Programme de lutte contre l'onchocercose : évaluation externe 1997

Onchocerciasis Control Programme in V/est Africa Programme de Lutte contre I'Onchocercose en Afrique de I'Ouest JOINT PROGRAMME COMMITTEE Office of the Chairman COMITE CONJOINT DU PROGRAMME Dix-huitième session Liverpool. l-3 décembre 1997 Point 8 de I'ordre du jour provisoire JPC - CCP COMITE CONJOINT DU PROGRAMME Bureau du Président JPC18.8 OzuGINAL: ANGLAIS Septembre 1997 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE EVALUATION EXTERNE 1997 PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE EVALUATION EXTERNE L997 Octobre 1997 4 8 8 8 8 9 9 10 1 a PROGRAMME DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE EVALUATION EXTERNE 1997 TABLE DES MATIERES Liste des abréviations . . . Résumé INTRODUCTION 1.1 Objectifs généraux de I'OCP 1.2 Avantages attendus d'ici I'an 2NZ . 1.3 Bref historique de I'OCP, et les étapes majeures vers la dévolution 1.4 [æs réalisations majeures depuis 1974 1.5 Evaluations précédentes :1990 et 1994 . 1.6 Evaluation externe de 1997 LUTTE ANTTVECTOzuELLE 2.1 Evaluation rétrospective de la Phase IV 2.2 Evaluation prospective du Plan d'Opérations de la Phase V 2.3 Lutte contre la nuisance simulidienne 2.4 Surveillance écologique 3. DTSTRIBUTION DE L'[VERMECTINE 3.1 Evaluation rétrospective de la Pase IV 3.2 Evaluation prospective de la Phase V . . . EVALUATION ET SURVETLLANCE EPIDEMIOLOGIQUE LA RECHERCHE ET SES APPLTCATIONS . 5.1. I-a recherche technique 5.2 Recherche sur les comportements et les systèmes de santé 5.3 Læ projet Macrofil PROBLEMES DE GESTION 6.1 Gestion des ressources humaines 6.2 Gestion financière 6.3 Programme scientifique et de gestion 6.4 Systèmes de communication et d'information . . 6.5 .Transport . '. ...'. 6.6 Evaluation et contrôle de la gestion 6.7 Gestion au sein des services nationaux de santé des Pays participants 6.8 APOC 6.9 Formation TRANSFERT 7 .l Stratégie de transfert 7.2 Etat d'avancement du transfert 7.3 Evaluation prospective de la cinquième Phase financière 7.4 Informations, éducation, communication(IEC) 7 .5 Collaboration interpays après la f,tn de I'OCP Appendice I : Liste des membres de l'équipe d'Evaluation externe Appendice 2 : Termes de référence Pages ...3 . . . 11 . . . 11 ...14 ...15 ...16 2 l6 16 l9 4 5 .2t 22 22 23 23 6 24 24 25 26 26 27 27 27 28 28 7 31 31 32 33 35 37 39 40 4TAppendice 3 : Profil et description de poste . J -3- LISTE DES ABREVIATIONS AFRO APOC TIDC CCE CCP EEE SIP IEC IRSP CAP SLP MSP ONGD NPO OCP OCT OMS PET SSA Bureau régional de I'OMS pour l'Afrique Programme africain de lutte contre I'onchocercose Traitement par I'ivermectine sous directives communautaires Comité consultatif d'Experts Comité conjoint du Programme Equipe d'Evaluation Externe Structure interpays Information, éducation, communication Institut régional de santé publique Connaissance, attitude et pratique Surveillance et lutte pluripathologiques Maîtrise en santé publique Organisation non gouvernementale de développement Professionnel national Programme de lutte contre I'onchocercose Projet de chimiothérapie de I'onchocercose Organisation mondiale de la Santé Planification, évaluation et transfert Accord spécial d'engagement -4- RESUME Au moment d'entamer sa cinquième et dernière Phase (1998-2000), I'OCP peut faire une rétrospective sur une quatrième Phase réussie, pendant laquelle la plupart des objectifs ont été atteints et des progres remarquables accomplis dans le transfert des capacités de surveillance et de lutte contre I'onchocercose aux Pays participants. L'Equipe d'Evaluation externe (EEE) est impressionnée par les résultats et I'impact du Programme qui sont à mettre au compte de ses objectifs clairs et bien ciblés, de son autonomie relative, de son personnel compétent et très motivé, de son système de gestion rigoureuse et transparente qui permet la flexibilité d'approche face à des situations très changeantes, de I'attention permanente qu'il porte au rapport coût-efficacité, et du soutien et de I'engagement à long terme de ses Donateurs et des Pays participants. Sauf dans un petit nombre de foyers résiduels et une zone de transmission découverte récemment @assin de la Bougouriba), la transmission a été éliminée dans l'aire initiale qui n'est plus sous traitement antivectoriel. L'utilisation d'insecticides par rotation s'est révélée pleinement efficace pour limiter I'impact de la résistance aux insecticides. Par ailleurs la rentabilité des opérations de lutte antivectorielle a constarnment augmenté. I-e Programme doit procéder à l'évaluation critique du rapport coût-efficacité de la poursuite de la lutte antivectorielle dans ces quelques foyers où l'on est loin d'être certain de pouvoir interrompre la transmission avant l'an2002.I1 en est de même pour le nord de la Sierra Leone situé dans la zone d'extension Ouest où la situation d'insécurité a obligé à suspendre les activités de lutte pendant quelque temps. La plus grande partie des zones d'extension est couverte à la fois par la lutte antivectorielle et par la distribution annuelle d'ivermectine, on espère ainsi interrompre la transmission après 12 années de lutte, au lieu de 14 années nécessaires avec la lutte antivectorielle employée seule. Avec I'interruption de la lutte antivectorielle dans I'aire initiale qui a pour conséquence le retour des simulies, la reprise des piqûres est perçue par certaines co[lmunautés comme une nuisance importante. L'EET soutient la politiquede I'OCP visant à décourager le traitement larvicide pour lutter contre la nuisance, mais reconnaît que le problème ne peut pas être totalement ignoré. On sait très peu de choses sur la nature réelle et l'étendue du problème. Il faudrait mener une étude pour Ie définir et mettre en relation le comportement humain et I'activité économique avec des paramètres entomologiques et cliniques. L'ampleur de Ia tsr*eillance environnementale ainsi que la forte implication du Groupe écologique dans la mise au point de stratégies appropriées en matière d'utilisation des insecticides ont fait de I'OCP un cas exceptionnel (sinon unique) pour le souci constant qu'il manifeste concernant l'impact écologique de ses activités. La publication de la grande quantité des données sur la surveillance environnementale pourrait servir de référence précieuse pour d'autres programmes de développement. Toute évaluation externe furure devra inclure l'expertise nécessaire permettant d'évaluer I'impact écologique des activités de l'OCP. Pendant la Phase IV, des progrès importants ont été réalisés dans I'estimation de l'impact épidémiologique du traitement par I'ivermectine afin de faire des prévisions quant à sa capacité à interrompre la transmission. Des études sur divers modes de distribution de l'ivermectine ont conduit à l'institution du Traitement par I'Ivermectine sous Directives Communautaires (TIDC) dans toute I'aire du Programme, ce mode de traitement étant plus économique et plus efficace que le traitement par les 5équipes mobiles. L'Equipe d'Evaluation externe soutient totalement cette décision qui illustre une fois de-plus la capacité de I'OCP à stimuler Ia recherche pour ses besoins et à utiliser immédiatement les résultats de celle-ci dans ses stratégies. Néanmoins, il est nécessaire de poursuivre la recherche sur les facteurs socio-culturels susceptibles de déterminer le succès du TIDC et pardessus tout sa viabilité. En 1996, I'OCP a apporté son appui aux Pays participants pour l'organisation d'ateliers au cours desquels des plans d'actions nationaux ont été élaborés sur la base du TIDC qui est déjà bien établi dans certains pays, mais corrmence seulement à être introduit dans d'auEes. læs ONG jouent un rôle important dans la distribution de l'ivermectine et les gouvernements devront veiller à réunir les conditions nécessaires pour permettre aux ONG de travailler efficacement, mais sous le contrôle des autorités sanitaires du district. Il est peu probable que le TIDC puisse être appliqué dans I'ensemble des Pays participants d'ici la fin de 1998 comme prévu, étant donné les multiples contraintes organisationnelles au niveau national. Dans la plupart des pays, il n'existe pas de système adéquat de zupervision des volontaires des villages qui distribuent le médicament. En outre I'Equipe a constaté plusieurs exemples de villages où la dernière distribution d'ivermectine avait eu lieu plus de 16 mois auparavant. Ce qui signifie que le traitement a au moins quatre mois de retard sur le calendrier. L'OCP est conscient de ces contraintes et continuera de suivre et d'évaluer la situation durant la phase V. La capacité des pays à organiser correctement la distribution de l'ivermectine dépendra de la qualité de leur service de surveillance et de lutte pluripathologique qui englobera la lutte contre I'onchocercose. A cet égard, I'Equipe d'Evaluation externe a constaté qu'il reste encore beaucoup à faire dans plusieurs pays. Pour I'OCP, cela signifie qu'il lui revient Ia tâche difficile d'apporter un appui aux pays lorsque cela est nécessaire, sans pour autant porter préjudice au processus de transfert des responsabilités aux Pays participants. Jusqu'ici, I'OCP a obtenu I'ivermectine au nom des Pays participants et livré le médicament aux coordonnateurs nationaux. Mais il est prévu que la commande de l'ivermectine soit assurée par les pays dès 1999. Aussi, est-il urgent que les pays prennent des mesures pour importer le médicament en hors taxe (étant doruré que le fabricant Ie fournit gratuitement), et pour établir des circuits de distribution appropriés. L'évaluation épidémiologique pour suivre I'impact de la lutte antivectorielle dans les zones d'extension continue d'être menée par les équipes nationales avec le soutien de I'OCP. I-a surveillance effectuée tous les trois ans dans l'aire intiale afin de détecter la recrudescence incombe aux pays qui sont à divers niveaux en ce qui concerne le remplacement des équipes nationales de surveillance pàr des équipes régionalesrôu de district. En plus de la formation de ces équipes, -il èÀt nécessiire - - -- d'élaborer des algorithmes en indiquant à chaque niveau comment préparer les rapports, à qui les soumettre et quelle action entreprendre en cas de recrudescence. Dans la plupart des pays, ces questions devroni être examinees dans le cadre d'un systeme intégré de luttè iootr" la maladie. I-es pays devront s'y atteler d'urgence - avec l'appui de I'OCP - afin de s'assurer que les mécanismes requis seront en place en l'an 2002. I.e, f,urancement modéré qui sera nécessaire ne doit pas servir de prétexte aux pays pour rester inactifs. Comme alternative à la biopsie cutanée pour le diagnostic de I'infection, le pansement DEC doit être introduit dès que possible tout en donnant la priorité à la poursuite des recherèhes sur d'autres méthodes de diagnostic plus sensibles pour la détection des infections précoces. Il en va de même de la mise au point, pour utilisation sur le terrain, d'un test d'ADN qui permet de détecter Onchocerca volvuhts dans un lot de simulies. -6- Le Programme a fait preuve d'une excellente capacité à identifier et à répondre aux besoins opérationnels en commanditant ou en menant des recherches. En plus de l'étudà déjà mentionnée, I'EEE encourage, le développement continu d'ONCHOSIM et les recherches dont Maciofil est chargé, à savoir la recherche d'un macrofilaricide efficace, srir et facile d'emploi, et l'étude des mécanismes de résistance à I'ivermectine. L'EEE recommande que I'OCP continue de participer au financement de Macrofil. L'Equipe est impressionnée par I'efficacité avec laquelle le Programme effectue un travail de haute qualité- Le contrôle financier est rigoureux et les efforts se poursuivent pour réduire les coûts. Il y a en permanence au sein de l'organisation des échanges sur l'efficacité, l'èfficience et la qualité. Cependant, les cadres supérieurs et moyens sont visiblement débordés. Une autre réduction supplémentaire de ces catégories de personnel pourrait être fatale. L'incapacité apparente des pays à assumer la responsabilité f,rnancière du coût du peronnel du Programme de lutte contre I'onchocercose sous contrat de service spécial d'engagement est cause d'inquiétude, non seulement pour les conséquences que cela entraîne pour tes perionnes concernées, mais aussi pour leurs compétences et expériences qui seront perdues si elles nà sont pas utilisées par le système national de santé. [æ Programme gère un système efficace de collecte, de stockage et d'analyse de données. Le transfert des éléments pertinents de ce sysême d'information aux Pays participants a commencé, mais il reste beaucoup à faire pour intégrer I'onchocercose aux différents niveaux dei systèmes d'information sanitaire, afin que les données de surveillance soient utilisées de manière efficace pour prendre des décisions sur la nécessité et la nature des mesures de lutte. La capacité des pays à prendre en charge la lutte contre I'onchocercose après 2002 dépend de la présence d'une structurJsolide pou..ett" activité, probablement au sein d'un sous-programme de Santé publique/Surveillance et lutte pluripathologique du Ministère de la Santé. Afin de faciliter cela, il faudra une gestion plus active du processus de transfert. L'EET soutient fermement les dispositions selon lesquelles I'APOC est basé au siège de I'OCp. La présente direction conjointe de I'OCP et de I'APOC fonctionne bien et doit continuer. I-a formation a toujours fait partie intégrante du développement de I'OCP depuis sa création. I.a formation a été logiquement planifiée sur Ia base des besoins opérationnels du piogramme et des besoins supposés des pays. Iæ principal objectif pour les cinq prochaines années sera de permettre aux pays d'effectuer eux-mêmes toutes les activités de lutte contre l'onchocercose. Des manuels de formation appropriés sur la surveillance épidémiologique, le TIDC, l'éducation pour la santé et la gestion d'un service desurveillance et de lutte pluripathologique devront être appiêtés dès que = - possible avant2002 en anglais, français et portugais. Ces modules devront non seulement traiter de la matière à enseigner mais également de la méthode d'enseignement. Il est recommandé qu'une évaluation minutieuse des besoins en formation soit menée dès que possible dans chaque pays, et à chaque niveau opérationnel. Il faudra rechercher des cours de formation en Afrique pour répondre à ces besoins et s'il n'existe pas de cours appropriés, il faudra négocier avec les institutions de formation la création de nouveaux modules "sur mesure". L&plan d'octroi des bourses de I'OCp doit être centré sur les besoins identifiés. I-e principe d'intégration de la lutte contre l'onchocercose dans le sysæme national de santé a été adopté dans tous les pays du Programme. Des Comités Nationaux de Dévolution ont été mis en place mais dans beaucoup de pays, ils ne sont pas plus fonctionnels que les Comités Nationaux de Llue contre l'Onchocercose qu'ils étaient censés revi[aliser. L: plupart des plans de dévolution sont trop ambitieux, inutilement coûteux et comptent largement sur des financements extérieurs pour leur niisè -7 en oeuvre. L'intégration de la lutte contre I'onchocercose dans un service existant de surveillance et de lutte pluripathologique ne doit pas nécessiter de fonds supplémentaires importants. L'Equipe d'Evaluation externe craint que dans certains cas cette 'intégration" n'aboutisse à une simple juxtaposition de trois ou quatre prograrnmes aux activités parallèles, chaque programme maintenant sa propre approche verticale. Pour réussir le tranfert quipermettra aux Pays participants de prendre en charge intégralement toutes les activités liées à I'onchocercose avant I'an 2002, il faut transférer non seulement les compétences et les équipements, mais aussi I'entière responsabilité de toutes ces activités en procédant à l'intégration de la lutte contre l'onchocercose dans le système national de santé. Iæs activités d'Information, Education et Communication (IEC) ont fait partie intégrante d'un bon nombre d'opérations OCP durant la Phase fV. I[ n'y avait pas de programme arrêté, mais l'éducation des communautés aété faiæ selon le bon sens. Læ transfert de la composante IEC doit être planifié et exécuté avec le même soin que les autres activités à transférer. L'OCP devra travailler avec le responsable de I'IEC des services de santé de chaque pays en vue de décider des messages à transmettre, du mode de transmission, des supports requis et de la façon dont les services offerts par les ONG pourraient être incorporés dans ces activités. Il est très urgent de mettre au point la composante onchocercose des activités nationales d'IEC; les informations sur les changements intervenus dans le dosage des comprimés d'iverrnectine et sur le fait que le retour des simulies ne constitue plus un danger devront être largement diffusées dans le futur immédiat. [,a formation en IEC est une necessité car dans plusieurs Pays participants le nombre des personnes compétentes en IEC est limité . Il est peu probable que tous les Pays participants soient en mesure de prendre intégralement en charge la lutte contre I'onchocercose d'ici l'an2002 si I'OCP ne fournit pas un appui sur plusieurs fronts pour le transfert qui va audelà du simple transfert des compétences techniques. L'OCP est bien plaé pour faire cela mais son personnel actuel n'a ni le temps ni I'expertise nécessaire en gestion des services de santé. L'EET recommande le recrutement d'un cadre pour faciliter ce processus. D'ici à l'an2002,les Pays participants auront sans nul doute à poursuivre la distribution de l'ivermectine dans certains endroits, et à effectuer l' évaluation entomologique pendant les deux annees qui suivent I'arrêt de la lutte antivectorietle et la surveillance épidémiologique tous les trois ans afin de détecter toute recrudescence. De plus ils devront être capables de maîtriser toute recrudescence qui pourrait survenir. [: collaboration interpays sera essentielle pour l'échange d'informations, pour la formation, la recherche opérationnelle et la mise en place d'un laboratoire commun. Il faudra dêterminer un point focal spécial pour ces activités. L'équlpe-.d,Evaluation=_ _. externe voit là un rôle évident pour I'OMS et suggère que I'OMS/AFRO apporte son appui à la création d'un centre sous-régional qui fournirait I'assistance en experts dont les Pays participants auront besoindans la lutte contre l'onchocercose. Il serait logique d'établir un tel centre au siège actuel de I'OCP à Ouagadougou. Quant au laboratoire de recherche de I'OCP installé à Bouaké, ce serait un gaspillage de le démanteler après la fin du Programme. S'il est maintenu après 2002, son mandat devrait être élargi à d'auties maladies endémiques. Pour qu'un laboratoire de recherche d'une telle qualité, internationalement reconnu, fonctionne bien, il faudra qu'il soit rauaché à une irstitution existante plus importante qui possède dans un des Pays participants des installations de première classe pour la biologie moléculaire, I'immunologie, la microbiologie, la parasitologie, et qui a la capacité, prouvée, d'attirer des financements extérieurs. -8- 1. INTRODUCTION 1.1 Objectifs généraux de I'OCP L'objectif général du Programme tel qu'approuvé en 1990 par le Comité conjoint du Programme est d'éliminer I'onchocercose en tant que problème important de santé publique et en tant qu'obstacle au développement socioéconomique de toute l'aire du Programme, et de s'assurer que les Pays participants sont en mesure de maintenir cet acquis. 