Weekly Epidemiological Record, 1996, vol. 71, 36 [full issue]

WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 36, 6 SEPTEMBER 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 36, 6 SEPTEMBRE 1996

1996, 71, 269-276 World Health Organization, Geneva Organisation mondiale de la Santé, Genève

No. 36

W EEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE 6 SEPTEMBER 1996 c 71st YEAR 71e ANNÉE c 6 SEPTEMBRE 1996

The Children’s Vaccine Initiative and the Global Programme for Vaccines and Immunization Recommendations from the Special Advisory Group of Experts Part II 1 New vaccines, new vaccination approaches, and new vaccination target groups The SAGE believes that CVI and GPV have complementary and mutually supportive roles in guiding and implementing the development and introduction of new vaccines. c CVI can provide advice on strategic planning and analysis to help all collaborators in new vaccine development and introduction, including GPV. c GPV should provide advice to governments on the use of new vaccines and make decisions on the inclusion of new vaccines in the EPI. c The SAGE recommends that the Director, GPV/Executive Secretary, CVI should coordinate the activities discussed below, in order to ensure close cooperation and complementarity and to eliminate duplication of effort. c The SAGE identifies advocacy as a critically important activity to ensure the development and introduction of new vaccines. The CVI Secretariat should play a lead coordinating role in this area. The SAGE recommends that research strategies for new vaccines should be guided by an analysis to identify those technologies which, once developed, offer the greatest potential for solving problems of vaccine affordability and delivery, especially in developing countries. c It is essential that GPV continue to promote and support, at an appropriate level of funding, strategic research to generate candidate vaccines against diseases which are responsible for the heaviest burden of mortality and morbidity.

Initiative pour les Vaccins de l’Enfance et Programme mondial des Vaccins et Vaccinations Recommandations du Groupe consultatif spécial d’experts Partie II 1 Nouveaux vaccins, nouvelles méthodes de vaccination et nouveaux groupes cibles pour la vaccination Le Groupe est convaincu que l’IVE et le GPV ont des rôles complémentaires à jouer, en s’étayant mutuellement, dans la mise au point et l’introduction de nouveaux vaccins. c c c L’IVE peut donner des avis sur la planification stratégique et l’analyse afin d’aider tous les collaborateurs, notamment le GPV, à mettre au point et à introduire de nouveaux vaccins. Le GPV devrait fournir des avis aux gouvernements sur l’utilisation de nouveaux vaccins et prendre des décisions relatives à l’introduction de nouveaux vaccins dans le PEV. Le Groupe recommande que le directeur du GPV et secrétaire exécutif de l’IVE coordonne les activités énoncées ci-après, afin d’assurer une étroite coopération et la complémentarité de leurs efforts et d’éliminer les risques de double emploi.

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Le Groupe estime que la sensibilisation est une activité extrêmement importante en vue d’assurer la mise au point et la production de nouveaux vaccins. Le secrétariat de l’IVE devrait jouer un rôle directeur de coordination dans ce domaine. Le Groupe recommande que les stratégies de recherche concernant les nouveaux vaccins soient orientées en fonction d’une analyse visant à définir quelles sont les technologies susceptibles d’offrir les meilleures chances de résoudre les problèmes de coût et d’administration des vaccins, notamment dans les pays en développement. c Il est essentiel que le GPV continue à promouvoir et à soutenir, moyennant un niveau de financement suffisant, la recherche stratégique afin de produire de nouveaux candidats vaccins contre les maladies responsables du fardeau le plus lourd de mortalité et de morbidité. 1

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Part I appeared in No. 35 of 30 August.

La Partie I a paru dans le No 35 du 30 août.

CONTENTS The Children's Vaccine Initiative and the Global Programme for Vaccines and Immunization – Recommendations from the Special Advisory Group of Experts, Part II Surveillance for Creutzfeldt-Jakob disease, United States of America Suspected viral meningitis, Romania Diseases subject to the Regulations

SOMMAIRE Initiative pour les Vaccins de l'Enfance et Programme mondial des Vaccins et Vaccinations – Recommandations du Groupe consultatif spécial d'experts, Partie II Surveillance de la maladie de Creutzfeldt-Jakob, Etats-Unis d'Amérique Cas suspects de méningite virale, Roumanie Maladies soumises au Règlement 269

