l'attaque devra etre completee par les points suivants : Equipage de I' ambulance : medecin, infirmier et assistant medical specialises Lieu du debut de l'a11aque: lieu de travail, domicile, hopital Lieu d' oil emane I' appel : domicile, telephone public Personne ayant lance l'appel: malade, parent, temoin , medecin Horaire: debut des symptomesb appel a un generaliste (ou a un service d'ambulances de premier secours) le generaliste re9oit l'appel le generaliste voit le malade le generaliste appelle !'ambulance a Les registres des cardiopathies ischemiques: rapport sur un Groupe de travail. Copen- hague, OMS, Burea u regional de )'Europe, 1969 (document EU RO 5010(2)). b Symptomes : douleur thoracique, douleurs abdomina les, syncope, dyspnee , palpita- tions , etc. 68 !'ambulance re9oit l'appel !'ambulance se met en route !'ambulance arrive au lieu de l'appel !'ambulance repart !'ambulance arrive a l'hopital transfert du malade a !'USC (ou dans un service d'hopital) La partie traitant de l'etat clinique au moment du premier examen medical devra etre completee par !es points suivants : type d'arythmie, extrasystole supra-ventriculaire, extrasystole ventricu- laire , tachycardie, fibrillation, examens de laboratoire, bloc auriculo- ventriculaire Soins actifs au malade : a domicile, en cours de transport Type de soins : stimulation cardiaque, defibrillation, administration de medicaments: digitaline, atropine, anti-arythmiques, medicaments contre l'hypoten- sion, oxygene, analgesiques , etc. Cause de retard : administrative embarras de la circulation difficulte a trouver le lieu de l'appel difficulte a entrer dans la maison autres causes 69 Annexe 3 LES SOINS AUX CORONARIENS EN DEHORS DES GRANDS CENTRESa Sur la convocation du Bureau regional de !'Europe de !'Organisation mon- diale de la sante, un groupe de travail sur Jes soins aux coronariens en dehors des grands centres s'est reuni a Copenhague du 4 au 6 novembre 1974. Cette reunion etait en rapport direct avec d'autres activites anterieures menees par le Bureau regional au titre de son programme a long terme relatif aux maladies cardio-vasculaires, et notamment deux reunions tenues respec- tivement en 1969 et en 1970, la premiere au Bureau regional, sur !'organisa- tion des unites de soins aux coronariens, et la seconde a Moscou, sur le role des unites mobiles de soins aux coronariens. Au stade actuel, le programme se concentre sur !'integration des systemes de Jutte contre Jes maladies cardio-vasculaires dans Jes activites des services de sante generaux, ce qui est le cas pour Jes soins aux coronariens en dehors des grands centres. Definitions Par soins intensifs aux coronariens, on entend la surveillance permanente et intensive des patients chez qui l'on suspecte un infarctus aigu du myocarde·, afin d'en prevenir et d'en traiter Jes complications, et en particulier Jes arythmies. On peut egalement faire entrer dans cette rubrique Jes soins assures dans Jes memes conditions aux patients atteints d'ischemie aigue du myocarde et a ceux qui presentent des arythmies graves non imputables a une maladie coronarienne. Une unite de soins aux coronariens (USC) est une unite autonome specifiquement corn;ue pour assurer des soins intensifs aux coronariens. Un secteur de soins aux coronariens est une zone reservee aux soins coronariens intensifs, installee dans un autre service de soins intensifs ou de medecine generale. Une unite mobile de soins aux coronariens (UMSC) est un dispositif qui permet a du personnel entraine aux soins coronariens de toucher Jes malades aussi rapidement que possible a l'endroit meme ou la crise cardiaque Jes a terrasses (a leur domicile ou ailleurs), de mettre immediatement en route le traitement d'urgence qui s'impose et de poursuivre !'observation et le traite- ment au cours du transport a l'h6pital. a Extrait de: Les soins aux coronariens en dehors des grands centres: rapport d'un groupe de travail. Copenhague, OMS, Bureau regional de !'Europe, 1975 (document EURO 8204(6)). 71 Considerations preliminaires Le taux global de letalite de la crise cardiaque est de l'ordre de 40 % au cours des quatre premieres semaines. Environ 40% des deces survenus au cours de cette periode se produisent la premiere heure, a peu pres 45 % dans les deux premieres heures et quelque 65 % dans les premieres 24 heures; ensuite, la mortalite diminue rapidement (Tableau I). Le deces par infarctus du myo- carde intervient done frequemment avant que le malade n'ait atteint l'h6pi- tal. Si, dans de nombteux cas, la mort est pratiquement instantanee, dans d'autres ii s'ecoule un delai important entre le declenchement des sympt6mes et le deces , qui pourrait etre prevenu par !'institution plus rapide d'un traitement approprie. La mort dans Jes premieres heures qui suivent l'infarc- tus est souvent la consequence d'arythmies qui peuvent etre fatales en elles-memes ou qui peuvent jouer un role important com me facteur precipi- tant ou aggravant d'un choc et d'une insuffisance cardiaque. Or, la plupart du temps, ii est possible de traiter ces arythmies avec succes. Bien que Jes deces par infarctus aigu du myocarde (1AM) se produisent en majorite en dehors de l'h6pital, le taux de !eta lite hospitalier est egalement eleve (30% en general) en !'absence de soins intensifs specialises. II est genera- lement ad mis que les unites de soins aux coronariens contribuent a abaisser de far;on significative la letalite hospitaliere de l'IAM, pour la principale raison qu'elles permettent de depister precocement les arythmies et d'y remedier comme ii convient. On est moins bien informe a propos des nombreux h6pitaux qui n'ont qu'un «secteur» reserve aux soins aux coronariens, mais ii semble que cette formule, elle aussi, permette une reduction sensible du taux de letalite, a condition d'avoir le materiel et le personnel voulus. Les unites mobiles de soins aux coronariens n'ont pas connu le meme essor que les unites hospitalieres fixes. La mesure dans laquelle elles aident a reduire encore la letalite reste a determiner. Mais ii n'est pas douteux que, par comparaison avec le systeme traditionnel d'hospitalisation, elles per- mettent d'administrer plus rapidement des soins intensifs et peuvent reduire de moitie le delai qui s'ecoule entre !'apparition des sympt6mes et !'institu- tion du traitement intensif. Les soins intensifs aux coronariens, tels qu'ils sont definis plus haut, ne representent que l'une des phases du traitement des victimes d'IAM. Ces phases sont : l'appel d'une aide medicale par le malade ou une tierce personne; !'institution d'un traitement initial par un omnipraticien ou un travailleur paramedical; le transport a l'h6pital par une unite mobile de soins aux coronariens ou par une ambulance traditionnelle; la prise en charge au service de porte; le transfert a l'USC et le traitement dans cette unite; les soins ulterieurs en sa lle de medecine avant sortie; enfin, la readaptation . Prise en charge des patients en dehors de l'hopital Vu la mortalite importante dans les premieres heures de la crise , ii convient que le malade beneficie aussi rapidement que possible de soins competents. Les recommandations suivantes sont conr;ues a cet effet. 72 --.J w Tableau 1. Mortalite par infarctus aigu du myocarde suivant le delai ecoule entre !'apparition des sympt6mes et le deces (les deux sexes; a !'exclusion des cas classes «pas d'infarctus») N° du code du centre Tous Delai ecoul e Jes centres 01 02 03 04 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 17 18 30 31 50 (moyenne) % % % % % % % % % % % % % % % % % % % % Moins de 30 minutes 23 43 24 48 19 39 37 42 47 34 20 16 10 38 41 3 24 32 19 33 30- 59 minutes 1 6 12 7 7 6 4 4 6 7 9 12 0 13 7 1 6 8 0 6 60- 119 minutes 1 4 4 5 7 5 4 5 4 7 6 13 3 10 0 6 5 5 4 5 2 - 3 heures 4 3 4 6 3 4 4 7 6 4 5 4 6 8 0 4 3 6 6 5 4 - 23 heures 29 9 13 9 20 11 12 14 12 13 18 19 35 14 14 36 12 8 34 14 1 jour et plus 43 36 43 26 44 34 39 29 25 35 43 35 45 18 38 49 50 41 38 37 Nombre de sujets Total sur qu i on dispose 132 194 135 466 142 159 503 184 229 131 334 68 31 101 29 69 319 63 53 3342 d' i nformations Nombre de sujets sur qu i on ne dispose pas 19 2 20 8 14 11 79 41 8 25 44 9 27 24 1 19 60 8 57 476 d' informations I. II faudrait informer le grand public des sympt6mes de la crise car- diaque, ainsi que des moyens d'obtenir une assistance medicale en cas d'urgence. 2. Les patients - surtout ceux qui souffrent d'angine de poitrine ou qui ont deja eu un infarctus du myocarde - ainsi que leur entourage devraient recevoir les conseils de professionnels quanta la necessite d'appeler a l'aide sans delai et a la marche a suivre pour obtenir des soins d'urgence pour coronariens. 3. II faudrait faire prendre conscience aux omnipraticiens de la necess ite de repondre rapidement aux appels qui laissent soupi;onner qu'il peut s'agir d'un 1AM. Repondre rapidement signifiera en general appeler une ambu- lance (soins mobiles) avant meme de se rendre aupres du patient. II est indispensable que les omnipraticiens connaissent bien le fonctionnement des installations fixes et mobiles de soins aux coronariens et de leur secteur et qu'ils sachent poser un diagnostic d'IAM et quelle conduite tenir en pareil cas devant un arret cardiaque. 4. Le personnel des polycliniques et des centres de sante devrait savoir comment se comporter en cas d'urgence cardiaque et en particulier d'arret du creur, et etre equipe de moniteurs d'ECG et de defibrillateurs. Lorsqu'on utilise des ambulances ordinaires dont ('equipage n'est pas aussi specialise, ii est necessaire de veiller ace que tout le personnel ambulan- cier soit forme a la ressuscitation cardiaque et qu'il soit a meme d'obtenir rapidement l'aide de techniciens equipes de defibrillateurs et entraines ales utiliser. Les problemes des soins intensifs aux coronariens dans les zones de moins de 100 000 habitants Les recommandations faites jusqu'a presenta. b concernaient surtout les moyens materiels souhaitables dans les grands centres desservant des sec- teurs de plus de 250 000 habitants. Pour diverses raisons, ces recommanda- tions peuvent ne pas etre applicables dans des zones de population moins dense , soit que : a) le nombre relativement reduit de cas dans ces zones nejustifie pas la creation d'une USC au sein de l'h6pital le plus proche; a L'organisation des unites de soins aux coronariens: rapport d'une reunion prepa ratoire. Copenhague, OMS, Bureau regional de l'Europe , 1969 (document EURO 5020). b Le role des unites mobiles de soins aux coronariens : rapport d'un groupc de travail. Copenhague, OMS, Bureau regional de l'Europe, 1970 (document EURO 5020(2)). 74 b) on ne dispose pas en permanence d'un personnel medical, infirmier et technique hautement specialise; c) ii soit necessaire de transporter les patients sur de longues distances. Ces facteurs pourront jouer de fac;:on tres variable d'une zone a l'autre. Par exemple, dans certaines zones ou la densite de la population est faible, atteindre un grand centre pourra ne demander qu'un voyage relativement bref; dans d'autres, ii faudra peut-etre plusieurs heures de voyage pour que le patient puisse recevoir meme des soins medicaux elementaires. Les modali- tes des soins dependront done de la repartition de la population, de la prevalence des cardiopathies ischemiques dans la region, ainsi que du niveau general et de la disponibilite des soins medicaux et infirmiers. Modalites des soins dans les zones peu peuplees Suivant les liaisons entre la zone rurale consideree et le grand centre le plus proche, ainsi que les facilites de transport dont on peut disposer, differentes formules seront envisagees : a) transport du patient dans un centre dote d'une USC; b) admission du patient dans un h6pital possedant un secteur de soins aux coronariens attache a une unite de soins intensifs ou a un service de medecine generale; c) soins dans un h6pital ne possedant pas de secteur de soins aux coronariens, mais pouvant assurer des soins infirmiers generaux et un minimum de moyens de reanimation; d) traitement du patient a son domicile. Transport du patient dans un centre dote d'une USC Ce peut etre la meilleure solution dans les zones faiblement peuplees qui ne sont pas trop eloignees de centres importants, surtout si les patients peuvent etre transportes sous soins intensifs. Par contre, ii ne semble pas que ce soit la formule ideale lorsque la distance a parcourir est plus longue, encore qu'elle puisse etre indiquee pour certains patients pouvant avoir besoin d'un traite- ment ulterieur dans un centre specialise (comme par exemple ceux qui presentent un bloc cardiaque necessitant une stimulation externe). Secteurs de soins aux coronariens dans /es hopitaux depourvus d' USC Les soins intensifs aux coronariens exigent une surveillance medicale 24 heures sur 24. On ne peut par consequent ouvrir de secteurs de soins aux coronariens que dans les h6pitaux qui possedent deja un service d'urgences 75 medicales ou chirurgicales. Dans les h6pitaux ou le nombre des patients ne suffit pas a justifier la creation d'une USC, on rattachera Jes lits destines aux coronariens, ou bien a d'autres secteurs de soins intensifs (medicaux de preference), s'il en existe, OU bien a un service de medecine generate. Dans l'un et l'autre cas, on respectera les principes generaux des soins aux corona- riens. Les patients devront etre place sous surveillance etroite et proteges autant que possible, par des separations ou des murs, des evenements tristes ou dramatiques dont Jes lits voisins peuvent etre le theatre. Si !'unite de soins aux coronariens est installee dans un service de soins intensifs, elle devra y occuper une place distincte. On confiera la charge du secteur a un medecin parfaitement rompu aux soins aux coronariens qui sera responsable de son administration, de !'appli- cation d'un protocole de soins et de la formation du personnel. Ce medecin aura besoin de faire regulierement des stages de recyclage . Tout le personnel medical appele a soigner les patients dans le secteur de soins coronariens devra etre forme a !'interpretation des ECG, et surtout a !'analyse des arythmies, ainsi qu'au traitement des complications de l'infarc- tus du myocarde, y compris la ressuscitation cardiaque. Un membre de l'equipe medicate devra toujours etre de garde. Comme dans Jes unites de soins coronariens, l'infirmiere en charge de l'unitejouera un role fondamen- tal dans les soins quotidiens des patients; elle devra avoir re9u une formation approfondie aux soins coronariens. Les autres infirmieres du secteur devront etre formees a interpreter Jes arythmies, a traiter l'infarctus du myocarde et a pratiquer la ressuscitation cardiaque. Les secteurs de soins aux coronariens doivent disposer du materiel suivant: a) un oscilloscope relie a un moniteur central d'ECG avec systeme d'inscription directe , un compteur indiquant la frequence cardiaque et des dispositifs d'alarme; b) des appareils a oxygene et des aspirateurs; c) des dis positifs d'appel pour demander une assistance; d) des defibrillateurs; e) un equipement de reanimation; f) des stimulateurs electriques; g) un equipement de perfusion intraveineuse. Comme on risque de ne pouvoir obtenir d'assistance technique, ii est souhaitable de disposer d'appareils de rechange : oscilloscopes, electrocar- diographes et au moins un defibrillateur supplementaire. Pour ce dernier, ii devra s'agir d'un appareil portatif, fonctionnant sur batterie, ou bien d'un defibrillateur-moniteur portatif. II est important de s'assurer que tout l'equipement en place est conforme a des normes de securite tres strictes et que ces normes soot egalement observees pour l'entretien des appareils . 76 II est indispensable que !'unite ait son propre protocole therapeutique. Ce protocole devra comporter, entre autres, des indications detaillees concernant !'admission et la sortie des malades et des instructions sur !'utilisation des medicaments destines a prevenir et traiter !es arythmies, le choc et !es defaillances cardiaques. Dans !'ensemble, !es methodes therapeutiques employees dans !es sec- teurs de soins aux coronariens ne differeront pas de celles qui sont appliquees dans !es grands centres. Toutefois, !es medecins qui n'auront pas ete formes dans un grand centre de soins cardiologiques a la technique de la stimulation electrique du creur ne devront utiliser cette technique que dans des circons- tances exceptionnelles. (Dans !es hopitaux ou !'on ne dispose pas d'une personne convenablement formee, on pourra eventuellement faire venir en consultation un cardiologue qui inserera une electrode de stimulation et ensuite, si besoin est, transferer le malade sous surveillance dans une USC.) Soins dans /es petits hopitaux Dans !es regions peu peuplees ou !es collectivites sont dispersees , ii est forceme nt difficile de donner des soins coronariens du type indique ci- dessus, qui necessitent un service d'urgence permanent. II faut energique- ment dissuader !es petits hopitaux decreer des services de «soins aux corona- riens» s' il ne leur est pas poss ible d'assurer une surveillance continue et si !es cas sont trop peu nombreux pour permettre aux medecins et aux infirmieres d'acquerir suffisamment d'experience ou d'entretenir leur technique. Cepen- dant, meme dans ces conditions, ii est important que le personnel soit entraine a la reanimation cardiaque et sache utiliser un moniteur-defibrillateur porta- tif en cas d'arret du creur quelle qu'en soit la cause: anesthesie, intervention chirurgica le , noyade, electrocution. II faut, en outre, avoir !es moyens neces- saires pour assurer le transport sous soins intensifs des patients qui doivent etre emmenes dans une un ite de soins aux coronariens. Pour cela, ii pourra etre necessaire de recourir a une ambulance Speciale, a un avion OU a un helicoptere. Traitement du ma/ade a domicile Dans certains pays ou dans certaines regions , le traitement a domicile peut ne pas etre poss ible , pour des raison sociales ou medicales. Neanmoins, ii peut y avoir des situations dans lesquelles ii sera inevitable ou preferable de traiter un malade a son domicile. L'omnipraticien a un role important a jouer, car c'est a lui qu'il incombera de decider si le malade doit ou non etre trans po rte . Pour prendre sa decision, ii devra tenir compte des circonstances loca les, de la situation sociale du malade et du fait qu'un voyage prolonge pour atteindre un hopital non equipe pour !es soi ns aux coronariens peut etre medicalement contre-indique, surtout si plusieurs heures se sont deja ecou lees depuis !'apparition des premiers symptomes. C'est au medecin local que reviendra aussi la responsabilite d'administrer des analgesiques et, si besoin est, de l'oxygene, ou encore d'instituer un traitement approprie en cas d'arythmie ou d'insuffisance cardiaque. 77 Aux personnes qui vivent dans des lieux isoles, ii faudra, si possible, donner des instructions sur la conduite a tenir en cas d'urgence medicale et fournir les medicaments essentiels (ii ya pour cela, en Australie, un service special par avion, le Flying Doctor Service). Au sein de chaque collectivite, une personne devra avoir la garde des medicaments et la charge de les administrer. Dans de telles regions, ii est vivement souhaitable que l'on puisse obtenir rapidement des conseils par telephone ou par radio. 78 Annexe 4 LES SOINS AMBULATOIRES AUX CORONARIENS 0 Le groupe de trava il des so ins a mbulato ires aux co ronari ens, reuni pa r !'OMS avec la cooperation du Gouvernement beige, se composait de sei ze co nseillers temporaire venus de dix Eta ts Membres de la Region europeenne et des Eta ts-Unis. Celle reuni o n avai l po ur but d 'eva luer l'effi cac ite rela ti ve du tra itement des victimes d'une crise ca rdi aque da ns les unit es d e so ins a ux corona ri ens, da ns les se rvices d'h6 pita ux generaux et a d o micil e, de do nner un a vis sur la duree optima le d ' hos pita li sa ti o n de ces pa ti ent s et de fo rmuler des reco m- ma ndations a l'effet d'a meliorer Jes progra mmes de reeduca tio n co ntinue. Les co nclusio ns du groupe de trava il deva ient , en principe, se rvir a u progres futur du trait ement a mbula to ire des ma ladies ca rdio-vascula ires et a u perfec tio nnement des methodes a sui vre po ur so igner Jes coro na ri ens en genera l. Pour fa cilite r so n travail , le groupe a retenu un ce rta in no mbre de definiti o ns va la bles da ns le contexte des soins a ux corona ri ens. Pa r soins intensifs aux coronariens, o n en tend la surve illa nce perma nente et intensive des pa ti ent s chez qui l' o n soup<;o nne un in fa rctus a igu du myoca rde (1AM) , afin d 'e n prevenir o u d 'e n tra iter les co mplica tio ns, en pa rti culi er les a rythmies. On peut ega lement y incl ure Jes so ins a ux pa ti ent s qui souffrent d 'a utres t ro ubl es ca rdi aques a igus, y compris des a rythmies graves no n imputables a une maladie corona ri enne. L'unite de soins aux coronariens (US C) es t une unite a ut o no me, specifi - quement con<; ue pour ass urer des soi ns intensifs a ux corona ri ens. Le secteur des so ins aux coronariens es t un e zone rese rvee aux so ins corona ri ens intensifs, ma is no n a uto no me et reli ee etro itement a une unite de so ins intensifs o u un se rvice de medecine ge nera te. L'unite mobile de soins aux coronariens (U MSC) est un ve hicule specia- lement equipe qui permet a un perso nnel fo rme a ux so ins a ux coro na ri ens de rejo indre les patients a uss i ra pidement que poss ibl e sur les li eux meme de la cri se ca rdi a que, que ce so it a leur d o micil e o u a illeurs, de mettre immedia te- ment en route le tra itement d ' urgence qui s' impose et de po ursui vre !'o bser- va tio n et le tra itement du ma lade a u co urs de son tra nspo rt a l'h6 pita l. L'unite mobile de soins intensifs (U MSI ) est un ve hicule equipe po ur ass urer des so ins ge nera ux o u medica ux intensifs, y co mpris aux corona ri ens. a Ex tra it du doc um en t in t itu lc The deve/opme111 of coro11ary care i11 rhe com 111 1111iry : rapport d' un gro upe de travai l de l'OMS. Copenhague, OMS, Bureau regiona l de !'Europe, 1980 (docume nt JC P/CVD 003(9)). 