Vacciner les enfants du monde : progrès et perspectives

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santi, 66 (6): 699-707 (1988) © Organisation mondiale de la Sante 1988 Vacciner les enfants du monde: progres et perspectives * R. H. HENDERSON,1 J. KEJA,2 G. HAYDEN,3 A. GALAZKA,2 J. CLEMENTS,2 & C. CHAN Le Programme elargi de Vaccination (PEV) constitue de'ja une re'ussite majeure dans le domaine de la sante' publique. Les services nationaux de vaccination assurent desormais a un nourrisson sur deux dans les pays en developpement une troisieme dose de vaccin antipoliomyelitique et de vaccin DTC. La vaccination permet chaque anne'e d 'eviter chez les enfants de ces pays quelque 200 000 cas de paralysie par poliomyelite et plus d'un million de deces par rougeole, tetanos ne'onatal et coqueluche. Le PEVapporte une demonstration eclatante de ce qu 'il est possible de realiser lorsqu 'on sefixe un objectifunanime. Et s'il y a eu unanimite, c 'estparce que le Programme est d lafoispeu cot2teux, facile a comprendre et relativement facile a appliquer et que les re'sultats sont immediats et tangibles. 1l ressort toutefois des estimations actuelles que 70% seulement des nourrissons des pays en developpement seront vaccines en 1990. Des efforts s'imposent donc pour faire encore mieux et poursuivre I'action au-dela de cette date cible afin: -d'acceler les progres dans les pays ous la couverture vaccinale n 'estpas encore complte; -de maintenir la couverture complete dans les autres pays; -d'liminer les maladies cibles du PEV et tant que problme de sante publique; -d'introduire de nouveaux vaccins aussitot qu 'ils sont utilisables en sante publique; -d'utiliser le PEV comme tremplin pour la promotion et la fourniture d'autres inter- ventions de soins de sante primaires; et -de poursuivre les activites de recherche et developpement a l'appui des mesures sus- mentionne'es. LES ORIGINES DU PROGRAMME: EDIFIER UNE COALITION Le Programme elargi de Vaccination (PEV) a et6 lanc6 par l'Assembl6e mondiale de la Sante en 1974. Parrain6 dans un premier temps par l'OMS seule, le PEV est devenu un programme operationnel des Etats Membres collaborant avec une large coalition d'orga- nismes des Nations Unies, d'organisations multi- lat6rales et bilaterales de developpement, de groupes priv6s et b6n6voles et de particuliers. Les pays ont fortement appuye le PEV comme en temoignent leurs declarations aux r6unions du Conseil ex6cutif de 1'OMS et 'a 'Assemblee mondiale de la Sante au cours de ces 10 dernieres annees. En outre, et ce qui est plus important, de nombreux pays en developpement ont reussi, grace au programme, a augmenter de fa9on spectaculaire leur couverture vaccinale au cours des * Programme elargi de Vaccination, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. Les demandes de tires a part doivent etre envoyees a cette adresse. L'article original en anglais a ete publie dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 66 (5): 535-543 (1988). 1 Directeur. 2 Medecin. 3Consultant. 4 Administrateur technique. dernieres annees. L'appui international a ete indispensable au progres national, le FISE etant le principal fournisseur de vaccins et d'autres materiels, notamment celui de la chaine du froid (la chaine du froid est le systeme indispensable pour preserver l'efficacite des vaccins pendant le transport du lieu de fabrication au lieu d'utilisation et pendant le stockage). La majorite des organisations bilaterales de d6veloppement et certains organismes des Nations Unies appuient le programme en apportant des contributions a l'OMS et au FISE ou des contributions bilaterales specialement destinees au PEV ou encore par d'autres moyens, dans le cadre d'initiatives de developpement plus larges. La Banque mondiale, le PNUD et la Fondation Rockefeller, 'a part leur contribution financiere au PEV, se sont joints a l'OMS et au FISE pour former en 1984 le Groupe special pour la survie de l'enfant. Celui-ci joue le role d'un catalyseur pour mobiliser l'appui en faveur de la vaccination et d'autres initia- tives des soins de sante primaires. En particulier, il a organise une serie de reunions auxquelles ont assiste les chefs des organisations parrainantes, les chefs des organisations bilatdrales de d6veloppement et des ministres de la sante de pays en developpement. La derniere de ces reunions, qui ont ete couronnees de succes, s'est tenue en mars 1988 a Talloires en France. 