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GPV should continue to actively promote and coordinate research on new vaccine delivery systems and new immunization approaches (e.g. DNA vaccines), which would make future immunization easier and/or more efficient. To prevent infectious diseases occurring during early infancy (e.g. respiratory syncytial virus, pneumococcal diseases, cytomegalovirus), research to increase the efficacy of immunization during the first months of life should be promoted. GPV should be actively involved in support of studies of disease burden and the evaluation of effectiveness of new priority vaccines in developing countries. Priorities should be established for the introduction of new vaccines into the EPI and a position should be developed on the potential usefulness of all new vaccines. The SAGE endorses the decision to make introduction of new vaccines one of the major priorities of GPV. The formation of a GPV coordinating group (the Steering Group on New Vaccines - SNV) is endorsed, to ensure that all candidate vaccines are considered adequately. To provide relevant information to programme managers and others interested in immunization in developing countries, GPV should collect available data and assess all new vaccines, as well as vaccines that are available but not widely used in developing countries, for their potential benefits and problems when used in immunization programmes. When new vaccines are introduced into the EPI, there should be an appropriate level of guidance to national programmes to ensure successful introduction at country level. GPV should work with producers of these vaccines to ensure adequate, affordable supplies.

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To assure the sustainability of vaccines used in immunization programmes and to ensure that all children have access to new vaccines, regardless of economic wealth, the following strategies and activities are recommended: c In order to have a sustainable base for new vaccines, every government should finance the cost of existing EPI vaccines for routine immunization to at least the minimum level indicated by the WHO/UNICEF vaccine targeting strategy. c Countries must become increasingly responsible for financing the introduction of new vaccines. Donor funding should be coordinated and targeted to the neediest, highest priority countries. Tiered pricing is critical to the introduction of new vaccines. The SAGE strongly endorses the market segmentation strategy which will enable the global community to negotiate and target the lowest price vaccine to the neediest countries. The global community should be prepared to manage the political implications of a multi-tiered pricing system which restricts the very lowest tiered price to the neediest countries. Even after targeting and limiting donor funds to the neediest, highest priority countries, additional funds are required to finance immunization goals, in large part because new vaccines will be more expensive. Alternative financial mechanisms such as a global vaccine fund, loans (where applicable), grants, and highly coordinated bilateral funding should be explored. 270

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Le GPV devrait continuer à promouvoir activement et à coordonner la recherche sur les modes d’administration des nouveaux vaccins et des nouvelles méthodes de vaccination (vaccins obtenus par génie génétique, par exemple), susceptibles de rendre à l’avenir la vaccination plus facile et/ou plus efficace. Pour prévenir les maladies infectieuses de la petite enfance (virus respiratoire syncytial, pneumococcies, cytomégalovirus, par exemple), il faudrait promouvoir les recherches visant à accroître l’efficacité de la vaccination au cours des premiers mois de la vie. c Le GPV devrait être activement associé à l’appui fourni aux études de morbidité et à l’évaluation de l’efficacité des nouveaux vaccins prioritaires dans les pays en développement. Les priorités relatives à l’introduction de nouveaux vaccins dans le PEV devraient être définies et une position arrêtée quant à l’utilité potentielle de tous les nouveaux vaccins. c Le Groupe soutient la décision de faire de l’introduction des nouveaux vaccins l’une des grandes priorités du GPV. Il approuve la formation d’un groupe de coordination du GPV (groupe d’orientation sur les nouveaux vaccins - SNV) chargé de veiller à ce que tous les candidats vaccins fassent l’objet d’un examen adéquat. c Afin de fournir des informations pertinentes aux administrateurs de programme et autres personnes intéressées par la vaccination dans les pays en développement, le GPV devrait recueillir les données disponibles et évaluer tous les nouveaux vaccins, ainsi que les vaccins existants qui ne sont pas encore largement utilisés dans les pays en développement, afin d’en déterminer les avantages potentiels, mais aussi les difficultés d’utilisation dans le cadre des programmes de vaccination. c Lorsque de nouveaux vaccins sont introduits dans le PEV, les programmes nationaux devraient recevoir suffisamment de conseils techniques pour que le lancement de ces vaccins soit couronné de succès au niveau des pays. Le GPV devrait collaborer avec les producteurs de vaccins afin d’assurer des approvisionnements suffisants à un coût abordable. Afin d’assurer un approvisionnement durable en vaccins pour les programmes de vaccination et de garantir à tous les enfants l’accès aux nouveaux vaccins, indépendamment de la richesse du pays, les stratégies et activités suivantes sont recommandées: c Afin de pouvoir disposer d’une base durable pour les nouveaux vaccins, tous les gouvernements devraient financer le coût des vaccins existants du PEV pour la vaccination systématique, au moins à concurrence du niveau minimum indiqué dans la stratégie d’établissement de cibles de vaccinations de l’OMS/ UNICEF. c Les pays doivent assumer une responsabilité croissante dans le financement des nouveaux vaccins. Le financement par les donateurs devrait être coordonné et dirigé sur les pays hautement prioritaires qui en ont le plus besoin. c L’établissement d’une fourchette de prix est déterminante pour la production de nouveaux vaccins. Le Groupe approuve vivement la stratégie de segmentation du marché qui permettra à la communauté mondiale de négocier les vaccins au prix le plus bas et d’en faire bénéficier les pays les plus démunis. La communauté mondiale devrait être disposée à gérer les répercussions politiques d’un système d’étalement des prix dans lequel les prix les plus bas seraient réservés aux pays les plus démunis. c Même en réservant les fonds des donateurs aux pays prioritaires les plus démunis, des fonds supplémentaires seront nécessaires pour financer la réalisation des objectifs de vaccination, en grande partie du fait que les nouveaux vaccins seront plus coûteux. De nouveaux mécanismes de financement, par exemple la création d’un fonds mondial pour les vaccins, des prêts (le cas échéant), des subventions ou encore des accords bilatéraux de financement coordonné, devront être envisagés.

