Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Technical Documents

Риски для здоровья от загрязнения воздуха в Европе – проект HRAPIE. Рекомендации по использованию функции "концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для анализа затрат и выгод

31 декабря 2013 г. Всемирная организация здравоохранения

Полный текст размещён на сайте публикующей организации. lawenc.com индексирует метаданные и ведёт на официальный источник.

Полный текст

Риски для здоровья от загрязнения

воздуха в Европе – проект HRAPIE

Рекомендации по

использованию функции

"концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для

анализа затрат и выгод

Эта публикация является частью проекта HRAPIE, получившего финансирование от Европейского союза.

РЕЗЮМЕ

В настоящем документе представлены рекомендации по использованию функций концентрация – эффект для ключевых загрязняющих веществ, которые должны быть включены в анализ затрат и выгод с целью пересмотра политики Европейского союза в отношении качества воздуха. В документе дан ответ на вопрос, поставленный Европейской комиссией в рамках проекта ВОЗ – HRAPIE ("Риски для здоровья от загрязнения воздуха в Европе"). Важная информация для обоснования этого ответа получена из обзора фактических данных о влиянии загрязнения на здоровье, суммированных в отчете по предыдущему проекту ВОЗ – REVIHAAP ("Обзор данных о воздействии загрязнения воздуха на здоровье"). Представленный ниже отчет содержит рекомендации, касающиеся функций концентрация – эффект, и соответствующую справочную информацию по ряду эффектов в отношении смертности и заболеваемости, связанных с кратковременной и долговременной экспозицией к взвешенным твердым частицам, озону и диоксиду азота. Эта публикация является частью проекта HRAPIE и средства на ее издание были получены также от Европейского союза.

Ключевые слова

AIR POLLUTANTS ENVIRONMENTAL HEALTH EVIDENCE-BASED PRACTICE GUIDELINES HEALTH POLICY NITROGEN DIOXIDE OZONE PARTICULATE MATTER

Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу: Publications WHO Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51 DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Кроме того, запросы на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирование или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на сайте Регионального бюро (http://www.euro.who.int/pubrequest?language=Russian). © Всемирная организация здравоохранения, 2015 г.

Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого бы то ни было мнения Всемирной организации здравоохранения относительно правового статуса той или иной страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых полное согласие пока не достигнуто. Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Мнения, выраженные в данной публикации авторами, редакторами или группами экспертов, необязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения. Мнения, выраженные в настоящем документе, никоим образом не могут быть приняты как выражающие официальное мнение Европейского союза.

Рекомендации по использованию функции "концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для анализа затрат и выгод

стр. iii

Содержание

Благодарности ...................................................................................................................v

Сокращения ..................................................................................................................... vi

1. Введение ...................................................................................................................... 1

1.1. Политика ЕС в отношении качества воздуха: анализ эффективности затрат и анализ затрат и выгод .............................................................................................. 1

1.2. Процесс разработки рекомендаций проекта HRAPIE ........................................... 2

1.3. Выполнение рекомендаций проекта HRAPIE ....................................................... 3

1.4. Вероятность двойного учета эффектов различных загрязняющих веществ........ 15

2. Долговременная экспозиция к PM ................................................................................ 15

2.1. Влияние долговременной экспозиции к PM2,5 на смертность от всех причин ...... 15

2.2. Влияние долговременной экспозиции к PM2,5 на смертность от специфических причин .................................................................................................................... 20

2.3. Влияние долговременной экспозиции к PM10 на постнеонатальную смертность . 22

2.4. Влияние долговременной экспозиции к PM10 на распространенность бронхита у детей ................................................................................................................... 22

2.5. Влияние долговременной экспозиции к PM10 на заболеваемость хроническим бронхитом у взрослых ............................................................................................. 23

3. Кратковременная экспозиция к PM............................................................................... 25

3.1. Влияние кратковременной экспозиции к PM2,5 на смертность от всех причин ..... 25

3.2. Влияние кратковременной экспозиции к PM2,5 на госпитализацию в связи с сердечно-сосудистыми и респираторными заболеваниями ....................................... 27

3.3. Влияние кратковременной экспозиции к PM2,5 на RAD ....................................... 29

3.4. Влияние кратковременной экспозиции к PM2,5 на потерю рабочих дней ............. 30

3.5. Влияние кратковременной экспозиции к PM10 на частоту симптомов астмы у детей-астматиков .................................................................................................... 30

4. Долговременная экспозиция к O3 ................................................................................. 31

4.1. Влияние долговременной экспозиции к O3 на смертность от респираторных заболеваний ........................................................................................................... 31

5. Кратковременная экспозиция к O3 ............................................................................... 32

5.1. Влияние кратковременной экспозиции к O3 на смертность от всех причин ........ 32

5.2. Влияние кратковременной экспозиции к O3 на смертность от сердечно- сосудистых и респираторных заболеваний .............................................................. 33

5.3. Влияние кратковременной экспозиции к O3 на госпитализацию в связи с сердечно-сосудистыми и респираторными заболеваниями ....................................... 33

5.4. Влияние кратковременной экспозиции к O3 на MRAD ........................................ 34

6. Долговременная экспозиция к NO2 ............................................................................... 36

Рекомендации по использованию функции "концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для анализа затрат и выгод стр. iv

6.1. Влияние долговременной экспозиции к NO2 на смертность от всех причин ....... 36

6.2. Влияние долговременной экспозиции к NO2 на симптомы бронхита у детей- астматиков .............................................................................................................. 39

7. Кратковременная экспозиция к NO2 ............................................................................. 40

7.1. Влияние кратковременной экспозиции к NO2 на смертность от всех причин ...... 40

7.2. Влияние кратковременной экспозиции к NO2 на госпитализацию в связи с респираторными заболеваниями ............................................................................. 42

Библиография ................................................................................................................. 43

Приложение 1. Участники проекта HRAPIE ....................................................................... 51

Приложение 2. Влияние долговременной экспозиции к NO2 на распространенность бронхиальной астмы у детей – качественная характеристика .......................................... 53

Приложение 3. Базовая информация по оценке влияния NO2 на симптомы бронхита у детей, страдающих астмой .............................................................................................. 57

Приложение 4. Эффекты экспозиции к черному углероду – качественная характеристика ............................................................................................................... 66

стр. v

Благодарности

Проект HRAPIE “Риски для здоровья от загрязнения воздуха в Европе” совместно финансировался Европейским региональным бюро ВОЗ и Европейской комиссией в рамках Соглашения о сотрудничестве № 07.0307/2012/626738/SUB/ENV.C3. Европейский центр ВОЗ по окружающей среде и охране здоровья (Бонн, Германия) координировал осуществление проекта и подготовку этой публикации.

Рекомендации по использованию функции "концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для анализа затрат и выгод стр. vi Сокращения ГББ 2010 исследование глобального бремени болезней 2010 года ДИ доверительный интервал Евростат статистическое управление Европейского союза ЕК Европейская комиссия ЕС Европейский союз МАИР Международное агентство по изучению рака МКБ Международная классификация болезней МКБ-9 Международная классификация болезней, девятый пересмотр МКБ-10 Международная классификация болезней, десятый пересмотр МИПСИ Международный институт прикладного системного анализа ОР относительный риск ОУ органический углерод ОЭ оценка эффекта ССЗ сердечно-сосудистое заболевание ФКЭ функция "концентрация – эффект" ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких ACS Американское онкологическое общество AHSMOG исследование Адвентистского университета Лома Линда влияния смога

на здоровье APED база данных по эпидемиологии загрязнения воздуха APHEA проект "Загрязнение воздуха и здоровье: европейский подход" APHENA исследование "Загрязнение воздуха и здоровье: европейский и

североамериканский подход" CAFE программа "Чистый воздух для Европы" HRAPIE проект "Риски для здоровья от загрязнения воздуха в Европе" ISAAC Международное исследование астмы и аллергии у детей MDB Европейская база данных о смертности MRAD день незначительно ограниченной активности (minor restricted activity

day) NLCSAIR Голландское когортное исследование диеты и рака; раздел, посвященный

изучению качества воздуха NO2 диоксид азота O3 озон PATY исследование "Загрязнение и молодежь" PM взвешенные твердые частицы PM10 взвешенные твердые частицы с аэродинамическим диаметром менее

10 мкм PM2,5 взвешенные твердые частицы с аэродинамическим диаметром менее

2,5 мкм ppb частей на миллиард RAD день ограниченной активности (restricted activity day) REVIHAAP проект "Обзор данных о воздействии загрязнения воздуха на здоровье" SAPALDIA Швейцарское исследование загрязнения воздуха и болезней легких у

взрослых SD стандартное отклонение Σ сумма

стр. 1

1. Введение

В рамках мероприятий 2013 года, который был объявлен ЕС "годом воздуха", Европейское региональное бюро ВОЗ координировало проведение двух международных проектов ("Обзор данных о воздействии загрязнения воздуха на здоровье – REVIHAAP" и "Риски для здоровья от загрязнения воздуха в Европе – HRAPIE") с целью предоставления Европейской комиссии (ЕК) и другим заинтересованным сторонам рекомендаций по различным аспектам воздействия загрязнения воздуха на здоровье. Эти рекомендации были основаны на обзоре последних научных данных о влиянии на здоровье всех загрязнителей воздуха, содержание которых регулируется директивами ЕК №№ 2008/50/EC и 2004/107/EC (EC, 2013), а также еще некоторых загрязнителей воздуха, вызывающих нарушения здоровья. В обзоре участвовала большая группа приглашенных экспертов из авторитетных учреждений всего мира (см. список участников проекта HRAPIE в приложении 1). Результаты этих проектов стали обоснованием всестороннего пересмотра политики ЕС в отношении качества воздуха, проведенного в 2013 году. Для обеспечения эффективности рекомендаций в проектах REVIHAAP и HRAPIE рассматривался список из 26 поставленных ЕК ключевых вопросов, касающихся политики. Вопросы относятся к основным, важным для управления качеством воздуха темам, а также конкретным аспектам воздействия на здоровье отдельных загрязнителей воздуха. В рамках проекта HRAPIE экспертов просили сформулировать ответ на вопрос D5: «Какие функции "концентрация – эффект" по ключевым загрязнителям необходимо включить в анализ затрат и выгод для поддержки пересмотра политики ЕС в отношении качества воздуха?» Важная информация для обоснования ответа на этот вопрос была получена из обзора данных о воздействии загрязнителей воздуха на здоровье, суммированных в отчете по проекту REVIHAAP (ВОЗ, 2013a). В частности, ответы на вопросы [вопрос А6 для взвешенных твердых частиц (PM), вопрос В3 для озона (O3) и вопрос C4 для диоксида азота (NO2)], поставленные в проекте REVIHAAP и касающиеся загрязнителей, исходов в отношении здоровья и функций "концентрация – эффект" (ФКЭ), которые могут быть рекомендованы для оценки воздействия на здоровье, послужили основой для выбора ФКЭ, рекомендуемых для включения в анализ политики. В отдельной части проекта HRAPIE опрос экспертов позволил документально подтвердить новые возникающие риски для здоровья от загрязнения воздуха. Результаты этого опроса представлены в отдельном отчете (WHO, 2013b).