4930 -699- R. H. HENDERSON ET AL. Beaucoup d'autres groupes privds et bendvoles apportent un soutien actif au programme. I1 s'agit notamment de l'Association pour la Promotion de la Medecine preventive a Paris, du Centre international de l'Enfance a Paris, du Rotary International et du Save the Children Fund aux Etats-Unis d'Amerique, aux Pays-Bas et au Royaume-Uni. L'OMS a joue le role de coordonnateur et de responsable technique du PEV. Avec la collaboration du Centers for Disease Control aux Etats-Unis, elle a produit des materiels de formation types qui ont ete largement utilises dans les programmes nationaux. Ces mat6riels sont revus periodiquement et elargis a d'autres interventions de soins de sant6 primaires (on peut mentionner les exemples actuels de l'espacement des naissances et de la supplementation en vitamine A). L'OMS a mis sur pied le systeme d'information de base du PEV qui permet des estimations au niveau mondial de la couverture vaccinale et de l'incidence des maladies. En outre, l'OMS publie p6riodique- ment des expos6s techniques ainsi qu'un bulletin d'in- formation, Mise a jour, qui parait tous les trois mois environ et dont chaque num6ro r6sume les donn6es techniques dans un domaine particulier. La collaboration etroite de l'OMS avec le FISE a port6 sur les domaines susmentionnes et sur l'intro- duction de methodes et materiels amelior6s pour la chalne du froid. Au cours des 10 dernieres ann6es, l'association OMS/FISE a permis de fournir toute une nouvelle generation de mat6riels de la chaine du froid sp6cifiquement concus pour repondre aux besoins des programmes de vaccination dans les pays en d6veloppement. Les initiatives du FISE ont ete particulierement efficaces en matiere de mobilisation sociale et de recherche de nouveaux appuis financiers pour le programme. La publication du rapport annuel sur la situation mondiale de l'enfance (1) a appele l'attention des dirigeants mondiaux sur les problemes des enfants dans les pays en developpement et sur l'impact que pouvaient avoir des interventions peu couteuses- notamment la vaccination- sur l'ame- lioration de la survie et du developpement de l'enfant. Le FISE a egalement contribu6 a faire connaitre la reussite spectaculaire des journees nationales de vaccination en Colombie en 1984 et a encourager cette idWe dans le monde entier. Des journees natio- nales de vaccination specialement mises sur pied ont ete un el6ment important des activites d'accele- ration du Programme recemment entreprises dans de nombreux domaines. La fourniture de services de vaccination, par leur simplicite fondamentale, constitue un excellent 6l6ment dans la construction de l'infrastructure sanitaire. La vaccination peut agir en synergie avec d'autres services pour le plus grand bien des femmes et des enfants. Lorsque les enfants se d6veloppent de maniere satisfaisante, les parents ont tendance 'a limiter le nombre de naissances au nombre d'enfants souhaitds, ce qui, par contre-coup, entraine d'autres avantages pour la sante de la mere et de l'enfant. Le Programme 6largi de vaccination a collabord etroitement avec le Programme de lutte contre les maladies diarrheiques de 1'OMS (LMD) pour la mise au point de mat6riels de formation faciles a integrer et a utiliser dans le cadre d'un cours unique. Les deux programmes ont egalement mis au point, en collabo- ration avec la Division de la Sante de la Famille de l'OMS, un module de formation sur l'espacement des naissances qui peut etre integre au cours de formation en suivant une conception modulaire (comprenant les cours PEV et LMD). Au cours de l'annee ecoulee, en collaboration avec le service de la Nutrition de l'OMS, le PEV s'est attache 'a introduire la supple- mentation en vitamine A et en iode dans les pro- grammes de vaccination destines aux populations exposees a des carences. Ces activites contribuent "a faire du PEV un promoteur efficace d'autres inter- ventions essentielles, tout en renforcant la priorite de la vaccination, par ses liens avec d'autres programmes. Les resultats obtenus jusqu'ici par le PEV cons- tituent un succes retentissant pour la sante publique. Les services de vaccination, qui touchaient moins de 5% des enfants dans les pays en developpement au moment de la creation du programme, assurent d6sormais une troisi6me dose de vaccin antipolio- my6litique et de DTC (Fig. 1, tableau 1) "a un enfant 0 BCG M DTC-3 U POLUO3 U ROUGEOLE M TETANOS-2 *A 1'exclusion des Etats-Unis et du Canada Fig. 1. Pourcentage estimatif des enfants ayant re,u au cours de leur premiere annee le BCG, la troisieme dose du DTC et du vaccin antipoliomy6litique et le vaccin antirougeoleux et pourcentage des femmes enceintes vaccinees contre le tetanos (t6tanos-2) par R6gion de l'OMS (Afrique, Ameriques, M6diterranee orientale, Europe, Asie du Sud-Est et Pacifique occidental) sur la base des donnees disponibles en decembre 1987. 