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Lutte antipaludique dans le district de Bungoma (Kenya) : enque ˆ te sur le traitement a ` domicile des enfants fie ´ vreux, l’utilisation des moustiquaires et les visites aux dispensaires de soins pre ´ natals Mary J. Hamel,1 Amos Odhacha,2 Jacquelin M. Roberts1 et Michael S. Deming1 Objectif Etablir les bases de la planification d’un programme ame ´ liore ´ de lutte antipaludique dans le district de Bungoma (Kenya). Me ´ thodes Au moyen d’un sondage en grappes dans les me ´ nages, on a effectue ´ une e ´ tude sur la prise en charge des enfants fie ´ vreux a ` domicile, l’utilisation des moustiquaires et les visites dans les dispensaires de soins pre ´ natals. Re ´ sultats Les femmes s’occupant des enfants ont fourni des informations sur 314 enfants de moins de 5 ans ayant re ´ cemment eu un e ´ pisode fe ´ brile : 43 % avaient rec ¸ u des soins dans un e ´ tablissement de sante ´ , 47 % avaient e ´ te ´ traite ´ s par un antipaludique a ` domicile et 25 % n’avaient be ´ ne ´ ficie ´ d’aucun traitement. Parmi les traitements antipaludiques administre ´s a ` domicile, 91 % ont e ´ te ´ de ´ marre ´ s de ` s le deuxie ` me jour de fie ` vre et, dans 92 % des cas, il s’agissait d’un traitement par la chloroquine, l’antipaludique alors recommande ´ dans tout le pays. La dose recommande ´e e ´ tait de 25 mg/kg de chloroquine administre ´ e sur trois jours, mais la dose me ´ diane de chloroquine (sous forme de comprime ´ s ou de sirop) re ´ ellement donne ´ e au cours des trois premiers jours de traitement a e ´ te ´ de 15 mg/kg. Au total, les doses administre ´ es sur un a ` cinq jours allaient de 2,5 a ` 82 mg/kg. Les doses e ´ taient plus faibles avec les sirops qu’avec les comprime ´ s. Seuls 5 % des enfants de moins de 5 ans dormaient sous une moustiquaire et aucune de ces dernie ` res n’avait e ´ te ´ traite ´ e par un insecticide depuis son achat. Parmi les femmes enceintes, 91 % s’e ´ taient rendues a ` au moins deux visites pre ´ natales. Conclusion Les personnes qui s’occupent des enfants sont les principales dispensatrices du traitement antipaludique, lequel est donne ´ sans retard. Lorsqu’il est impossible d’obtenir un traitement rapide dans un e ´ tablissement de sante ´ , il faut se rallier au traitement a ` domicile et le renforcer. L’administration de doses inapproprie ´ es, qui semble fre ´ quente avec la chloroquine, devrait moins se produire avec la sulfadoxine-pyrime ´ thamine, dont le sche ´ ma d’administration est plus simple. La fre ´ quentation e ´ leve ´ e des dispensaires de soins pre ´ natals offre la possibilite ´ d’assurer une bonne couverture the ´ rapeutique pre ´ somptive contre le paludisme de fac ¸ on intermittente pendant la grossesse et de distribuer a ` cette occasion des moustiquaires aux femmes enceintes et aux enfants. Mots cle ´ s Paludisme/pre ´ vention et contro ˆ le/chimiothe ´ rapie ; Antipaludique/administration et posologie ; Chloroquine/administration et posologie ; Literie et linge/utilisation ; Soins pre ´ natals ; Fie ` vre/chimiothe ´ rapie ; Soins infirmiers domicile ; Enfant ; Me ´ nages ; Etude e ´ chantillon ; Sondage en grappes ; Kenya (source : INSERM ). Article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2001, 79 (11): 1014-1023.
Introduction L’OMS estime a ` 1,5 million au moins le nombre annuel de de ´ ce ` s imputables au paludisme (1), dont les 1
International Child Survival and Emerging Infections Program Support Office, Division of Parasitic Diseases, National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, Public Health Service, United States Department of Health and Human Services, Atlanta, Georgia, GA (Etats-Unis d’Ame ´ rique). La correspondance doit e ˆ tre adresse ´ e au Dr Hamel au National Center for Infectious Diseases, Centers for Disease Control and Prevention, 4770 Buford Highway, Mailstop F-22, Atlanta, GA 30341-3724 (Etats-Unis d’Ame ´ rique) (te ´ l. : 770 488 7760 ; te ´ le ´ copieur : 770 488 7794). 2
Kenya-Finland Primary Health Care Programme, Kakamega, Kenya. Maintenant sous la responsabilite ´ du Ministe ` re de la Sante ´ ke ´ nyen et du CDC/KEMRI, Kisumu (Kenya). Re ´ f. : 99-0001
deux tiers surviennent chez des enfants de moins de 5 ans vivant en Afrique subsaharienne. Dans l’ouest du Kenya, on observe une transmission intense du paludisme tout au long de l’anne ´ e et une forte ˆ te en re ´ sistance a ` la chloroquine (2). Une enque communaute ´ effectue ´e a ` 130 km au sud de Bungoma, dans la Western Province, a re ´ ve ´ le ´ des pre ´ valences de la parasite ´ mie a ` Plasmodium falciparum chez les enfants asymptomatiques pouvant atteindre respectivement 95 % et 51 % au cours des saisons de forte et de faible transmission (3). Le paludisme est l’affection la plus fre ´ quemment diagnostique ´ e en ambulatoire dans les e ´ tablissements de sante ´ du district de Bungoma. Il constitue la principale cause ˆ pital de district (4) et repre de de ´ ce `s a ` l’ho ´ sente une part importante du taux de mortalite ´ e ´ leve ´ de la Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
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Traitement du paludisme a ` domicile au Kenya province chez les enfants de moins de 5 ans, estime ´a ` 110 de ´ ce ` s pour 1000 naissances vivantes (5). ˆ te sur les Nous avons effectue ´ une enque me ´ nages de fac ¸ on a ` obtenir des donne ´ es qui puissent servir de base a ` l’e ´ laboration et a ` l’e ´ valuation ˆ tre introduites dans le d’interventions destine ´ es a ` e cadre de la Bungoma District Malaria Initiative. Le but de cette initiative et de l’Africa Integrated Malaria Initiative dont elle fait partie, est de de ´ montrer l’efficacite ´ des programmes types de lutte antipaludique de district pour re ´ duire la morbidite ´ se ´ ve ` re et la mortalite ´ chez les enfants de moins de 5 ans (6). Les strate ´ gies employe ´ es a ` cette fin supposent l’ame ´ lioration de la prise en charge des cas de paludisme dans les e ´ tablissements de sante ´ et a ` domicile, l’administration d’un traitement antipaludique pre ´ somptif intermittent ou d’une chimioprophylaxie pendant la grossesse, et la distribution et l’utilisation a ` grande e ´ chelle des moustiquaires ˆ te nous a fourni impre ´ gne ´ es d’insecticide. Cette enque l’occasion de recueillir des donne ´ es de base sur la prise en charge des enfants fie ´ vreux dans cette classe ˆ ge pre d’a ´ cise et de la caracte ´ riser. On a rassemble ´ des renseignements sur les habitudes de soins a ` domicile et le recours aux e ´ tablissements de sante ´ ; les sources, la disponibilite ´ et l’utilisation des antipaludiques dans la communaute ´ ; les connaissances qu’ont les personnes qui s’occupent des enfants des causes du paludisme et de la pre ´ vention ; l’utilisation des moustiquaires par les enfants de moins de 5 ans ; et la fre ´ quentation des dispensaires de soins pre ´ natals par les femmes enceintes. La population du district de Bungoma repre ´sente pre ` s de 670 000 habitants, dont 80 % vivent dans des re ´ gions rurales. Les enfants de moins de 5 ans constituent 20 % de cette population (7). Les Luhyas sont le groupe ethnique le plus important. Les villages sont constitue ´ s de fermes, habituellement occupe ´ es par un chef de famille, ses fils et leur famille ; chaque ferme est constitue ´ e de plusieurs me ´ nages. Le District Statistical Office de ´ finit le me ´ nage comme une personne ou un groupe de ˆ me toit ou dans une personnes vivant sous un me ˆ me source de revenu. ferme et qui partagent la me Plus d’un quart des femmes marie ´ es dans la Western Province le sont dans le cadre d’unions polygames (5) ; elles vivent habituellement dans des maisons ˆ me me se ´ pare ´ es, mais peuvent faire partie du me ´ nage. ˆ pitaux et 28 centres de Le district posse ` de 5 ho sante ´ gouvernementaux et non gouvernementaux. Un nombre inconnu de prestateurs de soins de sante ´ non agre ´e ´ s travaillent dans de petits dispensaires prive ´ s ou a ` leur domicile. Sont pre ´ sents dans le district des agents de sante ´ communautaires, des accoucheuses et des gue ´ risseurs traditionnels, et des vendeurs de me ´ dicaments. Ces derniers et les pharmaciens peuvent fournir des antipaludiques sans consultation pre ´ alable avec un clinicien. Dans la plupart des centres de sante ´ gouvernementaux du district, il n’est pas possible de re ´ aliser un diagnostic microscopique fiable du paludisme. On conside ` re que les enfants de moins de 5 ans qui ont Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
de la fie ` vre ou des ante ´ ce ´ dents de fie ` vre pre ´ sentent un e ´ pisode palustre, conforme ´ ment aux directives de l’OMS relatives aux re ´ gions ou ` la maladie est ende ´ mique et ou ` le diagnostic microscopique n’est pas possible. La politique nationale selon laquelle les femmes enceintes vivant dans les re ´ gions d’ende ´ mie doivent recevoir une chimioprophylaxie antipaludique ou un traitement pre ´ somptif intermittent pour re ´ duire le risque de parasite ´ mie placentaire est e ´ galement conforme aux recommandations de l’OMS (7, 8). Au moment ou ´ ` nous avons effectue ˆ te, le me cette enque ´ dicament recommande ´ dans ce pays pour le traitement de premie ` re intention e ´ tait la chloroquine, et le sche ´ ma the ´ rapeutique recommande ´ pour la chimioprophylaxie pendant la grossesse supposait son administration hebdomadaire. En 1999, la politique antipaludique nationale a e ´ te ´ re ´ vise ´ e avec les conse ´ quences qui suivent. La sulfadoxine-pyrime ´ thamine est de ´ sormais le me ´ dicament recommande ´ pour le traitement de premie ` re intention de tout e ´ pisode fe ´ brile chez un enfant de moins de 5 ans re ´ sidant dans une re ´ gion de forte ende ´ mie du paludisme chloroquinore ´ sistant. Les femmes enceintes vivant dans les re ´ gions d’ende ´ mie du paludisme doivent recevoir une dose de sulfadoxine-pyrime ´ thamine au cours du deuxie ` me trimestre de leur grossesse et une dose supple ´ mentaire au de ´ but du troisie ` me trimestre. La sulfadoxine-pyrime ´thamine destine ´ e au traitement du paludisme doit ˆ tre mise a e ` la disposition des be ´ ne ´ voles de la communaute ´ et des me ´ nages, ainsi que des niveaux supe ´ rieurs du syste ` me de soins de sante ´. Les directives nationales en matie ` re de paludisme pre ´ conisent l’utilisation des moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide pour la pre ´ vention (8). ˆ te sur les me Imme ´ diatement avant l’enque ´ nages, nous avons effectue ´ une e ´ tude qualitative au cours de laquelle nous avons rendu visite aux vendeurs de moustiquaires des grands marche ´ s de la ville de ˆ teurs se sont Bungoma, capitale du district. Les enque aperc ¸ us que les moustiquaires n’e ´ taient pas pre ´ alablement impre ´ gne ´ es d’insecticide. En outre, l’insecticide approprie ´ pour l’impre ´ gnation des moustiquaires n’e ´ tait vendu que dans quelques endroits dans le district et il e ´ tait habituellement conditionne ´ en grosses quantite ´ s destine ´ es a ` traiter plusieurs moustiquaires a ` la fois (9).
Mate ´ riel et me ´ thodes Conception de l’e ´ tude et recueil des donne ´ es ˆ te par sondage en Nous avons effectue ´ une enque grappes dans les me ´ nages en juillet 1996, au moment du pic saisonnier du paludisme. La probabilite ´ de se ´ lection des 36 unite ´ s d’e ´ chantillonnage primaire, a ` savoir les villages ou les quartiers, e ´ tait proportionnelle au nombre total d’habitants estime ´ . Les unite ´s d’e ´ chantillonnage primaire contenant plus de 150 me ´ nages ont e ´ te ´ divise ´ es en segments a ` partir de points de repe ` re facilement identifiables. La probabilite ´ de se ´ lection d’un segment e ´ tait propor85
Recherche tionnelle au nombre estime ´ de me ´ nages qu’il renfermait. Tous les me ´ nages situe ´ s dans les segments d’unite ´ s d’e ´ chantillonnage primaire choisis ont e ´ te ´ recense ´ s et on en a se ´ lectionne ´ 33 au moyen d’un e ´ chantillonnage ale ´ atoire syste ´ matique avant ˆ teurs. La taille de l’e l’arrive ´ e des enque ´ chantillon e ´ tait calcule ´ e de manie ` re a ` fournir une pre ´ cision d’au moins +0,10 pour les principales proportions estime ´ es. ˆ teurs venaient du district La plupart des enque de Bungoma et ils parlaient tous le luhya. Le ˆ te a e consentement pour participer a ` l’enque ´ te ´ obtenu conforme ´ ment aux exigences fixe ´ es par les ˆ teurs ont autorite ´ s locales et nationales. Les enque distribue ´ des questionnaires normalise ´ s re ´ dige ´ s en luhya a ` toutes les femmes s’occupant principalement des enfants de moins de 5 ans. Lorsqu’il n’y avait pas de femme pour s’occuper d’un enfant, les questions ˆ te e de l’enque ´ taient adresse ´ es a ` l’homme qui s’en occupait le plus. Les me ´ nages dans lesquels la personne s’occupant le plus des enfants n’e ´ tait pas pre ´ sente au moment de la premie ` re visite ont rec ¸u une seconde visite plus tard dans la journe ´ e. Si la personne e ´ tait a ` nouveau absente, le me ´ nage e ´ tait ˆ tre remplace e ´ limine ´ de l’e ´ tude sans e ´. Le traitement a ` domicile a e ´ te ´ de ´ fini comme supposant l’utilisation d’un antipaludique avant ou en l’absence d’une consultation dans un e ´ tablissement de sante ´ . La chloroquine, la sulfadoxine-pyrime ´ thamine, l’amodiaquine, la quinine, la me ´ takelfine, la te ´ tracycline