Progress towards poliomyelitis eradication, Myanmar, 1996-1999 Myanmar began to intensify its efforts towards polio eradication in 1996, when national immunization days (NIDs) were initiated for the first time. The country has borders with China, Lao People’s Democratic Republic and Thailand (which are polio-free), as well as with countries where poliovirus transmission is widespread (Bangladesh, India). In 1996, wild polioviruses (1 of type 1 and 2 of type 3) were isolated in children from Myanmar with acute poliomyelitis who were seeking care in Yunnan province, China. These events were instrumental in stimulating the establishment of surveillance for acute flaccid paralysis (AFP) in 1996. The importation of poliovirus from Myanmar into China also resulted in a series of meetings between the two countries on crossborder management of poliomyelitis eradication. This article summarizes the current status of supplementary immunization and AFP surveillance for polio eradication in Myanmar.
Progrès vers l’éradication de la poliomyélite, Myanmar, 1996-1999 C’est en 1996 que le Myanmar a commencé à accroître son effort en vue d’éradiquer la poliomyélite, avec la première mise en œuvre des journées nationales de vaccination (JNV). Ce pays a une frontière commune avec la Chine, la République populaire démocratique lao et la Thaïlande (qui sont exemptes de poliomyélite) ainsi qu’avec des pays où la transmission du virus poliomyélitique est générale (Bangladesh, Inde). En 1996, on a isolé chez des enfants du Myanmar des virus sauvages (1 de type 1 et 2 de type 3); il s’agissait d’enfants présentant une poliomyélite en phase aiguë qui étaient venus se faire soigner dans la province du Yunnan en Chine. Ces circonstances ont contribué à stimuler la mise en place d’une surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA) au cours de cette même année. L’importation en Chine de virus poliomyélitiques provenant du Myanmar a également suscité une série de rencontres entre les deux pays pour définir la gestion transfrontalière des activités d’éradication de la maladie. Le présent article récapitule la situation actuelle des vaccinations supplémentaires et de la surveillance de la PFA en vue de l’éradication de la poliomyélite au Myanmar.
Routine immunization The national Expanded Programme on Immunization (EPI) was launched in April 1978, and activities were accelerated in 1986 to meet the goal of universal childhood immunization in 1990. Reported routine coverage of infants with 3 doses of oral poliovirus vaccine (OPV3) has been 80%-90% since 1991, but surveys have shown that actual coverage is lower. Reported OPV3 coverage in 1995 was 84%, and 90.3% in 1997, while survey results indicated that coverage was 75% and 81.6%, respectively. Results of the 1997 UNICEF multi-indicator cluster survey also revealed large differences within states/divisions; the lowest OPV3 coverage was observed in rural Myanmar (border and hill areas): Kokang/Wa in Shan North (45%), Shan East (50%), Kayah (52%), Chin (58%), Kayin (62%) and Kabaw/Naga in Sagaing (65%).
Vaccination de routine Le Programme élargi de vaccination (PEV) national a été lancé en avril 1978 et ses activités se sont accélérées en 1986 pour que le but de vaccination universelle des enfants soit atteint en 1990. En matière de vaccination de routine, la couverture annoncée des nourrissons au moyen des 3 doses de vaccin antipoliomyélitique buccal (VPO3) est de 80%-90% depuis 1991, mais les enquêtes ont montré qu’en réalité elle est plus faible. En 1995, la couverture par le VPO3 annoncée a été de 84% et en 1997 de 90,3%, les résultats des enquêtes indiquant pour leur part des valeurs respectivement égales à 75% et 81,6%. Les résultats de l’enquête par grappe sur multi-indicateurs lancée par l’UNICEF en 1997 révèlent également d’importantes différences selon les états et les divisions. La couverture la plus faible a été en effet observée dans les zones rurales du pays (zones frontalières et régions des collines): Kokang/Wa au Shan Nord (45%), Shan Est (50%), Kayah (52%), Chin (58%), Kayin (62%)
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Another survey in Rakhine state showed OPV3 coverage in 1996 to be 19% in Maungdaw and 30% in Buthidaung (compared to reported coverage of 78.9% and 75.2% respectively). These townships share a border with Bangladesh. Low coverage in these areas can be explained by difficulties in access, cultural differences between health staff and local populations, and lack of awareness among the population.
et Kabaw/Naga au Sagaing (65%). Une autre enquête menée dans l’état du Rakhine a montré que la couverture par le VPO3 était de 19% en 1996 à Maungdaw et de 30% à Buthidaung (alors que les chiffres annoncés étaient respectivement de 78,9% et 75,2%). Ces localités ont une frontière commune avec le Bangladesh. La faible couverture relevée dans ces zones peut s’expliquer par des difficultés d’accès, des problèmes culturels entre le personnel sanitaire et les populations locales et le manque d’information de la population.
