Influer sur les determinants sociaux de la santé par l’action intersectorielle : cinq exemples de politique publique au Mexique

Document de travail sur la série des déterminants sociaux de la santé, 6 Contribution au projet – Les paramètres économiques des déterminants sociaux de la santé

INFLUER SUR LES DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ PAR L’ACTION INTERSECTORIELLE : CINQ EXEMPLES DE POLITIQUE PUBLIQUE AU MEXIQUE

DÉBATS, POLITIQUES ET PRATIQUES, ÉTUDES DE CAS

INFLUER SUR LES DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ PAR L’ACTION INTERSECTORIELLE : CINQ EXEMPLES DE POLITIQUE PUBLIQUE AU MEXIQUE

La série La série de documents de travail sur les déteminants sociaux de la santé fournit un cadre pour l’échange de connaissances en ce qui concerne la façon d’agir sur les déterminants sociaux de la santé afin d’accroître l’équité en matière de santé. Ces documents traitent de questions de stratégie, de gouvernance, d’outils et de renforcement des capacités. On y examine l’expérience de différents pays dans le but de comprendre les pratiques qui y ont cours et les innovations qui y sont apportées et de favoriser un débat ouvert sur les liens entre la santé et le contexte politique en général. Les documents sont tous soumis à un comité de lecture. Le contexte Les étroites relations de cause à effet qui existent entre les politiques publiques et le gradient social de la santé ont été mises en évidence dans le rapport produit par la Commission de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) sur les déterminants sociaux de la santé (CDSS). Néanmoins, même lorsque la santé et l’équité en cette matière sont considérées comme d’importants indicateurs du développement, il ne suffit pas toujours, pour que des politiques soient établies, de faire connaître les avantages que des interventions au chapitre des déterminants sociaux de la santé peuvent représenter pour la santé et l’équité dans ce domaine quand la santé n’est pas une priorité ou que des compromis doivent être faits. Des travaux antérieurs ont révélé qu’une attention accrue aux politiques intersectorielles qui améliorent la santé et accroissent l’équ ité sur ce plan exige une meilleure préparation en ce qui concerne la connaissance des raisons économiques des interventions et de la façon dont les politiques intersectorielles sont élaborées et mises en œuvre. Compte tenu de l’utilité de l’action intersectorielle et de l’expérience du Mexique en cette matière, le groupe de travail mexicain a collaboré avec l’OMS et l’OPS à une initiative intitulée Les paramètres économiques des déterminants sociaux de la santé afin de produire des études de cas sur les politiques intersectorielles, notamment sur le recours à des considérations d’ordre économique dans le processus, et d’apporter son concours à l’autre publication découlant du projet – un ouvrage de référence sur les paramètres économiques des déterminants sociaux de la santé et des inégalités au chapitre de la santé. Le Mexique a été reconnu pour le travail qu’il a accompli en matière de politiques sociales portant sur les principaux déterminants de la santé liés à la pauvreté et aux mauvaises conditions de vie, notamment pour des programmes comme Oportunidades [Possibilités]. Les points de vue exprimés dans le présent rapport sont ceux des auteurs et ne représentent pas forcément les décisions, politiques ou opinions de l’Organisation mondiale de la santé. Remerciements Les principaux chercheurs pour ce projet sont Adolfo Martínez Valle et Alejandro Figueroa. Faisaient également partie du groupe de travail Diego González, Sofia Leticia Morales et Kira Fortune, de l’OMS/OPS, Nicole Valentine, de l’OMS, ainsi que Guadalupe López de Llergo et Paulina Terrazas, du secrétariat de la Santé du Mexique. Les autorités sanitaires et d’autres instances gouvernementales, universitaires et privées du Mexique ont apporté une précieuse collaboration au cours des entrevues. Nous remercions en outre Carmen de Paz et Lorenzo Rocco des observations qu’ils ont formulées sur ces documents. Le secrétariat de la Santé du Mexique a autorisé la publication du présent document de recherche. Les erreurs que celui-ci pourrait contenir sont imputables aux rédacteurs. Nicole Valentine a supervisé la révision et la production. Diana Hopkins a assuré le soutien à la révision. Le financement de ce projet a été en partie assuré par l’Agence de la santé publique du Canada (ASPC). Nous remercions sincèrement de leur collaboration les membres de l’équipe de l’ASPC chargée de la coordination du projet, en particulier Jane Laishes, James McDonald et Andrea Long.

Note bibliographique Martinez Valle A. Influer sur les déterminants sociaux de la santé par l’action intersectorielle : cinq exemples de politique publique au Mexique. Document de travail no 6 sur les déterminants sociaux de la santé (études de cas), Genève, Organisation mondiale de la santé, 2013.

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Catalogage à la source: Bibliothèque de l’OMS: Influer sur les determinants sociaux de la santé par l’action intersectorielle : cinq exemples de politique publique au Mexique. (Document de travail sur la série des déterminants sociaux de la santé, 6) 1.Facteurs socioéconomiques. 2.Rationnement des services de santé. 3.Accessibilité des services de santé. 4.Programmes nationaux de santé. 5.Health Policy. 6.Mexique. I.Martinez Valle, Adolfo. II.Figueroa-Lara, Alejandro. III.Organisation mondiale de la Santé. ISBN 978 92 4 250531 3 (classification NLM : WA 525) © Organisation mondiale de la Santé 2014 Tous droits réservés. Les publications de l’Organisation mondiale de la Santé sont disponibles sur le site Web de l'OMS (www.who.int) ou peuvent être achetées auprès des Éditions de l'OMS, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857 ; courriel : bookorders@who.int . Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire des publications de l’OMS – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale – doivent être envoyées aux Éditions de l'OMS via le site Web de l'OMS à l'adresse http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les traits discontinus formés d’une succession de points ou de tirets sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l'objet d'un accord définitif. La mention de firmes et de produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de p référence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l'interprétation et de l'utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l'Organisation mondiale de la Santé ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation. Les opinions exprimées dans la présente publication n’engagent que les auteurs cités nommément. Imprimé en (nom du pays)

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Table des matières ABRÉVIATIONS............................................................................................................................... 3 SOMMAIRE .................................................................................................................................... 4 1. INTRODUCTION ..................................................................................................................... 6 2. MÉTHODOLOGIE ................................................................................................................... 8 3. CADRE D’ANALYSE POUR L’ÉVALUATION DES POLITIQUES PUBLIQUES INTERSECTORIELLES............................................................................................................. 10 4. ÉVALUATION DU PROCESSUS DE CONCEPTION ET DE MISE EN ŒUVRE DES POLITIQUES PUBLIQUES INTERSECTORIELLES .............................................................. 12 5. POSSIBILITÉS ET DÉFIS EN CE QUI CONCERNE LES PARAMÈTRES ÉCONOMIQUES DES DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ ....................................................................... 21 6. LEÇONS APPRISES DU MEXIQUE .......................................................................................... 26 RÉFÉRENCES ................................................................................................................................ 28 ANNEXES Annexe 1. Profil des répondants ......................................................................................... 31 Annexe 2. Questionnaire ..................................................................................................... 32 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1. Critères de sélection des politiques publiques mexicaines ................................. 8 Tableau 2. Exemples de résultats après 15 ans selon une évaluation fondée sur des données empiriques .......................................................................................... 13 Tableau 3. Principaux résuItats de l'évaluation de l'IMESEVI.............................................. 16 Tableau 4. Comtés (125) dont l'IDH est le plus bas, par État .............................................. 17 Tableau 5. Arguments économiques invoqués pour établir le programme d'action déterminants sociaux de la santé ...................................................................... 25 LISTE DES FIGURES Figure 1. Cadre d'analyse pour l'évaluation des politiques publiques intersectorielles Un cercle vertueux ............................................................................................... 10 Figure 2. Dimensions servant à l'analyse de la mise en œuvre des politiques publiques intersectorielles.................................................................................................... 11 Figure 3. Principale source de financement du secteur de la santé : les paiements des particuliers ..................................................................................................... 14 Figure 4. Prévalence de l'embonpoint et de l'obésité, 2000–2012..................................... 18 ENCADRÉ Encadré 1. Incidence des accidents de la route sur la mortalité au Mexique .................... 16

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Abréviations

ANSA CENAPRA CDSS IDH IMESEVI MSM OPS PDHO PDZP DSS

Accord national sur la salubrité des aliments Centre national de prévention des blessures Commission des déterminants sociaux de la santé de l’OMS Indice du développement humain Initiative de sécurité routière au Mexique Ministère de la Santé du Mexique Organisation panaméricaine de la santé Programme de développement humain Oportunidades Programme de développement des zones prioritaires Déterminants sociaux de la santé

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Sommaire

Au Mexique, le secteur de la santé met en œuvre à l’heure actuelle des politiques publiques qui influent sur les déterminants sociaux de la santé (DSS) dans le but principal de réduire les inégalités sur le plan de la santé. Toutefois, seulement quelques-unes de ces politiques mettent à contribution d’autres secteurs. C’est le secteur de la santé qui s’est depuis toujours occupé de la santé, bien que le fardeau de la maladie soit surtout lié aux conditions dans lesquelles les gens naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent. Ces déterminants sociaux débordent de la sphère du secteur de la santé. Il faut, par conséquent, que d’autres secteurs de l’administration publique interviennent pour qu’une action efficace puisse avoir lieu en ce qui concerne les DSS, notamment le revenu, le logement, l’eau potable et l’éducation. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) préconise donc l’intégration de la santé dans toutes les politiques pour améliorer la santé de la population en agissant sur ses déterminants sociaux. Cette approche stratégique porte sur les facteurs sociaux qui influent sur la santé sans toutefois dépendre du système de santé, relevant plutôt d’autres secteurs politiques. Il s’agit de s’appuyer sur ce qui s’est déjà fait en matière de collaboration intersectorielle et de saines politiques publiques tout en mettant l’accent sur une action plus générale au lieu de se concentrer sur des enjeux particuliers en matière de santé. L’élaboration de politiques intersectorielles est néanmoins difficile parce qu’il faut fixer des objectifs communs, apporter des solutions intégrées et assurer une meilleure reddition de comptes de la part des organismes gouvernementaux. « Pour assurer la santé et le bien-être de la population, les gouvernements ont besoin de mécanismes institutionalisés qui font une large place à la recherche intersectorielle de solutions et remédient au déséquilibre des forces. Il faut à cette fin fournir le leadership, le mandat, les stimulants, l’engagement budgétaire et les mécanismes durables qui soutiennent la recherche concertée de solutions intégrées par les organismes gouvernementaux. » (1) Malgré les difficultés que comporte la coordination intersectorielle, le Mexique a obtenu des preuves convaincantes qu’en matière d’élaboration de politiques, une approche fondée sur l’intégration de la santé dans toutes les politiques a des effets positifs importants sur le plan de l’efficacité, de l’équité et de la santé. À la lumière des expériences réalisées à ce chapitre, l’OMS a sélectionné cinq politiques publiques dont il est possible de tirer des leçons gén érales pour la conception et la mise en œuvre de mesures intersectorielles portant sur les déterminants sociaux de la santé : le programme de développement humain Oportunidades, le programme national d’assurance-maladie Seguro Popular, le programme pour l’établissement de zones prioritaires, l’initiative mexicaine de sécurité routière et l’accord national pour la salubrité des aliments. Le présent document présente les principales conclusions d’un projet de recherche commandé par l’Organisation panaméricaine de la santé (OPS), l’OMS et le ministère de la Santé du Mexique et visant à analyser certains processus stratégiques utilisés dans les approches intersectorielles afin d’établir la preuve qu’il est efficace de recourir à une approche axée sur les DSS pour l’élaboration des politiques publiques.