1.2 Avantages attendus d'ici l,an 2002 IJS avantages au plan sanitaire attendus des opérations de I'OCP d'ici I'an 2002 peuvent être résumés comme suit : environ 40 millions de personnes protégées de l'infection ; la cécité évitée ou des troubles graves de la vision épargnés à environ 600 000 personnes ; 1,8 million d'individus totalement guéris de I'infectioî: et 12 millions d'enfants nés depuis 1974 mis à I'abris du risque de écité onchocerquienne. Au plan économique, 25 millions d'hectares de terres fertiles seront rendues disponibles pour la production agricole, ce qui est suffisant pour nourrir 17 millions d'individus par an. En outre, 800 membres du personnel auront acquis de l'expérience en organisation, administration et mise en oeuvre des activités sur le terrain, et plus de 400 bourses d'études auront été attribuées. 1.3 Bref historique de l'ocP et les étapes majeures vers ra dévolution La réunion technique mixte USAID/OCCGE/OMS convoquée en juillet 1968 à Tunis pour étudier les possibilités pratiques de lutte contre I'onchocercose a conclu qu'un programme de lutte à grande échelle contre la maladie par l'épandage aérien de larvicides était faisable. En conséquence, une Mission d'Assistance Préparatoire aux Gouvernements du Dahomey (Bénin), du Ghana, de la Côte d'Ivoire, du Mali, du Niger, du Togo et de la Haute Volta (Burkina Faso) -la Mission ApG- a préparé le plan d'ensemble du Programme de lutte contre l'onchocercose dans I'aire du bassin de la Volta qui a commencé ses opérations en 1974 et qui, entre cette date et 1978179, a couvert une superficie 764 C[r0l«n2 dans les sept pays. En vue d'empêcher l'invasion des sept pays de l'aire initiale par des simulies infectieuses provenant des sites de reproduction-situés hors des limites de celle-ci, les épandages aériens de larvicides ont été étendus à partir de 1986 à quatre autres pays (Sénégal, Guinée, Guinée-Bissau et Sierra [æone) ainsi qu'aux régions méridionales du Bénin, du Togo et du Ghana, por[ant ainsi I'aire du Programme I 235 000 l«n2 et la longueur totale des cours d'eau traités à 50 000 km. De ce fait, le Programme a été rebaptisé Programme de Lutte contre I'Onchocercose en Afrique de I'Ouest. Darn le même t.Âpr, le Programme mettait en oeuvre un schéma d'application en rotation des larvicides alors disponibles, ce qui a permis de maîtriser le problème de l'émergence rapide de la résistance des simulies aux organophosphoiés. Une autre étape importante dans le développement du Programme de lutte contre I'onchocercose fut l'institution en 1988 du traitement à grande échelle par I'ivermectine, parallèlement aux épandages larvicides ou seul comrne dans la partie nord de I'Extension Ouest. Outre son impact déterminant sur les manifestations cutanées et oculaires de la maladie, I'association du traitement par I'ivermectine et de I'épandage de larvicides permet de réduire la durée des traitements larvicides requise pour éliminer Ie réservoir du parasite chez l'homme. L'avènement de I'ivermectine a rendu possible I'application du concept de la dévolution c'est- àdire le transfert des activités résiduelles de I'OCP aux Pays participants en vue de leur permettre de -9- détecter (par la surveillance épidémiologique/entomologique) tout cas de recrudescence de I'infection et de la transmission, et de prendre les mesures de lutte appropriées (traitement à I'ivermectine). Læ plus grand déf,i à relever par les paftenaires de I'OCP au cours de la Phase de retrait progressif (1998- 2OO2) sera ainsi de s'assurer que les Pays participants seront en mesure de maintenir les acquis du Programme. 1.4 Les réalisations majeurses depuis 1974 la réalisation la plus importante de I'OCP aura peut€tre été sa capacité à ajuster les activités de lutte pour résoudre les problèmes opérationnels tels que mentionnés dans la section précédente. A cet égard, la plupart des acquis sont le résultat d'une recherche appliquée orientée vers le terrain menée ou parrainée par I'OCP. Au moment de Ia préparation du présent rapport, les objectifs définis pour l'an 20û2 énumérés dans la section 1.2 cidessus étaient pres d'être atteints. Ainsi, plus de 33 millions d'individus sont protégés de I'infection ; la cécité ou des troubles graves de la vision ont été évités à près de 370 000 personnes ; 1,5 million de malades ont été totalement guéris de I'onchocercose, et 10 millions d'enfants sont à l'abri du risque de contracter I'infection onchocerquienne. De plus, les résultats de la recherche menée ou parrainée par I'OCP ont trouvé leur application directe dans les opérations de terrain et ont grandement contribué au succès du Programme. Ceci s'applique notarunent à : I'identification des différentes especes de simulies ou de souches du parasite, la cartographie de Ia migration et de Ia réinvasion des simulies, recherche de nouveaux insecticides, la détermination de Ia résistance et la mise au point du schéma de rotation des insecticides, aux essais sur le terrain de traitement à l'ivermectine à grande échelle et enfin au développement du modèle de simulation épidémiologique ONCHOSM. [æ Programme a également servi de stimulant à la recherche et a ainsi tiré un grand benéfice des travaux de recherche suscités ou menés par d'autres organisations. 1.5 Evaluations précédentes de 1990 etlr99,4 Une Revue externe de I'OCP a été effectuée en 1990 et présentée au CCP en décembre de la même année. Les conclusions et recommandations de cette rewe peuvent être brièvement résumées comme suit : - la transmission avait été virtuellement éliminée des sept pays de I'aire initiale de I'OCp, - la technologie de lutte contre le vecteur, la surveillance épidémiologique et le traitement de I'onchocercose avaient connu une amélioration significative ; - les Donateurs devaient continuer d'apporter leur soutien aux réformes institutionnelles efficaces du Programme ; - il fallait soutenir activement la dévolution ; - il fallait continuer la recherche d'un macrofilaricide ; - des dispositions devaient être prises pour :rssurer la collaboration inter-pays après la fin de I'OCP ; -il était nécessaire de soutenir le développement sociÉconomique dans les zones libérées de I'onchocercose. la Revue externe a attribué le succès de I'OCP aux facteurs suivants : un objectif opérationnel clair, un calendrier réaliste et I'engagement de longue durée des Donateurs et des Pays participants, I'utilisation de la meilleure technologie disponible, un degré élevé d'autonomie, la délégation de I'autorité, la transparence, une forte gestion verticale et un personnel de haute qualité. En (Phase IV)r Externe de - 10- 1994 et à la demande du CCP, le CCE a effectué une évaluation prospective à mi-parcours de I'OCP. Tout en entérinant sans réserve les conclusions et recornmandations de la Revue 1990, le Comité a néanmoins fait une série de recommandations spécifiques : la recherche de nouveaux larvicides ne devrait plus être une priorité pour I'OCP ; le mandat du Groupe Ecologique devrait être élargi pour englober des questions environnementales de plus grande portée ; des efforts particuliers devraient être faits pour mettre au point de nouvelles méthodes diagnostic en remplacement de la biopsie cutanée ; la surveillance entomologique devrait être prise en compte dans les programmes de dévolution; I'OCP devrait disposer d'experts en gestion des services de santé, économie sanitaire et science de l'information. Par rapport à la Phase de retrait progressif, le CCE a conclu que : I'OCP devrait poursuivre les opérations de lutte jusqu'en fn2002, date après laquelle elles prendront fin ; le nombre d'insecticides utilisés dans Ie schéma de rotation devrait être réduit à quatre pendant la Phase de retrait progressif; la dévolution et les activités dévolues doivent être intégrées aux programmes nationaux de surveillance et de lutte pluripathologiques. L.6 Evaluation Externe de L997 [-a présente Equipe d'Evaluation Externe (EEE) est parvenue à la conclusion que les observations faites par I'Equipe d'Evaluation Externe de 1990 sur les performances et les acquis de I'OCP étaient toujours valables pour I'année L997 . Tout comme ses prédécesseurs, l'équipe actuelle est impressionnée par les résultats et I'impact du Programme qui sont attribuables au résultat conjoint des mêmes facteurs précédemment cités à savoir : un objectif clair et bien fxé, une relative autonomie, un personnel compétent et très motivé, une gestion rigoureuse et transparente permettant la souplesse dans I'adaptation à une situation en constante évolution, I'attention permanente accordée au rapport coût-efficacité, tout ceci soutenu par un engagement de longue durée des Donateurs et des Pays participants. I-es observations et recommandations de I'EEE contenues dans ce rapport visent à contribuer à mener le Programme à bonne fin ainsi qu'à aider les Pays participans à empêcher que I'onchoceroose ne redevienne un problèpe important de santé publique. L'Equipe d'Evaluation Externe était composée de cinq membres, spécialistes dans différents domaines (voir annexe 1). Læs données ont été recueillies auprès d'une grande variété de sources comprenant : 1) briefings officiels et interviews informels du personnel de I'OCP à Ouagadougou ; 2) participation partielle à une partie des réunions annuelles de I'OCP (Coordonnateurs nationaux et CCE); 3) documents publiés ; 4) documentation non publiée fournie par I'OCP soit spontanément, soit sur demande de l'équipe ; 5) entretien avec des anciens employés de I'OCP ; 6) visites dans les onze Pays participants pour observer les opérations de I'OCP et des équipes nationales dans la lutte contre I'onchocercose ainsi que la place de ces opérations dans le système des services nationaux de santé, pour avoir des entretiens avec le personnel de terrain et les responsables à tous les niveaux des services nationaux de santé. Ces contacts étaient essentiels pour pelmettre à l'équipe de se faire les 1 Quatrième Phase Financière (199-1997) - 11- opinions nécessaires. Etant donné que les visites dans les différents pays devaient être entreprises par des personnes différentes, un instmment a été mis au point afin de permettre aux membres de l'équipe de collecter des informations standardisées à différents niveaux des systèmes de santé dans les onze pays. [æs membres de I'EEE voudraient exprimer ici leurs remerciements pour I'ouverture d'esprit et l'efficacité avec lesquelles les informations leur ont été fournies. Ils sont également reconnaissants pour I'aide qu'ils ont reçue à tous les niveaux ainsi que pour la courtoisie manifestée à leur égard lors de leurs visites à Ouagadougou et dans les Pays participants. 2. LUTTE ANTTVECTORIELLE 2.L Evaluation rétrospective de la Phase IV Objectifs généraux déclarés Le plan d'opérations de la quatrième Phase financière (1992 - 1997) avait retenu comme stratégie la lutte antivectorielle pendant 14 ans pour interrompre la transmission, jusqu'à ce que le réservoir du parasite soit éliminé dans toutes les zones à risque d'onchocercose cécitante. La distribution de I'ivermectine devait se poursuivre pendant cinq à sept ans afin d'assurer une maîtrise effective de la morbidité et un maximum de bienfaits au plan clinique. Cette stratégie devait être appliquée dans toute I'aire de I'OCP, y compris les zones d'extension mais à I'exception de la partie nord de l'extension Ouest où seule la distribution d'ivermectine devait se poursuivre pendant rr., iemps indéf,Ini. Læs critères entomologiques et épidémiologiques pour la cessation des traitements avaient été clairement définis. Il était également préw qu'il n'y aurait pas d'extension de la lutte antivectorielle à de nouvelles zones, et qu'il y aurait une réduction progressive et planif,rée du nombre des zones déjà sous traitement larvicide. Il était également prévu que la lutte antivectorielle soit arrêtée en 1994, àu plus tard, dans I'aire initiale au terme des 20 ans dévolus au Programme initial. l-a lutte antivectorielle serait poursuivie dans toutes les zones d'extension pendant la durée de la Phase IV. Une réduction de l'infrastructure de surveillance entomologique, y compris la fermeture de secteurs, etc. était proposée parallèlement à la réduction des opérations de lutte antivectorielle. L'on devait en outre chercher les moyens d'améliorer le rapport coût-effrcacité des opérations de lutte antivectorielle. I-es risques majeurs perçus en ce qui concerne la stratégie de lutte antivectorielle adoptée pour la Phase IV étaient la résistance aux insecticides et I'invasion par des simulies infectieuses provenant des régions situées hors des zones sous traitement larvicide, en rapport avec une possible colonisation des zones déboisées au s1d de I'aire de I'OCP par des vecteurs de I'onchocercose de savane. Changements majeurs de stratégie de lutte antivectorielle Au cours de la Phase IV, les résultats de simulations par ONCHOSIM ayant indiqué que la lutte antivectorielle associée à la distribution communautaire de I'ivermectine pendant 12 ans serait sufftsante pour éliminer le réservoir du parasite, ceci a été adopté cornme stratégiè générale par I'OCp. Les résultas de la recherche opérationnelle en Sierra læone ayant indiqué que la partie sud du pays ne pouvait devenir une source importante de réinvasion des simulies, compte tenu du coût opérationnel de la lutte antivectorielle sur de très grandes rivières, cette zone i été exclue des opérations. La lutte contre l'onchocercose y repose alors exclusivement sur le traitement à l'ivermectine. -12- [æ système actuel de traitements aériens saisonniers flexibles de larvicides dans les zones d'extension a été mis au point de façon à inclure des traitements d'appoint au sol par les équipes nationales durant les périodes de basses eaux et de production minimale des gîtes larvaires. Réalisations au cours de la Phase IV Si I'on exclut la Sierra Leone où la situation d'insécurité a entravé les opérations de lutte, Ies principaux objectifs de la lutte antivectorielle pour la Phase IV ont été atteints dans plus de 90 % de I'aire de I'OCP. læs traitements larvicides ont cessé dans toute l'aire centrale sauf dans quelques foyers résiduels, et se poursuivent conformément aux prévisions dans les zones d'extension (à l'exception de la Sierra [.eone). Les simulies sont revenues dans l'aire initiale qui n'est plus soumise au traitement larvicide, mais I'on n'a noté aucune reprise de la transmission et, en dehors d'une seule exception (cas de la Bougouriba - voir ci-dessous) , il n'y a pas eu non plus de recrudescence du parasite. On peut donc aff,rrmer que dans environ90 % de l'aire initiale de I'OCP, I'onchocercose a maintenant été éliminée. Cela constirue une réalisation majeure et devrait être considéré comme une confirmation de I'efficacité de la stratégie de lutte adoptée par I'OCP. Les indicateurs épidémiologiques et entomologiques dans les zones d'extension sont généralement