Mikko Vienonen,1 Danguole Jankauskiene2 y Arvi Vask3
De la polõ Â tica a la accio Ân Hacia una reforma de la atencio Ân de salud basada en pruebas
El artõÂculo examina la reforma de la atencio  n de salud en Europa a la luz de la Carta de Liubliana, refirie  ndose en particular a los progresos realizados en Estonia y Lituania. ArtõÂculo publicado en ingle  s en el Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (1): 44±47. En 1996 la OMS organizo  una conferencia a nivel ministerial en Liubliana, a la que asistieron representantes de 46 Estados Miembros europeos. Basa  ndose en los ana  lisis efectuados durante muchos an Ä os (1), adoptaron la Carta de Liubliana sobre la reforma de la Ân sanitaria en Europa, en la que se declara que en atencio el contexto europeo los sistemas de atencio Ân sanitaria deben estar inspirados en valores (como la dignidad humana, la equidad, la solidaridad y la e  tica profesional), orientados a la salud, basados en los intereses de las personas, centrados en la calidad, financiados racionalmente y orientados a la atencio Ân primaria. Adema  s, la Carta sen Ä ala como principios de la gestio  n del cambio la necesidad de elaborar una Âtica sanitaria, tener en cuenta las opiniones de la polõ poblacio  n, reestructurar la prestacio  n de atencio Ân sanitaria, reorientar los recursos humanos hacia el cuidado de la salud, reforzar la gestio Ân y aprender de la experiencia. Âa preguntarse: «¿Que Un esce  ptico podrõ  tiene de nuevo la Carta de Liubliana?». Su principal Âstica es que ha sido la primera vez que caracterõ algunos elementos por todos conocidos acerca de las reformas de la atencio Ân sanitaria se han presentado de manera sencilla y clara en una declaracio  n convenida Âticos que de nivel ministerial. Son muy pocos los polõ Âan atrevido a hablar a tõ Âtulo individual sobre se habrõ estas cuestiones. La mayor parte de las llamadas reformas de la asistencia sanitaria no se han concentrado en el mejoramiento de la salud en absoluto y, de hecho, han empeorado muchos aspectos en lo que al pu  blico en general se refiere.  solos Los ajustes financieros y administrativos por sõ no bastan si se quiere que la reforma signifique de hecho una mejora. En primer lugar, la reforma de la atencio Ân sanitaria debe tratar de la reforma de la salud. Esto parece una obviedad, pero la salud viene perdiendo Âticos y terreno en los profundos cambios polõ econo  micos que afectan a toda Europa. En la Âa de los paõ Âses las reformas se han centrado mayorõ en la reduccio Ân de los costos, al tiempo que se ha prestado escasa atencio Ân a los efectos a ma  s largo plazo sobre la salud.
¿Que  ha dado... y que  no ha dado resultado? La reforma del sector de la salud tiene mu  ltiples Ânea continua facetas y niveles. En un extremo de esa lõ se encuentra la bu  squeda administrativa y gerencial de una contencio  n de los costos para mantener los Âmites gastos de atencio Ân sanitaria dentro de lõ sostenibles. Al otro extremo se encuentra el deseo del ciudadano de obtener la mejor asistencia posible. Estas dos aspiraciones pueden parecer inconciliables. Sin embargo, como los ciudadanos pagan en u  ltima instancia los servicios de salud, ya sean pu  blicos o privados, es obvio que les interesa que el dinero se gaste de la manera ma  s eficaz y eficiente. Existen pocos indicios de que las estrategias de contencio  n de los costos, centradas en el racionamiento, la competencia entre aseguradores y el pago compartido, produzcan efectos econo Âmicos positivos (2). Por an Ä adidura, a menos que los intentos de reducir la demanda de servicios de salud se acompan Ä en de normas reguladoras protectoras, Âan reducir sustancialmente el acceso de la podrõ poblacio  n a los servicios y constituir de ese modo una amenaza para su salud. Los mercados son amorales (3). Uno de los defectos de los mercados del sistema de salud es que resulta fa  cil identificar y excluir a los grupos de alto riesgo como las personas #
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Asesor Regional de Gestio  n de Servicios de Salud, Oficina Regional de la OMS para Europa, Scherfigsvej 8, 2100 Copenhague é, Dinamarca (tel.: +45 3917 1203; fax: +45 3917 1870; c/e: mvi@who.dk).
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Secretary of State, Ministry of Health, Gedimino av. 27, 2600 Vilnius, Lituania. Head, Health Department, Ministry of Social Affairs, Gonsiori 29, EE 0100 Tallinn, Estonia.
