N O S O C O M IA L IN F E C T IO N S U nited National surveillance system States of A merica . — Since 1970, ih e N ational
IN F E C T IO N S N O S O C O M IA LE S Système de surveillance national E tats-U nis D’A mérique . — Depuis 1970, un système de surveillance national des infections nosocomiales (N ational Nosocomial Surveillance System - N N IS ) collecte and analyse les résultats concernant la fré quence des infections nosocomiales dans les hôpitaux am éricains.1 Les établissements hospitaliers participant à l ’étude exercent une surveil lance à l ’échelon de l ’hôpital en utilisant des définitions uniform es des infections nosocomiales. L e recueil est effectué à l ’aide de form ulaires normalisés. Les données sont transmises chaque mois aux Centers fo r Disease Control (C D C ) où elles sont codées, mises en form e et saisies sur ordinateur avant d’être analysées. E n 1984, 51 hôpitaux ont régulière m ent transmis leurs données aux C D C . Pour chaque infection, les inform ations suivantes ont été rapportées: localisation de l ’infection, date de survenue, service hospitalier concerné, âge et sexe du patient, pathogènes isolés, bactériémie secondaire, sensibilité du germe aux antibiotiques et, si le patient est décédé avec une infection nosocomiale, relation entre le décès et cette infection. E n outre, les hôpitaux ont indiqué le nombre de patients qui ont quitté chacun des 6 principaux services (m édecine, chirurgie, obstétrique, gynécologie, pédiatrie et néo natalogie) au cours du mois écoulé. L ’échantillon du N N IS
Nosocomial Surveillance System (N N IS ) has collected and ana lysed data on the frequency o f nosocomial infections in United States hospitals.1 Hospitals participating in the system conduct hospital-wide surveillance using uniform definitions o f noso com ial infections. Each m onth data are recorded on standardized forms that are sent to the Centers fo r Disease C ontrol (C D Q where they are coded, edited, and entered into a computer before being analysed. In 1984, 51 hospitals regularly reported data to C D C . F o r each nosocomial infection detected, the follow ing inform ation was reported : site o f infection ; date o f onset ; hospital service on w hich the patient was placed; age and sea o f the p atient; pathogens isolated; occurrence o f secondary bacteraem ia; antim icrobial susceptibility o f bacterial pathogens; and, fo r those patients who died w ith a nosocomial infection, the relationship o f the infection to death. In addition, the hospitals reported the num ber o f patients discharged each m onth from 6 prim ary services : m edicine, surgery, obstetrics, gynaecology, pae diatrics, and newborn. T h e N N IS sam ple
T h e hospitals participating in N N IS in 1984 ranged in size from 80 to 1 200 beds. Hospitals affiliated w ith medical schools, referred to as teaching hospitals, are s till greatly overrepresented among the N N IS hospitals; 61% o f the N N IS hospitals are teaching hospitals, whereas only 17% o f the hospitals across the country are affiliated w ith a m edical school. S im ila rly, the 51 N N IS hospitals tend to be large, w ith a m edian size o f 406 beds, compared w ith a m edian size o f only 112 beds fo r the 6 375 acute-care hospitals in the U nited States. T h e 51 reporting hospitals can be stratified in to 3 groups: (1 ) 20 (39%) non-teaching hospitals, (2 ) 18 (35% ) sm all teaching hospitals o f 500 or few er beds, and (3 ) 13 (26% ) large teaching hospitals o f m ore than 500 beds. T h e overall infection rate (num ber o f hospital-acquired infec tions per 1 000 patients discharged) was highest in the large teaching hospitals and lowest in the non-teaching hospitals (Table 1). In a ll 3 hospital categories, the infection rate was high est on the surgery service, follow ed by the m edicine and gynae cology services (Table 2 ). O n each o f the 6 prim ary services, the infection rate was highest at the large teaching hospitals and lowest at the non-teaching hospitals, w ith the exception o f the gynaecology service rate, w hich was highest at sm all teaching hospitals. 1 See No 14, 1986, pp 102-105
