WklvEpidem ta - - Relevé êpidem I M
1987, 62, 313-320
No. 42 ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ GENÈVE
WORLD HEALTH ORGANIZATION GENEVA
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE Telegraphic Address - EPIDNATIONS GENEVA Telex 27821 Adresse télégraphique EPIDNATIONS GENÈVE Télex 27821 Automauc Telex Reply Service Telex 28ISO Geneva with ZCZC and ENGL for a reply in English Service automatique de réponse par télex Télex 28150 Genève suivi de ZCZC et FRAN pour une réponse en français
16 OCTOBER 1987
62nd YEAR - 6 2 e ANNÉE
16 OCTOBRE 1987
EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Measles immunization of ill children R w a n d a - A prospective study was conducted in order to compare the safety and lmmunogemcity of measles vaccine among ill and well children. Five hundredand eighteen children aged 8-19 months were selected among those attending the curative care and immunization services at 2 health facilities. Most of the partici pants came from the rural areas surrounding the small town of Buiare. Eligible children of consenting parents were examined by a phy sician Blood samples were collected on filter papers prior to and 40 days after measles immunization, and were tested for measles antibodies by ELISA
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Vaccination antirougeoleuse des enfants malades R w a n d a . - On a conduit une étude prospective pour comparer la sécurité et l’immunogénicité du vaccin antirougeoleux chez les enfants malades et les enfants bien portants. Au total, 518 enfants âgés de 8 à 19 mois ont été sélectionnés dans la clientèle des services de traitement et de vaccination de 2 centres de santé. La plupart venaient des zones rurales entourant la petite ville de Butare.
Les enfants aptes à être sélectionnés dont les parents avaient donné leur consentement ont été examinés par un médecin. Des échantillons de sang prélevés sur papier filtre avant la vaccination antirougeoleuse et 40 jours après ont été soumis à l’épreuve ELISA pour la recherche d’anticorps dirigés contre la rougeole.
Table 1. Characteristics of study population, Rwanda, 1986 Tableau 1. Caractéristiques de la population étudiée, Rwanda, 1986 Characteristics Caractéristiques 111 children Enfants m alades W ell children Enfants bien p o n a n is T ou d
.lge in months — Age en mois 8 ...................................................... 9 10 >11 . ................................................ . ..................................... .....................
29 58 76 104
( ll)a (2 2 ) (2 8 ) (3 9 )
31 74 75 71
(1 3 ) (2 9 ) (3 0 ) (2 8 )
60 132 151 175 518
Total Sex — Sexe m a le s — m a s c u l i n fe m a le s — f é m in in
..
.
2 6 7 (100)
251 (1 0 0 )
. . ......................... .
. .
112 155
(4 2 ) (5 8 )
153 98
(6 1 ) (3 9 )
265 253 518
T o ta l....................................................... Arm cticumlereme m un — Circonférence du bras en an « 1 3 > 1 3 .
2 6 7 (1 0 0 )
2 5 1 (1 0 0 )
.
.................................................
139 126
(5 2 ) (4 8 )
12 237
(5 ) (9 5 )
151 363 514
T o ta l................................................. .. Pievious immunizationi tn lion antérieure en uo BCG . . DPT 3 - DTC3 Polio 3 J Percentage — Pourcentage
2 6 5 (1 0 0 )
2 4 9 (1 0 0 )
— Vaccina99 38 34
100 41 42
99 40 38
Epidemiological notes contained in this issue
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro
Acute respiratory infections and diarrhoeal diseases, Expanded Programme on Immunization, influenza, virus diseases, zoonotic disease control. List of newly infected areas, p. 320.
Grippe, infection aiguës des voies respiratoires et maladies diar rhéiques, lutte contre les zoonoses, maladies à virus, programme élargi de vaccination. Liste des zones nouvellement infectées, p. 320.
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Relevé êpuiém hebd Nü42 - 16 octobre 1987
Table 2 Reported adverse reactions following measles immunization of ill and well children, Rwanda, 1986 Tableau 2 Réactions à la vaccination antirougeoleuse notifiées chez les enfants malades et bien portants, Rwanda, 1986 Adverse reactions Réactions
IU Malades
Well Bien portants
Fever alone — fièvre seulement.............. Rash alone — Eruption seulement . . . . Fever and rash — Fièvre et éruption . . . Fever and Kophk’s spots — Fièvre et taches de Koplik ................ .. ................... Rash and Kophlds spots —Eruption et taches de Koplik ............................................ Fever, rash and Koplik’s spots — Fièvre, éruption et taches de K oplik................. Local reaction — RéacUon locale . . . . Number of children with reactions — Nombre d’enfants ayant présenté des réactio n s.............................................. Number of children without reactions — Nombre d'enfants n’ayant pas eu de réactions . ......................................
33 2 4 1
30 1 4 1 1
_ 1 —
_ 1
41
(15%)
38(15%)
226 (85%)
213(85%)
An “ill child” was defined as a child attending the health centre for curative care with at least 1 o f the following symptoms or signs : axillary temperature greater than 37.5 "C, diarrhoea (3 or more loose or watery stools per day for at least 3 days) or vomiting accompanied by inability to feed. It is the current policy in Rwanda that fever and diarrhoea constitute contraindications to measles immunization. Nutritional status was assessed on clinical and weight-for-age basis, and the arm circumference was used to confirm severe mal nutrition. In addition to malnutrition, specific diseases like diar rhoea (10% of ill children), pharyngitis (8%), otitis media (8%), malaria (6%), helminth infestation, skin diseases and upper res piratory infections accompanied with fever (21%) were diagnosed on the basis o f clinical symptoms and confirmed by simple labora tory tests. A “well child” was defined as a healthy-looking child brought to the health centre for immunization purposes only and confirmed to be healthy by a bnef screening physical examination. Table 1 summarizes some baseline study population character istics : 267 out of 518 children were ill or malnourished at the time of enrolment in the study, and 251 reporting for immunization were considered healthy. The age distribution o f ill and well children was comparable at ages 8-10 months; there were more older children in the ill group, since older children are more likely to visit the health centre only when they are severely malnourished or seriously ill. The percentage of male children was higher among the well children, and an arm circumference below 13 cm was found 10 times more often in ill children. Complete pnor immu nizations were more common among well children, but the differ ences were not striking.
