Accelerated rubella and congenital rubella syndrome programme, Costa Rica = Programme accéléré de lutte contre la rubéole et le syndrome de rubéole congénitale, Costa Rica

Accelerated rubella and congenital rubella syndrome programme, Costa Rica1 Costa Rica introduced rubella vaccine into the national vaccination schedule in 1972. No significant changes in the trend of the disease were observed for the first 2 dec­ ades, owing to low coverage (40%). It was only in 1984 that a vaccination coverage of approximately 80% was reached. In 1992, a booster dose was included at age 7 years, resulting in a decrease in the number of cases (Fig. 1). In 1996-1997, Costa Rica vac­ cinated all children in the age groups 1-4 and 7-14 with measles-rubella (MR) vac­ cine in support of the regional measles eradication goal.

Programme accéléré de lutte contre la rubéole et le syndrome de rubéole congénitale, Costa Rica1 Le Costa Rica a introduit la vaccination antiru­ béoleuse dans son calendrier vaccinal en 1972. Aucun changement significatif des tendances de la maladie n’a été observé au cours des 20 premières années en raison du faible taux de couverture (40%). Ce n’est qu’en 1984 qu’une couverture vaccinale d’environ 80% a été at­ teinte. En 1992, l’introduction d’une dose de rappel à 7 ans dans le calendrier vaccinal a en­ traîné une diminution du nombre de cas (Fig. 1). En 1996-1997, le Costa Rica a vacciné tous les enfants de 1-4 ans et 7-14 ans par le vac­ cin antirougeoleux-antirubéoleux (RR) en vue de la réalisation de l’objectif régional de l’éra­ dication de la rougeole.

WORLD HEALTH ORGANIZATION Geneva ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ Genève Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 2 3 0 6.500 1.2001 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland

1 Based on: Expanded Program on Immunization in the Americas. EPI NewsletterXWW (1): February 2001 (Pan American Health Or­ ganization).

D'après: Expanded Program on Immunization in the Americas. EPI News­ letter XXIII (1): February 2001 (Organisation panaméricaine de la Santé).

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Fig. 1 Case distribution of rubella cases, by age group and vaccination strategies, Costa Rica, 1977-1999 Fig. 1 Distribution des cas de rubéole par tranches d’âge et stratégies vaccinales, Costa Rica, 1977-1999

Number of cases / Nombre de cas

45 and over/45 ans et + 25-44 15-24 10-14 5-9 0-4 Start of MR vaccination in 1972 Début de la vaccination RR en 1972 Introduction of a second dose of MR at 7 years (1992) Introduction d’une 2e dose de vaccin RR à 7 ans (1992) NID with MR in 1-4 and 7-14 age groups JNV avec RR chez les 1-4 ans et les 7-14 ans (1996-1997) May 2001 NID targeting men and women aged 15-39 years to reach elimination of CRS and measles Mai 2001 JNV axées sur les hommes et femmes de 15-39 ans en vue de l’élimination du SRC et de la rougeole

MMR is added in 1986 Vaccin ROR ajouté en 1986

Year/Année Source: Ministry of Health, Costa Rica. – Ministère de la Santé, Costa Rica.

During the past 14 years, rubella outbreak cycles have been reported in 1987-1988 (1 079 cases), 1993-1994 (492 cases) and 1998-1999 (1 282 cases). There has been a progressive reduction in the proportion of cases among those aged 15-24 years during these outbreaks. In 19871988, 45% of cases occurred in this age group; in 1993-1994, 25%; and in 1998-1999, 11%. However, there has been a steady increase in the age group 25-44, from 23% to 31% and 41% respectively during the above-mentioned outbreak periods. Furthermore, when analysing attack rates by age group in the last 2 outbreaks, it was observed that those at greater risk were in the age group 20-29, followed by the age group 30-39 (Fig. 2). Rubella incidence by sex has not shown important differences since the introduction of the vaccine. The 1998-1999 rubella outbreak affected men and women at a ratio of 1.15 female:1 male. However, results of a national serological survey, conducted in 1996, indicated that the seroprevalence of susceptibles to rubella was 7% among preschool children and 36% for women of childbearing age. The endemicity of rubella in Costa Rica and the fact that recent outbreaks (1998-1999) have affected primarily women of childbearing age suggests that cases of congenital rubella syndrome (CRS) have been occurring. However, the country’s compulsory notification system has not reported a case of CRS since 1992. An active search for CRS cases was carried out at the National Children’s Hospital by analysing the database of the immunology section of the hospital’s laboratory. Between 1996 and 2000, cases of children aged < 3 months were identified with IgM positive antibodies for rubella. Forty-nine children with CRS showing the following diagnosis were detected: 20 cases with hepatosplenomegaly (41%); 10 with microcephaly (20%); 10 with multimalformation (20%); 7 without clinical information (15%); and 2 cases with cataracts (4%). None of 266