79 Les programmes de reanimation cardio-pulmonaire (RCP) ambulatoire com prennent la rea nimation des pati ents ho rs de l'hopital , la format ion de la popu lation a ux principes et a la pratique de la RC P et la creation d'une UMSC ou d'une UMSI. Par soins cardiaques integraux, on en tend la lutte syste matiq ue contre les maladies cardiaques tout au long de leur evolut ion naturelle. En cas de crise ca rdiaque , on y inclut les soins prehospitali ers , les so ins de cardiologie en hopitaux specia lises OU generaux, et les soins post-hospitaliers qui mettent !'accent sur la reeducation progressive et la prevention secondaire. L'inte- gra lite et la continuite des so ins en sont deux caracteristiques essentielles. Considerations preliminaires La mortalite globa le, suite a une crise cardiaque d'origine coronaire, est de l'o rdre de 40% a u cours des quatre premieres se ma ines; environ 40% de ces deces se prod uisent dans la premiere heure et bo n no mbre sur-l e-champ. On est fonde a croire qu'une bonne partie , si ce n'es t la plupart , de ces morts rapides resultent d'une fibrillati on ven tri cula ire sa ns nouvelle necrose du myocarde (1). D'autre pa rt , les victim es de crises cardiaq ues qui surviven t a la phase initia le co nna issent en genera l un infa rctus du myocarde et presentent des symptomes qui les a menent , eux ou leurs proches, a demander tot ou ta rd le secours d'un medecin. Ce so nt ces pa ti ents qui so nt les ca ndidats potentiels a une hospita lisation. Le risque de deces, en ce qui les concerne , a tteint son maxi mum dans la prem iere heure environ qui suit le declenchement des sy mpto mes, puis diminue rapidement. La plupart des deces rapides resultent d'une fibrillation ventri cula ire qui ne s'acco mpagne d'aucun trouble grave et manifeste de la fonction ventriculaire gauche. Dans les heures qui suivent , le ri sq ue de deces par arythmie s'a ffa iblit peu a peu et le patient meurt ge nera lement a lors d'un choc ou d'une insuffisa nce ca r- diaque, e t moins souvent d'une rupture des vaisseaux ou d'une thrombo- embolie. Da ns les premieres heures qui sui vent l'IAM , c'est-a-dire ce ll es ou le risque est le plus grand , ii arrive que les sympto mes ne soient pas classiques, que !'examen phys ique n'apporte a ucune information, et , souvent , que les tests speciaux ne permet tent pas de diagnostic bien defini . Au mo ment de decider si le traitement se fera a domicile OU a l'hopita l, ii est done parfois imposs ible de dire s'i l ya eu ou non infarctus du myoca rde. On a cree les USC lorsq u' on s'est rendu compte que les arythmies eta ient une cause majeure de deces chez les patients hospita lises presenta nt des sy mptomes d ' IAM , et que l'o n pouvait ev iter ces deces par !'intervention appropriee d'un personnel qualifie disposa nt du materiel necessaire. On s'est ensuite interesse a ux therapeutiques de prevention des a rythmies ventricu- laires, a u traitement des bl ocages a uricul o-ventriculaires et a utres brady- cardies, ainsi qu'au traitement des a rythmies a uriculaires. Le plus interes- sa nt , dans les USC, etait le regroupement des patients a ha ut ri sque sous la surveillance d'un perso nnel qualifie, utilisant en permanence des moniteurs electrocardiographiques et un equipement adequat de RCP. Cependant , on 80 se demandait encore sides infirmieres qualifiees ne devaient pas se consacrer en particulier au depistage des arythmies avant-coureuses de la fibrillation ventriculaire, car ii etait apparu que celles-ci pouvaient se produire a l'im- proviste. De plus en plus, deux methodes sont employees pour prevenir ou arreter la fibrillation ventriculaire. Certaines unites ne pratiquent pas la prevention de l'arythmie, mais, lorsqu'une fibrillation ventriculaire se pro- duit , elle est immediatement so ignee. Dans un nombre croissant de centres, par contre, ii est de plus en plus d'usage d'administrer en prophylaxie de la lignoca"ine a tous les patients soupi;onnes de souffrir d'un infarctus du myocarde. Toutefois, ii faut administrer ce medicament avec precaution au moyen d'une pompe a perfusion , et on ne connait pas encore exactement le risque de toxicite qu'il presente. Bien que les mesures prises pour reduire l'incidence des deces par arret du creur aient abouti au debut a des echecs, ii semblerait, maintenant, qu'en cas de trouble de la fonction hemodynamique , un controle attentif de la pression sanguine dans le creur droit et gauche, une chimiotherapie rapide , l'entretien de la fonction respiratoire et l'usage en temps vou lu d'un ballon intra-aortique pourraient contribuer a reduire la mortalite hospitaliere. II se peut qu'une intervention chirurgicale effectuee suffisamment tot en arrive a constituer de plus en plus souvent la bonne solution. Les USC servent de plus en plus, dans la plupart des hopitaux, au traitement des troubles cardiaques aigus non imputables a des crises car- diaques d'origine coronarienne. Ainsi, des patients qui souffrent d'une defaillance aigue du creur droit ou du creur gauche, d'arythmie grave, de troubles de la conduction ou de choc, sont frequemment soignes en USC. Com me its constituent un pourcentage substantiel de la totalite des patients en unites de soins aux coronariens, cette denomination semble impropre; l'expression «unites de soins cardiaques intensifs» conviendrait mieux. Vu Jes ressources et les competences specia les qu'exigent les USC, on a porte un grand interet a leur rapport cout/efficacite. Rose (2), par exemple, a declare : «Les unites de soins aux coronariens coutent cher en ressources rares et on a malheureusement peu tente d'en evaluer la rentabilite». II a egalement sou ligne que les soins aux coronariens n'avaient pas reussi a faire diminuer la mortalite imputable aux maladies des coronaires. Lorsque les USC ont ete creees, on a envisage d'effectuer des tests au hasard pour en mesurer l'efficacite , mais on n'a pas juge ces tests rea- lisables a l'epoque. Pourtant , Hofvendahl (J) a procede a un travail de re- cherche sur des groupes non aleatoires de patients, apparemment similaires, repartis entre des unites de soins aux coronariens et des services hospita- liers classiques en fonction des lits disponibles; ii a conclu que la morta- lite etait nettement moins forte dans les USC. Cependant, on ne peut pas encore affirmer que les USC permettent de reduire sensiblement la mortalite globale. Un groupe de travail de !'OMS sur !'organisation des soins ambu la- toires aux coronariens ( 4) a conclu que, malgre l'efficacite des USC, ii n'etait pas necessairement possible de prouver qu'elles exeri;aient un effet sur la mortalite due aux cardiopath ies ischemiques (CPI), et ce pour les raisons suivantes : 81 a) les morts subites, dont les victimes ne peuvent naturellement pas etre traitees en USC, representent une large proportion des deces par CPI; b) ii n 'existe pas suffisamment d'USC pour satisfa ire a tousles besoins de la population; enfin c) les USC ne sont pas toujours utilisees de fai;on optimale, en particu- lier en ce qui concerne l'admission des patients durant la premiere phase, qui est la plus dangereuse, d'une crise cardiaque aigue. II est interessant de noter que la mortalite due aux coronarites entre 35 et 65 ans diminue depuis 1967 aux Etats-Unis, en Australie et en Nouvelle- Zelande, ou les soins aux coronariens et les UMSC se sont developpes le plus rapidement. On ne peut pas dire que le recul de la mortalite dans ces pays tienne uniquement a l'institution des soins intensifs aux coronariens, mais Reader (5) a calcule qu'on pouvait attribuer aces soins 20 a 55% de ce recul. Les soins prehospitaliers aux coronariens II est main tenant clairement etabli que l'on peut sauver bon nombre de vies en organisant ces soins. Au debut , ils etaient dispenses dans des ambulances dont l'equipage se composait de medecins et l'initiative revenait generale- ment aux patients eux-memes qui allaient parler de leurs sympt6mes a un generaliste (6) . On s'interesse aujourd'hui particulierement aux cas de syn- copes soudaines survenant hors de l'h6pital et qui ne sont pas forcement precedees de sympt6mes. Pour que la reanimation de ces patients reussisse , ii faut a la fois enseigner a la population !es principes de la RCP et pouvoir disposer, dans les cinq minutes, d'equipes de secours munies de defibrilla- teurs . Cette demarche polyvalente a fait ses preuves a Budapest, a Seattle et dans d'autres villes du monde entier. Mais on ne saurait se contenter de l'un ou l'autre de ces deux elements sans compromettre serieusement le systeme. Dans un programme de soins prehospitaliers, la formation de la popu- lation a la RCP et !'organisation des equipes de secours doivent all er de pair. On indiquera avec precision aux patients , notamment a ceux qui souffrent d'angine de poitrine et qui ont deja eu un infarctus du myocarde, ainsi qu'a leur entourage, comment demander de l'aide dans les plus brefs delais . II faudra egalement enseigner au public en general comment obtenir des soins d'urgence pour les coronariens. Tous les medecins, et en particulier les generalistes, doivent etre conscients de la necessite de repondre rapidement a tous !es appels qui laissent soupi;onner une crise cardiaque d'origine coronarienne. Ils doivent savoir comment fonctionnent les unites mobiles et autres dans leur secteur et etre capables de diagnostiquer et de soigner les infarctus du myocarde, et surtout les arrets du ca::ur. Bien qu'on ait demontre l'interet que peut presenter une unite mobile destinee exclusivement aux soins des cardiaques, on pense que les UMSI, 82 plus polyvalentes, permettent d'apporter plus economiquement et plus effi- cacement des so ins a ux coronariens, car, d'une pa rt , on peut en creer en grand nombre et, d'autre part , ii est difficile de determiner exactement la nature de la syncope dans les instants qui suivent le debut de la crise. Bien qu'on ait largement demo ntre qu'il etait poss ible , grace a ux unites mobiles, d'apporter des premiers secours ho rs de l'hopital, on n'a pas etabli quel etait l'effet de leurs interventi o ns sur la mortalite totale imputable aux CPI. A Seattle, on a estime que la reduct ion de la morta lite se situait entre 10 et 15 % , mais o n ne connait pas le ta ux de la mo rtalite des coronariens dans cette ville. Le groupe de trava il a estime qu'il fallait activement encou- rager !'elaboration de programmes de RCP et leur eva luatio n en associa tion avec les registres des CPI. Quoique les programmes de RCP rea lises dans la communaute co nsti- tuent le moyen le plus effficace de prevenir les morts subites , quasi insta nta- nees, ii importe qu'a defaut de programme de ce genre, les patients presumes victimes d'un infarctus du myocarde re<;oivent des soi ns intensifs dans les plus brefs de lais poss ibles. Sou vent, les pa tients ta rdent a appeler le medecin et les generalistes ne reagissent pas toujours immediatement aux appels. II importe que les respo nsables des soi ns aux coronari ens dans chaque communaute recherchent les moyens de reduire ces retards en inst rui sant la po pulatio n, les patien ts et les genera li stes, ou encore en simplifiant les formalites d'hospitalisation. Organisation et fonctionnement des USC Comme o n peut le lire da ns les no mbreux o uvrages consacres a la question , o n a cree les USC tout particulierement pour traiter ou prevenir les a rrets du cceur en cas d'IAM. Depuis la crea ti o n des USC, ii y a une quinzaine d 'a nnees, on a mis a u po int une demarche plus polyva lente pour les soins aux patients soup<;onnes ou so uffrant effect ivement de C PI aigue et on peut, en fa it , distinguer dans ces soins plusieurs degres. I. II faut po uvoir disposer des moyens necessa ires pour etablir le diagnostic des patients chez qui un IAM est simplement soup<;o nne, et non prouve. On decouvrira a insi, tot ou tard, que beaucoup d'entre eux ont fait l' obje t d'un diagnos ti c a utre que celu i d'IAM ou ont ressent i des douleurs ischemiques violentes sans infarctus. D'autres auront ete victimes d'un IAM et courront un risque de fibrillation vent ri cu laire, meme si la presence d'un infarctus n' es t pas prouvee. II importe done que les patients soup<;onnes de souffr ir d'un infarc t us soient places dans un cadre ou un debut de blocage du cceur puisse etre decele immediatement. Bien que cela puisse parfois se faire dans Jes serv ices d ' urge nces, ii vaut mi eux exam iner ces pat ients dans un service a ppa rtena nt o u adjacent a une USC (7). Les unites de so ins «pre- coro nariens» para issent presenter ainsi de l'interet dans certaines conditions loca les. 2. Les victimes d'un infarctus du myocarde incontestable, mais sans com plicat io ns, doivent rester en observation les premieres 24 ou 48 heures en 83 raison du risque d'arythmie grave et de complications qu'ils presentent. Cependant, la proportion de personnel soignant par rapport au nombre de patients peut rester relativement faible tant que l'infarctus ne s'accompagne pas de complications. 3. Les patients qui presentent les complications Jes plus graves de l'infarctus du myocarde (arret du creur, insuffisance cardiaque et choc, par exemple) necessitent une surveillance etroite et une proportion elevee per- sonnel soignant/patients. II arrive aussi qu'on doive, dans leur cas, pratiquer la respiration artificielle, exercer une surveillance hemodynamique ou placer un ballon intra-aortique. 4. De meme, Jes patients atteints d'arythmie grave ne resultant pas d'un infarctus du myocarde peuvent avoir besoin d'une surveillance etroite dans un service de soins aux coronariens. Les USC peuvent accueillir tous Jes patients de ces categories I a 4, bien qu'il soit peut-etre plus economique de distinguer deux degres de soins aux coronariens : l'un avec une proportion personnel soignant/patients elevee, l'autre avec une proportion faible. 5. Les patients qui se sont remis d'un infarctus aigu du myocarde courent toujours un risque d'arythmie cardiaque dans Jes jours qui suivent. Ces patients, ainsi que ceux qui presentent une arythmie non associee a un IAM, seront le mieux soignes dans un service voisin de l'USC et equipe de moniteurs, d'electrocardiographes portatifs et, eventuellement, d'un equi- pement de telemetrie (service de soins post-coronariens ou de soins inter- mediaires). Dans certains hopitaux, surtout Jes petits, ii faudra parfois disposer de moyens de soins aux coronariens moins elabores dans une unite de soins intensifs medicaux ou generaux, mais Jes principes enonces ci-dessus devront quand meme s'appliquer et ii faudra placer cette unite sous la direction d'un medecin qui aura rei;u une formation de cardiologue. Certains pensent qu'on aurait bien moins besoin d'USC dans Jes hopi- taux si on acceptait plus vo lontiers de soigner Jes coronariens a domicile (voir pages 86-88). Toutefois, !'experience generale, et des etudes plus particulieres realisees a Bristol (8, 9), Nottingham (/0) et Teeside (11, 12), conduisent a penser qu'une bonne partie des patients qui souffrent d'un infarctus du myocarde doivent etre traites a l'hopital en raison de leur etat medical ou de leur environnement social. II faut done, de toute evidence, doter les hopitaux de services specialises en cardiologie et, meme si on decidait de soigner de nombreux patients a domicile, la demande de soins aux coronariens ne diminuerait pas substantiellement. II semble improbable qu'une acceptation plus large des soins a domicile fasse diminuer le cout socia l des soins aux coronariens. Reeducation et duree des sejours a l'hopital On estimait autrefois qu'une immobilisation prolongee s'imposait pour la guerison d'un infarctus du myocarde. Mais on sait depuis peu que la 84 mobilisation rapide ne nuit en general pas a la fonction cardiaque, ni au pronostic ulterieur, et qu'elle permet au patient de reprendre plus vite une activite normale. C'est pourquoi le temps de repos au lit et la duree d'hos- pitalisation ont progressivement diminue. Alors que, dans !es hopitaux gene- raux , ii est toujours courant de garder !es cas sans complication deux semaines ou plus, bien des grands centres de cardiologie ont reduit maintenant la duree moyenne des sejours a dixjours environ, et a septjours au maximum pour !es cas !es moins compliques. Rien n'a prouve qu'une hospitalisation si courte puisse etre nuisible , mais ii reste encore a definir !es durees optimales de sejour suivant la nature des cas. De toute evidence, neanmoins , la duree d'hospitali- sation a recommander pour chaque patient doit dependre du pronostic , de l'effet des mesures qui pourraient l'ameliorer et de considerations familiales. Les indices de pronostic (13- I 8) se sont revel es utiles pour decider du moment de sortie de !'USC, du degre de mobilisation pendant la premiere partie du sejour a l'hopital , de la duree de !'hospitalisation et des bienfaits probables de la prevention secondaire pendant la phase succedant a l'hospitalisa tion. Pour la mobilisation des patients, on se refere couramment a plusieurs criteres, notamment I'etat clinique du patient et sa reaction a des efforts physiques croissants (par exemple acceleration du rythme cardiaque, dou- leurs thoraciques, dyspnee). Le degre de mobilisation varie d'a illeurs sensi- blement d'un centre a l'autre. On peut dire que !es indications recueillies immediatement au chevet du patient sont tres utiles au pronostic, et probablement autant que bien des informations compliquees obtenues en laboratoire, mais plus tard seule- ment. II est evident aussi que, quels que soient !es indices utilises , le pronostic depend beaucoup de l'etendue de l'infarctus . Comme on l'a vu, de nombreux etablissements ont constate qu'ils pouvaient reduire la duree moyenne de sejour des patients a dix ou onze jours, apparemment sans que !es patients s'en ressentent. Dans le meilleur des cas, !'hospitalisation a ete ramenee a une semaine. II importe toutefois de souligner que certains patients ont besoin de soins prolonges, mais on peut !es reconnaitre facilement en utilisant !es indices de pronostic mentionnes plus haut. On a publie, ces dernieres annees, !es resultats d'etudes des facteurs qui influent sur le pronostic pendant un ou deux ans a pres un 1AM. L'age en est un tres important, de meme que le nombre d'infarctus precedents et la defaillance du creur gauche decelee a !'examen clinique, ou par d'autres moyens, pendant la phase aigue de !'infarct us. D'autres facteurs importants, qui denotent une alteration etendue du myocarde, sont notamment: la fibril- lation auriculaire pendant la phase aigue, !'elevation des taux d'enzymes seriques, la tachycardie persistante du sinus et la cardiomegalie. II semble que la consommation de tabac apres un infarctus du myocarde augmente le risque d'une nouvelle crise, mortelle cette fois, meme si !'on tient compte des effets d'autres variables. II en va de meme pour !'hypertension avant ou a pres l'infarctus. Certains considerent l'hypercholesterolemie comme un indice de mauvais pronostic, mais, d'apres la plupart des etudes, ii semble qu'elle n'exerce aucune influence. 85 A partir de ces diverses variables, ii est possible de distinguer des groupes de patients dont les mortalites estimees se situent entre I 0%-12% et environ 80% pendant les cinq annees qui suivent. On etudie activement aujourd'hui l'interet que presentent !es tests d 'effort pour l'etablissement des pronostics consecutifs a un infarctus du myocarde, y compris Jes tests realises durant la deuxieme partie de !'hos- pitalisation . Pour !'instant, on ne peut formuler aucune recommandation definitive sur la valeur de ces tests dans le choix des soins a assurer aux patients et ii faut poursuivre les travaux de recherche les concernant. Continuite des soins La continuite des soi ns medicaux revet une importance capitale pour !es victimes d'IAM. Les problemes de continuite se posent souvent dans les grands hopitaux, meme lorsqu'il s'agit de soins dispenses dans l'hopital (salle d'urgences, USC ou service adjacent, service de medecine , consultation ambulatoire), en raison du grand nombre de medecins, d'infirmieres et d'autres personnels de sante amenes a intervenir. On peut reduire ces pro- blemes au minimum en admettant directement les patients dans une USC, ou dans un service adjacent, et en les transferant ensuite en temps voulu dans un service de soins progressifs sous la surveillance du meme personnel. La continuite n'est souvent plus assuree des que les patients sortent de l'hopital , ce qui est particulierement regrettable lorsqu'ils n'y font qu'un court sejour. Lorsque les generalistes interviennent dans les so ins post- hospitaliers, ii convient de definir clairement leurs competences ainsi que celles de l'hopital. Au moins une visite de controle a l'hopital est souhaitable, et elle doit com porter a la fois un examen physique et un reconfort psycho- logique. Quant aux visites de contr6le ulterieures, les opinions et les pra- tiques divergent. Dans certaines regions, les dispensaires hospitaliers mettent en a:uvre un programme complet de reeducation , tandis qu'ailleurs on s'en re met aux generalistes pour le cont role des soins cliniques au patient et pour !'a pplication des mesures de prevention secondaires. En ce qui concerne les patients hospitalises, ii est primordial de parler avec eux, aussitot que possible apres la fin de la periode critique, des differents aspects de la reeducation , y compris la quantite d'exercice phy- sique a faire et !es perspectives de reprise de l'activite professionnelle. II faut absolument que le personnel medical et infirmier se rende bien compte ace moment combien ii importe que le patient renonce a fumer , surveille son poids , suive le regime alimentaire voulu et so it dument au courant de son etat. II faut egalement informer les proches du patient de ses capacites, des Ii mites dans lesquelles ii doit etre mis en garde ou encourage a faire davan- tage d'efforts, et de la fac;on dont ii peut obtenir du secours en cas de nouveaux problemes medicaux. Le patient et son entourage doivent egale- ment pouvoir disposer d'une documentation ecrite. II importe que le programme global des soins soi t elabore par des medecins hospitaliers en collaboration avec les generalistes de la region. 86 Les soins a domicile Quelques generalistes ayant pretendu que la mortalite des patients soignes a domicile etait aussi basse, sinon plus , que celle declaree par les USC, d'aucuns ont pense que les soins a domicile conviendraient pour certains ou meme pour la plupart des patients atteints d'un infarctus du myocarde. Pour trancher cette question, Mather et ses collegues de Bristol et du sud-ouest de l'Angleterre ont realise une experience, avec le concours d'un grand nombre de medecins de famille exer9ant dans un territoire etendu et qui ont reparti aleatoirement leurs patients en deux groupes traites l'un a domicile, l'autre a l'hopital (8, 9) . Les participants ont constate qu'il n'y avait pas de difference notable de mortalite entre les deux groupes. Mal- heureusement, l'echantillon choisi au hasard representait 24 % seulement des patients . Un groupe de travail com mun du College royal de Medecine et de la Societe britannique de Cardiologie a rejete les resultats de !'expe- rience, faisant valoir «que son plan presentait des defauts, que de nombreux patients avaient ete examines bien apres le debut des symptomes et que seule une petite minorite mal definie de patients avait ete selectionnee au hasard». En raison des doutes qui s'attachaient a !'experience de Bristol, on a estime qu'il fallait realiser une enquete sur des patients se lectionnes au hasard sur la base d'autres criteres de choix et d'attribution du traitement (/0). A Nottingham, une equipe hospitaliere composee d'unjeune medecin et d'une infirmiere qualifiee d'USC a ete envoyee au domicile des patients a la demande des generalistes qui soup9onnaient des cas d'infarctus du myocarde. Cette equipe a pose un premier diagnostic, dispense des soins d'urgence , ecarte les patients qui ne repondaient pas a certaines conditions predeterminees et garde le reste en observation a domicile pendant deux heures. Puis, elle les a repartis au hasard entre deux groupes traites l'un a domicile, l'autre a l'hopital (sachant cependant que 26% des patients ont du entrer d'office a l'hopital pour des raisons medicales ou sociales). Sur 132 patients souP9onnes d'infarctus et selectionnes au hasard pour traite- ment a domicile, 13 % sont decedes dans les six semaines, contre 11 % des 132 cas traites a l'hopital. On n'a ainsi pu constater aucune difference significat ive de mortalite entre !es deux groupes, mais ii faut noter toutefois que l'equipe etait arrivee relativement longtemps (trois heures en moyenne) a pres le debut des symptomes et que la repartition au hasard ne s'etait faite qu'au bout de cinq heures environ . Etant donne le nombre de patients observes, ii se peut qu'un resultat cliniquement important n'ait pu etre demontre statistiquement. Trois patients traites avec succes a domicile pour une fibrillation ventriculaire ont survecu six semaines. La mortalite des victimes d'infarctus du myocarde soignees a domicile a ete nettement plus forte le premier jour que celle des patients soignes a l'hopital. De plus, vingt-six patients soignes a domicile ont du par la suite etre hospitali- ses, du fait surtout qu'il etait difficile de calmer la douleur dans de telles conditions. A Teeside (/ /, / 2), on a compare les traitements a domicile et les traitements a l'hopital sur un echanti ll on de patients non choisis au hasard. 87 On a ainsi observe tous Jes patients d'une region geographique limitee, dont certains ont ete arbitrairement soignes a domicile et Jes autres envoyes a l'h6pital, notamment une minorite en USC. On a constate des mortalites de 8,8 % a domicile, 12,9% en USC et 18 ,7% en service de medecine generale. Bien que !es auteurs de l'etude aient pretendu que !es patients soignes a domicile et ceux accueillis en USC pouvaient etre compares entre eux, le pourcentage des victimes d'un infarctus du myocarde incontestable a ete plus eleve parmi !es patients hospitalises que parmi ceux gardes a domicile et les patients envoyes a l'h6pital ont demande et re9u des soins medicaux plus rapidement que Jes patients gardes a domicile. Les auteurs ont conclu que «ce tte etude ne resoud pas le point de savoir s'il est preferable ou non de soigner Jes victimes d'un 1AM a domicile ou a l'h6pital; par contre, elle donne a penser que Jes USC n'offrent peut-etre guere d'ava ntage pour Jes patients qui ont survecu aux trois heures suivant le debut apparent des sympt6mes». Les rapports cites tendent tous a demontrer, parfois meme par leur titre , qu'on a peu a gagner en soignant les patients en USC plut6t qu'a domicile. Pourtant, !ors de toutes les etudes realisees, les patients soignes a domicile ont ete examines relativement tard apres le debut des sympt6mes et on ne peut done Jes tenir pour representatifs de !'ensemble des victimes d'IAM. Nous pensons, quant a nous , qu'on a tort d'opposer Jes deux traitements . Tous deux ont une valeur propre suivant l'etat du patient et le moment ou on !'examine pour la premiere fois. II ressort de !'evolution naturelle de l'infarctus que les soins intensifs aux victimes de crise cardiaque ne peuvent agir sur la mortalite que si on !es di spense dans Jes plus brefs delais possibles. On ne peut traiter au domicile qu'a condition d'y assurer des soins medicaux de haute qualite. Dans bien des pays , ni la population , ni le corps medical, n'acceptent l'idee de soigner l'infarctus a domicile et on y hospitalise automatiquement. II va de soi que le traitement a domicile a une raison d'etre, en particulier pour Jes patients examines longtemps a pres le debut presume des sympt6mes et dont l'etat parait alors stabilise. Au contraire, !'hospitalisa- tion est indiquee pour les patients qui souffrent de complications majeures de l'infarctus du myocarde ou d'autres maladies appelant !'hospitalisation, ou bien lorsque Jes conditions medicales ou sociales a domicile sont mauvaises. Du point de vue cout, c'est de toute evidence en evaluant rapidement et sans erreur Jes risques de complications d'un JAM qu'on fera le plus d'economies. La meilleure solution consiste a recourir a une unite de soins intensifs de plusieurs niveaux, dont !'action sera completee par des soins a domicile si possible. De plus, ii ne faut pas perdre de vue que ces unites, avec leurs proportions variables infirmiers/patients (allant de I : 4 pour Jes soins anterieurs a !'admission en USC a 2 : I dans Jes unites de soins intensifs sous surveillance hemodynamique) doivent etre organisees dans le cadre d'un systeme de medecine ambulatoire disposant d'un equipement de RCP et d'unites mobiles de soins aux coronariens dans Jes services existants d'ambulances ou de pompiers , ainsi que de moyens de reeducation et de post-cure . 