L’onchocercose : la maladie

tCOMITE D IEXPERTS DE L IEPIDEMIOLOGIE DE LIONCHOCERCOSE Genève 10-18 novembre 1975 Point 4.2 de lrordre du jour provisoire L IONCHOCERCOSE. I.A MAI.ADIE Par M. Salazar Mallén Laboratoire de Recherches iununologiques Mexique Les études de Garc{a Sa'nchez et de Châvez llüfie2l et cel-Les de vargas2 nous ont renseignés e et 1rétude de Ia transmisslon de lronchocercose jusqutent962. Comrnedrautre a traité réce'rment de la parasitologie de l-a maladie, ie mten tiendrai à WORLD HEALTH ORGANIZATION ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ oNcHo/r.tPl75.5 ORIGINAJ, : ESPAGNOL Ce document ne constitue pas une publication. ll ne doit faire l'objet d'aucun compte rendu ou résumé ni d'aucuno citation sans l'autorisation de I'Organisation Mondiale de la Santé. Les opinions exprimées dans les articles signés n'engagent que leurs auteurs. I sur 1répidémiolo part le Dr Biagl gi 3 l- raspect clinique proprement dit. Dans notre exposé de Puig Solanes et a Ferndndez de Castro, 1 7 ,rnous utiliserons les données des excellentes oogographies de Gaxiol-ar4 ,r du travail édité par lrunlversité du Guaterrala6 et de la thèse de en c@ençant par rendre compte des données que nous avons recueillies quand, en février 1975, nous avons visité en compagnie drAlvarez Amézquita, de Condes, de GonzâLez Barranco et de l"lart{tez le secteur Morelos, situé dans 1a zone drendémie du foyer sud de Chiapas à quelques kilorètres de Huixtla, dans la municipalité du même non. " Le secteur en question c@pte quelque 4OO habitants, dont 111 se sont aimablement présentés à notre examen. Nous avons isolé de ce groupe, pour en faire lrobjet drun conmentaire parti- culier, 11 enfants de six ans ou moins, de sorte que nos chiffres représenteront des pourcen- tages. La moyenne drâge était de vingt-sept ans et demi et les âges stéchelonnaient entre 7 et 89 ans, avec une large dispersion (E.T. 17126); les fe'nmes étaient au nombre de 41 et 1es hmes au irombre de 59. Le diagnostic parasitologique se fondait avant tout sur les biopsies cutanées positives puis sur La présence de nodules (onchocercornes) (tableau 1 et figures 1 et 2), La biopsie sreffectuait par prélèvement drun frapent de peau au niveau du deltolde qui, après avoir été monEé dans une goutte de solutlon saline, était exarniné au microscope par deux drentre nous. Noue savons quril est préférable dreffectuer quatre prélèvements (deux à 1répaule et deux à la hanche) ou oême six, coutre 1 ra reco,nmandé FrtedhamS et de peser le matériel obtenu pour exaoiner le næbre de lanres en termes pondéraux. Cependant, étant donné les conditions dans lesquelles nous travaillions sur le terrain, nous avons opté pour le plus simple. Travall exécuté avec lraide financière du Conseil de la Recherche médicale. The iasue of this document does not congtitute formal publication. lt should not be reviewed, abstracted or quoted without the agroement of the World Health Organization. Authors alone are responsible for views expressed in signed articles. C)f, roN uJ <-r:: J Og d -.:.r;.'c'' 'i'j'' (,,. En ce qui concerne 1a valeur diagnostique des nodules, i1 faut établir la valeur relative de leur mise en évidence, point sur lequel avait déjà insisté Diazr9 étant donné qu'au toucher on peut les confondre avec des granulomes par corps étrangers, avec des ganglions ou avec des proliférations fibromateuses. Du fait de la pauvreté de nos moyens drinvestigation ophtalmologique, nous ntavons pu constater 1a présence de kératite ponctuée, accident qui, isolé ou accompagné driridocyclite, frappe 65 % des onchocerquiens.5 En résrrné, sur nos 1OO cas, 55 ont donné une biopsie positive et il nra été découvert de nodules que dans 18 cas, lot dans lequel huit étaient exernpts de microfilaires. Compte tenu des données antérieures, nous pouvons dire que dans 1a popul-ation étudiée (abstraction faite des enfants), 1a proportion de sujets parasités était de 63 %. 