Intégration de la lutte contre la trypanosomiase humaine africaine dans un réseau de centres de santé polyvalents

Integration de la lutte contre la trypanosomiase humaine africaine dans un reseau de centres de sante polyvalents J. Pepin,' C. Guern,2'3 F. Milord,2,3 & Mpia Bokelo3 Les auteurs passent en revue les resultats obtenus de 1983 a 1987 en ce qui concerne l'int6gration du depistage de la trypanosomiase humaine africaine a T.b. gambiense dans un r6seau de centres de sant6 polyvalents de la zone de sant6 rurale de Nioki, au Zaire. La proportion des nouveaux cas d6pistes par les centres de sant6 est passee de 0 a 31,1% en 5 ans. Cependant, seulement 22,1% des nouveaux cas depist6s a ce niveau avaient un LCR normal, par opposition a 64,8% des cas depist6s par des 6quipes mobiles. Les auteurs concluent que ces deux approches sont compl6mentaires, et qu'il est encore pos- sible d'am6liorer la contribution des structures fixes polyvalentes aux activites de d6pistage. Introduction Les methodes de lutte contre la trypanosomiase humaine africaine (THA) a T.b. gambiense sont essentiellement les memes aujourd'hui qu'il y a 60 ans, a l'epoque ou Jamot organisait les premieres equipes mobiles en Afrique de l'Ouest. Le principe est fort simple: examiner systemati- quement toute la population pour y deceler les por- teurs asymptomatiques d'adenopathies cervicales, puis ponctionner ces adenopathies a la recherche de trypanosomes. En traitant immediatement ce "reser- voir humain", on le sterilise et l'on ralentit ainsi la transmission du parasite dans la communaute (1). Cette methode a fait ses preuves a l'epoque coloniale. Cependant, l'appareil politico-admini- stratif imposait alors la presence obligatoire au "recensement medical" et les equipes mobiles exami- naient plus de 95% de la population des com- munautes visitees. Aujourd'hui cependant, pour des raisons complexes, la participation villageoise est beaucoup plus faible, se resumant en general ii 30-50% de la population. Avec, comme conse- quence, une progression de l'endemie sommeilleuse dans de nombreux pays africains (2). Au Zaire, par exemple, le nombre de nouveaux cas est passe de 5703 en 1982 i 10 500 en 1986 (3). De plus, les equipes mobiles coiutent cher: per- sonnel specialise et monovalent, vehicule tout-terrain 1 Universite du Manitoba, Winnipeg, Manitoba, Canada. Pour cor- respondance: Dr Jacques Pepin, The MRC Laboratories, P.O. Box 273, Banjul, The Gambia, West Africa. 2 Universite de Sherbrooke, Sherbrooke, Qu6bec, Canada. 3 Zone de sante rurale de Nioki, Nioki, Zaire. N°de tire a part: 4680 dont 1'esperance de vie ne depasse guere 5 ans, carburant dont le prix ne cesse d'augnenter, pieces de rechange introuvables, etc. La lutte contre la try- panosomiase entre alors en competition avec l'organisation des soins curatifs de premiere ligne ou avec la realisation d'activites preventives pour l'obtention de maigres ressources dont le volume s'effrite au fil des ans. Depuis une dizaine d'annees, dans la foulee d'Alma Ata et de la promotion du concept de "soins de sante primaires" (SSP), on remet en question les equipes mobiles en general, sans oublier celles spe- cialisees dans le depistage de la trypanosomiase. Cependant, a notre connaissance, la demonstration n'a jamais et faite que des centres de sante poly- valents pouvaient remplacer les equipes mobiles et lutter aussi efficacement qu'elles contre l'endemie sommeilleuse. Nous aimerions relater ici notre expe- rience dans la zone de sante rurale (ZSR) de Nioki, decrire les resultats obtenus et les conditions essen- tielles a leur realisation. Historique Nioki est une ville de 25 000 habitants, situee dans la zone de Kutu, sous-region du Mai-Ndombe, region du Bandundu, en Republique du Zaire. Nioki se trouve au confluent des rivieres Molibampe et Mfimi, et sur cette derniere existent plusieurs foyers de trypanosomiase a T.b. gambiense connus depuis des decennies et encore tres virulents aujourd'hui. La ZSR de Nioki a vu le jour en 1983, a la faveur d'un accord de cooperation entre le Conseil executif de la Republique du Zaire et l'Agence cana- dienne de Developpement international. Elle regroupe Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sante, 67 (3): 301-308 (1989) © Organisation mondiale de la