et le cotrimoxazole ont tous e ´ te ´ conside ´ re ´ s comme des antipaludiques. Les e ´ tablisseˆ pitaux, des ments de sante ´ comprenaient des ho centres de sante ´ , des dispensaires et des cliniques, publics et prive ´ s. On a demande ´ aux personnes s’occupant des enfants de de ´ crire les soins prodigue ´s a ` chaque enfant ayant eu de la fie ` vre au cours des deux semaines pre ´ ce ´ dentes, et on a recueilli des renseignements sur les soins prodigue ´s a ` tous les enfants fie ´ vreux dans chaque me ´ nage. Pour e ´ viter d’exclure, en cas d’e ´ pisode fe ´ brile en cours au moment de l’entretien, les soins qui auraient e ´ te ´ administre ´s a ` la suite de ce dernier, nous avons limite ´ notre analyse a ` la prise en charge a ` domicile et au traitement rapide des e ´ pisodes fe ´ briles chez des enfants de ´ ja ` re ´ tablis. Nous n’avons pas recueilli d’information sur les soins prodigue ´ s dans les e ´ tablissements de sante ´ , du fait qu’ils e ´ taient constate ´ s de manie ` re plus fiable par l’observation directe. Nous avons estime ´ qu’un comportement de recherche de soins approprie ´ s de la part d’une personne s’occupant d’un enfant consistait soit a ` l’emmener dans un centre de sante ´ , soit a ` lui prodiguer un traitement a ` domicile dans les deux jours suivant l’apparition de la fie ` vre. Cette de ´ finition de la rapidite ´ a e ´ te ´ choisie en tenant compte des e ´ tudes effectue ´ es en Gambie, montrant que le de ´ ce `s par paludisme pouvait suivre rapidement l’apparition ˆ mes. Dans une e des sympto ´ tude, des enfants atteints ˆ pital de recours de neuropaludisme admis dans l’ho national n’e ´ taient en moyenne malades que depuis 1,8 jour lors de leur admission (10). Dans une autre 86
ˆ mes chez les e ´ tude, la dure ´ e moyenne des sympto enfants de ´ ce ´ de ´ s d’un acce ` s palustre pre ´ sume ´ dans la communaute ´ n’e ´ tait que de 2,8 jours (11). L’e ´ volution rapide entre les premiers signes de maladie et le ˆ tre administre de ´ ce ` s indique que le traitement doit e ´ au plus vite, de pre ´ fe ´ rence de ` s le premier jour de l’acce ` s et pas plus tard que le deuxie ` me jour, si l’on veut e ´ viter un de ´ ce ` s par paludisme grave. On a demande ´ aux personnes s’occupant des enfants d’indiquer les noms des antipaludiques administre ´s a ` domicile. Lorsque l’une d’entre elles n’e ´ tait pas su ´ ˆ re duquel il s’agissait, on lui a demande de choisir le produit qu’elle avait utilise ´ sur un plateau d’e ´ chantillons. On lui a ensuite demande ´ combien de comprime ´ s ou de cuille ` res a ` the ´ de sirop avaient e ´ te ´ administre ´ s chaque jour. On a pese ´ tous les enfants ayant rec ¸ u un traitement a ` domicile de fac ¸ on a ` pouvoir calculer la dose, en mg/kg de poids corporel, qui avait e ´ te ´ administre ´ e. Notre analyse des doses et des sche ´ mas d’administration employe ´ s lors du traitement a ` domicile s’est limite ´ e aux comprime ´ s et au sirop de chloroquine, puisque la chloroquine e ´ tait l’antipaludique recommande ´ pour le traitement de premie ` re intention du paludisme clinique au moment de ˆ te et qu’elle e l’enque ´ tait utilise ´ e plus souvent que les autres produits. La quantite ´ de chloroquine ˆ tre administre ´ e sous forme d’injection n’a pas pu e de ´ termine ´ e de fac ¸ on fiable et nous n’avons pas essaye ´ de l’estimer. Il existait une possibilite ´ pour que le traitement de ´ marre ´ a ` domicile soit pre ´ mature ´ ment interrompu lorsque les enfants e ´ taient conduits dans des e ´ tablissements de sante ´ , et c’est pour cette raison que nous avons limite ´ l’analyse aux enfants pour lesquels ce type de soins n’a pas e ´ te ´ recherche ´. A ˆ te, la politique nationale e l’e ´ poque de l’enque ´ tait d’administrer 25 mg/kg de chloroquine, a ` raison de 10 mg/kg le premier jour, 10 mg/kg le deuxie ` me jour et 5 mg/kg le troisie ` me jour. Si une des personnes interroge ´ es signalait que quelqu’un dans la maison utilisait une moustiquaire, on inspectait le couchage de chaque enfant de moins de 5 ans, on examinait les moustiquaires s’il y en avait et on notait dans quel e ´ tat elles e ´ taient. Afin de caracte ´ riser les modes de recherche de soins pre ´ natals, toutes les femmes interroge ´ es ayant donne ´ naissance a ` un enfant au cours des deux anne ´ es pre ´ ce ´ dentes ont e ´ te ´ interroge ´ es sur la fac ¸ on dont elles avaient recherche ´ des soins au cours de leur dernie ` re grossesse.
Analyse des donne ´ es L’analyse des donne ´ es a e ´ te ´ effectue ´ e au moyen du SAS V8.1 (syste ` me SAS pour Windows, version 6.12, SAS Institute Inc., Cary, NC) et/ou du SUDAAN Release 7.5 (logiciel SUDAAN, version 7.5, Research Triangle Institute, NC, Etats-Unis d’Ame ´rique) pour l’analyse des donne ´ es corre ´ le ´ es. Les donne ´ es relatives a ` chaque enfant ont e ´ te ´ ponde ´ re ´ es de manie ` re inversement proportionnelle a ` leur probabilite ´ de se ´ lection. On a utilise ´ le test t de Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
Traitement du paludisme a ` domicile au Kenya Student pour rechercher des diffe ´ rences entre les moyennes et le test de w2 pour rechercher des diffe ´ rences entre les proportions. Tous les re ´ sultats ont e ´ te ´ ajuste ´ s pour tenir compte des effets du sondage par grappes. Tableau 1. Fre ´ quence (%) des sympto ˆ mes associe ´ s chez les enfants ayant re ´ cemment pre ´ sente ´ un e ´ pisode fe ´ brile, district de Bungoma (Kenya), juillet 1996 (n = 314)a Toux Frissons/tremblements Perte de l’appe ´ tit Ce ´ phale ´ es Vomissements Difficulte ´ s respiratoires Diarrhe ´e Douleurs articulaires Convulsions Autres a
Re ´ sultats On a rendu visite a ` 1188 me ´ nages dans les 36 grappes et on a pu interroger la personne s’occupant des enfants dans 1180 d’entre eux. Dans 412 me ´ nages (35 %), il n’y avait pas d’enfant de moins de 5 ans ; dans 84 (7 %), la personne s’occupant des enfants de ˆ ge e cette classe d’a ´ tait absente ; 11 me ´ nages (0,9 %) ˆ tre trouve n’ont pas pu e ´ s, ou les lieux e ´ taient abandonne ´ s ; et, dans 3 me ´ nages (0,3 %), les perˆ tre sonnes s’occupant des enfants ont refuse ´ d’e interroge ´ es. Dans les 670 me ´ nages ou ` les entretiens ont e ´ te ´ mene ´ s, il y avait 666 femmes et un homme qui s’occupaient des enfants, et 1046 enfants de moins de 5 ans. Parmi ces enfants, 659 (64 %) avaient eu de la fie ` vre au cours des deux semaines pre ´ ce ´ dentes, 343 (54 %) en avaient encore d’apre ` s la personne qui s’en occupait et 314 (46 %) s’e ´ taient remis d’un e ´ pisode fe ´ brile. Au cours des deux anne ´ es pre ´ ce ´ dentes, 428 des femmes s’occupant des enfants (65 %) avaient mis au monde un enfant.
72 68 64 54 42 34 30 21 6 19
Ces re ´ sultats sont ponde ´ re ´ s.
Tableau 2. Fre ´ quence des consultations dans les e ´ tablissements de sante ´ et du traitement a ` domicile par un antipaludique, enfants ayant re ´ cemment pre ´ sente ´ un e ´ pisode fe ´ brile, district de Bungoma (Kenya), juillet 1996 (n = 314)a Vus dans un e ´ tablissement de sante ´ Oui (%) Non (%) Total (%) Ayant rec ¸u des antipaludiques a ` domicileb Oui (%) 15 32 (26-40) 47 (41-54) Non (%) 28 25 (19-30) 53 Total (%) 43 (36-49) 57 100
Prise en charge de la fie ` vre a ` domicile Sur les 314 enfants gue ´ ris de leur fie ` vre, l’intervalle me ´ dian depuis le de ´ but de l’e ´ pisode e ´ tait de 7 jours et la dure ´ e me ´ diane de celui-ci de 5 jours. Les ˆ mes associe sympto ´ s les plus fre ´ quemment retrouve ´s e ´ taient la toux, les tremblements, les frissons, la perte de l’appe ´ tit et les ce ´ phale ´ es (Tableau 1). Lorsqu’on leur a demande ´ « Quelle maladie pensez-vous que l’enfant avait ? », 68 % des personnes interroge ´ es ont re ´ pondu « le paludisme ». On a demande ´a ` celles qui ne donnaient pas cette re ´ ponse « Pensez-vous que les ˆ mes de votre enfant aient e sympto ´ te ´ cause ´ s par le paludisme ? » Les re ´ ponses a ` ces deux questions, prises ensemble, ont indique ´ que 94 % des personnes interroge ´ es pensaient que leurs enfants avaient eu un acce ` s palustre. Sur les 314 enfants ayant re ´ cemment pre ´ sente ´ un e ´ pisode fe ´ brile, 43 % avaient e ´ te ´ emmene ´ s dans un e ´ tablissement de sante ´ , 47 % avaient e ´ te ´ traite ´s a ` domicile par un antipaludique, et 25 % n’avaient ni e ´ te ´ traite ´s a ` domicile ni emmene ´ s dans un e ´ tablissement de sante ´ ; 32 % n’avaient rec ¸ u qu’un traitement antipaludique a ` domicile (Tableau 2). Les personnes qui s’en occupaient avaient eu davantage tendance a ` ˆt qu’a traiter ces enfants a ` domicile pluto ` les emmener dans un e ´ tablissement de sante ´ juste apre ` s l’apparition de la fie ` vre (Figure 1). Elles administraient syste ´ matiquement un antipaludique ou un me ´ dicament d’une autre classe aux enfants fie ´ vreux, dont 78 % avaient rec ¸ u un me ´ dicament a ` domicile avant ou au lieu d’aller dans un e ´ tablissement de sante ´ . Seuls 6 % des enfants avaient e ´ te ´ vus par un agent de sante ´ communautaire Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
a Traitement a ` domicile par un antipaludique ainsi de ´ fini : traitement administre ´ avant ou au lieu de se rendre dans un e ´ tablissement de sante ´ . Les re ´ sultats sont ponde ´ re ´ s. b
Les chiffres entre parenthe ` ses repre ´ sentent les intervalles de confiance a ` 95 %.
et 3 % par un gue ´ risseur traditionnel (khumufumu) au cours de leur maladie. Sur les 134 enfants ayant eu un e ´ pisode fe ´ brile re ´ cent et qui avaient e ´ te ´ emmene ´ s dans un e ´ tablissement de sante ´ , 98 % se sont vu administrer ou prescrire des me ´ dicaments. D’apre ` s les personnes 87
Recherche interroge ´ es, 87 % des enfants ont rec ¸ u des comprime ´ s ou du sirop, 68 % une injection et moins de 1 % ont e ´ te ´ admis dans l’e ´ tablissement. Parmi les personnes ayant emmene ´ leurs enfants dans un e ´ tablissement de sante ´ , 58 % ont indique ´ qu’il leur restait du me ´ dicament apre ` s la fin du traitement. Sur les 148 enfants traite ´s a ` domicile par un antipaludique, 91 % l’ont rec ¸ u au cours des deux premiers jours de fie ` vre (intervalle de confiance (IC) a ` 95 % : 85-97 %). En revanche, seuls 51 % des 134 enfants qui avaient e ´ te ´ emmene ´ s dans un e ´ tablissement de sante ´ y sont arrive ´ s au cours des deux premiers jours de la maladie (IC 95 % : 44-57 %). Sur les 314 enfants ayant e ´ te ´ re ´ cemment malades, 59 % ont rec ¸ u un traitement antipaludique a ` domicile ou ont e ´ te ´e ´ value ´ s dans un e ´ tablissement de sante ´ dans les deux jours suivant l’apparition de la fie ` vre (IC 95 % : 52-66 %). The ´ oriquement, les enfants devraient recevoir un traitement antipaludique ou faire l’objet d’une e ´ valuation de ` s le premier jour de fie ` vre. Parmi ceux ayant rec ¸ u un traitement a ` domicile, 63 % ont e ´ te ´ traite ´ s le premier jour (IC 95 % : 52-75 %). Le chiffre correspondant n’e ´ tait que de 9 % pour les enfants emmene ´ s dans un e ´ tablissement de sante ´ (IC 95 % : 3-15 %). Trente-quatre pour cent des enfants ont rec ¸ u un traitement a ` domicile ou ont e ´ te ´ e ´ value ´ s dans un e ´ tablissement de sante ´ dans les 24 heures suivant l’apparition de la fie ` vre. Chez les enfants traite ´s d’abord a ` domicile par un antipaludique, la recherche d’un traitement dans un e ´ tablissement de sante ´ s’est faite dans un de ´ lai de 3,2 jours. Le de ´ lai correspondant pour les enfants qui n’avaient pas e ´ te ´ traite ´ s par un antipaludique a ` domicile e ´ tait de 2,7 jours. On n’a pas observe ´ de diffe ´ rence significative entre les distributions des de ´ lais de recherche d’un traitement dans ces deux groupes, d’apre ` s le test de Kolmogorov-Smirnov (p = 0,25) (Tableau 3). La plupart des antipaludiques utilise ´ s pour le traitement a ` domicile ont e ´ te ´ achete ´ s dans des pharmacies (54 %) ou des petites boutiques (29 %) ; 9 % ont e ´ te ´ obtenus dans les e ´ tablissements de sante ´ lors d’une visite ante ´ rieure pour une autre affection. La distance me ´ diane entre le domicile et l’endroit ou ` l’on pouvait obtenir de la chloroquine e ´ tait de 1,0 km, avec un intervalle compris entre 0,1 et 3 km. La chloroquine a fait partie du traitement a ` domicile de 92 % des enfants re ´ cemment fie ´ vreux et elle a e ´ te ´ l’antipaludique le plus commune ´ ment administre ´ . Parmi les enfants fie ´ vreux traite ´s a ` domicile par la chloroquine, 48 % ont rec ¸ u des comprime ´ s, 44 % ont e ´ te ´ traite ´s a ` l’aide d’un sirop et 5 % ont rec ¸ u des injections. Parmi les enfants traite ´s a ` domicile, 15 % ont rec ¸ u du cotrimoxazole et 3 % de la sulfadoxine-pyrime ´ thamine. Quatre-vingt-cinq enfants ont rec ¸ u de la chloroquine en comprime ´ s ou en sirop sans qu’il y ait eu de recherche de soins aupre ` s d’un e ´ tablissement de sante ´ . La dose totale de chloroquine administre ´e a ` ces enfants allait de 2,5 mg/kg a ` 82,0 mg/kg, la dose me ´ diane e ´ tant de 16,0 mg/kg ; elle e ´ tait administre ´ e sur un a ` cinq jours. La dose 88
