Wkly Epuktn Rec - Relevé épidém hebd. 1984, 59, 229*236
No. 30 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ GENÈVE
WORLD HEALTH ORGANIZATION GENEVA
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE Télégraphié Address EPIDNATIONS GENEVA Telex 27821 Adresse tiUgraphigue: EPIDNATIONS GENÈVE Tilex 27821 Automatic Telex Reply Service Telex 28150 Geneva with ZCZC and ENGL for a reply in English Service automatique de réponse par telex Télex 28150 Genève suivi de ZCZC et FRAN pour une réponse en français
27 JULY 1984
59th YEAR - 5 9 e ANNÉE
27 JUILLET 1984
MALARIA RISK IN INTERNATIONAL TRAVEL Further information on the same subject will appear in WER No. 31. The complete information will be published in a reprint available in limited numbers on request from WHO, Malaria Action Programme, CH 1211 Geneva 27. Duplication and translation by health administrations is author ized and would greatly contribute to the dissemination of this information to those who give advice to international travellers (medical professions, travel agencies, etc.). This information supersedes all data published earlier on this subject.
LE RISQUE DE PALUDISME DANS LES VOYAGES INTERNATIONAUX D’autres informations sur ce sujet paraîtront dans le REH N° 31. L’ensemble de ces informations sera publié en un tiré à part que l’on pourra obtenir en nombre limité en s’adressant à l’OMS, Programme d’Action antipaludique, CH 1211 Genève 27. La reproduction et la traduction de ces renseignements par les admi nistrations sanitaires sont autorisées; elles contribueraient considérable ment à leur diffusion parmi ceux qui sont appelés à conseiller les voyageurs internationaux (membres des professions médicales, agences de voyages, etc.). Ces informations annulent et remplacent toutes les données précédem ment publiées sur ce même sujet
PART II* Protection Against Malaria Several deaths due to malaria are reported every year among international travellers. These deaths occur because: (a) Travellers are not aware of, or underestimate, the danger of contracting malaria abroad—especially when their stay in malarious areas is short—and consequently do not protect themselves as required. (b) The medicament taken for prophylaxis may be inadequate to provide protection due to the parasites’ resistance to the drug, in spite of regular prophylaxis during the traveller’s journey and for short periods afterwards. Failure to make an early diagnosis and to provide adequate treatment may lead to tragic consequences. (c) Malana, especially falciparum malaria (malignant tertian), can simulate a variety of diseases, hence the clinician may not make an early diagnosis and provide adequate treatment in time. “Where have you been and when? What drug, if any, did you take for chemoprophylaxis?” should become an essential part of the history-taking of the patient. This is particularly necessary in Australasia, Europe and North America now that air transport enables people to cover vast distances while incubating a disease. People often regard their travel as irrelevant to their illness and will menuon it only if specifically asked, whereas they should provide this information straightaway to their physician when llL It is a common belief that protection against the disease consists mainly of drug chemoprophylaxis directed against the malana 1Pan I appeared m No 29, 1984, pp 221*227
PARTIE n * Protection contre le paludisme Chaque année, le paludisme est cause de quelques décès parmi les voyageurs internationaux parce que: a) les voyageurs — sunout lorsqu’ils séjournent peu de temps dans une région impaludée — ignorent qu’ils nsquent de contracter le palu disme ou bien sous-estiment le danger et par conséquent ne prennent pas les mesures de protection voulues; b) le médicament pris à titre prophylactique ne suffit peut-être pas à conférer une protection en raison de la résistance des parasites au médicament, malgré une prophylaxie régulière pendant la durée du voyage et les quelques semâmes qui suivent le retour. A défaut d’un diagnostic précoce et du traitement voulu, la maladie peut avoir des conséquences tragiques; c) le paludisme, notamment celui à ialciparum (forme tierce maligne), peut ressemblera d’autres maladies; le médecin nsque donc de poser un diagnostic tardif et de ne pas prescrire en temps voulu le traitement approprié. L’imerrogaioire du malade doit toujours comporter ces questions essentielles: «Où avez-vous été et quand? Quels médicaments, le cas échéant, avez-vous pris pour la prophylaxie?» Cela est particulièrement important en Australasie, en Europe et en Amérique du Nord, mainte nant que les transports aériens permettent aux voyageurs de couvrir des distances considérables pendant la période d’incubation de la maladie. Les malades font rarement le rapport entre leur état et les voyages qu’ils ont effectués et ne mentionnent ceux-ci que si la question leur est posée expressément, alors qu’ils devraient tout de suite en informer le médecin. On considère généralement que la protection contre la maladie consiste surtout en une chimioprophylaxie dirigée contre les parasites du 1 La parue I a paru dan* le N° 29,1984, pp. 221-227
ÊpidemiologicaJ note» contained in ibis number.
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro
Influenza Surveillance, Malaria. List of Newly Infected Areas, p. 236.
Paludisme, surveillance de la grippe. Liste des zones nouvellement infectées, p. 236.