Sante 1989 301 J. Pepin et al. maintenant 30 centres de sante (CS) et un hopital de reference de 110 lits situe a Nioki et appartenant A une societe d'Etat, la Forescom. La ZSR dessert environ 90000 personnes habitant dans un rayon de 100 km autour de Nioki. Deux medecins y oeuvrent, l'un dirigeant la ZSR et l'autre etant a la tete de l'h6pital de reference. Ils sont secondes par une soixantaine d'infirmiers repartis egalement entre l'h6pital et les CS ruraux. Les CS sont situes dans des villages de 500 a 3000 habitants et occupent le plus souvent un bati- ment en pise. En general, un infirmier y travaille seul et est responsable des activites preventives et cura- tives. Dans les plus gros villages, il est seconde par une infirmi6re-accoucheuse. Le medecin-chef de la ZSR y effectue des super- visions tous les 2-3 mois par route ou par riviere. Le CS delegue un representant pour venir a Nioki lorsqu'un approvisionnement (en medicaments, vaccins, etc.) est necessaire. Des comites de sante servent en principe de lieux de dialogue entre la population et le service medical, quoiqu'en pratique leur fonctionnement laisse encore A desirer. Des 1983, un infirmier de l'h6pital a fait un stage de 6 mois aupres des equipes mobiles du Bureau central de la Trypanosomiase (BCT). De plus, l'infirmier-chef du laboratoire a effectue des stages de perfectionnement, d'abord dans un autre hopital de la region, puis A l'Universite de Kinshasa. A partir de la fin de 1983, nous avons commence a former des infirmiers de la ZSR au laboratoire de l'h6pital. Il s'agit soit de jeunes infirmiers tout juste diplomes, soit d'infirmiers deja en poste. Ils passent 1 a 3 mois au laboratoire pour assimiler surtout les techniques necessaires au depistage de la trypanosomiase: ponc- tion ganglionnnaire, goutte fraiche, goutte epaisse coloree au Giemsa (mais pas la ponction lombaire). Ils vont egalement pendant 1 a 3 mois dans un CS urbain de Nioki pour s'initier aux autres activites pratiquees dans la ZSR: consultations curatives uti- lisant des algorythmes, consultations prenatales, vac- cinations, naissances desirables, administration d'un CS, etc. Le premier de ces infirmiers a ete celui d'Isaka A la fin de 1983, puis celui de Duakombe en avril 1984, suivi au debut de 1985 par un confrere de Bobala, et ainsi de suite. Simultanement, les CS en question ont ete equipes d'un microscope mono- culaire, de lames, lamelles, seringues, etc. Cette for- mation continue se poursuit toujours et, en 1987, six de nos infirmiers ont suivi des recyclages de 3 mois aupres des unites mobiles du BCT, et deux autres au laboratoire de l'h6pital de Nioki. Le personnel de la ZSR n'a pas ete stable, tant s'en faut. Ainsi pendant la periode 1984-1987, quatre infirmiers se sont succedes A Duakombe, trois A Bobala, etc. C'est pourquoi nous pensons que les re- sultats decrits ici sont les fruits d'une approche par- ticuliere, applicable a la majorite des infirmiers, et non des exploits individuels. De plus, ces efforts ne constituaient qu'une activite parmi d'autres dans le cadre de la creation et du developpement de la ZSR de Nioki. La mise en place d'un systeme de gestion, de strategies curatives, de consultations prenatales et du programme elargi de vaccination ont aussi exige beaucoup de temps et d'energie de la part du per- sonnel medical et infirmier. De son c6te, le BCT dispose au Bandundu de plu- sieurs equipes mobiles. Le territoire de la ZSR de Nioki est couvert par deux unites mobiles (UM): celle de Semendua couvre la rive sud de la riviere Mfimi, tandis que l'UM de Mushie est responsable de la rive nord, incluant la cite de Nioki. Le terri- toire de la ZSR de Nioki ne represente qu'une partie (environ 30%) du rayon d'action de ces UM. Les foyers endemiques sont visites en principe tous les 6 a 12 mois par les UM. Pendant 18 mois (1984-1985), la ZSR a eu une mini-equipe mobile (3 ou 4 infirmiers) qui participait aux operations de l'UM de Mushie et effectuait occasionnellement des recense- ments de fagon autonome. Les cas depistes par cette equipe seront comptabilises avec ceux des UM du BCT. Strategies et methodes de depistage dans les centres de sante La strategie appliquee par nos infirmiers a ete la suivante: 1) chez tout malade se presentant au CS pour quelque raison