Politique de la recherche en vue de la Santé pour tous

Po litique de la recherche en vue de la Sa nte po ur to us Copenhague: OMS. Burea u regio na l de !'Euro pe, 1989 Serie europeenne de la Sante po ur tous ; N°2 ISBN 92-890-2053-9

Hea lth Fo r All - Resea rch - Europe

L'Orga ni sa ti o n mondial e de la sa nte (OMS) , creee en 1948, es t un e institutio n spec iali see des Nati o ns Uni es a qui incom be, sur le pl an int ernatio nal, la res ponsa bilite principale en matiere de qu estio ns sa nit a ires et de sa nt e publique. Au se in de l'OMS , les profess io nn els de la sant e de quelq ue 160 pays ec han gent des co nnai ssa nces et des do nn ees d 'ex perience en vue de fai re accede r, d'i ci l' a n 2000, to us les ha bit a nt s du mo nde a un ni veau de sa nt e qui leur perm ett e de mener un e vie sociale ment et eco no miqu ement producti ve .

Le Burea u regio nal de )'Euro pe es t l' un des six Bureaux regio na ux de l'OMS repa rtis da ns le monde. C hacun de ces Burea ux a so n programme pro pre do nt !'o rienta tio n depend des pro blemes de sa nt e particuli crs des pays q u'il dessert. La Regio n eu ropee nne, qui co mpt e 32 Eta ts Membres ac ti fs 0

, se dist ingue pa r le fa it qu 'e lle reunit un gra nd nombre de pays industrialises di sposa nt de se rvices medica u x t res modernes. So n programme differe do ne de cc ux des autres Regions , car ii vise plus pa rti culiercment a reso udrc Jes pro blemes des societes industriell es. Da ns la strategic mise a u po int pa r le Burea u regio nal afi n d 'a tt eindre le but de «la Sa nt e po ur tous d ' ici l'an 2000 », les acti vites se subdi vise nt en t ro is gra ndes ca tego ries : pro motio n de modes de vie favo rables a la sa nte, preventio n des maladies et des acc idents et o rgan isa ti o n de soins adequats, accessi bles et acce pta bles po ur to us.

La Regio n se ca rac terise par sa gra nde di ve rsitc linguistique et les difficultes qui en resultent sur le pl a n de la commu ni ca tion et de la di ffus io n de !'in fo rm ati o n. Les publi cati ons du Bureau regio na l para issc nt en qu atre la ngues (a ll ema nd , angla is, fra n<;:ais et ru sse ) et Jes d ro its de traductio n en d'a utres langues sero nt volontie rs acco rdcs.

0 Alba ni c, Allcmagnc, Republique federalc d ' , Autriche, Belgique, Bulgarie, Dancma rk , Espagne, Finla ndc, Fra nce, Grecc, Hongrie, lrlande, lslande, Israel , It alic, Lu xe mbou rg, Ma lte, Monaco, Norvegc, Pays- Bas , Polognc. Po rtuga l. Republique de mocrat iquc allema nde, Rouma ni c, Roya umc-Uni de Grande- Bretagnc et d'lrl ande du Nord, Sa int -Marin . Suede, Suisse. Tchecoslovaquic, Turquie. Union des Repu bliqucs socialistcs sovietiqucs, Yougos lavie.

Politique de la recherche en vue

de la Sante pour tous

Organisation ll!o!1diale de la sante l!J-~ Bureau regional de }'Europe~ • I

Copenhague ~ ~ ~

Politique de la recherche en vue

de la Sante pour tous

Serie europeenne de la Sante pour tous, N°2

ICP/ RPD 110

ISBN 92 890 2053 9

© Organisation mondiale de la sante, 1989

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PRINTED IN ENGLAND

ISSN 1012-7364

TABLE DES MATIERES

Page

Preface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . vii

Introduction

La Sante pour tous par la recherche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . I Que signifie la Sante pour tous ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 Les 38 buts regionaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 La reponse : des strategies de recherche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 But 32. Strategies de la recherche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 Quelle recherche ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Strategies de recherche proposees aux Etats Membres . . . . . . . . . . . . 9

1. L'analyse regionale : un cadre pour la fixation des priorites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Choix des secteurs de recherche prioritaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Themes communs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 Recherches prioritaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

2. Politiques de la recherche . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31

Necessite de politiques generales de la recherche sur la sante 31

Pourquoi une politique de la recherche en vue de la Sante pour tous dans les pays ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

Caracteristiques d'une politique de la recherche au niveau des pays . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Taches des responsables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36

Le role de la communaute scientifique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

3. Promotion des politiques de la recherche en vue de la Sante pour tous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45

Obstacles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 Strategie de promotion . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 7 Indicateurs de reussite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50

V

Preface

Le present ouvrage est le second de la nouvelle Serie europeenne de la Sante pour tous. Comme celui qui le precede0

, ceux qui doivent le suivreb et d'autres publications du Bureau regional de /'OMS pour /'Europe, ii se proposed' aider /es Etats Membres dans /eur action en vue de /'instauration de la Sante pour tous, en /eur suggerant une reponse parfaitement adaptee aux realites regional es du moment. Une reponse de ce type est particulierement import ante dans le domaine de la recherche, ou la conjugaison des progres techniques et des change­ ments de societe rend /'investigation scientifique plus complexe, plus couteuse, plus difficile - et ses result a ts plus necessaires. La strategie regiona/e de la recherche presentee ici et /es strategies que /es Etats Membres pourront adapter a leurs besoins et a /eur situation montre­ ront aux pays comment ii est possible d' ameliorer la sante et de fa ronner un avenir meilleur en faisant un investissement humain, financier et materiel plus efficace dans la recherche.

0 La publication Les buts de la Sante pour tous (Copenhague, Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, 1985 (Serie europeenne de la Sante pour tous, N°1 )) expose la politique europeenne de la Sante pour tous.

b II s'agit notamment de la publication Recherches prioritaires /iees a la Sante pour tous (Copenhague, Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, 1988 (Serie europeenne de la Sante pour tous, N°3)).

vii

Lorsque I' on veut atteindre de grands object ifs sociaux, ii ne suffit pas d'avoir la vo/onte politique de fixer ces objectifs, mais ilfaut aussi disposer des connaissances sur lesquelles s' appuieront !es actions necessaires pour !es atteindre. En adoptant I' object if de la Sante pour tous et !es 38 buts regionaux qui permettront de l'atteindre, !es £tats Membres de la Region europeenne de I' OMS ont clairement demontre qu'ils avaient le courage de poursuivre un projet ambitieux. En approuvant le but 32-qui invite !es pays aformuler des strategies de la recherche en sante pour aider a realiser ce projet - !es £tats Membres ont reconnu en outre !'importance de la recherche pour I' acquisition des connaissances dont ifs ont besoin pour leur action.

En proposant un cadre pour une strategie regionale de la recherche - un modele que /es pays adapteraient a leurs besoins -la presente publication decrit comment !es pays peuvent, a partir de recherches sur des sujets hautement prioritaires, obtenir et utiliser les informations indispensables a I' action de la Sante pour taus. Les responsables auxque/s cet te publications' adresse peuvent promouvoir /es recherches a I' appui de la Sante pour tous en etablissant des criteres qui permettront de choisir des priorites de recherche et de faire en sorte que soient reunies /es conditions prealables a des investi­ gations reussies. Ifs trouveront ici ces criteres, un enonce des condi­ tions prealables, et des informations sur la mise en a?uvre de la politique et des indicateurs qui /'accompagnent. II s'entend que !es politiques de recherche en vue de la Sante pour taus, qui reviennent souvent dans /es pages qui suivent, sont dans la plupart des cas integrees a la politique de sante ou de recherche des pays.

En raison du potentiel de recherche de leurs universites, de leurs etablissements de recherche et des centres collaborateurs de /'OMS, /es £tats Membres europeens sont particu/ierement bien places pour produire des connaissances qui, au-de/a de /'Europe, pourront etre utilisees dans le monde entier pour instaurer la Sante pour taus. II y aura des obstacles, mais nombre d'entre eux pourront etre surmontes par la collaboration intersectorielle. If est particulierement important a cet egard que /es po/itiques de recherche en vue de la Sante pour tous s'appuient sur un nouveau type d'afliance entre /es dirigeants poli­ tiques et /es chercheurs qui se verront attribuer /es unset /es autres

VIII

des responsabilites nouvelles et complementaires dont ifs tireront profit, mais dont la grande beneficiaire sera la societe. Comme ce sont /es dirigeants politiques qui determinent /es priorites g/obales de recherche et utifisent /es result a ts pour planifier et gerer /es services et /es systemes de sante, ifs utiliseront au mieux ce precieux instrument pour repondre aux besoins de la societe.

Dans la plupart des pays, la communaute des chercheurs est inde­ pendante et n' a pas I' habitude d' aligner ses travaux sur des politiques nationales. Mais la promotion de la recherche en vue de la Sante pour tous, que certains chercheurs peuvent au depart considerer avec me­ fiance, /eur ouvre enfait des perspectives nouvelles. Elle et end le champ de la recherche a des domaines inexp/ores et passionnants, propose des methodes d'investigations nouvelles et offre, auxjeunes chercheurs de talent en particulier, de nouvel/es possibilites de carriere. En outre, la recherche en vue de la Sante pour tous appel/e la communaute scienti­ fique a jouer un role plus important sur la scene politique; /es cher­ cheurs devraient desormais participer au choix des grandes orienta­ tions, influencer la determination des priorites de la recherche et aider a f aire en sorte que /es informations resultant de leurs travaux soient utilisees plus rapidement et plus efficacement par /es services de sante.

La presente publication atteindra son but si el/e contribue a aider /es Etats Membres a etablir des strategies de recherche tenant compte de la politique de sante et acceptab/es par la communaute des cher­ cheurs. Ce/a suppose que /es dirigeants politiques et /es chercheurs cooperent beaucoup plus etroitement que ce n' est main tenant le cas dans la plupart des pays. En conjuguant /eurs efforts, ifs parviendront mieux a reunir /es connaissances necessaires et a /es mettre au service de I' object if commun: la Sante pour tous. Jls devront peut-etre, a cette fin, abandonner /es idees erronees que chacun se fait du role et de I' efficacite de I' autre.

Le moment d' agir est venu.

J.E. Asvall Directeur regional pour I' Europe

IX

Introduction

Pour faire d'une politique une realite, ii faut des connaissances, et l'ou til le plu s puissant de generation des connaissances est la recherche. C'est grace a la recherche - et plus particulierement a la recherche biomedicale fondamentale - qu'ont ete possibles !es plus grand succes obtenus dans la lutte contre la maladie, l'invali­ dite et la mart.

Nu! ne songe a contester l' utilite de ces travaux; et pourtant , le Bureau regional de !'OMS pour !'Europe et !es Etats Membres de la Region demandent maintenant un changement profond en matiere de recherche, pour que celle-ci soit utilisee plus efficacement que jamais et serve a atteindre un objectif specifique : la Sante pour taus. Ils demandent que !es responsables des decisions et la com­ munaute des chercheurs de chaque pays s'emploient, ensemble, a susciter !es connaissances necessaires pour atteindre cet objectif, en elaborant et en appliquant des strategies correspondant a leurs besoins particuliers.