Wkiy Eptdem Rcc No 30-27 July 1984
-
230
-
Relevé èpidém hebd N,J 30 - 27 juillet 1984
parasites. It must be realized, however, that there is today no drug which can guarantee protection in all circumstances. Without denying the importance of chemoprophylaxis, due attention should also be given to other protective measures which have always been important but require special attention now, in view of the development and spread of P. falciparum drug resist ance. 1. Measures aiming at preventing man/mosquito contact Malaria is transmitted through the bites o f certain anophehne mosquitos. Therefore, in addition to drug prophylaxis, protection against mosquito bites is also o f great importance especially during the hours of darkness. This can be obtained by the following measures: — Sleeping in rooms that are air-conditioned or that have win dows and other openings properly screened; the burning of pyrethrum coils may be useful. — Use of "anti-fly” spray containing pyrethrum insecticides to kill any mosquitos that may have entered in spite o f screening. But the effect is rather short-lived and spraying must be repeated frequently, if mosquitos continue to enter. Automatic aerosol devices are available which can be regulated to spray at certain intervals in the evening. — In addition, the use o f mosquito nets around the beds at night is advisable, especially for babies and young children; it is essen tial to tuck in the net carefully under die mattress; the net should not be tom. — After sunset, all persons staying in the open should wear suf ficient clothing to protect the whole body and arms and legs from mosquito bites Cong sleeves, long trousers, etc.). Light colours should be used as dark colours attract mosquitos. — Those parts of the body not covered by clothing may be smeared with an insect repellent, such as diethyl-m-toluamide (DEET), remembering, however, that the duration of the effect of these products may be reduced by sweating. 2. Drug Prophylaxis
paludisme. Il faut toutefois savoir qu’il n’existe pas à l’heure actuelle de médicaments qui puissent garantir une protection dans tous les cas. Sans mer pour autant l’importance de la chimioprophylaxie, il faut aussi prêter attention à d’autres mesures de protection qui ont toujours eu leur importance mais qui sont aujourd’hui particulièrement utiles, étant donné l’apparition et le développement d'une résistance de P. falciparum aux médicaments. 1. Mesures destinées à empêcher tout contact entre l'homme et le moustique Le paludisme est transmis par la piqûre de certains moustiques ano phèles. Outre la chimioprophylaxie, il est donc très important d’éviter les piqûres de moustiques, surtout après la tombée de la nuit. A cet effet, les mesures suivantes sont conseillées: — Dormir dans des pièces climatisées ou bien des pièces dont les fenêtres et autres ouvertures sont dotées de treillis anti-moustiques, il peut aussi être utile de faire brûler des spirales anti-mousuques au pyrèthre. — Pulvériser des insecticides contenant du pyrèthre pour éliminer tous les moustiques qui auraient pu pénétrer dans la pièce malgré les treillis. Si les moustiques continuent d’entrer, les pulvérisations doi vent être répétées fréquemment car leur effet est d’assez courte durée. Il existe des appareils de pulvérisation automatique à aérosol qui peuvent être réglés de façon à pulvériser l’insecticide à intervalles précis durant la soirée. — Placer pour la nuit des moustiquaires autour des lits, surtout pour les nourrissons et les jeunes enfants; il est essentiel que la moustiquaire n’ait pas de trous et qu’elle soit soigneusement glissée et fixée sous le matelas. — Après le coucher du soleil, porter si l’on reste à l’extérieur des vête ments protégeant suffisamment le corps, y compris les bras et les jambes, contre les piqûres de moustiques (manches longues, panta lons longs, etc.). Il vaut mieux porter des couleurs claires car les couleurs sombres attirent les moustiques. — Enduire les parties du corps qui ne sont pas couvertes par les vête ments d’un insectifuge comme le diéthyl-m-toluamide (DEET), sans oublier que la transpiration risque d’abreger l’efficacité du produit. 2. Chimioprophylaxie Toute personne qui prévoit de voyager devra consulter son médecin, qui la conseillera quant au médicament prophylactique approprié et à sa posologie selon la région visitée et en tenant compte de toute intolérance aux médicaments dont il pourrait souffrir. Pour éviter à temps ce risque de complication, il est conseillé de commencer la chimioprophylaxie une semaine avant le départ. Le médicament prophylactique recommandé varie selon le type de paludisme présent dans la région visitée et sa sensibilité aux médicaments, l’âge du voyageur, son exposition antérieure aux antipaludiques, la durée du séjour dans la zone impaludée ainsi que plusieurs facteurs qui peuvent faire obstacle à l’utilisation de certains médicaments. 2.1 Médicaments utilisés pour la prophylaxie (action suppressive) La gamme des médicaments suppresses est assez limitée. Elle com prend les inhibiteurs de la dihydrofolate-réductase (DHFR) comme le proguanil, la pynméthamine, le chlorproguaml; les amino-4 quinoléines (chloroquine et amodiaquine) ainsi que l’association de pynméthamine et d'un inhibiteur de la dihydroptéroate-synthétase (DHPS), sou la sulfadoxine (Fansidar), soit le sulfalène (Metakelfm), soit encore la dapsone (Malopnm). Pour les différents médicaments, voir le Tableau 4. 1 La résistance de P. falciparum comme de P. vivax aux inhibiteurs de la DHFR est très répandue dans tous les pays tropicaux et subtropicaux impaludés. Toutefois, la résistance croisée entre le proguanil et la pyn méthamine est fréquente, sans être toujours présente. Certains faits sem blent indiquer que le relèvement à 200 mg de la dose journalière de proguanil s’est avéré efficace dans les cas où 100 mg de proguanil ne suffisent pas à empêcher l’infection. Il faudrait confirmer à l’aide d'essais sur le terrain bien organisés, dans différentes conditions épidémiologi ques, les résultats d'une étude qui a montré que la résistance d ’un isole ment au proguanil au stade des trophozoites n’affectait pas la sensibilité des stades pré-érythrocytaires du même isolement, La résistance de P. falciparum et P vivax à la pynméthamine est si répandue qu’on ne saurait recommander l’usage de ce médicament pour la prophylaxie du paludisme. Le chlorproguaml, qui agit très probablement après conversion en un métabolite triazimque tout comme le proguanil, composé proche, pré sente l’avantage de rester dans l’organisme beaucoup plus longtemps que le proguanil et peut donc être administré pour la prophylaxie à des doses hebdomadaires et non pas quotidiennes comme le proguanil.1 1 A paraître dans le Nu 31,19134