700 VACCINER LES ENFANTS DU MONDE: PROGRtS ET PERSPECTIVES sur deux. La vaccination permet d'eviter chaque annee, parmi les enfants de ces pays, pres de 200 000 cas de paralysie par poliomy6lite et plus d'un million de deces par rougeole, t6tanos neonatal et coqueluche (tableau 2). Au moment du lancement du programme, l'objectif qu'on s'etait fixe'-a savoir vacciner 1'ensemble des enfants de la planete en 1990 -apparaissait comme Tableau 1. Couverture vaccinale estimative par le BCG, le DTC et les vaccins antipoliomyelitique, antirougeoleux et antitetanique sur la base des donnees disponibles en decembre 1987 Enfants Couverture vaccinale sp6cifique (%) survivant Pourcentage Pays en d6veloppement jusqu'a l'age cumuIl des Enfants de mains d'un an: Femmes class6s selon le nombre d'un an enfants enceintes: d'enfants survivants (millions) survivants BCG DTC-3 Polio-3 Rougeole t6tanos-2 1. Inde (1986)' 23,12 27 29 53 45 1 40 2. Indonesie (1986) 4,94 33 67 48 46 47 26 3. Nigeria (1986) 4,44 38 42 21 22 32 13 4. Pakistan (1986) 3,79 43 69 56 56 41 5 5. Bangladesh (1986) 3,17 46 5 5 4 3 5 6. Mexique (1986) 2,55 49 54 34 96 60 _b 7. Br6sil (1986) 2,49 52 56 52 89 55 - 8. Iran (1986) 2,00 55 83 76 79 80 32 9. Ethiopie (1984/1986) 1,92 57 12 7 7 10 5 10. Viet Nam (1986) 1,75 59 54 42 46 38 - 11. Egypte (1986) 1,71 61 77 80 79 78 9 12. Philippines (1986) 1,55 63 72 55 55 53 49 13. Turquie (1985S/1986) 1,38 64 45 45 45 36 - 14. Zaire (1986) 1,27 66 52 32 33 39 27 15. Afrique du Sudb 1,25 67 _b 16. Kenya (1987S) 1,08 69 86 75 75 60 37 17. Thailande (1986) 1,06 70 83 62 62 39 45 18. Tanzanie (1986) 1,03 71 93 69 65 76 60 19. Birmanie (1986) 1,02 72 32 20 4 3 21 20. Republique de Cor6e (1984/1985) 0,94 73 47 76 80 89 - 21. Soudan(1986) 0,91 74 22 14 14 11 6 22. Colombie (1986) 0,86 76 69 57 65 56 - 23. Algerie (1986S) 0,81 76 89 69 69 67 - 24. Maroc (1986) 0,81 77 72 53 53 48 - 25. Argentine (1986) 0,72 78 89 67 79 87 - Total 25 pays 66,58 78 45 46 47 29 23 Autres pays en d6veloppement 18,49 22 54 46 44 41 17 Total partiel: pays en 85,07 100/82 47 46 47 31 22 d6veloppement (a 1'exception de la Chine) Chine (1987S) 18,12 18 70 62 68 63 - Total: pays en developpement 103,19 100 51 49 50 37 19 (y compris la Chine) Total: pays industrialis6s 17,61 59 71 76 80 - Total mondial 120,80 52 52 54 43 16 e Les chiffres entre parenth6ses indiquent l'ann6e des donnees sur la couverture; S signifie donnees d'enquete. b Le tiret signifie que les donn6es ne sont pas disponibles. Aucune indication d'ann6e pour l'Afrique du Sud en raison de l'absence de donnees. 701 R. H. HENDERSON ET AL. quelque peu optimiste. Pourtant, cette initiative, comme le programme mondial d'eradication de la variole avant elle, apporte une demonstration ecla- tante de ce qu'on peut faire en se fixant un objectif unanime. Les responsables de la santd publique et les dirigeants politiques et communautaires se sont attaches a assurer le succes de ce programme mon- dial. Et si sa realisation a ete possible, c'est parce qu'il est facile a comprendre, peu cou'teux et facile a appliquer et que les resultats sont immediats et tangibles. Bref, que ce soit du point de vue de la sante publique ou du point de vue politique, c'est un pro- gramme qui se tient. OBJECTIF 1990: LES OBSTACLES A SURMONTER Comment faire passer la couverture vaccinale a 80% ou plus d'ici 1990 alors qu'il a fallu pres de 15 ans pour atteindre la barre des 50%? II ne s'agit pas simplement de vacciner avant cette date cible car les services de vaccination doivent etre dtablis de facon a renforcer les autres elements des soins de sante primaires et maintenus dans un avenir pr6visible. En fait, les perspectives sont encourageantes parce que la couverture actuelle a ete obtenue sur la base d'une infrastructure sanitaire qui n'a ete mise en place que depuis les debuts du PEV. On n'ajamais envisage une progression annuelle reguliere de la couverture, mais plutot une serie d'annees a croissance lente suivies d'une periode de croissance rapide; c'estjustement ce qui s'est produit. Le programme a commence par mettre l'accent sur la formation. II y a avait la deux principaux objectifs: 1) permettre la mise sur pied de plans nationaux solides susceptibles d'etre appuyes par des donateurs exterieurs et 2) fournir une masse critique de gestion- naires competents pour la vaccination dans chaque pays. Les programmes nationaux ont ete encourages a commencer leurs operations dans des domaines relativement limites, puis a les renforcer par paliers successifs. Ainsi pouvait-on reconnaitre et resoudre des problemes de logistique et la formation et l'en- cadrement de personnels peripheriques dans les zones initiales et mettre sur pied ou renforcer des systemes permettant une expansion effective du programme. Ce n'est que depuis le milieu des annees 1980 que la majorite des pays en developpement disposent d'une infrastructure de base pour la vaccination permettant d'accroitre rapidement la couverture vaccinale dans le cadre d'un effort soutenu. Actuelle- ment, le programme mondial met I'accent sur l'acce- leration des programmes nationaux. Le niveau le plus faible de couverture par la troisieme dose des vaccins antipoliomyelitique et DTC est enregistr6 en Afrique, Tableau 2. Tetanos neonatal, coqueluche, rougeole et poliomy6lite: nombre de cas et/ou de deces evites (Chine exceptee) Nombre de deces Nombre Nombre Nombre Nombre Nombre de Nombre de Nombre evites par de cas de deces de cas de deces cas evites nouveau- d'enfants tetanos evites de evites par evites de evites par de polio- nes' survivantsb neonatalc coqueluched coqueluche' rougeolef rougeole' my6liteh(x 1000) (x 1000) (x 1000) (x 1000) (x 1000) (x 1000) (x 1000) (x 1000) Dans les 25 pays en 73103 66 578 161 21628 249 18 034 535 150 developperment les plus peuples Dans les autres pays 20 325 18 489 33 5984 68 7202 216 39 en developpement Total 93 428 85 067 194 27 612 317 25 236 751 188 a Sur la base de la population estim6e en 1986 et du taux brut de natalit6. b Sur la base du nombre estimatif de nouveau-n6s et du taux de mortalite infantile. ' Sur la base d'estimations de mortalit6 provenant d'enquetes ou de rapports, d'une efficacite du vaccin de 0,95 et de la couverture vaccinale signal6e en decembre 1987. Les pays sans donn6es disponibles ont 6t6 places arbitrairement a l'un des trois niveaux de mortalit6 par t6tanos n6onatal: 5, 10 ou 15 pour 1000 naissances vivantes. d Sur la base d'une incidence estimative de 80% chez les nouveau-nes en I'absence d'un programme de vaccination, d'une efficacite du vaccin de 0,8 pour trois doses et de la couverture vaccinale signalee en d6cembre 1987. ' Sur la base d'une mortalite estimative 6gale a un tiers des deces par rougeole, d'une efficacite du vaccin de 0,8 pour trois doses et de la couverture vaccinale signal6e en decembre 1987. f Sur la base d'une incidence estimative de 100% chez les nouveau-n6s survivants en l'absence d'un programme de vaccination, d'une efficacite du vaccin de 0,95 et de la couverture vaccinale signal6e en decembre 1987. Sur la base d'un taux de l6talit6 arbitraire de 2 a 4%, d'une efficacite du vaccin de 0,95 et de la couverture vaccinale signalee en decembre 1987. Sur la base d'une incidence estimative de 5 pour 1000 naissances en l'absence d'un programme de vaccination, d'une efficacit6 du vaccin de 0,95 et de la couverture vaccinale signal6e en d6cembre 1987. 702 VACCINER LES ENFANTS DU MONDE: PROGRtS ET PERSPECTIVES Region qui dispose de l'infrastructure sanitaire la moins developp6e (Fig. 1); mais cette couverture augmente rapidement en partie a la suite d'initiatives lancees en 1986, qui a ete declaree par le Comite rdgional OMS de l'Afrique "Annee africaine de la vaccination". Pourtant, ce n'est pas en Afrique que se trouvent le plus grand nombre de nourrissons non vaccines ou partiellement vaccines, mais dans certains des pays en developpement les plus peuples: on en compte 20% en Inde seule et 40% dans le groupe des quatre pays les plus peuples que sont la Chine, l'Inde, l'Indonesie et le Nig6ria (Fig. 2). Ces pays sont bien resolus a vacciner tous les enfants et trois d'entre eux disposent deja d'une infrastructure sanitaire solide permettant d'atteindre et de maintenir des niveaux de couverture eleves. Le Nigeria est le moins bien place des quatre; tout en poursuivant ses efforts d'acceleration, il risque de ne pas atteindre des niveaux de couverture de 80% ou plus avant la prochaine decennie (meme si l'experience montre que des progres considerables sont possibles avec une volonte politique bien arretee). Dans quelques cas, les programmes nationaux de vaccination en sont encore a leur debut. Par exemple, deux des 22 pays qui font partie de la tranche B de la figure 2 (Bangladesh et Ethiopie) presentent une couverture pour la troisieme dose des vaccins anti- poliomyelitique et DTC inferieure a 10%. Bien qu'on les considere comme des pays fortement peuples, leurs nouveau-nes ne representent que 5 % environ de l'ensemble des nouveau-nes des pays en developpe- ment. Sept pays moins peuples qui font partie de la tranche C de la figure 2 (Angola, Guinee equatoriale, Kampuchea democratique, Mali, Niger, Tchad et Yemen democratique) ont eux aussi des taux de couverture faibles et leurs nourrissons ne represen- tent que 2,5% du total des pays en developpement. S'il faut intervenir d'urgence pour accelerer les 444% lnde 48% Chine 26% N*da 15% Indon6sie 11% A= Inde, Chine, Nig6ria, Indon6sie. B - 22 autres pays en d6veloppement les plus peupl6s. C = Autres pays en d6veloppement. Fig. 2. Proportion des enfants non vaccin6s ou partielle- ment vaccines contre la poliomyelite ou par le DTC dans trois groupes de pays en developpement (A, B et C) sur la base des donnees de 1987 (voir tableau 1). IN0 l80 cor_Bea- 4/' i 1B7M d Dt 4-- 320 A B C A = Inde, Chine, Nigeria, Indonesie. B = 22 autres pays en developperment les plus peupl6s. C = Autres pays en developpement. D = Ensemble des pays en developpement. Fig. 3. Couverture en pourcentage la plus elevee pour la troisieme dose du vaccin antipoliomy6litique ou du DTC dans les quatre groupes de pays en developpement (A, B, C et D) selon les chiffres signal6s pour 1987 et les projections pour 1990. programmes dans ces pays, les efforts n'influence- ront pas de maniere determinante les taux de couver- ture dans l'ensemble des pays en developpement. La figure 3 presente pour quatre groupes de pays en developpement la couverture la plus elevee par la troisieme dose des vaccins antipoliomyelitique et DTC en decembre 1987 et les projections pour 1990. La figure 4 montre le nombre de nourrissons non vaccines ou partiellement vaccines avec ces deux vaccins egalement d'apres les notifications de 1987 et les projections pour 1990. Les projections font apparaitre: -une augmentation moyenne de 20% environ de la couverture dans les quatre pays en developpement les plus peuples; -une augmentation de 15% environ dans les 22 autres pays en developpement les plus peuples (enu- meres dans le tableau 1); et - une augmentation de 20% dans les autres pays en developpement. Ces projections revelent que, meme si des efforts consid6rables sont faits au cours des deux prochaines annees, il sera difficile de depasser un niveau de couverture mondiale de 70%. (A titre de compa- raison, entre juillet 1985 et decembre 1987, le taux notifie de couverture par la troisieme dose des vaccins antipoliomyelitique et DTC dans les pays en d6velop- pement a augmente de moins de 10%. Meme une augmentation moyenne projetee de 30% dans les quatre pays les plus peuples ne donnerait qu'une couverture de 73% en 1990.) Mais l'objectif de la vaccination universelle pour tous les enfants n'en reste pas moins a portee de main. 703 R. H. HENDERSON ET AL. U- 10. I I c A= Inde, Chine, Nighria, lndon6sie. B = 22 autres pays en d6veloppement les plus peupids. C = Autres pays en ddveloppement. D - Ensemble des pays en d6veloppement. Fig. 4. Nombre d'enfants non vacci nes ou partiellement vaccines contre la poliomyelite ou par le DTC dans les quatre groupes de pays en developpement (A, B, C et D) selon les chiffres signales en 1987 et les chiffres esti- matifs pour 1990 (sur la base des donnees fournies a la fig. 3). Dans pratiquement tous les pays en effet, on peut faire beaucoup plus pour accroitre la couverture immediate en utilisant les personnels de sante et les installations deja en place. Beaucoup d'enfants qui recoivent une premiere dose de vaccin ne reviennent pas pour les doses suivantes. Un niveau de couverture de 50% pour la troisieme dose des vaccins antipoliomyeli- tique et DTC signifie que 70% des enfants ont eu un contact avec les agents de sante et recu une premiere dose. Une amelioration de l'education pour la sante et du suivi permettrait d'assurer la vaccination complete de ces enfants en se contentant des personnels et installations existants. Beaucoup d'occasions de vacciner sont perdues; par exemple, on ne vaccine pas les enfants qui passent dans un centre de sante a cause d'une maladie, parce que les centres de soins curatifs ne sont pas 6quipes pour cela. En Gambie, toutefois, la plupart des dis- pensaires de soins de sante maternelle et infantile as- surent des soins curatifs et pr6ventifs integr6s et la couverture vaccinale a toujours ete elev6e. Actuelle- ment, la couverture vaccinale antirougeoleuse est de 75%, c'est-a-dire parmi les sept meilleurs taux africains. Un examen du programme en 1981 a montr6 que parmi les enfants prot6ges contre la rougeole, 76% avaient ete vaccines lors d'une visite pour une affection aigue et non au cours d'une visite de routine. Parmi les raisons avancees pour la non- vaccination des enfants en age d'etre vaccines, la plus frequente (38% des cas) 6tait que le dispensaire n'assurait pas la vaccination lors d'une visite pour une affection aigue (2). La couverture pour la vaccination anti-rougeoleuse dans les pays en d6veloppement (37%) est sensible- ment inferieure a celle des autres vaccins du PEV. Cela est du en grande partie a l'introduction tres recente de ce vaccin dans plusieurs pays fortement peupls d'Asie du Sud-Est. Par exemple, la couver- ture antirougeoleuse en Inde n'etait que de 1 % en 1987. On ne devrait cependant pas eprouver de diffi- culte majeure a augmenter rapidement la couverture antirougeoleuse pour atteindre des niveaux compa- rables a la troisieme dose des vaccins antipolio- myelitique et DTC, mais le fait que le vaccin anti- rougeoleux ne doit pas gen6ralement etre administre avant l'age de 9 mois (pour eviter une interference avec les anticorps maternels) pourrait entrainer une surcharge de travail pour les services de sante qui cherchent a vacciner tous les enfants. La couverture des femmes enceintes par l'anatoxine tetanique est plus faible encore puisqu'elle n'atteint que 19%, chiffre d'autant plus inquietant que le t6tanos neonatal provoque toujours quelque 800 000 ddces par annee, arrivant ainsi au deuxieme rang pour la mortalite par maladies cibles du PEV, apres la rougeole (tableau 3). Meme si l'on saisit toutes les occasions de contact avec les services de sante pour vacciner les femmes en age de procreer, cela ne suf- fira pas et d'autres strat6gies, notamment des cam- pagnes de vaccination sp6ciales dans certaines zones a haut risque, seront necessaires avant de pouvoir atteindre des taux de vaccination satisfaisants. En continuant de rechercher de meilleures strate- gies de vaccination, la plupart des programmes nationaux doivent donner la priorit a l'amelioration des personnels et des centres de sante existants. II faut donc intensifier la formation dans le cadre meme des services de sante, en mettant surtout l'accent sur l'attribution de responsabilit6s pour chaque tache essentielle et sur l'encadrement pour assurer que ces taches soient effectivement accomplies. II faut aussi une action communautaire. Les membres de la collectivite peuvent d6signer les en- fants a vacciner et les orienter vers les services de vaccination. Ils peuvent aussi exercer les pressions necessaires pour que ces services soient disponibles oii et quand la communaute en a besoin et non pas seulement quand cela convient a l'agent de sante. Une communaute bien sensibilisee au probleme peut exercer des pressions politiques pour que toute une serie de services de soins de sante primaires, notam- ment de vaccination, soient fournis. D'autres formes de mobilisation communautaire peuvent aussi etrejudicieuses; on peut mentionner A cet egard le succes frappant des journ6es nationales de vaccination entre- prises dans plusieurs pays, suivant l'exemple de la Colombie dont il a d6jA ete question. Mais il faut veiller A ce que ces op6rations ponctuelles ne se fassent pas au detriment d'une amelioration durable, 704 VACCINER LES ENFANTS DU MONDE: PROGRtS ET PERSPECTIVES Tableau 3. Nombre annuel estimatif de d6ces par t6tanos n6onatal, rougeole et coqueluche et de cas de poliomy6lite dans les pays en developpement (3 1'exclusion de la Chine)a Nombre de deces par: Nombre de Tetanos cas de neonatalb Rougeolec Coqueluche d Total poliomyelite' (x 1000) (x 1000) (x 1000) (x 1000) (x 1000) Dans les 25 pays en 648 1525 437 2611 (81)f 183 (77) developpement les plus peuples Dans les autres pays en 170 339 117 626 (19) 54 (23) developpement Total 818 1864 554 3237 (100) 237 (100) a Sur la base des donnees disponibles en decembre 1987, y compris les donn6es sur la couverture vaccinale du tableau 1. b Sur la base de donn6es d'enquetes; en l'absence d'enquetes, les d6ces par t6tanos neonatal ont ete estim6s a partir des donnees de pays ou regnaient des conditions socio-economiques semblables. ' On a admis par hypothese que l'efficacit6 du vaccin est de 95% et que tous les enfants non vaccines feront une rougeole. La couverture est estim6e nulle dans les pays pour lesquels on ne dispose pas de donnees. d On a admis par hypothese que l'efficacit6 du vaccin est de 80% et que 80% des enfants non vaccines feront une coqueluche. La couverture est supposee nulle dans les pays pour lesquels on ne dispose pas de donnees. ' En raison des faibles ecarts entre les resultats des enquetes sur la poliomy6lite et en I'absence d'un programme de vaccination, un taux d'incidence fixe a 5 cas pour 1000 nouveau-n6s a Mt6 admis par hypothese. On a utilis6 une efficacite du vaccin de 95%. La couverture est suppos6e nulle dans les pays pour lesquels on ne dispose pas de donnees. f Les chiffres entre parentheses sont des pourcentages. car si elles ne parviennent pas a renforcer les meca- nismes permanents de soins de sante, elles risquent au contraire d'avoir un effet nefaste sur le develop- pement des services de sante. L'accroissement et le maintien de la couverture vaccinale dans beaucoup de pays en developpement dependent d'un renforcement durable de l'appui financier de l'exterieur. Si la vaccination doit devenir un eIlment permanent de la prestation des soins de sante dans son ensemble, beaucoup de pays en deve- loppement continueront d'avoir besoin d'un appui exterieurjusqu'au debut du siecle prochain. Il ressort de plusieurs etudes effectuees dans les annees 1980 qu'une vaccination complete revenait en 1984 a US$ 5,00-15,00 par enfant (5). Les variations de cou't entre differents programmes restent substantiel- les, mais il parait raisonnable d'utiliser un chiffre moyen d'US$ 10 par enfant completement vaccine pour estimer le coiut total du programme au cours des annees a venir. En calculant le coCut annuel du pro- gramme pour la fin des annees 1990, on a admis les hypotheses suivantes: 1) Cou't d'une vaccination complete par enfant: US$ 10; 50 millions d'enfants par annee ayant recu la troisieme dose des vaccins antipoliomyelitique et DTC: cout total US$ 500 millions par annee. 2) Part exterieure des cou'ts totaux, 30%; cout exte'rieur: US$ 150 millions par anne'e. 3) Doublement du cou't ci-dessus pour assurer la couverture totale: cout total, US$ 1 milliard par annIe; coat exterieur, US$ 300 millions par annee. 