que ce soit, rechercher la presence d'adenopathies cervicales; toute adenopathie suffi- samment grosse pour etre ponctionnee devait l'etre; 2) faire une goutte fraiche (GF) et, si possible, une goutte epaisse (GE) chez les malades presentant des sympt6mes evocateurs de trypanosomiase, mais chez qui la ponction ganglionnaire (PG) s'etait revel- ee negative ou impossible. En l'occurrence, il s'agissait de malades se plaignant de somnolence, perte de poids, cephalees depuis plus d'une semaine, fievre inexpliquee ne repondant pas a la chloroquine, prurit, arthralgies; 3) lorsqu'un trypanosome etait decele, referer le patient directement au laboratoire de l'h6pital pour confirmation du diagnostic et ponction lombaire (PL). Les infirmiers envoyaient aussi A l'hopital les patients chez qui le diagnostic de THA etait for- tement suspecte, mais chez qui la recherche de trypa- nosomes etait negative dans le sang et les ganglions. Ces malades subissaient alors une PL. Rarement, un diagnostic de presomption ("DB") etait porte par le medecin; il s'agissait alors de malades chez qui la Bulletin OMS Vol. 67 1989302 Integration de la lutte contre la trypanosomiaso humaine africaine Tableau 1: Repartition des nouveaux cas de trypanosomiaso tralt6s a i'h6pital de Nloki de 1983 a 1987, solon le niveau ou le diagnostic a ete pose et solon I'annie du diagnostic Niveau ou Annee du diagnostic le diagnostic a ete pose 1983 1984 1985 1986 1987 Centres de - 12 61 62 60 sante (3%) (22,4%) (25,3%) (31,1%) H6pital (originaires 29 37 50 51 40 de Nioki) (16,3%) (9,4%) (18,4%) (20,8%) (20,7%) H6pital 121 114 67 46 38 (hors Nioki) (68%) (28,9%) (24,6%) (18,8%) (19,7%) Equipes 28 232 94 86 55 mobiles (15,7%) (58,7%) (34,6%) (35,1%) (28,5%) Total 178 395 272 245 193 symptomatologie classique, la lymphocytose du liquide cephalorachidien (LCR), la residence dans un foyer connu, la positivite serologique par la tech- nique d'agglutination directe (CATT-Card Agglu- tination Test for Trypanosomiasis; Testryp ®, Smith Kline RIT, Rixensart, Belgique), I'amelioration clini- que et paraclinique apres trypanocides rendaient le diagnostic quasi certain; 4) le traitement se faisait en general 'a l'hopital. A partir de 1985, trois CS ont traite des patients avec LCR normal par une combinaison de pentamidine IM (4 mg/kg, maximum 300 mg, les jours 1, 3, 5, 13, 15, 17) et de suramine IV (20 mg/kg, maximum 1,5 g, les jours 1 et 13) (4). Resultats Le tableau 1 represesente la distribution des nou- veaux cas (NC) de THA traites a l'h6pital de Nioki (ou dans un CS de la ZSR de Nioki) de 1983 a 1987, repartis selon le niveau oui a ete fait le diagnostic: unites mobiles (Mushie + Semendua), centres de sante, h6pital de reference. Nous avons exclu de l'analyse 72 trypanoses originaires de localites situees hors de la ZSR de Nioki. Nous n'avons pas inclus les rares malades originaires de la ZSR de Nioki et se faisant traiter ailleurs, car nous ne possedons pas d'informations suffisantes a leur sujet. L'h6pital de Nioki represente un cas particulier. En effet, cet h6pital appartient a la Forescom, une societe fores- tiere etatique. Plus de la moitie de la population de Nioki est ayant-droit de la Forescom et utilise le dis- pensaire de l'h6pital comme centre de sante de pre- miere ligne. Nous avons donc subdivise en deux groupes les cas depistes a l'h6pital de Nioki: patients habitant Nioki (ainsi que deux villages situes a moins de 7 km), et patients originaires d'autres localites. Le tableau 2 montre la distribution des NC de THA selon le niveau oCu le diagnostic a ete pos& et selon le degre d'alteration du liquide cephalorachi- dien (LCR). Au tableau 3, on retrouvera la repartition des NC selon le niveau qui a fait le diagnostic et selon les examens parasitologiques qui ont et& positifs. II y a lieu d'apporter ici plusieurs precisions. D'abord, il peut y avoir eu plusieurs examens positifs pour un malade donne (ex.: GF, PG et LCR), et comme il nous etait impossible de retrouver dans nos registres lequel avait et le premier examen positif, nous les avons tous inclus. Les ponctions lombaires n'etaient pas faites dans les CS. Les 32 NC depistes par des CS mais chez qui le seul examen positif a ete celui du LCR sont des patients qui ont &te referes a l'h6pital avec un diagnostic