Inactivated hepatitis A vaccine A safe and effective vaccine against hepatitis A infection is now licenced in several European countries. This vaccine, the first commercially available against hepatitis A, is made from formalin inactivated hepatitis A virus (HAV) grown on tissue culture. Additional inactivated HAV vaccines are expected to be licenced in the next few years, and several live attenuated HAV vaccines are under development. The vaccine is recommended to be given in 3 doses: the first 2 doses at 1 month intervals, and the third dose 6 months after the first dose. Although good antibody titres are obtained in more than 90% o f individuals following 2 doses, a third dose is recommended to provide high antibody titres which may confer long-term protection against the disease. Because this vaccine is so new, expert groups at WHO and national advisory boards have not yet met to issue formal recommendations for its use. HAV vaccine will be of obvious benefit to travellers from areas o f low HAV endemicity (Western Europe, North America, Australia, Japan) to developing countries, where viral circulation is high and sanitation may be inadequate to prevent infection.
Vacciu inactivé aatHiépatite A Un vaccin sûr et efficace contre l'hépatite A est maintenant autorisé dans plusieurs pays d'Europe. Ce vaccin, le premier contre l'hépa tite A disponible dans le commerce, est préparé à partir du virus de l'hépatite A (VHA) cultivé sur tissu et inactivé au formol. H est probable que de nouvelles autorisations de mise sur le marché seront délivrées au cours des prochaines années pour des vaccins anti-VHA inactivés, et plusieurs vaccins préparés à partir de VHA vivant atténué sont en cours de mise au point. Il est recommandé d'administrer le vaccin en 3 doses, soit 2 doses à 1 mois d'intervalle et une troisième dose 6 mois après la première. Bien que l'on obtienne des titres d'anticorps satisfaisants chez plus de 90% des sujets après administration de 2 doses, l'administration de la troisième dose est recommandée pour fournir un titre d'anticorps élevé capable d'assurer une protection de longue durée contre la maladie. Comme il s'agit d'un vaccin encore très nouveau, ni les groupes d'experts de l'OMS ni les comités consultatifs nationaux ne se sont encore réunis pour formuler des recommandations officielles concernant son emploi. Le vaccin anti-hépatite A aura une utilité évidente pour les voyageurs qui se rendent de zones où l'hépatite A est relativement rare (Europe occidentale, Amérique du Nord, Australie, Japon) vers des pays en développement où le taux de circulation du virus est élevé et où les conditions d'hygiène ne sont pas d'un niveau suffisant pour prévenir l'infection.
Usual protection with immunoglobulin (Ig) preparations Ig preparations are immunoglobulin fractions of pooled plasma prepared by the cold ethanol (Cohn) fractionation procedure. These products contain anti-HAV and have been used for more than 40 years to prevent HAV infection: they have been shown to be safe and effective. The dis advantage of Ig is that passive immunity lasts for only a few months, making repeated administration necessary for many individuals and HAV protection impractical in devel oping countries. The advantage of Ig is that protective levels of antibody are achieved immediately upon administration,
Protection habituelle par les préparations d'immunoglobuline (Ig) Les préparations d'Ig sont des fractions d'immunoglobuline de mélanges de plasma obtenues par fractionnement à l'éthanol à froid (méthode de Cohn). Ces produits contiennent des facteurs antiVHA et on les utilise depuis plus de 40 ans pour prévenir l'infection à VHA, avec une innocuité et une efficacité reconnues. L'incon vénient des Ig est que l'immunité passive qu'ejles confèrent ne dure que quelques mois, ce qui oblige à en répéter l'administrauon chez de nombreux sujets et rend impraticable une protection contre le VHA dans les pays en développement. Par contre, avec les Ig, les taira d'anucprps nécessaires pour assurer la protection sont atteints
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, N a. 3 5 ,2 8 AUGUST 1 9 9 2
•
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N1 3 5 , 2 8 AOÛT 1 992
and protection against clinical disease (but not necessarily infection) can be obtained up to 14 days after exposure to the virus. ■ -
immédiatement après l'administration et une protection contre la maladie clinique (mais pas nécessairement contre l'infection) peut être conférée jusqu'à 14 jours après l'exposition au virus.
Routine immunization Routine use of HAV vaccine for children, adolescents, or adults in developed or developing countries needs careful study before recommendations can be made. Factors which need to be taken into account include duration of immunity of the vaccine (which is unknown), disease incidence, vaccine cost, and the cost-effectiveness of HAV immunization relative to other disease priorities. The current price (about 40 Swiss francs/dose) is probably too high to consider the vaccine for national immunization programmes in most developed or developing countries.
