Global Programme on AIDS HIV and HBV transmission in the health care setting Following the reported transmission of human immuno deficiency virus (HIV) from a United States dentist to 3 of his patients, the World Health Organization (WHO) re ceived requests from a number of countries for practical guidance on how to avoid such incidents. The WHO Global Programme on AIDS (GPA) accordingly organized a consultation of international experts on HIV and hepatitis B virus (HBV) transmission in the health care setting in Geneva on 11-12 April 1991. T he consultation report examines the risk of trans mission of bloodbome HIV and HBV from patient to patient, from patient to health care worker, and from health care worker to patient. Transmission by any of these pathways is rare, and the third pathway is the rarest of all For HIV, the United States dentist-to-patient case is the only reported instance of its kind. The bloodbome spread of HIV and HBV from patient to patient represents a minimal risk wherever sufficient medical and surgical equipment is available and careful attention is paid to the sterilization of instruments and other procedures to minimize the risk of blood contamination. Patient-to-patient spread in the health care setting poses a greater risk in countries with limited supplies and equip ment and where techniques to minimize contamination may not be rigorously practised. HBV spread from patients to health care workers is pro portional to the degree of blood exposure. For highly ex posed health care workers such as surgeons and laboratory personnel, the lifetime risk of HBV infection may reach 3050%. The situation with HIV is quite different. Because HIV circulates in blood at much lower concentrations than HBV, and because it is not able to survive as well outside the human body, occupationally acquired HIV infection is believed to be uncommon.
Programme mondial de lutte contre le SIDA Transmission du VIH et du viras de l'hépatite B.(VHB) en milieu médicalisé A la suite d'informations selon lesquelles un dentiste des Etats-Unis aurait transmis le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) à 3 de ses patients, de nombreux pays ont demandé à l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) de fournir certains conseils pratiques pour éviter que de tels cas ne se reproduisent. Le programme mon dial OMS de lutte contre le SIDA (GPA) a donc organisé, les 11 et 12 avril 1991 à Genève, une consultation réunissant des experts venus du monde entier et portant sur la transmission du VIH et du virus de l'hépatite B (VHB) en milieu médicalisé. Le rapport de la consultation examine le risque de transmission du VIH et du VHB par l'intermédiaire de sang contaminé, d'un malade à l'autre, de patient à professionnel de la santé, et de pro fessionnel de la santé à patient. Ces types de transmission sont très rares. Les experts soulignent que le troisième des cas de figure évo qués est le plus rare de tous. Le cas susmentionné de transmission d u VIH de dentiste à patient est le seul connu. Le risque de transmission du VIH et du VHB d'un malade à l'autre, par l'intermédiaire de sang contaminé, est pour ainsi dire inexistant si l'on dispose d'un matériel médical et chirurgical suffi sant, si l'on prend soin de bien stériliser les instruments et si l'on observe d'autres précautions qui permettent de réduire au minimum le risque de contamination par le sang. Le risque de transmission d'un malade à l'autre en milieu médicalisé est plus grand dans les pays où les fournitures et le matériel sont limités et où les techniques permettant de réduire au minimum le risque de contamination ne sont peut-être pas utilisées comme il le faudrait Le risque de transmission du VHB de patient à professionnel de la santé est proportionnel au degré d'exposition au sang. Dans le cas des professions très exposées comme les chirurgiens et les per sonnels de laboratoire, le risque de contracter l'hépatite B, rapporté à la durée totale de la vie, peut atteindre 30-50%. En ce qui concerne le VIH, la situation est tout à fait différente. Du fait que le VIH cir cule dans le sang à des concentrations beaucoup plus faibles que le VHB et qu'il ne peut survivre aussi bien hors de l'organisme humain, on peut penser qu'il est très rare de contracter l'infection à VIH dans l'exercice d'une profession de santé.
