New estimates of maternal mortality = Nouvelles estimations de la mortalité maternelle

New estimates of maternal mortality A major new study carried out by WHO and the United Nations Children's Fund (UNICEF) indicates that maternal mortality has been substantially underestimated in the past, and that there are nearly 80 000 more pregnancy-related deaths per year than previously reported. According to the study, some 585 000 maternal deaths occur in the world each year, 99% of them in developing countries.

Nouvelles estimations de la mortalité maternelle Il ressort d'une importante nouvelle étude effectuée par l'OMS et le Fonds des Nations Unies pour l'Enfance (UNICEF) que la mortalité maternelle a été fortement sous-estimée dans le passé et que, par rapport aux chiffres précédemment indiqués, on compte près de 80 000 décès de plus liés à la grossesse. L'étude estime en effet à quelque 585 000 par an le nombre de décès maternels, dont 99% surviennent dans les pays en développement.

New estimates of maternal mortality Part I1 Maternal mortality is a particularly sensitive indicator of inequity. Indeed, of all the indicators commonly used to compare levels of development between countries and regions, maternal mortality shows the widest disparities. Maternal mortality offers a litmus test of the status of women, their access to health care and the adequacy of the health care system in responding to their needs. Information about the levels and trends of maternal mortality is needed, therefore, not only for what it tells us about the risks of pregnancy and childbirth, but also for what it implies about women’s health in general and, by extension, their social and economic status. It is, however, extremely difficult to assess levels of maternal mortality at the national level. Doing so requires knowledge about deaths of women of reproductive age (15-49 years), the cause of death and also whether or not the woman was pregnant or had recently been so at the 1

Nouvelles estimations de la mortalité maternelle Partie I1 La mortalité maternelle est un indicateur particulièrement sensible des inégalités. De fait, parmi tous les indicateurs couramment utilisés pour comparer le niveau de développement entre les pays et les régions, c’est la mortalité maternelle qui présente les plus importantes disparités. La mortalité maternelle est la pierre de touche de la condition des femmes, de leur possibilité d’accès aux soins de santé et de la capacité du système de soins à répondre à leurs besoins. La connaissance de l’ampleur et des tendances de la mortalité maternelle nous est donc nécessaire non seulement par ce qu’elle nous apprend au sujet des risques de la grossesse et de l’accouchement, mais encore du fait qu’elle reflète l’état de santé des femmes en général et, au-delà, leur situation socioéconomique. Il est cependant extrêmement difficile de chiffrer la mortalité maternelle au niveau national car il faut connaître la mortalité des femmes en âge de procréer (15-49 ans), ainsi que leurs causes de décès et savoir si, au moment du décès, la femme était enceinte ou l’avait été récemment. Pourtant, si peu de pays tiennent une 1 La Partie II paraîtra dans un numéro ultérieur du REH. Elle contiendra un tableau donnant les nouvelles estimations de la mortalité maternelle par pays.

Part II will appear in a forthcoming issue of the WER. It will contain a table listing the new estimates of maternal mortality by country.