conformes aux prévisions. la stratégie de rotation des insecticides mise au point par I'OCP en vue de limiter les risques de résistance aux insecticides s'est avêrêe totalement efficace au cours de la Phase IV. Ceci est très important pour I'OCP et représente le cas le plus réussi de gestion de la résistance aux insecticides jamais réalisée dans un prograrnme de lutte antivectorielle. Il n'existe aucune preuve qu'une onchocercose de ÿpe savanicole sur le plan épidémiologique soit en train de s'étendre vers le sud en raison de la déforestation (ou de toute autre cause). Une telle progression, si elle est réelle, se ferait plutôt graduellement et serait donc difficile à détecter. Dans tous les cas, une réinvasion massive des zones soumises à la lutte par des simulies infectieuses provenant des régions du sud soit ne constitue pas vraiment un problème (cas du sud de la Sierra Leone), ou bien est solutionnée par la distribution de l'ivermectine (sud-ouest du Ghana) et non par une nouvelle extension de la lutte antivectorielle. Au cours de la Phase IV, I'OCP a continué à améliorer sa tactique et sa rechnologie de lutte antivectorielle. En conséquence l'efficacité et la rentabilité de cette lutte ont aussi continué à s'améliorer. I-a tactique utilisée n'a jamais été aussi performante. Par exemple, les balises qui transmettent les données sur le débit des rivières ont permis de réduire de façon significative à la fois le problème du sous-dosage (et l'inefficacité de la lutte qui en découle) et du surdosage (qui entraîne des dépenses inutiles). L'utilisation de plus en plus courante du traitement au sol a quant à elle permis de réduire le nombre d'bgrres de vol. Problèmes et échecs dans l'aire initiale D'ici la fin de Ia Phase IV, la lutte antivectorielle ainsi que la distribution de masse de l'ivermectine devraient avoir complètement cessé dans l'aire initiale de I'OCP. Toutefois, il subsiste un petit nombre d'endroits où il n'a pas été possible d'achever les opérations parce qu'ils représentent soit des foyers résiduels où Ia transmission n'a en fait jamais été interrompue, soit des endroits où les opérations de lutte ont dû être reprises à cause d'un phénomène de recrudescence.2 Il n'est pas toujours facile de distinguer ces deux phénomènes et il existe maintenant des preuves solides que la 'recrudescence" détectée dans le bassin de la Bourgouriba est en fait un 'foyer résiduel" (CCE, 1997). Neanmoins, dans le présent rappon, nous continuerons à I'appeler 'recrudescence" principalement pour des raisons de continuité avec les documents OCP antérieurs. 2 -13- [æs cinq foyers résiduels connus sont les bassins de la Sota/Alibori au Bénin, des affluents de l'Oti (Kara) au Togo, ceux du Bui (Volta Noire) et du Kulpawm/Mole au Ghana, et la Dienkoa au Burkina Faso. L'unique cas de "recrudescence" est celui de la Bougouriba au Burkina Faso. L'OCP connaît très bien ces cas (et pour certains d'entre eux, en a été conscient depuis fort longtemps) ; néanmoins, le seul fait de leur existence représente d'une certaine façon un échec dans la stratégie de lutte. L'analyse faite par I'OCP des causes de ces foyers résiduels et du cas de recrudescence a montré que ces causes n'étaient pas les mêmes. Elles sont d'origines diverses : emplacement inapproprié d'un point de surveillance entomologique, immigration de personnes infectées, immigration de simulies infectieuses, nature du terrain, arrêt prématuré des traitements larvicides ou modification physique de I'environnement (créant un écoulement permanent des rivières). Cependant, s'il est clair que ces exemples représentent à n'en pas douter un échec de Ia lutte, il n'en reste pas moins vrai qu'il faudrait aussi les considérer comme des succès en ce qui concerne les systèmes de suivi et de surveillance mis au point par I'OCP. Etant donné que ces échecs n'ont pas des causes cornmunes, ils n'appellent pas de changement général de stratégie, ils ne signifient pas non plus que I'OCP n'a pas appliqué sa stratégie de lutte d'une manière rigoureuse et critique. Il convient de les considérer comme inévitables dans un programme aussi vaste et aussi compliqué que I'OCP, et la leçon à en tirer est que des cas similaires peuvent encore survenir dans les zones d'extension vers Ia fin de la Phase V. Problèmes et échecs dans les zones d'extension »"rr4", zones d'extension, la lutte antivectorielle associée à la distribution de masse de l'iveimectine est effectuee depuis au moins sept ans et les paramètres entomologiques et épidémiologiques devraient refléter cela conformément aux prédictions du modèle oNCHosIM. A l'heure actuelle, aucune preuve n'a démenti ces prédictions à I'exception de la Sierra Leone où la situation d'insécurité a obligé à suspendre les activités de lutte pendant un certâin temps. Dans le sud et le nord de la Sierra Leone, la distribution de masse de I'ivermectine aurait due être'effective depuis 1990, mais dans tous les bassins, cette distribution a été interrompue pendant un certain nombre d'années. De même dans le nord de la Sierra Leone, la lutte antivectorielle aurait dû être opérationnelle depuis 1990 mais là aussi, il a fallu la suspendre pendant deux ans. Il résulte de tout ceci que d'ici I'an 2002, il ne sera pas possible d'éliminer le réservoir du parasite en Sierra Leone et tout le territoire constituera de ce fait un foyer résiduel. Par contre, Ia suspension de la lutte antivectorielle ne semble pas avoir causé de problème en GuirÉe, résultant d'une possible réinvasion de simulies de savane infectieuses. lorsque la sécurité se sera améliorée au nord de la Sierra I-eone, il sera alors possible de reprendre la lutte antivectorielle mais il faudra en réévaluer I'intérêt à ce moment-là. Même s'il était possible de reprendre les traitements aériens cette année, cela ne donnera que cinq années de lutte antivectorielle ininterrompue d'ici à I'an 2002 sur un total de l0 ans. La Sierra Leone ne semble pas constituer une source impgrtante de simulies infectieuses susceptibles de recoloniser 14 Guinée, et les avantages entomologiques de [a lutte antivectorielle dans le nord de la Sierra Leone pourraient être minimes comparés aux avantages de la lutte reposant uniquement sur la distribution de I'ivermectine sous directives comlnunauûaires. Par conséquent, il convient d'examiner soigneusement la question de savoir si le financement de la lutte antivectorielle dans cette région est vraiment rentable et si elle ne pourrait pas être définitivement arrêtée. Dans le même temps, la distribution de I'ivermectine sous directives communautaires devra être correctement instituée dans le système de santé, ce qui peut nécessiter plus de ressources que ce qui est estimé actuellement vu I'effondrement ou la destruction partielle du système de santé dans certaines parties du pays durant Ia période d'insécurité. Les bassins de la Pru, du Tinkisso et Mafou constituent d'autres foyers résiduels possibles. -14- 2.2 Revue prospective du Plan d'opérations de la Phase V Objectif déclaré et stratégies S'agissant de la lutte antivectorielle, I'objectif spécifique de la Phase V est défini comme suir: "maintenir une lutte efftcace contre le vecteur par les traitements larvicides jusqu'à la fin des opérations du Programme". Les stratégies majeures comprennent un calendrier pour la cessation progressive de la lutte antivectorielle dans les différentes zones après 12 ans d'activités antivectorielles associées àla distribution de masse/communautaire de I'ivermectine. Des critères épidémiologiques et entomologiques clairs ont aussi été définis pour confirmer que I'arrêt des traitements larvicides n'entraînera aucun risque de recrudescence dans la zone concernée. Le soutien logistique et infrastructurel aux opérations aériennes (nombre de points de capture, secteurs, contrat aérien, etc.) sera lui aussi progressivement réduit tout au long de la Phase V à mesure que les traitements prendront fin. Après I'arrêt des traitements, il est prévu de continuer la surveillance entomologique pendant deux ans encore, ou jusqu'en l'an2002, afin de s'assurer que la transmission est elle aussi arrêtée. Revue prospective Abstraction faite du problème potentiel de la résistance du parasite au médicament, l'Equipe d'Evaluation Externe est optimiste quant à la capacité de I'ivermectine à réduire progressivement et finalement à interrompre la transmission ; mais ceci reste à prouver. Pour le moment, il est clair que la seule stratégie confirmée capable d'éliminer le réservoir du parasite dans une zone donnée en un temps donné (et par là-même éliminer l'onchocercose comme problème de santé publique) est la lutte antivectorielle. L'Equipe d'Evalutation Externe est certaine que I'OCP usera de souplesse dans l'exécution du plan d'opérations de la Phase V (comme il I'a fait pour le plan de la Phase IV), et qu'il convient parfaitement de tenir compte d'une situation en perpétuelle évolution. Pour preuve, certaines des propositions avancées pour le traitement des foyers résiduels ont déjà changé à la lumière de nouvelles découvertes de la recherche opérationnelle. [-a stratégie de I'OCP basée sur 12 ans de lutte antivectorielle associée à Ia distribution de masse/ cornmunautaire de I'ivermectine permet d'achever les activités de lutte dans la plus grande partie de I'extension ouest et dans I'ensemble de I'extension sud (à I'exception des foyers résiduels) à la fin de la Phase V en 2002. Toutefois, cette stratégie comporte des risques. Premièrement, il a été prouvé que 14 ans de lutte antivectorielle seule suffisent à éliminer le réservoir du parasite. Par ailleurs, d'après les prévisions du modèle ONCHOSIM, 12 ans de lune antivectorielle associée à la distribution d'ivermectine, produisefit- le même effet : ceci reste à prouver. On le saura d'ici I'aii 2000 pour - certaines régions, mais dans le pire des scénarios, il restera peu de temps pour réagir à un problème éventuel. læ deuxième problème dans le cas de la lutte combinée de 12 ans qui prend fin en I'an 2002 est que I'OCP ne pourra pas appliquer sa politique habituelle de surveillance de deux ans après la fin des opérations pour évaluer le succès de cette stratégie dans les régiors concernées. Ceci constitue une sérieuse cause d' inquiétude. I.a réduction progressive des traitements antivectoriels et du soutien logistique et infrastructurel au cours de la Phase V permettra de faire des économies. Elle est planifiée de manière à ne pas compromettre les acquis de I'OCP. Les foyers résiduels qui sont apparus au cours de la Phase IV constituent un grand sujet de préoccupation. lls laissent présager I'apparition d'autres foyers au cours de la Phase V. Aussi I'OCP recherche-t-il activement des stratégies pour résoudre ce problème et s'assurer que ces stratégies soient -15- transférables en 2002. Il se peut que les stratégies préconisées dans le plan d'opérations de la Phase V pour les différents foyers résiduels ne conviennent pas à tous les cas, aussi I'OCP est-il en train d'adopter une approche flexible. A la lumière de la recherche opérationnelle qui se poursuit, certaines de ces stratégies ont déjà été modifiées ou le seront incessamment. On s'attend à ce que certains des foyers résiduels de I'aire initiale perdurent audelà de2002. L'OCP reconnaît que les stratégies post- OCP pour le traitement des foyers résiduels doivent de préférence reposer sur I'ivermectine uniquement, et doivent être totalement transférées en 2002. Néanmoins, il est possible que dans certains cas, le traitement au sol soit approprié et I'OCP devra donc transférer, à cet effet, aux Pays participants non seulement les compétences techniques mais aussi les compétences en matière de gestion. L'Equipe d'Evaluation Externe se rallie au point de vue de I'OCP sur lequel tout traitement larvicide post-Ocp devra utiliser uniquement le téméphos et le B.t. H-14, même si une résistance au B.t. H-14 a été, observée chez d'autres insectes. Bien qu'il soit admis que Ies stratégies de lutte post-OCP dans Ies foyers résiduels persistants n'aient normalement pas recours aux traitements larvicides, la question demeure de savoir quelle est la meilleure stratégie à adopter par I'OCP durant la Phase V de façon à laisser les pays affectés dans la meilleure position possible après 2002. ll a étê indiqué (voir plus haut) que pour le nord de la Sierra Leone I'OCP devrait effectuer une analyse coûts-avantages avant de décider d'inclure ou non les traitements aériens. Dans certains des foyers résiduels de l'aire intiale (par exemple les bassins du Bui et du cours supérieur de l'Oti) il n'est pas évident que les coûts d'une poursuite de la lutte antivectorielle puissent être justifiés par rapport aux bénéfices attendus. Il est donc important que I'OCp examine de façon critique cette question afin d'évaluer (par ONCHOSIM ou d'autres méthodes) les avantages attendus. 2.3 Lutte contre la nrrisance simulidienne Dans de nombreuses régions du monde, différentes espèces de simulies anthropophiles peuvent représenter une 'nuisance" sérieuse, non parce qu'elles transmettent des agents pathogènes mais parce qu'elles sont tellement nombreuses que l'accumulation de leurs piqûres devient en elle-même iruolérable. [-a preuve a été fournie que dans ces régions I'activité économique peut être interrompue. En dehors du foyer Abu Hamed au Soudan, on n'a jamais sérieusement considéré que Simulium damnosum puisse poser ce genre dq problème en dépit de témoignages anecdotiques affirmant le contraire. De ce fait, les plans d'opérations de I'OCP pour les Phases IV et V n'ont pas envisagé l'utilisation de larvicides pour lutter contre la nuisance due aux piqûres des simulies ni le transfert de compétences à cet effet. Cependant, au cours de la Phase fV, à mesure que les traitements larvicides prenaient fin et que les simulies revenaient, I'OCP a reçu des requêtes de nombreuses communautés qui percevaient la reprise des piqûre§ comme une sérieuse nuisance, perception partagée p_ar les équipes nationales qui estimenrqiie les piqûres des simulies constituent un réel problème. L'OCP reconnaît maintenant que s'il néglige cette question, il se produira vraisemblablement un problème à l'avenir àvec I'utilisation spontanée et inappropriée de larvicides c<induisant à des dommages importants pour I'environnement aquatique, y compris la faune ichtyologique, et peut-être même à la santé des hommes. L'Equipe d'Evaluation Externe entérine la politique actuellement développée par I'OCP qui vise premièrement à éviter d'entreprendre tout traitement larvicide pour lutter contre la nuisance simulidienne et deuxièmement, à décourager les efforts nationaux dans ce sens, excepté dans les régions d'importance économique où I'utilisation des insecticides risque d'être effectuée spontanément en dehors de toute supervision off,rcielle. Afin de garantir que les traitements au sol soient effectués correctement dans de ces régions, I'OCP procède actuellement au transfert des compétences techniques nécessaires. L-a troisième composante de la politique de I'OCP envisage des moyens de "protection individuelle" contre les piqûres, notamment I'utilisation de répulsifs, de vêtements spéciaux, etc. -16- L'Equipe d'Evaluation Externe prend au sérieux Ie danger des activités spontanées et dommageables de traitements larvicides. Pour elle, ce danger est en partie une conséquence inévitable du succès de I'OCP. De ce fait, l'on doit admettre qu'il est de la responsabilité de I'OCP de rechercher activement les moyens de réduire ce problème potentiel post-OCP ; cependant, il est clair qu'on ne sait presque rien de la nature et de I'ampleur réelle de ce problème et qu'il doit être traité de la même manière que les autres problèmes auxquels I'OCP s'est trouvé confronté. Il faut d'abord cerner le problème à travers la recherche et proposer des solutions, puis meffre ces solutions en pratique tout en effectuant des recherches opérationnelles. Un programme de recherche initial devrait chercher à mettre en relation comportement humain et I'activité économique avec des paramètres entomologiques et cliniques. L'OCP devrait également initier un programme de recherche sur l'acceptabilité et I'efficacité de la "protection individuelle". L'EEE n'a aucun doute sur la capacité de I'OCP à transférer les techniques du traitement au sol, mais I'OCP devra aussi transférer les compétences en matière de gestion et pour ceci il faudra d'abord établir un dialogue important avec les onze pays. 2.4 Surveillance écologique L'ampleur de la surveillance écologique et I'implication étroite du Groupe écologique dans la mise au point des stratégies appropriées d'utilisation de larvicides ont fait de I'OCP une exception (sinon un cas unique) en se souciant de l'impact de ses activités sur l'environnement. Pour cette raison, I'OCP a été proposé comme modèle aux autres prograrnmes de développement, et ce serait faire preuve de négligence que de ne pas continuer à tirer profit de cette expérience pour des projets de développement dans les zones libérées de l'onchocercose. Cependant, il n'est ni dans le mandat ni de la compétence de I'Equipe d'Evaluation Externe de suggérer de quelle façon cela pourrait être fait, soit par le biais d'un "Groupe écologique" formel (comme suggéré par le Groupe écologique et entériné par le CCE) soit par des négociations bilatérales pour chaque projet. Il est à noter qu'au cours de ses années d'activité, I'OCP a contribué à la formation d'un noyau d'hydrobiologistes pour ses propres besoins. Bon nombre de ces hydrobiologistes continuent d'appliquer leurs compétences au sein de diverses institutions non OCP dans plusieurs des 1l'Pays participants Par ailleurs, il existe une grande quantité de données sur la surveillance écologique qui restent encore à publier et I'Equipe d'Evalüation Externe estime que ces publications pourraient servir de précieuse référence pour d'autres programmes de développement. C'est en raison du 'modèle" donné par I'OCP que I'Equipe d'Evaluation pense que toute évaluation externe future devrait spécifiquement inclure les compétences nécessaires pour l'évaluation des aspects écologiques de I'OCP. Enfin, dans de.nombreuses parties des zones d'extension, les traitements -tarvicides ne = - -' prendront pas fin avaît 2002. [a surveillance post-OCP en vue de confirmer le rétablissement de l'équilibre environnemental est essentielle ; les Pays participants possèdent déjà le personnel qualifié poui accomplir cette tâche. 