Les hôpitaux qui ont participé à la surveillance en 1984 avaient de 80 à 1 200 lits. Les hôpitaux a ffiliés à des écoles de médecine (hôpitaux universitaires) sont encore considérablement surreprésentés parm i les hôpitaux couverts par le N N IS : 61% des hôpitaux couverts par l ’étude sont des hôpitaux universitaires, alors que 17% seulem ent des hôpitaux du pays sont affiliés à une école de médecine. D e même, les 51 hôpitaux couverts par l ’étude sont généralem ent grands (ils comptent en moyenne 406 lits ), alors que la capacité moyenne des 6 375 hôpitaux de court séjour am éricains est de 112 lits seulement. Les 51 hôpitaux peuvent être classés en 3 groupes: 1 ) 20 (39%) hôpitaux non universitaires, 2 ) 18 (35% ) petits hôpitaux universitaires de 500 lits ou m oins, et 3 ) 13 (26% ) grands hôpitaux universitaires de plus de 500 lits. Le taux global d’infection (nom bre d’infections nosocomiales pour 1000 patients ayant quitté l ’hôpital) le plus élevé se rencontre dans les grands hôpitaux universitaires et le plus bas dans les hôpitaux non universitaires (Tableau 1). Dans les 3 catégories d’hôpitaux, le taux d’infection a été le plus élevé en chirurgie, puis en médecine et en gynécologie (Tableau 2). Dans chacun des principaux services, les grands hôpitaux universitaires ont eu le taux d’infection le plus élevé, et les hôpitaux non universitaires, le taux le plus faible, sauf en ce qui concerne le service de gynécologie, pour lequel le taux d’infection a été m axim al dans les hôpitaux universitaires de petite taille . Voit N» 14, 1986, pp 102-105,
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Table 1. Nosocom ial infections: infection rates,1 1by hospital category, U nited States o f Am erica, 1984 Tableau 1. Infections nosocomiales: taux d’infection1 1par catégorie d’hôpitaux, Etats-Unis d’Am érique, 1984
Hopiial category — Catégorie d’hôpitaux Non-teaching — Non universitaires .......................... Small teaching — Petits hôpitaux universitaires . . . . . . Large teaching — Grands hôpitaux universitaires . . . . . Total ......................................................................... ..
Infections 4 960 9 031 12 974 26 965
Discharges Pauem s ayant quitté l'hôpital 223 909 267 078 313 697 804 684
Kate — Taux 22.2 33.8 41.4 33.5
* Cases per 1 000 discharges — Nom bre de cas pour 1 000 patients ayant quitté l ’hôpital.
Table 2. Tableau 2.
Nosocom ial infections: infection rates,1 1by hospital category and service, U nited States o f Am erica, 1984 Infections nosocomiales: taux d’infection * par catégorie d’hôpitaux et service, Etats-Unis d’Am érique, 1984
Site — Service Hospital category — Catégorie d'hôpitaux Non-teaching — Non universitaires.................. Small teaching — Petits hôpitaux universitaires . Large teaching — Grands hôpitaux universitaires T o ta l.............................................................. Surgery 30.8 47.3 59.3 46.7 Medicine Médecine 23.3 38.1 46.9 36.5 Gynaecology Gynécologie 8.6 35.2 31.7 28.1 Obstetrics Obstétrique 5.6 14,9 20.3 15.3 Newborn Néonatalogie 8.6 14.7 17.3 14.4 Paediatrics Pédiatrie 12 14.6 16.6 13.3
1 Cases per 1 000 discharges. — Nombre de cas pour 1 000 patients ayant quitté l ’hôpual
In a il 3 hospital categories, the urin ary tract was the site most frequently infected, followed by lower respiratory tract or surgical wound infections (Table 3 ). For each site, the infection rates were highest in the large teaching hospitals and lowest in the nonteaching hospitals. Infections o f the urinary tract, o f surgical wounds, and o f the low er respiratory tract accounted fo r almost three-quarters o f the infections in a ll 3 hospital categories. Prim ary bacteraemia and cutaneous infections accounted for a higher percentage o f infec tions in the large teaching hospitals than In the other hospi tals.