Dans chaque Etat Membre, decideurs et chercheurs doivent determiner !es recherches qui sont !es plus importantes eu egard a leurs priorites, effectuer ces recherches et en utiliser !es resultats pour ameliorer la sante. S'ils relevent ce defi , ils ne feront pas que gagner en efficacite, mais prepareront un avenir meilleur pour eux-memes et pour la societe en contribuant a l'instauration de la Sante pour taus.

La Sante pour tous par la recherche

l

Que signifie la Sante pour tous ?

Les 38 buts regionaux

La politique de la Sante pour tous - a l'echelle mondiale, regionale et nationale - a une portee sans precedent, les Etats Membres de l'OMS ayant !'ambition d'instaurer la Sante pour tous !es individus d'ici l'an 2000.

Le mouvement de la Sante pour tous correspond a une nouvelle vision de la sante, corn;ue dans une perspective plus vaste. La sante demeure l'objectif des politiques de sante et des systemes de soins, mais elle a acquis une dimension supplementaire. Les Etats Mem­ bres ont pris !'engagement de faire plus que reduire la morbidite et l'invalidite. Ils visent desormais un etat de sante positif, c'est-a-dire a un etat de complet bien-etre physique, mental et social. Cela suppose une approche plus large des facteurs qui influent sur la sante, au-dela des troubles affectant !es individus et prenant en compte le role des facteurs sociaux et environnementaux. L'instau­ ration de la sante definie positivement demandera, en plus des methodes et moyens traditionnels eprouves, des demarches nou­ velles et des cadres pour !'action de personnes d'horizons divers.

Les Etats Membres de la Region europeenne ont fait !es pre­ miers pas en direction de cet objectif revolutionnaire. Leurs repre­ sentants au Comite regional de !'Europe, qui est le parlement du Bureau regional, ont adopte 38 buts concrets a atteindre, et 65 indicateurs regionaux pour mesurer les progres accomplis0

.

Schematiquement, les buts indiquent !es changements a effectuer pour parvenir a la Sante pour tous.

Les buts regionaux ne sont pas juridiquement contraignants pour les Etats Membres. Ils proposent aux responsables politiques, aux groupes professionnels et a la population de chaque pays un cadre souple pour !'elaboration de buts, de politiques et de programmes axes sur la Sante pour tous.

a Les buts de la Sante pour tous. Organisation mondiale de la sante, Bureau regional de !'Europe, Copenhague, 1985 (Serie europeenne Sante pour tous, N° I).

2

Les buts ont ete corn;:us soigneusement et s'ajustent comme Jes blocs de pierre d'une pyramide, chacun prenant appui sur Jes autres pour former un assemblage parfait. Au sommet culmine l'equite (but 1) qui permettra d'atteindre la reduction des inegalites existant en matiere de sante entre !es pays et dans !es pays.

Les buts se repartissent en trois groupes etroitement apparen­ tes en fonction des objectifs poursuivis et de leur date de realisation. La figure I illustre cette relation .

Fig . 1 L'ajustement des buts regionaux

favorables a la sante (13 - 17)

Conditions pn!alables

(buts 1 a 12)

Changements necessaires en vue de la Sante pour taus

Environnement salubre

(buts 18 -25)

Soins appropries

(buts 26-31)

Soutien au developpement sanitaire ( buts 32 - 38)

3

Les buts 1 a 12 (pour lesquels I'echeance est I'an 2000) decri­ vent Jes conditions fondamentales qui doivent etre remplies pour que Jes individus soient en bonne sante. Ils se proposent notam­ ment d'instaurer I'equite , d'assurer a tous une vie plus longue et de meilleure qualite, et de reduire certains types de mortalite. Lorsqu'ils seront atteints, la Sante pour tous sera devenue une realite.

Les buts 13 a 31 (pour lesquels Jes echeances ont ete fixees a 1995 ou 1990) indiquent Jes trois types de changements neces­ saires pour atteindre Jes buts du premier groupe :

• faire en sorte qu'il soit plus facile pour Jes individus de choisir des modes de vie sains;

• eliminer Jes risques pour la sante lies a l'environnement, ame­ liorer Jes conditions de logement et le milieu de travail;

• reorienter Jes soins, actuellement axes sur l'h6pital, vers Jes soins de sante primaires dans la collectivite.

Les buts 32 a 38, qui forment le troisieme groupe, devraient etre atteints avant 1990. Chacun d'entre eux concerne un type de mesure qui aidera a la realisation des autres buts. Le but 32 est celui qui porte sur la recherche, Jes autres traitent des politiques de la Sante pour tous des pays, de la gestion du developpement sanitaire, des systemes d'information sanitaire, de la formation des personnels du secteur de la sante et d'autres secteurs, et de l'evaluation des technologies de sante. C'est sur ces buts que reposent tous Jes autres. C'est d'abord par eux que passe l'instau­ ration de la Sante pour tous.

Plusieurs themes constituent la trame des buts : ii s'agit de l'equite , des methodes a employer pour construire la Sante pour tous (prevention de la maladie, promotion d'un etat de sante positif, soins de sante primaires) et du role que peuvent jouer Jes individus eux-memes (participation de la collectivite, cooperation intersectorielle et cooperation internationale).

4

L'instauration de la Sante pour tous suppose que soient rem­ plies un certain nombre de conditions. Sans la paix et la justice sociale, une alimentation et un approvisionnement en eau satisfai­ sants, une education appropriee, un logement decent , un role utile pour chacun dans la societe et un revenu suffisant , ii ne saurait etre question d'atteindre l'objectif.

A !'evidence, les Etats Membres se sont fixes une tache colos­ sale , dont la realisation suppose des changements profonds et la participation du public dans tousles secteurs de la societe. Les gens do ivent se rendre compte de !'incidence que leur travail a sur la sante et ceuvrer activement avec !es autres pour la Sante pour tous. Cinq categories d'acteurs ont des droits et des responsabilites vis-a.­ vis de la Sante pour tous : les autorites sanitaires a tous !es niveaux (y compris !es decideurs et !es administrateurs) , !es professionnels de la sante de toutes disciplines (y compris !es chercheurs), la population, les secteurs autres que celui de la sante, et !es organisa­ tions internationales.

On s'interessera ici a ce que signifie, pour !es membres de la premiere categorie, la recherche en vue de la Sante pour tous. Une publication parallele0 est consacree aux themes de recherche.

Le delai fixe pour atteindre !es buts est tres court (de 2 a 12 ans). II est done purement et simplement indispensable d'asseoir toute action en vue de la Sante pour tous sur un corps de connaissances. De fait, si !'on mobilisait toutes celles qui existent deja, la Sante pour tous ne serait pas si eloignee. Neanmoins, cela ne suffirait pas, et la question qui se pose est done de savoir comment acquerir et utiliser les connaissances requises .

Le Comite regional a repondu par la formulation du but 32.

a Recherches prioritaires /iees a la Sante pour tous. Copenhague, OMS , Bureau regional de !'Europe, Serie europeenne de la Sante pour tous, N°3 (a paraitre).

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La reponse: des strategies de recherche

But 32. Strategies

de la recherche Avant 1990, tous /es £tats Membres devraient avoir formule une strategie de la recherche pour encourager /es etudes permettant de deve/opper et d'utiliser /es connaissances dont ils ont besoin dans /eur action en faveur de la Sante pour tous.

Ce but peut etre atteint a condition que /es Eta ts Membres se dotent de mecanismes pour que ces connaissances soient effectivement utilisees dans /'elaboration des pofitiques et des programmes de sante; qu'ifs identifient /es lacunes a comb/er et definissent en consequence /es priorites de recherche; qu'i/s assurent la represen­ tation equifibree de toutes /es disciplines universitaires ayant un rapport avec la sante, desfournisseurs et des usagers des services de sante ainsi que des responsables de I' elaboration des politiques, aux stades de la pfanification et de la coordination de la recherche en vue de la Sante pour tous; qu'ifsfassent en sorte que la communaute des chercheurs contribue activement au developpement de la Sante pour tous; qu'ils stimulent !es recherches multidisciplinaires appro­ priees, leur allouent des ressources suffisantes a la recherche, en donnant la preference aux questions n'ayant pas rep, /'appui qu' el/es meritent.

En d'autres termes, !es Etats Membres de la Region son t convenus que !'adoption de strategies de recherche orientant les travaux vers des objectifs precisest la garantie de !'acquisition et du bon usage des connaissances necessaires a l'instauration de la Sante pour tous.

Les buts couvrent des domaines d'activites qui revetent une importance capitale pour la sante publique mais qui ne sont pas encore integres dans les politiques sanitaires des pays dans !es recherches sur la sante. Schematiquement, on peut distinguer six grandes taches :

6

• decrire tous !es aspects de la sante de la population, de maniere a pouvoir suivre !es progres accomplis vers la realisation des buts (but 32);

• identifier !es determinants biologiques de la sante (buts 1 a 12);

• evaluer !'influence du mode de vie sur la sante (buts 13 a 17);

• etudier comment l'environnement physique, biologique et social (y compris !es conditions prealables a la sante) influe sur la sante des individus et des populations (buts 18 a 25);

• trouver des methodes pratiques et efficaces pour assurer la prestation de soins appropries (buts 26 a 31);

• ameliorer !'elaboration des politiques, la planification et la gestion dans le cadre des programmes de Sante pour tous (buts 32 a 38).

Pour la premiere fois, les chercheurs en sante devront s'aven­ turer hors de leur domaine traditionnel pour solliciter non seule­ ment toutes !es disciplines pouvant leur fournir les connaissances specialisees necessaires, com me les sciences biomedicales, compor­ tementales et sociales, mais aussi la competence d'ingenieurs, d'ar­ chitectes et d'autres specialistes.

lls devront explorer des secteurs qu'ils ne connaissent pas et trouver de nouvelles formes de collaboration avec des collegues d'autres disciplines. Ils se voient offrir la possibilite, non seulement de poursuivre leurs travaux de recherche fondamentale sur la sante, mais aussi, grace a la recherche finalisee , de participer directement a !'elaboration et a !'execution des politiques de sante et de recherche. Autrement dit, leur contribution a la Sante pour tous peut les aider a fa9onner l'avenir de leur propre profession.

Lorsqu'il a approuve !es buts, en 1984, le Comite regional a prie le Comite consultatif europeen de la recherche en sante (CCERS) d'aider a etablir une strategie regionale de recherche pour la Sante pour tous. Le CCERS, qui reunit 16 experts de differents secteurs de la recherche, de !'administration sanitaire, des politiques de la recherche et de !'administration de la recherche avait deux missions:

7

Quelle recherche ?

donner des avis au Bureau regional de !'Europe sur sa politique regionale de la recherche en vue de la Sante pour tous, et analyser chacun des buts regionaux afin de determiner quels secteurs de la recherche etaient !es plus importants. Ce faisant, le CCERS s'est eff orce de repondre a trois besoins.

Tout d'abord, le besoin de souplesse. Les strategies de la Sante pour tous doivent etre mises en reuvre dans !es 32 Etats Membres de la Region europeenne, c'est-a-dire une entite geographique limitee par la Norvege au nord, Israel et la Turquie au sud-est, l'URSS a !'Est, l'Islande au nord-ouest et le Portugal au sud-ouest. Tous ces pays ont des schemas de mortalite et de morbidite, des systemes de soins et des potentiels de recherche tres differents. Tous doivent etablir leurs priorites, et c'est la strategie regionale de la recherche qui doit leur servir de cadre de travail et de guide.