Méthodologie Premièrement, les programmes et politiques clés sélectionnés ont été analysés. Ont été choisis de préférence des programmes et des politiques qui définissent explicitement le travail 4

intersectoriel permettant d’atteindre les buts fixés. Deuxièmement, une revue des écrits portant sur les principaux sujets suivants a été réalisée : l’analyse d’une approche intersectorielle, l’analyse de politiques publiques, les paramètres économiques de la politique publique et la littérature « grise » ou la documentation parallèle sur les politiques. Il s’agissait essentiellement de concevoir un cadre analytique permettant de déterminer comment sont élaborées les politiques publiques intersectorielles portant sur les DSS. Troisièmement, des entrevues semistructurées ont été effectuées en vue d’une analyse qualitative du processus de conception et de mise en œuvre des politiques publiques sélectionnées ainsi que de leurs résultats. Cinq catégories ont été utilisées pour l’analyse de l’information : 1) la connaissance des déterminants sociaux de la santé; 2) la gouvernance intersectorielle; 3) le leadership du secteur de la santé; 4) l’utilisation de données probantes pour la prise de décisions; et 5) les arguments éco nomiques en faveur de la conception et de la mise en oeuvre de politiques publiques intersectorielles.

Leçons apprises du Mexique Dans l’ensemble, l’analyse des exemples de politique publique au Mexique montre qu’une approche intersectorielle à l’égard des DSS est possible, mais difficile à mettre en œuvre pour trois raisons principales. D’abord, les facteurs sociaux ne sont pas encore pleinement reconnus comme des déterminants de la santé par tous les décideurs et responsables de politiques, y compris le secteur de la santé, qui a un parti pris pour la médecine. L’expression elle -même n’est pas bien connue. Ensuite, des budgets communs ou, du moins, l’affectation des ressources en fonction d’un travail commun ont été proposés, mais n’ont pas été adoptés. Il s’ensuit que certaines possibilités d’accomplir un travail intersectoriel efficace n’ont toujours pas été exploitées. Enfin, Il faut surmonter les obstacles politiques pour améliorer la mise en œuvre des mesures intersectorielles. Le leadership et la volonté politiques sont essentiels aux niveaux supérieurs pour qu’une action intersectorielle concernant les DSS ait lieu. En outre, cette approche intersectorielle est plus efficace quand elle est suivie dès le début du processus d’élaboration des politiques, c’est-à-dire dès l’étape de la planification. Les conclusions de l’étude révèlent que la conception des politiques publiques intersectorielles s’appuie sur de solides données empiriques, ce qui a facilité leur incorporation au programme de mise en œuvre. Il n’y a cependant pas eu d’évaluation formelle et rigoureuse, sauf pour les programmes Oportunidades et Seguro Popular. Les plus récentes politiques publiques analysées dans le présent document, soit le programme de développement des zones prioritaires, l’initiative mexicaine de sécurité routière et l’accord national sur la salubrité des aliments, n’ont pas encore été pleinement mises en œuvre et évaluées. Même si l’évaluation s’impose, les budgets sont plus souvent axés sur la mise en œuvre des projets que sur l’examen de leurs répercussions sur la santé et d’autres déterminants. Les arguments économiques comme la détermination du rendement de l’investissement dans les espaces récréatifs en vue de permettre l’activité physique, l’estimation de la rentabilité des mesures de prévention ou l’évaluation des effets des programmes d’assu rance publics comme Seguro Popular sur le plan de la sécurité financière sont nécessaires, mais ne suffisent pas à convaincre les décideurs, aussi bien du secteur de la santé que de l’extérieur, de concevoir et de mettre en œuvre des politiques publiques portant sur les DSS. D’autres arguments comme les preuves empiriques des bienfaits pour la santé ou la valeur éthique de la santé elle-même sont également utiles pour qu’une attention particulière soit accordée à ces politiques publiques, surtout s’il existe très peu de renseignements sur les plans économique ou financier pour évaluer et appuyer les politiques de ce genre.

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1. Introduction

Au Mexique, le secteur de la santé met en œuvre à l’heure actuelle des politiques publiques qui influent sur les déterminants sociaux de la santé1 (DSS) dans le but principal de réduire les inégalités sur le plan de la santé2. Toutefois, seulement quelques-unes de ces politiques mettent à contribution d’autres secteurs. C’est le secteur de la santé qui s’est depuis toujours occupé de la santé, bien que le fardeau de la maladie soit surtout lié aux conditions dans lesquelles les gens naissent, grandissent, vivent, travaillent et vieillissent. Ces déterminants sociaux débordent de la sphère du secteur de la santé. Il faut, par conséquent, que d’autres secteurs de l’administration publique interviennent pour qu’une action efficace puisse avoir lieu en ce qui concerne les DSS, notamment le revenu, le logement, l’eau potable et l’éducation. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) préconise donc l’intégration de la santé dans toutes les politiques pour améliorer la santé de la population. Cette approche stratégique porte sur les facteurs sociaux qui influent sur la santé sans toutefois dépendre du système de santé, relevant plutôt d’autres secteurs politiques. Il s’agit de s’appuyer sur ce qui s’est déjà fait en matière de collaboration intersectorielle et de saines politiques publiques tout en mettant l’accent sur une action plus générale au lieu de se concentrer sur des enjeux particuliers en matière de santé (1). L’élaboration de politiques intersectorielles est néanmoins difficile parce qu’il faut fixer des objectifs communs, apporter des solutions intégrées et assurer une meilleure reddition de comptes de la part des organismes gouvernementaux. « Pour assurer la santé et le bien-être de la population, les gouvernements ont besoin de mécanismes institutionalisés qui font une large place à la recherche intersectorielle de solutions et remédient au déséquilibre des forces. Il faut à cette fin fournir le leadership, le mandat, les stimulants, l’engagement budgétaire et les mécanismes durables qui soutiennent la recherche concertée de solutions intégrées par les organismes gouvernementaux (1). » Malgré les difficultés que comporte la coordination intersectorielle, le Mexique a obtenu des preuves convaincantes qu’en matière d’élaboration de politiques, une approche fondée sur l’intégration de la santé dans toutes les politiques3 a des effets positifs importants sur le plan de l’efficacité, de l’équité et de la santé. Deux des plus importantes politiques intersectorielles relatives aux DSS mises en œuvre récemment au Mexique sont le programme de développement humain Oportunidades (PDHO), un programme de transfert de fonds conditionnel instauré il y a 15 ans qui exige la participation de trois secteurs de la politique sociale, soit le développement social, la santé et l’éducation, et le plus récent, le programme Seguro Popular de Salud (SPS), un programme national d’assurance mis en place en 2002 pour protéger le revenu des personnes non couvertes par l’assurance sociale. L’expérience du PDHO a permis d’évaluer dans quelle mesure l’action concertée des trois secteurs participants réussit à améliorer les conditions d’extrême pauvreté dans lesquelles près du quart de la population totale du Mexique vit depuis

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Les déterminants sociaux sont « les facteurs ou les mécanismes par lesquels les conditions sociales influent sur la santé ». Autrement dit, « c’est la façon dont les gens vivent et travaillent qui a un effet sur leur santé » (2). En général, ces conditions sociales sont la pauvreté, l’inégalité, l’emploi et l’éducation. 2

L’inégalité est la présence de différences systématiques qu’il pourrait être possible de supprimer entre personnes définies socialement, économiquement ou géographiquement (3). 3

Une approche fondée sur l’« intégration de la santé dans toutes les politiques » est une approche où toutes les mesures sont prises de façon concertée afin que les politiques mises en place par les différents secteurs aient une plus grande incidence sur la santé de la population, l’équité en matière de santé, les droits de la personne à ce chapitre et les systèmes de santé. Elle fait ressortir les liens importants qui existent entre la santé et les buts économiques et sociaux généraux des sociétés modernes et tient compte des effets des politiques sur les déterminants sociaux ainsi que de l’incidence positive que l’amélioration de l a santé peut avoir sur les objectifs dans d’autres secteurs. Elle aide les dir igeants et les responsables de politiques à prendre la santé, le bien-être et l’équité en considération quand ils élaborent, mettent en œuvre et évaluent les politiques et les services.