de trypanosomiase sans que l'infirmier du CS ait reussi 'a mettre en &vidence des trypanosomes dans le sang ou le suc ganglionnaire, et chez qui le seul examen positif a l'h6pital a ete celui du LCR. Les NC repris dans la colonne "LCR + autre test" sont des malades chez qui des Tableau 2: Repartition des nouveaux cas de trypanoso- miaso traltes A i'h6pital de Nloki de 1983 A 1987, selon le niveau ou le diagnostic a ete peso et solon le degre d'alteration du liquide cephalo-rachidion Niveau ou le Globules blancs par microlitre (LCR) diagnostic a ete pose 0 a 5 6 a 19 20 a 99 100 Total Centres de 43 37 35 80 195 sante (22,1%) (19,0%) (17,9%) (41,0%) H6pital (originaires 68 31 33 75 207 de Nioki) (32,9%) (15,0%) (15,9%) (36,2%) H6pital 57 75 87 167 386 (hors Nioki) (14,8%) (19,4%) (22,5%) (43,3%) Equipes 321 86 53 35 495 mobiles (64,8%) (17,4%) (10,7%) (7,1%) Bulletin OMS Vol. 67 1989 W30 J. Pepin et al. Tableau 3: RepartitIon des nouveaux cas de trypanosomiaso tralt6s a l'h6pital de NIoki de 1983 A 1987, solon Is niveau ou le diagnostic a et pos et solon le mode de diagnostic Mode de diagnostic PG8 GFb GEc WOOd TCS" LCR + autre' LCR seulg DB1 Total Niveau ou le diagnostic a ete pos6 Centres de 83 89 24 - - 25 32 2 195 sante (43%) (46%) (12%) (13%) (16%) (1 %) H6pital 70 43 50 3 1 15 43 11 207 (originaires (34%) (21%) (24%) (1,5%) (0,5%) (7%) (21%) (5%) de Nioki) Hopital 150 98 52 6 3 37 51 25 386 (hors Nioki) (39%) (25%) (13%) (2%) (1%) (10%) (13%) (6%) Equipes 385 62 47 11 6 7 495 mobiles (78%) (13%) (9%) (2%) (1%) (1%) ' PG = ponction ganglionnaire b GF = goutte fraiche c GE = goutte 6paisse d WOO = test de Woo e TCS = triple centrifugation du sang ' LCR + autre = liquide c6phalorachidien et un autre test 9 LCR seul = liquide cephalorachidien uniquement h DB = diagnostic de presomption trypanosomes ont ete retrouves dans le LCR ainsi que dans au moins un autre examen. La triple cen- trifugation et le test de Woo modifie (5) (recherche de trypanosomes dans le "buffy coat") n'etaient dis- ponibles qu'a l'h6pital, et seulement en 1987 pour le test de Woo. Le tableau 4 detaille la symptomatologie de pre- sentation telle que decrite par l'infirmier dans sa fiche de consultation du CS, pour 128 trypanoses de- pistes dans un CS et pour lesquels cette fiche a pu etre retrouvee. Discussion Nous croyons que ces resultats demontrent sans equivoque que des centres de sante polyvalents peuvent apporter une contribution significative au depistage de la trypanosomiase. Au fur et a mesure que le personnel infirmier a ete recyck, la proportion de NC depistes par les CS est passee de 0 a 31,1% en 1987. La proportion de NC depistes a l'hopital chez des habitants de Nioki est restee stable pendant cette periode, aux environs de 20%. Ainsi, en 1987, 51,8% des NC de THA ont ete depistes par des structures de premiere ligne (CS ruraux, dispensaire de l'hopital pour les originaires de Nioki). Les NC depistes a l'h6pital chez des sujets originaires de villages autres que Nioki se sont faits de plus en plus rares, tant en termes absolus que relatifs (68% en 1983, 19,7% en 1987). Ceci corre- spond, en fait, au developpement des possibilites diagnostiques au niveau des CS, reduisant ainsi le nombre de villageois qui devaient se rendre a l'h6pital de reference pour la pose du diagnostic. Le travail des unites mobiles a ete particulierement fruc- tueux au plus fort de l'epidemie, en 1984; apres quoi leur rendement s'est progressivement abaiss& au fur et a mesure que l'endemie diminuait. 11 ressort cependant du tableau 2 que, comme il etait previsible, les unites mobiles depistent beau- Tableau 4: Symptomatologle Initlale de 128 trypanoses d6pIst6s par des contres de sant6 Nombre de Sympt6me patients Pourcentage Fievre 82 64 Cephalee 74 58 Somnolence 53 41 Amaigrissement 43 34 Douleurs abdominales 32 25 Arthralgies/myalgies 30 23 Asthenie 25 20 Prurit 15 12 Lombalgies 14 11 Vertiges 9 7 Anorexie 9 7 Lesions cutanees 7 5,5 Troubles du comportement 6 4,7 Toux 5 3,9 Tremblements 4 3,1 Douleurs oculaires 4 3,1 Constipation 4 3,1 Nausees 4 3,1 Insomnie 3 2,3 Vomissements 3 2,3 Diarrhee 3 2,3 Ataxie 2 1,6 Amenorrhee 2 1,6 Polyphagie 2 1,6 Impuissance 2 1.6 Dyspn6e 1 0,8 Palpitations 1 0,8 Syncope 1 0,8 Convulsions 1 0.8 Adenopathies (not6es par le patient) 