4) Doublement du cou't pour tenir compte de l'utili- sation de nouveaux vaccins et de l'accroissement demographique: cout total, US$ 2 milliards par an- nee; coat exte6rieur, US$ 600 millions par annee. Le chiffre de US$ 600 millions par annee, esti- mation genereuse de l'appui exterieur qui pourrait etre necessaire au cours de la prochaine decennie, reste infime comparativement aux autres coiuts du developpement international. En fait, en ce qui concerne la poursuite de I'appui exterieur au PEV, l'optimisme est de rigueur. A la reunion de 1984, a laquelle le Groupe special pour la survie de l'enfant a ete forme, les organismes internationaux de develop- pement ont assure le financement de l'operation a condition que les pays en developpement accordent un rang de priorite eleve a la vaccination. On constate effectivement que le financement exterieur du PEV a suivi jusqu'ici 1'accroissement des besoins. VERS L'AN 2000 Si l'on a choisi 1990 comme premiere date cible pour le PEV, ce n'est pas dans l'intention de mettre un terme au programme cette ann6e-la: il faudra en effet continuer d'assurer des niveaux de couverture vaccinale eleves. Le PEV aura aussi d'autres taches a accomplir au cours des annees 1990 et il s'y pr6pare dedja. Les cinq principaux domaines d'action pour la 705 R. H. HENDERSON ET AL. prochaine decennie sont l'utilisation maximale des vaccins existants, la lutte contre la maladie, l'intro- duction de vaccins nouveaux ou ameliores, la pro- motion d'autres interventions de soins de sant6 pri- maires et la recherche et le d6veloppement. Ces domaines sont brievement d6velopp6s ci-dessous. Utilisation maximale des vaccins existants Tous les pays n'auront pas atteint un niveau satis- faisant de couverture vaccinale en 1990. Meme dans les pays ou le taux global de couverture sera satis- faisant, des zones d6favorisees pourront subsister. Les efforts seront poursuivis afin d'acc6l6rer les pro- gres au cours de la prochaine decennie et de n'oublier personne parmi les femmes en age de procr6er et les enfants. Un autre defi consiste a maintenir un niveau de couverture eleve apres l'avoir atteint. Lutte contre la maladie C'est la lutte contre la maladie qui constitue la pr6occupation majeure du PEV, la vaccination etant la strategie utilisee pour arriver a cette fin. Le programme met d6ja l'accent sur cet aspect auquel il accordera un rang de priorit6 plus 6lev6 encore au cours des ann6es 1990, en faisant des efforts parti- culiers pour lutter notamment contre la poliomy6lite, la rougeole et le tetanos n6onatal. L'objectif de l'eradication de lapoliomyelite dans le monde d'ici l'an 2000 a ete adopt6 en mai 1988 par la Quarante et Unieme Assemblee mondiale de la Sante. Des objectifs d'6radication pour ou avant l'an 2000 avaient deja et6 fix6s par les R6gions am6ricaine et europeenne de l'OMS et par celle du Pacifique occi- dental et les arguments en faveur de l'eradication mon- diale ont r6cemment ete expos6s (3). Un monde debar- rasse de la poliomy6lite serait un bel h6ritage a laisser au vingt et unieme siecle. Mais l'eradication de la poliomyelite constitue un gigantesque d6fi et necessite un effort politique soutenu ainsi qu'un appui financier et technique accru. L'initiative suppose non seulement un haut niveau de couverture vaccinale dans le monde entier et le maintien de ce niveau mais aussi une am6- lioration sensible de la surveillance de la maladie par des m6thodes a la fois cliniques et de laboratoire, et un renforcement de la lutte contre les poussees 6pi- d6miques. Ces exigences font de l'eradication de la poliomy6lite, un excellent moyen de renforcer les pro- grammes nationaux de vaccination sur un large front. Malgr6 les succes enregistr6s par le PEV, la rougeole continue de provoquer la mort de pres de deux millions d'enfants chaque annee (tableau 3). Meme avec une couverture plus forte, la rougeole chez les enfants de moins de 9 mois age actuelle- ment recommande pour la vaccination -risque de continuer a poser des problemes. Des recherches sont deja en cours pour evaluer une souche de vaccin antirougeoleux (la souche Edmonston-Zagreb) qui pourrait etre administr6e vers l'age de 6 mois. Paral- lelement, on analyse les strategies de vaccination pour voir comment cette maladie fortement infec- tieuse et au taux de letalite eleve pourrait etre maitrisee 'a l'aide des souches vaccinales largement repandues aujourd'hui. Le programme a pour objet de ramener l'incidence des cas de rougeole signal6s dans tous les pays 'a moins de 40 cas pour 100 000 d'ici 1995; il s'agit la d'une diminution de plus de 90% par rapport au niveau anterieur au PEV. Quant au te'tanos ne'onatal, l'effort de lutte 6tablit un lien direct entre vaccination et maternit6 sans risque; la vaccination antitetanique et les pratiques d'ac- couchement dans de bonnes conditions d'hygiene sont en effet deux moyens efficaces d'eviter le t6tanos neo- natal que le PEV s'est fixe pour objectif d'eliminer d'ici 1995. Introduction de vaccins nouveaux ou ameliore's Au moment de la creation du PEV, un des objectifs etait de mettre en place un systeme capable d'utiliser les nouveaux vaccins qui sont le fruit des investisse- ments actuellement consentis pour la recherche et le developpement. Diff6rents pays ajoutent d6ja ou en- visagent d'ajouter des vaccins tels que ceux contre la fievre jaune, l'hepatite B et l'encephalite japonaise B a leurs programmes nationaux. On espere aussi pouvoir disposer de vaccins contre les rotavirus et de vaccins am6lior6s contre la fievre typhoide, la shigellose et le cholera au cours de la d6cennie a venir. Un vaccin antil6preux en est actuellement au stade des essais de terrain et les recherches se pour- suivent activement sur les vaccins contre beaucoup d'autres maladies. Les vaccins actuellement utilises par le PEV sont en train d'etre am6liores. De nouvelles techniques de fabrication ont permis d'introduire un vaccin anti- poliomy6litique inactive ameliore et on peut esperer disposer bientot de vaccins antipoliomy6litiques buc- caux pr6sentant moins de risque de provoquer une paralysie et plus efficaces en milieu tropical. Un vaccin moins r6actogene contre la coqueluche est en cours d'6valuation active et l'on a deja mentionn6 les travaux sur la souche Edmonston-Zagreb du vaccin antirougeoleux. Au cours des ann6es 1990, le PEV continuera de promouvoir l'utilisation courante de vaccins importants pour la sante publique, notamment des vaccins nouveaux et ameliores decoulant des acti- vit6s de recherche et developpement en laboratoire. 706 VACCINER LES ENFANTS DU MONDE: PROGRtS ET PERSPECTIVES 707 Promotion d'autres pratiques de soins de sante primaires Pour assurer la couverture des enfants de moins d'un an et de leur mere, le programme est amene a promouvoir d'autres pratiques de soins de sante pri- maires compatibles avec le systeme de prestations du PEV et avec les populations cibles. Parmi ces pra- tiques figurent notamment une nutrition matemelle et infantile amelioree, la lutte contre les maladies diar- rheiques, un espacement judicieux des naissances et, dans certaines populations, une supplementation en vitamine A et en iode qui peut egalement contribuer a la sante individuelle. Recherche et developpement La recherche et le developpement constitueront une des principales priorites du PEV au cours des annees 1990. Lors du lancement du programme, on estimait que les vaccins, les fournitures et le materiel dis- ponibles-avec ce qu'on savait de la vaccination- suffiraient a en assurer la reussite. L'accent a donc ete mis sur l'application des connaissances existantes. La recherche et le developpement ont cependant fait partie du PEV des le debut parce qu'il est rapidement apparu que les materiels et les methodes si perfor- mants dans les pays industrialises devaient etre adaptes aux besoins des pays en developpement. Le materiel pour la chaine du froid a donc ete ameliore, on a introduit des fiches de controle de la tempe- rature pour les vaccins, propose des calendriers de vaccination plus efficaces et adopte une meilleure politique relative aux contre-indications de la vacci- nation (4). Les sujets et les domaines de recherche et develop- pement sont toutefois en train de se multiplier. Cela est dui en partie a l'arrivee de vaccins nouveaux et de technologies nouvelles, mais aussi 'a l'expansion re- guliere des programmes de vaccination dans les pays en developpement, qui a souvent revele les limites de nos connaissances actuelles sur la vaccination. En particulier, des questions se posent au sujet des approches ndcessaires pour assurer une lutte optimale contre les maladies cibles du PEV ou leur eradication (cas de la poliomyelite). Le PEV mettra donc l'accent sur la recherche appliquee (englobant la biotechnologie et l'epidemio- logie) qui completera la recherche plus fondamentale effectuee par d'autres programmes de l'OMS (y com- pris le programme OMS d'elaboration des vaccins, le programme OMS de vaccinologie fondamentale, le programme special PNUD/Banque mondiale/OMS de recherche et de formation concernant les maladies tropicales, le programme special de recherche, de developpement et de formation 'a la recherche en reproduction humaine et le programme de lutte contre les maladies diarrheiques). Ces activites de recherche et developpement du PEV devraient jouer un role essentiel pour orienter les actions du programme dans les domaines mentionnes aux sections prec6dentes. CONCLUSIONS Les promesses du PEV sont en train de se realiser. En moins de 15 ans, on a assiste a une revolution tranquille de la sante publique. Les services de vaccination, pratiquement inexistants dans les pays en developpement en 1974, fournissent actuellement a un enfant sur deux avant l'age d'un an une troisieme dose de vaccin antipoliomyelitique et de DTC et la vaccination a permis d'eviter plus d'un million de d6ces annuels par rougeole, coqueluche, et tetanos neonatal. Plus important encore, les systemes de valeurs sociales ont ete modifies, ce qui fait qu'au- jourd'hui la vaccination est reconnue comme une initiative tout a fait prioritaire par les responsables nationaux et internationaux. Cet appui permet d'assurer de nouveaux progres au programme grace aux ameliorations apportees dans la lutte contre les maladies, a l'introduction de nouveaux vaccins et au renforcement des autres interventions de soins de sante primaires prevues pour les annees 1990. Ce sont la autant d'elements fondamentaux dans l'optique de la sante pour tous d'ici l'an 2000. BIBLIOGRAPHIE 1. GRANT, J. P. 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