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deux décennies. Le PDHO a systématiquement eu, depuis sa mise en œuvre, des répercussions directes intéressantes sur la santé des personnes visées et sur ses déterminants sociaux (4). Plus récemment, le programme Seguro Popular a montré que le secteur de la santé peut réussir à élaborer des politiques publiques qui portent sur les déterminants sociaux comme le revenu (5). En étendant l’assurance-maladie à la population non assurée, composée surtout de familles à faible revenu, Seguro Popular a eu une incidence positive sur l’équité des dépenses publiques en matière de santé (5,6). Le programme a réduit les inégalités sur le plan de l’affectation des ressources entre les personnes assurées et celles qui ne le sont pas et entre les différents États. À la lumière de ces expériences, l’OMS a choisi le Mexique pour réaliser une étude de cas dont il sera possible de tirer des leçons pour la conception et la mise en œuvre de mesures intersectorielles visant les DSS. Le présent document présente les principales conclusions d’un projet de recherche commandé par l’Organisation panaméricaine de la santé (OPS), l’OMS et le ministère de la Santé du Mexique et visant à déterminer les stratégies intersectorielles réalisables qui permettent une action efficace à l’égard des DSS. À cette fin, les auteurs commencent par définir un cadre d’analyse fondé sur une revue systématique de la littérature afin de déterminer comment ces politiques ont été conçues et mises en œuvre et quels sont leurs effets sur les DSS et la santé. Ils présentent ensuite les conclusions les plus importantes tirées d’entrevues en profondeur réalisées auprès des principaux acteurs ayant participé à la conception et à l’application de ces politiques. Enfin, ils incorporent les principales conclusions et suggestions de l’exposé de position explorant les arguments économiques (7, 8, 9, 10) utilisés pour justifier les politiques publiques intersectorielles portant sur les DSS au Mexique. Les principaux objectifs visés étaient les suivants : 1) analyser le processus stratégique des approches intersectorielles afin de déceler des preuves de l’efficacité d’une approche axée sur les DSS pour concevoir les politiques publiques; 2) établir un cadre d’analyse pour évaluer l’efficacité des politiques publiques intersectorielles et sectorielles portant sur les DSS au Mexique; 3) découvrir les bonnes pratiques, les stratégies efficaces (y compris les arguments économiques) et les structures de gouvernance qui suscitent la prise de mesures intersectorielles à l’égard des DSS pour réduire les inégalités en matière de santé; 4) recommander des stratégies pour étayer le rôle de chef de file du ministère de la Santé dans l’adoption d’une approche intersectorielle visant les DSS; 5) se servir des leçons tirées de l’expérience du Mexique pour la conception et la mise en œuvre de mesures intersectorielles visant les DSS dans d’autres pays.

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2. Méthodologie

Premièrement, les programmes et politiques clés sélectionnés par le groupe de travail mexicain sur les DSS seront analysés1. Ont été choisis de préférence des programmes et des politiques qui définissent explicitement le travail intersectoriel2 permettant d’atteindre les buts fixés. Seront également analysées les politiques publiques élaborées par le secteur de la santé pour agir sur les DSS. Cette première étape de la recherche reposera sur un examen systématique des documents officiels portant sur les politiques publiques fédérales3 qui agissent sur les DSS au moyen d’une approche intersectorielle. Le tableau 1 présente les critères de sélection utilisés pour le choix des cinq programmes ou politiques analysés, soit un DSS explicitement ciblé, des arguments économiques, la conception de la politique fondée sur des données probantes et les résultats d’une évaluation. L’année de la mise en œuvre du programme ou de la politique est également indiquée. Deuxièmement, à une revue des écrits portant sur les principaux sujets suivants a été réalisée : l’analyse d’une approche intersectorielle, l’analyse de politiques publiques, les paramètres économiques de la politique publique et la littérature « grise » ou la documentation parallèle sur les politiques. Il s’agissait essentiellement de concevoir un cadre d’analyse permettant de déterminer comment sont élaborées les politiques publiques intersectorielles portant sur les DSS. Ce cadre facilitera en outre l’analyse du processus de mise en œuvre des politiques publiques indiquées ci-dessus en vue de trouver des faits justifiant le recours à une approche axée sur les DSS pour la conception et la mise en œuvre de politiques publiques. Troisièmement, des entrevues semi-structurées4 ont été effectuées en vue d’une analyse qualitative du processus de conception et de mise en œuvre des politiques publiques sélectionnées ainsi que de leurs résultats. Les cinq catégories suivantes ont été utilisées pour l’analyse de l’information :  la connaissance des déterminants sociaux de la santé;  la gouvernance intersectorielle;  le leadership du secteur de la santé;  l’utilisation de données probantes pour la prise de décisions;  les arguments économiques en faveur de la conception et de la mise en œuvre de politiques publiques intersectorielles. Trente entrevues étaient prévues, mais seulement 13 ont été réalisées faute de temps 5. Les personnes-ressources interrogées étaient des chercheurs principaux et des décideurs possédant au moins 10 ans d’expérience dans le domaine. L’exercice avait essentiellement pour but de permettre de tirer des leçons pour l’action des pouvoirs publics et de déceler les occasions à

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Les principaux chercheurs du groupe de travail mis sur pied au Mexique pour la réalisation de ce projet de recherche sont Adolfo Martínez Valle et Alejandro Figueroa. Faisaient également partie du group Diego González, Sofia Leticia Morales et Kira Fortune, de l’OPS/OMS, ainsi que Guadalupe López de Llergo et Paulina Terrazas du secrétariat de la Santé du Mexique. 2

L’action intersectorielle désigne ici les politiques adoptées par d’autres secteurs en collaboration avec celui de la santé p our atteindre des objectifs précis en matière de santé ou pour agir explicitement sur les DSS. Voir L’équité en santé par l’action intersectorielle (11). 3 4

Aux fins du présent projet de recherche, seuls les programmes et politiques publiques du gouvernement fédéral seront analysés.

Le questionnaire se trouve à l’annexe 2 du présent document. Il se fonde sur des questions formulées à des fins de recherche semblables dans d’autres études réalisées par DETERMINE, un consortium de l’Union européenne visant la prise de mesures concernant les DSS. 5

Une étude semblable effectuée en Europe a permis la réalisation de près de 30 entrevues, mais dans un laps de temps beaucoup plus long et avec une équipe de plus de 15 chercheurs.

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saisir ainsi que les obstacles à surmonter dans la mise en œuvre de mesures intersectorielles visant les DSS. Enfin, des leçons sur le plan des politiques seront tirées de ce cadre pour la conception et la mise en œuvre de politiques publiques au Mexique et ailleurs.

Tableau 1. Critères de sélection des politiques publiques mexicaines

Politique publique

DSS clé

Arguments économiques

Oportunidades Seguro Popular Zones prioritaires de développement social Initiative mexicaine de sécurité routière Accord national sur la salubrité des aliments

Pauvreté Revenu Sousdéveloppement Éducation Éducation

Oui Oui Oui Oui Oui

Conception fondée sur des données probantes Oui Oui Oui Oui Oui

Évaluation

Année

Oui Oui Oui Oui Non

1997 2002 2003 2008 2010

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3. Cadre d’analyse pour l’évaluation des politiques publiques intersectorielles

Le cadre proposé repose sur une revue de la littérature dans trois catégories générales : les approches intersectorielles, les politiques publiques axées sur les DSS et l’analyse des politiques publiques (12, 13, 14, 15, 16, 17). Comme le montre la figure 1, il indique que la conception et la mise en œuvre des politiques publiques sont des éléments essentiels d’un cercle vertueux continu.

Figure 1. Cadre d’analyse pour l’évaluation des politiques publiques intersectorielles Un cercle vertueux Preuve des effets de la politique publique Conception des politiques publiques fondée sur des données probantes

Surveillance et évaluation

Mise en oeuvre

Dès le début, la conception des politiques publiques devrait reposer sur des preuves empiriques montrant qu’elles peuvent remédier à un problème public. Ces preuves peuvent comprendre un diagnostic de la situation, une pratique exemplaire servant à faire face à un problème de santé publique semblable ou des arguments économiques comme la rentabilité de la mise en œuvre d’une saine politique publique. Viennent ensuite la conception proprement dite, fondée sur des données probantes, et la mise en œuvre. Pour analyser à fond le processus de mise en œuvre de politiques publiques intersectorielles, la figure 2 propose d’examiner trois dimensions : une vision politique commune, une harmonisation des secteurs et une évaluation fondée sur des données probantes.

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Figure 2. Dimensions servant à l’analyse de la mise en œuvre des politiques publiques intersectorielles Vision politique commune •Plan d'action commun •Mandat défini par la loi •Leadership •Buts communs •Synergie budgétaire •Indicateurs de rendement communs •Efficacité des politiques publiques •Efficacité de l'action intersectorielle •Rentabilité

Harmonisation des secteurs

Résultats des politiques publiques

Pour réussir à mettre en œuvre une politique publique intersectorielle, il faut une vision commune. Cette première dimension doit comporter trois éléments. D’abord, le plan d’action doit être établi conjointement par tous ou presque tous les organismes gouvernementaux et non gouvernementaux participants. Ensuite, un mandat défini par la loi est nécessaire pour la réalisation d’un tel plan. Enfin, le ministère de la Santé devrait diriger le tout efficacement. Les organismes gouvernementaux participants devraient tous harmoniser leurs buts en définissant des objectifs communs, en maximisant les budgets et en surveillant leurs réalisations collectives au moyen d’indicateurs communs. Enfin, la politique publique devrait être conçue et mise en œuvre à la lumière des meilleures données empiriques disponibles sur les effets de politiques publiques semblables portant sur les DSS, l’effet synergique des politiques intersectorielles et des données économiques confirmant le bien-fondé de l’investissement. Le cycle est complété à la dernière étape, quand les résultats de la surveillance et de l’évaluation fournissent suffisamment de données aux responsables des politiques pour leur permettre de décider ou bien de poursuivre la mise en œuvre de la politique publique telle qu’elle a été conçue à l’origine ou de l’élargir et de l’améliorer, si les résultats sont positifs, ou bien de l’abandonner si elle produit des résultats indésirables ou insatisfaisants. Les politiques publiques intersectorielles portant sur les DSS sont évaluées sur le plan quantitatif : on détermine dans quelle mesure elles permettent d’atteindre des objectifs définis, comme l’amélioration de la santé, on évalue leur incidence sur le plan de l’équité dans les délais fixés ou on les évalue d’un point de vue économique, comme la rentabilité ou l’analyse coûts-avantages.

