Organisation mondiale de la Sante 18-~ Bureau regional de !'Europe ~ . • • ~
Copenhague ~ rJJ ~
La sante publique en Europe 18
La protection de la sante
des personnes a.gees
Bilan des activites de !'OMS en Europe
\llll\\lllll ll\llll\\lllll\\lllllll\\111111111111\ H00028S'i'P
Muriel Skeet
ISBN 92 890 2154 3
e Organisation mondiale de la Sante 1984
Les publications de ('Organisation mondiale de la Sante beneficient de la protection prevue par les dispositions du Protocole N° 2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d' Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou integrale, une autorisation doit etre demandee au Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, 8 Scherfigsvej, DK-2100 Copenhague 0, Danemark. Le Bureau regional sera toujours tres heureux de recevoir des demandes a cet effet .
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Ce rapport exprime les vues de son auteur et ne represente pas necessairement les decisions ou la politique officiellement adoptees par )'Organisation mondiale de la Sante.
IMPRIM E AU DANEMARK
ISSN 0250-8419
SOMMAIRE
Page
Preface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . VII
l . Que sign ifie vie ill ir ? . ..... ....... .. .... .... . ... . . .. . ... .
2.
3.
4.
5.
6.
Le vieillissemen t . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Comment mesurer l'age . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Travaux de recherche futurs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Les priori tes de la recherche ............... ..... ... . . . .. . 11
Le vieillissement du systeme nerveux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Le vieillissement du muscle cardiaque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Vieillissement et fonction endocrinienne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Vieillissement et reactions immunita ires hum orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Les perspectives bio logiques de prolongation de !'existence . . . . . . . . . . . . . 17
Le viei ll issement des societes . . .. ......... . . . .. ... ....... . 19
Vieillissement des populati ons . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Quelques caracteristiques des families de plusieurs generations . . . . . . . . . . 36 La santc des populati ons agees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
La rec herche clinique .. .. ...... . .. .. . . ... .. ..... . . . .. . . .
Maladie et vieillissement Les et udes de nu tri tion ........ . .. ... .. . . ... ... .. .. .... . . .. . . Les eludes de la performance physique . ......... .. ......... . .... . Les etudes des maladies cardio-vasculaires .. . .... . ............... . Les etudes de pharmacotherapie . . . . .. ... . . . . . . ....... . .. . . . .. . Les eludes des troubles mentaux ... . .... .. .. . .... . . .. . . .... . .. .
Progra mmes de rec herche
43
43 44 47 52 53 60
67
La prevention du vieillissement premature et de la mal adie . . . . . . . . . . . . . 67 La politique de sante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Les bilans de sante et de socialisation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75 Prevention et endiguement des maladies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76 Identifi ca tion des groupes au risque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Organisation et prestation des services 81
Concepts et principes generaux des se rvices de geriatrie . . . . . . . . . . . . . . . 83 Planifica tio n et organisa tion des services a !'intention des pcrsonnes a.gees . . . 84 Stra tegies . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 De que lques implications economiques de !'action pour la sa nte . . . . . . . . . 85 Les soi ns primaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88 Les so ins secondaires et tertiaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
V
La continuite des soins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • • • • • • • • • • 104 Les soins aux mourants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . . . . • • • • • • • • • 106 Le partage des responsabilites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • • • • • • • • • 107 Quelques directions po sibles de la recherche . . . . . . . . . . . . • • • • • • • • • • 109
7. Ed ucation et formation .... . ..... . ... . ........... .. .. • .. 111
Formation theorique et pratique des professio nnels . . . . . . • . . . • • • • • • • • 111 La fo rmation scion la profession . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • . • • • • • • • • 11 8 Education et fo rmation des non-professionnels . . . . . . . . . • • . • • • • • • • • • 126
Bibliographie . . ... ...... . .... . . .. .. . .... .. . . .... ... . .. ... . . 129
Annexe. Reunions de !'OMS consacrees a la question des soins aux personnes agees . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132
VI
Preface
En 1982, annee au cours de laquelle /'Organisation des Nations Unies a tenu a Vienne son Assemblee mondiale consacree au probleme du vieillissement, /es membres de la Region europeenne de /'OMS ont manifeste un regain d'intiret pour /es so ins aux personnes iigees. qui s' explique non seulement par I' augmen tation du nombre de ces personnes dans la Region, mais aussi par leurs besoins et parce qu' el/es revendiquent, d'une part le droit a une vieillesse active, d' autre part des so ins et une aide sociale, points sur lesquels el/es n' ont pas toujours obtenu satisfaction.
A I' epoque de cette Assemblee mondiale, I' OMS s'interessait aux soins aux personnes iigees depuis deja pres d'un quart de siecle, mais jusqu'a ce }our personne n'avait encore essaye de faire, a /'intention de ceux qui sont directe ment concernes ou que le sujet intiresse de par leur profession, le point de !'action menee dans ce domaine par /'Organisation, et notamment par son Bureau regional de I' Europe. La periode a surtout ere marquee par une desaffec tion partielle pour la demarche gerontologique, analyse purement scientifique et theorique du vieillissement realisee dans quelques centres dont /es chercheurs se livraient a des travaux de recherchefondamentale et a I' etude des comporte ments. L'erude scienrifique du phenomene se poursuit naturellement sans reliiche, mais elle mobilise au Jou rd' hui de nombreuses disciplines et en tend repondre davantage au souci de ce que le Dr R. Butler, Directeur du National Institute of Aging aux Etats-Unis. appel/e le« vieillissement des nations».
Le present ouvrage s'appuie exclusivement sur /es rapports des reunions que /'O MS a consacrees depuis 1958 a la sante des personnes iigees; /'auteur n'y a ajoute aucune documentation nouvelle, ni aucune de ses idees personnel/es. Cest pourquoi certains fairs ne sonr plus necessairemenr d'actualite et cer taines demarches decrites sont peut-etre depassees. II se peut aussi qu'une partie du vocabulaire ne corresponde plus a /'usage actuel. L 'ouvrage esr destine a ceux qui s'interessen t a I' evolution des so ins aux personnes iigees, d'un point de vue soit interdisciplinaire, soir internarional, er qui pourraient avoir du ma/ a se rerrouver dans le labyrinthe des rapports er des publications que I' OMS a consacres a la question. C est la raison pour laquelle I' auteur a di vise le texre en sept chapitres couvrant /es principaux problemes que /'OMS a etudies.
On reproche generalement aux rapports de I' OMS, et done a ceux qui sont repris dans cet ouvrage, d'etre trop generaux, et cette critique se justifie en partie.
Vil
Cependant, /es soins aux personnes agees sont si etroitement lies aux traditions, au developpement socio-economique, a la structure des services de sante et au systeme politique de chaque pays que I' OMS ne peut manifestement pas emettre de recommandations universel/ement applicables. Chaque pays doit trouver /es moyens de proteger la sante de ses personnes agees qui soient adaptes a son contexte propre. L'OMS cherche avant tout, quanta elle, a faire la somme de I' experience internationale et a diffuser /es connaissances acquises afin d' aider /es pays a trouver plus rapidement des solutions plus economiques et plus efficaces.
Le Bureau regional de /'Europe a maintenant son propre programme concernant /es soins aux personnes agees, qui constitue une partie importante de la Strategie de la sante pour tous en /'an 2000 adoptee par /'OMS. Jlfaut esperer qu' a partir de cette epoque, /es personnes agees pourront mener une vie saine et satisfaisante du point de vue social et economique. La reussite progres sive de cette entreprise passe par une etroite cooperation entre /es scientifiques, /es personnels soignants et la societe en general. Si le present ouvrage contribue a mieux faire comprendre /es problemes des personnes agees et a resserrer la cooperation entre tous /es interesses, ii aura atteint son but.
Vlll
Leo A. Kaprio Direcreur regional
de /'OMS pour /'Europe
1
Que signifie vieillir ?
L'histoire de l'humanite connait aujourd'hui un nouveau phenomene, a savoir l'accroissement ex traordinaire de la proportion de personnes agees dans la populatio n du globe. Fondamentalement, ii s'agit d'un enorme succes, mais presque tout le monde y voit un probleme.
Recemment encore, scientifiques et medecins s' interessaient essentiel lement a l'enfance et a !'age adulte , car, l'esperance de vie etant relativement courte, la proportion de la population qui survivait au-dela de la soixantaine etait pratiquement negligeable et posait done en genera l peu de problemes sociaux, sinon aucun. De plus, la societe traditionnelle attribuait jadis un role social bien defini aux personnes d'age avance et leur garantissait des so ins; !'entourage familial y suffisa it et les interventions exterieures se redui saient au minimum.
L'allongement sensible de l'esperance de vie a mis en evidence des periodes de la vie, nouvelles et rela tivement mal connues, du ran t lesquelles l'et re humain subit des changements p rofonds. Tout comme !es premieres phases de !'existence, !'age adulte avance et la vieillesse presentent des carac teristiques qui leur sont propres et qu'il faut etudier et comprendre. L'accrois sement de la proportion de personnes de ces ages a donne naissance a de nouvelles pressions socia les et a de nouveaux besoins qui appe llent reflexion . II faut tenir compte, dans les travaux de recherche, dans !'o rgan isation des services et dans les programmes de formation : a) des differences entre !es caracteres biophysiques des jeunes et des personnes agees; b) des a lterations des capacites et des fonctions physiologiques; c) des changements qui inter viennent a un age avance; et d)des influences specia les que !'organisa tion socio-economique de la societe exerce sur !es personnes agees et des amena gements speciaux qu'il faut apporter a cette o rganisation pour repondre a leurs besoins.
Bien que la gerontologie soit une science relativement nouvelle, elle comporte deja plusieurs grandes disciplines, elles-memes subdivisees en specialites consacrees a divers aspects ou problemes particuliers du viei lli s sement. La gerontologie a commence par l'e tude des process us bio logiques et psychologiques du vieillissement des individus et comprend maintenant l'etude de ces process us dans le tem ps, de leurs interactions et de leurs composantes biologiques, physiologiques et sociologiques. La geria trie est la
branche de la medecine qui s'i nteresse aux signes et symptomes, aux traite ments, a la readaptation et a la prevention chez !es patients vieillissants. Le terme recent de gerontologie sociale designe la masse croissante de theories et de connaissances concernant d'une part !es influences exercees par la societe sur !es sujets vieillissants et !es influences que ceux-ci exercent sur la societe, d'autre part !'action de la ociete sur ces individus ainsi que la fa1,on dont elle s'adapte a leur presence et a leurs besoins.
L'etude du phenomene de senescence - ensemble de changements morphologiques, fonctionnels , psychologiques, cliniques et sociaux lies a !'age - a fait des progres considerables au cours des vingt dernieres annees. Un grand nombre de person nes, de fondations, d'organisations et d'admi nistrations publiques ont contribue aces progres en aidant a la comprehen sion du viei llissement et en ameliorant la qualite de la vie des personnes agees, mais ii reste encore beaucoup a faire.
Le viei llissement
Pour comprendre la nature du vieillissement, ii faut peut-etre surtout etudier Jes modifications biologiques qui interviennent avec le temps. Celui-ci laisse son empreinte a tous !es niveaux de l'organisme vivant, molecules, cell ules, subs tance intercell ulaire , organes, et sur l'organisme tout entier. Chez l'homme et Jes vertebres superieurs, le vieillissement prend la forme d'une involution morphologique et fo nctionnelle, aussi progressive que si lencieuse. Pour la plupart des organes qui n'atteignent pas leur plein developpement avant la vingtieme an nee , ou dont !es cellules peuvent se renouveler d'elle - memes, le declin ne se deccle pas avant la fin de la croissance. Des evolutions insidieuses et progressives se traduisent, dans l'organisme, par une perte constante de sa faculte d'adaptation et par une augmenta tion parallele de sa vulnerabilitc aux st ress de l'environnement. Des etudes ont donne de nom breux exemples de cet affaiblissement fonctionnel progressif.