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 26,28 JUNE 1991 • RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N’ 26,2« JUIN 1991
The report examines and then rejects routine and/or mandatory testing of either health care workers or patients as a possible approach to minimizing HIV and HBV trans mission in the health care setting. Such testing carries many disadvantages and may actually be counterproductive, especially for AIDS control. Because of the stigma and other potential consequences of being identified as HIV-positive, individuals who think they might be infected may go to extremes to avoid bong tested. Mandatory testing is thus bound to miss some infected persons. For those who are reached by testing, a negative result is no guarantee that they were not infected very recently (in most instances the “window” period for the development of antibody to HTV is a few weeks to several months) or that they will not become infected in the future. Routine testing thus creates a false sense of security, which may lull the health care worker into lesser vigilance about safety precautions. Moreover, it is cosdy, absorbing precious resources that could be p ut to much better use. F or all these reasons, and because there is no evidence that knowledge of infection status reduces the risk of acci dental exposure, the experts concluded that, for HIV and HBV, prevention must be based on universal blood and body fluid precautions. Their report includes the following recommendations concerning these and other infection control measures.
Le rapport examine, puis rejette, le principe du dépistage sys tématique et/ou obligatoire chez les professionnels de la santé et chez les patients, en tant que méthode susceptible de minimiser le risque de transmission du VIH et du VHB en milieu médicalisé. Le dépistage comporte de nombreux inconvénients et peut même aller à l'encontre du but recherché, surtout s'agissant de la lutte contre le SIDA. Par crainte de rejet social et d'autres conséquences poten tielles d'une séropositivité éventuelle, ceux qui se croient infectés peuvent en arriver à certains extrêmes pour fuir le dépistage. En procédant au dépistage obligatoire, on passera immanquablement à côté de certains cas d'infection. Pour ceux qui subissent u n dépis tage, une sérologie négative ne veut pas dire qu'ils n'ont pas été infec tés hier (dans la plupart des cas, la période sérologiquement muette va de quelques semaines à plusieurs mois) ou qu'ils ne le seront pas demain. Le dépistage systématique donne donc une fausse impres sion de sécurité, qui peut conduire le professionnel de la santé à relâcher sa vigilance pour ce qui est des précautions à prendre. En outre, le dépistage systématique coûte cher, et engloutit des res sources précieuses dont on pourrait foire un bien meilleur usage. Pour toutes ces raisons, et parce que rien ne prouve que le fait de savoir qu'une personne est, ou n'est pas, infectée diminue le risque d'exposition accidentelle, les experts ont conclu que, pour év ita la transmission de l'infection à VIH et de l'hépatite B par exposition à du sang ou à un liquide biologique contaminés, il fout respecter ce que l'on appelle «les précautions universelles». Leur rapport contient les recommandations suivantes, relatives aux mesures de lutte contre l'infection.
General 1. Universal blood and body fluid precautions, subse quently referred to as universal precautions, are the cornerstone of prevention of transmission of bloodbome infections. T he underlying concept of universal precautions is that all blood and certain body fluids1are assumed to be infectious for HBV/HTV and other bloodbome pathogens. 2. T he concept of universal precautions should be adopted by all governments, health authorities and institutions even if details of the specific control measures vary from place to place. 3. Health care workers need to understand the modes of transmission of HBV/HTV in the health care setting and learn the procedures for universal precautions that must be followed to minimize the risk of transmission. Effective training is essential to ensure that these concepts are under stood and put into practice wherever health care is provided. 4. Routine and/or mandatory testing of either health care workers or patients for HIV antibody or HBsAg is not an effective strategy for controlling HBV/HTV transmission in the health care setting and is not recommended. However, consideration should be given to making confidential testing and appropriate counselling available to health care workers who wish to know their serological status. 5. Components of universal precautions include: hand washing; careful handling of sharp objects; sterilization, disinfection, or disposal of instruments as appropriate; adherence to sterilization and disinfection protocols; and appropriate use of personal protective equipment (e.g. gloves, masks, gowns or aprons, and protective eyewear, as indicated by the nature of the specific procedure). Where resources are limited, priorities must be set for their allocanon and use. In such situations, simple infection control measures which do not require major resources must receive special emphasis. ' While blood is the single most important source of HBV, HIV and other bloodbome pathogens in the health care serang, transmission can also occur through accidental exposure to contaminated tissues, semen, vaginal secre tions, cerebrospinal fluid, synovial fluid, pleural fluid, peritoneal fluid, peri cardial fluid, and ammonc fluid. 190
