WHO News and activities

WHO News and activities Ultraviolet radiation In response to recommendations made at the United Nations Conference on the Environment and Devel- opment, held in Rio de Janeiro, 1-12 June 1992, WHO, in collaboration with the United Nations En- vironment Programme (UNEP) and the Intemational Commission on Non-ionizing Radiation Protection (ICNIRP), has prepared a 342-page monograph that extensively reviews the scientific literature on the effects of exposure to ultraviolet radiation (UV) on human health and the environment.a Its purpose is to provide an overview of the known biological effects of UV, identify gaps in knowledge and provide direction for further research. The monograph will assist health authorities and regulatory and similar agencies to provide guidance on health risks from exposure to UV and limits for occupational and general exposure. Below is a summary of its major findings and conclusions. Although exposure to UV occurs from both nat- ural and artificial sources, the sun is the principal source of exposure for most people. With the deple- tion of stratospheric ozone, people and the environ- ment will therefore be exposed to higher intensities of UV. In terms of human health, UV is a double- edged sword. While low doses are beneficial, assist- ing with our production of vitamin D, prolonged or intense exposure can cause serious damage to the immune system as well as trigger various skin and eye diseases, including cancers. The primary products produced by the absorp- tion of UV by biomolecules are generally reactive species or free radicals, which form rapidly but which can have long-term effects. DNA is the criti- cal target molecule for damage by UVB (X = 280-315 nm) and UVC (X = 100-280). Cell death, chromosomal changes, mutation, and morphological transformations are observed after UV exposure of prokaryotic and eukaryotic cells, and many genes and several viruses (including human immunodefi- ciency virus (HIV)) are activated by UV exposure. Health effects on humans Skin. The acute effect of UV on the human skin causes solar erythema, which if severe enough, can result in blistering and destruction of the surface of the skin. UVC produces only mild erythema with a Ultraviolet radiation: an authoritative scientific review of envi- ronmental and health effects of UV, with reference to global ozone layer depletion. Geneva, World Health Organization, 1994 (Environmental Health Criteria No. 160). Reprint No. 5557 usually no late sequelae, even after repeated expo- sures. Much less is known about the effects of UVA, but in the presence of certain environmental, consu- mer, and medicinal chemical agents it can damage tissue. The chronic changes caused by exposure to UV consist of skin cancer, benign abnormalities of the melanocytes, and a range of other chronic injuries, often referred to as "photoaging" (solar elastosis). The considerably increased rates of skin cancer in patients with xeroderma pigmentosum, who have a deficiency in their ability to repair UV-induced DNA damage, suggests that such damage may be a step leading to skin cancer. The worldwide incidence of malignant melano- ma has continued to increase. There is strong epi- demiological evidence that sun exposure causes cuta- neous melanoma and non-melanocytic skin cancer; in the same geographical area the incidence of both these conditions is less in darker than light skin groups. Occurrence of melanoma is strongly linked to the frequency of recreational exposure to the sun and to a history of sunbums. Immune system. There is evidence that in humans environmental exposure to UV suppresses immune responses. This may result in enhanced susceptibility to certain infectious diseases and decreased effec- tiveness of vaccines; however, further research is needed to substantiate this. Eye. The acute effects of UV on the eyes result in photokeratitis and photoconjunctivitis, both of which can however be prevented by wearing appropriate eyewear. The chronic effects cause the development of pterygium, squamous cell cancer of the conjuncti- va, and cataracts. Also, there is limited evidence to link the development of climatic droplet keratopathy and pterygium with UV exposure, but the evidence to link uveal melanoma with such exposure is insuf- ficient. Effects on the environment Increased levels of UV at the Earth's surface may have serious consequences for living organisms in general. Adverse effects of increased exposure to UVB have been reported on plant growth, photosyn- thesis, and disease resistance. Furthermore, the impact of increased UV levels on aquatic ecosystems (the major contributor to the Earth's biomass) may be substantial. For example, a significant reduction in the amounts of phytoplankton as a result of increased UVB exposure will directly affect human and animal marine food sources, since phytoplankton is at the bottom of the aquatic food chain. Bulletin of the World Health Organization, 1994, 72 (6): 997-1001 © World Health Organization 1994 997 WHO News and activities Exposure limits and protective measures Exposure limits have been defined, below which it is expected that nearly everyone may be repeatedly exposed to UV without adverse effects. These