1 0,8 Bulletin OMS Vol. 67 1989304 Integration de Ia lutte contre Ia trypanosomiase humaine africalne coup plus de cas precoces (64,8% de leurs NC avaient un LCR normal) que les autres structures. A l'autre bout du spectre se trouvent les NC depistes a I'hopital chez des gens provenant de l'exterieur de Nioki: seulement 14,8% de ceux-ci avaient un LCR normal, ce qui reflete bien le delai important qui accompagne la decision de se rendre a l'h6pital de reference pour le diagnostic d'une pathologie sub- aigue ou chronique. Les NC depistes par les CS et par l'hopital chez des originaires de Nioki se repar- tissent d'une facon tres similaire et se situent, en terme de delai diagnostique, a un niveau inter- mediaire par rapport aux deux groupes precedem- ment d&crits; ainsi, 22,1% des NC depistes par des CS avaient un LCR normal. Le tableau 3 montre bien que la majorite (83%) des NC depistes par les CS l'ont et grace a des examens tres simples, la ponction ganglionnaire et la goutte fraiche. La goutte epaisse, examen un peu plus difficile mais quand meme accessible aux CS et en principe plus sensible que la GF (6), n'a ete posi- tive que chez 24 de leurs NC, et n'a et le seul examen positif au niveau des CS que chez 6 patients (parmi les autres, 13 avaient une GF positive, et 5 avaient une PG positive). Jusqu'a preuve du con- traire, nous croyons que ceci reflete une sous- utilisation de la GE et/ou une mauvaise technique plut6t qu'une deficience intrinseque du test. Les symptomes de presentation les plus fre- quemment retrouves au niveau des CS sont repris au tableau 4; ils correspondent aux manifestations classiques de la trypanosomiase (et 'a ce qui fut rapporte dans une serie recente (7)), ainsi qu'aux strategies de depistage que nos infirmiers ont appli- quees (il y a peut-etre ici un biais de selection). La seule surprise est la frequence imprevue (25% des cas) des douleurs abdominales: ce chiffre est de loin superieur a la frequence des douleurs abdominales comme raison de consultation dans les CS en general (au maximum 5 a 10% des consultations). Cette con- statation ne peut donc probablement pas s'expliquer par la simple presence de verminoses chez nos trypa- noses. Nous ne disposons pas de suffisamment de details sur la localisation et la qualite de ces douleurs pour formuler des hypotheses precises, mais nous nous proposons quand meme empiriquement d'ajouter a nos strategies de depistage la presence de douleurs abdominales non soulagees par la prise d'un vermifuge. A la lumiere de ces resultats, nous croyons fer- mement que l'integration de la lutte antisommeileuse dans un reseau de soins de sante primaires (SSP) est possible et souhaitable, et que les organismes verti- caux specialises dans la lutte contre la trypanoso- miase devraient encourager materiellement et financierement une telle action. Nous avons pu bene- ficier de la collaboration precieuse du BCT pour le recyclage de notre personnel, et une telle initiative a deja ete etendue a plusieurs autres ZSR. Nous espe- rons que les ZSR ne beneficiant pas d'une aide ex- terieure pourront trouver aupres d'organismes verticaux ou aupres d'organismes a action plus large le petit materiel (microscope, lames, lamelles) neces- saire au depistage de la THA. Notre interpretation du tableau 2 est que le de- pistage passif au niveau des centres de sante permet probablement de devancer le diagnostic de quelques semaines; ceci n'est pas negligeable pour ces patients, car la duree de leur maladie est raccourcie d'autant et le risque associe au traitement par le melarsoprol est alors plus faible. Cependant, ce "progres" s'est fait a un moment oui le malade n'est plus tres conta- gieux. En effet, la majeure partie de la contagiosite d'un trypanose (tant en terme de duree que d'intensite de la parasitemie) survient avant qu'il n'y ait envahissement du systeme nerveux central. Au fur et a mesure que le LCR s'altere et que les trypano- somes y apparaissent, les parasites se retrouvent de moins en moins souvent dans le sang peripherique. Donc, a ce stade, le fait de devancer le diagnostic de quelques semaines aura vraisemblablement peu d'impact sur la chaine epidemiologique. Seulement 22,1% des trypanoses depistes par les CS avaient un LCR normal. Cette proportion atteignait 