Le vieillissement se caracterise aussi, fondamentalement , par sa diver site. Non seulement !es fonctions ne faiblissent pas et !es activites ne ralen tissent pas toutes de la meme fa1,on, mais ii arrive aussi que telle ou telle fonction ou apti tude decline plus ou moins vite selon !es sujets. En d'autres terme , dans chaque population, le declin moyen d'une fonction quelconque se produi t «rapidement» chez certains, «lentement» chez d'autres. La vitesse du vieilli sement differe le plus entre populations qui vi vent dans des condi tions ecologiques tres dissemblables , par exemple entre certaines popula tions d' Afrique ou d' Asie dont le mode de vie reste traditionnel, et !es citadins europeens ou americains. A l'interieur des pays memes, on constate aussi des disparites marquees entre !es habitants des villes et ceux des campagnes, et entre personnes dont !es modes de vie, !es professions et !es niveaux socio-economiques different !es uns des a utres.
Le vieillissement morphologique Depuis !es premieres observations de Quetelet en 1835, de nombreux auteurs ont decrit !es alterations de la morphologie des individus qui resu ltent de !'age.
2
Grace aux etudes les plus approfondies,a nous savons que les caracteris tiques corporelles qui varient le plus avec l'age sont la taille debout, la taille assise, la largeur des epaules (distance entre les deux acromions) et la profondeur de la cage thoracique (diametre a ntero-posterieur du thorax).
La diminution considerable et progressive de la taille debout chez les personnes agees , observee da ns pratiquement tousles groupements humains contemporains, a deux causes: la tendance a long terme a !'augmentation de la taille des jeunes generations, et le tassement de la colonne vertebra le chez les sujets plus ages. Seul le deuxieme de ces phenomenes resulte du vieillisse ment et ii a pour origine la modification progressive de la ma trice protidique du sq uelette et la baisse reguliere de la densite des os longs et des vertebres (Broman et al., 1958).
La deuxieme categorie de criteres morphologiques du vie illissement concerne la quantite et la localisation des depots adipeux, mesurees par le poids et les replis humeraux (triceps) , la circonference et le diametre maxi maux du bras mesures avec le triceps contracte qui, rapportes aux replis humeraux, se rvent de crite re du developpement musculaire (Brozek, 1956), le repli subscapulaire, le repli para-ombilical (abdominal), le repli il iaque (crete), et le pli cutane mesure au dos de la main (Ryckewaert et al., I 967).
Le vieillissement physiologique II faut distinguer le vie illissement, en tant que processus biologique a long terme, de la vieillesse qui marque une etape naturelle et inevitable du devcloppement de l'individu. Par vieillissement physiologique, on entend le debut nature!, puis !'evolution progressive, des alterations caracteristiques de l'espece et provoquees par l'age.
Chez l'homme, on definit le vieillissement com me une perte progressive de vigueur qui conduit tot ou tard a la mort. Autrefois, on pensait qu'il s'agissa it essentiellement d'une diminution de la faculte d'adaptation a l'environnement. A cette theorie de l'affaiblissement de l'homeostasie, cer tains chercheurs ont, ces dernieres annees, oppose celle de l'homeorrhesie, se lon laquelle le vieillissement en soi est un process us d'adaptation par lequel le milieu interieur se modifie pour affronter les stress de la degenerescence aussi bien que les stress exterieurs.
Comme le processus de vieillisse ment se deroule differemment d'un sujet a l'autre, ii a rrive qu'une personne atteigne un age chronologique avance et ne presente pourtant que peu de signes reconnus de l'age. De meme, ii arrive que des suje ts en fin de quarantaine aient un age biologique qui depasse de beaucoup leur age chronologique. Meme si, dans ces cas, on at tribue aces signes prematures une nature pathologique, ii n'est pas facile de dire a quel moment la transformation physiologique devient path o logique. Par exemple, on considere com me pathologiques les lesions athero mateuses de !'endothelium des coronaires, et pourtant ii est rare de trouver des sujets de plus de soixante a ns qui n'en soient pas atteints.
a Hannesson ( 1976) sur les lslandais; Herskovits ( 19 27) sur les Noirs Americains; Taka hashi & Atsumi (1955) sur les Japonais; Marquer & Chamla (1961) su r les Fran,ais; enfin, Khosla & Lowe (1968) ur lcs Britanniques.
3
Age biologique et age chronologique II ya longtemps que l'OMS a reconnu combien ii importait de connaitre l'age biologique de l'homme. En 1963 deja , les participants a un seminaire tenu a Kiev et concernant la protection de la san te des personnes agees et des vieillards, ainsi que la prevention du vieillissement premature, ont souligne qu ' il fallait trouver une met hode pour determiner cet age biologique. A l'epoque , comme ii n'existait aucun critere d'evaluation a cet effet, on clas sait chronologiquement comme suit les adultes a partir de la quarantaine :
- sujets d'age moyen (45-59 ans) - personnes agees (60- 74 ans) - vieillards (75 ans ou plus).
Les personnes de 90 ans ou plus entraient dans la categorie des «gra nds vieillards».
D'apres ces participants, la senilite se caracterisait par un changement tres pro nonce du a l'age, et constituait un nouvel etat qualitatif appelant des soins constants, tan dis q ue le vieillissement premature supposait une accele ration partielle ou generale du vieillissement, le sujet depassant alors la vitesse moyenne de vieillissement de la population a laquelle ii appartenait.
Sept ans plus tard , l'OMS a patronne l'etablissement d'un rapport detaille sur !'evaluation de l'age biologique de l'homme (Bourliere, 1970), qui a regroupe une grande partie de ce que l'on savait sur l'age et les modifications de physio logie , et qui contenait des recommandations sur Jes formules possi bles de calcul d'un indice de l'age biologique. L'auteur a lui aussi considere qu'un indice de cette nature aurait, non seulement un interet theorique, mais aussi une valeur pratique.
Si, aux fins de decisions administratives concernant la retraite, l'emploi ou l'etat de sante, on rem place l'age chronologique par !'age fonctio nnel ou biologique, ii est clair qu'il faut avoir un indice simple pour chaque sujet.
Les participants a un congres mondial pluridisciplinaire sur le vieillis sement, organise par l'Institut de la Vie en 1977, et dont l'OMS a fait publier le rapport (Danon et al., I 981 ), ont fait observer que cette demarche suppo sait implicitement que l'age fonctionnel etait une caracteristique unique et quantifiable. Theoriquement, on pouvait l'assimiler a l'age mental, concept cree par Binet qui s'etait fonde pour cela sur les notes obtenues par des ecoliers lors d'une serie de tests faisant appel a toute une gamme de facultes men tales, ces notes etant comparees a un bareme etabli par des enseignants qui avaient observe les resultats de chaque enfant pendant Jes cours. En !'occurrence, !'application de ce concept obligerait a attribuer a chaque sujet un age fonctionnel es time a parti r de criteres autres que l'age chronologique, qui n'existent pas a l'heure actuelle. II sera probablement fort difficile d'obtenir un bareme d'ages fonctionnels, car peu d'observateurs pourraient suivre plusieurs adultes dans l'exercice d'un vaste even tail d'activites. Consi derant ces difficultes, la seule solution reste d'utiliser !'age chronologique pour juger de la va lid ite d'un indice quelconque de l'age fonctionnel. L'ideal sera it que l'age fonctionnel et !'age chronologique co"incident, Jes ecarts entre eux representant des anomalies individuelles. En realite, la forte variab ilite
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des perfo rmances physiologiques et psychologiques de sujets differents d'un meme age chronologique donne a penser que l'idee sera it applicable (Brond fonbrener et al., 1955).
Comment mesurer l'age
Pour determiner ce a quoi correspond !'age avance, on a essaye de mesurer toutes !es modifications fonctionnelles qui peuvent marquer un sujet: capa cite physique, performance au travail, aptitudes intellectuelles et mobilite. Bourliere ( 1963) a decrit des tests d'observation du vieillissement physiolo gique , tandis que Le Gros Clark ( 1956) a choisi la duree de la vie active comme etalon de mesure des transformations physiques qui caracterisent !'age a vance . Comfort ( 1969) a compose une batterie de tests pour mesurer le vieillissement de l'homme en se fondant sur !es travaux de Hollingsworth et al. (1965) , qui attribuaient !es coefficients !es plus eleves aux caracteris tiques qui contribuent le plus a donner !'impression clinique de !'age, par exemple le grisonnement et !es alterations de la peau .
Les tests et !es criteres recommandes pour !'evaluation de !'age biologique sont de deux ordres : ceux qui peuvent etre utilises sur !es lieux de travail ou dans un centre avoisinant, et qui sont done facilement applicables aux popu lations nombreuses, et ceux qui necessitent un court sejour a l'h6pital , ne peuvent done pas s'appliquer a !'ensemble de la population etudiee, et portent alors sur un echantillon de un sur dix, par exemple, ou sur des sujets qui presentent des anomalies des leur premier examen medical normal. Les participants au seminaire de I 'OMS organise en 1963 ont etudie !es differentes sortes de tests connus et sont convenus qu'il faudrait de preference choisir ceux qui etaient suffisamment simples pour se pratiquer sur !es lieux de travail. !ls o nt es time qu'entre !es deux grandes categories de tests -statiques et dynamiques -, !es seconds presentaient un interet particulier parce qu'ils permettaient de mesurer la faculte d'adaptation du sujet aux stress.
Les echanti llons de population utili ses pour etablir des criteres du viei lli ssement devraient comprendre taus !es sujets choisis au hasard dans la population etudiee, soit: les sujets sains (qui constituent l'enorme majorite) , ceux (plus nombreux qu'on ne pourrait le penser) atteints d'une maladie jusque-la non decelee, mais decouverte !ors du bilan medical qui devrait toujours accompagner ce genre de tests, enfin !es quelques sujets que !'on sait deja etre malades au moment de !'examen medical. Toutes ces observations devraient s'accompagner d'une enquete sur la nutrition ainsi que d'une enquete sociale sur la situation au foyer, !es conditions de travail, la vie fam iliale et !'occupatio n des loisirs.
Les participants au seminaire en question on t recommande d'utiliser !es methodes medicates usuelles pour determiner l'etat de sante des sujets !ors d'enquetes sur des populations entieres, d'enquetes par sondage, ou d'en quetes sur des groupes bien definis . Les signes cliniques generaux de !'age (posture, demarche, audition, grisonnement) devraient aussi etre notes, com me c'est le cas dans les instituts de recherche de Bucarest , Helsinki, Kiev, Leningrad et Paris, par exemple. Les alterations qualitatives des fo nctions principales devraient ensuite faire l'objet d'une evaluation quantitative.
5
Les part1c1pants au semmaire ont recommande de reunir, !ors des enquetes sur des populations entieres, !es renseignements suivants concer nant chaque sujet :
Categorie 1
I. Poids 2. Taille debout 3. Fluorographie du thorax 4. Pouls 5. Tension arterielle 6. Debit cardiaque 7. Frequence respira toire 8. Capacite Vitale 9. Temps maximum de retenue de la respiration apres une inspiration
forcee et une expiration forcee 10. Sang (taux d'hemoglobine, globules rouges et globules blancs) 11. Cholesterol serique 12. Taux de sucre dans Jes urines 13. Acuite visuelle 14. Memoire (simple test de dix mots).
Les mesures 4, 5, 6, 7, 8 et 9 devraient etre prises avant et a pres un test de Master, que de nombreux cardiologues pratiquent lors de leurs examens normaux. Seuls Jes sujets pourvus d'un systeme cardio-vasculaire en bon etat pourraient etre soumis aux tests de stress .
II faudrait aussi proceder a une analyse detaillee, tenan t compte des changements d'horaires ou de sequences de travail. Si le patient a cesse de travailler, ii faudra en noter !es raisons et evaluer sa capacite a se soigner seul ou a prendre soin de lui-meme . Une analyse de taches precise et complete peut donner une image utile de l'etat general du sujet, de sa capacite de travai l ou de son infirmite eventuelle, et on peut alors le classer selon une echelle d'invalidites dont le dernier echelon est la senilite generalisee, etat qui appelle des soins constants. On pourra repertorier Jes modifications dues a l'age selon le code suivant: neant (-), legere (+), prononcee (+ + ) OU pro fonde (+++) et comparer ensuite !es indications obtenues sur l'etat physio logique et organique avec l'age chronologique.