The prospective traveller should consult his doctor who will determine the appropriate prophylactic drug and its dosage according to the area to be visited and taking into consideration any drug intolerance of the traveller. In order to avoid in time this possible complication, it would be advisable to start chemopro phylaxis a week before departure. The recommended prophylactic drug for malaria protection vanes according to the type of malaria present in the visited area and its sensitivity to drugs, the age of the traveller, the traveller’s previous exposure to antimalarial drugs, the duration of stay in the malarious area, and conditions which may prejudice the use of certain drugs. 2.1 Drugs for chemoprophylaxis (suppression) The range of drugs for suppression is quite limited. It includes the dihydrofolate reductase inhibitors (DHFR) such as proguanil, pynmethamme, chlorproguaml; the 4-aminoquinohnes (chloro quine and amodiaqume) and ihe combination of pynmethamme with a dihydropteroate synthetase (DHPS) inhibitor, either sulfadoxine (Fansidar) or sulfalene (Metakeliin) or dapsone (Malopnm). For individual drugs see Table 4. 1 Resistance to DHFR inhibitors both of P. falciparum and P m a x is widespread throughout the malarious tropical and subtro pical countries. However, cross-resistance between proguanil and pyrimethamine is often, but not always present. Some evidence seems to indicate that an increase o f the daily dose o f proguanil to 200 mg has proved effective m areas where the infecuons break through 100 mg of proguanil. The results of a study which demon strated that resistance of an isolate to proguanil at the trophozoite stage did not affect the sensitivity of pre-erythrocytic stages of the same isolate, should be confirmed in well-conducted field trials, under different epidemiological situations. P. falciparum and P. m ax resistance to pynmethamme is so widespread, that its use for malana prophylaxis can hardly be recommended. Chlorproguaml, which most probably acts after conversion to a tnazine metabolite as does its parent compound proguanil, has the advantage of remaining in the body much longer than proguanil and can, therefore, be administered for chemoprophylaxis in weekly doses instead of daily as in the case of proguanil. 1 To appear in No 31. 1984.
U'kly Epidem. Rec No 30 - 27 July 1934
-
231
-
Relevé épulém. hebd. N®30 - 27 juillet 19*4
It would also be very desirable that the efficacy of proguanil and chlorproguaml as cheraoprophylactic agents be re-assessed, espe cially in areas o f P. falciparum chloroquine resistance. The 4-aminoquinohnes are the drugs of choice for prophylaxis against P. m ax, P matanae and P ovale as well as chloroqumesensitive P. falciparum. Fansidar and Malopnm are now being used as chemoprophylactics in areas with a high frequency of highly chloroquine-resistant P. falciparum, such as parts of South America and South-East Asia, With regard to the sulfadoxine/pyrimethamine combination, it should be noted that sulfadoxine potentiates the pyrimethamine effect so that, even in the case of P. falciparum with a medium level of pyrimethamine resistance, full suppressive or therapeutic activity may be obtained. However, this synergism is not adequate in the presence of a highly pyrimethamine-resistant P. falciparum, Sulfadoxine has almost no effect on P. vivax The combination of sulfalene/pyrimethamine (Metakelfin) is similar to Fansidar. With regard to Malopnm, it should be noted that the half life of dapsone in relation to pynmethamine is shorter and that the pynmethamine content in each tablet isl2.5m g,justhalfof that which is found m each tablet of Fansidar. 2.2 Selection of drugs for chemoprophylaxis according to P. falci parum sensitivity P. falciparum chloroquine resistance is already widespread in large areas of South-east Asia and Latin America and in some countnes of East Africa (see Table 2‘ and Map 2 2 ). The situation, especially in Africa, is m an evolutionary phase, hence the neces sity to study P falciparum chloroquine sensitivity in different geographical areas and to monitor it in subsequent years. The problem of P. falciparum resistance to drugs is certainly serious and of great concern and this may explain why different recommendations, at times controversial, have been made recently with regard to chemoprophylaxis. Suggestions are given below (See also Tables 3 and 4 2) in respect of the choice of drugs for malana chemoprophylaxis in areas without or with P. falciparum chloroquine resistance 12.1. Drugs of choice for prophylaxis m areas where there is no resistance o f P. falciparum to chloroquine As already mentioned above, the 4-aminoquinolines are the drugs of choice for prophylaxis against P. vivax, P. malariae and P ovale as well as chloroquine-sensitive P. falciparum. In order to be effective suppressants, the drugs need to reach and to be sustained in adequate concentration in the blood, preferably in the form of a steady state so that activity is ensured from the moment blood infection occurs, i.e, some 6-10 days after the start of exposure to infection. With chloroquine this is usually reached with a weekly regimen of 5 mg base/kg o f body weight (300 mg base in adults of 60 kg), if the first dose is repeated on the second day of prophylaxis. This provides drug blood levels which are generally adequate for sustained parasite suppression (see Table 4).2