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4. Évaluation du processus de conception et de mise en œuvre des politiques publiques intersectorielles Cinq politiques publiques intersectorielles portant sur les DSS ont été choisies pour l’analyse : Oportunidades, Seguro Popular, le programme de développement des zones prioritaires pour le développement social, l’initiative mexicaine de sécurité routière et l’accord national sur la salubrité des aliments. Tous ces programmes satisfont aux critères énoncés au tableau 1. Ce qui les distingue, ce sont les années de mise en œuvre et la mesure dans laquelle ils réussisent à agir sur les déterminants sociaux pour lesquels ils ont été conçus. Chacun d’eux sera é valué au moyen du cadre d’analyse exposé plus haut et en fonction des dimensions de l’action intersectorielle déterminées précédemment pour l’analyse du processus de mise en œuvre.

4.1. Programme de développement humain Oportunidades (PDHO) Oportunidades est un programme de transfert de fonds conditionnel, créé en 1997 pour aider à long terme les ménages à briser le cercle vicieux de la pauvreté perpétuée de génération en génération. À cette fin, le programme offre des incitatifs financiers sous la forme de transferts de fonds pour favoriser la santé, la nutrition et l’éducation des enfants. La conception d’Oportunidades repose sur des données empiriques solides. Près de deux décennies avant sa mise en place, des documents scientifiques de plus en plus nombreux provenant des sciences sociales et de la santé ont conduit à une meilleure compréhension des déterminants de la pauvreté (18). Ce travail de recherche a fait ressortir les liens entre l’apport alimentaire, la nutrition, la santé et l’éducation, laissant entendre qu’une approche intégrée plutôt que compartimentée à l’égard de la prestation de services pourrait être plus efficace pour répondre aux besoins des démunis en matière de nutrition, de santé et d’éducation. Ce savoir a été systématiquement incorporé à la conception d’Oportunidades, qui s’appelait alors Progresa1. De plus, il était admis, en particulier chez les hauts fonctionnaires du ministère des Finances, que les subventions alimentaires existant à l’époque étaient insuffisantes pour protéger les démunis, principalement parce qu’une large part des prestations revenaient aux non-démunis et que les programmes ciblés avaient une portée très limitée dans les régions rurales (18). Les données empiriques et les arguments économiques accumulés ont contribué à convaincre peu à peu les membres du Cabinet d’apporter au programme de subvention alimentaire et aux programmes connexes de lutte contre la pauvreté des modifications qui ont conduit à l’élaboration du programme Progresa il y a 15 ans (18). Il a cependant été difficile d’arriver à une vision politique commune. L’autorité du président a été essentielle à la mise en œuvre du programme. À l’initiative de l’organe exécutif, Progresa a été rendu obligatoire par un décret en 19972. Depuis, la mise en oeuvre d’Oportunidades a mobilisé les ministères du Développement social, de la Santé, de l’Éducation et des Finances, ce qui a nécessité une harmonisation entre eux pour assurer la coordination efficace des activités des organismes et ministères qui en étaient chargés au sein de l’organe exécutif. Des but communs ont été fixés à tous les organismes participants. Des budgets ont été réaffectés à chacun d’eux afin qu’ils puissent atteindre les buts visés et des indicateurs de rendement communs ont été établis. Tous ces éléments sont publiés chaque année dans ce qu’on appelle les 1 2

Progresa signifie Programa de Educación, Salud y Alimentación (programme d’éducation, de santé et d’alimentation).

Ce décret a été publié le 8 août 1997, quand l’unité de coordination nationale de Progresa, l’organisme gouvernemental chargé du programme, a été créée au sein du ministère du Développement social.

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« règles opérationnelles » et surveillés régulièrement par le Congrès et le ministère des Finances. En outre, un comité technique a été mis sur pied pour suivre l’évolution de ces buts et indicateurs; il se réunit régulièrement pour observer les progrès et évaluer le programme avec la participation de tous les organismes et ministères en cause. Enfin, l’évaluation a été essentielle à la continuité du programme. Dès le début, Oportunidades a été systématiquement évalué par des chercheurs universitaires indépendants du pays et de l’extérieur, qui en ont mesuré les effets et ont repéré les possibilités d’améliorer le concept. Le tableau 2 résume les principaux résultats de l’évaluation de ce programme mis en place il y a 15 ans. Même si Oportunidades a entraîné une réduction considérable de la mortalité maternelle et infantile et l’amélioration de l’alimentation chez les familles vivant dans une pauvreté extrême, d’importants défis restent à relever à long terme : atteindre, au chapitre de l’éducation, de la nutrition et de la santé, des résultats qui contribueront à améliorer les conditions de vie des personnes extrêmement pauvres et y joindre des politiques économiques qui permettront aux bénéficiaires d’intégrer peu à peu le marché du travail et d’améliorer leur revenu à vie. On ne peut parvenir à de tels résultats sans améliorer la qualité des services de santé et d’éducation. Dans le domaine de l’éducation, par exemple, une harmonisation des différents secteurs en cause est nécessaire pour faire baisser le taux de décrochage au niveau intermédiaire, où la qualité est la pire et où le manque à gagner découlant du chômage est élevé chez les adolescents. Une nouvelle stratégie qui fait l’objet d’une évaluation à l’heure actuelle consiste à assurer l’éducation de la petite enfance afin d’améliorer la réussite scolaire aux niveaux supérieurs. Des données empiriques solides ont révélé que les cinq premières années sont essentielles pour l’acquisition d’habiletés physiques, langagières, cognitives et socioémotives qui aideront les jeunes à profiter au maximum des futures possibilités des secteurs de l’éducation et de la santé et à devenir des membres pleinement productifs de la société. En outre, le développement de la petite enfance est une stratégie rentable, parce qu’il assure aux enfants une meilleure santé et les aide à mieux réussir à l’école, à se lancer dans des activités moins risquées et à devenir des adultes plus productifs (20).

Tableau 2. Exemples de résultats après 15 ans selon une évaluation fondée sur des données empiriques Effets Santé Amélioration des soins primaires, préventifs et curatifs, dans les régions rurales (35 %) et urbaines (26 %) Augmentation de 1,42 cm de la taille chez les enfants de moins de deux ans dans les régions urbaines Augmentation d’un an des années de scolarité chez les jeunes de 15 à 19 ans recevant des bourses pour dix ans dans les régions rurales et de 0,6 an chez ceux qui ont des bourses pour six ans Réduction de 11 % de la mortalité maternelle et de 2 % de la mortalité infantile à l’échelle nationale – Réduction de près de 20 % du nombre de jours de maladie chez les enfants de 0 à 5 ans dans les régions rurales –

Nutrition

Éducation

Taux d’inscription plus élevé (23 %) au cycle intermédiaire chez les boursiers d’Oportunidades par rapport aux autres

Taux de décrochage plus faible (23 %) chez les jeunes de 16 à 19 ans des régions urbaines

– = non déterminé Source : (19)

13

4.2 Seguro Popular3 Seguro Popular est un programme public d’assurance facultatif qui a pour but de réduire la proportion des fonds que les ménages doivent affecter aux services qu’il faut payer de sa poche, de diminuer les dépenses catastrophiques pour les ménages et d’augmenter l’accès à la couverture d’assurance. Il cible les familles qui ne sont pas couvertes par la sécurité sociale. Conçu (21) : 1. 2. 3. 4. 5. en 2001, le programme vise en outre cinq problèmes économiques du système de santé le niveau peu élevé des dépenses globales; le financement de la santé principalement par les usagers du système; l’inégalité dans la répartition des ressources entre assurés et non-assurés et entre États; la contribution inéquitable des États au financement du système; le sous-investissement dans l’infrastructure.

La figure 3 montre des données qui suffisent à convaincre de mettre en avant Seguro Popular comme instrument pour corriger la façon la plus rétrograde de fnancer les soins de santé : plus de la moitié des dépenses totales en santé au Mexique sont assumées directement par les particuliers4.

Figure 3. Principale source de financement de la santé : les paiements des particuliers 3%

42% 55%

Out-of-pocket Traduction de la légende : Out-of pocket = Paiements des particuliers Public = Fonds publics Private insurance = Assurance privée Source: (22)

Public

Private insurance

Même si l’objectif le plus important de Seguro Popular était d’assurer une couverture réelle et efficace et, en fin de compte, d’améliorer la santé, ces arguments économiques ont été utilisés avant la mise en œuvre du programme pour convaincre les principaux décideurs du pays en matière financière qu’il fallait plus de ressources pour parvenir à instaurer un système de santé national universel et plus équitable.

3

Bien que Seguro Popular ne soit pas une politique publique intersectorielle, sauf pour ce qui est des interactions entre les ministères de la Santé et des Finances, le programme a été choisi pour l’étude sur le Mexique parce qu’il comporte les trois dimensions définies dans le cadre d’analyse, soit une vision commune, l’harmonisation sectorielle et l’élaboration de politiques à la lumière de données probantes. 4

Cette source de financement représente une plus forte proportion du revenu chez les ménages pauvres que chez les riches.

14

Des études nationales et étrangères ont fourni des données empiriques appuyant cette approche économique. Le cadre de l’OMS pour l’évaluation du rendement des systèmes de santé a fait ressortir l’équité en matière de financement comme l’un des buts intrinsèques des systèmes de santé. Compte tenu du pourcentage élevé du financement assumé directement par les particuliers, le Mexique a fait piètre figure dans l’analyse comparative internationale de cet indicateur. Ce résultat a conduit à une analyse nationale détaillée fondée sur l’enquête de 2000 sur les revenus et les dépenses du pays, qui a révélé que les ménages pauvres et non assurés étaient les plus exposés aux dépenses catastrophiques (23). En outre, une étude pilote reposant sur une enquête nationale sur l’assurance -maladie et sur des groupes de discussion pour déterminer les besoins et attentes de la populaton cible de Seguro Popular a été réalisée en 2001 et évaluée en 2002. Elle a notamment révélé que les gens souhaitaient vraiment adhérer à un tel régime facultatif d’assurance -maladie, surtout s’il permettait d’obtenir des soins et des médicaments pour des maladies chroniques. Elle a également révélé que les gens étaient disposés à payer une prime si la couverture se révélait efficace. Ces principales constatations ont permis d’élargir le programme, qui est passé de 60 000 familles affiliées dans cinq États à plus de 600 000 en 2003 quand le mandat qui lui a été conféré par la loi a été réalisé avec la réforme de la loi générale sur la santé (24). Les responsables des politiques en matière de santé se sont ainsi intéressés également aux aspects économiques qui avaient un effet considérable sur la prestation des soins de santé et la pauvreté dans les ménages mexicains (23), ce qui a aidé le ministère de la Santé et celui des Finances à adopter une même vision politique et à harmoniser l’affectation des ressources en fonction d’objectifs et d’indicateurs communs. Le programme national en matière de santé créé pour 2007–20125 établissait deux objectifs stratégiques visant à éviter l’appauvrissement pour des raisons de santé : (i) abaisser à 44 % la part des dépenses en santé assumée directement par les particuliers; et (ii) réduire de 10 % la proportion des ménages devant faire face à des dépenses catastrophiques en santé. Pour ce qui est du premier objectif, les dépenses assumées directement par les particuliers sont passées de 51,7 % en 2004 à 47,1 % en 2010, selon les plus récentes données disponibles (25). Quant au second objectif, il a été atteint lorsque la proportion des ménages devant faire face à des dépenses catastrophiques en santé est passé de 3,6 % à 2,8 %, ce qui représente une réduction de 20,6 % (25). Seguro Popular a assuré une protection financière à la population cible, ce qui suscite cependant d’autres difficultés à long terme. Quand toute la population cible sera affiliée, il faudra renforcer la prestation des services de santé pour assurer une couverture efficace.