88 Conclusions I. Les programmes de RCP ambulatoire contribuent efficacement a pre- venir bien des deces resultant de crises cardiaques. Cependant, on n'en connait pas les effets sur la mortalite globale imputable aux CPI, en raison de l'absence de registres des CPI dans les populations considerees. 2. De nombreux h6pitaux, mais pas tous, ont adopte avec succes la formule des hospitalisations de courte duree et de mobilisation rapide. Meme si rien ne prouve la nocivite d'une reprise rapide d'une activite anterieure, on ne connait pas encore definitivement la duree optimale de l'hospitalisation, ni le moment optimal pour les soins ambulatoires suivant le type de patient. 3. Meme si les soins a domicile ont leur place dans le traitement des patients dont l'etat parait bon quelques heures a pres le debut de la crise, sous reserve que les conditions medicales et sociales soient satisfaisantes, une forte proportion de cardiaques doivent cependant etre hospitalises . II est improbable que le recours croissant a la formule des soins a domicile aboutisse a une diminution substantielle du cout des soins aux coronariens. 4. On etudie activement aujourd'hui !'influence d'interventions diverses dans le traitement des 1AM, mais comme nous ne connaissons pas exacte- ment la valeur de certaines d'entre elles, par exemple la prophylaxie anti- arythmique systematique ou !'utilisation des vasodilatateurs et des ballons intra-aortiques, on ne pense pas que le Manuel des soins intensifs aux corona- riens (19) puisse etre revise de fac;on satisfaisante dans l'etat actuel des choses. Cependant, les unites de soins aux coronariens en cours de creation ont besoin d'orientations que l'OMS devrait etre en mesure de leur fournir. 5. On sait encore trop peu de choses sur la reeducation et la prevention secondaire. Nous devons done effectuer de nouvelles etudes pour evaluer leur interet, ainsi que l'efficacite de divers moyens d'informer le corps medical et la population sur ces questions. Les travaux de la Societe et de la Federation internationales de Cardiologie devraient apporter de nouveaux elements d'information en la matiere. Recommandations I. II conviendrait d'encourager la mise en a:uvre de programmes de RCP ambulatoire la ou ii est possible de Ies evaluer avec precision. II faudrait egalement constituer des registres simplifies des maladies coronariennes dans le cadre d'etudes experimentales. 2. Pour autant que l'on sache, on peut encourager la reduction de la duree des hospitalisations, meme s'il reste a etablir leur duree optima le selon l'etat de chaque patient. 89 3. II se peut que les soins a domicile conviennent dans certaines circons- tances, par exemple lorsqu'on peut dispenser a domicile des soins medicaux de haute qualite a des patients dont l'etat parait bon quelques heures a pres le debut de la crise, ou lorsqu'un transport de longue duree non assorti de soins intensifs pourrait presenter un danger. Cependant, meme si l'on peut dispen- ser des soins a domicile, ii conviendrait de recommander ('hospitalisation dans Jes premieres heures qui suivent le debut presume des sympt6mes . Dans une phase plus tardive, ('hospitalisation est preferable pour les patients qui presentent des complications majeures d'un infarctus, ceux qui souffrent d'autres maladies necessitant des soins medicaux speciaux, ou lorsque les conditions medicales ou sociales a domicile sont mauvaises. 4. On ne devrait pas reviser le Manuel des soins intensifs aux coronariens (19) sous sa forme actuelle, mais ii conviendrait peut-etre de produire une brochure qui donne des conseils sur ('organisation des so ins aux coronariens. 5. Comme ii y a li eu d'assurer des soins progressifs et une prevention secondaire, ii faut absolument vei ll er a la continuite des soi ns entre l'h6pital et le domicile. Le groupe de travail est convenu que l'OMS devrait encourager la recherche de la fa9on su ivante : 90 a) ii conviendrait d'etudier soigneusement Jes effets des soins pre- hospitaliers et hospitaliers aux coronariens dans Jes regions ou existent des registres; b) ii conviendrait de recueillir des informations qui permettraient de determiner la duree optimale des hospitalisations; c) ii faudrait s'efforcer decreer les moyens de determiner si le recours a des etablissements specia li ses, tels que cliniques ou sa natoriums, pour la reeducation acce lere la guerison; d) ii faut mettre en reuvre les recommandations anterieures concer- nant les travaux de recherche a rea liser pour connaitre les effets de ('in formation de la population, des patients et du corps medical sur les retards apportes a l'hospitalisation par la negligence du patient ou pour d'autres raisons. II faudra a ce sujet confronter les renseignements de sources europeennes et non europeennes; e) ii faudrait recueillir davantage de renseignements sur la valeur pron ostique et therapeutique des programmes de tests d'effort dans la reeducation des victimes d'un infarctus du myocarde; f) enfin, ii conviendrait d'encourager ('evaluation plus poussee des mesures de prevention secondaire, y compris la pharmacotherapie et la chirurgie. References I. Cobb, L.A. et al. Circulation, 51-52 (Suppl. III) : 223-228 ( 1975). 2. Rose, G. British journal of preventive and social medicine, 29 : 147 (1975). 3. Hofvendahl, S. Acta medica scandinavica, 519 (Suppl.) : 9-78 ( 1971); 4. Organisation des soins aux coronariens dans la collectivite: rapport d'un groupe de travail. Copenhague, OMS, Bureau regional de !'Europe, 1976 (document ICP/CVD 003(7)). 5. Reader, R. Circulation, 58 : Part II , 32 ( 1978). 6. Pantridge, J.F. & Geddes, J.S. lancet, 2 : 271 ( 1967). 7. Hugenholtz, P.G. et al. 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Copen- hague, OMS, Burea u regional de !'Europe, 1970. 91 Annexe 5 LES EFFETS A LONG TERME DU PONTAGE CORONAIRE 0 En Europe, Jes cardiopathies coronariennes constituent un important pro- bleme de sante publique et l'une des principales causes de deces. Leurs manifestations, multiples , peuvent notamment prendre la forme de la mort subite , de l'infarctus du myocarde, de l'insuffisance cardiaque ou de l'angine de poitrine avec, pour ce dernier sympt6me, des degres de gravite differents pouvant aller jusqu'a gener considerablement Jes victimes et leur faire eprouver des douleurs insoutenables. Bien que l'angine de poitrine grave n'entre que pour une petite part dans !'ensemble du probleme, elle a des effets considerables pour le malade, pour le medecin et pour la societe. Si le traitement medical suffit a beaucoup d'angineux , une nouvelle approche - chirurgicale celle-la - est apparue, surtout pour Jes malades gravement handicapes, avec le developpement des pontages coronaires. On ne connait pas encore a fond le role et le domaine de la chirurgie coronaire dans le traitement des cardiopathies coronariennes. Les etudes cliniques permettent de penser qu'elle provoque une amelioration conside- rable des sympt6mes chez un grand nombre de patients, mais Jes discussions se poursuivent aussi bien aux Etats-Unis qu'en Europe quant aux eventuels effets a long terme du pontage coronaire sur la survie. D'apres certaines etudes non contr6lees, menees en particulier aux Etats-Unis, ii semblerait que !'intervention ameliore Jes perspectives de survie : ces etudes n'ont toutefois pas porte sur des groupes temoins composes de patients soumis a un traitement medical. On a maintenant entrepris aux Etats-Unis et en Europe des etudes contr6lees , sur lesquelles on ne possede encore que des rapports preliminaires. S'il y a controverse, c'est parce que non seulement on dispose aujour- d'hui d'un traitement chirurgical,•mais aussi que le traitement medical de l'angine de poitrine s'est ameliore , off rant aux angineux un pronostic plus favorable . Le Bureau regional de !'Europe de l'OMS a reuni du !er au 4 novembre 1977, a La Haye, un groupe de travail sur Jes effets a long terme du pontage corona ire, en vue de dresser le bi Ian des a vantages et des indications de cette technique, d'evaluer les besoins de !' Europe en ce domaine et de presenter des suggestions concernant les installations necessaires. II n'etait pas demande au groupe de travail d'apporter une reponse definitive sur l'interet des pontages coronaires du point de vue de la sante publique. a Extrait du document intitulc Les effets a long terme du ponrage coronaire: rapport sur la reunio n d'un groupe de trava il , Copenhague, OMS , Bureau regiona l de !' Europe , 1978 (docu- ment ICP/C VD 003(8)). 93 Les participants ont examine les progres recents des traitements medi- caux et de la prevention secondaire des cardiopathies coronariennes. Ils ont dument tenu compte de l'insuffisance des connaissances sur les zones d'inci- dence et de prevalence d' angina pectoris et souligne la necessite de realiser des etudes plus approfondies. Influence possible des progres recents de la pharmacotherapie et de la preven- tion secondaire sur l'histoire naturelle des cardiopathies coronariennes II est probable que le tableau general des cardiopathies coronariennes se modi- fie en permanence. C'est ce que donne a penser notamment le declin du taux de mortalite enregistre aux Etats-Unis au cours des quinze dernieres annees. Des indications de plus en plus nombreuses, quoique non encore abso- lument probantes , semblent montrer que le pronostic chez les angineux est ame liore par differentes mesures medicales , au premier rang desquelles viennent l'arret du tabac et !'administration de produits qui bloquent les recepteurs beta-adrenergiques (~-bloquants). On constate, chez les malades atteints de cardiopathie coronarienne, une correlation etroite entre le tabagisme et la mortalite . II a ete demontre qu'apres un infarct us du myocarde, l'arret du tabac provoque une ameliora- tion relative du pronos tic . De meme, le pronostic chez les angineux, que ceux-ci aient eu ou non un infarctus, a de grandes chances d'etre ameliore par !'abandon du tabac. Le traitement antihypertenseur exerce lui aussi un effet favorable sur la mortalite globale d'origine coronarienne chez les patients hypertendus, dans la mesure ou ii previent les accidents cerebrovasculaires et l'insuffisance cardiaque. Le groupe charge par la Veterans Administration de mener une etude cooperative sur les antihypertenseurs n 'a pas reussi a faire ressortir une diminution du taux de la mortalite d'origine coronarienne; cela ne signifie pas qu'il aurait ete impossible d'obtenir un resultat plus favorable avec un traitement plus prolonge ou que d'autres formes de traitement antihyperten- seur n'auraient pas ete plus efficaces. Des rapports recents donnent a penser que le traitement de !'hypertension par les beta-bloquants pourrait entrainer une reduction notable de la mortalite due aux maladies coronariennes. On a de bonnes raisons de penser qu'en dehors de leur interet dans le traitement de !'hypertension , les beta-bloquants peuvent ameliorer le pro- nostic meme chez les normo-tendus atteints de cardiopathies coronariennes. Bien que cela n'ait pas ete prouve en ce qui concerne l'angine de poitrine, cer- taines etudes font etat d'une mortalite a un ou deux ans notablement reduite chez les patients traites apres infarctus par l'alprenolol ou par le practolol. On a cru discerner aussi que les anticoagulants, les hypolipemiants et les antiagregants peuvent ameliorer le pronostic, meme si les preuves a cet egard sont encore discutables . On est raisonnablement en droit de penser que les transformations du traitement medical (portant sur les medicaments sus-mentionnes ou sur les habitudes therapeutiques) peuvent aussi influer sur la duree de la survie apres chirurgie coronaire. 94 Interet clinique et limitations des pontages coronaires L'objectif du pontage coronaire est d'obtenir une revascularisation optimale a long terme du myocarde ischemique, sans leser ou en lesant le moins possible le myocarde au cours de !'operation. La greffe se pratique habituel- lement pour des vaisseaux dont la lumiere est reduite d'au moins 50% a 70%; ii faut aussi prendre en consideration le nombre et la longueur des stenoses. Le greffon le plus teste et le plus couramment utilise pour cette intervention est un greffon autogene preleve sur la saphene, mais l'on peut aussi utiliser d'autres veines, la veine cephalique par exemple. On s'est egalement servi de l'artere mammaire interne, qui a la preference de certains centres. Quand on utilise la saphene, une extremite du greffon est implantee sur l'aorte, l'autre sur la coronaire atteinte , en a val de l'obstruction . On peut, s'i l en est besoin , mettre en place plusieurs greffons. Lorsque !'on se sert de l'artere mammaire interne, on disseque l'extremite distale du vaisseau , que !'on greffe sur l'artere coronaire en aval de !'obstruction. Le groupe de travail a fait le point des connaissances actuelles sur les risques et les resultats des pontages corona ires . II a souligne qu'une evaluation adequate de cette chirurgie depend en fin de compte de l'etude concomitante plutot que retrospective de groupes temoins, puisque Jes progres du traite- ment medical vont de pair avec ceux de la chirurgie. Angine de poitrine stable La mortalite operatoire des pontages coronaires a regulierement baisse; elle ne depasse pas I% a 2%, dans !es centres experimentes, pour les patients a bas risque presentant une angine de poitrine stable. On entend ici par «patients a bas risque» ceux qui ont moins de 70 ans, dont le creur est de dimensions normales , qui ont conserve une bonne fonction ventriculaire (evaluee par ventriculographie gauche), qui n'ont pas souffert recemment d'infarctus du myocarde, qui ne presentent pas d'autre maladie coexistante et dont les arteres coronaires se pretent a la greffe. Le risque chirurgical augmente lorsque le patient ne satisfait pas a un ou plusieurs de ces criteres. Parmi Jes autres facteurs importants qui accroissent la mortalite operatoire, on citera une reduction notable de la fraction d'ejection ventriculaire gauche (en particulier quand elle est inferieure a 0,3). La morta lite operatoire a diminue au fur et a mesure qu'augmentait l'experience des chirurgiens et que s'amelioraient les techniques parachirur- gicales. Aujourd'hui, l'infarctus du myocarde perioperatoire, se traduisant cliniquement par l'apparition de nouvelles ondes Q, se produit dans moins de I 0% des cas; son incidence reelle est probablement plus elevee. On peut s'attendre a enregistrer une reduction encore plus importante dans Jes centres experimentes. On ne possede pas beaucoup de documentation concernant Jes effets a court et a long terme de l'infarctus perioperatoire sur la fonction cardio-vasculaire et sur le pronostic. L'administration systematique d 'un traitement anticoagulant, des apres )'operation, reduit )'incidence des embolies pulmonaires. 95 Le resultat principal du pontage coronaire est d'ameliorer l'angine de poitrine chez 90 % environ des operes. Les sympt6mes disparaissent comple- tement chez les deux tiers a peu pres des patients. L'amelioration clinique, quand elle s'associe avec une meilleure tolerance a !'effort, est dans la plupart des cas un resultat direct de la revascularisation , ce qui peut etre demontre par une evaluation post-operatoire des epreuves d'effort , du metabolisme myocardique du lactate et des etudes scintigraphiques. Chez les patients atteints d'angine de poitrine grave, une intervention reussie provoque generalement une amelioration des sympt6mes et de la tolerance a !'effort beaucoup plus importante que celle que !'on peut obser- ver a pres toute autre forme de traitement aujourd'hui disponible. La qualite de la vie et la capacite de travail se trouvent, a leur tour, ameliorees du fait de ('amelioration des sympt6mes. Celle-ci diminue avec le temps , mais subsiste neanmoins pendant des annees chez la majorite des operes. L'amelioration des sympt6mes est souvent suffisante pour que !es patients puissent reprendre le travail. Toutefois, un ensemble de facteurs sociaux, economiques ou psychologiques peuvent faire obstacle a une readaptation optimale. La reprise du travail sera d'autant plus problema- tique que le patient sera reste plus longtemps inactif avant son operation. Lorsque la decision a ete prise d'operer, !'intervention devrait avoir lieu aussi rapidement que possible. L'amelioration de la fonction ventriculaire au repos - generalement appreciee par ventriculographie gauche - n'a pas cte demontree de fa<;:on certaine. Une revascularisation adequate amene parfois une amelioration des manifestations ischemiques induites par ('effort ou la stimulation car- diaque, comme ('augmentation de la pression capillaire pulmonaire ou l'hypokinesie segmentaire de la paroi ventriculaire gauche. Bien qu'on n'en ait pas encore completement etabli la valeur, ces etudes hemodynamiques sous stress peuvent se montrer utiles pour evaluer l'effet de la revascularisa- tion sur la fonction ventriculaire gauche. II ya en general correlation entre ('amelioration OU la non-amelioration des sympt6mes et de l'epreuve d'effort (y compris a l'ECG), le degre et l'adequation de la revascularisation , et aussi un eventuel echec ulterieur de la greffe. La plupart des centres experimentes font etat de 80% , ou plus , de greffons demeures permeables apres un an; la proportion peut etre plus elevee quand on a utilise pour la greffe l'artere mammaire interne. Le nombre de greffons venant a s'obstruer diminue a pres un an; on admet qu'il est en moyenne de 2% par an. La permanence de la permeabilite des greffons depend de differents facteurs : experience de l'equipe chirurgicale, etat du patient (reunissant des conditions plus ou moins favorables a la greffe), technique chirurgicale utilisee, ecoulement distal, dimension de l'artere , emplacement de l'anastomose et - peut-etre - presence ou absence d'un infarcissement anterieur du myocarde dans la region de l'artere greffee, etc. Un certain nombre de chirurgiens voient dans l'endarterectomie ou la greffe par transplantation successive des methodes possibles de revascularisation dans les cas ou l'artere presente une occlusion totale ou une stenose distale. On ne possede pas encore de donnees fiables en ce qui concerne l'effet des pontages aorto-coronaires sur la duree de la vie. Des eludes non contr61ees 96 ont montre que le pontage avait pu ameliorer la survie chez des patients presentant une atteinte vasculaire multiple . Cette conclusion n 'est pas etayee par les resultats des etudes contr6lees, a !'exception nette des pa tients presen- tant une atteinte du tronc coronarien gauche. Dans ce cas precis, l'etude cooperative menee par la Veterans Administration a mis en evidence une amelioration significative de la survie chez un petit nombre de patients symptomatiques, mais aucune donnee n'a ete recueillie concernant les per- sonnes chez qui cette lesion est asymptomatique. Les quelques eludes alea- toires dont le rapport a ete publie a ce jour n'ont pas fait ressortir de differences dans la survie des patients a tteints d'autres types de lesion , qu'ils aient ete operes ou non, mais ii est possible qu'il faille plus de recul pour pouvoir evaluer completement les donnees. On ne possede pas encore les resultats du suivi pour les deux grandes etudes contr6lees actuellement en cours: l'etude europeenne sur la chirurgie coronarienne, et les etudes en collaboration (CASS) patronnees par l'Institut national de la Sante des Etats-Unis d' Amerique. De meme, on n'a pas encore de donnees permettant de determiner l'effet des pontages coronaires sur !'incidence a long terme des infarctus du myocarde. Angine de poitrine instable Le pontage coronaire apporte de fac;:on genera le aux ma lades souffrant d'an- gine de poitrine instable !es me mes benefices qu 'aux patients atteints d'angine stable. L'etude cooperative contr6lee menee aux Etats-Unis n'a fait ressortir aucune difference de taux de mortalite ni de taux d'infarctus du myocarde chez les patients operes et chez ceux qui ont ete sou mis a un traitement medi- cal aussi bien durant !'hospitalisa tion que pendant un suivi de 24 mois en moyenne. Si , a pres leur sortie de l'h6pital , beaucoup de malades dont l'angine de poitrine s'etait manifestee , a l'origine, par des sympt6mes assez graves pour faire penser a un infarctus aigu du myocarde voient leur affection evo- luer de fac;:on benigne, ou meme rester asymptomatique, chez un petit nombre de patients souffrant d'angine instable, en revanche, un traitement medical intensifne parvient pas ajuguler les manifestations d'ischemie recurrente . II faut peut-etre alors operer d'urgence; les taux de mortalite operatoire et d'infarctus post-operatoire paraissent legerement plus eleves, mais !'amelio- ration des sympt6mes est sensiblement la meme que pour l'angine stable. Arythmies potentiellement fatales On a signale un effet benefique des pontages coronaires sur les arythmies potentiellement fatales (comme la tachyca rdie et la fibrillation ventriculaire recurrentes) , sans apporter toutefois de preuve concluante. La encore, ii est necessaire de proceder a des etudes contr6lees. Les obstructions coronariennes dans /es lesions cardiaques justiciab/es de la chirurgie II semble, d'apres des eludes non contr61ees, qu'il soit possible de reduire les taux de mortalite chirurgicale chez les patients qu'on opere d'un anevrisme 97 ventriculaire, d'une atteinte des valvules aortiques ou d'une insuffisance mitrale apres infarctus, en pratiquant simultanement un pontage si Jes arteres coronaires sont stenosees, et cela qu'il y ait eu ou non des manifesta- tions d'angine de poitrine. Le besoin d'etudes controlees est cependant tres pressant. Resume Le pontage coronaire ameliore la qualite de la vie chez la plupart des operes choisis avec soin, mais ii n'est pas prouve que l'operation exerce une action favorable sur la longevite, sa11f - d'apres une petite etude controlee - chez des patients presentant une atteinte du tronc coronarien gauche. La morta- lite operatoire a ete reduite chez les patients a bas risque. Les complications peri-operatoires ont, elles aussi, diminue, bien qu'il reste encore a determi- ner avec precision la frequence et les consequences de l'infarctus peri- operatoire. II est indispensable que tousles patients soient suivis a long terme en post-operatoire, car le pontage ne constitue pas une cure de l'arterioscle- rose coronaire. L'opere doit se soumettre, apres l'intervention, a un traite- ment medical approprie (correction des indicateurs de risque, etc.) qui peut exercer un effet favorable sur les resultats post-operatoires. Indications du pontage coronaire Compte tenu des renseignements disponibles sur Jes a vantages et Jes incon- venients des pontages coronaires (examines dans la section precedente), le groupe de travail a estime qu'il fallait etablir une distinction entre Jes indications nettes et les indications moins formelle:, d'une revascularisation. II s'ensuit que, dans Ia seconde hypothese, on reservera si possible l'opera- tion a des centres experimP.ntes, capables d'evaluer de fac;on adequate Jes resultats obtenus, de sorte que ces indications de la chirurgie puissent etre par la suite conlirmees ou rejetees en toute connaissance de cause. En d'autres termes, Jes indications mentionnees ci-dessous pourront changer au fur et a mesure que seront rassemblees des donnees nouvelles. Pontage coronaire clairement indique II est pose en hypothese que, dans toutes Jes situations enumerees ci-dessous, on observe une obstruction coronaire significative, au sens defini dans la section precedente. I. Angine de poitrine stable ou instable, lorsqu'il existe une obstruction de plus de 50% de l'artere coronaire gauche. 2. Angine de roitrine stable, assez grave pour entraver notablement l'activite habituelle de l'individu et qui n'a pas repondu a plusieurs mois de traitement medical adequat. On entendra, par «traitement medical ade- quat», l'utilisation correcte de toute la gamme therapeutique des beta- bloquants et autres composes antiangoreux, de meme que le traitement 98 d'etats tels que l'obesite , l'hypertension, l'anemie et l'insuffisance cardiaque. De plus, le mode de vie du patient doit etre amenage de maniere a doser com me ii convient exercice physique et repos et a eviter tout effort violent et brusque ainsi que tout stress psychologique. Le patient doit aussi arreter de fumer. 3. Angine de poitrine chez des patients porteurs d'une lesion cardiaque justiciable de la chirurgie. 4. Angine de poitrine instable : a) crises augmentant de frequence, de duree ou de gravite (y compris la douleur au repos et celle qui ne cede pas a un traitement medical adequat, mais a l' exclusion de l'infarctus aigu du myocarde;) b) episodes recurrents d'angine instable telle que definie en a). Pour les patients souffrant d'angine instable, le traitement medical approprie comporte l' hospitalisation, le repos au lit, l'administration d'oxy- gene, l'usage adequat des derives nitres et des beta-bloquants et toutes autres mesures recommandees dans le traitement de l' angine stable. Indications moins nertes I. Patients n'eprouvant pas de douleur thoracique d'origine ischemique, mais porteurs d'une lesion cardiaque pour laquelle la chirurgie est indiquee et chez qui l' angiographie a montre la coexistence d'une stenose coronaire. On peut classer dans cette categorie : a) les seq uelles d ' infarctus a igu du myocarde : anevrisme ventricu- lai re, lesion post-infarct us de la cloison interventriculaire, regurgitation mitrale par rupture des pitiers ou des cordages tendineux ; b) l'atteinte des valvules cardiaques, et plus particulierement des val- vules aortiques; c) les cardiopathies congenita les. 2. Choe cardiogenique par insuffisance ventriculaire gauche, sans anoma- lies mecaniques chirurgiquement curables. 