1.1. Политика ЕС в отношении качества воздуха: анализ эффективности затрат и анализ затрат и выгод

В ответ на запрос ЕС в проекте HRAPIE специально рассматривались два вида анализа: анализ эффективности затрат и анализ затрат и выгод. Цель анализа эффективности затрат состоит в определении, какие стратегии по снижению загрязнения будут наиболее эффективными для получения данной выгоды (например, снижение уровня смертности или числа лет здоровой жизни, потерянных из-за воздействия загрязнителя). В рамках тематической стратегии ЕС по борьбе с загрязнением воздуха

Рекомендации по использованию функции "концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для анализа затрат и выгод стр. 2 была проведена работа по сравнению 50 различных вариантов стратегий, каждый из которых потребовал серьезных усилий по моделированию. По причинам практического характера число рекомендованных ФКЭ должно быть сведено к минимуму (оптимально – одна на загрязнитель), что облегчит выбор варианта политики. Анализ затрат и выгод с целью выбора варианта или вариантов политики проводится для сопоставления выгод от мероприятий по снижению экологического бремени загрязнения и затрат на их проведение. Это требует полной оценки всех воздействий; упущение некоторых из них является причиной недооценки выгоды от снижения уровня загрязнения, что может приводить к неправильным заключениям. Следовательно, выбор конкретных ФКЭ для этого анализа должен опираться на всесторонние оценки и включать рассмотрение полного набора исходов в отношении здоровья, связанных с воздействием и подтвержденных данными научных исследований. В анализ затрат и выгод необходимо включать варианты, основанные на различных альтернативных предположениях; он также позволяет проверить, насколько могли бы измениться результаты при рассмотрении эффектов, поддерживаемых более слабой доказательной базой. Эксперты в области здравоохранения, участвующие в проекте HRAPIE, выступали за рекомендацию нескольких альтернативных вариантов проведения анализа с тем, чтобы отразить неопределенности в оценке степени риска. Это потребовало бы повторения анализа затратоэффективности по каждому варианту и, таким образом, умножило число полученных результатов, требующих рассмотрения при выборе стратегии. Подобный подход значительно осложнил бы заинтересованным сторонам и влиятельным политикам стратегические дебаты, поэтому для анализа эффективности затрат была отобрана только одна методология – оценка влияния экспозиции к PM2,5 (PM с аэродинамическим диаметром менее 2,5 мкм) и O3 на смертность. Эффекты в отношении заболеваемости не были включены по двум причинам: анализ затрат и выгод показывает, что в целом в странах ЕС влияние загрязнения на смертность доминирует и данные о смертности более полные и лучше стандартизированы. Тем не менее эксперты HRAPIE рекомендуют в дальнейшем для анализа затрат и выгод использовать больше вариантов анализа (в том числе анализ воздействия на смертность и заболеваемость), включая последствия экспозиции к NO2. В других источниках, таких, например, как IIASA (2013), содержится более подробная информация по анализу эффективности затрат при различных вариантах политики на уровне ЕС.

1.2. Процесс разработки рекомендаций проекта HRAPIE

В результате обсуждения, проведенного на совещании экспертов, участвующих в проектах ВОЗ REVIHAAP/HRAPIE (15–17 января 2013 г., Бонн) было определено основное направление дальнейшей работы по определению ФКЭ, связывающих смертность с воздействием PM2,5 и O3, для анализа эффективности затрат, а также для исходов, которые должны были рассматриваться при анализе затрат и выгод. Затем последовало всестороннее обсуждение членами научно-консультативного комитета и другими экспертами с использованием электронных средств связи (электронная почта и телеконференции), и в марте 2013 года представлены данные для анализа эффективности затрат, который проводился Международным институтом прикладного системного анализа (МИПСИ) (IIASA, 2013). Работа по исходам в отношении

стр. 3

здоровья, которые должны были рассматриваться в анализе затрат и выгод, продолжалась и включала рассмотрение эффектов от воздействия PM, O3 и NO2. Когда было возможно, в качестве основных данных для заключений проекта HRAPIE использовали недавно проведенный мета-анализ результатов эпидемиологических исследований. В ряде других случаев в рамках проекта HRAPIE использовали специальный мета-анализ на основе информации, собранной в базе данных по загрязнению воздуха (APED) медицинского колледжа Святого Джорджа при Лондонском университете. Эта база содержит детали и результаты исследований временных рядов в отношении смертности и госпитализации, индексированных в базах данных Medline, Embase и Web of Knowledge до мая 2011 года (Anderson et al., 2007). Министерство здравоохранения Соединенного Королевства в настоящее время финансирует проведение систематического обзора и мета-анализа результатов, полученных в исследованиях временных рядов для PM, O3 и NO2 с использованием APED. Из этого обзора также были взяты данные для анализа в проекте HRAPIE. На совещании научно-консультативного комитета, организованного 13 июня 2013 года в Бонне (Германия) Европейским центром ВОЗ по окружающей среде и охране здоровья, проведен обзор предварительных результатов работы экспертов. В августе 2013 года приглашенные внешние рецензенты также представили подробные комментарии по проекту этого документа. Эксперты использовали рекомендации совещания и комментарии внешних рецензентов для обсуждения заключительного вклада участников в подготовку отчета.

1.3. Выполнение рекомендаций проекта HRAPIE

В настоящем документе представлены рекомендации проекта HRAPIE по вводу данных для проведения анализа затрат и выгод выбранных вариантов политики. Эксперты согласились, что, согласно отчету по проекту REVIHAAP (ВОЗ, 2013a), накоплено достаточно доказательств причинной зависимости эффектов по каждой из рекомендованных ФКЭ. Они разделили пары "загрязнитель – исход", рекомендованные для анализа затрат и выгод, на 2 категории:

• Группа A: пары "загрязнитель – исход", для которых имеется достаточно данных, позволяющих дать надежную количественную оценку эффектов;

• Группа B: пары "загрязнитель – исход", для которых наблюдается большая неопределенность относительно точности данных, использованных для количественной оценки эффектов.

В рекомендациях учтены конкретные условия стран ЕС, касающиеся, в частности, диапазона концентраций PM, О3 и NO2, которые, как ожидается, будут зарегистрированы в ЕС в 2020 году, а также наличия исходных данных о состоянии здоровья. С учетом этого, применение рекомендованных подходов в других регионах земного шара или в отдельных странах или к другим специфическим смесям загрязнителей на местном уровне может быть непригодным. В таблице 1 представлен обзор рекомендованных элементов для анализа затрат и выгод по трем загрязнителям. Рекомендации по ФКЭ приведены в виде относительных рисков (ОР). В некоторых исследованиях по установлению ФКЭ рассчитаны

Рекомендации по использованию функции "концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для анализа затрат и выгод стр. 4 отношения шансов, которые при определенных допущениях (например, при незначительном повышении концентраций или при редких событиях) приближаются к показателям ОР. Использование отношения шансов может быть более точным при более значительных увеличениях концентрации, например, при расчете бремени болезни или если варианты политики анализируются путем оценки различий в общей величине эффектов с применением и без применения политики (при этом в промежуточных расчетах используется общая концентрация загрязняющих веществ). В приложениях 2 и 3 даны примеры использования метода расчета с помощью отношения шансов. Для взвешенных твердых частиц общеевропейская модель имеется только для PM2,5, поэтому в тех случаях, когда в литературных источниках ФКЭ относится к PM10 (PM с аэродинамическим диаметром менее 10 мкм), для оценки эквивалента воздействия на единицу PM2,5 при анализе затрат и выгод необходимо преобразование. Оно осуществляется путем умножения значения ФКЭ для PM10 на множитель 1,54 при условии, что эффекты приписываются фракции PM2,5, являющейся частью фракции PM10, и, исходя из того, что, согласно оценкам, 65% PM10 составляют PM2,5. Это отношение PM2,5 к PM10 (0,65) считается средним для населения Европы; однако в определенных зонах его значение может находиться в диапазоне 0,4–0,8. В этих случаях для преобразования предпочтительнее использовать местные оценки. В приложениях 2 и 4 представлены дополнительные варианты оценки влияния загрязнения воздуха на здоровье (такие, как влияние длительной экспозиции к NO2 на бронхиальную астму и черного углерода на смертность и госпитализацию); эксперты обсудили эти варианты в рамках проекта HRAPIE, но не рекомендовали их для текущей оценки политики ЕС в отношении качества воздуха. Среди оценок эффектов (ОЭ) для пар "загрязнитель – исход", перечисленных в таблице 1, варианты, отмеченные звездочкой (*), вносят свой вклад в общий эффект (то есть эффекты являются аддитивными) либо ограниченного (Группа А*) либо расширенного (Группа В*) набора эффектов. Расчет диапазона общих затрат и выгод должен опираться на следующие принципы:

• расчет ограниченного набора воздействий на основе суммы (Σ) воздействий Группы А*;

• диапазон неопределенности при ограниченной оценке – от минимальной Σ (Группа А*, Группа А) до максимальной Σ (Группа А*, Группа А), возможно, в сочетании с оценками по методу Монте-Карло, основанными на доверительных интервалах (ДИ) для ОР – минимальные/максимальные функции выбора меньшего/большего эффекта при взаимосвязанных альтернативных вариантах;

• расчет расширенного набора воздействий на основе Σ воздействий Группы А* и Σ воздействий Группы В*;

• диапазон неопределенности при расширенной оценке – от Σ [минимум (Группа А*, Группа А) + минимум (Группа В*, Группа В)] до Σ [максимум (Группа A*, Группа А) + максимум (Группа В*, Группа В)], возможно, в сочетании с оценками по методу Монте-Карло, основанными на доверительных интервалах (ДИ) для ОР.

стр. 5

ДИ, относящиеся к рекомендованным ФКЭ, количественно определяют случайную ошибку и вариабельность, связанную с гетерогенностью результатов эпидемиологических исследований ОЭ, которые проводились для оценки воздействия на здоровье; это составляет небольшую часть общей неопределенности в оценках риска, связанной с процессами проведения оценки воздействия на здоровье и анализа затрат и выгод. Другие виды неопределенности возникают в связи с другими аспектами общего процесса, такими, например, как измерение и моделирование загрязнения, оценка исходных показателей заболеваемости (показатели смертности основываются на данных, относящихся ко всему населению) и экономическая оценка. Некоторые менее ощутимые проблемы возникают при экстраполяции на ЕС в целом ФКЭ и исходных значений, полученных в местах проведения исследования, или собранных каким-то другим способом; при принятии решения, какие конкретные пары "загрязнитель – исход" должны использоваться вместе для оценки влияния на здоровье определенных видов политики и мероприятий; и при оценке неопределенности общей оценки эффектов, объединенных (после преобразования в денежные единицы) по различным парам "загрязнитель – исход" либо из Группы А*, либо из Группы В*, предложенных здесь, или, на самом деле, любого промежуточного варианта этих двух наборов. Сделана попытка на основе фактических данных представить наилучшую, основанную на фактических данных оценку зависимости между загрязнителем и соответствующим исходом в отношении здоровья по каждой включенной в исследование паре "загрязнитель – исход". Чтобы избежать двойного подсчета, эксперты HRAPIE предложили использовать четко сформулированные правила в отношении поправок или рекомендовали исключить некоторые из тех пар "загрязнитель – исход", эффект которых(по крайней мере, со значительной долей вероятности) уже был подсчитан. Острые эффекты от загрязнения воздуха могут наблюдаться с задержкой в несколько и даже более дней. Однако при выборе коэффициентов риска, связывающих кратковременное воздействие с некоторыми исходами в отношении здоровья, распределенные лаги не принимались во внимание, что, возможно, приводило к недооценке общего эффекта. Кроме того, некоторые исходы в отношении здоровья, по которым имеются данные о воздействии загрязнения воздуха, например, низкая масса тела при рождении и нарушение легочной функции, были исключены из-за трудностей их достоверной экономической оценки. К тому же, использование пар из Группы А*, а не из Группы В* может приводить к недооценке риска, так как имеется достаточно доказательств существования причинно-следственной связи между членами всех пар "загрязнитель – исход". Детальное рассмотрение процесса оценки неопределенности и других вопросов, связанных с осуществлением рекомендаций проекта HRAPIE при проведении анализа затрат и выгод, выходит за рамки этого проекта. Методы подробно описаны в отчете о выполнении рекомендаций проекта HRAPIE по проведению анализа затрат и выгод в связи с загрязнением воздуха в Европе (Holland, 2013).