limits are intended for use in evaluating potentially hazard- ous exposures from, e.g., solar radiation, arcs, gas and vapour discharges, fluorescent lamps, and incan- descent sources; they are not intended to apply to pathologically photosensitive individuals, those concomitantly exposed to photosensitizing agents, or neonates. Described also are the containment of UV sources, and methods for personal protection, in- cluding the use and limitations of sunscreen prep- arations. The general protection measures shown below are recommended. * People should use broad-spectrum (UVA and UVB protective) sunscreens with the highest sun protection factor. Such sunscreens are to be used to reduce exposure rather than to lengthen the period of exposure to the sun. * People should become more aware of their expo- sure to UV and take appropriate precautions, includ- ing staying out of the sun around noon (when UV levels are highest) and wearing wide-brimmed hats, protective clothing, and UV-absorbing sun glasses. * Protection of young children is particularly impor- tant to prevent the long-term consequences of UV exposure. * Behavioural pattems must change to protect against exposures to increasing solar UV levels. Continuing research The new monograph has largely been supported by the International Research Programme on Health, Solar UV Radiation and Environmental Change, which is a collaborative project of the International Agency for Research on Cancer (IARC), WHO's Division of Environmental Health, and the United Nations Environment Programme (UNEP), aimed at accurately evaluating the quantitative relationship between solar ultraviolet radiation at the surface of the earth and human health effects. By distinguishing areas of consensus from areas of continuing controversy, the monograph aims to establish a solid, scientific foundation for identifying precise health hazards, designing targeted pro- grammes for prevention, and making realistic predic- tions for the future. Areas where further research is needed before firm conclusions can be reached are clearly indicated in the monograph. A global agenda for bioethics: Declaration of Ixtapa The Council for International Organizations of Medi- cal Sciences (CIOMS) held its XXVIIIth Conference on Poverty, Vulnerability, the Value of Human Life and the Emergence of Bioethics, in Ixtapa, Mexico, on 17-20 April 1994. The 110 participants, from 22 countries, represented a wide range of disciplines, including philosophy, economics, sociology, epi- demiology, law, and theology. Broad agreement on a number of issues was reached and a global agenda for bioethics (Declaration of Ixtapa) was issued, a summary of which is given below. General points Bioethics in the health sector should be guided by the following generally accepted principles: - an adequate level of health care should be recog- nized as a universal human right; equity should be considered to be a fundamental principle for health policy, which should be based on the concepts of health for all as endorsed in the Declaration of Alma-Ata; health services should be effective, efficient, accessible, affordable, compassionate, and social- ly acceptable; and mechanisms should be established to ensure that communities are able to participate meaningfully in the development of health policy and services, and communities and individuals should be involved in determining the nature and quality of health care. The principles of bioethics entail concrete obliga- tions on the part of international agencies, govern- ments, health care providers, professional associa- tions, and society at large, as well as individuals and specific groups. Ethical norms and values differ sig- nificantly from culture to culture; nevertheless, there are fundamental principles that promote human rights and welfare and which can be applied across all cultures. Efforts should be made to promote and strengthen the continuing development of national and interna- tional capacities for the ethical analysis of current and emerging changes in health care. In certain countries where customs may be practised that threaten the health and/or social well-being of women, ethical analysis and appropriate remedial action can serve to enhance women's status. * New methods for estimating the burden of disease for use in making decisions about resource allocation and health care planning make it essential that fur- WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994998 WHO News and activities ther refinement of these methods be guided by the principles of equity and non-discrimination. * Efforts should be made to develop further the pro- tection of the most vulnerable. This will involve, inter alia, organizing and assisting individuals, groups, communities, and governments to enhance their understanding of the causes and circumstances of different forms of vulnerability. * There is a pressing need for the elucidation and universal adoption of basic bioethical principles, acknowledging the world's diverse moral and cul- tural perspectives, priorities, and values. A signifi- cant step would be to set up bilateral and multilateral links between institutions and professional societies dealing with bioethics in industrial