Il serait d ’autre part très utile de réévaluer l’efficacité chimioprophylactique du proguanil et du chlorproguaml, en particulier dans les régions où P falciparum est résistant à la chloroquine. Les amino-4 quinoléines sont les médicaments de choix pour la pro phylaxie contre P. vivax, P. malariae et P. ovale ainsi que contre P. falciparum sensible à la chloroquine, On utilise maintenant le Fansidar et le Maloprim à titre prophylactique là où une forte résistance de P. falciparum à la chloroquine est très fré quente, par exemple dans certaines régions de l’Amérique du Sud et de l’Asie du Sud-Est. Pour ce qui est de l’association sulfadoxine/pyriméthamine, il faut noter que la sulfadoxine potentialise l’effet de la pyriméthamine de sorte que, même lorsqut P. falciparum manifeste une résistance moyenne à la pyriméthamine, on peut obtenir une activité suppressive ou thérapeu tique totale. Toutefois, cette synergie ne suffit pas lorsque P. falciparum est très résistant à la pynméthamine. La sulfadoxine n’a quasiment aucun effet sur P vivax. L’association sulfalène/pyriméthamine (Metakelfin) est analogue au Fansidar. Quant au Maloprim, il faut noter que la demi-vie de la dapsone est plus brève que celle de la pyriméthamine et qu’il y a dans chaque comprimé 12,5 mg de pyriméthamine, c’est-à-dire exactement la moitié de ce que contient un comprimé de Fansidar. 2.2 Sélection des médicaments prophylactiques en fonction de la sensibi lité de P. falciparum La résistance de P. falciparum à la chloroquine est déjà très répandue dans de vastes régions d’Asie du Sud-Est et d’Amérique latine ainsi que dans certains pays d’Afrique orientale (voir Tableau 2 l et Carte 2 2 ). La situation évolue, particulièrement en Afrique, d’où la nécessité d’étudier la sensibilité de P. falciparum à la chloroquine dans différentes zones géographiques et de la surveiller au cours des années. Le problème de la résistance de P. falciparum aux médicaments est grave et préoccupant, ce qui peut expliquer que différentes recomman dations, parfois controversées, aient été formulées récemment en matière de chimioprophylaxie. On trouvera ci-après (voir également Tableaux 3 et 4 2 ) des suggestions quant au choix des médicaments à utiliser pour la prophylaxie du palu disme selon qu’il y a ou non résistance de P. falciparum à la chloro quine. 2.2.1. Médicaments de choix pour la prophylaxie là où d n'y a pas de résistance de P. falciparum à la chloroquine Comme nous l'avons vu plus haut, les amino-4 quuoléines sont le médicament de choix pour la prophylaxie contre P. vivax, P. malariae et P. ovale ainsi que contre P. falciparum sensible à la chloroquine Pour avoir un véritable effet suppressif, les médicaments doivent par venir dans le sang et y rester en concentration suffisante, de préférence dans un état d'équilibre dynamique, de façon que leur activité soit garantie à partir du moment où survient l’infection sanguine, c’est-à-dire environ 6 à 10 jours après le début de l’exposition. Avec la chloroquine, on y parvient généralement grâce à une dose hebdomadaire de 5 mg de base par kg de poids corporel (300 mg de base chez les adultes pesant 60 kg), si l’on répète la première dose le deuxième jour de la prophylaxie. On obtient ainsi des concentrations sanguines du médicament qui suffisent généralement à supprimer durablement l’activité du parasite (voir le Tableau 4).1 Après le départ des zones impaludées, la chimioprophylaxie doit se poursuivre pendant 6 semaines. Dans la majorité des cas, on éliminera ainsi les infecuons à P falci parum (fièvre tierce maligne ou paludisme tropical), mais on ne sera pas à l’abn d’atteintes cliniques de paludisme à P. vivax (fièvre tierce bénigne), de paludisme à P. ovale cliniquement analogue ou de paludisme à P. malariae (fièvre quarte) qui pourront se produire plusieurs mois, voire plusieurs années après le retour en zone salubre. 2.2.2 Médicaments de choix pour la chimioprophylaxie là où la résistance de P. falciparum à la chloroquine est peu répandue et généralement de faible intensité Quelques rapports en provenance de pays d'Afrique orientale (par exemple Comores, Madagascar, Malawi, zone orientale du Zaïre et Zambie) ainsi que d’Afrique centrale (Angola, Gabon) ont signalé une faible résistance de P, falciparum à la chloroquine (voir Tableau 2 1 et Carte 2 2). Comme il est impossible de connaître à l’avance les différents degrés de sensibilité des populations naturelles de P. falciparum dans ces régions, on peut considérer que l’infection risque de survenir malgré la dose hebdomadaire de chloroquine. ‘ Voir N» 29, 1984, pp. 223-227 1 A paraître dans le N® 31,1984
After leaving the malarious area, it is very important to continue drug prophylaxis for 6 weeks. In the majority of cases, this will eliminate falciparum infections (malignant tertian or tropical malana). However, despite continu ation of drug prophylaxis for 6 weeks, infections of vivax malana (benign tertian), of the clinically similar ovale malana, and of malanae malana (quartan malana) may give nse to clinical attacks several months, or even years, after departure from the malanous area. 2.2,2 Drugs of choice for chemoprophylaxis m areas where ihe resistance of P. falciparum to chloroquine is not widespread and predominantly of low degree There have been a few reports from some countnes in East Afnca (e,g. Comoros, Madagascar, Malawi, eastern Zaire and Zambia) and Central Africa (Angola, Gabon), of low-grade P. fal ciparum resistance to chloroquine (see Table 2 1and M ap22). As n is impossible to know in advance the different degrees of sensi tivity of natural P falciparum populations in these areas, break throughs of infection under the weekly regimen of chloroquine may be considered a risk. 1 See No 29, 1984, pp 223-227
1To appear m No 31,1984
Wkly Epidem. Kec, No 30 - 27 July 1984
-
232
-
Relevé èpidèrn hettd. ‘ N° 30 - 27 juillet 1984
MAP 1. EPIDEMIOLOGICAL AS CARTEL ÉVALUATION ÉP'.
Wkly Epidem Rec No. 30 - 27 July 1984
-
233
-
Relevé êpidérn, hebd N®30 - 27 juillet 1984
(SMENT OF STATUS OF MALARIA, 1982 (BIOLOGIQUE DU PALUDISME, 1982
Wkly Epidern. Rec . No. 30 - 27 July 1984
-
234
-
Relevé èpidèm kekxL N° 30 - 27 juillet 1984
This risk may be reduced if the recommended weekly regimen of amodiaquine or chloroquine 300 mg base is supplemented with proguanil 200 mg once daily, or with chlorproguanil 20 mg base (adult dosage) at weekly intervals. Since, however, full protection under this prophylactic regimen cannot be guaranteed, it is recommended that persons under regu lar prophylaxis with chloroquine or amodiaquine plus proguanil or chlorproguanil should carry as a precaution a treatment dose of sulfadoxme/pynmethamine (for longer exposure, several treat ment doses) to be taken if fever occurs, and diagnostic/therapeutic facilities are not within close reach. Preferably and whenever possible, every effort should be made to seek medical advice and to have a microscopic examination for the identification of malaria parasites when fever occurs whilst under regular chemoprophylaxis. It should be noted that most of the chloroquine-resistant infections manifest themselves after the cessation of prophylaxis. The travellers’ attention should be drawn to this fact, and instruction should be given for the continuation of regular prophylaxis whilst in malarious areas and 6 weeks after, as previously indicated. Reports on P.falciparum chloroquine resistance from Africa are on the increase and it is expected that the situation may rapidly change with new foci of resistance being reported from different
On peut atténuer ce risque en complétant la dose hebdomadaire recom mandée de 300 mg (base) d’amodiaquine ou de chloroquine par 200 mg de proguanil une fois par jour, ou par 20 mg (base) de chlorproguanil (dose adulte) chaque semaine. Toutefois, étant donné que ces doses prophylactiques ne peuvent con férer une protection absolue, il est recommandé aux personnes qui sui vent une prophylaxie régulière à la chloroquine ou à l’amodiaquine com plétée par du proguanil ou du chlorproguanil de se munir à titre de précaution d ’une dose thérapeutique de sulfadoxme/pyriméthamine (en cas d'exposition prolongée, de plusieurs doses thérapeutiques) qu’elles prendront si un épisode fébrile survient et s’il n’y a pas de service de diagnostic/traitement à proximité. De préférence et, dans toute la mesure du possible, il faudrait consulter un médecin et faire faire un examen microscopique pour recherche des parasites du paludisme s’il se produit un épisode fébrile durant une chi mioprophylaxie régulière. Il faut noter que la plupart des infections résis tantes à la chloroquine se manifestent après l’arrêt de la prophylaxie. C’est là un point sur lequel il faut appeler l’attention des voyageurs, auxquels on rappellera l’importance d’une prophylaxie régulière pendant tout leur séjour en zone impaludée et pendant les 6 semaines qui suivent, comme on l’a vu auparavant. Un nombre croissant de cas de résistance de P. falciparum à la chlo roquine est signalé en Afrique et il est vraisemblable que la situation va évoluer rapidement et que de nouveaux foyers de résistance vont être
Table 3. Malaria Chemoprophylaxis1 Tableau 3. Chimioprophylaxie du paludisme1 In Areas Where — Caractéristiques de la lésion Drugs and Dosages — Medicaments el posologie
No resistance of P, falciparum to chloroquine exists Pas de résistance de P falciparum à la chloroquine
Chloroquine or/ou 300 mg (base) amodiaquine
once a week — on the same day une fois par semaine — le même jour
Resistance of P falciparum to chloroquine is not wide spread and predominantly of low degree La résistance de P falciparum à la chloroquine est peu répandue et dans l’ensemble faible
Chloroquine or/ou 300 mg (base) amodiaquine
2.3
once a week — on the same day une fois par semaine — le même jour
Chloroquine or/ou 300 mg (base) amodiaquine plus Fansidar or/ou Metakelfin or/ou Chloroquine or/ou 300 mg (base) amodiaquine Highly chloroquine-resistant P. falciparum occurs Forte résistance de P falciparum a la chloroquine Maloprim or/ou Chloroquine or/ou 300 mg (base) amodiaquine plus Proguanil or chlorproguanil 200 mg (base) 20 mg (base) plus 1 tablet/1 comprimé 1 tablet/1 comprimé -
once a week — on the same day une fois par semaine — le même jour
once a week — on the same day une fois par semaine — le même jour
once a week — on the same day une fois par semaine — le même jour
once a week — on the same day une fois par semaine — le même jour
once a week — on the same day une fois par semaine — le même jour
every day — tous les jours once a week — on the same day une fois par semaine — le même jour1 4 *