3. DISTRIBUTION DE L'IVERMECTINE 3.1 Evaluation rétrospective de la Phase [V Au début du Programme, la stratégie de lutte contre l'onchocercose reposait entièrement sur le traitement larvicide. Ia découverte de I'ivermectine, en 1987, avait ouvert de nouvelles perspectives à I'OCP. De nos jours, en I'absence d'un macrofilaricide, la chimiothérapie par I'ivermectine constitue à la fois la seule alternative au traitement larvicide et un atout pour la réalisation des objectifs de I'OCP. -17- Straté gie s gé né rale s p ropo sé e s Outre son utilisation dans la zone d'extension Ouest où il constitue I'unique moyen de lutte, Ie traitement à l'ivermectine était envisagé dans la stratégie globale du plan d'opérations comme mesure complémentaire. Etant donné que l'ivermectine ne peut pas interrompre la transmission, son utilisation avait pour objectif de maîtriser Ia morbidité oculaire et les manifestations cutanées de l'onchocercose. Dans cette perspective, le traitement à I'ivermectine devait durer six à sept années et devait se faire soit par une distribution à grande échelle (par des équipes mobiles), soit par un traitement passif. Les premiers traitements ayant commencé en 1989, la distribution devait diminuer progressivement pour s'achever en 1997. Selon les prévisions, le nombre de personnes à traiter devait passer de 400.000 en 1992 à 50.000 en L997. Par ailleurs, la Revue externe de 1990 avait fortement recommandé à I'OCP de poursuivre les investigations sur l'impact de l'ivermectine sur la transmission ainsi que les recherches sur I'efficacité relative des différents systèmes de distribution de I'ivermectine. Réalisations scientifîque s et techniques Au cours de la Phase IV, I'OCP a réalisé d'importants progrès dans le domaine de l'étude de I'impact épidémiologique du traitement à I'ivermectine. L'utilisation du modèle ONCHOSIM a permis d'apporter un nouvel éclairage sur l'efficacité du médicament. [æs données recueillies à Asubende (sur la Pru, au Ghana) ont indiqué qu'après chaque traitement à I'ivermectine, les microfilaires réapparaissent au bout de 10 à 1l mois, mais en quantité réduite. De plus, les simulations ont montré que dans les zones où la CMFC avant toute intervention est d'environ 20 mf/b, si la stratégie de distribution est basée sur deux traitements par an, pendant l0 ans, le risque de recrudescence est presque nul. Ceci toutefois à la condition que le taux de couverture ivermectine soit d'au moins 65 % pendant toute la periode. D'autres simulations basées sur des données obtenues du bassin de la Kulpawn (Ghana) ont montré que I'introduction de l'ivermectine quatre ans avant l'arrêt de la lutte antivectorielle et la poursuite du traitement à I'ivermectine pendant les 10 années qui suivent l'arrêt, permettent d'interrompre la transmission de l'onchocercose dans ce bassin. Enfin, les essais effectués par le Centre de Recherche Chimiothérapique de l'Onchocercose (OCRC) de Hohoe ont révélé qu'il n'y a aucun danger à utiliser I'ivermectine à des doses élevées. Cependant, les doses élevées n'ont démontré aucune action macrofilaricide supérieure auLdoses standard. læs études sur les différents systèmes de distribution de I'ivermectine ont abouti à la conclusion que la distribution sous directives communautaires est faisable, appropriée, plus efficace et moins coûteuse que le traitement à grande échelle par équipe mobile. De plus, elle offre plus de garantie quant à la pérennisation. Ceci a conduit I'OCP à réviser sa stratégie de I'utilisation de I'ivermectine et à adopter le traitement paff ivermectine sous directives communautaires (TIDC) conime héthode de ' choix, démontrant une fois de plus sa capacité de mettre rapidement en application les résultats des recherches. L'EEE appuie entièrement cette décision. En plus de son utilisation dans les zones à haut risque d'onchocercose oculaire, le traitement à I'ivermectine est maintenant effectué parallèlement à la lutte antivectorielle dans les foyers résiduels de I'aire initiale où les résultats des traitements larvicides ne sont pas satisfaisants, et dans les zones d'extension afin de réduire la durée requise pour la lutte antivectorielle de 14 à l2 ans. Vraisemblablement, I'ivermectine sera I'unique outil de lutte contre la recrudescence. Bilan des activités de distrüutian Au cours de la Phase IV, la distribution de I'ivermectine a été effectuée pour I'essentiel par les équipes nationales avec l'appui financier et togistique de l'OCP. Quelques ONG ont également apporté leur soutien dans certains pays. Ces traitements ont été entrepris en appliquant la distribution à grande - 18 - échelle' En I'espace de cinq ans, le traitement à I'ivermectine s'est développé considérablement contrairement aux prévisions du Plan d'opérations. Entre l99z et 1996, le nombà^de personnes traitéesà I'ivermectine est passé d'environ un million à deux millions et demi. ce développ"rn"n, spectaculairedu traitement à I'ivermectine s'explique par les résultats concluants obtenus concernant la morbidité et la prévalence de I'infection et surtout par les prévisions d'oNCHoslM selon lesquelles l,utilisation en association de I'ivermectine réduit la durée nécessaire des traitements larvicides de 14 à 12 ans. Lacouverture moyenne est supérieure à 75 % etle médicament est bien toléré. un effet secondaire bien apprécié de I'ivermectine est sa capacité de tuer les vers intestinaux. A la suite de I'identification du TIDC corrrme méthode de choix pour la distribution deI'ivermectine, I'oCP a aidé les Pays participants à organiser en 1996 des atelieis au cours desquels desplans d'action nationaux ont été élaborés en vue de léur permettre de passer de la distribution mobileau traitement sous directives communautaires avant ti nn tggg. A ce jour, la plupart des paysparticipants ont déjà lancé leur programme de formation des différentes catégories d,intervenants(médecins, infÏrmiers, auxiliaires et agents de santé communautaires/ distributÀrs). Ces formations effectuées par cascade sur le tas ont commencé à porter des fruits. La plupart aes pays disposentd'agents de santé communautaires (ASC) volontaiies bien formés et màtives pour la distributiond'ivermectine. Les visites effectuées sur le terrain ont permis à I'EEE de constàter Ia qualité de laformation reçue par les ASC. Les ASC que les évaluatèurs ont rencontrés maîtrisent bien le travailqu'ils ont à faire en tant que distributeurs. Ceci est corroboré par les résultats des deux études sur lesprograrnmes de distribution selon lesquels les distributeurs s'acquittent de leur tâche le plus souvent defaçon satisfaisante (respect des critères d'exclusion et de posoiogie). t Le traitement sous directives communautaires est déjà bien établi dans quelques pays et conrmence à être implanté dans les autres. En 1996, 29 % de la population éligible au traitement avaient été traités selon cette méthode. Toutefois, I'EEE note avec inquiétude le retard pris dansI'application de la méthode dans certains pays. Ceci signifie que dans un grand nombre dô villages cibles I'intervalle entre la dernière distribution effectuéi selon I'anci"*" iréthode (distribution par 9gYipg mobile) et la première distribution par le TIDC dépasse maintenant un an et iarfois 1g mois.L'équipe a constaté que dans certains pays, seules certainès régions ontété forméesàu TIDC, et cesdernières n'ont pas encore commencé la formation des distriÀ, qui auront à former les centres de santé, qui à leur tour doivent répérer et former les distributeurs des ,itl"ges. tæs différents acteurs ne semblent pas avoir bien compris que le TIDC est plus complexe que lei opérations effectuées par leséquipes travaillant sous les directives {e I'oCP eiqui visitônr elles-mêm"i tors les villages. Gestion de l,ivermectine Jusqu'à ce jour, c'est I'OCP qui s'est chargé de commander de l'ivermectine pour les pays etqui le livre aux coordonnateurs nationaux qui, à leur tour, approvisionnent les unités côncernées. Il estprévu de transférer cette.âctivité aux,pays dès 1999. Cependant lors des visites sur le terrain, I'EEE a constaté qu'aucune disposition n,a été prisepar les pays pour s'acquitter de cette tâche. Or, la gestion de I'ivermictine est un problème délicat caril est donné gratuitement. Par conséquent, il est urgent que les pays prennent les dispositions leurpermettant d'importer le médicament en hors taxe, et de I'insérer dans un circuit de distribution approprié garantissant de bonnes conditions de stockage et d'approvisionnement des structures sanitaires périphériques où les distributeurs doivent aller chercher leur dotation. Enfin, dans les paysqui appliquent une politique de recouvrement des coûts, il faudra veiller à ce que l,ivermectinè nefigure pas sur la liste des médicaments à acheter. OCP doit continuer à attirerl'attention des paysparticipants sur I'importance et I'urgence de ce problème. -19- Les partenaires La contribution des ONG dans le traitement à I'ivermectine (IEC et distribution) est appréciable. Elle est indispensable actuellement pour permettre aux pays d'atteindre une couverture suffisante. Cependant, certâines pratiques des ONG sont prejudiciables à la lutte contre I'onchocercose. En effet certaines ONG paient les distributeurs d'ivermectine, alors que le Ministère de la santé est en train d'élaborer le système de TIDC utilisant des volontaires non rémunérés. De plus, l'activité des ONG ne s'inscrit pas le plus souvent dans le cadre du plan de travail des programmes de Dévolution et il n'est pas rare que des ONG agissent de façon tout-à-fait isolée. Cette pratique risque de compromettre la réalisation à long terme d'une distribution complètement intégrée de l'ivermectine. [æs gouvernements doivent garantir des conditions qui permettent aux ONG de travailler effrcacement, ceci toutefois sous le contrôle des autorités sanitaires des districs. 3.2 Evaluation prospective de la Phase V Objectifs et strüégie [-a poursuite de la distribution de I'ivermectine sous directives communautaires et la recherche opérationnelle dans ce domaine comptent parmi les principaux objectifs du plan d'opérations de la Phase V (1998-2002). Pour atteindre ces objectifs, la stratégie retenue par I'OCP consiste à meure en place un dispositif de suivi et d'évaluation devant permettre à I'OCP de contrôler l'évolution des programmes de traitement par I'ivermectine sous directives cornmunautaires ; à poursuivre et approfondir les recherches opérationnelles visant à améliorer I'utilisation d'outils de diagnostic ainsi que les méthodes de distribution de I'ivermectine et à affiner le modèle ONCHOSIM; et, enfrn, à continuer à aider les pays à s'approvisionner en ivermectine. Examen critique des objectifs strüégiques L'EEE doute que le TIDC puisse être généralisé dans tous les Pays participants d'ici à la fin 1998 compte tenu des multiples contraintes auxquelles la mise en place de ce système est confrontée: manque de financement ou, quand il existe, lenteur dans la mise à disposition des fonds, insuffisance des ressources humaines au niveau des coordinations nationales de la dévolution, problèmes d'approvisionnement en ivermectine, lourdeur des procédures administratives, manque de communication entre le niveau central et la périphérie, lenteur et confusion dans la restructuration du système national de santé, etc. En effet, I'EEE a observé des cas où les responsables au niveau district n'étaient pas bien informés des activités de distribution d'ivermectine et de surveillance de I'onchocercose alors qu'ils doivent occuper une position charnière dans le processus (formation des agents de santé, programmation des activités, supervision, etc.). Dans la plupart des pays, il n'existe pas de système de superyision des distributeurs d'ivermectine (un responsable de serv_ice de la santé - a dit à I'un des évaluateurs : "on- les forme, on les lâche, et c'est fini"). L'Equipe a également rencontré des cas de villages où le dernier traitement à I'ivermectine remontait à plus de 16 mois, ce qui signifie un 5etard d'au moins quatre mois sur le programme prévu. CeQi est préoccupant. L'OCP est conscient de ces problèmes et doit suivre la siruation de près. tl doit en évaluer les conséquences épidémiologiques possibles ainsi que les répercussions sur la durée requise des traitements larvicides et la date de l'échéance 2002, et si nécessaire, fournir un appui mais sans préjudice du transfert des responsabilités aux Pays participants. L'intervention de I'OCP se justifie par le fait que la distribution de l'ivermectine incombera entièrement à un service de surveillance et de lutte pluripathologiques, et que la capacité des pays à organiser correctement la distribution de l'ivermectine sera fonction de la qualité de ce service. Et, selon I'EEE il reste encore beaucoup à faire à ce sujet dans beaucoup de pays. la poursuite de la recherche opérationnelle dans ce domaine est également pertiiente et appropriée car les outils de diagnostic disponibles ne sont pas suffisamment sensibles pour détecter les -20- faibles niveaux d'infection, et Ieurs résultats sont faussés par I'administration de I'ivermectine. De plus, les méthodes de distribution d'ivermectine utilisées actuellement nécessitent un suivi rigoureux et plus d'expérimentations afin de renforcer leur performance. En particulier, des études supplémentaires sur la durabilité du TIDC sont requises. Trait e m e nt p ar l' iv e rme c tin e s o u s dir e c tiv e s c o mmunautnire s Etant donné que le traitement à I'ivermectine peut être requis pendant de nombreuses années, les méthodes de distribution doivent être simples, efficaces, peu coûteuses et faciles à pérenniser. Dans cette perspective, Ia distribution sous directives cornmunautaires est plus appropriée que la distribution à grande échelle par équipe mobile, corlme I'a démontré une étude entreprise par I'OCP et TDR. Dans cette nouvelle approche, c'est la communauté qui décide qui sera responsable du fonctionnement du système, y compris les distributeurs, et quelle méthode sera utilisée pour le traitement de tous les villageois éligibles. La même étude a administré la preuve que les communautés ont la volonté et sont capables d'élaborer des méthodes adaptées à leur contexte et que cette approche conduit à des taux de couvirture et d'assiduité plus élevés que la distribution par équipe mobile. De plus, elle contient les germes de la pérennisation. Cependant, cette approche est tributaire d'un certain nombre de facteurs qui lui sont externes corrlme la régularité de Ia supervision et de I'approvisionnement, et dans une moindre mesure de facteurs internes tels que le taux élevé d'analphabétisme en milieu rural qui limite le choix des distributeurs (qui doivent de préférence, savoir lire et écrire) et les problèmes liés à la motivation. L'EEE a observé, que dans la plupart des cas les distributeurs se contentent de leur situation et sont disposés à continuer à accomplir leur tâche. Quelques-uns toutefois, se demandent pourquoi leur services ne sont-ils pas payés. Ce problème de rémunération nécessite une érude plus approfondie. L'effet positif ou négatif de la rémunération des distributeurs sur la durabilité dépendra aussi du contexte socio-culturel, qui peut varier d'un village à I'autre. L'EEE a constaté que les communautés sont. très heureuses des effets immédiats de I'ivermectine sur leur santé (par exemple : suppression des démangeaisons, élimination des vers intestinaux, sensation de bienétre). Même les effets secondaires sont mis sur le compte de l'efficacité du médicament. Par conséquent, actuellement il n'est pas nécessaire d'encourager les communautés à prendre de l'ivermectine. Enfin, il apparaît que les principaux facteurs qui déterminent la performance et la durabilité des programmes de traitement par I'ivermectine sous directives cofilmunautaires sont : la participation de la communauté à la cufiiception du système de distribution et au choix du distributeurl-'1'aptitude à - changer le système de distribution