countries and their counterparts in developing countries. Human rights bodies * Important opportunities exist for applying bio- ethics concepts in developing human rights in relation to health, health protection, and health care. Such rights can be divided into the following categories: rights to health care and to the benefits of scien- tific progress; rights relating to information, association, and freedom of action that could empower groups to protect and promote their health; and rights relating to an individual's self-determina- tion and integrity, including rights concerned with liberty, security, and private life. Development banks * The World Bank and regional development banks should consider incorporating bioethical perspectives into development design and assessment, particularly in relation to health, environment, poverty, and edu- cation. International organizations * Intergovernmental organizations engaged in inter- national health work should pay attention to bio- ethical issues in planning and implementing their policies and programmes. Emphasis needs to be placed on the full involvement of all concerned, including scientific and lay organizations, in discus- sions of the ethical issues raised by the introduction of new health and biomedical technologies. Coun- tries should be sensitized to pressing bioethical issues, notably those raised in the primary health care context; a North-South dialogue should be fostered to achieve universal consensus on the essen- tial principles of contemporary bioethics and their implementation in health and related sectors. * Appropriate UN agencies, CIOMS, the World Medical Association, the International Council of Nurses, the Intemnational Confederation of Midwives, the International Association of Bioethics, and the International Association of Law, Ethics, and Sci- ence can play an important role in soliciting and pro- moting contributions from developing countries to the issues covered by the Declaration. * CIOMS should monitor the impact of the Inter- national Dialogue on Health Policy, Ethics, and Human Values on the emergence and sustainable development of bioethics, particularly in developing countries. WHO MONICA: geographical variation of heart attacks The WHO-coodinated project, Monitoring of Trends and Determinants of Cardiovascular Diseases (MONICA), has recently published a study on heart attacksb the third major data set after the publica- tion of mortality and cardiovascular risk factor dataC-covering a population of 20 million people. MONICA ensures multinational comparison through a common protocol, and a core data set has been established. Fatal and non-fatal heart attacks are monitored through population-based registers. The recent results come from one population in Asia (Beijing), three populations in Australasia (Auck- land, Newcastle, and Perth), two in North America (Halifax and Stanford), and 32 populations across Europe from Barcelona to Novosibirsk. The quality of event and population data was assured by a quality control centre in Dundee, Scot- land, and the MONICA Data Centre in Helsinki.d The results provide a unique database that puts into the same perspective standardized data on non-fatal myocardial infarction and coronary deaths. The latest study covers 75 000 heart attacks over the period 1985-87 in men and women aged 35-64 years in 38 populations from 21 countries in four continents. b WHO MONICA Project. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project: Reg- istration procedures, event rates and case fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation, 1994, 90: 583-612. c The WHO MONICA Project. A worldwide monitoring system for cardiovascular diseases: cardiovascular mortality and risk factors in selected communities. World health statistics annuaL Geneva, World Health Organization, 1989: 27-149. d WHO MONICA Project: 1990 mid-term review. Bulletin of the World Health Organization, 1990, 68: 799-800. WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 999 WHO News and activities Table 1: Age-standardized annual coronary event rates per 100 000 population and 28-day case fatality rates for men and women aged 35-64 years Men Women 28-day 28-day Event case fatality Event case fatality Country and population rate rate (%) Australia: Newcastle 561 (32)a - 43 (3) Perth 422 (19) 38 (2) Belgium: Charleroi 514 (42) 55 (4) Ghent 360 (33) 48 (4) Luxembourg 433 (48) 44 (5) Canada: Halifax 605 (43) 38 (3) China: Beijing 76 (9) 53 (6) Czech Republic 495 (24) 48 (2) Denmark: Glostrup 529 (34) 52 (3) Finland: Kuopio 824 (49) 44 (3) N. Karelia 915 (62) 48 (3) Turku/Loimaa 593 (47) 51 (4) France: Lille 314 (16) 58 (3) Strasbourg 336 (17) 51 (3) Toulouse 240 (15) 45 (3) Germany: Augsburg, rural 295 (27) 54 (5) Augsburg, urban 353 (32) 52 (4) Bremen 404 (23) 50 (3) Eastern Germany 349 (21) 47 (3) Rhein-Neckar 326 (20) 43 (3) Iceland 540 (45) 37 (4) Italy: Brianza 305 (16) 42 (3) Friouli 270 (14) 49 (2) Lithuania: Kaunas 492 (34) 54 (3) New-Zealand: Auckland 466 (22) 49 (2) Poland: Tarbnobrzeg 465 (26) 81 (2) Warsaw 583 (30) 60 (3) Russia: Moscow, control 500 (42) 56 (4) Moscow, intervention 464 (26) 57 (3) Spain: Catalonia 187 (12) 41 (3) Sweden: Gothenburg 406 (26) 42 (3) N. Sweden 594 (35) 40 (3) Switzerland: Ticino 321 (28) 38 (4) Vaud/Fribourg 253 (16) 42 (3) United Kingdom: Belfast 781 (36) 40 (2) Glasgow 823 (39) 49 (2) USA: Stanford 508 (40) 50 (4) Yugoslavia: Novi Sad 423 (33) 54 (4) All 456 48 a Figures in parentheses are the 95% confidence intervals. rate rate (%) 188 (18) 95 (9) 118 (18) 70 (13) 75 (19) 138 (20) 37 (6) 89 (10) 141 (17) 129 (18) 165 (25) 86 (16) 67 (7) 77 (8) 37 (5) 43 (10) 70 (13) 79 (9) 68 (8) 72 (9) 94 (19) 48 (6) 50 (6) 84 (12) 128 (11) 110 (12) 145 (14) 109 (15) 98 (10) 30 (4) 91 (12) 124 (16) 197 (17) 256 (20) 139 (19) 81 (14) 104 45 (5) 46 (5) 65 (7) 56 (9) 44 (12) 31 (6) 69 (8) 51 (5) 57 (6) 33 (6) 44 (8) 52 (10) 68 (5) 62 (5) 65 (7) 66 (11) 66 (9) 54 (6) 68 (6) 50 (6) 34 (11) 60 (6) 50 (6) 51 (8) 50 (4) 91 (3) 63 (5) 57 (8) 63 (6) 46 (8) 42 (7) 34 (6) 44 (4) 49 (4) 52 (7) 58 (8) 54 WHO Bulletin OMS. Vol 72 19941000 WHO News and activities A total of 49 151 non-fatal and 26 587 fatal events were registered. One-third of those patients who died within 28 days reached the hospital before death. The proportion of men who died from a heart attack before they reached hospital was greater than that of women. The following definitions of an event (myocar- dial infarction) are used: non-fatal definite, fatal definite, fatal -possible, and fatal unclassifiable data. The case fatality rate was defined as the proportion of events that were fatal by the 28th day. There was a 12-fold difference between the highest (North Karelia, Finland) and lowest (Beijing, China) age-standardized annual coronary event rate for men and a 9-fold difference for women between the highest (Glasgow, United Kingdom) and the low- est (Catalonia, Spain). On average, the event rate was 4.5 times higher in men than in women. In Europe there was a decreasing trend in the event rate in moving from the north-east to the south-west. Outside Europe, Perth (Australia) and Beijing (China) had below average rates for both men and women, while the other populations were average. For purposes of comparison, the event rate appears to be a good indicator of incidence (see Table 1). The 28-day case fatality rate varied by popula- tion. The mean value across populations was 48% for men and 54% for women. In Westem Europe the case fatality rate for men ranged from 37% in Ice- land to 58% in France (Lille), but was 60% in War- saw and 81% in rural Poland; for women the rate ranged from 31% in Canada (Halifax) to 69% in China (Beijing) and was 91% in rural Poland. The correlation between male and female case fatality rates is 0.80. The case fatality rate was higher for women than for men in 27 populations, but was lower in six populations and the same in three others. High rates of death from coronary heart disease are not associated with higher case fatality or a relative excess of sudden death. The MONICA project includes populations where mortality from coronary heart disease is increasing and others where it is declining. The MONICA registers and surveys provide a test- ing ground for the impact of medical and lifestyle interventions in populations. The real value of the project, which was designed to investigate longi- tudinal trends, will, however, only be realized in the future. WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 1001 Notes et activites OMS Rayonnements ultraviolets Suite aux recommandations formulees lors de la Conference des Nations Unies sur l'Environnement et le Ddveloppement, qui s'est tenue a Rio de Janeiro du ler au 12 juin 1992, l'OMS, en collaboration avec le Programme des Nations Unies pour l'Environne- ment (PNUE) et la Commission intemationale de Protection radiologique (CIPR), a prepare une mono- graphie de 342 pages dans laquelle est examinee en detail la litterature scientifique concemant l'effet des rayonnements ultraviolets (UV) sur l'environnement et la sante de l'homme.a Elle a pour but de tracer un panorama des effets biologiques connus des UV, d'identifier les lacunes dans les connaissances et de foumir une orientation en vue des recherches futures. Cette monographie devrait permettre aux autorites sanitaires et de reglementation, ainsi qu'aux orga- nismes apparentes, de foumir des avis sur les risques pour la sante resultant d'une exposition aux ultravio- lets et sur les limites souhaitables pour l'exposition professionnelle et pour l'exposition de la population generale. On trouvera ci-dessous un resume de ses observations et de ses conclusions. Si l'exposition aux UV est due a la fois 'a des sources naturelles et artificielles, c'est le soleil qui est la principale source d'exposition pour la plus grande partie de la population. Avec la diminution de l'ozone stratospherique, les individus et leur milieu seront exposes a un rayonnement plus intense. Du point de vue de la sante humaine, les rayonnements ultraviolets ont un effet a double tranchant. Si, 'a petites doses, ils sont benefiques, en aidant la synthe- se de notre vitamine D, l'exposition prolongee ou intense peut etre 'a l'origine de lesions graves du sys- teme immunitaire et provoquer diverses maladies de la peau et des yeux, notamment des cancers. Les produits primaires elabores a la suite de l'absorption du rayonnement UV par les molecules biologiques sont en general des especes reactives ou des radicaux libres, dont la formation est rapide mais dont les effets peuvent etre a long terme. L'ADN est la molecule cible privilegiee des lesions par les UVB (k = 280-315 nm) et les UVC (X = 100-280 nm). Apres exposition aux ultraviolets, divers pheno- menes peuvent etre observes: mort cellulaire, modifi- cations chromosomiques, mutation et transforma- tions morphologiques, tant chez les cellules pro- a Ultraviolet radiation: an authoritative scientific review of envi- ronmental and health effects of UV, with reference to global ozone layer depletion. Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1994 (Criteres d'hygiene de lenvironnement N' 160). Tire a part No 5558 caryotes qu'eucaryotes, et un grand nombre de genes et plusieurs virus (y compris le virus de l'immunode- ficience humaine [VIH]) sont actives par 1'exposition aux ultraviolets. Effets sur la sante humaine Peau. Les UV ont comme effet aigu sur la peau de l'homme de provoquer un erytheme solaire qui, s'il est assez grave, peut entrainer la formation de cloques et la destruction de la surface cutanee. Les UVC ne sont responsables que d'un erytheme benin, sans sequelles tardives habituellement, meme apres des expositions repetees. Les effets des UVA sont beaucoup moins connus, si ce n'est qu'en presence de certains agents chimiques, presents dans le milieu, vendus au grand public ou medicinaux, ils sont capables de leser les tissus. Les lesions chroniques provoquees par l'exposi- tion aux ultraviolets sont notamment le cancer de la peau, des anomalies benignes des melanocytes, et diverses autres atteintes chroniques designees frd- quemment par le terme de "photovieillissement" (elastose solaire). L'augmentation tres importante de la frequence du cancer de la peau chez les patients atteints de xeroderma pigmentosum, lesquels presen- tent une deficience de la capacite 'a reparer les lesions de 1'ADN provoquees par les UV, donne 'a penser que ces lesions sont peut-etre une etape qui conduit au cancer de la peau. L'incidence du melanome malin ne cesse d'aug- menter dans le monde. Les arguments epidemiolo- giques indiquent que l'exposition au soleil provoque des melanomes cutanes et des cancers cutanes non melanocytaires; pour une meme zone geographique, l'incidence de ces deux affections est plus faible dans les groupes de population dont la peau est plus sombre. La survenue d'un melanome est fortement liee 'a la frequence de 1'exposition au soleil 'a l'occa- sion des loisirs et aux antdcedents de coups de soleil. Systeme immunitaire. I1 semble que, chez l'homme, l'exposition environnementale aux ultraviolets inhibe les reponses immunitaires. Ce ph6nomene pourrait entrainer une augmentation de la sensibilite 'a cer- taines maladies infectieuses et une diminution de l'efficacite des vaccins; des recherches complemen- taires sont toutefois necessaires afin d'apporter d'autres arguments. Oeil. Les effets aigus des UV sur les yeux sont 'a l'origine de photokeratites et de photoconjonctivites, qui toutes deux peuvent etre evitees par le port de lunettes appropriees. Les effets chroniques entrainent la formation d'un pterygion, de cancers spinocellu- laires de la conjonctive, et de cataractes. On dispose Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sant6, 1994, 72 (6): 1003-1008 © Organisation mondiale de la Sante 1994 1003 Notes et activit6s OMS aussi d'un certain nombre d'elements pour rattacher la survenue d'une ddgenerescence spheroide de la comee et la formation d'un pterygion 'a l'exposition aux ultraviolets; peu d'arguments par contre permet- tent d'associer le melanome de l'uvee a une telle exposition. Effets sur l'environnement L'augmentation de l'intensite des UV a la surface de la terre peut avoir des ponsequences graves pour les organismes vivants en general. On a signale divers effets indesirables de l'augmentation de l'exposition aux UVB sur la croissance des plantes, la photosyn- these et leur resistance aux maladies. De plus, l'inci- dence d'un accroissement des rayonnements UV sur les ecosystemes aquatiques (element majeur de la biomasse planetaire) risque d'etre considerable. En effet, une diminution importante de la quantite de phytoplancton a la suite d'une augmentation de l'exposition aux UVB modifiera directement les res- sources alimentaires marines de 1'homme et des ani- maux, car le phytoplancton est 'a la base de la chaine alimentaire aquatique. Limites d'exposition et mesures de protection Des limites d'exposition ont ete definies, au-dessous desquelles on suppose qu'une exposition repetee aux UV n'a pas d'effets secondaires chez la majorite de la population. Ces limites doivent permettre d'dva- luer des expositions potentiellement dangereuses produites, par exemple, par le rayonnement solaire, les arcs electriques, les lampes a ddcharge dans des gaz et des vapeurs, les lampes fluorescentes et les sources incandescentes. Elles ne sont pas destinees a etre appliqudes a des sujets dont la photosensibilite est pathologique, ni aux personnes exposees en meme temps a des agents photosensibilisants, ni aux nouveau-nes. Sont egalement decrites les methodes de confinement des sources de rayonnement UV et de protection individuelle, y