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time of death. Yet few countries count births and deaths; even fewer register the cause of death; and fewer still systematically note pregnancy status on the death form. Even in developed countries with good systems of civil registration, maternal mortality is generally underreported. Where such systems are inadequate or nonexistent, measuring maternal mortality is extremely complex. WHO has been making estimates of regional and global levels of maternal mortality since 1987; the most recent were issued in 1991. 1 Those earlier figures were developed using a simple model based on female life expectancy. Although the regional and global estimates so derived were generally well accepted and used by the international health community, the model was not very robust. As a result WHO felt unable to issue the individual country estimates from which the regional and global totals were derived. WHO and the United Nations Children’s Fund (UNICEF) recently collaborated to develop an alternative way of making country, regional and global estimates. A detailed description of the study is in press.2 The new estimates of maternal mortality have been developed using a dual strategy, which involves (a) adjusting available country figures to account for underreporting and (b) using a simple model based on variables readily available for most developing countries in order to generate estimates for countries with no data or where there is concern about the adequacy of officially reported estimates. It is important to stress that the new estimates established for 1990 using this strategy are a recalculation of estimates already established for an earlier time period; they do not presume to indicate changes over time. Globally, the current estimate of maternal deaths for the year 1990 now stands at about 585 000, 99% in developing countries (Table 1, Figs. 1 and 2). This is nearly 80 000 deaths more than earlier estimates had suggested, and therefore indicates a substantial underestimation of maternal mortality in the past. Africa, which has 20% of the world’s births, accounts for 40% of all maternal deaths; by contrast, developed countries, with 11% of all births, have less than 1% of total maternal deaths. The risk of death during pregnancy or childbirth (expressed as the maternal mortality ratio, i.e. maternal deaths per 100 000 live births) ranges from 190 in Latin America and the Caribbean to over 870 in Africa. Extremely high values of over 1 000 per 100 000 live births are found in Eastern and Western Africa and South-central Asia. In only 5 sub-regions of the world – Northern Africa, Southern Africa, Eastern Asia, Central and South America – are the maternal mortality ratios derived using the new approach lower than those derived using the earlier method, and then only marginally so. Everywhere else the figures for mortality attributable to pregnancy and childbirth are considerably higher according to the new calculations. The situation is particularly disquieting in Eastern, Middle and Western Africa where the earlier figures appear to have under-estimated the number of maternal deaths by several tens of thousands every year. 1 2

statistique des naissances et des décès, ils sont moins nombreux à enregistrer la cause de décès et moins nombreux encore à noter sur le certificat de décès si la femme était ou non enceinte au moment de la mort. Même dans les pays développés où l’état civil fonctionne bien, il y a en général sous-notification de la mortalité maternelle. En cas d’état civil insuffisant ou inexistant, l’évaluation de la mortalité maternelle devient extrêmement complexe. L’OMS procède depuis 1987 à des estimations de la mortalité maternelle aux niveaux régional et mondial; les données les plus récentes ont été publiées en 1991.1 Ces premiers résultats ont été obtenus à l’aide d’un modèle simple basé sur l’espérance de vie des femmes. Les estimations régionales et mondiales ont été généralement bien acceptées et utilisées par la communauté internationale, mais le modèle en cause ne s’est pas révélé très robuste. Dans ces conditions, l’OMS n’a pas été en mesure de publier des estimations pour les pays dont elle avait tiré ces chiffres régionaux et mondiaux. L’OMS et le Fonds des Nations Unies pour l’Enfance (UNICEF) ont récemment collaboré à la mise au point d’un autre système d’évaluation de la mortalité maternelle dans les pays, les régions et au niveau mondial. La description détaillée de cette étude est actuellement sous presse.2 Ces nouvelles estimations de la mortalité maternelle ont été mises au point sur la base d’une double stratégie qui comporte a) une correction des chiffres nationaux disponibles pour tenir compte de la sous-notification et b) l’utilisation d’un modèle simple utilisant des variables facilement disponibles dans la plupart des pays, le but étant d’obtenir des estimations pour les pays dont on ne possède pas les statistiques ou dont on met en doute l’exactitude des estimations officielles. Il importe de souligner que les nouvelles estimations, calculées pour 1990 par cette méthodologie, reprennent celles qui avaient déjà été établies pour une période antérieure; elles ne sont pas supposées indiquer les tendances de la mortalité maternelle. Au niveau mondial, l’estimation actuelle des décès maternels pour 1990 est d’environ 585 000, dont 99% dans les pays en développement ( Tableau 1, Figs. 1 et 2). Cela représente près de 80 000 décès de plus que le laissaient supposer les estimations antérieures et révèle donc qu’il y a eu jusqu’ici une importante sous-estimation de la mortalité maternelle. L’Afrique, où ont lieu 20% de toutes les naissances enregistrées dans le monde, représente 40% de la mortalité maternelle totale; en revanche, les pays développés, avec 11% de l’ensemble des naissances, entrent pour moins de 1% dans la mortalité maternelle mondiale. Le risque de décès au cours de la grossesse ou de l’accouchement (exprimé par le rapport de mortalité maternelle ou nombre de décès maternels pour 100 000 naissances vivantes) varie de 190 en Amérique latine et dans les Caraïbes à plus de 870 en Afrique. Des valeurs extrêmement élevées dépassant 1 000 pour 100 000 naissances vivantes sont observées en Afrique orientale et occidentale et en Asie méridionale centrale. Il n’y a que 5 sous-régions du monde – l’Afrique septentrionale, l’Afrique australe, l’Asie orientale, l’Amérique centrale et l’Amérique du Sud – où les rapports de mortalité maternelle obtenus par la nouvelle méthode sont plus faibles que ceux que donnait la méthode antérieure et encore, la différence est-elle marginale. Partout ailleurs, les chiffres de mortalité attribuables à la grossesse et à l’accouchement, selon le nouveau mode de calcul, apparaissent très supérieurs. La situation est particulièrement inquiétante en Afrique orientale, en Afrique centrale et en Afrique occidentale où les anciens chiffres trahissent une sous-estimation du nombre de décès maternels de l’ordre de plusieurs dizaines de milliers par an. Voir No 47, 1991, pp. 345-348. Les références peuvent être obtenues à l’adresse suivante: Chef, Santé maternelle et Maternité sans Risque, OMS, 1211 Genève 27, Suisse. 1 2