Рекомендации по использованию функции "концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для анализа затрат и выгод стр. 6

Таблица 1. Рекомендации проекта HRAPIE по использованию ФКЭ

PM, долговременная экспозиция Загрязнитель,

измерение (концентрация)

Исход в отношении здоровья

Группа ОР на 10 мкг/м3

(95% ДИ)* Диапазон концентр

аций

Источник исходных данных о здоровье

Источник ФКЭ Комментарии

PM2,5, среднегодовая

Смертность, все причины (естественные), возраст 30 лет и старше

A* 1,062 (1,040–1,083)

Все Европейская база данных о смертности (MDB) (WHO, 2013c), показатели смертности от всех естественных причин (МКБ-10, классы I–XVIII, коды A–R) для каждой из 53 стран Европейского региона ВОЗ, последние доступные данные

Мета-анализ 13 когортных исследований с определенными результатами: Hoek et al. (2013)

PM2,5, среднегодовая

Смертность, цереброваскуляр ные болезни (включая инсульт), ишемическая болезнь сердца, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и рак трахеи, бронхов и легких, возраст 30 лет и старше

A Исследование глобального бремени болезней (ГББ) 2010 г. (IHME, 2013), стратифицированна я по возрасту супралинейная модель экспоненциального убывания насыщения, линеаризированная по уровню PM2,5, ожидаемому в 2020 г. в соответствии с действующим законодательством

Все Европейская детализированная база данных о смертности (WHO, 2013d), коды МКБ-10 для цереброваскулярных болезней: I60–I63, I65– I67, I69.0–I69.3; ишемической болезни сердца: I20–I25; ХОБЛ: J40–J44, J47; рака трахеи, бронхов и легких: C33–C34, D02.1–D02.2, D38.1

ФКЭ, использованная в исследовании ГББ 2010

Альтернатива оценке смертности от всех причин Следует проводить повозрастную оценку и оценку для всех возрастов с целью определения потенциального эффекта стратификации по возрасту

PM10, среднегодовая

Постнеонатальна я (возраст 1–12 месяцев)

B* 1,04 (1,02, 1,07)

Все Европейская база данных "Здоровье для всех" (ВОЗ, 2013e) и

Woodruff, Grillo и Schoendorf (1997), на основе данных о

Более поздний анализ (Woodruff, Darrow and Parker, 2008), основанный на

стр. 7

младенческая смертность, все причины

проекты ООН 4 млн младенцев в США

данных о 3,5 млн младенцев в США, дает ОР = 1,18 (1,06, 1,31) для постнеонатальной младенческой смертности от респираторных заболеваний; из-за отсутствия данных о постнеонатальной смертности от конкретных причин в качестве источника значений ОР рекомендуется использовать результаты более раннего анализа

PM10, среднегодовая

Распространенно сть бронхита у детей, возраст 6– 12 (или 6–18) лет

B* 1,08 (0,98–1,19)

Все Среднее значение распространенности из исследования «Загрязнение и молодежь» (PATY): 18,6% (диапазон 6– 41%)

Исследование PATY (Hoek et al., 2012): проанализированы данные, касающиеся примерно 40 000 детей, проживающих в 9 странах

Гетерогенность оценки ассоциации (p<0,10) в разных исследованиях

PM10, среднегодовая

Заболеваемость хроническим бронхитом у взрослых (возраст 18 лет и старше)

B* 1,117 (1,040–1,189)

Все Ежегодное число новых случаев – 3,9 на 1000 взрослых на основе Швейцарского исследования загрязнения воздуха и болезней легких у взрослых (SAPALDIA)

Объединенные результаты продольных исследований, проведенных Адвентистским университетом Лома Линда о влиянии смога на здоровье (AHSMOG), и SAPALDIA

Два исследования с разными значениями отношения шансов/ОР; анализ затрат и выгод, основанный на сообщенных симптомах, является недостоверным показателем клинически диагностированной ХОБЛ

PM, кратковременная экспозиция

Загрязнитель, измерение

(концентрация)

Исход в отношении здоровья

Группа ОР на 10 мкг/м3

(95% ДИ)*

Диапа зон

конце нтрац

ий

Источник исходных данных о здоровье

Источник ФКЭ Комментарии

PM2,5, среднесуточная

Смертность, все причины, все

A 1,0123 (1,0045–1,0201)

Все MDB (WHO, 2013c) Мета-анализ APED 12 моногородских и одного

Только для информации; не предлагается в качестве

Рекомендации по использованию функции "концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для анализа затрат и выгод стр. 8

возрасты мультигородского исследования

альтернативы оценке эффектов долговременной экспозиции к PM2,5 Случаи преждевременной смерти, обусловленные кратковременными изменениями концентрации PM2,5, уже учтены при оценке эффектов долговременной экспозиции

PM2,5, среднесуточная

Госпитализация , сердечно- сосудистые заболевания (ССЗ) (включая инсульт), все возрасты

A* 1,0091 (1,0017–1,0166)

Все Европейская база данных по госпитальной заболеваемости (WHO, 2013f); МКБ-9, коды 390- 459; МКБ-10, коды I00– I99

Мета-анализ APED результатов 4 моногородских и одного мультигородского исследования

PM2,5, среднесуточная

Госпитализация, респираторные заболевания, все возрасты

A* 1,0190 (0,9982–1,0402)

Все Европейская база данных по госпитальной заболеваемости (WHO, 2013f); МКБ-9, коды 460-519; МКБ-10, коды J00–J99

Мета-анализ APED результатов 3 моногородских исследований

PM2,5, 2- недельная средняя, преобразованна я в среднегодовую

Дни ограниченной активности (RAD), все возрасты

B** 1,047 (1,042–1,053)

Все 19 RAD на человека в год: исходные показатели из исследования Ostro и Rothschild (1989)

Исследование с участием 12 000 взрослых, продолжавшееся 6 лет; 49 столичных регионов США (Ostro, 1987)

Одно исследование 1987 г., проведенное в США; нет данных по исходному показателю для Европы

PM2,5, 2- недельная средняя, преобразованна я в среднегодовую

Потеря рабочих дней, население работоспособног о возраста (20– 65 лет)

B* 1,046 (1,039–1,053)

Все Европейская база данных "Здоровье для всех" (ВОЗ, 2013e)

Исследование с участием 12 000 взрослых, продолжавшееся 6 лет; 49 столичных регионов США (Ostro, 1987)

Высокий уровень вариабельности исходных показателей (на основе зарегистрированных невыходов на работу по болезни) в Европе, отражающий различия в определении этого параметра между странами

PM10, Частота B* 1,028 Все Распространенность Мета-анализ Различия в определении

стр. 9

среднесуточная симптомов астмы у детей- астматиков (5–19 лет)

(1,006–1,051) астмы у детей, основанная на определении "тяжелая астма", в Международном исследовании астмы и аллергии у детей (ISAAC) (Lai et al., 2009): Западная Европа – 4,9%; Северная и Восточная Европа – 3,5%. Ежедневная частота симптомов в этой группе – 17% (интерполяция результатов нескольких панельных исследований)

результатов 36 панельных исследований детей с астмой, проведенных в 51 популяции, в том числе в 36 европейских (Weinmayr et al., 2010)

целевой популяции и ежедневного наличия симптомов

** Только оставшиеся RAD должны добавляться к общей оценке эффекта (после подсчета дней, проведенных в стационаре, потерянных рабочих дней и дней с симптомами).

O3, долговременная экспозиция Загрязнитель,

измерение (концентрация)

Исход в отношении здоровья

Групп а

ОР на 10 мкг/м3

(95% ДИ)*

Диапазон концентрац

ий

Источник исходных данных о здоровье

Источник ФКЭ Комментарии

O3, летние месяцы (апрель–сентябрь), среднее дневной максимальной, усредненной за 8 часов, превышающей 35 частей на млрд (ppb)

Смертность, респираторные заболевания, возраст 30 лет и старше

B 1,014 (1,005–1,024)

>35 ppb (>70 мкг/м³)

MDB (WHO, 2013c), МКБ-10, коды J00–J99

Модели с одним загрязнителем из анализа данных, проведенного Американским онкологическим обществом (ACS) (Jerrett et al., 2009a)

Альтернатива оценке влияния кратковременной экспозиции к O3 на смертность от всех причин

O3, кратковременная экспозиция Загрязнитель,

измерение (концентрация)

Исход в отношении здоровья

Групп а

ОР на 10 мкг/м3

(95% ДИ)*

Диапазон концентраци

Источник исходных данных о здоровье

Источник ФКЭ Комментарии

O3, дневная Смертность, все A* 1,0029 >35 ppb MDB (WHO, 2013c), Исследование Исследование

Рекомендации по использованию функции "концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для анализа затрат и выгод стр. 10

O3, кратковременная экспозиция Загрязнитель,

измерение (концентрация)

Исход в отношении здоровья

Групп а

ОР на 10 мкг/м3

(95% ДИ)*

Диапазон концентраци

Источник исходных данных о здоровье

Источник ФКЭ Комментарии

максимальная, усредненная за 8 часов

(естественные) причины, все возрасты

(1,0014–1,0043) (>70 мкг/м³) МКБ-10, классы I–XVIII, коды A–R

"Загрязнение воздуха и здоровье: европейский и североамериканский подход" (APHENA), на основе данных, полученных в 32 городах Европы; коэффициенты с поправкой на PM10 в модели с двумя загрязнителями

APHENA на основе полного спектра наблюдаемых концентраций O3, в том числе уровней <35 ppb; то есть эффекты при концентрациях O3 <35 ppb игнорируются

O3, дневная максимальная, усредненная за 8 часов

Смертность, все (естественные) причины, все возрасты

A 1,0029 (1,0014–1,0043)

>10 ppb (>20 мкг/м³)

MDB (WHO, 2013c), МКБ-10, классы I–XVIII, коды A–R

Исследование APHENA на основе данных из 32 городов Европы; коэффициенты с поправкой на PM10 в модели с двумя загрязнителями

Альтернатива оценке эффектов только при концентрациях O3 >35 ppb

O3, дневная максимальная, усредненная за 8 часов

Смертность, ССЗ и респираторные заболевания, все возрасты

A ССЗ: 1,0049 (1,0013– 1,0085); респираторные заболевания: 1,0029 (0,9989–1,0070)

>35 ppb (>70 мкг/м³)

MDB (WHO, 2013c), МКБ-10, коды для ССЗ: I00–I99; для респираторных заболеваний: J00–J99

Альтернатива анализу смертности от всех причин

O3, дневная максимальная, усредненная за 8 часов

Смертность, ССЗ и респираторные заболевания, все возрасты

A ССЗ: 1,0049 (1,0013– 1,0085); респираторные заболевания: 1,0029 (0,9989–1,0070)

>10 ppb (>20 мкг/м³)

MDB (WHO, 2013c), МКБ-10, коды для ССЗ: I00–I99; для респираторных заболеваний: J00–J99