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GPV should work with financial institutions such as the World Bank, other development banks, and donors to include immunization coverage – an indicator of “allocative efficiency” (largest impact for money spent) and commitment to equity – as a criterion for development lending and grants. The donor community, including development banks, should also be increasingly involved in exploring the potential of immunization and the strategies and funding needed to achieve this potential.

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Le GPV devrait se mettre en rapport avec des institutions financières comme la Banque mondiale, d’autres banques de développement ou des donateurs pour faire de la couverture vaccinale – indicateur de l’efficacité de la répartition des ressources (impact le plus important par rapport aux dépenses) et de l’engagement en faveur de l’équité – un critère pour l’octroi de prêts et de subventions au développement. La communauté des donateurs, y compris les banques de développement, devrait par ailleurs être de plus en plus associée à l’étude des possibilités offertes par la vaccination ainsi qu’à la recherche des stratégies et du financement nécessaires pour réaliser ces activités. La plus haute priorité devrait être accordée aux efforts visant à mieux faire comprendre l’utilité des vaccins auprès des pouvoirs publics, des donateurs et des organismes d’aide. Bien que la vaccination soit l’une des interventions sanitaires les plus utiles – conférant une protection à vie contre la maladie – de nombreuses personnes ne semblent pas convaincues que la valeur d’un vaccin dépasse largement les quelques centimes qu’il coûte. Cette idée fausse doit être corrigée et des campagnes de sensibilisation utilisées pour promouvoir l’utilité de la protection à vie conférée par un vaccin.

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Top priority should be given to efforts which increase the perception of the value of vaccines, among governments, donors, and agencies. Although immunization is one of the most valuable health interventions – providing lifetime protection against disease – many people do not appear to believe the vaccines themselves are worth more than a few cents. This perception must be corrected and advocacy used to promote the value of lifetime protection afforded by a vaccine.

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The SAGE encourages GPV to continue its efforts to collect and analyse information on the epidemiology of rubella and the administration of rubella vaccine to better advise countries that are using or thinking of introducing the vaccine. Due to lack of information on the incidence of congenital rubella syndrome (CRS) in developing countries, the SAGE endorses GPV-sponsored studies to better define this problem. c Countries that have introduced universal childhood rubella immunization should ensure that women of childbearing age are also protected so as to avoid the risk of increased incidence of CRS should a rebound outbreak follow years of low transmission. Mass rubella immunization should not be undertaken (nor included in measles mass campaigns) unless a comprehensive long-term rubella control programme can be guaranteed.

Le Groupe encourage le GPV à poursuivre ses efforts de collecte et d’analyse de l’information sur l’épidémiologie de la rubéole et l’administration du vaccin antirubéoleux afin de mieux conseiller les pays qui utilisent ou qui envisagent d’utiliser le vaccin. En raison du manque d’informations concernant l’incidence du syndrome de rubéole congénitale (SRC) dans les pays en développement, le Groupe soutient toutes les études parrainées par le GPV pour mieux définir l’ampleur de ce problème. c Les pays qui ont introduit la vaccination universelle des enfants contre la rubéole devraient veiller à ce que les femmes en âge de procréer soient également protégées afin d’éviter le risque d’une incidence accrue du SRC au cas où une flambée-rebond surviendrait après des années de faible transmission. La vaccination de masse contre la rubéole ne devrait pas être entreprise (ou incluse dans des campagnes massives de vaccination contre la rougeole) sans la garantie qu’un programme complet de lutte à long terme contre la maladie sera mis en œuvre.