Les delais impartis pour !es recherches prioritaires doivent eux aussi etre souples. Les echeances fixees pour !es buts regionaux - certaines des 1990 - sont beaucoup trop proches pour etre applica­ bles a la recherche. La strategie regionale doit indiquer quels secteurs de la recherche contribueront a la realisation des buts, meme s'il ne faut pas s'attendre a des resultats tangibles dans des delais aussi brefs. 11 importe en particulier d'avoir un calendrier ouvert lorsque l'on entreprend des investigations dans des domaines nouveaux.

Ensuite, la strategie regionale, et en particulier !'analyse des buts, devait faire des recommandations precises sur les recherches a effectuer en priorite pour atteindre les buts. Le CCERS a done etudie les buts un a un, en tenant compte des discussions que leur avait consacrees le Comite regional et des suggestions qu'il avait formulees pour les atteindre.

Enfin, il y avait une exigence de participation. 11 etait necessaire que les scientifiques, individuellement et collectivement, et !es orga­ nismes de recherche nationaux et internationaux participent des le depart a !'elaboration de la strategie regionale. 11s devaient indiquer ou !es connaissances etaient insuffisantes, autrement dit ou faire porter leurs efforts de recherche. 11 fallait aussi proposer, examiner et arreter les projets de recherche a entreprendre et leur calendrier d'execution.

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Le travail du CCERS a ete examine par le Comite regional, le Conseil consultatif regional pour le developpement sanitaire, le Groupe consultatif sur le developpement du programme (quinze ad ministrateurs de la sante de haut rang qui donnent des avis sur le programme regional au directeur regional de l'OMS pour !'Europe), Jes ministeres de la sante, Jes ministeres responsables de la science et de la technologie, Jes conseils de la recherche medicale et des membres de la communaute scientifique, avant d'etre definitivement approuve en 1987 par le Comite regional a sa trente-septieme session. Le present ouvrage est issu de ces consultations.

Le but 32 invite Jes Etats Membres a formuler des strategies de recherche pour appuyer leurs progres dans la voie de la Sante pour tous. A l'instar des buts regionaux, la strategie regionale de la recherche dont ii est ici question a une valeur purement indicative et ne constitue par un recueil de regles devant etre suivies a la lettre. L'idee est d'amener Jes pays europeens a elaborer des strategies de recherche correspondant a leurs besoins et a leurs priorites en leur proposant un cadre pour leurs politiques et pro jets de recherche. La strategie se propose aussi d'aider !es pays a atteindre Jes buts regionaux et nationaux en formulant des recommandations concretes pour la recherche, en obtenant !'adhesion de la commu­ naute scientifique a la Sante pour tous, en orientant !'affectation de credits de recherche, et en incitant tous les secteurs a prendre en compte la Sante pour tous dans leurs politiques de recherche . Enfin, la strategie regionale guidera !es activites de recherche du Bureau regional.

La strategie regionale de la recherche en vue de la Sante pour tous comporte trois elements :

• une analyse des principaux besoins de recherche decoulant des buts;

• une politique de la recherche fixant des criteres pour le choix de sujets de recherche hautement prioritaires, indiquant les

9

Strategies de recherche proposees aux Etats Membres

ressources materielles et humaines necessaires, et !es moyens a mettre en reuvre pour se !es procurer;

• un plan pour promouvoir et appliquer la strategie.

Les strategies des pays pourraient comprendre Jes memes elements.

Le present ouvrage examine l'effet que peut avoir une poli­ tique de la recherche sur la realisation des buts et presente un plan pour promouvoir une telle politique. On trouvera une analyse detaillee des consequences pour la recherche des buts regionaux , dans la publication Recherches prioritaires liees a la Sante pour tous. Si chaque pays a des besoins differents en matiere de recherche, !es buts eux-memes laissent entrevoir assez clairement Jes types de recherches qui permettront le mieux de Jes atteindre.

II est beaucoup plus difficile de dissocier, pour Jes besoins de !'analyse, le travail de la communaute scientifique, des autorites sanitaires, des centres de decision et des administrateurs de sante que de decomposer une strategie de la recherche en ses elements. Si le present ouvrage s'adresse plus specialement aux autorites sanitaires et aux responsables de la politique de sante, et que la seconde publication a plus de chances d'interesser la communaute scientifique, Jes roles de tous ces partenaires sont etroitement imbriques. Les sujets sont d'ailleurs si etroitement lies que !'intro­ duction et le premier chapitre sont communs aux deux ouvrages.

De meme que la participation de la collectivite est une pierre angulaire de la Sante pour tous, de meme la cooperation entre !es deux groupes de destinataires et au sein de chaque groupe est essentielle au succes des strategies de la recherche en vue de la Sante pour tous. La strategie ne sera un succes que si Jes re - ponsables de la politique de sante et Jes chercheurs s'epaulent pour s'acquitter de leurs roles complementaires. Les premiers devraient indiquer Jes sujets de recherche importants, Jes seconds realise r Jes etudes, mais aussi donner leur avis sur Jes choix operes et contribuer eux-memes a l'etablissement de la politique de recherche et de projets pour l'application des connaissances acquises. Les

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decideurs utiliseraient alors ces resultats pour planifier et gerer Jes systemes et Jes services de sante. Et pour finir, Jes chercheurs evalueraient la reussite de la strategie.

En travaillant ensemble dans le cadre des strategies de recherche regionale et nationales, Jes responsables politiques et Jes chercheurs peuvent non seulement reunir des connaissances indis­ pensables, mais aussi instaurer le type de collaboration intersecto­ rielle qui aidera a faire de la Sante pour tous une realite.

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1

L'analyse regionale : un cadre pour la fixation

des priorites

Nous presentons ici un resume de !'analyse regionale des buts qui indique les secteurs ou des recherches sont indispensables. Si la San te pour tous appelle la participation de la communaute scienti­ fique a !'elaboration des politiques de recherche, !'examen des priorites de recherche peut, a son tour, avoir la plus grande utilite pou r ceux qui prennent les decisions. En effet, l'inventaire des activites a entreprendre ne manquera pas de stimuler l'interet des chercheurs, mais ii aura aussi des repercussions sur la politique meme de la recherche, dans la mesure ou ii suggere l'etablissement de priorites entre les differents secteurs, ce qui presente un interet, au premier chef, au niveau des pays. Autrement dit, !'analyse regionale est, pour les chercheurs comme pour les decideurs natio­ naux, le point de depart de toute demarche coherente, a savoir le choix des priorites.

L'objectif du Comite consu ltatif europeen de la recherche en sante, en analysant chacu n des 38 buts regionaux, eta it de donner une impulsion aux recherches prioritaires pour la realisation des buts regionaux et nationaux, et non de stimuler toutes les recherches po sibles dans le domaine de la sante. II s'est done efforce de retenir de themes :

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Choix des secteurs de recherche prioritaires

Themes communs

• ayant toutes !es chances de contribuer a la realisation des buts regionaux (de preference, mais pas exclusivement, dans !es delais suggeres par le Comite regional);

• etroitement lies aux solutions suggerees par le Comite regional pour atteindre !es butsa sans pour autant renoncer aux autres options;

• susceptibles de donner des resultats pouvant etre integres dans une politique de sante et dans !'action sanitaire;

• risquant autrement d'etre negliges malgre leur importance.

Les Etats Membres eux-memes ont signale dans la premiere de leurs evaluations triennales des progres accomplis en d irection de la Sante pour tousb , Jes lacunes des connaissances et !es problemes rencontres .

Un certain nombre de themes forment la trame des buts regionaux et sont !es conditions sine qua non du succes de la strategie : equite, prevention de la maladie, promotion de la sante, soins de sante primaires, participation communautaire, cooperation intersecto­ rielle et internationale. Les memes themes se retrouvent dans la recherche en vue de la Sante pour tous; ils s'etendent a trois secteurs:

la politique de sante et le comportement des organisations; !es inegalites; la participation communautaire et la collaboration inter­ sectorielle;

a Les so lutions sont examinees dans Les buts de la Sante pour tous (OMS, Bureau regional de !'Europe, Copenhague, 1985) (Serie europeenne de la Sante pour tous, N° I).

b Evaluation de la strategie de la Sante pour tous d'ici /'an 2000. Septieme rapport sur la situation sanitaire dans le monde. Vol. 5: Region europeenne. OMS, Bureau regional de !'Europe, Copenhague, 1986.

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et a deux instruments essentiels :

les systemes d'information et les indicateurs de realisation des buts qu'il convient d'ameliorer; !es etudes comparatives internationales.

II va de soi que , dans la pratique, de nombreuses recherches concretes peuvent interesser plusieurs themes. Leur importance var ie naturellement d'un pays a l'autre.

La recherche sur la politique de sante et sur le comportement des organisations a la priorite absolue pour quatre raisons.

Premierement, on dispose pour beaucoup de buts d'informa­ tions en quantite suffisante, mais on ne !es met pas a profit. II faut done examiner ce qui se passe au stade de !'application des deci­ sions en etudiant les problemes , obstacles et contraintes avec les concepts et les methodes de disciplines telles que !es sciences poli­ tiques, les sciences sociales, et le management. II faudrait, en outre, analyser systematiquement la formulation de la politique de sante en tant que processus social. C'est toutefois la une tache difficile , car le chercheur se heurte , notamment lorsqu'il etudie le passage de la decision a !'action, a des groupes d'interet et aux inevitables pro blemes lies aux definitions employees. Les chercheurs doivent auss i avoir le courage de reconnaitre a partir de quand ii n'est plus necessaire de recueillir davantage d'informations , et surtout de dire aux responsables que le moment d'agir est venu.

Deuxiemement, !es systemes de soins actuels ne fonctionnent pas comme ils le devraient. Dans beaucoup de domaines impor­ tants, !es prestations sont fondees sur un savoir traditionnel, et non sur des faits scientifiques rigoureux. La recherche sur !es systemes de sante et la recherche evaluative peuvent contribuer a ameliorer la situation. L'evaluation des technologies (materiel, medicaments et procedures) permet de choisir celles dont l'innocuite, l'efficacite , la renta bilite et l'acceptabilite sont demontrees. Enfin, !'assurance de la q ualite veillera a ce que des normes elevees de soins soient respectees.

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Politique de sante et comportement des organisations

Troisiemement, les buts regionaux indiquent les changements qu'il faudrait apporter sur le plan de !'organisation des systemes de sante et soulignent !'importance fondamentale que revetent la par­ ticipation de la collectivite et la satisfaction des utilisateurs pour l'instauration de la Sante pour tous. Ils appellent uncertain nombre de transformations structurelles profondes : deplacer !'accent des soins hospitaliers vers !es soins de sante primaires, developper le travail en equipe des personnels de sante, etablir des mecanismes plus systematiques d'assurance de la qualite et d'evaluation des technologies, promouvoir la participation de la collectivite, encou­ rager les groupes d'entraide et introduire une planification syste­ matique de la recherche. De tels changements supposent que !'on connaisse !es conditions, !es contraintes et !es consequences du developpement des organisations.