Au cours des 14 dernières années, des flambées de rubéole ont été rapportées en 1987-1988 (1 079 cas), 1993-1994 (492 cas) et 19981999 (1 282 cas). On a observé une diminution progressive de la proportion de cas chez les 15-24 ans lors de ces flambées. En 19871988, 45% des cas survenaient dans cette tranche d’âge, contre 25% en 1993-1994 et 11% en 1998-1999. En revanche, la proportion de cas a augmenté régulièrement chez les 25-44 ans, passant de 23% en 1987-1988 à 31% et 41% au cours des deux flambées suivantes. De plus, l’analyse des taux d’atteinte par tranche d’âge pendant les deux dernières flambées a montré que les principaux groupes à risque étaient les 20-29 ans puis les 30-39 ans (Fig. 2).

L’incidence de la rubéole par sexe n’a pas accusé de variation importante depuis l’introduction du vaccin. La flambée de 1998-1999 a touché les sujets de sexe féminin et masculin dans un rapport de 1,15:1. Les résultats d’une enquête sérologique nationale réalisée en 1996 ont cependant montré que la séroprévalence de sujets sensibles à la rubéole était de 7% chez les enfants d’âge préscolaire et 36% chez les femmes en âge de procréer. Etant donné l’endémicité de la rubéole au Costa Rica et le fait que les flambées récentes (1998-1999) aient principalement touché les femmes en âge de procréer, on peut penser que des cas de syndrome de rubéole congénitale (SRC) sont survenus. Cependant, le système de déclaration obligatoire n’a rapporté aucun cas de ce genre depuis 1992. Une recherche active des cas de SRC a été menée à l’Hôpital national des enfants; pour cela, on a analysé la base de données de la section d’immunologie du laboratoire de l’hôpital. Les cas d’enfants de < 3 mois ayant eu une sérologie positive pour les IgM antirubéoleuses entre 1996 et 2000 ont été identifiés; 49 cas d’enfants atteints de SRC avec les diagnostics suivants ont été trouvés: 20 cas avec hépatosplénomégalie (41%), 10 cas avec microcéphalie (20%), 10 cas avec malformations multiples (20%), 7 cas pour lesquels on ne disposait pas de données cliniques (15%), et 2 cas avec cataracte (4%). Aucun des rapports n’indiquait un diagnostic spéWEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 35, 31 AUGUST 2001

the records indicated specific rubella diagnosis, the main diagnosis being TORCHS syndrome (toxoplasmosis, rubella, cytomegalovirus, herpes simplex virus, varicellaZoster virus and syphilis). The magnitude of CRS in Costa Rica has also become evident from preliminary results of a study on deafness conducted in 1996-1997, which evaluated the hearing of a total of 12 612 children aged 6-7 years in 250 schools in the country. The survey detected a 4% prevalence of deafness among school-age children, the origin of which was unknown in 40% of the cases, congenital in 38% and acquired in 22%. A history of rubella during pregnancy was reported as one of the leading causes of congenital deafness. These results only partially reflect the severity of CRS in the country, since they only correspond to cases of children aged < 3 months detected at the National Children’s Hospital, and to a study showing the situation of deafness among schoolchildren. This information has also pointed to a serious underreporting of CRS cases in the notification system.

cifique de rubéole, le principal diagnostic cité étant un syndrome TORCHS (toxoplasmose, rubéole, cytomégalovirus, virus de l’herpès, virus varicelle-zona et syphilis). L’ampleur du SRC au Costa Rica a également été mise en lumière d’après les résultats préliminaires d’une étude sur la surdité réalisée en 1996-1997, au cours de laquelle on a examiné l’ouïe de 12 612 élèves âgés de 6-7 ans répartis dans 250 écoles du pays. L’enquête a révélé une prévalence de 4% de la surdité chez les enfants d’âge scolaire, d’origine inconnue dans 40% des cas, congénitale dans 38% des cas et acquise dans 22% des cas. Des antécédents de rubéole pendant la grossesse figuraient parmi les causes majeures de surdité congénitale. Ces résultats ne reflètent que partiellement la gravité du SRC dans le pays, car ils ne concernent que les cas d’enfants de < 3 mois identifiés à l’Hôpital national des enfants et les cas déduits d’une étude sur la surdité chez les enfants d’âge scolaire. Ils montrent également que les cas de SRC sont gravement sous-notifiés.