Généralités 1. Les précautions qu'il est universellement recommandé de res pecter en cas d'exposition au sang ou à un liquide biologique (d'où leur nom de «précautions universelles»), consument la pierre angu laire de la prévention des infections transmises par le sang. Les pré cautions universelles sont fondées sur l'hypothèse selon laquelle le VIH, le VHB et d'autres agents pathogènes peuvent circuler dans le sang et dans les liquides biologiques de toute personne.1 2. Les précautions universelles doivent être adoptées par tous les Etats, autorités sanitaires et établissements de soins même s'il peut exister des variantes locales dans les mesures de lune. 3. H est nécessaire que les professionnels de la santé connaissent les différents modes possibles de transmission du VHB et du VIH en milieu médicalisé, et apprennent à suivre les précautions univer selles pour réduire au minimum le risque de transmission. U ne for mation efficace s'impose pour que ces notions soient bien comprises et appliquées partout où sont donnés des soins. 4. Le dépistage systématique et/ou obligatoire, chez les profes sionnels de la santé ou chez les malades, à la recherche d'anticorps anti-VEH ou d'HBsAg, ne consume pas une stratégie efficace pour foire obstacle à la transmission du VIH et du VHB en milieu médi calisé et n'est pas conseillé. Cependant, les professionnels de la santé qui souhaitent savoir s'ils sont ou non infectés devraient pouvoir bénéficier d'un dépistage confidentiel et de conseils appropriés; il conviendrait donc d'examiner cette question. 5. Les précautions universelles consistent notamment à se laver les mains, à manipuler avec soin les objets tranchants, à stériliser/désinfecter convenablement les instruments ou à les jeter après utilisation, et à porter un équipement de protection personnel (par exemple, des gants, un masque, une blouse ou un tablier et des lunettes, etc., selon l'acte auquel il est procédé). Là où les ressources sont limitées, il est impératif d'établir des priorités pour l'affectation et l'utilisation de ces ressources; en pareille situation, il fout mettre tout particu lièrement l'accent sur certaines mesures simples de prévention des infections, qui n'exigent pas des ressources importantes.
' S'il est vrai que c'est essentiellement par l'intermédiaire du sang que se transmettent, en milieu médicalisé, le VHB, le VIH et d'autres agents pathogènes, la transmission peut également se faire par contact accidentel avec des tissus, du sperme, des secrétions vaginales, du liquide céphalo-rachidien, du liquide synovial, du liquide pleural, du liquide péritonéal, du liquide péricardique et du liquide amniotique.
W EEKiT B’lO aU O U K K A L RECORD, No. 26, 28 JUNE 1991 • RELEVE fflD EM tO LO G IO ff HEBDOMADAIRE, I f 26,2B JUIN 1991
6. HBV vaccine should be available for health care workers at risk (i.e. those in contact with blood and certain body fluids), subject to the availability of affordable vaccine, it being recognized that an infant HBV immunization pro gramme should also be in place.
6. Tous les professionnels de la santé exposés au risque de contrac ter l'hépatite B, à savoir ceux qui sont en contact avec du sang et certains liquides biologiques, doivent avoir accès au vaccin contre cette maladie; encore faut-il disposer d'un vaccin dont le prix soit abordable, étant par ailleurs entendu qu'un programme de vacci nation infantile contre l’hépatite B devrait être également mis en place.
WHO 7. W HO should continue to support national health authorities in establishing the concept of universal pre cautions against bloodbome infections as a fundamental part o f infection control activities. 8. WHO should assist national authorities to develop infec tion control policies and guidelines, including training materials, for die application o f universal precautions rel evant to specific national needs and resources. 9. W HO should formulate a research agenda focusing on the epidemiology and prevention of HBV and HIV trans mission in health care settings. 10. WHO and national authorities should develop strate gies and implement programmes to inform the general public of the modes of transmission of HBV and HIV.