32,9% pour les cas depistes a l'h6pital chez des originaires de Nioki, probablement a cause de la plus grande expertise des laborantins de l'h6pital. II nous faut reconnaitre que ceci ne represente qu'un progres leger par rapport aux trypanoses originaires de localites hors de Nioki et depistes a l'hopital, dont 14,8% avaient un LCR normal. Nous sommes bien loin du 64,8% de cas avec LCR normal chez les try- panoses depistes activement par les equipes mobiles. Pour cette raison, nous sommes convaincus qu'il faut conserver dans les regions endemiques une structure de depistage actif, en l'occurrence des unites mobiles, afin de depister le maximum de cas en phase precoce et de steriliser ainsi le reservoir humain. II n'a pas e possible chez nous de confier ce depistage actif a nos infirmiers titulaires des CS. La plupart de nos infirmiers devaient etre remunre's sur les recettes memes du CS. Les faibles populations desservies par nos centres de sante rendaient en general impossible l'autofinancement du salaire de plus d'un infirmier. Dans ces conditions, il est pra- tiquement impensable de demander a cet unique infirmier de s'absenter de son centre de sante pendant la periode qui serait requise pour recenser activement toute la population de son aire d'action (au moins 20 a 30 jours ouvrables par recensement). De plus, il nous semble qu'il serait encore plus diffi- cile d'obtenir la participation de la population pour Bulletin OMS Vol. 67 1989 305 J. Pepin et al. un recensement qui se ferait sur une periode aussi longue. D'ofu la necessite d'equipes mobiles special- isees. Cependant, il est evident qu'au fur et a mesure que l'endemie regresse, le travail des unites mobiles (UM) devient de moins en moins rentable et qu'en dessous d'un certain seuil d'endemicite, il vaudra mieux les supprimer et confier la totalite du depis- tage aux structures fixes. Quelles sont les conditions essentielles a l'integration de la lutte antisommeilleuse dans un reseau de SSP? Il y en a plusieurs: -la ZSR doit etre fonctionnelle: ceci necessite, bien evidemment, un investissement considerable de temps et d'argent, mais un tel investissement a djea ete realise en maints endroits et trouve sa justification dans la multitude des problemes de sante a resoudre, la trypanosomiase n'en etant qu'un parmi d'autres; -a un niveau different, les centres de sante doivent etre fonctionnels d'une facon generale: comme notre strategie consiste en un depistage passif chez des malades qui consultent leur CS, il faut que ces con- sultations soient assez nombreuses. Ceci suppose: accessibilite geographique et economique, appro- visionnement en medicaments essentiels et en petit materiel, infirmier accepte par la population, super- vision reguliere, etc.: -comme le personnel infirmier n'a en general pas acquis au cours de sa formation initiale les tech- niques necessaires au diagnostic de la THA, il faut investir beaucoup de temps dans des recyclages axes sur le depistage de cette endemie; -les centres de sante doivent disposer du materiel necessaire: microscope, lames, lamelles, seringues, aiguilles, colorants; -le personnel infirmier doit appliquer des strategies de depistage passif qui soient sensibles (i.e. per- mettent de depister beaucoup de cas) mais assez spe- cifiques pour ne pas trop ralentir le fonctionnement du CS; -le personnel doit etre motive, ce qui peut s'obtenir par le biais de supervisions regulieres, d'encourage- ment constant et, peut-etre, de primes minimes pour chaque cas depiste. Ces constatations recoupent en bonne partie ce qui est discute sur une base theorique dans la littera- ture depuis une dizaine d'annees (8). Nous pensons qu'il est possible d'ameliorer encore la contribution des centres de sante poly- valents au depistage de la THA. Voici ce que nous nous proposons de faire au cours des prochaines annees: * Augmenter le nombre de gouttes epaisses faites dans les CS. Nous avons encore depiste tres peu de cas de cette fa9on, qui est theoriquement plus sen- sible que la goutte fralche (6). Cependant, ces GE ne devraient etre faites que chez les malades qui demeu- rent febriles apres une cure de chloroquine. L'apparition en Afrique centrale de souches de P.fal- ciparum resistantes 'a la chloroquine contribuera aussi 'a rendre necessaire