Un « enfant malade » a été défini comme un enfant conduit au centre de santé pour des soins curatifs et présentant au moins l’un des symptômes ou signes suivants: température axillaire supérieure à 37,5 "C, diarrhée (au moins 3 selles molles ou aqueuses par jour pendant au moins 3 jours) ou vomissements et incapacité à s’alimenter. D’après la politique actuel lement en vigueur au Rwanda, la fièvre et la diarrhée constituent des contre-indications de la vaccination antirougeoleuse. L’état nutritionnel a été évalué par observation clinique et en fonction du poids pour l’âge et la mesure de la circonférence du bras a été utilisée pour confirmer les cas de malnutrition grave. Outre la malnutrition, des maladies précises comme la diarrhée (10% des enfants malades), la pha ryngite (8%), l’otite moyenne (8%), le paludisme (6%), l’helminthiase, des maladies de peau et des infections des voies respiratoires supérieures accompagnées de fièvre (21%) ont été diagnostiquées sur la base des symptômes cliniques et confirmées par des épreuves simples de labora toire. Un «enfant bien portant» a été défini comme un enfant apparemment en bonne santé conduit au centre pour des vaccinations seulement et confirmé comme bien portant à l’issue d’un bref examen médical. On trouvera au Tableau 1 un résumé de certaines des caractéristiques de la population étudiée: 267 des 518 enfants étaient malades ou souffraient de malnutrition lorsqu’ils ont été inclus dans l’étude et 251 des enfants conduits au centre pour des vaccinations ont été jugés bien por tants. La distribution par âge des enfants malades et bien portants était analogue dans le groupe des 8-10 mois, le groupe des malades comptait davantage d’enfants plus âgés, ces derniers n’étant généralement conduits à un centre de santé que lorsqu’ils souffrent de malnutrition sérieuse ou sont gravement malades. Le pourcentage d'enfants de sexe masculin était plus élevé chez les bien ponants cependant que l’on relevait 10 fois plus souvent chez les malades une circonférence du bras inféneure à 13 cm Les enfants bien portants étaient plus nombreux à avoir subi des vacci nations complètes mais les différences n’étaient pas frappantes.
Fig. 1 Measles seroconversion rates in ill and well children, by age, Rwanda, 1986 Taux de seroconversion observés après la vaccination antirougeoleuse chez des enfants malades et des enfants bien portants, par âge, Rwanda, 1986
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III children — E n fa n ts m alades
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Well children Enfants bien ponants
Note : Numbers refer to children tested In each age group. Nate tes chiffres se réfèrent aux enfants examinés dans chaque groupe d'ége
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All 518 participating children were seen by a member of the medical staff at least once after immunization. During the study follow-up visits, 79 out of 518 (15%) immunized children pre sented with minor reactions: 41 in the ill group and 38 in the well group (Table 2). Eighty-four of these were reported between 5 apd 12 days following immunization. The signs and symptoms observed included fever, rash and Koplik’s spots. A few mothers also reported transient diarrhoea or cough 3 to 5 days following immunization. None of the immunized children had any neuro logical reactions. The reactions observed in undernourished or ill children following immunization were almost identical to those in well-nourished and healthy children. In the serological study, 423 seronegative children (208 ill and 215 well children) were analysed after excluding those who were seropositive prior to measles immunization or who showed either equivocal results at the baseline testing or at the post-immuniza tion testing. One hundred and sixty-eight (81%) out of 208 ill children and 173 (80%) out of 215 well children seroconverted following measles immunization (Fig. 1). No statistically signifi cant overall difference in seroconversion rates and in the geome trical mean antibody between ill and well children was found. The study findings support the recommendation1 that measles virus vaccine is equally safe and immunogenic in both ill and well children. 'See No 3. 1984, pp 13-15
Les 518 enfants de l’étude ont été examinés par un membre du corps médical au moins une fois après la vaccination. Lors des visites de contrôle effectuées aux fins de l’étude, 79 des 518 (15%) enfants vaccinés ont présenté de faibles réactions ; 41 dans le groupe des malades et 38 dans le groupe des bien portants (Tableau 2). Quatre-vingt-quatre de ces réac tions ont été signalées entre 5 et 12jours après la vaccination. Les signes et symptômes observés comprenaient de la fièvre, des éruptions et des taches de Koplik. Quelques mères ont également signalé des diarrhées ou des toux passagères 3 à 5 jours après la vaccination. Aucun des enfants vaccinés n’a présenté de réaction neurologique. Les réactions observées chez les enfants mal nourris ou malades étaient presque identiques aux réactions des enfants bien nourris et bien portants. Pour l’étude sérologique, on a examiné 423 enfants séronégatifs (208 enfants malades et 215 enfants bien portants) après avoir exclu ceux qui étaient séropositifs avant la vaccination antirougeoleuse ou qui avaient donné des résultats équivoques à l’épreuve de base ou à l’épreuve post vaccinale. Au total, 168 (81%) sur 208 enfants malades et 173 (80%) sur 215 enfants bien portants ont présenté une séroconversion après la vac cination antirougeoleuse (Fig. I) On n’a trouvé de différence globale statistiquement significative ni dans les taux de séroconversion ni dans le titre moyen géométrique d’anticorps entre les enfants malades et les enfants bien portants. Les résultats de l’étude confirment le bien-fondé de la recommanda tion 1selon laquelle le vaccin viral antirougeoleux est également inoffensif et immunogène chez les enfants malades et les enfants bien portants. 1 VoirNu 3. 1984, pp 13-15
(Based on/D’après: A report to be published in/Un rapport à paraître dans International Journal o f Epidemiology.)