Lorsqu'on etudiera des echanti!lons, ii faudra proceder a des epreuve supplementaires pour obtenir des donnees plus completes, notamment sur Jes systemes cardio-vasculaire et I e piratoire et le bi Ian energetique. Les participants au seminaire ont recommande Jes epreuves suivantes :
Categorie 2
1. Photo normale sur quadrillage 2. Mesure des plis cutanes 3. Capacite respiratoire maximale 4. Debit cardiaque
6
5. Electrocardiogramme 6. Ballistocardiogramme 7. Vitesse de propagation des ondes cardiaques 8. Analyse plethysmographique et oscillographique des reactions des
mains aux stimuli thermiques 9. Metabolisme basal 10. Radiographie de la colonne vertebrate 11. Fraction proteique du plasma 12. Test de tolerance au glucose I 3. 17-cetostero'ides urinaires ( du jour) 14. Dynamometrie 15. Fatigue (ergogramme) 16. Test de recuperation de la fonction locomotrice 17. Accommodation de la vision 18. Temps de recuperation apres eblouissement 19. Test de la sensation de vibration 20. Electromyogramme 21. Electro-encephalogramme 22. Temps de reaction 23. Temps memoriel de Wechsler 24. Test de Clement 25. Examen ou photographie de la retine 26. Test immunologique (humoral et cellulaire).
Pour interpreter correctement les resultats des tests biologiques, les gerontologues ont besoin d'un ensemble d'indications precises sur l'etat de sante de chaque sujet. La comparaison de la performance et du mode de vie de chacun avec la presence de certaines maladies donnera tot ou tard des indications sur les causes probables de nombreux phenomenes du vieillisse ment. Les experimentateurs pourront alors juger de la validite des hypo theses explicatives emises par les epidemiologistes, et decouvrir les meca nismes en jeu.
Criteres des tests Shock ( 1981) a dresse une liste de criteres qui devraient figurer dans toutes les batteries de tests pour le calcul de l'indice de !'age fonctionnel :
1) Les tests devraient couvrir un large even tail de performances ayant un sens a priori. Meme si, par exemple, le grisonnement depend fortement de l'iige, ii a probablement peu de rapports avec la performance et ne peut done jouer qu'un role mineur dans l'indice de l'iige fonctionnel.
2) Chaque test devrait donner des resultats quantitatifs fiables, c'est a-dire que des tests repetes, effectues avec le meme sujet a peu de distance, devraient donner des resultats comparables. Cette condition remet serieu sement en question !'inclusion de parametres fondes sur des impressions cliniques ponctuelles. Par contre, les notations de plusieurs observateurs concernant le meme sujet pourraient convenir.
7
3) Chaque test devrait comporter une relation lineaire raisonnable avec l'age . Etant donne que certains para metres n'accusent pas de regression lineaire avec l'age, ii faut ajuster les resultats des tests portant sur ces para metres. Dans certains cas ou les differences dues a !'age n'apparaissent pas systematiquement avant 40 ou 50 ans, ii faudra parfois exclure les sujets n'aya nt pas atteint cet age.
4) Certains tests devraient mesurer la reaction du sujet a un stress physiologique mesurable. Ce type de tests comprend la reaction a des exercices standard, la vitesse de resorption de l'exces de glucose dans le sang et !'utilisation de diversions normalisees de !'attention pendant les tests de resolution des problemes ou d'apprentissage.
5) Les tests doivent pouvoir s'appliquer a des sujets de tous ages.
6) Les tests doivent etre relativement indolores, et dependre le mains possible de la bonne volonte du sujet.
7) Les tests devraient etre de courte duree et ne pas necessiter !'utilisa tion d'un materiel uniquement disponible dans les h6pitaux. Meme si des tests com me la mesure du debit ca rdiaq ue ou du transit renal peuvent servir sur des echa ntillons relativement peu nombreux aux fins de normalisation, on ne peut les employer que dans des enquetes sur des populations nombreuses.
Problemes de methodologie Tousles participants aux reunions de !'OMS et meme, ces dernieres annees, les directeurs des instituts nationaux de gerontologie, se sont accordes a dire que la combinaison de plusieurs tests permet d'evaluer plus precisement !'age biologique qu'un seul test et peut servir pour un indice de !'age biolo gique, le probleme etant de savoir quels tests choisir. II est malheureusement encore impossib le de repondre a cette question, car , jusqu'a present, chaque chercheur a mis au point une batterie de tests d ifferente et l'a utilisee dans des circonstances differentes selon des techniques variees.
Le nombre relativement faible de performances analysees constitue un des principaux obstacles a !'elaboration d'un indice . La plupart des cher cheurs ont consacre leurs etudes aux mesures anthropometriques, aux tests de sensation et de perception , aux mesures pulmonaires, aux tests de force, a la tension arterielle, au cholesterol sanguin, aux temps de reaction, aux tests de memoire immediate et aux questionnaires destines a definir les caracteris tiques de la personnalite. II parait evident qu'il faut chercher a mettre au point un plus large eventail de tests fonctionnels. Un autre probleme de methodologie se pose, a savoir celui du choix d'un echa ntillon suffisant , car la majorite des etudes ont porte sur de petits echantillons (environ dix sujets par decennie d 'age).
Si l'on veut confirmer absolument la valeur d'un indice de !'age fonc tionnel, ii faut reunir des observat ions repetees sur des sujets jusqu'a leur dec~s. En d'autres termes, des etudes longitudinalcs s' imposent. Ainsi , le
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probleme fondamental restera pose tant que survivra un nombre substantiel des sujets etudies dans Jes premieres annees de leur existence .
Travaux de recherche futurs
Meme s'il n'existe encore aucun indice de l'age fonctionnel, )'analyse des travaux deja realises nous montre la direction a imprimer a la recherche. II est evident qu'en effectuant plusieurs tests, on peut obtenir un resultat qui permet de determiner si l'etat de sante d'un individu coi'ncide ou non avec Ia moyenne pour son groupe d'age. II est visible aussi que, si plusieurs tests sont combines, l'age fonctionnel calcule a partir d'une equation a regressions multiples s'apparente plus a I'age chronologique que celui calcule a partir de chacun des tests isolement. II n 'ya done rien de futile a vouloir arriver a une estimation globale de l'age fonctionnel. Les progres de la recherche geronto logique au cours de la derniere decennie rendent maintenant possible la mise au point d'indices va lables du vieillissement fonctionnel. Un financement adequat de la recherche dans ce domaine permettra de resoudre le probleme.
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Les priorites de la recherche
Les participants a de nombreuses reunions de !'OMS ont abondamment evoque la necessite de fixe r les priorites de la recherche en gerontologie et ge riatrie . Ainsi , Jes directeurs d'instituts nationaux ont reconnu tors d'une reunion que Jes objets de la recherche devraient :
- raisonnablement conduire a des decouvertes
- ressortir a des disciplines qui disposent de chercheurs qualifies en nombre suffisant
- constituer un lourd fardeau pour la sante des etres humains
- constituer une cause d'affliction profonde pour le malade et sa famille en raison de leur caractere douloureux et invalidant
- etre de nature telle que les services de sante et autres puissent eventuellement appliquer les resultats de la recherche.
Les choix prioritaires des pays et des institutions de recherche ont ete jusqu'ici tres differents , allant de l'etude des formes superieures de regula tion neuro-hormonale aux questions de pedagogie, en passant par la prepa ration a la vieillesse, le recensement des groupes a risque et la recherche de methodes rapides et sfires de determination des capacites fonctionnelles .
II arrive souvent que les priorites des pouvoirs publics ou des hommes politiques different de celles des institutions de recherche, qui les choisissent en fonction de leur interet scientifique. A l'avenir, ii conviendrait de faire coi'ncider les decisions politiques avec les priorites scientifiques et de realiser des tra vaux de recherche dans l'interet des et res humains. A vec Jes annees, on s'est aper~u aussi que , malheureusement, plusieurs pays avaient bien realise des etudes similaires, mais que personne ou presque n'avait cherche a en regrouper ou en comparer les resultats, ce qui a d 'evidentes consequences pour la methodologie des futurs travaux de recherche.
Cependant, uncertain nombre de questions bien precises se sont posees a !'occasion des reunions et des debats , et les reponses qu'on pourrait y apporter ouvriraient peut-etre bien des horizons nouveaux. S'agissant de la fonction cellulaire, comment se fait- il que les membranes des cellules se
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modifient avec Jes annees, et pourquoi le nombre des points de fixation des hormones diminue-t-il? A un niveau plus elementaire encore, pourquoi Jes cellules en mitose paraissent-elles n'avoir qu 'un nombre limite de divisions?
Bien d'autres questions restent encore sans reponse. Certaines etudes Iaissent esperer un succes sur le front des invalidites physiques, men tales et sociales, d'autres font entrevoir la possibilite de reduire au minimum Jes invalidites de l'age. Par exemple, afin de determiner quel est le centile signi ficatif suivant l'age pour predire les futurs problemes de sante, des etudes prospectives etalees sur plusieurs annees s'imposent. II faut etudier toute une serie d'effets de seuil que l'on sait associes au diabete sucre. Ainsi, conside rant que la mortalite est remarquablement elevee parmi Jes diabetiques, ii faudrait etudier la correlation entre divers seuils de tolerance au glucose et cette mortalite. II a egalement ete suggere d'analyser le processus des compli cations connues du diabete, par exemple les maladies cardio-vasculaires et les micro-angiopathies (des yeux, des nerfs peripheriques et des reins), ainsi que de se concentrer tout particulierement sur !'evolution du diabete vrai. Ce n'est qu'avec de !'imagination qu'on parviendra a combler les lacunes de nos connaissances et nul ne peut plus, desormais, considerer comme superflus Jes investissements dans la recherche.
Le vieillissement du systeme nerveux
Pendant plusieurs annees, des psychologues (Birren, I 959; Bromley, 1966; Jones & Kaplan, 1956; Pacaud, 1955) ont etudie et mesure le ralentissement des reactions, celui du processus cognitif et le declin de la memoire et des facultes mentales qui accompagnent le vieillissement. Ces etudes ont mis en evidence deux points fondamentaux :
I) La vitesse et le degre de degradation fonctionnelle varient conside rablement d'un sujet a l'autre, meme parmi des populations que l'on pour rait croire homogenes.
2) Les facultes d'un sujet ne declinent pas toutes a la meme vitesse. Les fonctions liees a !'experience et a !'utilisation des connaissances acquises resistent assez bien aux assauts du temps, alors que celles qui dependent de la capacite de s'adapter a de nouvelles situations subissent une degradation plus considerable au fur et a mesure des annees (Bourliere, 1970).
Selon la theorie actuelle, le vieillissement d'un organisme complexe ne resulterait pas simplement de celui de chacune des cellules qui le composent et l'organisme se comporterait alors comme un systeme biologique complexe. C'est pourquoi ii faut etudier non seulement le vieillissement aux niveaux des molecules, des cellules et de l'organisme tout entier, mais aussi les relations qui existent entre Jes modifications a tous ces niveaux.
La force physique, !'endurance, la puissance sexuelle et Jes facultes intellectuelles vont toutes s'affaiblissant de fa~on ineluctable, mais differente chez chacun. Rares sont cependant ceux qui nieraient que la degradation des facultes men tales avec les annees constitue, pour l'individu et ses proches, le
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souci primordial, mais c'est aussi un objet de recherche tres prometteur. En effet, les chercheurs sont en train de mettre au point de nouveaux medica ments qui permettront peut-etre de combattre Jes defaillances de la me moire dont souffrent tant de personnes agees. La recherche d'antidepressifs a deja ete couronnee d'un certain succes, et la prochaine decennie devrait voir s'accompli r d'autres progres considerables dans !'important domaine de la psycho-pharmacologie.
Les problemes de sante mentale associes au vieillissement, qui ont fait l'objet d'un debat !ors d'une reunion de !'OMS tenue en 1959, constituent encore aujourd'hui un defi a la medecine, en raison de leur ubiquite et de l'urgence que leur conferent Jes souffrances humaines auxquelles ils donnent li eu.
Alterations des structures du cerveau vieillissant En raison de la complexite du systeme nerveux de l'homme, de la multitude des elements qui le composent et du nombre quasi infini de ses ramifications, ii est particulierement difficile d'en distinguer les alterations qui sont direc tement responsables du vieillissement de celles qui exercent seulement un effet secondaire. II y a pres de cent cinquante ans qu'on a decouvert des alterations macroscopiques du cerveau (Esquirol, 1838), et les a lterations microscopiques qui apparaissent avec !'age, quant a elles, sont connues depuis plus de soixante-dix ans (Scheibe!, 1975, 1981 ).