Vaccination de routine L'emploi habituel du vaccin anti-hépatite A chez les enfants, les ado lescents et les adultes des pays développés et des pays en dévelop pement nécessite une étude approfondie avant que l'on puisse for muler des recommandations. Les facteurs à prendre en compte sont, notamment, la durée de l'immunité conférée par le vaccin (encore inconnue), l'incidence de la maladie, le coût du vaccin et le rapport coût-efficacité de la vaccination anti-hépatite A comparée aux autres priorités de la lutte contre les maladies. Actuellement^ le pnx de la dose de vaccin (d'environ 40 francs suisses) est probablement trop élevé pour que le vaccin puisse être employé dans les programmes nationaux de vaccination de la plupart des pays développés ou en développement. Dans les pays les moins développés, la majorité des enfâms contractent en te s âge une infection asymptomatique, laquelle leur confère une immunité qui dure toute la vie. Dans le cas du vaccin, si la protection qu'il confère laisse subsister le risque d'infection clinique après une période de 10 à 30 ans, la maladie clinique contractée tardivement peut remplacer l'infection asymptomatique de la prime enfance. Dans les pays les moins développés, l'infection par le VHA riest en général pas considérée comme un problème hautement prioritaire par rapport à d'autres maladies infectieuses; en outre, l'administration de doses de rappel du vaccin n'est pas praticable, et ces pays disposent de très peu de ressources pour les actions préventives. Dans les pays en développement et les «économies en transition» de l'Europe orientale, beaucoup d'enfants échappent à l'infection de la prime enfance, la circulation du virus est endémique et les taux d'hépatite A clinique au cours de l'adolescence et au début de l'âge adulte sont extrêmement élevés. Les dépenses pour soins médicaux et les penes de temps de travail dues à {hépatite A sont considé rables, et il existe probablement un prix 'du vaccin pour lequel la vaccination massive des enfants et des adolescents présenterait un rappon coût-efficacité intéressant. Dans les pays développés de l'Europe occidentale, en Amérique du Nord, en Australie et au Japon, le taux de circulation du virus est faible et la plupart des individus nés après la Seconde Guerre mondiale sont réceptifs à l'infection. Celle-ci atteint les voyageurs, les sujets en contact avec des malades et, au cours de flambées épidémiques, elle frappe dans les institutions, lés restaurants, les garderies et les collectivités dont l'alimentation en eau est per turbée et où les conditions d'assainissement sont défectueuses. La transmission se produit également parmi les homosexuels masculins et les toxicomanes par injection. Les études sur l'efficacité du vaccin sont encore rares étant donné la nouveauté du produit, mais d'après une vaste étude effectuée dans un pays en développement, le vaccin aurait eu chez des écoliers un degré d'efficacité supérieur à 95% pour la prévention de la forme clinique d'hépatite A. D es épreuves sur l'animal ont démontré que les anticorps produits exercent un effet protecteur et que les titres d'anticorps induits par le vaccin sont beaucoup plus élevés que ceux qui sont acquis passivement par {administration d ig . Si la durée de persistance des anticorps reste inconnue, certains pensent néan moins qu'elle n'est pas inférieure à 10 ans chez les sujets ayant reçu une vaccination complète. D est d'ailleurs possible que la vaccination active puisse induire contre la maladie et/ou l'infection une protec tion dont la durée dépasse largement la présence d'anticorps déce lables, comme c'est le cas avec la vaccination contre l'hépatite B.
In least developed countries, most children are infected during early childhood, when they acquire asymptomatic infection and life-long immunity. If the duration of protec tion from vaccine leaves individuals susceptible to clinical infection after 10 to 30 years, clinical disease later in life may replace asymptomatic early childhood infection. In these countries HAV infection is not usually considered to be of high priority compared with other infectious diseases, ! it is not feasible to give booster doses of vaccine, and ; resources are very limited for preventive health care, i j
In developing countries and “economies in transition” in Eastern Europe, many children escape early childhood infection, viral circulation is endemic, and rates of clinical hepatitis A during adolescence and early adulthood are extremely high. The cost o f medical care and work loss from hepatitis A is considerable, and there is probably a vaccine price at which wide scale immunization o f children or adolescents would be cost-effective. In developed countries in Western Europe, North America, Australia and Japan, viral circulation is low, and most of the population bom after the Second World War is susceptible to infection. Infection occurs in travellers, from contact with cases, and during outbreaks in institu tions, restaurants, day-care centres, and communities with disrupted water supplies or lower levels of sanitation. Transmission also occurs in homosexual males and intra venous drug users. Limited efficacy studies have been reported because the vaccine is so new, but one large study in a developing country has shown greater than 95% efficacy in preventing clinical hepatitis A in schoolchildren. The induced anti bodies have been shown to be protective in animal challenge studies, and the titres of antibody induced by the vaccine are much higher than those passively acquired following Ig administration. The duration of antibody is unknown, but it is suggested that it will persist for at least 10 years in fully immunized individuals. It is possible that active im mu nization may elicit a protection against the disease and/or infection that may outlast detectable antibody for a consi derable period of time, as is seen with hepatitis B vaccine.