11- y a lieu de préciser que chez 23 sujets à biopsie positive et sans nodules nous ntavons pas observédemanifestationscutanées ni de troubles visuels notables, ce qui indique quril sragissaitdeporteurs latentsdrOnchocerca volvulus (tableau 2). I1 ne nous a pas été possible cette fois dreffectuer La nr:mération des éosinophiles ni de procéder à la réaction de l(azzotti; par contre, nous avons préIevé du sang pour séparation du sérum et exécution du test dri-munofluorescence proposé par Ambroise-Ihomas.l0 I1 r,ra pas été question non plus de procéder à un exrmen sérieux de 1rétat visuel, magistralement analysédans la monographie de Puig Solanes et al.,5 car le matériel et le savoir-faire nécessaires nous faisaient défaut, dtautant que nous nravons pu disposer du concours drun ophtalmologue spécia- l-iste dont paraît manquer 1a Canpagne. Puig Solanes et a1.5 ont démontré lrexistence drune relation entre 1e nmbre de nodules et leur localisation drune part et, drautre part, Ies lésions oculaires (tableaux 3 et 4), ce qui était prévisible dans nos cas, étant donné que chez les 18 patients porteurs de 32 nodules(1r78 nodule en moyenne par malade), 13 onchocercomes se situaient au niveau de la tête. Le syurptôme ocul-aire 1e plus fréquent est, selon les auteurs susmentionnés, la photophobie, que nous avons observée c}:.ez 27 malades, dont 4 seulement présentaient un nodule alors que chez 8 i1 nry avait ni nodules ni biopsie positive, bien que tous aient déc1aré avoir été porteurs dronchocercomes qui leur avaient été ext.irpés (5,63 en moyenne par personne). Surles lO0sujets, cinq ne distinguaient pas les doigts de la main (cécité partielle) et deux ne percevaient pas 1a h:mière (cécité totale). oNcHo/r\rPl75.5 Page 2 Dans drautres circonstances, nous avons eu lroccasion drobserver la réaction oculaire à lradministration de diéthylcarbamazine : 1a photophobie srintensifie, le bIépharospasmedevienE très gênant et lroedème et la congestion de la conjonctive sont patents (figures 3 et 4), symptômes qui, come 1e picotement, cèdent vite à lrinjection de diroaléate de butanolamide de ltacide méthyllisergique ("DeseriIt' de Sandoz) (figures 5 et 6 prises queLques minutes après 1e traitement au méthysergide). Les sp.ptômes cutanés aigus consistent en érythèrne avec picoteoent intense et oedème loca- 1isé, surtout à l-a face et aux extrémités, cela aux étapes aiguês de la maladie; chez 1es chro- niques, on constate letrmal moradott (maladie pourpre) ou lratrophie de la peau, qui prend parfois lraspect drun faciès 1éonin. Ferndndez de CastroT considère les uns et les autres comme 1es plus fréquents mais, dans notre groupe de sujets, nous nravons observé lroedàne que dans 15 7. des cas, lettual moradott dans 14 % des cas (figures 7 et 8), associé au faciès léonin dans 6 7" des cas, ce qui donne 29 % de dermopathie aiguë ou chronique. Nous avons observé une autre forme, évidemrent plus rare, dratteinte filarienne de la peau avec manlfestations iclrtyosiforres et prurit intense qui se sont rapidement améIiorés sous I'effet du métrifonaterr (figure 9). Dans tous les cas dratrophie cutanée au niveau de 1a face, la biopsie a été négaEive mais chez aucun des sujets nront été absents 1es nodules ou des antécédents drextirpation de noduLes. t IoNcrro/ürP/75 Page 3 En fait, sur les cent malades considérés, 1es antécédents de nodules ou la blopsie pos tive nront été absents que chez quatre sujeËs, ce qui permeË de conclure à une fréquence t élevée du parasitisme par onchocerque dans La zor.e étudiée. On sait quren cas de réaction de l(azzottl