See No. 47, 1991, pp. 345-348. References are available from the Chief, Maternal Health and Safe Motherhood, WHO, 1211 Geneva 27, Switzerland.

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Table 1 Comparison of old and new estimates of maternal mortality, by United Nations Region, 1990

Tableau 1 Comparaison entre les anciennes et les nouvelles estimations de la mortalité maternelle, par Région de l’Organisation des Nations Unies, 1990 Maternal deaths (per 100 000 live births) Décès maternels (pour 100 000 naissances vivantes) Old estimates Anciennes estimations 370) b 26) b 420) b 630) b 680) b 710) b 360) b 270) b 760) b 380) b 120) b (570)b 340) b 280) b 200) b 260) b 160) b 220) b 12) b (23)b 600) b New estimates Nouvelles estimations 430 27 480 870 1 060 950 340 260 1 020 390 95 560 440 320 190 400 140 200 11 36 680

United Nations Region Région de l’Organisation des Nations Unies WORLD – MONDE More developed regions – Régions plus développées Developing regions – Régions en développement Africa – Afrique Eastern Africa – Afrique orientale Middle Africa – Afrique centrale Northern Africa – Afrique septentrionale Southern Africa – Afrique australe Western Africa – Afrique occidentale Asiaa – Asie a Eastern Asiaa – Asie orientalea South-central Asia – Asie méridionale centrale South-eastern Asia – Asie méridionale orientale Western Asia – Asie occidentale Latin America/Caribbean – Amérique latine/Caraïbes Caribbean – Caraïbes Central America – Amérique centrale South America – Amérique du Sud Northern America – Amérique septentrionale Europe Oceaniac – Océaniec a b

Maternal deaths (in thousands) Décès maternels (en milliers) Old estimates Anciennes estimations 509)b 4)b 505)b 169)b 60)b 21)b 17)b 4)b 66)b 310)b 30)b (224)b 42)b 12)b 25)b 2)b 6)b 17)b 1) b (1)b 1)b New estimates Nouvelles estimations 585.5 4.5 582.5 235.5 97.5 31.5 16.5 3.6 87.5 323.5 24.5 227.5 56.5 16.5 23.5 3.2 4.7 15.5 0.5 3.2 1.4

Excluding Japan. – A l’exclusion du Japon. Direct comparisons are not possible because of the redistribution of parts of the former USSR between 2 Regions. – Des comparaisons directes ne sont pas possibles étant donné la redistribution des parties de l’ex-URSS entre 2 Régions. Australia and New Zealand. – A l’exclusion de l’Australie et de la Nouvelle-Zélande. Totals may not add due to rounding. – Les chiffres ayant été arrondis, leur somme ne correspond pas nécessairement au total. c Excluding

Fig. 1 Estimated maternal deaths, old and new models, Africa, Asia and Latin America, 1990