Альтернатива оценке специфических причин только при концентрации O3 >35 ppb

O3, дневная максимальная, усредненная за 8

Госпитализация , ССЗ (исключая

A* ССЗ: 1,0089 (1,0050– 1,0127);

>35 ppb (>70 мкг/м³)

Европейская база данных по госпитальной заболеваемости (WHO,

Исследование APHENA, основанное на данных из 8 городов Европы;

Исследование APHENA на основе полного спектра

стр. 11

O3, кратковременная экспозиция Загрязнитель,

измерение (концентрация)

Исход в отношении здоровья

Групп а

ОР на 10 мкг/м3

(95% ДИ)*

Диапазон концентраци

Источник исходных данных о здоровье

Источник ФКЭ Комментарии

часов инсульт) и респираторные заболевания, возраст 65 лет и старше

респираторные заболевания: 1,0044 (1,0007– 1,0083)

2013f), МКБ-9, коды для ССЗ: 390–429; для респираторных заболеваний: 460–519 (МКБ-10, коды I00–I52; J00–J99)

коэффициенты с поправкой на PM10 в модели с двумя загрязнителями

наблюдаемых концентраций O3, в том числе уровней <35 ppb; то есть эффекты при концентрациях O3 <35 ppb игнорируются

O3, дневная максимальная, усредненная за 8 часов

Госпитализация , ССЗ (исключая инсульт) и респираторные заболевания, возраст 65 лет и старше

A ССЗ: 1,0089 (1,0050– 1,0127); респираторные заболевания: 1,0044 (1,0007–1,0083)

>10 ppb (>20 мкг/м³)

Европейская база данных по госпитальной заболеваемости (WHO, 2013f), коды МКБ-9 для ССЗ: 390–429; для респираторных заболеваний: 460–519 (коды МКБ-10 I00–I52; J00–J99)

Исследование APHENA, основанное на данных из 8 городов Европы; коэффициенты с поправкой на PM10 в модели с двумя загрязнителями

Альтернатива оценке эффектов только при концентрациях O3 >35 ppb

O3, дневная максимальная, усредненная за 8 часов

Незначительно е снижение дневной активности (MRAD), все возрасты

B* 1,0154 (1,0060–1,0249)

>35 ppb (>70 мкг/м³)

7,8 дней в год, на основе данных Ostro и Rothschild (1989)

Шесть проведенных Ostro и Rothschild (1989) отдельных анализов ежегодных данных (1976–1981) из Национального анкетирования по вопросам здоровья в США

Одно исследование из США (1989 г.) использовали в качестве источника ОР и исходных показателей

O3, дневная максимальная, усредненная за 8 часов

MRAD, все возрасты

B 1,0154 (1,0060–1,0249)

>10 ppb (>20 мкг/м³)

7,8 дней в год, на основе данных Ostro и Rothschild (1989)

Альтернатива оценке эффектов только при концентрациях O3 >35 ppb

Рекомендации по использованию функции "концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для анализа затрат и выгод стр. 12

NO2, долговременная экспозиция Загрязнитель,

измерение (концентрация)

Исход в отношении здоровья

Гру ппа

ОР на 10 мкг/м3

(95% ДИ)* Диапазон концентр

аций

Источник исходных данных о здоровье

Источник ФКЭ Комментарии

NO2, среднегодовая

Смертность, все (естественные) причины, возраст 30 лет и старше

B* 1,055 (1,031–1,080)

>20 мкг/м³ MDB (WHO, 2013c), показатели смертности от всех естественных причин (МКБ-10, классы I–XVIII, коды A–R) по каждой из 53 стран Европейского региона ВОЗ, последние доступные данные

Мета-анализ всех (11) когортных исследований, результаты которых опубликованы до января 2013 г. (Hoek et al., 2013); ОР рассчитан на моделях с одним загрязнителем

Некоторые эффекты долговременной экспозиции к NO2 могут накладываться на эффекты долговременной экспозиции к PM2,5 (область перекрывания до 33%); поэтому для количественной оценки рекомендована группа В, чтобы избежать двойного подсчета при анализе Группы А

NO2, среднегодовая

Распространенн ость симптомов бронхита среди детей- астматиков (возраст 5–14 лет)

B* 1,021 (0,990–1,060) при изменении среднегодовой концентрации NO2 на 1 мкг/м³

Все Исходное число детей- астматиков, "астма когда- либо" (Lai et al,, 2009) – Западная Европа: 15,8%, SD 7,8%; Северная и Восточная Европа: 5,1%, SD 2,7%, с рекомендованной альтернативой "тяжелые хрипы" (Lai et al,, 2009) – Западная Европа 4,9%; Северная и Восточная Европа: 3,5% Распространенность симптомов бронхита у детей-астматиков: от 21,1% до 38,7% (Migliore et al., 2009; McConnell et al., 2003)

Исследование здоровья детей в Южной Калифорнии (McConnell et al,, 2003); коэффициент из модели с двумя загрязнителями с органическим углеродом (ОУ) (коэффициенты, полученные на моделях с PM10 или PM2,5, приведены выше)

На основе только одного продольного исследования, в котором получен коэффициент для NO2 скорректированный по другим загрязнителям Поддерживалось исследованиями влияния долговременной экспозиции к NO2 на легочную функцию, а также большим числом фактических данных в отношении NO2 и респираторных исходов из исследований другого типа

стр. 13

NO2, кратковременная экспозиция

Загрязнитель, измерение

(концентрация)

Исход в отношении здоровья

Группа ОР на 10 мкг/м3

(95% ДИ)*

Диапазон концентрац

ий

Источник исходных данных о здоровье

Источник ФКЭ Комментарии

NO2, ежедневная максимальная средняя за 1 час

Смертность, все (естественные) причины, все возрасты

A* 1,0027 (1,0016– 1,0038)

Все MDB (WHO, 2013c), показатели смертности от всех естественных причин (МКБ-10, разделы I–XVIII, коды A–R) по каждой из 53 стран Европейского региона ВОЗ, последние доступные данные

Проект "Загрязнение воздуха и здоровье: европейский подход" (APHEA)-2 с данными, полученными в 30 городах Европы; ОР с поправкой на PM10

NO2, ежедневная максимальная средняя за 1 час

Госпитализация, респираторные заболевания, все возрасты группы

A 1,0015 (0,9992–1,0038)

Все Европейская база данных по госпитальной заболеваемости (WHO, 2013f); МКБ-9, коды 460– 519; МКБ-10, коды J00– J99

Мета-анализ APED результатов 4 исследований, опубликованных до 2006 г.; коэффициент из модели с одним загрязнителем Отмечено (ВОЗ, 2013a), что оценки для этой пары "загрязнитель – исход" были мало чувствительны к поправкам по другим сопутствующим загрязнителям

Альтернатива оценкам, основанным на средней 24-часовой концентрации NO2 (имеет преимущества за счет большего числа доступных исследований)

NO2, средняя за 24 часа

Госпитализация, респираторные заболевания, все возрасты

A* 1,0180 (1,0115–1,0245)

Все Европейская база данных по госпитальной заболеваемости (WHO, 2013f); МКБ-9, коды 460– 519; МКБ-10, коды J00– J99

Мета-анализ APED результатов 15 исследований, опубликованных до 2006 г.; коэффициент из модели с одним загрязнителем; отмечено (ВОЗ, 2013a), что оценки

Рекомендации по использованию функции "концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для анализа затрат и выгод стр. 14

NO2, кратковременная экспозиция Загрязнитель,

измерение (концентрация)

Исход в отношении здоровья

Группа ОР на 10 мкг/м3

(95% ДИ)*

Диапазон концентрац

ий

Источник исходных данных о здоровье

Источник ФКЭ Комментарии

для этой пары "загрязнитель – исход" были мало чувствительны к поправкам по другим сопутствующим загрязнителям

*ОР на 10 мкг/м3 - относительный риск при изменении концентрации загрязняющего вещества на 10 мкг/м3 (прим. перев.)

стр. 15

1.4. Вероятность двойного учета эффектов различных загрязняющих веществ

В проекте HRAPIE количественная оценка воздействия загрязнения воздуха на здоровье на уровне общины была сосредоточена на трех основных загрязнителях: NO2, PM2,5 и O3. В исследованиях последствий для здоровья, вызванных этими загрязнителями, между ними, как правило, обнаруживается определенная степень корреляции – иногда отрицательная, как для O3 и PM2,5 в зимний период. Исходя из этого, в отчете по проекту REVIHAAP предложено проводить количественную оценку последствий для здоровья, связанных с этими загрязнителями, только после поправки хотя бы по одному из них (ВОЗ, 2013a). Однако число известных исследований, в которых систематически применялось моделирование с двумя или тремя загрязнителями, значительно меньше, чем исследований с использованием модели с одним загрязнителем. Кроме того, ОЭ для конкретного загрязнителя, полученные при моделировании многокомпонентного загрязнения, могут подвергаться систематической ошибке (если загрязнители коррелируют между собой) и погрешностям измерения (Fung et al., 1999). Это может приводить к недооценке ОР загрязнителя, представляющего интерес. В связи с этим в проекте HRAPIE для количественной оценки используются ОЭ из максимально возможной группы исследований – то есть, включая те, в которых проводился анализ на модели с одним загрязнителем. До определенной степени количественная оценка воздействия одного загрязнителя при однокомпонентном моделировании может включать эффекты, обусловленные другим загрязнителем. Следовательно, для любого конкретного исхода в отношении здоровья и периода воздействия (длительная или кратковременная экспозиция) оцениваемые эффекты трех загрязнителей не должны суммироваться без учета того, что на практике такое суммирование в большинстве случаев будет приводить к некоторому завышению значения истинного воздействия. С другой стороны, если другие загрязнители оказывают такое же неблагоприятное воздействие на здоровье, при оценке воздействия только одного из них истинное воздействие смеси загрязнителей будет недооцениваться.

2. Долговременная экспозиция к PM

2.1. Влияние долговременной экспозиции к PM2,5 на смертность от всех причин

Для анализа эффективности затрат эксперты HRAPIE рекомендовали использовать оценку влияния долговременной (среднегодовой) экспозиции к PM2,5 на смертность от всех естественных причин в популяциях взрослых в возрасте 30 лет и старше; эту оценку также следует включать в Группу А* при анализе затрат и выгод. Она должна основываться на линейной ФКЭ с ОР 1,062 (95% ДИ = 1,040, 1,083) на 10 мкг/м3. Эффекты необходимо рассчитывать для всех уровней PM2,5.

Рекомендации по использованию функции "концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для анализа затрат и выгод стр. 16 Рекомендуемый коэффициент риска основан на последнем, недавно завершенном мета-анализе всех когортных исследований, результаты которых опубликованы до января 2013 года (Hoek et al., 2013) (рис. 1). Вклад в оценку этого коэффициента внесли 13 различных исследований, проведенных в популяциях взрослого населения Северной Америки и Европы. Также были опубликованы результаты дополнительных когортных исследований, в которых изучали воздействие PM на смертность либо от всех (естественных), либо от специфических причин. Из-за различий в оценке экспозиции или в других методах они не были включены в количественный мета-анализ Hoek et al. (2013). Несколько публикаций появилось после даты завершения обзора литературы в январе 2013 года (Carey et al., 2013, Kloog et al., 2013), но следует отметить, что весь массив данных соответствует по качественным характеристикам результатам мета-анализа. Более того, наблюдается широкий спектр ошибок в оценке экспозиции в исследованиях, которые были включены в мета-анализ (подробно см. у Hoek et al., 2013). Исследования с улучшенным качеством оценки экспозиции в среднем оцениваются более крутой ФКЭ. Невозможно было в сжатые сроки, отведенные на осуществление проекта HRAPIE, невозможно было классифицировать исследования по качеству оценки экспозиции и провести отдельный мета-регрессионный анализ, чтобы принять это обстоятельство во внимание. Поэтому авторы признают, что использование текущей рекомендации проекта HRAPIE может привести к недооценке крутизны кривой, отображающей зависимость "воздействие–ответ".