Dans les 3 catégories d’hôpitaux, l ’infection était localisée le plus souvent dans les voies urinaires, suivies par les voies respiratoires basses ou la plaie opératoire (Tableau 3 ). Pour chaque localisation, le taux d’infection a été le plus élevé dans les grands hôpitaux universitaires et le plus faible dans les hôpitaux non universitaires. Les infections touchant les voies urinaires, les plaies opératoires et les voies respiratoires basses représentaient près des trois quarts des infec tions dans les 3 catégories d’hôpitaux. L a bactériémie prim aire et les infections cutanées étaient responsables d’u n pourcentage plus élevé d’infections dans les grands hôpitaux universitaires que dans les autres hôpitaux.
Table 3. Tableau 3.
Nosocom ial infections: infection rates,* by hospital category and site o f infection, U nited States o f Am erica, 1984 Infections nosocom iales: taux d'infection* par catégorie d’hôpitaux et localisation de l ’infection, Etats-Unis d’Am érique, 1984
Sue — Localisation de l'infection Hospital category — Catégorie d’hôpiiaux Lower respiratory iraci Voies respiratoires K kw : 4.2 5.4 7.7 64) Primary bacteracm ïa Bactériémie primaire 1.3 1.9 3.9 2J Cutaneous infection Infection cutanée u 1.8 2.6 1.9
Urinary tract Surgical wound Voies urinaires Plaie opératoire
Other — Aune
Non-teaching — Non universitaires . . . ...... Small teaching — Petits hôpitaux universitaires . . . Large teaching — Grands hôpitaux universitaires . . Total .......... ..
9.9 13.9 14.2 12.9
3.3 6.0 6.6 5.6
2.0 4.7 6.4 4.6
‘ Cases per 1 000 discharges. — Nombre de cas pour 1 000 pauems ayant quitté l'hôpital
Pathogens O f the 26 965 infections reported, 64% were caused by single pathogens, and 20% by m ultip le pathogens. N o pathogen was identified in 6% o f the infections, and no culture was obtained in 10%. O f the 84% o f infections in w hich a pathogen was identified, 86% were caused by aerobic bacteria, 2% by anaerobic bacteria, and 8% by fun g i. Viruses, protozoa, and parasites collectively accounted fo r 5% o f the infections o f known etiology. Escherichia coli was the pathogen most frequently associated w ith urinary tract infections, followed by enterococci and Pseu domonas aeruginosa. Staphylococcus aureus was the pathogen most often associated w ith surgical wound infections. P. aeruginosa was the pathogen most frequently associated w ith lower respiratory tract infections.
Agents pathogènes S ur les 26 965 infections signalées, 64% ont été causées par un seul pathogène et 20% par plusieurs. Dans 6% des cas, acun agent pathogène n ’aété id e ntifié , et dans 10% des cas, aucune c u lturen’aété obtenue. Sur les 84% d’infections où un pathogène a été id entifié, 86% étaient dues à des bactéries aérobies, 2% à des bactéries anaérobies et 8% à des cham pignons. Les virus, les protozoaires et les parasites ont été responsables au total de 5% des infections d’étiologie connue. Escherichia coli a été le pathogène le plus souvent isolé des infecuons urinaires, suivi par les entérocoques et Pseudomonas aeruginosa. Staphy lococcus aureus a été le pathogène le plus souvent associé aux infections de la plaie opératoire. P. aeruginosa a été le pathogène le plus souvent isolé des infections respiratoires basses.
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Table 4.
Nosocom ial infections: antim icrobial resistance o f Staphylococcus aureus, U nited States o f Am erica, 1984 Infections nosocomiales: antibiorésistance de Staphylococcus aureus, Etats-Unis d’Am érique, 1984
Tableau 4.
Number resistant (%) — Nombre de cas de résistance (%) Hospital category — Catégorie d'hôpitaux Non-teaching — Non universitaires ................ Small teaching — Petits hôpitaux universitaires . Large teaching — Grands hôpitaux universitaires A n tim icrob ial resistance M ethicillin-resistant S. aureus was most com monly reported from the large teaching hospitals (Table 4 ). In fact, fo r a ll the antim icrobials listed in Table 4, resistance was most often re ported from the large teaching hospitals.