Pre-exposure immunization Health care workers are called upon to provide protection against HAV infection m both pre-exposure settings such as travellers, and in postexposure settings such as house hold contacts of HAV cases. In pre-exposure settings, there is no problem if the traveller presents at least 1 month prior to a visit to an endemic area. The vaccine induces measu rable antibody within 2 weeks following administration o f a single dose in about 50% o f individuals, and within 262
Vactination avant exposition H est conseillé aux agents de santé de conférer une protection contre l'infection à VHA aussi bien dans des situations de pré exposition, comme c'est le cas chez les voyageurs, que dans des contextes post-exposition, comme c'est le cas des contacts familiaux de personnes atteintes d'hépatite A. Les situations de pré-exposition ne posent pas de problème si le voyageur se présente un mois au moins avant de se rendre dans une zone d'endémicité. La production d'anticorps mesurables intervient dans les 2 semaines qui suivent
W EEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 35,2S AUGUST 1992 • 8EIEVE EPIDOHOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, If 35,28 AOUT 1992
2 weeks following administration of a double dose in about 90% of individuals. The prevalence of antibodies against HAV in most Western European and North American travellers is so low that testing their sera for pre-existing antibody is probably not cost-effective.
Many travellers present for medical advice only days or a week prior to their trip. HAV vaccine might not induce antibody quickly enough to protect these travellers. It is likely that most o f them would be protected against clinical hepatitis A with 1 dose o f vaccine given on the day of their departure. Some physicians recommend a dose of Ig with the first dose of vaccine, or a double dose of vaccine for travellers departing immediately to very high risk settings. Of course, Ig is still available for short-term protection against HAV infection.
l'administration d'une dose unique de vaccin chez 50% environ des sujets, et dans les 2 semaines qui suivent l'administration d'une dose double chez 90% environ des sujets. La prevalence des anticorps anti-VHA est si faible chez les voyageurs provenant d'Europe occidentale et d'Amérique du Nord qu'il n'est probablement pas d'un bon rapport coût-efficacité de tester leur sérum pour déceler la présence d’anticorps préexistants. D e nombreux voyageurs ne se présentent que quelques jours ou une semaine au plus avant leur départ. Dans ce cas, le vaccin antiVHA peut ne pas produire des anticorps suffisamment rapidement pour que ces voyageurs soient protégés. Il est probable que la plupart d'entre eux se trouvent protégés contre la forme clinique d'hépatite A avec une seule dose de vaccin reçue le jour de leur départ, mais certains médecins recommandent d'administrer aux voyageurs qui se rendent directement dans une zone à très haut risque une dose d ig concurremment à la première dose de vaccin, ou une double dose de vaccin. Il va sans due que l'Ig reste valable pour assurer une protection à court terme contre l'infection à VHA.
Postexposure immunization In some countries, postexposure prophylaxis with Ig is recommended for household contacts of hepatitis A cases, for children and families during outbreaks of hepatitis A occurring in day-care centres, and for some individuals exposed to foodbome or waterborne outbreaks (although it is usually too late to intervene in the primary wave of foodbome or waterborne infection). In such cases it may be attempted to provide prophylaxis for individuals exposed 1 to 30 days prior to intervention, and it is not known how many individuals will be protected by HAV vaccine under these conditions, although there is some evidence that postexposure prophylaxis may be efficacious for up to 2 weeks following exposure to the virus.
Vacdnation après exposition Dans certains pays, on recommande, à utre de prophylaxie après exposition, d'administrer des Ig aux personnes de l'entourage des cas d'hépatite A, aux enfants et aux familles — lorsque les flambées d'hépatite A se produisent dans des garderies — ainsi qu'à certaines personnes qui sont exposées à un risque de contamination par voie hydrique ou alimentaire (toutefois dans ce cas, lorsque la première vague d'infection est en train, il est généralement trop tard pour intervenir). On pourra alors tenter une prophylaxie chez les sujets exposés 1 à 30 jours avant l'intervention, mais on ignore quelle proportion d’entre eux sera protégée par la vaccination anti-VHA dans ces conditions, encore qu'on ait quelque raison de penser qu'une prophylaxie après exposition a des chances d'être efficace jusqu'à 2 semaines après le contact avec le virus.