стр. 17

Рисунок 1. Мета-анализ ассоциации между PM2,5 и смертностью от всех причин (ОР на 10 мкг/м3)

Как отмечено в публикации IHME (2013), коэффициенты ОР для ишемической болезни сердца и для инсульта, изменяются в зависимости от возраста. Неизвестно, относится ли это к влиянию загрязнения атмосферного воздуха на смертность от всех причин, поскольку до сих пор ни в одном из когортных исследований не выявлено значимых изменений эффектов в зависимости от возраста. Тем не менее корректировка по возрасту (там, где это возможно) представляется разумной. С целью упрощения этот фактор в мета-анализе Hoek et al. (2013) не принимался во внимание. По возрастной структуре население государств-членов ЕС и групп, включенных в эпидемиологические исследования, совпадают. Тем не менее авторы признают, что, теоретически, возрастной фактор может влиять на оценку воздействия в

Рекомендации по использованию функции "концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для анализа затрат и выгод стр. 18 мета-анализе Hoek et al. (2013). В основе рекомендованного альтернативного мета- анализа лежит стратифицированная по возрасту супралинейная модель экспоненциального убывания насыщения (age-stratified supra-linear exponential decay saturation model), использованная в исследовании ГББ 2010 (IHME, 2013), в котором рассматривали только смертность от конкретных причин. Уровни PM2,5, наблюдавшиеся в этих исследованиях, соответствуют диапазону, ожидаемому в ЕС (согласно сценарию действующего законодательства) в 2020 году (не более 20 мкг/м3 в большинстве областей). Использование линейной функции обсуждалось в ответе на вопрос А5 и в пояснении к нему в отчете по проекту REVIHAAP, где было указано, что форму ФКЭ изучали в немногих исследованиях длительной экспозиции (ВОЗ, 2013a). Доступные данные анализа подтверждают, что достаточно оснований для использования линейной ФКЭ, чтобы оценить риски в пределах Европы при ожидаемых в 2020 году уровнях PM2,5. Это особенно справедливо для смертности от всех причин. Для более специфических причин смерти получение результатов с использованием супралинейной функции, которая растет быстрее при более низких концентрациях, возможно, будет несколько более корректным. Рекомендация в качестве первого выбора (А*) проводить анализ в отношении всех причин смерти, а не использовать набор ФКЭ для более конкретных причин поддерживается двумя аргументами.

• Более широкая доступность оценок риска, полученных в большинстве долгосрочных исследований смертности от всех причин, делает их в большей степени пригодными для мета-анализа, включающего широкий диапазон характеристик, специфических для стран, включенных в анализ. Различие в группировке причин смерти в разных исследованиях делает обобщение результатов по конкретным причинам более сложным из-за снижения числа исследований, удовлетворяющих критериям соответствия. Следовательно, в мета-анализ смертности от всех причин можно включить более широкий круг исследований, чем это возможно при анализе специфических причин смерти. Кроме того, все причины смерти включают случаи смерти по причинам, которые могут не входить в группы обычно регистрируемых специфических причин, но при этом не удовлетворяют требованиям когортных исследований для индивидуальных оценок.

• Исходные национальные данные о смертности от всех причин более точные, чем данные о смертности от конкретных причин. На последние могут влиять ошибки в классификации причин смерти при их регистрации, которые могут быть допущены в любой из стран, включенных в анализ (Mathers et al., 2005). В результате этого, при оценках влияния на конкретные причины смерти неопределенность, связанная с исходными данными о здоровье, будет увеличивать неопределенность ФКЭ, осложняя интерпретацию результатов оценки воздействия.

Дополнительным аргументом в пользу использования показателей смертности от всех причин является менее выраженная неоднородность коэффициентов для "всех

стр. 19

причин", о которых сообщается в различных эпидемиологических исследованиях, чем это наблюдается в отношении конкретных причин. Имеются также убедительные данные, которые указывают на связь между экспозицией к PM2,5, смертностью от болезней сердечно-сосудистой и дыхательной систем и от рака легких, хотя на многие другие причины смерти (такие, например, как желудочно- кишечные заболевания) этот параметр качества воздуха будет влиять с меньшей вероятностью. Указанный аргумент свидетельствует в пользу анализа конкретных причин, который рекомендуется в качестве альтернативного метода (см. раздел 2.2). Однако эксперты HRAPIE пришли к заключению, что частота причин смерти, связанных с экспозицией, была в достаточной степени сходной (между когортами, включенными в мета-анализ, а также между странами ЕС, в которых воздействие должно оцениваться), что оправдывает использование показателей смертности от всех причин при анализе затрат и выгод. Если частота причин смерти, связанных с экспозицией, значительно отличается между странами (как в случае оценок глобального бремени), то использование ФКЭ для всех причин смерти приведет к переоценке или недооценке воздействия на уровне отдельных стран. Этот вопрос должен решаться путем сравнения результатов применения двух рекомендованных альтернативных методов, а также с помощью анализа неопределенности. Рекомендация исходить из того, что полезно любое снижение экспозиции PM2,5, в том числе при их очень низких смоделированных уровнях, основана на предположении, что даже после снижения уровня загрязнения концентрация PM2,5, скорее всего, будет выше самых низких уровней, наблюдаемых в недавних эпидемиологических исследованиях (в том числе из-за естественного фона). Как суммировано в ответе на вопрос А5, в некоторых когортных исследованиях сообщалось о влиянии на уровень смертности концентрации PM2,5 значительно ниже среднегодового показателя 10 мкм/м3. К преимуществам метода, основанного на линейной функции, относятся его простота и независимость ожидаемых преимуществ для здоровья в результате снижения загрязнения от исходного уровня экспозиции. Также важно, что он соответствует подходам, которые были применены в 2005 году в программе "Чистый воздух для Европы" (Clean Air for Europe, CAFE). Эти подходы известны заинтересованным сторонам и лицам, ответственным за разработку политики, и позволяют провести сравнение новых данных с результатами, полученными в 2005 году. Вывод, сделанный по итогам дополнительного анализа Гарвардского исследования шести городов, подтверждает, что эффекты в отношении смертности могут быть частично обратимыми, возможно, в течение такого короткого периода времени, как год (Laden et al., 2006; Lepeule et al., 2012). Наиболее подходящий способ отразить преимущества снижения экспозиции к PM2,5, выявленные в когортных исследованиях, состоит в использовании показателя добавленных лет жизни на уровне общей популяции (COMEAP, 2010; WHO, 2001). Как описано, например, в исследовании COMEAP (2010), термин “приписываемые смерти” полезен для описания бремени смертности в каждом конкретном году, если принять ряд упрощающих допущений. Однако их трудно использовать для сравнения числа смертей при двух сценариях – со сниженным уровнем загрязнения и с исходной длительной экспозицией, поскольку в обоих случаях, в конечном счете, все умирают. Число смертей можно рассчитать за более короткие периоды времени, но подобная оценка последствий экспозиции будет

Рекомендации по использованию функции "концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для анализа затрат и выгод стр. 20 неполной. Оценки такого типа также должны сопровождаться описанием соответствующего периода времени, например, "в первые 10 лет" (обозначение "за год" неприменимо, так как число обусловленных загрязнением смертей после снижения его уровня варьирует с течением времени по мере того, как численность и возрастная структура населения изменяется за счет дополнительного числа выживших). Эксперты проекта HRAPIE рекомендовали оценивать эффекты в популяциях взрослых (возраст 30 лет и старше), поскольку большая часть данных для оценки ФКЭ получена по результатам исследований, в которых основная часть участников принадлежала к этой возрастной категории. Исходные показатели смертности для использования в анализе должны основываться на данных, содержащихся в Европейской базе данных о смертности – MDB (WHO, 2013c). Показатели смертности от всех естественных причин (МКБ-10, классы I–XVIII, коды A–R) необходимо рассчитывать по каждой из 53 стран Европейского региона ВОЗ, используя последний год с имеющимися данными. Информация в базе данных собрана из разных источников, включая сеть национальных экспертов, технические программы Европейского регионального бюро ВОЗ и такие партнерские организации, как агентства ООН, статистическое бюро ЕС (Евростат) и Организация по экономическому сотрудничеству и развитию. MDB обновляется дважды в год.

2.2. Влияние долговременной экспозиции к PM2,5 на смертность от специфических причин

Для анализа специфических причин используется подход, примененный в недавно опубликованном исследовании ГББ 2010 (Lim et al., 2012). Он включает оценку воздействия долговременной экспозиции к PM2,5 на смертность от четырех специфических причин смерти (цереброваскулярная болезнь, ишемическая болезнь сердца, ХОБЛ и рак легких) во всех регионах мира в возрастной группе 30 лет и старше. В исследовании ГББ 2010 этому подходу отдавалось предпочтение из-за существенных различий в структуре регистрируемых причин смерти между регионами (IHME, 2013). Уровни PM2,5, которые рассматриваются в исследовании ГББ 2010, намного превосходят концентрации, наблюдаемые в долгосрочных эпидемиологических исследованиях эффектов от загрязнения атмосферного воздуха, проведенных в Северной Америке и Западной Европе. Поэтому при оценке ФКЭ были объединены результаты исследований загрязнения PM атмосферного воздуха с результатами исследований эффектов от воздействия PM при пассивном курении, загрязнении воздуха внутри помещений из-за использования в домашних хозяйствах твердых видов топлива и в результате активного курения (в соответствии с подходом, описанным в публикации Pope et al., 2011). Использование этого подхода предполагает, что воздействие на здоровье тонкодисперсных PM из разных источников сходно. Это позволяет избежать не соответствующей реальности высокой оценки риска в группах населения, подвергающихся воздействию очень высоких концентраций PM2,5, содержащихся в атмосферном воздухе (намного выше, чем в Европе), которая может стать следствием линейной или даже логарифмической экстраполяции результатов исследований эффектов, связанных с качеством атмосферного воздуха.

стр. 21

ФКЭ, применяемые в исследовании ГББ 2010 (IHME, 2013), получены на трехпараметрической модели экспоненциального убывания насыщения под влиянием концентрации PM2,5. Подход к разработке этой модели изложен в ответе на вопрос D4 и его обосновании в отчете по проекту REVIHAAP (ВОЗ, 2013a), а статья с более подробным описанием модели готовится к печати. По сравнению с 7 другими изученными моделями эта модель дает наилучшее соответствие между всеми 4 исследованными исходами в отношении здоровья. ФКЭ отражает более резкое повышение риска при низких, чем при высоких уровнях экспозиции (супралинейная зависимость), наблюдаемое в некоторых эпидемиологических исследованиях. При использовании этого подхода результаты оценки риска хорошо согласуются с результатами исследования, проведенного недавно в Китае (Cao et al., 2011), где рассчитанные концентрации PM2,5 (полученные при преобразовании значения общей концентрации суспендированных частиц) варьировали в диапазоне 38–166 мкг/м3. Проект REVIHAAP для анализа затрат и выгод рекомендует подход, который использовался в исследовании ГББ 2010, отмечая, что его применение будет включать линеаризацию ФКЭ с использованием уровня PM2,5, которое ожидается в 2020 году в соответствии со сценарием действующего законодательства. На практике, оценки были чувствительны к предполагаемому снижению концентрации PM до такого уровня, ниже которого эффекты не будут просчитываться; это было одной из причин, почему значения, относящиеся к специфическим причинам в ГББ 2010, не добавляются к общему эффекту, но рекомендуются в качестве альтернативы оценке смертности от всех причин. Как отмечено в разделе 2.1, эпидемиологические исследования факторов риска как для ишемической болезни сердца, так и для инсульта, показывают, что ОР снижается пропорционально логарифму возраста (Lim et al., 2012). Исходя из этого, эксперты HRAPIE рекомендовали для оценки возможного влияния стратификации проводить расчет как в отношении отдельных возрастных групп, так и в отношении всех возрастов. Матрица коэффициентов риска (в зависимости от исходного уровня PM2,5 и возраста по каждому из исходов) представлена в исследовании ГББ 2010. Кроме того, Международное агентство по изучению рака (МАИР) недавно классифицировало загрязнители атмосферного воздуха в целом и конкретно PM как канцерогены группы 1 (IARC, 2013). При проведении оценки воздействия на здоровье и анализа затрат и выгод в будущем необходимо учитывать рекомендации, касающиеся связи PM2,5 с заболеваемостью раком легких (кроме смертности от рака легких), поскольку этот исход вносит свой вклад в бремя болезней, обусловленных загрязнением воздуха. Однако из-за рабочего графика проекта HRAPIE формальный мета-анализ по этому исходу не проводился и конкретные рекомендации относительно заболеваемости раком легких не были сделаны. Считается, что предложенные рекомендации для смертности от всех причин и от конкретных причин (которые в качестве причины смерти включают рак легких) частично охватывают этот исход, но поскольку они относятся только к смертности от рака легких, а не к развитию рака, это может привести к небольшой недооценке эффектов. В отношении смертности от всех причин расчет числа добавленных лет жизни является более подходящим, чем расчет числа случаев смерти, хотя последний возможен для определения изменений в числе смертей от конкретных причин при

Рекомендации по использованию функции "концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для анализа затрат и выгод стр. 22 длительном периоде наблюдения. И вновь, как и для смертности от всех причин, необходимо определить продолжительность наблюдения в таблицах дожития (например, продолжительность жизни в начале изменения политики); это особенно важно для рака легких, когда короткий временной лаг непригоден, и непродолжительный период наблюдения приведет к тому, что эффект будет упущен. Для получения исходных значений показателей смертности следует использовать Европейскую базу детализированных данных о смертности (WHO, 2013d).

2.3. Влияние долговременной экспозиции к PM10 на постнеонатальную смертность

Для младенческой смертности эксперты HRAPIE рекомендовали использовать результаты исследования, проведенного Woodruff, Grillo и Schoendorf (1997) на основе данных о 4 млн младенцев из США. Конечной точкой исследования были показатели постнеонатальной смертности младенцев в возрасте от 1 до 12 месяцев. Для выявленных в этом исследовании ассоциаций между смертностью от всех причин и уровнем PM10 (измеренного как среднее в течение первых двух месяцев жизни) получено значение ОР 1,04 (95% ДИ = 1,02, 1,07) на 10 мкг/м3 PM10. Следует отдать предпочтение этому, а не более позднему исследованию (Woodruff, Darrow and Parker, 2008) 3,5 млн младенцев из США, в котором сообщается об ассоциациях с постнеонатальной младенческой смертностью от респираторных заболеваний. Хотя в целом результаты этого последнего исследования свидетельствуют о воздействии долговременной экспозиции на младенческую смертность, в международных базах данных отсутствует информация о постнатальной младенческой смертности от специфических причин. В последующих исследованиях, проведенных в основном в развивающихся странах, выявлены дополнительные доказательства в поддержку последствий острого воздействия PM (Cohen et al., 2004). В качестве исходных данных следует использовать специфические для каждой страны показатели постнеонатальной смертности из Европейской базы данных "Здоровье для всех" (ВОЗ, 2013e), возможно, включая прогностические данные ООН. Эти рекомендации основаны на небольшом числе исследований и, учитывая ограниченные ресурсы рассматриваемого проекта, они были подготовлены без проведения формального систематического обзора влияния воздействия PM на постнеонатальную смертность. Надежность количественной оценки риска считается умеренной, и пару "загрязнитель – исход" рекомендуется включать в Группу В*.

2.4. Влияние долговременной экспозиции к PM10 на распространенность бронхита у детей

ФКЭ для этой конечной точки взяты из исследования PATY (Hoek et al., 2012), в котором были проанализированы данные, собранные в поперечных исследованиях, проведенных ранее в 11 странах. Данные по "бронхиту за последние 12 месяцев", имелись для 40 000 детей в возрасте от 6 до 12 лет, проживающих в 9 странах, в основном в городах Европы. Сообщали о погранично значимой ассоциации между распространенностью бронхита и долговременной экспозицией к усредненной концентрации PM10 в городах с ОЭ 1,08 (95% ДИ = 0,98, 1,19) при повышении

среднегодового уровня PM10 на 10 мкг/м3. При проведении анализа обнаружена

стр. 23

гетерогенность между исследованиями в отношении этой ассоциации (p<0,10), что, возможно, связано с различиями в дизайне отдельных исследований, включенных PATY, и различиями в установлении диагноза бронхита, сказавшимися на его определении. Этот исход вносит свой вклад в расчет RAD, поэтому при расчете общего бремени болезни и затрат, связанных с воздействием PM, значения RAD должны быть соответственно уменьшены. В анализе затрат и выгод эта оценка должна применяться ко всем детям в возрасте 6– 12 лет (или 6–18 лет, если доступны данные только по этой возрастной группе). Основой для исходной частоты бронхита в предыдущие 12 месяцев могут быть результаты исследования PATY. Хотя диапазон оценок, полученных в разных странах, составляет от 6,2% до 41,5%, эксперты HRAPIE рекомендуют использовать для анализа средний показатель распространенности 18,6% из исследования PATY. Пару "загрязнитель – исход" рекомендуется включать в Группу В*.

2.5. Влияние долговременной экспозиции к PM10 на заболеваемость хроническим бронхитом у взрослых

Рекомендуемая оценка ФКЭ для хронического бронхита основана на двух исследованиях: AHSMOG, проведенного в Калифорнии, США (Abbey et al., 1995a; 1995b), и SAPALDIA, проведенного в Швейцарии (Schindler et al., 2009). В обоих исследованиях использовали продольный анализ, при котором вероятность появления нового случая бронхита на протяжении примерно 10-летнего периода между обследованиями соотносили с уровнями PM за тот же период, скорректированными по другим факторам. В соответствии с поставленной задачей, в этих двух исследованиях использовали различные периоды измерения экспозиции: результаты в исследовании AHSMOG относятся к усредненной среднегодовой концентрации PM2,5 в период между обследованиями (1966–1977), а в SAPALDIA также в период между обследованиями (1991–2002) выясняли наличие связи с изменением среднегодового уровня PM10. В обоих исследованиях хронический бронхит определяли одинаково как наличие кашля и/или мокроты, наблюдавшихся в течение всех или большинства дней за период не менее 3 месяцев в году на протяжении как минимум 2 лет. Обратите внимание, что для оценки в денежном выражении это менее жесткое условие, чем часто использующееся требование наличия хронического кашля и мокроты. В исследовании AHSMOG первое обследование проводили в когорте, включающей около 3900 некурящих лиц в возрасте старше 28 лет. Предполагаемые риски в течение жизни (за 20 лет) оценивали путем тщательного изучения истории пребывания в рабочих и жилых помещениях с применением двух подходов. Используя уровни экспозиции к PM10, полученные на основе измерения общей концентрации суспендированных частиц, Abbey et al. (1995a) провели оценку ОР, которая показала расчетное изменение в 7,0% (95% ДИ = −0,5%, 14,3%) для новых случаев на 10 мкг/м3 PM10. В анализе, проведенном в рамках программы CAFE (Hurley et al., 2005), использовали эту оценку риска, для которой были получены ДИ. Используя уровни экспозиции к PM2,5 на основе данных о видимости в районе аэропорта, Abbey et al. (1995b) вывели значение ОЭ, составившее изменение числа новых случаев на 14% (95% ДИ = −0,45%, 26,2%) в расчете на 10 мкг/м3 PM2,5. Эксперты HRAPIE отдали предпочтение этому второму исследованию, поскольку наблюдалось намного больше неопределенностей в оценке PM10 в нескольких городах, исходя из общей массы

Рекомендации по использованию функции "концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для анализа затрат и выгод стр. 24 взвешенных частиц, чем при прямой оценке экспозиции к PM2,5 на основании определения видимости в районе аэропорта в каждом городе, где были получены хорошие модели соответствия. Анализ, проведенный Schindler et al. (2009), обеспечивает поддержку более высокой оценки двух ОР из исследования AHSMOG. Schindler et al. (2009) изучали связь между хроническим бронхитом и изменениями смоделированных концентраций PM10 в местах проживания примерно 7000 взрослых в возрасте 16–60 лет (во время первого опроса они проживали в 8 населенных пунктах Швейцарии). В этом исследовании отношение шансов оценено в 0,78 (95% ДИ = 0,62, 0,98), что равнозначно уменьшению риска сообщений о новых случаях хронического бронхита на 22% (95% ДИ = 2%, 38%) в ответ на снижение концентрации PM10 на 10 мкг/м3. Преобразуя результаты, полученные в исследовании Abbey et al. (1995b), в единицы PM10 (при допущении, что отношение PM2,5/PM10 = 0,65) и используя полученное в этом исследовании средневзвешенное значение (использован метод обратной дисперсии) вместе с результатами исследования Schindler et al. (2009), получено значение ОР для хронического бронхита 1,117 (95% ДИ = 1,040, 1,189) на 10 мкг/м3 PM10. Кроме того, Schindler et al. (2009) в конце периода между проведением опросов изучили данные всех входящих в когорту лиц, сообщавших о симптомах, появление которых можно было объяснить загрязнением воздуха. Обнаружена выраженная динамика изменений таких симптомов: при втором опросе многие участники не сообщали о наличии симптомов, другие сообщали о новых симптомах, и небольшая группа участников сообщала о симптомах во время обоих опросов. С тем чтобы избежать завышенной оценки приписываемого загрязнению воздуха общего бремени хронического бронхита, эксперты HRAPIE предлагают ограничить количественную оценку связанного с загрязнением воздуха бремени, опираясь на симптомы, которых не было в начале исследования, но о которых участники сообщали при повторном опросе. Учитывая динамику бронхита (при определении путем анкетирования), у кого-то из заболевших в какие-то моменты в будущем симптомов не будет, тогда как другие будут страдать от более стойкой симптоматики. Поскольку специфические для стран исходные показатели хронического бронхита отсутствуют, эксперты HRAPIE рекомендовали использовать оценки из исследований AHSMOG и SAPALDIA, в которых получены значения ОР. С поправкой на ремиссию и в соответствии с Программой анализа и составления карт экологических выгод, осуществляемой Агентством охраны окружающей среды США, исходный показатель заболеваемости из AHSMOG составляет 3,78 новых случаев ежегодно на 1000 взрослых из группы риска. Анализ, проведенный Schindler et al. (2009), также с поправкой на ремиссию дал на удивление сходное значение для SAPALDIA – 3,9 случая на 1000 взрослых из группы риска, которые сообщили о симптомах во время второго опроса, но не в начале опросного исследования. Эти рекомендации основаны на результатах только 2 исследований, и из-за ограниченных ресурсов данного проекта были подготовлены без проведения формального систематического обзора данных по влиянию PM на заболеваемость хроническим бронхитом. Поддержкой могут служить результаты недавно опубликованного систематического обзора исследований зависимости ХОБЛ от