Les alterations dues au vieillissement qui se produisent a l' interieur des corps ce llulaires et dans leur environnement extraneuronique sont speci fiques de la senescence, mais, a !'except ion de la mort des cellules, leur signification physiopathologique demeure obscure.
II existe deja de nombreux ouvrages consacres aux alterations caracte ristiques du cerveau vieillissant ou seni le. Ces alterations concernent les structures des corps cellulaires - granules de lipofuscine (Obersteiner, 1903), degenerescence granulovasculaire (Simchowitz, 1911 ), et a mas neuro fibrillaires (Alzheimer, I 907) - ou !es neuropiles qui entourent les cellules nerveuses, par exemple !'apparition de plaques seniles (Bloq & Marinesco, 1892; Simchowitz, 1911). L'alteration ultime se prod uit lorsque la cellule nerveuse disparait et cede la place a une tumeur du tissu glial (gliome). Toutes ces alterations sont associees d'une maniere plus ou moins lineaire au deficit psychomoteur, bien que leur role physiopathologique reste mal connu . La mort des cellules constitue evidemment le stade final irreversib le, et la preuve incontestable de la destruction progressive des composantes actives du cerveau.
Une grande part de la diminution des facu ltes psychosociales qui accom pagne la senescence s'interprete comme la consequence de l'appauvrisse ment progressif en neuropiles dendritiques et de la disparition d'une enorme multitude de synapses qui en decoule. Cette disparition conduit a une baisse progressive de la puissance informatique du cortex cerebral et a un appau vrisseme nt de sa banque de programmes. On attribue, en attendant d'en savoir plus, les deficits tout aussi caracteristiques de !'orientation dans l'espace et dans le temps a la perte d'ensembles de cellules pyramidales de l'hippocampe.
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II importe de distinguer le vieillissement des neurones des syndromes plus spectaculaires et plus catastrophiques de la demence presenile et senile. Les chercheurs pensent que, si le vieillissement des neurones n'est qu'un aspect d'une reaction protoplasmique generalisee, Jes demences presenile OU
senile sont quanta elles des manifestations de maladies qui affectent le sys teme nerveux soit de bonne heure ( 40 -60 ans), soit plus tard (au-dela de 65 ou 70 ans). Cela dit , Jes alterations structurelles des neurones et des tissus envi ronnants sont en general Jes memes: seules different la vitesse a laquelle elles se declarent et Ieur intensite. Nu! ne sa it pourquoi le syndrome de demence se manifeste soit precocement, so it tard dans Ia vie, mais, quelle qu'en soit la nature, tout porte a penser qu'il a un lien avec Jes alterations plus progres sives qui accompagnent le vieillissement chez tous !es individus.
Fibres nerveuses et vieillissement II ya Iargement plus d'un siecle que Purkinje a decouvert pour la premiere fois des elements microscopiques en forme de filaments dans !es neurones, mais leur existence meme et plus encore leur structure et leur fonction ont ete Iargement contestees pendant longtemps. Aujourd'hui, la birefringence optique des cellules vivantes a perm is de prouver leur existence (Beer et al., 1937), on a decouvert leur structure grace au microscope electronique, et !'analyse chimique en a demont re la nature.
Si !es premieres theories qui etablissaient un lien entre la presence de ces filaments et la transmission d'impulsions (Bielschowsky, I 905) ou le meta bolisme cellulaire (Parker, 1929) ont ete dementies, on ignore encore s'ils ont vraiment une fonction. Cependant, la plupart des chercheurs pensent qu'ils assurent Jes transferts axoplasmiques.
On designe !es amas intraneuroniques anormaux de filaments argyro philes par !'expression d'«amas d'Alzheimer», car c'est cet auteur qui, en I 907 , Jes a decrits pour la premiere fois avec exactitude. Dans la demence senile d'Alzheimer, !es amas se retrouvent tres nombreux dans !es neurones du neocortex et encore plus dans le paleocortex. La presence de nombreux a mas corticaux co"incide toujours avec la demence (Farmer et al., 1976; Roth et al., 1966). Matsuyama et al. (1966) ont decouvert la presence d'un petit nombre de ces lesions dans !es cerveaux de la quasi-totalite des sujets de plus de 80 ans, quel qu'ait ete leur etat mental , ce qui montre que le ou !es facteurs de leur etiologie sont tres repandus, q u'ils soient genetiques, environnemen taux ou infectieux. Cette decouverte pourrait egalement ramener le debat sur la nature pathol ogique ou normale de ce type d'amas a une simple question de semantique . L'anomalie parait etre en rapport avec la concentration des lesions. On constate egalement la presence d'un tres grand nombre de ces a mas de faisceaux de fibres, dont on sait main tenant qu'elles sont en fait des filaments agglomeres par paires en helice (pairs of helically wound filaments, PHF), chez !es sujets atteints de demence parkinsonienne de Guam (Hirano et al., 196 1). Les cas de syndro me de Down qui survivent au-dela de 35 ans presentent sou vent ce genre de lesions (Schochet et al., I 973) et, !ors de leur reunion tenue a Bethesda en I 977 , !es directeurs d'instituts nationaux de gerontologie ont instamment demande que !es pays entament d'urgence et en collaboration des travaux de recherche dans ce domaine.
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Pour le moment , ii reste beaucoup a apprendre : l'origine des PH F presen ts dans la demence senile est toujours mal connue, et l'on ignore encore l'effet des fibres anormales sur Jes process us cellu laires. Les PH F sont des anomalies infracellulaires si particulieres qu'elles interessent enorme ment la plupart des biopathologistes. De nouvelles recherches pourraient contribuer bea ucoup a tirer au clair la nature et la cause d'un des troubles qui affligent le plus l'espece humaine.
Le vieillissement du muscle cardiaque
L'augmentation, avec !'age, de la rigidite du muscle cardiaque constitue, du moins en theorie, un a vantage, ca r el le Jui permet, malgre une diminution de sa capacite de contraction, de produire la meme tension qu'avant. Cette augmentation de la rigidite, associee a la prolongation de la duree de contraction, parait permettre au muscle cardiaque des sujets ages de deve lopper la meme force totale en contracti on que le creur d'un sujet plus jeune, et ce malgre la diminution de sa contractilite intrinseque. II semblerait done que, du point de vue contraction, la rigidite accrue du muscle cardiaque soit un a vantage. Mais, co m me cette rigidite caracterise aussi le creur au repos, en ra ison de la diminution de la decontraction diasto lique, le creur des per sonnes agees s'adapte plus difficilement aux efforts brusques et, si la puis sa nce de pompage du ventricule gauche se trouve depassee, des defa illances cardiaques aigues ou des redemes pulmonaires se produiront plus rapidement.
Une autre decouverte importante resultant d'etudes recentes est que le myocarde du ra t senescent a une reaction inotrope plus faib le aux stimulants qui necessitent un recepteur dans la membrane cellulaire. Par cont re, le viei llissement ne para it pas affa ibli r la reaction inotrope aux stimulants dont on pense, a l' heure actuelle, qu'ils n'ont besoin d'aucun recepteur dans la membrane cellulaire pour produire cette reaction . Avant d'extrapoler ces observations a l'homme, ii faudra toutefois etudier des sujets humains .
Vieillissement et fonction endocrinienne
Le viei lli ssement normal s'accompagne de toute une serie de repercussions critiques sur la prod uct ion, la secre ti on et !'action hormonales, qui se tra duisen t par des alterations fonctionnelles abou tissant eventuellement a des maladies de !'age avance (Gregerma n & Bierman , 1974).
Les secretions hormonales sont, po ur la plupart, ep isodiques ou cy cliques, avec des periodicites de quelques minutes (insuline) a plusieurs semaines (restrogenes). Ce sont Jes rythmes endocriniens Jes plus lents qui, avec !'age, subissent Jes modifications Jes plus flagrantes (par exemple la meno pause), mais Jes a lterations peuvent se manifester a toutes les frequences des secret ions endocriniennes. [I peut arriver que !'a mpl itude des reactions a des perturbations ou des contre-regulations se modifie avec !'age, sa ns que l'equilibre hormonal s'en trouve a ltere . 11 se peut egalement qu'avec !'age, ce rta ins tissus plus etendus reagissent moins aux hormones, ce qui entraine en compensation un accroissement, des tine a maintenir l' homeos tasie, de la secretion hormonale et de la quantile d 'hormones dans l'organisme.
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Un autre type commun d'anomalie fonctionnelle qui peut lui aussi se pro duire est l'affaiblissement de la production d'hormones, associe a un ralen tissement compensatoire de leur elimination, a un accroissement de la sensi bilite tissulaire OU, plus generalement, a une simple baisse de la quantile d'hormones dans le sang et a une diminution de l'effet sur les tissus cibles. La menopause est l'exemple le plus frappant de senescence endrocrinienne qui semble se manifester en tout premier lieu par une diminution de la secretion hormonale. Tandis que les ovaires cessent, une fois pour toutes, de secreter des restrogenes, une compensation partielle se fait grace a la conversion peripherique en restrogenes d'une quantite accrue d'androstene-dione corti cosurrenale (Hemsell et al., 1974); d'autres mecanismes de compensation entrent d'ailleurs egalement en jeu. Ce genre d'arret de la production hor monale primaire associe au vieillissement ne se manifeste pas forcement dans tousles systemes endocriniens. L'axe thyro"idien donne l'exemple d'un ralen tissement primaire probable du metabolisme de !'hormone thyro"idienne avec l'age, qui s'etale sur la vie de l'adulte et atteint environ 50%. On l'attribue en grande partie au ralentissement progressif de la capacite de decomposition de la thyroxine par les cellules. Une compensation se fait grace a la diminution de la secretion thyro"idienne, et la proportion de thyroxine en circulation reste stable.
Malgre cette diminution de la secretion thyro"idienne avec l'age, la glande thyro"ide des personnes agees dispose d'une bonne reserve. II semble rait que ses alterations anatomiques qui apparaissent souvent avec !'age (goitre multi!'lodulaire) soient destinees a compenser la diminution de la secretion afin d'assurer a la thyro"ide un bon fonctionnement et une capacite de reserve.
L'axe corticosurrenal off re un autre exemple de ralentissement primaire du metabolisme et de diminution des secretions hormonales qui ne modifie pas la concentration d'hydroconisone dans le plasma, meme a un age tres avance (Gherondache et al., 1967; West et al., 1961).
Le probleme le plus aigu que pose ('interpretation de l'homeostasie du glucose et de l'hormone gluco-regulatrice chez les personnes agees tient aux effets deroutants de l'augmentation, avec l'age, de l'adiposite absolue et relative (Gregerman & Bierman, 1974). L'accroissement de la masse cellulaire adipeuse s'accompagne d'une baisse de la sensibilite a l'insuline (Rabinowitz, 1970), baisse qui est peut-etre due a une diminution du nombre des recepteurs de l'insuline (Archer et al., I 975) ou a des deficits a la sortie des recepteurs. Ainsi, ii ne serait pas etonnant qu'un sujet, en vieillissant, voie sa sensibilite a l'insuline diminuer, meme s'il garde un poids constant. Chez certaines personnes, l'homeostasie du glucose reste relativement nor male, mais la secretion d'insuline augmente ; chez d'autres, l'homeostasie du glucose s'affaiblit parallelement au ralentissement relatif de la secretion insulinique. Selon certains auteurs , le vieillissement pourrait s'accompagner de troubles de la secretion d'insuline, associes a une augmentation dans le sang de la quantite de pro-insuline, precurseur de syn these biologiquement moins actif (Duckworth & Kitabachi, 1972).
Sur ce point aussi, de nombreuses questions restent sans reponse. L'appreciation des alterations du systeme endocrinien depend de la
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poursuite des travaux concernant Jes effets tres divers du vieillissement sur la fonction hormonale de l'homme.
Vieillissement et reactions immunitaires humorales
II ex iste de nombreux ouvrages sur Jes correlations entre le vieillissement et Jes modifications du systeme immunitaire. Makinodan et al. (1976), entre autres, ont insiste sur ces dysfonctions, et Walford ( I 969) a signale la regularite de !'apparition spontanee d'anticorps avec les annees. Ces resul tats ne sont contradictoires qu'en apparence, car ii convient, nul ne !'ignore, de voir dans le systeme immunitaire normal un systeme equilibre muni de signaux positifs et negatifs et de mecanismes de retroaction. II peut arriver qu'un defaut vienne detruire cet equilibre et qu'il provoque des anomalies tota lement differentes, l'insuffisance ou la production d'auto-anticorps par exemple, suivant le point ou ii se situe. Un troisieme phenomene immuno logique caracteristique de la senescence est l'heterogeneite diminuee des immunoglobulines et la para-proteinemie idiopathique . La relation entre cette derniere et !'age ressort d'une etude de population realisee en Suede (Axelsson et al., 1966).