1Ail dosages refer lo adults of S0-70 kg. — Toutes les posologies s'appliquent aux adultes de 50-70 kg. 1A treatment dose of Fansidar should be earned as a precaution to be taken if fever occurs, and diagnosuc/iherapeuuc facilities are not within close reach. — A Ulre de précauuon, U lain prendre une dose thérapeutique de Fansidar si un episode fëbnle se produit et s'il n'y a pas de service de diagnosuc/tnutemcnt a proximité 1The nsk of breakthroughs of infections under the weekly regimen of chloroquine may be reduced if the recommended regimen is supplemented with proguanil 200 mg (base) once every day or with chlorproguanil 20 mg (base) once a week. — On peut réduire le risque d'appartuon de l'infecuon maigre une prise hebdomadaire de chloroquine en complétant la posologie préconisée par 200 mg (base) de proguanil une fois par jour ou par 20 mg (base) de ctüoroproguaml une lois par semaine 4 4-ammoqumohnes plus proguanil or chlorproguanil may be given to young children or pregnant women and to those who do not loir rate sulfonamides or sulfones — On peut administrer des ammo-4 qutnolemcs plus du proguanil ou du cbiorproguanil aux jeunes entants ou aux femmes enceintes ainsi qu'a ceux qui ne supportent pas les sulfamides ou sulfones
Wkly Epidem Rtc No 30 -17 July 1984
-
235
-
Relevé épidém hebd • N» 30 - 27 juillet 1984
areas. The situation is being monitored and at this stage, it is only recommended that the combinations o f chloroquine with sulfadoxine/pynmethamine or sulfalene/pynmethamine or dapsone/pyrimethamine for prophylactic use for international trav ellers in Africa be introduced solely when highly chloroquineresistant P falciparum is widespread in the area to be visited. 2.2.3 Drugs ofchoicefor prophylaxis in areas where highly chloro quine-resistant P. falciparum is widespread Individual drug protection m areas where high resistance o f P. falciparum to chloroquine has been confirmed presents some dif ficulty when it comes to the choice of an appropriate compound. This type of resistance is widespread in South-east Asia and to a lesser extent in Latin American countries and even less in East Africa (Kenya, United Republic of Tanzania, Burundi). In most of the countries of South-east Asia and Latin America already affected by chloroquine-resistant P. falciparum, resistance of this parasite to the combination of long-acting sulfonamides and pyri methamine is spreading and breakthroughs under regular Fansidar and Maloprim chemoprophylaxis have been reported from Kenya and the United Republic of Tanzania. In such situations protection should be reinforced by adopting measures to avoid man/mosquito contact. For chemoprophylaxis the drug regimen outlined in Table 3 can be recommended. In any case, the traveller should be informed o f the possibility of infection occurring in spite o f chemoprophylaxis, so that he can seek medical advice should this occur. 3. Side-effects of drugs given for chemoprophylaxis At the prophylactic dosage, the toxicity' of proguanil or chlorproguaml is negligible and no contraindications are known. Side-effects of chloroquine and amodiaquine in prophylactic doses are rare and usually restricted to mild gastric discomfort. Pruritus can be a distressing symptom in some individuals and has been observed especially among Africans. Long-term administra tion of chloroquine carries the risk o f retinopathy once the total cumulative dose exceeds 100 g base. This is evident in patients having received high chloroquine doses for the treatment of col lagen diseases, but a number of retinopathy cases was also found among persons who had taken chloroquine for malaria prophy laxis for long periods of time, especially among those who had taken a weekly dosage of more than 300 mg. The 4-aminoquinolines may be given to persons of all age groups ; because of its taste it is easier to administer amodiaquine than chloroquine to infants. The doubling of the prophylactic weekly dose of chloroquine (600 mg base in adults) which may appear justified m the presence of a low degree of P falciparum resistance to chloroquine, entails a higher incidence of side-effects. Experience has shown that it has in fact only a very short-lasting effect and, therefore, has appar ently no marked advantage over the steady state of drug concen tration in the blood reached with a dosage of 300 mg weekly. Serious reactions during malaria prophylaxis with Fansidar, such as drug fever and photodermatitis, jaundice and toxic epi dermic necrolysis, agranulocytosis and Stevens-Johnson syn drome have been reported recently. Methaemoglobinaemia and agranulocytosis may occur occa sionally under Maloprim chemoprophylaxis. Agranulocytosis, however, is rare when Maloprim is used at the recommended dose once a week. A higher incidence o f agranulocytosis with a high fatality rate was observed when Maloprim was taken twice weekly. The physician prescribing the drug combinations mentioned above should be aware that side-effects may occur and should wam the patient accordingly.
notifiés dans différentes régions. On suit la situation et, au stade actuel, il est seulement recommandé d’introduire l’association de chloroquine et de sulfadoxine/pynméthamine, sulfalène/pyriméthamme ou dapsone/pynméthamine à titre prophylactique pour les voyageurs interna tionaux en Afrique, uniquement si une forte résistance de P. falciparum à la chloroquine est répandue dans la région visitée. 2.2.3 Médicaments de choix pour la prophylaxie là où la résistance de P. falciparum à la chloroquine est à la fois forte et répandue Là où une forte résistance de P. falciparum à la chloroquine a été confirmée, la protection individuelle par les médicaments pose des pro blèmes quant au choix du composé. Cette résistance est répandue en Asie du Sud-Est, dans une moindre mesure dans les pays d’Amérique latine et relativement moins en Afrique orientale (Kenya, République-Unie de Tanzanie, Burundi). Dans la plupart des pays d’Asie du Sud-Est et d’Amérique latine où P. falciparum est déjà résistant à la chloroquine, sa résistance à l’association de sulfamides retards et de pyriméthamine s’étend, et des poussées d’infection chez des personnes prenant réguliè rement du Fansidar et du Maloprim à titre prophylactique ont été signa lées au Kenya et en République-Unie de Tanzanie. Dans ces cas, on s’assurera une meilleure protection en prenant des mesures pour éviter tout contact avec le moustique. Pour la chimioprophylaxie, la posologie déente dns Tableau 3 est recommandée. En tout état de cause, il convient d’informer le voyageur qu’une infec tion peut survenir malgré la prophylaxie, pour qu’il songe à consulter un médecin s’il est malade. 3. Effets secondaires des médicaments pris à titre prophylactique A dose prophylactique, le proguaml ou le chlorproguanil ont une toxi cité négligeable et on ne leur connaît pas de contre-indications. La chloroquine et l’amodiaquine à dose prophylactique ont des effets secondaires rares, généralement limités à de légers troubles gastriques. Un prurit désagréable peut survenir chez certaines personnes et des cas ont été observés particulièrement chez des Africains. L’administration prolongée de chloroquine comporte un risque de rétinopathie lorsque la dose cumulée totale dépasse 100 g de base. C est ce que l’on a noté chez des patients ayant pns de fones doses de chloroquine pour le traitement de maladies du collagène, mais plusieurs cas de rétinopathie sont égale ment survenus parmi des individus ayant longtemps pns de la chloro quine pour la prophylaxie du paludisme, notamment lorsque la dose hebdomadaire était supérieure à 300 mg. Les amino-4 quinoléines peu vent être administrées aux personnes de tous les groupes d’âges ; il est plus facile de donner aux nourrissons de l’amodiaquine que de la chloroquine, en raison du goût. Le doublement de la dose prophylactique hebdomadaire de chloro quine (600 mg de base chez les adultes), qui peut sembler justifié en présence d’une faible résistance de P. falciparum à la chloroquine, sup pose une plus grande fréquence des effets secondaires. L’expérience a montré que cette dose double a en fin de compte un effet de très brève durée et ne présente donc apparemment pas d ’avantage net par rapport à une concentration sanguine du médicament dans un état d’équilibre dynamique obtenue avec une dose de 300 mg par semaine. On a fait état récemment de réactions graves durant la prophylaxie au Fansidar, notamment fièvre médicamenteuse et photodermatite, ictère et nécrolyse épidermique toxique, agranulocytose et syndrome de StevensJohnson. Méthémoglobinémie et agranulocytose peuvent parfois survenir durant la prophylaxie au Maloprim. Toutefois, l’agranulocytose est rare lorsque le Maloprim est pris à la dose recommandée une fois par semaine. On a noté une plus grande fréquence de Tagranulocytose et un taux élevé de létalité lorsque le Maloprim était pns 2 fois par semaine. Le médecin qui present les associations médicamenteuses mention nées plus haut doit être conscient du risque d’effets secondaires et doit prévenir le patient en conséquence.
ADDENDUM: WER 1984, 59, No. 29 MALARIA RISK IN INTERNATIONAL TRAVEL Table 2, p 224 — Libyan Arab Jamahinya The information in column 2 should read as follows* 2 small foci in the south-west o f the country4 and the following footnote should be added at the bottom of the page: * Very limited risk, uo indigenous cases reported during 1983
ADDITIF: REH 1984, 59, N°29 LE RISQUE DE PALUDISME DANS LES VOYAGES INTERNATIONAUX Tableau 2, p. 224 — Jamahinya arabe libyenne Les informations dans la colonne 2 sont à lire comme suit. 2 petits foyers dans le sud-ouest du pays4 et la note suivante doit être ajoutée au bas de la page: 4 Risque 1res limite, aucun cas indigene notifie en 1983
Wkiy Epidem Rec, No 30 - 27 July 19S4
-
236
-
Releveèpidèm hebd. N<>30 - 27juillet 1984
INFLUENZA SURVEILLANCE A ustralia (20 July 1984). —1 Influenza A(H1N1) virus has been isolated from 4 patients, aged between 25 and 55 years,
SURVEILLANCE DE LA GRIPPE
Australie (20juillet 1984), —1 Un virus gnppal A(H1N1) a été isolé chez 4 malades âgés de 25 à 55 ans, qui s’étaient présentés à un dispensaire général dans le nord de Melbourne. En outre, un virus gnppal A(H3N2) a été isolé chez un étudiant de 19 ans, également de Melbourne. Il s’agit là des premières notifications d ’isolements de virus gnppaux de l’hiver 1984, ■Voir N® 26,1984, p. 201.
attending a general medical clinic in northern Melbourne. In addi tion, influenza A(H3N2) was isolated from a 19-year-old student, also from Melbourne. These were the first influenza virus isolates reported in the 1984 winter season. ' See No 26,1954. p. 201.
DISEASES SUBJECT TO THE REGULATIONS - MALADIES SOUMISES AU REGLEMENT Notifications Received from 20 to 26 July 1984 — Notifications reçues du 20 au 26 juillet 1984 C D P A C ases-C as Deaths - Décès Port Airport - Aéroport .. Figures aol yet received - Chiffres non encore disponibles i Imported cases - Cas importés r Revised figures - Chiffres révises s Suspected cases - Cas suspectés
PLAGUE - PESTE Africa - Afrique TANZANIA, UNITED REP. OF TANZANIE, RÉP.-UNŒ DE C D 1-7.VU
CHOLERAt - CHOLÉRAf
Asia - Asie C D INDONESIA - INDONÉSIE C D 10-31.XII 1983
Africa - Afrique NIGER .............................................. 1 0 24-30 VI 1 Dale of lelegram/Dalc du télégramme
20.VU' 1 0
.............................................. .............................................. MALAYSIA - MALAISIE
331 537
1 6
6X 1-9.X 11.1983
Tanga Region Lushoto D is tric t..................... Tanga Region Lushoto D is tric t..................... Tanga Region Lushoto District . . . . . . . . America - Amérique VNITED STATES O F AMERICA ETATS-UNIS D’AMÉRIQUE
8-14. VU
1
0
10-16 VI
TANZANIA, UNITED REP. OF TANZANIE, RÉP.-UNŒ DE
1-7 VU
...................................... THAILAND - THAÏLANDE
12
0
4r
0
...................................... .................................................. ..................................................
2 7 9r
0 1 0
1-7 VU
24-30. VI
......................................................... 15
1
C D 9. V II1
10-16.VI
California State Tuolumne C o u n ty .............. 1 Date of onset/ Date du début
b
0
t The total number o f cases and deaths reported for each country occurred in infected areas already published, o r in newly infected areas, see below / Tous les cas el deccs noti fiés pour chaque pays se sont produits dans des zones infec tées d q â signalées ou dans des zones nouvellement infectées, voir a-dessous.
2 This case of plagie is of no significance to international travel/ Ce cas de peste n’a pas de nony.Qiienc.Ci sur les voyages internationaux.
Newly Infected Areas as on 26 July 1984 - Zones nouvellement infectées au 26 juillet 1984 For cm ena used in compiling this list, see No, 12, page 92, — Les altères appliqués pour la compilation de cette liste sont publies dans le N° 12, page 92 The complete list o f infected areas was last published ut WER No. 26, page 203. It should be brought up to date by consulting the additional information published sub sequently in the WER regarding areas to be added or removed. The complete list is usually published once a month. CHOLERA - CHOLÉRA Asia - Ask Africa - Afrique INDONESIA - INDONÉSIE TANZANIA, UNITED REP. OF TANZANIE, RÉP.-UNIE DE Kigoma Region Kigoma District Aceh Autonomous Area Aceh Timur Regency THAILAND - THAÏLANDE Trang Province Yan Ta Khao District La liste complete des zones infeetees a paru dans le REH N° 26, page 203 Pour sa mise a jour, il y a lieu de consulter les Relevés publies depuis lors où figurent les listes de zones à ajouter et à supprimer La liste complete est généralement publiée une fois par mois.
Areas Removed from the Infected Area List between 20 and 26 July 1984 Zones supprimées de la liste des zones infectées entre les 20 et 26 juillet 1984 For catena used in compiling this lia, see No. 12, pajge 92 - Les cntercs appliques pour la compilation de cede liste som publics dans le N® 12, page 92 CHOLERA - CHOLÉRA A s i a - Asie INDONESIA - INDONÉSIE Jawa Tengah Province Cilacap Regency Jawa Timur Province Tulungagung Regency THAILAND - THAÏLANDE Bangkok Metropolis Bang Khun Thian District Phra Khanong District Rayong Province Klaeng District Saraburi Province Noug Khae District Saraburi District Udon Thant Province Udon Thani District
Annual subscription - Abonnement annuel 7 500 VII 84
Price of the Weekly Epidemiological Record Prix du Relevé épidémiologique hebdomadaire ..................................................................................................................................
Fr. s. 120.-
PRINTED IN SWITZERLAND