Fig. 1 Estimations des décès maternels, selon les modèles ancien et nouveau, Afrique, Asie et Amérique latine, 1990

Several variables which influence maternal mortality were tested in the development of the model, of which the two most significant were total fertility and access to care during childbirth. The more births to each woman the higher the absolute number of maternal deaths: fertility 99

Lors de l’élaboration du modèle, on a examiné un certain nombre de variables qui influent sur la mortalité maternelle, dont les deux plus significatives sont la fécondité totale et l’accès aux soins obstétricaux. Plus le nombre de naissances par femme est élevé, plus le nombre absolu de décès maternels augmente: le

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levels therefore have an impact on the total number of maternal deaths. However, the maternal mortality ratio measures the risk associated with each pregnancy. Once a woman is pregnant, access to quality maternity care is the critical factor affecting her health and survival. In this model the proportion of deliveries assisted by a medically trained person has a major impact on the maternal mortality ratio. This variable is available for some countries from Demographic and Health Surveys or similar surveys. Alternatively the information is gathered from a variety of sources and assembled in the WHO Coverage of Care database. Fig. 2 Estimated maternal mortality, old and new models, Africa, Asia and Latin America, 1990 (deaths per 100 000 live births)

niveau de fécondité retentit donc sur le nombre total de décès maternels. Toujours est-il que le rapport de mortalité maternelle mesure le risque lié à chaque grossesse. Lorsqu’une femme est enceinte, c’est l’accès qu’elle peut avoir à des soins obstétricaux de qualité qui conditionne sa santé et sa survie. Dans ce modèle, la proportion d’accouchements en présence d’un accoucheur dûment formé médicalement influe fortement sur le ratio de mortalité maternelle. Dans un certain nombre de pays, cette variable peut être obtenue à partir d’enquêtes, notamment démographiques et sanitaires. On peut également recueillir des informations à partir de diverses sources et les rassembler dans la base de données de l’OMS sur la couverture des soins. Fig. 2 Estimation de la mortalité maternelle, selon les modèles ancien et nouveau, Afrique, Asie et Amérique latine, 1990 (décès pour 100 000 naissances vivantes)

It should be noted that the definition of trained attendant used excludes traditional birth attendants, whether trained or not. The rationale is that in order to effectively manage obstetric complications and thus reduce maternal mortality, trained health personnel should be able to perform essential obstetric functions appropriate to their level in the health system as defined by WHO. Including only doctors (specialized or non-specialized) and persons with formally recognized midwifery skills reinforces the ability of the indicator to capture this kind of care. The new estimates should be taken as indicative of orders of magnitude rather than as precise figures. In order to emphasize this lack of precision, both UNICEF and WHO are using rounded numbers and ratios. The estimates should be used as a guide to action. The nature of such action will be determined in large measure by the social and economic conditions of the country. This action must, however, include greatly expanded access to quality care for all women during pregnancy and childbirth.

Il est à noter que, selon la définition utilisée, les accoucheuses ou accoucheurs traditionnels, qu’ils aient ou non suivi une formation, ne sont pas comptés parmi les accoucheurs dûment formés. La raison en est que pour pouvoir prendre efficacement en charge les complications obstétricales, et par voie de conséquence réduire la mortalité maternelle, le personnel soignant doit être capable d’accomplir des gestes obstétricaux essentiels correspondant à leur niveau de compétence au sein du système de santé, selon la définition de l’OMS. En ne comptant parmi ces personnels que les médecins (spécialistes ou non spécialistes) et les personnes ayant une formation officielle de sage-femme, on dispose d’un indicateur qui est mieux à même de prendre en considération ce type de soins. Il faut considérer les nouvelles estimations comme des ordres de grandeur plutôt que comme des chiffres précis. D’ailleurs, pour souligner cette absence de précision, l’UNICEF et l’OMS utilisent des nombres et des ratios arrondis. Ces estimations ont pour but de guider l’action. La nature de cette action sera déterminée dans une large mesure par la situation socio-économique du pays. Elle doit cependant tendre à ce que toutes les femmes puissent avoir un accès beaucoup plus large à des soins de qualité au cours de la grossesse et de l’accouchement.