4.3 Initiative mexicaine de sécurité routière (IMESEVI) L’IMESEVI est une stratégie intersectorielle dirigée par le ministère de la Santé avec la participation conjointe du ministère des Communications et des Transports et du ministère de la Sécurité publique. Elle vise à réduire les cas d’invalidité, les blessures et le s décès attribuables à des accidents de la route par la promotion de la sécurité routière, la prévention des blessures et l’amélioration des soins aux personnes blessées (26). Le programme a été mis en place en 2008, après qu’une étude eut révélé que les efforts isolés de différents établissements et organismes ne pourraient pas venir à bout de ce problème de santé publique multisectoriel.

5

http://www.preventionweb.net/files/11938_PlanNacionaldeSP.pdf (consulté le 25 mars 2013)

15

Les ministères en cause se sont aperçus que la coordination de leurs efforts était essentielle pour réduire les blessures causées par les accidents de la route et leurs conséquences pour la santé, un objectif qu’ils avaient tous en commun. Par ailleurs, l’harmonisation intersectorielle a été rendue possible grâce au soutien financier de la fondation Bloomberg et au soutien technique de l’OPS et de l’OMS. Pendant des années, le ministère de la Santé a obtenu peu de ressources pour la prévention des blessures, de sorte qu’il n’a pas pu faire grand-chose. Grâce au leadership du centre national de prévention des blessures (CENAPRA), l’organisme chargé de ces questions au sein du ministère de la Santé, et grâce au soutien de la fondation Bloomberg, à l’extérieur, l’initiative, mise en place à l’origine comme projet pilote, est vite devenue la stratégie nationale de sécurité routière. L’invitation de l’OMS à une décennie d’action pour la sécurité routière a également contribué au soutien de l’initiative. En plus de cette approche intersectorielle pour réduire les blessures causées par les accidents de la route, des données empiriques solides ont permis de faire progresser l’initiative et de découvrir des solutions stratégiques. Selon l’OMS, près de la moitié des décès causés par des accidents de la route dans le monde sont attribuables aux trois catégories d’usagers de la route les plus vulnérables : les piétons, les cyclistes et les motocyclistes. Au Mexique, ces usagers représentent près de 60 % des victimes d’accidents de la route mortels (27). L’encadré 1 montre l’incidence des accidents de la route sur la mortalité au cours de la dernière décennie. Encadré 1. Incidence des accidents de la route sur la mortalité au Mexique     Entre 1999 et 2010, 185 000 personnes sont mortes des suites de blessures causées par un accident de la route. Les statistiques réelles sont probablement de 30 % supérieures du fait que les donnés sur ls sécurité routière ne sont pas consignées dans un registre ou sont mal classées. Les piétons constituent le groupe le plus vulnérable des usagers de la route et représentent près de la iédes décès causés par un accident de la route. Le taux de mortalité des motocyclistes a augmenté de 332 % entre 1999 et 2009.

Source (27)

L’IMESEVI favorise l’action intersectorielle pour réduire la conduite en état d’ébriété , imposer des limites de vitesse et encourager le port de la ceinture de sécurité et l’utilisation de sièges d’auto pour les enfants ainsi que le port du casque pour les motocyclistes. Le tableau 3 montre les effets positifs des quatre principaux instruments préconisés par l’IMESEVI pour la sé curité routière.

Tableau 3. Principaux résultats de l’évaluation de l’IMESEVI Instrument stratégique Ceinture de sécurité Siège d’auto pour enfant Ceinture de sécurité Siège d’auto pour enfant Source : (28) Population cible Tout le monde > 5 ans Usagers des taxis Fourgonnettes familiales Effet Augmentation de 12 % de l’usage Augmentation de 48 % de l’usage Augmentation de 28 % de l’usage Augmentation de 56 % de l’usage

Ces statistiques prouvent qu’une action concertée pour amener les gens à utiliser ces dispositifs de sécurité grâce à une stratégie de communication appropriée contribue réellement à la prévention des blessures. De plus, les données empiriques, surtout en ce qui concerne 16

l’incidence économique des blessures, ont été particulièrement convaincantes lorsqu’est venu le moment, pour les décideurs, d’attribuer les ressources. Les blessures, l’invalidité et les décès attribuables à des accidents de la route coûtent au total chaque année près de un milliard de dollars américains au Mexique (29). Une entente signée par le ministère de la Santé et le ministère des Communications et du Transport en 2011 a rendu obligatoire la mise en place de l’IMESEVI, avec la participation des gouvernements des États et des administrations locales. Toutefois, l’absence d’engagement formel de la part de la police fédérale à cet égard nuit à l’applicaton efficace des lois relatives à la circulation routière. L’harmonisation sectorielle a été réalisée grâce à des objectifs communs visant à réduire de 50 % les décès causés par des accidents de la route et à diminuer les blessures et les cas d’invalidité dus aux même causes (30). Ces indicateurs ne sont cependant mesurés qu’à l’échelle nationale. Il n’y en a pas pour les gouvernements des États et les administrations locales. En outre, comme les budgets n’ont pas été entièrement évalués, on ne sait pas au juste combien il faut pour atteindre ces objectifs communs. En somme, l’IMESEVI est une politique intersectorielle qui vise à réduire les risques de blessures causées par des accidents de la route imputables à des facteurs sociaux au moyen de stratégies faisant la promotion de la sécurité routière. Elle a été conçue et mise en œuvre à la lumière de données empiriques. L’énorme fardeau économique qu’entraînent les blessures a été un argument très convaincant pour inclure cette initiative dans le programme politique.

4.4 Programme de développement des zones prioritaires (PDZP)6 Ce programme a été élaboré en 2003 pour organiser l’action intersectorielle7 et lutter contre le sous-développement dans les 125 comtés dont l’indice de développement humain (IDH) est le plus bas8. Le tableau 4 montre la répartition de ces comtés par État et leur IDH moyen.

Tableau 4. Comtés (125) dont l’IDH est le plus bas, par État État Chiapas Durango Guerrero Nayarit Oaxaca Puebla Veracruz TOTAL Source : (31) Comtés 20 1 21 1 58 9 15 125 IDH 0,.49 0,52 0,45 0,49 0,51 0,55 0,52 0,50

6 7

Programa de Desarrollo de Zonas Prioritarias

Cette action porte sur six dimensions du développement humain : la santé, l’éducation, le logement, le revenu, l’infrastructure sociale et la viabilité écologique. 8

L’IDH a été créé par le Programme des Nations Unies pour le développement. Il se fonde sur trois critères : l’espérance de vie, la fréquentation scolaire et le niveau de vie (statistiques sur le revenu). Les valeurs varient entre 0 et 1, 1 équivalant à un développement excellent et 0 à l’absence de développement.

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Cette politique intersectorielle consistait essentiellement en une stratégie de coordination de tous les organismes fédéraux en vue d’établir avec les États et les autorités locales des mesures de lutte contre le sous-développement, qui a des répercussions importantes sur la santé. Une part considérable du fardeau de la maladie dans ces régions défavorisées est encore attribuable aux maladies infectieuses, à la malnutrition et aux problèmes de santé reproductive, notamment la mortalité maternelle. Le risque de mourir d’une maladie infectieuse y est deux fois supérieur à celui du reste du pays; quant au risque de mortalité maternelle, il y est trois fois plus élevé que la moyenne nationale. L’espérance de vie y est de 51 ans pour les femmes et de 49 ans pour les hommes, alors que les moyennes nationales sont de 78 et 73 ans respectivement (32). Même si ces données ont conduit à l’élaboration d’une politique publique intersectorielle bien éclairée, la mise en œuvre de celle-ci n’a pas été très réussie faute d’une vision politique commune à tous les organismes gouvernementaux participants et d’une pleine harmonisation sectorielle. En ce qui concerne la première dimension, le ministère du Développement social, qui coordonnait l’action intersectorielle, n’a pas pu exercer un leadership efficace. En outre, bien qu’un programme commun ait été établi, il n’y avait rien de prévu par la loi. De nombreux ministères et organismes gouvernementaux ont participé à l’initiative, notamment les ministères de la Santé, de l’Éducation ainsi que des Communications et du Transport, de même que la commission nationale de l’eau et la commission nationale du développement des peuples indigènes. L’harmonisation sectorielle a été difficile parce qu’on n’a pas fixé de buts communs, les budgets n’ont pas été alloués conjointement et il n’y avait pas d’indicateurs communs. Néanmoins, la surveillance de ce programme a été efficace au début. Tous les organismes fédéraux ont reconnu au départ l’importance d’une action concertée pour améliorer les conditions de vie dans les régions les plus sous-développées du pays. Malgré les efforts initiaux, les indicateurs utilisés pour surveiller le programme étaient incomplets, ne servaient pas à grand-chose et surtout, n’étaient pas partagés. De plus, aucune stratégie d’évaluation n’avait été officiellement établie. C’est ainsi que les différents secteurs d’intervention ont raté cette occasion de conjuguer leurs efforts pour s’attaquer à plusieurs déterminants sociaux de la santé dans les comtés les plus démunis du Mexique faute d’une vision politique commune et d’une réelle harmonisation sectorielle.