positive apparaissent sans tarder Ies manifes tations cutanées ainsi que les signes oculaires; paroi les preoières, la plus gênante est le picot.ement (i1 ne sragit pas de prurit), suivie droedème, dur et rouge au début, pâ1e ensuite qui, au niveau de 1a face, aboutlt à la fermeture des yeux (figure 10) et même à 1a fomation de bul1es. 11 sunrient aussl, quelgues heures après le début des premiers slmptômes du choc, une adénopathie douloureuse, inguinale et axillaire surtout, mais qui aussi, dans bien des cas, constitue une véritable oicropoLyadénopaEhie, Les symptônnes tardifs, outre lrhyrpertrophie ganglionnaire et lroedèue, consistent en fièvre et prostration, phénomènes qui peuvent durer plusieurs jours ou même jusqutà deux semaines (tableau 5). A lracmé, nous nravons pas obsenré de nodificaËions de IIECG ou de Ia tension artérielle ni de viscéromégalie." 11 nous faut insister sur la seconde, dont la diminution est caractéris tique de lrallergie de type I; 24 heures après le début de la réaction posltive, on constate dans le sérun lrapparition de protéine C réactive dont la persistance est fonction de lrinten- sité des symptô,rnes (tableau 6).Lz Depuis l-es travaux de ÿlazzottir5 on sait que pendant la réaction les microfilaires envahissent les ganglions et l-e liquide céphalo-rachidien et se rencontrent dans le sang et les uri.nes, ce qui est enplicable du fait que la diéthylcarbam42ine acEive la motilité et la sécré-tion des enz1unes protéolytiques des parasites (digestion extracotporelle de Ttrorson).13 Nous nravons Pas eu connai.ssance de cas graves ni de décès consécutivement. à ltemploi drHetrazan, mais on sait qutune réaction intense peut aggraver la situation au niveau visuel et Oomenr+ a mentlonné la mort de deux malades qui nravaient pas résisté à la médication. Toutefois, connaissant les symptômes qui caractérisent Le ltlazzotti posiÈif, beaucoup de malades rePoussent lreoploi des médicaments, ci.rconstance qui nous a amenés à euployer fàaioa- 1éate de butanolamide de lracide néthyllisergique pour soulager les syu.ptômes initiaux de la Peau et de la conjonctive (revoir 1es figures 3, 4, 5 et 6). Drun autre côté, onarriveàréduire notableoent les manifestations tardives de caractère inflamat,oire et la prostration en recourantà Ia cortisone et à Ia cyproheptadine (triamcinolone sous forue dracétonide), coobinaison quiajoui dtune vogue éphémère quand 1e Secrétariat drEtat à la Santé publique 1ra distribuée sous1e nom de 'rFilaricortrr (tableau 7). A ce propos, nous nous empressons dlajouter que, lrHetrazan étant sans effet sur lespara-sites adultes et ne réduisant que pendant peu de temps la charge de mlcrofilaires, nous avons entrePris de chercher des substances qui préeentent un minimuo de toxicité et qui soient effi- caces à la fois contre les oicrofilaires et contre les parasites adultes et qui soient moins agressives au plan du choc thérapeutique; un produit, qul nous parait intéressant est le roétri-fonate, corme 1e montre le tableau 8. Maintenant que nous avons oçosé les manifestations de lrinfecti.on onchocerquienne chez1es adultes, il nous reste à dire deux mots de la situation concernant les enfants dans le secteurrtMorelosrr. cornme on sren souviendra, il sragissait de l-1 suJets de six ans ou moins,1râge moyen étanE de 3173 ans et les âges extrêmes un et cinq ans. Le groupe comprenait cinqfilles eÈ six garçons. Etudes effecEuées avec les Docteurs Manuel Romero Herrera et Claudio Molina pasquel,à qui nous adressons nos reroercicments. 5 t oNcHo/r^rP / 75. 