me ´ diane de chloroquine administre ´ e au cours des trois premiers jours de traitement a ` domicile e ´ tait de 15,0 mg/kg, l’e ´ ventail des valeurs se situant entre 1,25 et 75,0 mg/kg. Parmi les enfants ayant rec ¸ u de la chloroquine, 62 % ont rec ¸ u moins de 20 mg/kg pendant trois jours (Figure 2). L’interruption pre ´ coce du traitement a constitue ´ un des facteurs expliquant la faible dose administre ´e a ` certains enfants. Le nombre me ´ dian de jours conse ´ cutifs de traitement par la chloroquine e ´ tait de deux, alors que les recommandations nationales en pre ´ conisent trois. Seuls 66 % des enfants ayant rec ¸ u une premie ` re dose de chloroquine en ont rec ¸ u une seconde le lendemain, et seuls 35 % ont e ´ te ´ traite ´ s trois jours de suite. Les personnes interroge ´ es avaient nettement davantage tendance a ` administrer une dose infrathe ´ rapeutique avec le sirop de chloroquine qu’avec les comprime ´ s. La dose moyenne de sirop de chloroquine administre ´ e sur trois jours aux enfants qui n’ont pas e ´ te ´ vus dans un e ´ tablissement de sante ´e ´ tait de 14 mg/kg, tandis que la dose moyenne sur trois jours e ´ tait de 24 mg/kg pour les comprime ´ s (p = 0,0002). On s’est pose ´ la question de savoir si les personnes qui s’occupaient des enfants comprenaient que la quantite ´ de chloroquine administre ´e ˆ ge des enfants de manie devait augmenter avec l’a ` re a ` conserver une dose constante par unite ´ de poids. Les enfants de moins de 24 mois recevaient une dose moyenne de 24 mg/kg tandis que ceux de 24 mois et plus en recevaient une de 19 mg/kg (p = 0,16). Si cette diffe ´ rence n’e ´ tait pas statistiquement significative, elle laissait a ` penser que les personnes interroge ´ es n’avaient pas suffisamment augmente ´ la quantite ´ de chloroquine administre ´ e aux enfants ˆ ge plus a ´ s. On a demande ´ aux personnes s’occupant de tous les enfants malades si elles pre ´ fe ´ raient que le traitement antipaludique soit administre ´ par voie orale ou par voie parente ´ rale dans l’e ´ tablissement de sante ´ lorsque leurs enfants sont malades ; 47 % ont re ´ pondu qu’elles pre ´ fe ´ raient les injections, 14 % les antipaludiques par voie orale et 38 % qu’elles n’avaient aucune pre ´ fe ´ rence. Parmi celles qui pre ´ fe ´ raient les injections, 69 % ont indique ´ que ces dernie ` res agissaient plus vite et 35 % qu’elles e ´ taient plus puissantes que les formulations pour voie orale.
Connaissance de la cause et de la pre ´ vention du paludisme On a demande ´ a ` toutes les personnes s’occupant d’enfants de moins de 5 ans (n = 667) quelle e ´ tait la cause du paludisme et comment on pouvait l’e ´ viter. Les causes les plus fre ´ quemment mentionne ´ es ont e ´ te ´ les moustiques (63 %) et un temps froid (54 %) (Tableau 4). Les moyens de pre ´ vention du paludisme les plus fre ´ quemment mentionne ´ s ont e ´ te ´ les ˆ tements chauds antipaludiques (35 %) et des ve (25 %). Seules 17 % des personnes interroge ´ es ont spontane ´ ment re ´ pondu que les moustiquaires e ´ taient un moyen de pre ´ venir cette maladie. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
Traitement du paludisme a ` domicile au Kenya
Utilisation des moustiquaires Lorsqu’on leur a pose ´ la question directement, 97 % des personnes interroge ´ es ont dit qu’elles avaient entendu parler d’un filet qu’on mettait au-dessus du lit pour tenir a ` l’e ´ cart moustiques et insectes nuisibles. On a fait un certain nombre d’observations sur le couchage des enfants dans les 51 me ´ nages ou ` des moustiquaires e ´ taient employe ´ es. Dans le district, seuls 5 % des enfants de moins de 5 ans dormaient sur un lit ou une natte recouverts d’une moustiquaire. Toutefois, dans les me ´ nages ou ` l’on se servait d’au moins une moustiquaire, 63 % des enfants de cette ˆ ge en be classe d’a ´ ne ´ ficiaient. La plupart des moustiquaires e ´ taient achete ´ es dans des e ´ choppes (52 %) ou sur le marche ´ ou dans la rue (31 %) ; 81 % d’entre elles e ´ taient en bon e ´ tat, sans de ´ chirure ; 93 % e ´ taient suffisamment grandes pour qu’on puisse les border sous le matelas ou sous la natte. La dure ´ e me ´ diane e ´ coule ´ e depuis l’achat e ´ tait de 36 mois. Aucune des moustiquaires n’avait e ´ te ´ impre ´ gne ´ e d’insecticide apre ` s avoir e ´ te ´ achete ´ e. Parmi les personnes interroge ´ es, 61 % connaissaient le prix de leur moustiquaire. Ce dernier e ´ tait compris entre 200 et 600 shillings ke ´ nyens et le prix me ´ dian e ´ tait de 360 shillings (correspondant a ` US $7,00 au moment ˆ te). Dans l’ensemble, les moustiquaires de l’enque e ´ taient peu utilise ´ es, que les personnes aient su ou non que le paludisme e ´ tait transmis par les moustiques. Recours aux soins pre ´ natals Parmi les femmes interroge ´ es qui s’occupaient des enfants, 428 avaient donne ´ naissance a ` un enfant au cours des deux anne ´ es pre ´ ce ´ dentes ; 94 % d’entre elles ont indique ´ avoir effectue ´ au moins une visite pre ´ natale et 91 % en avoir effectue ´ au moins deux. Parmi les femmes dont c’e ´ tait la premie ` re ou la deuxie ` me grossesse, 94 % avaient effectue ´ au moins deux visites pre ´ natales. Les dossiers me ´ dicaux montrant par e ´ crit les dates de ces visites pre ´ natales ont e ´ te ´ produits par 17 % des femmes. Seules 36 % d’entre elles avaient effectue ´ leur premie ` re visite pre ´ natale au cours du premier ou du deuxie ` me trimestre de la grossesse.