4.5 Accord national sur la salubrité des aliments De solides données empiriques sur l’embonpoint et l’obésité au Mexique et sur leurs conséquences économiques ont grandement contribué à l’établissement d’une vision politique commune de ce grave problème de santé publique au sein du gouvernement fédéral. La figure 4 montre que la prévalence de l’embonpoint n’a pas diminué au cours de la dernière décennie et que l’obésité a augmenté au cours de la même période, pour atteindre près de 27 % en 2012.

Figure 4. Prévalence de l’embonpoint et de l’obésité, 2000–2012 80

60 40 20 0

19.4 41.3 2000

24.2 42.5 2006 Overweight Obesity

26.8 42.6 2012

Overweight = Embonpoint; Obesity = Obésité Source : (32)

18

Les données concernant les répercussions économiques du problème étaient encore plus frappantes sur le plan des politiques. Selon les estimations, le coût direct des soins médicaux attribuables à l’embonpoint et à l’obésité a augmenté de 61 %, passant de 26 283millions de pesos en 2000 à environ 42 246 millions de pesos en 2008, ce qui représente 33 % du budget médical total de cette année-là. En 2008, on a prévu que le problème coûterait 77 919 millions de pesos en 2017 (33). Par ailleurs, les coûts indirects estimatifs dus à la perte de productivité découlant de décès prématurés attribuables à l’embonpoint et à l’obésité ont augmenté à un rythme annuel de 13,5 %. On estime que les coûts directs et indirects conjugués devraient dépasser les 150 millions de pesos d’ici 2017. Le fardeau économique que ces coûts représentent pour la viabilité du système public de soins de santé a aidé le ministère de la Santé à convaincre les autres secteurs, en particulier le ministère des Finances, qu’une action intersectorielle s’impose de toute urgence pour tâcher de régler le problème. Les 10 objectifs suivants ont été fixés : 1) promouvoir l’activité physique dans les écoles, les lieux de travail ainsi que les centres communautaires et récréatifs avec la collaboration des secteurs public, privé et social; 2) accroître la disponibilité, l’accessibilité et la consommation d’une eau potable; 3) réduire la teneur en sucre et en gras des boissons; 4) augmenter la consommation quotidienne d’aliments sains, comme les fruits et les légumes, en les rendant plus accessibles et en montrant leurs effets positifs; 5) aider à la prise de bonnes décisions en matière alimentaire en améliorant l’étiquetage des aliments et en favorisant la consommation d’aliments sains; 6) promouvoir l’allaitement maternel exclusif jusqu’à six mois et encourager une alimentation adéquate par la suite; 7) réduire la consommation d’aliments contenant beaucoup de sucre et d’autres édulcorants en augmentant la disponibilité et l’accessibilité d’aliments à faible teneur en sucre; 8) diminuer la consommation quotidienne de gras saturés dans l’alimentation normale et réduire le plus possible la consommation de produits d’origine industrielle riches en gras trans; 9) indiquer aux consommateurs ce qui constitue une portion optimale pour les repas pris à la maison, au restaurant et aux stands d’alimentation; 10) diminuer la consommation quotidienne de sodium en réduisant la quantité de sodium ajouté et en augmentant l’offre et l’accessibilité de produits à faible teneur en sodium ou sans sodium. L’accord national sur la salubrité des aliments (ANSA)9 est une entente intersectorielle signée en 2010 par 15 organismes gouvernementaux et cinq groupes d’entrepreneurs. Peu après sa signature, le ministère de l’Éducation a présenté son programme, qui comprenait, parmi ses principales stratégies, des lignes directrices concernant la consommation d’aliments et de boissons dans toutes les écoles primaires et intermédiaires du pays 10. Ce programme prévu par la loi a été le point de départ d’une action intersectorielle dans les écoles, où la possibilité d’obtenir des résultats dans la lutte contre l’embonpoint et l’obésité est plus élevée. En ciblant la population d’âge scolaire, les ministères de la Santé et de l’Éducation ont pu établir plus facilement un plan d’action commun. Trouver un terrain d’entente sur le plan stratégique est utile pour arriver à une vision politique commune et favoriser l’harmonisation sectorielle. Cette synergie intersectorielle a pu ensuite produire des résultats plus fructueux sur le plan de la prévention et du contrôle de l’embonpoint et de l’obésité. Des indicateurs précis ont été établis pour mesurer ces résultats, mais pour l’instant, on ne dispose d’aucune donnée rendant compte des effets des mesures mises en place. Une étude récente évalue toutefois le processus de mise en œuvre des lignes directrices concernant la consommation d’aliments et de

9 10

Acuerdo Nacional de Salud Alimentaria. Ces lignes directrices ont été publiées officiellement le 23 août après une vaste consultation publique.

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boissons dans les écoles dont il a été question plus haut en faisant ressortir les facteurs qui en facilitent ou en empêchent l’application (34). Somme toute, cette politique publique intersectorielle repose sur de solides données empiriques concernant l’ampleur et les conséquences économiques du problème de santé publique auquel elle s’attaque. Il est cependant trop tôt pour en évaluer le succès, parce qu’elle n’a pas encore été pleinement mise en œuvre et que ses effets n’ont pas encore été mesurés.

20

5. Possibilités et défis en ce qui concerne les paramètres économiques des déterminants sociaux de la santé Chaque politique sera évaluée à la lumière de l’information tirée de l’analyse précédente et du contenu des entrevues réalisées avec les principaux décideurs et chercheurs. Seront examinés plusieurs facteurs déterminants, qui ont été groupés en cinq catégories aux fins de l’analyse :  connaissance des déterminants sociaux de la santé;  gouvernance intersectorielle;  leadership du ministère de la Santé;  utilisation de données probantes pour la prise de décisions;  acceptabilité des arguments économiques pour l’établissement d’une politique publique intersectorielle.

5.1. Connaissance des déterminants sociaux de la santé Dans l’ensemble, il est ressorti des entrevues que les déterminants sociaux sont bien cernés. Le rôle de facteurs sociaux comme le revenu, l’éducation et l’emploi est reconnu. Ces facteurs sont toutefois rarement définis comme des déterminants de la santé. En outre, la plupart des répondants reconnaissent que les politiques publiques au Mexique s’y attaquent, mais pas nécessairement de manière à changer les choses sur le plan de la santé ou à réduire les inégalités à ce chapitre. Par conséquent, pour faire progresser la lutte sur ce point, il est important de faire prendre davantage conscience aux principaux décideurs et responsables de politiques de l’influence de ces facteurs sociaux sur la santé. Voici ce qu’a déclaré un important décideur en matière de santé publique :

« La santé est une question qu’il faut aborder dans une perspective multisectorielle… Si elle n’est pas bien comprise, il sera très difficile de venir à bout de la plupart des causes des problèmes de santé, sauf peut-être pour ceux dont l’origine est génétique ou biologique. » Exception faite du ministère du Développement social, qui est responsable du programme Oportunidades, à l’extérieur du secteur de la santé, on n’attache pas d’importance à la connaissance générale des DSS, dont on ne voit pas l’utilité pour l’instauration de politiques qui auront un effet sur la santé. Les décideurs qui ne font pas partie du secteur de la santé doivent savoir qu’ils ont l’espace organisationnel et les ressources voulus pour déterminer l’intervention appropriée à l’égard des DSS et même qu’ils ont le devoir de le faire. Le plus gros défi reste néanmoins dans le secteur de la santé. Le ministère de la Santé et les organismes de sécurité sociale qui s’occupent des soins de santé publique ont traditionnellement adopté une approche médicale à l’égard de la santé de la population. La plupart des principaux décideurs, dans le secteur de la santé, ont été des médecins qui n’ont aucune connaissance du domaine de la santé publique, ce qui les empêche de bien comprendre que des facteurs comme le revenu, l’éducation, le logement et les transports sont des déterminants de la santé. La plupart des répondants ont admis que cette lacune exige un investissement dans la formation des décideurs tant du secteur de la santé que des autres secteurs, en particulier des législateurs qui, en plus de gouverner le pays, ont le pouvoir de décider comment les ressources sont réparties entre les multiples politiques et programmes publics au Mexique. Ils ont toutefois insisté sur la formation des médecins et autres professionnels de la santé, qui devraient être les premiers à favoriser une approche intersectorielle à l’égard des DSS. 21

5.2 Approche intersectorielle Les données recueillies révèlent que l’action intersectorielle est difficile à surveiller au sein du gouvernement fédéral mexicain, mais qu’elle demeure possible. Plusieurs instruments et mécanismes ont été repérés pour l’adoption d’une approche intersectorielle efficace. D’abord, des comités ou organismes de coordination officiels, comme les groupes de travail intersectoriel permanents, se sont avérés utiles pour structurer l’action intersectorielle. Par exemple, le comité technique d’Oportunidades convoque les cadres intermédiaires des ministères du Développement social, de la Santé, de l’Éducation, des Finances et de la Transparence à des réunions régulières où des décisions se prennent au sujet de modifications aux règles de fonctionnement du programme, où les réalisations sont jugées au moyen d’indicateurs clés et où les résultats de l’évaluation sont analysés. Des mandats établis par la loi sont également essentiels pour exposer clairement aux organismes gouvernementaux participants ce qu’il faut faire. Tous les programmes examinés ici reposaient sur un mandat établi par la loi, sauf le PDZP, dont les participants n’ont pas réussi à adopter une vision politique commune ou à arriver à une réelle harmonisation intersectorielle. Outre ces mécanismes institutionnels et juridiques, les incitatifs économiques peuvent faciliter l’harmonisation intersectorielle. Les décideurs participants ont exprimé l’avis que l’affectation de ressources expressément à la réalisation de buts communs créerait les incitatifs positifs nécessaires à la production d’une synergie. En outre, le paiement devrait être fonction des résultats. À l’heure actuelle, le ministère des Finances a établi les règles nécessaires, mais ne les a pas encore pleinement appliquées. La principale difficulté tient à la mise en œuvre efficace de mécanismes de surveillance et de reddition de comptes pour soutenir une telle approche. Les stratégies tant ascendantes que descendantes semblent efficaces pour encourager l’action intersectorielle. La volonté politique et la prise de décisions au niveau supérieur ont davantage contribué à donner à ces politiques publiques une place élevée dans la liste des priorités du gouvernement. Toutes les politiques publiques intersectorielles analysées ici avaient le soutien des ministres des secteurs en cause et, à part l’IMESEVI, toutes ont reçu l’appui du président. Les stratégies ascendantes ont, elles aussi, été utiles. La participation des gouvernements des États et des administrations locales a nettement contribué à faciliter la mise en œuvre d’Oportunidades et de Seguro Popular. Même si le PDZP a échoué, les initiatives des autorités locales ont permis, à l’échelle des comtés, une action intersectorielle plus efficace que ce qu’ont pu faire les représentants des multiples organismes fédéraux. Enfin, des buts communs sont essentiels à une harmonisation entre tous les intervenants. Un responsable des politiques au ministère du Développement social en a souligné l’importance en ces termes :

« Pour qu’on poursuive les même buts, chaque secteur doit reconnaître que ce qu’il fait contribue à la réalisation de ces buts. « Il a été plus difficile de trouver des indicateurs pour mesurer de tels buts et, même si on s’entendait sur un indicateur, on ne disposait généralement pas d’information fiable pour le mesurer.