Fig. 2 Distribution of rubella cases and attack rates, by age group of rubella cases, Costa Rica, 1999 a Fig. 2 Distribution des cas de rubéole et taux d’atteinte par groupes d’âge, Costa Rica, 1999 a

Number of cases / Nombre de cas

<1

1-4

5-14

15-19 20-29 Age group/Groupe d’âge Cases Cas Rates Taux

30-39

40-44

у45

a

Preliminary data. – Données préliminaires. Source: Ministry of Health, Costa Rica. – Ministère de la Santé, Costa Rica.

Action plan for the prevention of rubella and CRS The Ministry of Health of Costa Rica and its social security administration (CCSS) have thus been prompted to work towards the prevention of rubella and CRS following the results of seroprevalence studies, the evaluation of coverage, and the experience of the country with rubella vaccination for several decades. To this end, both the Ministry of Health and the CCSS have developed an action plan to support the following:

Plan d’action pour la prévention de la rubéole et du SRC Il a été demandé au Ministère costaricain de la santé et à son administration de la sécurité sociale (CCSS) de s’atteler à la prévention de la rubéole et du SRC au vu des résultats des études de séroprévalence, de l’évaluation de la couverture et de l’expérience du pays en matière de vaccination antirubéoleuse depuis plusieurs décennies. A cette fin, le Ministère de la santé et le CCSS ont élaboré un plan d’action pour appuyer les mesures suivantes:

— implementation of a national mass campaign for men and women aged 15-39 years with rubella and measlescontaining vaccines;

— mise en œuvre d’une campagne nationale de vaccination de

masse chez les hommes et femmes de 15-39 ans avec des vaccins contenant une composante antirubéoleuse et une composante antirougeoleuse; 267

RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 35, 31 AOÛT 2001

— maintenance of measles-mumps-rubella (MMR) immunization in childhood vaccination schedules;

— maintien de la vaccination antirougeoleuse-antiourlienne-

antirubéoleuse (ROR) dans les calendriers vaccinaux de l’enfant; couchées non encore vaccinées; de la rougeole et de la rubéole;

— vaccination against measles and rubella of all postpartum women that have not been previously vaccinated; and rubella surveillance system;

— vaccination contre la rougeole et la rubéole chez toutes les ac— mise à jour et renforcement du système intégré de surveillance — développement d’un système de surveillance du SRC. Le plan d’action encourage l’application d’une stratégie vaccinale intégrée et le renforcement du système de surveillance épidémiologique dans le but de combiner l’élimination de la rougeole et la prévention de la rubéole et du SRC. Le plan intègre les stratégies suivantes:

— updating and strengthening of the integrated measles — development of a CRS surveillance system. The action plan promotes the use of an integrated vaccination strategy and a strengthened epidemiological surveillance system aimed at consolidating measles elimination eradication with rubella and CRS prevention. The plan incorporates the following strategies:

— intersectoral action, with emphasis on the education and labour sectors;

— action intersectorielle, principalement axée sur le secteur de l’éducation et le monde du travail;

— social mobilization of the community as well as politi-

cal, union and religious leaders, community associations, presidents of student federations, representatives of secondary education, artists, entrepreneurs, local nongovernmental organizations, and the media; and the CCSS;

— mobilisation sociale de la communauté ainsi que des dirigeants politiques, syndicaux et religieux, des associations locales, des présidents de fédérations scolaires, des représentants de l’enseignement secondaire, des artistes, des chefs d’entreprise, des organisations non gouvernementales locales et des médias;

— integrated management between the Ministry of Health — planning and management of the country’s health service networks; ization;

— gestion intégrée entre le Ministère de la santé et le CCSS; — planification et gestion des réseaux nationaux de services de santé;

— interagency cooperation for effective resource mobil— technical cooperation and resource mobilization at an international level. The National Commission for Immunization chaired by the Minister of Health is directed and led by the Vice Minister of Health, who coordinates activities. A coordinating commission was also established to oversee vaccination campaigns and epidemiological surveillance, and this commission oversees logistics, cold-chain and immunization safety, mass media, social communication, social participation, a system of registries, staff training and supervision as part of the vaccination campaign component. In addition, 2 teams focus on strengthening measles and rubella monitoring, as well as the CRS surveillance system. The national campaign was coordinated with the regional and local epidemiology and vaccination commissions throughout the entire country, and social mobilization was widely used. Activities included were:

— coopération interorganisations en vue d’une mobilisation efficace des ressources; international.