стр. 25

загрязнения воздуха (Schikowski et al., 2013). Диагноз хронического бронхита, основанный на сообщениях о симптомах кашля и выделении мокроты, считается довольно слабым показателем клинической формы ХОБЛ, диагноз которой ставится по результатам спирометрии или клинического обследования. Однако известно, что эти симптомы являются прогностическими признаками развития объективно диагностируемой ХОБЛ в будущем. Schikowski et al. (2013) использовали в своем исследовании объективные показатели (результаты спирометрии) или коды МКБ при выписке из больницы или официальную запись о регистрации смерти. Сделан вывод, что имелись доказательства долгосрочных последствий загрязнения воздуха в отношении распространенности и заболеваемости ХОБЛ, но они нуждались в подтверждении, несмотря на правдоподобие биологических механизмов и наличие убедительных данных о том, что загрязнение воздуха влияет на развитие легких в детстве и вызывает обострения у пациентов с ХОБЛ. Опираясь на этот вывод и учитывая возможную неполноту данных по ФКЭ для хронического бронхита, использованных для текущего анализа, количественную оценку влияния PM10 на заболеваемость хроническим бронхитом рекомендуется включать в Группу В*, характеризующуюся менее определенными поддерживающими доказательствами и меньшей уверенностью в ФКЭ. Существуют также нерешенные проблемы объединения и использования коэффициентов в исследованиях уровня PM и в исследованиях изменения уровня PM; и это еще одна причина, почему данная пара "загрязнитель – исход" должна быть включена в Группу B*.

3. Кратковременная экспозиция к PM

3.1. Влияние кратковременной экспозиции к PM2,5 на смертность от всех причин

Эксперты HRAPIE выразили озабоченность тем, что случаи преждевременной смерти, приписываемые краткосрочным изменениями концентрации PM2,5, уже были учтены в оценках последствий долгосрочного воздействия. Поэтому они рекомендовали проводить количественную оценку для этого уровня экспозиции только для информации; подобная оценка не предлагается в качестве альтернативы количественной оценке влияния долгосрочной экспозиции к PM2,5. Мета-анализ APED включал результаты 12 моногородских исследований временных рядов и одно мультигородское исследование смертности от всех причин во всех возрастных группах. Результаты моногородского (или регионального) исследования были получены для Вены, Австрия (Neuberger, Rabczenko and Moshammer, 2007); угольного бассейна (Peters et al., 2000) и Праги (Branis et al., 2010), Чешская Республика; Эрфурта, Германия (Peters et al., 2009); Барселоны (Perez et al., 2008), Лас- Пальмас-де-Гран-Канариа и Санта-Круз-де-Тенерифе (López-Villarrubia et al., 2010), Испания; Лондона (Atkinson et al., 2010) и Уэст-Мидлендса (Anderson et al., 2001), Соединенное Королевство (Anderson et al., 2001). В мультигородском исследовании сообщали результаты анализа, проведенного в 9 французских городах (Blanchard, 2008) (рис. 2). Итоговая оценка случайных эффектов, выраженная в процентном увеличении среднего числа смертей при повышении концентрации PM2,5 на 10 мкг/м3 составила 1,23% (95% ДИ = 0,45%, 2,01%). Индивидуальные оценки были чувствительны к поправкам по другим загрязняющим веществам.

Рекомендации по использованию функции "концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для анализа затрат и выгод стр. 26 Хотя дополнительные данные, опубликованные с мая 2011 года, не включены в этот обзор, в проведенном недавно мультигородском исследовании 10 европейских мегаполисов Средиземноморья (включая Барселону) – проект MED-PARTICLES (Samoli et al., 2013) – обнаружено ежедневное увеличение смертности на 0,55% (95% ДИ = 0,27%, 0,84%), связанное с повышением уровня PM2,5 на 10 мкг/м3.

Рисунок 2. Оценки риска для PM2,5 и смертности от всех причин, все возрасты

Источник: финансирование этой работы и разрешение на ее воспроизведение получены от Отдела

исследовательских программ политики здравоохранения Соединенного Королевства. a Страны Европейского региона ВОЗ, входящие в группу EUR А: Австрия, Андорра, Бельгия, Германия, Греция,

Дания, Израиль, Ирландия, Исландия, Испания, Италия, Люксембург, Мальта, Монако, Нидерланды, Норвегия, Португалия, Сан-Марино, Соединенное Королевство, Словения, Финляндия, Франция, Хорватия, Чешская Республика, Швейцария и Швеция.

Два крупных мультигородских исследования влияния PM2,5 на смертность от всех причин были предприняты в Канаде и США. Burnett et al. (2004) изучали показатели ежедневной смертности в 12 канадских городах и сообщили, что ОР (выраженный в процентах) равнялся 0,60% (95% ДИ = −0,03%, 1,23%) при повышении концентрации PM2,5 на 10 мкг/м3. В США Zanobetti и Schwartz (2009) в своем исследовании 112 городов обнаружили более сильную ассоциацию – 0,98% (95% ДИ = 0,75%, 1,21%), также при повышении концентрации PM2,5 на 10 мкг/м3. Обе эти объединенные оценки меньше, чем общая оценка, полученная в Европе, хотя их ДИ в значительной степени совпадают с объединенной европейской оценкой. Результаты этих исследований, проведенные в развитых странах со сравнимыми с европейскими странами источниками загрязнения тонкодисперсными частицами, поддерживают

Eur Aa, мультигородское исследование

Австрия

Чешская Республика Германия

Соединенное Королевство

Страна

Вена

Угольный бассейн

Прага

Эрфурт

Барселона Лас-Пальмас-де- Гран-Канария

Санта-Крус-де- Тенерифе

Лондон

Уэст-Мидлендс

Город/регион

Neuberger

Peters

Branis

Peters

Perez

López-Villarrubia

Atkinson

Anderson

Основной автор

2007

2000

2010

2009

2008

2010

2001

Год

9 городов Blanchard 2008 2000–2004

2002–2004

1993–1994

2006–2006

1991–2002

2003–2004

2001–2004

2000–2005

1994–1996

Период исследования

0,52 (−0,76, 1,80)

0,34 (−0,85, 1,53)

1,59 (0,80, 2,38)

2,57 (1,09, 4,04)

0,57 (−0,20, 1,35)

0,40 (−0,80, 1,60)

−0,66 (−1,82, 0,50)

3,92 (2,27, 5,57)

−0,91 (−4,08, 2.25)

−0,68 (−4,00, 2,63)

ОЭ (95% ДИ)

0 −5 −1 1 5 10 1000 × ln (ОР)

Eur A, моногородское исследование

Испания

Соединенное Королевство

Испания

Франция

Чешская Республика

стр. 27

доказательства существования зависимости между концентрацией PM2,5 и смертностью, наблюдаемой в Европе. Исследования временных рядов поддерживают использование данных из когортных исследований для анализа затрат и выгод. Эффекты должны быть рассчитаны для всех уровней PM. Исходные показатели смертности следует извлекать из MDB (WHO, 2013c), в которой представлены показатели смертности, стратифицированные по 67 причинам смерти, возрасту и полу.

3.2. Влияние кратковременной экспозиции к PM2,5 на госпитализацию в связи с сердечно-сосудистыми и респираторными заболеваниями

Для мета-анализа данных о PM2,5 и госпитализации по поводу ССЗ в Европе были использованы результаты 5 исследований, в которых участвовали лица всех возрастов: мультигородское исследование 6 городов во Франции (Host et al., 2008) и моногородские (или региональные) исследования, проведенные в Праге (Branis et al., 2010), Мадриде (Linares and Dìaz, 2010), Лондоне (Atkinson et al., 2010) и Уэст- Мидленде (Соединенное Королевство) (Anderson et al., 2001) (рис. 3). Рассчитанная совокупная оценка случайных эффектов составила 0,91% (95% ДИ = 0,17%, 1,66%) на 10 мкг/м3.

Рисунок 3. Оценки риска для кратковременной экспозиции к PM2,5 и госпитализации в связи CCЗ, все возрасты

Источник: финансирование этой работы и разрешение на воспроизведение ее результатов получены от Отдела

Eur A, моногородское исследование

Соединенное Королевство

Страна

6 городов

Прага

Мадрид

Лондон

Уэст-Мидлендс

Город/регион

Host

Branis

Linares

Atkinson

Anderson

Основной автор

2008

2010

2001

Год

2000–2003

2006–2006

2000–2005

2003–2005

1994–1996

Период исследования

0,90 (0,10, 1,69)

1,59 (0,50, 2,68)

7,70 (2,96, 12,44)

−0,90 (−2,24, 0,43)

−0,28 (−1,49, 0,92)

ОЭ (95% ДИ)

0 −5 −1

1 5 1 1000 × ln (ОР)

Франция

Испания

Eur Aa, мультигородское исследование

Чешская Республика

Соединенное Королевство

Рекомендации по использованию функции "концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для анализа затрат и выгод стр. 28 В трех моногородских исследованиях, проведенных в Праге (Branis et al., 2010), Мадриде (Linares and Dìaz, 2010) и Уэст-Мидлендсе (Соединенное Королевство) (Anderson et al., 2001), также получены результаты по случаям госпитализации в связи с респираторными заболеваниями для всех возрастов (рис. 4). Рассчитанная совокупная оценка случайных эффектов составила 1,90% (95% ДИ = −0,18%, 4,02%) в ответ на повышение концентрации PM2,5 на 10 мкг/м3. Хотя дополнительные фактические данные, опубликованные начиная с мая 2011 года в этот обзор не вошли, авторы указывают на данные поступления в стационар в 8 средиземноморских городах, полученные в проекте MED-PARTICLES (Stafoggia et al., 2013). В этом исследовании сообщается о повышении ежедневного числа случаев госпитализации в связи с CCЗ и респираторными заболеваниями (у лиц в возрасте 15 лет и старше) на 0,43% (95% ДИ = 0,04%, 0,83%) и 1,25% (−0,02%, 2,54%), соответственно, в ответ на повышение концентрации PM2,5 на 10 мкг/м3. ФКЭ основаны на результатах европейских исследований, но, как показано в отчете по проекту REVIHAAP (ВОЗ, 2013a), исследования, проведенные в других регионах, обеспечивают качественную поддержку.

Рисунок 4. Оценки риска для кратковременной экспозиции к PM2,5 и госпитализации в связи с респираторными заболеваниями, все возрасты

Источник: финансирование этой работы и разрешение на ее воспроизведение получены от Отдела

Исходные показатели госпитализации следует извлекать из Европейской базы данных по госпитальной заболеваемости (WHO, 2013f). Показатели госпитализации входят в расчет RAD, поэтому рассчитывая общее бремя и затраты, связанные с воздействием PM, показатель RAD следует соответствующим образом уменьшить. Пары "загрязнитель – исход" рекомендуется включать в Группу А*.