5.3 Leadership du ministère de la Santé Bien que le plan de développement national et le programme national du secteur de la santé fixent les objectifs généraux du gouvernement en fonction des intérêts économiques, il ressort des entrevues réalisées que le leadership doit venir du ministère de la Santé. Deux arguments de 22

taille ont été présentés. Premièrement, la santé est une question « politiquement correcte », sauf peut-être lorsqu’une politique publique comme l’ANSA menace les intérêts acquis par des industries qui commercialisent des aliments riches en sucre, en sel et en gras. Au sein du gouvernement, toutefois, il est rare qu’une question de santé se heurte à l’opposition. La santé est d’ailleurs considérée comme une bonne chose parce qu’elle contribue au bien-être, au bonheur et à la satisfaction de la personne. Comme l’a fait ressortir un des principaux responsables des politiques au ministère du Développement social :

« En fin de compte, ce qui nous a permis de nous asseoir à la même table, de nous engager à entreprendre telle ou telle action, comme l’investissement dans le réseau d’égouts et l’amélioration des conditions de logement, et de nous entendre sur un objectif commun, c’est l’amélioration de la santé. » En outre, la connaissance des facteurs qui ont une incidence sur la santé a plus de chances d’être reconnue au sein du secteur de la santé. Il est dans l’intérêt de ce dernier que les autres organismes gouvernementaux prennent conscience des effets positifs qu’ont sur la santé la lutte contre la pauvreté, l’amélioration des conditions de logement et le maintien de routes sécuritaires. La difficulté consiste à savoir comment exercer ce leadership auprès des différents secteurs. Il faut, d’abord et avant tout, que le secteur de la santé s’exprime clairement, dans un langage compris par tous les intervenants, y compris le secteur privé. Les personnes interviewées ont laissé entendre que les arguments intéressants en faveur du soutien de la santé devraient être plus clairs et présentés d’une façon qui veut dire quelque chose pour les responsabl es de politiques de différents secteurs, en particulier les organismes gouvernementaux qui s’occupent de développement social et d’éducation. En second lieu, il est utile, pour l’harmonisation intersectorielle, de repérer les domaines de la politique en matière de santé qui représentent un intérêt également pour les autres secteurs. C’est dans les écoles primaires publiques que l’interdiction d’aliments malsains pour les enfants d’âge scolaire pouvait avoir la plus forte incidence à long terme. Le ministère de la Santé l’a compris, mais surtout, le ministère de l’Éducation a, lui aussi, reconnu qu’une telle mesure pourrait prévenir l’embonpoint et l’obésité chez les enfants d’âge scolaire.

5.4 Utilisation de données probantes pour la prise de décisions D’ordinaire, au Mexique, on s’appuie sur de bonnes données pour élaborer les politiques publiques intersectorielles, notamment des arguments économiques. L’information sur laquelle on s’appuie traite essentiellement des avantages pour la santé ou de la rentabilité d’une politique publique axée sur la prévention, comme l’IMESEVI et l’ANSA. On estime en effet qu’il vaut mieux instaurer de tels programmes que de payer plus tard pour avoir négligé de prévenir les blessures causées par des accidents de la route ou les problèmes dus à un milieu favorisant l’obésité. Par ailleurs, l’analyse économique est souvent présentée en termes généraux. La plupart du temps, on n’expose pas en détail les coûts et avantages prévus ou la rentabilité sur le plan financier. D’après l’un des chercheurs principaux interrogés, l’une des grandes difficultés tient à ceci :

« Les principales sources d’information sûre et fiable sur la santé ne disent rien des coûts et des données financières, tandis que les renseignements sûrs et fiables sur les questions financières ne sont pas recueillis aux fins de la surveillance de la santé. » 23

Selon les données disponibles, à part le programme Oportunidades, les politiques publiques ne sont pas toutes rigoureusement évaluées une fois mises en place. Même si, d’après la loi, toutes les politiques publiques liées à la santé devraient faire l’objet d’une évaluation quelconque, les lignes directrices en cette matière ne sont pas toujours suivies parce qu’elles sont difficiles à appliquer efficacement. De plus, même s’il est recommandé que les politiques liées à la santé soient soumises à une évaluation rigoureuse et régulière avant, pendant et après leur mise en œuvre, les évaluations effectuées ne semblent pas toucher l’aspect économique. Sauf pour les programmes Seguro Popular et Oportunidades, il est peu courant de mesurer l’incidence économique des mesures implantées. Les entrevues réalisées, tout comme l’analyse effectuée, laissent également entendre que les observations et le soutien de l’OMS ont de l’importance quand il s’agit d’obtenir l’appui de parties récalcitrantes, comme les industries productrices d’aliments riches en sucre, en sel et en gras. Il aurait été impossible de faire signer l’ANSA si l’OMS n’avait pas lancé un appel à la réduction de l’obésité et s’il n’y avait pas eu de données empiriques pour l’appuyer. Un soutien semblable a été important pour que le ministère de la Santé incorpore à son programme la prévention des blessures causées par les accidents de la route au moyen de l’IMESEVI.

5.5 Recours à des arguments économiques pour l’établissement de politiques publiques intersectorielles D’après les données recueillies entre 1970 et 1995, on s’est aperçu, il y a près de 12 ans, qu’environ le tiers du potentiel de croissance économique dépend de la santé. La commission mexicaine de macroéconomie et de santé a été créée en 2002, suivant l’exemple de la Commission des déterminants sociaux de la santé (CDSS) de l’OMS, pour étudier plus en profondeur le rapport entre l’investissement dans la santé et le développement économique, en particulier sur le plan de la réduction de la pauvreté et des inégalités. La commission est le fruit d’une initiative conjointe du ministère de la Santé et du ministère des Finances. Dans l’ensemble, elle a constaté que des arguments économiques solides militent en faveur de l’investissement dans la santé de la population, parce qu’il peut en découler une croissance économique et la réduction de la pauvreté grâce à des programmes de protection sociale comme Seguro Popular. Il est également possible de réduire les inégalités sociales en investissant dans le capital social, notamment en améliorant l’alimentation dès le jeune âge, afin de favoriser une hausse du niveau de scolarité, surtout chez les démunis (36). Il s’agit probablement là du premier effort d’un organisme mexicain pour recourir explicitement à des arguments économiques afin de justifier un investissement plus important dans la santé, ce qui a conduit à la conception et à la mise en œuvre du programme Seguro Popular. Le recours à des arguments économiques pour appuyer la prise de mesures concernant les DSS n’a pas fait l’unanimité chez les répondants. Certains, en particulier ceux du secteur de la santé, ont laissé entendre que les arguments économiques n’étaient pas invoqués systématiquement parce qu’ils n’étaient pas acceptables, principalement du fait qu’il était considéré que le secteur de la santé devait se concentrer sur l’amélioration de la santé et non chercher à économiser. Même les répondants possédant une formation ou de l’expérience en économie ont convenu que les arguments économiques étaient utiles, mais devraient toujours être accompagnés d’arguments d’un autre ordre liés à l’amélioration de la santé ou de la qualité de vie. Il a également été jugé utile d’exposer clairement les coûts qu’engendre la mauvaise santé et les économies que permet la prévention de la maladie. Ces coûts ont été calculés au sujet du fardeau économique que représentent les blessures, l’invalidité et la mortalité causé es par les accidents de la route ainsi que des conséquences de l’embonpoint et de l’obésité. 24

Le tableau 5 résume les arguments économiques utilisés dans les cinq exemples de politique publique analysés, l’objet des programmes, les principaux renseignements sur lesquels repose l’élaboration des politiques et la théorie économique qui sous-tend ces arguments.

Tableau 5. Arguments économiques invoqués pour établir le programme d’action à l’égard des déterminants sociaux de la santé Principaux renseignements permettant de poser la question en termes économiques  Coûts directs (associés au traitement de la maladie)  Coûts directs (associés au traitement de la maladie)  Coûts indirects (associés à la perte de productivité due à la morbidité et aux décès prématurés)  Productivité accrue  Plus grande offre de maind’oeuvre  Amélioration des compétences grâce à l’éducation et à la formation  Effet synergique d’une amélioration de la santé et de l’alimentation ainsi que d’une hausse du niveau de scolarité qui contribue à mettre fin à la pauvreté intergénérationnelle  Réduire le risque de dépenses catastrophiques en santé pour les populations vulnérables  Réduire l’ampleur de la pauvreté et du sousdéveloppement Axée sur l’équité Théorie économique Axée sur l’efficacité Axée sur l’efficacité

Arguments invoqués Coûts économiques de l’obésité Coût économique des blessures causées par les accidents de la route Avantages économiques de l’investissement dans le capital humain Égalité des chances du capital humain

Politique publique ANSA

Objet du programme Stratégies de promotion de la santé Stratégies de promotion de la sécurité routière

IMESEVI

PDHO

Axée sur l’efficacité

Développement des capacités de base (santé, nutrition, éducation)

Axée sur l’équité

Coût économique du fait de ne pas avoir d’assurances Sousdéveloppement 1 rural

Seguro Popular

Protection financière

PDZP

Développement social (santé, éducation, logement, revenu, infrastructure et viabilité écologique)

Axée sur l’équité

D’après la plupart des répondants et l’analyse des politiques publiques, il existe peu de renseignements sur les répercussions économiques des mesures intersectorielles concernant les DSS. C’est pourquoi il est nécessaire de poursuivre les recherches dans ce domaine afin d’obtenir des données solides sur l’incidence de cette action. À l’heure actuelle, on ne dispose d’aucune donnée indiquant si l’action intersectorielle a apporté des bienfaits sur le plan

1

En grande partie déterminé par la situation socioéconomique, le sous-développement rural est à son tour un déterminant de la transmission des inégalités de génération en génération.