The mission of GPV is not age-limited: there are a number of opportunities for using existing and novel vaccines targeted at alternative age groups. GPV should consider the implications of immunization or booster doses for other age groups such as school-age children, adolescents, the elderly, and the middle aged, for example: – primary immunization; – booster immunization against selected childhood diseases. Additional information should be obtained to begin the process of evaluating alternative targets including: – Which vaccines are being given as part of national policies? – Which additional age groups (school entry, school leaving, adolescent, adult, and/or elderly) are being targeted for immunization? – Which strategies have been successful so far? – Which other vaccines or additional age groups should be considered? Research needs include: – ontogeny and senescence of the immune response; – key areas in vaccinology and the epidemiology of vaccine-preventable diseases in adults and the elderly; – impact studies on morbidity and mortality. 271

La mission du GPV n’est pas limitée selon l’âge: il y a plusieurs occasions de vaccination par des vaccins nouveaux ou existants ciblés sur différentes tranches d’âge. Le GPV devrait envisager les répercussions de la vaccination ou des rappels dans d’autres groupes d’âge, à savoir les enfants d’âge scolaire, les adolescents, les personnes âgées ou d’âge mûr, par exemple: – la primovaccination; – les rappels contre certaines maladies de l’enfance. Il faudrait obtenir des informations supplémentaires avant de commencer à évaluer différentes cibles, notamment: – Quels vaccins sont administrés dans le cadre des politiques nationales? – Quelles autres tranches d’âge (enfants entrant à l’école, enfants quittant l’école, adolescents, adultes et/ou personnes âgées) sont-elles visées par la vaccination? – Quelles stratégies ont été les plus efficaces jusqu’ici? – Quels autres vaccins ou tranches d’âge pourraient être envisagés? Les besoins en matière de recherche sont les suivants: – ontogénie et sénescence de la réponse immunitaire; – domaines clefs en vaccinologie et épidémiologie des maladies évitables par la vaccination chez l’adulte et chez la personne âgée; – études d’impact sur la morbidité et la mortalité.

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Funding While the general increase in funding for the programme is appreciated, the increase in designated and specified funds is limiting the Director’s capacity to balance the activities between the different parts of the programme. In view of the progress being made and the highly costeffective nature of this programme, the SAGE requests that the contributors to the programme continue their support and consider providing a higher proportion of this support as undesignated funds.

Financement Si l’augmentation générale du financement du programme est appréciée, l’augmentation du montant des fonds à objet désigné et à usage déterminé empêche actuellement le directeur d’équilibrer les activités entre les différentes parties du programme. Compte tenu des progrès accomplis et du rapport coût/efficacité très élevé de ce programme, le Groupe demande à tous les contributeurs de maintenir leur soutien mais d’envisager de verser une plus forte proportion de ce soutien sous forme de fonds à objet non désigné .

CVI activities to support selection of priorities for vaccine introduction and development The SAGE endorses the activities proposed by the CVI Secretariat for the prospective analysis of vaccine benefit, programme cost, and economic impact. In particular, the SAGE welcomes the fact that they will complement and support the efforts of other organizations (such as WHO/ GPV, UNICEF, and the World Bank) vaccine developments, and countries in their efforts to select appropriate priorities for the development and introduction of new vaccines and use resources in a cost-effective manner. The SAGE concurs with the view of the CVI Secretariat that such studies need to be conducted to the highest standards of scientific impartiality The SAGE recommends wide input and review in the conduct of these analyses in order to ensure their credibility and broad acceptance.

Activités de l’IVE visant à soutenir la sélection de priorités pour l’introduction et le développement des vaccins Le Groupe soutient les activités proposées par le secrétariat de l’IVE en vue d’une analyse prospective des avantages des vaccins, du coût pour le programme, et de l’impact économique. Il se félicite en particulier du fait que ces activités compléteront et soutiendront les efforts d’autres organisations (OMS/GPV, UNICEF et Banque mondiale, par exemple) en matière de mise au point de vaccins, mais aussi ceux des pays qui s’efforcent de choisir les priorités les mieux adaptées pour la mise au point et l’introduction de nouveaux vaccins et l’utilisation des ressources de la manière la plus rentable. Le Groupe souscrit à l’opinion du secrétariat de l’IVE qui estime que ces études doivent être menées dans le plus grand souci d’impartialité scientifique. Il recommande d’élargir le champ d’examen dans la conduite de ces analyses afin que celles-ci puissent être crédibles et largement acceptées.

CVI coordination activities in priority areas The SAGE welcomes the role that CVI can play as a neutral convenor of a broad range of interested parties to achieve consensus on needs and strategies in priority areas, as illustrated by the development of draft agendas to expedite the control of Haemophilus influenzae type B (Hib) and pneumococcal disease through immunization. The Secretariat agrees to give SAGE members the opportunity to review these and future draft documents. The SAGE notes the plan to periodically convene interested parties to facilitate coordinated implementation of priority activities on Hib and pneumococcal vaccines and requests a report on progress at future meetings. The SAGE recommends that the CVI Secretariat and the coordination group address the following points: the activities to be supported should be designed as far as possible to generate results that can be extrapolated to all vaccines against the target disease; clarity should be maintained between effectiveness and efficacy studies: the usefulness of immunogenicity studies in assessing vaccine comparability should be assessed; and additional manufacturers might be approached regarding the possibility of vaccine donations for investigation of issues relating to the introduction of new vaccines.

Activités de coordination de l’IVE dans les domaines prioritaires Le Groupe se félicite du rôle que l’IVE peut jouer en rassemblant en toute neutralité un éventail de parties intéressées et en s’efforçant de parvenir à un consensus sur les besoins et les stratégies dans les domaines prioritaires, comme l’illustre l’élaboration de projets visant à accélérer la lutte contre les pneumococcies et les maladies dues à Haemophilus influenzae type B (Hib) par la vaccination. Le secrétariat accepte de donner aux membres du Groupe la possibilité de les examiner ainsi que les futurs projets de documents. Le Groupe prend note qu’il est prévu de réunir périodiquement les parties intéressées pour faciliter la mise en œuvre coordonnée des activités prioritaires concernant les vaccins anti-Hib et antipneumococciques, et demande qu’un rapport de situation lui soit soumis lors de ses réunions ultérieures. Le Groupe recommande que le secrétariat de l’IVE et le groupe de coordination se penchent sur les points suivants: les activités à financer devraient être élaborées autant que possible de façon à produire des résultats pouvant être extrapolés à tous les vaccins contre la maladie cible; il faudrait maintenir une distinction claire entre les études d’efficacité et les études de rentabilité; l’utilité des études d’immunogénicité dans l’évaluation de la comparabilité entre vaccins devrait être évaluée et de nouveaux fabricants devraient être sollicités afin d’envisager les dons de vaccins pour étudier les problèmes liés à l’introduction de nouveaux vaccins.

Updating the CVI Strategic Plan The SAGE welcomes the report on the 28-29 May 1996 meeting of the Task Force on Strategic Planning, includ272

Mise à jour du plan stratégique de l’IVE Le Groupe se félicite du rapport sur la réunion du groupe spécial sur la planification stratégique des 28 et 29 mai 1996 comprenant

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ing conclusions and recommendations for working group sessions held to review technical progress and update the 1993 Strategic Plan, as well as to discuss and enumerate advocacy issues. It is agreed that the written report on the Task Force meeting will be provided to the SAGE.

des conclusions et recommandations à l’intention du groupe de travail chargé d’examiner les progrès techniques et de mettre à jour le plan stratégique de 1993, mais aussi de recenser et d’étudier les problèmes liés à la sensibilisation. Il est convenu que le rapport écrit sur la réunion du groupe spécial lui sera communiqué.

Proposed CVI Secretariat Plan of Activities for 1996 The SAGE welcomes the clarification provided on the nature of the CVI, the CVI Secretariat and its relationship to GPV. The SAGE also welcomes the outline of proposed activities and notes with regret that financial resources might not be sufficient to implement all of them. The SAGE suggests that, within the available resources, the question of an increased allocation in support of regional planning to improve vaccine supply and quality could be considered.

Projet de plan d’activités du secrétariat de l’IVE pour 1996 Le Groupe se félicite des éclaircissements fournis sur l’IVE, le secrétariat de l’IVE et ses relations avec le GPV. Le Groupe se félicite également du plan d’activités prévu et note avec regret que les ressources financières pourraient ne pas être suffisantes pour exécuter l’ensemble des activités. Il suggère que, dans la limite des ressources disponibles, la question d’un accroissement des crédits alloués à la planification régionale pourrait être envisagée afin d’améliorer l’approvisionnement en vaccins et leur qualité.

Awards The SAGE endorses the proposal to create CVI awards in the areas of immunization delivery and vaccine development.

Distinctions Le Groupe approuve la proposition de créer des distinctions dans le domaine de la vaccination et de la mise au point de vaccins, qui seraient décernées par l’IVE.

Surveillance for Creutzfeldt-Jakob disease United States of America. In the United States, deaths associated with Creutzfeldt-Jakob disease (CJD) among persons aged under 30 years have been extremely rare (median age at death: 68 years). As a result of the newly recognized variant of CJD described in the United Kingdom,1 the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) updated their previous review of national CJD mortality and began conducting active CJD surveillance in 5 sites. These reviews did not detect evidence of the occurrence of the newly described variant form of CJD in the United States. Fig. 1 Age-adjusted and age-specific death ratesa for CreutzfeldtJakob disease, United States of America, 1979-1994b

Surveillance de la maladie de Creutzfeldt-Jakob Etats-Unis d’Amérique. Aux Etats-Unis, les décès associés à la maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) parmi les personnes âgées de moins de 30 ans ont été extrêmement rares (âge médian au moment du décès: 68 ans). A la suite de la description de la nouvelle variante de la MCJ au Royaume-Uni,1 les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont mis à jour leur précédent bilan de la mortalité nationale par MCJ et entrepris une surveillance active de la MCJ dans 5 sites. Ces études n’ont pas permis de mettre en évidence l’apparition de la variante récemment décrite de MCJ aux Etats-Unis.

Fig. 1 Taux de mortalitéa selon l'âge et corrigés de l'âge pour la maladie de Creutzfeldt-Jakob, Etats-Unis d'Amérique, 1979-1994b

Death rate – Taux de mortalité

> 60 years – > 60 ans

45-59 years – 45-59 ans Total

0-44 years – 0-44 ans

Year – Année a

Per million population. – Par million d'habitants. b Data for 1994 are provisional. – Les données pour 1994 sont provisoires.

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See No. 13, 1996, p. 104.

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Voir No 13, 1996, p. 104.

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National CJD mortality data Based on multiple cause-of-death data obtained from CDC’s National Center for Health Statistics, the annual death rates for CJD during 1979-1994 were stable at approximately 1 case per million population (Fig. 1 ). Data for 1979-1993 are final; 1994 data are provisional. The number of deaths attributed to CJD among persons aged under 45 years ranged from zero in 1984 to 8 in 1981 and 1993. In most years no CJD-associated deaths were reported among persons aged under 30 years; no year had more than one death. During 1990-1994, CJD was coded as a cause of death on the death certificate for 2 persons aged under 30 years. One of them died in 1993 and had been previously identified as part of ongoing surveillance for CJD among recipients of pituitary-derived human-growth hormone; the other died in 1994, but was excluded from analysis because follow-up investigation revealed a postmortem examination that did not confirm the initial CJD diagnosis but indicated a diffuse T-cell proliferative disease.

Données nationales de mortalité par MCJ Sur la base des données relatives aux causes multiples de mortalité obtenues par le National Center for Health Statistics des CDC, les taux annuels de mortalité pour la MCJ entre 1979 et 1994 sont restés stables, à approximativement 1 cas par million d’habitants (Fig. 1). Les données pour 1979-1993 sont définitives; les données pour 1994 sont provisoires. Le nombre de décès imputés à la MCJ chez les personnes de moins de 45 ans était compris entre zéro en 1984 et 8 en 1981 et 1993. Pour la plupart des années, aucun décès associé à la MCJ n’a été signalé chez des personnes de moins de 30 ans; il n’y a aucune année où soit survenu plus d’un décès. Entre 1990 et 1994, la MCJ a été codée comme cause de décès sur le certificat de décès pour 2 personnes âgées de moins de 30 ans. L’une d’elles est décédée en 1993 et avait été précédemment identifiée comme devant faire l’objet d’une surveillance continue de la MCJ parce qu’elle avait reçu de l’hormone de croissance humaine; l’autre est décédée en 1994, mais a été exclue de l’analyse car l’étude de suivi a révélé que l’autopsie n’avait pas confirmé le diagnostic initial de MCJ mais indiquait une prolifération lymphocytaire T diffuse.

Active CJD surveillance In early April 1996, active surveillance for the newly reported variant of CJD and physician-diagnosed CJD cases was conducted in 4 sites (Connecticut, Minnesota, Oregon, and the San Francisco Bay area of California), as well as the Division of Public Health, Georgia Department of Human Resources, including the Atlanta Metropolitan Active Surveillance Project (total 1993 population for these areas: 16.3 million). CJD deaths were defined as any deaths that the surveillance teams in each of these 5 sites identified as having been attributed to CJD by a physician. Surveillance efforts included review of available death certificate data during 1991-1995 and contact by phone, mail, or fax with neurologists, neuropathologists, and pathologists to identify patients who died from CJD during 19911995. Approximately 800 neurologists and neuropathologists, constituting 92%-100% of these specialists in the surveillance areas, and over 90% of pathologists in 3 areas were contacted. In addition, clinical and neuropathological records for each CJD patient aged under 55 years were sought for review. A total of 94 deaths attributed to CJD were identified in the active surveillance areas during 1991-1995. The annual number of CJD deaths was stable (mean: 19; range: 18-19), and the average annual CJD death rate was 1.2 (range by site: 0.7-1.7) per million population (Table 1 ). Consistent with the national CJD mortality pattern 9 (10%) of the 94 patients were aged under 55 years; 1 of the 9 was aged under 45 years, and none were aged under 30 years. The clinical and neuropathological record review of the 9 patients aged under 55 years did not identifiy any with the variant form of CJD. A brain biopsy was performed for the one case who was aged under 45 years, and an autopsy was performed for 4 of the other 8. One case for whom there was no brain biopsy or autopsy was from a family that had a known genetic abnormality associated with CJD. 274

Surveillance active de la MCJ Début avril 1996, une surveillance active de la variante nouvellement décrite de la MCJ et des cas de MCJ diagnostiqués par un médecin a été mise en place dans 4 sites (Connecticut, Minnesota, Oregon et région de la Baie de San Francisco en Californie), ainsi qu’à la Division de Santé publique du Département de Ressources humaines de Géorgie, en collaboration avec le projet de surveillance active de la ville d’Atlanta (population totale en 1993 dans ces régions: 16,3 millions d’habitants). Les décès par MCJ ont été définis comme tout décès que les équipes de surveillance placées dans chacun de ces 5 sites auraient identifié comme ayant été attribué à la MCJ par un médecin. Les activités de surveillance comprenaient l’examen des données figurant sur les certificats de décès au cours de la période 1991-1995 et des contacts par téléphone, courrier ou télécopie avec des neurologues, des neuropathologistes et des pathologistes afin de repérer les patients décédés de la MCJ entre 1991 et 1995. Environ 800 neurologues et neuropathologistes, représentant 92% à 100% de ces spécialistes dans les zones de surveillance, et plus de 90% des pathologistes de 3 zones ont été contactés. En outre, les dossiers cliniques et neuropathologiques de chaque patient atteint de MCJ âgé de moins de 55 ans ont été recherchés et examinés. Au total, 94 décès imputés à la MCJ ont été identifiés dans les zones placées sous surveillance active entre 1991 et 1995. Le nombre annuel de décès par MCJ est resté stable (moyenne: 19; amplitude: 18-19) et le taux moyen annuel de mortalité par MCJ s’est élevé à 1,2 (amplitude par site: 0,7-1,7) par million d’habitants (Tableau 1 ). Neuf (10%) des 94 patients étaient âgés de moins de 55 ans, 1 sur 9 était âgé de moins de 45 ans, et aucun n’était âgé de moins de 30 ans, ce qui correspond au tableau national de mortalité par MCJ. L’examen des dossiers cliniques et neuropathologiques des 9 patients âgés de moins de 55 ans n’a permis d’en associer aucun avec la variante de la MCJ. Une biopsie cérébrale a été effectuée pour le seul patient décédé âgé de moins de 45 ans, et une autopsie a été effectuée pour 4 des 8 autres. Une personne pour laquelle on ne disposait pas de biopsie cérébrale ni d’autopsie appartenait à une famille souffrant d’une anomalie génétique connue associée à la MCJ.

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Tableau 1 Number of deaths from Creutzfeldt-Jakob disease, by year and age group, and average annual death rate,a by age group, active surveillance sites,b United States of America, 1991-1995 Year – Année 1991 1992 1993 1994 1995 Total Rate – Taux a b

Table 1 Nombre de décès par maladie de Creutzfeldt-Jakob, par année et par classe d'âge, et taux moyen annuel de mortalité, a par classe d'âge, sites de surveillance active,b Etats-Unis d'Amérique, 1991-1995 Age group (years) – Classe d'âge (années)

, 55. 1 2.1 2c1 1.1 1.1 3.1 9.1 0.1

> 55 .3 17.3 17.3 17.3 18.3 16.3 85.3 5.3

Total 19.2 19.2 18.2 19.2 19.2 94.2 1.2

Per million population. – Par million d'habitants. Connecticut, Minnesota, Oregon, and the San Francisco Bay area of California, as well as the Division of Public Health, Georgia Department of Human Resources, including the Atlanta Metropolitan Active Surveillance Project (total 1993 population for these areas: 16.3 million). – Connecticut, Minnesota, Oregon et Région de la Baie de San Francisco, en Californie, et Division de la Santé publique, Département des Ressources humaines de Géorgie, ainsi que le Projet de surveillance active de la ville d'Atlanta (population totale en 1993 dans ces zones: 16,3 millions d'habitants). c One case occurred in a person aged under 45 years. – Un cas survenu chez une personne de moins de 45 ans.

One additional CJD patient aged under 45 years who died in early 1996 was identified by the surveillance teams. This patient’s clinical history was similar to the description of the new variant of CJD, but brain pathology at autopsy was inconsistent with that diagnosis. Of the 94 CJD deaths, 81 (86%) were identified from death certificate review. For the 13 deaths that were identified only through survey of neurologists, neuropathologists, or pathologists, the death certificate either was not coded as CJD or had not yet been filed. MMWR Editorial Note: This analysis did not detect evidence of a recent outbreak of the newly described variant of CJD in the United States. Limitations of the surveillance data include the absence of neuropathological examinations of brain tissue for many patients with CJD and the limited size of the population under active surveillance. Nonetheless, the conclusions are also supported by a review of 67 brain specimens from confirmed CJD patients in the United States submitted during 1991-1996 to the University of California at San Francisco, a CJD neuropathology centre; none of these specimens had the neuropathological features of the variant form of CJD. (Based on: Morbidity and Mortality Weekly Report, Vol. 45, No. 31, 1996; US Centers for Disease control and Prevention.)