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De la polõ Âtica a la accio Ân de edad y los enfermos cro  nicos. Hace falta una fuerte intervencio Ân pu  blica si se quiere evitarlo. Las reformas que se han mostrado ma  s capaces de mejorar la salud y de reducir los costos se han concentrado en el cambio del comportamiento de los dispensadores de servicios de salud, a saber, el personal sanitario y los hospitales. Las reformas centradas en los financiadores de los servicios de salud, es decir, los pacientes, las compan õas de Ä seguros y el Estado, han tenido por lo general menos e  xito. Han surgido nuevas funciones gerenciales del Estado, incluidas la evaluacio  n y vigilancia de los logros de la reforma. Las reformas parecen dar mejor resultado cuando se aplican por incrementos y no todas al mismo tiempo. La evolucio Ân es mejor que la revolucio  n. Una de las mayores dificultades estriba en saber co  mo lograr que el pu Ân  blico participe en la adopcio de las decisiones, que tienden a estar cada vez ma Âs alejadas de los problemas cotidianos de la gente. Se debe aprovechar toda posibilidad para facilitar el dia  logo con el fin de que los o  rganos de decisio Ân mantengan un firme contacto con la realidad. occidental se han lanzado a experimentos importantes. En la Europa septentrional, donde la reforma se inicio Â, se ha producido una retirada sustancial desde la postura ma  s radical, la de los incentivos orientados al mercado, hacia la posicio  n inicial de una coordinacio Ân y cooperacio Ân pu  blicamente planificadas. En algunos de los Estados de reciente independencia se Âcil del tiende a comparar la situacio Ân sumamente difõ momento con la del periodo sovie  tico, cuando los sistemas de salud por lo menos funcionaban, y se duda en cuanto a la forma de proceder.
Un laboratorio de reforma de la atencio  n sanitaria A veces una dimensio  n pequen Äa puede ser ventajosa. Âses Pese a las restricciones econo  micas, los paõ ba  lticos han hecho considerables progresos en la reorganizacio  n de sus sistemas de prestacio Ân y financiacio  n de la atencio  n sanitaria. Se han cometido errores, pero tenie  ndolos en cuenta se han efectuado reevaluaciones y se han adoptado medidas correctiÂticamente posible. vas en la medida polõ Estonia y Lituania han recibido asistencia te  cnica y ayuda material de organismos internacionales y de donantes importantes y han participado de cerca en las redes y compromisos de la OMS, con inclusio Ân del ana  lisis y la preparacio  n de la Confe ste ha sido un factor rencia y Carta de Liubliana. E importante, junto con la motivacio  n y determinacio Ân Âses internas, en los progresos logrados en ambos paõ Âses en el desarrollo sanitario. Ninguno de los dos paõ se ha permitido apartar indebidamente su atencio Ân de las principales cuestiones a causa de la ple  tora de agentes que a veces defienden y, de hecho, tratan de imponer sus propios valores y sistemas. Los administradores y planificadores de la salud de Estonia y Lituania no tardaron en darse cuenta de Âan que no era deseable copiar a otros y de que no existõ soluciones ra  pidas. Por esa razo  n, por ejemplo, hasta el presente so  lo ha habido un moderado grado de privatizacio Ân de las instituciones sanitarias. Ambos Âses han prestado particular atencio paõ  n a la reforma de la prestacio  n de asistencia sanitaria. Lituania ha Âtica nacional fuerte de salud en elaborado una polõ colaboracio Ân con todos los principales grupos de intereses. Adema  s de las medidas adoptadas en relacio Ân con la atencio  n primaria, la salud pu  blica y el sector farmace  utico, se introdujo un principio muy importante en la remuneracio  n de los proveedores de asistencia hospitalaria, que entran Ä a pagos relacionados con la actividad (4). Este principio esta  destinado a ser el principal instrumento para aumentar la productividad de los dispensadores de asistencia sanitaria. Los pagos a los hospitales se basan en un sistema de costo por caso, clasifica  ndose los casos en 50 grupos de diagno Âstico. El nu  mero de casos tratados es objeto de un contrato entre cada instalacio  n sanitaria y el Fondo Estatal para Pacientes, sistema de seguro social sanitario recientemente Âmite ma creado. Existe un lõ  ximo a los pagos totales Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999
De la teorõ Âa a la pra  ctica El logro de los objetivos en los sistemas de salud depende de la capacidad de las instancias normativas para responder con flexibilidad y creatividad al Âtico que afrontan. El aprendizaje a trave entorno polõ Âs Âs de las experiencias de reforma es un de todo el paõ elemento esencial en este proceso, como lo es la adaptacio  n y el ajuste de los mecanismos de reforma a las circunstancias locales. Aunque los principios ba  sicos de las reformas sanitarias son universalmente Âa en funcio va  lidos, su aplicacio  n varõ  n de las Âs y de la necesidades y expectativas de cada paõ comprensio  n de las cuestiones relacionadas con la Âticos, los profesionales reforma por parte de los polõ de la salud y la sociedad en general. En la Europa central y oriental y en los Estados de reciente independencia de la antigua Unio Ân Sovie  tica han surgido dificultades particulares. Un factor importante de esta situacio  n ha sido el deterioro de la situacio Ân econo Âmica, al reducirse la produccio  n y con ella la base impositiva. El fracaso de las empresas estatales y el aumento de la demanda con respecto a los gastos sociales compensatorios Âa de las han agravado la carga fiscal en la mayorõ Âas en transicio Âses economõ  n. En muchos de esos paõ se esta  n acumulando fuertes presiones sociales y econo  micas. La profesio Ân me  dica, adema  s, ha sido muy activa en la promocio  n de cambios que Âan la posicio reforzarõ  n de sus miembros. El pe  ndulo sigue oscilando: los formuladores Âticas, insatisfechos con una situacio de polõ Ân inicial, pretenden introducir cambios fundamentales y luego toman la direccio  n inversa al ponerse de manifiesto los defectos y los problemas que entran Äan los Âses de Europa se hallan en diversas cambios. Los paõ Âses de Europa etapas de este ciclo. Varios paõ 94
Hacia una reforma de la atencio  n de salud basada en pruebas que el Fondo puede efectuar, y si las instituciones aumentan su total de casos el costo por caso se reduce proporcionalmente. Se ha establecido tambie  n un nuevo sistema de pagos para los servicios ambulatorios en Lituania. En los primeros cinco an Äos de los noventa, hubo un fuerte apoyo, especialmente por parte de los me  dicos, a la adopcio  n de un sistema de pago de honorarios por servicios prestados, basado en el modelo alema  n. Se considero  necesario aumentar la productividad de los me  dicos para mejorar la atencio Ân a los pacientes, reducir los pagos ilegales y aumentar la satisfaccio  n en el empleo de los me  dicos. No obstante, la recesio Ân econo  mica y la reduccio  n dra  stica del presupuesto para atencio  n pu  blica sanitaria demostraron la importancia de disponer de recursos financieros y la conveniencia de concentrarse en la promocio Ân de la salud y en la educacio Ân sanitaria. La OMS sen  las Ä alo desventajas de crear un sistema de pagos que recompensara la tendencia a maximizar el volumen de los servicios me  dicos terape  uticos. La OMS apoyo  firmemente la opcio  n ma  s prudente y la vinculo  a los principios de la Carta de Liubliana. Inicialmente se acordo  una fo  rmula mixta de pago a los me  dicos que Âa en un 70% en el sistema de capitacio consistõ Ân, basado en el nu  mero de personas que figuraban en las listas de los me  dicos en el primer nivel de contacto, y unas partidas adicionales claramente especificadas que se pagaban con arreglo a un sistema de honorarios por servicio. Sin embargo, en la pra  ctica, se adopto  en 1997 un sistema fundado  õntegramente en la capitacio  n, a la espera de la introduccio  n gradual del componente de honorarios por servicios a medida que el sistema se desarrolle. El tiempo dira  en que  medida funciona el nuevo plan, pero la prioridad dada a la prestacio  n de los servicios tiene muchas ma Âs Âa el sistema si posibilidades de e  xito de las que tendrõ estuviera totalmente a merced de las fuerzas del mercado. Esta solucio  n transitoria no limita el acceso a la asistencia sanitaria, pero frena y equilibra el presupuesto de atencio  n sanitaria. Estonia ha sido muy activa en el establecimiento de un sistema que funciona a base de me  dicos de familia. En la Facultad de Medicina de la Universidad de Tartu se creo  el Departamento de Medicina Ânica y de Familia y se introdujo un curso de Policlõ capacitacio Ân modular de dos an  n en Ä os de duracio Ânicas, medicina general para los internos de las policlõ Âan trabajado los pediatras y los cirujanos que habõ durante el periodo sovie  tico. Se ha capacitado a unos 300 me  dicos de familia y cada an Ä o se licencian unos Âs en esta esfera 200. Se preve  que las necesidades del paõ se podra  n satisfacer en 2002, an Â Ä o en que habra 800 me  dicos de familia, es decir, uno por cada 1800 habitantes. Para mantener ese nu  mero se ha establecido un programa de internado de tres an Ä os. En 1997 se decidio  instaurar un sistema de me  dicos de familia en toda Estonia, importante medida para proporcionar oportunidades de trabajo a los me  dicos de familia recie  n capacitados. Con la ayuda de la Unio  n Europea y la participacio Ân sustancial de la OMS, se preparo  un plan global para Boletõ Ân de la Organizacio  n Mundial de la Salud Recopilacio  n de artõ Âculos No 1, 1999