Quatriemement, ii faut examiner minutieusement !'orienta­ tion meme de la recherche en sante. En general, les chercheurs se soucient plus d'ameliorer !es moyens d'atteindre !es objectifs des politiques sanitaires et sociales que de remettre en question ces objectifs. Or, le moment est peut-etre venu de faire une analyse critique des objectifs de la recherche, en particulier de la recherche sur les systemes de sante qui, dans bien des cas, s'interesse plus a la qualite, l'accessibilite, et au rapport cout/efficacite des services et des systemes qu'a leurs effets sur la sante, leur acceptabilite, et leur bien-fonde ethique et politique.

Pour ce qui est de la politique de sante et du comportement des organisations, !es recherches prioritaires devraient done porter sur:

• !es relations entre !es grands objectifs de la politique sociale, la politique de sante et la sante de la population;

• !es facteurs influant sur la conception et la mise en application de la politique de sante;

• les moyens de mener a bien la politique de sante et le classement des objectifs de la politique de sante selon un ordre de priorites;

• le role des secteurs autres que celui de la sante dans les presta­ tions de sante;

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• les relations entre systemes de soins officiels et non officiels (professionnels et non professionnels) d'une part , et entre secteur public et secteur prive d'autre part ;

• Jes structures organisationnelles et administratives de la pres­ tation de soins aux echelons central, regional et local;

• Jes rapports cout/avantages et cout/efficacite des services de sante, qu'ils soient recents ou existent de longue date ;

• la qualite des soins.

Ce n 'est pas par hasard que le but 1 se rap po rte a l'equite en matiere de sante. L'elevation du niveau general de sante et !'amelioration de l'equite sont Jes deux objectifs fondamentaux des soins de sante. Les inegalites peuvent etre liees a la condition OU a la classe sociale, au sexe, au groupe ethnique ou au lieu de residence. Bien que l'equite soit au tout premier rang des preoccupations, ii sera tres difficile de se faire une idee valable de la situation en la matiere dans Jes differents pays et a l'interieur d'un meme pays tant que n'auront pas ete ameliorees les bases de donnees concernant cette question capitale.

La recherche sur l'equite devrait consister :

• a definir Jes concepts et creer des indicateurs pour mesurer les inegalites devant la sante;

• a acquerir une meilleure comprehension des facteurs et meca­ nismes qui engendrent et perpetuent ces inegalites;

• a etudier !es politiques et evaluer Jes programmes visant a reduire !es inegalites devant la sante.

La participation de la collectivite et la collaboration intersectorielle , themes des buts regionaux, sont deux des pierres angulaires du mouvement de la Sante pour tous . Si !'on sait relativement peu de choses sur la maniere dont elles ont ete organisees, on est encore plus ma! renseigne sur leur impact au niveau des couts, de l'efficacitc,

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Inegalites

Participation de la collectivite et collaboration intersectorielle

Necessite d'une meilleure information

de la qualite et de l'acceptabilite des politiques et des services de sante. La notion meme de participation de la collectivite reste assez floue. II est done urgent d'entreprendre des etudes sur ces questions et particulierement important de determiner le role de la participation de la collectivite dans les soins de sante primaires.

L'amelioration de l'information revet un tel caractere d'urgence que l'un des buts est consacre a la question. Les systemes d'information actuels ne fournissent pas les types de donnees dont on aurait besoin pour atteindre les buts ou mesurer les progres accomplis. Les princi­ pales faiblesses se situent au niveau de la definition des concepts et des frontieres entre differents secteurs de soins, ainsi que de la dispo­ nibilite, de la fiabilite et de !'interpretation des donnees . En outre, ii est difficile de ventiler les donnees en fonction de groupes de popu­ lation, de categories administratives et de secteurs geographiques. Enfin, l'etendue temporelle et la couverture des observations varient d'un pays a l'autre, de meme que les techniques employees.

Les donnees actuellement recueillies renseignent fort peu sur des problemes tels que la qualite de la vie, le surtraitement, les maladies iatrogenes, le sentiment d'alienation des malades et de leurs proches, l'acharnement therapeutique impose, les couts affec­ tifs et financiers de la maladie pour la famille. En outre, ces systemes d'information ne sont pas conc;us pour evaluer l'equite en matiere de sante.

II faut done, d'une part, ameliorer les systemes d'information, d'autre part, au sein de ces systemes, elaborer de meilleurs indica­ teurs pour mesurer les progres accomplis.

II faut faire des recherches pour normaliser les procedes de collecte des donnees et pour evaluer le rapport cout/efficacite de la collecte de donnees nouvelles. II faut aussi parvenir a concilier les besoins legitimes d'informations des responsables des decisions et des chercheurs et le droit des malades au respect de la vie privee et de la confidentialite des renseignements.

Systemes d'information sanitaire. La plupart des systemes d'in­ formation sanitaire ont ete conc;us pour recueillir des donnees

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administratives, et n'ont done souvent qu'une fonction de comp­ tage, montrant par exemple les sommes depensees, le nombre d'in­ terventions chirurgicales pratiquees, etc.

On peut accroitre l'utilite des renseignements recueillis de deux manieres. La premiere consiste a valoriser chaque donnee en lui conferant une grande precision ou en employant des modi­ ficateurs qui permettront de calculer des donnees secondaires. On pourrait par exemple noter la gravite d'un etat avec le dia­ gnostic ou indiquer, pour chaque prestation enregistree, le prix correspondant ou une estimation . II peut etre necessaire, pour obtenir ces modificateurs, de faire une analyse des couts sur des etudes de cadences. La deuxieme possibilite est de combiner plu­ sieurs donnees de diverses fa9ons pour fournir des informations plus significatives.

L'examen des relations entre !es donnees apportera des indi­ cations utiles pour la planification sanitaire, !'evaluation et la recherche sur les services de sante. Connaitre le nombre total de prestations assurees n'est pas tout; la recherche doit mettre en evidence !'impact des soins sur la sante des gens; ii ne s'agit pas seulement de savoir combien de patients sortent d'un etablissement de soins, mais egalement s'ils sont satisfaits des soins qu'ils y ont re9us. On sait egalement trop peu de choses sur la securite et l'acceptabilite des procedures, pour les malades , et sur la rentabilite des services. Les systemes d'information devraient aussi permettre aux chercheurs de reperer et d'analyser les differences dans les pratiques de soins.

Indicateurs. Une des taches !es plus urgentes de la recherche en vue la Sante pour tous est de mettre au point un systeme normalise de collecte de donnees, applicable a toutes les categories de donnees importantes pour la realisation des buts mais qui, ou bien font actuellement defaut, ou bien sont interpretees differemment selon les pays . La recherche portera sur les types de donnees a recueillir; sur la maniere de les definir, de les emmagasiner, de les extraire et de les evaluer; et sur les mecanismes de retro-information a etablir pour suivre des programmes particuliers.

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Etudes comparatives

internationa/es

Il faudra mettre au point de nouveaux indicateurs de sante ou ameliorer ceux qui existent dans plusieurs secteursa. L'equite est peut-etre le plus important, mais les problemes transfrontieres meritent eux aussi une attention speciale. La plupart des indica­ teurs sur ces questions sont qualitatifs , et il serait bon de les comple­ ter, toutes les fois que c'est possible, par des indicateurs quanti ta­ tifs. Il faudrait aussi augmenter les possibilites de ventiler les donnees d'une maniere significative. Les variables utilisees dans la ventilation devraient avoir des definitions types tres claires.

De nouveaux indicateurs ou des indicateurs ameliores sont egalement necessaires pour evaluer :

• les besoins en soins selon les consommateurs; • les modifications precoces des systemes biologiques sous l'ef­

fet d'expositions faibles de tongue duree a des agents presents dans l'environnement;

• l'efficacite des services de soins (issue du traitement, qualite des soins, satisfaction des clients);

• le cout et l'efficience des services; • la participation de la collectivite aux soins de sante; • le comportement en matiere de sante et l'approche de la sante

prise positivement; • le developpement des systemes de sante (par l'emploi de

«traceurs» ).

La realisation des buts demande des reformes nombreuses et pro­ fondes, ce qui peut etre risque et couteux. Il peut y avoir des risques politiques considerables, car le resultat n'est pas toujours garanti.

a Une revision des indicateurs regionaux a ete approuvee par le Comite Regional de l'Europe: Liste revisee d'indicateurs et procedures pour la surveillance de la mise en reuvre de la Sante pour tous dans la Region europeenne (Exercice de surveillance 1987- 1988). Copenhague, Bureau regional de !'OMS pour !'Europe, 1987 (document non publie EUR/RC37/8 Rev. I)).

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II peut arriver que les decideurs veuillent connaitre ce qui se fait dans d'autres pays, en particulier si ces derniers sont engages dans des activites analogues. Ces informations sont souvent difficiles a obtenir, soit qu'elles n'aient pas ete reunies systematiquement, soit que de nombreuses variables interessantes aient ete negligees, soit encore a cause des barrieres linguistiques ou simplement parce que !'information est dispersee a travers tout le systeme.

Les etudes comparatives internationales peuvent aider a resoudre ces problemes. Elles permettent de mieux apprehender de nombreux aspects du developpement de la Sante pour tous que des etudes menees au niveau d'un seul pays. Elles sont specialement indiquees pour ce qui est des soins appropries. Dans bien des cas, on peut en effet realiser une evaluation plus efficace des traditions en matiere de soins et de !'organisation des services de sante en comparant la situation avec celle d'autres pays, ou !'evolution a ete differente.

L'analyse des points forts et des faiblesses des approches adop­ tees par differents pays pour !'organisation des soins de sante est riche d'enseignement. Toutefois, les etudes fondees sur des proto­ coles de recherche scientifique rigoureux, non seulement sont tres couteuses, mais elles fournissent des resultats qui peuvent etre difficiles a utiliser. Fort heureusement, des etudes descriptives rela­ tivement simples et peu onereuses peuvent etre tout a fait suffi­ santes pour eclairer les decisions.

On pourrait aussi resoudre le probleme de la methode et du cout en faisant regulierement des enquetes sanitaires inter­ nationales, par exemple en meme temps que les evaluations regio­ nales triennales. Pour limiter les depenses au minimum et alleger dans les pays le travail de collecte des donnees, ces enquetes pourraient porter sur un echantillon d'Etats Membres et de leur population . Chacune devrait bien sur mesurer un certain nombre de parametres fondamentaux, pour la determination des grandes tendances, mais aussi avoir un centre d'interet specifique. Tous les pays devraient utiliser des definitions semblables et des methodes de mesure uniformes pour obtenir des resultats com parables.

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Recherches prioritaires

La conduite d'etudes internationales concertees repond a trois besoins:

• rassembler, comparer et diffuser Jes donnees dispon ibles dans differents pays sur Jes points forts et Jes faiblesses de diverses approches de la prestation de soins de sante et sur de nom­ breuses autres variables interessant Jes buts regionaux;

• effectuer des recherches vraiment comparatives en suivant un protocole commun, pour etudier la plupart des domaines en rapport avec la realisation des buts regionaux, en particulier celui de la politique sanitaire;

• construire des modeles pour le developpement des services de sante.

