Preventing suicide: a resource for non-fatal suicidal behaviour case registration

PREVENTING SUICIDE A RESOURCE FOR NON-FATAL SUICIDAL BEHAVIOUR CASE REGISTRATION Department of Mental Health and Substance Abuse World Health Organization WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Preventing suicide: a resource for non-fatal suicidal behaviour case registration. 1.Suicide, Attempted - statistics and numerical data. 2.Suicide, Attempted - ethnology. 3.Suicide - prevention and control. 4.Suicidal ideation. 5.Registries. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 150671 7 (NLM classification: HV 6545) © World Health Organization 2014 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO website (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for sale or for non-commercial distribution– should be addressed to WHO Press through the WHO website (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland. CONTENTS Foreword ......................................................................................... 1 Acknowledgements ......................................................................... 3 Introduction...................................................................................... 5 What information to record in non-fatal suicidal behaviour registries ..................................................................................... 6 How to avoid double counting .......................................................... 8 Examples of non-fatal suicidal behaviour registries ......................... 8 Use of data collected from non-fatal suicidal behaviour registries .. 11 Assessment of suicide intention..................................................... 12 Terminologies ................................................................................ 13 References .................................................................................... 17 Appendix A: Example registration form for non-fatal suicidal behaviour/attempted suicide ..................................................... 20 Appendix B: ICD-10 codes for intentional self-harm ....................... 21 Appendix C: Summary of key points .............................................. 22

1 FOREWORD Suicide is a complex phenomenon that has attracted the attention of philosophers, theologians, physicians, sociologists and artists over the centuries. It is estimated that almost one million deaths are due to suicide every year, the majority of which occur in low- and middle-income countries. Many of those who attempt suicide require medical attention and they are at high risk for completing suicide. As suicide is the second leading cause of death globally for 10-24 year olds, there is a massive loss of young people to societies around the world, which does not take into account the ripple effect suicide has on the lives of many families, friends, colleagues, and communities. As a serious public health problem it demands our attention, but its prevention and control, unfortunately, are no easy task. State- of-the-art research indicates that the prevention of suicide, while feasible, involves a whole series of activities, ranging from the provision of the best possible conditions for bringing up our children and youth, through the effective treatment of mental disorders, to the environmental control of risk factors. Appropriate dissemination of information and awareness-raising are essential elements in the success of suicide prevention programmes. In 1999 WHO launched the SUPRE programme (Suicide Prevention), its worldwide initiative for the prevention of suicide. This booklet is one of a series of resources prepared as part of SUPRE and addressed to specific social and professional groups that are particularly relevant to the prevention of suicide (primary health care workers, media professionals, etc.). It represents a link in a long and diversified chain involving a wide range of people and groups, including health professionals, educators, social agencies, governments, legislators, social communicators, law enforcers, families and communities. After the publication of a booklet on suicide case registration, this booklet more specifically is aimed at staff in hospital emergency departments or other emergency-care settings and at the diverse health-care providers attending to 2 persons who harmed themselves as well as the relevant administrators responsible for registries. The resources are now being widely disseminated, in the hope that they will be translated and adapted to local conditions - a prerequisite for their effectiveness. Comments and requests for permission to translate and adapt them will be welcome. Dr Alexandra Fleischmann, Scientist Evidence, Research and Action on Mental and Brain Disorders Department of Mental Health and Substance Abuse World Health Organization 3 ACKNOWLEDGEMENTS We are particularly indebted to Professor Diego De Leo, Ms Anne-Marie Snider and Dr Kairi Kolves, Australian Institute for Suicide Research and Prevention, Griffith University, Brisbane, Australia who produced a first draft of this booklet. The text was subsequently reviewed by the following experts, to whom we are grateful: José M Bertolote, Botucatu Medical School – UNESP, Sao Paulo, Brazil Vladimir Carli, National Centre for Suicide Research and Prevention of Mental Ill-Health, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden Claudina Cayetano, WHO Regional Office for the Americas, Washington DC, United States of America Gergö Hadlaczky, National Centre for Suicide Research and Prevention of Mental Ill-Health, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden Dévora Kestel, WHO Regional Office for the Americas, Washington DC, United States of America Sergio Pérez Barrero, University of Granma, Cuba Maurizio Pompili, Sapienza University, Rome, Italy Morton Silverman, University of Chicago, United States of America Jean-Pierre Soubrier, Centre de Ressources en Suicidologie, Paris, France Tadashi Tekeshima, Center for Suicide Prevention, Tokyo, Japan Airii Värnik, Estonian-Swedish Mental Health and Suicidology Institue, Tallinn, Estonia Danuta Wasserman, National Centre for Suicide Research and Prevention of Mental Ill-Health, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden The World Health Organization gratefully acknowledges financial support from the Government of Japan in the production of this booklet. 4 5 Introduction The depth of our knowledge on suicide prevention relies on the quality of the data on suicide mortality and non-fatal suicidal behaviour available to researchers. Many countries have national systems to record, collect and process information related to suicide (mortality registries); yet, very few have an equivalent system specifically dedicated to non- fatal suicidal behaviour (sometimes referred to as morbidity registers). The lack of non-fatal suicidal behaviour registries leaves a large gap in our understanding of not only the number of non-fatal cases, but also the dimension of suicide, because available research indicates that non-fatal suicidal behaviour is the strongest predictor of suicide. Therefore, it would be crucially important for each country to try to create a national registry of non-fatal suicidal behaviour/attempted suicide1. The objective of this booklet is to advocate for taking non-fatal suicidal behaviour more seriously and to put it on the agenda, as it has been overshadowed by death from suicide or forgotten about altogether. However, non-fatal suicidal behaviour needs to find its place in registration systems as well as in any planning and shaping of health care and suicide prevention efforts due to its relevance as a risk factor for suicide and the suffering it causes to individuals, families, and communities. It is not an easy, but a complex task to register cases of non-fatal suicidal behaviour which should not be an excuse for not making every effort to capture it as much as possible. 1 As many people are familiar with the term “attempted suicide”, in this document it is used interchangeably with non-fatal suicidal behaviour, acknowledging the complexities involved as outlined in the following sections. 6 What information to record in non-fatal suicidal behaviour registries The most convenient way to record non-fatal suicidal behaviour is by registration in health facilities, even if this represents only a partial picture of the real dimension of the problem, with a large number of self-harmers never entering in contact with health facilities. However, health facility records would constitute a valuable source of information. This is the reason why this booklet is primarily addressed at staff in hospital emergency departments or other emergency-care settings and at the diverse health-care providers attending to persons who harmed themselves as well as the relevant administrators responsible for registries. Essentially, every health facility should have a unique identification number for each person who enters as a way to distinguish those who repeat non-fatal suicidal behaviour from those who present only once; this would also capture people moving from one area to another, and assist in linking morbidity data with mortality data. Establishing a unique identification for each individual is also a key to understanding patterns in prevalence of non-fatal suicidal behaviour (single episode and repeats). In Appendix A, an example of a possible series of variables to be recorded is shown. At minimum, a registration system for non-fatal suicidal behaviour should aim to capture basic information such as: • Sex; • Age; • Method of non-fatal suicide (using ICD-10 codes, refer to Appendix B); • Date of non-fatal suicidal behaviour; • Time of non-fatal suicidal behaviour; 7 • Place of residence; • Statement on intention to die and, possibly, other intentions; • Lethality of method; • History of non-fatal suicidal behaviour (previous suicide attempts). Aside from this basic information, it would be also useful to gather information that may help reconstruct the circumstances preceding the non-fatal suicidal behaviour. Areas for further investigation may include (but are not limited to): • Nationality; • Country of origin; • Mental disorder(s); • Alcohol or drug use; • Chronic pain and/or physical illness; • History of physical or mental health treatment(s); • Acute emotional distress (e.g. adverse life experience such as recent break up in relationship, family discord, job loss, financial difficulties, etc.); • Sexual orientation (e.g. homosexual, heterosexual, bisexual, transsexual); • Ethnicity (ethnic origin as adapted to the local context); • Marital status; • Employment status at the time of non-fatal suicidal behaviour; • Socio-economic status; • Suicide in the family; • Non-fatal suicidal behaviour in the family; • Knowledge of suicidal behaviour in peers/friends; • Knowledge of suicidal behaviour from the internet or other media. 8 It should be noted that factors related to non-fatal suicidal behaviour are likely to differ according to the cultural, economic and social context, as demonstrated by transcultural comparisons (Fleischmann et al., 2005). How to avoid double counting It is important that the person in charge of recording data pays attention to the distinction between “persons” or “actors” and “episodes” or “events”. In fact, the same individual can make several non-fatal suicidal behaviours during the same calendar year (“repeater”). If not accurately noted, this might generate confusion in data analysis and interpretation and lead to an over-estimate of the number of individuals involved in non-fatal suicidal behaviour. The repetition of suicidal acts is frequently observed in clinical practice; consequently, a clear identification of a single person involved is of primary importance, together with an accurate counting of the number of episodes for the same person. Electronic databases require that demographics of persons are carefully reported and implemented. Errors in the transcription of names or dates of birth may artificially duplicate the number of non-fatal suicidal behaviour actors and, eventually, lead to difficulties in tracing repeaters. Examples of non-fatal suicidal behaviour registries There have been several efforts to document non-fatal suicidal behaviour. The WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide in the 90s is a prominent example of an international study with data collection on non-fatal suicidal behaviour from designated centres within countries. In general, those centres did not represent countries, but were able to perform the study and provide identifiable catchment areas 9 from which the rates of non-fatal suicidal behaviour were calculated. In this study, parasuicide was defined as: “An act with a non-fatal outcome in which an individual deliberately initiates a non-habitual behaviour that, without intervention from others, will cause self-harm, or deliberately ingests a substance in excess of the prescribed or generally recognised therapeutic dosage, and which is aimed at realising changes which the subject desired, via the actual or expected physical consequences” (Platt et al., 1992). At the conclusion of the study, there was an effort to make the definition simpler while retaining the essential characteristics of the old one, which led to the definition of non-fatal suicidal behaviour as: “A non-habitual act with non-fatal outcome that the individual, expecting, or taking the risk, to die or to inflict bodily harm, initiated and carried out with the purpose of bringing about wanted changes” (De Leo et al., 2004). The WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide found its continuation in the Monitoring Suicide in Europe (MONSUE) project in the 90s and 2000s. Regardless of the termination of the study, some of the centres involved continued to collect data, e.g. the centre in Padua, Italy, the Centre for Suicide Research and Prevention of Mental lll- Health at Karolinska Institutet, Sweden, and the Suicide Research Centre in Oxford, United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland. Other examples of international studies are the WHO Multisite Intervention Study on Suicidal Behaviours (SUPRE- MISS) in the early 2000s, and the WHO/WPRO Suicide Trends in At-Risk Territories (START) study. The latter was initiated in 2007 in the Western Pacific Region of the World 10 Health Organization. By now it is in operation on a wider geographical scale, and specifically aims at establishing an effective and reliable registration and monitoring system for both fatal and non-fatal suicidal behaviour. To date, there is knowledge of only one national registry for deliberate self-harm, located in Ireland. This registry has been running since 2006, with full coverage of all general and paediatric hospital emergency departments of the country (Perry et al., 2012). Assuming that health facility-based registries for non- fatal suicidal behaviour have the limitation of not capturing all self-harmers in the population, because only a certain proportion of them enters into contact with health facilities, another option to learn more about the burden of non-fatal suicidal behaviour would be through surveys which, however, carry their own limitations, such as non-reporting of this behaviour in the survey, for instance. It would be important to provide standardized or uniform definitions of the behaviours to the respondents in order to improve clarity and consistency across populations being surveyed. Such a survey could be carried out in a specified catchment area to provide a local picture. Ideally, a survey would opt for a nationally representative sample of the population to tell about the problem at the national level. A novelty in this direction is the inclusion of a suicidal behaviour module in the WHO STEPwise approach to surveillance (STEPS) survey. By using the same standardized questions and protocols, STEPS can be used not only for monitoring within-country trends, but also for making comparisons across countries. The approach encourages the collection of small amounts of useful information on a regular and continuing basis. It is hoped that SPEPS will be picked up by many more countries and that the examples presented will eventually lead to the implementation of more national registries for non-fatal suicidal behaviour. 11 Use of data collected from non-fatal suicidal behaviour registries A non-fatal suicidal behaviour case registration system can provide information about the burden of suicidal acts (both single episodes and repeats) within a country (or province/region), and instruct suicide prevention initiatives, not only at the population level, but also targeted at those most in need. The information collected in registries is relevant to a wide range of stakeholders, including: • Government officials; • Policy makers; • Researchers and scholars; • Health professionals; • Community groups; • Non-governmental organizations; and • International organizations. Whereas researchers and scholars need to analyse and interpret the data collected in the registries, health professionals are primarily the group to not only register the data, but also to apply findings into clinical practice, and potentially change clinical practice accordingly. Community groups, non-governmental and international organizations need the information to feed into the evidence base and into advocacy efforts for government officials and policy makers to react in their planning and implementation. Providing accurate registration of non-fatal suicidal behaviour is essential in understanding the dimension of this phenomenon and its characteristics, as well as in developing and implementing interventions and strategies for those who harm themselves in order to eventually prevent suicide. Equally important is the monitoring of the data to assess trends and the use of the data for evaluation purposes. 12 Assessment of suicide intention It can be quite difficult to assess whether an individual is suicidal or not. This is because people may deliberately deny or conceal their intentions, as they are afraid of possible consequences, such as admission to a psychiatric ward or stigmatization. For many self-harmers the initial point of contact with the health system is represented by an emergency department. Frequently, rooms in this type of facility do not permit sufficient privacy; the time allocated to patients might be dictated by the busyness of the moment (e.g. concomitance of other emergencies, insufficient personnel, etc.) and patients might not be in the cognitive/emotional state to allow for a reliable record even of their demographic data. However, questions about suicide intention (and all other types of intention, such as anger, cry for help, desire to escape from an unbearable situation, etc.) should be made in a sensitive manner and registered. The WHO/EURO Multicentre Study on Suicidal Behaviour collected data on more than 50,000 self- harmers, offering a unique transcultural perspective of non- fatal acts. It identified 14 different intentions behind acts, and was able to reliably demonstrate the simultaneous presence of multiple motivations in suicidal individuals (Hjelmeland et al., 2002). In assessing the nature and severity of intent, it would be important for clinicians to take seriously any behaviour that requires careful consideration and has to be registered, such as ingestion of non-therapeutic dosages (e.g. four to five tablets) of a common over-the-counter medication, e.g. aspirin or paracetamol, or episodes (and also the number of repetitions) of superficial self-mutilation. Persons performing those acts represent a population at higher risk of suicide compared to the general population. 13 Traditionally, psychiatrists used to be the only health professionals considered to be able to reliably assess suicidal behaviour. However, non-specialized health workers, such as general practitioners, nurses, or social workers, can also be equipped to effectively assess suicidal behaviour with proper training (WHO, 2010). The need to extend education in the assessment and management of suicidal behaviour to non- specialists stems from the consolidated knowledge that non- fatal suicidal behaviour represents a major risk factor for subsequent fatal and non-fatal suicidal behaviour, with the greatest risk of suicide during the first 12 months after an episode of deliberate self-harm (Harriss et al., 2005). Assessment of suicide intent can be assisted by - but never relegated only to - the administration of scales and questionnaires. Several instruments are available and some have widespread use, such as the Beck Scale for Suicide Ideation (Beck et al., 1979), the Reasons for Living Inventory (Linehan et al., 1983), the Suicide Probability Scale (Cull and Gill, 1992), or the more recent Columbia Suicide Severity Rating Scale (Posner et al., 2011). Terminologies Rarely, the same terminology is attributed to self- injurious behaviours, which are thus recorded under a myriad of different terms, either generic (e.g. self-injury, parasuicide, attempted suicide, etc.) or descriptive of the act (e.g. self- cutting, ingestion of caustics, self-poisoning with medications, etc.). Sometimes acronyms are present in substitution of full terms (e.g. S.A., O.D., S.H. - suicide attempt, overdose, self- harm, respectively), which may be reflective of time pressures for hospital staff and emergency department staff in particular. Sometimes, it might reflect an effort to disguise the motive for 14 referral, especially in countries were suicidal behaviour is highly stigmatized or prosecuted as a criminal act. The standardization of terminologies describing suicidal behaviour has been the subject of an enduring debate, with many attempts to uniformize nomenclatures (Silverman et al., 2007a). Different motives have constituted the basis for those efforts, first of all the importance of non-fatal suicidal behaviour of all kind being a strong predictor of subsequent, fatal acts (Hawton et al., 2012). A lot of research has been dedicated to identify and differentiate intention(s) behind a non-fatal act, primarily in a prognostic perspective, in order to be able to produce reliable predictions on persisting present or future suicide risk. In the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland, and generally in countries of the British Commonwealth, the terminology “deliberate self-harm” has a long tradition of clinical use, while in North America “suicide attempt” has so far tended to prevail. Both have shortcomings, noted by several authors; for example, Kreitman et al. (1969) in the United Kingdom maintained that “self-harm” failed to properly identify individuals with suicide intention and substantially ignored the link with subsequent suicide. To overcome the problem, he proposed the term “parasuicide”, to combine all non-fatal suicidal behaviour into one category, without bothering to assess the true motivation of the behaviour and without preserving the link to completed suicide, which was later reflected in the original title of the WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide. The term “parasuicide” created great difficulties, because it was not easily translated into other languages, as “para” means “similar to”, but also “pretending”, and these are not defining characteristics of non-fatal suicidal acts. In addition, “parasuicide” did not become the omnibus term that it was hoped to be, but instead, added confusion to registration procedures (particularly at the international level) in that it was 15 sometimes used interchangeably with “attempted suicide” or that it was considered to be the “light” version of attempted suicide (indicating little or no intention to die). To address some of the shortcomings of the term “parasuicide”, the outcome-based terms “fatal” and “non-fatal” suicidal behaviour were introduced by the steering group of the WHO/EURO multicentre study, and it was officially renamed into the WHO/EURO Multicentre Study on Suicidal Behaviour. “Fatal” and “non-fatal” are not meant to define the level of intent. They encompass a range of suicidal behaviour, while also respecting that the intention to die is not always present within suicidal behaviour. Basically, the new terms were introduced with the motivation that they were theory-neutral, based on purely phenomenological and descriptive criteria, free of value judgements (such as in the case, e.g. of “successful” or “failed” attempt, or in expressions like “committing suicide”), and considered to be adaptable to culturally diverse contexts. In North America, where “self-harm” has never been a widely used term, several attempts were made to provide satisfactory nomenclatures for clinical and research purposes, the most notable of them were from O’Carroll et al. (1996) and Silverman et al. (2007b). Recently, the apparent increase in repeated self-injury cases (by self-cutters in particular) without intention to die has resulted in the proposal of a new diagnostic entity “non-suicidal self-injury” (NSSI). Several arguments were used in support of the proposition of the new diagnosis, such as the need to avoid a complete overlapping between repeated self-injury and the diagnosis of borderline personality disorder, cost savings, but also insurance reimbursements, disability payments, and eligibility for school services in young patients. The proposal for the diagnosis of non-suicidal self-injury has also received criticism. In particular, the idea that self-cutters could be at very low risk of suicide is seriously challenged by the long-term results of the Multicentre Study of Self-Harmers in England, which demonstrated that 16 those self-harmers are actually at higher risk of suicide than those overdosing with medication, a behavioural category excluded from the criteria for the diagnosis of non-suicidal self- injury (Hawton et al., 2012). The findings of this study underline the need for psychosocial assessment in all cases. Adding to the complexity is the absence versus presence of suicide intention and its non-dichotomy. Patients often change the acknowledgement on the suicidal nature of their act over time, and there may be remarkable variations in the attribution of suicidal intent between patients, clinicians and relatives. Suicide intention is characterized by different degrees of intensity/severity, and is a multi-dimensional variable that involves all possible aspects of human experiences (cultural, existential, spiritual, etc.). Reducing it to a dichotomy can imply a simplification, such as the lowering of clinical attention levels on individuals considered as being without suicide intention. However, ample evidence exists on the dynamic nature of suicidal processes, and the existence of a continuum of different features of suicidal behaviour, especially in depressed patients. This approach has contributed to recognizing the increased risk of suicide in those who self-harm, even if there are uncertainties about intent determination. 17 References Beck AT, Kovac, M, Weissman A (1979). Assessment of suicidal intention: The Scale for Suicide Ideation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 343-352. Cull JG and Gill WS (1992). Suicide Probability Scale. Western Psychological Services, Los Angeles, California, United States of America. De Leo D, Burgis S, Bertolote JM, Kerkhof A, Bille-Brahe U (2004). Definitions of suicidal behaviour. In: D De Leo, U Bille- Brahe, A Kerkhof, A Schmidtke (editors). Suicidal Behaviour: Theories and Research Findings. Hogrefe/Huber, Göttingen, p 17-39. Fleischmann A, Bertolote JM, De Leo D, Botega N, Phillips M, et al. (2005). Characteristics of attempted suicides seen in emergency-care settings of general hospitals in eight low- and middle-income countries. Psychological Medicine, 35, 1467– 1474. Harriss L, Hawton K, Zahl D. (2005). Value of measuring suicidal intent in the assessment of people attending hospital following self-poisoning or self-injury. British Journal of Psychiatry, 186, 60–66. Hawton K, Bergen H, Kapur N, Cooper J, Steeg S, et al. (2012). Repetition of self-harm and suicide following self-harm in children and adolescents: findings from the Multicentre Study of Self-Harm in England. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 53 1212-1219. 18 Hjelmeland H, Hawton K, Nordvik H, Bille-Brahe U, De Leo D, et al. (2002). Why people engage in parasuicide: A cross- cultural study of intentions. Suicide and Life-Threatening Behavior, 32, 38-393. Linehan MM, Goodstein J L, Nielsen SL, Chiles J A (1983). Reasons for staying alive when you are thinking of killing yourself: The Reasons for Living Inventory. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 51, 276-286. Kreitman N, Philip A, Greer S, Bagley C (1969). Parasuicide. Psychiatry, 115, 746–747. 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Rebuilding the Tower of Babel: A Revised Nomenclature for the Study of Suicide and Suicidal Behaviors. Part I: Background, Rationale, and Methodology. Suicide and Life-Threatening Behavior, 37, 248-263. Silverman MM, Berman AL, Sanddal ND, O’Carroll PW, Joiner TE (2007b). Rebuilding the Tower of Babel: A Revised Nomenclature for the Study of Suicide and Suicidal Behaviors: Part II: Suicide-Related ideations, Communications, and Behaviors. Suicide and Life-Threatening Behavior, 37, 264- 277. World Health Organization (2010): mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use diorders in non- specialized health settings. World Health Organization: Geneva. 20 Appendix A: Example registration form for non-fatal suicidal behaviour/attempted suicide Date of case registration (Day / Month / Year): Not applicable Unknown Country/province/state: City or sample area: Case name (if authorized): Case identification number (assigned): Residential address: Sex: _Male _Female _Transsexual Date of birth (Day / Month / Year): Age (in years): Date of non-fatal suicidal behaviour (Day / Month / Year): Day of the week of non-fatal suicidal behaviour: Time of non-fatal suicidal behaviour (Hour / Minute): Location of non-fatal suicidal behaviour: Time entered in hospital (Hour / Minute): Non-fatal suicide method(s) used (according to ICD-10 codes): Description of non-fatal suicide method(s) and its (their) lethality: Statement of intention to die (Yes / No): Description of intent: History of non-fatal suicidal behaviour (previous suicide attempts): Time left hospital (Hour / Minute): Any diagnosis associated with the patient: 21 Appendix B: ICD-10 codes for intentional self-harm X60 Intentional self-poisoning by and exposure to nonopioid analgesics, antipyretics and antirheumatics X61 Intentional self-poisoning by and exposure to antiepileptic, sedative-hypnotic, antiparkinsonism and psychotropic drugs, not elsewhere classified X62 Intentional self-poisoning by and exposure to narcotics and psychodysleptics (hallucinogens), not elsewhere classified X63 Intentional self-poisoning by and exposure to other drugs acting on the autonomic nervous system X64 Intentional self-poisoning by and exposure to other and unspecified drugs, medicaments and biological substances X65 Intentional self-poisoning by and exposure to alcohol X66 Intentional self-poisoning by and exposure to organic solvents and halogenated hydrocarbons and their vapours X67 Intentional self-poisoning by and exposure to other gases and vapours X68 Intentional self-poisoning by and exposure to pesticides X69 Intentional self-poisoning by and exposure to other and unspecified chemicals and noxious substances X70 Intentional self-harm by hanging, strangulation and suffocation X71 Intentional self-harm by drowning and submersion X72 Intentional self-harm by handgun discharge X73 Intentional self-harm by rifle, shotgun and larger firearm discharge X74 Intentional self-harm by other and unspecified firearm discharge X75 Intentional self-harm by explosive material X76 Intentional self-harm by smoke, fire and flame X77 Intentional self-harm by steam, hot vapours and hot objects X78 Intentional self-harm by sharp object X79 Intentional self-harm by blunt object X80 Intentional self-harm by jumping from a high place X81 Intentional self-harm by jumping or lying before moving object X82 Intentional self-harm by crashing of motor vehicle X83 Intentional self-harm by other specified means X84 Intentional self-harm by unspecified means 22 Appendix C: Summary of key points ESTABLISHING A CASE REGISTRATION SYSTEM FOR NON-FATAL SUICIDAL BEHAVIOUR: KEY POINTS • Clear assessment of non-fatal suicidal behaviour. • Accurate registration practices using the ICD-10 codes for intentional self-harm. • Collection of case information using a standardized recording form. • Linking the non-fatal suicidal behaviour registry with the suicide mortality registry. • Non-fatal suicidal behaviour is a major risk factor for suicide. • Registering and documenting non-fatal suicidal behaviour cases is of crucial importance in designing suicide prevention programmes and strategies.

G 므：신론 and Welfare 세계보건기구게재 중앙심리부검센터 번역 츠아시리닌7�세E 000 T□L i Korea Psychological Autopsy Center 자살 시도 사례의 등록을 위한 지침 PREVENTING SUICIDE: A RESOURCE FOR NON-FATAL SUICIDAL BEHAVIOUR CASE REGISTRATION 중앙심리부검센터 번역 제공 PREVENTING SUICIDE: A RESOURCE FORNON-FATAL SUICIDAL BEHAVIOURCASE REGISTRATION 88자살 예방 문헌집 Published by the World Health Organization in 2014 under the title preventing suicide: a resource for non-fatal suicidal behaviour case registration © World Health Organization 2014 The World Health Organization has granted a translation and publication permission for an edition in Korean to the Korea Psychological Autopsy Center, which is solely responsible for the quality and faithfulness of the Korean translation. In the event of any inconsistency between the English and the Korean editions, the original English edition shall be the binding and authentic edition. 자살 시도 사례의 등록을 위한자를 위한 지침 © Korea Psychological Autopsy Center 2019 세계보건기구는 본 문서의 한국어 번역 및 출판 권한이 중앙심리부검센터에 귀속되는 데 동의하며, 한국어 번역에 대한 모든 책임은 중앙심리부검센터에 있음을 명시함. 원문과 번역본의 차이가 발생할 경우, 영문 원본이 기준이 됨. 자살 시도 사례의 등록을 위한 지침 자살 예방 문헌집 89 CONTENTS 머리말 Foreword ·························································································································· 90 1. 감사의 글 Acknowledgements ······································································································ 91 2. 서문 Introduction ···························································································································· 92 3. 자살 시도자의 사례관리를 위해 기재해야 하는 정보 What information to record in non-fatal suicidal behaviour registries ···································· 92 4. 이중 집계의 문제 How to avoid double counting ···································································· 93 5. 자살 시도의 등록 사례 Example of non-fatal suicidal behaviour registers ···························· 94 6. 자살 시도자의 사례관리에서 수집한 데이터의 활용 Use of data collected from non-fatal suicidal behaviour registries ·········································· 95 7. 자살 의도의 평가 Assessment of suicide intention ···································································· 96 8. 관련 용어들 Terminologies ············································································································ 96 9. 참고문헌 References ······················································································································· 99 부록 A: 비치명적 자살행위 및 자살 시도의 등록을 위한 예시 Appendix A: Example registration form for non-fatal suicidal behaviour/attempted suicide ··· 101 부록 B: ICD-10 ‘의도적 자해’ 코드 Appendix B: ICD-10 codes for intentional self-harm ····································································· 102 부록 C: 요점 정리 Appendix C: Summary of key points ······························································································ 104 PREVENTING SUICIDE: A RESOURCE FORNON-FATAL SUICIDAL BEHAVIOURCASE REGISTRATION 90자살 예방 문헌집 머 리 말 자살은 수 세기에 걸쳐 많은 철학자, 신학자, 의사, 사회학자 및 예술가들의 관심을 받아온 복잡한 현상이 다. 프랑스의 철학자 알베르 카뮈(Albert Camus)는 그의 저서, 시지프스의 신화(The Myth of Sisyphus)에 서 이렇게 말한다. “우리에게 있어 참으로 위대한 철학의 문제는 하나밖에 없다. 그것은 자살이다. 인생이 괴 롭더라도 살아볼 만한 가치를 발견하는 것, 이것이야말로 철학이 제시하는 존재론적 질문에 대한 대답이기 때 문이다.” 자살이라는 사회문제는 국민 건강에 매우 중요한 문제로서 많은 이들의 관심이 요구되며, 그 관리와 예방 이 그리 쉬운 일만은 아닌 것이 사실이다. 최근의 연구 결과에 따르면 자살 예방에는 어린이와 청소년을 잘 길러내는 환경 조성에서부터 시작해, 정신질환의 조기 발견과 효과적인 치료, 자살 위험요인에 대한 수단 관 리에 이르기까지 다양한 정책과 활동이 포함되기 때문이다. 따라서, 자살 예방이 성공적으로 이루어지기 위해 서는 다양한 분야에 적절한 정보가 보급되는 것은 물론, 일반인의 인식 제고가 필요하며, 모든 활동에서 문화 적, 연령 및 성별의 차이가 고려되어야 하겠다. 1999년에 WHO는 자살예방을 위한 범세계적 계획인 SUPRE(Suicide Prevention)에 착수하였다. 본 책자 는 SUPRE의 일환으로 작성된 일련의 자료 중 하나이며, 특히 자살 예방과 관련이 있는 사회단체 및 전문가 집단을 대상으로 한다. 우리는 이 보고서가 의료종사자, 교육가, 사회기관, 정부, 입법자, 사회활동가, 법 집행 자, 가족과 지역사회 등 매우 다양한 사람들을 자살 예방이라는 큰 틀로 연결하는 고리(link)가되어주기를 기 대한다. 자살사례 등록 책자의 출판 이후, 본 책자는 특히 병원응급실, 기타 응급의료시설의 직원 및 자해한 사람 을 돌보는 다양한 보건의료전문가 또한 등록을 책임지는 관리자를 대상으로 한다. 현재 본 자료는 널리 보급되고 있는 중이며, 그 효과를 얻기 위한 선행조건으로서, 현지 여건에 적합하게 번역되길 바란다. 본 자료에 관한 의견 제시와 번역 및 수정 허가 요청은 언제라도 환영한다. A Fleischmann 박사, 과학자 정신질환, 뇌장애에 대한 증거, 연구, 행동 전문 정신건강 및 물질남용국 (Department of Mental Health and Substance Abuse) 세계보건기구(World Health Organization 자살 시도 사례의 등록을 위한 지침 자살 예방 문헌집 91 1. 감사의 글 본 책자는 특히 초안을 제작한 오스트레일리아 브리즈번(Brisbane), Griffith University, Australian Institute for Suicide Research and Prevention의 Diego De Leo 교수. Anne-Marie Snider, Kairi Kolves 박사에게 힘입은 바가 크다. 다음의 전문가들이 그 후에 본 내용을 검토하였으며, 이 분들께 감 사드린다. José M Bertolote, Botucatu Medical School – UNESP, Sao Paulo, Brazil Vladimir Carli, National Centre for Suicide Research and Prevention of Mental Ill-Health, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden Claudina Cayetano, WHO Regional Office for the Americas, Washington DC, United States of America Gergö Hadlaczky, National Centre for Suicide Research and Prevention of Mental Ill-Health, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden Dévora Kestel, WHO Regional Office for the Americas, Washington DC, United States of America Sergio Pérez Barrero, University of Granma, Cuba Maurizio Pompili, Sapienza University, Rome, Italy Morton Silverman, University of Chicago, United States of America Jean-Pierre Soubrier, Centre de Ressources en Suicidologie, Paris, France Tadashi Tekeshima, Center for Suicide Prevention, Tokyo, Japan Airii Värnik, Estonian-Swedish Mental Health and Suicidology Institute, Tallinn, Estonia Danuta Wasserman, National Centre for Suicide Research and Prevention of Mental Ill-Health, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden WHO는 본 책자 제작을 위한 일본 정부의 재정지원에 대해 심심한 감사의 뜻을 전한다. PREVENTING SUICIDE: A RESOURCE FORNON-FATAL SUICIDAL BEHAVIOURCASE REGISTRATION 92자살 예방 문헌집 2. 서문 자살 예방에 대하여 연구자가 얻을 수 있는 지식의 깊이는 자살에 의한 사망 자체에 대한 정보와 자살시도(사망에 이르지 않은 비치명적 시도)와 관련한 데이터의 질적 수준에 달려있다고 봐도 과언 이 아니다. 많은 국가에는 자살 사망 등록에 대한 정보를 기록, 수집, 처리하는 국가시스템이 있지만 자살시도 후 생존자와 같은 자살 고위험군을 전담하는 시스템(질병 상태 등록으로 언급되기 함)이 있 는 국가는 매우 적다. 자살시도 후 생존자에 대한 기록이 저조한 것은, 이들의 사례 수뿐만 아니라 전체적인 자살 위험 집단의 규모를 파악하는 데도 어려움을 초래한다. 지금까지 연구 결과에 따르면 자살 과거력은 가장 강력한 자살 예측변수가 되기 때문이다. 이에 따라 각 국가에서 자살 시도자들의 사례관리를 위한 국 가적 등록 시스템을 구축하는 것이 매우 중요하다.1) 본 책자의 목적은 자살시도를 심각하게 받아들일 것을 권고하여 자살시도를 충분히 중요한 문제로 인식하고, 정책에 반영될 수 있도록 변화를 촉진하는 것이다. 흔히 자살시도에 관한 여러 가지 문제 들이 단순히 시도자가 죽음으로 인해 그와 함께 잊혀지기 때문이다. 이 문제는 자살 시도자 등록시스템을 정립한 후 적절히 활용하여 해결될 수 있도록 해야 할 것이 다. 자살시도가 궁극적으로는 자살로 이어지게 만드는 위험요인이면서 또한, 이에 따른 사람, 가족, 지역사회에 주는 고통을 감안하면 보건 및 자살 예방 노력의 기획, 구성 측면에서도 적절한 관심을 받아야 할 것이다. 비치명적 자살행위사례의 등록은 쉽지 않은 복잡한 과제이지만 그렇다고 해서 필 요한 노력을 다하지 않을 수는 없기 때문이다. 3. 자살 시도자의 사례관리를 위해 기재해야 하는 정보 자살 시도자를 관리하는 가장 효율적인 방법은 보건기관에 등록하는 것이다. 자살시도를 한 대부분 의 사람들이 보건기관을 방문하는 것은 흔치 않기에 이러한 문제의 일부만이 드러날 수 있다. 보건기 관의 기록은 중요한 정보의 원천이 되며, 본 책자가 일차적으로 병원응급실 직원, 기타 응급의료시설 의 직원, 자해한 사람을 보살피는 다양한 보건의료전문가 및 등록을 담당하는 관리자를 대상으로 하 는 이유가 된다. 근본적으로 모든 보건기관은 방문자의 고유 식별번호를 기록해야만 한다. 이를 통해 자살 시도를 한번 한 사람과 반복적으로 한 사람을 구분할 수 있고, 거주지가 변동된 상황을 확인할 수 있으며, 자살 시도 과거력 및 자살 사망 자료와의 관련성을 파악할 수 있다. 각 개인에게 부여된 고유한 식별 번호는 자살 시도의 유병률을 파악하는 데 핵심적인 역할을 할 수 있다. 부록 A에는 기록해야 할 항 목들을 나타내고 있다. 1) 많은 사람들이 “자살시도(attempted suicide)” 라는 단어를 잘 알고 있음으로, 관련되는 복합성은 아래 항목에서 설명하면서,본 문서에서는 비치명적 자살행위라는 말과 함께 사용하고 있음. 자살 시도 사례의 등록을 위한 지침 자살 예방 문헌집 93 자살 시도자들의 사례 등록시스템에는 적어도 다음과 같은 기본 정보가 기재되어야 한다. Ÿ 성별 Ÿ 연령 Ÿ 자살 시도 방법(ICD-10 코드 이용, 부록 A 참조) Ÿ 자살 시도 날짜 Ÿ 자살 시도 시간 Ÿ 거주지 Ÿ 죽으려는 의도(또는 다른 의도)를 암시하는 발언 Ÿ 방법의 치명성 Ÿ 자살 시도 과거력 상기와 같은 기초정보와 더불어 자살시도 전의 개인력을 수집하는 것이 도움이 된다. 추가로 조사 해야 할 항목은 다음과 같다. Ÿ 국적 Ÿ 출생지 Ÿ 정신질환 Ÿ 알코올이나 약물 사용 Ÿ 만성 통증, 신체질환 Ÿ 신체 또는 정신건강 치료 이력 Ÿ 극심한 정서적 괴로움(최근의 상실경험, 가정불화, 실직, 재정적 어려움 등 역경에 처함) Ÿ 성적 지향(동성애자, 이성애자, 양성애자, 성전환자 등) Ÿ 인종(현지에 정착한 인종의 혈통) Ÿ 혼인 관계 Ÿ 자살 시도 당시의 취업 상태 여부 Ÿ 사회경제적 지위 Ÿ 가족의 자살 Ÿ 가족의 자살 시도 Ÿ 주변 친구의 자살 시도를 알고 있을 경우 Ÿ 인터넷이나 기타 미디어에서 자살과 관련한 자료를 접한 경험이 있을 경우 문화간 비교를 통해 나타난 바와 같이 자살시도에 영향을 주는 요인은 문화적/경제적/사회적 상황 에 따라 달라질 수 있다(Fleischmann 외, 2005). 4. 이중 집계의 문제 데이터 기록 담당자는 사람(person)/행위자(actor), 에피소드(episode)/사건(event) 간의 차이를 구 별하는 데 유의해야 한다. 실제로 한 명의 사람이 같은 해에 여러 차례의 자살 시도를 반복할 수 있 다(“반복 자살행위자(repeater)”). 때문에 수집된 데이터를 면밀히 살피지 않으면 자료를 분석하거나 PREVENTING SUICIDE: A RESOURCE FORNON-FATAL SUICIDAL BEHAVIOURCASE REGISTRATION 94자살 예방 문헌집 해석하는 데 어려움이 있고, 나아가 자살시도자의 수를 과대평가할 수도 있다. 반복적인 자살 시도는 임상 장면에서 흔히 목격되는데, 이에 자살시도자를 명확히 구분하는 것만큼이나 한 사람의 반복적인 자살 시도 횟수를 정확히 파악하는 것 또한 매우 중요하다. 컴퓨터 데이터베이스의 구축 시에는 인구통계자료를 신중하게 보고하여 작성해야 한다. 이름이나 생년월일을 옮기면서 발생하는 오류로 자살 시도의 횟수가 인위적으로 이중 집계되어, 반복적인 자살 시도자의 경과를 추적 관찰하는 데 어려움을 줄 수 있다. 5. 