On est encore ma! renseigne sur l 'etiologie et la signification de ce phenomene, et ii est impossible de prevoir !'apparition d'anomalies immuni taires dans chaque cas particulier. La situation depend, en definitive, d'un certain nombre de variables, tell es que !'action de souches speciales, les anti genes et le sexe. II est evident qu'il faudra tenir compte de l'enorme adaptabi lite des organismes vivants, ainsi que de la complexite du systeme immuni taire, dans toutes les nouvelles theories sur le vieillissement immunologique.
Les perspectives biologiques de prolongation de l'existence
Les themes evoques jusqu'ici ne constituent qu'un echantillon de ceux que Jes directeurs d'instituts nationaux de gerontologie, reunis sous l'egide de !'OMS, suggerent depuis cinq ans d'approfondir, partageant ainsi !'opinion des participants au Congres mondial sur le vieillissement organise par l'Insti tut de la vie.
Le consensus general qui ressort de ces reunions est que les causes fondamentales des alterations dues au vieillissement sont, comme la crois sance, inscrites d'une certaine maniere dans les genes, mais qu'il peut arriver que des facteurs exterieurs influent sur leur manifestation . La drosophile vieillit en trente jours, la souris en trois ans et l'homme en quatre-vingt-dix ans, et !'influence de la structure genetique sur ces differences est a peu pres evidente. Les chercheurs sont arrives a la conclusion que si, d'ici !'an 2000, la recherche biomedicale progressait a u point de permettre la prevention des deces dus aux maladies vasculaires et aux cancers, l'esperance de vie moyenne augmenterait d'environ vingt ans. Cependant, le moyen qui per mettrait probablement d'allonger le plus la duree de la vie se rait d'effectuer des recherches en vue de reduire le nombre des causes biologiques fonda mentalement responsables des alterations non pathologiques subies par l'organisme avec !'age.
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La prevention et la maitrise du vieillissement fascinent I'homme depuis des siecles, mais ceux qui se van tent d'avoir reussi dans cette entreprise grace a toutes sortes de preparations preventives s'appuient sur tres peu de preuves objectives. La gerontologie et la geriatrie ont pour principes fondamentaux de rejeter tout exces d'optimisme au sujet de la vieillesse, d'affirmer que Jes personnes agees conservent une valeur, et de considerer rationnellement Jes realites biomedicales, sociales et comportementales du vieillissement.
On a beau ne pas avoir eclairci le mystere du vieillissement, cela ne veut pas dire qu'on ne pourra jamais le faire. Les chercheurs continuent d'appli quer Jes methodes scientifiques a son etude comme a celle des autres epoques de la vie, mais ii importe de commencer par distinguer Jes maladies dues au vieillissement de celles qui ne font peut-etre que l'accompagner.
Si l'on veut aller plus loin que les aspects physiologiques evidents et connus du vieillissement, ii faut mobiliser toutes Jes ressources disponibles, y compris Jes specialistes des sciences humaines et Jes services sociaux. II faut aussi accorder la plus grande attention aux relations entre Jes generations, aux modes de vie et au statut socio-economique des personnes agees. C'est ainsi seulement qu'on parviendra a ameliorer la qualite de la vie de ces personnes, et en particulier leur etat de sante. Alors seulement, le vieillisse ment de la population ne constituera plus un probleme.
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Le vieillissement des societes
Si la longevite des individus pose desormais un probleme, c'est aussi, et de toute evidence, parce que personne n'avait prevu qu'elle augmente dans de telles proportions. Les plans d'avenir des annees 50 et 60 n'ont que rarement prete une attention suffisante aux previsions demographiques de l'epoque.
En 1958, un groupe consultatif de !'OMS a etudie les donnees publiees par !'Organisation de cooperation et de developpement economiques au sujet de quinze pays europeens dont on avait etabli les projections demo graphiques pour !es annees 1951 a 1971. La population totale de ces pays allait, selon ces projections, augmenter d'a peu pres 10%, et le nombre des personnes agees n'allait pas cesser de croitre dans chacun d'entre eux. Le groupe a estime que la modification de la pyramide des ages en Europe revetait plus d'importance que la croissance de la population totale, parce qu'elle allait avoir des repercussions medicales, sociales et financieres. Si la pyramide des ages peut subir des deformations temporaires, imputables a des facteurs exogenes tels que guerres, crises economiques ou migrations, a la longue, par contre, la natalite et la mortalite exercent sur elle une plus grande influence. A l'epoque, la demographie se caracterisait par une nata lite variable et une faible mortalite.
Vieillissement des populations
On en tend par la l'augmentation de la proportion des personnes appartenant aux groupes d'ages !es plus eleves dans ces populations. L'augmentation du nombre de ces personnes n'entraine pas au total le vieillissement de la population si l'effectif des autres groupes augmente de son cote davantage.
Le vieillissement au sens demographique du terme differe du vieillisse ment biologique, processus dynamique et continu. L'age chronologique ne correspond pas a !'age physiologique ou psychologique, et le moment precis auquel commence la vieillesse reste indeterminable. Pour !es besoins de )'administration, par exemple, la fixation de !'age de la retraite ou de !'age donnant droit a pension, ou encore pour !es etudes de gerontologie, on s'appuie sur un age chronologique arbitraire qui n'a sou vent rien a voir avec !'age physiologique ou psychologique, ni avec la capacite fonctionnelle ou la capacite de travail.
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Nul ne peut prendre de dispositions adequates en faveur d'une popula tion vieillissante sans connaitre parfaitement les realites demographiques. Puisque l'uniformite des methodes de collecte, comme celle des formes de presentation des donnees , est une condition sine qua non de la comparabilite de ces donnees, qui seule permet de degager des tendances demographiques generales, ii est primordial d'etudier ces methodes. Du point de vue bio logique, la ventilation par cohortes, en demographie et dans les statistiques d'etat civil, revet une utilite particuliere.
Le vieillissement des populations humaines peut se manifester de trois manieres:
I) Si tous Jes individus qui constituent la population A atteignent un age plus avance que ceux qui constituent la population B, le vieillissement de la population A est dit «tota l».
2) Si la proportion des personnes agees augmente , ii s'agit d'un vieil lissement par le sommet de la pyramide demographique.
3) Si la proportion de jeunes diminue, ii s'agit d'un vieillissement par la base de la pyramide demographique.
Les causes du vieillissement des populations Quelles qu'en soient Jes raisons, toute diminution substantielle et durable de la fecondite entraine ipso facto un vieillissement de la population. Ce phe nomene s'observe aussi bien dans les modeles theoriques que dans les populations reelles, meme si, chez ces dernieres, des evenements historiques majeurs, tels que guerres ou migrations, ont provoque des perturbations, comme dans Jes cas exemplaires de la France et du Japon . C'est pourquoi Jes populations des pays en developpement, aujourd'hui jeunes, vieillirbnt si, dans )'ensemble, leur fecondite baisse, et elles viei lliront probablement plus vite que, naguere , celles des pays industrialises.
Quelques consequences du vieillissement d'une population Par essence, le vieillissement de la population est un phenomene simple, mais ses consequences sont, elles, multiples et le plus souvent mal connues. Par exemple, une trop forte proportion de personnes agees par rapport a Ia population active fait peser un lourd fardeau sur l'economie nationale. Elle rend su rtout tres difficile la prestation de services personnalises, a moins qu'il ne soit possible de mobiliser , pour cette action sociale, Jes inactifs, y compris Jes personnes d'age avance elles-memes.
Du fait de )'augmentation du nombre des families sans enfants ou peu nombreuses , la proportion de personnes agees sans proches pour s'occuper d'elles s'accroit. Abstraction faite du probleme affectif que cela pose, ces personnes tombent souvent a la charge de la communaute.
En outre, l'allongement de la vie a pour consequence d'accroitre le nombre des families de quatre, voire cinq, generations, c'est-a-dire qu'un couple en age de travailler peut avoir a sa charge, non seulement ses enfants, mais a ussi parfois deux ou trois generations de parents ages.
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Quantifications statistiques du vieillissement Chacun des aspects du vieillissement des populations peut se mesurer par des indices statistiques qui lui sont propres et dont les plus courants sont :
I) la proportion de personnes a gees (par exemple de cell es qui ont atteint !'age donnant droit a pension) dans la population totale;
2) la proportion de personnes agees par rapport a la population d'age actif ou a la population active (l'un et l'autre chiffre mesurant la charge qui pese sur les actifs);
3) la proportion de personnes agees par rapport a la population de jeunes (indicateur du taux de renouvellement de la population);
4) la proportion de personnes d'age (chronologique) tres eleve dans la population agee (par exemple les sujets de 80 ans ou plus recenses dans le groupe des 65 ans ou plus);
5) le taux de masculinite (nombre d'hommes d'un certain age par rapport aux femmes du meme age).
Les parametres suivants peuvent servir a mesurer la longevite :
1) l'esperance de vie a divers ages (60, 65, 70 ou 80 ans), selon le sexe;
2) la probabilite de survie a partir d'un age donne (par exemple 60 ans) jusqu'a un autre age (par exemple 65 ou 70 ans), selon le sexe, ou son corollaire qui est la probabilite de deces entre les deux ages.
II est possible d'utiliser chacun de ces indices pour mesurer les reussites et les echecs.
Taux de masculinite Au-dela de 65 ans, les femmes sont plus nombreuses que les hommes dans les pays en developpement comme dans les pays developpes, et la difference entre les deux effectifs est encore plus marquee dans les pays les plus avances. En 1975, les taux de masculinite (nombre d'hommes pour 100 femmes) etaient respectivement de 88 et 64 dans le premier et le deuxieme groupe de pays. Presque partout, la mortalite masculine depasse la mortalite feminine a tousles ages, de sorte que l'excedent de sujets de sexe masculin a la naissance fond peu a peu. La mortalite feminine depasse la mortalite masculine dans quelques-uns des groupes d'ages !es plus jeunes, si ce n 'est dans tous , au Bangladesh, en Inde et au Pakistan, et Jes taux de masculinite descendent a des niveaux extremement bas lorsque la population masculine est decimee par la guerre.
Lors de leur reunion de 1977, les directeurs des instituts nationaux de gerontologie ont prete un grand interet a cet aspect du vieillissement des populations. Ils ont note que l'excedent de mortalite des hommes a partir de 65 ans resultait souvent de courtes maladies terminates, alors que la plus
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N Tableau 1. Repartition de la population agee par age et par sexe N
65-74 ans 75 ans ou plus
Hommes Femmes Hommes Femmes
Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage Nombre Pourcentage Nombre Pou rcentage
en de la de la dela de la population
en population
en population
en population
Pays Annee milliers
totale milliers
totale milliers
tot ale milliers
totale --
Albania
Algeria
Allemagne, Rep. fed. d' 1978 2 342 8,0 3 698 11 ,5 1 089 3,7 2 245 7,0
Autriche 1978 287 8,1 443 11 ,2 138 3,9 290 7,3
Belgique 1976 372 7,7 496 9,9 181 3,8 325 6,5
Bu lgarie 1977 329 7,5 367 8,3 128 2,9 174 3,9
Danemark 1978 200 7,9 243 9,4 106 4,2 169 6,5
Espagne 1976 1 068 6,1 1 408 7,7 474 2,7 808 4,4
Finlande 1976 140 6,1 217 8,9 50 2,2 109 4,5
France 1976 1 938 7,5 2 537 9,4 972 3,8 1 984 7,4
Grace 1978 354 7,7 413 8,7 182 4,0 256 5,4
Hongrie 1978 403 7,8 536 9,7 171 3,3 296 5,4
lrlande 1976 103 6,5 113 7,2 52 3,3 75 4,8
lslande 1978 6 5,3 7 6,3 4 3,5 5 4,5
ltalie 1976 2 011 7,3 2 525 8,8 869 3,2 1 485 5,2
Luxembourg 1978 14 8,0 18 9,9 6 3,4 11 6,0
Malle 1977 8 5,4 10 6,2 4 2,7 5 3, 1 Maroc 1973 143 1,8 163 2,0 44 0,5 54 0,7 Monaco
Norvege 1978 160 7,9 194 9,5 89 4,4 140 6,8 Pays-Bas 1978 420 6,1 544 7,8 231 3,3 370 5,3 Pologne 1978 987 5,8 1 387 7,7 386 2,3 759 4,2 Portugal 1975 281 6,3 396 7,9 104 2,3 191 3,8 Rep . dem. allemande 1976 680 8,7 1 090 12, 1 318 4,1 642 7, 1 Roumanie 1978 687 6,4 859 7,8 277 2,6 408 3,7 Royaume-Un i
Angleterre et Pays de Galles 1977 1 963 8,2 2 577 10,2 824 3,4 1 781 7, 1 Ecosse 1978 192 7,7 266 9,9 78 3,1 176 6,6 lrlande du Nord 1977 48 6,3 65 8,4 21 2,8 40 6,6
Saint-Marin 1976 0,581 5,6 0,701 7,0 0,298 2,9 0,447 4,4 Suede 1978 378 9,2 437 10,5 200 4,9 308 7,4 Suisse 1978 226 7,4 300 9,3 115 3,8 208 6,4 Tchecoslovaquie 1975 531 7,4 710 9,4 187 2,6 365 4,8 Turquie 1975 613 3,0 667 3,4 226 1,1 307 1,6 URSS
Yougoslavie 1977 616 5,7 766 6,9 237 2,2 371 3,4
Source : Les services de sante en Europe, 3°"'" edition. OMS, Bureau regional de l 'Europe, 19B3.