Âa en la una ra  pida transicio Ân. Este plan consistõ inscripcio  n de pacientes en las consultas de me  dicos de familia, el establecimiento de un nuevo sistema de remuneracio Ân de los me  dicos y la determinacio Ân de Âsticas de trabajo y del equipo necesario. El las caracterõ objetivo ha sido dar prioridad a la atencio  n primaria en el sistema de asistencia sanitaria. Los nuevos arreglos destacan la funcio  n del me  dico de familia en Âa por el primer nivel de contacto. Queda todavõ reforzar la atencio  n comunitaria, la promocio Ân de la Âa de atencio salud y la enfermerõ Ân primaria. Ânicas de En algunas partes de Estonia las policlõ nivel secundario eran hostiles al nuevo sistema. Sin embargo, el respaldo de la OMS y la influencia de la Carta de Liubliana permitieron seguir adelante a pesar de la oposicio  n. El fuerte respaldo de los Estados Miembros europeos a la Carta de Liubliana ha ayudado a que la Âa y la polõ Âtica) pase a ocupar salud (ma  s que la economõ el centro del escenario en el debate europeo sobre la reforma de la asistencia sanitaria. La Oficina Regional de la OMS para Europa esta  tomando la iniciativa en Âses para asentar sus la colaboracio  n con los paõ reformas de la atencio Ân sanitaria, utilizando los Âficos y e instrumentos cientõ  ticos elaborados conjunÂtica de salud para tamente. La renovacio  n de la polõ todos en los planos mundial y regional puede reforzar au  s este movimiento si los sistemas de atencio Ân  n ma sanitaria se consideran como un elemento y un agente esenciales, y de hecho, como un agente del cambio en Âtica general. la polõ Âticas, las dificultades de Las oscilaciones polõ Âtica y la falta de convergencia transferencia de la polõ Âtica a no deben inducir a las entidades de decisio  n polõ creer que la reforma de la atencio Ân sanitaria es inu  til o que no se pueden hallar soluciones eficaces. La experiencia europea y el resultado de las recientes iniciativas del lado de la oferta han demostrado que la reforma de la atencio  n sanitaria puede tener e  xito o fracasar, puede ser moderada o radical, puede reforzar la atencio  n primaria y la equidad o menoscabarlas y puede reforzar las bases morales del estado del bienestar o socavarlas. Âses europeos ya han optado por Unos 20 paõ difundir la Carta de Liubliana. Desde 1996 la Carta y el ana  lisis que conlleva han sido utilizados por los Âticos, los administradores, los grupos de profesiopolõ nales y las organizaciones populares del sector sanitario para apoyar sus argumentos ante los ministerios de finanzas y, en particular, ante los defensores de una Âmites. Incluso la OMS esta privatizacio  n sin lõ  actualmente en mejores condiciones de prestar asesoramiento a los gobiernos sobre estos asuntos. Âses se benefician claramente de la Algunos paõ aplicacio  n de la Carta de Liubliana, mientras que otros Âa. Para la OMS es no lo esta  n haciendo todavõ fundamental concentrarse en las cuestiones esenciales, ya que la escasez de recursos no permite actuar en Âa un frente ma  s amplio. La Carta puede servir de guõ para navegantes en aguas turbulentas, pero no permite prescindir de una tripulacio  n experimentada y de un buque resistente. n 95
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Referencias 1. Saltman, R. B., Figueras, J. European Health care reform; analysis of current strategies. Copenhague, Organizacio  n Mundial de la Salud, Oficina Regional para Europa, 1997 (Publicaciones Regionales de la OMS, Serie de Europa, No 72). 2. Saltman, R. B., Figueras, J. On solidarity and competition: an evidence-based perspective. Eurohealth, 1996, 2 (4): 19±20. 3. Evans, R. G. Health care reform: who's selling the market and why? Journal of public health medicine, 1997, 19 (1): 45±49. 4. Cerniauskas, G., Murauskiene, L. Reforming the health services in Lithuania. En: Proceedings of a workshop on Reforming the Health Services in the Baltic Countries, 22 de agosto de 1996. Copenhague, Danish Institute for Health Services Research and Development (DSI report 97.08, 1997: 63±73).
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