selon les contextes et les contraintes locaux ; la disponibilité de I'ivermectine au Iieu et au moment requis ; la disponibilité de moyen de transport approprié, la formation à la àistribution du médicament ; la présence d'un distributeùr inspirant confian"" ; I'intégration du programme au système national de santé ; la stabilité socio-politique de la communauté; la reconnaissance par la communauté des bienfaits tirés de I'ivermectine ; la disponibilité de ressources locales pour maintenir le système. læs activités de formation et supervision des distributeurs villageois doivent être incluses dans le paquet minimum d'activités prescrit par l'Etat au niveau des centres de santé. Ce sont iurtout la supèrvision et l'appui à tous les niveauiqui sont le facteur déterminant de la durabilité ; ceci implique la supervision et I'appui du personnel du centre de santé au bénéfice des distributeurs, du district aux centres de santé, de la région aux districts, et du Siège aux régions. Vu les specificités culturelles qui existent au sein de chaque pays, les divers modèles de TIDC rendent compte du contexte socio-culturel des communautés. _2t _ 4. EVALUATTONETSIJRVEILLANCEEPTDEMTOLOGTQTTES L'évaluation épidémiologique fait partie du Programme depuis sa création alors que la surveillance épidémiologique qui utilise essentiellement la même méthodologie (diagnostic de I'infection par biopsie cutanée) a été instaurée dans la zone centrale après l'arrêt de la lutte antivectorielle, et devrait être en place dans toutes les zones d'extension dès l'an 2002. L'évaluation épidémiologique se poursuit comme auparavant pour suivre I'impact de la lutte antivectorielle dans les zones d'extension et pour aider à prendre des décisions sur l'arrêt du traitement larvicide. Ce travail doit être effectué par les équipes épidémiologiques nationales avec I'appui logistique et financier de I'OCP, jusqu'à la fin du Programme. L'OCP demeure responsable de la programmation, la coordination, la supervision et doit s'assurer que les données et lei analyses sont comparables. [a surveillance épidémiologique est menée afin de détecter la recrudescence ; pour ce faire un intervalle de trois ans entre les enquêtes semble être un compromis acceptable entre ce qui est souhaitable et ce qui est réalisable. Il est difficile d'effectuer l'évaluation et la surveillance épidémiologiques avec la technologie actuelle de la biopsie cutanée dans les zones couvertes par la distribution de masse d'ivermectine, les résultats dépendant entièrement de l'incidence chez les jeunes enfants et les adultes non traités. Lâ formation sur le terrain à cette technique de surveillance devient également difficile, parce que les biopsies positives seront rares si la lutte a été couronnée de succès. Dans ce cas, I utilisation de matériel comme un film vidéo eUou de biopsies cutanées sur du bétail, doit être envisagée. L'équipe a constaté que dans certains pays, la résistance de la population conffe la pratiçe de la biopsie cutanée augmente à cause du risque d'infection au VIH. Le pansement DEC doit être introduit dès que possible en remplacement de la biopsie cutanée. Grâce à la mise au point du test ADN qui permet de détecter onchocerca volvulus dans Ia simulie, et qui peut être utilisé pour cribler des lots importants de simulies, la surveillance entomologique pourra être effectuée par les pays après 2002. Dès qu'il deviendra opérationnel- probablement dans un proche avenir-il faudra comparer sa capacité à détecter la transmission à un stade précoce, à celle du pansement DEC aussi bien en théorie (ONCHOSM qu'en pratiçe. En plus de sonpotentiel à détecter la transmission à un stade précoce, le test ADN a l'avantage de produire des résultats qui ne sont p:ts perturbés pai la distribution d'ivermectine. Dès que sa fiisabitité technique sera prouvée, il conviendra d'étudier sa faisabilité opérationnelle. Dans oe contexte, il sera très important pour les Pays participants d'absorber le personnel entomologique travaillant actuellement sous contrat SSA, dans la structure d'emploi du service national de santè. Il a été suggéré que des volontaires villageois soient sollicités pour collecter les simulies pour les envoyer à une structure centrale de laboratoire,-mais il semble peu probable qu'ils soient vraiment en meiure dé'le faire. Il est encourageant de noter que la recrudescence dans le bassin de la Bougouriba a été détectéepar l'équipe nationale du Burkina Faso. Cependant, apres Ia cessation des opàrations de l,OCp, il faudra aller plus loin, non seulement dans l'application àes techniques bien étaUties de surveillance et dans la gestion et l'analyse des données collectées, mais aussi dans la mise en place de mécanismes de notification' nécessaires pour acheminer ces données au niveau compétent pour leur interprétation etpour une action à entreprendre. Cette responsabilité sera probablement confiée à une unité de lutte intégrée contre les maladies, les données de surveillance dgl'onchocercose étant incorporées dans un système d'information de gestion sanitaire intégrée. Ceci dépendra dans une large mesure du nombre de villages à soumettre à la surveillance oncho, et si cette activité est menée au niveau régional ou au niveau àistrict. Cependant, quel que soitle cas, la lutte contre l'onchocercose, y compris la surveillance avec I'appui du laboratoire çe cela -22- nécessite, et le traitement par I'ivermectine sous directives corffnunautaires doivent faire partie du "paquet minimal" destiné au niveau compétent. Les Pays participants se situent à des niveaux divers dans le remplacement des équipes nationales par des équipes régionales ou de district. Seuls quelques rares pays ont des équipes de district qui assurent réellement la surveillance. En plus de la formation de ces équipes, il faut aussi élaborer des algorithmes indiquant chaque niveau, cornment préparer un rapport, à qui le soumettre et quelle action entreprendre en c:ts de recrudescence. Pour assurer I'efficacité de ce système, une bonne communication entre les niveaux central et périphérique est essentielle, une condition qui n'est pas remplie dans plusieurs Pays participants [æs problèmes cidessus doivent être résolus par les Pays participants avec I'appui de I'OCP, le plus rapidement possible, afin de garantir que les mécanismes soient en place d'ici I'an 2002. La lutte contre I'onchocercose doit faire partie intégrante d'un sysême de lutte contre les maladies. [æs besoins financiers, bien qu'ils ne soient pas tout à fait négligeables (équipement, transport), ne doivent pas non plus être très importants et constituer un alibi pour les pays pour ne pas agir. 5. LA RECTIERCHE ET SES APPLICATIONS Le Programme a démontré une excellente capacité à identifier et à résoudre les problèmes opérationnels rencontrés, en cornmanditant ou en effectuant des travaux de recherche technique ou autre. [,a différenciation entre I'onchocerque du bovin et le parasite de I'homme réalisée par le laboratoire de biologie moléculaire de Bouaké, l'établissement de I'efficacité et de I'innocuité de I'ivermectine, ainsi que la faisabilité du traitement par I'ivermectine sous directives communautaires illustrent le rôle essentiel que la recherche peut et doit jouer dans un prograrnme de lutte contre la maladie, et la capacité du Programme à en tirer parti. Ce genre de recherche, toujours de haute qualité et conçu en fonction des besoins, a été sans conteste déterminant pour la réussite du Programme. Des travaux de recherche importants restent à effectuer dans les domaines opérationnels, comportemental et des systèmes de santé pour faciliter les opérations de la Phase V et de l'après-OCP, alors que la recherche technique semble beaucoup moins nécessaire. Toutefois, une part indispensable de la responsabilité de I'OCP était de laisser les Pays participans dans une position telle qu'ils soient en mesure de maintenir les acquis du Programme, et il est clair que I'OCP devra continuer à funncer des travaux de recherche technique dont la réussite sera précieuse pour I'après4CP, même si elle présente peu d'intérêt avant 2002. Pour cette raison, il est permis de douter qu'il soit possible de demander à I'OCP de réduire son budget de recherche sars compromettre le succes des activités de l'ère postOCP. 5.1 La Recherche technique Une recherche plus poussée sur les effes à long terme de I'ivermectine sur la transmission sera précieuse pour les pays OCP (et de I'APOC) après la fin de I'OCP. [-a mise au point des tess ADN et immunodiagnostiques, ainsi que celle du pansement à la DEC devra être fortement encouragée en priorité. On devra entreprendre la recherche sur les moyens de protection individuelle contre la nuisance des piqûres de simulies comrne altemative au traitement larvicide au sol, et sur la perception de la nuisance simulidienne. I: poursuite du développement du modèle ONCHOSIM, incluant I'introduction d'élémens géographiques est essentielle, en vue de déterminer les conditions qui favorisent la propagation de la recrudescence. [: mise au point de stratégies pour la gestion des foyers résiduels et de la recrudescence est une priorité ; elle nécessitera à la fois l'évaluation prévisionnelle des stratégies possibles à I'aide du modèle ONCHOSIM et la validation des stratégies retenues sur le terrain, dans la Bougouriba et dans les foyers résiduels. I-a distinction entre I'onchocercose cécitante -73- (de savane) et non cécitante (de forêt) revêt moins d'importance sur le plan opérationnel compte tenu de la prise de conscience croissante de la gravité des manifestations cutanées de la maladie. Cependant, la lutte future contre l'onchocercose restera encore subordonnée à la connaissance complète du mécanisme de la transmission et de l'épidémiologie de la maladie. Pour cette raison, il est recommandé de poursuivre les recherches sur la différenciation moléculaire (par I'ADN) entre les souches du type Onchocerca, et entre les cyto-espèces du complexe simulium. En plus des travaux de recherche commandités ou exécutés par I'OCP lui-même, le Programme a su tirer profit de recherches initiées et effectués par d'autres organisations. L'exploitation des résultats de tels travaux a incontestablement joué un rôle déterminant et direct dans le succès de I'OCp. Aussi, OCP ferait-il bien de diffuser ses propres résultats aussi rapidement et aussi largement que possible. Une grande quantité d'informations de grande valeur susceptibles de stimuler la recherche hors de I'OCP reste difficile d'accès. L'équipe d'Evaluation Externe souhaiterait que I'OCP recherche les moyens d'accroître la diffusion de ses informations techniques au public soit par voie de publication ou de consultation privée (e.g. internet). Il ne semble pas y avoir de raison valable de ne pas servir sur internet les rapports internes, les rapports de comité et de consultation. t-a publication de telles informations devrait être encouragée non seulement dans les revues internationales, mais également dans les revues régionales. 5.2 Recherche comportementale et sur les systèmes de santé l: recherche dans ces domaines sera prioritaire au cours de la dernière phase de I'OCP car Ia stratégie de lutte post-OCP (qui sera appliquée par les pays eux-mêmes) reposera sur le traitement à l' ivermectine sous directives cornmunautaires. De précieux travaux de recherche ont été effectués par I'OCP et TDR sur les méthodes de distribution de I'ivermectine, et ont conduit à la sélection du traitement par I'ivermectine sous directives communautaires comme la méthode de choix. Cependant, des études complémentaires sont nécessaires pour comparer les différents modes de distribution communautaire et leur relation avec les facteurs socio-culturels locaux et surtout pour identifier lesquels de ces facteurs contribuent, ou constituent un obstacle, à la pérennisation de la méthode de distribution sous directives communautaires. Afin d'augmenter les chancles de succès du traitement par l'ivermectine sous directives communautaires, il est indispensable qu'il soit effectivement intégré dans le système national de santé.Il sera donc nécessaire d'étudier Ia structure organisationnelle des systèmes de santé des pays, leur fonctionnement, leurs stratégies, les ressoirces dônt ils disposent, l'implication et le rôle des services de santé dans les activités de distribution, etc. Pour réussir l'intégration des activités de lutte contre l'onchocercose dans les systèmes nationau( de santé, il faut non seulement comprendre la structure de ces systèmes ; mais aussicomprendre les facteurs qui motivent ou démotivent le persohnèl à tous les - - -- niveaux. L'élimination de I'onchocercose des bassins fluviaux entraîne un repèuplement spontané des terres qui expose ces zones à la recrudescence. C'est pourquoi il est nécessaire d'étudier les mouvements migratoires aboutissant à ces zones (itinéraires, types de déplacement, durée, motifs, état de santé des migrants, lieu d'origine, etc.) afin de pouvoir déterminer leur impact sur la distribution de l'ivermectine (les taux d'assiduité peu élevés sont attribués au nombre important d'absents), sur la recrudescence, sur la dégradation de l'environnement, etc. 5.3 Le Projet Macrofil D'ici à l'an2002,les Pays participants devraient être en mesure de maintenir les acquis de I'OCP. Iæs mécanismes de détectionde la recrudescence seront en place et les outils pour la maîtliser seront disponibles. Læ principal moyen de lutte contre la recrudescence est I'ivermectine qui devra être i. I t -24 distribué à toute la population des villages concernés au moins une fois par an pendant de nombreuses années. Cela constitue un grand fardeau pour les services de santé. En outre, il est bien possible qu'avec Ie temps O. volvulus développe une résistance à I'ivermectine. l-a maîtrise de la recrudescence serait beaucoup plus aisée si I'on disposait d'un macrofilaricide efficace, sans danger, facile à administrer et de coût abordable. Cela permettrait également d'éliminer plus rapidement les foyers résiduels. Le Projet Macrofil et son prédécesseur OCT ont été conçus pour s'attaquer à ces problèmes en contribuant à la mise au point d'un macrofrlaricide efficace et sans danger pour l'homme. En même temps, le projet a joué un rôle important dans I'introduction de I'ivermectine dans la lutte contre l'onchocercose; actuellement il étudie les mécanismes de résistance à I'ivermectine. Aujourd'hui, les objectifs du Projet Macrofil demeurent tout aussi pertinens qu'ils l'étaient en 1982 (avec OCT). Comme I'un des objectifs de I'OCP est de s'assurer que les Pays participants sont en mesure de préserver les acquis du Programme, il est du mandat de I'OCP de continuer à apporter son appui au Projet Macrofil, bien qu'il soit peu probable qu'on puisse trouver un macrofilaricide avant la fin du Programme. L'Equipe d'Evaluation Externe a examiné la récente rewe effectuée sur Macrofil et a discuté des résultats avec un des membres du Groupe chargé de la Revue. L'Equipe a conclu que I'OCP devrait continuer son appui financier au projet jusqu'à la fin du Programme. Si APOC et TDR y contribuent aussi pour le même montant, comme cela a été proposé dans le plan d'opérations de I'OCP pour la cinquième Phase financière, le projet pourra se poursuivre avec le même niveau de financement qu'en 1997, et tous les efforts devront être fais pour garantir que le travail en cours à Macrofil puisse continuer audelà de 2002. Une grande partie du budget annuel de Macrofil est allouée au Centre de Recherche sur la Chimiothérapie de I'Onchocercose basé à Hohoe (Ghana). [æ centre a joué un rôle indispensable dans l'évaluation clinique d'un certain nombre de thérapeutiques et il existe peu de centres de qualité comparable pour l'évaluation clinique de chimiothérapeutiques contre les maladies tropicales dans les pays d'endémie. On continuera à avoir besoin de ce type de çentre et il convient d'examiner d'urgence, d'abord de la part du gouvernement du Ghana qui assure le gros du financement, la situation et le mandat qui seront réservés au centre après 2002. 