3. Angine de poitrine moderee chez les patients presentant une atteinte de plusieurs vaisseaux coronaires. 4. Patients asymptomatiques ayant une stenose de plus de 50% du tronc coronarien gauche; 5. Atherosclerose distale diffuse. 99 Contre-indications Certains cas, dans lesquels le risque de !'operation peut depasser ses avan- tages potentiels, peuvent etre consideres comme une contre-indication de la chirurgie. Ce sont notamment : a) l'infarctus aigu du myocarde; b) l'insuffisance cardiaque consecutive a une infiltration diffuse du myocarde par du tissu cicatriciel, non accompagnee de douleur ischemique; c) les maladies terminales ou les maladies chroniques concomitantes affectant la longevite. Methodes et procedures de selection des patients Le groupe de travail n'ignorait pas que !'identification et le traitement des cardiopathies coronariennes connaissent a l'heure actuelle de profondes modifications. On ne peut done que donner, au sujet des methodes et des procedures d'investigation, des normes indicatives et non des regles rigides. Methodes I. Pour apprecier l'etat des malades susceptibles d'etre sou mis a un pon- tage coronaire, !es deux elements les plus fondamenta ux sont l' anamnese, d'une part , et !'examen physique, de l' a utre. JI faut eva luer avec beaucoup de soin le degre d'invalidite entraine par l'angine de poitrine, car c'est la, chez la plus grande partie des patients, la principale indication pour ou contre l'arteriographie coronaire et le pontage. 2. Autres examens de laboratoire. Les epreuves classiques de labora toire, l'ECG au repos, la radiographie thoracique et les etudes hemodynamiq ues apportent des informations qui peuvent etre importantes pour evaluer les contre- indica tions de la chirurgie ou apprecier les resultats de !'operation, plutot que pour definir !es indications d'une arteriographie et d'un pontage coronaires. D'autres etudes, actuellement en cours d'evaluation, pourront se reve- ler utiles pour apprecier l'ischemie du myocarde et la fonction ventriculaire gauche. 3. ECG d'effort. On considere qu'une epreuve d'effort nettement positive - depression ischemique de plus de 2 mm du segment ST et/ou frequence cardiaq ue anormale et/ou reponse tensorielle pathologique - indique une atteinte coronaire grave (branche principale ou atteinte multiple) chez des patients symptomatiques, et de ce fait renforce vivement !'indication d'une coronographie. JOO - - -- --------- ----------------------------- Le risque de complications serieuses est tres faible et ne Iimite pas de far;on appreciable le recours a l'electrocardiogramme d'effort. La limitation la plus importante de cette epreuve est que sa sensibilite varie considera- blement, de meme que sa specificite, pour indiquer des lesions anatomiques. La variabilite depend du type d'epreuve, des sympt6mes du patient, de I'ECG au repos, des etats qui peuvent compliquer !'affection primitive et du traite- ment. II n'en est reste pas moins qu'une epreuve bien menee est utile meme si sa va leur diagnostique est limitee, car elle aide a apprecier la capacite phy- sique individuelle et a evaluer l'effet d'un traitement sur cette capacite. 4. Arteriographie coronaire. Seule la coronographie, avec ventriculogra- phie gauche, permet d'identifier formellement !es patients justiciables d'un pontage; le choix des malades a soumettre a cet examen peut, a l'heure actuelle, poser des problemes considerables, du moins pour certaines catego- ries de patients. L'arteriographie coronaire n'est pas, en effet, sans danger. Le risque de deces est de l'ordre de 0, I% a 0,3 % et celui d'un infarctus du myocarde de 3 a 5 fois plus eleve. Les patients chez qui !'affection touche le tronc coronaire sont particulierement exposes. L'existence de variations considerables dans !'evaluation des lesions coronaires «chirurgicalement significatives» est toutefois particulierement a deplorer. Parmi !es facteurs qui interviennent, on peut citer !'absence de techniques quantifiees pour evaluer le degre d'obstruction, la fatigue de l'observateur, ses prejuges pour ou contre la chirurgie, la mauvaise qualite de la photographie, enfin des elements d'ordre psychologique. L'impossibilite d'interpreter certaines images parce que la recherche n'a pas ete assez complete constituera une complication importante. De far;on generate, plus le centre est experimente et moins ii enregistre de complications. Indications de /' arteriographie corona ire II est bien entendu qu'on a ici exclu, des l'abord, tout ce qui presente des contre-indications au pontage corona ire. Les deux grandes indications de la coronographie sont : I. L'angine de poitrine grave et stable. 2. La suspicion serieuse d'une atteinte du tronc coronaire gauche. Cette atteinte a ete cons ta tee chez 3% a 11 % des patients chez qui l'arteriographie a mis en evidence une maladie coronaire. L'obstruction est isolee dans moins de I% des cas. L'association avec une atteinte plurivasculaire est impor- tante. Bien que l'intensite de la douleur puisse etre variable, de nombreux patients presentant une atteinte de l'artere coronaire gauche ont une angine de poitrine grave ou instable qui va en s'intensifiant. Autre caracteristique importante: chez ces patients, !' ECG d'effort est nettement positif, tout a fait independamment de la gravite de l'angine. On parviendra a depister la plupart des patients porteurs d'une lesion de la coronaire principale si !'on pratique l'arteriographie coronaire pour !es indications suivantes : IOI a) evaluation des patients souffrant d'angine de poitrine grave, stable ou instable selon la definition donnee plus haut; b) evaluation des patients dont l'e preuve d'effort est nettement posi- tive, selon la definition donnee plus ha ut. Si !'on peut justifier le recours sur une tres large echelle a l'epreuve d 'effort pour identifier, parmi Jes patients atteints d'angine de poitrine moderee , ceux qui doivent subir une angiographie coronaire, cette epreuve n' est pas recommandee chez les malades asymptomatiques. La probabilite d'une reponse faussement positive est trop elevee et l'on aurait un nombre inacceptable d'arteriogrammes normaux. Les personnes exen;ant certa ines professions , et notamment les pilotes de ligne, pourraient etre appelees a passer systematiquement chaque an nee une epreuve d'effort. Dans ce cas, le resultat doit etre nettement positif pour qu'une arteriographie coronaire figure parmi les examens complementaires destines a evaluer l'etat du sujet asymptomatique. 3. L'angine de poitrine instable, definie comme une douleur thoracique augmentant de frequence, de duree ou d'intensite, y compris au repos. On ne considerera l'arteriographie coronaire comme indiquee que lorsque toutes les mesures therapeutiques adequates contre la douleur auront ete essayees. II faut avoir la preuve qu ' il ne s'est pas produit d ' infarctus important du myocarde. 4. La cardiopathie coronarienne sans angine de poitrine. La coronogra- phie est indiquee dans les situations suivantes : a) evaluation preoperatoire des patients porteurs d'une cardiopathie, et notamment d'une atteinte de la valve de l'aorte, pour lesquels on envisage une operation a creur ouvert; les resultats de l'arteriographie coronaire ont des chances de permettre une meilleure protection du myocarde au cours de !'intervention chirurgicale; b) apres une reanimation rendue necessaire par une fibri ll at ion ven- tr iculaire inexpliquee; les patients en pareil cas auront souvent une atteinte multivascu laire assez importante, y compris parfois une lesion du tronc coronaire gauche; c) les patients dont l'epreuve d'effort a donne un resultat nettement positif, selon la definition donnee plus haut. Besoins, attitudes et ressources en matiere de chirurgie coronaire L'evaluation des besoins de la collectivite en matiere de pontages coro- naires devrait etre fondee sur !'incidence et la prevalence de l'angine de poitrine repondant aux criteres d'indication chirurgicale precises plus haut. 102 On ne semble guere disposer de ces informations sur un grand nombre de collectivites. II faut souligner que cette appreciation trouve sa base dans Jes donnees actuellement disponibles; Jes conclusions que !'on en tire ne sauraient done etre definitives et ii se pourrait qu'elles doivent etre revisees par Ia suite. Etudes de prevalence Les etudes sur la prevalence de I'angine de poitrine ont ete menees surtout a !'aide de questionnaires a remplir par Jes sujets eux-memes; leur valeur clinique n'est pas prouvee, mais on peut penser qu'elle est raisonnablement bonne. Parmi Jes taux de prevalence reveles par ces etudes, on citera Jes echantillons suivants : Angleterre Questionnaire (Rose, 1964) : 3,6% des horn mes de 64 ans; Ecosse Questionnaire (Lorrimer et al., 1974): 5% des hommes de 40 a 65 ans; Europe Etude OMS de prevalence (questionnaire de Rose): 3,5% des hommes de 40 a 59 ans; Essai OMS europeen de prevention multifactorielle (ques- tionnaire de Rose) : 4,4% des hommes de 40 a 59 ans. Dans une clientele typique d'omnipraticien en Grande-Bretagne, on relevait Jes donnees suivantes : Nombre total de clients Nombre d'angineux Nombre d'hypertendus Nombre de patients souffrant d'insuffisance cardiaque 2500 20 25 30 La prevalence de l'angine de poitrine, extrapolee a partir de ces don- nees, est de 0,8 % dans cette population. Eludes d' incidence L'incidence annuelle de l'angine de poitrine dans la collectivite a ete evaluee a partir de differentes etudes : Health Insurance Plan (New York, 1969) New Angina Study (Edimbourg, 1972) Etude des sept pays (Europe) 0,22% des hommes d'age moyen = 0,2% des hommes de 30 a 64 ans 0,28 % des hommes de 40 a 59 ans 103 Puisque les hommes de 30 a 64 ans representent approximativement 20% de la population , ii s'en uit que, sur une population d'un million , chaque annee 400 hommes ages de 30 a 64 ans seront atteints d'angine de poitrine. L'angine de poitrine apparaitra aussi chez un nombre notable d'hommes de plus de 65 ans et chez un nombre moindre de femmes . L'angine est toutefois un sympt6me variable etjusqu'a la moitie de ceux qu'elle frappe ne l'eprouvent que de fa9on temporaire .0 Le nombre de ceux chez qui l'angine de poitrine apparait et persiste va s'augmenter de ceux chez qui une angine de poitrine, apparemment quiescente, es t reapparue et, dans une certaine proportion , de ceux qui ont survecu a un infarctus du myoca rde , mais ont vu se manifester une a ngine de poitrine. Nombre annue/ de patients ayant besoin d'une operation Le tableau suivant s'a ppuie sur des donnees re latives a des pays ou l'inci- dence de l'angine de poitrine est comparable a celle de certaines regions de l'Europe. On est parti du principe que 10% environ des sujets atteints d'angine de poitrine presentent des sympt6mes suffi sa mment graves pour justifier une operation - ce postulat etant fonde dava ntage sur l'opinion generate que sur des donnees bien etablies. La proportion des cas a operer est plus elevee chez ceux dont l'angine de poitrine est la seq uel le d'un infarctus. Total des angineux Nouveaux malades justiciables d 'une intervention Report des annees precedentes Angine de poitrine ne justifiant pas a elle seule la chirurgie, mais accompagnee de lesion du tronc coronarien gauche Nombre annuel de cas demandant une intervention Angine nouvelle 400 40 40 20 100 Angine post -i nfarctus 100 25 15 25 On aura ainsi chaque annee, sur un million de personnes , 125 cas nouveaux chez les hommes. La proportion des femmes chez qui une angine de poitrine apparait es t plus reduite - peut-etre 20 % - chiffre qui corres- pond a la fraction type des cas chirurgicaux actuels. Le nombre des patients a Une etude (Etude des sept pays) a montre qu'apres ci nq ans, parmi les patients aneints d'angine de poitrine (AP) it l'entree dans l'etude, 37% n'en souffraient plus, 30% en souffraient encore , 13% avaient eu un infarct us du myocarde ou des complications cardio-vasculai res plus graves, I 3% etaient morts de maladie cardio-vasculaire, en fin 7% ctaient mens d'une autre ca use. 104 nouveaux que la chirurgie pourrait soulager d'une angine de poitrine grave est done ainsi d'environ I 50 chaque annee par million d'habitants. Arriere des patients ayant besoin d'une operation On notera que Jes chiffres (indicatifs) ci-dessus se rapportent aux cas nou- veaux a operer. II existe dans la collectivite un «arriere» de cas justiciables d'une intervention chirurgicale, compose de patients atteints d'angine de poitrine a un degre notable. Prevalence actuelle de l'angine de poitrine : 0,8% = 8000 par million Pourcentage de cas dans le groupe de plus de 65 ans : 50% Nombre de cas chez Jes moins de 65 ans : 4000 par million Proportion <l'angines graves : 10% Nombre de cas exigeant une intervention chirurgicale: 400 par million Nombre total de cas necessitant une intervention coronarienne On peut estimer Jes besoins en pontage coronaire, dans un pays ou Jes taux d'incidence et de prevalence sont de l'ordre de ceux qui ont ete cites plus haut, a un «stock» de 400 cas par million d'habitants , avec l'apport annuel de 150 patients nouveaux par million d'habitants egalement. Ces taux peuvent varier d'un pays a l'autre. La demande initiale devrait se reduire progressivement avec le temps (en fonction de la promptitude avec laquelle on se sera occupe du stock de malades) jusqu'a atteindre un niveau stable - ceci a moins d'une modifica- tion dans les indications de la chirurgie. La planification a long terme devrait tenir compte de ces elements. Certains facteurs peuvent conduire a elargir les indications de la chirur- gie , comme par exemple un effet salvateur demontre par l'intervention, !'amelioration des resultats ou une augmentation de l'incidence des cardio- pathies coronaires. D'autres facteurs peuvent exercer une influence contraire, par exemple les progres du traitement non chirurgical des cardio- pathies coronaires et une diminution dans !'incidence de ces affections. Ces tendances eventuelles presentent probablement moins d'importance pour la planification que Jes erreurs susceptibles d'entacher les estimations de base concernant l'incidence et la prevalence actuelles de ces maladies ou la proportion des patients satisfaisant aux criteres ci-dessus indiques pour !'operation chirurgicale. Demande en matiere de chirurgie coronaire Cette demande est fonction d'un certain nombre de facteurs : I. Attitude des medecins. La foi, ou le scepticisme, du medecin quanta l'efficacite de la chirurgie pour l'angine de poitrine est un facteur important. 105 L'Etude de la zone de la Baie de San Francisco, au sujet de laquelle Hultgren a fait un expose a la reunion, est interessante a cet egard. Des projections des besoins en chirurgie corona ire en I 980 ont ete etablies, selon que les mede- cins consultes a l'origine ont envers la chirurgie une attitude «conservatrice» ou «energique». L'attitude definie com me conservatrice est celle du medecin qui n'envoie au chirurgien que des patients dont l'angine de poitrine ne repond pas au traitement medical. Le medecin «energique» est celui qui preconise !'intervention chirurgicale si l'angiogramme coronaire fait appa- raitre une obstruction significative. Si tous Jes medecins etaient conserva- teurs, ii faudrait prevoir 230 interventions par million de personnes, contre 1000 par million si tous etaient energiques. 2. Attitude des patients. Elle est affectee non seulement par !'opinion du medecin, mais aussi par Jes informations recueillies aupres d'amis, d'autres patients, dans les medias. Le degre d'invalidite juge tolerable est egalement un facteur important et peut varier d'une collectivite a l'autre. 3. Ressources. A l'heure actuelle en Europe, les demandes sont limi- tees par la limitation meme des ressources de la chirurgie coronaire. D'un autre cote , ii faut reconnaitre que, dans certains pays, la surabondance des moyens (pour Jes examens et pour les operations) peut conduire a exagerer les demandes de recherches et d'intervention, en vue de justifier Jes investissements. Ressources et incidences Jinancieres On a es time que, dans divers centres europeens, le pontage corona ire revient a US$ IO 000 environ par patient (total des examens et de !'intervention), dans une fourchette de US$5 000 a US$15 000. II est probable que l'on arrivera ace dernier chiffre avec Jes services chirurgicaux optimaux projetes qui ont ete decrits plus haut. Cependant, toute evaluation de cout doit tenir compte, non seulement du prix de revient immediat de !'option envisagee, mais aussi du cout comparatif a long terme des divers traitements possibles. II faut done considerer le prix de revient annuel, probablement plus eleve, du traitement medical de longue duree . Dans une analyse couts/avantages, Jes avantages sont beaucoup plus difficiles a quantifier en termes monetaires. Mais, en ce qui concerne le pontage coronaire, avant de pouvoir juger s'il s'agit d'une operation one- reuse, ii est necessaire de soumettre a la meme analyse d'autres traitements medicaux et chirurgicaux largement acceptes, ainsi que d'autres formes de traitement et de prevention des cardiopathies ischemiques, dont ii faudra en meme temps apprecier l'efficacite. Du point de vue du patient, le principal a vantage d:: !'intervention est le soulagement de la douleur qui, dans bien des cas, permet le retour au travail de personnes qui autrement seraient au chomage. La reprise du travail dans de bonnes conditions depend non seulement du succes de !'operation, mais de facteurs economiques et sociaux locaux : regles imposees par les syndi- cats, attitudes des employeurs, taux de chomage, legislation sociale, etc. 106 Conclusions I. II faudrait pouvoir disposer de donnees ajour sur les taux de prevalence et d'incidence de l'angine de poitrine dans differents pays, de renseignements sur le degre d'incapacite qu'elle entraine et sur ses consequences socia les. 2. L'ensemble des malades justiciables d'un pontage coronaire d'a pres les criteres indiques da ns le present rapport se compose d'un «arriere» d'environ 400 patients par million d'habita nts et d' un quota a nnuel d'environ 150 nouveaux patients par million d'habitants. Ces chi ff res sont valables pour les pays ou la prevalence et l'incidence de l'angine de poitrine sont identiques a ce qui a ete observe dans certaines zones d'Europe; chaque zone doit etre etudiee separement : les besoins peuvent etre plus importants da ns certaines, mais ils seront inferieurs ace qui a ete calcule plus haut dans la majorite des cas. 3. Ces conclusions sont provisoires; ii pourra etre necessaire de les revi se r a la lumiere de nouvelles donnees epidemiologiques, OU a la suite d ' une modification des criteres de la chirurgie. Indications sur les ressources optimales en matiere de pontage coronaire En formulant ses directives pour la planification de ressources optimales dans le domaine du pontage coronaire, le groupe de travail a tenu compte des recommandations publiees dans divers rapports, ainsi que de !'experience acquise par certains centres europeens. Se Ion lui , ii est essentiel que le centre envisage puisse assurer aussi d'autres interventions chirurgicales: correction d'une atteinte valvulaire ou de troubles cardiaques congenitaux, et eventuel- lement chirurgie vasculaire, etc. Le maintien de normes optima/es Pour garantir aux operes a ca:ur ouvert des soins de haute qualite , chaque centre devrait pratiquer de douze a quinze interventions par semaine. Un centre de dimensions optimales devrait done assurer chaque an nee entre 500 et 550 operations a ca:ur ouvert. On pourrait, dans certaines circonstances, envisager la mise en place de centres plus petits dont la capacite annuelle serait de l'ordre de 250 a 500 interventions. L'equipe de chirurgie cardiaque Une equipe de chirurgie cardiaque ne peut travailler efficacement qu'inte- gree a une equipe de cardiologie medicale. Les services doivent etre en mesure d'assurer a tout moment des soins cardiologiques complets. Dans tout centre procedant a 500-550 operations par an, ii faudrait prevoir quatre chirurgiens titulaires, assistes de dix jeunes chirurgiens parmi se trouveront de preference de futurs specialistes de chirurgie cardio- vasculaire, a differents stades de leur preparation . 107 Un chirurgien, pour maitriser sa technique, doit realiser chaque annee une cinquantaine de pontages coronaires. L' equipe d' anesthesie Elle doit se composer de quatre anesthesistes en titre et de trois assistants. Le travail doit etre organise de maniere a pouvoir couvrir 24 heures sur 24 les trois salles d'operation, la salle de soins intensifs et, si necessaire aussi, le service de catheterisation. Personnel technique charge des perfusions et du monitorage Pour un centre de chirurgie cardiaque de la dimension definie ci-dessus, ('ideal serait de pouvoir disposer de quatre techniciens des perfusions, plus trois techniciens specialises dans les mesures physiologiques. Toutes disposi- tions adequates devront, par ailleurs, avoir ete prevues pour la surveillance et l'entretien des appareils. Salles d'operation On considere qu'il faut trois salles d'operation pour assurer une pareille somme de travail. Cela t1ent compte de la necessite qu'il peut y avoir de pratiquer des operations d'urgence et de disposer d'un volant si le volume de travail vient a s'accroitre. Lits Un pareil centre doit disposer de trente-huit lits, dont six a huit avec le personnel et l'equipement necessaires aux soins intensifs. II faut en outre posseder des installations permettant d'assurer a la fois l'isolement du patient et les soins intensifs. Equipement de perfusion et de surveillance Le centre doit disposer de quatre oxygenateurs et de deux appareils a contre- pulsion aortique. En outre, les trois salles d'operation et tousles lits de soins intensifs doivent etre equipes d'installations de monitorage. Personnel infirmier Pour les trois salles d'operation, ii faut 22 infirmieres, dont 12 qualifiees; pour !'unite de soins intensifs, 30 infirmieres, dont 25 qualifiees (4,2 in- firmieres par lit); enfin, pour les lits ordinaires, 25 infirmieres, dont 15 qualifiees. Transfusion et laboratoire de pathologie Le centre doit pouvoir recourir a tout moment a des services de biochimie clinique, de microbiologie, de transfusion sanguine et de physiotherapie. 108 Equipe de cardiologie et de radiographie Si le present rapport n 'a pas essentiellement pour but d'etudier !es ressources de cardiologie medicate, ii faut toutefois souligner que cet element doit faire partie integrante du centre envisage. II faudra quatre ou cinq card iologues avec quatre assistants, deux au service de catheterisation (salles d'angiogra- phie) et quatre ou cinq radiologues. Autres disciplines medicales Le centre devra avoir etabli des liens adequats avec d'autres disciplines medicales, et en particulier avec les unites de dialyse renale. Personnel charge de I' enregistremenr des resulrats Le centre devra disposer des services de deux secretaires chargees de noter les resultats des operations, y compris les donnees relatives au su ivi des malades . Resume et conclusions Les cardiopathies coronariennes vont demeurer pendant plusieurs decennies un fardeau important pour la collectivite. L'angine de poitrin e grave en est une manifestation relativement rare, mais elle presente un tableau clinique dramatique qui peut sou vent etre a llege par la chirurgie. On a pu constater, dans une etude a peti te echelle, une amelioration notable des taux de survie chez les patients atte ints d'une lesion du tronc coronarien gauche. Pour les autres categories de ma lades , ii n'y a pas actuellement de donnees fiables qui fassent ressortir une difference de survie entre operes et non-operes . On devra envi age r serieusement le pontage coronaire dans les cas suivants : a) a ngine de poitrine grave et stable ne repondant pas a un traitement medical optimale; b) angine instable ne repondant pas a un traitement medical optimal; c) atteinte symptomatique du tronc coronarien gauche. II est possible qu'il y ait encore d'autres indications, mais ell es sont moins bien etablies et font encore l'objet d'etudes et de recherches . Les centres qui commencent seulement a pratiquer la chirurgie coronaire devraient se limiter aux indications confirmees. II faut continuer a rechercher et a mettre en reuvre les mesures preven- tives et curatives susceptibles d'alleger le fa rdeau represente par les cardio- pathies ischemiques. Les besoins de chaque collectivite en matiere de chirur- gie coro naire varient se lon la prevalence et l'incidence des cardiopathies ischemiques et suivant la charge clinique des categories qu'il conviendrait de definir pour chaque secteur. On a vu des exemples de la fayon dont doivent 109 etre calcules les besoins a partir des taux specifiques de prevalence et d'inci- dence de l'angine de poitrine. On a egalement montre quelles sont les installations optimales pour cette chirurgie : les centres doivent etre importants, capables de realiser de 500 a 550 operations par an et tres etroitement lies a une communaute medicale plus importante. Secteurs eventuels de recherche future II est indispensable de continuer a rassembler des donnees sur la prevalence et !'incidence de l'angine de poitrine dans chaque collectivite. Le degre d'incapacite et d'intensite de la douleur doit etre eta ye de fac;:on plus objective. II faut aussi poursuivre des etudes sur le deroulement et l'effet de !'intervention chirurgicale, a !'aide, autant que possible, de protocoles normalises . Les recherches realisees dans les cen tres particulierement qualifies devraient continuer a evaluer !'importance des lesions du tronc coronarien gauche et de l'atteinte de plusieurs vaisseaux chez Jes patients asympto- matiques. II faut enfin approfondir Jes recherches sur Jes moyens d'identifier les patients en danger de mort subite. 