ACUTE RESPIRATORY INFECTIONS (ARI) AND DIARRHOEAL DISEASES A natural collaboration Diarrhoeal diseases and ARI each cause 3-5 million child deaths every year. Together these 2 disease groups are responsible for between half and two-thirds of all childhood deaths in the devel oping world. Together they also account for more than half o f all visits to health facilities in many developing countries. The WHO Diarrhoeal Diseases Control Programme (CDD) began in 1980. It is now estimated that more than 50% of the developing world population has access to oral rehydration salts (ORS) and that the programme may have prevented 500 000 deaths. The ARI control programme is at an early stage. It shares with CDD a number of features which should make it possible for the 2 programmes to work closely together and to benefit from each other’s experiences. The 2 programmes have the same target popu lation; both depend primarily on a simple case-management strategy which in turn depends on health education of parents and health professionals; both depend secondarily on preventive activities; both require sound management and careful pro gramme evaluation. Both also have needs for vaccine develop ment and wide-ranging clinical and epidemiological research. For both disease groups, mothers’ literacy, nutritional and socio economic status are correlated with mortality rates. Primary care “entry point”
INFECTIONS AIGUËS DES VOIES RESPIRATOIRES ET MALADIES DIARRHÉIQUES Une collaboration naturelle Chaque année, 3 à 5 millions d’enfants meurent de maladies diar rhéiques et autant d’infections aiguës des voies respiratoires. Ensemble, les 2 groupes de maladies provoquent entre la moitié et les deux tiers des décès d’enfants dans les pays en développement et sont à l’ongine de plus de la moitié des visites aux centres de santé dans beaucoup de ces pays. Le programme OMS de lutte contre les maladies diarrhéiques (LMD) a été lancé en 1980. On estime aujourd’hui que plus de 50% de la population des pays en développement a accès aux sels de réhydratation orale (SRO) et que le programme a peut-être permis d’éviter 500 000 décès. Le programme de lutte contre les infections aiguës des voies respira toires en est à ses débuts. Il présente avec le programme LMD un certain nombre de points communs si bien que les 2 programmes devraient collaborer étroitement et tirer parti de leurs expériences réciproques. Us ont la même population cible; ils utilisent en priorité une stratégie simple de prise en charge des cas qui repose sur l’éducation sanitaire des parents et des professionnels de la santé et ils reposent aussi sur des activités de prévention; dans les 2 cas, une saine gestion et une évaluation attentive sont indispensables. Les 2 programmes doivent compter sur la mise au point de vaccins et sur un large éventail de recherches cliniques et épi démiologiques. Enfin, pour les 2 groupes de maladies, il y a corrélation entre, d’une pan, le niveau d’instruction de la mère son état nutritionnel, et sa situation socio-économique et, de l’autre, les taux de mortalité. «P oint d’entrée» des soins primaires
The 2 programmes, because they are primarily curative in focus, may together constitute an important entry point for other ele ments of primary health care. They differ from other programmes such as the Expanded Programme on Immunization (EPI) which has a preventive focus. Whereas families that have previously had no access to primary health care services may have difficulty in appreciating the relationship between an intervention such as vac cination and the non-occurrence of an illness such as measles, it is easy for them to appreciate the relanonship between treatment and immediate improvement in the health o f a sick child. With their confidence in primary health care increased, they may also be more willing to participate in the preventive activities which are also an essential component of both programmes. H ealth education issues
Etant avant tout axés sur le traitement, les 2 programmes peuvent constituer ensemble un point d’entrée important pour d’autres éléments de soins de santé primaires. A ce titre, ils se distinguent d’autres pro grammes comme le programme élargi de vaccination (PEV) qui met l’accent sur la prévention. Si des familles n ’ayant auparavant jamais eu accès à des soins de santé primaires risquent d’éprouver des difficultés à apprécier la relation entre une intervention comme la vaccination et l’absence d ’une maladie comme la rougeole, il leur sera en revanche facile de voir un lien entre le traitement et l’améliorauon immédiate de l’état de santé d’un enfant malade. Ayant ainsi acquis une plus grande confiance dans les soins de santé primaires, les familles seront sans doute plus enclines à participer aux activités de prévention qui constituent égale ment une composante essentielle des 2 programmes. Education pour la santé
If both programmes have the advantage ofa simple intervenuon for treatment, they also share a common problem—how to com municate the importance o f receiving this treatment to families. For both programmes, health workers need to learn more about the extent to which families, particularly mothers, can be taught to recognize serious illness in their children and administer pre scribed treatment for a long enough period o f time. Joint explo ration of these critical questions should be rewarding.
Si les 2 programmes présentent l’avantage de reposer sur des interven tions thérapeutiques simples, ils ont aussi un problème commun: com ment persuader les familles de l’importance que revêt le traitement. Dans les 2 programmes, il faut que les agents de santé aient une meilleure idée de la mesure dans laquelle on peut apprendre aux familles, notamment aux mères, à reconnaître une maladie grave chez l’enfant et à administrer le traitement present pendant une période suffisamment longue. L’explorauon commune de ces questions critiques devrait donner de bons résul tats.
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M anagement and technical training
Formation gestionnaire et technique
The 2 programmes are already working very closely together in this area. When CDD developed its Supervisory Skills training course m 1983, it was designed to coverall o f the basic elements of supervision such as planning, community involvement, training, monitonng and evaluation. It also included a module on the treatment of diarrhoea and a recent revision has added a module on prevention. ARI has now been added to this common base in the form of 2 modules which provide technical guidelines on case management o f children with cough, and ear, nose and throat infections. Increasingly, health administrators are choosing to use the full set of training materials and this should lead to the inte gration of the skills taught about the 2 control programmes.
Les 2 programmes collaborent déjà étroitement dans ce domaine. Lorsque LMD a mis au point son cours de formation aux techniques de supervision en 1983, il s’agissait de couvrir tous les éléments fondamen taux de lisupervision tels que la planification, l’engagement communau taire, la formation, la surveillance et l’évaluation. Le cours comprenait aussi un module sur le traitement de la diarrhée et on y a récemment incorporé un module sur la prévention. Les infections respiratoires aiguës ont maintenant été rajoutées à cette base commune sous la forme de 2 modules qui fournissent des directives techniques sur la prise en charge des enfants qui toussent ou souffrent d’une infection de l’oreille, du nez ou de la gorge. De plus en plus, les administrateurs de la santé choisissent d’utiliser l’ensemble complet des matériels de formation, ce qui devrait aboutira l’intégration des compétences enseignées pour les 2 programmes de lutte. Evaluation et recherche
Evaluation and research The evaluation methods developed for CDD should also be useful for ARI programmes. Such methods as community surveys to measure morbidity, treatment and mortality; sentinel systems to monitor performance and output in selected areas; compre hensive programme reviews to provide formal independent assessment of programme accomplishments and problems: all of these could be adapted to include ARI as well as CDD.
Both programmes also need research to develop new techno logy. CDD has a vigorous research progamme and 2 of its Scien tific Working Groups are responsible for research areas o f par ticular relevance to ARI. They are in the areas of case management and vaccine development. In these activities there may be further ground for close collaboration. Given all of the similarities between 2 of WHO’s priority pro grammes, the interest to see them working together more closely is natural. At global and regional levels staff of both programmes are increasingly coordinating their activities and their priorities. At country, district and peripheral levels, the opportunities for not just coordinating but combining these programmes into one delivery system should be seized. Such integration is both desir able and inevitable.
Les méthodes d’évaluation mises au point pour LMD devraient éga lement être utiles pour les programmes de lutte contre les infections respiratoires aiguës. Les enquêtes communautaires conçues pour mesurer la morbidité, les traitements et la mortalité, les systèmes sentinelles de surveillance des résultats dans des domaines déterminés, les examens complets des programmes visant à donner une évaluation formelle indé pendante des résultats et des problèmes rencontrés: autant de méthodes qui peuvent être adaptées et étendues au programme de lutte contre les infections aiguës des voies respiratoires comme à LMD. Un effort de recherche pour la mise au-point de techniques nouvelles s’impose aussi dans les 2 cas. LMD poursuit un vigoureux programme de recherche et 2 de ses groupes de travail scientifiques s’occupent de domaines particulièrement intéressants du point de vue des infections respiratoires aiguës. Il s’agit de la pnse en charge des cas et de la mise au point de vaccins. Ces activités pourraient offrir d'autres occasions de collaboration étroite. Etant donné les nombreux points communs entre ces 2 programmes prioritaires de l’OMS, il est normal que l’on cherche à les voir unir davantage leurs efforts. Aux niveaux mondial et régional, les personnels des 2 programmes coordonnent de plus en plus leurs activités et leurs priorités. Au niveau des pays et des districts et au niveau périphérique, il convient de saisir les occasions qui se présentent non seulement pour coordonner les 2 programmes, mais pour les combiner en un seul système de prestations. Une telle intégration est à la fois souhaitable et inévi table.
(Based on/D’après: ARI News, 7 April/avril 1987; Appropriate Health Resources & Technologies Action Group Ltd. (AHRTAG), London/Londres.)
VIRUS DISEASES Enterically transmitted non-A, non-B hepatitis Outbreaks of enterically transmitted non-A, non-B hepatitis occurred in 1983 and 1986 at refugee camps in Somalia and the Sudan. S o m a l ia . - From January 1985 to September 1986, more than 2 000 cases and 87 deaths occurred at 4 refugee camps in Somalia; 40 (46%) of the persons who died were pregnant women. The first outbreak among refugees occurred in Bixm Dhule, a holding camp m northwestern Somalia. During the period January-March 1985, there were 699 cases o f acute hepatitis and 13 deaths. Adults accounted for 81 % o f the cases and 92% o f the deaths. From April to June 1985, Gannet refugee camp had more than 400 cases and 16 deaths, including 9 (56%) among pregnant women. After an outbreak was recognized at the Tug Wajale B refugee camp m northwestern Somalia, intensive epidemiological investi gation and serological testing o f cases were begun. In January 1986, there had been 2 500 refugees in this camp; an influx of new refugees had increased the population to approximately 32 000 by August 1986. Starting in April 1986, medical personnel at Tug Wajale B noticed a sharp increase in the number of hepatitis cases among adult Ethiopian refugees. In addition, a number of staff members had contracted hepatitis. Cases o f hepatitis (diagnosed by the presence of scleral icterus) were identified by reviewing camp medical records. The peak number of cases occurred from mid-May to mid-June (Fig. 1). about 6 to 7 weeks after the begin ning of a rainy season. The majority (89%) of clinical cases were young adults, an equal number of males and females were affected. Symptoms associated with hepatitis were nausea, vomiting, dark urine, fever, abdominal pain, itching, fatigue, and headache. During this period, there were 30 deaths due to hepatitis. Sixteen of those who died were pregnant women; 4 were non-pregnant women; 9 were men; and 1 was a child. Only 4 maternal deaths from other causes were recorded in these months. The fatality rate for second- and third-trimester women with hepatitis was 17%.
MALADIES A VIRUS Hépatite non A-non B transmise par voie fécale Des flambées épidémiques d’hépatite non A-non B transmise par voie fôcale se sont produites en 1985 et 1986 dans des camps de réfugiés en Somalie et au Soudan. S o m a l ie . - Entre janvier 1985 et septembre 1986, plus de 2 000 cas et 87 décès ont été enregistrés dans 4 camps de réfugiés en Somalie; 40 (46%) des personnes décédées étaient des femmes enceintes. La première poussée survenue parmi les réfugiés s’est produite à Bixhin Dhule, centre de regroupement situé dans le nord-ouest de la Somalie. Entre janvier et mars 1985, on a enregistré 699 cas d’hépatite aiguë et 13 décès. Quatrevingt-un pour cent des cas et 92% des décès concernaient des malades adultes. Entre avril et juin 1985, plus de 400 cas et 16 décès ont été enregistrés dans le camp de Gannet; 9 (56%) des personnes décédées étaient des femmes enceintes. Après 1 ’appantion d’une poussée dans le camp de réfugiés de Tug Wajale B, dans le nord-ouest de la Somalie, des enquêtes épidémiolo giques miensives ont été entreprises et les malades ont été soumis à des épreuves sérologiques. En janvier 1986, le camp comptait 2 500 réfugiés. En août 1986, par suite de nouvelles arrivées, ce chiffre était passé à 32 000 environ. A partir d’avril 1986, le personnel médical de Tug Wajale B a constaté une brusque augmentation du nombre des cas d’hépatite parmi les réfugiés éthiopiens adultes. Un certain nombre de membres du personnel avaient en outre contracté l’infection. Les cas d'hépatite (dia gnostiqués par la coloration jaunâtre de la sclérotique) ont été identifiés lors de l’examen des dossiers médicaux du camp. Les cas ont été les plus nombreux entre la mi-mai et la mi-juin (Fig I), soit 6 à 7 semaines après le début de la saison des pluies. La majorité (89%) des cas cliniques étaient de jeunes adultes, les deux sexes étant également affectés. Les symptômes liés à l’hépatite étaient les suivants: nausée, vomissements, urines fon cées, fièvre, douleurs abdominales, démangeaisons, fatigue et maux de tête. Pendant cette période, l’hépatite a été responsable du décès de 30 personnes, dont 16 femmes enceintes, 4 femmes non enceintes, 9 hommes et 1 enfant. Au cours de ces quelques mois, seuls 4 décès maternels ont été attribués à d’autres causes. Le taux de létalité due à l’hépatite chez les femmes aux deuxième et troisième trimestres de la grossesse a été de 17%.