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économique, sauf pour Oportunidades et Seguro Popular. La plupart des éléments d’information révèlent des résultats uniquement au chapitre de la santé de la population (37). Enfin, même si l’on disposait des meilleures données concernant l’incidence des mesures prises sur la santé, l’équité et l’économie, il faudrait qu’elles soient traduites en action. À cette fin, deux éléments sont importants, selon un haut fonctionnaire interrogé :

« Il faut, en premier lieu, que les décideurs comprennent bien que les mesures prises à l’égard des déterminants sociaux finiront par avoir un effet sur la santé et, en second lieu, […] qu’un leadership efficace permette la mise en œuvre d’un programme intersectoriel commun fondé sur des données empiriques solides. »

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6. Leçons apprises du Mexique Dans l’ensemble, l’analyse des exemples de politique publique au Mexique montre qu’une approche intersectorielle à l’égard des DSS est possible, mais difficile à mettre en œuvre pour trois raisons principales. D’abord, les facteurs sociaux ne sont pas encore pleinement reconnus comme des déterminants de la santé par tous les décideurs et responsables de politiques, y compris le secteur de la santé, qui a un parti pris pour la médecine. L’expression elle -même n’est pas bien connue. Ensuite, l’établissement de budgets communs ou, du moins, l’affectation des ressources en fonction d’un travail commun attendent toujours que l’harmonisation intersectorielle se fasse. Enfin, il faut surmonter les obstacles politiques pour améliorer la mise en œuvre des mesures intersectorielles. Le leadership et la volonté politiques sont essentiels aux niveaux supérieurs pour qu’une action intersectorielle concernant les DSS ait lieu. En outre, cette approche intersectorielle est plus efficace quand elle est suivie dès le début du processus d’élaboration des politiques, c’est-à-dire dès l’étape de la planification. Les conclusions de l’étude révèlent que la conception des politiques publiques intersectorielles s’appuie sur de solides données empiriques, ce qui a facilité leur incorporation au programme de mise en œuvre. Il n’y a cependant pas eu d’évaluation formelle et rigoureuse, sauf pour les programmes Oportunidades et Seguro Popular. Les plus récentes politiques publiques analysées dans le présent document, soit le programme de développement des zones prioritaires, l’initiative mexicaine de sécurité routière et l’accord national sur la salubrité des aliments, n’ont pas encore été pleinement mises en œuvre et évaluées. Même si l’évaluation s’impose, les budgets sont plus souvent axés sur la mise en œuvre des projets que sur l’examen de leurs répercussions sur la santé et d’autres déterminants. Les arguments économiques comme la détermination du rendement de l’investissement dans les espaces récréatifs en vue de permettre l’activité physique, l’estimation de la rentabilité des mesures de prévention ou l’évaluation des effets des programmes d’assurance publics comme Seguro Popular sont nécessaires, mais ne suffisent pas à convaincre les décideurs, aussi bien du secteur de la santé que de l’extérieur, de concevoir et de mettre en œuvre des politiques publiques portant sur les DSS. D’autres arguments comme les preuves empiriques des bienfaits pour la santé ou la valeur éthique de la santé elle-même sont également utiles pour qu’une attention particulière soit accordée à ces politiques publiques, surtout s’il existe très peu de renseignements sur les plans économique ou financier pour évaluer et appuyer les politiques de ce genre.

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Annexe 1. Profil des répondants Numéro 1 2 3 4 Organisme représenté Conseil national d’évaluation des politiques sociales Expert-conseil indépendant Coordination nationale du programme Oportunidades Académie nationale de médecine Ministère de la Santé Critères de sélection Réglementation de la plupart des évaluations des politiques publiques fédérales Rôle majeur dans la conception et la mise en oeuvre du programme de développement des zones prioritaires Rôle majeur dans la conception et la mise en oeuvre du programme de développement humain Oportunidades Coordination des déterminants sociaux de la Commission sur la santé de l’Académie nationale de médecine; était sous-ministre de la Santé Actuellement sous-ministre de la Santé chargé de la promotion de la santé et de la prévention en matière de santé Rôle majeur dans la planification et l’évaluation des politiques publiques sur l’égalité entre les sexes Économiste principal chargé d’étudier les inégalités et la pauvreté Rôle majeur dans la conception et la mise en oeuvre de politiques en matière de soins de santé Économiste principal et coordonnateur de la commission mexicaine de macroéconomie et de santé Rôle majeur dans l’évaluation des politiques publiques conçues et mises en œuvre par le ministère du Développement social Économiste principal chargé de la protection sociale Chercheur principal en médecine – Nutrition et évaluation des politiques publiques Chercheur principal en médecine – Santé générale et déterminants sociaux de la santé

5

6 7 8

Institut national de la femme Institut de recherche sur le développement économique Commission nationale de protection sociale en matière de santé Institut mexicain de sécurité sociale Kennedy School of Government, Université Harvard Banque interaméricaine de développement Institut national de santé publique Institut national de santé publique

9 10

11 12 13

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Annexe 2. Questionnaire1 Bonjour. J’effectue une recherche pour l’Organisation mondiale de la santé en qualité d’expert conseil indépendant. Cette étude a pour but de nous faire connaître votre opinion sur la conception et la mise en œuvre de politiques publiques qui influent sur les déterminants sociaux de la santé. Vos réponses demeureront anonymes. Puis-je vous poser quelques questions? L’entrevue devrait durer environ 45 minutes.

Connaissance des déterminants de la santé 1. Connaissez-vous les déterminants sociaux de la santé? Dans la négative, lisez le point 2. Dans l’affirmative, passez à la question 3. 2. La santé est déterminée par de nombreux facteurs qui débordent du champ du secteur de la santé. L’expression « déterminants sociaux de la santé » (DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ) est généralement utilisée pour désigner les conditions sociales dans lesquelles vivent les gens et qui influent sur leur santé, notamment le revenu, la fréquentation scolaire et l’accès à l’eau potable. 3. Selon vous, au Mexique, les politiques publiques sont-elles conçues de manière à améliorer les conditions sociales qui ont une incidence sur la santé des gens? Pourriez-vous nommer quelques-unes de ces politiques? Dans la négative, lisez la question 4. Dans l’affirmative, passez à la question 5. 4. Si ce n’est pas le cas, pourquoi, d’après vous, n’élabore-t-on pas de politiques publiques axées sur cette approche? 5. Dans votre secteur, a-t-on parlé de questions liées aux déterminants sociaux de la santé? 6. Consentiriez-vous à collaborer avec le secteur de la santé ou d’autres secteurs en vue de la réalisation d’objectifs en matière de santé? 7. Quel genre de mesures ont été prises ou pourraient être prises dans votre secteur pour influer sur les déterminants sociaux de la santé? 8. Estimez-vous que l’engagement et la volonté politique à cet égard sont suffisants pour l’obtention de résultats? 9. Pensez-vous que les politiques publiques choisies ont contribué à améliorer la santé? 10. Pourriez-vous trouver des données empiriques étayant cet argument?

Expérience et capacité de coopération intersectorielle 11. Il a récemment été avancé que ces politiques seraient plus efficaces si elles étaient mises en œuvre conjointement par les différents organismes gouvernementaux concernés.

1

Le contenu du questionnaire a été modifié selon le profil et l’expérience des répondants. Par exemple, les questions portant sur la connaissance du secteur de la santé n’ont été posées qu’à ceux qui n’œuvraient pas dans ce secteur.

Au cours de votre vie professionnelle, avez-vous eu l’occasion de prendre part à une collaboration quelconque avec d’autres secteurs publics? (Préciser où et quand) 12. Quels sont les facteurs qui ont contribué au succès de cette collaboration? 13. Quelles ont été les principales difficultés?

Connaissance du secteur de la santé 14. La santé est-elle une question pertinente pour votre secteur? 15. Prenez-vous en considératon l’influence de votre secteur sur la santé publique? 16. Si le secteur de la santé ou un autre secteur vous invitait à collaborer à un programme ou à une politique visant à influer sur les DÉTERMINANTS SOCIAUX DE LA SANTÉ, quels seraient les principaux obstacles au succès de la collaboration?

Utilisation de données probantes pour la prise de décisions 17. L’information est utile pour appuyer la formlation et la mise en oeuvre de politiques publiques. Quels renseignements seraient les plus utiles à votre secteur pour appuyer la prise de mesures efficaces pour la collaboration avec le secteur de la santé? (Faits permettant de définir un problème de santé publique, pratiques exemplaires, priorités stratégiques) 18. Savez-vous si des évaluations des répercussions ont été effectuées dans votre secteur? Consentiriez-vous à ce que l’incidence de vos politiques publiques sur la santé soit évaluée? 19. Comment le secteur de la santé pourrait-il aider votre secteur à agir sur les déterminants sociaux de la santé?

Arguments économiques 20. Êtes-vous au courant d’initiatives visant à analyser l’incidence sur la santé de politiques publiques axées sur l’aspect économique des déterminants sociaux de la santé? Veuillez fournir le plus d’exemples possible. 21. Des arguments économiques sont-ils invoqués pour appuyer ces politiques? Veuillez donner des exemples de la façon dont ces arguments sont présentés. 22. Quels sont les organismes gouvernementaux ou non gouvernementaux qui présentent ces arguments? À qui les présentent-ils? 23. Si on ne justifie pas ces politiques publiques au moyen d’arguments économiques, pourquoi, selon vous? 24. D’après vous, quels arguments économiques contribueraient à harmoniser vos intérêts et ceux du secteur de la santé en vue d’une initiative conjointe pour améliorer la santé de la population?

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