Discussion V Transmission des poliovirus vaccinaux : nos connaissances sont lacunaires Paul E. M. Fine1 On sait depuis longtemps que les virus servant a ` la fabrication du vaccin antipoliomye ´ litique buvable (VPO) sont transmissibles « dans une certaine mesure » d’un sujet vaccine ´a ` l’autre ainsi qu’a ` leurs proches. Cette proprie ´ te ´ a ge ´ ne ´ ralement e ´ te ´ conside ´ re ´ e comme un avantage de ces vaccins, puisqu’elle ˆ me si parfois permet de propager l’immunite ´ , me (mais c’est rare) ces virus peuvent redevenir virulents et donc provoquer une poliomye ´ lite paralytique vaccinale chez les sujets vaccine ´ s et leurs contacts. ˆt comme un inconve Cette transmissibilite ´ apparaı ´nient majeur du VPO lorsqu’on se penche sur la manie ` re de mettre de ´ finitivement fin a ` la vaccination antipoliomye ´ litique une fois les poliovirus sauvages ˆ t. e ´ radique ´ s et sur les conse ´ quences de cet arre Concernant la transmissibilite ´ de ces virus, la grande question non re ´ solue est simplement la suivante : « Peuvent-ils persister inde ´ finiment dans une population humaine une fois que la vaccination antipoliomye ´ litique aura cesse ´ ? ». Si la re ´ ponse a ` cette question est « non », il n’y a pas de proble ` me, et l’on peut simplement interrompre la vaccination de la manie ` re qui convient et surveiller la disparition des virus vaccinaux. Malheureusement, comme le montre l’article de Wood et al. (1), rien ne permet actuellement de penser qu’on puisse apporter avec certitude une re ´ ponse ne ´ gative a ` cette question. Il semble peu probable que ces virus puissent survivre la ` ou ` les re ` gles d’hygie ` ne sont scrupuleusement respecte ´ es, mais ce n’est pas le cas partout, et il existe des pays dans lesquels un grand nombre d’enfants vivent dans de mauvaises conditions d’hygie ` ne (2). En outre, on ne peut apporter une re ´ ponse de ´ finitive a ` cette question sans proce ´ der a ` des expe ´ riences critiquables sur le plan e ´ thique, par exemple en interrompant la vaccination dans une population importante vivant dans de mauvaises conditions d’hygie ` ne et en l’exposant ensuite au VPO venu, par exemple, de pays voisins. En l’absence d’un « non » convaincant, nous devons prendre trois se ´ ries de mesures : premie ` rement, rassembler le plus d’informations utiles possibles concernant la transmissibilite ´ de ces virus dans diverses situations, de fac ¸ on a ` prendre des de ´ cisions en connaissance de cause ; deuxie ` mement, organiser l’interruption de la vaccination de manie ` re a ` re ´ duire au minimum la probabilite ´ de voir la transmission se poursuivre ; et troisie ` mement, prendre des mesures strictes pour e ´ viter la re ´ introduction future de ces virus. Concernant cette transmission, les questions les plus urgentes que doit se poser la recherche sont les suivantes : – Quelle est la transmissibilite ´ (que refle ` te, dans une certaine mesure, le taux d’atteinte secondaire dans les foyers) des virus vaccinaux du VPO d’une personne a ` l’autre, en particulier d’un enfant a ` l’autre, lorsque les conditions d’hygie ` ne sont tre `s ˆ tre mesure mauvaises ? Elle pourrait e ´ e au moyen d’une surveillance virologique rigoureuse effectue ´ e dans des circonstances particulie ` res, par exemple a ` Cuba, entre deux journe ´ es de vaccination, ou dans certains groupes religieux qui refusent la vaccination. – Quelle corre ´ lation y a-t-il entre l’immunite ´ humorale et l’immunite ´ intestinale, et a ` quelle vitesse l’immunite ´ induite par le VPO diminue-t-elle en l’absence de rappel ? On pourrait e ´ tudier la question en utilisant, par exemple, une dose d’e ´ preuve de VPO dans des populations ou ` ce dernier a e ´ te ´ remplace ´ par le VPI, et donc dans lesquelles les sujets vaccine ´ s par le VPO n’ont pas rec ¸ u de rappel. – Quelle est la fre ´ quence de retour a ` la neurovirulence et a ` la transmissibilite ´ de type sauvage chez le virus du VPO apre ` s passages en se ´ rie in vitro et chez l’homme ? Pour re ´ pondre a ` cette question, ˆ tre re d’autres travaux devront e ´ alise ´ s sur l’origine ge ´ ne ´ tique de la transmissibilite ´ et de la neurovirulence, et sur la fre ´ quence des mutations dans un sens et dans l’autre a ` ce locus. – Quelle est la pre ´ valence des virus du VPO dans les e ´ chantillons cliniques conserve ´ s ? On peut l’estimer en examinant, par exemple, les e ´ chantillons de selles conserve ´ s pour des recherches parasitologiques ; et des e ´ tudes de ce type sont actuellement planifie ´ es. – Dans des conditions environnementales « ide ´ ales », quelle est la viabilite ´ des virus du VPO hors du corps humain ? La litte ´ rature est peu abondante sur ce sujet, mais les expe ´ riences (par ex., e ´ valuation des courbes de survie des populations de virus du VPO dans des conditions ou ` l’on peut faire varier la tempe ´ rature, l’humidite ´ , l’alcalinite ´, la matrice organique et d’autres parame ` tres de ce type) sont relativement simples a ` effectuer. – Quelle est la pre ´ valence et la dure ´ e de survie des patients dans les cas d’immunode ´ ficience favorisant le portage a ` long terme des virus vaccinaux, et quelle est la dure ´ e de ce portage ? Des e ´ tudes de ce type sont actuellement en cours. – Quelle est la sensibilite ´ d’un e ´ chantillonnage de l’environnement pour de ´ celer des virus du VPO et comment peut-on l’optimiser ? #
V Commentaires publie ´ s en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (3) : 358-363. 1 Department of Infectious and Tropical Diseases, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Keppel Street, London WC1E 7HT (Angleterre).
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The ` me spe ´ cial – Eradication de la poliomye ´ lite Chacune de ces questions renvoie a ` des recherches particulie ` res et inte ´ ressantes. ˆ me si l’on disposait de beaucoup plus de Me donne ´ es sur chacune de ces questions, on ne pourrait probablement pas dire avec certitude que le virus du VPO ne peut persister dans des populations ou ` il existe un grand nombre d’individus sensibles (en particulier des enfants que leurs habitudes pre ´ disposent aux risques infectieux) vivant dans de mauvaises conditions d’hygie ` ne. On ne sait pas aujourd’hui avec certitude quelle serait la meilleure fac ¸ on d’interrompre la vaccination par le VPO tout en re ´ duisant au minimum le risque de transmission du virus vaccinal. Divers sce ´ narios approximatifs ont e ´ te ´ propose ´ s, que Wood, Sutter et Dowdle ont re ´ capitule ´ s (cf. Tableau 1) (1), mais ils soule ` vent bien des questions ˆ tre conside et devront e ´ rablement affine ´ s. Par exemple, s’il semble trop « difficile » de pre ´ parer un VPO bivalent type 1-type 3, on pourrait pre ´ coniser de n’utiliser le VPI que dans des populations a ` haut risque, telles celles des zones urbaines pauvres, pendant les quelques anne ´ es qui suivront le retrait ˆtre la probabilite du VPO, afin d’accroı ´ de voir le virus ˆtre dans ces populations. Par ailleurs, du VPO disparaı il faudra bien re ´ fle ´ chir a ` la meilleure fac ¸ on de surveiller la disparition du virus du VPO et de re ´ agir si l’on s’aperc ¸ oit qu’il persiste ou qu’il a e ´ te ´ introduit ˆ t de la vaccination par le VPO va quelque part. L’arre ˆner une situation e entraı ´ pide ´ miologique encore jamais vue ; et son succe ` s ne ´ cessitera beaucoup d’imagination et une e ´ troite surveillance. n 1. Wood DJ, Sutter RW et Dowdle WR. Arre ˆ ter la vaccination contre la poliomye ´ lite apre ` s l’e ´ radication : proble ` mes et enjeux. (Voir pages 92-102 dans le pre ´ sent Recueil.) 2. Fine PEM, Carneiro IAM. Transmissibility and persistence of oral polio vaccine viruses: implications for the global poliomyelitis eradication initiative. American Journal of Epidemiology, 1999, 150 (10) : 1001-1021.
Il est trop to ˆ t pour arre ˆ ter la vaccination antipoliomye ´ litique Vincent R. Racaniello1 L’article de Wood, Sutter et Dowdle (1) pre ´ sente un expose ´ objectif des obstacles auxquels doit faire face l’effort d’e ´ radication. Toutefois, il omet des e ´ le ´ ments importants et bien des questions restent sans re ´ ponse. Le plan d’action mondial de l’OMS pour le confinement en laboratoire du poliovirus sauvage (2) implique qu’a ` un moment ou a ` un autre on cessera de vacciner contre la poliomye ´ lite une fois que cette maladie aura e ´ te ´ e ´ radique ´ e et que les derniers poliovirus sauvages auront e ´ te ´ enferme ´ s dans des Higgins Professor, Department of Microbiology, Columbia University College of Physicians and Surgeons, 701 West 168th St, New York, NY 10032 (Etats-Unis d’Ame ´ rique). 104 1
laboratoires de confinement. Il reste cependant une question importante, celle de savoir si le virus vaccin excre ´ te ´ par les sujets vaccine ´ s va persister et constituer une menace pour les nourrissons non vaccine ´ s. Quelques pays disposent d’un certain nombre de donne ´ es sur la persistance du poliovirus vaccinal dans la population. Certains en ont tire ´ la conclusion que cette persistance avait une dure ´e limite ´ e, mais, a ` mon sens, ces donne ´ es sont beaucoup trop parcellaires pour pouvoir justifier une telle conclusion. Par exemple, il existe une circulation « silencieuse » du poliovirus de type 2 en Israe ¨ l (3), et il se peut que ce phe ´ nome ` ne soit plus re ´ pandu. L’excre ´ tion prolonge ´ e du poliovirus par des sujets immunode ´ prime ´ s ayant e ´ te ´ vaccine ´ s pose un proble ` me encore plus grand. On sait de ´ ja ` que ces sujets peuvent abriter le poliovirus pendant une dure ´e pouvant atteindre 10 ans. Il semble peu probable que l’on puisse recenser toutes ces personnes. Et ce qui est su ´ voit ˆ r, c’est que le plan d’action mondial ne pre aucune disposition pour le faire. On peut seulement en conclure que les vaccine ´ s immunode ´ prime ´ s vont repre ´ senter une menace permanente dans l’e ` re postvaccinale. Wood et al. (1) de ´ crivent un certain nombre d’e ´ tudes en cours visant a ` caracte ´ riser la transmission des souches de poliovirus vaccinal. Il est difficile d’imaginer comment les donne ´ es de ces e ´ tudes pourraient permettre d’e ´ carter la possibilite ´ qu’un virus vaccin excre ´ te ´ puisse constituer un danger pour des sujets non vaccine ´ s. Par exemple, au fil de la circulation du poliovirus, des mutations pourraient ˆtre qui renforceraient sa transmission ende apparaı ´mique. Malheureusement, on ne dispose d’aucun mode ` le animal a ` l’aide duquel e ´ tudier la transmission du poliovirus. Les souris transge ´ niques qui expriment le re ´ cepteur du poliovirus ne sont pas sensibles a ` l’infection par voie orale. On pourrait parvenir a ` fabriquer des souris transge ´ niques sensibles a ` une infection orale, mais il est probable qu’il faille pour cela plusieurs anne ´ es, et rien ne garantit que ces animaux conviendraient a ` l’e ´ tude des fondements mole ´ culaires de la transmission du poliovirus. L’identification et la destruction des stocks de poliovirus pour e ´ viter une re ´ introduction du virus dans l’e ` re postvaccinale est un e ´ le ´ ment important de l’effort d’e ´ radication. On n’a pas porte ´ suffisamment d’attention aux enseignements ni aux de ´ couvertes de ces quelques dernie ` res anne ´ es concernant l’e ´ radication de la variole. Dans ce cas, un virus qui avait e ´ te ´ ˆ le tre `s e ´ troitement contro ´ dans un petit nombre de laboratoires est aujourd’hui devenu le danger nume ´ ro un du bioterrorisme dans le monde (4). Wood et al. n’indiquent pas pourquoi le poliovirus serait plus ˆ ler que le virus de la facile a ` confiner ou a ` contro variole. Ils ne parlent pas du travail conside ´ rable que suppose la recherche de tous les stocks de poliovirus, en particulier du fait de l’absence d’une autorite ´ de ˆ le de son exe contro ´ cution. Wood et al. de ´ clarent que les laboratoires posse ´ dant des stocks de poliovirus ˆ tre identifie connus peuvent e ´ s « relativement facilement » au moyen d’inventaires. Il s’agit la ` d’une Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Arre ˆ ter la vaccination contre la poliomye ´ lite apre ` s l’e ´ radication : proble ` mes et enjeux opinion de ´ concertante : on pourrait facilement imaginer, par exemple, que certains pays pre ´ fe ` rent garder leurs stocks de poliovirus pour la guerre biologique. Le proble ` me pose ´ par l’identification des laboratoires qui abritent des poliovirus sans qu’on le sache est encore plus grand et semble impossible a ` re ´ soudre. Et que faire dans le cas d’un tube a ` essai e ´ tiquete ´ « virus Coxsackie B3 » contenant en fait du poliovirus de type 2 ? Comme le cas s’est de ´ ja ` produit (5), il ne s’agit pas d’une menace hypothe ´ tique, mais bien d’une possibilite ´ re ´ elle. La proposition de Wood et al. selon laquelle la « bonne volonte ´ » et la « minutie avec laquelle ... les nations exercent leurs responsabilite ´ s » permettront de mener a ` bien l’e ´ radication est simpliste. Il faut avoir un plan plus de ´ taille ´. Un re ´ servoir possible du ge ´ nome du poliovirus ˆ tre obtenu par recombinaison avec d’autres peut e ente ´ rovirus. Wood et al. concluent « qu’il est peu probable que ces virus recombine ´ s constituent une menace pour le programme d’e ´ radication ». Ils basent leur de ´ claration sur le fait que « seuls les organismes recombine ´ s portant la capside du poliovirus de type sauvage peuvent exprimer la virulence de ce poliovirus ». Leur hypothe ` se est que le re ´ cepteur du poliovirus est le principal de ´ terminant du tropisme tissulaire, ce qui est inexact (6). Il est possible que des capsides d’autres ente ´ rovirus, voire des capsides hybrides du poliovirus et d’autres virus, puissent libe ´ rer le virus au niveau des neurones moteurs, ou ` leur re ´ plication produirait une poliomye ´ lite. En outre, si tous les e ´ le ´ ments non codants des ente ´ rovirus ne fonctionnent pas bien dans des cellules d’origine neuronale, il est impossible de pre ´ dire comment des e ´ le ´ ments recombine ´ s associe ´s a ` des mutations se ´ lectives se comporteront. Aussi est-il quelque peu naı ¨f de penser que la recombinaison ne constituera pas une menace pour l’effort d’e ´ radication. Wood et al. estiment qu’on est en droit de se demander si les poliovirus seraient une arme efficace pour la guerre biologique. A mon sens, cela ne fait ˆ tre utile de se souvenir aucun doute. Il serait peut-e de la pe ´ riode ayant pre ´ ce ´ de ´ la vaccination, ou ` la poliomye ´ lite constituait une menace permanente pour les populations non vaccine ´ es et provoquait des centaines de milliers de cas de paralysie chaque ˆ me si l’on pouvait de anne ´ e. Me ´ truire tous les stocks de poliovirus connus, il serait relativement facile de synthe ´ tiser en laboratoire de l’ADN de poliovirus infectieux. D’apre ` s mes estimations (5), une seule libe ´ ration de virus dans le syste ` me d’approvisionnement en eau d’une ville de 10 millions d’habitants ˆner 7000 cas de polionon vaccine ´ s pourrait entraı mye ´ lite paralytique. Il ne faut pas sous-estimer l’importance du poliovirus en tant qu’arme pour la guerre biologique. La production de vaccin antipoliomye ´ litique dans la pe ´ riode qui va suivre la vaccination par voie ˆtre un paradoxe. S’il est en effet orale (VPO) fait naı ˆ mement important de continuer a extre ` produire des stocks de vaccin que l’on utilisera en cas de flambe ´e de poliomye ´ lite, une installation de production du vaccin antipoliomye ´ litique repre ´ sentera un danger Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
e ´ quivalant a ` une usine de fabrication d’armes biologiques lorsque la population aura perdu toute immunite ´ contre le virus. On a e ´ vite ´ ce proble ` me avec la variole du fait des diffe ´ rences qui existaient entre les souches vaccinales et les virus sauvages, mais, dans le cas du poliovirus, la solution n’est pas aussi simple. Quel vaccin antipoliomye ´ litique va-t-on fabriquer dans la pe ´ riode post-VPO ? Le vaccin antipoliomye ´ litique inactive ´ (VPI) est fabrique ´ a ` partir de souches de type sauvage ; sa production ne ´ cessiterait probablement des installations de confinement renforce ´ es. Autrement, on pourrait produire le VPI a ` partir de souches Sabin, mais des recherches seraient ne ´ cessaires pour de ´ montrer la faisabilite ´ d’une telle approche. Quoi qu’il en soit, la ˆ chera pas le portage vaccination par le VPI n’empe intestinal du virus, ce qui augmente la probabilite ´ de le voir se re ´ pandre dans la population. La vaccination par le VPO serait probablement plus efficace pour endiguer les e ´ pide ´ mies de poliomye ´ lite, mais l’excre ´tion du virus dans les fe ` ces poserait des proble ` mes pour les raisons invoque ´ es pre ´ ce ´ demment. Il n’y a pas de re ´ ponse toute faite a ` ces questions, mais il est troublant qu’aucun plan de ´ taille ´ de production du vaccin antipoliomye ´ litique dans la pe ´ riode post-VPO n’ait e ´ te ´ formule ´ . Tant qu’on ne saura pas comment on va produire les stocks de vaccins dans l’e ` re postvaccinale, il n’est pas prudent d’interrompre la vaccination. J’approuve l’effort d’e ´ radication de la polioˆ tre mye ´ lite et j’espe ` re vraiment qu’il pourra e couronne ´ de succe ` s. Cependant, je me demande s’il est scientifiquement avise ´ de proposer de mettre un terme a ` la vaccination antipoliomye ´ litique alors que tant de questions restent encore sans re ´ ponse. Je ˆ tre pense que le plan d’action mondial devrait e beaucoup plus de ´ taille ´ . Compte tenu des connaissances que nous avons actuellement de l’e ´ pide ´ miologie, de la biologie et de la pathogene ` se de cette maladie et en de ´ pit des arguments avance ´ s par Wood et al., il semble probable que l’on assistera a ` une re ´e ´ mergence de la poliomye ´ lite dans la pe ´ riode postVPO. Cette conclusion repose sur les nombreuses incertitudes associe ´ es a ` chacune des phases de l’initiative d’e ´ radication. Voulons-nous prendre le risque que des nourrissons et des enfants soient a ` nouveau paralyse ´ s et enferme ´ s dans des poumons d’acier a ` cause d’une maladie que l’on peut e ´ viter ˆ ce a ˆ me si certains sont pre ˆ ts a gra ` la vaccination ? Me ` prendre un tel risque, qui va en endosser la ˆ ter la vaccination ? responsabilite ´ en de ´ cidant d’arre ˆ me si Wood et al. concluent que l’e Me ´ volution ˆt la « plus plausible » va dans le sens d’un arre simultane ´ de la vaccination partout dans le monde, je ne pense pas que ce soit la ` ce qui est le plus sage. On devrait passer a ` l’utilisation du VPI partout ou ` cela se justifie et continuer a ` utiliser le VPO lorsqu’il est impossible d’administrer le VPI. La recherche sur la transmission du poliovirus, les vaccins et les antiviraux doit se poursuivre jusqu’au moment ou ` il sera scientifiquement approprie ´ de cesser toute vaccination. n 105
The ` me spe ´ cial – Eradication de la poliomye ´ lite 1. Wood DJ, Sutter RW et Dowdle WR. Arre ˆ ter la vaccination contre la poliomye ´ lite apre ` s l’e ´ radication : proble ` mes et enjeux. (Voir pages 92-102 dans le pre ´ sent Recueil.) 2. Plan d’action mondial pour le confinement en laboratoire du ` ve, Organisation mondiale de la Sante ´, poliovirus sauvage. Gene 1999 (document non publie ´ WHO/V&B/99.32) (Texte de ´ finitif en pre ´ paration). 3. Manor Y et al. Detection of poliovirus circulation by environmental surveillance in the absence of clinical cases in Israel and the Palestinian Authority. Journal of Clinical Microbiology, 1999, 37 (6) : 1670-1675. 4. O’Toole T. Smallpox: an attach scenario. Emerging infectious Diseases, 1999, 5 : 540-546. 5. Dove AW, Racaniello V. The polio eradication effort: Should vaccine eradication be next ? Science, 1997, 277 : 779-780. 6. Ren R, Racaniello V. Human poliovirus receptor gene expression and poliovirus tissue tropism in transgenic mice. Journal of Virology, 1992, 66 : 296-304.
Les risques de l’arre ˆ t de la vaccination : points de vue du monde en de ´ veloppement Barry D. Schoub1 L’ultime avantage indirect de l’e ´ radication d’une ˆ ce aux vaccins est la possibilite maladie e ´ vitable gra ´ de ˆ ter la vaccination et de recueillir les de ´ cider d’arre dividendes et les avantages en matie ` re de se ´ curite ´ qui en de ´ coulent. Toutefois, le spectre d’une population vulne ´ rable, dont la vulne ´ rabilite ´ augmenterait progressivement avec chaque nouvelle ge ´ ne ´ ration n’ayant pas e ´ te ´ expose ´ e au virus de type sauvage ni au virus vaccin, rend la de ´ cision d’interrompre la vaccination particulie ` rement angoissante. Wood, Sutter et Dowdle (1) ont fait le point des connaissances actuelles concernant les risques potentiels qu’il ˆ ter la vaccination contre la poliomye y aurait a ` arre ´ lite. Ils e ´ voquent e ´ galement les recherches en cours qui, on l’espe ` re, fourniront des re ´ ponses a ` certaines des questions inquie ´ tantes qu’une telle de ´ cision soule ` ve. Dans l’ensemble, ces e ´ tudes ont e ´ te ´ effectue ´ es dans ou pour le monde industrialise ´ . Si beaucoup des donne ´ es rassurantes e ´ voque ´ es dans leur article ˆ tre e peuvent e ´ tendues a ` d’autres parties du monde, il y a des questions importantes qui concernent plus particulie ` rement le monde en de ´ veloppement et qui ˆ tre se me ´ ritent d’e ´ rieusement e ´ tudie ´ es. Par exemple, l’option qui a e ´ te ´ propose ´ e, a ` savoir la mise en place d’une strate ´ gie d’inactivation comple ` te ou partielle du poliovirus servant a ` fabriquer le vaccin (VPI) a ` utiliser avant d’interrompre la vaccination, est une solution qui, dans la pratique, est hors de porte ´ e de la plupart des pays en de ´ veloppement et ne devrait pas figurer dans le plan d’action mondial. Deuxie ` mement, les e ´ tudes visant a ` e ´ valuer la transmissibilite ´ des virus de type Sabin, effectue ´ es dans des pays industrialise ´ s – et donc dans
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Directeur, National Institute for Virology, Private Bag X4, Sandringham 2131 (Afrique du Sud).
des populations ayant une forte immunite ´ –, ne ˆ tre pas des re donneront peut-e ´ sultats applicables a ` la situation qui pre ´ vaut dans un pays en de ´ veloppement ou ´ de la ` la couverture vaccinale est faible, l’immunite population moindre, l’assainissement me ´ diocre et l’approvisionnement en eau propre insuffisant, autant de conditions propices a ` la propagation massive du virus. Troisie ` mement, le fait que des porteurs chroniques puissent servir de re ´ servoirs et qu’ils risquent de re ´ ensemencer le virus dans une population sensible devrait d’urgence recevoir l’attention voulue dans le monde en de ´ veloppement. Dans la plupart des pays en de ´ veloppement, on ignore ge ´ ne ´ ralement quelle est l’incidence de l’immunode ´ ficience primaire. Dans les re ´ gions de ´ favorise ´ es ou ´ dicales sont me ´ diocres, la ` les installations me plupart des nourrissons les plus gravement immunode ´ prime ´ s ne survivraient probablement pas suffisamment longtemps pour constituer une menace e ´ pide ´ miologique potentielle. En revanche, les enfants atteints d’immunode ´ ficiences moins graves – par exemple une carence en immunoglobuline A (IgA) – ˆneraient pas d’excre ˆ mes n’entraı qui en elles-me ´ tion chronique dans les pays de ´ veloppe ´ s, pourraient, si ces immunode ´ ficiences sont associe ´ es a ` des causes secondaires telles que l’infection a ` VIH, la malnutrition ou les maladies tropicales, excre ´ ter du poliovirus pendant longtemps. Dans le monde en de ´ veloppement, la possibilite ´ que le VIH soit un facteur de risque d’une excre ´ tion a ` long terme du poliovirus est aussi beaucoup plus importante. On a estime ´ que plus d’un enfant sur 20 ne ´ au Chris Hani Baragwanath ˆ pital le Maternity Hospital en Afrique du Sud, l’ho plus grand du monde, est VIH-positif. Il existe une vaste population de nourrissons et d’enfants sur le continent africain dont l’immunite ´ est infranormale en raison d’une infection par le VIH, et ce sont ces enfants qui sont re ´ gulie ` rement infecte ´ s par le poliovirus de type Sabin et, dans certains cas, par le poliovirus de type sauvage. Wood et al. ˆ mement limite mentionnent les e ´ tudes extre ´ es qui ont e ´ te ´ effectue ´ es pour de ´ terminer l’importance de l’infection a ` VIH comme facteur de risque d’excre ´tion chronique du poliovirus et ils se re ´ fe ` rent a ` des e ´ tudes en cours au Kenya et au Guatemala. A ce jour, les donne ´ es laissent a ` penser que l’infection a ` VIH n’est pas un facteur de risque, ce qui serait en accord avec les caracte ´ ristiques de l’immunode ´ ficience due au VIH, qui est principalement a ` me ´ diation cellulaire. Cependant, au fur et a ` mesure de l’e ´ volution de l’infection a ` VIH, on observe progressivement une chute de l’immunite ´ humorale, accompagne ´ e d’une chute du nombre de lymphocytes CD4+. Etant donne ´ le nombre conside ´ rable de nourrissons infecte ´ s par le VIH sur ce continent, il ne fait aucun doute que les rencontres du virus de ˆ tes pre type Sabin avec des ho ´ sentant des stades avance ´ s de SIDA et une immunode ´ ficience humorale importante sont nombreuses. S’il est peu probable que des enfants atteints du SIDA dans les pays en de ´ veloppement puissent survivre Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
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Arre ˆ ter la vaccination contre la poliomye ´ lite apre ` s l’e ´ radication : proble ` mes et enjeux longtemps, la population d’enfants infecte ´ s est si vaste qu’il n’est pas impossible qu’elle puisse maintenir le cycle de transmission si, chez ces enfants, l’excre ´ tion du virus devient chronique en raison d’une immunode ´ ficience humorale. L’ampleur du proble ` me pose ´ par le VIH et les re ´ percussions d’une re ´ introduction du virus dans la population a ` partir de porteurs chroniques apre `s ˆ t de la vaccination font qu’il est indispensable l’arre d’e ´ tudier de fac ¸ on plus approfondie, tant sur le plan immunologique que virologique, les rapports entre l’immunode ´ ficience due au VIH et l’excre ´ tion chronique du poliovirus. Il est vraiment insuffisant de ne se fier qu’a ` des observations portant sur l’excre ´ tion virale apre ` s vaccination dans une population limite ´ e d’enfants infecte ´ s par le VIH. Il y a d’autres proble ` mes lie ´s a ` l’interruption de la vaccination dans le monde en de ´ veloppement, par exemple l’insuffisance des moyens de surveillance ˆ t de la vaccination dans beaucoup de ces pays. L’arre exigerait qu’on dispose d’un me ´ canisme de surveillance particulie ` rement efficace et fiable permettant de de ´ celer toute introduction e ´ ventuelle ou transmission silencieuse du virus. Il faudrait notamment que l’on puisse disposer de moyens de surveillance de l’environnement relativement sensibles. Malheureusement, ce type de surveillance ˆ tre particulie risque d’e ` rement difficile dans beaucoup de pays en de ´ veloppement qui, souvent, ne disposent pas d’un syste ` me organise ´ d’e ´ vacuation des eaux use ´ es a ` partir duquel faire des e ´ chantillonnages syste ´ matiques ; et dans les pays en de ´ veloppement plus arides il pourrait s’ave ´ rer difficile d’avoir acce ` s aux points d’e ´ chantillonnage naturels que sont les eaux de surface. Les conse ´ quences d’une interruption de la vaccination sont un grand sujet de pre ´ occupations en sante ´ publique et il faudra encore beaucoup de recherches avant qu’on puisse disposer de suffisamment d’informations rassurantes pour pouvoir ˆ ter la prendre en toute confiance la de ´ cision d’arre vaccination. Bon nombre de questions auxquelles il n’a pas encore e ´ te ´ re ´ pondu concernent les pays en de ´ veloppement, ou ´ re ´s ` la plupart des points conside sont aggrave ´ s par la pauvrete ´ et les privations. L’e ´ radication de la poliomye ´ lite est dans chacune de ses phases un effort mondial et son succe `s repose sur la certitude d’avoir e ´ limine ´ ce virus a ` ˆtre dans aucune jamais et de ne le voir re ´ apparaı partie du globe. Il y a encore beaucoup a ` faire dans les pays en de ´ veloppement pour de ´ finir et quantifier ces facteurs de risque supple ´ mentaires. Il faudra pour cela que les e ´ conomies industrialise ´ es investissent massivement dans la recherche et s’engagent a ` mettre en place les moyens de surveillance ne ´ cessaires dans le monde en de ´ veloppement. n 1. Wood DJ, Sutter RW et Dowdle WR. Arre ˆ ter la vaccination contre la poliomye ´ lite apre ` s l’e ´ radication : proble ` mes et enjeux. (Voir pages 92-102 dans le pre ´ sent Recueil.) Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 3, 2000
Quelles e ´ tudes de laboratoire vont re ´ duire le risque de passer a ` co ˆ te ´ de re ´ servoirs du poliovirus sauvage ? Anton M. van Loon1 ˆ te naturel des poliovirus. Au L’homme est le seul ho cours d’une infection aigue ¨ non persistante, le virus ˆ te ou par ses est transmis a ` d’autres personnes par l’ho excreta. La persistance de ce virus dans l’environnement a une dure ´ e limite ´ e, et aucune population animale ne semble capable de maintenir la circulation du poliovirus sauvage. Avec les deux excellents vaccins antipoliomye ´ litiques dont on dispose, nous avons la ` les principes biologiques sur lesquels repose l’objectif d’e ´ radication de la poliomye ´ lite (1, 2). On peut imaginer une remise en question de ces principes dans les phases ulte ´ rieures du programme d’e ´ radication, lorsque les donne ´ es scientifiques actuelles ne ˆ tre pas suffisamment convaincantes seront peut-e pour re ´ pondre a ` la perception du risque qu’ont les responsables politiques et le grand public. Il faudra ˆ tre, alors, reprendre et approfondir les e peut-e ´ tudes ante ´ rieures mettant en e ´ vidence l’absence de re ´ servoir animal et la survie limite ´ e du virus dans l’environnement. Dans le cadre de l’e ´ radication de la poliomye ´lite, l’OMS a e ´ labore ´ un syste ` me de surveillance base ´ sur la de ´ tection, la notification et l’examen clinique et virologique de tous les patients de moins de 15 ans pre ´ sentant une paralysie flasque aigu ¨ e (PFA) (3). Un petit nombre de cas resteront « compatibles » et exigeront des analyses approfondies. Il faut donc entreprendre des e ´ tudes de laboratoire visant a ` e ´ valuer des me ´ thodes supple ´ mentaires permettant de re ´ soudre ces cas, par exemple en utilisant des me ´ thodes se ´ rologiques (IgM) ou d’amplification des acides nucle ´ iques. Si la surveillance de la PFA ne permet pas de de ´ celer tous les cas de poliomye ´ lite, avec de toute manie ` re une limite infe ´ rieure de de ´ tection des infections par le poliovirus de 1 %, l’expe ´ rience a montre ´ qu’elle permet de de ´ tecter, dans une communaute ´ , une transmission prolonge ´ e du poliovirus sauvage. Quoi qu’il en soit, alors qu’on s’approche d’une interruption totale de la transmisˆ me une surveillance de sion du poliovirus sauvage, me la PFA de qualite ´ ne suffit plus pour de ´ celer le virus (4). Par conse ´ quent, on aura besoin de preuves plus convaincantes de la disparition des poliovirus au fur et a ` mesure que l’e ´ radication va progresser. Cela signifie qu’il faut de `s a ` pre ´ sent commencer a ` explorer les possibilite ´ s qu’offrent d’autres me ´ thodes. Un certain nombre de pays industrialise ´s de ´ barrasse ´ s de la poliomye ´ lite depuis de nombreuses anne ´ es ne sont plus capables d’effectuer une surveillance de la PFA qui soit d’une qualite ´
1 De ´ partement de Virologie, Institut Eijkman Winkler de Microbiologie, Maladies infectieuses et inflammatoires, Centre hospitalier universitaire, Utrecht (Pays-Bas).
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The ` me spe ´ cial – Eradication de la poliomye ´ lite acceptable. Eux aussi devront documenter l’absence de transmission du poliovirus sauvage. Par conse ´quent, certains ont propose ´ d’autres strate ´ gies de surveillance, notamment la surveillance des ente ´ rovirus et de l’environnement. Le concept et le fondement technique sur lesquels reposent ces deux syste ` mes de surveillance sont aujourd’hui globalement accepte ´ s, mais des travaux supple ´ mentaires seront ne ´ cessaires pour de ´ terminer leur sensibilite ´ en population et de ´ finir des crite ` res d’e ´ valuation sur une base scientifique. La surveillance de l’environnement pourrait notamment devenir un outil tre ` s important pour e ´ tablir l’absence de circulation du poliovirus sauvage, surtout si l’on peut affiner cette technique. On a utilise ´ la surveillance de l’environnement pour de ´ celer la circulation du poliovirus bien avant et apre `s ˆ me en l’absence que des cas se soient produits et me de cas (5-8). Cependant, le potentiel offert par les nouvelles techniques (mole ´ culaires) n’a pas e ´ te ´ suffisamment exploite ´ pour ame ´ liorer la sensibilite ´, l’applicabilite ´ et la rapidite ´ de la surveillance environnementale du poliovirus sauvage dans les eaux use ´ es ou les eaux de surface. Par conse ´ quent, il est urgent d’adopter une approche plus e ´ nergique si l’on veut appliquer les nouvelles techniques a ` la surveillance environnementale de la poliomye ´ lite. Cette me ´ thodologie novatrice pourrait, par exemple, inclure des techniques de capture immunologique ou mole ´ culaire, l’amplification de l’acide nucle ´ ique et ˆt que ponctuel, plus l’e ´ chantillonnage continu pluto efficace notamment pour la de ´ tection des virus des he ´ patites A et E (9-12). Bien su ˆ r, l’abondance de virus provenant du VPO peut poser des proble ` mes conside ´ rables pour la de ´ tection des virus sauvages et ˆ tre, dans un premier temps, que ne ´ cessitera peut-e l’on de ´ veloppe le potentiel des me ´ thodes conventionnelles base ´ es sur la culture cellulaire (8, 13). En ˆ tre outre, la surveillance de l’environnement doit e e ´ value ´ e sur une plus grande e ´ chelle dans les diverses parties du monde ou ` le poliovirus sauvage est encore ende ´ mique. Une fois l’e ´ radication obtenue, la surveillance de la PFA devra se poursuivre dans la plupart des pays ˆ tre prononce avant que la certification puisse e ´ e. Il faudra probablement la comple ´ ter par des e ´ tudes sur ˆ tes la surveillance environnementale ou par des enque cible ´ es sur l’analyse des selles dans des e ´ chantillons choisis de la population des pays ayant une couverture vaccinale de routine relativement faible et des conditions d’hygie ` ne de ´ fectueuses. Les pays plus de ´ veloppe ´ s pourront continuer a ` recueillir des donne ´ es de diverses sources confirmant l’absence de circulation du poliovirus sauvage a ` l’inte ´ rieur de leurs frontie ` res. Pour cela, les donne ´ es de la surveillance ˆ tre utiles, pour autant que des ente ´ rovirus peuvent e l’on s’occupe des effets lie ´s a ` l’utilisation croissante de me ´ thodes d’amplification des acides nucle ´ iques pour le diagnostic des infections virales. Quoi qu’il en soit, la surveillance environnementale, en particulier une fois sa sensibilite ´ et son efficacite ´ ame ´ liore ´ es, ˆ tre une option plus attrayante pour constituera peut-e la surveillance dans ces pays. ˆ tent une imporLes e ´ tudes de laboratoire reve tance capitale pour le processus d’e ´ radication ; leur importance ira croissant. Il est urgent d’investir dans ces e ´ tudes, qui devront comprendre, en plus des e ´ tudes e ´ pide ´ miologiques, virologiques et se ´ rologiques classiques, la mise au point de nouvelles technologies. Il faut conside ´ rer ces investissements comme e ´ tant d’un bon rapport, puisqu’en fin de compte, les e ´ tudes de laboratoire devront donner l’assurance que les poliovirus ont bien e ´ te ´e ´ radique ´ s et que l’on peut cesser la vaccination. n 1. Wood DJ, Sutter RW et Dowdle WR. Arre ˆ ter la vaccination contre la poliomye ´ lite apre ` s l’e ´ radication : proble ` mes et enjeux. (Voir pages 92-102 dans le pre ´ sent Recueil.) 2. Dowdle WR, Birmingham ME. The biologic principles of poliovirus eradication. Journal of Infectious Diseases. 1997 ; 175 (Suppl.) : S286–292. 3. Birmingham ME et al. Poliomyelitis surveillance : the compass for eradication. Journal of Infectious Diseases. 1997 ; 175 (Suppl. 1) : S146–150. 4. Gary HE, Sanders R, Pallansch MA. 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