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Relevé èpuiém hebd N° 42 - 16 octobre 1987
Fig. I Cases of non-A, non-B hepatitis, by week, Tug W ajale, Som alia, 15 M arch-25 October 1986 Cas d’hépatite non A-non B, par semaine, Tug W ajale, Som alie, 15 m ars-25 octobre 1986
u Q u
152229 5 O 19 26 3 10 17 2*31 7 14 2128 5 12 19 26 2 9 16 2 3 3 0 6 1 3 2 0 2 7 4 11 1825 M ar M a rs Apr A v ril M ay M ai June Join July Juiil Aug Août
Sept
Oct
W e e k en d in g — D e rn ie r jo u r d e la sem a ine
A tent-io-tent survey involving 2 000 refugees revealed a 3% point prevalence of jaundice in adults and an overall attack rate (April to mid-June) o f 8%. Among children < 15 years of age, the point prevalence of jaundice was 0,2%, and the overall attack rate was 1.8%. Estimates indicated that over 2 000 cases of clinical hepatitis occurred during the study period. Among the Somali national staff the attack rate was 17%, whereas m expatriate medical personnel, the attack rate was 42%. Serum samples were obtained from 84 patients and 50 age- and sex-matched controls, and stool specimens were obtained from 21 patients who had been jaundiced for =£ 1 week. Nine patients (10%) and 2 controls (4%) were positive for hepatitis B surface antigen. O f these, only 1 patient was positive for IgM anti-core antibody, which is indicative of recent hepatitis Ë infection. None of the patients or controls were positive for IgM class antibody to hepatitis A virus. Stool specimens were examined by immune electron microscopy (DEM) using serum from a Pakistani patient with known enterically transmitted non-A, non-B hepatitis; 27-nm virus-hke particles, similar to those seen by 1EM in cases from Central Asia, Nepal, and Burma, were found in 13 o f 21 samples. These particles cross-reacted with sera from patients of enterically transmitted non-A, non-B hepatitis from Central Asia. S u d a n . - In mid-1985, when outbreaks of hepatitis were occur ring at the refugee camps in Somalia, there were reports o f an increase in cases o f acute jaundice in Eritrean and Tigrean refugees from Ethiopia residing in camps in eastern Sudan. The investiga tion o f this occurrence included intensified surveillance of 4 large reception centres. Active case detection by expatriate health staff, refugee health workers, and refugee organizations revealed an increase in cases of acute illness with scleral icterus among refugees from June to October (Fig 2). beginning approximately 6 weeks after the onset of heavy rains in eastern Sudan. The majonty o f patients were adults > 15 years o f age (66%) ; only 6.3% were children < 5 years of age. There were almost twice as many cases reported among males as among females. Reported fatality rates ranged from 1.3% to 4.7% and averaged 3.1 % in the 4 camps. Eleven of the 63 persons who died were pregnant women.
Serum samples were obtained from 175 acutely jaundiced refu gees. Seven patients (4%) were positive for hepatitis B surface antigen, and one of these was positive for IgM anti-core antibody. Three other patients (2%) had only IgM anti-core antibody, also indicative of recent hepatitis B infection. Eleven patients (6%) were positive for IgM-class antibody to hepatitis A virus and were considered to have acute cases of hepatitis A. The remaining 154 patients were considered to have non-A, non-B hepatitis. A pool of serum collected from non-A, non-B hepatitis patients crossreacted with stool samples from a Pakistani patient with known enterically transmitted non-A, non-B hepatitis.
Une enquête menée auprès de 2 000 réfugiés vivant dans les tentes a révélé que le taux de prévalence instantanée de la jaunisse chez les adultes était de 3% et que le taux d’atteinte général (avnl à mi-juin) était de 8%. Chez les enfants de moins de 15 ans, le taux de prévalence instantanée de la jaunisse était de 0,2%, et le taux d’atteinte général de 1,8%. Selon les estimations, plus de 2 000 cas d’hépatite clinique se sont déclarés pendant la pénode étudiée. Chez le personnel de nationalité somahenne, le taux d’atteinte était de 17% contre 42% chez le personnel médical étranger. Des échantillons de sérum ont été prélevés chez 84 patients et 50 contrôles appariés pour l’âge et pour le sexe, et des échantillons de selles ont été recueillis chez 21 malades atteints de jaunisse depuis une semaine ou moins. Neuf patients (10%) et 2 contrôles (4%) étaient por teurs de l’antigène de surface du virus de l’hépatite B. Un seul de ces malades était porteur d’IgM anti-HBc, signe d’une infection récente par le virus de l’hépatite B. Aucun patient ni aucun contrôle n’était porteur d’IgM dirigées contre le virus de l’hépatite A. Les échantillons de selles ont été examinés en immunomicroscopie électronique avec du sérum prélevé sur un malade pakistanais atteint d’hépatite non A-non B trans mise par vote fécale; dans 13 des 21 échantillons, on a trouvé des parti cules vinformes de 27 nm semblables à celles qui avaient été observées en immunomicroscopie électronique chez des malades en Asie centrale, au Népal et en Birmanie. Ces particules ont donné une réaction croisée avec les sérums prélevés sur des malades atteints d’hépatite non A-non B transmise par voie fécale en Asie centrale. S o u d a n . - Au milieu de 1985, lors des poussées d’hépatite survenues dans les camps de réfugiés de Somalie, on a signalé une augmentation du nombre des cas de jaunisse aiguë chez les réfugiés éthiopiens d ’Erythrée et du Tigré résidant dans les camps du Soudan oriental. Les activités de surveillance ont alors été intensifiées dans 4 grands centres d’accueil et une étude cas-témoins a été effectuée dans un camp. Le dépistage actif mené chez les réfugiés par le personnel de santé étranger, les agents de santé et les organisations de réfugiés a révélé une augmentation du nombre des cas aigus avec ictère de la sclérotique entre j uin et octobre (Fig 2), soit à partir de la sixième semaine environ après le début des fortes pluies au Soudan oriental. La majorité des malades étaient des adultes de plus de 15 ans (66%), les enfants de moins de 5 ans ne représentant que 6,3% du total. Les malades de sexe masculin étaient prés de 2 fois plus nombreux que les malades de sexe féminin. Les taux de létalité signalés oscillaient entre 1,3 et 4,7%, et atteignaient 3,1% en moyenne dans les 4 camps. Onze des 63 personnes décédées étaient des femmes enceintes. Des échantillons de sérum ont été prélevés sur 175 réfugiés atteints de jaunisse aiguë. Sept malades (4%) étaient porteurs de l’antigène de surface du virus de l’hépaute B et l’un d’eux était porteur d’IgM anti-HBc. Trois autres malades (2%) étaient seulement porteurs de l’îgM anti-HBc, éga lement signe d’une infection récente par le virus de l’hépatite B. Onze malades (6%) étaient porteurs d’IgM dirigés contre le virus de l’hépatite A et ont été considérés comme des cas aigus d’hépatite A. Les 154 autres malades ont été considérés comme atteints d’hépatite non A-non B. Un mélange de sérums prélevés sur des malades atteints d'hépatite non Anon B a donné une réaction croisée avec des échantillons de selles d’un malade pakistanais atteint d’hépatite non A-non B transmise par voie fécale.