National immunization days (NIDs) and mopping-up activities NIDs were first conducted in February and March 1996, and since then Myanmar has organized 2 rounds of NIDs (1 day each) every December and January during 19961999, targeting all children aged <5 years. Reported NID coverage in the past years has been above 95%. No postNID coverage surveys have been conducted. Since the winter of 1996, NIDs in Myanmar have been synchronized with those in neighbouring countries, including Bangladesh, China, India and Thailand. NIDs will be conducted for the fifth year on 12 December 1999 and 16 January 2000. Mopping-up immunization campaigns are being planned for October and November 1999, targeting 917 000 children in high-risk areas: border areas, areas with recent wild virus circulation or known low immunization coverage, or with minorities and migrating groups. These campaigns will be carried out by mobile teams over a period of about 5 days, focusing on reaching previously unvaccinated children. Volunteers will also collect information on the number of children who have never received OPV (“zero dose” children) and ascertain recent cases of paralysis. Table 1 Acute flaccid paralysis (AFP) and confirmed polio cases, Myanmar, 1995-1999 Reported polio or AFP cases Cas de PFA ou de poliomyélite notifiés 7 13 172 183 92 Confirmed polio cases Cas de poliomyélite confirmés 7 8 55 40 16
Journées nationales de vaccination (JNV) et activités de ratissage Les JNV ont été organisées pour la première fois en février-mars 1996 et, depuis lors, le Myanmar en a organisé 2 séries d’une journée chacune, en décembre et en janvier de chaque année de 1996 à 1999, tous les enfants âgés de moins de 5 ans étant concernés. La couverture par les JNV annoncée au cours des dernières années se situe au-dessus de 95%. Aucune enquête de couverture post-JNV n’a été effectuée. Depuis l’hiver 1996, les JNV du Myanmar sont synchronisées avec celles des pays voisins, notamment le Bangladesh, la Chine, l’Inde et la Thaïlande. Des JNV seront organisées pour la cinquième année consécutive le 12 décembre 1999 et le 16 janvier 2000. Des campagnes de vaccination de ratissage sont prévues pour octobre et novembre 1999; elles visent 917 000 enfants habitant des régions à haut risque: zones frontalières, zones où la circulation du virus sauvage a été récemment mise en évidence ou zones de faible couverture vaccinale notoire ou encore comportant des populations minoritaires ou migrantes. Ces campagnes seront effectuées par des équipes mobiles sur une période d’environ 5 jours, en s’efforçant d’atteindre les enfants encore non vaccinés. Des bénévoles recueilleront également des renseignements sur le nombre d’enfants qui n’ont jamais reçu de VPO (enfants à «zéro dose») et rechercheront les cas récents de paralysie. Tableau 1 Cas de paralysie flasque aiguë (PFA) et de poliomyélite confirmés, Myanmar, 1995-1999 Total AFP rate Taux de PFA total 0.04 0.08 1.11 1.18 0.78 Non-polio AFP rate Taux de PFA non poliomyélitique 0.00 0.03 0.75 0.91 0.39 AFP cases with 2 specimens Cas de PFA comportant 2 échantillons de selles (%) NA – ND 62 58 72 73
Year Année
Wild virus isolated Nombre de virus sauvages isolés 0 0a 0 0 4
1995 1996 1997 1998b 1999 b Data
a 1 poliovirus of type 1 and 2 of type 3 were isolated from Myanmar patients hospitalized in Yunnan, China.– Un virus poliomyélitique du type 1 et 2 virus du type 3 ont été isolés chez des malades du Myanmar hospitalisés au Yunnan (Chine).
as of 22 September 1999. Rates annualized. – Données disponibles au 22 septembre 1999. Les taux sont indiqués en base annuelle. NA = Not available. – ND = non disponible.
Acute flaccid paralysis (AFP) surveillance AFP surveillance was established in Myanmar in 1996, when AFP became a reportable condition, and intensive training and advocacy sessions were organized for clinicians and public health staff. Reporting rates improved rapidly in 1997 and 1998 (Table 1). Almost 2 000 health facilities (health centres and hospitals) participate in a routine reporting system of “zero-case reporting”, submitting regular weekly reports, even if no cases are seen. In addition, designated surveillance staff make weekly visits to 30 large hospitals to actively search for AFP cases. Since early 1999, the AFP surveillance system is also being used for reporting measles and neonatal tetanus cases.
Surveillance de la paralysie flasque aiguë (PFA) La surveillance de la PFA a été mise en place au Myanmar en 1996, la PFA étant alors devenue une affection à déclaration obligatoire, et les autorités ont organisé des séances de formation et de sensibilisation intensive destinées aux cliniciens et au personnel de santé publique. Le taux de notification s’est rapidement amélioré en 1997 et 1998 (Tableau 1). Près de 2 000 établissements de soins (centres de santé et hôpitaux) participent au système de notification systématique dit de la notification «zéro cas» en présentant des rapports hebdomadaires, même si aucun cas n’a été observé. En outre, le personnel désigné pour la surveillance procède à des visites hebdomadaires dans 30 grands hôpitaux afin d’y rechercher activement d’éventuels cas de PFA. Depuis début 1999, le système de surveillance de la PFA est également utilisé pour la notification des cas de rougeole et de tétanos néonatal. 358
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Of 92 AFP cases reported between 1 January and 22 September 1999, 91 (99%) had at least 1 stool specimen taken, and 62 (67%) had 2 specimens taken within 14 days after onset of paralysis (i.e. “adequate specimens”). Out of 37 (40%) AFP cases for whom follow-up results were available, 3 (8%) had died, 1 (3%) was lost to follow-up, 20 (54%) had no residual paralysis, and 13 (35%) had residual paralysis. Myanmar classifies AFP cases using the clinical classification scheme.1 Map 1 shows the location of clinically and virologically confirmed polio cases in 1998 and 1999. In 1999, wild poliovirus type 1 was isolated from 4 AFP cases, all of whom were children living in Rakhine state, near the border with Bangladesh. Stool specimens from AFP cases are processed at the National Health Laboratories in Yangon, which have been provisionally accredited by WHO as a national polio laboratory. Intratypic differentiation is carried out by the regional reference laboratory at the National Institute of Health in Bangkok, Thailand. As in other countries of South-East Asia, a national certification committee has been established to monitor progress in the polio eradication programme. Map 1 Clinically and virologically confirmed polio cases, Myanmar, 1998-1999a
Sur 92 cas de PFA notifiés entre le 1er janvier et le 22 septembre 1999, on a prélevé 1 échantillon de selles pour 91 (99%) d’entre eux et pour 62 (67%) 2 échantillons dans les 14 jours suivant la manifestation de la paralysie (autrement dit des «échantillons adéquats»). Sur les 37 (40%) cas de PFA dont les résultats de suivi étaient connus, 3 (8%) sont décédés, 1 (3%) a échappé au contrôle, 20 (54%) n’avaient plus de séquelles paralytiques et 13 (35%) souffraient de séquelles paralytiques. Au Myanmar, la classification des cas de PFA se fait d’après les critères cliniques.1 La Carte 1 permet de localiser les cas de poliomyélite confirmés par voie clinique ou virologique en 1998 et 1999. En 1999, on a isolé des virus du type 1 sur 4 cas de PFA, tous des enfants vivant dans l’état du Rakhine, près de la frontière avec le Bangladesh. Les échantillons de selles provenant des cas de PFA sont examinés par les Laboratoires nationaux de la santé de Yangon qui ont reçu une accréditation provisoire de l’OMS en tant que laboratoire national de la poliomyélite. La différenciation intratypique est effectuée par le laboratoire régional de référence de l’Institut national de la santé de Bangkok (Thaïlande). Comme pour les autres pays de l’Asie du Sud-Est, une commission nationale de certification a été créée pour suivre la progression du programme d’éradication de la poliomyélite. Carte 1 Cas de poliomyélite confirmés cliniquement ou par isolement du virus sauvage, Myanmar, 1998-1999a
AFP case clinically confirmed as polio. – Cas de PFA confirmé cliniquement comme étant de poliomyélite. AFP case with isolation of wild poliovirus type 1. – Cas de PFA avec isolement de virus poliomyélitique sauvage du type 1.
a
Data as of 15 October 1999. – Données disponibles au 15 octobre 1999. Les désignations utilisées sur cette carte et la présentation des données qui y figurent n’impliquent, de la part de l’Organisation mondiale de la Santé, aucune prise de position quant au statut juridique de tel ou tel pays, territoire, ville ou zone, ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières.
The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.
Editorial note. Situated between polio-endemic and polio-free countries, Myanmar has recently confirmed 4 cases of polio based on isolation of wild poliovirus type 1, the first evidence of ongoing transmission of wild poliovirus since 1996. All of these confirmed cases reside in areas adjacent to the border with Bangladesh, illustrating the importance of border areas in polio eradication and the 1
Note de la rédaction. Situé entre des pays qui sont pour les uns des pays d’endémicité et pour les autres des pays exempts de poliomyélite, le Myanmar a récemment confirmé la présence de 4 cas de poliomyélite en se fondant sur l’isolement de virus sauvage du type 1, ce qui constitue la première preuve d’une poursuite de la transmission depuis 1996. Tous les cas confirmés résident dans des régions proches de la frontière avec le Bangladesh, ce qui souligne 1 Un cas de PFA est considéré comme confirmé si le virus poliomyélitique sauvage a été isolé des échantillons de selles; en l’absence d’isolement du virus, la confirmation est basée sur les critères suivants: 1) séquelles paralytiques lors des examens de suivi; 2) cas ayant échappé au suivi; et 3) décès.
An AFP case is confirmed as polio if wild poliovirus was isolated from stool specimens; in the absence of wild poliovirus isolation, the following criteria confirm a case of polio: (1) residual paralysis at follow-up examination; (2) lost to follow-up; and (3) died.
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continuing vulnerability of countries to resurgence of polio unless eradication strategies are fully implemented and sustained. Although overall immunization coverage in Myanmar is moderately high, it is not uniform across the country. Border and mountain areas with difficult access are underserved, allowing pockets of low immunity to develop. Children who have not been reached by routine services are also likely to be missed during NIDs. The planned mopping-up immunization activities in high-risk areas will be an appropriate response to the current situation, provided that these supplementary campaigns succeed in reaching all children, including those missed by NIDs. To that end, the mopping-up operations will be carried out over a period of 5 days, with emphasis on the mobility of the vaccination teams (“house-to-house” approach), detailed planning and intensive supervision. AFP surveillance quality has not yet reached the level that would clearly define the extent of poliovirus transmission in Myanmar. The non-polio AFP rates approached the target of 1 per 100 000 children aged <15 years in 1998, but declined in 1999. The rate of collection of 2 stool specimens collected within 14 days of onset of paralysis has not yet reached the 80% target either. While mopping-up campaigns and high-quality NIDs are needed to eliminate the remaining foci of poliovirus circulation, AFP surveillance also needs to be further strengthened. Ongoing advocacy, supervision, feedback and monitoring are needed to sustain the momentum achieved in the past 2 years. The successful approach taken by India, i.e. the establishment of a team of dedicated AFP surveillance officers, may provide some guidance as to how to further improve AFP surveillance in Myanmar. With less than 16 months remaining to reach the global target of polio eradication, Myanmar is stepping up efforts to immunize previously unreached children. This effort must go hand-in-hand with high-quality surveillance. The priorities for the Myanmar programme2 for the next year include: (1) to continue to improve the quality of the upcoming NIDs in 1999 and 2000; (2) to immunize a large proportion of previously unreached children during the mopping-up campaigns in late 1999; and (3) to improve the sensitivity of AFP surveillance rapidly to identify high-risk areas for special action and, eventually, to meet the certification requirements. Successful acceleration in these priority areas should enable Myanmar to reach the year 2000 polio eradication target. 2 Polio eradication in Myanmar is supported by the national government and a coalition of organizations and governments (including WHO, UNICEF, Rotary International and the government of Japan).
l’importance des zones frontalières pour l’éradication de la poliomyélite et montre que les pays resteront vulnérables à une résurgence de la poliomyélite si les stratégies d’éradication ne sont pas pleinement mises en œuvre et maintenues. Au Myanmar, la couverture vaccinale globale est modérément élevée, mais elle présente des disparités territoriales. Les zones frontalières et les zones montagneuses difficiles d’accès sont mal desservies, ce qui permet la formation de poches de faible immunité. Les enfants qui restent hors de portée des services de vaccination systématique risquent d’échapper aux JNV. Les activités de vaccination par ratissage qui ont été programmées dans les zones à haut risque devraient permettre de faire face à cette situation, dans la mesure où ces campagnes complémentaires permettront d’atteindre la totalité des enfants et notamment ceux qui ont échappé aux JNV. A cet effet, ces opérations de ratissage s’effectueront sur une période de 5 jours, privilégiant la mobilité des équipes de vaccination (vaccination porte-à-porte), en procédant à une planification détaillée et en assurant une supervision serrée de ces activités. La surveillance de la PFA n’a pas encore atteint un niveau de qualité qui permette de se faire une idée précise de l’ampleur de la transmission du virus poliomyélitique au Myanmar. Le taux de PFA non poliomyélitique était proche de l’objectif de 1 pour 100 000 enfants âgés de <15 ans en 1998, mais il a reculé en 1999. Le taux de recueil des 2 échantillons de selles dans les 14 jours suivant la manifestation de la paralysie n’a pas non plus atteint l’objectif de 80% qui avait été fixé. Il est nécessaire d’organiser des campagnes de ratissage et de bonnes JNV pour éliminer les derniers foyers où circule le virus poliomyélitique, mais la surveillance de la PFA doit également être renforcée. Il faut aussi continuer à sensibiliser, à superviser, à assurer le retour de l’information et à suivre les activités pour maintenir l’élan qui a été donné au cours des 2 dernières années. Ce que l’Inde a fait avec succès, c’est-à-dire constituer une équipe qui se consacre à la surveillance de la PFA, pourrait être repris au Myanmar pour améliorer cette surveillance. A 16 mois à peine de la date butoir, il y a de la part du Myanmar un regain d’efforts pour vacciner les enfants qui ne l’étaient pas encore. Cet effort doit s’accompagner d’une surveillance d’excellente qualité. Les priorités du programme antipoliomyélitique du Myanmar2 pour l’an prochain sont les suivantes: 1) poursuivre l’amélioration des JNV prévues en 1999 et en 2000; 2) vacciner une partie importante des enfants qui ne le sont pas encore lors des campagnes de ratissage prévues pour la fin de 1999; et 3) améliorer sans délai la sensibilité de la surveillance de la PFA afin de recenser les zones à haut risque où une action particulière est nécessaire, afin de satisfaire aux exigences de la certification. Si les activités s’accélèrent convenablement dans ces secteurs prioritaires, le Myanmar devrait être capable d’atteindre l’objectif d’éradication en l’an 2000. 2 Au Myanmar, l’éradication de la poliomyélite bénéficie du soutien des pouvoirs publics et d’un ensemble d’organisations et de gouvernements (notamment l’OMS, l’UNICEF, le Rotary International et le gouvernement du Japon).
Note on geographical areas The form of presentation in the Weekly epidemiological record does not imply official endorsement or acceptance by the World Health Organization of the status or boundaries of the territories as listed or described. It has been adopted solely for the purpose of providing a convenient geographical basis for the information herein. The same qualification applies to all notes and explanations concerning the geographical units for which data are provided.
Note sur les unités géographiques Il ne faudrait pas conclure de la présentation adoptée dans le Relevé épidémiologique hebdomadaire que l’Organisation mondiale de la Santé admet ou reconnaît officiellement le statut ou les limites des territoires mentionnés. Ce mode de présentation n’a d’autre objet que de donner un cadre géographique aux renseignements publiés. La même réserve vaut également pour toutes les notes et explications relatives aux pays et territoires qui figurent dans les tableaux.
Articles appearing in the Weekly epidemiological record may be reproduced without prior authorization, provided due credit is given to the source.
Les articles paraissant dans le Relevé épidémiologique hebdomadaire peuvent être reproduits sans autorisation préalable, sous réserve d’indication de la source.
Health administrations are reminded that under the provisions of Article 3 of the International Health Regulations they should notify the Organization within 24 hours of being informed that the first case of a disease subject to the Regulations has occurred in their territory. The infected area should be notified within the subsequent 24 hours if not already communicated.
Il est rappelé aux administrations sanitaires qu’aux termes de l’article 3 du Règlement sanitaire international elles doivent adresser une notification à l’Organisation dans les 24 heures , dès qu’elles sont informées qu’un premier cas d’une maladie soumise au Règlement a été signalé dans une zone de leur ressort. Dans les 24 heures qui suivent, elles adressent notification de la zone infectée si elle n’a pas encore été communiquée.