N \.,J
grande longevite des femmes s'assortissait dans bien des cas de longues maladies chroniques . Cette observation met en relief l'interet de l'etude des invalidites chroniques dans Jes dernieres annees de la vie , car les differences de mortalite et de morbidite entre Jes sexes creent frequemment des pro blemes sociaux pour les femmes agees . Les directeurs d'instituts ont consi dere que toute etude du troisieme age devait tenir constamment compte de la demographie et de la psychologie sociales , et qu ' il etait indispensable d'in clure aussi dans ces etudes !es personnes agees dont !es besoins ne sont pas du ressort de la medecine .
Les participants a cette reunion ont note que Jes erreurs de diagnostic etaient assez courantes dans le cas des personnes agees . Des etudes trans versales sont indispensables pour determiner !es differences qui pourraient se manifester a l'interieur des cohortes, pour revoir les techniques existantes et pour mettre au point de nouvelles methodes a partir de la definition prealable des problemes delicats.
Les directeurs d'instituts ont, par ailleurs , recommande que Jes donnees deja existantes soient revues, et si possible analysees de nouveau, de maniere a determiner Jes points sur lesquels !'information est soit inexistante, soit limitee, et a identifier les divers schemas culturels et de comportement a !'aide de variables quantifiables.
Les tendances demographiques dans la Region europeenne Dans le monde, ce sont !es populations europeennes qui vieillissent le plus (tableau I) . La proportion des 60 ans et davantage yest passee de 12,9% en 1950 a 16,7% en 1970 et, selon les projections, elle devrait atteindre 19,5% en !'an 2000. On s'attend que l'effectif de ce groupe d'iiges passe de 81 millions en 1980 a 101 millions en !'an 2000. Or, la proportion des 60 ans ou plus constitue le plus simple indicateur du vieillissement des populations. Le tableau 2 presente, pour !es annees 1980 et 2000, Jes pourcentages projetes de sujets de ce groupe d'iiges dans vingt-huit pays d'Europe. On y voit que, dans dix-neuf de ces pays, Jes 60 ans ou plus compteront pour 18% a 22% de la population totale en !'an 2000.
Au tableau 3 figurent les proportions projetees de vieillards (75 ans ou plus, par definition) . On voit qu'en l'an 2000, on en recensera 55 a 75 pour 1000 habitants dans dix-huit pays, et 50 ou moins pour 1000 dans dix autres. Dans tousles pays, le nombre des femmes d'age tres avance depasse celui des hommes. Toujours selon !es projections pour l'an 2000, on comptera partout au maximum 60 hommes et 91 femmes de 75 ans ou plus sur 1000 habitants .
Le tableau 4 presente Jes projections des augmentations, en effectif et en pourcentage , des populations de 60 ans ou plus, selon le sexe, pour !es annees 1980 et 2000.
Le vieillissement de la population doit se ralentir dans les pays ou ii est deja tres marque (Autriche, Royaume-Uni et Suede, par exemple), mais le nombre des personnes agees augmentera substantiellement dans !'est et le sud de !'Europe. Si !'on compare Jes chiffres avec ceux de !'augmentation, en nombre et en pourcentage, de la population totale, ii apparait a !'evidence que, dans bien des cas, la population iigee augmente plus que la population dans son ensemble.
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Tableau 2. Pourcentages projetes de personnes de 60 ans ou plus, selon le sexe, dans la population totale, en 1980 et 2000
Pourcentage de 60 ans ou plus en :
1980 2000
Pays Total Hommes Femmes Total Hommes Femmes
Europe de /'Est
Bulgarie 15,8 14,6 16,9 20,7 18,8 22,7 Hongrie 17,2 14,9 19,4 19,7 17, 1 22,2 Pologne 13, 1 10,8 15,3 16,6 14,3 18,8 Rep. dem. allemande 17,0 15,0 23,8 21,6 18,4 24,7 Roumanie 13,4 11 ,6 15, 1 18, 1 16,2 20,0 Tchecoslovaquie 16,0 13,7 18,2 16,6 14,4 18,8
Europe du Nord
Danemark 19,4 17,4 21,5 19,6 17,4 21,6 Finlande 16,0 12,5 19,2 18,0 14,9 20,9 lrlande 15,4 14,3 16,6 13,0 11 ,5 14,5 lslande 13,0 12,0 14,0 14,8 13,7 16,0 Norvege 20, 1 17,9 22,3 18,5 16,3 20,6 Royaume -Uni 19,9 17,2 22,6 19,9 17,8 22,0 Suede 21 ,9 19,9 23,9 20,8 18,7 23,0
Europe du Sud
Albanie 7,0 6,5 7,6 9,4 8,8 10,0 Espagne 15,0 13,0 17,0 18,7 16,7 20,7 Grece 17,7 16, 1 19,2 21,6 19,3 23,9 ltalie 17,6 15,5 19,6 22, 1 19,8 24,3 Malte 14,7 13,0 16,3 16,8 13,9 19,5 Portugal 14,4 12,6 16, 1 16, 1 13,2 18,8 Yougoslavie 11 ,8 10,1 13,4 18,2 15,9 20,4
Europe de /'Quest
Allemagne, Rep. fed. d' 18,8 14,5 22,8 22,6 19,4 25,6 Autriche 19,2 15,3 22,8 20,0 17, 1 22,7 Belgique 18,0 15,5 20,5 19,2 16,9 21,4 France 17,0 14,0 19,8 18,7 16,3 21 ,2 Luxembourg 18,2 15,8 20,5 22,4 20,6 24,2 Pays-Bas 15,6 13,5 17,7 17,7 15,5 19,8 Suisse 18,3 15,8 20,6 21 ,5 19, 1 23,8
Union sovietique 13,0 8,7 16,9 17,5 13,9 20,8
Source : Populat ion mondiale et repartit ion par age et par sexe, par pays, 1950- 2000. Estimations et projections demographiques de 1978. Ch iffres calcules par la Division de la Population de l'ONU (document ESA/ P/ WP/ 65).
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Tableau 3. Effectifs projetes des 75 ans ou plus, sur 1000 habitants, selon le sexe, en 1 980 et 2000
Pourcentage de 75 ans ou plus en :
1980 2000
Pays Total Hemmes Femmes Total Hom mes Femmes
Europe de /'Est
Bulgarie 39 33 45 57 47 72 Hongrie 45 35 55 55 42 68 Pologne 33 24 43 42 30 53 Rep. dem. allemande 64 47 79 58 35 79 Roumanie 33 27 39 43 33 53 Tchecoslovaquie 43 31 54 49 37 48
Europe du Nord
Danemark 55 43 67 67 52 81 Finlande 38 25 50 53 34 70 lr lande 42 34 49 41 32 50 lslande 39 34 44 47 43 51 Norvege 57 45 69 70 55 84 Royaume -Uni 55 38 71 66 51 79 Suede 62 50 75 76 60 91
Europe du Sud
Albanie 15 13 17 19 17 22 Espagne 39 30 47 56 44 67 Grece 49 41 56 61 50 72 ltalie 48 37 58 66 52 80 Malte 41 31 51 49 38 60 Portugal 33 24 41 44 32 55 Yougoslavie 30 24 35 41 29 52
Europe de rouest
Allemagne, Rep. fed . d ' 55 38 70 61 37 84 Autriche 60 42 75 62 41 82 Belgique 55 40 69 57 44 69 France 56 39 73 57 41 72 Luxembourg 50 40 61 58 45 72 Pays-Bas 44 34 54 55 40 69 Suisse 53 40 66 65 50 80
Union sovietique 34 19 47 43 24 60
Source : Population mondiale et repart ition par age et par sexe. par pays, 1950- 2000. Est imations et projections demographiques de 1978. Chiffres calcules par la Division de la Population de l'ONU (document ESA/ P/ WP/ 65).
26
Le vieillissement d'une population presente deux dimensions.: d'une part la diminution relative du nombre des enfants et des jeunes, d'autre part !'augmentation relative du nombre des personnes agees. Les projections montrent que la proportion des moins de 15 ans va diminuer. A cette dimi nution correspondra, dans tous !es pays europeens, une augmentation de la population d'age actif, et une augmentation relative de la population de 60 ans ou plus. Cette evolution resulte de la baisse durable de la fecondite des populations europeennes, qui se traduira tres prochainement par un ralen tissement de la croissance de la population d'age actif.
En Europe, la population a le plus vieilli la ou la natalite est faible depuis longtemps, particulierement dans !es pays du Nord et de !'Quest. II y aura, selon !es projections, plus de 300 personnes de 60 ans ou plus par 1000 habitants d'age actif en Republique federale d' Allemagne, Autriche, Bulgarie, Grece, Italie, Luxembourg, Republique democratique allemande et Suisse (tableau 5).
II existe deux parametres de la mortalite : l'esperance de vie des per sonnes agees, et le nombre de survivants a !'age x sur 10 000 survivants a 55 ans. Dans seize pays europeens, plus de la moitie des hommes qui ont atteint 55 ans atteignent ou depassent 75 ans. Pres de 70% des femmes qui ont atteint 55 ans font de meme dans tous !es pays europeens. La difference d'esperance de vie entre hommes et femmes de 65 ans est d'a peu pres quatre ans dans !es pays d'Europe du Nord et de !'Quest, et d'environ trois ans dans !es autres pays europeens.
La situation dans le monde Les chiffres presentes dans I' Annuaire demographique des Nations Unies montrent quels sont !es pays ou la proportion des 65 ans ou plus est deja tres elevee (plus de 13%): ce sont la Republique federale d' Allemagne, I' Autriche, la France, la Norvege, la Republique democratique allemande, le Royaume Uni et la Suede. Les pays ou cette proportion est tres basse (moins de 3%) sont le Bangladesh, l'Equateur, le Honduras, l'Indonesie, le Mali et la Zambie. Le lecteur trouvera a la figure 1 la repartition par age dans !es pays en developpement et !es pays developpes en 1980, ainsi que sa projection pour !'an 2000.
La population de plusieurs pays de !'Quest europeen (Republique fede rale d'Allemagne, Autriche, Belgique et Royaume-Uni, par exemple) a connu recemment (en 1980) un taux de croissance zero et restera bientot stationnaire si sa fecondite n 'atteint pas ou ne depasse pas le taux de renouvel lement. Les etudes nationales donnent des chiffres plus precis. En Norvege, !es 67 ans ou plus constituent 12% de la population, et ils seront 13% en 1990. Dans ce pays, plus d'un cinquieme des personnes agees depassent 80 ans. En Nouvelle-Zelande, aux Pays-Bas et en Scandinavie, 70% de la population totale vivent jusqu'a 65 ans.