HU\ Epidfin t o
No « - 16 October 1987
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Releveépidtm kebd N“ 42 - 16octobre 1987
Fig. 2 Reported cases of jaundice among Ethiopian refugees, by month, eastern Sudan, June-December 1985 Cas de jaunisse signalés parmi les réfugiés éthiopiens, par m ois, Soudan oriental, juin-décembre 1985
A questionnaire regarding the onset of acute jaundice among expatriate staff while working in eastern Sudan refugee camps dunng 198S has been distnbuted to 17 agencies involved. In addi tion, epidemiological and clinical data are still being collected. MMWR E d i t o r ia l N o t e • Non-A, non-B hepatitis, which con tinues to be a diagnosis o f exclusion, is considered to have 2 dis tinct forms which are transmitted by different routes and presum ably caused by different viruses. The first, initially recognized as post-transfusion non-A, non-B hepatitis, is seen commonly in North America and Europe, is epidemiologically similar to hepa titis B, and is recognized most commonly after blood transfusions and parenteral drug abuse. The second, enterically transmitted non-A, non-B hepatitis, is transmitted by the faecal-oral route. This disease is known to cause large outbreaks o f viral hepatitis and has been reported in the Indian subcontinent, Burma, and Algeria. Frequently, large outbreaks have been linked to a faecally contaminated water source or have occurred after heavy rains in areas without systems for adequate sewage disposal. Person-toperson transmission can occur. Enterically transmitted non-A, non-B hepatitis has several char acteristic epidemiological features. Its incubation period is approximately 40 days (as opposed to 30 days for hepatitis A and 60-180 days for hepatitis B). Clinical disease is common among adults, but infrequent among children. Pregnant women bave a dramatically high mortality rate. Large outbreaks of acute viral hepatitis among adults m areas where the population is immune to hepatitis A should alert public health authorities to the presence of enterically transmitted non-A, non-B hepatitis. Signs and symptoms of enterically transmitted non-A, non-B hepatitis are similar to those of other forms o f viral hepatitis, although generalized pruritus may be more common. The majority of patients who are not pregnant recover completely, and there is no evidence ofchronic liver disease as a long-term sequela. Outbreaks of disease may be identified by the suggestive epi demiological pattern (especially the high mortality rate among pregnant women) and the exclusion, through serological testing, of other forms of viral hepatitis. Post-transfusion non-A, non-B hepatitis has not been documented in community-wide out breaks. Currently, no serological test is available for diagnosis; how ever, 27- to 30-nm virus-like particles have been found by 1EM in stool samples of patients in the early acute phase of infection, and hepatitis can be induced in 2 different species of primates with this agent. Acute-phase antibody in sera may also be demonstrated by 1EM. In an outbreak situation, emphasis must be placed on pre venting transmission. Water sources should be examined for faecal contamination. If the water supply is contaminated, all water should be boiled or chlorinated before consumption. Efforts to reduce person-to-person transmission by improving sanitation should be stressed. Immune globulin (IG) manufactured in the West does not appear to be effective in preventing disease. The efficacy of IG from endemic areas is unknown.
Un questionnaire concernant l’appantion de la jaunisse aiguë parmi le personnel étranger des camps de réfugiés situés au Soudan oriental en 1985 a été distribué aux 17 organismes intéressés. La collecte de données épidémiologiques et cliniques se poursuit encore actuellement N o t e d e l a R é d a c t io n d u MMWR ; L’hépatite non A-non B, dont le diagnostic reste un diagnostic d ’exclusion, est considérée comme revêtant 2 formes distinctes qui sont transmises par des voies différentes et qui seraient dues à des virus différents. La première, initialement reconnue comme hépatite non A-non B post-transfusionnelle, est courante en Amérique du Nord et en Europe; elle est épidémiologiquement voisine de l’hépatite B et on l’observe le plus souvent à la suite de transfusions sanguines ou d’abus de drogues administrées par voie parentérale. La deuxième est l’hépatite non A-non B transmise par voie fécale-orale. On sait que cette maladie est responsable d’importantes flambées d’hépatite virale et elle a été signalée dans le sous-continent indien, en Birmanie et en Algérie. Les grandes flambées épidémiques sont souvent liées à l’uti lisation d’une source d’eau contaminée par des matières fécales ou sur viennent à la suite de fortes pluies dans des zones où il n’existe pas de système satisfaisant d’élimination des eaux usées. L’mfection peut aussi se transmettre par contact direct. L’hépatite non A-non B transmise par voie fécale présente plusieurs caractéristiques épidémiologiques. La durée de l’incubation est d’environ 40 jours (contre 30 jours pour l'hépatite A et de 60 à 180 jours pour l’hépatite B). La maladie clinique est courante chez les adultes mais peu fréquente chez les enfants. Le taux de mortalité est très élevé chez les femmes enceintes. Les importantes poussées d’hépatite virale aiguë qui affectent les adultes dans les régions où la population est immunisée contre l’hépaute A devraient alerter les autorités de la santé publique sur la présence d’hépatite non A-non B transmise par voie fécale. Les signes et symptômes de l'hépatite non A-non B transmise par voie fécale ressemblent à ceux des autres formes d’hépatite virale bien qu’elle s’accompagne plus souvent d’un prurit généralisé. La majorité des malades autres que les femmes enceintes se rétablissent complètement, sans séquelles durables telles qu’une maladie chronique du foie. Une poussée de cette maladie peut être identifiée grâce aux indices épidémio logiques (notamment le taux élevé de mortalité chez les femmes enceintes) et grâce aux épreuves sérologiques qui permettent d’inclure les autres formes d’hépatite virale). Il n’a jamais été établi que l’hépatite non A-non B post-transfusionnelle ait été à l’ongine de flambées s’étendant à l’ensemble d’une collectivité. On ne dispose pas actuellement d’épreuve sérologique pour le dia gnostic ; cependant, des particules vinformes de 27 à 30 nm ont été mises en évidence en immunomicroscopie électronique dans des échantillons de selles de malades à la phase aiguë de l’infection et l'hépatite peut être transmise à 2 espèces différentes de primates au moyen de cet agent La présence d’anticorps à la phase aiguë peut aussi être démontrée en immu nomicroscopie électronique. En cas de flambée, il s’agit avant tout de prévenir la transmission. Il faut s’assurer que les sources d ’eau ne sont pas contaminées par des matières fécales. Si le système d’approvisionnement est contaminé, toute l’eau doit être bouillie ou chlorée avant d ’être consommée. Il faudra insister sur la nécessité de réduire le risque de transmission par contact personnel en améliorant l’assainissement. L’immunoglobuline (IG) fabriquée en Occi dent ne permet pas, semble-t-il, de prévenir la maladie. On ignore si l’IG provenant des zones endémiques est efficace.