une telle strategie. * A cause de leur "contact occupationnel" avec la mouche tse-tse, les adultes sont plus exposes que les enfants au risque d'infection. Cependant, la majorite (environ les 2/3) des consultations faites dans nos CS concernent des enfants. II faudrait donc trouver des moyens d'augmenter les contacts avec la population adulte. Par exemple, on pourrait integrer le depistage de la THA aux consultations prenatales, aux consul- tations de naissances desirables, examiner les meres qui amenent leur nourrisson aux seances de vacci- nation. II sera toujours difficile d'entrer en contact avec la population adulte masculine. * L'emploi de tests serologiques de depistage (CATT) par les equipes mobiles pourrait etre renta- bilise en donnant aux infirmiers la liste des "suspects serologiques" (CATT positif, parasitologie negative). Ceci augmenterait le "niveau de suspicion" des infirmiers lorsque les sujets ainsi signales viennent consulter au CS. De plus, on pourrait demander a' l'infirmier de convoquer ces sujets tous les 3-6 mois au CS, pour leur faire une GF, une GE, une PG si possible, realisant ainsi un "depistage actif selectif", methodologie qui exigerait beaucoup moins de temps de la part du personnel infirmier et qui se con- centrerait sur des individus hautement motives (car sachant qu'ils ont une serologie positive). * Nous avons dej'a commence 'a former certains infirmiers pour le traitement des malades avec LCR normal (avec une combinaison de pentamidine IM et de suramine IV), et cette pratique devrait etre etendue 'a tous nos CS. Cependant, 'a cause des deces inevitables qui risqueraient de ternir la reputation de l'infirmier, nous preferons reserver le traitement au melarsoprol pour l'hopital de reference. Des agents trypanocides moins toxiques et actifs par voie orale permettraient certainement d'elargir le r6le des CS, et il est 'a esperer que le DFMO ou le Nifurtimox rempliront un jour ces conditions. * Nous preferons continuer ia faire confirmer les diagnostics par une autre structure: I'hopital de reference. Avec les ponctions ganglionnaires et les gouttes fralches, il n'y a malheureusement pas de preuve permanente du diagnostic, et nous hesitons ia l'accepter sans qu'il y ait confirmation par un deu- xieme observateur. L'emploi plus frequent de la goutte epaisse permettrait de contourner en partie ce probleme. Nous preferons que les ponctions lom- baires (PL) soient faites a l'hopital, mais cet acte pourrait etre delgue aux infirmiers de CS, ia condi- tion que leur recyclage ait inclus les techniques de Bulletin OMS Vol. 67 1989306 Integration de la lutte contre la trypanosomiase humalne africalne PL, de recherche de trypanosomes dans le LCR et de decompte cellulaire du LCR, et a condition que leurs techniques de sterilisation soient au-dessus de tout soupeon. Une telle delegation des taches se justi- fierait certainement pour les CS tres eloignes de l'h6pital de reference, et elle pourrait etre utile non seulement pour les nouveaux cas, mais aussi pour les contr6les periodiques apres traitement, evitant ainsi aux malades des deplacements difficiles et couteux. * Les infirmiers seront appeles a contribuer a notre programme de lutte antivectorielle qui vient de de- marrer: selection des sites, installation des pieges, supervision de l'entretien (qui peut en pratique etre fait par une autre personne), evaluation dui rende- ment et deplacement des pieges qui produisent peu de captures. * Les infirmiers devraient contribuer davantage a l'education sanitaire de la population. En ce qui con- cerne la trypanosomiase, les deux messages 'a faire passer sont: la lutte antivectorielle et l'importance de participer au recensement medical. Finalement, nous croyons, comme d'autres avant nous (9), que tous gagneraient a une collabo- ration plus &troite entre les organismes verticaux et les structures de soins de sante primaires. En pra- tique, il devrait etre possible de: etablir le programme annuel des UM en consulta- tion avec le medecin-chef de ZSR, ou a tout le moins faire parvenir le programme a ce medecin des qu'il est etabli; cooperer pour solutionner les problemes de trans- port: par exemple, l'UM pourrait louer a la ZSR (plut6t qu'acheter en propre) le moteur hors-bord et l'embarcation dont elle n'a