En Israel, 3,7% seulement des non-Juifs depassent 65 ans, contre 8,1 % dans la population juive. A Tokyo, l'enquete demographique de 1975 a montre que 5,6% des habitants avaient depasse 65 ans, et en Australie (pays que beaucoup considerent comme «jeune»), l'Etat de Victoria compte a lui seul quelque 8,5% d'habitants de 65 ans ou plus.
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N Tableau 4 . Augmentation projetee, en effectif et en pourcentage, des populations de 60 ans ou plus, salon le sexe, 00
en 1980 et 2000
Nornbre des 60 ans ou plus (en rnilliers) en : Indices
1980 2000 (1980 = 100)
Pays Total Homrnes Femmes Total Hom mes Femmes Total Hommes Femmes
Europe de /"Est
Bulgaria 1 420 656 764 2 011 901 1 110 142 137 145 Hongrie 1 850 779 1 071 2 218 944 1 274 120 121 119 Pologne 4 688 1 890 2 798 6 831 2 905 3 926 146 154 140 Rep. dem. allemande 3 315 1 186 2 129 3 622 1 498 2 124 109 126 100 Roumanie 2 979 1 277 1 702 4 649 2 063 2 586 156 162 152 Tchecoslovaquie 2 447 1 024 1 423 2 859 1 222 1 637 117 119 115
Europe du Nord
Danemark 992 438 554 1 034 456 578 104 104 104 Finlande 770 292 478 918 371 547 119 127 114 lrlande 509 236 273 521 230 291 102 97 107 lslande 30 14 16 41 19 22 137 136 138 Norve1ie 821 363 458 814 358 456 99 99 100 Royaume-Uni 11 138 4 700 6 438 11 279 4 991 6 288 101 106 98 Suede 1 808 815 993 1 772 788 984 98 97 99
-
N
'°
Europe du Sud
Albanie 192 90 102 367 174 193 191 193 189 Espagne 5 615 2 380 3 235 8 112 3 574 4 538 144 150 140 Grece 1 651 738 913 2 247 988 1 259 136 134 138 ltalie 10 017 4 327 5 690 13 484 5 947 7 537 135 137 132 Malte 50 21 29 65 26 39 130 124 134 Portugal 1 419 587 832 1 842 727 1 115 130 124 134 Yougoslavie 2 630 1 115 1 515 4 660 2 023 2 637 177 181 174
Europe de /'Quest
Allemagne, Rep. fed. d' 11 464 4 225 7 239 13 437 5 582 7 855 117 132 109 Autriche 1 438 542 896 1 520 633 887 106 117 99 Belgique 1 789 757 1 032 2 061 907 1 154 115 120 112 France 9 066 3 680 5 386 10 734 4 596 6 138 118 125 114 Luxembourg 65 28 37 81 37 44 125 132 119 Pays-Bas 2 196 943 1 253 2 737 1 198 1 539 125 127 123 Suisse 1 151 485 666 1 383 604 779 120 125 117
Union sovietique 34 749 10 788 23 961 54 536 20 809 33 727 157 193 141
Source : Population mondiale et repartition par age et par sexe, par pays, 1950- 2000. Estimations et projections demographiques de 1978. Chiffres calcules par la Division de la Population de l'ONU (document ESA/ P/ WP/ 65).
Tableau 5. Proportion projetee des 60 ans ou plus par rapport a la population d'age actif (15 - 59 ans) en 1980 et 2000
Population (en milliers) Proportion (60 ans ou plus/
15- 59 ans 60 ans ou plus 15 - 59 ans)
Pays 1980 2000 1980 2000 1980 2000
Europe de /'Est
Bulgarie 5 587 5 699 1 420 2 011 254 353 Hongrie 6 585 6 770 1 B50 2 218 281 328 Pologne 22 495 25 537 4 688 6 831 209 268 Rep. dem. allemande 10 263 10 237 3 315 3 622 323 354 Roumanie 13 379 15 164 2 979 4 649 223 307 Tchecoslovaquie 9 209 10430 2 447 2 859 266 274
Europe du Nord
Danemark 3 049 3 207 992 1 034 325 323 Finlande 3 062 3 190 770 918 252 288 lrlande 1 775 2 480 509 521 287 210 lslande 138 173 30 41 217 237 Norvege 2 354 2 673 821 814 349 305 Royaume-Uni 33 109 33 904 11 138 11 279 337 333 Suede 4 832 5 087 1 808 1 772 374 348
Europe du Sud
Albanie 1 522 2 449 192 367 126 150 Espagne 22 068 25 736 5 615 8 112 255 315 Grece 5 552 5 917 1 651 2 247 297 380 ltalie 34 541 35 578 10 017 13 484 290 379 Malte 213 241 50 65 235 270 Portugal 5 835 6 991 1 419 1 842 243 264 Yougoslavie 14 248 15 604 2 630 4 660 185 299
Europe de l'Ouest
Allemagne, Rep. fed. d' 38 074 35 029 11 464 13 437 301 384 Autriche 4 516 4 604 1 438 1 520 319 330 Belgique 6 111 6 491 1 789 2 061 293 318 France 32 490 34 650 9 066 10 734 279 310 Luxembourg 229 216 65 81 284 375 Pays-Bas 8 751 9 599 2 196 2 737 251 285 Suisse 3 918 3 847 1 151 1 383 294 360
Union sovietique 166 952 183 181 34 749 54 536 208 298
Source : Population mondiale et repartition par age et par sexe, par pays, 1950- 2000. Estimations et projections demographiques de 1978. Chiffres calcules par la Division de la Population de l'ONU (document ESA/ P/ WP/ 65).
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Fig. 1 Repartition de la population par age (les chiffres hors du cercle indiquent l'effectif en millions)
57%
15 -6-4 ans
65 + ans
. .39% • 0- 14
ans 61%
1980
Pays en developpement
65 + ans
1980
Pays developpes
15 -6-4 ans
65 + ans
.2000
65 + ans
2000 WHO IOIIU
Source : Organisation mondiale de la Sante . Strategie mondiale de la sante pour taus d'ici /'an 2000. Geneve, 1981
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Projections En 1970, Ia population mondiale des 60 ans ou plus etait estimee a 29 I millions (soit 8% de la population totale). Elle atteindra probablement 585 millions en I'an 2000, c'est-a-dire qu'elle aura double en trente ans, )'augmentation de Ia proportion des personnes agees passant ainsi de 8 a 9%. Dans Jes regions moins developpees, Jes chiffres correspondant a 1970 et a I'an 2000 sont respectivement 137 millions (5,4% de la population totale) et 354 millions (7% de la population totale), soit une multiplication estimee par 2,6. La figure 2 indique le pourcentage de la population de 60 ans ou plus en Europe en 1980 et Jes estimations de ce pourcentage en l'an 2000.
La signification de ces donnees est d'autant plus evidente si l'on tient compte du fait que Jes effectifs des 80 ans ou davantage et leur proportion dans la population totale augmenteront encore plus. Ainsi, selon Jes projec tions demographiques pour la France, la proportion des 65 ans ou plus aura probablement augmente de 29% en l'an 2000 par rapport a 1970, celle des 80 ans ou plus aura augmente de 42%, et celle des 85 ans ou plus de 122%.
Les progres de la medecine durant Jes decennies a venir semblent devoir reduire la morbidite de la deuxieme moitie de la vie dans Jes pays developpes, et ii est done possible de predire que la population de ces pays vieillira encore plus que prevu. En outre, le depart des jeunes de certaines regions, ou l'arrivee de personnes agees dans ces memes regions, peut entrainer un vieillissement de la population locale encore plus important que celui impu table a la seule baisse de la fecondite.
II faut s'attendre, jusqu'en 1990, a une augmentation du nombre des 65 ans ou plus en France, en Irlande, en Norvege, au Royaume-Uni (Angle terre et Pays de Galles) et en Suede, puis a une diminution de ce nombre jusqu'en )'an 2000. L'augmentation devrait se poursuivrejusqu'en l'an 2000 en Tchecoslovaquie et aux Pays-Bas, jusqu'en 1990 en Bulgarie, et jusqu'en I 986 en Yougoslavie. (Ces annees soot Jes dernieres pour lesquelles Jes projections sont connues.)
II semblerait done que Jes tendances de l'esperance de vie sur longue periode soient complexes et puissent varier considerablement d'un pays a l'autre. En general, I'esperance de vie augmente aujourd'hui, non seulement des la naissance, mais aussi a 65 ans. Les comparaisons avec Jes tables de survie de naguere montrent qu'en deux decennies l'esperance de vie a la naissance n'a pas augmente de maniere significative pour Jes hommes, alors que pour Jes femmes elle s'est tres sensiblement allongee ( I 951-1955 : 73,5 ans; 1974: 77,6 ans). Cependant, cette tendance s'etait deja pratique ment arretee des 1977. Aux Pays-Bas, l'esperance de vie a 65 ans pour Jes hommes est deja stabilisee, et elle a meme commence de decroitre (1951- 1955 : 74, l ans; 1974 : 73,8 ans). Ces chiffres signifient que, dans ce pays, Jes hommes de 65 ans ne vivent en general pas plus longtemps que leurs predecesseurs ii ya quelques decennies, et done qu'ils ne courront pas a cause du seul vieillissement plus de risques de contracter des maladies physiques ou mentales; en tant que groupe, ils ne creeront par consequent aucune demande de services plus forte que celle de leur groupe d'ages ii ya vingt ans. Par contre, puisque Jes femmes des Pays-Bas vivent aujourd'hui plus long temps, ii est probable qu'elles recourront davantage aux services sociaux et
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Fig . 2. Les tendances demographiques dans la Region europeenne : estimation des pourcentages de 60 ans ou plus
1980 2000
r r
~,, 4' 'J
? V ' ' 1 'v-/.
till < 10% E310-14% m 15-19% ■ ;.20% w w Source : World population trends and prospects by country, 1950-2000 : summary report of the 1978 assessment. New York, Nations Unies, 1979.
v.> Tableau 6 . Esperance de vie, selon le sexe, a des ages determines : derniers chiffres connus ...
Hommes Femmes
Pays Annee A la naissance A 15 ans A 45 ans A 65 ans A la naissance A 15 ans A 45 ans A 65 ans
- Albania Algeria Allemagne, Rep. fed. d' 1978 69,2 55,8 28, 1 12,7 76,0 62.4 33,6 16.4 Autriche 1978 68,4 55,0 27,7 12,6 75,7 62,0 33,2 16,0
Belgique 1976 68,9 55,6 27,6 12,3 75,5 61,9 33, 1 16,0
Bulgaria 1977 68,2 55,8 28,0 12,6 73,5 60,5 31 ,7 14,5
Danemark 1978 71,7 57,8 29,5 13,9 77,7 63,6 34,7 17,8
Espagne 1976 70,8 57,6 29,5 13,8 76,7 63,2 34,2 16,8
Finlande 1975 67.4 53,7 26.4 12,2 76,3 62,3 33,4 16, 1
France 1976 69,9 56, 1 28,6 13,7 77,9 64,1 35,3 18,0
Grace 1978 72,9 59,9 31 ,6 15,3 77,6 64,3 35,2 17,5
Hongrie 1978 66,1 53,3 26,0 11 , 7 72,8 59,6 31 ,0 14,5
lrlande 1975 69,0 55,9 27,7 12,5 74,3 60,8 31 ,8 15,2
lslande 1978 73,8 60,3 32,7 16,7 80,0 66,2 37,0 20,0
Italia 1975 69,8 56,8 28,6 13,3 76, 1 62,8 33,8 16,5
Luxembourg 1978 68,3 54,5 27,0 12,2 75,8 61,6 32,8 15,8
w u,
Malte 1977 68,8 55,3 26,6 11,2 Maroc
Monaco
Norvege 1978 72,4 58,5 30,2 14,3 Pays-Bas 1978 72,0 58,2 29,7 13,8 Pologne 1978 66,5 53,8 26,8 12,5 Portugal 1975 65,1 54,1 27,3 12,3 Rep. dem. allemande 1976 68,9 55,4 27,7 12,1 Roumanie 1978 67,3 55,5 28,1 13, 1 Royaume- Uni
Angleterre et Pays de Galles 1977 70,2 56,7 28,2 12,7 Ecosse 1978 68,2 54,6 26,5 11 ,8 lrlande du Nord 1977 67,5 54,3 26,5 11 ,7
Saint-Marin
Suede 1978 72,5 58,5 30,4 14,3 Suisse 1978 72,0 58,2 30,2 14,2 Tchecoslovaquie 1975 67,2 54,0 26,5 11 ,7 Turquie
URSS
Yougoslavie 1977 67,8 56,0 28,4 13,1
Source : Les services de sante en Europe. J•m• edition. OMS, Bureau reg ional de !'Europe, 1983.