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Reine epidem hebd N“ 42 - 16 octobre 1987
These reports mark the first time that this disease has been Ces rapports sont les premiers à décrire la maladie comme posant un described as a problem in refugee camps and the first time that the problème dans les camps de réfugiés et à indiquer que les particules characteristic virus-like particles have been identified in Africa. vinformes caractéristiques ont été identifiées en Afrique. Les camps de Refugee camps represent a fertile setting for the transmission of réfugiés offrent un terrain favorable pour la transmission de l'hépatite enterically transmitted non-A, non-B hepatitis. These camps non A-non B transmise par voie fécale. L’assainissement y est d’ordinaire usually have inadequate sanitation and are overcrowded. While médiocre et les camps sont surpeuplés. Si la poussée décrite ici n’est pas contaminated dnnkmg-water was not a factor m this outbreak, this liée à la contamination de l’eau de boisson; le problème peut se poser dans problem may exist in other refugee camps. Faecally contaminated, d’autres camps. Il se peut que la transmission de la maladie à Tug Wajale standing rainwater may have facilitated transmission o f the B ait été facilitée par l’utilisation de l’eau de pluie stagnante, contaminée disease at T ug Wajale B. Finally, refugee camps are sites o f contact par des matières fécales. Enfin, les camps sont un lieu de contact entre des between susceptible refugees, who may have come from remote réfugiés sensibles, venus de régions éloignées, et des réfugiés venus de areas, and refugees who have come from areas where this virus is régions où le virus est endémique. Les personnels travaillant dans les endemic. Staff members working in refugee camps are also at risk camps de réfugiés risquent aussi de contracter la maladie et devraient se for acquiring this disease and should be careful to wash their hands laver soigneusement les mains après avoir touché des malades et avant de after contact with patients and before eating and smoking. Because manger ou de fumer. Etant donné la médiocrité des conditions d’hygiène of poor sanitary conditions in these camps, enterically transmitted dans ces camps, l’hépatite non A-non B transmise par voie fécale, comme non-A, non-B hepatitis, like other enteric diseases, is likely to be les autres maladies intestinales, pourrait être difficile à contrôler. difficult to control. (Based on/D’après: Morbidity and Mortality Weekly Report, 36, No. 16, 1987; US Centers fo r Disease Control.)
ZOONOTIC DISEASE CONTROL Baseline epidem iological study on snake-bite treatm ent and m anagem ent N e p a l . — Snake bites present a problem in many areas of Nepal, particularly in 23 districts. Every year, more than 20 000 people are bitten by snakes and 1 000 die from snake bite poi soning. The Ministry of Health, through the Department of Health Services, procures anti-snake venom from India and distributes it to endemic areas of the country. Between 1980 and 1985 a baseline epidemiological study on snake-bite treatment and management was earned out in 12 dis tricts in collaboration with the WHO Regional Office for SouthEast Asia. Summary of findings During the study period ( 1980-1985), 3 189 cases were treated in 15 district hospitals, o f these, 3 045 were cured and 144 died (case-fatality rate, 4.5%). Although snakebites occurred in all age groups, they were more frequent among people between 10 and 40 years of age. The incidence of snake-bite poisoning was highest between June and October, during the monsoon (the hot and humid seasons) when snakes come out of hibernation. During the study penod, individual patient records concerning 115 cases were also collected from the hospitals. These showed that most bites occurred on the extremities of the body: 53.3% were on the lower extremities; 26.7% on the upper extremities; 2.7% on the head; 7.3% on other sites. In 10% of cases the site was not recorded. Bites occurred in various site locations: in a field (22.7%); on the roadside (21.3%); in the forest (14.7%); by the riverside (12%); inside the home (11.3%); and in other places (16.7%). The following symptoms were observed in the majority of patients : local pain at the site of the bite, swelling, cellulitis, ptosis, respiratory distress, salivation, blurred vision, paralysis, high blood pressure, bleeding, and coagulation disorders. The following types of dned anti-snake venom are procured by the Department of Health Services: cobra (Naja naja), krait (Bungams caerulens), Russell’s viper (Vipera russelli), and saw-scaled viper (Echis carinatus). The demand for anti-snake venom is quite high—about 3 000 vials are used annually in the country—and is increasing every year. Nearly 27% of the patients were treated within 30 minutes of having been bitten, 3% within 2-3 hours, and 20% within 4-5 hours. The highest number of fatal cases occurred in patients treated 7 hours or more after being bitten. Recommendations The report of the study recommended the following meas ures: • For first-aid treatment, reassure the patient; immobilize the bitten limb or hand, as far as practicable, with splint or sling; transport the patient to a place where she/he can gel medical treatement; avoid harmful medicine and traditional proce dures. • Epidemiological surveys should be conducted in all parts of the country followed by the establishment o f a prevention and con trol programme.