besoin que quelques semaines par annee; ameliorer l'echange de renseignements: l'UM devrait faire parvenir a la ZSR la liste des NC de- pistes sur son territoire lors du recensement, ainsi que les resultats des PL de contr6le. Ceci peut se faire tres facilement en envoyant 'a la ZSR une copie du rapport mensuel de l'UM. Inversement, la ZSR informera l'UM des NC depistes par elle, ainsi que des resultats des PL de controle effectuees par son personnel; -integrer l'infirmier du CS a l'UM lors des opera- tions de recensement entreprises dans son rayon d'action. Ceci permettrait a l'infirmier de maintenir ses aptitudes, en pratiquant ses techniques avec des experts. L'infirmier pourrait aussi contribuer 'a ame- liorer la participation du village. Nous avons dejA parle des mesures de suivi des suspects serologiques. Nous avons essaye de decrire dans cet article les progres accomplis ai Nioki depuis cinq ans et de pre- senter quelques objectifs envisages pour les pro- chaines annees. Tout en esperant que ces idees pourront etre utiles a d'autres, il nous apparait clair- ement que plusieurs approches sont possibles pour integrer la lutte antisommeilleuse aux SSP. Face a la progression inquietante de la maladie du sommeil en Afrique centrale, une bonne dose d'imagination sera n6cessaire. Remerciements Ce travail a ete partiellement finance par l'Agence cana- dienne de Developpement international (ACDI), dans le cadre d'un arrangement particulier intervenu entre le Conseil executif de la Republique du Zaire et le Gouver- nement canadien. Nous tenons a remercier le Dr Kazyumba et le Dr Ruppol ainsi que MM. Van den Eeckhout et Bruneel, du Bureau central de la Trypanosomiase (Kinshasa, Zaire), pour leur precieuse collaboration. Nous remercions aussi les Citoyens Ntiye, Bonebongeli, Mpanzibi, Sosso, Onete, Mpeti, Ngambimi et Mansinsa, sans qui ces r6sul- tats n'existeraient pas. Le support logistique de la Societe Forescom a ete tres appreci6. Summary Integration of African human trypanosomiasis control in a network of multipurpose health centres The authors relate their experience of integrating screening for African human trypanosomiasis (AHT) caused by T.b. gambiense in a network of multi- purpose health centres at Nioki, Zaire. Since 1983 the health centre nurses have been trained in the laboratory techniques for AHT screening and have been given the essential equipment (microscope, slides, coverslips). The strategy used was that of passive screening of patients who came of their own accord to the health centre: systematic palpation and aspiration of lymph nodes, and examination of wet and/or thick blood films from patients with AHT-like symptoms (fever not responding to anti- malarials, headache for over a week, somnolence, arthralgias, pruritus, weight loss). When a trypano- some was detected, the patient was referred to the hospital for confirmation and lumbar puncture. From 1983 to 1987 the proportion of new cases detected by the health centres rose from 0% to 31.1%, while the returns of the mobile teams dimin- ished as the disease regressed. Nevertheless, only 22.1% of the new cases detected by the health centres had normal CSF, as opposed to 64.8% of the new cases detected actively by the mobile teams. Bulletin OMS Vol 67 1989 307 J. Pepin et al. These two approaches therefore seem to be comple- mentary: 83% of the new cases detected by the health centres were diagnosed on lymph node aspi- rates and/or wet films, and it is likely that better use of thick blood films could improve the performance of the health centres. The authors mention several pre-conditions for integration of sleeping-sickness control in primary health care: operative health centres and rural health areas; re-training, supervision and motivating of staff; provision of essential equipment; and proper screening strategies. They suggest several ways in which the multipurpose health centres might improve AHT screening: increased use of thick films, increased contact with the adult population, "selec- tive" active screening of serologically suspect cases, contribution to vector control and health education in the population, and treatment of trypanosomiasis patients having normal CSF at the health centres. 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