compris l'utilisation et les limites des ecrans solaires. Les mesures de pro- tection generale indiquees ci-dessous sont recom- mandees. * Protection par des ecrans solaires a large spectre (contre les UVA et les UVB) dont la photoprotection est maximale. Le but de ces ecrans solaires est de diminuer l'exposition, et non de permettre un allon- gement de l'exposition au soleil. * Prise de conscience accrue de l'exposition aux UV et mesures necessaires, y compris ne pas se mettre au soleil en milieu de joume'e (quand l'intensite du rayonnement UV est la plus elevee), porter des cha- peaux a larges bords, des vetements protecteurs et des lunettes de soleil filtrant les UV. * Protection des jeunes enfants, ce qui est particulie- rement important pour prevenir les consequences a long terme de l'exposition aux UV. * Modification indispensable des comportements pour proteger contre le rayonnement UV solaire dont le niveau est en augmentation. Poursuite de la recherche Cette monographie a re,u un soutien important du programme intemational de recherche sur la sante, le rayonnement UV solaire et les modifications envi- ronnementales, un projet mene en collaboration par le Centre intemational de Recherche sur le Cancer (CIRC), la Division de l'Hygiene du Milieu de 1'OMS et le Programme des Nations Unies pour l'Environnement (PNUE), dont le but est d'evaluer exactement la relation quantitative entre les rayonne- ments ultraviolets solaires presents a la surface de la terre et leurs effets sur la sante de 1'homme. En delimitant parfaitement les domaines de consensus et les domaines oiu persiste la controverse, la monographie vise a poser des bases scientifiques solides qui permettront d'identifier les dangers precis pour la sante, d'elaborer des programmes cibles de prevention et de faire des previsions realistes. Les domaines dans lesquels des investigations comple- mentaires sont necessaires si l'on veut pouvoir dega- ger des conclusions certaines sont clairement indiques. Plan d'action mondial relatif a la bioethique: Declaration d'lxtapa Le Conseil des Organisations intemationales des Sciences medicales (CIOMS) a tenu sa XXVIIIe Conference sur le theme <<pauvrete, vulnerabilite, valeur de la vie humaine et naissance de la bio- dthique>> a Ixtapa au Mexique, du 17 au 20 avril 1994. Les participants, au nombre de 110, et venus de 22 pays, representaient des disciplines tres variees, notamment philosophie, economie, sociolo- gie, epidemiologie, droit et theologie. Un large consensus s'est degage sur un certain nombre de questions et un plan d'action mondial relatif a la bioethique (Declaration d'Ixtapa) a ete formule. On en trouvera ci-dessous un resume. G6neralites * Dans le domaine de la sante, la bioethique doit etre guidee par des principes generalement reconnus, a savoir: WHO Bulletin OMS. Vol 72 19941 004 Notes et activitds OMS - un niveau approprie de soins de sante sera consi- dere comme un droit de l'homme universel; -l'equite doit etre envisagee comme un principe fondamental sous-jacent des politiques de sante, lesquelles doivent s'inspirer des principes de la sante pour tous, approuves dans la Declaration d'Alma-Ata; - les services de sante doivent etre efficaces, effi- cients, accessibles, financierement abordables, humains et socialement acceptables; - des mecanismes seront mis en place pour faire en sorte que les communautes puissent participer effectivement 'a l'elaboration de la politique de sante et au developpement des services et les communautes comme les individus qui les com- posent doivent etre appeles 'a definir la nature et la qualite des soins de sante. * Les principes de la bioethique imposent des obli- gations concretes de la part des organismes intema- tionaux, des pouvoirs publics, des prestateurs de soins de sante, des associations professionnelles et de la societe en general, ainsi que des individus et des groupes de population precis. Les normes et les valeurs dthiques varient considerablement d'une cul- ture 'a l'autre; reste qu'il existe des principes fonda- mentaux en faveur des droits de l'homme et du bien- etre, susceptibles d'etre appliques quelle que soit la culture. * On s'attachera 'a developper et 'a renforcer les capacites nationales et intemationales d'analyse ethique des changements actuels et a venir dans le secteur des soins de sante. Dans certains pays, des pratiques traditionnelles risquent de mettre en danger la sante et/ou le bien-etre social des femmes; l'analy- se au plan ethique et des mesures correctives appro- priees pourraient ameliorer la situation feminine. * De nouvelles methodes d'estimation du poids de la morbidite sont destinees 'a orienter les decisions concemant la repartition des ressources et la planifi- cation des soins de sante. I1 est essentiel que la sophistication ulterieure de ces methodes soit guidee par les principes d'equite et de non-discrimination. * On s'efforcera de developper davantage la protec- tion des plus vulnerables. I1 s'agira notamment d'organiser et d'aider les individus, les groupes, les communautds et les pouvoirs publics, ia approfondir leur connaissance des causes et des circonstances de survenue des differentes formes de vulnerabilite. * I1 est urgent d'elucider et d'adopter universelle- ment les principes de base de la bioethique, dans le respect des opinions, des priorites et des valeurs morales et culturelles diverses, rencontrees dans le monde. Une etape importante pourrait etre franchie si l'on etablissait des liens bilateraux et multilateraux entre les organismes et les associations profession- nelles conceme's par la bioethique dans les pays industriels, et leurs homologues dans les pays en developpement. Organismes de sauvegarde des droits de I'homme * De nombreuses situations se pretent 'a 1'applica- tion des principes de la bioethique au developpement des droits de l'homme, dans les domaines de la sante, de la protection de la sante et des soins de sante. A l'interieur de ces droits on peut distinguer les categories suivantes: - droits aux soins de sante et aux avantages du pro- gres scientifique; - droits concemant l'information, I'association et la liberte d'action, autorisant ainsi des groupes de population a proteger et 'a defendre leur sante; - droits relatifs 'a l'auto-determination et a l'int& grite de la personne, y compris les droits tou- chant 'a la liberte, la securite, la vie privee. Banques de developpement * La Banque mondiale et les banques regionales de developpement devront envisager d'introduire dans la conception et l'evaluation du developpement des considerations de bioethique, en particulier pour ce qui est de la sante, de l'environnement, de la pauvre- te et de l'education. Organisations internationales * Les organisations intergouvemementales, qui se consacrent aux actions intemationales de santd, doi- vent accorder toute l'attention requise aux questions de bioethique dans le cadre de la planification et de la mise en aeuvre de leurs politiques et de leurs pro- grammes. II est particulierement important que toutes les parties interessees, y compris les organisa- tions scientifiques et non professionnelles, s'enga- gent pleinement dans la discussion des questions ethiques soulevees par l'introduction de nouvelles technologies biomedicales et sanitaires. Les pays doivent etre sensibilises aux problemes urgents de bioethique, 'a ceux notamment qui se posent dans le cadre des soins de sante primaires; en vue de parve- nir 'a un consensus universel sur les principes essen- tiels de la bioethique contemporaine et sur leur mise en aeuvre dans les secteurs de la sante et les secteurs apparentes, il apparait souhaitable de promouvoir le dialogue Nord-Sud. WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 1005 Notes et activites OMS * Divers organismes peuvent jouer un rBle impor- tant en sollicitant et en appuyant la participation des pays en developpement aux activites dans les sec- teurs couverts par la Declaration, notamment les agences competentes des Nations Unies, le CIOMS, l'Association medicale mondiale, le Conseil interna- tional des Infirmieres, la Confederation intemationa- le des Sages-Femmes, l'Association intemationale de Bioethique, l'Association Droit, Ethique et Science. * Le CIOMS devra controler l'incidence du «dia- logue international sur la politique de sante, l'ethique et les valeurs humaines>> sur l'apparition et le deve- loppement durable de la bioethique, en particulier dans les pays en developpement. Projet MONICA de l'OMS: variations geographiques concernant les crises cardiaques Le projet coordonne par 1'OMS de surveillance des tendances et des determinants des maladies cardio- vasculaires (Monitoring of Trends and Determinants of Cardiovascular Diseases - MONICA) a recem- ment publie une e'tude sur les crises cardiaquesb qui couvre une population de 20 millions de personnes. Cette etude constitue le troisieme grand recueil de donnees publie par le projet, apres les donnees sur la mortalite et les facteurs de risque des maladies cardio-vasculaires.c Le projet MONICA effectue des comparaisons multinationales selon un protocole commun et a eta- bli un noyau de donnees de base. Les crises car- diaques mortelles et non mortelles sont surveillees grace a l'analyse des registres de population. Les derniers resultats proviennent d'une population d'Asie (Beijing), de trois populations d'Australasie (Auckland, Newcastle et Perth), de deux populations d'Amerique du Nord (Halifax et Stanford), et de 32 populations d'Europe, depuis Barcelone jusqu'a Novosibirsk. La qualite des donnees medicales et demogra- phiques a ete assuree par un centre de controle de la qualite situe a Dundee (Ecosse) et par le centre de b WHO MONICA Project. Myocardial infarction and coronary deaths in the World Health Organization MONICA Project: regis- tration procedures, event rates and case fatality rates in 38 populations from 21 countries in four continents. Circulation, 1994, 90: 583-612. c The WHO MONICA Project. A worldwide monitoring system for cardiovascular diseases: cardiovascular mortality and risk factors in selected communities. Annuaire de Statistiques sani- taires mondiales. Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1989: 27-149. donndes MONICA d'Helsinki.d Les resultats consti- tuent une base de donnees unique qui presente dans une meme perspective des donnees normalisees sur les infarctus du myocarde non mortels et sur les d6ces consecutifs a une maladie coronarienne. La demiere etude porte sur 75 000 crises car- diaques survenues au cours de la periode 1985-1987 chez les hommes et les femmes ages de 35 a 64 ans dans 38 populations de 21 pays situes sur quatre continents. Au total, 49 151 evenements non mortels et 26 587 evenements mortels ont ete enregistres. Un tiers des patients decedes dans les 28 jours suivant la crise etaient vivants lorsqu'ils sont arrives 'a l'hopi- tal. La proportion de personnes decedees d'une crise cardiaque avant d'atteindre l'hopital etait plus grande chez les hommes que chez les femmes. Les evenements (infarctus du myocarde) ont ete definis ainsi: cas certains non mortels, cas certains mortels, cas possibles mortels, et cas inclassifiables mortels. Le taux de letalite est la proportion d'evene- ments qui ont eu une issue fatale dans les 28 jours suivants. Chez les hommes, on observe une difference de 1 a 12 entre le taux annuel d'evenements coronaires, corrige de l'age, le plus eleve (Carelie du Nord, Finlande) et le taux le plus faible (Beijing, Chine); pour les femmes, le rapport est de 1 a 9 entre le taux le plus eleve (Glasgow, Royaume-Uni) et le taux le plus faible (Catalogne, Espagne). En moyenne, le taux d'evenements est 4,5 fois plus eleve chez les hommes que chez les femmes. II va en decroissant du nord-est au sud-ouest de l'Europe. En dehors de l'Europe, Perth (Australie) et Beijing (Chine) ont des taux inferieurs a la moyenne, tant pour les hommes que pour les femmes, alors que les autres populations ont un taux moyen. Aux fins de comparaison, le taux d'evenements semble &re un bon indicateur de l'incidence (voir tableau 1). Le taux de letalite a 28 jours varie selon les populations. Sa valeur moyenne est de 48% pour les hommes et de 54% pour les femmes. En Europe de l'Ouest, il se situe entre 37% en Islande et 58% en France (Lille), mais il atteint 60% a Varsovie et 81% dans une region rurale de Pologne; pour les femmes, il va de 31% au Canada (Halifax) a 69% en Chine (Beijing) et atteint 91% en Pologne rurale. La corre- lation entre les taux de 1ltalite masculins et feminins est de 0,80. Le taux de letalite est plus eleve pour les femmes que pour les hommes dans 27 populations, plus faible dans six et identique dans trois. Les taux d Projet MONICA de l'OMS: bilan a mi-parcours - 1990. Bulle- tin de l'Organisation mondiale de la Sante, 1990, 68: 803-805. 1006 WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 Notes et activites OMS Tableau 1. Taux annuel d'6v6nements corrig6 de l'Age pour 100 000 habitants et taux de 1Ita- iNt A 28 jours pour les hommes et les femmes ag6s de 35 A 64 ans Hommes Femmes Taux de Taux de Taux 16talite A Taux letalite a Pays et population d'evenements 28 jours (%) d'evnements 28 jours (%) Allemagne Augsbourg, campagne 295 (27)a 54 (5) 43 (10) 66 (11) Augsbourg, ville 353 (32) 52 (4) 70 (13) 66 (9) Breme 404 (23) 50 (3) 79 (9) 54 (6) Allemagne de l'Est 349 (21) 47 (3) 68 (8) 68 (6) Rhin-Neckar 326 (20) 43 (3) 72 (9) 50 (6) Australie Newcastle 561 (32) 43 (3) 188 (18) 45 (5) Perth 422 (19) 38 (2) 95 (9) 46 (5) Belgique Charleroi 514 (42) 55 (4) 118 (18) 65 (7) Gand 360 (33) 48 (4) 70 (13) 56 (9) Canada Halifax 605 (43) 38 (3) 138 (20) 31 (6) Chine Beijing 76 (9) 53 (6) 37 (6) 69 (8) Danemark Glostrup 529 (34) 52 (3) 141 (17) 57 (6) Espagne Catalogne 187 (12) 41 (3) 30 (4) 46 (8) Etats-Unis d'Amerique Stanford 508 (40) 50 (4) 139 (19) 52 (7) Finlande Kuopio 824 (49) 44 (3) 129 (18) 33 (6) Carelie du Nord 915 (62) 48 (3) 165 (25) 44 (8) Turku/Loimaa 593 (47) 51 (4) 86 (16) 52 (10) France Lille 314 (16) 58 (3) 67 (7) 68 (5) Strasbourg 336 (17) 51 (3) 77 (8) 62 (5) Toulouse 240 (15) 45 (3) 37 (5) 65 (7) Islande 540 (45) 37 (4) 94 (19) 34 (11) Italie Brianza 305 (16) 42 (3) 48 (6) 60 (6) Frioul 270 (14) 49 (2) 50 (6) 50 (6) Lituanie Kaunas 492 (34) 54 (3) 84 (12) 51 (8) Luxembourg 433 (48) 44 (5) 75 (19) 44 (12) Nouvelle-Z6lande Auckland 466 (22) 49 (2) 128 (11) 50 (4) Pologne Tarbnobrzeg 465 (26) 81 (2) 110 (12) 91 (3) Varsovie 583 (30) 60 (3) 145 (14) 63 (5) Royaume-Uni Belfast 781 (36) 40 (2) 197 (17) 44 (4) Glasgow 823 (39) 49 (2) 256 (20) 49 (4) Russie Moscou (temoin) 500 (42) 56 (4) 109 (15) 57 (8) Moscou (intervention) 464 (26) 57 (3) 98 (10) 63 (6) Suede Goteborg 406 (26) 42 (3) 91 (12) 42 (7) Nord de la Subde 594 (35) 40 (3) 124 (16) 34 (6) Suisse Tessin 321 (28) 38 (4) Vaud/Fribourg 253 (16) 42 (3) Tcheque, republique 495 (24) 48 (2) 89 (10) 51 (5) Yougoslavie Novi Sad 423 (33) 54 (4) 81 (14) 58 (8) Moyenne 456 48 104 54 a Les chiffres entre parenthbses representent les intervalles de confiance a 95%. WHO Bulletin OMS. Vol 72 1994 1 007 Notes et activites OMS eleves de mortalite par maladie coronarienne ne sont pas associes a un taux plus eleve de letalite ou a un exces relatif du nombre de morts subites. Le projet MONICA couvre des populations oii le taux de mortalite par maladie coronarienne est en augmentation et d'autres oiu il est en diminution. Les registres et les enquetes MONICA permettent de tes- ter l'impact des soins medicaux et des interventions visant a modifier le style de vie des populations. Cependant, l'interet reel du projet, qui a ete con,u pour etudier les tendances longitudinales, ne pourra etre evalue qu'avec le temps. WHO Bulletin OMS. Vol 72 19941008