Methialün Méthiallme 23 (6.0) 43 (4.6) 140 (11 3)
Gentamidn Gentamicine 38 (8.6) 50 (5.9) 106 (10.6)
Clindamycin nimHamifing 41 (9.1) 65 (7.2) 140 (10.4)
Chloramphenicol Chloramphenicol 19 (5.4) 25 (3.0) 84 (7.2)
Erythromycin Erythromycine 58 (11.9) 107 (10.9) 245 (18.0)
Antibiorésistance C’est dans les grands hôpitaux universitaires que la résistance de S. aureus à la m éth icillin e a été le plus souvent signalée (Tableau 4 ). En fa it, pour tous les antibiotiques du Tableau 4, les cas de résistance les plus nom breux ont été signalés dans les hôpitaux appartenant à cette caté gorie. M ortalité E nviron 1% de toutes les infections nosocomiales ont été responsables du décès et 3% ont contribué à la m ort. Analyse Les infections nosocomiales restent une cause im portante de m orbi dité et de m ortalité dans les hôpitaux am éricains. Pour 1984, le taux global d’infections nosocomiales a été de 3,4 infections pour 100 patients ayant quitté l ’hôpital. Ce taux est identique à celui qui avait été rapporté pour la période 1980-1982 et pour 1983. A titre de comparaison, une étude rétrospective conduite sur un échantillon représentatif d’hôpitaux am éricains en 1975-1976, en vue de m esurer l ’efficacité de la lutte contre les infections nosocomiales (Study on the Efficacy o f Nosocomial Infection Control - S E N IC ), avait conclu que 5 à 6% des patients hos pitalisés étaient victim es d’une telle infection. D ’après les résultats de l ’étude du N N IS , i l semblerait que la véritable incidence des infections nosocomiales soit sous-estimée. Cette sous-estimation est liée notam m ent à la variab ilité de l’intensité de la surveillance et au manque de laboratoires, en particulier en virologie. Depuis 1980, on a régulièrem ent constaté que les grands hôpitaux universitaires avaient les taux d’infection nosocomiale les plus élevés, pour tous les services et quelle que soit la localisation de l’infection, tandis que les hôpitaux non universitaires avaient les taux les plus fa i bles. La classification des hôpitaux en 3 groupes semble bien d éfin ir effectivem ent les niveaux différents de risque d’acquisition d’une infec tion nosocomiale. Cette différence tient certaintm ent à la gravité et à la diversité de la pathologie sous-jacente, ainsi qu’à la facilité avec laquelle des investigations complémentaires et des procédures thérapeutiques invasives sont entreprises dans ces hôpitaux. Depuis 1980-1982, les taux de bactériém ie prim aire et d’infection des voies respiratoires basses ont augmenté. E n 1984, le taux global d’in fections des voies respiratoires basses a dépassé le taux d’infection des plaies opératoires. Des prélèvements en vue d’un examen m icrobiologique ont été effec tués chez 90% des patients présentant une infection nosocomiale. Le plus souvent, l’agent étiologique a été id e ntifié comme étant une bac térie aérobie. Les bactéries anaérobies; les champignons, les parasites et les virus ont été rarem ent cités, ce qui s’explique d’une part par la fréquence avec laquelle ces pathogènes sont recherchés et d’autre part par les possibilités de diagnostic m icrobiologique des hôpitaux. Comme dans le passé, l’incidence des infections dues à & aureus résistant à la m éthacilline a été la plus élevée dans les grands hôpitaux universitaires. E ntre 1983 et 1984, ces infections ont progressé de plus de 25% dans toutes les catégories d’hôpitaux. Depuis 1983, la résistance de S. aureus à la gentam icine et à la clindam icine a augm enté dans les petits hôpitaux universitaires et dans les hôpitaux non universitaires, mais dans les grands hôpitaux universitaires, la résistance de ce micro-orga nism e à la gentam icine a dim inué, tandis que la résistance à la clinda m icine restait à peu près stable. Les facteurs responsables de ces ten dances en m atière de résistance devraient faire l’objet d’un complément d’étude. Des travaux récents donnent à penser que les facteurs de risque d’infection par S. aureus résistant à la m é th ic illin e ne sont peut-être pas les mêmes selon le type d’hôpital. E n 1984, comparativement à 1983, la proportion des infections dues à K . pneumoniae resistant à la gentam icine et à la tobram ycine a dim inué dans les grands hôpitaux universitaires et a augmenté dans les hôpitaux
M o rta lity Approxim ately 1% o f a ll nosocomial infections caused death, and 3% contributed to death. Discussion Nosocomial infections rem ain an im portant cause o f m orbidity and m ortality in United States hospitals. T h e overall rate o f nosocomial infections during 1984 was 3.4 infections per 100 patients discharged. T h is is sim ilar to the infection rate reported fo r the period 1980-1982 and fo r 1983. By comparison, the Study on the Efficacy o f Nosocomial Infection C ontrol (S E N IC ) found th a ï a nosocomial infection develops in 5%-6% o f hospitalized patients. S E N IC was a retrospective study involving a repre sentative sample o f United States hospitals in 1975-1976. N N IS data suggest that the true incidence o f nosocomial infections is underestimated. Factors contributing to the underestim ation include variability o f the intensity o f surveillance and availability o f laboratory support, especially in diagnostic virology. Since 1980, nosocomial infection rates have been consistently highest in large teaching hospitals and lowest in non-teaching hospitals fo r a ll services and sites o f infection, suggesting that the 3-level stratification effectively defines hospital categories in w hich patients have d ifferent levels o f risk fo r acquiring noso com ial infections. T h is difference in risk undoubtedly reflects severity o f underlying illness (patient m ix) and the extent to w hich invasive diagnostic and therapeutic procedures are per formed in these hospitals. Since 1980-1982, the prim ary bacteraemia and low er res piratory tract infection rates have increased. T h e overall low er respiratory tract infection rate surpassed the rate o f surgical wound infections in 1984. Specimens for m icrobiological testing were obtained from 90% o f the patients reported to have a nosocomial infection. Aerobic bacteria were the most com monly identified etiological agents. Anaerobic bacteria, fu n g i, parasites, and viruses were seldom reported, reflecting in pan the frequency w ith w hich these pathogens are looked fo r, as w ell as the diagnostic laboratory capabilities o f the hospitals. As in the past, the incidence o f m ethicillin-resistant S. aureus (M R S A ) infections was highest at large leaching hospitals, and between 1983 and 1984, these infections increased by more than 25% in each hospital category. Since 1983, the proportion o f S. aureus organisms resistant to gentam icin and clindam ycin increased at sm all teaching and at non-teaching hospitals, but at large teaching hospitals the proportion resistant to gentam icin decreased and that resistant to clindam ycin rem ained about the same. T h e factors responsible fo r these resistance trends require fu rth e r study. Recent work suggests that risk factors fo r M RSA may d iffe r by type o f hospital.
In 1984, compared w ith 1983, the proportion o fK . pneumoniae organisms resistant to gentam icin and tobram ycin decreased in large teaching hospitals and increased in non-teaching hospitals;
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however, resistance to am ikacin increased in large teaching hospitals and decreased in both non-teaching and sm all teaching hospitals. Since 1982, the resistance o f P. aeruginosa to both cefotaxime and moxalactam has increased in the sm all teaching hospitals, but the trend has been variable in non-teaching hospi tals. Over the same period cefotaxime resistance has continued to decrease, and moxalactam resistance has been rising in the large teaching hospitals. Since the proportion o f isolates tested against cefotaxime and moxalactam was sm all, these data should be interpreted w ith caution. ‘ See N o 14,1986, pp 102-105.
non universitaires; par contre, la résistance à l ’am ikacine a augmenté dans les grands hôpitaux universitaires et a dim inué tant dans les hôpi taux non universitaires que dans les petits hôpitaux universitaires. Depuis 1982, la résistance de P. aeruginosa, à la fois à la cefotaxime et au moxalactame, a augmenté dans les petits hôpitaux universitaires, mais la tendance a été variable dans les hôpitaux non universitaires. A u cours de la même période, la résistance à la céfotaxime a continué de d im inuer et la résistance au moxalactame a augmenté dans les grands hôpitaux universitaires, mais compte tenu de la faible proportion des isolements sur lesquels on a évalué la résistance à ces 2 antibiotiques, ces résultats doivent être interprétés avec prudence. ‘ V o ir N ° 14, 1986, pp 102-105
(Based on/D ’après: M orbidity and M ortality Weekly Report CDC Surveillance Summaries, V o l. 35, N o. IS S , 1986; US Centers fo r Disease Control.)