Un autre patient âgé de moins de 45 ans, décédé au début de 1996, a été identifié par les équipes de surveillance. Ses antécédents cliniques étaient semblables à la description de la nouvelle variante de MCJ, mais la pathologie cérébrale découverte à l’autopsie ne correspondait pas à ce diagnostic. Sur les 94 décès par MCJ, 81 (86%) ont été identifés par l’examen des certificats de décès. Pour les 13 décès identifiés uniquement à travers l’enquête auprès des neurologues, neuropathologistes ou pathologistes, le certificat de décès soit n’était pas codé pour la MCJ, soit n’avait pas encore été enregistré. Note de la Rédaction du MMWR: Cette analyse n’a pas permis de mettre en évidence une flambée récente de la variante nouvellement décrite de MCJ aux Etats-Unis. Les limites des données de surveillance sont notamment l’absence d’examens neuropathologiques de tissus cérébraux pour de nombreux patients atteints de MCJ, et la taille limitée de la population sous surveillance active. Néanmoins, les conclusions sont également étayées par l’examen de 67 échantillons cérébraux provenant de cas confirmés de MCJ aux Etats-Unis, soumis entre 1991 et 1996 à l’Université de Californie à San Francisco, centre de neuropathologie pour la MCJ; aucun de ces échantillons ne présentait les caractéristiques neuropathologiques de la variante de la MCJ. (D’après: Morbidity and Mortality Weekly Report, Vol. 45, No 31, 1996; US Centers for Disease Control and Prevention.)

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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 36, 6 SEPTEMBER 1996 • RELEVÉ ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 36, 6 SEPTEMBRE 1996

Suspected viral meningitis Romania. Communicable disease clinics in Bucharest have registered an increase in the number of patients with meningoencephalitis since the beginning of August. The Ministry of Health reports that 281cases of suspected viral meningitis have occurred from 1 August to 2 September 1996. The average age of patients is 47 years and 53% of cases are over 50 years. Fourteen deaths have been recorded, mainly in persons aged 60 years or more with other underlying conditions. The epidemiological investigation has not yet shown why certain persons appear to be at higher risk than others. The Ministry of Health has instituted a plan of action whereby medical services have been alerted and control measures taken in the community. The general public has been advised about hygienic precautions such as only consuming water from authorized sources, to wash fruit and vegetables before eating, and wash hands frequently. Update: An additional 22 cases of meningitis and viral meningoencephalitis hospitalized in Bucharest were reported on 3 September. Three more deaths were registered in patients aged between 64 and 74 years. The cumulative number of cases since the beginning of the outbreak is 303 with 17 deaths.

Cas suspects de méningite virale Roumanie. Les dispensaires pour les maladies transmissibles de Bucarest ont enregistré un accroissement du nombre de patients souffrant de méningo-encéphalite depuis le début août. Le Ministère de la Santé déclare que 281 cas suspects de méningite virale se sont produits entre le 1er août et le 2 septembre 1996. L’âge moyen des patients est de 47 ans, et 53% des cas ont plus de 50 ans. Quatorze décès ont été enregistrés, principalement chez des personnes de 60 ans et plus souffrant d’autres affections initiales. L’enquête épidémiologique n’a pas révélé pourquoi certaines personnes semblent être plus exposées que d’autres. Le Ministère de la Santé a établi un plan d’action comprenant la mise en alerte des services médicaux et des mesures de lutte dans la communauté. La population générale a été conseillée sur les précautions en matière d’hygiène, notamment de ne boire de l’eau qu’en provenance de sources autorisées, de laver les fruits et légumes avant de les consommer, et de se laver les mains fréquemment. Mise à jour: Vingt-deux autres cas de méningite et de méningoencéphalite virale hospitalisés à Bucarest ont été signalés le 3 septembre. Trois autres décès ont été enregistrés chez des patients âgés de 64 à 74 ans. Le nombre de cas cumulé depuis le début de la flambée est de 303 avec 17 décès.

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DISEASES SUBJECT TO THE REGULATIONS

MALADIES SOUMISES AU RÈGLEMENT

Notifications received from 30 August to 5 September 1996 C – cases, D – deaths, ... – data not yet received, i – imported, r – revised, s – suspect

Notifications reçues du 30 août au 5 septembre 1996 C – cas, D – décès, ... – données non encore disponibles, i – importé, r – révisé, s – suspect

Cholera • Choléra Africa • Afrique C D Chad – Tchad 5-18.VIII ....................................................... 813 71 Liberia – Libéria 6-12.VIII ....................................................... 439 1 D India – Inde 1-30.VI ....................................................... 348 0 Singapore – Singapour 18-24.VIII ........................................................... 2 0

Asia • Asie

C

Europe

C D1 Sweden – Suède 30.VIII 1 .......................................................... 1i 01 1

Date of notification. – Date de la notification.

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