110 Annexe 6 LES PROGRAMMES DE LUTTE GLOBALE CONTRE LES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES DANS LA COMMUNAUTEa Z. Pisa & T. Strasser Maladies cardio-vasculaires Organisation mondiale de la Santi, Geneve Les maladies cardio-vasculaires sont, dans tous les pays aux statistiques fiables, une cause importante de deces (1). Elles provoquent, dans ('ensemble des pays industrialises, pres de la moitie de la mortalite et un tiers des invalidites a vie, et elles motivent 10% a 20% des consultations des «mede- cins de premiere ligne» (2). Si, actuellement, ces maladies ne constituent un probleme de sante publique que dans certaines parties du monde, des signes manifestes pre- disent l'extension de ce probleme au monde entier. Le succes de la lutte contre les maladies infectieuses, )'elevation des niveaux de vie et )'ameliora- tion de la qualite des soins viennent grossir l'effectif des groupes d'age mur et avance. En l'an 2000, l'esperance de vie devrait se situer entre 70 et 80 ans dans Jes pays industrialises et entre 60 et 65 ans dans le tiers monde (3). En consequence, la frequence des maladies chroniques, et en particulier des troubles cardio-vasculaires, va necessairement augmenter. Le corps medical ne doit done plus se contenter aujourd'hui de com- battre les maladies cardio-vasculaires dans les pays ou elles sont tres cou- rantes; ii doit aussi guider de ses conseils Jes pays qui s'industrialisent, afin qu'une fo is parvenus a un niveau de developpement plus avance ces pays ne connaissent pas les problemes qui affligent aujourd'hui le monde developpe. La science a realise d'impressionnants progres dans ce domaine depuis la deuxieme guerre mondiale. Pourtant, l'application des connaissances en medecine generale est tout a fait insuffisante et les administrations de la sante publique n'attachent pas aux maladies cardio-vasculaires toute ('attention qu'elles meritent. L'impact de ces maladies dans de nombreuses regions necessitera une approche collective autant qu'individuelle et les services de sante ambula- toires pourraient ameliorer la situation en mettant bien a profit les connais- sances actuellement acquises. a Extrait de !'annexe XXI II au document intitule Comprehensive cardiovascular commu- nity control programmes: rapport d'une reunion de !'OMS, Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1975 (document CVD/76). 111 Definition des termes emp/oyes La demarche proposee ici consiste en un programme de lutte contre les maladies cardio-vasculaires en milieu ouvert, incorpore dans !'organisation generale des soins medicaux de chaque region et de chaque pays. Ce programme doit avoir pour buts de prevenir les ma ladies cardio- vasculaires, de reduire la mortalite et la morbidite qui leur sont imputables , enfin d'aider les patients a retrouver une place aussi normale que possible dans la communaute. Le terme «communa ute» designe dans ce contexte un grou pe de per- sonnes vivant dans une zone geographique bien definie . Le terme «lutte » se refere a !'ensemble des mesures prises pour amelio- rer et proteger la sante. Les composantes d'un programme sont les suivantes : - la prevention; - le depistage et le diagnostic precoce; - le traitement, y compris la reeducation; - la formation des personnels de sa nte et !'education de la population ; - la recherche; - !'evaluation des activites et des resultats . Une des conditions prealables a la realisation du programme est que les soins medicaux soient deja relativement bien organises. La dimension prise par les maladies cardio-vasculaires dans la societe et la frequence elevee d'autres maladies chez les sujets d'age mur et avance qui sont les principales victimes de ces maladies justifient !'utilisation de !'infra- structure medicale existante. L' etat actuel des connaissances et !es possibilites qu' el/es of/rent L'hypertension. L'hypertension est la maladie cardio-vasculaire la plus commune presque partout dans le monde. S' il n'est pas certain qu'il faille traiter systematiquement les hyperten- sions legeres et asymptomatiques, le traitement de !'hypertension grave constitue par contre un serieux probleme de sante publique et le corps medical doit en etre bien conscient. La tension arterielle doit etre controlee a !'occasion de toutes les consultations. Par cont re, on deconseillera les programmes de depistage sys tematique dans toute la population d'un pays, car, d'une part, leurs effets restent aleatoires et, d'autre part , ils pourraient surcharger de travail , sans a ucune necessite , les services de sante du pays. Faute d'en savoir davantage, on ne devrait en entreprendre qu'a !'occasion, a titre experimental, et en analyser tres attentivement les resultats. Quinze centres, repartis entre toutes les Regions de l'OMS , realisent aujourd'hui en cooperation, pour le compte de cette Organisation, des programmes de lutte contre !'hypertension en medecine ambulatoire ( 4). On a aujourd'hui la certitude que la moitie des hypertendus ignorent qu'ils le I 12 sont, que la moitie de ceux qui le savent ne suivent aucun traitement et que la moitie seulement de ceux qui se font soigner font l'objet de contr61es regu- liers et m;:oivent les soi ns voulus. L'etude, qui concerne environ 800 000 personnes et qui devrait s'achever en 1979 ou 1980, comprend le depistage, le recensement et le suivi des patients, ainsi que !'instruction des medecins extra-hospita liers et une education sanitaire de la population. Elle mettra en evidence la difference entre un programme de traitement systematique des hypertendus et le systeme actuel de soins applique dans les populations considerees, ainsi que l'effet exerce par la lutte contre ('hypertension sur l'incidence des complications, surtout chez les hypertendus moyens. Les cardiopathies ischemiques. Malgre tout l' interet que les populations des pays industrialises portent a la prevention des ischemies cardiaques et a la lutte contre ces maladies, les mesures recommandees ace jour n'ont encore qu'un effet tres limite sur la mortalite et la morbidite dont elles sont la cause. On a beaucoup parle des facteurs de risque (2) et on a, a plusieurs reprises, procede a des experimentations systematiques pour modifier !'inci- dence des ischemies cardiaques. Le probleme que pose la prevention pri- maire des maladies coronariennes sous sa forme actuelle tient ace que nous ne savons pas si nous sommes capables ou non de modifier ('incidence de leurs complications atherosclerotiques en appliquant des mesures de preven- tion dans la population d'age mur. On a toujours davantage tendance aujourd'hui a considerer que les modifications necessaires des comportements (alimentation, renonciation au tabac, lutte contre ('hypertension et le diabete, amelioration de la condi- tion physique et de l'environnement) conduiraient certainement a un mode de vie plus sain, mais non qu'elles contribueraient directement a la preven- tion des maladies cardio-vasculaires. II est done tout nature( que l'etude des precurseurs de l'atherosclerose chez l'enfant suscite des espoirs nouveaux. II s'agirait d'intervenir au cours des dix ou vingt premieres annees de la vie pour prevenir l'apparition des facteurs de risque , plut6t que d'essayer d'in- fluer sur eux a l'age mur OU l'atherosclerose a deja atteint un stade avance. Les medecins pourraient et devraient done recommander a leurs patients les moyens de modifier les facteurs de risque auxquels ils sont exposes, s' ils ont ete de pistes , mais on ne recommandera pas encore d'execu- ter des programmes nationaux de depistage de masse. La medecine a realise de grands progres dans le traitement des corona- riens, mais , malgre le developpement des soins intensifs, ces soins n'ont pas encore influe sensiblement sur la mortalite imputable aux maladies coronanennes. Les registres de l'infarctus du myocarde, proposes par l'OMS (5), ont montre que, parmi les moins de 65 ans, environ 40% des victimes d'une crise cardiaque meurent dans les quatre semaines qui suivent et que 33% d'entre elles decedent dans la demi-heure qui suit le debut des sympt6mes et pres de la moitie dans Jes trois premieres heures . Si l'on considere qu'il s'ecoule en moyenne une heure avant l'arrivee du medecin sur les lieux , les interventions valables, quels que soient les moyens mis en reuvre, ne peuvent avoir que des effets limites. 113 D'autres ouvrages (2, 6) analysent tres bien le probleme des soins et celui de la reeducation des patients a la suite d'un infarctus du myocarde. Les problemes fondamentaux de la lutte contre !es ischemies cardiaques sont ceux de !'organisation de la prevention primaire qui est le moyen le plus efficace de modifier !'incidence naturelle de la maladie dans une population, de la decouverte des personnes exposees a une mort soudaine ou a un infarctus et de !'evaluation des resultats des programmes systemat iques de reeducation et de prevention secondaire destines aux victimes d'un infarctus . L'OMS etudie elle aussi ces questions (6, 7). II faut egalement pousser plus loin les travaux de laboratoire sur la pathogenese de l'atherosclerose. Les accidents vasculaires cerebraux. II semble bien que, dans plusieurs pays, la mortalite due aux accidents vasculaires cerebraux («attaques ») diminue. Une surveillance attentive de la tension arterielle des hypertendus per- mettrait d'eviter un certain nombre de ces accidents . Une etude co llective realisee sous !es auspices de !'OMS (4) a permis de se renseigner surplus de 6500 cas d'attaques . Leur incidence annuelle a varie entre I, 3 et 3,2 par millier d'habitants selon !es centres et , com me on pouvait s'y attendre, elle augmentait beaucoup avec !'age. Pres de la moitie des victimes souffraient deja d'hypertension et 60 % d'entre elles seulement avaient deja ete soignees. Environ un quart etaient mortes en l'espace de une sema ine et un tiers dans !es trois semaines suivant l'attaque. Quatre-vingts pour cent des sujets dans le coma au debut de l'attaque n'avaient pas survecu , contre 15% seulement de ceux qui avaient conserve toute leur connaissance. II est apparu que des antecedents d'accident vasculaire cere- bral, d'infarctus aigu du myocarde , d'hypertension ou de diabete ne modi- fia ient pas beaucoup le pronostic. Un tiers des survivants ont pu reprendre leur travail a pres trois mois, mais plus de la moitie avaient beso in d'une aide pour exercer une activite normale de tous les jours. Pour la societe dans son ensemble, la lutte contre !'hypertension revet une importance particuliere. L'infarctus cerebral , tout comme l'ischemie cardiaque, est etroitement lie a l'atherosclerose. C'est pourquoi la preven- tion de cette affection en rapport avec !es cardiopathies corona ires sert aussi a reduire !'incidence des accidents vasculaires cerebraux en general. Les diagnostics precoces revetent eux aussi une importance ca pi tale . II faut done mettre de toute urgence !es patients qui souffrent de crises d'ischemie passa- geres en contact avec des medecins , neurologues de preference, qui devro nt decider du traitement a suivre. Des h6pitaux dotes de l'equipement et du personnel vou lus doivent disposer aussi d'un nombre suffisant de lits pour les patients en phase aigue. II faut determiner exactement !es cas ou un traitement d'urgence s'impose et organ iser la reeducation et eventuellement la prevention secondaire. Ce travai l peut se fa ire dans !es services hospitaliers existants , sans qu'il soil necessaire decreer des unites de soins intensifs specia li ses dont l'interet n'est pas encore demontre. II a ete ega lement prouve que le traitement prolonge des victimes d'accidents vasculaires cerebraux et leur reeducation ne necessitaient pas 114 forcement le recours a des services hautement specialises. La reeducation des patients de moins de 70 ans se fait souvent dans les services hospitaliers de medecine genera le . II faut accorder toute l'attention necessaire a la mobilisa- tion rapide des patients et a la physiotherapie. La logotherapie contribue beaucoup a la reeducation, car la commun ication avec autrui a des effets psychologiques tres puissants et influe sur tout le processus de guerison des tors qu'elle incite le patient a cooperer. Les reticences du corps medical constituent parfois un obstacle majeur a l'amelioration des formules de soins. II faut realiser de nouveaux travaux de recherche pour eviter les confu- sions entre l'ischemie et une hemorragie en particulier. A l'occasion de sa recente etude portant sur des autopsies, Marquardsen (8) a decouvert que 4% des deces declares com me d'origine cerebrovasculaire etaient, en realite, dus a des tumeurs, a des abces ou a d'autres causes. Les affections pu/monaires chroniques et le C(]!ur pulmonaire. On connait tres mal la prevalence de ces maladies et, aussi surprenant que cela puisse paraitre, on connait assez mal aussi leur etiologie. Leur importance est sous-estimee la plupart du temps. D'apres de recentes enquetes sur la morta- lite due aux maladies de l'appareil respiratoire dans differents pays europeens, les facteurs etio logiques, infections et tabagisme par exemple, agissent a differents moments de la vie et l'etendue relative de leurs effets varie d'un pays a l'autre (2). Les campagnes contre le tabac , la pollution de !'air et les poussieres industrielles jouent peut-etre un grand role en !'occurrence. A pres l'entree en vigueur, au Royaume-Uni, de la loi de 1956 sur la purete de l'air, la mortalite par bronchite a diminue dans !'agglomeration londonienne a insi que dans les regions industrielles du pays (2). Par contre , ii n'est pas facile d'agir sur le principal facteur de pollution individuelle , a savoir le tabac. Enfin, les difficultes sociales et l'heredite comptent, elles aussi, parmi les causes des maladies chroniques. Les patients qui souffrent de bronchite primaire doivent absolument renoncer a fumer. Un traitement draconien s'impose dans les cas d'infections respiratoires recidivantes de l' enfance, qui peuvent constituer la premiere phase d'une maladie pulmonaire chronique. Les consequences a long terme de ces pro- blemes de sante de l'enfance deviennent evidentes a !'age de 21 ans, ou l'on peut decouvrir l'effet cumulatif d'une maladie pulmonaire precoce et de !'usage du tabac sur la frequence des toux «grasses» et d'autres sympt6mes de maladies pulmonaires chroniques precoces (9). On peut esperer prevenir quelque peu le creur pulmonaire en modifiant !'evolution de la bronchite chronique accompagnee d'obstruction , d'asthme bronchique et d'emphyseme et, dans certains pays, celle de la pneumoco- niose egalement. Bien que les traitements connus puissent modifier le cours des mala- dies pulmonaires chroniques, on ne recommande pas encore les depistages de masse. II faudrait par contre proceder au depistage, au recensement et au suivi prolonge des patients predisposes a l'asthme ou aux infections respiratoires . 115 Les cardiopathies rhumatismales. La penicilline a fait ses preuves dans la prevention des premieres attaques (prevention primaire) et des recidives (prevention secondaire) ( 10, I/) . La benzathine-penicilline en injection intramusculaire est nettement superieure a la penicilline en comprimes, et on estime qu'elle est sept fois plus active pour la prevention des rechutes (/2. 13). II faudrait, sem ble-t-il, pour prevenir cent cas de rhumatisme articulaire aigu, traiter environ 200 000 cas de pharyngite aigue ( 14 ). D'autres ouvrages exposent en detail les recommandations de l'OMS concernant la prevention secondaire , c'est-a-dire celle des recidives de rhu- matisme articulaire aigu et de l'aggravation des cardiopathies rhumatis- males (/ /). L'OMS realise actuellement des etudes pilotes sur la prevention et le traitement ambulatoire de ces cardiopathies dans dix centres de population des Regions d'Afrique , des Ameriques, de Mediterranee orientate et du Sud-Est asiatique. En gypte, elle prete son concours a des etudes sur les streptocoques, destinees a faciliter la prevention du rhumatisme articu la ire aigu. En outre, cette operation comprend une etude destinee a l'evaluation des criteres de diagnostic. La realisation d'un programme de cette envergure necess ite des efforts considerables de la part des patients, des families, des enseignants et des personnels de sante. L'analyse preliminaire des resultats des etudes de l'OMS prouve l'in- fluence decisive que les facteurs economiques et sociaux exercent sur l'effica- cite du programme. Les resultats se revelent meilleurs dans les zones ou des mesures socio- economiques viennent s'ajouter a l'action medicate. Les ma/formations cardiaques congenira/es. On ne connait guere l'etio- logie de ces affections, dont la prevalence est d'environ I% chez les nouveau- nes vivants. Seton certains, des aberrations chromosomiques et des syn- dromes hereditaires expliquent environ 5% des cas (2). Les embryopathies dues a la rubeole et a la thalidomide s'acco mpagnent so u vent de ces malfor- mations et d'autres encore. Des infections virales pourraient bien intervenir ega lement dans leur etiologie. Comme on ne sait pas exactement ce qu'il en est, ii convient, en tout etat de cause, de proteger les femmes de la rubeole dans les premiers temps de la grossesse. Les femmes enceintes devraient aussi ev iter de consommer des medicaments et de s'exposer aux rayonnements, surtout durant les trois premiers mois de leur grossesse. II importe de decouvrir tres tot a pres la naissance les sympt6mes et les signes de malformations cardiaques congenitales. Les interventions chirur- gicales doivent etre pratiquees dans des centres dont le personnel possede une grande experience en la matiere, ca r elles auraient alors des resultats beaucoup plus benefiques. En raison de l'incidence elevee de ces malformations chez les nouveau- nes , ii faut donner aux medecins , aux infirmieres et aux personne!s de sante en general la formation necessa ire pour affronter le probleme qu'elles posent , ainsi que les problemes sociaux et familiaux qui les accompagnent. 116 La pla nifica tio n des se rvices et des so ins do it absolument tenir co mpte des repercussions psycho logiques de ces ma lforma tio ns sur l'enfa nt et sa famille. La recherche , no tamment sur l'eti ologie et la pathogenese de ces ma l- formations, doit etre activement enco uragee. II faut eva luer les effe ts des differentes thera peutiques et interventi o ns chirurgicales, no n seulement sur la mortalite , mais encore sur les capacites fonctionnelles des patients. Organisation des programmes de lu11e II convient de preference, o n l' a vu, d'incorporer, a pres une periode d' essa i, le nouveau programme de lutte co ntre les ma ladies ca rdio-vasculai res dans le systeme de so ins medica ux qui ex iste deja dans la region O U le pays. Comme !'orga nisatio n des services varie d'une region du mo nde a l'autre, voire d'une pa rtie a l'autre d'un meme pays, !'elaborat ion d'un modele uniforme presen terai t de gra ndes difficultes. On recommandera done , en l'etat actuel des choses, de concevo ir des progra mmes experimen- taux , adaptes a ux besoins specifiques et au syste me de so ins pro pre a chaque populatio n. Pour pou vo ir eva luer en permanence l'effe t des mesures app li- quees, ii faudra rasse mbler et traiter des donnees qui fac iliteront egalemen t par la suite la pla nifica tio n et le developpement. De meme, ii conviend ra de contr6ler le cout des programm es et !es ressources necessa ires . L'ensemble de ces do nnees aidera les auto rites de sante publique dans leur travail de planifica tion quand ii s'agira , tot o u ta rd , d'etendre la po rtee du progra mme. Plan de realisation d'un programme de lurre au niveau de la col/ecrivire II faut preparer a l'ava nce un plan deta ille d'operations qui prenne en considera tion les buts et o bjectifs du progra mme, sa couve rture, les methodes et strategies a appliquer, les mesures a prendre, les mode les demise en reuvre, les methodes d 'evaluation, le systeme d'information a utiliser, le plan des activites de formation et d 'educa tio n et enfin !es pro pos itio ns concernant les trava ux de recherche directement li es a la rea li sa ti o n du programme. Les registres se sont reveles ex treme ment precieux po ur le rassemble- ment des informa tio ns. L'OMS a deja ela bo re et teste des fo rmu les de regis tres de l'i nfa rctus aigu du myocarde (5, 15), de !'hypertension ( 4), des at taq ues ( 4) et des cardiopathies rhuma ti smales (/6). Le principe du registre consiste a recenser et o bserve r, se lo n des criteres normalises , des personnes souffra nt o u soup~o nnees d'etre a ttei ntes de maladies cardio-vasculaires. II fa ut ai nsi etablir un dossier permanent sur chaque sujet, suivre !es cas et elaborer des sta ti stiques de frequence et de survie qui pourront eventuellement se rvir a uss i a d'autres fin s. Le registre ne se justifie que s' il permet de rassembler des inform ations utiles pour la planificatio n et !'eva luat io n du service a mettre en place. Tant que les donnees ne rense ignent que sur le nombre de cas, le registre n'a qu'une valeur tres limitee et ne justifi e pas l'investisse ment qu ' il represente. 117 Les registres de l'infarctus du myocarde crees a !'initiative de !'OMS ont deja servi et fait leurs preuves pour l'etude des mesures de prevention primaire et secondaire, pour !'evaluation des unites mobiles de so ins aux coronariens et des effets de la reeducation et enfin pour l'etude des pro- dromes de l'infarctus du myocarde. Comme !es registres constituent un dossier su r chaque cas constate, !es informations qu'ils renferment peuvent aussi servir pour apprecier la situa- tion epidemiologique des differentes maladies cardio-vasculaires et !es ten- dances qui peuvent se dessiner. En outre, ils contribuent a !'amelioration de la qualite des soins et, grace aux informations qu'on peut en extraire, ils rendent !es autorites de sante publique plus attentives aux problemes que posent !es maladies cardio-vasculaires dans la population. Projet de programme global de lutte au niveau de la collectivite Contenu du programme Le programme consiste en un systeme coherent de prevention et de soins pour toute une population, assorti d ' un systeme d'information; ii s'appuie principalement sur !es services de sante deja existants, qu'il faudra peut-etre cependant, au vu de la situation locale , restructurer jusqu'a uncertain point et completer au moyen de services de prevention. Le programme et son systeme d'information sont axes sur !es individus et non pas sur la maladie. Ils mettent, on l'a deja vu, particulierement !'accent sur la prevention. Coherence. L'expression «systeme coherent» signifie qu'il ex iste des liens etroits entre !es multiples aspects de la prevention et des soins, que les generalistes, !es specialistes et, le cas echeant, !es h6pitaux, echangent constamment entre eux des informations, qu'il existe a l'echelle de la com- munaute tout entiere un plan d'education sanitaire faisant intervenir conjointement, par exemple, les genera li stes et les h6pitaux, enfin que des criteres de diagnostic et de therapeutique uniformes s'appliquent a tousles niveaux des soins. Le systeme d'information. Ce systeme constitue la pierre angulaire du programme. II rassemble des informations a tous les niveaux au moyen de registres, pour suivre les patients recenses et deceler les tendances qui se dessinent dans la population. II sert egalement a la surveillance et a !'evalua- tion des effets du programme. Utilisation des services de sante existants. Par principe, on utilisera autant que possible !es services de sante existants. II est hors de question de creer de nouvelles superstructures pour les maladies cardio-vascula ires aux seules fins du programme. Les services de so ins generaux et, parfois , !es polycliniques et les h6pitaux peuvent apporter la plupart des solutions au probleme . La creat ion d'un organisme {direction, commission, centre ou institut) aux fins du programme pourra en faciliter la realisation . La ou 118 !'organisation des services ne permet pas de garantir le succes du pro- gramme, ii faudra restructurer les services et les moyens d'action et, le cas echeant, les completer, par exemple, par une action d'education ou d'epidemiologie. Recoupement des informations. Pour preserver !'unite du programme, !'information sera axee sur l'individu plut6t que sur la maladie. Cela signifie que toutes les informations concernant un meme sujet seront rassemblees en un seul dossier , de fai;:on qu'il ne soit pas recense, par exemple, trois fois, comme hypertendu, comme reeduque apres un infarctus du myocarde et comme fortement expose. Les approches Les approches fondamentales de la lutte contre les maladies cardio- vasculaires dans la communaute sont les suivantes: formation continue du personnel de sante, education sanitaire plus poussee de la population, ame- lioration des services de sante, depistage des maladies et des risques de maladie. On prevoira simultanement toutes ces approches dans le plan d'execution. Quant a l'intensite relative de chaque action, elle dependra des conditions locales et des resultats d'une analyse detaillee de chaque situation. la formation continue du personnel de sante, qui comporte plusieurs volets, concerne a la fois les medecins et les autres personnels. A l'interieur de ces groupes generaux, on distingue plusieurs formations continues, par exemple, celle des generalistes et des specialistes de medecine interne. Le principal objectif est d'impartir ou d'ameliorer les connaissances sur la prevention des maladies cardio-vasculaires, ainsi que de tenter d'encourager les activites de prevention, point faible de la formation medicale actuelle. l'education sanitaire de la population peut devenir la cheville ouvriere du programme d'ensemble. On y distingue deux grandes directions : d'une part, !'education des patients (ou des sujets fortement exposes) et des membres de leur famille, d'autre part, celle de la population saine de diffe- rents niveaux et ages. L'education sanitaire a pour but de modifier les comportements, afin d'amener chacun a participer activement au programme de lutte contre les maladies cardio-vasculaires. Judicieusement pensee, elle peut inciter les membres de la population qui y sont receptifs a faire pression sur le corps medical pour que, plus motive , celui-ci intensifie son action preventive. II faudra elaborer un programme detaille d'education sanitaire en s'appuyant sur !'analyse de la situation veritable. L' amenagement des services de sante et des soins medicaux devra s'ap- puyer, lui aussi, sur une analyse de la situation locale. Des etudes ou des enquetes speciales devront apporter des informations a cet egard si elles n'existent pas deja . 