L'interdependance des 38 buts regionaux nous a conduit, au debu t de cet ouvrage, a evoquer )'image d'une pyramide (Fig. 1), dont la pointe correspond a l'ideal de l'equite en matiere de sante. Pour comprendre Jes buts, ii faut, comme dans le cas d'un plan d'archi­ tecte, partir du sommet, c'est-a-dire considerer d'abord l'objectif ultime et les autres buts qui constituent avec lui les douze conditions prealables a remplir pour que puisse s'instaurer la Sante pour tous en Europe, puis examiner les trois domaines dans lesquels des changements doivent etre effectues pour y parvenir (modes de vie sains, environnement salubre et soins appropries), et enfin examiner les fondations de la pyramide, c'est-a-dire les sept types de mesures indispensables pour effectuer les changements necessaires.

Cette sequence est valable pour la presentation d'un plan ou d'un projet , lorsqu'il a ete realise. Mais pour construire un edifice, ii faut partir de la base, et c'est ce que font les pays de la Region europeenne.

C'est pourquoi !'analyse regionale s'interesse d'abord au der­ nier groupe de buts qui doivent etre atteints en premier. Le point de depart est la recherche, ce qui est assez logique, puis on passe aux soins appropries, a )'hygiene de l'environnement et aux modes de vie sains, pour terminer par les conditions prealables.

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Cette sequence presente des particularites interessantes. Ainsi, la recherche gagne en importance a mesure qu'on avance dans l'analyse, et le lecteur suit la demarche des chercheurs et des deci­ deurs qui devront elargir leur champ de responsabilite habituel pour tenir compte des imperatifs de la Sante pour tous.

Certainsjalons de ce parcours sont bien connus. Ainsi, l'essen­ tiel de la recherche en sante est deja oriente - le plus souvent avec d'excellents resultats - vers des objectifs identiques aux douze premiers buts. Dans ces conditions, les Etats Membres et la commu­ naute des chercheurs ne pourraient-ils faire l'economie des buts ? La reponse tient a la nature meme du mouvement de la Sante pour tous qui est conr;u, non pour rejeter !es resultats obtenus, mais pour les exploiter, en vue d'instaurer un nouveau type de sante. C'est dire qu'il faudra affiner la recherche afin d'en faire un outil plus efficace de !'action en faveur de la sante consideree positivement.

S'il est inevitable que !es priorites de la recherche varient d'un pays a l'autre, !'analyse but par but permet neanmoins de suggerer, pour !'Europe prise globalement, les priorites suivantes pour cha­ cun des cinq groupes de buts.

Les sept derniers buts enoncent un certain nombre de conditions prealables a toute activite, y compris la recherche visant a ameliorer la sante. Tant qu'elles ne seront pas remplies, il sera impossible de modifier les attitudes et les pratiques de travail des hommes poli­ tiques, des autorites sanitaires, des personnels de sante, des per­ sonnes travaillant dans d'autres secteurs, et surtout du public. Une de ces conditions - les strategies de la recherche (but 32) - fait qu'il a ete decide de lui consacrer la presente publication. Une autre - besoin de donnees plus detaillees, fiables et normalisees pour tous !es buts (but 34)- est un theme essentiel de la recherche en vue de la Sante pour tous. Les autres types de soutien necessaires sont : des politiques sanitaires nationales conformes aux principes de la Sante pour tous, des personnels de sante qualifies et motives, le soutien de professions exterieures au secteur de la sante, et des technologies de sante repondant de maniere efficace et acceptable aux besoins de la population.

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Soutien au developpement sanitaire (buts 32-38)

Des recherches sont necessaires pour :

- formuler une politique de sante; - former !es personnels de sante; - evaluer !es technologies de sante.

La meilleure fa9on de promouvoir des politiques de sante s'inspirant des principes de la Sante pour tous est probablement de montrer clairement !es avantages qu'elles procurent au plan de l'efficacite, de l'efficience et de l'equite. En consequence, des etudes comparatives, des recherches sur la politique, des scenarios et des modeles de simulation sont necessaires pour determiner !es sys­ temes de sante qui sont !es mieux places pour ameliorer la sante de la population a un cout minimal et de maniere equitable.

Paradoxalement, l'efficacite des soins de sante modernes se traduit par la necessite de revoir la formation des personnels de sante. Les affections aigues perdent du terrain devant !es maladies chroniques et !es eta ts invalidants, tendance que renforcera le vieil­ lissement de la population. Le probleme consiste done a adapter la formation des personnels de sante aux nouveaux besoins des malades chroniques, des personnes agees, des malades mentaux et des malades de longue duree, !es besoins culturels et recreatifs devant etre pris en compte au meme titre que !es besoins medicaux. La recherche evaluative devra comparer !es objectifs et !es resultats des programmes de formation existants aux objectifs nouveaux, au savoir-faire et aux attitudes requis pour satisfaire les besoins effec­ tifs de soins. II faudra aussi comparer differents modeles de forma­ tion des personnels de sante, pour mettre en evidence !es pro­ grammes et les methodes d'enseignement ayant le plus de chances d'ameliorer les competences et la motivation de ceux qui ont voca­ tion de fournir des soins efficaces et complets.

Le developpement effrene de la technologie sanitaire s'accom­ pagne d'un certain nombre de maux: explosion des depenses, eloi­ gnement des dispensateurs par rapport aux utilisateurs des services, tendance a traiter les malades comme des objets et a !es priver de la responsabilite de leur propre sante. L'evaluation des technologies

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de ante peut contrarier cette tendance et en conjurer les effets pervers, aussi est-i i urgent de l'ameliorer par des recherches multi­ disciplinaires a tous les niveaux .

II faudra commencer par decider en fonction des criteres a etablir quelle technologie doit et re evaluee en priorite . Cela fait, on eva luera l'efficacite , l'efficience de la technologie retenue et son impact sur la soc iete. Les conclusions seront alors integrees a un ensemble de recommandations coherentes qu'il faudra appliquer pour modifier la pratique et la planification des soins.

Ces ix objectifs exposent schematiquement comment devrait etre con~u et organise un systeme de sa nte pour fournir des soins appropries, fondes sur des so ins de sante primaires bien deve­ loppes. La qual ite des soins devrait etre assuree par !'evaluation systematique des technologies , d'une part, de l'efficacite des per­ son nels , d'autre part. Les soins appropries reverent une tel le impor­ tance pour l'instauration de la Sa nte pour tous qu'ils constituent un theme fondamental des buts en meme temps qu'une priorite de la recherche dont ii a deja ete question.

Le succes de la reorientation d'un systeme de soins est lie essentiellement a la volonte politique et a la prise de decisions. La recherche sur les systemes de sante peut fournir d'importants elements d'appreciation aux decideurs et faciliter le passage d'un systeme centre sur l'h6pital a un systeme fonde sur les so ins de sante prima ires. II existe deja de grandes quantites de donnees sur les­ quelles les chercheurs peuvent attirer !'attention des decideurs.

Les grandes questions sont les suivantes :

• Comment mettre en place un systeme de soins de sante pri­ maires adapte aux conditions des pays, centralement et loca­ lement?

• Comment repartir les ressources en fonction des besoins?

• Comment realiser un juste dosage dans la repartition des ressources entre !es soins de sante primaires , d'une part, !es so ins hospitaliers et specialises, d'autre part?

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S oins appropries (buts 26-31)

Hygiene de l'environnement

(buts 18-25)

• Comment favoriser la participation de la collectivite?

• Comment preparer Jes personnels de sante au travail en equipe et a la gestion des services ?

• Que faire pour que les malades acceptent mieux Jes soins de sante primaires et comment utiliser ces derniers pour appuyer les so ins dispenses par des non-prof essionnels et par Jes inte­ resses eux-memes ?

• Comment evaluer la qualite des soins et comment utiliser Jes resultats pour ameliorer l'acceptabilite des services pour Jes malades et l'information en retour des personnels?

lei l'objectif est double, puisqu'il s'agit d'une part de proteger la sante de l'homme contre la nocivite potentielle d'agents biologiques, chimiques et physiques, y compris Jes dechets dangereux, et d'autre part d'ameliorer la qualite de la vie en luttant contre la pollution de l'eau et de l'air, en veillant a la securite des denrees alimentaires et en assurant des conditions de vie et de travail agreables.

II faut intensifier Jes recherches concernant :

- l'etude d'agents specifiques et de leurs effets; - )'information sur les risques et sur la gestion des risques; - le developpement de systemes de surveillance integres; - la promotion de la participation du public aux actions en

faveur de l'hygiene de l'environnement.

II faut faire des recherches fondamentales plus nombreuses sur les risques environnementaux, sur leurs causes et sur Jes moyens de Jes prevenir, en faisant des etudes sur la variabilite genetique, l'ecogenetique et la genotoxicite environnementale. II faut etudier l'interaction entre differents agents sur )'animal intact, au niveau de l'organe ainsi que des systeme cellulaires et infracellulaires. L'effet d'expositions prolongees a des agents, a de faibles doses d'agents toxiques et )'exposition a plusieurs risques en meme temps sont aussi d'importants themes d'etudes.

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II est necessaire de faire l'inventaire de toutes les donnees com parables internationalement sur Jes agents presents dans l'envi­ ronnement et sur leurs effets sur l'environnement et la sante. Un tel inventaire devrait aussi evaluer l'utilite de ces donnees pour la pre­ vention des risques environnementaux et la protection de la sante. Les renseignements recueillis devraient contenir des indications pouvant aider les responsables des decisions a gerer Jes risques et a ameliorer Jes reglementations et Jes legislations de protection de l'environnement.

Dans certains cas, la meilleure fa<;:on de proteger la sante de l'homme consiste a survei ller l'environnement. Dans d'autres , ii peut etre preferable de suivre Jes effets indesirables dans la population , de preference avant que les sympt6mes ne soient reconnus. La surveil­ lance doit couvrir tous Jes aspects de !'hygiene du milieu ou une ge tion des risques s' impose. La recherche doit montrer sur quoi ii faut faire porter la surveillance et comment ii faut la mener pour en tirer des renseignements reellement utiles a la prise de decisions.

E n fin, ii faut inciter le public a participer davantage a la presen­ tation, a la discussion et au reglement des problemes d'hygiene de l'environnement. Des etudes fondees sur Jes sciences comportemen­ tales et sur Jes sciences sociales devraient indiquer Jes moyens d'ame­ liorer !'information du public sur les problemes de sante et les facteurs de risque, et montrer aussi comment faire participer le public a la gestion des risques lies a l'environnement. II en resultera une demande accrue de securite, ce qui incitera les decideurs a mieux prendre en compte Jes imperatifs de )'hygiene de l'environnement dans la planification et !'evaluation de nouveaux projets.

Les modes de vie (qui sont determines dans une large mesure par les facteurs individuels, societaux et environnementaux dominants) exercent une forte influence sur la sante ou la maladie, et les cinq buts correspondants en tiennent compte. Les sciences sociales et comportementales ont deux roles importants a jouer dans la recherche sur !es modes de vie: evaluer !es effets de differents modes de vie sur la sante et promouvoir l'idee que c'est le mode de vie sain qui est le mode de vie normal dans la societe.

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Modes de vie favorables a la sante (buts 13- 17)

L'effort de recherche doit etre intensifie dans les domaines suivants :

- indicateurs des modes de vie; - modes de vie dangereux pour la sante (comportements a

risques); - modes de vie favorables a la sante (approche positive de la

sante); - changement conscient de mode de vie (promotion de la

sante).

Pour determiner avec precision comment Jes modes de vie influent sur la sante, ii faut des indicateurs valables, fiables et sensibles. II faudrait en particulier trouver des moyens entierement nouveaux pour evaluer des facteurs tels que le comportement de sante positif, le soutien social et !'integration sociale, le stress chronique imputable au travail et aux roles imposes aux individus du fait de leur sexe.

Toute decision d'intervenir doit s'appuyer sur la connaissance approfondie de ce qu'un comportement nocif apporte a celui qui le choisit et de ce qu'il signifie pour l'individu et la societe. Cette connaissance peut etre fournie par la recherche. En outre, tout programme d'intervention devra etre evalue scientifiquement.

Cette conception positive de la sante ouvre des perspectives tres prometteuses. Elle implique un changement radical de !'orientation de la recherche qui, au lieu de porter sur !es maladies et !es moyens de Jes traiter, devrait se concentrer sur la sante et sur Jes facteurs qui y contribuent. II est urgent de preciser le concept de sante positive et de faire des etudes descriptives et analytiques pour mieux com­ prendre comment certains modes de vie sont benefiques a la sante.

L'idee fondamentale qui preside a l'etude des modes de vie dominants est de modifier Jes comportements en encourageant ceux qui sont favorables a la sante et en combattant ceux qui lui sont nuisibles. Toutefois, Jes tentatives de modifier a grande echelle des comportements tres repandus poseront des problemes ethiques et pratiques que seule pourra resoudre l'instauration de nouvelles

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fo rmes de pa rti cipa tio n de la co llectivite po ur planifi er et conduire d es programmes d ' interve ntio n, et Jes p rojets d e recherche qui Jes accompagneront.

Les d ouze premiers buts visent a reduire Jes inega lites devant la sante, a fa ire reculer la morbidite et la morta lite imputa bles a ce rta ines ca uses, et a a melio rer la qualite de la vie. II es t necessaire :

- d ' in te nsifier la recherche pour a melio rer la base de donnees ; - de reorienter la recherche vers Jes besoins d e la sa nte

publique; - d'accroitre le nombre d 'etudes lo ngitudinales et la co llecte

de do nnees a l'echelon local.

L'etablissement d ' une base de do nnees fi a bl es sur Jes inega­ lite , la mo rbidit e, la mo rta lite et la qua li te de la vie es t d'une importa nce capita le po ur suivre les progres accomplis.

Prio rit e se ra d onnee a ux projets de rec herch es axes sur la pre­ vent io n des ma ladi es co ura ntes, le t ra itement, la readaptati on. Les recherches susceptibl es de deboucher sur des a meliorati ons de la qua lite de la vie sont ega lement importa ntes. II ne fa ud ra it done pas se li miter a ux seuls pro blemes de ce rta ines po pula tions cibles, com me Jes ma lades hos pita lises, ma is a border auss i les pro bl emes de mo rbidite qui se posent a u ni vea u des so in s de sa nte primaires et de la co ll ecti vite. S' il ya un beso in pressa nt d e mieu x eva luer les tech no logies modernes les plus «po intues», ii fa udra it a uss i s'inte­ resser dava ntage aux stra tegies di agnos tique et th era peutique, et a la rec herche evaluative a u niveau des so ins de sa nte prima ires .

D a ns la Regio n euro pee nn e, les ma ladi es chro niques inva li­ dantes sont a l'o ri gine de no mbreux p ro bl emes majeurs de sante pu blique; c'es t un ph eno mene q ue ne fera q u'a mplifi er le vieillisse­ men t de la po pula tio n. II es t d o ne urgent d' etudi er l' evo lutio n et !' issue de differentes form es de ma ladi es sur plusieurs a nnees, les facte urs de risque correspo nd ants, et l'e ffi cacite de di ffe rent s types d' inte rve ntio n, meme si les result a ts ne so nt pas di spo nibl es a la date d' echea nce du but.

29

Conditions fondamentales de la Sante pour tous (buts 1- 12)

Pour elargir le champ de la politique de sante, ii faudrait que les enquetes sanitaires prennent en compte la perception que les individus ont de leur propre sante et de celle de leurs proches. Des etudes longitudinales retrospectives et aussi, dans la plupart des cas, prospectives, seront egalement necessaires. Enfin, des don­ nees devront etre recueillies sur les besoins en services de sante , sur les prestations fournies et sur les resultats obtenus au niveau local et confrontees avec les donnees correspondantes au niveau de la communaute ou de la region.

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2

Politiques de la recherche

Les pays ont besoin d'une politique de la recherche en vue de la San te pour tous, et toutes Jes parties concernees - chercheurs, etablissements scientifiques et de recherche, autorites sanitaires et autres - devraient participer a son elaboration. Une telle politique devrait faire partie, dans chaque pays, a la fo is de la politique de recherche en sante et de la politique de la Sante pour tous, qui sont distinctes au depart.

D'abord, la politique de recherche en sante s'occupe de toutes !es recherches sur la sante et non des besoins particuliers de con naissances pour la Sante pour tous. Ensuite, le but 33 demande instamment aux Etats Membres de mettre leurs politiques et leurs strategies de sante en conformite avec Jes principes de la Sante pour tous en creant eux-memes une politique de la Sante pour tous. A mesure que Jes pays se rapprocheront du but, Jes deux politiques se rapprocheront l'une de l' autre.

Une politique de la recherche en vue de la Sante pour tous peut, a cet egard, jouer un role capital. Son interet est evident pour le vo let Sante pour tous , mais elle pourrait etre tout aussi utile au volet recherche en sante. Peu de pays ont des politiques de la recherche en sante, et une politique de la recherche dans le cadre de la Sante pour tous pourrait donner )'impulsion necessaire.

Quatre grands traits de )'evolution de la societe et de la science rendent tres attrayante )'adoption d'une politique generale de la recherche qui pourra contribuer a resoudre Jes problemes que posent

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Necessite de politiques generates de la recherche sur la sante

les changements, voire a en tirer parti. La recherche elle-meme devra toutefois commencer par changer et s'orienter vers la sati - faction des besoins de la societe. Cela demandera du temps; mais comme le dit un proverbe chinois, si un arbre met mille annee a pousser, ii ne faut pas perdre une journee pour le planter. C'est maintenant que l'on a besoin de politiques de la recherche pour orienter l'avenir de cette derniere.

La societe aujourd'hui se transforme rapidement. Une poli­ tique generate de recherche en sante contribuerait a garantir que !es transformations social es sont planifiees et resultent d'une adap­ tation, au lieu d'etre l'aboutissement d'une serie de crises. La recherche scientifique pourrait etre le point de depart d'actions propres a transformer la societe; un mecanisme de surveillance et de contr6le pourrait aider les planificateurs a prevoir ou a eviter les effets nefastes de ces changements et une politique generale de la recherche en sante aiderait a orienter le changement, au lieu de le subir.

II est une autre realite incontournable : les ressources sont rares. Une politique de la recherche pourrait contribuer a faire en sorte que les milieux de la recherche re~oivent leur part de res­ sources disponibles et Jes utilisent a ban escient, en Jes affectant a des etudes dont les resultats appuieront des politiques sociales de grande envergure comme celle de la Sante pour taus.

D'autre part, ceux qui veulent avoir leur mot a dire dans les decisions qui les concernent sont de plus en plus nombreux. L'OMS a reconnu tout a la fois le bien-fonde de cette exigence et le parti que l'on peut en tirer en faisant de la participation l'un des moteurs de !'action en faveur de la Sante pour taus. Une politique de la recherche peut, dans ce domaine egalement, jouer un role utile et accroitre l'efficacite de la recherche en donnant a ceux qui en utiliseront Jes resultats ( ou qui seront affectes par eux) la possibilite de participer au choix des priorites et, eventuellement, a la concep­ tion et a la conduite des etudes.

Enfin, la recherche connait une expansion dans de multiples directions. Grace a une meilleure comprehension du concept de sante et des facteurs qui influent sur cette derniere, ii ya eu augmentation

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du nombre de projets pluridisciplinaires et interdisciplinaires fai­ sant appel a des chercheurs de plus en plu s nombreux. La majorite du materiel ayant une duree de vie utile plu s courte, ii faut le remplacer plus souvent a plus grands frais. Des systemes d'infor­ mation perfectionnes fournissent, sur un nombre de phenomenes sans precedent, toujours plus de donnees. Les ordinateurs et l'affi­ nement des methodes permettent toutes sortes d'analyses . Dans certains secteurs, com me le genie genetique, la recherche peut avoir des consequences imprevues et indes irables.

Une politique generale de la recherche peut aider la societe, non seulement a faire face a !'augmentation de l'echelle, de la complexite, du cout et des potentialites de la recherche, mais encore a en tirer parti. Elle permet de prevoir les difficultes susceptibles de surgir, eventuellement de !es eviter ou de !es tourner a l'avantage de la societe. En devenant plus puissa nte, la recherche est aussi devenue plus difficile a manier. C'est pourquoi une politique gene­ rale de la recherche en sante, autrement dit une reflexion approfon­ die sur les objectifs de la recherche, peut aider Jes pays a mieux maitriser cet instrument et a le mettre plus efficacement au service de la societe.

Correlativement, une politique de la recherche axee sur la Sante pour tous temoignerait de la part des responsables des deci­ sions d'une reflexion approfondie sur Jes moyens utilisant la recherche pour preparer la voie a la Sante pour tous.

T ous Jes buts regionaux n'auront pas la meme importance pour to us Jes pays. Les Etats Membres choisiront ceux qui seront priori­ taires pour eux, et definiront leurs propres buts. Toute politique nationale de la recherche en vue de la Sante pour tous devra done viser a analyser systematiquement Jes buts retenus comme priori­ taires, afin de determiner comment la recherche pourra aider a Jes atteindre (Fig. 2). L'analyse faite au niveau regional pourra servir d 'exemple. L'analyse d'un but peut reveler :

• qu'il n'est pas necessaire de faire de la recherche;

33

Pourquoi une politique de la recherche en vue de la Sante pour tous dans les pays?

34

Fig . 2. Comment la recherche peut aider a atteindre les buts regionaux

OUI BUT INITIAL

QUI

NON

QUI

BRAVO!

ANALYSE DES RAISON$ OE LA REUSSITE

ANALYSE DES OBSTACLES

QUI

ANALYSE DES OBSTACLES

>---o_u_i ____ -tllof A \~i!~~~:~'geN ;'uE~~~=~~s;::,ces

NON

PLAN OE GENERATION DES CONNAISSANCES REOUI SES

• OUOI 1 • DUI 1 • CO MMENT 1 • ou, ♦ OUANO 1

INTERETS EN PLACE. MAUVAISE COMMUNICATION ,

RIGIOITE OROANISATIONNELLE,

RECHERC HE EN VUE

DE L A SANTE POUR Taus

ETC.I

FIN DE L 'ANALYSE

QUI

• qu'il est necessaire de faire de la recherche, soit pour mieux appliquer !es connaissances existantes, soit pour acquerir de nouvelles connaissances.

La premiere chose a faire est de se demander si le but a deja ete atteint. Dans !'affirmative, ii peut etre utile de determiner comment on yest parvenu et de fixer un nouveau but plus ambitieux. Dans le cas contraire, ii faut essayer de savoir si !es connaissances peuvent suffi re a combler l'ecart et a rechercher !es causes de celui-ci. Ces causes peuvent tenir aux valeurs sociales, au manque de ressources, a une mauvaise organisation, a !'absence de motivation, a une collabo­ ration intersectorielle insuffisante ou a la resistance des interets en place. Nombre de ces problemes peuvent etre resolus par la recherche.

Si l'ecart semble du a un probleme de connaissances, ii faudra se demander si !es connaissances existent. En cas de reponse affir­ mative, on analysera Jes raisons pour lesquelles elles ne sont pas mises a profit.

Si la reponse est negative, on touche du doigt la raison d'etre d'une politique nationale de la recherche en vue de la Sante pour tous. Que) est le moyen le plus efficace et le plus rentable d'atteindre Jes buts par !'utilisation des connaissances ? Cette question en amene beaucoup d'autres auxquelles une bonne politique de la recherche doit apporter des reponses.

• De quel type de recherche , aujuste, a-t-on besoin pour atteindre Jes buts?

• Qui serait le mieux place pour faire ces recherches ? • Les chercheurs ont-ils besoin d'une formation complementaire? • L'organisation et !es structures de recherche sont-elles opti­

males? • Dispose-t-on des ressources financieres, humaines et mate­

rielles necessaires ? • Existe-t-il une methodologie appropriee ? • Que faudrait-il faire pour que Jes connaissances nouvelles

soient effectivement utilisees dans la prise de decision et !'execu­ tion des programmes ?

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Caracteristiques d'une politique de la recherche

au niveau des pays

Taches des responsables

Les politiques de recherche en vue de la Sante pour tous differeront necessairement d'un pays a l'autre; mais celles qui reussiront auront un certain nombre de traits communs.

11 faut que des representants de disciplines tres diverses parti­ cipent a leur elaboration et a leur mise en reuvre. La participation de chercheurs des le depart permettra d'eviter les nombreux obs­ tacles et malentendus qui risqueraient autrement de surgir entre eux et !es decideurs. Enfin, cette politique peut au debut etre formulee de fac;on autonome; elle devra par la suite etre totalement integree a la politique generale de recherche en sante du pays ainsi qu'a sa politique de la Sante pour tous.

Une politique de la recherche en vue de la Sante pour tous doit etre concrete et valable scientifiquement. Elle doit aussi etre formu­ lee dans un langage clair, et non dans un jargon administratif rebu­ tant les chercheurs, faute de quoi la Sante pour tous et la recherche qui s'y rapporte risquent d'apparaitre comme des chimeres.

Enfin, elle doit com porter un mecanisme efficace d'evaluation systematique des resultats qui orientera son evolution. A mesure que !es pays avanceront - a des rythmes differents - vers l'ins­ tauration de la Sante pour tous, leurs priorites et leurs besoins vont changer. Une politique de la recherche en vue de la Sante pour tous doit etre ouverte a !'information en retour, aussi bien du cote de la recherche que du cote de la pratique. Toutes !es parties concernees - autorites sanitaires, responsables de la recherche et chercheurs - doivent l'evaluer periodiquement et la reviser. II faut que !es chercheurs aient !'assurance que la politique est un guide tres souple et non un carcan.

Les Etats Membres ont naturellement des besoins de recherche en sante differents, qu'il s'agisse de recherche sur la sante en general ou de la recherche liee specifiquement a la realisation des buts regio­ naux ou nationaux. Mais quoi qu'il en soit, !es decideurs, dans tous les pays, devront mettre en reuvre des politiques de la recherche en vue de la Sante pour tous pour atteindre un double objectif: fixer !es priorites des recherches futures, trouver !es moyens de garantir l'instauration des conditions favorables au succes de la recherche.

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L'etablissement des priorites comporte trois etapes :

• preciser les criteres utilises pour fixer les priorites de la recherche et obtenir un consensus sur leur application;

• determiner les secteurs negliges de la recherche (sans omettre les probl emes economiques, ethiques et philosophiques) qui devraient recevoir un degre de priorite plu s eleve;

• etablir des objectifs et fixer des priorites.

C'est la premiere etape qui es t la plus importante, car elle determine !'orientation des deux a utres.

La liste ci-apres propose des criteres qui pourraient etre utiles. La recherche prioritaire en vue de la Sante pour tous devrait :

• porter sur des problemes ayant un cout humain, social et economique eleve et important du point de vue epidemiolo­ gique (mortalite, morbidite OU incapacite evitables);

• etre utile pour la realisation des buts regionaux ou des buts des pays;

• etre valable et significative sur le plan scientifique; • avoir de bonnes chances de reussite ; • offrir de bonnes perspectives d'ameliorer la pratique des so ins

de sante; • off rir de bonnes perspectives d'etre efficace par rapport a son

cout ou garantir que les invest issements deja engages procure­ ront des resultats.

Naturellement , d'autres considerations interviennent dans la fi xation des priorites de la recherche: !'organisation du systeme de soins, Jes ressources de sante disponibles , le role de la genetique, Jes valeurs sociales, Jes normes culturelles et d'autres facteurs propres a chaque pays.

Le deuxieme objectif d'une politique nationale de la recherche en vue de la Sante pour tous consiste a fournir les ressources necessaires aux recherches prioritaires et a veiller a !'application des resultats obtenus, ce qui suppose :

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Fixation des priorites de recherche

Conditions prealables aux recherches prioritaires

• determiner Jes besoins de formation decoulant des priorites suggerees;

• garantir que Jes conditions materielles prealables sont rem plies et Jes personnels necessaires disponibles;

• avoir une politique de financement; • allouer Jes ressources en fonction des objectifs et des priorites; • faciliter l'utilisation des resultats de la recherche par Jes plani­

ficateurs, Jes decideurs et les chercheurs.

Les principales conditions prealables aux recherches priori­ taires se repartissent en quatre groupes: mesures incitatives, finance­ ment, developpement des personnels, organisation et communica­ tion . Les mesures incitatives attireront des chercheurs de valeur. Un financement adequat, le developpement satisfaisant des personnels et des changements requis dans !'organisation de la recherche per­ mettront aux chercheurs de faire le travail que l'on attend d'eux . Ce sont done aussi des mesures d'incitation. La communication, enfin, est essentielle, non seulement entre les chercheurs, mais entre les chercheurs et ceux qui utiliseront Jes resultats de leurs travaux.

Mesures incitatives. II serait illusoire d'attendre de la communaute scientifique qu'elle prenne au serieux la recherche en vue de la Sante pour taus, si les plus hautes instances nationales ne montrent pas leur adhesion a la Sante pour taus et a une politique de la recherche par des declarations temoignant d'une volonte politique sans ambigu'ite. Dans Jes pays-a structure federale, cette adhesion pourra etre requise a )'echelon regional ou a d'autres echelons. Les orga­ nismes charges de la politique et de )'administration de la recherche, comme les conseils centraux de la recherche, pourraient faire des declarations analogues, qui contribueraient a donner du prestige aux recherches necessaires pour atteindre Jes buts et a attirer des chercheurs.

En outre, Jes scientifiques de diverses disciplines seront beau­ coup plus encl ins a effectuer des recherches prioritaires en vue de la Sante pour taus s'ils sont consultes pour la fixation des priorites et l'etablissement du plan de recherche. Les groupes scientifiques et

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associations professionnelles devraient contribuer a !'elaboration et a la mise ajour des strategies de recherche axees sur la Sante pour tous, et revoir Jes protocoles de recherche. Ils s'interesseront ainsi davantage aux travaux, et encourageront Jes jeunes chercheurs a y participer. L'engagement de la communaute scientifique suscitera des articles plus nombreux sur la recherche orientee vers la Sante pour tous et Jes revues scientifiques Jes accepteront plus volontiers. La publication des resultats de la recherche, a son tour, augmentera le prestige de cette derniere.

Traditionnellement, la recherche s'est faite dans Jes univer­ sites. Des engagements politiques ne manqueront pas de favori­ ser leur adhesion, leurs chances de fournir une contribution _utile seront accrues par d'autres mesures incitatives , telles que la four­ ni ture des ressources necessaires, et d'eventuelles reformes admi­ ni tratives visant a faciliter la collaboration interdisciplinaire.

La mise en place d'instituts de recherches speciaux, la creation de nouvelles chaires et !'organisation d'enseignements du troisieme cycle, notamment en matiere de recherche, ont souvent contribue a promouvoir de nouveaux champs de recherche. Les chercheurs universitaires devraient le plus possible avoir des attaches dans le monde exterieur. En travaillant dans un h6pital ou dans un centre de so ins primaires, ils eviteront de succomber au «syndrome de la tour d'ivoire».

Un changement des attitudes et des structures au sei n du systeme de sante est egalement indispensable. Alors qu'une grande part ie de la recherche en vue de la Sante pour tous doit etre menee dans le cadre de l'activite normale du systeme de sante, beaucoup d'administrateurs et d'employeurs - ainsi d'ailleurs que certains chercheurs - estiment qu'elle n'y a pas sa place. La maniere la plus efficace de modifier cette fa~on de voir est peut-etre de montrer, en prenant des exemples de reussite , que la recherche peut produire des resultats utiles aussi bien pour la prise de deci­ sion politique que pour la planification et la gestion des services de sante. II faut que le changement de mentalite soit suivi d'action, autrement dit que soient mises en place des structures necessaires pour que la recherche puisse se faire dans le systeme de sante

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et pour promouvoir la cooperation entre Jes chercheurs et Jes responsables des services de sante et de protection sociale.

La recherche en vue de la Sante pour tous devrait offrir des perspectives de carriere aux chercheurs de valeur, ce qui est rare­ ment le cas, surtout pour Jes specialistes des sciences sociales. II faudrait en outre introduire des reformes administratives pour permettre aux dispensateurs de soins et aux universitaires (clini­ ciens et enseignants des matieres cliniques) de faire de la recherche dans le cadre de leurs fonctions habituelles, et etudier Jes possibi-

• lites d'amenagement du temps et des conditions de travail de ces chercheurs a temps partiel.

Financement. L'assurance de disposer de moyens financiers et materiels adequats est, dans tout domaine, l'une des plus fortes incitations a faire de la recherche. L'allocation des ressources sera dictee par la politique de la recherche en vue de la Sante pour tous. Un financement insuffisant risque d'instaurer un cercle vicieux : Jes restrictions imposees a la recherche et au developpement abou­ tissent a un statut denue de prestige, a des remunerations mediocres et a un mauvais moral; ii devient impossible de recruter des person­ nels de valeur et de faire de la recherche de qualite; le statut et le moral baissent encore. II est done necessaire d'augmenter Jes fonds destines a la recherche en vue de la Sante pour tous en mobilisant de nouvelles ressources. C'est en dernier ressort que l'on reaffectera des fonds deja alloues a la recherche sanitaire.

Les organismes de securite sociale, les fondations privees et l'industrie devront etre associes au financement, puisque eux aussi beneficieront de la reussite de la Sante pour tous. II est indispensa­ ble d'interesser des fondations privees aux recherches qui ne sont pas financees directement ou indirectement par les pouvoirs publics. Une meilleure coordination devrait etre assuree entre les organismes de financement (qui pourraient constituer un conseil consultatif commun) et entre les ministeres concernes (qui pour­ raient se reunir periodiquement pour discuter de la politique de recherche). II faudrait en outre explorer les possibilites de mobiliser des ressources aux differents echelons administratifs.

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Developpement des personnels. Le principal obstacle a !'execution des recherches necessaires est le manque de personnel qualifie et non de moyens financiers. Les rapports de recherche montrent souvent que les etudes ne sont pas fondees sur des plans de recherche pleinement satisfaisants ou qu'elles n'utilisent pas les methodes les plus modernes. La formation en medecine de la collectivite et medecine sociale, en epidemiologie, en statistique, en informatique et en methodologie de la recherche apporte une solution partielle a ce probleme. II faudrait aussi intensifier la formation dans d'autres domaines, comme les sciences sociales a dimension sanitaire, !'analyse de systemes, la recherche operation­ nelle, la geriatrie, la toxicologie, !'evaluation des risques lies a l'environnement et l'economie de la sante. Pour etre capables de conduire des projets multidisciplinaires, les chercheurs doivent en outre recevoir une formation en gestion.

II faudrait donner aux chercheurs la possibilite de tirer parti des moyens existant de formation a la recherche, par exemple en leur accordant des conges payes au moins partiellement ou des periodes sabbatiques.

Dans de nombreux secteurs, la demande de formation a la recherche est trop faible pour justifier un programme au niveau d'un seul pays. La collaboration internationale (entre !'OMS, Jes conseils de recherche, Jes academies des sciences, les fondations et autres organismes) pourrait apporter une solution.

Organisation. II faudrait que la recherche orientee vers les buts soit integree aux programmes de recherche existants et tire parti des competences disponibles. II faudrait egalement encourager les centres ou Jes groupes ayant fait des recherches dans certains domaines a cooperer au developpement des capacites de recherche dans Jes pays.

De nouvelles formes de cooperation sont necessaires pour eta­ blir sur des bases solides !'action multidisciplinaire qu'implique la recherche en vue de la Sante pour tous . Cette recherche ne peut se developper que si l'on facilite l'acces a differents types d'expertises

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et si tousles participants sont places sur un pied d'egalite. II faudra egalement proceder au decloisonnement des disciplines, qui entrave la communication et la cooperation.

Les universites peuvent offrir un environnement particuliere­ ment favorable. Elles constituent des viviers de talents et de compe­ tences intellectuelles et techniques dans de nombreux domaines. Elles pourraient notamment :

• mettre au point des programmes pour former Jes personnels aux nouvelles formes de recherche et les preparer a appliquer les resultats des recherches dans les services de sante;

• aider les individus, d'autres universites et etablissements simi­ laires, des organisations et des pays, a echanger des informa­ tions et des donnees d'experiences, ainsi que des plans de recherche, des programmes et des resultats;

• unifier les methodes de recherche interdisciplinaire, et norma­ liser les indicateurs utilises pour evaluer l'etat de sante et determiner les problemes de sante;

• etablir des groupes de recherche interdisciplinaires et interpro­ fessionnels; determiner et lever les obstacles a la reussite.

Les universites ayant les moyens d'assurer la cooperation entre etablissements scientifiques, un reseau europeen d'universites eta­ bli par !'OMS serait extremement precieux pour toutes les activites ne pouvant etre menees a bien sans la cooperation internationale. Un tel reseau pourrait largement contribuer a atteindre les buts regionaux. Les centres de recherche sur les services de sante pour­ raient aussi apporter leur contribution.

Les administrations de la recherche scientifique devraient etre organisees de maniere a pouvoir repondre aux besoins sanitaires fondamentaux de la societe et appuyer des politiques comme celles de la Sante pour tous. II faut , par exemple, que toutes les disciplines concernees soient representees au conseil de la recherche medicale du pays. Dans les pays a structure federate, ii sera peut-etre neces­ saire de creer de tels conseils au niveau regional. Dans beaucoup

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de pays, la sante releve d'un ministere, la science et la recherche d'un autre et les liens entre les deux sont trop !aches pour que la cooperation puisse etre efficace. Meme s'il est peut-etre vain ou impossible de changer cette division du travail, on peut certaine­ ment ameliorer la communication entre les administrations.

Communication. L'importance de la communication dans la recherche en vue de la Sante pour tous a deja ete mentionnee. II est peut-etre plus necessaire encore de faire en sorte que Jes resultats parviennent a ceux qui en ont besoin.

Les resultats de la recherche en vue de la Sante pour tous sont destines a une utilisation immediate, pour la planification et la gestion des services de sante. Dans de nombreux pays, Jes liens sont trop distend us entre le monde de la recherche et les responsables de la politique de sante. D'un cote, les decideurs et les professionnels de la sante n'analysent pas et n'appliquent pas systematiquement les connaissances existantes ou les connaissances procurees par la recherche. De l'autre, les chercheurs sont souvent dans !'ignorance totale des problemes et aspects majeurs de la politique de sante. Les chercheurs se soucient rarement d'attirer !'attention sur la portee pratique de leurs travaux , et les decideurs, voire les professionnels de la sante, fondent rarement leurs decisions sur des considerations scientifiques.

La communication entre chercheurs, responsables de la poli­ tique de sante et professionnels de la sante est capitale. Chaque groupe devrait mieux connaitre les besoins des autres. La possi­ bilite pour chacun d'observer Jes autres au travail et !'organisation de rencontres ou seraient examines les moyens d'appliquer les recherches en cours contribueraient a ameliorer la communication.

Chercheurs, decideurs et administrateurs devraient s'em­ ployer a identifier et eliminer Jes obstacles a la communication. Chaque groupe devrait essayer d'etablir le contact avec Jes autres. Les utilisateurs des resultats des recherches devraient se mettre en quete de ceux-ci et la communaute scientifique devrait prendre conscience de la necessite de faire connaitre ses travaux, non seule­ ment dans Jes revues scientifiques, mais aussi dans les publications

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Le role de la communaute

scientifique

s'adressant aux decideurs et administrateurs. Les resultats doivent etre presentes dans une langue accessible a tous Jes interesses. II pourrait aussi etre utile de lancer de nouveaux periodiques s'adressant a la fois aux chercheurs, aux responsables des decisions et aux administrateurs. Les pro jets de recherche interessant I'elabo­ ration de la politique devraient comporter un plan de publication repondant aux besoins de differentes categories d'utilisateurs des connaissances produites par !es recherches.

L'OMS a toujours fait appel a la recherche pour obtenir des avis et des reponses aux questions posees. Quel role la communaute scientifique peut-elle jouer dans la recherche en vue de la Sante pour tous? Ses responsabilites seront de trois ordres pour la pro­ duction des connaissances nouvelles dont on aura besoin.

Tout d'abord, !es chercheurs devront communiquer Jes resul­ tats de leurs travaux aux decideurs qui en tiendront compte pour revoir Jes pratiques de so ins. Ils devront egalement Jes diffuser dans la communaute scientifique pour !es soumettre a des discussions critiques et constructives. Cette precaution mettra Jes decideurs a l'abri des informations erronees, des visees malhonnetes et des jugements partiaux. Les chercheurs devront par ailleurs presenter leurs conclusions au public sous une forme claire et utilisable. Enfin, ils ont, eux et d'autres membres de la communaute scienti­ fique, un role important a jouer dans )'elaboration et la mise en ceuvre de la politique de sante, puis dans l'evaluation de ses resultats.

En second lieu, Jes enseignants devront introduire le concept de Sante pour tous a tous Jes niveaux de l'enseignement universi­ taire et dans la formation continue. Ils devront former de nom­ breuses categories de prof essionnels de la sante qui mettront en pratique Jes principes de la Sante pour tous et Jes connaissances sur lesquelles elle s'appuie.

En troisieme lieu, la communaute scientifique devra donner des avis pratiques, scientifiquement fondes, aux hommes politiques et aux administrateurs ayant a prendre des decisions importantes pour la sante et le bien-etre de la population.

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3

Promotion des politiques de la recherche

en vue de la Sante pour taus

Pour que !es politiques de la recherche en vue de la Sante pour tous , au niveau regional comme au niveau des pays, atteignent leurs objectifs, elles devront avoir !'adhesion des responsables de leur elaboration et de leur execution. En effet, de meme qu'il faut persuader les Etats Membres de la necessite d'avoir leur propre politique de la recherche , de meme ii faut convaincre de l'utilite d'une telle politique ceux qui sont censes la creer et la mettre en application, a savoir la communaute scientifique, !es organism es de financement de la recherche et les autorites responsables de la science, de la recherche et de la sante.

La mise en place dans les pays de politiques de la recherche en vue de la Sante pour tous demandera des changements dans la fa<;on de penser et de travailler des differents groupes impliques. Ces changements se heurteront naturellement a une opposition, surtout dans les groupes plus particulierement concernes. II faudra done, pour surmonter les obstacles qui surgiront, avoir une stra­ tegie de la promotion de ces politiques en demontrant leur valeur ainsi que les avantages qui accompagneront les changements.

La recherche finalisee est une nouveaute pour de nombreux cher­ cheurs. Certains risquent de penser qu'une politique fondee sur une telle recherche porte atteinte au principe de la liberte scientifique

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Obstacles

et de l'independance universitaire. En outre, les chercheurs ont un horizon temporel different de celui des hommes politiques et des administrateurs, qui s'interessent plus a l'application des resultats qu'a leur obtention.

De plus, tout en reconnaissant pleinement les importantes contributions et le potentiel de la recherche fondamentale, une politique de la recherche en vue de la Sante pour tous devra aussi mettre l'accent sur la recherche appliquee, la recherche sur !es services de sante et la recherche utilisant !es methodes et les concepts des sciences sociales. Tous !es chercheurs ne voient pas ce type de-recherche d'un bon a:il: elle ne peut, dans bien des cas, etre effectuee que dans le pays concerne, et n'offre guere de chances de reconnaissance internationale. De surcroit, !es comptes rendus de ces recherches risquent fort de ne pas etre retenus par !es comites de lecture des revues scientifiques de renom.

Les politiques de recherche en vue de la Sante pour tous sou­ lignent aussi la necessite d'utiliser !es connaissances existantes. Bien que !es chercheurs soient !es mieux places pour indiquer celles qui pourraient servir de point de depart a une action planifiee, c'est la un service public que ni eux-memes, ni !es responsables des decisions ne semblent disposes a apprecier. Trop souvent, en particulier dans !es secteurs politiquement sensibles, !es preneurs de decision demandent des recherches supplementaires, pour complement d'information, ce qui n'est qu'un pretexte pour differer le moment d'agir. Les chercheurs qui leur enlevent cette excuse en tirent peu de satisfaction intellectuelle et moins encore de prestige professionnel.

Dans la plupart des pays, la science et la recherche ont leur propre ministere ou relevent de celui de !'education. Comme !es resultats de la recherche en vue de la Sante pour tous profiteront surtout au ministere de la sante, les fonctionnaires des autres minis­ teres seront peu enclins a consacrer du temps a cette recherche. La necessite de coordonner !'action des autres partenaires - univer­ sites , fondations, industrie, instituts de recherche independants - vient encore compliquer la situation.

Enfin, la recherche en vue de la Sante pour tous a pour tache importante de determiner pourquoi !es systemes ou !es programmes

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reussissent ou echouent. Comme le montre l'exemp