— coopération technique et mobilisation des ressources au niveau La Commission nationale de vaccination présidée par le Ministre de la Santé est dirigée par le Vice-Ministre de la Santé, qui coordonne les activités. Une commission de coordination a également été créée pour superviser les campagnes de vaccination et la surveillance épidémiologique; à l’intérieur de la composante campagnes de vaccination, la commission supervise la logistique, la chaîne du froid et la sécurité des vaccinations, les médias, la communication sociale, la participation sociale, le système d’enregistrement, et la formation et la supervision du personnel. De plus, 2 équipes se consacrent particulièrement au renforcement de la surveillance de la rougeole et de la rubéole ainsi qu’au système de surveillance du SRC. La campagne nationale a été coordonnée avec les commissions locales et régionales d’épidémiologie et de vaccination dans l’ensemble du pays, et il a largement été fait appel à la mobilisation sociale. Les activités ont consisté en:

— identification of the needs of organizations at the com-

munity level (municipalities, schools, trade, church and local organized groups); social communication efforts during vaccination campaigns (from the areas of sports and music, actors, religious and political leaders, societies and professional schools); posal for the vaccination campaign.

— identification des besoins des organisations au niveau communautaire (municipalités, écoles, commerces, églises et associations locales);

— identification of national personalities to participate in

— identification des personnalités nationales susceptibles de participer aux efforts de communication sociale pendant les campagnes de vaccination (personnalités du sport et de la musique, acteurs, dirigeants religieux et politiques, membres d’associations et d’écoles professionnelles); pour la campagne de vaccination.

— preparation and dissemination of a mass-media pro268

— préparation et diffusion d’une proposition au niveau des médias WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 35, 31 AUGUST 2001

This initiative represents a joint effort of national health institutions represented by the Ministry of Health and the CCSS, specialized agencies and the international community. The Pan American Health Organization (PAHO) and the Centers for Disease Control and Prevention (United States) are providing financial and technical support.2 Editorial note. The national mass campaign with MR vaccine, targeting persons aged 15-39 years, took place from 2 to 31 May 2001. The results obtained were a national vaccination coverage of 98%. Over 1.6 million people were vaccinated. Together with the efforts of the English-speaking Caribbean countries and Chile, the initiative of Costa Rica’s Ministry of Health and its Social Security Administration will generate useful knowledge and experience for the development of strategies for rubella and CRS prevention and control in the Americas, and for their eventual eradication. Costa Rica’s action plan is consistent with the recommendations of PAHO’s Technical Advisory Group on Vaccine- Preventable Diseases with regard to vaccination strategies and the implementation of surveillance systems. It is of particular note that initial attempts at controlling the disease were not successful, partly as a result of the low vaccination coverage attained during the 1970s and 1980s. Countries should assess the benefits of preventing rubella and congenital rubella syndrome (CRS) through the use of measles-rubella (MR) or measles-mumps-rubella (MMR) vaccine. The prerequisites for introducing universal childhood vaccination against rubella are as follows:

Cette initiative représente un effort conjoint des institutions nationales de santé représentées par le Ministère de la santé et le CCSS, des agences spécialisées et de la communauté internationale. L’Organisation panaméricaine de la Santé (OPS) et les Centers for Disease Control and Prevention (Etats-Unis d’Amérique) assurent le soutien financier et technique.2 Note de la rédaction. La campagne nationale de vaccination de masse par le vaccin RR, ciblée sur les personnes de 15-39 ans, s’est déroulée du 2 au 31 mai 2001. Elle a permis d’atteindre une couverture vaccinale de 98% au niveau national. Plus de 1,6 million de personnes ont été vaccinées. Jointe aux efforts des pays anglophones des Caraïbes et du Chili, l’initiative du Ministère costaricain de la santé et de son administration de la sécurité sociale générera des connaissances et une expérience utiles pour l’élaboration de stratégies de prévention et de lutte dirigées contre la rubéole et le SRC dans les Amériques et pour leur éradication. Le plan d’action du Costa Rica suit les recommandations du groupe consultatif technique de l’OPS sur les maladies évitables par la vaccination en ce qui concerne les stratégies de vaccination et la mise en œuvre de systèmes de surveillance. Il faut noter que les premières tentatives de lutte contre cette maladie avaient échoué, du fait en partie de la faiblesse de la couverture vaccinale obtenue pendant les années 70 et 80. Les pays devraient évaluer les bénéfices de la prévention de la rubéole et du syndrome de rubéole congénitale (SRC) grâce aux vaccins antirougeoleux-antirubéoleux (RR) ou antirougeoleuxantiourlien-antirubéoleux (ROR). Les conditions préalables à l’introduction d’une vaccination universelle des enfants contre la rubéole sont:

— documented rubella epidemiology (e.g. seroprevalence data);

— des données complètes sur l’épidémiologie de la rubéole (par exemple données de séroprévalence);

— ability to achieve high coverage with the routine programme (e.g. > 80%);

— la possibilité d’atteindre un taux de couverture élevé avec le programme de routine (par exemple >80%);

— ability to sustain high coverage, including resources to maintain the programme;

— la capacité de maintenir un taux de couverture élevé, avec les — une vaccination de rattrapage des adultes plus âgés sensibles,

ressources nécessaires pour assurer le déroulement du programme; soit en routine soit lors d’une campagne de masse (les tranches d’âge concernées dépendant de l’épidémiologie); en ce qui concerne la couverture, la notification des cas de rubéole et la sensibilité à la rubéole chez les femmes en âge de procréer.

— initial catch-up immunization of older susceptible adults with a routine dose or a mass campaign (age groups depending on epidemiology);

— implementation of surveillance to monitor the programme, including coverage, rubella disease-reporting, and rubella susceptibility among women of childbearing age.

— la mise en œuvre d’une surveillance du programme, notamment

A country undertaking measles elimination should consider taking the opportunity to eliminate rubella through the use of MR or MMR vaccine in its childhood immunization programme and in measles campaigns. The choice of the policy should be based on the level of susceptibility to rubella in women of childbearing age, the status of the immunization programme as indicated by routine measles coverage, infrastructure and resources for child and adult immunization programmes, the assurance of immuniza2

Les pays qui s’engagent dans l’élimination de la rougeole doivent saisir l’occasion d’éliminer la rubéole grâce à l’utilisation des vaccins RR ou ROR dans leurs programmes de vaccination de l’enfant et leurs campagnes de lutte contre la rougeole. La politique choisie sera fondée sur le niveau de sensibilité à la rubéole chez les femmes en âge de procréer, l’état d’avancement du programme de vaccination indiqué par la couverture antirougeoleuse de routine, l’infrastructure et les ressources allouées aux programmes de vaccination de l’enfant et de l’adulte, l’assurance de la sécurité de la vacci2

For more information regarding this initiative, please contact Dr. Xinia Carvajal, ViceMinister of Health, Ministry of Health, and Dr. Guillermo Santiesteban, Deputy Director, Social Security Administration.

Pour tous renseignements complémentaires concernant cette initiative, prière de s’adresser au Dr Xinia Carvajal, Vice-ministre de la Santé, Ministère de la santé, et au Dr Guillermo Santiesteban, Directeur adjoint, Administration de la sécurité sociale. 269

RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 35, 31 AOÛT 2001

tion safety, and other competing priorities. All countries undertaking rubella elimination should ensure that women of childbearing age are immune and that routine coverage for children is sustained at 80% or higher. The example of Costa Rica should encourage other countries to assess the benefits of embarking on CRS/rubella control programmes, provided that WHO recommendations are followed.3 Ⅲ 3

nation ainsi que les autres priorités. Tous les pays qui s’engagent dans l’élimination de la rubéole doivent assurer que les femmes en âge de procréer sont immunisées et que la couverture de routine chez l’enfant est maintenue à 80% ou plus. L’exemple du Costa Rica devrait encourager d’autres pays à évaluer l’intérêt de la mise en œuvre de programmes de lutte contre le SRC et la rubéole, sous réserve que les recommandations de l’OMS soient suivies.3 Ⅲ 3

Control of rubella and congenital rubella syndrome (CRS) in developing countries. Geneva, WHO, 2000. Document WHO/V&B/00.03; available from Vaccines and Biologicals, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland, and on the web at http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF/ww9656a.pdf.

Lutte contre la rubéole et le syndrome de rubéole congénitale (SRC) dans les pays en développement. Genève, OMS, 2001. Document WHO/V&B/00.03; disponible auprès du Département Vaccins et produits biologiques, Organisation mondiale de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse; également disponible sur Internet à l’adresse http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF/ww9656a.pdf.