119 Les registres des cardiopathies ischemiques constituent un exemple des moyens d'ameliorer les services de sante lorsque ('analyse des retards appor- tes a !'hospitalisation des victimes d'infarctus demontre qu'ils tiennent a des raisons differentes selon Jes groupes de population concernes. Ainsi peut-on ameliorer Jes soins d'urgence aux victimes d'ischemie cardiaque en prenant des mesures particulieres, consistant par exemple a attribuer un numero de telephone special aux services d'urgence, a faciliter Jes formalites d'admis- sion dans les h6pitaux, etc. On peut encore citer bien d'autres moyens d'ameliorer Jes services. II faudra aussi elaborer cette partie du programme avec soin, en s'appuyant sur une etude prealable de la situation locale. Si !'on pratique le depistage, c'est parce qu'un diagnostic pose suffi- samment tot peut etre tres utile pour la prevention secondaire et que la recherche des situations de risque ·peut avoir une valeur encore plus grande pour la prevention primaire des maladies cardio-vasculaires majeures. C'est pourquoi Jes programmes de depistage doivent conjuguer ces deux approches. Le depistage peut etre effectue soit en profitant des occasions, soit systematiquement. Selon la premiere formule (c'est-a-dire le depistage d'opportunite), on demande aux medecins d'utiliser chaque contact avec leurs patients pour determiner s'ils souffrent ou risquent de souffrir d'une maladie cardio- vasculaire. Ainsi, toutes Jes consultations devraient comporter un contr6le de la tension arterielle et chaque prise de sang un contr6le du cholesterol serique. Les medecins examinent chaque annee une proportion importante de la population, de sorte que cette forme de depistage peut apporter une masse considerable d'informations. Le depistage systematique est une operation additionnelle speciale. II faudra evaluer, region par region , si ce depistage se justifie. Si on decide d'y proceder, sa couverture devra etre determinee selon la capacite des services locaux a dispenser Jes soins necessaires , sans oublier Jes conseils a donner aux sujets a risque eleve ni leur suivi. Ce depistage devra respecter le calendrier deja etabli et ne pas revetir le caractere d'une Campagne ponctuelle, mais devenir une activite permanente et reguliere. II devra s'inscrire dans le plan de travail des services de sante generaux qui pourront se faire aider, au besoin, par des equipes mobiles de depistage. II faudra, a cet effet, elaborer un plan sur trois ou cinq ans, couvrant, dans ce laps de temps, toutes les entreprises ou autres groupes de population ou s'effectueront Jes depistages. L'ensemble du programme doit se presenter com me une sequence, renouve- lee au debut de chaque periode. La recherche operationnel/e est une phase avancee, importante, du pro- gramme. L'observation des tendances de la morbidite, de la mortalite, de l'invalidite, des indices de la consommation des prestations de sante, de l'effi- cacite et du rendement des mesures de sante, des taux de reaction a !'educa- tion sanitaire, etc., apporte des informations precieuses a reutiliser aux fins du programme, et pour le modifier s'il ya lieu. II est indispensable d'evaluer periodiquement les effets du programme et on le fera chaque annee. 120 Travaux preparatoires II faudra realiser une serie d'etudes de detail prealables qui devraient appor- ter les elements necessaires a la planification des approches indiquees ci- dessus . Celles-ci constitueront ensuite des sous-programmes. Donnees demographiques. II faut reunir des statistiques demogra- phiques et d'etat civil de base concernant la population et portant sur les points suivants : composition par age et par sexe; taux de mortalite : mortalite generale et ventilation par grandes rubriques de la CIM; tendances de la mortalite ; projections (s'il en existe) pour les vingt annees a venir; indices de la morbidite dans la population. II faudra completer cet etat descriptif des caracteres demographiques par une carte indiquant, si possible, les densites de peuplement des di verses parties du territoire considere. Etude prealable de la situation epidemio/ogique. Cette etude consistera a depouiller les donnees existantes concernant la prevalence et !'incidence des maladies cardio-vasculaires dans la population. Mais comme ces donnees risquent fort d'etre limitees, ii semble judicieux d'entreprendre, en meme temps, une enquete sur les maladies cardio-vasculaires en utilisant un echan- tillon aleatoire et representatif de la population. Cette enquete devrait renseigner sur la proportion de diagnostics errones par exces ou par defaut dans l'etat actuel des choses, ainsi que sur la sous-utilisation ou !'utilisation excessive des services de sante. Une analyse superficielle de l'etat des connaissances, des mentalites et des pratiques qui ont cours dans la population viendra completer eventuel- lement cette etude epidemiologique et fournir une base a la planification du sous-programme d'education sanitaire. L'etude prealable devrait aboutir en definitive a un «diagnostic de la population», complet et actuel, concernant a la fois la prevalence des mala- dies cardio-vasculaires et !es mesures de lutte deja prises. Sans influer en rien sur la conception globale du programme, ces informations sont indispen- sables pour en definir les objectifs prioritaires et pour le planifier en detail. Depouillement des informations existantes. Les informations suivantes presentent de l'interet : incidence des morts subites (donnees medico-legales); incidence des infarctus du myocarde et des attaques (statistiques hospitalieres); 121 - nombre et pourcentage d'hospitalisations et de journees d'hospitali- sation pour maladie cardio-vasculaire; - nombre de consultations ambulatoires pour maladie cardio-vasculaire et ventilation des donnees par diagnostic (si possible); - nombre des ordonnances delivrees et cout des medicaments cardio- vasculaires (si possible); - nombre des appels d'urgence pour maladie cardio-vasculaire (vraies et fausses alertes). Ces donnees serviront a la planification du programme et a !'observa- tion des tendances futures quand ii s'agira d'en evaluer !es effets. Echantillon de population a etudier. Cet echantillon devra etre represen- tatif et choisi au hasard. Les donnees sur la population ainsi obtenues decriront la situation avant !'execution du programme et serviront de «refe- rences». On etudiera, de preference, un echantillon de 3% de la population totale. On peut recourir a n'importe quelle methode reconnue pour prelever cet echantillon, mais on preferera la formule des nombres aleatoires. On cherchera a obtenir un taux de reponse de 95%. II faudra suivre !es sujets qui ne repondront pas . L'examen de l'echantillon portera sur !es points suivants : identite, age et sexe, taille et po ids, tension arterielle, ECG, cholesterol serique, anamnese simple , conscience d'une maladie (le cas echeant), diagnostic. A la phase suivante du programme, !es sujets souffrant de maladies cardio-vasculaires, identifies grace au depistage, seront inscrits dans le re- gistre communautaire. Etude prea/able des ressources. Pour assurer la viabilite de !'operation, ii faut a l'avance evaluer avec soin !es ressources dont on dispose : - personnels de sante de diverses categories; - services existants de traitement des maladies cardio-vasculaires, leur organisation et leur capacite; - moyens d'education sanitaire; - personnel et moyens d'encadrement; - moyens de traitement de !'information; - ressources financieres . II faudra preter une attention toute particuliere a l'equipement d'infor- matique, aux ressources disponibles pour !'exploitation statistique des cartes perforees et aux connaissances existantes en matiere de traitement et d'ana- lyse de !'information. II conviendra d'evaluer le volume d'information a reunir et de determiner si le programme a des chances d'etre realise sans difficulte majeure. 122 L'analyse de la situation epidemiologique permettra de bien cerner les besoins et l'etat recapitulatif des ressources mettra en evidence les contraintes du futur programme. Une mauvaise organisation peut imposer une autre contrainte au programme qui, en definitive , consistera necessairement en un compromis entre besoins et contraintes. Enregistrement et centre d'information But de I' enregistrement. Tousles sujets atteints d'une affection cardio- vasculaire - cardiopathie ischemique, accident vasculaire cerebral, hyper- tension, etc. - diagnostiquee com me telle, ainsi que toutes les morts subites, seront enregistres sur une fiche speciale. Le centre d'information aura pour tache de surveiller la situation cardio-vasculaire, c'est-a-dire : d'observer la morbidite , la mortalite et les differentes evolutions des soins de sante dans la communaute; d'assurer le suivi des patients diagnostiques, en envoyant des rappels s'il n'a pas re<;u de rapport de su ivi. Pour plus de commodite, seules quelques donnees si mples et selection- nees figureront sur les fiches. Informations a noter. On trouvera a la page 125 un specimen de fiche indiquant les informations a noter, qui devront pouvoir etre reportees sur une carte perforee. La fiche peut, d'ailleurs, etre elle-meme remplacee par une carte perforee. Criteres de diagnostic. Certains documents de l'OMS ( 4, 5) contiennent deja des criteres de diagnostic de l'infarctus du myocarde, des accidents vasculaires cerebraux et de l'hypertension, qui seront regroupes dans une brochure speciale jointe en annexe au manuel d'execution du projet, et qui pourra servir aussi de materiel d'enseignement pour le sous-programme de formation continue des personnels de sante. Fonctionnement du centre d'information. Toutes les donnees mention- nees plus haut alimenteront le centre d'information. Recueillies et inscrites sur la fiche speciale par les medecins , elles seront envoyees regulierement au centre. Le centre lui-meme, ou le centre d'informatique sous-traitant, incor- porera sans tarder ces donnees dans le fichier electronique. Automatique- ment, l'ordinateur recherchera si le sujet en question a deja ete recense et, dans ('affirmative, ii inscrira les nouvelles donnees sur la fiche existante. Cette recherche s'appuie sur le numero d'identification et sa verification sur la date de naissance et le sexe des sujets. Periodiquement, le centre d'information consultera le fichier pour s'assurer de la presence de tous les rapports de suivi. S'il en manque un , l'ordinateur imprimera automatiquement une lettre au patient, l'invitant a se presenter chez le medecin pour un controle. 123 Les hospitalisations, les sorties d'hopital, les conges de maladie, les mises a la retraite et les deces seront egalement signales au centre d'information . II faudra eviter les doubles enregistrements, mais mieux vaut en effec- tuer trop et sou vent , que de ne pas suivre au bon moment les sujets recenses . Une fois par an, le centre d'information presentera, dans un rapport, une analyse de la situation des maladies cardio-vasculaires dans la popula- tion et , en particulier, de l'incidence de ces maladies, de la mortalite, des incapacites de travail, des taux de non-presentation aux controles, de l'utili- sation des services de sante, etc. L'un des buts principaux du centre d'infor- mation est d'assurer une surveillance continue de la situation des maladies cardio-vasculaires dans la population. 124 PROJET DE FICHE D'ENREGISTREMENT POUR LES PROGRAMMES DE LUTTE GLOBAUX CONTRE LES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES DANS LA COMMUNAUTE N° d'ordre rn Norn de famille .... . ................... . Prenom Annee de naissance ITID Sexe [D N° I I I I I I I I I I I d' identification Date : Jour rn Mois [D Annee [D Faits notes: (cocher une case seulement) Consultation Consultation Retraite externe □ a domicile □ pour maladie □ Examen radiologique □ Sortie d'hopital □ Daces □ Hospitalisation □ Debut de conga Autres □ de maladie □ Fin de conga □ de maladie Diagnostic cardiologique : Autres maladies: Hypertension □ Cceur pulmonaire □ Diabete □ lnfarctus du myocarde □ Cardiopathie Affection renale □ rhumatismale □ Autres □ Angine de poitrine □ lnsuffisance cardiaque □ Accident vasculaire Autre cardiopathie □ cerebral □ Pas de cardiopathie □ organique 125 Bibliographie I. Rapport de statistiques sanitaires mondiales, 27: 563-652 (1974). 2. Les moyens de prevenir et de combattre /es principales maladies cardio- vasculaires : rapport sur une conference. Copenhague, OMS , Bureau regional de !'Europe, 1974 (document EURO 8214). 3. Rapport de statistiques sanitaires mondiales, 27 : 670-705 ( 1974). 4. Community control programmes for stroke and hypertension : rapport d'un groupe de travail. Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1971 (documents CVD/71.3 et CVD/72.1). 5. Les registres des cardiopahties ischemiques : rapport du cinquieme groupe de travail. Copenhague, OMS , Bureau regional de !'Europe, 1971 (document EURO 8201(5)). 6. Evaluation des programmes complets de readaptation et de prevention destines aux patients relevant d'infarctus aigu du myocarde: rapport de deux groupes de travail. Copenhague, OMS, Bureau regional de !'Eu- rope, 1973 (document EURO 8206(8)). 7. Les prodromes de l'infarctus du myocarde et de la mort subite: rapport d'un groupe de travail. Copenhague, OMS, Bureau regional de !'Eu- rope, 1971 (document EURO 8203 (3)). 8. Marquardsen, J. The natural history of acute cerebrovascular diseases. Copenhague, Munksgaard, 1969. 9. Colley, J.R.T. & Brasser, L.J. Chronic respiratory diseases in children in relation to air pollution : rapport sur une etude. Copenhague, OMS, Bureau regional de !'Europe, 1980 (Rapports et Etudes EURO, N°28). 10. OMS, Serie de Rapports techniques , N°126, 1957 (La prevention du rhumatisme articulaire : deuxieme rapport du Comite d'experts des maladies rhumatismales) . 11. OMS, Serie de Rapports techniques, N°342, 1966 (La prevention du rhumatisme articu/aire aigu: rapport d'un comite d'experts de !'OMS). 12. Feinstein, A.R. et al. Journal of the American Medical Association, 206: 565 ( 1968). 13. Spagnuolo, M. et al. New England journal of medicine, 285: 641 (197 1). 14. Strasser, T. II controllo della febbre reumatica [La lutte contre le rhumatisme articulaire] La clinica terapeutica, 59: 15-28 (1971). 15. Systeme d' enregistrement simplifie et surveillance continue des cardiopa- thies ischemiques: rapport d'un groupe de travail. Copenhague, OMS, Bureau regional de !'Europe, 1974 (document EU RO 820 1 (7)) . 16. WHO programme on rheumatic fever prevention : rapport sur une consultation, Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1972 (docu- ment CVD/72.2). 126 Annexe 7 LES PRECURSEURS DE L'ATHEROSCLEROSE 0 Introduction et plan fondamental de l'etude Objectifs generaux Un groupe de consultants de !'OMS, reuni a Geneve en fevrier 1974, avait constate qu'il fallait deceler les precurseurs de l'atherosclerose et etudier les moyens de prevenir cette affection des l'enfance; une deuxieme consu ltation de !'OMS, tenue en octobre 1977, a abouti a la reaffirmation de cette necessite . Le but de l'etude collective decrite iciest de conduire a la realisa- tion d'une etude sur la base des recommandations issues de ces deux consul- tations. L'etude devra se composer essentiellement de deux parties : une etude ponctuelle d'enfants b et d'adolescents d'iige scolaire ( entre 6 et 15 ans), ainsi que de leurs parents , et une observation prolongee , facultative, de !'ensemble ou d'un echantillon de ces enfants. II faut, des l'a bord , repondre a deux questions essentielles. La premiere concerne la repartition, parmi les enfants, des facteurs de risque conn us pour favoriser les maladies dues a l'atherosclerose chez les adultes. Ex iste-t-il deja des differences de repartition , des l'enfance, entre les parties du monde selon que ces maladies y sont repandues ou plus rares? En second lieu , ii s'agit de depister de bonne heure Jes enfants probablement predisposes a presenter, une fois adu ltes, des risques eleves, afin de prendre des mesures de preven- tion au moment ou !'on peut penser qu'elles remporteront le plus de succes. On espere que le travail de recherche projete apportera quelques reponses a ces quest ions et conduira a des recherches plus approfondies sur Jes methodes de prevention et sur les causes d'eventuelles differences geogra- phiques et individuelles. Les principaux facteurs de ri sque retenus pour ce travail sont le choles- terol serique et la tension arterielle. II est souhaitable aussi de contr6ler le taux des triglycerides seriques et la tolerance au glucose. Ces deux titrages so nt inclus en option dans le protocole commun aux deux etudes. Ils neces- sitent des prelevements de specimens sanguins a jeun, ma is , d'apres plu- sieurs enquetes realisees dans des ecoles, cette condition ne constitue pas une difficulte logistique majeure. On se procurera des informations sur la a Extrait de l'Appendice au rapport de la reunion OMS/ SIC sur lcs precurseurs de l' a therosclcrose chez l'cnfant. Gcneve. 1977 (document CVD/78. 1). b Les premieres annecs de la vie (avant six ans), qui constituent le meilleur moment pour modifier les habitudes alimentaires , sont omi es ace stade de l'etude pour des raisons pratiques. 127 consommation de tabac des enfants plus ages et des adolescents et on mesurera egalement l'obesite . On tiendra compte des antecedents familiaux, ainsi que des facteurs de risque presents chez Jes parents et de leurs maladies , pour apprecier !es facteurs de risque presents chez l'enfant. L'etude ponctuel/e Cette etude constitue l'essentiel de l'enquete collective. El le apporte des renseignements sur la repartition des facteurs de risque et leur evolution avec !'age chez les enfants, elle permet des comparaisons geographiques et socio- culturelles, enfin, elle sert de base a l'etude des families et aux enquetes prospectives. fl est plus facile d'entrer en contact avec les enfants a l'ecole que dans leur famille et on a alors plus de chance aussi de constituer des echantillons representatifs . Pour des raisons d'economie, on envisage de ne considerer que les enfants (des deux sexes) de 6, 9, 12 et 15 ans. fl serait naturellement preferable de choisir des echantillons de tous !es ages, mais cette selection devrait, en principe, repondre aux besoins immediats. Si chaque centre selectionne I 00 enfants de chacun de ces ages, ii sera facile d'etudier !es 400 enfants ainsi reunis. fl s'agit la d'echantillons minimaux, car gar9ons et filles doivent etre etudies separement, quand bien meme, pour autant qu'on sache, la difference de sexe chez lesjeunes en fan ts ne s'assortit pratiquement pas de differences du point de vue des facteurs de risque. Dans la mesure du possible, on constituera des echantillons plus fournis . fl faut veiller a choisir des groupes d'enfants que l'on puisse definir en fonction de leur environnement socio-culture!. Cette tache sera relativement simple dans !es environnements assez homogenes comme ceux de certaines villes ou zones rurales. Dans les villes ou !es enfants de milieux socio- economiques differents ne frequentent pas Jes memes ecoles, ii vaudra peut- etre mieux choisir , par exemple, trois ecoles caracteristiques de milieux socio-economiques bien definis et selectionner trente ou quarante en fan ts de chaque age considere dans chaque ecole. L'etude de classes entieres simpli- fierait !es choses. II faut evidemment constituer des echantillons adaptes aux conditions locales. En cas de doute, ii faudra consulter !'OMS pour discuter des pro- blemes. fl importe de choisir des enfants qui puissent etre definis en fonction de leur environnement social, afin de pouvoir interpreter !es differences entre !es resultats des diverses etudes. Cette solut ion s'avere plus pratique et plus fructueuse que celle consistant a selectionner des echanti llons d'enfants veritablement representatifs de zones etendues, tache en general impossible avec de petits nombres. Le rapport sur la consultation OMS de 1974 analyse la question des enquetes sur les families et des raisons d'y proceder. En bref, ces enquetes suppriment en partie la necessite d'etudes prolongees de cohortes, car elles permettent de savoir, plus ou moins, si un enfant appartient ou non a un groupe a risque eleve. Pour les besoins immediats de l'enquete collective actuellement en cours, nous pensons qu'il vaut mieux n'etudier que le pere et la mere, bien que !es institutions participantes aient toute latitude d'y ajouter 128 d'autres parents au premier degre. II n'est pas obligatoire, mais fortement conseille, d'etudier Jes peres et meres . Leur inclusion dans I'enquete triple naturellement le nombre des examens et necessite la mise au point de protocoles d'examen speciaux. Cependant, on pense que Jes informations supplementaires ainsi recueillies justifieront !'effort accompli. Pour interpreter completement Jes distributions des facteurs de risque constatees a !'occasion d'une des etudes OU d'une etude a l'autre, ii faut connaitre Jes habitudes sociales et individuelles d'alimentation dans Jes di verses regions. Les enquetes de nutrition sont du ressort des specialistes de cette science qui ont !'experience du travail sur le terrain. Com me ces enquetes sont difficiles a realiser, on conseillera aux centres cooperants de prendre contact avec un specialiste ou un institut local de la nutrition , de s'entretenir de la methode a suivre avec une personne competente et de veiller ace que le specialiste et son equipe cooperent a l'etude pendant toute sa duree . Le choix de la methode dependra toujours beaucoup de considerations pratiques, comme la familiarisation prealable du nutrionniste avec une me- thode ou une autre, Jes ressources existantes en credits et en personnel , l'exis- tence ou non de tableaux dietetiques valables pour la region, les habitudes locales et d'autres caracteristiques socio-culturelles. On peut penser a em- ployer trois types de methodes : celles qui font appel aux souvenirs des 24 ou 48 heures precedentes, celle de la notation de la consommation familiale sur uncertain laps de temps et celle des pesees. Cette derniere est beaucoup plus elaboree et couteuse que les deux autres et les avantages supplementaires qui en decoulent ne justifient pas toujours son emploi pour l'etude consideree ici . II faut connaitre les habitudes et leurs motivations culturelles et indivi- duelles si l'on entend Jes faire modifier a titre de mesure preventive. Nous ne disposons pas, a I'heure actuelle, de moyens simples de ies connaitre. Au fur et a mesure de l'avancement des travaux, Jes collaborateurs devront se concerter afin de mettre au point les questionnaires voulus. Eludes /ongitudina/es L'extension projetee des etudes ponctuelles sur trois ans n'est pas obliga- t1)ire, mais fortement conseillee. II est facultatif d'observer a nouveau chaque an nee la cohorte qui aura servi a I'etude initiale et une deuxieme observation, au bout de trois annees, repond tout a fait aux besoins immediats. Compte tenu des contraintes associees aux variations biologiques et techniques sur le court terme , cette nouvelle observation permettra de depister les enfants qui presentent, en grandissant, des modifications plus marquees des facteurs de risque et de comparer cette evolution avec celle constatee chez les peres et meres , a fin de determiner quel groupe d'enfants sera vraisemblablement plus expose par la suite a un risque eleve. Les cohortes d'enfants et d'adolescents de 6, 9, 12 et 15 ans au moment de l'etude initiale seront reexaminees au bout de trois ans. On posera Jes memes questions et on effectuera les memes contr61es 0 qu'a l'occasion de a Dans la comparaison avec Jes donnees initiales, ii faudra prendre en consideration Jes variations aleatoires entrainant une «regression a la moye nne ». 129 l'enquete initiale. Si, entre-temps, on a decouvert de nouvelles idees de recherche grace a !'analyse des premieres donnees ou d'informations d'autres sources, on pourra les exploiter a !'occasion de la deuxieme enquete. De meme, si l'on a des raisons de penser que !'incidence des facteurs de risque sur la population tout entiere s'est modifiee, on pourra comparer un nou- veau groupe de sujets de 9, 12 et 15 et 18 ans avec les enfants etudies precedemment qui ont maintenant atteint ces ages, ainsi qu'avec leurs degres d'exposition trois ans auparavant. Pour comparer !'evolution des facteurs de risque dans le temps chez les enfants avec les degres d'exposition des parents (et la presence possible chez eux de maladies cardio-vasculaires), ii est souhaitable de reexaminer aussi ces derniers, car une deuxieme observation permettra de mieux les inclure dans telle ou telle categorie de risque. Si, com me prevu, on veut realiser aussi une etude des mesures de prevention, ces deuxiemes observations serviront de point de depart a cette etude. L' etude de prevention Cette etude portera sur les families. Elle constitue une demarche nouvelle et necessaire, car les etudes deja en cours portent essentiellement sur les sujets tres exposes. On choisira les families selon les degres de risque qui seront determines par l' accroissement des facteurs de risque simple ou multiple chez un ou plusieurs membres de la famille. On commencera a app liquer un programme de prevention dans les families des enfants d'une ecole, une autre ecole fournissant des families temoins. L'effet de ces programmes se mesurera par la reduction des degres de risque dans !'ensemble de la famille. II reste a el a borer des directives d'execu- tion detaillees. On est encore peu familiarise aujourd'hui avec les etudes experimentales de ce type, mais Ies methodes d'experimentation devront, en tout etat de cause, repondre aux caracteristiques socio-culturelles de la population consideree et, par consequent, pourront revetir differentes formes. Des demarches diverses auront non seulement de plus grandes chances de reussite, mais permettront aussi de comparer le degre de succes des diverses methodes dans des contextes differents. Manifestement, ces enquetes forment le prolongement logique de !'ob- servation pure et simple des enfants et de leurs parents et ii n'est guere acceptable de se contenter d'etudier de fac;on exclusivement descriptive les precurseurs de l'atherosclerose. Les etudes descriptives doivent constituer une etape initiale et deboucher tot ou tard sur une etude experimentale. La patho/ogie de /'atherosc/erose chez /'en/ant Le rapport sur la consultation OMS de 1974 avait insiste sur la necessite de mieux connaitre la repartition geographique des lesions atherosclerotiques pendant les vingt premieres annees de la vie. Le prelevement de materiaux anatomiques par autopsie, realise dans Ies zones ou l'on procede a !'observa- tion d'ecoliers, presenterait de nombreux avantages et permettrait, en par- ticulier, de comparer les degres de risque prevalents avec !'incidence des 130 lesions. Au fur et a mesure de !'organisation des etudes sur le terrain , ii faudra mettre au point des methodes d'etude de la pathologie de l'athero- sclerose infant ile. Le protocole d'enquete Pour pouvoir comparer !es resultats des etudes loca les, ii faudra absolument se conformer au protocole qui suit et no rmali ser !es methodes employees. Sources Le present protocole s'appuie sur le rapport d'une consultation de !'OMS sur !es a ntecedents, da ns l'enfance, des ma ladies cardio-vascu lai res de !'age adulte, qui s'es t te nue a Geneve, en 1974, a insi que sur !es debats de la deuxieme reunion consacree, en I 977, a Geneve, aux precurseurs de l'a the- rosclerose et sur !es amendements qui ont ete proposes a cette occas io n. II emprunte la rgement a ux meth odes appliquees !ors de l' enquete de 1973 sur !es eleves de Wes tland , decrites par Uppal et al. (Annexe IV au rapport de 1974). Parmi !es a utres sources fi guren t : G. Rose & H. Blackburn , Methodes d'enquete sur /es maladies cardio-vasculaires, Ge neve, OMS, 1969 ; J.M. Tanner, Growth at adolescence. Oxford, Blackwell , 1962; S.X. Uppal, Coronary heart disease : risk pattern in Dutch youth, these, Leyde, 1974; OMS , Serie de Ra pports techniques, N°23 l; M. Long et a l. , Bl ood pressure recording in children : Archives of disease in childhood, 46 : 636 ( 197 1 ). Object ifs Cette et ude vise essentiellement a apporte r des informations sur !es poss ibili - tes et !es meth odes de prevention primaire des at heroscleroses corona ires, cerebrovasculaires et a utres, moyenna nt une action positive sur la sante des enfants et des adolescent s. Les etudes de terrain en co llabora tion qui sont projetees ne peuvent necessa irement porter que sur la repartitio n et !es determinants des facteurs de risque, ainsi que sur !es moyens de !es reduire. Des etudes experim enta les, destinees a ver ifier si la reduction des facteurs de risque chez Jes jeunes diminue veritablement !'incidence des maladies, necessiteraient (fau te de moyens de co nsta ter !es lesions in vivo) !'observatio n de milli ers de sujets pendant des decennies et ne peuvent etre rea lisees a l'heure act uell e. Plus prec isement , ii fa udra it tro uve r, grace a l'etude projetee, des reponses aux questions suivantes : I. Quelle est la distributi o n des facte urs de ri sque d'atherosclero e coro- naire initiaux ou presents chez !es enfants de differents milieux? 2. Quels ra pports ces facteurs o nt-il s avec Jes fac teurs de risque presents chez !es peres et Jes meres ? 3. Qu els rapports ces facteurs ont- il s avec !es ma ladies des peres et des meres et , le cas echea nt , des grands-parents ? 131 4. Quand, et dans quelles circonstances, Jes facteurs de risque apparaissent- ils et comment evoluent-ils? 5. Quell es differences peut-on cons tater, chez Jes enfants, selon Jes taux de morbidite des adultes et Jes environnements socio-culturels ? 6. Que faudrait-il faire pour modifier Jes facteurs de risque le plus tot possible durant l'enfance? 7. Quelle est l'efficacite des interventions lorsqu'il s'agit de prevenir !'ap- parition de facteurs de risque eleve ou, eventuellement, Jes reduire ? (II est entendu que la presence de facteurs de risque n'implique pas necessairement une atherosclerose.) Des etudes ponctuelles peuvent apporter des reponses aux questions 1, 2 et 3; pour repondre a la question 4, ii faudra proceder a des etudes longitudi- nales et, pour la question 5, a des etudes ponctuelles dans plusieurs centres; enfin, Jes questions 6 et 7 obligent a realiser des etudes experimentales. Les etapes du programme On etudiera des groupes d'enfants vivant dans des populations ou des territoires bien definis, si possible en meme temps que leurs parents. On procedera d'abord, au minimum, a une etude ponctuelle que !'on prolongera, si possible, dans le temps. Cela impliquera !'examen des enfants (reponse a 1 ), l'anamnese des peres et meres (reponse a 2) et, facultativement aussi, leur examen (reponse a 3). On etudiera Jes enfants d'age scolaire de 6, 9, 12 et 15 ans. On pourra envisager, plus tard, de faire porter egalement l'etude sur des enfants plus jeunes, en utilisant des methodes differentes. Ensuite, si possible, on procedera a une etude longitudinale. Les enfants et adolescents de 6, 9, 12 et 15 ans feront l'objet d'un contr6le chaque annee pendant trois ans ou, en cas d'impossibilite, au bout de la troisieme annee seulement. On arrivera ainsi, en trois ans, a une observation «par recoupe- ment» entre 6 et 18 ans, qui remplacera une veritable etude longitudinale (reponse a 4). Les formules d'experimentation et Jes methodes necessaires a cet effet pourront etre definies par la suite. Groupes a etudier L'etude portera sur des groupes de quatre ages: 6, 9, 12 et 15 ans. Chaque groupe comprendra des sujets nes durant une annee civile, independamment du mois et dujour de leur naissance. Dans chaque groupe, on rassemblera au moins cent enfants et adolescents, gar9ons et filles en nombre egal. On choisira de preference des classes entieres. On pourra aussi examiner des enfants plus jeunes ou plus ages qui font partie de la classe, mais seuls seront recenses et inclus dans !'analyse ceux des ages indiques plus haut. L'enque- teur choisira soit une ecole primaire et une ecole secondaire qu'il jugera 132 typiques de la reg10n, soit deux (ou trois au plus) correspondant a des groupes socio-economiques contrastes de la population. Dans la mesure du possible, l'enquete portera egalement sur !es parents. Toute exclusion d'un sujet devra etre justifiee. Comment organiser l'enquete On ne peut pas imposer de regles precises pour !'organisation de l'enquete sur le terrain, car !es enqueteurs devront s'adapter aux conditions locales. Les demarches decrites dans le rapport sur l'enquete de Westland peuvent servir d'exemple dans un contexte social bien determine. Voici quelques indications generales. II faudra s'assurer la cooperation des autorites et services de sante scolaires. Les parents et !es enfants devront etre informes longtemps a l'avance des buts de l'etude et des methodes employees. Le consente- ment des parents (ou du tuteur) est obligatoire. II faudra s'efforcer d'enqueter aussi sur !es peres et les meres. Cepen- dant, en cas d'impossibilite, on pourra se con tenter de leur demander de repondre a un questionnaire que pourraient leur apporter leurs enfants, comme cela s'est fait a Westland. Meme si les parents subissent un examen medical, on pourra leur faire remplir prealablement un ques- tionnaire pour gagner du temps, mais un enqueteur experimente (infir- miere ou secretaire medicale) devra verifier les reponses, juste avant !'examen. L'hyperglycemie provoquee et le dosage des triglycerides sont faculta- tifs; si on y procede, un jeune prealable de 10 heures s'impose. On pourra servir un petit dejeuner aux sujets qui se seront presentes a jeun pour une prise de sang. Questionnaire destine aux parents Ce questionnaire sera, de preference, rempli par !es parents chez eux et avant !'examen, si examen ii ya; ii faudra proceder a la verification minutieuse des reponses pour eviter les omissions et les contradictions. Le centre portera, a l'avance, sur la premiere page du questionnaire les renseignements d'identite ( cases I a 21). Numero de code du centre. L'OMS attribuera a chaque centre collabo- rant un numero de code que le centre indiquera ou fera imprimer sur ses questionnaires. Codes de I' ecole ou du sous-groupe. Les centres pourront utiliser un numero a deux chiffres pour diviser la population en sous-groupes, c'est-a- dire par ecole ou par localite par exemple. Ce numero de code, facultatif, sera attribue par chaque centre. 133 Norn de I' enfant. On inscrira d'abord le nom de famille, puis le ou les prenoms, de la meme fac;:on que sur Jes registres de l'ecole. La premiere page contient aussi des indications, destinees aux parents, sur la fac;:on de remplir le questionnaire. Les formules proposees (voir page 142) ne constituent qu'un exemple. Les centres devront Jes revoir de pres et les adapter aux conditions locales. La traduction du questionnaire dans chaque langue nationale devra etre faite avec le plus grand soin. Quand les parents se presenteront a l'examen medical, ii est conseille de verifier en leur presence que les reponses aux questionnaires sont exactes et completes. Examen medical de /'enfant Numero d' ordre de I' examen. Le premier examen sera code (I), le premier suivi (2), etc. Tai/le (station debout). On la mesure a l'aide d'une toise fixee au mur. L'enfant ne portera pas de chaussures, ses pieds feront entre eux un angle de 45°, le dos sera co lie au mur et le regard fixe droit devant, le sommet du meat auditif externe devant etre exactement au niveau de l'angle exterieur de l'ceil. On demandera a l'enfant de se tenir aussi droit que possible, les talons au sol, l'equerre de la toise touchant la tete. On mesurera alors la taille une seule fois, en arrondissant le chiffre au millimetre le plus proche. Poids. On utilisera une bascule medicale et on notera le poids une seule fois, en arrondissant a l'hectogramme le plus proche, l'enfant etant sans chaussures et en sous-vetements legers. L'enfant se placera debout les deux pieds au milieu de la bascule et ne devra pas s'accroupir. Plis cutanes. On !es mesurera a !' aide d'un com pas d'epaisseur de type Harpenden calibre sur 0. On pincera fortement la peau entre le pouce et !'index, puis on appliquera tangentiellement le com pas sur le pli. On lira la mesure des que l'aiguille sera stabilisee. On mesurera le pli tricipital gauche au millimetre pres, au milieu de la face posterieure du bras, l'enfant se tenant debout, bras ballant. On mesurera le pli subscapulaire gauche de la meme fac;:on que celui du triceps , juste au-dessous de la pointe de l'omoplate. Tension arterielle. II est conseille d'employer un sphygmomanometre a zero aleatoire. Le sujet devra etre confortablement assis dans une piece tiede . On prendra sa tension arterielle sur le bras droit qui devra reposer sur un support mou, muscles dctendus . Le sujet devra rester assis 5 minutes environ avant la prise de la tension et n'avoir fait aucun effort pendant les 15 minutes precedentes. II faudra utiliser le bon brassard et, pour cela, avoir a disposition un jeu de six brassards de tailles differentes (voir page 139). La taille du bras de l'enfant determinera le choix du brassard et l'on choisira le plus grand dont 134 la partie gonflable encercle completement le bras (les brassards etroits ou trop courts donnent des lectures plus elevees). II faudra noter sur le ques- tionnaire (voir code des brassards) le numero du brassard utilise. On mesurera la tension deux fois, la deuxieme fois une ou deux minutes a pres la premiere, et, dans les deux cas, on notera les quatrieme et cinquieme phases diastolique et systolique ( disparition des bruits de Korotkow). Dans les deux cas egalement, on prendra le pouls pendant 30 secondes immedia- tement apres la mesure de la tension et on notera le rythme cardiaque par minute. Dans la transcription des resultats , ii faudra indiquer de fac;on detaillee les circonstances de la prise de tension (temperature ambiante, nombre de personnes presentes dans la piece , tension mesuree avant ou apres une prise de sang, etc.). Prelevement sanguin. On effectuera un prelevement sanguin a la fin de l'examen. L'operation differera selon qu'on ne recherche que le cholesterol serique ou plasmatique , ou que l'on veut determiner aussi la tolerance au glucose et les triglycerides. Ce deuxieme examen est facultatif. a) Determination du cholesterol serique et plasmatique seulement. Ce prelevement s'effectuera a la fin de l'examen medical. Le sujet sera allonge sur unlit, une infirmiere OU un technicien etant assis a son cote sur un tabouret. Si la veine n'est pas apparente, on la fera saillir a l'aide d'un ruban de caoutchouc souple que l'on retirera immediatement. Si l'enfant a des vertiges ou refuse la prise de sang, on ne la lui fera pas. On recueillera le sang dans un tube a vide etiquete qui sera conserve a la temperature de la piece, puis envoye le jour meme au laboratoire d'ana- lyse. Le nombre des essais de prise de sang ne devra pas depasser deux . b) Cholesterol, triglycerides, /ipoproteines et tolerance aux glucides (facultatif) . On demandera aux sujets de ne rien manger ni boire, sauf de l'eau, pendant les 10 heures precedant le prelevement. On leur fera avaler une solution de I g/kg de glucose , dans 200 ml de limonade. On notera le moment de l'ingesti on sur la feuille. Cinquante-cinq minutes plus tard , le sujet sera allonge sur un lit et on preparera le materiel de prelevement. A la soixantieme minute, on prelevera du sang pour le dosage du cholesterol serique et des triglycerides. On retirera le premier tube et, par la meme aiguille, on laissera le sang goutter dans un deuxieme tube de verre con tenant environ 50 mg de fluorure de sodium. On bouchera ensuite ce tube et on le fera tourner doucement dix fois pour melanger le sang a l'anticoagulant. On etiquetera ensuite les deux tubes et on !es conservera a O °C jusqu'a leur envoi au laboratoire dans un delai maximum de 3 heures. Maturite sexue/le. Pour evaluer la maturite sexuelle des garc;ons et des filles, on emploiera la methode decrite aux pages 140-141. Consommation de tabac. On posera des questions sur la consommation de tabac aux enfants de 9 ans ou plus et a tous les adolescents. Chaque 135 enqueteur principal determinera comment poser les questions les plus adap- tees a l'environnement local afin d'obtenir des reponses fiables . II vaudra mieux confier a une infirmiere le soin de poser ces questions en prive pour encourager l'enfant a se confier sans se sentir coupable. Activite physique. On se heurte a de nombreuses difficultes methodolo- giques pour evaluer l'activite physique. Un moyen simple d'obtenir des informations dans le cas des ecoliers et adolescents s'appuie sur l'hypothese que ceux qui obtiennent les meilleures notes en education physique sont les plus actifs, surtout s'ils pratiquent le sport et la competition. II n'est cepen- dant pas facile de comparer les notes d'une ecole a l'autre, et les enqueteurs devront peut-etre fixer eux-memes les criteres a retenir pour determiner le degre d'activite physique. Donnees manquantes. Si un enfant n'a pas subi !'examen ou si certaines questions sont restees sans reponse, ii faudra en donner les raisons. Les cases correspondantes pourront eventuellement etre codees par la suite. Constatations patho/ogiques. Si l'enqueteur juge que telles ou telles observations denotent un etat pathologique qui appelle un traitement (par exemple une hypertension ou une hyperlipemie), ii faudra en informer les parents et envoyer l'enfant a son medecin de famille ou a un pediatre. Examen medical des parents On utilisera les memes methodes que pour les enfants, mais en se servant seulement des manchons pour adultes (numero 5 ou 6). II sera procede a un ECG du sujet au repos, avec 12 derivations, l'appareil etant dfiment regle. Sur chaque trace complet devra figurer un palier d'etalonnage. II est recommande de monter les traces. Chacun devra porter le nom complet du sujet, son code d'identification et la date de !'examen. Les traces seront codes selon le Code du Minnesota.a Le codage pourra etre confie a des techniciens specialises. L'etude longitudinale Comme on l'a vu, l'etude longitudinale des enfants et des parents est forte- ment recommandee. On recommandera aussi, dans la mesure du possible, de contr61er !'ensemble ou un echantillon des enfants chaque annee et de ne contr6ler les parents que trois ans plus tard, c'est-a-dire durant la quatrieme annee de l'etude. Les etudes longitudinales ou semi-longitudinales permettront de repondre a beaucoup de questions, concernant notamment !'evolution du a Rose, G.A. & Blackburn, H. Methodes d'enquete sur /es maladies cardio-vasculaires. Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1968 (Serie de monographies, N°56). 136 cholesterol serique, de la tension arterielle et d'autres facteurs de risque, la variation des facteurs de risque avec l'iige, Jes modifications de la population et du groupe etudie, ainsi que l'acceptabilite des mesures d'intervention et leur efficacite a reduire Jes facteurs de risque. Le plan d'enquete ne devra pas etre trop rigoureux, car aucune observation ne suffira, a elle seule, a re- pondre a toutes ces questions . Les methodes devront cependant se confor- mer au protocole de l'OMS pour permettre de comparer Jes resultats des differentes enquetes. II faudra aussi employer Jes memes methodes tout au long de l'etude. II faudra adresser des rappels aux sujets qui ne se presentent pas aux contr61es, ou a un echantillon aleatoire d'entre eux, dans le dessein de connaitre Jes motifs de leur abandon et de s'assurer si la selection qui en resulte ne risque pas d'influer sur Jes resultats . Instruction et normalisation Formation des enqueteurs aux mesures anthropometriques et controle de leur aptitude a ce travail. Ces deux operations s'effectueront ava nt le debut de l'enquete sous la conduite d'un enqueteur chevronne. On procedera de la fa9on suivante. I. Expose d'introduction aux techniques d'examen . 2. Demonstration du materiel par un enqueteur experimente qui expli- quera comment proceder aux mesures a nthropometriques. On veillera a bien preciser !'emplacement du bras et de l'omoplate. 3. Formation pratique des futurs enqueteurs, chacun a leur tour, sur dix sujets, sous la direction d'un enqueteur experimente. Chacun fera deux lectures et on comparera ensuite leurs moyennes . 4. Contr6le d'aptitude des enqueteurs, moyennant la comparaison de leurs resultats avec ceux de l'instructeur. 5. Poursuite de !'instruction qui se terminera seulement quand ii sera impossible de reduire davantage Jes ecarts entre Jes enqueteurs. Une fois )'instruction terminee, Jes enqueteurs aya nt obtenu Jes meil- leurs resultats seront affectes aux mesures anthropometriques. II semble que, s'i l est assez facile de mesurer le poids et la taille , Jes plis cutanes presentent des difficultes , s'agissant en particulier de trouver le point exact du pli et de le former en pin9ant. Formation a la mesure de la tension arterielle et cont role de I' aptitude des enqueteurs a cet effet Cette instruction doit , de preference, etre confiee a l'enqueteur principal OU a son premier assistant, afin de mettre )'accent sur !'importance de !'exactitude 137 des mesures. Dans un premier temps, les futurs enqueteurs devront effectuer au moins vingt prises de tension avec un sphygmomanometre classique. Ils devront inscrire leurs resultats et, dans un deuxieme temps, on devra leur apprendre a justifier leur choix entre deux lectures possibles. Ensuite, les enqueteurs, en equipe de deux, devront ecouter ensemble les memes bruits de Korotkow au moyen de stethoscopes relies par un tube en Y. On notera et comparera leurs resultats. Enfin, l'instructeur fera une demonstration du sphygmomanometre a zero aleatoire (s'il est utilise pour l'etude) et ii en fera pratiquer le maniement avant le debut de l'etude. Normalisation du codage de /' ECG On sait, par experience, qu'il faut faire des efforts considerables pour norma- liser le codage de l'ECG. Dans cette etude, on ne trouvera vraisemblablement qu'assez peu d'ECG pathologiques, signalant pour la plupart des anomalies mineures. Normalisation des methodes de /aboratoire Chaque enqueteur sera lib re de choisir sa methode de mesure du cholesterol et des triglycerides. Dans le titrage du cholesterol serique, le type et la concentration de !'anticoagulant utilise peuvent influer sur les resultats et ii faudra done toujours les specifier dans la description de la methode em- ployee. II est cependant bon de noter que les variantes de la methode de Liebermann-Burchart ont donne les resultats les plus fiables en ce qui concerne le cholesterol serique et que celles de la methode Zilversmit ont fait de meme en ce qui concerne les triglycerides seriques. Chaque enqueteur sera libre aussi de choisir sa methode de titrage des lipoproteines. Dans la mesure du possible, on normalisera les methodes par rapport a une methode analytique d'ultracentrifugation. Le programme de normalisation comprend quatre phases : familiarisa- tion et autocritique, premiere evaluation a l'insu , normalisation et controle. Le laboratoire de reference expediera des echantillons a chaque laboratoire peripherique, puis ii en evaluera confidentiellement les resultats. Chaque laboratoire recevra des rapports a intervalles bien definis. Cependant, le programme de normalisation ne remplace pas le controle de qualite interne habituel que doit effectuer chaque laboratoire de biochimie et qui devra etre rendu plus rigoureux. La normalisation du glucose devra etre realisee par un laboratoire universitaire de biochimie, proche du lieu de l'enquete. 138 Appendice 1. Instrument de mesure de la tension arterielle On utilisera le sphygmomanometre a zero aleatoire decrit par B.M . Wright & C.F. Dore : Lancet, 1: 337-338 (1975). Les brassards standards a utiliser pour prendre la tension des enfants sont decrits par M. Long et al. : In : Archives of disease in childhood, 46 : 636-670 ( 1971 ). Leu rs dimensions sont les suivantes : Brassard N° Largeur (cm) Longueur (cm) 1 2,5 10,0 2 5,0 10,0 3 7,5 15,0 4 10,0 19,0 5 12,5 23,0 II faudra aussi disposer du sixieme brassard (de 14 x 28 cm). 139 Appendice 2. Evaluation de la maturite sexuelle 0 Developpement mammaire chez les filles Le developpement du sein comprend cinq etapes. !ere etape 2eme etape 3eme etape 4eme etape 5eme etape Pre-adolescence : elevation du seul mamelon Bourgeonnement : lege re elevation du sein et du mamelon. Elargissement du diamet re de l'areole Gonf1ement et elevation du sein et de l'areole, sans distinc- tion des contours Projection de l'areole et du mamelon au-dessus du globe mammaire Maturite : projection du mamelon seul, l'areole se plaquant contre le sein. Developpement genital chez les gan;ons On distingue cinq etapes dans le developpement des organes genitaux externes. !ere etape 2eme etape 3eme etape 4eme etape 5eme etape Pre-adolescence : !es testicules, le scrotum et le penis ont a peu pres la meme taille et !es memes proportions que pen- dant la petite enfance Developpement du scrotum et des testicules. La peau du scrotum rougit et change de texture. Le developpement du penis a ce stade est peu important, voire inexistant. Developpement du penis qui commence tout d'abord par s'a llonger. Les testicules et le scrotum continuent de se developper. Le penis grossit, avec la formation des glandes. Les testicules et le scrotum se developpent toujours; la couleur de la peau scrota le continue de s'assombrir. Les organes genitaux externes atteignent leur taille et leur forme adulte. Ce cinquieme stade marque la fin du develop- pement et ii semble meme que la taille du penis diminue legerement par rapport a sa taille maximum atteinte a la fin de !'adolescence. 