자살 시도의 등록 사례 자살시도의 사례를 문서화 하려는 노력은 몇 번 있었다. 90년대의 WHO/EURO 준자살행위 다기 관 연구(WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide)는 여러 국가의 담당 기관(센터)에서 수집 한 자살시도와 관련한 자료를 국제적으로 연구한 대표적인 사례이다. 대체로 담당기관이 해당 국가를 대표하는 것은 아니었지만, 연구를 수행하고 자살 시도율을 산출할 수 있는 권역(catchment area)을 제공하였다. 이 연구에서는 준자살행위(parasuicide)를 아래와 같이 정의하였다. “의도적으로 자해를 처음 시도하거나 치료에 필요한 정량 이상의 약물을 과용하는 방식으로 실제 또는 기대하는 신체적 결과를 통해 행위자가 원하였던 변화를 실현하려는 목적의, 자살 시도를 한 행 위”(Platt 외, 1992). 연구의 말미에는 본래의 근본 특성을 그대로 유지하면서 보다 단순하게 정의하려는 노력이 있었으 며 이에 따라 자살시도를 다음과 같이 다시 정의하였다. “죽음 또는 신체적 자해를 목표를 하거나 또는 그러한 위험을 감수하는 개인이, 원하는 변화를 얻기 위한 목적으로 시작하거나 수행하여 자살 시도로서 끝나는, 반복적이지 않은 행위”(De Leo외, 2004). 이 WHO 산하의 연구단체는 1990년대와 2000년대에 유럽자살모니터링(Monitoring Suicide in Europe: MONSUE)을 통해 연구를 계속하였다. 연구가 종결된 후에도 일부 기관에서는 자료를 계속 하여 수집하였는데, 이탈리아 파두아(Padua) 소재의 연구소, 스웨덴 카톨린스카(Karolinska)의 자살 연구 및 정신건강 예방 연구소, 영국 옥스퍼드(Oxford)의 자살 연구소 등이 해당했다. 국제연구의 다른 사례에는 2000년대 초반의 WHO 자살 행위에 대한 다각적 개입 연구(Multisite Intervention Study on Suicidal Behaviours: SUPRE-MISS)와 WHO/WPRO 위험지역 자살동향 (Suicide Trends in At-Risk Territories: START) 연구가 있다. 후자의 연구는 2007년 WHO 서태평 양 지역에서 시작되었다. 이 연구는 지금까지 더 많은 지역에서 수행 중이며 특히 실제적인 자살 및 자살시도 모두에 대한 등록/관찰(monitoring) 시스템 구축을 목표로 하고 있다. 지금까지 알려진 바로는, 의도적 자해에 대한 국가적 등록을 시행하고 있는 지역은 아일랜드뿐이 다. 이 국가에서는 2006년 이래 자살시도 사례의 등록을 시행 중에 있으며, 전국의 모든 일반 및 소 아과병원 응급실이 이에 해당한다(Perry 외, 2012). 자살 시도 사례의 등록을 위한 지침 자살 예방 문헌집 95 자살 시도자의 일부만이 보건기관을 방문하고 있기 때문에 등록된 자살 시도자의 사례를 통해 이 러한 자살 고위험군을 파악하는 데는 한계가 있다. 이에 자살 행위에 따른 문제의 규모를 파악하는 또 다른 방법으로서 설문조사(survey)가 있긴 하지만, 이 역시 자살시도와 관련한 정보가 모두 보고 되지 않는다는 한계가 있다. 보고되는 정보의 명료성과 일관성을 향상시키기 위하여 설문 작성자에게 자살 행위와 관련한 표준화되고 동일한 정의를 제공하는 것이 중요하다. 이러한 조사는 한 지역의 전 체 상황을 보여주기 위해 특정 권역에서 수행될 수 있다. 하지만 국가적 차원의 문제를 알아보려면 한 국가의 대표적인 인구 표본을 선택하는 것이 가장 이상적이다. 이런 방향에서 새로운 방식은 WHO의 STEPS 조사(감시에의 순차적 접근)에 자살 행위 모듈을 포함하는 것이다. 이는, 국내 동향 모니터링뿐 아니라 국가 간 비교에도 사용될 수 있다. 한편, 적은 양의 유용한 정보를 정기적, 지속적 으로 수집하도록 권한다. 이 방식이 더 많은 나라에서 채택되어 결국 제시된 사례를 통해 각국의 자 살시도 등록시스템의 운용으로 이어지길 바란다. 6. 자살 시도자의 사례관리에서 수집한 데이터의 활용 자살 시도자의 사례관리 시스템은 한 국가(또는 주나 지역)에서 발생한 자살 행위(단일 및 반복적 인 시도 모두)의 사회적 비용과 관련한 정보를 제공하며 일반인들뿐 아니라 이를 가장 필요로 하는 사람들에게 자살 예방 계획을 제시한다. 등록 및 수집된 정보는 아래와 같이 다양한 이해 당사자와 관련이 있다. Ÿ 공무원 Ÿ 정책 입안자 Ÿ 연구원, 학자 Ÿ 보건 전문가 Ÿ 지역사회단체 Ÿ 비정부기구 Ÿ 국제기구 연구원과 학자들은 주로 등록된 자료를 분석 및 해석하고, 보건의료전문가들은 자료 등록을 넘어 연구 결과를 임상현장에 적용하여 잠재적인 변화를 이끄는 역할을 한다. 지역사회단체, 비정부기구와 국제기구들은 정부 관료와 정책 입안자들이 자신들의 계획수립과 시행에 대응할 수 있도록 입증 근거 와 지지 활동에 반영하기 위한 정보를 필요로 한다. 자살시도의 사례를 정확하게 등록하는 것은 이러한 현상의 규모와 특징을 이해하는 것과 더불어 자해하는 사람을 위한 개입과 전략을 개발 및 이행하는데 필수적이며, 결국에는 자살을 예방하기 위 함에 있다. 이와 함께 동향을 분석하는 데이터를 모니터링하고, 평가 목적으로 데이터를 활용하는 것 도 마찬가지로 중요하다. PREVENTING SUICIDE: A RESOURCE FORNON-FATAL SUICIDAL BEHAVIOURCASE REGISTRATION 96자살 예방 문헌집 7. 자살 의도의 평가 어떤 사람이 자살할 생각을 가지고 있는지 여부를 알아보는 것은 아주 어려울 수 있다. 당사자는 정신병동 입원이나 낙인이 찍힐 수 있는 결과가 두려워 자신의 의도를 고의적으로 부정하거나 은폐할 수 있기 때문이다. 자해를 시도한 많은 사람들이 보건 시스템과 처음 대면하는 곳은 주로 응급실이 다. 응급실은 대부분 사생활이 충분히 보호되지 못하며, 분주한 응급실 상황에 따라 환자에게 할당된 시간이 정해진다(다른 응급상황 발생, 충분치 못한 인력 등). 또한, 환자 입장에서도 응급실은 자신의 인구통계학적 정보를 확실하게 기록할 수 있는 인지적/정서적 상황에 있는 것은 아닐 것이다. 하지만 자살 의도에 관한 질문(분노, 도움을 구하는 외침, 참을 수 없는 상황에서의 탈출하고자 하는 욕구 등 여러 유형의 의도를 모두 포함)은 세심하게 이루어진 뒤 시스템에 등록되어야 한다. WHO/EURO 자 살 행위에 관한 다각적 연구(Multicentre Study on Suicidal Behaviour)에서 자해 경험이 있는 5만 명 이상에 대한 자료를 수집하여, 자살 시도에 대하여 고유의 다문학적 관점에서 제시하고 있다. 여 기에서 열 네가지의 다른 자살 의도를 찾아내어 자살하려는 사람의 여러 동기가 동시에 발생할 수 있 음을 신뢰적으로 증명하였다(Hjelmeland 외, 2002). 자살 의도의 심각성과 그 성격을 평가하는 과정에서 전문가는 문제가 될 수 있는 모든 행동에 유 의해야 한다. 이런 행동에는 아스피린, 파라세타몰(parcetamol) 등 보통 처방전 없이 살 수 있는 약 을 치사량 이하(4~5알 등)로 복용하는 것과 깊지 않은 자해 시도(반복 횟수 포함) 등이 있다. 이와 같은 행동을 하는 사람은 보통사람보다 자살로 이어질 위험이 더 높다. 전통적으로는 정신건강의학과 의사만이 자살 행위를 적합하게 평가할 수 있는 유일한 전문가로 활 동하여 왔다. 하지만, 간호사, 사회복지사 등의 비전문 보건종사자들도 적절한 훈련으로 자살행위를 효과적으로 평가할 수 있다(WHO, 2010). 자살의 평가 및 개입에 대한 교육을 비전문가에게까지 확 대하는 것은, 자살시도의 과거력이 이후의 실제적인 자살이나 반복되는 자살시도로 이어질 위험요인 이며, 첫 자해 시도 후 1년 이내에 자살 위험성이 가장 높다는 인식에서부터 출발하였다(Harriss 외, 2005). 몇 가지 척도와 설문조사 방식을 통해 자살시도 당시의 의도를 평가할 수 있다. 여기에는, Beck의 자살사고 척도(Beck Scale for Suicide Ideation, Beck 외, 1979), 자살하지 않는 이유 척도 (Reasons for Living Inventory, Linehan 외, 1983), 자살 가능성 척도(Suicide Probability Scale, Cull 및 Gill, 1992), 또는 최근의 컬럼비아 자살 심각도 척도(Columbia Suicide Severity Rating Scale, Posner 외, 2011)등이 해당되며, 널리 사용되고 있다. 8. 관련 용어들 자해와 관련하여 하나의 용어만이 사용되는 것은 드물며, 여기에서 파생된 여러 용어들이 있다. 행 위를 포괄적으로 설명하는 용어로는 자해(self-injury), 준자살행위(parasuicide), 자살시도(attempted suicide) 등이 있으며, 자살 행위의 방식으로는 자신의 신체에 상처를 내는 자해(self-cutting), 음독 자살(ingestion of caustics), 약물 자가중독(self-poisoning with medications)이라는 용어가 사용된 다. 때에 따라 전체 용어의 앞글자로 표현된 약어를 사용하기도 한다. 예를 들어, suicide attempt(자 자살 시도 사례의 등록을 위한 지침 자살 예방 문헌집 97 살 시도)는 SA, overdose(과다 복용)는 OD, self-harm(자해)은 SH로 표기하며, 이는 특히 병원이나 응급실처럼 시간이 다급한 환경과 맞닿아 있을 것으로 보인다. 간혹, 자살이 범죄 행위로 기소되거나 하나의 낙인으로서 간주 되는 국가에서는 자살시도력을 알아보지 못하도록 하려는 노력으로서 나타날 수도 있다. 자살행위와 관련한 용어를 단일화하려는 과정에서 이를 표준화하려는 시도가 지속적으로 논의되었 다(Silverman 외, 2007a). 이러한 이면에는 자살시도의 과거력이 이후 자살 사망의 강력한 예측요인 으로서 시사되기 때문이라는 또 다른 이유도 기저하고 있다(Hawton 외, 2012). 현재나 미래의 자살 위험요인에 대한 신뢰할 만한 예측을 위해 자살 시도의 의도를 확인하고, 이를 구분 지으려는 여러 연구가 시행되었다. 영국과 대부분의 영연방(British Commonwealth) 국가에서 “의도적 자해 (deliberate self-harm)”라는 용어는 전통적인 임상 용어로써 사용되어왔다. 한편, 북미에서는 “자살 시도(suicide attempt)”라는 용어가 통상적으로 사용되고 있다. 몇몇 저자들이 말하는 것처럼 두 용 어 모두 단점이 있다. 예를 들어, 영국의 Kreitman 등(1969)은 “자해”는 자살 의도가 있는 사람을 적절하게 나타내지 못하며 이후 실제적 자살과의 연관성을 간과하고 있다고 주장하였다. 그는 이런 문제를 극복하기 위해, 자살 행위의 실제적 동기를 분석하거나 자살 사망과의 연관성을 배제한 채 모 든 자살시도를 하나의 범주로서 통합하고자 “준자살행위(parasuicide)”라는 용어를 제안했으며, 이는 추후 WHO/EURO 준자살행위 다기관 연구(WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide)의 원 제에 반영되기도 하였다. “Parasuicide(준자살행위)”라는 용어로 인하여 커다란 어려움이 초래되었다. 영어 이외의 다른 언어 로 번역이 쉽지 않기 때문인데, “para”는 “유사한(similar to)”이라는 뜻과 “~인 척하는(pretending)” 뜻을 함께 가지고 있어, 자살시도 행위의 특징을 충분히 나타내지 못하고 있다는 것이다. 더불어 당 초 기대했던 것처럼 포괄적인 의미를 담지 못하고 있고, 오히려 등록 절차에 (특히 국제적인 측면에 서) 혼선을 주었다. 이 용어가 종종 “자살시도(attempted suicide)”와 함께 사용되고, 낮은 수준의 (죽으려는 의도는 없거나, 거의 없는) 자살시도로 받아들여졌기 때문이다. 용어의 이런 단점을 해결하 기 위해 결과를 바탕으로 하는 용어인 “치명적(fatal)”, “비치명적(non-fatal)” 자살행위라는 용어가 WHO/EURO 다기관 연구의 운영위원회에 의해 소개되었다. 이 용어들은 의도의 정도를 나타내기 위 한 것은 아니며, 자살행위에 항상 죽으려는 의도가 있는 것은 아니라는 점을 인정하면서도 다양한 자 살행위를 아우르고 있다. 근본적으로 새 용어들은 이론에 치우치지 않고, 순전히 현상적/서술적 기준 에 바탕을 두고, 가치 판단(시도의 “성공” 이나 “실패” 또는 “자살했다(commit suicide, 범했다)”는 표 현 등)을 하지 않으며, 또한 문화적으로 다양한 상황에 적응할 수 있도록 소개된 것이라 하겠다. “자해(self-harm)”라는 용어를 잘 사용하지 않고 있는 북미에서, 임상 및 연구 목적으로 만족할 만 한 명명법을 만들려는 시도가 몇 번 있었다. 이 중 가장 주목할 만한 시도는 O’Carroll 등(1996), Silverman 등(2007b)에 의해 이루어졌다. 최근에는 죽을 의도가 없는 반복적 자해 사례(특히 self-cutter)가 눈에 띄게 증가하여 새로운 진단적 실재인 “비자살적 자해(non-suicidal self-injury, NSSI)” 라는 용어가 제안되었다. 반복적인 자해와 경계선 인격장애를 동일하게 받아들이지 말아야 할 필요성, 비용 절감 그 외에도 보험금 지급, 장애 급여와 청소년 환자들이 학교교육을 받을 수 있는지 에 관한 자격요건 등과 같은 몇 가지 논거가 이 새로운 진단의 제안을 밑받침하기 위하여 사용되었 다. 하지만 이런 제안도 비판을 받았다. 특히 self-cutter의 자살 위험이 낮을 것이라는 생각은 영국의 다기관 자해자 연구의 장기적 결과로 심각하게 도전을 받고 있다. 이 연구에서 이들 자살자는 비자살 PREVENTING SUICIDE: A RESOURCE FORNON-FATAL SUICIDAL BEHAVIOURCASE REGISTRATION 98자살 예방 문헌집 적 자해 진단 기준에서 제외된 행위 범주인 약물 과다복용을 행하는 사람들보다 실제로 더 높은 자살 위험이 있음을 증명하였다(Hawton 외, 2012). 이러한 연구결과로 모든 사례에서 심리사회적 분석의 필요성이 강조되고 있다. 상황을 더 복잡하게 만드는 것은 자살 의도가 있고 없음에 대한 논란과 그 여부를 확정적으로 결 정할 수 없는 모호성이다. 