Tableau 3. Fre ´ quence des consultations effectue ´ es rapidement aupre `s des e ´ tablissements de sante ´ ou du traitement antipaludique a ` domicile instaure ´ pre ´ cocement, enfants ayant re ´ cemment pre ´ sente ´ un e ´ pisode fe ´ brile, district de Bungoma (Kenya), juillet 1996 (n = 314)a Vus dans un e ´ tablissement de sante ´ dans les 2 jours suivant l’apparition de la fie ` vre Oui (%) Non (%) Total (%) a
Antipaludique administre ´a ` domicile dans les 2 jours suivant l’apparition de la fie ` vre Oui (%) 4 39 43 Non (%) 16 41 57 Total (%) 20 80 100
Traitement a ` domicile par un antipaludique ainsi de ´ fini : traitement administre ´ avant ou au lieu de se rendre dans un e ´ tablissement de sante ´ . Les re ´ sultats sont ponde ´ re ´ s.
Tableau 4. Connaissance qu’ont les personnes s’occupant des enfants des causes du paludisme et des moyens de pre ´ vention, district de Bungoma (Kenya), juillet 1996 (n = 667)a Cause Moustiques Refroidissement Aucune cause propose ´e Ingestion d’aliments nouveaux Etre mouille ´ par la pluie Changement de climat Rester dans de l’eau stagnante Buissons Sorcellerie a
% 63 54 12 9 6 5 5 3 0,1
Pre ´ vention Antipaludiques Port de ve ˆ tements chauds Aucune pre ´ vention propose ´e Moustiquaires Bombes/serpentins insecticides Elimination des buissons Destruction des re ´ cipients ou ` l’eau s’accumule Bru ˆ lage des feuilles/de ´ jections
% 35 25 23 17 11 9 8 1
Discussion La principale faiblesse de cette e ´ tude tient au fait qu’il s’agit d’une e ´ valuation re ´ trospective des modes de comportement rapporte ´ s par les personnes ellesˆ mes et qu’elle est donc sujette aux distorsions dues me a ` des de ´ faillances de me ´ moire. En outre, les entretiens mene ´ s dans les consultations de soins pre ´ natals n’ont e ´ te ´ mene ´ s qu’avec des femmes ayant accouche ´ au cours des deux anne ´ es pre ´ ce ´ dentes et s’occupant d’enfants de moins de 5 ans. Il est possible qu’on ait ainsi exclu les femmes dont les enfants couraient de plus grand risques de mourir et celles dont la grossesse re ´ cente s’e ´ tait acheve ´ e par un avortement spontane ´ ou qui avaient accouche ´ d’un mort-ne ´. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
Ces re ´ sultats sont ponde ´ re ´ s.
Prise en charge a ` domicile de la fie ` vre et recours aux e ´ tablissements de sante ´ Les personnes interroge ´ es ont montre ´ qu’elles e ´ taient tout a ` fait conscientes que le paludisme e ´ tait une cause fre ´ quente de maladie fe ´ brile chez l’enfant. Un traitement a ` domicile par les antipaludiques a e ´ te ´ administre ´ a ` 47 % des enfants avant ou a ` la place d’une consultation dans un e ´ tablissement de sante ´; 89
Recherche 43 % des enfants ont e ´ te ´ amene ´ s dans un e ´ tablissement de sante ´ . Cela laisse a ` penser que les personnes qui s’en occupent et les agents de sante ´ sont les principaux dispensateurs des traitements destine ´ s aux enfants fie ´ vreux. Ces re ´ sultats se situent dans la fourchette moyenne des taux rapporte ´ s dans d’autres pays africains. La fre ´ quence du recours aux e ´ tablissements de sante ´ en cas de maladie fe ´ brile chez l’enfant se situait entre 18 % dans un endroit situe ´a ` proximite ´ du district de Bungoma (12) et 76 % au Swaziland (13), et la fre ´ quence du traitement a ` domicile e ´ tait elle comprise entre 1 % au Swaziland (13) et 83 % au Togo (14) (Tableau 5). Compte tenu du niveau actuel d’utilisation des e ´ tablissements de sante ´ dans le district de Bungoma, le traitement a ` domicile permet d’augmenter conside ´ rablement la proportion d’enfants fie ´ vreux qui rec ¸ oivent un antipaludique. Dans ce district, plus de la moitie ´ d’entre eux n’ont pas e ´ te ´ amene ´ s en consultation dans un e ´ tablissement de sante ´ au cours de leur maladie et, pour un tiers, la seule administration d’antipaludique qu’ils aient eue a eu lieu a ` domicile. Les personnes qui s’en occupent offrent aux enfants des me ´ dicaments modernes, qu’il s’agisse d’antipaludiques ou d’une autre classe de me ´ dicaments, dans la grande majorite ´ des cas de maladie ˆtre la fe ´ brile. En conse ´ quence, on pourrait accroı proportion d’enfants recevant un traitement a ` domicile approprie ´ en recommandant a ` nouveau aux personnes qui s’en occupent d’administrer un antipaludique aux enfants fie ´ vreux. Dans beaucoup de communaute ´ s africaines, l’acce `s a ` un e ´ tablisseˆ tre pose ment de sante ´ ou ´ ` un diagnostic pourrait e Tableau 5. Fre ´ quence des consultations dans les e ´ tablissements de sante ´ et du traitement a ` domicile par un antipaludique, enfants de moins de 5 ans pre ´ sentant un e ´ pisode fe ´ brile, divers pays africains Vus en Ayant rec ¸u un traitement consultation au a ` domicile par un centre de sante ´ (%) antipaludique (%) Ethiopie (centrale)a Guine ´ e (Conakry)b Kenya (East Asembo)c Kenya (district de Bungoma)d Swaziland (Lowveld)e Togo (Haho, Kloto, Wawa)f Zaı¨re (zone sanitaire de Pai-Kongila)g a
41 43 18 43 76 20 45
59 53 75 47 1 83 28
De ´ finition du traitement a ` domicile : traitement administre ´a ` l’enfant chez lui. Aucun enfant n’a rec ¸ u de traitement a ` domicile ni recherche ´ des soins dans un e ´ tablissement de sante ´ (15).
b De ´ finition du traitement a ` domicile : traitement administre ´a ` l’enfant chez lui, y compris le traitement donne ´ apre ` s une consultation dans un e ´ tablissement de sante ´ (17). c De ´ finition du traitement a ` domicile : traitement administre ´a ` l’enfant chez lui dans un premier temps (12).
De ´ finition du traitement a ` domicile : traitement par un antipaludique avant ou a ` la place d’une consultation dans un e ´ tablissement de sante ´ (pre ´ sente e ´ tude). e
d
De ´ finition du traitement a ` domicile : traitement administre ´ avant ou au lieu d’une consultation dans un e ´ tablissement de sante ´ (13). De ´ finition du traitement a ` domicile : traitement administre ´ avant ou au lieu d’une consultation dans un e ´ tablissement de sante ´ (14). De ´ finition du traitement a ` domicile : traitement administre ´a ` l’enfant chez lui (16).