5 Page 4 Patmi ces onze sujets, cinq, dont le plus jeune avait quatre ans, avaient subi une extir- Pation de nodules et un autre, de trois ans, nravait pas dtantécédents drablation de noduleset présentait des microfilaires à lrexamen biopsique. Si nous nravons trouvé chez aucun de ces jeunes sujets de synptômes oculaires ou cutanésdrinfection Par 0. volvulus, il est frappant quron puisse affirmer sur la base drobservations relatives à un aussi faible nombre de patients que la transmission de la maladie nra pas étéinterrompue au cours des dernières années et qurelle ne coEmencera pas à 1rêtre avatt !977, année où, conformément au Progrn'rme 11 du trPlan national de Santénr15 doit débuter la campagne antisimulies dans le foyer sud de Chiapas. Est-ce à dire que lronchocercose srinscrit dans la pathologie si chargée du sud-est de la République ou qurelle constitue un problème de santé publique ? Nous penchons quant à nous pour la seconde thèse. Malgré ltimperfecEion des données(tableau 9), il apparalt que la fréquence de la oaladie est par endroits importante et appell-e des actions de santé publique s rappuyant sur un recensÊment soigneux de l-a norbidité réa1isé en collaboration avec les autorités sanitaires du Guatemala. Outre les études entomologiques et orohydrographiques à mener sans interruption parallèlement à 1a câmpagne antisimulies, ilfaudrait encourager les investigations de base sur les divers aspects de ltonchocercose depuisla biologie des vecteurs jusquraux possibilités de chimiothérapie. Cela suppose obligatoirement que les hautes autorités sanitaires se rendent dans 1a zoneinfectée, qutelles soient au fait du problème et qurelles soient en état de prendre des déci- sions utiles ainsi que de veiller à leur application. Sera-ce jamais possible ? La zone infectée dronchocercose, en particulier le foyer sud de Chiapas, est xoal desservie au plan des cormunications et 1a Canpagne ne dispose pas de véhicules pour 1e transport des équipes. I1 devrait cependant être possible de remédier à ce dernier point et, avec la bonne volonté et les connaissances des fonctionnaires sanitaires, drimportants progrès pourraient être réa1isés. I1 est inconcevable que, face à un tel fléau social, la Caropag-ne rnanque drophtalmologistes et drentomologistes travaillant sur le terrain. Stil est de fait que la Canpagne ne dispose pas droculistes, nous sotImes en possession de documents qui affirment quril existe dans la zone des Personnes comPétentes dtment désignées pour étudier et diriger les opérations antisimulies, mais malheureusement i1 nous a étê impossible au cours de nos trois derniers voyages à Chiapas de Ies localiser ou de découvrir le moyen drentrer en contact avec elles. RXFERENCES BIBLIOGRAPITIQUES 1. Garc{a Sânchez, F. & Châvez N(fie2, M. (L962) Epidemiologta de 1a oncocercosis en México, Salud pûbl. Méx., 4, g3g Vargas, L. (L962) Transmis{on de Onchocerca volvulus en México, Salud pûb1. Méx. , 4, g5g Biagi, L. (L975) Control de 1a oncocercosis, Gac. méd. Méx., nr:méro actuel Gaxiola, V . (1946) Aspectos c1{nicos de 1a oncocercosis (Ihèse de 1a Facultad de Médicina, U.N.A.M., México) I 2 3 4 5 Puig Solanes, M., Oncocercosis Vargas, L., liazzotti, L., Guevara Rojas, A. Prensa Médica Mexicana, México & Riveroll Nob1e, B. (1948) 6 7 Universidad de San Carlos (1963) Enfemedad de Robles, Editorial Universitaria , Guatemala Fernândez de Castro, J. (L967) La onçgcercosis y la gqqp4fia antioncocercosa en Chiapas(Thèse Curso de Infectologia en Salud Püblica, México) 8 Friedham, Dlaz, î. E. A. H., corununication personnelle in rr6rr pages 241 et suivantes oNcHo/[rPl75.5 Page 5 & @nzaI.ez, D. (L962) dults of . ParasiÈ. 9 10. 11.. t2. 15. Ambroise-Thomas, P. & Kien Truong, T. (L974) Application of the indirect fluorescent antibody test on sections of adult filarie to the serodiagnosis, epidemiology and posE-therapeutic surveillance of hr.rman filariasis, Ann. t . Med. Parasit 68, 425 Salazar Mallén, M., Conzâlez Barranco, D. & Alvarez Fuertes, G. (1970) Onchocerca- Dermatose aus Mexiko und ihre Bahandlung miÈ Metrifonate, Z. Tropenmed. parasit., 2L, 2L3 Salazar Mallén, M., Chevez, A., ,Calderon, S., Ort{2, L., Arias, T. Mecanismo del Choque Terapéutico, Salud pübl. Méx., 4, 1O!5 13. thorson, R. E. 