E X PA N D E D P R O G R A M M E O N IM M U N IZ A T IO N Program m e review B hutan . - A joint Govemment/WHO/UNICEF review of the Expanded Programme on Immunization (EPI) and selected aspects of primary health care (PHC) activities was conducted from 15 May to 7 June 1985. The team visited 9 of the 18 districts and carried out a study of the programme activities, including diarrhoeal disease control (CDD) at all levels. An EPI/CDD sample survey in EPI-operational areas of Chirang District was undertaken, using the standard EPI cluster survey methodology, together with family interviews on PHC, in order to estimate coverage wnh EPI vaccines as well as diarrhoeal morbidity and treatment rates. In the 6 years since its inception in November 1979, the EPI has made significant progress. The programme now reaches 17 out of 18 distncts, although the population with access to immunization services is unknown. A core staff at the central level provides strong and effective programme management. Targets exist for both geographical expansion and increased immunization cov erage with all 6 EPI antigens. A training plan covering several years is in operation, and comprehensive pre-service and in-service training has begun. The cold chain has been established and is working well, given the presence of the eastern Himalayas, and the degree of underdevelopment of communications and transport. EPI and maternal and child health (MGH) are fully integrated, both administratively and at service delivery points, and are implemented within the context of PHC. The "road-to-health” chart is widely used for growth monitonng and for recording immunizations. Linkages have been established between health workers and district administrative officials, as well as between health and other sectors. The first steps towards decentralization have been initiated with a potential for improved programme management and enhanced responsiveness to local needs. A streamlined uniform system for reporting immunization doses administered, with clear channels and defined periodicity, is being introduced. Immunization coverage is reported by age, which permits accurate estimates of coverage for children less than 12 months of age. Despite these achievements, key areas for improvement were identified and recommendations formulated. The major challenge is to increase the percentage o f children fully immunized, and to reduce drop-out rates. Public demand for immunization remains low, primarily due to lack o f awareness of its benefits. Coverage can be increased by taking all opportunities to immu nize infants and women at existing health facilities ; by scheduling
P R O G R A M M E É L A R G I D E V A C C IN A T IO N E xam en du program m e Bhoutan . - Du 15 mai au 7 juin 1985, le Gouvernement du Bhoutan, l'OMS et le F1SE ont procédé conjointement à un examen du programme élargi de vaccination (PEV) et de certains aspects des activités de soins de santé primaires. L’équipe a visité 9 des 18 districts du pays et a effectué à tous les échelons une étude sur les activités du programme, y compris la lutte contre les maladies diarrhéiques (LMD), Une enquête par sondage PEV/LMD a été entreprise dans les zones opérationnelles PEV du district de Chirang au moyen de la méthode normalisée d’enquête par grappes, associée à des interrogatoires des familles sur les soins de santé primaires, afin de calculer la couverture vaccinale par les vaccins PEV, la morbidité diarrhéique et les taux de traitement. Depuis son implantation en novembre 1979 — soit en 6 ans — le PEV a accompli de très grands progrès et le programme couvre maintenant 17 des 18 districts du pays, on ignore toutefois l'effectif de population qui a accès aux services de vaccination. Un personnel de cadre au niveau central assure la gestion ferme et efficace du programme. Des objectifs ont été fixés concernant l’expansion géographique et l’augmentation de la couverture vaccinale avec les 6 antigènes PEV. Un plan de formation s’étendant sur plusieurs années est en cours d’exécution et l’on a entamé la réalisation d’une formation complète avant emploi et en cours d'emploi. La chaîne de froid a été mise en place et fonctionne de façon satisfaisante, compte tenu de la présence de l’Himalaya oriental et du degré de sousdéveloppement des communications et des moyens de transport. Le PEV et les services de santé maternelle et infantile sont complète ment intégrés tant sur le plan administratifque sur le plan de la fourniture des services, et sont mis en œuvre dans le cadre des soins de santé pri maires. La fiche «le chemin de la santé» est largement utilisée pour surveiller la croissance et enregistrer les vaccinations. Des relations ont été établies entre les agents de santé et les fonction naires administratifs de district de même qu’entre le secteur sanitaire et les autres secteurs, et les premiers pas vers la décentralisation ont été faits, offrant la possibilité d’une meilleure gestion des programmes et d’une réponse renforcée aux besoins locaux. Un système uniforme simplifié pour la notification des doses adminis trées, comportant des voies d’acheminement bien établies et une pério dicité déterminée, est en cours d’introduction. La couverture vaccinale est notifiée par âge, ce qui fournit des chiffres préas sur la couverture des enfants de moins de 12 mois. A côté de ces réalisations, on a identifié des domaines essentiels à améliorer et l’on a formulé des recommandations. Legrand problème est d’augmenter le pourcentage d’enfants complètement vaccinés et de réduire les taux d’abandon. La demande de vaccination de la part du public demeure faible, principalement par ignorance des avantages de cette prophylaxie. On peut renforcer la couverture vaccinale en exploitant toutes les occasions de vacciner les nourrissons et les femmes dans les services de
Epidemiological notes contained in this issue :
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro:
Acquired immune deficiency syndrome (AIDS), communicable diseases, Expanded Programme on Immunization, influenza, oral health. List of newly infected areas, p. 28.
Grippe, maladies transmissibles, programme élargi de vaccinadon, santé bucco-dentaire, syndrome d’immunodéfidt acquis (SIDA). Liste des zones nouvellement infectées, p. 28. .
Wkly Epidem Rtc No 4 -2 4 Jaïuurv 1986
Relave epidéni hebd. N° 4 - 24 janvier 1986
more frequent and widely available outreach clinics ; and by devel oping a system for tracing and motivating defaulters, based on ihe utilization of health staff and other agents, including administra tions, both within and outside the health sector. Key programme elements such as training, supervision, surveil lance and cold chain management are steadily being strength ened. Results of the immunization coverage survey (Table 1) indicate that only about 20% of children received 3 doses of DPT and polio vaccine. The drop-out rates from the first to the third dose were approximately 50%. Only 13% o f children were fully immunized with 3 doses of DPT and polio vaccine and 1 dose o f BCG and measles vaccine, 34% were partially immunized, and 53% not immunized at all.
santé existants, en programmant des séances hors des centres de santé plus fréquentes et largement accessibles; et en mettant au point un sys tème de dépistage des abandons et de motivation des intéressés, faisant appel aux personnels de santé et à d’autres agents, notamment aux admi nistrateurs tant à l'intérieur qu’à l’extérieur du secteur sanitaire. Les éléments essentiels du programme tels que la formation, la super vision, la surveillance et la gestion de la chaîne de froid sont régulière ment renforcés. D'après les résultats de l’enquête sur la couverture vaccinale (Ta bleau }) 20% seulement des enfants avaient reçu 3 doses de DTC et de vaccin antipoliomyéhtique. Le taux des abandons entre la première et la troisième dose était d’environ 50%. Seuls 13% des enfants étaient com plètement vaccinés avec 3 doses de DTC et de vaccin anupohomyélitique et une dose de BCG et de vaccin antirougeoleux-, 34% étaient partielle ment vaccinés et 53% pas vaccinés du tout.
Table l. Results of cluster sample survey of immunization coverage, 210 children 12-23 months of age in EPI-operathmal areas, Chirang District, Bhutan, May 1985 Tableau l. Résultats d’une enquête sur la couverture vaccinale par sondage en grappes, 210 enfants de 12 à 23 mois dans les zones d’opération PEV, district de Chirang, Bhoutan, mai 1985 Percentage o f children immunized with: — Pourcentage d ’eniants vaccines avec: Source of immunization history Source de l'information sur ta vaccination BCG 34 8 42» DPTl DTC1 33 5 38 DPT2 DTC2 25 4 29 DPT3 DTC3 18 2 20 OPVl VPOl 33 4 37 OPV2 V P02 24 4 28 OPV3 VP03 15 4 19 Measles Rougeole 21 3 24
C ard /reg isier — F i c h e / r e g i s t r e ........................................ H isto ry — H i s t o i r e ................................................................ T o t a l ........................................ ........................
* 39% if only scar accepted as proof of unmunizauon. — 39% si l’on accepte la cicatrice comme seule preuve de vaccination.
Although coverage is low, it is noteworthy that measles immu nization coverage (24%) is one of the highest within the WHO South-East Asia Region. The coverage estimated by the survey agrees closely with the reported coverage for the district. The survey did not question mothers concerning their tetanus toxoid immunization status, since the latter vaccine was only introduced late in 1984. Outreach clinics provided more immunizations than either hos pitals or basic health units. Mothers whose children were not fully immunized were asked the reasons for this. Nearly half (49%) of the replies could be categorized as lack of information, 45% as obstacles, and 6% as lack of motivation. The 2 most frequent reasons cited were "un aware of need for immunization” (29%) and "place o f immuniza tion too far” ( 10%). These results, coupled with high drop-out rates suggest that health education, tracing of defaulters, and further development in terms of accessibility and availability of immuni zation services may be required. During the process of idennfying children eligible for the EPI survey, a CDD questionnaire was administered to all households with children less than 5 years of age. An episode o f diarrhoea had occurred in 41% o f children in the 2 weeks preceding the survey. When corrected for the proportion o f annual diarrhoea episodes expected to occur during the 2-week recall period by analysing month-specific numbers o f diarrhoea cases seen at health facilities in the district, the estimated annual under-5 diarrhoea incidence rate is 4.1 episodes per child (confidence limits: 3.5-4.7) per year. T wenty per cent o f the children with diarrhoea were treated with oral rehydration salts (ORS), 5% with a home-made sugar and salt solution, and 15% with other home-made fluids. ORS usage of 20% is one of the highest rates in the Region. The answers of mothers who were questioned on some aspects of PHC (Table 2) showed that only limited numbers received any prenatal care, almost all deliveries took place at home, and very few deliveries were attended by trained health workers. Tradiuonal birth attendants are rarely found. Over one-third of children have a "road-to-health” chart at home which also serves as the official immunization card. However, only 20% of the children had been weighed twice or more, reflecting the fact that parents seldom bring children to health facilities solely for preventive care. Virtually all children were breast-fed for at least 12 months and more than two-thirds began eating solid food before 6 months of age. Arm circumference measurements suggest that about 20% of children are malnourished and about 40% only marginally nour ished. For further details, see Table 2. At present, surveillance data are inadequate to demonstrate the impact of the EPI on the incidence of the target diseases.
Bien que la couverture soit faible, on notera que pour le vaccin anti rougeoleux (24%), elle est l’une des plus élevées de la Région OMS de l’Asie du Sud-Est. La couverture indiquée par l’enquête coïncide étroi tement avec celle notifiée pour le district Dans le cadre de l’enquête, les mères n'ont pas été questionnées au sujet de la vaccination par l’ana toxine tétanique, ce vaccin n’ayant été introduit qu’à la fin de 1984. Les antennes des centres de santé ont pratiqué plus de vaccinations que les hôpitaux ou les services de santé de base. Les mères dont les enfants n’étaient pas complètement vaccinés ont été interrogées sur les raisons de cette lacune. Près de la moitié des réponses (49%) indiquaient un manque d’information ;45% des obstacles; et 6% un manque de motivation. Les 2 principales raisons citées étaient «l'igno rance de la nécessité de la vaccination» (29%) et «l’éloignement excessif du lieu de vaccination» (10%). Si l’on associe ces résultats aux taux élevés d’abandon, on voit qu’il est nécessaire d’offrir une éducation sanitaire, de dépister les cas d’abandon, de développer les services de vaccination et d’en accroître l’accessibilité. Lors de la constitution de l’échantillon d’enfants en vue de l’enquête PEV, on a fait remplir un questionnaire LMD à tous les ménages comp tant des enfants de moins de 5 ans. Un épisode de diarrhée avait été observé chez 41% des enfants au cours des 2 semaines précédant l’enquête. Corrigé pour la proportion d’épisodes annuels devant théori quement se produire durant la pénode de 2 semaines considérée selon l’analyse des nombres mensuels spécifiques d’épisodes observés dans les services de santé de district, le taux estimatif d’incidence est de 4,1 épi sodes par enfant et par an (limites de confiance: 3,5-4,7). Vingt pour cent des enfants diarrhéiques ont été traités avec les sels de réhydration orale (SRO), 5% avec une solution de sucre et de sel préparée à domicile, et 15% avec d’autres liquides préparés à domicile. Le taux de 20% d’utilisation des SRO est l’un des plus élevés de la Région. Les réponses des mères questionnées sur certains aspects des soins de santé primaires (Tableau 2) ont révélé qu’un nombre limité d’entre elles avaient reçu des soins prénatals ; que tous les accouchements avaient lieu à domicile, et qu’ils n’étaient que très rarement pratiqués par un agent de santé qualifié. Les accoucheuses traditionnelles sont rares également. Pour plus d'un tiers des enfants, il y avait au domicile une fiche «le chemin de la santé», laquelle sert aussi de fiche officielle de vaccination. En revanche, 20% seulement des enfants avaient été pesés 2 fois ou davantage, ce qui montre que les parents s’adressent peu aux services de santé pour des prestations uniquement préventives. Presque tous les enfants avaient été nourris au sein pendant 12 mois au moins, et plus des deux tiers d’entre eux avaient commencé à consommer des aliments solides avant l’âge de 6 mois. D’après les mesures de la circonférence du bras, 20% des enfants étaient malnutris et l’alimentation était marginale pour environ 40% d’entre eux. Pour d’autres détails, voir le Tableau 2. Actuellement, les données de surveillance dont on dispose ne permet tent pas d’évaluer les effets du PEV sur l’incidence des maladies visées.
Wkly Epidem Rec No 4 -2 4 January 1986
Relevé epidêm head N®4 - 24 janvier 1986
Table 2. Results of family interviews about primary health care, Bhutan, May 1985 Tableau 2. Résultats des interrogatoires familiaux au sujet des soins de santé primaires. Bhoutan, mai 1985 Topics M o th e r w as ex a m in ed by tra in e d health w orker d u rin g pre20 D elivery was conducted — in g o v ern m en t h ealth i n s t i t u t i o n .............................. D elivery w as atten d ed by — tra in ed h ealth w orker ......................................................... — tra d iu o n a l b irth a t t e n d a n t ............................................... T h e child w as ex a m m ed by tra in e d h ea lth w orkers — tw ice o r m o re * . . . . ............................... 2 98 i 8 91 41 IS 44 38 20 97 70 L’acco u ch em en t a été p ratiq u é - p a r un agent d e san té q u alifié . . . — p a r une acco u ch eu se tr a d iti o n n e ll e .................................. L’e n lâ n t a é té ex am in é p a r d es agents d e san té qu alities — 2 fois o u d a v a n ta g e ............. .................................................. L’acco u ch em en t a é té p ratiq u e — d an s u n étab lissem en t d e san té g o u v ern em en ta l . . Percentage Sujets La m ère a é té ex a m in ee p a r un agent d e san té qualifié d u ra n t sa 20 2 98 i 8 91 41 15 44 38 20 97 70 Pourcentage
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h as grow th c h a rt a t h o m e . . . ........................ w as w eighed a t least tw ice . .................................. w as breast-fed for a t least 12 m o n th s . . . . . began to eat solid food before 6 m o n th s o f age .
N u tritio n al status as show n by m id -a rm circum ference: — satisfactory ............................................................................. 39 40 20 43 A h ealth w o rk er h as v isited th e fam ily w ithin th e last 2 m o n t h s ................. .................... . . . H ealth care/first a id is av ailab le w ithin 1 h o u r’s w alk . . . T h e last u m e any fam ily m e m b e r was ill, h elp /ad v ice w as sought from : — g o vernm ent h ealth facility .................................. ... — tra d itio n a l h ealer ................. ....................... . . . . A n auxiliary n u rse/m id w ife o r basic h e a lth w orker visits the I f yes, th e fam ily was visited w ithin th e la st 3 m o n th s . , . S om eone m th e fam ily know s o ral re h y d ratio n salts — a n d has used th e m ................................................................ — b u t h as n ev e r used t h e m ................. ... S om eone in th e house h a d m a la n a du rin g th e p ast I f yes, th e tre a tm e n t used w as: — ch lo ro q u in e . . ... H elp was req u ested from • 67 18 12 16 94 6 4 69 38 14 3 3 31 4 16 . . . .................................. 82 21 24 26 8 40
L’en fan t a u ne fiche d e cro issan ce à so n d o m icile . . L’en fân t a é té pesé a u m o in s 2 fois . . . . . . . . L’e n lâ n t a é té n o u m au sein p e n d a n t au m o m s 12 m o is , . L’en fan t a co m m en ce à co n so m m er d es alim e n ts so lid es a v a n t l’âge d e 6 m o is ...................................................... ... E tat n u tritio n n e l in d iq u é p a r la circonférence d u b ras a m ih a u te u r. — satisfaisan t . . . . . . . . ........................ — m a ln u tritio n fran ch e . . . . . ... . . U n m em b re d e la fam ille a visité u n service d e san té au cours d es 2 d ern iers m o i s ........................... * . , U n ag en t d e san té a visité la fam ille au co u rs des 2 d ern iers m ois ......................................................... . . . . Les soins d e san té /p rem iers secours so n t assu res a 1 heu re de m a rch e a u m a x im u m ................................................................ L a d ern ière fois q u ’un m em b re de la fam ille a ete m alad e, des services o u d es conseils o n t été d em an d és à : — un service de san té p u b lic . . . . . . .............. — un g uérisseur tra d itio n n el ................................................ U n e in firm ière auxiliaire/sag e-fem m e o u u n ag en t d e san té de
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D an s l'affirm ativ e, là fam ille a reçu sa visite a u co u rs d es 3 d ern iers m o is .................... ... . . . U n m e m b re d e la fam ille c o n n a ît les sels d e réh y d rau o n — et les a utilisés ....................................................................... — m ats n e les a ja m a is u t i l i s é s ............................................... U n m e m b re d u m en ag e a souffert d e p a lu d ism e a u co u rs d e D a n s l'affirm ativ e il a é té tra ité av e c; — c h l o r o q u i n e ......................................................... U n e a id e a é té d e m a n d é e .
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— a u tre ............................................... ... .................................. L a m è re c o n n a ît a u m o in s u n e m a la d ie q u i p e u t ê tre év itée p ar la v ac cin atio n ........................ ............................... D a n s l'affirm ativ e elle e n a é té in fo rm ée p a r : — l'ag en t d e s a n t é ..................................................... ... L a m è re s a it lire la f i c h e .......................................................... D an s la n égative, u n a u tre m e m b re d e la fam ille sait lire I l y a d a n s le v illag e u n e am en ée d ’e a u co u ra n te d o n t b fam ille p e u t d i s p o s e r .......................................................................... L e lo g em en t est p o u rv u d ’un e b l n n e ad é q u ate . . L e lo g em en t est p o u rv u d ’un sy stèm e a d é q u a t d ’év a cu atio n d es d é c h e t s .................................................................................... L a m è re co n n a ît le n o m b re d e d o ses d e D T C n ecessaires .
(Based on/D’après: The report o f the Joint Govemment/WHO/UNICEF programme review/Le rapport de l’examen du programme conjoint Gouvemement/OMS/FISE, 1985.)