0 Extrait de Tanner. J.M. Growth at adolescence. Oxford, Blackwell , 1962. 140 Etapes du developpement des poils pubiens (gar,;ons et filles) lere etape 2eme etape 3eme etape 4eme etape 5eme etape Pre-adolescence : le duvet n'est pas plus fourni que sur la paroi abdominale, c'est-a-dire qu'il n'y a pas a proprement parter de poils pubiens. Croissance eparse de poils duveteux longs et legerement pigmentes, raides ou peu frises, qui apparaissent principa- lement a la base du penis ou le long des levres. Poils beaucoup plus fonces, plus rudes et plus frises, qui s'etendent de fa,;on clairsemee sur la symphyse pubienne. Les poils ont maintenant une apparence adulte, mais la surface couverte est encore beaucoup plus reduite que chez l'adulte. Les poils ne s'etendent pas sur l'interieur des cuisses. Phase adulte par la quantite et le type, avec distribution horizontale (classiquement «feminine»). Les poils s'etendent jusqu'a l'interieur des cuisses, mais ne remontent ni le long de la ligne blanche ni au-dessus de la base du triangle pubien. II faut un bon eclairage pour se rendre compte de ('apparition des poils pubiens. Menstruation La question concernant la menstruation se pose, en general, sous la forme «Etes-vous deja reglee ?» . La reponse est notee «oui» OU «non». Si l'enque- teur pense qu'il n'est pas bon, pour une raison ou pour une autre, de poser la question, ii le signale. 141 Appendice 3. Protocole pour l'etude des precurseurs de l'atherosclerose chez l'enfant ETUDE DES PRECURSEURS DE L'ATHEROSCLEROSE CHEZ L'ENFANT QUESTIONNAIRE A REMPUR PAR LES PARENTS 6- 8 Centre : 9-10 Ecole ou groupe : 11 -13 Norn de l'enfant : ________________ _ Norn de farnille Prenorn(s) Adresse: 1 - 4 ClID s □ OJ] [D OJ] NO d'identification de l'enfant 14 Sexe Masculin O 1 Ferninin O 2 15-16 Age au dernier anniversaire CD 17- 22 Date de naissance [D Jour [D Mois 19 [D Annee INSTRUCTIONS AUX PARENTS POUR REMPUR LE QUESTIONNAIRE Veuillez d'abord lire le questionnaire en entier, puis repondre aux questions. Repondre a toutes les questions au rnoyen d'une croix au crayon noir dens la case choisie. Par exernple : Furnez-vous des cigarettes 7 Oui O 1 Non O 2 Qui , rnais j'ai arrete O 3 La reponse a certaines questions sere un nornbre, par exernple : Date a laquelle le questionnaire a ete rernpli [D Jour Cornbien votre logernent cornpte-t-il de pieces 7 (Si 9 ou plus, inscrire 9) (y cornpris la cuisine, rnais non la salle de bains) 0 [D Mois 19 [D Annee Les cases en pointille seront rernplies par l'enqul!teur; dens leur cas, veuillez repondre a la question sans porter aucune indication dens la case. Votre enfant a-t-il deja ete atteint d 'une rnaladie grave 7 Si oui, veuillez l'indiquer : Merci de votre concours. 142 Qui O 1 Non O 2 CIM o=o=, CIM ,=o=o Date Ill laquelle le questionnaire a ete rempli CD CD 19 CD Combien votre logement compte-t-il de pieces (si 9 ou plus. inscrire 9) (y compris la cuisine, mais non la salle de bains) 23-28 Combien de personnes, en comptant l'enfant, vivent-elles dans votre menage 7 (si 9 ou plus, inscrire 9) Renseignements concernant /'enfant Votre enfant a-t-il dejlll ete atteint d'une maladie grave 7 Oui D Si oui, veuillez l'indiquer : 0 29 0 30 Non D 2 31 CIM o=o 32-34 CIM 1-1-,-1 35-37 Votre enfant a-t-il dejlll fait un sejour dans un hopital 7 Oui D 1 Si oui, pour quelle maladie 7 Non D 2 38 CIM I I I I 39-41 CIM I I I I 42 - 44 Pensez-vous que votre enfant fume 7 Oui D 1 Non D 2 Je ne sais pas D 3 45 Si oui, combien de cigarettes par jour 7 1-4 0 1 5-9 0 3 10-14 0 3 15- 19 0 4 20 ou plus D 5 Je ne sais pas D 46 Renseignements concernant le pere de f'enfant Annee de naissance 19 CD Si decade, an nee du daces 19 CD 4 7 - 50 Cause du daces .. . ... . ... ..... ..... . . ... . .. . .. ............. CIM I_I_I_I 51 -53 S'il n 'est pas decade, le pare vit-il dans le menage 7 Oui D 1 Non D 2 54 On ne repondra aux questions qui suivent concernant le pare que s'i l vit dans le menage Etes-vous le pare natural de cet enfant 7 Oui D 1 Non D 2 55 Quel est le niveau de votre instruction 7 Primaire D 1 Secondaire D 2 Superieur D 3 56 Qualle est votre profession principale 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code I I I 57 - 58 143 Avez-vous deja souffert des maladies suivantes? Crise cardiaque Qui □ Non D 2 Jene sais pas D 3 59 Autre maladie de CCBUr Qui □ Non □ 2 Jene sais pas D 3 60 Hypertension Qui □ Non □ 2 Jene sais pas D 3 61 •Attaque• Qui □ Non □ 2 Je ne sais pas D 3 62 Diabete Qui □ Non □ 2 Je ne sais pas D 3 63 Autres maladies graves Qui □ Non □ 2 Jene sais pas D 3 64 Si oui, lesquelles ? CIM I I I I 65-67 .... . ... ... . . ......... .. .............. . ........ . . ...... . .. CIM I I I I 68 - 70 ............................ . ........ ..................... CIM I I I I 71 - 73 Consommation de tabac : Qui, Oui Jama is mais Fumez-vous des cigarettes ? Fumez-vous le cigare? Fumez-vous la pipe? □ 1 □, □ 1 j 'ai arrete □ 2 D3 □ 2 D3 □ 2 03 Si oui, combien par jour Si oui , combien par jour Si oui, combien par jour Renseignements concernant le grand-pere paternel Votre pere vit -il encore ? Qui D 1 Non D 2 Si non, a quel age est-ii decede ? [I] 74- 76 [I] 77-79 [I] 80- 82 [I] 83 - 85 Cause du deces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CIM I I I I 86 - 88 144 A -t-il jamais souffert des maladies suivantes 7 Crise cardiaque Autre maladie de cceur Hypertension «Attaque• Diabete Autres maladies graves Si oui , lesquelles 7 Fume-t -il ou fumait -il 7 Qui □ Non □ 2 Qui □ Non □ 2 Qui □ Non □ 2 Qui □ Non □ 2 Qui □ Non □ 2 Qui □ Non O 2 Je ne sais pas D 3 Je ne sais pas O 3 Je ne sais pas O 3 Je ne sais pas D 3 Je ne sais pas O 3 Je ne sais pas O 3 CIM CIM I I I I I I I I Beaucoup D 1 Un peu O 2 Jamais O 3 Renseignements concernant la grand-mere paternelle 89 90 91 92 93 94 95 - 97 98 - 100 101 Votre mere vit-elle encore 7 Qui O 1 Non D 2 Si non, a quel age est-elle decedee 7 [D 102- 104 Cause du deces CIM I I I I A -t -elle jamais souffert des maladies suivantes 7 Crise cardiaque Autre maladie de cceur Hypertension «Attaque• Diabete Autres maladies graves Si oui , lesquelles 7 Fume-t-elle ou fumait -elle 7 Qui □ Non Qui □ Non Qui □ Non Qui □ Non Qui □ Non Qui □ Non □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 □ 2 Je ne sais pas D 3 Je ne sais pas D 3 Je ne sais pas O 3 Je ne sais pas O 3 Je ne sais pas D 3 Je ne sais pas D 3 CIM CIM I I I I I I I I Beaucoup O 1 Un peu D 2 Jamais O 3 105 - 107 108 109 110 111 112 113 114- 115 116- 119 120 145 Renseignements concernant la mere de /'enfant Annee de naissance 19 [I] Si decedee, annee du daces 19 [I] 121 - 124 Cause du daces . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . CIM I I I I 125- 127 Si elle n 'est pas decedee, la mere vit -e lle dans le menage ? Oui D 1 Non D 2 128 On ne repondra aux questions qui suivent concernant la mere que si elle vit dans le menage Etes-vous la mere naturelle de cet enfant 7 Oui D 1 Non O 2 129 Guel est le niveau de votre instruction ? Primaire O 1 Secondaire O 2 Superieur D 3 130 Ouelle est votre profession principale 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Code I I I 131 - 132 Prenez-vous des pilules anticonceptionnelles 7 Regulierement O 1 lrregulierement O 2 Non O 3 133 Avez-vous souffert des maladies suivantes 7 Crise cardiaque Oui □ Non □ 2 Autre maladie de cceur Oui □ Non □ 2 Hypertension Oui □ Non □ 2 •Attaque• Oui □ Non □ 2 Diabete Oui □ Non □ 2 Autres maladies graves Oui □ Non □ 2 Si oui, lesquelles? 146 Je ne sais pas O 3 Je ne sais pas O 3 Je ne sais pas D 3 Je ne sais pas D 3 Je ne sais pas O 3 Je ne sais pas O 3 CIM CIM CIM I I I I I I I I I I I I 134 135 136 137 138 139 140- 142 143 - 145 146- 148 Consommation de tabac : Qu i, Qui Jamais mais j'ai arrete Fumez-vous Si oui , des cigarettes ? □ 1 □ 2 D3 combien par jour DJ 149 - 151 Fumez-vous Si oui , le cigare 7 □ 1 □ 2 D3 combien par jour DJ 152 - 154 Fumez-vous Si oui, la pipe 7 D1 □ 2 D3 combien par jour DJ 155- 157 Renseignements concernant le grand-pere maternel Votre pere vit -il encore ? Qu i D 1 Non D 2 Si non, a quel age est-i i decede 7 DJ 158 - 160 Cause du deces ....... .. ..... .. .. ...... .. ..... ..... ... CIM I I I I 161 - 163 A-t -il jamais souffert des maladies suivantes 7 Crise cardiaque Qui □ Non □ 2 Jene sais pas D 3 164 Autre maladie de cceur Qu i □ Non □ 2 Je ne sais pas D 3 165 Hypertension Qui □ Non □ 2 Jene sais pas D 3 166 «Attaque» Qui □ Non □ 2 Jene sais pas D 3 167 Diabete Qui □ Non □ 2 Je ne sais pas D 3 168 Autres maladies graves Qui □ Non □ 2 Je ne sais pas D 3 169 Si oui, lesquelles ? CIM I I I I 170- 172 . . ..... . .. . ... . . . ...... . .......... . ... . ....... . .... .. . CIM I I I I 173 - 175 Fume-t -il ou fumait -il 7 Beaucoup D 1 Un peu D 2 Jamais D 3 176 147 Renseignements concernant la grand-mere maternelle Votre mere vit -elle encore ? Qui D 1 Non D 2 Si non. a quel age est-elle decedee ? aJ 177- 179 Cause du deces CIM I I I I 180- 182 A-t -elle jamais souffert des maladies suivantes ? Crise cardiaque Qu i □ Non □ 2 Je ne sais pas D 3 Autre maladie de cceur Qu i □ Non □ 2 Je ne sais pas D 3 Hypertension Qui □ Non □ 2 Je ne sais pas D 3 •Attaque» Qui □ Non □ 2 Je ne sais pas D 3 Diabete Qui □ Non □ 2 Je ne sais pas D 3 Autres maladies graves Qu i □ Non □ 2 Je ne sais pas D 3 Si oui, lesquelles? .. . ..... . . . ......... . . . .............. . ... . ...... . ..... CIM I I .... ··· ··· ........... ... ..... . ........... ............. CIM I I Fume-t-elle ou fumait -elle ? Beaucoup D 1 Un peu D 2 Jamais D 3 ETUDE DE L'QMS SUR LES PRECURSEURS DE L'ATHERQSCLERQSE CHEZ L'ENFANT EXAMEN MEDICAL DES PARENTS I I 183 184 185 186 187 188 I 189- 191 I 192 - 194 195 1-4 rn:r:J 5D 6 - 8 Centre [II] 9 - 10 Ecole 11 - 13 N° d' identification Norn du pere (de la mere) 14 Sexe Masculin D 1 148 OU groupe ITJ de l 'enfant [II] Norn de famille Prenom(s) Feminin D 2 15 - 16 Age au dernier anniversaire rn Si le pere (la mere) a deja ete examine(e) a !'occasion de l'enquete sur un autre enfant, ne remplir que les deux premiers cadres ci -dessous 17-18 Ecole ou groupe D 19 - 21 N D d 'identification de l'enfant D 22 N D d'ordre de !'examen : 23 - 28 Date de !'examen 29-32 Taille : 33 -36 Poids : Pli cutane : 37 - 40 Tricipital 41 - 44 Sous-scapulaire Pression arterielle : 45 Code du brassard Systolique Zero aleatoire Correction 46 - 51 Valeur corrigee Diastolique Zero aleatoire Correction 52 - 57 Valeur corrigee 58 - 63 Pulsations/ minute 64 - 76 ECG DJ DJ Jour Mois [IT] D cm [IT] 0 kg 1 ere lecture [IT] mm [IT] mm □ 1 ere lecture [IT] [IT] [IT] mmHg [IT] [IT] [IT] mmHg [IT] 19 DJ Annee 2eme lecture [IT] [IT] mm mm 2eme lecture [IT] [IT] [IT] mmHg [IT] [IT] [IT] mmHg [IT] Code du Minnesota 149 Examen du sang : 77 Lepere (la mere) a-t -il (elle) mange dans les 10 dernieres heures 7 78 - 80 Cholesterol serique 81 - 83 Triglycerides seriques (a jeun) 84 - 86 Tolerance aux glucides (a jeun) Oui O 1 Non O 2 [II] mg / di [II] □ g/ I [II] mg / di 87 Groupe sanguin (facultatif) □ 0 88 Si le pere (la mere) n 'a pas ete examine(e), en indiquer la raison : ............. .............. ....................... .. ........ □ ETUDE DE L'OMS SUR LES PRECURSEURS DE L'ATHEROSCLEROSE CHEZ L'ENFANT EXAMEN MEDICAL DE L'ENFANT 6 - 8 Centre : 9 - 10 Ecole ou groupe : 11 - 13 Norn de l 'enfant : _______________ _ Norn de famille Prenom(s) 1 - 4 ITIIJ s □ [II] DJ [II] N O d' identification de l'enfant Adresse : 14 Sexe Masculin 0 Feminin D 215 - 16 Ageaudernier ann iversaire DJ 17- 22 Date de naissance : DJ Jour 23 Numero d 'ordre de !'examen : 24 - 29 Date de !'examen : 30 - 33 Taille : 34 - 36 Poids : Pli cutane : 37 - 40 Tricipital 41 - 44 Sous-scapulaire 150 DJ DJ Jour Mois [II] D cm [II] □ kg 1 ere lecture [II] mm [II] mm DJ Mois 19 DJ Annee 19 DJ Annee 2eme lecture [II] mm [II] mm Pression arterielle : 45 Code du brassard □ Systolique 1 ere lecture 2eme lecture Zero aleatoire IT!] IT!] Correct ion IT!] IT!] 46 - 51 Valeur corr igee IT!] mmHg ITIJ mmHg Diastolique Zero aleatoire IT!] IT!] Correction IT!] IT!] 52 - 57 Valeur corrigee ITIJ mmHg ITIJ mmHg 58 - 63 Pulsations/ minute IT!] IT!] 64 - 76 Code du Minnesota Examen du sang : 77 Lepere (la mere) a-t -il (elle) mange dans les 10 dernieres heures ? 78 - 80 Cholesterol serique 81 - 83 Triglycerides ser iques (a jeun) 84 - 86 Tolerance aux glucides (a jeun) 87 Groupe sanguin (facultatif) Maturite sexuelle : □ 0 Oui O 1 88 Developpement genital (garcon) ou mammaire (fille) : 89 Developpement des poils pubiens, pour les deux sexes : 90 Menstruation chez les filles : Non D 2 ITIJ mg / di IT!] □ g/ 1 ITIJ mg / di □ □ Oui □ 1 Non D 2 Question non posee D 151 Consommation de tabac : 91 L'enfant est trop jeune pour que la question soit posee □ 92 Fumez-vous 7 Oui O 1 Non □ 2 93 - 94 A quel age avez-vous commence 7 Dans 95 - 96 Combien de cigarettes fumez-vous par jour 7 □ 97 Fumez-vous tousles jours 7 Oui O 1 Non □ 2 98 Bien que vous ne fumiez pas, avez-vous deja fume ou allume une cigarette 7 Oui D 1 Non D 2 Exercice physique : 99 Etes-vous physiquement : Tres actif D 1 Assez actif □ 2 Plutot inactif D 3 Sans objet D 4 100 Si l'enfant n 'a pas ete examine, dites pourquoi : □ 152 En 1968, le Bureau r~onal a entrepris an programme i long terme de l•tte contre les maladies canlio-vascalaires qui, dis le depart, s'inscri.ait dans le cadre du programme mondial des maladies cardio-vasculaires co~u et coordonu depais 1959 par le Siqe de l'OMS. Entre 1968 et 1979, le Bureau ~onal et le Siqe de l'OMS oat publie 65 rapports de differents groupes de travail, deux etades de consultants et six autres publications importantes sur diven projets entrepris dans le cadre du programme. La plupart de ces publications nsamaieat les progris realWs -- - dolllalae bnportut ... )tl'OlnllllDe ,et foraalaleat des l'eCOIIIIIIUdathm polll' les actnlt. , ....... J ... 'ld toateloll, riell ■'afflt ete falt ,-r pNIHter et m1,.. r,.,_.. • ,........ ..... , ... de 111tte COlltre a. aalulel canllo-vacalalns. La ......... ,-llcatloll teate de COIIIWer cette lacae, • nita■I alltallt qae paulble d'employer le «Jargon• de l'OMS. Elle •-- prlllclpalellle au prof...._ de la sate tnvalllaat ... des dOlllallles lies ... canllololie ( ............... de la ........... , ,,1 • .........., etc.) .. ..,,...._ ... t1o11teceueoc:cas1oa de a1en eeaa1tre 1e,............ Les publications de l'OMS peuvent etre commandees, soit directement, soit par l'intermediaire d'un libraire, aux adresses suivantes: .URIQt•. Dl Sl D: Van Schaik-. Book,1or, (Ptyl lid. PO Bo, 724, UAIU: l.dll;on, '-1,nc"a \kd1c.1, Corso Braman,, 8.1..SS, I0126 Church S1rtt1 ~68. PRno1t1A 0001 Tua,~. ,·,a l.amarmora J, 20100 \111.- AIGfRlf:: Socit1t ,auonak d'l:du1on Cl de l>1ffus1on, 3 hd /irout JAi'()': \hruz•n Co t,d, PO. B.» I0S0, Tu,.,rn ln1crna11,mal. 100-ll Youccf. ALGrR JORDA,n~ RO\ Al \U; IIA(Hf:\UTl DI:: Jordan ll,.1ok (cn1rc l" Al lf'\UG,•~ Rf:Pl 'BUQl •: •f:Df:R,U: D': Go, ,-V<rlag Gm~H. lJd. l mvcrsuy S1rect, PO llo> IOI (,\1-Jubc,hal. """" Gonnhcimcrs1rassc W. POS1fach 5360, h236 t.scHooa, - \\ I· SJ,r. KO\\HT: Inc l..:u"a,1 B.10kshops l\1. ltd, Thuna)Jn Al-(;hancm Bldg, bach. POSl!ach 101 610, follcrurassc 2, 5000 COWG~t I - Alo p O &, 29-12, i..:mHfr fforn. Spicgclgil'SC 9, POSlfach J)4(l_ 6200 W1tsBAD£' 118,,: lh• l.o>anl 1>1stnhu1ors Co. SA Rl , Bo, 11 I ~1akd:m, ARGtsn,t : Carlo, Hirsch SRI. llond.1 IM. Galena, uu•m... s,r .. ,. Hanna Bldg. Bl>Rl~ TII I >Cnlono 45.1/41)5, Bll ,os AIRES I l Xt:\IBOl RG: l.,hram• du Ccn1r,, w hd R1>)3I. I l \I"'"" MG Al STIUIU: ffunl<r l'llbliauons, 58, Gipp, S1rc<1, C-owsc,-,.ooo, \UI ISIE: l oordonna1,ur d« f'rogrammcs O\1S. R,~,m 1004, 10.h \ I( 3066 - ,\ustrahan Go,crnmen1 Publishing SenlCC f \fail ordtr J kior. Wmna Um Joo, one (formcrl)' f 1tzpamd. ·, Building). Jalin sa/1JJ. PO Box 84. C: A'BDRA AC T 2600. or ortr tht cotmtrr from RaJa. Chulan. Kt:.\11.A l L "'"- R 05-10. p O. &,_ 2<~0. ""-L AlA l t ~P\..• ~:~lt~ ... ~jE~\Re:nt::~1A~~~ish2;t,~;;l~,~~!'~t~~.1~ .. ~~~ 01-02 - P.1rrfs Hool n:n1cr . .,;: L ltil1on 11.Jtcl. Jin. frc:~her po Qu«nsbnd .iooo~ 34'? S'A-anston Strtel, \1El80l..RNt \'IC 3000, ]()Q ,,~~.\~: t~~':J l~~t.:n1cc. PO 8'.u 30044. ( h1ch111. Bt~~nRE l Pin Sln,ct,!»D~EY ~S \\ 2000, \11 ~.-.man flousc. 200 s, Goorgc·• ,u1 Dl\f:S: ""' Ind•. Bur.-au rog,onol d• l'0\1S J'crrace. Pcant WA 6000. lnduSU'\- UOU$C', 12 Pinc Street. ,·\OflAll>C SA 5000, J<(>-162 \1Jc:quanc Slrect. lloe,Rr IA.\ 7000 _ R lltll & ,uROC: td,uon, La Pon•. 281 8\cnue \fohamm<d V. RABAi Son Ltd. 608 St lo.:.1lda Road. \1EL80Ut.Nl ~ \'JC 3(•'4, l.a"'wn House. ~1~)6~~l~~~,,~;~7)r~ ln1c-rnaoonal. S,\ Jc l \ ,\\ S..mur.1 206, Al\\lii 1 ,~fit\.:;:•1-~•:•~-:;•.:~~ j1 ~'lif~ ... ,,t I ,10,GOI ff: 1,,;, lndt. Rur03u rq;,onJI de I OM~ BA,GI.AOL',ll: Coordonnol<ur des Programme, OM\. GPO Bo, MO/'. '1B1Ql t: 1,1..n. (ao>J l'.»lal 4010. MAI'\ to 2S0 o s f ,f·P.\I: ,,.,,, lndc-. Bureau rc-1,uorul de 1"0\15 504s. 1~~;!':" 1- lhc Awxiaiion ° Voluntary ·\g.cncacs. PO Ko, ,1ci:RJA: lnivcrsu) lk11,l~,hor ~1gcna Ltd. l rmenll) of lhad;in. BFl GIQl l.: Pour 10111,• commundt' hN( abcn111mtnt· Ofr1a- ln1crna• IBAO.\!\ uon31 de l 1br.1.inc- s.a. a,ende Marnix JO. I0S0 BaL;,,,run . ◄ Mn11r- ,oR\ •'<,t: J (, r.mum ,\':\. PO £kl~ 11.,., Scn1rum 1>11.0 I IPU.'tJIJ. Office International des Pcnod1ques. U\enuc \1lrnl\ 10, 1050 ,ot \ H IJ•:;../f I \'DI-: <,o\crnmcn1 Pnn11ng OHict Puhhc.J1inn, B1t.t \FLUS - .◄ h(m11nn1nu a Santi Ju ,\f.Jn,I, u-ult'mlnl Jean de Section. Mu ctr.,.c "rr«l Pn,alc- llig. \\1111'c,ro, I. Wultcr Strcc.·t, Lanno)', 202 a,cnue Ju Roi. IONJ 8Rt \HUS W1w,c,To"- \h,rld I radl" Hullding. ( uh;u;Jdc CuhJ Street Wi t BHOlll ~, : ro,, lndc, Bureau rCgional de l'O\tS usc10 . C,,n1·mu·111 HooJ..shops a Hannaford Hunon Hu1ldtn~. Ru1 BIR\1A,tf;: 1-0,, lnJc. Bureau rtg1on3J de J'()\1S land Str:ct. Pr,\alC' B.i.g. Al ( lo,,t 4.,1>. l~Q ~lcrcford Strttl f>r&\JIC' H.1~ 80-P,," \'-A: Botsalo 8'Xlls (P\y) Ltd. p O B-.:ix !~32. (i,OK>Ro,1 ( HRIST<ltt ROt ,\lc•orndra ".>lrttl. PO 0..)\ 5, ll.\'-tlLIII'. I &. (, BRbll: B,bhOl<Ca Rcg,.,nal d• Mod,c,na O\1~;O1 ·, l mdad< de Bu1ldini;. rronc<> S11tt1. l'O Rm 11().1, Dt """' - R ll1ll"' 'i<•n. Lid Venda de Puhlia.i«;bes. C,u~J P tal 20 JRI, \'ila ( lemcntino. 0402J ldl"al fh1usc ( nr(J1ll1e:i..-\,cnut&: l·dtnSI. '-c"-mJrkct. ,\l l ._I "'u I S4o P4 L LO.Sp P\KIST.\': \1irz.1 fk"-,k ,·\>!C'llC')'. tiS ,hahr~h--l·-()u.11J-I ... \,Jm. P 0 c·4.,.\D\• :\SlOCat ca J n d.H ~ bl' 1315 c I &x '729. IAJK>R.1 ,. Sa,, l.amncd. &h1 (cn1rc. li 1•0 ft..1, 779. 11 , ,\,.cn~c • Sune {1,tF>n"":."~e<~n~ i,,..1)\\~~~ J:~.s J~·ndt.; Jati!n',~! C hundrtµr Rrud. ~'-RA1111 mtm. on-,,mragnfr~ d·,m ,lilqut uu n,Jm Jr la R.1nquc Ro),1lc du P\f"()l ASn:...~Ol \TU t,...(;t 1,f.·t:: l 1,ordonn.1tcur d~ Pr,.,gr.i.mmc:-. (,anJda, Ott.i"-,1, o.,mptc Org.1n1sat1on mond1ale de l.1 Sa.nle. p,111,·111 ()\1S. f'<> Bo\ fl4tt. K•"fOCMtl ,golemt'llt i/r11 , 1 1m11in a /'Organisat1on monJwlc Jc.· la \ante. PO P\\S-8·\..;: \1cJ1c-JI lk11.1k, I IJHl(JC U\ '.\,x,rdcrv.,tl lK. 7241 RI 8.Jx 1800. P~tal S1Jt1on H. On""'"· ()ru. 1\.1 P SH.S l_(K ttl~ Cltl",f:: China ,..1uonal Puhlicat1ons lmpon & l·.,pon CurpC1ra1ion. Pllll lPPl,t-:S: Hureau rcg1onJI Jc 10,1, pour le P,1c1f14ucr, ... -c1Jcn1al. PO. Sil:\ 88. HCUl~G (Pl.i,;.J'<.,;) PO Ek, 2932. \t,'IUf -- The !\.1oJcrn fio(,~ (.,,mp.to}' lnl' PU ( H\ PRE: · \1,\ \1'" PO He.,, 1722, '.\1a,s1" B.), oJ:. '122 Rwsl ,.\,eout'. \hs1111 28011 OA"-t\1ARK : \-1unksgaard l ~pon und Subscript1c,n ~r\1cc. '\,.,rrc POI ()(;,F: Skladn1ca K,1rgar,~..1. ul \t.110~,cc~., Q. 0t.)05:? \Ak~1\ll Sog:ide l~ I J71l l nf'L'H•<,I t I( (T;I +45 I 12 85 70) sauf ptnoJ1<711e, - »1' Wl Ruch. ul W ron1.1 23, (Xl!UO \'"""IC tG\ P'I F: Osms Office for &,oh .ind Rc,,c~s. 50 KJu I I '.\11 lrttt, pjnodiqu,·.i Slul.·1111111 l r ( AIRl P()R ll G .\l : l.1\ r.ina Rodrigue, 18b RuJ Jo c >uro. I 1sao,,c 2 tQl \ 11.l R: I 1br•rla Cicniif,.,. S.A PO S.» 'h2 I uque 22\, Rf l'l Bl IQl I m : ( OR fl': C o.•rd,•nna1eur d<> Proi;ramm"' 0\1~. C,LO-'c)Ul ( cntrJI PO. Box S40. Stut.1 . .... r-\c.,r : (,)mere.al .\1hon•um S.A (i)nSCJ0 de C1tnl<' 130-116, RfPlBIIQll l)f'l(XR\lll)l I' \111\l"lll : BuchhJu, l.01p- B .. cuo,, IS G,ncral \foscardJ 29, \bOlllD 20 - L,bn,na D,az de lljt. Postfach 140 101 l IIPllC, S,mlos, Ltga.sca 95 > "1aldonado 6, ~hDRII> 6, Balm .. 417) 419. BAR Rirl Bl IQL r ohux R-\ J IQl I. 1'01'1 1 \IRE 1 \0 : < ""J,nnJ- c n..o,E 22 tcur do Programmes O\1S, PO H,1, \43. \ u ,t1"" tl \ l'>-l "" D'A ,d RIQl 'I'.: /'vi,ttoute ,ommandr hor, al>onnrmrnr . Rf Pl 81 IQl t: POPl I \I Rt: l)f. ,ux R Hl()l I llf. ( ORI f : 11 ,r Wl!O Publication, Ccnlrc LISA. 49 Shondan A-.nuc ALIA'' NY lndc 801Tau r,i1onal d• l'0\1S :22)0. AbonntmtnlS Ln Jtmand,·s J'abt,nnnntnl, acrompagnlt'.s RO,Al \U",..l ,1: H '\f Slauonef) OH1ce 49 Uigh Holtx,rn. l.t>,uRn d'un ch;qu, au nom de Chcm,cal Bank. N.-. York, A,'IX!uni \\orld WC I\' 6118 I la (11S1I< Str«I, lrn\l,.~RG 1112 l,\R, o (111ch<>l<r Health Organtzation. don·tnt ltrr emo,trJ O V.'-..lrld Health Organua- S1rce1. Beu An BTI 4JY, Hraz.ennvsc S1rcct \h," m~JtR \1h0 8,\ . lion, PO 8.1' 5284, Church Strcc1 S1a11on,, ·,,. h>RK, ,y l0249. la 2S8 Br d sir .. ,, B••""ut,'1111 2111 u1hov If u« \\on• sir .. , ~"::=':~~~~a~"d:'ban,~~;_0~:~i~~:~ :tt~:~~-0t2r1tl~~~rri• 8Rt5TOl BS I ~BQ. Toutet In ,ommandt ~ pufloles dontlll tire· adU\• Suts.sc Us publuat,ons .sont lga/1mtn1 duponlhlts auprfJ dt l n1tcd ~~c~"L~~:~; ;~rga~•gR H\1S0 Pubhcauon-. Ccn1re 'ii '-inc l im\ Sauon, Boohheop, ~,w YOk~. SY 10011 ltnlr au detail r,u/em,nl, SURRA I t()St:: 'J•la l'm-cr>ll) ( ,111,i;• ~1lsh r {Lnov<CSII) -,( HDJI: Coordonnatcur des PrOj;trJmmcs O\1S, PO Bm, 113, S\.\A Sierra l,et'\nc). Pri,ate !\-hil Bag. I llHTO\\, 11,1.,,Dl: Alat,.mon•n Kirpkauppa, l..:cs1.u,1.a1u 2. 00101 Sl'(;Al'(ll R: C-oordonna1<ur des Proi;rammn ()',I . 144 Moulm«n HtLSl"'KI IO Road. S1--.;c;APOC...k 1130; Nc\\1on PO Be)\ l1 l'L4POlR 9122 t!~~\l;:~~~:~;~;cl ~r1~:~~~ia~~e":tu ~~~--~r\1f;f ?~,~L" Select Booh (Plc) Lid. 211 Tanglin ~h~tppmg C cnlrc. ~/F. 19 fan~din GttA, \ : fide, I n1<rpmcs, PO Bo, 1628, ACCRA Road. Sl'C,,1'111-R IO GRf( t :: G. C [lcfthcroudak1s SA •• Labrame internallonalc rue N1l.1s ~~}};·:~~~~,'~:.:,'e"~~~:;::ad~ r:~~n:~~~~~r~!;~ A~llc:hPl;a cl ( I ll=Y~ '.H~':: i~;::miu, L,brairic •A la Cara><II• Fruzcs Kung! tto,hc,khandd, Reg,r,ngsga,an I' iCJ 27 Sroc.notM 111 B. l'0RT·AL PKN I Boitc po,iak ~l>onn,m,nu Wonncrgr,n,W,lham, AB. B.» lfMl04. 104 2S S11•• HO"'G k.O,G: Hong Kong Go,,crnmcnt lnformauon Ser,1ccs, Bc3- HOLM comf,dd Hou,., 6th floor. Qu,cn·, Road, l•niral. VK'TOllJA .,l~;;:;:q\1cd,z1mschor Verlag Han, llubtr, L,ingi;:m Slra,,c 76 101~ H~~;~~~.= ~~•~f•e;_~A~IS~4i BLDAPlST 62 - Akadtm,a, l..:on)'\'... I( Iii ( OSLO\' \()l 11: Ania. Ve 'im<da<h l0. 111 2' l'RAGll I l")I: llur.-au ttg1onal de l'll\1S pour l'As1c du Sud-LSI, World lkahh IIIAII.A:";l)t,: ,o,r lnde. Bureau ,.;g,c•nal d• l'OMS House. Jndrapra..!.lha l'state \1Jhatma (iandhi Road. "N llruu n 'ilSlf.:.\oc1c1e lunmenncdc D1ffu,1on. ~a,enuede< anhagc r, ,,, 1 IOCMl2 - O,ford 11,,ok & Slauoncri, lo .. ~ondia Hou«, '"' I iruu I l R()I IE: tl.lS<I Ki1apm, 4<,9 huklal < 'add,,i, llc)oglu, lsr.,au I IOOOi. P Park Slrttt C'ALll TIA 700016 (Suu~rnt) l ll""iS: fflllr let l,·~1,·ur.. J'l R.SS qu, d,un111 It·, 1:1111011, n,uc:i !\.om"-.. '"x),t'ilE: P T 1..:almon ",ladia Pusaka, Pusa1 Pcrdagangan Scnen, mol,l.1J prosptel 18, \lcd,cin,k•1J Kniga \ll>1< Ol Prm, Ir, In,..,,,, Block I 41h floor. PO Ro-. \433t1kt. l)J-'..,ARTA hPn dTRSS qui Jt.nrrm lt·J tdau .. ,u n,t1t'-t Kuzned.1J ml>!J 18. Mc, IR~, {Rh•l Bl IQl 1: ISi \IIQl'I '. DE I.') : Iran I m,·ers,ly Pross, dunarodnaJa Kniga. ",loS<ot G-200 85 Pa•k Avenue PO. IIN ~/151 HHta.,; I Rl Gl AL l1hrena ,\gropccuaria ~ R I <,mill~• Corroo 1·· IRAQ'. \-1 n:st') of lnform...uon, \;at·onal llou.\C for Pubhshmg. D1sth• Alza1h::r 328 Mu,rn1rno bu11n ai·1d Ad,en, 11g. 81'LlMD \t.'~ffZl[l.,\ : L1hrcna dcl fate. Apanarlo 6011' lARACAS 1tJ6 IRI ,ot.c rDC Publishers, 12 Nonh Fr<dcrock Str<Ol Dt 111, I l obroru M<d,ca p..,,., Apanado tlO 681 <••A<.- 106 ( Id 74483S-749677) H>UGUSl.\\ IL lug •slovcnska l(n,1ga. Toraz1Je '"!11 ISI.A~DE SnaebJ"'" Jon.s n &-. C PO &, 11\1 f!Jfrumtracu 9, ll11GRAm RfYluA\-IK. 7. IRt:- 1brJ:"lC un1\Cf\1ta1rc. ~"enue de la Pai, '-' 167 RP 16.'i:" ISRAfl H«. gcr & ( o. I ,_a,han Slrau St-ect JtAI SAU\! 94221 K1~SH•S. I Des cond1t,or\s spec,ales son! consenttes pour les pays en developpomen1 sur demande adressee aux Coordonnate ... rs des Programmes OMS ou aux Bureaux reg,onaux de l'OMS enumeres cI dessus ou b1en ii l'Organ1sat1on mondiale de la Santa, Service de D1stribut1on et de Vente. 1211 Geneva 27, Suisse Dans es pays ou un depos1taire n·a pas encore ete des1gne. les commandes peuvent etre adressees egalement i Geneva, ma,s 1e pa,ement do,t alors etre ettectue en frdncs su,sses, en livres sterling ou en dollars des Etats- Unis Prix Fr s 13. Prix suiets ii mod,ficat,on sars preav,s C/1/84