환자는 흔히 시간이 흐르면서 자신의 자살 의도를 다르게 말하며 환자, 임 상의, 가족들 사이에서 자살 의도에 대해 상당히 다른 해석이 나올 수 있다. 자살 의도는 강도/심각성 에 따라 다른 성격을 지닐 수 있으며 인간 경험의 모든 가능한 측면이 관련되는 다차원적 변수인 것 이다. 이분법으로 축소하는 것은 꽤 많은 경우를 ‘자살 의도 없음’으로 분류하는 단순화의 오류를 범 할 수 있다. 하지만 자살 문제의 역동적인 특징에 대한 충분한 임상 연구 결과가 존재하는데 특히 우 울증을 앓는 환자들에게서의 자살 경향이 공통적으로 나타난다는 사실에 대한 충분한 증거가 있다. 이러한 접근방식은 자살 의도를 파악하기 애매한 케이스라 할지라도 일단 자해행위가 있다는 자체로 자살 위험이 증가한다는 사실에 대한 의식을 높이는데 기여하였다. 자살 시도 사례의 등록을 위한 지침 자살 예방 문헌집 99 참 고 문 헌 1. Beck AT, Kovac, M, Weissman A (1979). Assessment of suicidal intention: The Scale for Suicide Ideation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 47, 343-352. 2. Cull JG and Gill WS (1992). Suicide Probability Scale. Western Psychological Services, Los Angeles, California, United States of America. 3. De Leo D, Burgis S, Bertolote JM, Kerkhof A, Bille-Brahe U (2004). Definitions of suicidal behaviour. In: D De Leo, U Bille-Brahe, A Kerkhof, A Schmidtke (editors). Suicidal Behaviour: Theories and Research Findings. Hogrefe/Huber, Göttingen, p 17-39. 4. Fleischmann A, Bertolote JM, De Leo D, Botega N, Phillips M, et al. (2005). Characteristics of attempted suicides seen in emergency-care settings of general hospitals in eight low- and middle-income countries. Psychological Medicine, 35, 1467– 1474. 5. Harriss L, Hawton K, Zahl D. (2005). Value of measuring suicidal intent in the assessment of people attending hospital following self-poisoning or self-injury. 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Rebuilding the Tower of Babel: A Revised Nomenclature for the Study of Suicide and Suicidal Behaviors. Part I: Background, Rationale, and Methodology. Suicide and Life-Threatening Behavior, 37, 248-263. 15. Silverman MM, Berman AL, Sanddal ND, O’Carroll PW, Joiner TE (2007b). Rebuilding the Tower of Babel: A Revised Nomenclature for the Study of Suicide and Suicidal Behaviors: Part II: Suicide-Related ideations, Communications, and Behaviors. Suicide and Life-Threatening Behavior, 37, 264-277. 16. World Health Organization (2010): mhGAP Intervention Guide for mental, neurological and substance use disorders in non-specialized health settings. World Health Organization: Geneva.20 자살 시도 사례의 등록을 위한 지침 자살 예방 문헌집 101 부록 A 비치명적 자살행위 및 자살시도의 등록을 위한 예시 사례 등록날짜 (일 / 월 / 년): (Date of case registration (Day / Month / Year):) 해당 없음 알 수 없음 Country/province/state: 국가/지방/주 City or sample area: 도시나 표본 지역 Case name (if authorized): 사례 명칭 (승인 시): Case identification number (assigned): 사례 식별 번호 (할당 시): Residential address: 거주지 주소: Sex: _Male _Female _Transsexual 성별: _남성 _여성 _성전환자 Date of birth (Day / Month / Year): 생년월일 (일 / 월 / 년): Age (in years): 연령 (나이): Date of non-fatal suicidal behaviour (Day / Month / Year): 비치명적 자살행위 날짜 (일 / 월 / 년): Day of the week of non-fatal suicidal behaviour: 비치명적 자살행위 요일: Time of non-fatal suicidal behaviour (Hour / Minute): 시간 ( 시 / 분) Location of non-fatal suicidal behaviour: 비치명적 자살행위 장소 Time entered in hospital (Hour / Minute): 입원 시간 (시 / 분) Non-fatal suicide method(s) used (according to ICD-10 codes): 사용 방법 (ICD-10 코드에 따름) Description of non-fatal suicide method(s) and its (their) lethality: 사용 방법 및 치명성 서술 Statement of intention to die (Yes / No): 죽으려는 의도 언급 여부 (예 / 아니오) Description of intent: 의도 서술 History of non-fatal suicidal behaviour (previous suicide attempts): 비치명적 자살행위 이력 (과거의 자살 시도) Time left hospital (Hour / Minute): 퇴원 시간 (시 / 분) Any diagnosis associated with the patient: 환자와 관련되는 모든 진단 사항 PREVENTING SUICIDE: A RESOURCE FORNON-FATAL SUICIDAL BEHAVIOURCASE REGISTRATION 102자살 예방 문헌집 부록 B ICD-10 ‘의도적 자해’ 코드 X60 비아편 유사 진통제, 해열제 및 항류머티즘약에 의한 의도적인 자가-중독 및 노출 (Intentional self-poisoning by and exposure to nonopioid analgesics, antipyretics and antirheumatics) X61 항간질제, 진정-수면제, 항파킨슨증 및 향정신성 약물, 별도로 분류되지 않은 약물에 의한 자가-중독 및 노출 (Intentional self-poisoning by and exposure to antiepileptic, sedative-hypnotic, antiparkinsonism and psychotropic drugs, not elsewhere classified) X62 마취제 및 정신이상약(환각제), 별도로 분류되지 않은 약물에 의한 자가-중독 및 노출 (Intentional self-poisoning by and exposure to narcotics and psychodysleptics (hallucinogens), not elsewhere classified) X63 자율 신경계에 작용하는 기타 약물에 의한 의도적인 자가-중독 및 노출 (Intentional self-poisoning by and exposure to other drugs acting on the autonomic nervous system) X64 기타 및 불특정 약물, 약제 및 생물학적 물질에 의한 의도적인 자가-중독 및 노출 (Intentional self-poisoning by and exposure to other and unspecified drugs, medicaments and biological substances) X65 알코올에 의한 의도적인 자가-중독 및 노출 (Intentional self-poisoning by and exposure to alcohol) X66 유기 용제 및 할로겐화 탄화수소와 그 증기에 의한 의도적인 자가-중독 및 노출 (Intentional self-poisoning by and exposure to organic solvents and halogenated hydrocarbons and their vapours) X67 기타 가스 및 증기에 의한 의도적인 자가-중독 및 노출 (Intentional self-poisoning by and exposure to other gases and vapours) X68 농약에 의한 자가-중독 및 노출 (Intentional self-poisoning by and exposure to pesticides) X69 기타 및 불특정 화학물질 및 유해물질에 의한 의도적인 자가-중독 및 노출 (Intentional self-poisoning by and exposure to other and unspecified chemicals and noxious substances) X70 목맴, 목조름 및 질식에 의한 의도적인 자해 (Intentional self-harm by hanging, strangulation and suffocation) X71 투신 및 익수로 의한 의도적인 자해 (Intentional self-harm by drowning and submersion) X72 권총 발사에 의한 자해 (Intentional self-harm by handgun discharge) X73 소총, 산탄총 및 대형 총기 발사에 의한 의도적인 자해 (Intentional self-harm by rifle, shotgun and larger firearm discharge) X74 기타 및 불특정 총기 발사에 의한 의도적인 자해 (Intentional self-harm by other and unspecified firearm discharge) X75 폭발성 물질에 의한 의도적인 자해 (Intentional self-harm by explosive material) 자살 시도 사례의 등록을 위한 지침 자살 예방 문헌집 103 X76 연기, 화재 및 화염에 의한 의도적인 자해 (Intentional self-harm by smoke, fire and flames) X77 수증기, 뜨거운 증기 및 뜨거운 물체에 의한 의도적인 자해 (Intentional self-harm steam, hot vapours and hot objects) X78 날카로운 물체에 의한 의도적인 자해 (Intentional self-harm by sharp object) X79 둔한 물체에 의한 의도적인 자해 (Intentional self-harm by blunt object) X80 높은 곳에서 뛰어내려 의도적인 자해 (Intentional self-harm by jumping from a high place) X81 움직이는 물체 앞에 뛰어들거나 누워서 의도적인 자해 (Intentional self-harm by jumping or lying before moving object) X82 자동차와 충돌에 의한 의도적인 자해 (Intentional self-harm by crashing of motor vehicle ) X83 기타 특정 수단에 의한 의도적인 자해 (Intentional self-harm by other specified means) X84 불특정 수단에 의한 의도적인 자해 (Intentional self-harm by unspecified means) PREVENTING SUICIDE: A RESOURCE FORNON-FATAL SUICIDAL BEHAVIOURCASE REGISTRATION 104자살 예방 문헌집 부록 C 요점 정리 비치명적 자살행위 사례등록 요점 요점 Ÿ 비치명적 자살행위에 대한 명확한 분석 Ÿ 의도적 자해에 대해 ICD-10 코드를 사용, 정확한 등록 Ÿ 표준화된 기록양식을 이용한 사례정보 수집 Ÿ 비치명적 자살행위 등록을 자살사망 등록과 연계 Ÿ 비치명적 자살행위는 자살의 주요 위험요인임 Ÿ 비치명적 자살행위 사례의 등록과 문서화는 자살예방 프로그램, 전략 수립에 아주 중요함 자살예방 문헌집 발 행 일 2019년 3월 발 행 인 전홍진 기 획 · 제 작 이구상, 최진화, 이순주, 홍혜인, 이선아 제 작 협 조 나은진, 권희연, 김다정, 김미화, 이예진, 문윤재, 성근혜, 이다은, 이정윤 협 조 곽아름, 문미진, 박재영, 서지혜, 오민아, 유득권, 윤해인, 이윤아, 이효진, 황선주 (가나다순) 발 행 처 보건복지부, 중앙심리부검센터 주 소 서울특별시 강남구 선릉로 100길 32 삼송빌딩 2층 전 화 02-555-1095 홈 페 이 지 www.psyauto.or.kr 본 문서는 WHO가 제공하는 문헌을 중앙심리부검센터가 번역·제작한 것으로, 원칙적으로 WHO의 제 작물이 아니며, WHO는 본 제작물의 내용이나 정확성에 대한 책임이 없습니다. 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