f
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et ou ` les enfants recevraient un traitement antipaludique est souvent difficile pour des raisons ge ´ ographiques ou e ´ conomiques, et les personnes qui s’occupent des enfants ne sont pas toujours en mesure d’avoir acce `s a ` des prestateurs de soins ˆ me si elles savent que leurs enfants de sante ´ , me ˆ tre difficile sont malades. Il peut e ´ galement leur e d’amener les enfants dans des e ´ tablissements de sante ´a ` cause des diverses priorite ´ s domestiques qui sont les leurs. En pareil cas, le traitement a ` domicile peut constituer le seul moyen d’offrir un antipaludique a ` un enfant fie ´ vreux. Le traitement a ` domicile permet d’administrer un antipaludique plus rapidement. Les personnes interroge ´ es dans le district de Bungoma et qui traitaient leurs enfants a ` la maison le faisaient en ge ´ ne ´ ral de ` s le premier ou le deuxie ` me jour de fie ` vre, tandis que celles qui emmenaient leurs enfants dans des e ´ tablissements de sante ´ avaient tendance a ` attendre plus de deux jours avant de rechercher un ˆ me tendance a traitement. On a observe ´ cette me ` traiter plus rapidement a ` domicile que lorsqu’on emme ` ne l’enfant dans un e ´ tablissement de sante ´ dans l’East Asembo, au Kenya (12) et au Togo (14). Malgre ´ les messages e ´ ducatifs lance ´s a ` l’e ´ chelle nationale et l’usage re ´ pandu de la chloroquine, de nombreuses personnes administrant un traitement a ` domicile au moyen de ce me ´ dicament en donnaient des doses infrathe ´ rapeutiques, tandis que d’autres en administraient des doses potentiellement toxiques. En outre, lorsqu’il e ´ tait administre ´ , le sirop de chloroquine l’e ´ tait plus souvent a ` des doses infrathe ´ rapeutiques que les comprime ´ s. Il n’est pas surprenant de voir que ce me ´ dicament n’est pas administre ´ de manie ` re approprie ´ e dans la communaute ´ , ce qui a de ´ ja `e ´ te ´ rapporte ´ dans d’autres re ´ gions d’Afrique (14, 16-18). On ne sait pas si le dosage de la chloroquine est plus fiable lorsqu’il est de ´ marre ´ dans un e ´ tablissement de sante ´ . Heureusement, la sulfadoxine-pyrime ´ thamine s’administre en monodose, ce ˆ tre fait sous observation directe dans les qui peut e e ´ tablissements de sante ´ et, dans certains cas, dans les pharmacies. La sulfadoxine-pyrime ´ thamine a des effets secondaires moins importants que la chloroquine et n’a pas le gou ` re. Ces ˆ t amer de cette dernie deux facteurs favorables pourraient conduire a ` une meilleure adhe ´ sion au sche ´ ma the ´ rapeutique propre a ` la sulfadoxine-pyrime ´ thamine, des taux de gue ´ rison plus e ´ leve ´ s et un risque plus faible de toxicite ´ si l’on adopte ce me ´ dicament pour le traitement de premie ` re intention de la fie ` vre, a ` domicile comme dans les e ´ tablissements de sante ´. Le principal inconve ´ nient du traitement a ` domicile est qu’aucune e ´ valuation n’est faite par des agents de sante ´ qualifie ´ s. On risque ainsi de passer a ` ˆ te co ´ d’autres diagnostics et de retarder un traitement approprie ´ . Les autres inconve ´ nients potentiels sont les suivants : le fait de favoriser les souches pharmacore ´ sistantes de Plasmodium a ` cause de l’usage re ´ pandu de l’antipaludique, en particulier si l’on administre fre ´ quemment des doses infrathe ´ rapeutiques ; les risques associe ´ s aux doses potentiellement Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
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Traitement du paludisme a ` domicile au Kenya toxiques d’antipaludiques ; et une augmentation des re ´ actions inde ´ sirables graves du fait que davantage d’enfants sont expose ´s a ` la sulfadoxine-pyrime ´ thaˆ ne le traitement a mine. Si l’on pro ` domicile, il faudra surveiller de pre ` s l’e ´ volution de la pharmacore ´ sistance et les re ´ actions inde ´ sirables. Pre ` s des deux tiers des enfants vus en consultation dans les e ´ tablissements de sante ´ ont rec ¸ u des injections. La pre ´ fe ´ rence des personnes interroge ´ es pour les injections par comparaison avec ˆ tre l’administration orale des me ´ dicaments a peut-e ˆ le sur les pratiques adopte joue ´ un ro ´ es par les agents de sante ´ ; une petite proportion d’enfants traite ´s a ` domicile ont e ´ galement rec ¸ u des injections. Il convient de s’efforcer de mettre fin a ` ces pratiques cou ´ tude ˆ teuses et potentiellement dangereuses. Une e approfondie de la question est ne ´ cessaire. Un syste ` me communautaire autonome de distribution des antipaludiques existe de ´ ja ` dans le district de Bungoma : e ´ choppes et pharmacies sont accessibles a ` la plupart des personnes s’occupant d’enfants. Pour promouvoir les bonnes pratiques de traitement a ` domicile, il faut lancer une campagne d’e ´ ducation en direction des personnes s’occupant des enfants, des vendeurs de me ´ dicaments et des ˆ tre axe pharmaciens. Les messages doivent e ´ s sur le traitement de l’ensemble des enfants fie ´ vreux par un antipaludique efficace, sur l’administration de posologies adapte ´ es, sur le fait d’e ´ viter des injections inutiles et sur l’identification, la notification et le transfert des patients qui pre ´ sentent des signes de re ´ actions inde ´ sirables a ` la sulfadoxinepyrime ´ thamine. On de ´ conseillera aux personnes s’occupant d’enfants d’administrer des sche ´ mas ˆ te the ´ rapeutiques incomplets pour mettre de co ´ des me ´ dicaments destine ´s a ` un usage ulte ´ rieur. Il convient d’explorer de nouveaux moyens de promouvoir la vente et l’administration de posologies comple ` tes et adapte ´ es, notamment la distribution des me ´ dicaments sous forme de doses unitaires ˆ ge, accompagne pre ´ emballe ´ es par a ´ es d’illustrations ˆ ge a indiquant clairement la classe d’a ` laquelle correspond chaque conditionnement. Le Ministe ` re de la Sante ´ ke ´ nyen recommande d’appliquer un traitement pre ´ somptif contre le paludisme a ` tous les enfants pre ´ sentant un e ´ pisode fe ´ brile ou ayant des ante ´ ce ´ dents de fie ` vre vivant dans le district de Bungoma (8). Les e ´ tudes ante ´ rieures, la pre ´ sente e ´ tude et la politique de sante ´ actuelle du Kenya plaident toutes en faveur de l’e ´ laboration et de la promotion d’une politique nationale de traitement a ` domicile des enfants pre ´ sentant un e ´ pisode fe ´ brile ˆ tre amene et qui ne peuvent e ´ s rapidement dans un e ´ tablissement de sante ´ . Nous recommandons que, dans la mesure du possible, tout enfant fie ´ vreux soit emmene ´ aupre ` s d’un agent de sante ´ qualifie ´ pour y ˆ tre examine e ´ comple ` tement et recevoir un traitement approprie ´ dans les deux jours suivant l’apparition de la fie ` vre. Toutefois, si c’est impossible, les enfants ˆ tre traite doivent e ´ s rapidement a ` domicile avec un antipaludique efficace. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 6, 2002