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INVASION OCULAIRE SELON LE NOMBRE DE NoDULES cItEZ L263 ONCHOCERQUTENS TABLEAU 4. LOCALISATION DES NODULES ET ATTEINTES OCT'LAIRES TADTIAI 5. SB,Ipfif,&S TARDTFS DU CEOC IEERA?EUTTQTJE (mmÂzAN) TABLEAU 6. PROTETNE C-REACTTVE ET Crroc THERAPEUTTQUE Noobre de nodules PaËients Avec invasion Sans invaslon % Moins de 5 5 ou plus 99L 272 599 2to 392 62 60,4 77 ,2 (fuig Solanes & Riveroll, 1948) S iège Examinés AtteinEes oculaires % Région céphalique Tronc et extrémités 1 091 44 676 2t 62 ro 47 ,7 (fui.g Solanes & Riveroll simplifié, 1948) Adénopathie 0edème Flèvre # 4 4 +39 4 # 5 6 38-39 7 + 9 16 -38 E 13 5 non 11 Noubre total de cas 31 31 30 (Salazar Ma11én, Molina pasquel & Châvez Nüfre2, 1962) Réaction Avant 3 heures 24 heures 48 heures Négative Positive + Positive + Positive l-l* 25 1 o o 22 2 2 o 4 2 16 4 2 1 4 9 Echantillona provenant de 16 patients seulement. Dans 1ee deux cas, Mazzotti positif faible et pas de fièvre. Dans les neuf cas l(azzottL potifif fort et fièvre. (Salazar Mal1én, Chévez, Calderon, OrtLz, Arlas & C,onzalez , Lg6Z) oNcHo/r{P/75. 5 Page 8 TABLEAU 7. PROPHI'I,Æ(IE DU CHOC TIIERAPEUTIQUE (PAR HETRAZA}T) AVEC LE MEI.AI{GE DE CIPROHEPTADINE-DEXAMETASONE (Sh,TPTO},IES TARDIFS) Fièvre ('C) * = L6,7 et p moins de O,OOOO5 (Salazar Mallén, Molina Pasquel, Châvez Nüftez & Romero, Lg62) TABLEAU 8. gHoC ÏIERAPEUTTQUE CONSESUTTF A LIADMINISTRATION DE METRIFONATE ET DIHETRAZA}I TABLEAU 9. FREQUENCE DE L'ONCHOCERCOSE A CHIAPAS (L962.L973) I Traitement 0edème Pros tration # # + +39 38-39 38- 39 -38 ou1 non Sans prophylaxie Avec prophylaxie 4 0 6 1 L6 8 5 22 4 0 7 2 8 0 11 29 18 1 13 30 Mét.rifonate 39 patienÈs Hétrazan : 31 patients Négati f Léger Modéré Intense 1 L7 L6 5 1 9 9 L2 (Différence enÈre intense et non intense significative : p = 0,01). (Salazar Mallén, GotzaLez & Jurado, 1970) Année Nombre de cas Fréquence Accroissement t962 t966 1 968 L970 1970 1972 L973 34 000 19 918 18 715 16 168 environ 120 OOO L8 342 I 623 29% 18,84 L5,L7 LO,92 I 11,70 7 base - 35,03 - 5L,L4 - 62,34 :l:k : - 59 ,66 -75,86 Données officielles. Déclarations du Directeur Javier Torroella faites devant C. Luis Echeverria et publiées dans le journal ttEl Nationalrr. oNcrro/ÿrP/75.5 Page 9 I ,a FIG. FIG. 1 1 NODULE OCCIPITAI NODT'LE ON THE OCCIPUT t t t .1 "t- ,*$".-' ff ]1, oNcHo/r,rPl75.5 Page 10 I FIG. 2. FIG. 2 NODI'LE A LA HANCHE NODTILE ON THE HIP I :\ti î ' : :hr"t I0NcH0/I{P/7s.5 Page 11 J* 3. PHOTOPHOBIE (AVANT ADMINISTRATION DE DESERIL) 3. PIIOTOPHOBIA (BEFORE ADMINISTRATION OF DESERIL) ï FIG FIG. ffi;j::#ffi ,# .8. I ;\k. :.. '*" ! .! oNcHo/r{P/75.5 Page L2 I i FIG. 4 CoNGESTION DE LA CONJONCTIVE (AVANT ADMINISTRATION DE DESERIL) FIG. 4. CONJI]NCTIVAL CONGESTION (BEFORE DESERIL) oNcEo/wP/75.5 Page 13 t I FIG. 5. APRES ADMINISTRATION DE DESERIL FIG. 5. AFTER DESERIL 3 itt^rù.:§ ."' .:_. .§: :,:'$ ïi"Ili ,'1 1 -'J oNcH/r,tPl75.5 Page L4 FIG. 6 APRES ADMINISTRATION DE DESERIL FIG. 6. AFTER DESERIL ).> "t.. ;i ffi ,. ..&t[-. rii.r, ",.{g$S.r', t, \ I oNcHo/lrPl75.5 Page 15 t t \ r'." . .tn{. FIG. 7. MAL MORADO I oNcHo/r{P/75.5 Page 16 'I I I FIG.8 FIG. 8. FACIES LEONIN LEONINE FACIES t :k*w "* Ê- )t 'ÿ' \ oNcHo/r{P/75.5 Page 17 t FrG. 9. Dm.MATITE ONCHOCERQUTENNE FIG. 9. FILARIAI, DERMATITIS I t * I #; ;lç ÿ r& + llÿ oNcHo/}rPl75.5 Page 18 I I t I ,'a ;.-.. ü FIG. 10. FIG. 10. OEDEME ET BTILLES (MAZZOTTI +) OEDEMA AT{D BULI,AE (UAZZOTTI +) I , "l ;,j. ' .. i: '" :9 r';1è\i'f