72,6 59,7 30,4 13,1
78,8 64,8 35,6 17,9 78,7 64,7 35,7 18,2 74,9 61,8 33,0 16,1 72,6 61,0 32,4 15,2 74,5 60,7 31 ,9 14,8 72,4 60,2 31 ,7 14,9
76,3 62,6 33,6 16,7 74,4 60,5 31 ,8 15,7 74,1 60,6 31 ,9 15,4
79,0 64,8 35,8 18,1 78,9 64,8 35,8 18,2 73,6 60,8 31,9 14,9
73,0 61 ,2 32,4 15,5
de sante; en outre, Jes femmes de 80 ans ou plus connaitront un taux de morbidite physique et psychiatrique plus eleve que celui des hommes.
En resume, Jes donnees et Jes tendances demographiques montrent que, dans Ia plupart des pays europeens, l'effectif et la proportion des personnes agees augmenteront durant Jes deux prochaines decennies. Les femmes d'un certain age, dont la morbidite est plus forte que celle des hommes du meme age, seront relativement de plus en plus nombreuses et, devenues depen dantes, elles peseront d'autant plus lourd sur Jes services sociaux et de sante.
Ces tendances se manifesteront probablement aussi dans Jes pays en developpement, a un moindre degre mais en s'accelerant plus rapidement, durant Jes dernieres annees de ce siecle et la premiere partie du vingt et unieme siecle.
Quelques caracteristiques des families de plusieurs generations
Les families de plusieurs generations presentent deux caracteristiques appa remment tres significatives. II s'agit d'abord du role particulier devolu aux membres de la generation la plus ancienne dans leur famille, et de !'influence, bonne ou mauvaise, de leur presence sur la sante men tale des autres membres du menage. La deuxieme caracteristique, tout aussi importante, est !'in fluence, favorable ou non, que l'appartenance a une famille et le fait de vivre avec elle peuvent exercer sur la sante mentale des personnes agees. Le concept de sante mentale de la famille embrasse Jes influences reciproques complexes que Jes membres de la famille exercent ou ont exerce Jes uns sur Jes autres. La sante mentale de chaque membre de la famille est inextricable ment liee a celle des autres membres, subissant et exen;:ant des influences aussi bien positives que negatives.
En 1962, le Bureau regional de l'OMS pour !'Europe a organise a Athenes un seminaire sur la sante mentale et la famille . Les participants ace seminaire ont determine que l'interet grandissant prete aux problemes men taux de la famille trouvait sa source dans !'experience clinique des profes sionnels de la psychologie de l'enfance, qui paraissent avoir ete Jes premiers a se rendre compte que le developpement sain de la personnalite des enfants etait inseparablement lie au comportement et, en fait, a la sante mentale de chacun des parents. Les problemes mentaux des enfants ou de leurs parents devaient etre replaces dans le contexte social de la famille, dont aucun element ne saurait etre change sans entrainer une modification de )'ensemble de la structure familiale.
Les travailleurs dans ce domaine, bien qu'ayant rapidement pris conscience des avantages de cette approche, n'en ont pas toujours vu la signification profonde; ils ont eu tendance a considerer la famille comme un «environnement» et a negliger !'influence du comportement des enfants sur la sante mentale des parents. II subsiste encore, dans quelques regions du monde, une tendance a voir tous Jes problemes de sante mentale en termes d'instincts et d'etats pathologiques, en negligeant, ou tout au moins en comprenant ma!, Jes aspects sociaux et culturels de la vie familiale.
Ces deficiences tiennent en grande partie au fait que le souci de la sante mentale de la famille s'est fait jour dans Jes pays hautement industrialises
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d'Europe de I'Ouest et d' Amerique, ou un type tres special de structure familiale prevalait depuis longtemps. II est interessant de noter que, si Jes participants au seminaire de 1962 se sont interesses a ('augmentation du nombre des families de trois generations en Europe, un comite d'experts de l'OMS a, quanta Jui, constate plus recemment ('existence dans la Region de families de quatre ou cinq generations (OMS, 1972). Ces dernieres annees, !'information sur la vie des personnes agees dans les families s'est a tel point amelioree qu'elle a servi de base pour les actions curatives et preventives dans plusieurs domaines de la sante mentale.
Les chercheurs qui s'interessent a la sante mentale de la famille mani festent souvent une preference pour le point de vue de l'enfant, et un prejuge en faveur des composantes affectives des relations interpersonnelles. L'assis tante sociale familiale pense surtout a l'interet que presente pour l'enfant ('existence de ses grands-parents et, pour beaucoup, le role des grands parents doit surtout etre celui de «parents de rechange», affectionnes et persuasifs, a la fois desireux et capables de compenser le comportement errone ou nevrotique du pere ou de la mere. Or, Jes grands-parents ne sont pas seulement cela; ils demeurent des peres ou des meres en vieillissant, et Jes relations parents/enfants entre adultes comportent bien des risques pour la sante men tale. Certains de ces risques sont herites du passe: ainsi, des meres protectrices a l'exces ou des peres tyranniques a vingt ou trente ans peuvent le rester a soixante, soixante-dix ans ou davantage.
Dans bien des cas, la personnalite des fils et des filles perdure tout autant, en particulier lorsque la relation nevrotique entre Jes deux genera tions est a tel point complexe qu'elle prend la forme d'une veritable nevrose familiale. Les situations conflictuelles peuvent meme s'aggraver lorsqu'il s'y ajoute les relations avec les parents par alliance; les comportements nevro tiques sont souvent plus perturbateurs lorsqu'ils font intervenir des tres proches avec lesquels n'existent pas de liens de sang.
Les contacts entre la generation la plus ancienne et la generation d'age moyen peuvent aussi donner naissance a des problemes de sante mentale entierement nouveaux. Les plus serieux sont ceux qui resultent de la passa tion progressive et ineluctable des responsabilites qui va de pair avec l'affai blissement des capacites physiques et, bien sou vent, de l'utilite economique de la generation ancienne, et avec l'affermissement concomitant des capa cites correspondantes de la generation intermediaire. Cette situation peut provoquer chez cette derniere des tensions emotionnelles des lors qu'elle se refuse a accepter des responsabilites potentiellement inhibitrices.
Le role familial de la generation ancienne s'assortit d'une autre respon sabilite importante, celle de )'education. Beaucoup de parents ne sont que trop heureux de s'en degager, et attendent des grands-parents qu'ils les remplacent sur ce point. Cette sorted' «alienation» des parents peut avoir de serieuses consequences pour l'enfant. D'un autre cote, ce serait une erreur que d'exclure les grands-parents de )'education des enfants. II est indispen sable d'offrir aussitot que possible a l'enfant un eventail d'educations rela tivement vaste et c'est pourquoi Jes grands-parents doivent y participer. L'enfant a besoin d'un «terrain d'entrainement social», ou ii puisse se preparer a se detacher du cadre etroit de la relation parents/enfant pour
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s'integrer dans le monde moins charge d'affectivite des groupes ludiques et de l'ecole . L'education donnee par deux generations aide aussi l'enfant a acquerir sa propre conscience du cycle total de vie de l'etre humain, qui, non seulement lui permet de mieux murir sa personnalite, mais !'aide aussi, si les conditions sont bonnes, a s'identifier sainement a ses predecesseurs et a leur culture.
La sante des populations agees
Pour bien comprendre les besoins de sante des personnes agees ou tres agees, ii faut tout d'abord connaitre leur etat de sante. Tant qu'on les considere com me des malades, des infirmes ou des handicapes, ii est impossible d'ela borer un programme rationnel de soins.
L'etat de sante des personnes agees a, ces dernieres annees, fait l'objet d'un nombre croissant d'etudes qui different entre elles tant par la forme que par le fond. Beaucoup traitent de groupes particuliers : malades, indigents, ou personnes dont Jes services de sante sont appeles a s'occuper. D'autres portent uniquement sur des populations locales. Si Jes conclusions de ces etudes peuvent se reveler valables lorsqu'il s'agit des groupes consideres, ii est difficile par contre d'en tirer des conclusions generales applicables a l'echelle nationale ou transnationale. C'est pourquoi !'ignorance de la situa tion des personnes agees en general inhibe encore tout travail de recherche en profondeur, et pourquoi certaines idees rer;:ues persistent dans !'esprit du public, a savoir que la plupart des vieilles personnes sont de sante precaire, vivent separees de Jeur famille ou souffrent de la misere.
Dans la mesure ou ces idees restent generalement acceptees, elles exercent une influence pernicieuse sur Jes politiques sociales et les politiques de sante. La population agee est consideree plutot comme un bloc mono lithique et homogene que comme une composante heterogene de la popula tion generale, qui a ses propres besoins divers. C'est la raison pour laquelle les programmes a son intention offrent souvent trop peu de diversite et de choix a ceux pour lesquels ils sont conr;:us.
La sante, telle que la definit la Constitution de I'OMS, est un etat de bien-etre physique, mental et social total, et non pas simplement )'absence de maladie. Ainsi , !'evaluation de l'etat de sante de tout individu ou groupe d'individus doit faire intervenir tout ce qui determine cet etat de sante. A la difference des evaluations en grande partie subjectives de l'etat de bien-etre, des evaluations objectives sont possibles a partir de la maladie et de l'infir mite, composantes majeures de I'etat de sante qui sont cliniquement definis sables et statistiquement chiffrables. Cependant, meme en possession de ces faits, les etudes montrent que la relation entre maladie et invalidite n 'est pas constante. Des personnes qui souffrent de certaines maladies chroniques se considerent souvent en bonne sante parce qu'elles peuvent s'acquitter de far;:on autonome et a leur satisfaction des activites de la vie quotidienne.
II en va particulierement ainsi des personnes agees. En vieillissant, elles s'accommodent souvent des maladies et malaises chroniques, en negligent Jes symptomes et poursuivent leurs activites comme side rien n'etait. Des
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malaises qu'elles auraient, quelques annees plus tot, consideres comme suffisamment serieux pour attirer sur elles l'attention du medecin leur paraissent souvent inevitables a un age avance, et elles ne Jes font jamais diagnostiquer ni traiter.
Puisqu'il est difficile de decrire succinctement l'etat de sante des per sonnes agees et des viei llards, d'une fa9on qui permette de prevoir a leur intention Jes prestations necessaires, ii peut etre utile de se renseigner sur divers phenomenes en relation avec la sante. Par exemple, les statistiques de la mortalite et de la morbidite font ressortir Jes causes principales des affections mortelles ou chroniques aux divers ages selon le sexe et signalent, tout au moins dans une certaine mesure, la necessite d'une action preventive ou curative. Les indications sur la consommation de prestations medicates, hospitalieres ou autres, permettent d'en determiner la quantite necessaire pour satisfaire aux besoins des differents groupes de personnes agees.
II importe tout autant de connaitre la proportion de personnes agees vivant en etablissement ou a leur foyer et, dans ce deuxieme cas, de celles qui sont grabataires, qui ne peuvent sortir de chez elles, dont la mobilite est reduite, ou qui peuvent se deplacer sans difficulte. Ces informations in diquent jusqu'a quel point Jes personnes agees peuvent exercer Jes activites de la vie quotidienne et quel est le volume des soins a domicile et des services sociaux a assurer pour satisfaire aux besoins. La justification de l'interet porte a cet aspect de l'etat de sante a ete confirmee par un groupe d'experts reuni a Oslo en 1958, qui a estime que la sante des personnes agees pouvait le mieux se definir en termes de capacite fonctionnelle, et que la forme phy sique, plut6t que la pathologie, pouvait servir a determiner la quantite des prestations socio-sanitaires dont peuvent avoir besoin Jes personnes agees.
Cela dit, ii est bon d'analyser certaines sources d'informations sur la sante, pour determiner la mesure dans laquelle elles peuvent servir pour connaitre Jes besoins des personnes agees.
Les taux de mortalite Les soins do