Utilisation des moustiquaires L’utilisation des moustiquaires re ´ duit nettement la mortalite ´ infantile (19-21). La plupart des personnes s’occupant d’enfants dans le district de Bungoma savent ce qu’est une moustiquaire. Dans les quelques me ´ nages ou ` res, plus des deux ` on utilise ces dernie tiers des enfants de moins de 5 ans dorment sous une moustiquaire. Cela indique que les proprie ´ taires de moustiquaires comprennent qu’il faut offrir cette protection aux enfants. Malheureusement, les moustiquaires e ´ tant si peu re ´ pandues dans ce district, la vaste majorite ´ des enfants sont de ´ pourvus de cette protection dont on sait qu’elle permet de re ´ duire la mortalite ´ . Un autre sujet de pre ´ occupation vient de ce que les moustiquaires ne sont pas impre ´ gne ´ es d’insecticide, ce qui serait ne ´ cessaire pour pre ´ venir la transmission du paludisme. Dans le district de Bungoma, une strate ´ gie visant a ` distribuer des moustiquaires et a ` promouvoir leur usage et leur traitement syste ´ matique par un insecticide devra s’accompagner d’une campagne d’e ´ ducation visant a ` corriger les ide ´ es fausses qui circulent concernant la transmission du paludisme et l’acce ` s palustre. Les personnes s’occupant d’enfants qui pensent que le paludisme est transmis par d’autres moyens que par les moustiques risquent de ne pas re ´ agir aux strate ´ gies favorisant l’usage des moustiquaires pour se prote ´ ger du paludisme. ˆ me, celles qui ne connaissent pas les De me habitudes des anophe ` les dans l’ouest du Kenya et, plus pre ´ cise ´ ment, qui ne savent pas que ces derniers prennent leur repas de sang dans la deuxie ` me partie de la nuit et au petit matin, habituellement entre 22 heures et 6 heures (22), peuvent ne pas vraiment comprendre comment les moustiquaires peuvent assurer une protection suffisante. Par ailleurs, les personnes qui partent du principe que toutes les ˆ tre de fie ` vres sont d’origine palustre peuvent e ´c ¸ ues par le « manque d’efficacite ´ » des moustiquaires, du ˆ me des enfants qui dorment re fait que me ´ gulie ` rement sous des moustiquaires peuvent pre ´ senter des e ´ pisodes fe ´ briles qui ne sont pas dus au paludisme. La distribution accrue des moustiquaires doit s’accompagner d’une distribution plus importante d’insecticide a ` un prix abordable, conditionne ´ pour l’usage unique ou familial. On a besoin de davantage d’informations pour de ´ terminer quelles sont les meilleures me ´ thodes d’e ´ ducation et d’incitation qui ˆtre l’utilisation des moustiquaipermettront d’accroı res et leur impre ´ gnation syste ´ matique par des insecticides, et d’encourager les populations cibles a ` dormir chaque nuit sous cette protection. Il convient d’explorer les strate ´ gies permettant de re ´ duire le cou ˆt des moustiquaires, notamment la possibilite ´ de les fabriquer localement, de les faire largement subventionner par la communaute ´ des donateurs et de les importer et, elles et l’insecticide, hors taxes. L’e ´ laboration de syste ` mes permettant de financer ˆ tre envisage l’achat des moustiquaires doit e ´ e, en ˆ tre des fonds autorenouvelables, introduisant peut-e des paiements intermittents diffe ´ re ´ s ou des syste ` mes de troc. Les dispensaires de soins pre ´ natals pour91
Recherche raient servir a ` la distribution des moustiquaires et des insecticides, puisque les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans constituent la population cible ´ e et que presque toutes les femmes enceintes se rendent dans ces dispensaires. solution avantageuse, qu’il convient de soutenir et de favoriser pour faire en sorte que ces enfants soient traite ´ s rapidement par un antipaludique. Le changement de politique en faveur de la sulfadoxinepyrime ´ thamine, un antipaludique plus efficace que la chloroquine, dans l’ouest du Kenya, devrait rendre le traitement a ` domicile plus efficace et son administration monodose ame ´ liorer l’observance. Les moustiquaires sont peu utilise ´ es dans ce district. Leur adoption pour la pre ´ vention du paludisme est ˆ tre freine peut-e ´ e par les ide ´ es fausses qui circulent concernant la cause de cette maladie et son mode de pre ´ vention ; il est par conse ´ quent important de corriger ces ide ´ es fausses. Parce qu’une grande majorite ´ des femmes enceintes sont venues consulter dans les dispensaires de soins pre ´ natals au moins deux fois pendant leur grossesse, le traitement intermittent par la sulfadoxine-pyrime ´ thamine de ˆ tre un objectif toutes les femmes enceintes est peut-e atteignable. En outre, la distribution des moustiquaires par l’entremise des dispensaires de soins pre ´ natals pourrait constituer un moyen efficace d’atteindre les femmes enceintes et les jeunes enfants. n
Recours aux soins pre ´ natals ˆner des Pendant la grossesse, le paludisme peut entraı avortements spontane ´ s et une certaine mortinatalite ´. Dans les re ´ gions ou ´ mique, elle ` cette maladie est ende favorise le faible poids de naissance, qui est la principale cause de de ´ ce ` s ne ´ onatal (23). La chimioprophylaxie antipaludique et le traitement intermittent par la sulfadoxine-pyrime ´ thamine de ´ marre ´ au cours du deuxie ` me trimestre ont montre ´ qu’ils pouvaient re ´ duire l’incidence du faible poids de naissance chez les nourrissons des femmes dont c’est la premie ` re ou la deuxie ` me grossesse (24-26). Dans le district de Bungoma, il y a une forte incidence du faible poids de naissance, avec presque un quart des ˆ pital de district pesant moins de nouveau-ne ´ s de l’ho 2500 g (4). Le Ministe ` re de la Sante ´ ke ´ nyen recommande actuellement un traitement pre ´ somptif intermittent par la sulfadoxine-pyrime ´ thamine, une fois au cours du deuxie ` me trimestre, puis a ` nouveau au de ´ but du troisie ` me trimestre (8). Dans ce district, presque toutes les femmes s’occupant d’enfants et qui avaient mis au monde un enfant dans les deux ans ˆ te avaient eu recours aux ayant pre ´ ce ´ de ´ l’enque services de soins pre ´ natals au moins deux fois durant leur grossesse, ce qui laisse a ` penser que l’introduction d’un traitement intermittent par la sulfadoxinepyrime ´ thamine pendant la grossesse serait faisable. ˆ tre encourage Les femmes doivent e ´ es a ` venir consulter les services de soins pre ´ natals avant le troisie ` me trimestre, et il convient d’attirer leur attention sur les avantages d’un traitement intermittent par la sulfadoxine-pyrime ´ thamine, sur ses effets secondaires peu importants et sur son innocuite ´ pour la me ` re et le fœtus. En re ´ sume ´ , cette e ´ tude a fourni des informations qui devraient permettre d’orienter les efforts visant a ` renforcer la lutte antipaludique dans le cadre de la Bungoma District Malaria Initiative. Nous pensons que le traitement a ` domicile des enfants fie ´ vreux par les personnes qui s’en occupent est une
Remerciements Les auteurs tiennent a ` remercier M. Frederick Wekesa, Provincial Public Health Officer, et M. P. T. A. Gondii, District Mapping Officer, pour les avoir aide ´s a ` superviser les e ´ quipes. Nous remercions e ´ galement ˆ te et de vivement les membres des e ´ quipes d’enque cartographie pour le travail difficile qu’ils ont fourni. Nous sommes reconnaissants au Dr Trent Ruebush, Division of Parasitic Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (Etats-Unis d’Ame ´ rique), pour ses remarques concernant le manuscrit, au Dr Robert Gerzoff pour l’aide concernant les analyses ´ galement de la Division et au Dr S. Patrick Kachur, e of Parasitic Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (Etats-Unis d’Ame ´ rique), pour nous avoir ˆ te amplement pre ´ assistance tout au long de cette e ´ tude. Cette recherche a e ´ te ´ finance ´ e par l’Africa Integrated Malaria Initiative (7921-3079) de la United States Agency for International Development. Conflit d’inte ´ re ˆ ts : aucun de ´ clare ´.
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