6. PROBLEMES DE GESTION 6.1 Gestion des ressources humaines [.e personnel de IOCP ne cqsse d'être caractérisé par une culture de discipline,,d'lautocritique . et de recherche de l'excellence. [æ personnel de Ouagadougou semble très bien fonctionner et le règlement du personnel de I'OMS est strictement respecté. Tout en appréciant les efforts immenses pour réduire les coûts par la réduction du personnel, la raüonàlisation et l'embauche de travailleurs temporaires, l'EEE se déclare préoccupé par le fardeau supplémentaire que cela entraîne pour le personnel ( surtout pour le personnel de direction au siège). Les constatations faites par les membres de l'équipe les inquiètent et les amènent à conclure que la dotation en persorinel à Ouagadougou est maintenant proche du niveau critique où l'effrcacité pourrait conunencer à baisser. En principe, toutes les activités actuelles du Programme doivent continuer jusqu'àl'an2002, ets'yajouterontunprogrammeintensifd'activitésrelatifautransfertet d'autres activités supplémentaires relatives à la fermeture en bon ordre de I'OCP lui-même. L'équipe est d'avis qu'une réduction supplémentaire du nombre de cadres supérieurs et de cadres moyens serait néfaste à ce stade. a_25 _ L'EEE approuve Ie programme d'appui au personnel proposé par I'OCP, pour le préparer aux carrières post-OCP et demande instamment à ce que ce programme soit étendu au personnel dans les pays: La catégorie SSA, qui doit réintégrer les services nationaux de santé et qui subit déjà, actuellement, des pertes considérables de revenu ( 70% ou plus, une fois qu'elle perd le complément de 50%,les per diems et les compléments sociaux). les membres de l'équipe nationale de lutte contre I'onchocercose, dont certains ont récemment perdu la plus grande partie de leurs per diems suite à la fin de la campagne de distribution à grande échelle d'ivermectine par leurs équipes et qui, après de nombreuses années de spécialisation dans l'onchocercose, se retrouvent hors du circuit principal de leur profession et ont peu de chance d'être promus. Un problème de motivation des travailleurs de santé peut se poser à différents niveaux dans les services de santé nationale des pays membres; cela pourrait avoir un impact négatif sur leur disponibilité à accepter et à exécuter de nouvelles tâches liées à la lutte contre I'onchocercose. il est recommandé d'initier un programme de recherche sur la motivation du personnel et sur les facteurs qui I'accroissent et la réduisent à différents niveaux dans les services SLP des pays participants. Une meilleure compréhension du phénomène permettra au Programme de résoudre complètement les problèmes de motivation du personnel. De tous les pays de l'aire initiale, un seul a jusqu'ici pris des dispositions financières concernant la catégorie SSA du personnel de I'Oncho. Bien que tous les autes pays reconnaissent leur responsabilité sur ce point, ils semblent être entravés par des contraintes budgétaires et des interdictions de nouvelle embauche dans le cadre des accords du programme d'ajustement structurel. Si les travailleurs de catégorie SSA ne sont pas embauchés par l'Etat, Ieurs compétences et leurs expériences seront perdues pour le service SLP. Des mesures urgentes s'imposent pour promouvoir leur iniégration. De même, des dispositions doivent être prises pour assurer l'intégration des membres qualifiés des équipes nationales actuelles des programmes de lutte contre l'onchocercose aux équipes régionales SLp prévues - leurs compétences sont pdr excellence celles qui seront requises après l;an 2002. 6.2 Gestion financière [æ sysême de contrôle financier de I'OMS est utilisé à tous les niveaux: à Ouagadougou, dans les zones, les secteurs et les laboratoires. Le contrôle est rigoureux : les rapports financiers mensuels sont obligatoires ( des secteurs/zones vers Ouagadougou, de Ouagadougou vers Brazzavrlle): les zones, les secteurs et les sous:s€cteurs sont soumis à l'inspection de Ouagadougou deux foi§-Iià ; un audit ' -- interne et externe est effectué une fois par an ; l'équipement et les *ug".ins sont strictement contrôlés à I'aide de systèmes standard d'approvisionnement et d'enregistrement de stock et d'une procédure de fermeture stricte. læs frais administratifs sont limités à 15% du coûù total de fonctionnement du programme. L'EEE note les effors soutenus pour réduire les coûts: l'utilisation du système central d'achat de I'OMS ;. et plus récemment la sous-traitance de services tels que Ie nettoyage et la sécurité; les changements des conditions d'emploi du personnel OCP en statut SSA (Accords de Services Spéciaux) et NPO (Agent Professionnel National) ; le remplacement du personnel partant à la retraite ou démissionnaires par des temporaires ; et la renégociation des prix des irseciicides et des épandages aériens. a -26- 6.3 Programme scientifÏque et de gestion L'EEE constate avec satisfaction les cycles soigneusement structurés de programme annuel et de programme de six ans de I'organisation, dans lesquels les objectifs sont liés à des activités et à des crédits budgétaires spécifiques. L'efficacité, la productivité et la qualité sonr le Ieitrnotiv de I'organisation, et ceci se traduit par des rencontres/séminaires de réflexion et de planification auxquels participent le personnel du programme, le personnel national et des experts externes (CCE). L'équipe note aussi le développement continuel du modèle ONCHOSIM, sa très grande utilité pour la planification de la gestion et la prise de décisions scientifiques et son rôle d'exemple pour des modèles similaires en vtte de l'élimination d'autres maladies. A présent, presque toute la planification et la prise de décisions concernant l'organisation s'effectuent à Ouagadougou. [æs programmes sont exécutés à travers des lettres d'accord. Dans les cinq années à venir, cette activité doit être transférée aux services de surveillance et de lutte pluripathologiques (SLP) en place ou en cours de constitution dans les 1l Pays participants. Il y a lieu d'élaborer des programmes bien définis pour I'analyse des données de la surveillance et des algorithmes précis pour interpréter les résultats et décider des lignes de conduite. 6.4 Systèmes de communication et d'information Un sysême de communication effîcace a été mis en place au sein de l'organisation (le réseau radio, le téléscripteur et la messagerie) ; de même des efforts ont été faits pour communiquer avec des groupes et des individus externes importans (par la publication "Oncho Information", la rencontre des Ministres de la santé). [æ système de collecte des données est efficace et le logiciel a été acquis et mis au point pour stocker, analyser et présenter ces informations de telle sorte qu'elles soient régulièrement et systématiquement utilisées pour la prise de décisions dans le Programme. Toutes les informations supplémentaires demandées par l'équipe au cours de l'évaluation ont pu ainsi être retraées et fournies. Cependant, il ne semble pas y avoir un service central d'archives (qui pourrait être placé dans la bibliotheque par exemple) où les rapports de recherche tels que les rapports de consultation sont stockés et peuvent être consultés. L'analyse et I'utilisation des données s'effectuent presque exclusivement à Ouagadougou. Le transfert des élémens appropriés de cé système d'information aux Pays participants a commencé (par exemple à travers la formation de nationaux à I'utilisation des logiciels standard de I'OCP). Cependant, beaucoup reste encore à faire pour intégrer l'onchocercose aux différents niveaux des systèmes nationaux d'informations sanitaires, et faire en sorte que les données de surveillance collectées régulièrement et systématiquement soient utilisées efficacement pour déterminer la situation de la maladie afin de prendrerdes décisions sur la nécessité d'appliquer des mesures de twtè et sur leur = nature. Outre la grande quantité d'informations iassemblées au centre de documentation à Ouagadougou, il existe une masse de documentation stockée pêle-mêle dans les zones, les secteurs et les sous-secteurs. Des décisions doivent être prises bientôt sur l'avenir de toutes ces informations. Pour cela il est recornmandé d'examiner la nature exacte de celles-ci ; quelle est leur utilisation future ; où doivent-elles être disponibles ; qui pourrait se charger de leur conservation ; quelle est la présentation qui conviendrait le mieux. Dès que ces renseignements sont disponibles, les décisions et mesures nécessaires peuvent être prises. Concernant le redéploiement des réseraux de téléscripteurs et de radio, les propositions suivantes ont été reçues lors des visites dans les pays : 27- ' les placer dans le bureau de représentation de I'oMs dans chaque pays ' les placer dans le bureau du chefde service de santé publique/Sie Oi ônaque pays, et le resre dans les bureaux régionaux SLp importants. Dans les deux cas, la communication entre les Etats sur les questions relatives au SLp pourra se poursuivre (voir aussi la section 7.5). I.es considérations pratiquàs peuvent influencer la décision finale (par exemple : la maintenance et réparation seront plui faciles au sein de I'OMS). 6.5 Transport L'utilisation des moyens de transport est strictement contrôlée, ,uiu"nt la procédure courante de I'oMS. L'autorisation est nécessaire pour chaque voyage. Des problème, .. ,oni posés à cet égard, lorsque des cadres supérieurs des services de santé ont voulu utiliier les véhicules dè l,OCp pou-, d", activités comme les visites de surveillance aux centres de santé : ils ne pouvaient pas comprendrepourquoi ils ne pouvaient bénéficier des moyens de transport disponibles. L'entretiôn des véhicules revient à I'utilisateur et est assuré selon un prograrnme fixè consigné par écrit. L'achat des pièces de rechange, des pneus et des lubrifiants est centralisé et les commandés, là stockage et I'utilisation en sont strictement contrôlés. Une innovation récente de l'oCP a été I'organisation à,un rt"g" très réussi etl'établissement d'un ensemble de motivations pour limiter les accidents de véhicules à *ot"r.. Les contraintes auxquelles les véhicules de I'OCP sont soumis rendent difficile, sinon impossible leur utilisation dans le cadre des programmes intégrés de lutte contre I'onchocercose pour les activités non liées exclusivement à I'onchocercose. Cette situation frustre les travailleurs de la santéqui accusent souvent l'oCP de promouvoir une intégration unidirectionnelle sur le terrain, et à son seul avantage. 6.6 Evaluation et contrôle de la gestion Iæs activités qui sont directement sous le contrôle de I'oCP sont contrôlées soigneusement etévaluées régulièrement (par exemple les traitements larvicides aériens et les traitements au sol, Ia zurveillance épidémiologique et la formation). L'évaluation de ces activités se fait à travers des contacts radio réguliers, des rapports écrits, la réception et I'analyse des données collectées, et les contrôles sur le terrain de temps à autre. Cependant, il est apparu clairement lors de visites effectuées dans lespays que les contrôles sur le terrain n'étaient pas suffisants. Parfois, les équipes et les coordinateurs nationaux ont des problèmes et alors les tâches ne sont pas exécutées (par èxèmpte la surveillance etl'évaluation). Des visites plus régulières des cadres supèrieurs de l'oCp permettraient d,aborder cesquestions plus tôt. [æs activités qui ne sont p:ls sous le contrôle direct de f 'CiCp telles que l4.distributiond'ivermectine sous directfres co[rmunautaires, sont moins contrôlées d'autant qu. t'cicRod;à;\r; ou de plusieurs intermédiaires pour ce qui est de Ia surveillance et des informations. Comme il fallait s'y attendre' ces activités présentent plus d'insuffisances que celles qui sont contrôlées par l,OCp. 6-7 Gestion au sein des services nationaux de santé des pays participants L'aptitude des pays à gérer l'onchocercose apres l'an2002 dépend de I'existence d,une solide structure pour mener une telle activité, probablement au sein d'un sous programme de santépublique/SlP du Minisêre. [-a situation actuelle dans les Pays participanrs varie èorÀiaerautement: les services de santé se trouvent à différents stades de décentrilisation de la gestion; intégration des services et développement des services SLP. Au cours de la réunion du CCE Jn juin 'tgg1, ilavait étéindiqué que les services SLP sont confrontés aux problèmes suivants : absence de politique ou manquede clarté ; faibles ressources; faible surveillince ; faibles systèmes d'appui (informations et surveillance) ; problèmes de motivation du personnel chargé des iervices ae piêuention. -28- a a Pour faciliter I'avènement d'une "structure solide", d'un service SLP bien géré dans chaque pays, une gestion plus dynamique du processus de transfert sera nécessaire. Deux mesures importantes s'imposent à cet égard : connaître l'état actuel des programmes SLP à tous les niveaux dans chaque pays; nolnmer de(s) cadre(s) supérieur(s) pour gérer plus activement le transfert et le développement du service SLP. Ces deux recomrnandations sont abordées avec plus de précisions dans une autre partie de ce rapport. 6.8 APOC A ce jour, I'APOC est tributaire de I'OCP pour I'appui administratif et technique. Même si I'APOC rembourse à I'OCP les coûts du personnel qui assume des fonctions conjointes, il n'empêche que les responsabilités supplémentaires pesent lourdement sur l'effectif réduit des cadres supérieurs de la Direction de I'OCP. Récemment, la situation du personnel de I'APOC s'est améliorée et cela se traduit déjà par une plus grande autonomie sur le plan technique. Pour les questions administratives toutefois, APOC continuera, à moyen terme, de s'appuyer sur I'OCP en utilisant les bureaux de I'OCP. Les cadres supérieurs de la Direction de I'APOC et de I'OCP admettent qu'actuellement : Ouagadougou est une base acceptable pour I'APOC (locaux gratuits ; accès aux compétences et l'expérience de I'OCP) [.a Direction conjointe actuelle fonctionne bien, et doit continuer L'EEE appuie énergiquement cette disposition d'autant qu'elle optimise I'utilisation des ressources disponibles. Bien que la collaboration entre les deux organes soit souhaitable si chacun y trouve son compte, il ne peut être question de "responsabilité communen - chaque prograrnme ayant ses responsabilités et activités specifiques. En aucune façon I'APOC ne peut être perçu comme le remplaçant de I'OCP. De même, dans les cinq années à venir, I'APOC devra développer ses capacités techniques et administratives pour être complètement autonome bien avant la fin de I'OCP en l'an 2002. 6.9 Formation Depuis la création de I'OCP, la formation a fait partie intégrante de son développement, pour appuyer ses activités à tous les niveaux des opérations. Elle a généralement été abordée de manière systématique, surtout pour ce qui est des activités de lutte sur le terrain. Formation dirigee par I'OCP L'OCP n'a cessé d'assurer la formation lorsque ses activités l'exigeaient et lorsque son propre personnel en était capable. [æs membres des équipes nationales de lutte contre I'onchocercose des Pays participants ont été impliqués aussi et sont souvent assistés et supervisés par le personnel de I'OCP. Ce genre de formation qui vise gérÉralement à inculquer une compétence spécifique (par exemple le traitement par I'ivermectine sous directives communautaires, la prévention des accidents de véhicules à moteur, I'entretien des véhicules) est de courte durée et s'effectue par la pratique. [æs méthodes d'enseignement sont adaptées aux objectifs. Dans I'ensemble, la qualité de cette formation a été tres bonne. Toutefois, deux lacunes ont été relevées : a dans certains cas, l'apprentissage n'est pas systématiquement évalué ; a-29 - on essaie d'enseigner trop de connaissances en peu de temps (comme cela a été le cas lors de la formation en informatique des cadres supérieurs nationaux à Ouagadougou, qui s'est soldée par le faible niveau de mémorisation des enseignements et de leur applications). Matériels de formation produits par I'OCP à l,usage des formateurs Des modules de formation en anglais eÿou en français ont été produits pour la plupart des activités de lutte contre I'onchocercose en cours. læur qualité est généralement satisfaisante même si certains ressemblent à des manuels en ceci qu'ils se concentrent uniquement sur le contenu de la formation, et ne donnent pas de directives sur la manière dont la formation doit se faire. Læs formateurs dans la périphérie estiment qu'ils sont faciles à utiliser. Iæs activités fondamentales de lutte contre I'onchocercose que les pays dewont poursuiwe sont bien connues : la surveillance épidémiologique; la distribution d'ivermectine sous directives cornmunautaires; l'éducation pour la santé; et la gestion d'un service SLP qui comportera peut être dans certains cas le traitement larvicide au sol et la surveillance entomologique. I-es manuels de formation concernant chacune de ces activités doivent être prêts des que possible, et avant l,an2}02, en anglais, en fraryais et en portugais. Ces modules doivent contenir non seulement les connaissances et les compétences à acquérir, mais aussi les méthodes d'enseignement. Formation donnée par des institutions externes pour le compte de I'OCP L'OCP s'est adressé à d'autres institutions pour assurer une partie de la formation dont il a besoin. Conformément aux décisions du CCE, le choix a porté sur les institutions d'Afrique, notamment celles qui sont soutenues par I'OMS. Il existe deux grandes catégories de formation: ' [-a formation requise par I'OCP pour des activités spécifrques sur le terrain. Cette formation est essentiellement pratique, relativement courte, et prduit des compétences spécifiques. Læs méthodes de formation sont pertinentes et les étudiants sont capables d'appliquer une bonne partie de ce qu'ils apprennent. L'avantage de cette formation pour I'OCP a été immédiat et net. ' I.a' formation plus générale. Etle vise à accroître dans les Pays participants te pool de personnes ayant des connaissances et des compétences relatives à l'onchocercose (ex.entômologie, ophtalmologie) ou à la gestion d'un service SPL (ex. MSP ou formation en épidémiologie). Cette formation est génératement plus longue et plus théorique. tæs méthodes d'enseignement utilisées encouragent I'apprentissage approfondi, mais le programme trop chargé pour ne pelmet pas d'acquérir la maîtrise, et la place accordée à la pratique est faible. Cependant, les étudiants signahRt être à même d'utiliser plus tard dans leur travail presque tout ce qu,ils apprennent. L'avantage de cette formation pour I'OCP est indirect et n'est pas clair. Evaluation des besoins en formation A ce jour, la formation demandée par I'OCP a été programmée sur la base des besoins opérationnels de l'organisation (res précis) et des besoins présumés des pays (plutôt vagues). L'objectif principal des cinq années à venir est de permettre aux Pays participants d'exécuter eux-mêmes toutes les activités de lutte contre I'onchocercose dans le cadre de leurs prograrnmes de santé publique/Slp. Puisque ces prograrnmes varient d'un pays à I'autre et que la formation est souvent mal utiliséè lorsque des problèmes sont causés par une contre-performance et non par un manque de connaissances ou de compétences, il est recommandé de faire dans chaque pays et à tous les niveaux opérationnels une évaluation complète des besoins en formation dès que possible. Cette évaluation doit être faite conjointement avec l'étude du statut quo du service de santé aa -30- mentionné à la section 6.7.ll est probable que les principaux besoins concernent les domaines de la gestion d'un service SLP (surtout au niveau intermédiaire) et de I'IEC/mobilisation sociale - les connaissances et les compétences pour la plupart des activités de lutte sur le terrain existant déjà en abondance dans les Pays participants. Une fois définis les besoins en formation, il faudra rechercher des institutions qui donnent des cours professionnels appropriés en Afrique. [æs cours existants doivent être examinés soigneusement et pourraient être adaptés - par exemple : le cours régional en communication/mobilisation sociale dispensé par I'Institut Régional de Santé Publique (IRSP) de Cotonou devra être moins théorique €t reposer davantage sur les techniques pour répondre aux besoins d'IEC et de mobilisation sociale du Programme. les cours superieurs d'épidémiologie/santé publique de Bamako et de I'IRSP devront comporter plus de pratique sur le terrain en matière de gestion (il faudra alors supprimer les modules tels que les statistiques théoriques). S'il n'existe pas de cours appropriés, la création de nouveaux modules "sur mesure' devra être négociée avec les institutions de formation. Il y a lieu de garder à I'esprit que ces formations sont susceptibles d'être demandées pendant de nombreuses années étant donné la mobilité du personnel au sein des services de santé ; ce qui rend intéressant I'organisation de nouveaux cours. Ia lutte contre I'onchocercose, et Ia région bénéficieront de cet investissement qui constituera un stimulant pour le développement continu des services nationaux de santé intégrés. Des accords doivent être obtenus avec les commissions de la fonction publique de chaque pays pour que cette formation soit reconnue sur le plan professionnel. Un effort special devra être fait pour identifier des cours en portugais pour la Guinée-Bissau (éventuellement au Mozambique, au Brésil ou au Portugal). A ce jour, I'OCP a peu d'information sur la formation universitaire du personnel de la santé qui devra s'occuper de l'onchocercose (médecins, infirmiers, inspecteurs/assistants de santé, techniciens de laboratoire). Un effort conceré doit être fait pour identif,rer les organes responsables du contrôle du curriculum de chaque cadre dans chaque pays, afin de s'assurer que les éléments à jour et pertinents sur l'onchocercose soient inclus. Il faudra contacter les instinrtions de formation et les responsables des études eux-mêmes et les encourager à utiliser les modules de formation conçus par I'OCP. Le progremme de bourses OCP I-es demandes de bourses suivent la procédure de I'OMS. ll a été constaté que dans 50 % des cas, ce sont les candidats qui prennent I'initiative de déposer leur candidature, et non les responsables du sysême. La sélectiort 6ite par les Ministères de la Santé n'étant pas toujours correcté la décision finale doit être prise par le personnel du siège de I'OCP. Ce personnel, qui connaît parfaitement la liste des cours disponibles (notamment en Afrique) ainsi que les besoins de chaque pays, du fait de son travail à I'OCP, attribue les places en conséquence. Conformément à la procédure de I'OMS, les noms des candidats admis sont soumis à AFRO pour approbation finale ; ceci est généralement une simple formalité. [æs bénéficiaires ne sont pas tenus d'offrir leurs services apres leur formation. Concernant I'attribution de bourses il a été mentionné que chaque pays bénéficie de deux bourses par an. Dans la réalité, cela n'a pas été le cas et ne doit pas l'être, car certains pays ont une population plus nombreuse et une plus forte prévalence de I'onchocercose et par conséquent, ont besoin de plus de personnes qualifiées sur le terrain. Cependant, certains pays semblent avoir obtenu proportionnellement trop ou pas assez de places. De même, certaines disciplines semblent avoir été sous-représentées (IEC, gestion du service de santé). - 31 - Une enquête récente effectuée par l'unité PET sur les bénéficiaires de bourses OCp a pu retrouvé 69% d'entre eux. De ces69%,33% sont employés dans la lutte contre I'onchocercose,52% dans d'autres secteurs de la santé et 15% dans d'autres disciplines. Il est diffrcile de dire si la rentabilité de I'investissement est raisonnable ou non. Cependant, vu la somme d'argent considérable affectée au programme de bourses chaque année (environ US$ 660.000) et Ie besoin pressant de transférer les activités de lutte contre I'onchocercose aux Pays participants, une utilisation plus spécifique des bourses est recommandée pour les cinq dernières années. La formation et les bénéficiaires indiqués par I'analyse des besoins en formation susmentionnée doivent être ciblés. L'engagement à servir pendant une période donnée doit être inclus dans le contrat de bourse même si son application peut être difficile. 7. TRANSFERT L'OCP a eu le mérite de réaliser très tôt que les Pays participants devaient au bout du compte reprendre les activités du programme afin de sauvegarder les acquis lorsque I'OCP prendra fin. Dès 1981, I'idée de transfert3 était née, mais c'est seulement récemment qu'il a été possible de mettre le concept en pratique (grâce à I'avènement de l'ivermectine comme outil principal). Il faut entendre par "transfert" un processus à double sens. II y a d'une part I'OCP qui remet aux Pays participants les responsabilités, l'expertise, les compétences et les ressources matérielles nécessaires à la mise en oeuvre et à la gestion des activités de surveillance et de lutte, et d'autre part, les Pays participants qui se les approprient volontairement. L'objectif principal de ce chapitre est d'examiner le processus de transfert, en mentionnant brièvement les activités à transférer, puisque ces activités sont examinées dans d'autres chapitres de ce rapport. Par exemple, I'EEE a noté avec satisfaction que I'OCP continue de chercher à mettre au point des tests diagnostiques améliorés et appropriés pour la surveillance épidémiologique, et il a bon espoir que I'OCP pourra, en temps opportun, élaborer des algorithmes appropriés de lutte contre la recrudescence. (Ces détails techniques sur la surveillance épidémiologique sont examinés au chapitre 4). 7.1 Stratégie de transfert Il est prévu que l'onchocercose sera éliminée de toute I'aire du Programme d'ici à l'an2002 et que par la suite, cette réalisation sera préservée par les Pays participants au moyen des activités qui leur auront été transférées. Il s'agit de deux activités : la surveillance épidémiologique/entomologique et Ia lutte contre la recrudescence. S'agissant de la'iurveillance épidémiologique, elle doit être réalisée de façon active et régulière par des équipes mobiles multidisciptinaires entièrement intégrées au système national de santé et sera centrée sur les communautés de première ligne des villages sentinelles préidentifiés dans les zones à haut risque. Elle comprend aussi ùn. .ornporante passive au niveau des formations sanitaires. La lutte contre la recrudescence exige aussi que les activités de lutte contre I'onchocercose soient bien ancrées dans les systèmes de santé publique des pays qui disposent de centres principaux et intermédiaires de lutte pluripathologique efficaces (c'est-à{ire capables de planifier et de mener sur le terrain les activités de surveillance et d'analyser les données collectées en vtte de mettre rapidement en place des activités de lutte là où il le faur). Jusqu'à une date récente, I'OCP se référait au concept de dévolution, mais maintenant, il préfère parler de "transfert" ds manière à éviter toute idée d'hiérarchie. 3 7.2 -32- Déroulement du transfert Transfert des activités de surveillance épidémiologique Dans la zone centrale de I'OCP, la surveillance active est faite régulièrement, une fois tous les trois ans, par les équipes nationales dans des villages sélectionnés. Dans les zones d'extension les mêmes tâches sont réalisées par les équipes nationales en vue d'évaluer les activités de lutte en cours. L'excellente qualité des rapports d'enquête des équipes nationales démontre leur capacité à collecter des données et, dans quelques pays, une certaine capacité à interpréter les résultats. Cependant, les villages où la surveillance épidémiologique doit être faite sont sélectionnés par la Direction du Programme, à Ouagadougou, sur la base des paramètres entomologiques dont l'analyse échappe souvent à la compréhension des équipes nationales. Ainsi, l'interprétation des résultats de l'évaluation/surveillance se fait aussi à Ouagadougou. Il y a lieu de noter que la liberté accordée aux équipes nationales d'ajouter d'autres villages à la liste dressée par I'OCP a parfois été utilisée, mais n'a donné aucun résultat d'intérêt scientifique pour la justifier. Ceci n'est que la première étape du processus de transfert, car les activités de surveillance doivent être entièrement intégrées à chacun des systèmes nationaux SLP avant I'an 2OO2 et cela a à peine commencé. Transfert des activités de la lutte contre la recrudescence L'OCP est toujours en train de tester et d'élaborer des stratégies de lutte contre les foyers résiduels et la recrudescence dans le bassin de la Bougouriba et I'EET a bon espoir qu'en temps opportun, I'OCP transfèrera les stratégies et techniques appropriées. Transfert d'expertise et de compétences La stratégie adoptée par I'OCP est de transférer l'expertise et les compétences par le biais d'un vaste prograrnme de formation (voir section 6.9). Plan de Dévolution et Intégration I-e principe de I'intégration de la lutte contre I'onchocercose au sysême national de santé a été adopté par tous les pays du Programme qui ont créé, chacun, un Comité national de Dévolution. Chaque pays a maintenant élaboré un Plan National de Dévolution avec l'aide de I'OCP. Toutefois, dans plusieurs pays, les Comités nationaux de Dévolution ne sont pas plus fonctionnels que les Comités nationaux de lutte contre l'Onchocercose qu'ils sont censés revitaliser. .? Par ailleurs, très peu de plans de dévolution ont obtenu un financement et cornmené à être mis en oeuvre. En effet, la plupart des plans sont trop ambitieux, trop coriteux et reposent exclusivement sur le financement extérieur polr leur mise en oeuvre. Ils ont été conçus dans un contexte tsaractérisé par I'intervention massive des bailleurs de fonds et la fuite des pays devant leurs responsabilités. Dans certains pays, leur application ne semble pas préoccuper de nombreux officiels. Néanmoins, dans quelques pays, un effort a été fait au niveau central pour ramener sous la responsabilité d'un même département les prograrnmes de lutte contre trois ou quatre maladies endémiques. Dans ces mêmes pays, au niveau intermédiaire et périphérique, les activités des équipes nationales sont maintenant exécutées de concert avec la direction du système de santé nationale. Cependant, la compréhension du processus d'intégration a été compliquée et retardée, car dans tous les pays, la direction du service de santé est en train de procéder à la décentralisation. -33- [æ principe de l'intégration semble être compris différemment par les différents participants. Il faut craindre que dans de nombreux cas, I'intégration soit perçue comme synonyme d'une simplejuxtaposition de trois ou quatre programmes ayant des activités parallèles, et chacun sa propre approche verticale, avec comme conséquence prévisible une surcharge excessive de travail pour l'agent de santé de district /ou I'infirmier du poste, au niveau periphérique. D'où un risque grave de dysfonctionnement de tout le système de lutte contre la maladie. Transfert du matériel d'appü aux pays membres : [.e matériel de diagnostic (pinces pour biopsies cutanées, verres grossissants, microscopes) est disponible dans tous les Pays participants du Programme bien que parfois en nombre insuffisant. Des véhicules ont été retirés du parc de I'OCP et remis à certains pays pour renforcer leur propre parc automobile. Cependant, dans la plupart des cas, ces véhicules sont très usagés et amortis depuis longtemps, si bien que finalement le coût de leur entretien grève lourdement le budget de fonctionnement des services de santé benéficiaires. Trqnsfert des responsabilités et de la gestion La trop grande conscience que le personnel de I'OCP a de ses responsabilités concernant le transfert et autres activités de l'oncho I'amène à s'inquiéter de la capacité des pays à assumer toutes leurs responsabilités quotidiennes. Malheureusement cela s'est parfois traduit par trop de prise en charge et par trop d'interventions de la part de ce personnel dans la gestion, en particulier dans la planification et la prise de responsabilité. 7.3 Evaluation prospective de la cinqüème Phase financière I-e Plan d'Opérations définit la cinquième Phase financière comme la phase de retrait progressif et furale de I'OCP du processus de lure contre I'onchocercose. Iæ processus de transfert couvre trois domaines qui permettraient une réelle autonomie dans la prise de décisions. Le transfert de l'expertise et.des techniques : ceci est proposé à travers la production et la distribution de protocles/algorithmes de spécialiste et à travers un programme de formation vaste et pragmatique, exécuté en partie selon les besoins opérationnels de I'OCP et sur la base de la formation en cours d'emploi. L'EEE ne doute pas de la volonté et de la capacité technique de I'OCP à mener ces activités mais se demande sérieusement si I'OCP a une connaissance suff,isante des sysêmes nationaux de santé pour lui permettre de cibler le Eansfert de façon efficacden we de I'intégration. L'EEE estime que I'OCP ne doit pa§ be contenter ' d'offrir cette assistance technique et laisser ensuite aux Comités nationaux de Dévolution et à leurs plans nationaux le soin de décider de la manière de I'utiliser de façon appropriée parce que premièrement, les Comités nationaux de Dévolution ont disparu dans la plupart des Pays participans ; et deuxièmement, le genre de formation et la façon dont les protocoles/algorithmes sont offerts doivent dépendre d'une bonne compréhension des structures qui accueilleront la lutte contre l'onchocercose. Le transfert des responsabilités. Son importance n'est pas toujours bien perçue. Toutefois, le transfert des responsabilités est essentiel si les pays doivent eux-mêmes prograrnmer et mener la lutte contre I'onchocercose. Dans ce cas une formation en gestion peut être donnée. L'OCP semble n'avoir aucune stratégie précise pour le transfert de responsabilités, mais s'appuie sur I'idée qu'avec I'apport de la formation requise et d'un plan national de dévolution approprié établi sous la responsabilité des pays, le transfert des responsabilités sera automatique. Il faut a) b) -34- cependant souligner qu'à I'heure où les systèmes de prestation de services de santé de tous les Pays participants connaissent une certaine instabilité en raison de la décentralisation, il est nécessaire de maintenir un dialogue permanent avec tous les pays afin de s'assurer qu'ils comprennent bien ce ç'imposent le trarsfert et I'intégration de la lutte contre I'onchocercose dans les services de santé. c) Le transfert d'équipement et de matériels. Avec l'appui d'autres partenaires tels que I'OMS/AFRO et la Banque mondiale, I'OCP se propose d'aider les Pays participants sur le plan matériel et technique en vue de renforcer leurs systèmes de santé publique nationale respectifs. C'est un des préalables les plus importants pour le succès de la potitique d'intégration des activités de I'onchocercose aux sysêmes de surveillance et de lutte pluripathologiques. Appui aux Pays participants pour le transfert et I'intégration Avant l'intégration des activités de surveillance et de lutte contre l'onchocercose aux sysêmes nationaux de santé, il y a lieu de redéfinir les plans de dévolution afin d'attribuer au( pays plus de responsabilités dans les structures de la gestion sanitaire. Une approche intégrée de la lutte contre I'onchocercose ne peut réussir que dans un sysême de santé ayant une structure et une gestion eff,rcaces et efficientes et dans lequel les diverses activités concernant I'onchocercose sont prises en charge à un niveau approprié. Ce type d'intégration suppose que la mise en oeuvre des activités est effectuée selon les priorités locales. I est par conséquent de plus en plus important de procéder à une décentralisation, c'est-à-dire, passer d'un sysême très centralisé à la multiplication des centres de prise de décisions dotés d'une certaine autonomie aux niveaux intermédiaire et periphérique. Il est clair que le processus de transfert et de I'intégration de la lutte contre l'onchocercose au système national de santé est complexe. L'EEE s'inquiète de ce que plusieurs Pays participants ne seront peut4tre en mesure de prendre intégralement en charge Ia lutte contre I'onchocercose d'ici l'an 2N2, si le transfert est considéré comme la simple passation des techniques requises. L'appui de I'OCP aux Pays participants doit être plus étendu. I-a surveillance et la maîtrise de I'onchocercose ne doivent pils constituer des activités à part, mais faire partie intégrante du système national de santé. OCP est très bien placé pour fournir cet appui pendant les cinq prochaines années, malheureusement son personnel actuel n'a ni le temps ni l'expertise en gestion des services de santé nécessaires, pour cela. . .:- L'EEE recommande de recruter un cadre qui est bien au fait des besoins dans la lutte contre I'onchocercose et qui a une bonne compréhension des systèmes de prestation en général, et dans les pays de l'Afrique de I'Ouest en particulier. Il devra savoir convaincre les agents de santé par la persuasion et non pas par la forçe. Le profil et la description du poste figurent dans l'annexe 3. D'après les informations disponibles le principe de l'assistance de I'OMS/AFRO au processus de transfert à travers la nomination d'un cadre supérieur qui sera basé à Ouagadougou est accepté. Une ligne budgétaire qui n'a pas encore été financée a été créée à cet effet. 