LUTTE CONTRE LES ZOONOSES E tude épidém iologique de base su r le traitem ent e t la prise en charge des victimes de m orsures de serpent N é p a l . — Les morsures de serpent posent un problème dans de nom breuses régions du Népal, et plus particulièrement dans 23 districts. Chaque année, pl us de 20 000 personnes sont mordues par des serpents et un millier en meurent. Le Ministère de la Santé, par l’intermédiaire du Département des services de santé, se procure du sérum antivemmeux en Inde et le distribue dans les zones d’endémicité. Entre 1980 et 1985, une étude épidémiologique de base sur le traite ment et la prise en charge des victimes de morsures de serpent a été effectuée dams 12 distnets, en collaboration avec le Bureau régional de l’OMS pour l’Asie du Sud-Est. Résumé des conclusions Pendant la période considérée (1980-1985), 3 189 cas ont été traités dans 15 hôpitaux de district: 3 045 personnes ont été guéries et 144 sont décédées (taux de létalité 4,5%). Si les morsures de serpent touchent tous les groupes d’âge, elles sont plus fréquentes dans celui des 10-40 ans. C’est entre juin et octobre, pendant la mousson (saison chaude et humide), période où les serpents sortent de leur hibernation, que l'inci dence des intoxications est la plus élevée. Toujours pendant la période considérée, on a recueilli auprès des hôpi taux les dossiers individuels de 115 patients. D’après ces dossiers, la plupart des morsures s’étaient produites sur les extrémités du corps: 53,5% sur les extrémités inférieures, 26,7% sur les extrémités supérieures, 2,7% à la tête, 7,3% ailleurs. Dans 10% des cas, la localisation de la morsure n’avait pas été enregistrée. Les gens avaient été mordus en divers lieux: champs (22,7%), bords de route (21,3%), forêts ( 14,7%), berges de rivière (12%), domicile (11,3%) ou autres (16,7%). Dans une majorité de cas, on a observé les symptômes suivants: dou leurs à l’endroit de la morsure, oedème, inflammation, ptosis, détresse respiratoire, ptyalisme, troubles de la vision, paralysie, hypertension, hémorragies et troubles de la coagulation. Le Département des services de santé fournit des sérums antivemmeux lyophilisés contre les espèces ci-après: cobra (Naja naja), bungare (Bungarus caerulens), vipère de Russell (Vipera russelli) et vipère des sables (Echis carinatus). La demande de sérum antivenimeux est très élevée (on utilise environ 3 000 flacons par an) et augmente chaque année. Près de 27% des patients ont été traités dans les 30 minutes suivant la morsure, 3% dans les 2 à 3 heures et 20% dans les 4 à 5 heures. Le plus grand nombre de cas mortels est survenu chez les patients traités 7 heures ou plus après avoir été mordus. Recommandations Le rapport de l’étude recommande les mesures suivantes: • Premiers soins : rassurer le patient, immobiliser le membre ou la main mordus, dans la mesure du possible, au moyen d’une attelle ou d’une écharpe ; transporter le patient dans un endroit où il puisse être soigné, éviter le recoure à des remèdes et soins traditionnels dangereux. • Effectuer des enquêtes épidémiologiques dans toutes les régions du pays, puis lancer un programme de prévention et de lutte.
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• An adequate supply of anti-snake venom should be provided gradually to all health institutions where the prevalence of poi sonous snakes and case-fatality rates are high. • Health education of rural populations should be carried out. • Community participation in the prevention, management and treatment of snake bites should be enlisted. • Research on snake venoms and antivenoms, case management and treatment should be stimulated.
• Approvisionner progressivement tous les établissements de santé des régions où la prévalence des serpents venimeux et les taux de létalité sont élevés en quantités suffisantes de sérums antivenimeux. • Dispenser une éducatiqn pour la santé aux populations rurales. • Assurer la participation de la communauté à la prévention, au traite ment des morsures de serpent ainsi qu’à la prise en charge des vic times. • Encourager les recherches sur le venin de serpent et les anti venimeux et sur la pnse en charge et le traitement des victimes.
(Based on/D’après: A report from the Ministry of Health/Un rapport du Ministère de la Santé.)
INFLUENZA C hile (14 August 1987). —1 Influenza A(H1N1) virus was iso
GRIPPE Chili ( 14 août 1987). —1Le virus grippal A(H1N 1) a été isolé chez 1 cas au cours d’une faible poussée à Santiago en août. 1 Voir N" 47, 1986, p 368
lated from 1 case during a mild outbreak in Santiago in August. 1 See No 47. 1986, p 368
AUTOMATIC TELEX REPLY SERVICE for Latest Available Information on Communicable Diseases Telex Number 28150 Geneva Exchange identification codes and compose: ZCZC ENGL (for reply in English) ZCZC FRAN (for reply in French)
SERVICE AUTOMATIQUE DE RÉPONSE PAR TÉLEX pour les dernières informations sur les maladies transmissibles Numéro de télex 28150 Genève Faire échange d’indicatifs et composer le code: ZCZC ENGL (pour une réponse en anglais) ZCZC FRAN (pour une réponse en français)
DISEASES SUBJECT TO THE REGULATIONS - MALADIES SOUM ISES AU RÈGLEMENT Notifications received from 9 to 15 October 1987 — Notifications reçues du 9 au 15 octobre 1987 C D P A Cases-Cas Deaths - Deces Pon Airport - Aéroport Figures not vet received - Chiffres non encore disponibles i Imported cases-C as importés r Revised figures-Chiffres revises s Suspected cases - Cas suspectes
Asia - Asie PLAGUE - PESTE America - Amérique C UNITED STATES OF AMERICA É'1 ATS-UNIS D’AMÉRIQUE D 25.1X ’ IRAN, ISLAMIC REP. OF IRAN, RÉP. ISLAMIQUE D1 . . IN D U - INDE . . C D 6-I2.1X 122 0 UNITED KINGDOM ROYAUME-UNI
Europe C D 13-19.1X
.............................................. 21.1X-3 X
Il
0
New Mexico State Bernalillo C o u n ty ..................
12
0
20
0
1 Date ot onset / Date du debuu 2 This case of plague is of no significance to international travel /C e cas de peste n’a pas de conséquence sur les voyages internationaux
t The total number o f cases and deaths reported for each country occurred in infected areas already published, or in newly infected areas, see below / Tous les cas et deces noti fies pour chaque pays se sont produits dans des zones infec tées déjà signalées ou dans des zones nouvellement înfectees, voir ci-dessous
SINGAPORE - SINGAPOUR
2 7 IX -3 X 1 0
CHOLERAt - CHOLÉRAt Africa - Afrique C MAU D 11 X
THAILAND - THAÏLANDE
6-12.1X
.
.
203 150
0 1
YELLOW FEVER - FIEVRE JAUNE Africa - Afrique c D M AU 21JX-12X
30. V111-5IX . .
...................................
58
11
Kati C e rc le ....................... Kita C e rc le .......................
> J
196r 86r
Newly infected areas as on 15 October 1987 - Zones nouvellement infectées au 15 octobre 1987 For criteria used in compiling this list, see No 39. page 296. — Les cnteres appliqués pour la compilation de cette liste sont publies dans le REH Nu 39. page 296 The complete list of infected areas was last published in WER No 40, page 302 It should be brought up to dale by consulting the additional information published subsequently in the WER regarding areas to be added or removed. The complete list is usually published once a month. CHOLERA - CHOLÉRA Africa - Afrique MAU Kayes Region Kayes Cercle M AU Kayes Région Kna Cercle La lisle complete des zones infectees a paru dans le REH Nu40, page 302 Pour sa mise a jour, il y a heu de consulter les Relevés publies depuis lors où figurent les listes de zones à ajouter et a supprimer La liste complete est generalement publiée une fois par mois
VELLOW FEVER - FIÈVRE JAUNE Africa - Afrique
There have been no notifications of areas removed Aucune notification de zones supprimées n’a été reçue. Price of the Weekly Epidemiological Record Pnx du Relevé épidémiologique hebdomadaire .................................................................................................................................... ISSN 0049-8114
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