Eur Aa, моногородское исследование

Чешская Республика

Страна

Прага

Мадрид

Уэст-Мидлендс

Город/регион

Branis

Linares

Anderson

Основной автор

2010

2001

Год

2006–2006

2003–2005

1994–1996

Период исследования

1,59 (-0,10, 3,27)

6,77 (1,98, 11,55)

0,67 (-0,51, 1,86)

ОЭ (95% ДИ)

0 −5 −1 1 5 10

1000 × ln (ОР)

Испания

Соединенное Королевство

стр. 29

3.3. Влияние кратковременной экспозиции к PM2,5 на RAD

К RAD относятся дни, когда у людей снижается уровень их обычной активности, и включают, в том числе, дни невыхода на работу, пропуски школьных занятий и другие, менее заметные проявления ограничения ежедневной активности. В результате, в расчет RAD, вероятно, будут включены многие симптомы со стороны нижних дыхательных путей, а также другие относительно менее определенные исходы, ассоциирующиеся с воздействием PM в проведенных ранее исследованиях (такие, как посещения врача, использование лекарственных препаратов и симптомы со стороны нижних и верхних дыхательных путей) (Ward and Ayres, 2004; Hoek and Brunekreef, 1995). Влияние PM на число пропущенных рабочих дней, госпитализаций и частоту симптомов астмы у детей, вносящих свой вклад в показатели RAD, можно оценить с помощью методов, рекомендованных в других разделах. Эти более специфические исходы не должны добавляться к RAD, чтобы избежать двойного учета эффектов. Имеется только одно исследование, из которого можно получить информацию для рекомендаций проекта HRAPIE. ФКЭ для RAD получена на основе изучения данных 6- летнего Национального опросного обследования, проведенного в США (Ostro, 1987), в котором участвовало ежегодно около 12 000 взрослых (возраст 18–64 года) из 49 столичных регионов США. Зависимость между 2-недельным средним уровнем PM2,5

1 и

числом RAD оценивали отдельно по каждому году и ОЭ колебалась от 2,8% до 9% на 10 мкг/м3 PM2,5. Мета-анализ с использованием метода взвешивания с помощью величины обратной дисперсии дает общую оценку изменения числа RAD на 10 мкг/м3 PM2,5 – 4,7% (95% ДИ = 4,2%, 5,3%). Эксперты HRAPIE рекомендовали применять эту ФКЭ ко всем возрастным группам, учитывая вероятность проявления подобного или более выраженного эффекта от воздействия PM2,5 в отношении RAD у лиц моложе 18 и старше 64 лет. Это предположение поддерживают данные проведенного в 2008 году в Соединенном Королевстве общенационального обследования образа жизни, в котором получено число RAD, характерное для индивидуумов, проживающих в этой стране (Ali et al., 2010); оно составило 23 RAD на человека в возрастной группе 16–44 года и 32 RAD на человека в возрастной группе 45–64 года. Эти результаты подтверждаются данными общенационального анкетирования по вопросам здоровья, проведенного в США (Adams and Marano, 1994), в котором продемонстрированы ограничения активности, вызванные острыми заболеваниями (табл. 2; результаты, касающиеся хронических заболеваний, не включены в таблицу, но имеются в оригинальном эпидемиологическом исследовании).

Таблица 2. Число RAD вследствие острых заболеваний

Возрастная группа Среднее число RAD в год <5 8,76 5–17 6,33 18–24 6,39 24–44 6,64 45–64 6,30 65 лет и старше 8,95

Источник: Adams and Marano (1994).

1 Предполагая линейность зависимости, последствия для здоровья, связанные с колебаниями ежедневных концентраций PM2,5, можно рассчитать, используя другое время усреднения, например, день или год.

Рекомендации по использованию функции "концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для анализа затрат и выгод стр. 30 В случае отсутствия национальных данных по RAD эксперты HRAPIE рекомендовали использовать в качестве исходного значения цифру 19 RAD на человека в год, как у Ostro и Rothschild (1989). Примерно такие же показатели наблюдались у населения Канады (Stieb et al., 2002) и Соединенного Королевства (Ali et al., 2010). Эту пару "загрязнитель – исход" рекомендуется включать в Группу В*. Однако к оценке общего эффекта должны добавляться только остаточные RAD (после учета дней, проведенных в стационаре, потерянных рабочих дней и дней с наличием симптомов).

3.4. Влияние кратковременной экспозиции к PM2,5 на потерю рабочих дней

ФКЭ для этой конечной точки также основаны на исследовании Ostro (1987) (см. раздел 3.3). Мета-анализ потери рабочих дней дает оценку ФКЭ 4,6% (95% ДИ = 3,9%, 5,3%) при изменении концентрации PM2,5 на 10 мкг/м3 и относится ко всем работающим на текущий момент. Что касается исходных значений, то используют специфические для каждой страны данные об отсутствии на работе по болезни (абсентизм) из Европейской базы данных "Здоровье для всех" (ВОЗ, 2013e). Хотя исходные значения имеются для большинства стран, определения и критерии, использованные для регистрации отсутствия по болезни, существенно отличаются между ними, повышая уровень неопределенности оценок этого бремени. Бремя потерянных рабочих дней (выраженное либо как утраченные годы здоровой жизни, либо в экономических издержках) не должно прибавляться к бремени RAD из- за их очевидного перекрывания в группах людей, подвергавшихся воздействию. Таким образом, расчетное число потерянных рабочих дней должно вычитаться из расчетного числа RAD для того, чтобы избежать двойного подсчета перед расчетами бремени, и, кроме того, должно рассчитываться отдельно.

3.5. Влияние кратковременной экспозиции к PM10 на частоту симптомов астмы у детей-астматиков

Для этой конечной точки эксперты HRAPIE использовали мета-анализ результатов 36 панельных исследований, включающих детей и подростков с бронхиальной астмой в возрасте 5–19 лет (Weinmayr et al., 2010). Исследования проводили в 51 популяции детей и подростков (в том числе в 36 из Европы) с уже имевшимся астматическим статусом, подтвержденным врачом или установленным на основании опросника по соответствующим сообщенным симптомам или принимаемым препаратам. Определения признаков астмы отличались в разных исследованиях и включали кашель, хрипы, одышку, приступы астмы или симптомы астмы. Используя анализ случайных эффектов для рассмотрения гетерогенности между исследованиями, эффект от изменения суточной концентрации PM10 на 10 мкг/м3 оценивался в 2,8% (95% ДИ = 0,6%, 5,1%) В анализе затрат и выгод эта ФКЭ должна применяться к детям и подросткам с астмой в возрасте 5–19 лет. Распространенность астмы у детей, рассчитанная по определению "тяжелая астма" в исследовании ISAAC (Lai et al., 2009), составляет 4,9% для Западной Европы и 3,5% для Северной и Восточной Европы. На основе интерполяции данных из

стр. 31

нескольких панельных исследований предполагается, что ежедневная частота симптомов в этой группе должна оцениваться в 17% (Peters et al., 1997; Segala et al., 1999; van der Zee et al., 1999). Бремя симптомов астмы (выраженное либо как утраченные годы здоровой жизни, либо в экономических издержках) не должно прибавляться к бремени RAD из-за их очевидного перекрывания в группах подверженных воздействию людей. Следовательно, перед расчетом бремени расчетное число дней с симптомами астмы должно вычитаться из расчетного числа RAD с тем, чтобы избежать двойного учета.

4. Долговременная экспозиция к O3

4.1. Влияние долговременной экспозиции к O3 на смертность от респираторных заболеваний

Рекомендованные ФКЭ основаны на анализе данных, собранных в когорте ACS, включающей лиц, возраст которых в начале наблюдения составлял 30 лет и старше. По крайней мере, часть эффектов кратковременной экспозиции в отношении смертности, видимо, должна быть включена в расчетное число эффектов долговременной экспозиции. Исходя из этого, эксперты HRAPIE рекомендовали включить эту пару "загрязнитель – исход" в качестве альтернативы оценке влияния кратковременной экспозиции к O3 на смертность в Группу В (как не вносящую вклад в общий эффект от воздействия расширенного набора загрязнителей). Для оценки влияния на смертность от респираторных заболеваний среди лиц в возрасте 30 лет и старше используют коэффициент ОР 1,014 (95% ДИ = 1,005, 1,024) при повышении максимальной дневной концентрации O3, усредненной за 8 часов, на 10 мкг/м3 в летние месяцы (апрель–сентябрь). Этот коэффициент получен из анализа ACS воздействия одного загрязнителя в 96 городских статистических зонах США (Jerrett et al., 2009a). Это является результатом пересчета средних значений за 1 час в средние значения за 8 часов с использованием коэффициента 0,72 из проекта APHEA-2 (Gryparis et al., 2004). Коэффициенты риска должны быть применены к средним концентрациям за 8 часов в летние месяцы, превышающим 35 ppb. Выбор этой точки разделения основан на том, что в летние месяцы средняя концентрация O3 превышает 35 ppb в большинстве территориальных зон, включенных в анализ ACS, так что нет никакой информации о форме ФКЭ ниже этого уровня. MBD (WHO, 2013c) должна использоваться для получения исходных данных о смертности во всех 53 странах Европейского региона ВОЗ.

Рекомендации по использованию функции "концентрация – эффект" в отношении твердых частиц, озона и диоксида азота для анализа затрат и выгод стр. 32

5. Кратковременная экспозиция к O3

5.1. Влияние кратковременной экспозиции к O3 на смертность от всех причин

Эксперты HRAPIE рекомендовали использовать анализ этого воздействия как при проведении анализа эффективности затрат, так и анализа затрат и выгод. Он включает оценки влияния кратковременной (дневная максимальная концентрация, усредненная за 8 часов) экспозиции к O3 на смертность от всех причин для всех возрастов. Эффекты от воздействия O3 должно рассчитываться в соответствии с линейной функцией с коэффициентом ОР 1,0029 (95% ДИ = 1,0014, 1,0043) на 10 мкг/м3. Рекомендованные коэффициенты риска основаны на данных, полученных в 32 европейских городах, включенных в исследование APHENA, и более подробно описаны в отчете по проекту REVIHAAP в ответе на вопрос В1 и его обосновании (ВОЗ, 2013a). Коэффициенты для дневных максимальных концентраций O3, усредненных за 8 часов, получены из коэффициентов для средних значений за 1 час, опубликованных в отчете по исследованию APHENA (Katsouyanni et al., 2009). Они были пересчитаны с усредненных значений за 1 час в усредненные значения за 8 часов с использованием коэффициента 0,72, полученного из проекта APHENA (Gryparis et al., 2004). Рекомендованные коэффициенты скорректированы по PM10 (для того, чтобы избежать вероятности двойного подсчета или уменьшить ее). Для анализа затратоэффективности эксперты HRAPIE рекомендовали в качестве точки разделения концентрацию 35 ppb (70 мкг/м3) с тем, чтобы отразить большую уверенность в значимости взаимосвязи при концентрации выше 35 ppb. Дополнительным аргументом является наличие для O3 моделей, которые позволяют оценить сумму средних значений, превышающих 35 ppb с большей надежностью, чем при концентрациях ниже 35 ppb. Из-за неопределенности относительно наличия пороговой концентрации для эффектов, вызванных O3, также будут оправданы дополнительные усилия по оценке воздействия O3 в концентрациях, превышающих 10 ppb, которая является самой низкой из концентраций, наблюдающихся на станциях мониторинга в Европе (используя сумму средних значений, превышающих 10 ppb). В этом дополнительном анализе должны применяться те же коэффициенты риска, что и для суммы средних значений, превышающих 35 ppb. Следует отметить, что коэффициенты в исследовании APHENA основывались на оценке всего спектра наблюдаемых концентраций O3, включая уровни ниже 35 ppb. Таким о

Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Technical Documents

Дата принятия 31 декабря 2013 г.

Источник Всемирная организация здравоохранения