7.4 -35- Informations, Education, Communication (IEC) L|IEC pendant la Phase IV Les activités d'IEC faisait partie intégrante d'un grand nombre d'activités de l'OCp pendant la Phase IV. Il n'y avait pas de programme fixe, mais l'éducation des communautés était régulièrement et assez bien faite par les agents de terrain du Programme, au moment opportun : Chaque fois qu'ils allaient avoir besoin de Ia coopération de la communauté pour diverses activités (ex. pour les biopsies cutanées, I'installation d'un dépôt pour les hélicoptères, la distribution d' ivermectine, etc.). Pendant les périodes de I'année où les populations étaient moins occupées ( la saison seche par exemple), des causeries étaient organisées dans les villages et dans les écoles. l,a technique utilisée était "la causerie sur la santé". Concernant l'élaboration de matériels d'appui à l'éducation pour la santé, la situation variait d'un pays à I'autre : Les affiches conçues par I'OCP figurent dans divers bureaux et locaux de santé dans les Pays participants. Elles semblent avoir comme objectif principal de signaler I'existence du problème et du Programme. Elles ne font pas partie d'un plan concerté d'IEC. a o ' Dans certains pays, des ONG comme Helen Keller International se sont mis à l'oeuvre pour produire une "boîte" de matériels d'éducation sanitaire à I'usage des agents de santé qui aszurent les soins primaires en ophtalmologie. Dans certains cas, les équipes nationales de lutte contre I'onchocercose et les coordonnateurs étaient impliqués dans les ateliers de planification, mais le produit final n'est pas encore disponible. . Dans d'autres pays, rien n'a été spécialement fait pour l,onchocercose. IEC pendant Ia Phase V Il n'est fait qu'une brève mention de I'IEC dans le Plan d'Opérations de la Phase V, en relation avec I'appui au traitement par I'ivermectine sous directives communautaires de I'ivermectine (par. 9.27). A différents niveaux, le personnel national (coordonnateurs et personnel de terrain) ont exprimé leurspréoccupations'Y..=F'activitésnécessairesd'IEcàentreprendre. Comme la surveillance épidémiologique, la distribution d'ivermectine et la planification du prograrnme oncho dans son ensemble, les activités d'IEC ne seront plus exécutées par les équipes nationales sous la direction de I'OCP, mais passeront sous la responsabilité des différents niveaux des services de santé nationale des Pays participants. Maintenant, les équipes nationales de lutte contre l'onchocercose sortent rarement pour se rendre auprès des communautés ; ainsi, l'[EC concernant I'onchocercose devra être exécutée par le système de soins de santé existant (dont la composante IEC pourrait fonctionner efficacement ou non). Par conséquent, le transfert de la composante IEC doit être planifié et exécuté avec le même soin que les autres activités qui doivent être transférées. Des informations sont nécessaires pour pernettre de planifier correctement le transfert des activités d'IEC, pour cela : at o36- II faut inclure le service et les activités d'IEC dans la recherche qui doit être faite sur I'é!at du service de santé de chaque pays, et recueillir des informations sur la nature du système d'IEC actuel, la politique en vigueur relative à I'lEC, les réseaux utilisés ( les mass média, les agents de santé de district, etc.), les méthodes employées, la disponibilité et la qualité du support visuel, la nature des messages transmis, l'implication des ONG, et (surtout) dans quelle mesure I'IEC a effectivement lieu. Il serait utile de connaître l'état actuel des connaissances et des pratiques dans les communautés concernées par le Programme : parmi les agents de santé des villageois et les accoucheuses traditionnelles, et parmi les travailleurs de santé de district. Ceci peut être obtenu assez facilement par des études CAP. Au niveau du Bureau Principal, l'OCP devra travailler avec le responsable des activités d'tEC dans le service de santé (il semble y avoir au moins un par pays). Læs activités mentionnées ci-après doivent être exécutées de concert avec ce responsable : Décider quels messages transmettre ; leur priorité relative; et les populations cibles (cela peut être fait de façon globale pour le Programme, mais devra être amélioré pour les pays). Décider de la méthode à utliser pour leur transmission (agents de santé à différents niveaux, les mass média - en particulier la radio). Décider s'il faut utiliser les services offerts par les ONG, et de quelle façon. Les matériels d'appui doivent être localisés etlou mis au point et distribués: affiches, images, messages radio etc. L'OCP peut aider à inventorier ce qui a été mis au point ou qui est disponible ailleurs, afin que les pays puissent bénéficier de bons matériels. læ reçonsable des services de surveillance et de lune pluripathologiques (SLP) devra aussi être impliqué dans ces discussions et décisions, puisque l'onchocercose devra faire partie d'un ensemble de méthodes et de messages conjoints du_ SLP. Læs principaux acteurs de l'IEC seront vraisemblablement les agents de santé de première ligne des services de SSP, des centres et des postes de santé de chaque pays : Ils doivent transmettre les messages ( et dans certains cas des compétences ) aux villageois, ou former l6s agents de santé villageoise et les accoucheuses traditionnellé§ à cette fin. ' - Cette activité devra être ajoutée à leur paquet d'activités minimal officiel. Pour leur permettre ile bien exécuter cette tâche d'IEC et de s'assurer que l'onchbcercose figure dans leur liste de messages, il faudra leur donner un ensemble d'instructions, une formation en cours d'emploi sur des techniques autres que les causeries sur la santé, et du matériel d'appui. Cela devra être transmis par le bureau principal, en passant par la région et de district, ces deux niveaux devant être motivés et impliqués. L-a région et le district ont un rôle supplémentaire à programmer dans Ia supervision des IEC relatives aux SLP dans les centres de santé. Ces IEC doivent être ajoutées aux listes de contrôle appropriées. a o a a a a a -37 Il est extrêmement urgent de développer les connaissances sur I'onchocercose dans I'IEC, dans les pays du Programme. Deux nouveaux messages doivent être largement transmis dans le futur immédiat: les changements dans le dosage des comprimés d'ivermectine et le fait que les simulies qui reviennent dans de nombreuses zones ne sont plus dangereuses. Dans plusieurs Pays participants le nombre de personnes compétentes en IEC est limité. Aussi, la formation en IEC est-elle nécessaire, en particulier pour les responsables au niveau du Bureau principal ou régional. læs cours locaux qui ont été évalués traitaient de I'IEC d'une manière essentiellement théorique. L'OCP devra donc négocier avec les institutions de formation locale pour qu'elles assurent des cours d'IEC succincts, ciblés et reposant sur la pratique, pour les administrateurs et les médecins en anglais, en français et de préférence aussi en portugais. 7.5 Collaboration interpays après la fin de I'OCP En l'an 2002,[es Pays participants se trouveront probablement devant la situation suivante La poursuite de la distribution d'ivermectine dans divers foyers résiduels et dans le nord de la zone d'extension ouest. Par conséquent, la nécessité d'évaluer régulièrement la situation épidémiologique incluant l' examen ophtalmologique s' imposera. [,a lutte contre le vecteur aura été complètement arrêtée. Dans de nombreuses parties de la zone d'extension ce ne sera pas le cas avant l'an2002. Dans ces zones, il faut encore au moins deux années consécutives d'évaluation entomologique ( comme cela a été fait pendant deux ans après I'arrêt de la lutte contre le vecteur dans la zone centrale). A ce propos, il faut noter que la stratégie pour l'interruption de la transmission ( lutte antivectorielle pendant 12 ans et non 14, combinée avec la distribution annuelle d'ivermectine) ne repose que sur des predictions de modèle. I-a nécessité d'effectuer la surveillance épidémiologique tous les trois ans pour détecter la recrudescence. Maintenant qu'il est possible de détecter I'ADN d'O. volvuhts dans un broyat de simulies, la surveillance entomologique pourrait également être appliquée. L'apparition d'une recrudescence n'est pas impossible, aussi les pays doivent-ils être en mesure de faire face à une telle situation. a a [-a collaboration interpays dans les domaines suivants est fort souhaitable L'échange d'informations sur la détection et la lutte contre la recrudescence _el s'il y a lieu, la collabotaiion dans les activités de lutte La formation La recherche opérationnelle visant à améliorer l'efficacité èt le rendement de toutes les activités liées à la lutte contre I'onchocercose, incluant l'application des résultats des travaux de recherche et I'introduction de nouveaux outils de diagnostic ou de thérapeutique [a mise en place d'un laboratoire commun de biologie moléculaire et d'immunologie pour appuyer les activités de détection et de lutte contre I'onchocercose I apparaît clairement qu'un point focal spécial est nécessaire pour les activités mentionnées ci- dessus. La Revue externe de 1990 et l'Evaluation à mi-parcours effectuée en 1994 par le CCE ont recommandé la création d'une structure interpays (SIP) à la fermeture de I'OCP, mais le CCP de 1994 ne voyait pas la nécessité d'une nouvelle structure. Dans le Plan d'Opérations de la cinquième Phase financière, llaété proposé delaisser les représentants de I'OMS dans les 11 Pays participants agir a a a -38- comme un organe collégial qui jouerait le rôle de coordonnation et d'appui. L'EET estime qu'il n'y a guère de chance qu'un tel organe informel, dont les membres changent constarrunent, puisse Ésoudre les problèmes soulevés dans ce paragraphe. Cependant, Ie rôle de I'OMS est manifeste. L'OMS/AFRO pourrait supporter un centre sous-régional qui fournira l'assistance en experts dont les Pays participants auront besoin pour la surveillance et la lutte contre l'onchocercose et pour promouvoir la collaboràtion interpays après 2002. Il devra aussi abriter le centre de documentation et le réseau radio. t a raison d'être de ce centre est d'aider les Pays participans à maintenir les acquis de l'OCp, et pour commenceril devra se concentrer sur cet objectif. Plus tard, son mandat pourrait logiquement ètre étendu pour couvrir les pays de I'APOC. En fait, Ie centre pourrait bien deveni. un "eni." OMS de surveillànceet de lutte contre les maladies endémiques pour l'Afrique subsaharienne. Le laboratoire OCP de Bouaké effectue actuellement des travaux de routine (tests diagnostiques, contrôle de qualité des insecticides) et la recherche fondamentale. Même si la première catégorie d'activité peut aussi être exécutée dans certains laboratoires nationaux existants, ce serait du gaspillage de démanteler le laboratoire de Bouaké en tant que laboratoire de recherche. S'il est maintenu après 2002, son mandat doit être étendu à d'autres maladies endémiques. Un laboratoire de recherche de haute qualité, reconnu sur le plan international, traitant les malàdies tropicales et situé dans les régions d'endémie et non en Europe ou en Amérique du Nord est un atout inestimable. Son personnel de direction et les cadres doivent être des fonctionnaires internationaux ; il doit viser I'excellence de la qualité et collaborer étroitement avec les instituts de recherche du Sud et du Nord. Il doitjouer un rôle (sous)régional pour le renforcement des diagnostics et des capacités de recherche. I.es recherches qu'il effectue doivent être directement utiles pour résoudre d'importans problèmes de maladies en Afrique de I'Ouest. Pour que ce laboratoire fonctionne bien, iL doit être relié à une institution existante plus importante qui a la capacité, prouvée, d'attirer des financements externes et qui possède des installations de première classe pour la biologie moléculaire, I'immunologie, la microbiologie et la parasitologie dans un des Pays participants. Ia disponibilité de facilités pàur les réunions internationales, les ateliers et la formation et la proximité de la SIp seraient un atout appréciable. 39 APPENDICE 1 : LISTE DES MEMBRE,S DE L'EQI.IIPE D'EVALUATION EXTERNE Dr lbrahima L. Diop Coordinateur de Programme Union pour I'Etude de la Population africaine B.P. 21 007 Dakar Ponty Senegal Dr Achille Alhin Massougbodji Professeur de Parasitologie Faculté de Sciences de la Santé Université National du Bénin B.P. 188 Cotonou Bénin Dr Alexander S. Muller (chairman) Emeritus Professor of rropical Health of the university of Amsterdam Zandpad 42 3621 NE Breukelen The Netherlands Dr Rory James Post (secretary) Associate Keeper Department of Entomology The Natural History Museum Cromwell Road London SW7 5BD United Kingdom Dr Detlef R. Prozes§ Professor of Community Based Education Faculty of Medicine University of Pretoria PO Box 667 0001 Pretoria South Africa I 40 APPENDICE 2 : TERMES DE REFERENCE Le mandat de l'Equipe d'Evaluation est le suivant 1. Examiner et évaluer la performance du Programme à ce jour, en considérant plus particulièrement les opérations menées depuis la Revue externe de 1990 et I'Evaluation Prospective à mi-parcours (Phase IV) de 1994; la présente évaluation englobera les activités de lutte; la recherche et I'application de ses résultats; la formation; le transfert du savoir-faire aux Pays participants; la gestion de I'OCP. Chaque fois que de besoin, des recommandations seront faites en vue d'apporter une amélioration. 2. Evaluer les acquis du Programme, et la capacité des Pays participants à détecter et maîtriser la recrudescence, et déterminer leur pertinence et adéquation pour la réalisation des objectifs de I'OCp. 3. Passer en revue le Plan d'Opérations afin de s'assurer que sa mise en oeuvre mènera le Programme à une conclusion heureuse et durable et, éventuellement, faire au Directeur des recommandations qui pourraient renforcer la mise en oeuvre du Plan. a-41 - APPENDICE 3 : PROFIL ET DFSCRIPTION DE POSTE DE LA PERSONNE CHARGEE DU RENFORCEMENT DU PROCESSUS DE TRANSFERT Profil . Expert en santé publique. - connaît bien tous les aspects de la lutte contre l'onchocercose. . Parle couramment le français et I'anglais. Une bonne connaissance du portugais serait un atout. . A au moins cinq années d'expérience dans la gestion des programmes et des systèmes de santé publique . Peut communiçer et travailler avec les décideurs au niveau central et avec le personnel de la santé à tous les niveaux, à la périphérie. Description des tâches : . Dans chaque Pays participant, identifier dans le système de santé les décideurs ainsi que le processus d'exécution des décisions ; . Contribuer à la mise au point d'une politique globale de lutte contre la maladie qui intègre entièrement la lutte contre l'onchocercose ; . Stimuler la réflexion et la recherche sur les politiques et les systèmes de santé des pays; . Aider les partenaires nationaux à identifier les forces et les faiblesses de leur pôliiique et système de santé ; . Stimuler le processus d'amélioration de ce sysême afin d'aboutir à un système intégré de lutte contre la maladie pleinement opérationnel qui garantit la pérennisation des acquiJd,Ocp. Lella titulaire sera affecté(e) au Siège de I'OCP à Ouagadougou et travaillera sous I'autorité directe du Directeur du Programme. I a