L'OMS 7. L'OMS doit continuer d'apport» son appui aux autorités sani taires nationales qui ont décidé de faire respecter dans leur pays les précautions universelles pour prévenir les infections transmises par le sang en les inscrivant dans le cadre général de la lutte contre les maladies infectieuses. 8. L'OMS doit aider les autorités nationales à définir une politique et à établir des directives en matière de lutte contre les maladies infectieuses, notamment à mettre au point du matériel pédagogique, en vue de l'application de précautions universelles adaptées aux besoins et aux ressources de chaque pays. 9. L'OMS doit élaborer un programme de recherche sur l'épidé miologie et la prévention de la transmission d u VHB et du VIH en milieu médicalisé. 10. L'OMS et les autorités nationales doivent mettre au point des stratégies et mettre en œuvre des programmes destinés à informer le grand public des modes de transmission du VHB et du VIH.
National authorities 11. National authorities should strengthen national infec tion control committees, develop effective infection control policies and establish training p ro g ram m es in the control of bloodbome infections, including the concept of universal precautions. 12. National authorities should ensure that health care ins titutions implement effective infection control programmes including the concept of universal precautions. This should be the responsibility of infection control committees and practitioners. 13. National authorities should also ensure that the general public is informed of the risk of bloodbome infection horn invasive procedures using contaminated instruments and other medical equipment, whether performed by clinicians or by traditional practitioners. Practices and procedures involving a risk of HBV/HTV transmission include injec tions; acupuncture; scarification; tattooing; circumcision; ear, nose and other body piercing; dental procedures; and other medical or surgical procedures such as those per formed during childbirth. 14. If universal precautions are strictly followed and ad equate infection control procedures adhered to, the risk of HBV or HTV transmission from an infected health care wor ker to a patient is extremely remote. In general, health care workers who are chronic HBV carriers and/or who are in fected with HIV should not be prevented from providing health care. • T he report of the consultation (unpublished document WHO/GPA/DIR/91.5, available in English and French) may be obtained on request from: Global Programme on AIDS, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland.
Les autorités natioaales 11. Les autorités nationales doivent renforcer les commissions nationales de lutte contre les maladies infectieuses, déyelopper des stratégies efficaces de lutte et mettre en place des programmes de formation à la lutte contre les infections transmises par le sang, notamment en vue de faire appliquer les précautions universelles. 12. Les autorités nationales doivent veiller à ce que les établisse ments de soins mettent en œuvre des programmes efficaces de pré vention des infections, notamment en introduisant la notion de précautions universelles. Les commissions de lutte contre les mala dies infectieuses et les médecins pourraient se charger de cette mise en œuvre. 13. Les autorités nationales doivent également faire en sorte que le grand public soit informé du risque de transmission d'infections par le sang, lors d'actes d'effraction cutanéo-muqueuse au cours des quels sont utilisés des instruments et du matériel médical souillés, que ces ânes soient effectués par des cliniciens ou par des tradipra ticiens; les ânes d'effraction entraînant un risque de transmission du VHB et du VIH comprennent les injections, l'acupuncture, la scarification, le tatouage, la circoncision, le percement des oreilles, du nez et d'autres parties du corps, les soins dentaires, et autres ânes médicaux et chirurgicaux tels que ceux auxquels il est procédé lors d'un accouchement. 14. Si l'on observe rigoureusement les précautions universelles et que l'on applique des mesures correnes de lutte contre les infections, le risque de transmission du VHB et du VIH d'un professionnel de la santé infené à un patient est tout à fait minime. En règle générale, on ne doit pas interdire aux professionnels de la santé qui sont des porteurs chroniques du VHB et/ou qui sont infectés par le VIH, de dispenser des soins. • Pour obtenir le rapport de la consultation (document WHO/ GPA/DIR/91.5, non publié, disponible en anglais et en français), s'adresser au Programme mondial de lutte contre le SIDA, Organisation mondiale de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse.