Weekly Epidemiological Record, 2016, vol. 91, 12 [full issue]

Weekly epidemiological record Relevé épidémiologique hebdomadaire 25 MARCH 2016, 91th YEAR / 25 MARS 2016, 91e ANNÉE No 12, 2016, 91, 145–168 http://www.who.int/wer 2016, 91, 145-168 No 12 Annual subscription / Abonnement annuel Sw. fr. / Fr. s. 346.– 03.2016 ISSN 0049-8114 Printed in Switzerland WORLD HEALTH ORGANIZATION Geneva ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ Genève Contents 145 Polio vaccines: WHO position paper – March, 2016 Sommaire 145 Note de synthèse de l’OMS sur les vaccins antipoliomyéli- tiques – mars 2016 145 Polio vaccines: WHO position paper – March, 2016 Introduction In accordance with its mandate to provide guidance to Member States on health policy matters, WHO issues a series of regularly updated position papers on vaccines and combinations of vaccines against diseases that have an international public health impact. These papers are concerned primarily with the use of vaccines in large-scale immunization programmes. They summarize essential background information on diseases and vaccines and conclude with the current WHO position on the use of vaccines worldwide. The position papers are designed to be used mainly by national public health offi- cials and managers of immunization programmes. They may also be of interest to international funding agencies, vaccine advisory groups, vaccine manufacturers, the medical community, the scientific media, and the public. The papers have been reviewed by external experts and WHO staff, and are reviewed and endorsed by the WHO Strategic Advisory Group of Experts on Immunization (SAGE) (http:// www.who.int/immunization/sage/en). The GRADE methodology is used to system- atically assess the quality of available evidence. A description of the processes followed for the development of vaccine position papers is available at: http://www. who.int/immunization/position_papers/ position_paper_process.pdf In response to the World Health Assembly (WHA) declaration in 2012 that polio eradication constitutes a global public health emergency, the Polio Eradication and Endgame Strategic Plan 2013–2018 was developed. This plan includes the introduction of at least one dose of inac- tivated polio vaccine (IPV) into routine Note de synthèse de l’OMS sur les vaccins antipoliomyélitiques – mars 2016 Introduction Conformément à son mandat qui est de donner aux États Membres des conseils sur les ques- tions de politique de santé, l’OMS publie une série de notes de synthèse régulièrement actua- lisées sur les vaccins et les associations vacci- nales contre les maladies ayant un impact sur la santé publique au niveau international. Ces notes portent essentiellement sur l’utilisation des vaccins dans le cadre des programmes de vaccination à grande échelle. Elles résument les informations essentielles sur les maladies et les vaccins et présentent en conclusion la position actuelle de l’OMS concernant l’utilisation des vaccins dans le contexte mondial. Ces notes de synthèse s’adressent avant tout aux fonctionnaires de la santé publique au niveau national et aux administrateurs des programmes de vaccination, mais elles peuvent également présenter un intérêt pour les orga- nismes internationaux de financement, les groupes consultatifs sur les vaccins, les fabri- cants de vaccins, le corps médical, les milieux scientifiques et le grand public. Elles ont été examinées par des experts externes et des membres du personnel de l’Organisation, et sont analysées et approuvées par le Groupe stratégique consultatif d’experts (SAGE) sur la vaccination de l’OMS (http://www.who.int/ immunization/sage/fr). La méthodologie GRADE est utilisée pour évaluer de manière systématique la qualité des éléments dispo- nibles. Une description du processus suivi pour l’élaboration de ces notes est disponible à l’adresse: http://www.who.int/immunization/ position_papers/position_paper_process.pdf. En réponse à la déclaration de l’Assemblée mondiale de la Santé (WHA) de 2012 faisant de l’éradication de la poliomyélite une urgence de santé publique mondiale, le Plan straté- gique pour l’éradication de la poliomyélite et la phase finale 2013-2018 a été mis au point. Ce Plan prévoit l’introduction d’au moins une dose de vaccine antipoliomyélitique inactivé 146 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 12, 25 MARCH 2016 immunization schedules as a strategy to mitigate the potential consequences should any re-emergence of type 2 poliovirus occur following the planned with- drawal of Sabin type 2 strains from oral polio vaccine (OPV).1 This position paper on polio vaccines replaces the 2014 WHO position paper, and summarizes recent develop- ments in the field. The recommendations from the 2014 WHO position paper on the use of polio vaccine, in particular on the addition of at least one dose of IPV for countries using exclusively OPV, remain valid. This position paper reflects the global switch from trivalent to bivalent OPV scheduled to take place in April 2016. Recommendations on the use of polio vaccines have been discussed on multiple occasions by SAGE, most recently in October 2015; evidence presented at these meetings can be accessed at: http://www.who.int/immu- nization/sage/previous/en/index.html. Background Epidemiology Poliomyelitis is an acute communicable disease caused by any of 3 poliovirus serotypes (types 1, 2 or 3). In the pre-vaccine era when poliovirus was the leading cause of permanent disability in children, almost all children became infected by polioviruses, with on average 1 in 200 susceptible individuals developing paralytic polio- myelitis.2 Polioviruses are spread by faecal-to-oral and oral-to-oral transmission. Where sanitation is poor, faecal-to-oral transmission predominates, whereas oral- to-oral transmission may be more common where stan- dards of sanitation are high. In most settings, mixed patterns of transmission are likely to occur. In 1988, when the annual global burden of paralytic poliomyelitis was estimated to be >350 000 cases, with wild poliovirus (WPV) transmission reported in >125 countries,3 the WHA resolved to eradicate polio- myelitis by the year 2000 and the Global Polio Eradica- tion Initiative (GPEI) was established. Worldwide, sustained use of polio vaccines since 1988 has led to a precipitous drop in the global incidence of poliomy- elitis by >99% and the number of countries with endemic polio from 125 to just 2 in 2015 (Afghanistan and Pakistan). Of the 359 reported cases of paralytic polio caused by wild polioviruses with onset in 2014, all were due to WPV type 1 (WVP1). In contrast, only 73 cases with onset in 2015, all due to WPV1, were reported, the lowest number for any calendar year on record. The geographic distribution of WPV transmis- sion has been progressively reduced, with cases reported (VPI) dans les calendriers de vaccination systématique en tant que stratégie pour atténuer les conséquences potentielles d’une éventuelle réémergence de poliovirus de type 2 après le retrait prévu des souches Sabin de type 2 du vaccin antipoliomyéli- tique oral (VPO).1 Cette note de synthèse actualisée sur les vaccins antipoliomyé- litiques remplace la note précédente de l’OMS publiée en 2014 et résume les faits récents dans le domaine. Les recommanda- tions de cette précédente note sur l’utilisation du vaccin anti- poliomyélitique, en particulier concernant l’addition d’au moins une dose de VPI pour les pays qui utilisent exclusivement le VPO, restent valides. La nouvelle note de synthèse traite du passage à l’échelle mondiale du VPO trivalent au VPO bivalent prévu en avril 2016. Les recommandations relatives à l’utilisa- tion des vaccins antipoliomyélitiques ont été discutées en de multiples occasions par le SAGE et en dernier lieu en octobre 2015; les éléments présentés lors de ces réunions peuvent être consultés à l’adresse: http://www.who.int/immunization/sage/ previous/en/index.html. Contexte Épidémiologie La poliomyélite est une maladie transmissible aiguë causée par l’un des 3 sérotypes de poliovirus (1, 2 ou 3). Avant l’ère des vaccins, lorsque les poliovirus représentaient la principale cause d’incapacité permanente chez les enfants, la quasi-totalité de la population infanto-juvénile était infectée par ces virus et, en moyenne, 1 individu sensible sur 200 contractait une poliomyé- lite paralytique.2 Les poliovirus se propagent par transmission fécale-orale ou orale-orale. Lorsque l’assainissement est insuf- fisant, la transmission fécale-orale est prédominante, tandis que le mode de transmission oral-oral peut être plus courant dans les zones où les normes d’assainissement sont strictes. Dans la plupart des contextes, on rencontrera probablement un schéma de transmission mixte. En 1988, alors que la charge annuelle mondiale de poliomyélite paralytique était estimée à plus de 350 000 cas, avec une trans- mission de poliovirus sauvages (PVS) signalée dans >125 pays,3 l’Assemblée mondiale de la Santé a pris la résolution d’éradi- quer la poliomyélite d’ici 2000 et l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite (IMEP) a été mise en place. À l’échelle de la planète, l’utilisation suivie des vaccins antipolio- myélitiques a conduit à une chute vertigineuse de l’incidence mondiale de la poliomyélite de >99% et le nombre de pays d’endémie pour cette maladie est passé de 125 à 2 seulement (Afghanistan et Pakistan). Sur les 359 cas notifiés de poliomyé- lite paralytique provoquée par un poliovirus sauvage apparus en 2014, la totalité était due à un PVS de type 1 (PVS1). À contrario, 73 cas seulement, tous dus à des PVS1, ont été notifiés comme apparus en 2015, soit le chiffre le plus faible enregistré jusqu’à présent pour une année calendaire. Les zones géographiques de transmission des PVS ont progressivement 1 Polio Eradication and Endgame Strategic Plan 2013–2018. Available at http://www. polioeradication.org/resourcelibrary/strategyandwork.aspx, accessed March 2016. 2 Bernier R. Some observations on poliomyelitis lameness surveys. Rev Infect Dis. 1984; May-Jun:6, Suppl 2:S371–375. 3 Sutter RW et al. Poliovirus vaccine-live. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA. Vaccines, 6th edition 2013. Philadelphia: Elsevier-Saunders, 598–645. 1 Plan stratégique pour l’éradication de la poliomyélite et la phase finale 2013-2018. Disponible à l’adresse: http://www.polioeradication.org/Resourcelibrary/Strategyandwork.aspx, consulté en mars 2016. 2 Bernier R. Some observations on poliomyelitis lameness surveys. Rev Infect Dis. 1984; May- Jun:6 Suppl 2:S371–375. 3 Sutter RW et al. Poliovirus vaccine-live. In Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA. Vaccines, 6th edition 2013. Philadelphia: Elsevier-Saunders, 598–645. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 12, 25 MARS 2016 147 from only 2 countries in 2015 compared to 9 countries in 2014. The last case of poliomyelitis caused by naturally circu- lating WPV type 2 (WPV2) was recorded in India in 1999. Global eradication of WPV2 was certified in 2015. No case due to WPV type 3 (WPV3) has been detected globally since 10 November 2012 in Nigeria. In the absence of cases of polio caused by WPV2 for >16 years, type 2 vaccine viruses which are components of the current live OPV have become a significant cause of paralytic polio. It is now important to eliminate this vaccine-related disease burden. Pathogen Polioviruses are human enteroviruses of the Picorna- viridae family. Polioviruses are non-enveloped viruses with a single-stranded RNA genome and a protein capsid. The 3 serotypes of polioviruses have different antigenic sites in the capsid proteins. Polioviruses share most of their biochemical and biophysical properties with other enteroviruses. They are resistant to inactivation by many common deter- gents and disinfectants, including soaps, but are rapidly inactivated by exposure to ultraviolet light. Viral infec- tivity is stable for months at +4 °C and for several days at +30 °C.2 Disease The incubation period is commonly 7–10 days (range 4–35 days). Most people infected with poliovirus do not have symptoms; viral replication in the pharynx and gastrointestinal tract results in virus excretion in saliva and faeces. Approximately 25% of those infected develop transient minor symptoms, including fever, headache, malaise, nausea, vomiting and sore throat. In some indi- viduals (approximately 4%) with this minor illness, signs of meningeal irritation develop, with neck stiff- ness, severe headache, and pain in limbs, the back and the neck, suggestive of aseptic meningitis (non-para- lytic polio). This form of polio lasts between 2 and 10 days and in almost all cases recovery is complete. Paralytic poliomyelitis is a rare outcome and occurs when poliovirus enters the central nervous system by peripheral or cranial nerve axonal flow and replicates in anterior horn cells (motor neurons) of the spinal cord. It is observed in <1% of poliovirus infections in children <5 years of age, varying with serotype and age. The ratio of paralytic cases to infections was estimated per 100 infections at approximately 0.5 for serotype 1, 0.05 for serotype 2, and 0.08 for serotype 3, based on data from 15 countries.2 Depending on the degree and extent to which motor neurons are affected, temporary or permanent paralysis of the affected muscles may ensue. In rare cases, viral destruction of bulbar cells results in respiratory paralysis and death. régressé, les pays notifiant des cas d’infection par ce type de virus n’étant plus que 2 en 2015, contre 9 en 2014. Le dernier cas de poliomyélite causé par un PVS de type 2 (PVS2) naturellement circulant est apparu en Inde en 1999. L’éradication à l’échelle mondiale des PVS2 a été certifiée en 2015. Aucun cas dû à un PVS de type 3 (PVS3) n’a été détecté depuis le 10 novembre 2012 au Nigéria. En l’absence de cas de poliomyélite causé par un PVS2 depuis >16 ans, les virus vaccinaux de type 2 entrant dans la compo- sition du VPO vivant actuel sont devenus une cause d’ampleur significative de poliomyélite paralytique. Il est maintenant important d’éliminer la charge de morbidité liée à la vaccina- tion. Agent pathogène Les poliovirus sont des entérovirus humains de la famille des Picornaviridae. Il s’agit de virus non enveloppés, avec un génome constitué d’ARN monocaténaire et une capside protéi- nique. Les protéines de capside des 3 sérotypes de poliovirus présentent des sites antigéniques différents. Les poliovirus ont en commun avec d’autres entérovirus la plupart de leurs propriétés biochimiques et biophysiques. Ils résistent à l’inactivation par de nombreux détergents et désin- fectants courants, y compris les savons, mais sont rapidement inactivés par une exposition à la lumière ultraviolette. L’infec- tiosité virale est stable pendant plusieurs mois à +4° C et pendant plusieurs jours à +30° C.2 Maladie La période d’incubation est habituellement de 7 à 10 jours (plage de variation: 4-35 jours). La plupart des personnes infec- tées par un poliovirus ne présentent pas de symptôme, la répli- cation virale dans le tractus gastro-intestinal ou le pharynx entraînant l’excrétion du virus dans la salive et les selles. Envi- ron 25% des individus infectés manifestent des symptômes mineurs et transitoires, qui peuvent être de la fièvre, des cépha- lées, une sensation de malaise, des nausées, des vomissements ou un mal de gorge. Chez certaines personnes présentant cette forme mineure de la maladie (approximativement 4%), des signes d’irritation méningée apparaissent, y compris une raideur de la nuque, des céphalées sévères ou des douleurs dans les membres, le dos ou la nuque, orientant vers une méningite aseptique (poliomyélite non paralytique). Cette forme de polio- myélite dure entre 2 et 10 jours et aboutit à un rétablissement complet dans presque tous les cas. La poliomyélite paralytique est rare et se développe lorsque le poliovirus pénètre dans le système nerveux central par le flux axonal dans les nerfs périphériques ou crâniens et se réplique dans les cellules de la corne antérieure de la moelle épinière (neurones moteurs). Elle est observée chez <1% des enfants de <5 ans infectés par le poliovirus, avec des variations en fonction du sérotype et de l’âge. La proportion de cas paralytiques parmi les individus infectés par un poliovirus a été estimée, pour 100 infections à approximativement 0,5 pour le sérotype 1, à 0,05 pour le sérotype 2 et à 0,08 pour le sérotype 3, d’après des données émanant de 15 pays.2 Selon l’intensité et l’ampleur de l’atteinte des neurones moteurs, il peut s’ensuivre une paralysie temporaire ou permanente des muscles touchés. Dans de rares cas, la destruction par le virus des cellules bulbaires entraîne une paralysie respiratoire et la mort. 148 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 12, 25 MARCH 2016 The typical clinical manifestation of paralytic poliomy- elitis is acute flaccid paralysis (AFP) affecting the limbs, principally the legs, usually asymmetrically, while sensa- tion remains intact. Persistent paralysis and resulting deformities are common sequelae. The case-fatality rates among paralytic cases range from 5% to 10% in children and from 15% to 30% in adolescents and adults, predominantly associated with bulbar involve- ment. Post-polio syndrome, with symptoms appearing 15–30 years after recovery from the original paralytic attack, occurs in 25%–50% of cases, with symptoms including acute or increased muscular weakness, pain in the muscles, and fatigue. Treatment No specific anti-viral drugs are available for poliomy- elitis, although some poliovirus antiviral compounds are currently being developed (see section on immuno- compromised persons). Treatment consists of support- ive, symptomatic care during the acute phase, including respiratory support in cases with respiratory muscle paralysis. Neuromuscular sequelae are mitigated by physiotherapy and orthopaedic treatment. Diagnosis The diagnosis of paralytic poliomyelitis is supported by: (i) clinical course, (ii) virological testing, and (iii) residual neurologic deficit 60 days after onset of symptoms.1 Laboratory testing, such as the measurement of anti- bodies (especially pre- and post-onset of paralysis), and other studies, such as magnetic resonance imaging, elec- tromyography, and/or nerve conduction tests, can help strengthen or exclude the diagnosis of poliomyelitis. WHO uses a sensitive screening case definition for the identification of AFP cases and for investigation of any case of AFP in a person younger than 15 years or in a person of any age in whom poliomyelitis is suspected. However, virological examination is essential for confir- mation of the diagnosis of poliomyelitis; this involves detection of poliovirus from the stools of patients with AFP and further characterization of the isolated polio- virus to determine whether it is vaccine-associated, vaccine-derived or wild virus.4 Molecular diagnostics such as polymerase chain reaction are used to differen- tiate WPV, VDPV, and Sabin-like poliovirus. In addition all discordant poliovirus isolates are partially sequenced to determine their origin and relatedness to other isolates. According to the laboratory results and review by national polio expert committees, cases are further classified as confirmed, polio-compatible, or polio-nega- tive. The AFP surveillance is supplemented by environ- mental surveillance which involves testing sewage or La manifestation clinique typique de la poliomyélite paraly- tique est la paralysie flasque aiguë (PFA) qui touche les membres, principalement les jambes, habituellement de façon asymétrique, la sensibilité restant intacte. Une paralysie persis- tante et les déformations qui en résultent font partie des séquelles courantes. Le taux de létalité parmi les cas de para- lysie se situe entre 5 et 10% chez l’enfant et entre 15 et 30% chez l’adolescent et l’adulte, en association dans la majorité des cas avec une atteinte bulbaire. Un syndrome postpoliomyéli- tique, dont les symptômes se manifestent 15 à 30 jours après la guérison de l’attaque paralytique initiale, apparaît dans 25 à 50% des cas; ces symptômes incluent une faiblesse musculaire accrue ou aiguë, des douleurs musculaires et une grande fatigue. Traitement Aucun médicament antiviral spécifique n’est disponible contre la poliomyélite, même si certains antiviraux visant les poliovi- rus sont actuellement en cours de mise au point (voir le para- graphe consacré aux personnes immunodéprimées). Le traite- ment consiste en des soins symptomatiques et de soutien pendant la phase aiguë, y compris une assistance respiratoire dans les cas de paralysie des muscles de la respiration. Les séquelles neuromusculaires sont atténuées par la kinésithérapie et le traitement orthopédique. Diagnostic Le diagnostic de la poliomyélite paralytique s’appuie sur: i) l’évolution clinique, ii) les tests virologiques et iii) le déficit neurologique résiduel 60 jours après l’apparition des symp- tômes.1 Des analyses de laboratoire, comme le dosage des anticorps (en particulier avant et après l’apparition de la paralysie), ainsi que d’autres méthodes d’investigation comme l’imagerie par réson- nance magnétique (IRM), l’électromyographie et/ou les tests de conduction nerveuse, peuvent contribuer à renforcer ou exclure un diagnostic de poliomyélite. Dans le cadre du dépistage de la maladie, l’OMS utilise une définition de cas sensible pour l’identification des cas de PFA et pour l’investigation de tout cas de PFA chez une personne <15 ans ou chez une personne d’âge quelconque que l’on suspecte d’être atteinte de poliomyélite. Néanmoins, l’examen virologique est essentiel pour confirmer le diagnostic de polio- myélite; il suppose la détection du poliovirus dans les selles des patients souffrant de PFA et la caractérisation plus poussée du poliovirus isolé pour déterminer s’il s’agit d’un virus associé au vaccin, dérivé de celui-ci ou sauvage.4 Des méthodes de diagnostic moléculaires comme l’amplification génique (PCR) sont employées pour différencier les PVS, les PVDV et les polio- virus analogues d’une souche Sabin. En outre, tous les isole- ments de poliovirus pour lesquels les tentatives de catégorisa- tion donnent des résultats contradictoires sont partiellement séquencés pour déterminer leur origine et leur degré de parenté avec d’autres isolements. En fonction des résultats de labora- toire et de l’examen par un comité national d’experts de la poliomyélite, les cas sont ensuite classés comme confirmés, 4 WHO-IVB, Polio Laboratory Manual 2004. Available at http://whqlibdoc.who.int/ hq/2004/WHO_IVB_04.10.pdf, accessed February 2016. 4 WHO-IVB, Polio Laboratory Manual, 2004. Disponible sur http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/ WHO_IVB_04.10.pdf, consulté en février 2016. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 12, 25 MARS 2016 149 other environmental samples for the presence of polio- virus. Naturally-acquired immunity Immunocompetent individuals infected by poliovirus develop immunity through humoral (circulating anti- body) and mucosal (secretory immunoglobulin A) immune responses. The presence in blood of neutral- izing antibody against polioviruses indicates protective immunity; detectable antibody is an excellent correlate of protection against paralytic disease.5 However, immu- nity is serotype-specific with no cross-protection between serotypes. Mucosal immunity decreases the replication and excretion (shedding) of the virus, and thus provides a potential barrier to its transmission. Individuals with B-cell related immunodeficiency disor- ders are at increased risk for paralytic manifestations of poliomyelitis or prolonged excretion of virus. Vaccines IPV, first developed and licensed in 1955, is given by injection and is available only in trivalent form contain- ing the 3 virus serotypes PV1, PV2 and PV3. OPV was initially licensed in 1961 as a monovalent (mOPV) vaccine, followed by a trivalent version (tOPV) licensed in 1963. Bivalent OPV (bOPV containing types 1 and 3 Sabin viruses) has been licensed and used in some settings since December 2009. Following the planned global switch from tOPV to bOPV in April 2016, tOPV will no longer be available and will be replaced by bOPV. There- after, the only OPV containing serotype 2 will be type 2 monovalent OPV (mOPV2) stockpiled for emergency use (see below). 1. Oral poliovirus vaccine (OPV) Vaccine characteristics OPV is composed of live attenuated polioviruses derived of their parent WPV strains by passage in nonhuman cells to obtain the 3 vaccine strains (Sabin 1, 2, and 3). Attenuation of the virus in cell culture greatly reduces its neurovirulence and transmissibility.6 There have been several licensed formulations of OPV: (i) monovalent OPVs against type 1 (mOPV1), type 2 (mOPV2) or type 3 (mOPV3); (ii) bivalent OPV (bOPV) containing types1 and 3; and (iii) trivalent (tOPV) containing types 1, 2 and 3.7 compatibles avec une poliomyélite ou non poliomyélitiques. La surveillance de la PFA est complétée par une surveillance envi- ronnementale, qui consiste notamment à analyser des échantil- lons d’eaux usées ou d’autres prélèvements environnementaux pour rechercher la présence de poliovirus. Immunité acquise de manière naturelle Chez les sujets immunocompétents infectés par le poliovirus, une immunité se développe par le biais des réponses immuni- taires humorale (anticorps circulants) et mucosale (immuno- globuline A sécrétoire). La présence dans le sang d’anticorps neutralisants dirigés contre les poliovirus indique l’acquisition d’une immunité protectrice; cette présence à un niveau détec- table est extrêmement bien corrélée à l’existence d’une protec- tion contre la forme paralytique de la maladie.5 Cependant, l’immunité obtenue est spécifique d’un sérotype, sans protec- tion croisée entre sérotypes différents. L’immunité mucosale réduit la réplication et l’excrétion du virus et fait ainsi poten- tiellement obstacle à sa transmission. Les individus souffrant d’un déficit immunitaire en lymphocytes B sont exposés à un risque accru de manifestations paralytiques de la poliomyélite ou d’excrétion prolongée du virus. Vaccins Le VPI, mis au point en premier et homologué en 1955, est administré par injection et n’est disponible que dans une formulation trivalente, contenant les 3 poliovirus sérotypés PV1, PV2 et PV3. Le VPO a été initialement homologué en 1961 en tant que vaccin monovalent (VPOm), puis dans une version trivalente (VPOt) en 1963. Un VPO bivalent (VPOb contenant des virus Sabin de types 1 et 3) a été homologué. Il est utilisé dans certains contextes depuis décembre 2009. Après le passage planifié du VPOt au VPOb en avril 2016, le VPOt ne sera plus disponible et sera remplacé par le VPOb. Par la suite, le seul VPO renfermant le sérotype 2 sera le VPO monovalent type 2 (VPOm2), avec des stocks disponibles pour faire face aux situations d’urgence (voir plus loin). 1. Vaccin antipoliomyélitique oral (VPO) Caractéristiques du vaccin Le VPO contient des poliovirus atténués vivants, dérivés par passage de leurs souches parentes (PVS) dans des cellules d’origine non humaines en vue d’obtenir les 3 souches vaccinales (Sabin 1, 2 et 3). L’atténuation du virus par cultures successives réduit gran- dement sa neurovirulence et sa capacité de transmission.6 Plusieurs formulations de VPO ont été homologuées: i) une forme monovalente contre le type 1 (PVOm1), contre le type 2 (PVOm2) ou le type 3 (VPOm3); ii) une forme bivalente (VPOb) contenant les types1 et 3; et iii) une forme trivalente (VPOt) renfermant les types 1, 2 et 3.7 5 Sutter RW et al. Defining surrogate serologic tests with respect to predicting pro- tective vaccine efficacy: Poliovirus vaccination. Williams JC, Goldenthal KL, Burns D, Lewis BP (eds), in Combined Vaccines and Simultaneous Administration: Current Issues and Perspectives. New York Academy Sciences, New York, 1995; 289–299. 6 Sabin AB, et al. History of Sabin attenuated poliovirus oral live vaccine strains. J Biol Standardization. 1973; 1:115–118. 7 Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of live attenuated polio- myelitis vaccine (oral). [Replacement of: WHO Technical Report Series (TSR) 904, Annex 1 and Addendum TRS 910, Annex 1]. Geneva, World Health Organiza- tion,2012. Available at http://www.who.int/biologicals/vaccines/BS2185_OPV_ Post_ECBS_DB_TZ_DBFinal12Feb2013.pdf, accessed February 2016. 5 Sutter RW et al. Defining surrogate serologic tests with respect to predicting protective vaccine efficacy: Poliovirus vaccination. Williams JC, Goldenthal KL, Burns D, Lewis BP (eds), in Combi- ned Vaccines and Simultaneous Administration: Current Issues and Perspectives. New York Aca- demy Sciences, New York, 1995; 289–299. 6 Sabin AB, et al. History of Sabin attenuated poliovirus oral live vaccine strains. J Biol Standardi- zation. 1973; 1:115–118. 7 Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of live attenuated poliomyelitis vaccine (oral). [Replacement of: WHO Technical Report Series (TRS) 904, Annex 1 and Addendum TRS 910, Annex1]. Genève: Organisation mondiale de la Santé; 2012. Disponible uniquement en langue anglaise à l’adresse suivante: http://www.who.int/biologicals/vaccines/BS2185_ OPV_Post_ECBS_DB_TZ_DBFinal12Feb2013.pdf, consulté en février 2016. 150 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 12, 25 MARCH 2016 The eradication of indigenous WPV2 in 1999, coupled with the continuing emergence of neurovirulent circu- lating type 2 vaccine-derived polioviruses (cVDPV2s) as well as vaccine-associated paralytic poliomyelitis (VAPP), led to the recommendation that there should be coordinated global cessation of use of the type 2 component of OPV and a switch from tOPV to bOPV; this was recommended by SAGE to take place in April 2016. After the switch, mOPV2, which is licensed for outbreak response using an emergency stockpile, will then be used solely for this purpose, e.g. following an emergence of cVDPV2 or WPV2. OPV is administered as 2 drops (~0.1 mL), directly into the mouth. It is highly heat-sensitive and must be kept frozen for long-term storage or, after thawing, at temperatures between +2 °C and +8 °C for a maximum of 6 months. Vaccine vial monitors give a visual indica- tion of whether the vaccine has been kept at the correct temperature conditions. Safety of OPV The only serious adverse events associated with OPV are rare cases of vaccine-associated paralytic poliomy- elitis, which can occur in vaccinated individuals or their contacts, and the emergence of vaccine-derived polio- viruses.2 All available evidence indicates that OPV is non-teratogenic and safe to administer to pregnant women and HIV-infected persons. Since bOPV contains only 2 of the 3 components of tOPV, its safety profile is assumed to be better than that of tOPV, because 26%–31% of VAPP cases are caused by Sabin type 2 viruses.8 Vaccine-associated paralytic poliomyelitis (VAPP) Cases of VAPP are clinically indistinguishable from poliomyelitis caused by WPV. Given the complexities of VAPP diagnosis and classification,9 additional follow-up and review by a national expert classification committee is necessary, and consequently there are limited data on VAPP incidence from developing countries. The inci- dence of VAPP has been estimated at 2–4 cases/million birth cohort per year in countries using OPV.8 Available data suggest differences in the epidemiology of VAPP in developing and industrialized countries. In the latter, VAPP occurs mainly in early infancy associ- ated with the first dose of OPV and decreases sharply (>10 fold) with subsequent OPV doses. In lower-income countries, which experience relatively lower rates of vaccine seroconversion, this decline is more gradual and VAPP may occur with second or subsequent doses of OPV, with the age distribution concentrated among children aged 1–4 years, as demonstrated by data from L’éradication des PVS2 autochtones en 1999, ainsi que l’émer- gence en continu de poliovirus circulants dérivés d’une souche vaccinale de type 2 neurovirulants (PVDV2c) et de poliomyé- lites paralytiques associées au vaccin (PPAV), ont amené l’OMS à recommander la cessation coordonnée à l’échelle mondiale de l’utilisation de la composante du VPO dirigée contre le type 2 et le passage du VPOt au VPOb, dont le SAGE a préconisé qu’il s’effectue en avril 2016. Après cette transition, le VPOm2, homologué pour répondre à une éventuelle flambée à l’aide d’un stock d’urgence, sera par la suite destiné uniquement à cette fin, par exemple suite à l’émergence de PVDV2c ou de PVS2. Le VPO s’administre en introduisant 2 gouttes (~0,1 ml) direc- tement dans la bouche. C’est un vaccin très sensible à la chaleur, qui doit être conservé à l’état congelé pour un stockage de longue durée ou après décongélation, à une température comprise entre 2 °C et +8 °C pendant 6 mois au maximum. La pastille de contrôle placée sur les flacons de vaccin donne une indication visuelle du respect des conditions de température pendant la conservation. Innocuité du VPO Les seules manifestations indésirables graves associées au VPO sont les cas rares de poliomyélite paralytique associés à la vaccination, qui peuvent apparaître chez des individus vaccinés ou leurs contacts, et l’émergence de poliovirus dérivés d’une souche vaccinale.2 Tous les éléments disponibles indiquent que le VPO n’est pas tératogène et peut être administré sans risque aux femmes enceintes et aux personnes infectées par le VIH. Le VPOb ne renfermant que 2 des 3 composantes du VPOt, on suppose que son profil d’innocuité est meilleur que celui du VPOt, car 26 à 31% des cas de PPAV sont causés par des virus Sabin de type 2.8 Poliomyélite paralytique associée à la vaccination (PPAV) Les cas de PPAV sont cliniquement impossibles à distinguer d’une poliomyélite causée par un PVS. Compte tenu de la complexité du diagnostic des PPAV et de leur classification,9 un suivi et un examen complémentaires par un comité national d’experts de la classification sont nécessaires et on dispose donc de peu de données sur l’incidence des PPAV en provenance des pays en développement. Cette incidence a été estimée à 2-4 cas/ million d’individus d’une cohorte de naissance et par an dans les pays utilisant le VPO.8 Les données disponibles suggèrent l’existence de différences dans l’épidémiologie des PPAV entre les pays en développement et les pays industrialisés. Dans ces derniers, la PPAV apparaît principalement pendant la petite enfance, en association avec la première dose de VPO et diminue très fortement (d’un facteur supérieur à 10) avec les doses de VPO suivantes. Dans les pays disposant de moindres revenus, où les taux de séro- conversion avec le vaccin sont relativement plus bas, cette dimi- nution est plus progressive et une PPAV peut se déclarer avec la deuxième dose de VPO ou les suivantes, la distribution de la 8 Platt LR et al. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis: a review of the epidemio- logy and estimation of the global burden. J Infect Dis. 2014;210 suppl 1:S380–9. 9 Sutter RW et al. A new epidemiologic and laboratory classification system for para- lytic poliomyelitis cases. Am Public Health. 1989; 79:495–498. 8 Platt LR et al. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis: a review of the epidemiology and esti- mation of the global burden. J Infect Dis. 2014;210 suppl 1:S380–9. 9 Sutter RW et al. A new epidemiologic and laboratory classification system for paralytic polio- myelitis cases. Am Public Health. 1989; 79:495–498. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 12, 25 MARS 2016 151 India10 and Iran.11 The main factors contributing to this difference are believed to be lower immune responsive- ness to OPV and higher prevalence of maternally- derived antibody in populations in low-income settings. The introduction of one dose of IPV prior to vaccina- tion with OPV led to the elimination of VAPP in Hungary.12 Vaccine-derived polioviruses (VDPVs) The attenuated viruses in live OPV vaccines (Sabin viruses) may, through prolonged replication in an indi- vidual or in a community, re-acquire the neurovirulence and transmissibility characteristics of WPV. They may then become cVDPVs that cause isolated cases or outbreaks of paralytic poliomyelitis.13, 14, 15 During 2011– 2015, almost 90% of reported cVDPV cases (204/230) were associated with the type 2 component of tOPV. VDPVs are genetically divergent forms of the original Sabin vaccine virus conventionally defined by >1% genetic divergence (or >10 nucleotide [nt] changes) for PV1 and PV3 and >0.6% (or >6 nt changes) for PV2. These viruses are further subdivided into 3 categories: (1) cVDPVs, when evidence of person-to-person trans- mission in the community exists; (2) immunodeficiency- associated VDPVs (iVDPVs), which are isolated from some people with primary B-cell or combined immu- nodeficiency disorders (with defects in antibody production) who may have prolonged VDPV infections (in individual cases excretion has been reported to persist for 10 years or more16, 17); and (3) ambiguous VDPVs (aVDPVs), which are either clinical isolates from persons with no known immunodeficiency, or sewage isolates of unknown origin.14 The term ‘persistent cVDPV’ refers to cVDPVs that continue to circulate for >6 months following detection. Persistent cVDPVs represent programmatic failures to contain the cVDPV outbreak within 6 months of detec- tion. In July 2015, the GPEI revised the definition of cVDPV to enhance its sensitivity.18 In the new guidelines maladie en fonction de l’âge étant centrée sur la tranche d’âge 1-4 ans, comme le montrent des données provenant d’Inde10 et d’Iran.11 On pense que les principaux facteurs contribuant à cette différence sont la plus faible réactivité immunitaire au VPO et la plus forte prévalence des anticorps d’origine mater- nelle dans les populations des zones à faible revenu. L’introduc- tion d’une dose de VPI avant la vaccination par le VPO a abouti à l’élimination de la PPAV en Hongrie.12 Poliovirus dérivés d’une souche vaccinale (PVDV) Les virus atténués présents dans les vaccins VPO vivants (virus Sabin) peuvent, à l’issue d’une réplication prolongée chez un individu ou dans une collectivité, réacquérir les caractéristiques de neurovirulence et de transmissibilité des PVS. Ils peuvent devenir des PVDVc, à l’origine de cas isolés ou de flambées de poliomyélite paralytique.13, 14, 15 Au cours de la période 2011-2015, près de 90% des cas de PVDVc notifiés (204/230) étaient associés à la composante de type 2 du VPOt. Les PVDV sont des formes génétiquement divergentes du virus vaccinal Sabin original, définies par convention comme présen- tant un taux de divergence génétique >1% (ou >10 modifications nucléotidiques [nt]) pour le PV1 et le PV3 et >0,6% (ou >6 modi- fications nt) pour le PV2. Ces virus se subdivisent ensuite en 3 catégories: 1) les PVDVc lorsqu’il existe des preuves d’une trans- mission interhumaine dans la collectivité; 2) les PVDV associés à une immunodéficience (PVDVi), qui sont isolés chez certaines personnes souffrant d’un déficit primaire en lymphocytes B ou d’immunodéficience combinée (chez lesquelles la production d’anticorps est déficiente) présentant des infections prolongées par des PVDV (dans certains cas, une excrétion persistant sur 10 ans ou plus a été rapportée16, 17) et 3) les PVDV ambigus (PVDVa), que l’on trouve dans des isolements cliniques provenant d’indi- vidus sans déficit immunitaire connu ou dans des isolements effectués sur des eaux usées d’origine inconnue.14 On désigne par le terme «PVDVc persistants» des PVDVc qui continuent de circuler pendant >6 mois après leur détection. Les PVDVc persistants représentent des échecs programma- tiques pour endiguer la flambée de PVDVc dans les 6 mois suivant sa détection. En juillet 2015, l’IMEP a révisé la définition d’un PVDVc en renforçant sa sensibilité.18 Dans les nouvelles lignes directrices, 10 Kohler KA et al. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis in India during 1999: decreased risk despite massive use of oral polio vaccine. Bull World Health Organ. 2002; 80(3):210–216. 11 Considerations for the timing of a single dose of IPV in the routine immunization schedule http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2013/november/1_Sut- ter_IPV_age_tech_background_14_October_2013_final.pdf, accessed February 2016. 12 Dömök I. Experiences associated with the use of live poliovirus vaccine in Hungary,1959–1982. Rev Inf Dis. 1984; 6(Suppl. 2):S413–S418. 13 Estívariz CF et al. A large vaccine-derived poliovirus outbreak on Madura Island– Indonesia. J Inf Dis. 2005; 197:347–354. 14 Jenkins HE et al. Implications of a circulating vaccine-derived poliovirus in Nigeria for polio eradication. N Eng J Med. 2010; 362:2360–2369. 15 Duintjer Tebbens RJ et al. Oral poliovirus vaccine evolution and insights relevant to modeling the risks of circulating vaccine-derived polioviruses (cVDPVs). Risk Anal 2013;23(4):680–702. 16 See No. 42, 2006, pp. 398–404. 17 Duintjer Tebbens RJ et al. Modeling the prevalence of immunodeficiency-associated long-term vaccine-derived poliovirus excretors and the potential benefits of antiviral drugs. BMC Infect Dis 2015;15(379):doi:10.1186/s12879-015-1115-5. 18 Global Polio Eradication Initiative (2015). Reporting and classification of vaccine- derived polioviruses. Available at http://www.polioeradication.org/Portals/0/ Document/Resources/VDPV_ReportingClassification.pdf, accessed February 2016. 10 Kohler KA et al. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis in India during 1999: decreased risk despite massive use of oral polio vaccine. Bull World Health Organ. 2002; 80(3):210–216. 11 Considerations for the timing of a single dose of IPV in the routine immunization schedule http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2013/november/1_Sutter_IPV_age_tech_ background_14_October_2013_final.pdf , consulté en février 2016. 12 Dömök I. Experiences associated with the use of live poliovirus vaccine in Hungary,1959–1982. Rev Inf Dis. 1984; 6(Suppl. 2):S413–S418. 13 Estívariz CF et al. A large vaccine-derived poliovirus outbreak on Madura Island–Indonesia. J Inf Dis. 2005; 197:347–354. 14 Jenkins HE et al. Implications of a circulating vaccine-derived poliovirus in Nigeria for polio eradication. N Eng J Med. 2010; 362:2360-2369. 15 Duintjer Tebbens RJ et al. Oral poliovirus vaccine evolution and insights relevant to modeling the risks of circulating vaccine-derived polioviruses (cVDPVs). Risk Anal 2013;23(4):680-702. 16 Voir No 42, 2006, pp. 398-404. 17 Duintjer Tebbens RJ et al. Modeling the prevalence of immunodeficiency-associated long-term vaccine-derived poliovirus excretors and the potential benefits of antiviral drugs. BMC Infect Dis 2015;15(379):doi:10.1186/s12879-015-1115-5. 18 Global Polio Eradication Initiative (2015). Reporting and classification of vaccine-derived polio- viruses. Disponible sur http://www.polioeradication.org/Portals/0/Document/Resources/VDPV_ ReportingClassification.pdf, consulté en février 2016. 152 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 12, 25 MARCH 2016 cVDPVs are defined as genetically linked VDPVs isolated from: (i) at least 2 individuals – not necessarily AFP cases – who are not household contacts; (ii) one indi- vidual and one or more environmental surveillance (ES) samples; or (iii) at least 2 ES samples if they were collected at more than one distinct ES collection site (no overlapping of catchment areas), or from one site if collection was more than 2 months apart, or a single VDPV isolate with genetic features indicating prolonged circulation (i.e. a number of nt changes from parent Sabin strains suggesting ≥1.5 years of circulation, or 15 nt changes). The epidemiological characteristics of cVDPVs are similar or identical to those of WPVs; they cause simi- lar paralytic disease and have capacity for sustained person-to-person transmission. They have lost the orig- inal attenuating mutations, can replicate at 39.5 °C, and are usually recombinants with other species of entero- virus. cVDPVs were first recognized in 2000 during an outbreak in Hispaniola.19 Recent experience indicates that low vaccination coverage is a major risk factor for cVDPV outbreaks, that cVDPVs have the ability to continue circulating for prolonged periods, as seen in Nigeria and Pakistan, and that cVDPVs can be imported and spread in any under-vaccinated community in a developed country, as occurred in the Amish commu- nity, USA.20 In 2014, a total of 56 cases of paralytic poliomyelitis caused by cVDPVs were reported from 5 countries; in 55 of the cases the virus was serotype 2 and in one it was serotype 1. Nigeria reported the largest number of cases (n=30).21 In 2015, as of 15 December, 7 countries reported a total of 24 cases of paralytic poliomyelitis caused by cVDPVs, most of which were serotype 1 (n=17). These cases occurred in Madagascar (n=10), Lao People’s Democratic Republic (n=5), Guinea, Myanmar, Ukraine and Pakistan (n=2 each) and Nigeria (n=1). Immunogenicity and effectiveness The effectiveness of OPV in controlling poliomyelitis and eliminating the circulation of wild polioviruses is amply demonstrated by the sharp decline in the inci- dence of poliomyelitis following the introduction of OPV in both industrialized and developing countries.22 Until now tOPV has been the vaccine of choice for the GPEI and its use was largely responsible for the prog- ress towards eradication, including the eradication of WPV2 globally in 1999. les PVDVc sont définis comme: des PVDV génétiquement liés isolés: 1) chez au moins 2 individus – non nécessairement des cas de PFA – qui ne sont pas des contacts domestiques, 2) chez un individu et dans un ou plusieurs échantillons fournis par la surveillance environnementale, ou 3) dans au moins 2 échan- tillons environnementaux s’ils ont été recueillis dans plus d’un site de collecte pour la surveillance environnementale distincts (sans recouvrement des zones de captage), ou encore dans un seul site si les échantillons ont été recueillis à plus de 2 mois d’intervalle, ou bien comme un isolement unique de PVDV, présentant des caractéristiques génétiques qui indiquent une circulation prolongée (c’est-à-dire un nombre de modifications nt par rapport aux souches Sabin parentes laissant supposer une circulation pendant ≥1,5 ans, ou 15 modifications nt). Les caractéristiques épidémiologiques des PVDVc sont analo- gues ou identiques à celles des PVS: ils causent une maladie paralytique similaire et sont capables d’une transmission inte- rhumaine soutenue. Ils ont perdu leurs mutations d’atténuation de départ, peuvent se répliquer à 39,5 °C et sont habituellement susceptibles de se recombiner avec d’autres espèces d’entérovi- rus. Les PVDVc ont été reconnus pour la première fois en 2000, lors d’une flambée survenue à Hispaniola.19 L’expérience récente indique qu’une faible couverture vaccinale représente un facteur de risque majeur pour l’apparition de flambées de PVDVc, que les PVDVc ont la capacité de circuler sur des périodes prolon- gées, comme on l’a observé au Nigéria et au Pakistan, et qu’ils peuvent être importés et propagés dans toute collectivité sous- vaccinée d’un pays développé, comme cela s’est produit pour la Communauté Amish aux États-Unis d’Amérique.20 En 2014, 56 cas au total de poliomyélite paralytique causée par un PVDVc ont été notifiés par 5 pays, dans 55 de ces cas, le virus appartenait au sérotype 2 et dans un autre, au sérotype 1. C’est au Nigéria que le plus grand nombre de cas (n=30) a été signalé.21 Au 15 décembre 2015, 7 pays avaient notifié au total 24 cas de poliomyélite paralytique provoquée par un PVDVc, appartenant dans la plupart des cas au sérotype (n=17). Ces cas sont apparus à Madagascar (n=10), en République démocra- tique populaire lao (n=5), en Guinée, au Myanmar, en Ukraine et au Pakistan (n=2 chaque fois) ainsi qu’au Nigéria (n=1). Immunogénicité et efficacité L’efficacité du VPO dans l’endiguement de la poliomyélite et dans l’élimination des poliovirus sauvages circulants est ample- ment démontrée par la baisse radicale de l’incidence de la poliomyélite suite à l’introduction de ce vaccin dans les pays industrialisés et en développement.22 Jusqu’à ce jour, le VPOt a représenté le vaccin de choix pour l’IMEP et son utilisation a été responsable, pour une très grande part, des progrès réalisés vers l’éradication, y compris l’éradication des PVS2 à l’échelle mondiale en 1999. 19 Kew OM et al. Outbreak of poliomyelitis in Hispaniola associated with circulating type 1 vaccine–derived poliovirus. Science. 2002; 296:356–359. 20 Alexander JP et al. Transmission of imported vaccine-derived poliovirus in an under- vaccinated community: Minnesota , USA. J Inf Dis. 2009; 391–397. 21 Circulating vaccine-derived poliovirus (cVDPV) 2000–2013. Available at http:// www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek/Circulatingvaccine- derivedpoliovirus.aspx, accessed February 2016. 22 Grading of scientific evidence – table I: Efficacy/effectiveness of OPV. Available at http://www.who.int/immunization/polio_grad_opv_effectiveness.pdf, accessed February 2016. 19 Kew OM et al. Outbreak of poliomyelitis in Hispaniola associated with circulating type 1 vaccine–derived poliovirus. Science. 2002; 296:356–359. 20 Alexander JP et al. Transmission of imported vaccine-derived poliovirus in an under-vaccinated community: Minnesota , USA. J Inf Dis. 2009; 391–397. 21 Circulating vaccine-derived poliovirus (cVDPV) 2000–2013. Disponible sur http://www.polioe- radication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek/Circulatingvaccinederivedpoliovirus.aspx, consulté en février 2016. 22 Cotation des preuves scientifiques – tableau I. Efficacy/effectiveness of OPV. Disponible unique- ment en langue anglaise sur http://www.who.int/immunization/polio_grad_opv_effectiveness. pdf, consulté en février 2016. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 12, 25 MARS 2016 153 During the first 4–6 weeks following OPV vaccination, the vast majority of non-immune vaccine recipients shed Sabin poliovirus in nasopharyngeal secretions and faeces. In unvaccinated populations, these vaccine viruses are easily transmitted within and to a lesser degree outside households, thereby vaccinating and inducing immunity in persons not reached directly by immunization programmes. In addition, such transmis- sion may boost intestinal immunity in some persons and help to increase community protection if virulent viruses are introduced. While non-immune vaccine recipients shed Sabin poliovi- rus after initial OPV vaccination, shedding is significantly reduced when subsequent vaccine doses are administered to individuals who had previously received OPV.23 In high-income countries, seroconversion rates in chil- dren following administration of 3 doses of tOPV approach 100% for all 3 poliovirus types.24, 25 In large case-controlled studies in Taiwan26 and Oman27 the field-effectiveness of the 3-dose tOPV schedule was esti- mated to be >90%. However, in some developing coun- tries, the same 3-dose course of tOPV in children was found to induce detectable antibodies in only 73% (range, 36%–99%), 90% (range 77%–100%) and 70% (range, 40%–99%) to poliovirus type 1, 2 and 3, respec- tively.28 In lower-income settings, the response to OPV appears to vary, e.g. in Northern India seroconversion rates were relatively low,29, 30 whereas in Thailand31 and Indonesia32 the rates were high. The reduced antibody response to OPV in children in some low-income settings probably results from complex interactions between the host (e.g. levels of maternal antibody, poor intestinal immunity in malnourished children, diarrhoea at the time of vacci- nation, and household exposure to other OPV recipi- ents), the vaccine and its delivery, and the environment (e.g. prevalence of other enteric infectious agents). In Pendant les 4 à 6 premières semaines suivant la vaccination, la grande majorité des personnes qui étaient non immunisées lorsqu’elles avaient reçu le vaccin excrètent le poliovirus Sabin dans leurs sécrétions nasopharyngées et leurs selles. Parmi les populations non vaccinées, ces virus vaccinaux se transmettent facilement au sein des foyers et dans une moindre mesure à l’extérieur, en provoquant une vaccination ou en induisant une immunité chez des personnes non touchées directement par les programmes de vaccination. En outre, une telle transmission peut renforcer l’immunité intestinale chez certains individus et contribuer à accroître la protection collective en cas d’intro- duction de virus virulents. Si les personnes non immunisées recevant le vaccin excrètent des poliovirus Sabin après une vaccination initiale avec le VPO, cette excrétion diminue significativement lorsqu’ils reçoivent les doses vaccinales ultérieures.23 Dans les pays à revenu élevé, les taux de séroconversion des enfants après l’administration de 3 doses de VPOt approchent les 100% pour les 3 types de poliovirus.24, 25 Dans le cadre d’études contrôlées de grande ampleur menées à Taïwan26 et Oman,27 l’efficacité sur le terrain du calendrier d’administration en 3 doses de VPOt a été estimée comme >90%. Cependant, dans certains pays en dévelop- pement, on a constaté que le même déroulement en 3 doses de la vaccination par le VPOt n’induisait une réponse en anticorps détec- table contre les poliovirus de types 1, 2 et 3 que chez 73% (plage de variation: 36-99%), 90% (plage de variation: 77-100%) et 70% (plage de variation: 40-99%) respectivement des enfants.28 Dans les pays à faible revenu, la réponse au VPO semble variable: dans le nord de l’Inde, par exemple, les taux de séroconversion observés étaient relativement bas,29, 30 tandis qu’en Thaïlande31 et en Indo- nésie,32 ils étaient élevés. La diminution de la réponse en anticorps des enfants au VPO dans certains pays à faible revenu résulte probablement d’inte- ractions complexes entre l’hôte (concentrations d’anticorps maternels, immunité intestinale insuffisante chez les enfants mal nourris, diarrhée au moment de la vaccination ou exposi- tion au sein du foyer à d’autres personnes ayant reçu le VPO, par exemple), le vaccin et sa délivrance, et l’environnement (prévalence d’autres agents entériques infectieux, par exemple). 23 Hird TR et al. Systematic review of mucosal immunity induced by oral and inactiva- ted poliovirus vaccines against virus shedding following oral poliovirus vaccine challenge. PLoS Pathogens. 2012; 8(4)e1002599. 24 Bar-On ES et al. Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separately administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilus influenzae b (HIB). Cochrane Database Systematic Review. 2012 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005530. pub3/pdf/standard, accessed February 2016). 25 McBean AM et al. Serologic response to oral polio vaccine and enhanced potency inactivated polio vaccines. Am J Epidem. 1988; 128:615–628. 26 Kim–Farley RJ et al Outbreak of paralytic poliomyelitis, Taiwan. Lancet. 1984; 2:1322–1324. 27 Sutter RW et al. Outbreak of paralytic poliomyelitis in Oman: evidence for wides- pread transmission among fully vaccinated children. Lancet. 1991; 338:715–720. 28 Patriarca PA. Factors affecting the immunogenicity of OPV in developing countries: a review. Rev Inf Dis. 1991; Sep-Oct; 13(5):926–939. 29 Estívariz CF et al. Immunogenicity of poliovirus vaccines administered at age 6-9 months in Moradabad District, India: A randomized controlled phase 3 trial. Lancet Inf Dis. 2012; 12:128–135. 30 Grassly NC et al. Protective efficacy of a monovalent oral type 1 poliovirus vaccine. Lancet. 2007; 369:1356–1362. 31 WHO Collaborative Study Group on Oral and Inactivated Poliovirus Vaccines: Com- bined immunization of infants with oral and inactivated poliovirus vaccines: Results of a randomized trial in the Gambia, Oman, and Thailand. Bull World Health Organ. 1996; 74:253–268. 32 See No. 5, 2008, pp. 45–48. 23 Hird TR et al. Systematic review of mucosal immunity induced by oral and inactivated poliovirus vaccines against virus shedding following oral poliovirus vaccine challenge. PLoS Pathogens. 2012; 8(4)e1002599. 24 Bar-On ES et al. Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separately administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophi- lus influenzae b (HIB). Cochrane Database Systematic Review. 2012 (http://onlinelibrary.wiley. com/doi/10.1002/14651858.CD005530.pub3/pdf/standard, consulté en février 2016). 25 McBean AM et al. Serologic response to oral polio vaccine and enhanced potency inactivated polio vaccines. Am J Epidem. 1988; 128:615–628. 26 Kim–Farley RJ et al Outbreak of paralytic poliomyelitis, Taiwan. Lancet. 1984; 2:1322–1324. 27 Sutter RW et al. Outbreak of paralytic poliomyelitis in Oman: evidence for widespread transmis- sion among fully vaccinated children. Lancet. 1991; 338:715–720. 28 Patriarca PA. Factors affecting the immunogenicity of OPV in developing countries: a review. Rev Inf Dis. 1991; Sep-Oct; 13(5):926–939. 29 Estívariz CF et al. Immunogenicity of poliovirus vaccines administered at age 6-9 months in Moradabad District, India: A randomized controlled phase 3 trial. Lancet Inf Dis. 2012; 12:128– 135. 30 Grassly NC et al. Protective efficacy of a monovalent oral type 1 poliovirus vaccine. Lancet. 2007; 369:1356–1362. 31 WHO Collaborative Study Group on Oral and Inactivated Poliovirus Vaccines: Combined immu- nization of infants with oral and inactivated poliovirus vaccines: Results of a randomized trial in the Gambia, Oman, and Thailand. Bull World Health Organ. 1996; 74:253–268. 32 Voir No 5, 2008, pp. 45-48. 154 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 12, 25 MARCH 2016 these settings, type 2 vaccine virus interferes with immunological responses to vaccine virus types 1 and 3; consequently type 2 virus induces seroconversion pref- erentially, and children require multiple doses of OPV in order to respond to all 3 serotypes. A clinical trial evaluating the immunogenicity of different OPV formu- lations – mOPV1, mOPV3, and bOPV – compared to tOPV in an Indian population found that seroconver- sion rates to poliovirus types 1 and 3 following immu- nization with bOPV were significantly higher than those induced by tOPV.33 Cumulative 2-dose seroconversion for poliovirus type 1 was 90% for mOPV1 and 86% for bOPV compared with 63% for tOPV, and for type 3 it was 84% for mOPV3 and 74% for bOPV compared with 52% for tOPV.34 A dose of OPV administered at birth, or as soon as possible after birth, can significantly improve the sero- conversion rates to the types of polioviruses contained in the vaccine after subsequent doses in some settings, and induce mucosal protection before enteric pathogens can interfere with the immune response.35, 36 Theoreti- cally, giving the first OPV dose at a time when the infant is still protected by maternally-derived antibodies may also prevent VAPP. Although data on birth dose seroconversion to OPV rates show great variability – from low rates in India (around 10%–15%), median rates in Egypt (32%), to high rates in South Africa (76%) – data from Brazil, China, Ghana, and India demonstrate that, in general, the birth dose increases the levels of poliovirus neutral- izing antibodies and seroconversion rates achieved after completion of the routine vaccination schedule.37, 38 A systematic review of reports published between 1959 and 2011 on seroconversion rates in infants 4–8 weeks after a single birth dose (given ≤7 days after birth) found that: (i) for tOPV the proportion of infants who seroconverted at 8 weeks was in the range 6%–42% (median: 25%) for poliovirus type 1, 2%–63% (median: 38%) for type 2, and 1%–35% (median: 15%) for type 3; (ii) for mOPV1, the seroconversion range was 10%–76% (median: 31%); (iii) for mOPV3, the range was 12%–58% (median: 35%); and (iv) for the only study on bOPV, the seroconversion rate was 20% for type 1 and 7% for type 3.39 Dans de tels contextes, le virus vaccinal de type 2 interfère avec les réponses immunologiques aux virus vaccinaux de types 1 et 3; en conséquence, le type 2 induit préférentiellement une séroconversion et les enfants doivent recevoir de multiples doses de VPO pour répondre à l’ensemble des 3 sérotypes. Un essai clinique évaluant l’immunogénicité de différentes formu- lations de VPO (VPOm1, VPOm2 et VPOb) par rapport à celle du VPOt dans une population indienne a constaté que les taux de séroconversion contre les poliovirus de types 1 et 3 après la vaccination par le VPOb étaient significativement plus élevés que ceux induits par le VPOt.33 Après 2 doses cumulées, la séro- conversion contre le poliovirus de type 1 était de 90% avec le VPOm1 et de 86% avec le VPOb, à comparer au taux de 63% obtenu avec le VPOt et contre le poliovirus de type 3, elle était de 84% avec le VPOm3 et de 74% avec le VPOb, à comparer à la valeur de 52% obtenue avec le VPOt.34 Une dose de VPO administrée à la naissance ou dès que possible après celle-ci, peut notablement améliorer les taux de sérocon- version contre les types de poliovirus contenus dans le vaccin après administration des doses ultérieures dans certains contextes, et induire une protection mucosale avant que des agents pathogènes entériques ne puissent interférer avec la réponse immunitaire.35, 36 Théoriquement, administrer la première dose de VPO lorsque le nourrisson est encore protégé par des anticorps d’origine maternelle peut aussi prévenir la PPAV. Bien que les données sur la séroconversion en réponse à la dose de naissance de VPO puissent présenter une grande variabilité – avec des taux bas en Inde (environ 10-15%), des taux moyens en Égypte (32%) et des taux élevés en Afrique du Sud (76%) – les données émanant du Brésil, de la Chine, du Ghana et de l’Inde montrent qu’en général la dose à la naissance accroît les concen- trations d’anticorps neutralisants dirigés contre les poliovirus et les taux de séroconversion obtenus après achèvement du calen- drier de vaccination systématique.37, 38 Une revue systématique des rapports publiés entre 1959 et 2011 sur les taux de sérocon- version chez les nourrissons de 4-8 semaines après une dose unique à la naissance (administrée 7 jours ou moins après la naissance) a relevé que: 1) pour le VPOt, le pourcentage de nouveau-nés séroconvertis à 8 semaines se situait dans la plage 6-42% (valeur médiane: 25%) pour le poliovirus de type 1, dans la plage 2-63% (valeur médiane: 38%) pour le type 2, et dans la plage 1-35% (valeur médiane: 15%) pour le type 3; 2) que pour le VPOm1, ce pourcentage était compris dans la plage 10-76% (valeur médiane: 31%); 3) que pour le VPOm3, il se trouvait dans la plage 12-58% (valeur médiane: 35%); et 4) que pour l’unique étude sur le VPOb, le taux de séroconversion était de 20% pour le type 1 et de 7% pour le type 3.39 33 Sutter RW et al. Immunogenicity of bivalent types 1 and 3 oral poliovirus vaccine: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2010; 376 (9753):1682–1688. 34 John TJ. Immunisation against polioviruses in developing countries. Rev Med Virol. 1993; 3:149–160. 35 Bhaskaram P et al. Systemic and mucosal immune response to polio vaccination with additional dose in newborn period. J Trop Paediatrics. 1997; 43(4): 232–234. 36 Grading of scientific evidence – table II: Birth dose of OPV. Available at http://www. who.int/immunization/polio_grad_opv_birth_dose.pdf, accessed February 2016. 37 De-Xiang D et al. Immunization of neonates with trivalent oral poliomyelitis vaccine (Sabin). Bull World Health Organ. 1986; 64(6):853–860. 38 John TJ et al. Monovalent type 1 oral poliovirus vaccine among infants in India: report of two randomized double-blind controlled clinical trials. Vaccine. 2011 Aug 5;29(34):5793–5801 39 Mateen FJ et al. Oral and inactivated poliovirus vaccines in the newborn: a review. Vaccine. 2013; 31(21):2517–2524. 33 Sutter RW et al. Immunogenicity of bivalent types 1 and 3 oral poliovirus vaccine: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2010; 376 (9753):1682–1688. 34 John TJ. Immunisation against polioviruses in developing countries. Rev Med Virol. 1993; 3:149–160. 35 Bhaskaram P et al. Systemic and mucosal immune response to polio vaccination with additional dose in newborn period. J Trop Paediatrics. 1997; 43(4): 232–234. 36 Cotation des preuves scientifiques – tableau II. Birth dose of OPV. Disponible uniquement en langue anglaise sur http://www.who.int/immunization/polio_grad_opv_birth_dose.pdf, consul- té en février 2016. 37 De-Xiang D et al. Immunization of neonates with trivalent oral poliomyelitis vaccine (Sabin). Bull World Health Organ. 1986; 64(6):853–860. 38 John TJ et al. Monovalent type 1 oral poliovirus vaccine among infants in India: report of two randomized double-blind controlled clinical trials. Vaccine. 2011 Aug 5;29(34):5793–5801 39 Mateen FJ et al. Oral and inactivated poliovirus vaccines in the newborn: a review. Vaccine. 2013; 31(21):2517–2524. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 12, 25 MARS 2016 155 Duration of protection There is no evidence that protective immunity against paralytic disease wanes over time. After induction of active immunity either by vaccination or exposure to poliovirus, usually measured by circulating antibody titre, protection is life-long. However, as antibody titres decline over time and may fall below detectable levels, seroprevalence may not reflect the true immune status of a given population. While seroconversion is a reliable correlate of immunity against paralytic disease, there is no evidence that loss of detectable antibody puts immu- nocompetent individuals at risk for paralytic disease. In Sri Lanka, a cross-sectional community-based survey was carried out in 3 districts (Colombo, Badulla, and Killinochi) in 2014. All 4 age groups tested (9–11 months, 3–4 years, 7–9 years, and 15 years) demonstrated high seroprevalence levels. In the 15-year age group, the sero- positivity rates were 97%, 100% and 75% for type 1, 2 and 3, respectively.40 In this study and others, type 3 seroprevalence declined with increasing age, since type 3 antibody titres are lower and fall below detectable levels earlier than titres for types 1 and 2. In Gambia, following routine vaccination, slightly declining antibody concentrations against type 1 were found in children aged 8–9 years compared with chil- dren aged 3–4 years, but in these age groups the percent- ages of children with detectable antibody were almost identical (88% and 89%, respectively). Fewer children aged 8–9 years than those aged 3–4 years had antibod- ies against type 3 (78% versus 89%, p<0.001). Among 67 children who had received only 2 doses of tOPV, >80% retained neutralizing antibodies when tested after 5 years.41, 42 Given the limited time since first use of bOPV in 2009, no long-term data on the persistence of antibody conferred by this vaccine are available. The higher initial immunogenicity of bOPV compared to tOPV for types 1 and 3 suggests that the persistence of antibody following vaccination with bOPV should be non-inferior or superior to that following tOPV. Co-administration with other vaccines OPV is usually administered concurrently with other vaccines including Bacillus Calmette-Guérin (BCG), diphtheria- pertussis- tetanus (DPT), hepatitis B, measles, Haemophilus influenzae type b (Hib), pneumo- coccal conjugate and/or rotavirus vaccines. No interfer- ence with regard to effectiveness or increased incidence Durée de la protection Il n’existe pas de preuve que l’immunité protectrice acquise contre la poliomyélitique paralytique disparaisse au cours du temps. Après l’induction d’une immunité active par vaccination ou exposition à des poliovirus, habituellement mesurée par le titre d’anticorps circulants, la protection conférée s’exerce la vie durant. Néanmoins, comme ces titres diminuent avec le temps et deviennent parfois indétectables, la séroprévalence peut ne pas refléter le statut immunitaire vrai d’une population donnée. Si la séroconversion est un corrélat fiable de l’immunité contre la poliomyélite paralytique, il n’existe pas d’élément prouvant que la disparition d’une concentration détectable d’anticorps expose un individu immunocompétent à un risque de contrac- ter cette maladie. Au Sri Lanka, une enquête transversale en communauté a été réalisée dans 3 districts (Colombo, Badulla et Killinochi) en 2014. L’ensemble des 4 tranches d’âge testées (9-11 mois, 3-4 ans, 7-9 ans et 15 ans) ont présenté des taux élevés de séropréva- lence. Dans le groupe des enfants de 15 ans, les taux de séro- positivité étaient respectivement de 97%, 100% et 75% contre les types 1,2 et 3.40 Dans le cadre de cette étude et d’autres, la séroprévalence du type 3 diminuait avec l’âge, car les titres d’anticorps contre le type 3 sont plus faibles et chutent au-dessous du seuil de détectabilité plus tôt que les titres d’an- ticorps contre les types 1 et 2. En Gambie, suite à la vaccination systématique, on a observé une légère baisse des concentrations d’anticorps contre le type 1 chez les enfants de 8-9 ans par rapport aux enfants de 3-4 ans, mais, dans les 2 tranches d’âge, les pourcentages d’enfants avec des anticorps détectables étaient pratiquement identiques (88 et 89%, respectivement). Les enfants de la tranche 8-9 ans étaient moins nombreux que ceux de la tranche 3-4 ans à posséder des anticorps contre le type 3 (78% contre 89%, p <0,001). Parmi les 67 enfants ayant reçu 2 doses de VPOt, >80% présentaient encore des anticorps neutralisants lorsqu’ils subissaient un dosage au bout de 5 ans.41, 42 Le VPOb ayant été utilisé pour la première fois en 2009, la période écoulée depuis est relativement courte et on ne dispose pas de données à long terme sur la persistance des anticorps induits par ce vaccin. La plus forte immunogénicité initiale du VPOb par rapport au VPOt contre les types 1 et 3 laisse à penser que les anticorps formés suite à la vaccination par le VPOb devraient persister au moins autant, sinon plus, que ceux dont la production est induite par le VPOt. Coadministration avec d’autres vaccins Le VPO est actuellement administré en même temps que d’autres vaccins dont le bacille Calmette-Guérin (BCG), le vaccin antidiphtérique, antitétanique, anticoquelucheux (DTC), les vaccins contre l’hépatite B, la rougeole et Haemophilus influen- zae type b (Hib), le vaccin antipneumococcique conjugué et/ ou les vaccins antirotavirus. Aucune interférence en termes 40 Gamage D et al. Achieving high seroprevalence against polioviruses in Sri Lanka- Results from a serological survey, 2014. J Epidemiol Glob Health. 2015 Dec;5(4 Suppl 1):S67–71 41 Nishio O et al. The trend of acquired immunity with live poliovirus vaccine and the effect of revaccination: follow up of vaccinees for ten years. J Biol Standardization. 1984; 12(1):1–10. 42 Grading of scientific evidence – table III: Antibody persistence. Available at http:// www.who.int/entity/immunization/polio_grad_duration_protection.pdf, accessed February 2016. 40 Gamage D et al. Achieving high seroprevalence against polioviruses in Sri Lanka-Results from a serological survey, 2014. J Epidemiol Glob Health. 2015 Dec;5(4 Suppl 1):S67–71 41 Nishio O et al. The trend of acquired immunity with live poliovirus vaccine and the effect of revaccination: follow up of vaccinees for ten years. J Biol Standardization. 1984; 12(1):1–10. 42 Cotation des preuves scientifiques – tableau III. Antibody persistence. Disponible uniquement en langue anglaise sur http://www.who.int/entity/immunization/polio_grad_duration_protec- tion.pdf, consulté en février 2016. 156 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 12, 25 MARCH 2016 of adverse events have been observed when tOPV was administered with these vaccines.2, 43 Interference with the immune response to rotavirus vaccine when co-administered with OPV has been noted after the first dose but not after completion of the full primary series, while the response to the poliovirus types was unaf- fected.44 No immunological interference with tOPV has been observed when given together with supplementary vitamin A.2 The limited available evidence supports the safety and immunogenicity of co-administration of OPV and oral cholera vaccines.45 Although no data are avail- able for bOPV, it is assumed that, as for tOPV, no inter- ference would occur between bOPV and the other routinely administered vaccines. Immunocompromised persons as special risk groups In a small proportion of individuals with a primary immunodeficiency disease, OPV immunization can lead to persistent iVDPV infections, with chronic shedding of iVDPVs that show regained neurovirulence, as demonstrated by genetic sequencing.46 To date, approx- imately 100 persons with primary immunodeficiency diseases worldwide have been reported to be excreting iVDPVs.17, 47 However, the true incidence of chronic iVDPV infections remains uncertain,48 because only some infections lead to AFP, the primary marker for detection of poliomyelitis. To date, no iVDPV is known to have generated secondary cases with paralysis. Data suggest that acquired (secondary) immunodefi- ciency syndromes, such as that caused by HIV infection, do not lead to prolonged poliovirus excretion after OPV vaccination.49 HIV infection does not appear to be a risk factor for VAPP or paralytic poliomyelitis caused by WPV.50 Although in many developing countries the immune status of infants is not known, the first doses of OPV are administered at an age when HIV infection would not have caused immunodeficiency. The immune response to OPV in HIV-infected and non-infected infants at standard routine immunization age does not appear to differ.51 d’efficacité ou d’augmentation de l’incidence des manifestations secondaires n’a été observée lors de l’administration du VPOt avec ces vaccins.2, 43 Une interférence avec la réponse immuni- taire au vaccin antirotavirus coadministré avec le VPO a été notée après la première dose, mais pas à l’achèvement de la série primaire, tandis que la réponse aux différents types de poliovirus n’était pas affectée.44 Aucune interférence immuno- logique n’a été observée avec le VPOt lorsque ce vaccin était administré en même temps qu’une supplémentation en vita- mine A.2 Les éléments limités disponibles sont en faveur de l’innocuité et de l’immunogénicité de la coadministration du VPO et des vaccins anticholériques oraux.45 Bien que l’on ne dispose d’aucune donnée pour le VPOb, on suppose que, comme pour le VPOt, aucune interférence ne devrait intervenir entre le VPOb et les autres vaccins administrés de manière systéma- tique. Personnes immunodéprimées en tant que groupe à risque particulier Chez un faible pourcentage des individus souffrant d’un déficit immunitaire primaire, la vaccination avec le VPO peut entraîner des infections par des PVDVi persistantes, s’accompagnant de l’excrétion chronique de PVDVi ayant retrouvé une neuroviru- lence, comme le montre le séquençage génétique.46 À ce jour, approximativement 100 personnes dans le monde présentant un immunodéficit primaire ont été signalées comme excrétant des PVDVi.17, 47 Cependant, l’incidence vraie des infections chro- niques par des PVDVi reste incertaine,48 car seules certaines infections débouchent sur une PFA, le principal marqueur de la poliomyélite. À ce jour, on ne connaît pas de situation où un PVDVi aurait généré des cas secondaires avec paralysie. Les données laissent à penser que les syndromes d’immunodé- ficience acquise (secondaire), tels que ceux provoqués par l’in- fection à VIH, n’entraînent pas l’excrétion prolongée de polio- virus après une vaccination avec le VPO.49 L’infection par le VIH ne parait pas être un facteur de risque pour l’apparition d’une PPAV ou d’une poliomyélite paralytique due à un PVS.50 Si, dans de nombreux pays en développement, le statut immunitaire des nourrissons n’est pas connu, les premières doses de VPO sont administrées à un âge où l’infection à VIH ne devrait pas avoir provoqué de déficit immunologique. La réponse immunitaire à l’administration du VPO à l’âge prévu par le calendrier de vaccination systématique ne semble pas différer entre les nour- rissons infectés et non infectés par le VIH.51 43 WHO prequalified vaccines [online database]; available at http://www.who.int/ immunization_standards/vaccine_quality/PQ_vaccine_list_en/en/index.html, ac- cessed February 2016. 44 Patel M et al. Influence of oral polio vaccines on performance of the monovalent and pentavalent rotavirus vaccines. Vaccine. 2012; 30, Suppl 1, A30–A35. 45 Kollaritsch H et al. Safety and Immunogenicity of Live Oral Cholera and Typhoid Vaccines Administered Alone or in Combination with Antimalarial Drugs, Oral Polio Vaccine, or Yellow Fever Vaccine. The Journal of Infectious Diseases 1997;175:871– 875. 46 Yang C et al. Intratypic recombination among lineages of type 1 vaccine-derived poliovirus emerging during chronic Infection of an immunodeficient patient, J Virol. 2005; 79(20): 12623–12634. 47 See No.25, 2015, 309–320. 48 Duintjer Tebbens RJ et al. Risks of paralytic disease due to wild or vaccine-derived poliovirus after eradication. Risk Analysis. 2006; 26(6):1471–1505. 49 Hennessey KA et al. Poliovirus vaccine shedding among persons with HIV in Abi- djan, Côte d’Ivoire. J Inf Dis. 2005; 192:2124–2128. 50 Vernon A et al. Paralytic poliomyelitis and HIV infection in Kinshasa, Zaire. In: Pro- ceedings of the Sixth International Conference on AIDS . San Francisco, CA; June 20–24,1990. 51 Clements CJ et al. How about HIV infection and routine childhood immunization: a review. Bull World Health Organ. 1987; 65(6):905–911. 43 WHO prequalified vaccines [online database]; Disponible sur http://www.who.int/immuniza- tion_standards/vaccine_quality/PQ_vaccine_list_en/en/index.html, consulté en février 2016. 44 Patel M et al. Influence of oral polio vaccines on performance of the monovalent and penta- valent rotavirus vaccines. Vaccine. 2012; 30, Suppl 1, A30–A35. 45 Kollaritsch H et al. Safety and Immunogenicity of Live Oral Cholera and Typhoid Vaccines Admi- nistered Alone or in Combination with Antimalarial Drugs, Oral Polio Vaccine, or Yellow Fever Vaccine. The Journal of Infectious Diseases 1997;175:871–875. 46 Yang C et al. Intratypic recombination among lineages of type 1 vaccine-derived poliovirus emerging during chronic Infection of an immunodeficient patient, J Virol. 2005; 79(20): 12623– 12634. 47 Voir No 25, 2015, 309-320. 48 Duintjer Tebbens RJ et al. Risks of paralytic disease due to wild or vaccine-derived poliovirus after eradication. Risk Analysis. 2006; 26(6):1471–1505. 49 Hennessey KA et al. Poliovirus vaccine shedding among persons with HIV in Abidjan, Côte d’Ivoire. J Inf Dis. 2005; 192:2124–2128. 50 Vernon A et al. Paralytic poliomyelitis and HIV infection in Kinshasa, Zaire. In: Proceedings of the Sixth International Conference on AIDS . San Francisco, CA; June 20–24 1990. 51 Clements CJ et al. How about HIV infection and routine childhood immunization: a review. Bull World Health Organ. 1987; 65(6):905–911. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 12, 25 MARS 2016 157 Poliovirus antivirals are currently being developed for treatment of immunodeficient individuals in order to clear the infection in those who chronically shed polio- virus. The most advanced antiviral agent, pocapavir (V-073), a capsid inhibitor, has been shown to shorten poliovirus excretion following a challenge with OPV.52 The development of additional antiviral candidates with differing mechanisms of action continues to be a prior- ity (to prevent the emergence of resistance), with the goal of having at least 2 antiviral agents available for use in combination therapy for iVDPV excretors. 2. Inactivated poliovirus vaccine (IPV) Vaccine characteristics IPV is made from selected WPV strains – Mahoney or Brunhilde (type 1), MEF-1 (type2), and Saukett (type 3) – or from Sabin strains, and are now grown in Vero cell culture or in human diploid cells. An IPV based on the attenuated Sabin virus strains (sIPV) was developed and licensed in Japan in 2012. The advantages of sIPV are that biocontainment requirements are less stringent than for wild viruses and the consequences of any release of Sabin strains into populations would be less serious than with release of wild strains.53 All current IPV vaccines have substantially greater anti- genicity than those produced in the 1950s, and are sometimes termed ‘enhanced potency IPV’ (eIPV). IPV manufacturing relies on inactivation of cell culture- derived polioviruses with formaldehyde, in a final formulation containing sufficient antigen units for each serotype.54 IPV may contain formaldehyde, as well as traces of streptomycin, neomycin or polymyxin B. Some formulations of IPV contain 2-phenoxyethanol (0.5%) as a preservative for multi-dose vials. IPV formulations do not contain thiomersal, which is incompatible with IPV antigenicity. The vaccine should be refrigerated to preserve potency but not frozen as this could diminish potency. Current 10-dose and 5-dose IPV vials can be used according to the WHO multi-dose vial policy and kept for up to 28 days after opening.55 IPV is available either as a stand-alone product or in combination with one or more other vaccine antigens including DTP, hepatitis B, or Hib. Des antiviraux visant les poliovirus sont actuellement en cours de mise au point pour le traitement des individus immunodé- ficients en vue d’éliminer l’infection chez ceux qui excrètent chroniquement de tels virus. Il a été démontré que l’agent anti- viral dont le développement est le plus avancé, le pocapavir (V-073), un inhibiteur de liaison à la capside, abrégeait l’excré- tion de poliovirus après une épreuve de provocation avec le VPO.52 La mise au point d’autres antiviraux candidats avec des mécanismes d’action différents continue d’être une priorité (en vue de prévenir l’émergence d’une résistance), en se donnant comme objectif de disposer de 2 agents antiviraux au moins pour les utiliser sous forme de traitement combiné chez les excréteurs de PVDVi. 2. Vaccin antipoliomyélitique inactivé (VPI) Caractéristiques du vaccin Le VPI est préparé à partir de souches de PVS sélectionnées – Mahoney ou Brunhilde (type 1), MEF-1 (type 2) et Saukett (type 3) – ou à partir de souches Sabin, toutes ces souches étant maintenant cultivées sur des cellules Vero ou sur des cellules diploïdes humaines. Un VPI préparé à partir d’une souche virale Sabin atténuée (PVIs) a récemment été mis au point et homo- logué au Japon en 2012. Le PVIs a notamment comme avantages, par rapport aux poliovirus sauvages, des exigences moins strictes en matière de confinement biologique et une moindre gravité des conséquences d’une éventuelle diffusion des souches vaccinales parmi des populations.53 Tous les vaccins VPI actuels présentent une antigénicité subs- tantiellement plus forte que ceux produits dans les années 1950 et sont parfois appelés VPI à activité améliorée. La fabrication du VPI repose sur l’inactivation au formaldéhyde de poliovirus dérivés sur culture cellulaire pour obtenir une formulation finale contenant suffisamment d’unités antigéniques pour chaque sérotype.54 Le VPI peut contenir du formaldéhyde, ainsi que des traces de streptomycine, de néomycine ou de poly- myxine B. Certaines formulations de VPI renferment du 2-phénoxyéthanol (0,5%) en tant que conservateur pour les flacons multidoses. Ces formulations ne font pas appel au thio- mersal, qui est incompatible avec l’antigénicité du VPI. Les vaccins devront être réfrigérés pour préserver leur activité, mais la congélation est à éviter car elle pourrait diminuer cette même activité. Les flacons de 10 ou 5 doses de VPI actuellement disponibles peuvent être utilisés conformément à la politique de l’OMS relative aux flacons multidoses et conservés jusqu’à 28 jours après ouverture.55 Le VPI est disponible sous forme indépendante ou en association avec un ou plusieurs autres antigènes vaccinaux, dont ceux du DTP, du vaccin contre l’hépatite B ou du vaccin contre le Hib. 52 McKinlay MA et al. Progress in the development of poliovirus antiviral agents and their essential role in reducing risks that threaten eradication. J Infect Dis. (2014) 210 (suppl 1): S447–S453. 53 Bakker WAM et al. Inactivated polio vaccine development for technology transfer using attenuated Sabin poliovirus strains to shift from Salk-IPV to Sabin-IPV. Vac- cine. 2011;29(41):7188–7196. 54 Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of poliomyelitis vac- cines (inactivated). WHO Technical Report Series 993, 2014. Geneva, World Health Organization. Available at http://who.int/biologicals/vaccines/Annex3_IPV_Recom- mendations_eng.pdf?ua=1, accessed February 2016. 55 Application of WHO Multi-Dose Vial Policy for Inactivated Polio Vaccine. Available at http://www.who.int/immunization/diseases/poliomyelitis/inactivated_polio_ vaccine/MDVP_Nov2014.pdf, accessed February 2016. 52 McKinlay MA et al. Progress in the development of poliovirus antiviral agents and their essential role in reducing risks that threaten eradication. J Infect Dis. (2014) 210 (suppl 1): S447-S453. 53 Bakker WAM et al. Inactivated polio vaccine development for technology transfer using atte- nuated Sabin poliovirus strains to shift from Salk-IPV to Sabin-IPV. Vaccine. 2011;29(41):7188– 7196. 54 Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of poliomyelitis vaccines (inactiva- ted). WHO Technical Report Series 993, 2014. Genève, Organisation mondiale de la Santé. Dis- ponible uniquement en langue anglaise à l’adresse suivante: http://who.int/biologicals/ vaccines/Annex3_IPV_Recommendations_eng.pdf?ua=1, consulté en février 2016. 55 Application of WHO Multi-Dose Vial Policy for Inactivated Polio Vaccine. Disponible sur http:// www.who.int/immunization/diseases/poliomyelitis/inactivated_polio_vaccine/MDVP_ Nov2014.pdf, consulté en février 2016. 158 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 12, 25 MARCH 2016 According to manufacturer specifications, IPV can be administered by subcutaneous or intramuscular injec- tion. When combined with an adjuvanted vaccine the injection must be intramuscular. A fractional dose of stand-alone IPV can also be administered via the intra- dermal route (see below). Safety of IPV IPV is considered very safe, whether given alone or in combination with other vaccines. There is no proven causal relationship with any adverse events other than transient minor local erythema (0.5%–1%), induration (3%–11%) and tenderness (14%–29%).56, 57 Immunogenicity, efficacy and effectiveness IPV has been shown to be highly effective in eliciting humoral antibody responses to poliovirus in both high- income and low-income settings.58, 59 In Sweden, IPV was used to eliminate poliovirus.60, 61 In the USA a 2-dose schedule at 2 and 4 months of age achieved seroconver- sion in 95% of vaccine recipients for all 3 serotypes.62 In Cuba, where WPVs stopped circulating decades ago and OPV is delivered only in 2 supplemental campaigns each year, 2 doses of IPV given at 4 and 8 months induced antibodies to type 1, 2 and 3 polioviruses in 100%, 100%, and 99.4% of vaccinees, respectively, and a 3-dose schedule given at 6, 10, and 14 weeks induced antibodies to type 1, 2, and 3 polioviruses in 94%, 83% and 100% of vaccine recipients, respectively.63, 11, 64 The immunogenicity of IPV schedules depends on the age at administration and number of doses, due to interference by maternal antibodies. A study of immu- nogenicity of a 3-dose schedule in Puerto Rico found seroconversion rates of 85.8%, 86.2% and 96.9% for serotypes 1, 2 and 3 respectively on a 6, 10, 14 week schedule, compared with 99.6%, 100% and 99.1% on a 2, 4, 6 month schedule.65 Conformément aux spécifications du fabricant, le VPI peut être administré par injection sous cutanée ou intramusculaire. Lorsqu’il est associé à un vaccin adjuvanté, l’injection doit être intramusculaire. Une dose fractionnée de VPI en formulation indépendante peut aussi être administrée par voie intrader- mique (vois plus loin). Innocuité du VPI Le VPI est considéré comme très sûr, qu’il soit administré seul ou en combinaison avec d’autres vaccins. Il n’existe pas de rela- tion de causalité prouvée avec une manifestation indésirable autre qu’un érythème local transitoire mineur (0,5-1%), une induration (3-11%) ou une douleur à la palpation (14-29%).56, 57 Immunogénicité, efficacité et efficience Le VPI s’est révélé hautement efficace dans la génération de réponses en anticorps humorales aux poliovirus dans les pays à revenu élevé, comme dans ceux disposant de revenus plus faibles.58, 59 En Suède, le VPI a été utilisé pour éliminer les poliovirus.60, 61 Aux États-Unis, un calendrier comprenant 2 doses administrées à 2 et 4 mois a permis d’obtenir un taux de séroconversion de 95% chez les bénéficiaires de la vaccination pour l’ensemble des 3 séro- types.62 À Cuba, où les PVS ont cessé de circuler il y a plusieurs décennies et où le VPO n’est délivré que dans le cadre de 2 campagnes supplémentaires par an, 2 doses de VPI administrées à 4 et 8 mois induisaient la formation d’anticorps contre les polio- virus de types 1, 2 et 3 chez respectivement 100, 100 et 99,4% des personnes vaccinées et un calendrier en 3 doses, administrées à 6, 10 et 14 semaines générait une réponse en anticorps contre les poliovirus de types 1, 2 et 3, respectivement chez 94%, 83% et 100% des personnes vaccinées.63, 11, 64 L’immunogénicité des calendriers vaccinaux incluant le VPI dépend de l’âge d’administration et du nombre de doses en raison de l’interférence avec les anticorps maternels. Une étude examinant l’immunogénicité d’un calendrier en 3 doses à Porto Rico a relevé des taux de séroconversion de 85,8%, 86,2% et 96,9% pour les sérotypes 1, 2 et 3 respectivement avec un calendrier de vaccination à 6, 10 et 14 semaines, contre des taux de 99,6%, 100% et 99,1% avec un calendrier de vaccination à 2, 4 et 6 mois.65 56 Vidor E et al. Poliovirus vaccine-inactivated. In Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA. Vaccines, 2013, 6th edition 2013. Philadelphia: Elsevier-Saunders, pp. 573–597. 57 Iqbal S et al. Preparation for global introduction of inactivated poliovirus vaccine: safety evidence from the US Vaccine Adverse Event Reporting System, 2000–12. Lancet Infect Dis 2015. Volume 15, No. 10, p1175–1182, October 2015. 58 Vidor E et al. The place of DTP/eIPV vaccine in routine paediatric vaccination. Rev Med Virol. 1994; 4:261–277. 59 Grading of scientific evidence – table IV: Efficacy/effectiveness of IPV. Available at http://www.who.int/immunization/polio_grad_ipv_effectiveness.pdf, accessed February 2016. 60 Böttiger M Polio immunity to killed vaccine: an 18-year follow-up. Vaccine. 1990 Oct;8(5):443–445. 61 Böttiger M. The elimination of polio in the Scandinavian countries. Public Health Rev. 1993-1994;21(1-2):27–33. 62 Faden H et al. Comparative evaluation of immunization with live attenuated and enhanced-potency inactivated trivalent poliovirus vaccines in childhood: systemic and local immune responses. J Inf Dis. 1990; 162:1291–1297. 63 Cuba IPV Study collaborative group. Randomized, placebo- controlled trial of inac- tivated polio virus in Cuba. New Eng Med J. 2007; 356:1536–1544. 64 Resik S et al. Priming after a fractional dose of inactivated poliovirus vaccine. New Eng J Med. 2013; 368:416–424. 65 Dayan GH et al. Serologic response to inactivated polio vaccine: a randomized cli- nical trial comparing 2 vaccination schedules in Puerto Rico. J Inf Dis. 2007; 195:12– 20. 56 Vidor E et al. Poliovirus vaccine-inactivated. In O. W. Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA. Vac- cines, 2013, 6th edition 2013. Philadelphia: Elsevier-Saunders, pp. 573–597. 57 Iqbal S et al. Preparation for global introduction of inactivated poliovirus vaccine: safety evi- dence from the US Vaccine Adverse Event Reporting System, 2000–12. Lancet Infect Dis 2015. Volume 15, No. 10, p1175–1182, October 2015. 58 Vidor E et al. The place of DTP/eIPV vaccine in routine paediatric vaccination. Rev Med Virol. 1994; 4:261–277. 59 Cotation des preuves scientifiques – tableau IV. Efficacy/effectiveness of IPV. Disponible unique- ment en langue anglaise sur http://www.who.int/immunization/polio_grad_ipv_effectiveness. pdf, consulté en février 2016. 60 Böttiger M Polio immunity to killed vaccine: an 18-year follow-up. Vaccine. 1990 Oct;8(5):443– 445. 61 Böttiger M.The elimination of polio in the Scandinavian countries. Public Health Rev. 1993- 1994;21(12):27–33. 62 Faden H et al. Comparative evaluation of immunization with live attenuated and enhanced- potency inactivated trivalent poliovirus vaccines in childhood: systemic and local immune res- ponses. J Inf Dis. 1990; 162:1291–1297. 63 Cuba IPV Study collaborative group. Randomized, placebo- controlled trial of inactivated polio virus in Cuba. New Eng Med J. 2007; 356:1536–1544. 64 Resik S et al. Priming after a fractional dose of inactivated poliovirus vaccine. New Eng J Med. 2013; 368:416–424. 65 Dayan GH et al. Serologic response to inactivated polio vaccine: a randomized clinical trial comparing 2 vaccination schedules in Puerto Rico. J Inf Dis. 2007; 195:12–20. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 12, 25 MARS 2016 159 IPV is less effective than OPV in inducing intestinal mucosal immunity in previously unvaccinated indi- viduals. Children given IPV then challenged with OPV become infected and shed OPV in their faeces. None- theless, IPV can reduce the quantity and duration of virus shedding in faeces, which may contribute to a reduction in transmission. It has been suggested that IPV may have a greater impact on oropharyngeal shedding, although there is limited evidence to support this observation.66 However, two studies have shown that IPV is more effective than an additional dose of OPV in reducing shedding in previously OPV-vacci- nated children.67, 68 Differences in reduction of shedding by OPV and IPV may be illustrated by the persistent circulation of WPV in Israel in 2013,69 suggesting that WPV transmission can be sustained for months if undetected in areas with high IPV coverage where local factors facilitate trans- mission (e.g. poor hygiene and living conditions).70 A systematic review of seroconversion rates after a single dose of IPV given at or shortly after birth (<7 days after birth) found a seroconversion rate of 8%–100% for type 1, 15%–100% for type 2, and 15%–94% for type 3, measured at 4–6 weeks of age.35 The wide range of seroconversion rates is probably due to differ- ing levels of interference by maternal antibodies. Sero- conversion was strongly dependent on the age at vacci- nation. Even in the absence of seroconversion, IPV may prime individuals for a subsequent booster dose. In a large randomized controlled trial in Cuba, among infants aged 4 months, 63% seroconverted to type 2 following a single full dose of IPV administered intra- muscularly, and 98% of infants who did not seroconvert were successfully primed (i.e. developed detectable anti- body within 7 days of receiving a second dose, which would not be expected in a naïve population).64, 71, 72 Thus, either seroconversion or priming resulted from a full dose of IPV in 99% of study infants; the extent to which priming alone would provide protection from paralysis upon reinfection remains unknown. In Hungary VAPP disappeared following the introduction of a sequential schedule using 1 dose of IPV before OPV. However, investigation of a WPV1 poliomyelitis outbreak Le VPI offre une moindre efficacité que le VPO dans l’induction d’une immunité mucosale intestinale chez les individus aupa- ravant non vaccinés. Des enfants ayant reçu le VPI et subissant par la suite une épreuve de provocation par le VPO ont été infectés et ont excrété le VPO dans leurs selles. Néanmoins, le VPI est susceptible de diminuer l’ampleur et la durée de l’excré- tion virale dans les selles, ce qui peut contribuer à réduire la transmission. Il a été suggéré que le VPI pouvait avoir un impact plus important sur l’excrétion oropharyngée, même si les preuves à l’appui de cette observation sont limitées.66 Toute- fois, deux études ont montré que le VPI était plus efficace qu’une dose supplémentaire de VPO pour réduire l’excrétion chez des enfants antérieurement vaccinés avec le VPO.67, 68 Les différences entre les réductions de l’excrétion obtenues avec le VPO et le VPI ont été illustrées notamment par la circulation persistante de PVS en Israël en 2013,69 ce qui amène à penser que la transmission de tels virus peut rester soutenue pendant plusieurs mois si elle n’est pas détectée dans des zones de forte couverture par le VPI, où des facteurs locaux facilitent la trans- mission (conditions d’hygiène et de de vie médiocres, par exemple).70 Une étude systématique des taux de séroconversion après l’ad- ministration d’une dose unique de VPI à la naissance ou peu de temps après (<7 jours après celle-ci) a relevé un taux de séroconversion de 8-100% contre le type 1, de 15-100% contre le type 2, et de 15-94% contre le type 3, lors d’un dosage à 4-6 semaines.35 La plage de variation étendue des taux de séro- conversion est probablement imputable à la diversité des niveaux d’interférence des anticorps maternels. La séroconver- sion était fortement dépendante de l’âge lors de la vaccination. Même en l’absence de séroconversion, le VPI pourrait réaliser un amorçage de la réponse immunitaire des individus en atten- dant une dose de rappel ultérieure. Dans le cadre d’un essai contrôlé et randomisé de grande ampleur, mené chez des enfants cubains de 4 mois, 63% des sujets ont subi une séro- conversion contre le type 2 après l’administration d’une dose unique complète de VPI par voie intramusculaire, et 98% des nourrissons non séroconvertis ont bénéficié d’un amorçage réussi de la réponse immunitaire (c’est-à-dire qu’ils ont produit une réponse en anticorps détectable dans les 7 jours suivant la réception d’une seconde dose, pourcentage qu’on ne s’attend pas à observer dans une population naïve).64, 71, 72 Ainsi, l’admi- nistration d’une dose complète de VPI a entraîné une sérocon- version ou un amorçage de la réponse immunitaire chez 99% des nourrissons étudiés, l’ampleur de la protection conférée par 66 Marine WM et al. Limitation of fecal and pharyngeal poliovirus excretion in Salk- vaccinated children. A family study during a type 1 poliomyelitis epidemic. Am J Hyg. 1962; 76:173–195. 67 Jafari H et al. Efficacy of inactivated poliovirus vaccine in India. Science 2014;345:922–925. 68 John J et al. Effect of a single inactivated poliovirus vaccine dose on intestinal im- munity against poliovirus. Lancet. 2014; Oct 25 384(9953):1505–1512. 69 Anis E. Insidious reintroduction of wild poliovirus into Israel, 2013. Euro Surv. 2013; Sep 19; 18(38). 70 Kalkowska DA et al. Modeling options to manage type 1 wild poliovirus imported into Israel in 2013. J Infect Dis 2015;211(11):1800–1812. 71 Priming is defined as the absence of seroconversion after the first IPV dose along with an antibody titre at 8 months, 7 days, 4 times greater than the titre at 8 months; or an undetectable reciprocal titre at 8 months and a detectable recipro- cal titre at 8 months, 7 days. 72 Robertson SE et al. Clinical efficacy of a new, enhanced-potency, inactivated polio- virus vaccine. Lancet. 1988; Apr 23; 1(8591):897–899. 66 Marine WM et al. Limitation of fecal and pharyngeal poliovirus excretion in Salk-vaccinated children. A family study during a type 1 poliomyelitis epidemic. Am J Hyg. 1962; 76:173–195. 67 Jafari H et al. Efficacy of inactivated poliovirus vaccine in India. Science 2014;345:922–925. 68 John J et al. Effect of a single inactivated poliovirus vaccine dose on intestinal immunity against poliovirus. Lancet. 2014; Oct 25 384(9953):1505–1512. 69 Anis E. Insidious reintroduction of wild poliovirus into Israel, 2013. Euro Surv. 2013; Sep 19; 18(38). 70 Kalkowska DA et al. Modeling options to manage type 1 wild poliovirus imported into Israel in 2013. J Infect Dis 2015;211(11):1800–1812. 71 Priming is defined as the absence of seroconversion after the first IPV dose along with an anti- body titre at 8 months, 7 days, 4 times greater than the titre at 8 months; or an undetectable reciprocal titre at 8 months and a detectable reciprocal titre at 8 months, 7 days. 72 Robertson SE et al. Clinical efficacy of a new, enhanced-potency, inactivated poliovirus vaccine. Lancet. 1988; Apr 23; 1(8591):897–899. 160 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 12, 25 MARCH 2016 showed effectiveness for 1 and 2 IPV doses of 36% and 89%, respectively, consistent with seroconversion rates for the serotype after 1 and 2 doses. Other trials have demonstrated that earlier administration of 1 dose of IPV (e.g. at 6–8 weeks) gave much lower type 2 sero- conversion rates of 32%–39%.23, 73 Intradermal IPV administration with fractional doses of IPV (0.1mL or 1/5 of a full dose) offers potential cost reduction and allows immunization of a larger number of persons with a given vaccine supply.74 Studies have generally demonstrated that a single fractional dose of IPV (1/5 of the full dose) gives lower seroconversion rates than a full dose but after 2 doses the rates are similar to those after 2 full doses. In all cases the median antibody titres induced by the 2 fractional doses, although high, were lower than with the 2 full doses. In studies in Cuba64 and in Bangladesh,74 2 doses of frac- tional-dose IPV induced seroconversion rates of 98% to type 2 poliovirus in Cuba (when given at age 4 and 8 months) and 81% to type 2 poliovirus in Bangladesh (when given at 6 and 14 weeks). The results indicate that 2 fractional doses of IPV provide higher serocon- version rates than a single full dose, as shown in Cuba (63% when given at age 4 months) and in Bangladesh (39% when given at age 6 weeks). This approach, using 2 fractional doses instead of 1 full dose, increases the immunogenicity of IPV and can extend coverage if supplies are limited. Duration of protection Information on the duration of IPV-induced protection from high-income countries indicates that circulating antibody persists for decades and possibly for life. However, as antibody titres decrease over time, some adults may lack detectable antibody. Persisting neutral- izing antibodies against polioviruses are usually found in all vaccine recipients 5 years after the primary immu- nization series of 3–4 doses.75, 76 Neutralizing antibodies were found in all of 250 young adults (18 years) in cet amorçage seul contre la paralysie en cas de réinfection restant cependant inconnue. En Hongrie, la PPAV a disparu suite à l’introduction d’un calendrier séquentiel prévoyant 1 dose de VPI avant l’administration du VPO. Néanmoins, l’in- vestigation d’une flambée de poliomyélite due à un PVS a mis en évidence une efficacité pour 1 dose et 2 doses de VPI de 36 et 89% respectivement, cohérente avec les taux de séro- conversion pour le sérotype considéré après 1 et 2 doses. D’autres essais ont montré que l’administration plus précoce d’une dose de VPI (par exemple à 6-8 semaines) donnait des taux de séroconversion contre le type 2 bien plus bas de 32 à 39%.23, 73 L’administration intradermique de doses fractionnées de VPI (0,1 ml ou 1/5 de la dose complète) offre la possibilité de réduire les coûts et de vacciner un plus grand nombre de personnes avec un stock de vaccin donné.74 Des études montrent qu’en général une seule dose fractionnée de VPI (1/5 de la dose complète) donne des taux de séroconversion plus faibles qu’une dose complète, mais qu’après l’administration de 2 doses fractionnées, les taux sont similaires à ceux obtenus après 2 doses complètes. Dans tous les cas, les valeurs médianes des titres d’anticorps induits par les doses fractionnées, bien qu’élevées, sont plus faibles que pour les doses complètes. Dans le cadre d’études menées à Cuba64 et au Bangladesh,74 2 doses fractionnées de VPI ont induit des taux de séroconversion de 98% contre les polio- virus de type 2 à Cuba (lorsqu’elles étaient administrées à l’âge de 4 et 8 mois) et de 81% contre les poliovirus de type 2 au Bangladesh (lorsqu’elles étaient administrées à l’âge de 6 et 14 semaines). Ces résultats indiquent que 2 doses fractionnées de VPI conduisent à des taux de séroconversion plus élevés qu’une dose unique complète, comme cela a été montré à Cuba (63% avec une administration à 4 mois) et au Bangladesh (39% avec une administration à 6 semaines). Cette approche consistant à utiliser 2 doses fractionnées au lieu d’une dose unique accroît l’immunogénicité du PVI et peut permettre d’étendre davantage la couverture vaccinale lorsque les approvisionnements sont limités. Durée de la protection Les informations relatives à la durée de la protection induite par le VPI émanant de pays à revenu élevé indiquent que la présence d’anticorps circulants persiste sur des décennies (et potentiellement, sur le vie entière). Néanmoins, comme les titres d’anticorps diminuent avec le temps, ils ne sont parfois plus détectables chez certains adultes. On observe habituellement la persistance d’anticorps neutralisants contre les poliovirus chez toute les personnes vaccinées 5 ans après l’administration de la série vaccinale primaire de 3-4 doses.75, 76 On a retrouvé des 73 Simasathien S et al. Comparison of enhanced potency inactivated poliovirus vaccine (EIPV) versus standard oral poliovirus vaccine (OPV) in Thai infants. Scand J Inf Dis. 1994; 26:731–738. 74 Anand A et al Early priming with inactivated poliovirus vaccine (IPV) and intrader- mal fractional dose IPV administered by a microneedle device: A randomized controlled trial. Vaccine, 2015 Nov 27;33(48):6816–6822. 75 Carlsson RM et al. Antibody persistence in five-year-old children who received a pentavalent combination vaccine in infancy. Ped Inf Dis J. 2002; 21(6):535–541. 76 Langue J et al. Persistence of antibodies at 5-6 years of age for children who had received a primary series vaccination with a pentavalent whole-cell pertussis vac- cine and a first booster with a pentavalent acellular pertussis vaccine. Vaccine, 2004; 22(11-12):1406–1414. 73 Simasathien S et al. Comparison of enhanced potency inactivated poliovirus vaccine (EIPV) versus standard oral poliovirus vaccine (OPV) in Thai infants. Scand J Inf Dis. 1994; 26:731–738. 74 Anand A et al Early priming with inactivated poliovirus vaccine (IPV) and intradermal fractional dose IPV administered by a microneedle device: A randomized controlled trial. Vaccine, 2015 Nov 27;33(48):6816–6822. 75 Carlsson RM et al. Antibody persistence in five-year-old children who received a pentavalent combination vaccine in infancy. Ped Inf Dis J. 2002; 21(6):535–541. 76 Langue J et al. Persistence of antibodies at 5-6 years of age for children who had received a primary series vaccination with a pentavalent whole-cell pertussis vaccine and a first booster with a pentavalent acellular pertussis vaccine. Vaccine, 2004; 22(11-12):1406–1414. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 12, 25 MARS 2016 161 Sweden who had received 3 doses of IPV as infants with a booster dose either at 6 or 10 years of age.60, 77 Although antibody may decline over time in some indi- viduals, and may fall below detectable levels, there is no evidence that this leads to increased susceptibility to poliomyelitis (paralytic disease).38 Almost all high- income countries use 3 or more doses of IPV. The long- term protection afforded by a single dose of IPV is under investigation. Co-administration with other vaccines No clinically relevant interference has been reported when IPV is used in association with licensed diphthe- ria-tetanus-whole cell pertussis (DTwP)/ diphtheria– tetanus–acellular pertussis (DTaP), Hib, hepatitis B, pneumococcal polysaccharide conjugate, rotavirus vaccines39 /or measles-containing vaccines.78 Immunocompromised and special risk groups In some countries that routinely use OPV, IPV is given instead of OPV to special risk groups, including HIV- infected infants. One study showed that 80% of HIV- infected children, with a presumed intact immune system, seroconverted after 2 doses of IPV.79 Haemo- philiac adults responded to IPV but HIV infection in this group had a negative effect on the overall titre levels.80 Patients with chronic renal failure81 and re-immunized patients after bone-marrow transplanta- tion82 responded well, although at least 2 doses of IPV were needed. Co-administration of OPV and IPV In developing country settings the concurrent adminis- tration of tOPV and IPV has induced uniformly high antibody responses to all 3 poliovirus types, consistent with responses induced by multiple doses of polio vaccines. A study conducted in 3 countries – Gambia, Oman and Thailand – comparing an OPV birth dose plus either OPV at 6, 10 and 14 weeks or OPV and IPV simultaneously at 6, 10 and 14 weeks, found that in Gambia and Oman, infants who received IPV and OPV simultaneously had the highest seroconversion rates. In Thailand, the seroconversion rates were similar in both groups.29 In Pakistan comparison of the serological responses to various OPV or IPV schedules, or combined anticorps neutralisants chez tous les membres d’un groupe de 250 jeunes adultes suédois (18 ans) ayant reçu 3 doses de VPI dans leur petite enfance, avec une dose de rappel à l’âge de 6 ou 10 ans. 60, 77 Même si les titres d’anticorps diminuent avec le temps chez certains individus et peuvent passer au-dessous du seuil de détectabilité, il n’existe aucune preuve que ce phénomène conduise à une augmentation de la sensibilité à la poliomyélite (forme paralytique).38 Presque tous les pays à revenu élevé utilisent 3 doses de VPI ou plus. La protection à long terme apportée par une dose unique de VPI est en cours d’étude. Coadministration avec d’autres vaccins Aucune interférence d’importance clinique n’a été rapportée lorsque le VPI était administré en association avec des vaccins homologués antidiphtériques-antitétaniques à composante coquelucheuse acellulaire ou à cellules entières, contre le Hib, l’hépatite B ou les rotavirus, avec le vaccin antipneumococcique polyosidique conjugué39 ou encore avec des vaccins renfermant une composante rougeole.78 Individus immunodéprimés et groupes à risque particuliers Certains pays utilisant systématiquement le VPO administrent le VPI au lieu du VPO à des groupes à risque particuliers, dont les nourrissons infectés par le VIH. Une étude a mis en évidence que 80% des enfants infectés par le VIH, avec un système immu- nitaire présumé intact, avaient manifesté une séroconversion après 2 doses de VPI.79 Des adultes hémophiles ont répondu au VPI, mais, dans ce groupe, l’infection par le VIH a eu un effet négatif sur le niveau global des titres.80 Des patients atteints d’une insuffisance rénale chronique81 et d’autres revaccinés après une greffe de moelle osseuse82 ont bien répondu, mais 2 doses au moins de VPI ont été nécessaires Coadministration du VPO et du VPI Dans des pays en développement, l’utilisation simultanée du VPO et du VPI a induit des réponses en anticorps uniformément fortes contre les 3 types de poliovirus, cohérentes avec l’emploi plusieurs de vaccins antipoliomyélitiques en doses multiples. Une étude menée dans 3 pays – la Gambie, l’État d’Oman et la Thaïlande – et comparant, après l’injection d’une dose de VPO à la naissance, l’administration d’une dose de VPO à 6, 10, et 14 semaines à l’administration simultanée du VPO et du VPI à 6, 10 et 14 semaines, a constaté qu’à Gambie, Oman et en, les nourrissons qui avaient reçu simultanément le VPO et le VPI présentaient les taux de séroconversion les plus élevés. En Thaï- lande, les taux de séroconversion étaient similaires dans les 2 groupes.29 Au Pakistan, la comparaison des réponses sérolo- 77 Von Magnus H et al. Vaccination with inactivated poliovirus vaccine and oral polio- virus vaccine in Denmark. Rev Inf Dis. 1984; 6(Suppl.):S471–S474. 78 Klein NP et al. An open-label, randomized, multi-center study of the immunogeni- city and safety of DTaP-IPV (Kinrix™) co-administered with MMR vaccine with or without varicella vaccine in healthy pre-school age children. Vaccine. 2012 Jan 11;30(3):668–674. 79 Barbi M et al. Antibody response to inactivated polio vaccine (E-IPV) in children born to HIV positive mothers. Euro J Epidem. 1992; 8:211–216. 80 Varon D et al. Response of hemophilic patients to poliovirus vaccination: correlation with HIV serology and with immunological parameters. J Med Virol. 1993; 40:91– 95. 81 Sipila R et al. Good seroresponse to enhanced-potency inactivated poliovirus vac- cine in patients on chronic dialysis. Nephrol Dialysis Transplant. 1990; 5:352–355. 82 Engelhard D et al. Immune response to polio vaccination in bone marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplant. 1991; 8:295–300. 77 Von Magnus H et al. Vaccination with inactivated poliovirus vaccine and oral poliovirus vaccine in Denmark. Rev Inf Dis. 1984; 6(Suppl.):S471–S474. 78 Klein NP et al. An open-label, randomized, multi-center study of the immunogenicity and safety of DTaP-IPV (Kinrix™) co-administered with MMR vaccine with or without varicella vaccine in healthy pre-school age children. Vaccine. 2012 Jan 11;30(3):668–674. 79 Barbi M et al. Antibody response to inactivated polio vaccine (E-IPV) in children born to HIV positive mothers. Euro J Epidem. 1992; 8:211–216. 80 Varon D et al. Response of hemophilic patients to poliovirus vaccination: correlation with HIV serology and with immunological parameters. J Med Virol. 1993; 40:91–95. 81 Sipila R et al. Good seroresponse to enhanced-potency inactivated poliovirus vaccine in patients on chronic dialysis. Nephrol Dialysis Transplant. 1990; 5:352–355. 82 Engelhard D et al. Immune response to polio vaccination in bone marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplant. 1991; 8:295–300. 162 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 12, 25 MARCH 2016 schedules, confirmed the favourable immunological response to combined IPV+OPV vaccination.83 Combined IPV+OPV schedules appear to correct for the lower immunogenicity of OPV in developing countries. The clinical impact of combined IPV+OPV vaccination was demonstrated in the Gaza Strip, where the inci- dence of paralytic poliomyelitis had remained high (≥10 cases/100 000 inhabitants) despite 90% coverage with OPV. Following the change from OPV alone to joint IPV+OPV vaccination in 1978, (i.e. tOPV at 1 month, followed by IPV+tOPV given at 2.5 months and 4 months, then tOPV at 5.5 months and 12 months), the annual incidence of paralytic poliomyelitis fell from 10 to 2.2/100 000 inhabitants during the first 3 years and during the following 5 years (1981–1985) to 0.16/100 000 inhabitants.84 Sequential use of IPV and OPV Sequential administration of IPV followed by OPV appears to reduce or prevent VAPP while maintaining the high levels of intestinal mucosal immunity conferred by OPV. Sequential schedules of IPV followed by 2 or more doses of OPV have been used or studied in several countries including Israel, Oman, Pakistan, UK and USA. Such schedules reduce the number of doses of IPV and may theoretically optimize both the humoral and muco- sal immunogenicity of polio vaccines. This approach effectively prevented poliomyelitis caused by VAPP in Denmark64 using a schedule of 3 doses of IPV followed by 3 doses of OPV, in Hungary11 using a schedule of 1 dose of IPV followed by 3 doses of OPV, and in the USA85 which recommended 2 doses of IPV prior to 2 doses of OPV during the period of transition from use of an OPV-only schedule to an IPV-only schedule. Previous studies also suggest that a single dose of IPV will effectively close immunity gaps to poliovirus type 2 (and types 1 and 3) in previously tOPV-vaccinated children.86, 87 In addition, 2 recent studies in India found that in infants and children with a history of multiple doses of OPV, a single dose of IPV boosted intestinal mucosal immunity and reduced by 38%–76% the preva- lence of excretion (depending on age group) after an giques à divers calendriers de vaccination utilisant le VPO ou le VPI, ou encore à des calendriers combinés, a confirmé que le résultat le plus favorable était obtenu avec la vaccination combinée VPI +VPO.83 L’administration de calendriers combi- nés VPI + VPO semble corriger la plus faible immunogénicité du VPO dans les pays en développement. L’impact clinique de la vaccination combinée VPI + VPO a été démontré dans la Bande de Gaza, où l’incidence de la polio- myélite paralytique était restée forte (≥10 cas/100 000 habitants), malgré un taux de couverture de 90% par le VPO. Suite au passage du VPO seul à la vaccination simultanée par le VPI et le VPO en 1978 (c’est-à-dire l’administration du VPOt à 1 mois, suivie de celle de la combinaison VPI+VPOt à 2,5 mois et à 4 mois, puis dc celle du VPOt à 5,5 mois et à 12 mois), l’inci- dence annuelle de la poliomyélite paralytique a chuté de 10 à 2,2 cas pour 100 000 habitants pendant les 3 premières années, puis à 0,16 cas/100 000 habitants au cours des 5 années suivantes (1981-1985).84 Utilisation séquentielle du VPI et du VPO L’administration séquentielle du VPI suivie de celle du VPO semble réduire ou prévenir la PPAV, tout en maintenant les niveaux élevés d’immunité mucosale intestinale conférés par le VPO. Des calendriers séquentiels prévoyant l’administration du VPI, puis celle de 2 doses ou plus de VPO ont été mis en œuvre ou étudiés dans plusieurs pays, dont Israël, Oman, le Pakistan, le Royaume-Uni et les États-Unis d’Amérique. Ces calendriers permettent de réduire le nombre de doses de VPI et théorique- ment d’optimiser à la fois l’immunogénicité humorale et l’im- munogénicité mucosale des vaccins antipoliomyélitiques. Cette approche a prévenu avec efficacité la poliomyélite sous forme de PPAV au Danemark,64 où l’on a utilisé un calendrier compre- nant 3 doses de VPI suivies de 3 doses de VPO, en Hongrie,11 où le calendrier de vaccination prévoyait 1 dose de VPI suivie de 3 doses de VPO, et aux États-Unis d’Amérique,85 où il était recommandé d’administrer 2 doses de VPI avant 2 doses de VPO pendant la période de transition entre l’utilisation d’un calendrier comprenant seulement des doses de VPO et celle d’un calendrier à base de VPI uniquement. Des études antérieures amènent également à penser qu’une dose unique de VPI comblera efficacement les lacunes immunitaires à l’égard du poliovirus de type 2 (et de ceux des types 1 et 3) chez les enfants antérieurement vaccinés avec le VPOt.86, 87 En outre, 2 études récemment menées en Inde ont constaté que chez des nourrissons et des enfants ayant reçu par le passé plusieurs doses de VPO, l’administration d’une dose unique de VPI renforçait l’immunité mucosale intestinale et réduisait 83 du Chatelet IP et al. Serological response and poliovirus excretion following dif- ferent combined oral and inactivated poliovirus vaccines immunization schedules. Vaccine. 2003; 21:1710–1718. 84 Goldblum N et al. Poliomyelitis control in Israel, the West Bank and Gaza Strip: changing strategies with the goal of eradication in an endemic area. Bull World Health Organ.1994; 72(5):783–796. 85 Alexander LN et al. Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in the United States. JAMA. 2004; 292(14):1696–1701. 86 Hanlon P et al. Serological comparisons of approaches to polio vaccination in the Gambia. Lancet.1987; 1(8536):800–801. 87 Moriniere BJ et al. Immunogenicity of a supplemental dose of oral versus inactiva- ted poliovirus vaccine. Lancet. 1993; Jun 19; 341(8860):1545–1550. 83 du Chatelet IP et al. Serological response and poliovirus excretion following different combined oral and inactivated poliovirus vaccines immunization schedules. Vaccine. 2003; 21:1710–1718. 84 Goldblum N et al. Poliomyelitis control in Israel, the West Bank and Gaza Strip: changing stra- tegies with the goal of eradication in an endemic area. Bull World Health Organ.1994; 72(5):783–796. 85 Alexander LN et al. Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in the United States. JAMA. 2004; 292(14):1696–1701. 86 Hanlon P et al. Serological comparisons of approaches to polio vaccination in the Gambia. Lancet.1987; 1(8536):800–801. 87 Moriniere BJ et al. Immunogenicity of a supplemental dose of oral versus inactivated poliovirus vaccine. Lancet. 1993; Jun 19; 341(8860):1545–1550. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 12, 25 MARS 2016 163 OPV challenge, compared to no polio vaccination.88, 89 These studies also indicated that IPV is more effective in boosting intestinal mucosal immunity than OPV among OPV-immunized individuals.67 There are few data specifically showing benefits of a dose of OPV in IPV-vaccinated individuals. Limited results from a clinical trial in Gambia showed no significant differences in seroconversion in infants who had either an OPV or IPV primary series followed by an OPV booster at 1 year (OPV–OPV versus IPV–OPV).86, 90 A recent study in India assessed a schedule with bOPV followed by the simultaneous administration of bOPV+IPV; bOPV was administered at birth, 6 and 10 weeks, and bOPV+IPV at 14 weeks. This schedule, 4 doses of bOPV and 1 dose of IPV, resulted in excellent seroconversion rates (>99% to poliovirus type 1, 69%–78% to type 2, and >98% to type 3).91 A recent study in Chile assessed a sequential schedule, using IPV at 2 months followed by 2 doses of bOPV at 4 and 6 months. The resulting seroconversion rates were >98% to poliovirus type 1, >80% to type 2, and >98% to type 3, respectively, indicating high immunogenicity with this schedule.92 Cost-effectiveness of eradication An economic analysis of polio eradication as a strategy reflected the status of the programme as of February 2010, including full consideration of post-eradication policies. For cost-effectiveness analysis of the eradica- tion interventions, current pre-eradication experiences and two distinct potential future post-eradication vacci- nation policies were considered. Routine vaccination for polio without specific eradication activities was used as a comparator. Poliomyelitis incidence was estimated using a dynamic infection transmission model and costs based on numbers of vaccinated children. The polio eradication strategy using tOPV followed by OPV cessation after successful WPV eradication was found to be highly cost-effective based on standard criteria. de 38 à 76% la prévalence de l’excrétion de poliovirus (selon la tranche d’âge) après une épreuve de provocation avec le VPO, par comparaison avec l’absence de vaccination contre la polio- myélite.88, 89 Ces études ont également indiqué une plus grande efficacité du VPI par rapport au VPO dans le renforcement de l’immunité mucosale intestinale chez les individus vaccinés par le VPO.67 On dispose de peu de données attestant spécifiquement des bénéfices d’une dose de VPO chez les individus vaccinés avec le VPI. Les résultats limités d’un essai clinique réalisé en Gambie n’ont fait apparaître aucune différence significative dans la séroconversion des nourrissons ayant reçu soit une série primaire de doses de VPO, soit une série primaire de doses de VPI, suivie d’une dose de rappel de VPO à 1 an (VPO-VPO contre VPI-VPO).86, 90 Une étude récemment réalisée en Inde a évalué un calendrier prévoyant l’administration de VPOb suivie de l’injection simul- tanée des vaccins VPOb + VPI; le VPOb a été administré à la naissance et à 6 et 10 semaines, tandis que la combinaison VPOb + VPI était délivrée à 14 semaines. Ce calendrier comprenant 4 doses de VPOb et 1 dose de VPI a donné des taux de sérocon- version excellents (>99% contre le poliovirus de type 1, 69-78% contre le type 2 et >98% contre le type 3).91 Une étude récente au Chili a évalué un calendrier séquentiel prévoyant l’administration d’une dose de VPI à 2 mois, suivie de 2 doses de VPO à 4 et 6 mois. Les taux de séroconversion résultants étaient >98% contre le poliovirus de type 1, > 80% contre le type 2, et >98% contre le type 3 respectivement, ce qui indique une forte immunogénicité de ce calendrier.92 Rapport coût/efficacité de l’éradication Une analyse économique de l’éradication de la poliomyélite en tant que stratégie a reflété la situation programmatique en février 2010, en prenant pleinement en considération les poli- tiques postéradication. Pour l’analyse du rapport coût/efficacité des interventions d’éradication, on a pris en compte les expé- riences prééradication actuelles et deux politiques futures potentielles distinctes pour la vaccination postéradication. On a utilisé comme référence des comparaisons la vaccination systématique contre la poliomyélite sans les activités spéci- fiques à l’éradication. On a estimé l’incidence de la poliomyélite à l’aide d’un modèle dynamique de la transmission de l’infec- tion et les coûts à partir des nombres d’enfants vaccinés. En se fondant sur des critères standards, la stratégie d’éradication de la poliomyélite faisant appel au VPOt, puis cessant d’employer 88 Scientific evidence in support of: Note for the Record: 5th Meeting of the SAGE Working Group, World Health Organization, Geneva, September 3-4, 2012 (http:// www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/november/3__SAGE_WG_Scien- tific_Evidence22Oct2012.pdf, accessed February 2016). 89 Scientific evidence in support of: Note for the Record: 5th Meeting of the SAGE Working Group, World Health Organization, Geneva, September 3–4, 2012 (http:// www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/november/3__SAGE_WG_Scien- tific_Evidence22Oct2012.pdf, accessed February 2016). 90 Grading of scientific evidence – table V: Sequential administration IPV–OPV. Avai- lable at http://www.who.int/immunization/polio_sequential_administration_IPV_ OPV.pdf, accessed February 2016. 91 Sutter RW et al. Immunogenicity of a new routine vaccination schedule for global poliomyelitis prevention: an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015. 18 September 2015 (http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00237-8). 92 O’Ryan M et al. Inactivated poliovirus vaccine given alone or in a sequential sche- dule with bivalent oral poliovirus vaccine in Chilean infants: a randomized, control- led, open-label, phase 4, non-inferiority study. Lancet Infect Dis 2015;15:1273–1282. 88 Scientific evidence in support of: Note for the Record: 5th Meeting of the SAGE Working Group, World Health Organization, Geneva, September 3-4, 2012 (http://www.who.int/immunization/ sage/meetings/2012/november/3__SAGE_WG_Scientific_Evidence22Oct2012.pdf, consulté en février 2016.). 89 Scientific evidence in support of: Note for the Record: 5th Meeting of the SAGE Working Group, World Health Organization, Geneva, September 3-4, 2012 (http://www.who.int/immunization/ sage/meetings/2012/november/3__SAGE_WG_Scientific_Evidence22Oct2012.pdf, consulté en février 2016.). 90 Cotation des preuves scientifiques – tableau V. Sequential administration IPV–OPV. Disponible uniquement en langue anglaise sur http://www.who.int/immunization/polio_sequential_admi- nistration_IPV_OPV.pdf, consulté en février 2016. 91 Sutter RW et al. Immunogenicity of a new routine vaccination schedule for global poliomyelitis prevention: an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015. 18 September 2015 (http:// dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00237-8). 92 O’Ryan M et al. Inactivated poliovirus vaccine given alone or in a sequential schedule with biva- lent oral poliovirus vaccine in Chilean infants: a randomized, controlled, open-label, phase 4, non-inferiority study. Lancet Infect Dis 2015;15:1273–1282. 164 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 12, 25 MARCH 2016 Sensitivity analysis suggested that the finding of posi- tive net benefits of the GPEI remained robust over a wide range of assumptions, providing a strong economic justification for polio eradication despite rising costs. Incremental net benefits of polio eradication between 1988 and 2035 were estimated at US$ 40–50 billion (2008 US$; 1988 net present values), with the lower value corresponding to increased adoption of IPV. Despite the high costs of achieving eradication in low-income coun- tries, they account for approximately 85% of the total net benefits generated by the GPEI in the base case analysis.93 Country-specific analyses of the incremental cost-effec- tiveness of switching from tOPV to IPV (in Australia, South Africa and the USA) primarily for VAPP preven- tion, concluded that changing from tOPV to IPV was not cost effective.79, 94, 95 Despite the additional cost, those countries nevertheless switched to IPV to avoid the risk of VAPP. The costs of IPV are expected to decrease as global demand increases. A recent analysis of the economics of poliovirus eradication and risk manage- ment for 2013–2052 reported approximately US$16 billion in global net benefits (2013 US$) associated with the expected investments of the current strategic plan, coordinated OPV cessation (i.e. OPV2 cessation in 2016, bOPV cessation in 2019), and the polio endgame through 2052.93 WHO position All children worldwide should be fully vaccinated against polio, and every country should seek to achieve and maintain high levels of coverage with polio vaccine in support of the global commitment to eradicate polio. Indigenous wild poliovirus type 2 has not been detected since 1999. Immunity gaps resulting from insufficient use of tOPV with low vaccination coverage have led to increasing emergence of cVDPVs, with 26%–31% of cases of VAPP associated with the type 2 component in tOPV. It is therefore essential to switch from tOPV (containing type 1, 2 and 3 serotypes) to bOPV (contain- ing only type 1 and 3 serotypes) in national immuniza- tion programmes and to coordinate the switch globally. In 2015 the World Health Assembly agreed that all Member States which currently use OPV should prepare for the global withdrawal of the type 2 component of OPV in April 2016.96 All stocks of tOPV should then be removed and destroyed from service delivery points and their removal confirmed to WHO. les VPO après l’éradication réussie des PVS a été trouvée d’un très bon rapport coût/efficacité. L’analyse de sensibilité laisse à penser que le résultat attribuant des bénéfices nets positifs à l’IMEP reste solide si l’on fait varier très largement les hypo- thèses de départ, d’où une forte justification économique pour l’éradication de la poliomyélite malgré la hausse des coûts. Les bénéfices incrémentaux nets de l’éradication de la poliomyélite entre 1988 et 2035 ont été estimés à US$ 40-50 milliards (US$ de 2008; valeurs actuelles nettes en 1988), la valeur basse corres- pondant à une adoption plus large du VPI. Si les coûts pour obtenir l’éradication de la poliomyélite dans les pays à faible revenu sont élevés, ces pays recueillent aussi environ 85% des bénéfices totaux nets générés par l’IMEP dans l’analyse du cas de base.93 Des analyses par pays de l’évolution du rapport coût/efficacité résultant du passage du VPOt au VPI (en Afrique du Sud, en Australie et aux États-Unis) principalement pour prévenir la PPAV, ont conclu que cette transition n’offrait pas un bon rapport coût/efficacité.79, 94, 95 En dépit du coût supplémentaire, ces pays sont néanmoins passés au VPI pour tenter d’éliminer le risque de PPAV. On s’attend à ce que les coûts du VPI baissent avec l’accroissement de la demande mondiale. Une analyse récente des aspects économiques de l’éradication des poliovirus et de la gestion des risques pour la période 2013-2052 a prévu des bénéfices nets mondiaux à hauteur d’approximativement US$ 16 milliards (US$ de 2013) comme conséquence des inves- tissements attendus du plan stratégique actuel, de l’arrêt coor- donné du VPO (c’est-à-dire de l’arrêt du PVO2 en 2016 et de celui du VPOb en 2019) et de la phase finale de l’éradication de la poliomyélite devant se dérouler jusqu’en 2052.93 Position de l’OMS Tous les enfants dans le monde devraient être intégralement vaccinés contre la poliomyélite, et chaque pays devrait s’efforcer d’obtenir et de maintenir des niveaux élevés de couverture par la vaccination antipoliomyélitique à l’appui de l’engagement mondial à éradiquer cette maladie. Il n’a pas été détecté de poliovirus sauvage autochtone de type 2 depuis 1999. Les lacunes immunitaires résultant de l’utilisation insuffisante du VPOt, s’accompagnant d’une faible couverture vaccinale, ont entraîné un accroissement de l’émergence de PVDVc, avec 26 à 31% des cas de PPAV associés à la composante de type 2 du VPOt. Il est donc essentiel de passer du VPOt (conte- nant les sérotypes 1, 2 et 3) au VPOb (ne renfermant que les sérotypes 1 et 3) dans les programmes de vaccination nationaux et de coordonner cette transition à l’échelle mondiale. En 2015, l’Assemblée mondiale de la Santé est convenue que tous les États Membres qui utilisent actuellement le vaccin antipoliomyélitique oral devront se préparer au retrait mondial, en avril 2016, de la composante de type 2 du vaccin antipoliomyélitique oral.96 Tous les stocks de VPOt devront être retirés des points de délivrance et détruits et leur élimination devra être confirmée à l’OMS. 93 Duintjer Tebbens RJ et al. Economic analysis of the global polio eradication initia- tive. Vaccine. 2010; 29(2), 334–343. 94 Griffiths UK et al. The cost-effectiveness of alternate polio immunization policies in South Africa. Vaccine. 2006; 24:5670–5678. 95 Tucker AW et al. Cost-effectiveness analysis of changing from live oral poliovirus vaccine to inactivated poliovirus vaccine in Australia. Aust N Z J Public Health. 2001; 25(5):411–416. 96 68th World Health Assembly, 2015, agenda item 15.2. Poliomyelitis. Available at http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA68/A68_R3-en.pdf, accessed February 2016. 93 Duintjer Tebbens RJ et al. Economic analysis of the global polio eradication initiative. Vaccine. 2010; 29(2), 334–343. 94 Griffiths UK et al. The cost-effectiveness of alternate polio immunization policies in South Africa. Vaccine. 2006; 24:5670–5678. 95 Tucker AW et al. Cost-effectiveness analysis of changing from live oral poliovirus vaccine to inactivated poliovirus vaccine in Australia. Aust N Z J Public Health. 2001; 25(5):411–416. 96 68e Assemblée mondiale de la Santé, 2015, point 15.2 de l’ordre du jour. Poliomyélite. Dispo- nible sur http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA68/A68_R3-fr.pdf, consulté en février 2016. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 12, 25 MARS 2016 165 Vaccination with OPV plus IPV For all countries using OPV in the national immuniza- tion programme, WHO continues to recommend the inclusion of at least one dose of IPV in the vaccination schedule. The primary purpose of this IPV dose is to induce an immunity base that could be rapidly boosted should there be an outbreak of polio due to poliovirus type 2 after the removal of type 2 virus from OPV. Addi- tionally, depending on the timing of the administration of the dose or doses of IPV, the inclusion of IPV may reduce risks for the development of VAPP and could boost both humoral and mucosal immunity against poliovirus types 1 and 3 in vaccine recipients. In polio-endemic countries and in countries at high risk for importation and subsequent spread of poliovirus,97 WHO recommends a bOPV birth dose (zero dose) followed by a primary series of 3 bOPV doses and at least 1 IPV dose. The zero dose of bOPV should be administered at birth, or as soon as possible after birth, to maximize serocon- version rates following subsequent doses and to induce mucosal protection before enteric pathogens may inter- fere with the immune response. Also, a first dose of bOPV given while infants are still protected by mater- nally-derived antibodies may, at least theoretically, prevent VAPP. Even in cases of perinatal HIV infection, early bOPV vaccination seems to be well tolerated, and no additional risk of VAPP has been documented in such children. The primary series consisting of 3 bOPV doses plus 1 IPV dose can be initiated from the age of 6 weeks with a minimum interval of 4 weeks between the bOPV doses. If 1 dose of IPV is used, it should be given at 14 weeks of age or later (when maternal antibodies have diminished and immunogenicity is significantly higher) and can be co-administered with a bOPV dose. Programmes may consider alternative schedules based on local epidemiology, including the documented risk of VAPP prior to 4 months of age. The primary series can be administered according to the regular schedules of national immunization programmes, e.g. at 6, 10, and 14 weeks (bOPV, bOPV, bOPV+IPV), or at 2, 4, and 6 months (bOPV, bOPV+IPV, bOPV or bOPV, bOPV, bOPV+IPV). Both OPV and IPV may be co-administered with other infant vaccines. For infants starting the routine immunization schedule late (age >3 months) the IPV dose should be adminis- tered at the first immunization contact along with bOPV and the other routinely recommended vaccines. As an alternative to the intramuscular injection of a full dose of IPV, countries may consider using fractional doses (1/5 of the full IPV dose) via the intradermal route, but the programmatic cost and logistic implica- tions of this option should be considered. In the context Vaccination avec le VPO plus le VPI Pour l’ensemble des pays utilisant le VPO dans leur programme national de vaccination, l’OMS continue de recommander l’in- clusion d’au moins une dose de VPI dans le calendrier vaccinal. La finalité première de la dose de VPI est d’induire une base immunitaire qui pourrait rapidement être renforcée en cas de flambée de poliomyélite due à un poliovirus de type 2 après le retrait du VPO du sérotype 2. En outre, selon le moment ou intervient l’administration de la dose ou des doses de VPI, l’introduction du VPI peut réduire les risques de PPAV et pour- rait renforcer l’immunité tant humorale que mucosale contre les poliovirus de types 1 et 3 chez les personnes vaccinées. Dans les pays d’endémie de la poliomyélite et dans ceux très exposés au risque d’importation et de propagation ultérieure de poliovirus,97 l’OMS préconise une dose de VPO à la naissance (dose zéro), suivie d’une série primaire de 3 doses de VPO et d’au moins 1 dose de VPI. La dose zéro de VPO devra être administrée à la naissance ou dès que possible après celle-ci pour maximiser les taux de séro- conversion avec les doses ultérieures et induire une protection mucosale avant que des agents pathogènes entériques ne puissent interférer avec la réponse immunitaire. De même, l’administration de la première dose de VPO pendant que les nourrissons sont encore protégés par des anticorps d’origine maternelle peut, tout au moins théoriquement, prévenir la PPAV. Même dans les cas d’infection périnatale par le VIH, la vacci- nation précoce avec le VPO semble bien tolérée et aucun risque supplémentaire n’a été relevé pour ces enfants. L’administration de la série primaire, composée de 3 doses de VPO plus 1 dose de VPI, peut débuter à l’âge de 6 semaines, avec un intervalle minimum de 4 semaines entre les doses de VPOb. Si l’on utilise une seule dose de VPI, elle devra être admi- nistrée à partir de l’âge de 14 semaines (lorsque les anticorps maternels auront baissé et que l’immunogénicité sera notable- ment plus forte) et elle pourra éventuellement être injectée en même temps que celle de VPOb. Les programmes pourraient envisager d’autres calendriers en fonction de l’épidémiologie locale et notamment du risque observé de PPAV avant l’âge de 4 mois. La série primaire peut être administrée selon les calendriers habituels des programmes nationaux de vaccination, par exemple à 6, 10 et 14 semaines (VPOb, VPOb, VPOb +VPI) ou à 2, 4 et 6 mois (VPOb, VPOb +VPI, VPOb ou VPOb, VPOb, VPOb+VPI). Le VPO, comme le VPI, peuvent être coadministrés avec d’autres vaccinations infantiles. Pour les nourrissons débutant tardivement le calendrier de vaccination systématique (à >3 mois), la dose de VPI devra être administrée lors du premier contact vaccinal, en même temps que le VPOb et les autres vaccins systématiquement recommandés. En tant qu’alternative à l’injection intramusculaire d’une dose complète de VPI, les pays peuvent envisager l’administration de doses fractionnées (1/5 de la dose complète de VPI) par voie intradermique, mais le coût programmatique et les impli- cations logistiques de cette option devront aussi être exami- 97 The risk of importation and subsequent spread is determined mainly by the level of immunization coverage, sanitation, and overall socioeconomic status. 97 Le risque d’importation et de propagation ultérieure est déterminé principalement par le niveau de couverture vaccinale et d’assainissement et par la situation socioéconomique globale. 166 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 12, 25 MARCH 2016 of an IPV shortage, countries could consider instituting a 2-dose fractional dose schedule which could ensure that all eligible infants receive IPV, is dose-sparing and results in better immunogenicity than a single full dose of IPV. To ensure early protection a schedule of frac- tional intradermal doses administered at 6 and 14 weeks may be considered. The 2 fractional doses should be separated by a minimum interval of 4 weeks. One frac- tional-dose IPV may be particularly appropriate for outbreak response if supplies are limited. In the event that vaccination with IPV cannot be done before the switch from tOPV to bOPV because of supply shortages, catch-up vaccination should be carried out when sufficient supplies become available. Stocks of mOPV2 and IPV are available for outbreak response if a VDPV2 is detected in any country after the withdrawal of tOPV.98 The implementation of the new infant schedule (3 bOPV doses + 1 IPV dose) does not replace the need for supplementary immunization activities (SIAs). Those countries with insufficient routine vaccination coverage and which rely on SIAs to increase population immunity should continue the SIAs using bOPV until routine coverage improves or until the globally-coordinated withdrawal of bOPV. Sequential IPV–OPV schedule In countries with high vaccination coverage (e.g. 90%–95%) and low importation risk (neighbouring countries and major population movement all having similarly high coverage) an IPV–bOPV sequential schedule can be used when VAPP is a significant concern. Where a sequential IPV–bOPV schedule is used, the initial administration of 1 or 2 doses of IPV should be followed by ≥2 doses of bOPV to ensure both sufficient levels of protection in the intestinal mucosa and a decrease in the burden of VAPP. For sequential IPV–bOPV schedules, WHO recommends that IPV be given at 2 months of age (e.g. a 3-dose IPV–bOPV–bOPV schedule), or at 2 months and 3–4 months of age (e.g. a 4-dose IPV–IPV–OPV–OPV schedule) followed by at least 2 doses of bOPV. Each of the doses in the primary series should be separated by 4–8 weeks depending on the risk of exposure to poliovirus in early childhood. IPV-only schedule An IPV-only schedule may be considered in countries with sustained high vaccination coverage and very low risk of both WPV importation and transmission. IPV is usually given by intramuscular injection as it is less reactogenic than when given by subcutaneous injection, and it may be included as a component of combination vaccines. A primary series of 3 doses of IPV should be administered beginning at 2 months of age. If the primary series begins earlier (e.g. with a 6, 10 and nés. Dans le contexte d’une pénurie de VPI, les pays devront envisage de mettre en place un calendrier comprenant 2 doses fractionnées, qui permettrait de garantir que tous les nour- rissons répondant aux critères pour recevoir le VPI bénéficient de ce vaccin, de réaliser des économies de doses et d’obtenir une meilleure immunogénicité qu’une dose unique complète de VPI. Pour assurer une protection précoce, on peut envisa- ger l’administration d’un calendrier composé de doses frac- tionnées à 6 et 14 semaines. Les deux doses fractionnées devront être séparées d’un intervalle minimum de 4 semaines. Le VPI sous forme de dose fractionnée intradermique unique peut être tout particulièrement adapté à la réponse à une flambée si les approvisionnements sont limités. Dans les cas où la vaccination avec le VPI ne peut être effec- tuée avant le passage du VPOT au VPOb en raison d’une pénu- rie de vaccins, des vaccinations de rattrapage devront être pratiquées lorsque des approvisionnements suffisants seront disponibles. Des stocks de VPOm2 et de VPI sont à disposition pour répondre aux flambées en cas de détection d’un PVDV2 dans un pays quelconque après le retrait du VPOt.98 La mise en œuvre d’un nouveau calendrier infantile (3 doses de VPOb + 1 dose de VPI) n’élimine pas la nécessité d’activités de vaccination supplémentaires (AVS). Les pays dont la couver- ture par la vaccination systématique est insuffisante et qui s’appuient sur des AVS pour accroître l’immunité de leur popu- lation devront poursuivre ces AVS avec le VPOb jusqu’à ce que la couverture par la vaccination systématique s’améliore ou jusqu’au retrait coordonné à l’échelle mondiale du VPOb. Calendrier séquentiel VPI-VPO Dans les pays bénéficiant d’une forte couverture vaccinale (90-95%, par exemple) et où le risque d’importation est faible (avec des pays limitrophes et des populations déplacées impor- tantes présentant également des taux de couverture élevés), un calendrier séquentiel VPI-VPOb peut être appliqué si les PPAV représentent une préoccupation importante. Lorsqu’on utilise un tel calendrier, l’administration initiale de 1 ou 2 doses de VPI doit être suivie de celle de ≥2 doses de VPOb pour garan- tir un niveau suffisant de protection de la muqueuse intestinale et une diminution acceptable de la charge de PPAV. Pour les calendriers séquentiels VPI-VPOb, l’OMS préconise d’adminis- trer le VPI à l’âge de 2 mois (calendrier en 3 doses VPI-VPOb- VPOb, par exemple) ou à 2 mois et à 3-4 mois (calendrier en 4 doses VPI-VPI-VPO-VPO, par exemple), puis au moins 2 doses de VPOb. Entre les différentes doses de la série primaire, il faut prévoir un intervalle de 4-8 semaines selon le risque d’exposi- tion au poliovirus dans la petite enfance. Calendrier «tout VPI» Il est possible d’envisager un calendrier «tout VPI» dans les pays où la couverture vaccinale est durablement forte et où le risque d’importation et de transmission de PVS est très bas. Le VPI est habituellement administré par voie intramusculaire car il est ainsi moins réactogène qu’en injection sous-cutanée et peut entrer dans la composition d’un vaccin combiné. On admi- nistrera une série primaire de 3 doses de VPI en commençant à 2 mois. Si la série primaire débute plus tôt (calendrier d’ad- ministration à 6, 10 et 14 semaines, par exemple), il faudra 98 No. 50, 2015, pp. 681–700. 98 No 50, 2015, pp. 681-700. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 12, 25 MARS 2016 167 14-week schedule) then a booster dose should be given after an interval of ≥6 months (for a 4-dose schedule). Switching to sequential schedules or exclusive use of IPV To mitigate the risk of undetected transmission, WHO recommends that endemic countries and countries with a high risk of WPV importation99 should not switch to an IPV-only or a sequential IPV–bOPV schedule at this time. The 3 bOPV+1 IPV schedule as currently recom- mended should be adopted and SIAs should continue to support intensive efforts to eliminate poliovirus transmission. A sequential IPV–bOPV schedule or IPV- only schedule can be considered in order to minimize the risk of VAPP, but only after a thorough review of local epidemiology. Special populations, contraindications and precautions Polio vaccine (IPV or bOPV) may be administered safely to asymptomatic HIV-infected infants. HIV testing is not a prerequisite for vaccination. bOPV is contraindicated in severely immunocompro- mised patients with known underlying conditions such as primary immunodeficiencies, disorders of the thymus, symptomatic HIV infection or low CD4 T-cell values,100 malignant neoplasm treated with chemother- apy, recent haematopoietic stem cell transplantation, drugs with known immunosuppressive or immuno- modulatory properties (e.g. high dose systemic cortico- steroids, alkylating drugs, antimetabolites, TNF-α inhib- itors, IL-1 blocking agent, or other monoclonal antibod- ies targeting immune cells), and current or recent radiation therapies targeting immune cells. These popu- lations can safely receive IPV. Co-administration with other vaccines IPV and bOPV may be administered concurrently and both can be given together with other vaccines. Vaccination of travellers Before travelling abroad, persons residing in countries with active transmission of a wild or vaccine-derived poliovirus should have completed a full course of polio vaccination in compliance with the national schedule, and received one dose of IPV or bOPV within 4 weeks to 12 months of travel, in order to boost intestinal mucosal immunity and reduce the risk of poliovirus shedding. Some polio-free countries may require resi- dent travellers from polio-infected countries to be vaccinated against polio in order to obtain an entry visa, or they may require that travellers receive an addi- tional dose on arrival, or both. Travellers to infected injecter une dose de rappel à l’issue d’un intervalle de ≥6 mois (pour un calendrier en 4 doses). Passage à un calendrier séquentiel ou tout VPI Pour diminuer le risque de transmission non détectée, l’OMS recommande aux pays d’endémie ou exposés à un risque consé- quent d’importation de PVS99 de ne pas passer à un calendrier «tout VPI» ou séquentiel VPI-VPOb pour l’instant. Ils devront adopter le calendrier 3 VPOb + VPI actuellement recommandé et poursuivre les AVS en vue d’appuyer les efforts intensifs pour éliminer la transmission des poliovirus. Un calendrier séquen- tiel VPI-VPOb ou «tout VPI» peut être envisagé pour minimiser le risque de PPAV, mais seulement après un examen approfondi de l’épidémiologie locale. Populations particulières, contre-indications et précautions Le vaccin antipoliomyélitique (VPI ou VPO) peut être adminis- tré sans risque à des nourrissons infectés par le VIH asympto- matiques. Le dépistage du VIH n’est pas un prérequis pour la vaccination. Le VPOb est contre-indiqué chez les patients sévèrement immu- nodéprimés présentant des pathologies sous-jacentes connues telles que déficit immunitaire primaire, troubles thymiques, infection à VIH symptomatique ou faible numération des lymphocytes T CD4,100 néoplasme malin traité par chimiothé- rapie, greffe récente de cellules-souches hématopoïétiques, prise de médicaments ayant des propriétés immunosuppressives ou immunomodulatoires connues (corticoïdes à haute dose par voie systémique, agents alkylants, antimétabolites, inhibiteurs du TNF-α, agent bloquant l’IL-1 ou autres anticorps monoclo- naux ciblant les cellules immunitaires), ou encore radiothérapie en cours ou récente visant des cellules immunitaires. Ces popu- lations peuvent recevoir sans risque le VPI. Coadministration avec d’autres vaccins Le VPI et le VPOb peuvent être injectés simultanément et l’un comme l’autre peuvent être administrés en association avec les autres vaccins. Vaccination des voyageurs Avant de se rendre à l’étranger, les personnes résidant dans des pays où s’opère la transmission active de poliovirus sauvages ou dérivés d’une souche vaccinale devront avoir reçu une série complète de vaccinations antipoliomyélitiques en conformité avec le calendrier national, ainsi qu’une dose de VPI ou de VPOb dans les 4 semaines à 12 mois précédant le voyage, afin de renforcer l’immunité mucosale intestinale et de réduire le risque d’excrétion de poliovirus. Certains pays exempts de poliomyé- lite peuvent exiger des voyageurs en provenance de pays infec- tés par cette maladie dans lesquels ils résident, qu’ils soient vaccinés contre elle pour obtenir un visa d’entrée ou qu’ils reçoivent une dose supplémentaire en arrivant, voire imposer 99 Potential for importation is considered very high in countries bordering endemic countries or countries that have recurrent outbreaks; the potential is considered high if there is a history of importation plus high traffic across the border; the poten- tial is considered moderate in the rest of the world. 100 <15% (or <750 for infants <12 months, <500 for those 1 through 5 years and <200 for those ≥6 years). 99 Le potentiel d’importation est considéré comme très important dans les pays limitrophes des pays d’endémie qui subissent des flambées récurrentes; comme important en présence d’anté- cédents d’importation et d’un trafic dense à travers la frontière; et comme moyen dans le reste du monde. 100 <15% (ou <750 chez les nourrissons <12 mois, <500 chez les enfants de 1 à 5 ans et <200 chez ceux de ≥6 ans). 168 WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO 12, 25 MARCH 2016 areas should be vaccinated according to their national schedules. Vaccination of health-care workers All health-care workers worldwide should have completed a full course of primary vaccination against poliomyelitis.  l’une et l’autre conditions. Les voyageurs à destination des zones touchées devront être vaccinés conformément à leur calendrier national. Vaccination du personnel soignant Tous les soignants dans le monde devront avoir reçu une série complète de doses de primovaccination contre la polio- myélite.  Avian influenza http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/en/ Grippe aviaire Buruli ulcer http://www.who.int/buruli/en/ Ulcère de Buruli Child and adolescent health and development http://www.who.int/child_adolescent_health/en/ Santé et développement des enfants et des adolescents Cholera http://www.who.int/cholera/en/ Choléra Deliberate use of biological and chemical agents http://www.who.int/csr/delibepidemics/ Usage délibéré d’agents chimiques et biologiques informationresources/en/ Dengue (DengueNet) http://apps.who.int/globalatlas/ Dengue (DengueNet) Epidemic and pandemic surveillance and response http://www.who.int/csr/en/ Alerte et action en cas d’épidémie et de pandémie Eradication/elimination programmes http://www.who.int/topics/infectious_diseases/en/ Programmes d’éradication/élimination Fact sheets on infectious diseases http://www.who.int/topics/infectious_diseases/factsheets/en/ Aide-mémoires sur les maladies infectieuses Filariasis http://www.filariasis.org Filariose Geographical information systems (GIS) http://gamapserver.who.int/mapLibrary/ Systèmes d’information géographique Global atlas of infectious diseases http://apps.who.int/globalatlas/ Atlas mondial des maladies infectieuses Global Outbreak Alert and Response http://www.who.int/csr/outbreaknetwork/en/ Réseau mondial d’alerte et d’action en cas Network (GOARN) d’épidémie (GOARN) Health topics http://www.who.int/topics/en La santé de A à Z Human African trypanosomiasis http://www.who.int/trypanosomiasis_african/en/ Trypanosomiase humaine africaine Influenza http://www.who.int/csr/disease/influenza/en/ Grippe Influenza network (FluNet) http://who.int/flunet Réseau grippe (FluNet) International Health Regulations http://www.who.int/ihr/en/ Règlement sanitaire international International travel and health http://www.who.int/ith/en/ Voyages internationaux et santé Leishmaniasis http://www.who.int/leishmaniasis/en Leishmaniose Leprosy http://www.who.int/lep/en Lèpre Lymphatic filariasis http://www.who.int/lymphatic_filariasis/en/ Filiariose lymphatique Malaria http://www.who.int/malaria/en Paludisme Neglected tropical diseases http://www.who.int/neglected_diseases/en/ Maladies tropicales négligées Outbreak news http://www.who.int/csr/don/en Flambées d’épidémies Poliomyelitis http://www.polioeradication.org/casecount.asp Poliomyélite Rabies http://www.who.int/rabies/en Rage Global Foodborne Infections Network (GFN) http://www.who.int/gfn/en Réseau mondial d’infections d’origine alimentaire Smallpox http://www.who.int/csr/disease/smallpox/en Variole Schistosomiasis http://www.who.int/schistosomiasis/en/ Schistosomiase Soil-transmitted helminthiases http://www.who.int/intestinal_worms/en/ Géohelminthiases Tropical disease research http://www.who.int/tdr/ Recherche sur les maladies tropicales Tuberculosis http://www.who.int/tb/en and/et http://www.stoptb.org Tuberculose Immunization, Vaccines and Biologicals http://www.who.int/immunization/en/ Vaccination, Vaccins et Biologiques Weekly Epidemiological Record http://www.who.int/wer/ Relevé épidémiologique hebdomadaire WHO Lyon Office for National Epidemic Bureau OMS de Lyon pour la préparation Preparedness and Response http://www.who.int/ihr/lyon/en/index.html et la réponse des pays aux épidémies WHO Pesticide Evaluation Scheme (WHOPES) http://www.who.int/whopes/en Schéma OMS d’évaluation des pesticides (WHOPES) WHO Mediterranean Centre Centre Méditerranéen de l’OMS pour for Vulnerability Reduction, Tunis http://wmc.who.int/ la Réduction de la Vulnérabilité à Tunis (WMC) Yellow fever http://www.who.int/csr/disease/yellowfev/en/ Fièvre jaune WHO web sites on infectious diseases – Sites internet de l’OMS sur les maladies infectieuses

1 6102آذار/ مارس -لقاحات شلل الأطفال: ورقة لبيان موقف منظمة الصحة العالمية المقدمة وفقًا لولاية منظمة الصحة العالمية الخاصة بتزويد الدول الأعضاء بالإرشادات بشأن المسائل المتعلقة بالسياسات المنظمة سلسللة ورتلات محدب الة بالتظلام لفيلان موتقالا ملل اللقا لات وتوليقلات اللقا لات المضلاد صدرالصحية، ت للأمراض التي تؤار على الصحة العمومية على الصعيد الدولي. وتتناول هذه الورتلات فلي المقلام الأول اسلتخدام وُتختللت ،ل الأمللراض واللقا للاتوتلخللل المعلومللات الأساسللية علل ،اللقا للات فللي بللرامي التمنيلل الواسللعة الن للا بموتف المنظمة الحالي مل استخدام اللقالات على الصعيد العالمي. والغلرض ملل ورتلات الموتلف هللو اسلتخداماا فلي المقلام الأول ملل ما للا المسلؤوليل فلي م لال الصلحة العموميللة لدولية، والأفرتة الاستشارية المعنية ومديري برامي التمني على الصعيد الوطني. كما ألاا تد ُتا وكالات التمويل ا وتد اسُتعرضت الورتات مل باللقالات، ومصنعي اللقالات، والدوائر ال فية، ووسائل الإعلام العلمية، وال ماور. تلللولى استعراضلللاا واعتمادهلللا فريلللس الخفلللراء الاستشلللاري كملللا ل ملللو قي المنظملللة، ل خفلللراء خلللارمييل وملللل ِتفللل ِتفللل . وُيسلتخدم تصلنيف )ne/egas/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth(التمني التاب للمنظملة الاستراتي ي المعني ب في تقيي مود الفيِّنات المتالة تقييمًا منا يًا. ويمكلل الاطللا )EDARG( التوصيات وتياساا وت ويرها وتقييماا علللللللى وصللللللف الإمللللللراءات المتفعللللللة لوضلللللل ورتللللللات الموتللللللف بشللللللأن ت للللللوير اللقا للللللات علللللللى الللللللراب التللللللالي .fdp.ssecorp_repap_noitisop/srepap_noitisop/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptth بلأن استاصلال شللل الأطقلال يشلكل وا لد ملل طلوار 2102واست ابة لإعلان ممعية الصحة العالمية فلي علام الصحة العمومية العالمية، ُوضعت الخ ة الاستراتي ية للقضاء على شلل الأطقال والشوط الأخير مل استاصاله . وتشمل هذه الخ ة اعتماد مرعلة وا لد عللى الأتلل ملل لقلا شللل الأطقلال المع لل فلي ملداول 8102-3102 إللى 2حتمللة فلي لال علود فيلروا شللل الأطقلال ملل اللنم م التمني الروتينلي كاسلتراتي ية لتخقيلف العواتلا ال 1طقال القموي.مل سلالة سابيل مل لقا شلل الأ 2الظاور بعد السحا المقرر لقيروسات النم ، 4102وتحل هذه الورتة لفيان موتف المنظملة ملل لقا لات شللل الأطقلال محلل ورتلة الموتلف الصلادر فلي علام لفيلان موتلف 4102وتلخِِّل الت ورات الأخير في هذا الم ال. والتوصيات اللوارد فلي الورتلة الصلادر فلي علام ضلافة مرعلة وا لد عللى الأتلل ملل لقلا المنظمة مل لقالات شللل الأطقلال، تظلل سلارية، ولاسليما فيملا يتعللس ب لقا الشلل الأطقال المع ل في الفلدان التي تستخدم اللقا القموي لصرًا. وت سد ورتة الموتف هذه التحول مل . 6102القموي الثلااي التكافؤ إلى اللقا الثنائي التكافؤ الذي سيحدث عللى الصلعيد العلالمي فلي ليسلان أبريلل راء الاستشللاري الاسلتراتي ي التوصلليات بشللأن اسلتخدام لقا للات شلللل الأطقلال فللي مناسللفات وتلد للاتي فريلس الخفلل ؛ ويمكللل الاطلللا علللى الفيِّنللات التللي ُعرضللت خلللال تللل 5102عللد ، كا للت اخرهللا فللي تشللريل الأول أ تللو ر .lmth.xedni/ne/suoiverp/egas/noitazinummi/tni.ohw.www//:ptthالامتماعات على الراب التالي المعلومات الأساسية الخصائص الوبائية أو 1شلل الأطقال هو مرض ساٍر لاد يتسفا فيه أي مل الألماط المصلية الثلااة لقيروا شلل الأطقال (النم كان لأول للع ز الدائ عند الأطقال، اللقا عندما كان فيروا شلل الأطقال السفا ا). وفي لقفة ما تفل 3أو 2 فلرد 002ممي الأطقال تقريفًا يصابون بالعدوى بقيروسات شلل الأطقلال، وفلي المتوسل كلان فلرد وا لد ملل كلل العلللدوى وتنتشلللر فيروسللات شللللل الأطقلللال عللل طريلللس 2مللل الأفلللراد المعرضلليل، يصلللال بشللللل الأطقللال الشلللللي. المنقولة مل الفراز إلى الق ومل الق إلى الق . وليثما تكون خدمات الإصحا ضعيقة، تسود العدوى المنقولة مل الفراز إلى الق ، في ليل تد تكون العدوى ملل القل إللى القل أ ثلر شليوعًا ليثملا تفللم معلايير الإصلحا مسلتويات مل خلال مزيي مل ألماط التقال العدوى. مرتقعة. وفي معظ الأما ل يحتمل لدوث العدوى 2 ألف لالة، و لم 053لشلل الأطقال الشللي أ ثر مل المقدبر ، عندما بلم العاء العالمي السنوي 8891وفي عام عللل سللريان العللدوى بقيللروا شلللل الأطقللال الفللري، اتخللذت ممعيللة الصللحة العالميللة تللرارًا 3 بلللدا ً 521أ ثللر مللل وتأسسلت المفلادر العالميلة لاستاصلال شللل الأطقلال. وعللى الصلعيد 0002بحلول علام باستاصال شلل الأطقال إللى الخقلاض لاد فلي معلدل الإصلابة 8891العالمي، أدى الاستخدام المستمر للقالات شللل الأطقلال منلذ علام قل (أفغالسلتان بلدًا إلى بللديل ف 521وترام عدد الفلدان الموطولة بالمرض مل ،٪99العالمي بنسفة تزيد على في ممي لالات شللل الأطقلال الشلللي المفللم عنالا 1و ا ستان). وتسفا فيروا شلل الأطقال الفري مل النم . وعللى 4102لاللة، التلي تسلففت فيالا فيروسلات شللل الأطقلال الفريلة والتلي بلدأت فلي علام 953الفالم عددها و يللروا شلللل الأطقللال الفللري مللل عللزى مميعاللا إلللى فوت ُ 5102لالللة بللدأت فللي عللام 37العكللف فللل يفلللم إلا عللل ، وُيعد عدد الحالات هذا أتل عدد ُس ل في أي سنة تقويمية. وتد تقلل التوزي ال غرافي لقيروا شللل 1 النم إلا بللديل فقل مقارللة بتسلعة بللدان فلي 5102م عل الحالات فلي علام الأطقال الفري على لحو تدري ي، ول يفلِِّ .4102عام في 2ُس لت اخر لالات شلل الأطقال الناممة عل السريان ال فيعي لقيروا شلل الأطقال الفري مل النم وتد . وتلد تل الإشلااد عللى استاصلال فيلروا شللل الأطقلال الفلري ملل اللنم الثلالي 9991الاند وكان ذلل فلي علام الللة لاممللة عللل فيللروا شلللل . وعلللى الصللعيد العللالمي للل ُتكتشللف أي ل5102علللى الصللعيد العللالمي فللي عللام .2102تشريل الثالي لوفمفر 01في في لي يريا منذ الحالة التي ا ُتشقت 3الأطقال الفري مل النم ولظرًا لغيال لالات شلل الأطقال التي يتسفا فياا فيروا شلل الأطقال الفري مل اللنم الثلالي لملد تزيلد عللى تخدمة في اللقالات والتي تدخل في تكويل لقا شلل الأطقال القموي المس 2عامًا، ف ن القيروسات مل النم 61 الحي الحلالي تلد أصلفحت سلففًا ماملًا ل صلابة بشللل الأطقلال الشلللي. وأصلفا ارن اللتخلل ملل علاء الملرض المرتف باللقا يكتسي أهمية. العامل الممرض يروسلات الفيكورلاويلة، وهلي فيروسلات يلر فيروسات شلل الأطقال هي فيروسات معوية بشرية مل فصليلة القإن مغلقة ذات م يل الحمض النووي الريفلي أ لادي ال ديللة وذات تقيصلة بروتينيلة. وتختللف ألملاط فيروسلات شللل الأطقال الثلااة مل ليث موات المستضدات في بروتينات الققيصة. لقيزيائيلللة الحيويلللة ملل يرهلللا ملللل وتشللتري فيروسلللات شلللل الأطقلللال فلللي معظلل خصائصلللاا الكيميائيلللة الحيويللة وا القيروسللات المعويللة. وهللي مقاومللة للأاللر المع للِّ ل للعديللد مللل الأ للوا الشللائعة مللل المنظقللات والم اللرات المفيللد لل لللرااي ، بملللا فلللي ذلللل الصلللابون، ولكنالللا ُتع لللل بسلللرعة عنلللد تعريضلللاا للأشلللعة فلللو الفنقسللل ية. وتظلللل تلللدر درملات ماويلة، ولملد علد أيلام 4شاور في درمات الحرار التي تزيد عللى القيروسات على العدوى مستقر لمد 2درمة ماوية. 03في درمات الحرار التي تزيد على المرض يومًا). ويخلو معظ الأشخاص المصلابيل بعلدوى 53-4أيام (الن ا 01و 7تتراو فتر الحضالة عاد ً ما بيل القيروسي في الفلعوم والسفيل المعدي المعوي إلى إفراز القيروا فلي شلل الأطقال مل الأعراض؛ ويؤدي التنسخ مللل المصللابيل بالعللدوى مللل أعللراض صللُ غرى عللابر ، تشللمل الحمللى والصللدا ٪52اللعللال والفللراز. ويشللكو لحللو تقريفلًا) المصلابيل بالذا الاعلتلال ال قيلف، تظالر ٪4والتوع والغثيان والقيء والام الحللس. وفلي بعلض الأفلراد ( والظار والرتفة، والتي تشير إلى الأطرافعلامات تايي السحايا، التي تشمل تيفف الرتفة، والصدا الوخي ، والام التاال السحايا العقي (شلل الأطقال يلر الشلللي). ويسلتمر هلذا الشلكل ملل أشلكال شللل الأطقلال ملا بليل يلوميل أيام وفي معظ الأليان يتعافى المريض تمامًا. وعشر 3 حللدث عنللدما يصللل فيللروا شلللل الأطقللال إلللى ال اللاز العصللفي تأمللا شلللل الأطقللال الشللللي فاللو لصلليلة للادر المركلللزي علللل طريلللس التلللدفس المحلللواري للأعصلللال المحي يلللة أو الأعصلللال القحقيلللة، ويتنسلللخ فلللي خلايلللا القلللرن مل لالات العدوى ٪1لنخا الشوكي. ويلالظ شلل الأطقال الشللي في أتل مل الأمامي (العصفولات الحركية) ل بشلل الأطقال في الأطقال دون الخامسة مل العمر، وتختلف النسفة باختلاف النم المصلي والسل. وتقدر لسفة اللنم فلي 50.0، و 1فلي اللنم المصللي 5.0لالة عدوى بنحو 001الحالات الشللية إلى لالات العدوى لكل ووفقلللًا لدرملللة تلللأار 2بللللدًا. 51، اسلللتنادًا إللللى الفيا لللات اللللوارد ملللل 3فلللي اللللنم المصللللي 80.0، و 2المصللللي العصفولات الحركية ومداه، تد ينتي عل ذل إصابة العضلات المصابة بالشلل المؤتت أو المستدام. وفلي أليلان لتنقسي والوفا .لادر يؤدي تدمير القيروسات للخلايا الفصلية إلى الشلل ا ويتمثلل المظاللر السللريري المعتلاد لشلللل الأطقللال الشللللي فلي الشلللل الرخللو الحللاد اللذي يصلليا الأطللراف، ولاسلليما متنا ر في الغالا، م عدم تأار الحف. وُيعد الشلل المستدام والتشوهات الناممة عنه مل الساتان، على لحو لا فللي الأطقللال و لليل ٪01و ٪5فللي صللقوف الحللالات الشللللية مللا بلليل العقابيللل الشللائعة. وتتللراو معللدلات الإماتللة فللي المللراهقيل والفللالغيل، وتللرتف فللي المقللام الأول بالشلللل الفصلللي. وتحللدث متلازمللة مللا بعللد شلللل ٪03و ٪51 عامًا مل التعافي مل النو ة الشللية الأصلية، في لسفة تتلراو ملا بليل 03-51الأطقال التي تظار أعراضاا بعد مل الحالات؛ وتشمل الأعراض الضعف العضلي الحاد أو الزائد والام العضلات والإرها . ٪05و ٪52 العلاج لا تتللوافر أدويلللة محلللدد مضلللاد للقيروسلللات لعللللاذ شللللل الأطقلللال، ومللل ذلللل فانلللاي بعلللض المركفلللات المضلللاد لمناعلة). ويتمثلل العللاذ فلي لقيروسات شلل الأطقال تيلد الت لوير (الظلر القلر الخلاص بالأشلخاص المنقوصلي ا الرعاية الداعمة والمل قة للأعراض خلال فتر المرض الحاد، بما فلي ذلل دعل التلنقف فلي الحلالات التلي تعلالي مل شلل العضلات التنقسية. وُتخقف العقابيل العصفية العضلية بواس ة العلاذ ال فيعي وعلاذ العظام. التشخيص ) تحلري 3) الاختفلار القيروسلي، (2) المسلار السلريري، (1الأطقال الشلللي كلل مملا يللي (ويدع تشخيل شلل 1يومًا على بدء الأعراض. 06القصور العصفي المتفقي بعد مرور مللا أن القحللوص المختفريللة مثللل تيللاا الأضللداد (ولاسلليما تفللل بللدء الشلللل و عللده)، والقحوصللات الأخللرى، مثللل ي، وتخ ي كار يلة العضلل، و أو اختفلارات توصليل الأعصلال، فلي إمكالالا مميعلًا التصوير بالرليل المغن يس أن تعزز تشخيل شلل الأطقال أو تستفعده. في تحديد لالات الشللل الرخلو الحلاد وتحلري أي لاللة شللل ةوتستخدم منظمة الصحة العالمية تعريقًا دتيقًا للحال رخو لاد تحدث لشخل دون الخامسة عشر مل العمر، أو تحدث لشخل يشتفه في إصابته بشلل الأطقلال أيلًا ان عملره. ولكلل القحلل القيروسلي ُيعلد ضلروريًا للتأ لد ملل تشلخيل شللل الأطقلال؛ وهلو يتضلمل الكشلف علل بلراز المرضلى المصلابيل بالشللل الرخلو الحلاد وتحديلد خصلائل فيلروا شللل الأطقلال فيروا شلل الأطقال فلي وُتسلتخدم وسلائل 4المعزول بمزيد ملل الدتلة لمعرفلة إذا كاللت القيروسلات مرتف لة باللقلا أم مشلتقة منله أم بريلة. وفيللروا شلللل التشللخيل ال زياللي مثللل تقاعللل الفللوليميراز المتسلسللل للتمييللز بلليل فيللروا شلللل الأطقللال الفللري الأطقللال المشلللتس ملللل اللقا للات وفيلللروا شللللل الأطقللال الشلللفيه بقيلللروا سللابيل. وفضلللًلا علللل ذللل ، فللل ن مميللل معزولات فيروا شلل الأطقال يلر المتوافقلة تخضل لعمليلة تحديلد المتواليلات ال ينيلة ال زئيلة ملل أملل الوتلوف لمختفرية والاستعراض مل مالا ل ان الخفراء الوطنية على مصدرها وعلاتتاا بالمعزولات الأخرى. ووفقًا للنتائي ا المعنية بشلل الأطقال، تصنف الحالات ضمل فاة الحالات المؤكد أو فاة الحالات المتوافقة م شلل الأطقال أو ل ترصد الشلل الرخو الحاد بالترصد الفياي الذي ين وي على اختفار العينات المأخوذ فاة الحالات السلفية. ويكمب مل مياه الصرف الصحي أو يرها مل العينات الفياية للكشف عل فيروا شلل الأطقال. 4 المناعة المكتسبة طبيعيا عنلدما يصلال الأفلراد المؤهللون مناعيلًا بعلدوى فيلروا شللل الأطقلال، تتكلون للديا المناعلة ملل خللال الاسللت ابة لمنلاعي الإفلرازي أللف). ويشلير وملود الضلد المسلتعِدل المناعية الخل ية (الضد الساري) والمخاطية (الغلو لوليل ا بوتلو اللذي يمكلل ا تشلافه عرضلًا مرتف لا ً لقيروسات شلل الأطقلال فلي اللدم إللى المناعلة المحصلِِّ نة؛ وُيعلد الضلد ولكللل المناعللة تتعلللس بللنم مصلللي محللدد ولا تللؤدي إلللى الحمايللة مللل 5الحمايللة مللل الإصللابة بللالمرض الشللللي. ة الأخلرى. وتحلد المناعلة المخاطيلة مللل التنسلخ والإفلراز (ال لر ) القيروسلي، و لذل تلوفر للامزًا الألملاط المصللي محلتمًلا ضلد سلرياله. وُيعلد الأفلراد المصلابون باضل رابات العلوز المنلاعي المتعلقلة بالخليلة بلاء أ ثلر تعرضلًا ملل سواه ل صابة بالشلل أو الإفراز الممتد للقيروا. اللقاحات ، وهلو ُيع للى علل طريللس الحقللل، ولا يتلوافر سللوى فللي 5591شللل الأطقللال المع للل وُرخلِِّ ل فللي عللام طلُ ور لقللا . أملا لقلا 3و 2و 1شكل لقا الااي التكافؤ يحتوي عللى فيروسلات شللل الأطقلال ملل الألملاط المصللية الثلاالة ؤ، وماء في أعقابه الشكل في شكل لقا ألادي التكاف 1691شلل الأطقال القموي فقد ُرخل في الفداية في عام . 3691الثلااي التكافؤ الذي ُرخل في عام مللل فيروسللات سللابيل) 3و 1وُرخللل لقللا شلللل الأطقللال القمللوي الثنللائي التكللافؤ (الللذي يحتللوي علللى النم لليل . وفي أعقال التحول مل لقا شلل الأطقال القموي 9002واسُتخدم في بعض الأما ل منذ كالون الأول ديسمفر ، للل 6102لثلااي التكافؤ إلى اللقا القموي الثنائي التكافؤ المقرر إمراؤه على مستوى العال فلي ليسلان أبريلل ا د اللقا القموي الثلااي التكافؤ متوفرًا وسيحل محله اللقا القموي الثنائي التكافؤ. و عد ذل سيكون لقلا شللل يع ُ 2هللو اللقللا القمللوي الأ للادي التكللافؤ مللل الللنم 2المصلللي الأطقللال القمللوي الوليللد الللذي يحتللوي علللى الللنم المخزن التياطيًا للاستخدام في لالات ال وار (الظر أدلاه). لقاح شلل الأطفال الفموي -1 خصائص اللقاح يتكللون لقللا شلللل الأطقللال القمللوي مللل القيروسللات الموهبنللة المسللتمد مللل سلللالات القيللروا الفللري التللي الحللدرت 2و 1بتمريرهلا عفلر خلايلا يلر بشلرية ملل أملل الحصلول عللى سللالات فيروسلات اللقلا اللثلاث (سلابيل مناا، 6). ويؤدي توهيل القيروا بزر الخلايا إلى الحد مل القوعة العصفية والقدر على السريان.3و لقمويلة الألاديلة ) لقا لات شللل الأطقلال ا1وهناي عد تركيفات مرخصة مل لقا شللل الأطقلال القملوي، وهلي ( ) اللقا القموي الثنائي التكافؤ اللذي يحتلوي عللى النم ليل 2، (3أو النم 2أو النم 1التكافؤ المضاد للنم 7 .3و 2و 1) اللقا القموي الثلااي التكافؤ الذي يحتوي على الألماط 3؛ (3و 1 ، الللذي اتتللرن باسللتمرار 9991فللي عللام 2وتللد أدى استاصللال فيللروا شلللل الأطقللال الفللري المتللوطل مللل الللنم عصلفية، واسلتمرار شللل القوعلة السلارية وذات والمشلتقة ملل اللقا لات ال 2 اور فيروسات شلل أطقال مل النم فلي 2ميلًا لوتلف اسلتخدام مكلون اللنم الأطقال الشللي النام علل اللقلا ، إللى التوصلية بألله ينفغلي التنسليس عال اللقللا القمللوي والتحللول مللل لقللا شلللل الأطقللال القمللوي الثلااللي التكللافؤ إلللى اللقللا القمللوي الثنللائي التكللافؤ؛ وتللد . و عد أن يحدث هذا التحول، 6102أوصى فريس الخفراء الاستشاري الاستراتي ي بأن ُينقذ ذل في ليسان أبريل ، الملرخل لاسلتخدمه كمخلزون التيلاطي 2شلل الأطقال القموي الألادي التكافؤ ملل اللنم سوف ُيستخدم لقا أو 2 اور فيروا شلل الأطقال الساري المشتس مل اللقالات مل النم عندلل وار ، لاذا الغرض لصرًا، أي ، على سفيل المثال. 2فيروا شلل الأطقال الفري مل النم 5 ميليلتللر تقريفللًا)، فللي القلل مفاشللر . وهللو شللديد التللأار 1.0قمللوي فللي شللكل ت للرتيل (وُيع للى لقللا شلللل الأطقللال ال بالحرار وينفغي لقظه م مدًا في لال التخزيل ال ويل الأمل، أو في درمة لرار تتراو ما بيل درمتليل واماليلة اللقلا مؤشلرًا بصلريًا درمات ماوية لمد ستة أشار على الأ ثر بعد إزالة ت ميده. وتع لي ب اتلات رصلد تنينلات يحدد إذا ما كان اللقا تد ُلقظ في روف درمات الحرار الملائمة. مأمونية لقاح شلل الأطفال الفموي تتمثل الألداث الضائر الخ ير الوليد المرتف ة بلقا شلل الأطقلال القملوي فلي الحلالات النلادر لشللل الأطقلال تحللدث للأفللراد الللذيل تلقللوا الت علي أو لمخللال يا ، و اللور فيروسللات شلللل الشلللي الناممللة عللل اللقللا ، والتللي تلد ا ًوتشير ممي الفيِّنات المتا لة إللى أن لقلا شللل الأطقلال القملوي لا يسلفا االار 2الأطقال المشتقة مل اللقالات. اعي الفشللري. ماسلخة وأن اسلتعماله املل بالنسللفة إللى النسلاء الحوامللل والأشلخاص المصلابيل بقيللروا العلوز المنل ولظرًا لأن لقا شلل الأطقال القموي الثنائي التكافؤ لا يحتوي إلا عللى مكلوليل اانليل ملل المكوللات الثلاالة التلي يحتوي علياا اللقا القموي الثلااي التكافؤ، فمل المقتلرض أن يكلون أفضلل ملل اللقلا الثلاالي التكلافؤ ملل ليلث ملل للالات شللل الأطقلال الشلللي النللام علل اللقلا تلن عللل ٪13-٪62الخصلائل المتعلقلة بالمأموليلة، لأن 8 .2فيروسات سابيل مل النم شلل الأطفال الشللي المرتبط باللقاح لا يمكللل التمييللز سللريريًا بلليل للالات شلللل الأطقللال الشللللي الناممللة عللل اللقللا و لليل شلللل الأطقللال النللام عللل يتسل بله تشلخيل وتصلنيف شللل الأطقلال الشلللي النلام علل اللقلا ملل فيروا شلل الأطقال الفري. ولظرًا لملا يف، إمراء المزيد مل المتابعة والاستعراض مل ماللا ل نلة وطنيلة ملل الخفلراء فلي التصلن ف له يستوما 9تعقيد، الفلدان الناميلة. لا تومد سوى بيِّنات محدود عل معدل الإصابة بشلل الأطقال الشللي النام عل اللقا في ولذا لالات لكلل م موعلة أتلرال مكوللة ملل 4-2ويقدبر معدل الإصابة بشلل الأطقال الشللي النام عل اللقا بنحو 8مليون مولود سنويًا في الفلدان التي تستخدم اللقا القموي. ي النلام علل اللقلا وتشير الفيالات المتالة إلى ومود أومه اختلاف في الخصائل الو ائية لشلل الأطقال الشلل فللي الفلللدان الناميللة والفلللدان الصللناعية. فقللي الفلللدان الصللناعية يحللدث هللذا المللرض فللي المقللام الأول فللي مرللللة مرات) في مرعات 01ال قولة المفكر ويرتف بال رعة الأولى مل اللقا القموي وتترام معدلاته بشد (أ ثر مل خقضلة اللدخل التلي تشللاد معلدلات أتلل لسلفيًا فلي إلتلاذ الأمسلام المضلاد فللي اللقلا التاليلة. أملا فلي الفللدان المن المصل لتي ة للقا ، فيحدث هذا الترام بمزيد مل التدرذ وتد يحدث شلل الأطقال الشللي النام علل اللقلا مل لأطقال الذيل تتلراو ال رعة الثالية أو ال رعات التالية مل اللقا القموي، م تركز التوزي العمري للحالات بيل ا وُيعتقلد أن العلامليل 11وإيلران. 01أعماره بيل سلنة وا لد وأر ل سلنوات كملا تفليل ملل الفياللات اللوارد ملل الانلد الرئيسلييل الللذيل يسللامان فلي إي لاد هللذا الاخلتلاف هملا ضللعف الاسلت ابة المناعيلة للقللا القملوي وارتقلا معللدل كان الفياللات المنخقضللة الللدخل. وتللد أدى اعتمللاد مرعللة وا للد مللل اللقللا التشللار الضللد المسللتمد مللل الأم بلليل سلل 21المع ل تفل الت عي باللقا القموي إلى التخلل مل شلل الأطقال الشللي النام عل اللقا في الم ر. فيروسات شلل الأطفال المشتقة من اللقاحات قللال القمويللة الحيللة (فيروسللات سللابيل) اسللتعاد فللي إمكللان القيروسللات الموهبنللة المومللود فللي لقا للات شلللل الأط خصائل القوعة العصفية والقدر على السريان التي يتس باا فيروا شلل الأطقال الفري، مل خلال التنسخ لمد طويلة داخل ألد الأفراد أو الم تمعات المحلية. وتد تتحول بعد ذل إلى فيروسات شلل الأطقال السارية المشتقة وخللال القتلر 51، 41، 31ت التي تتسفا في لالات متقرتة مل شلل الأطقال الشللي أو فلي فاشلياته.مل اللقالا ملللل لللالات فيلللروا شللللل الأطقلللال السلللاري المشلللتس ملللل ٪09، ارتلللف لحلللو 5102إللللى علللام 1102ملللل علللام تكافؤ.مل لقا شلل الأطقال القموي الثلااي ال 2)، بمكون النم 032 402اللقالات المفلم عناا ( 6 وفيروسات شلل الأطقال المشتقة مل اللقالات هي أشكال مختلقة مينيًا عل فيروا لقا سابيل الأصلي، وتعربف تغيرات في النوكليوتيد) بالنسلفة إللى فيلروا 01(أي أ ثر مل ٪1تقليديًا بومود اختلاف ميني تزيد لسفته على تغيلرات فلي النوكليوتيلد) بالنسلفة 6(أي أ ثلر ملل ٪6.0 ، وتزيد لسفته عللى3والنم 1شلل الأطقال مل النم ) فيروسات شلل 1. وتنقس هذه القيروسات بدورها إلى الاث فاات، وهي (2إلى فيروا شلل الأطقال مل النم الأطقلال السلارية المشلتقة ملل اللقا لات، عنلد وملود بيِّنللات تلدل عللى التقلال القيروسلات ملل شلخل إللى شللخل ) فيروسات شلل الأطقال المشتقة مل اللقالات والمرتف ة بالعوز المناعي، والتي ُتعزل 2المحلي؛ (داخل الم تم ملللل الأشلللخاص المصلللابيل بعلللوز المناعلللة الأوليلللة الملللرتف بالخليلللة بلللاء أو لللالات اضللل رابات العلللوز المنلللاعي سلات شللل الأطقلال المشلتقة ملل المشتركة (المقترلة بعيول في إلتاذ الضد) اللذيل تلد تسلتمر للديا العلدوى بقيرو )؛ 71، 61سللنوات أو أ ثللر 01اللقا للات لمللد طويلللة (فللي بعللض الحللالات القرديللة ُأفيللد بللأن الإفللراز اسللتمر لمللد فيروسات شلل الأطقال المفامة المشتقة مل اللقالات، والتي تكون إما معزولات سريرية مل الأشخاص ير )3( 41أو معزولات مياه الصرف الصحي ير المعروفة المصدر.المعروفة إصابتا بالعوز المناعي، ويشير مص لا "فيروا شلل الأطقال الساري المستمر المشتس مل اللقالات" إلى فيروسات شلل الأطقال السارية أشلار بعلد ا تشلافاا. وتمثلل فيروسلات شللل الأطقلال 6المشتقة مل اللقالات التي يستمر سريالاا لمد تزيد على أشلار ملل 6ة المستمر المشتقة مل اللقالات فشًلا برم يًا في التواء فاشيات هذه القيروسات في ضون الساري ا تشافاا. ، لقحت المفادر العالمية لاستاصال شلل الأطقال تعريلف فيلروا شللل الأطقلال السلاري 5102وفي تموز يوليو ف فيروسات شللل الأطقلال التومياية ال ديد ُتعرب وفي المفاد 81المشتس مل اللقالات مل أمل زياد لساسيته. السارية المشتقة مل اللقالات بألاا فيروسات شلل أطقال مشلتقة ملل اللقا لات ويوملد بينالا ارتفلاط مينلي وُعزللت مل ير المتخال يل داخلل الأسلر -لا ُيشترط أن يمثلا لالات شلل رخو لاد -) شخصيل على الأتل 1مل ( ) أو اانتليل عللى الأتلل ملل 3) أو شخل والد وعينة والد أو أ ثلر ملل عينلات الترصلد الفيالي؛ (2المعيشية؛ ( عينلات الترصللد الفيالي إذا كالتللا تلد ُأخللذتا ملل أ ثللر ملل موتلل وا لد محللدد ملل مواتلل ممل العينللات (دون تللداخل على فترات تمتد إلى شاريل، أو معزول وليد المناطس المشمولة)، أو مل موت والد إذا كالت العينات تد ُأخذت مل معزولات فيروا شلل الأطقال المشتس مل اللقالات يتسل بخصلائل مينيلة تلدل عللى اسلتمرار سلرياله لملد علام 5.1طويلة (أي أن عدد تغيرات النوكلوتيد مقارلة بسلالات سابيل التي الحدر منالا يشلير إللى سلرياله لملد تغيرًا في النوكلوتيد). 51أو أ ثر، أو إلى ومود وتشابه فيروسات شلل الأطقال السارية المشتقة مل اللقالات فيروسات شلل الأطقال الفرية مل ليث خصائصلاا الو ائية أو ت ابقاا؛ وتد تتسفا في مرض شلللي مماالل، كملا أن للدياا القلدر عللى اسلتمرار السلريان ملل شلخل درملة ماويلة، 5.93الموهِّنة الأصلية، ويمكناا التنسخ فلي درملة لرار إلى اخر. وتققد هذه القيروسات ال قرات وعاد ما تكون مأشو ة مل ألوا أخرى مل القيروا المعوي. وتد ُعرفت فيروسات شلل الأطقال السلارية المشلتقة لديثًا إلى وتشير الخفرات المكتسفة 91أاناء تقشي المرض في هيسفاليولا. 0002مل اللقالات لأول مر في عام أن تللدلي مسللتوى التغ يللة باللقللا يمثللل عللامًلا رئيسلليًا مللل عوامللل خ للر تقشللي فيروسللات شلللل الأطقللال السللارية المشللتقة مللل اللقا للات، وأن هللذه القيروسللات يمكناللا أن تواصللل السللريان لقتللرات طويلللة، كمللا شللوهد فللي لي يريللا يمكل وفادتاا مل الخارذ والتشارها في أي م تم محلي و ا ستان، وأن القيروسات السارية المشتقة مل اللقالات 02ل يحصل على الت عي الكامل في الفلدان المتقدمة، كما لدث في م تم الأميي في الولايات المتحد . طقلال السلارية لالة مل لالات شلل الأطقال الشللي النام عل فيروسات شللل الأ 65م عل ، ُبلِّ ِ4102وفي عام وكللان مللل 2مللل هللذه الحللالات مللل الللنم المصلللي 55بلللدان؛ وكللان القيللروا فللي 5فللي اتلقا لل المشلتقة مللل ال كلالون 51وفلي 12).03=العلدد في لالة والد . و لغت لي يريا عل أ فر عدد مل الحلالات ( 1النم المصلي ل الشللللي لالللة مللل للالات شلللل الأطقللا 42بلللدان تللد بلِّغللت عللل مللا م موعلله 7، كا للت 5102الأول ديسللمفر ). وتلد 71=العلدد ( 1النام عل القيروسات السارية المشلتقة ملل اللقا لات، ينتملي معظمالا إللى اللنم المصللي )، و ينيا وميالملار 5=العدد )، ومماورية لاو الديمقراطية الشعفية (01=العدد وتعت هذه الحالات في مد شقر ( 7 ). 1=العدد (لكل مناا) ولي يريا 2=العدد وأوكراليا و ا ستان ( الاستمناع والفعالية إن فعالية اللقا القموي فلي مكافحلة شللل الأطقلال واللتخلل ملل سلريان فيروسلات شللل الأطقلال الفريلة تلد افتلت بوضو مل خلال الترام الحاد في معدل الإصابة بشلل الأطقال بعد اعتماد اللقا القموي في الفلدان الصناعية ولتللى ارن كلان لقللا شللل الأطقللال القمللوي الثلاالي التكللافؤ هلو اللقللا المختللار 22سلواًء بسللواء.والفللدان الناميللة بالنسفة إلى المفادر العالمية لاستاصال شلل الأطقال، وكان القضل في التقدم الُمحرز صلول استاصلال الملرض يعلود فلي المقلام الأول 9991 مل العال فلي علام 2بما في ذل استاصال فيروا شلل الأطقال الفري مل النم إلى استخدام هذا اللقا . لة سلابيل فلي منعيل، فيروا شلل الأطقلال ملل سللاوي ر معظ المتلقيل للقا شلل الأطقال القموي مل ير الم أسلابي بعلد الت علي . وفلي الم موعلات 6إفرازات الفلعلوم والأللف وفلي الفلراز لقتلر تسلتمر ملل أر علة أسلابي إللى لية التي ل تتلس الت عي تنتقل فيروسات اللقالات هذه بساولة داخل الأسر المعيشية و درمة أتلل خارمالا، السكا وتؤدي إلى ت عي الأشخاص الذيل ل تصل إليا برامي التمني مفاشر وتكسفا المناعة. وفضًلا عل ذلل ، فل ن شللخاص ويسللاعد علللى زيللاد لمايللة الم تملل هللذا الالتقللال تللد يللؤدي إلللى تعزيللز المناعللة المعويللة لللدى بعللض الأ المحلي مل القيروسات المقوعة عند اورها. وفي ليل أن الأشخاص ير الممنعيل الذيل يتلقون الت عي ي ر لون فيروسلات شللل الأطقلال ملل سللالة سلابيل لاء مرعلات الت علي بعد الت عي الأولي باللقا القموي لشلل الأطقال، ف ن هذا ال ر يترام بقدر كفير عنلد إع 32اللالقة للأشخاص الذيل سفس لا أن تلقوا لقا شلل الأطقال القموي. وفي الفلدان المرتقعة الدخل، تقتلرل معلدلات إلتلاذ الأمسلام المضلاد فلي المصلل فلي الأطقلال بعلد تلقليا اللاث وفلي 52، 42الثلاالة مميعالا.فيملا يتعللس بألملاط القيلروا ٪001مرعات مل اللقا القموي الثلاالي التكلافؤ ملل بلغللت لسللفة 72وُعمللان 62الدراسللات الكفيللر للحللالات الإفراديللة المقتر للة بحللالات ضللاب ة التللي ُأمريللت فللي تللايوان . وم ٪09القعالية الميدالية المقدر لل دول المكون مل الاث مرعات مل اللقا القموي الثلااي التكافؤ أ ثر مل مرعات ملل اللقلا القملوي 3مية، ُومد أن مقرر ت عيمات الأطقال لقسه المكون مل ذل ، فقي بعض الفلدان النا )، ٪99-٪63(الن للا ، ٪37الثلااللي التكللافؤ، للل يللؤد إلللى إلتللاذ الأضللداد التللي يمكللل الكشللف عناللا سللوى فللي 3و 2و 1) مللللللنا ، فللللللي القيللللللروا مللللللل الللللللنم ٪99-٪04(الن للللللا ، ٪07) و ٪001-٪77(الن للللللا ٪09و وفي الفياات المنخقضة الدخل، تفدو الاست ابة للقا شلل الأطقال القموي متفاينة، فقي شمال الاند 82بالترتيا. في ليل ألاا كالت مرتقعة فلي 03، 92مثًلا، كالت معدلات إلتاذ الأمسام المضاد في المصل منخقضة لسفيًا، .23وإلدوليسيا 13 ل مل تايلند ضلللداد للقلللا شللللل الأطقلللال القملللوي عنلللد الأطقلللال فلللي بعلللض الفيالللات وفلللي الغاللللا ينلللتي الخقلللاض اسلللت ابة الأ المنخقضلة الللدخل، عللل تقللاعلات معقللد تحلدث مللا بلليل الثللوي (مثللل مسلتويات الضللد المسللتمد مللل الأم، وضللعف المناعلة المعويلة للدى الأطقللال اللذيل يعلالون ملل سللوء التغذيلة، والإصلابة بالإسلاال فللي وتلت الت علي ، والتعللرض رخريل المتلقيل للقا القملوي داخلل الأسلر )، واللقلا وتقديمله، والفيالة (مثلل التشلار العواملل الأخلرى للأشخاص ا فلي الاسلت ابة المناعيلة لقيلروا 2المسففة للعدوى المعوية). وفي هذه الفياات، يتدخل فيروا اللقلا ملل اللنم تاذ الأمسام المضاد في المصلل عللى لحلو إل 2؛ ولتي ة لذل يحقز القيروا مل النم 3و 1اللقا مل النم تقضليلي، ويحتلاذ الأطقللال إللى مرعللات متعلدد ملل اللقللا القملوي مللل أملل الاسلت ابة للألمللاط المصللية الثلااللة مميعالا. وفلي ت ر لة سلريرية ُأمريلت عللى م موعلة مللل السلكان الانلود لتقيلي اسلتمنا التركيفلات المختلقلة للقللا ، واللقللا 3، واللقللا القمللوي الأ للادي التكللافؤ المضللاد للللنم 1دي التكللافؤ المضللاد للللنم اللقللا الأ للا -القمللوي مقارلًة باللقا القموي الثلااي التكافؤ، ُومد أن معدلات إلتاذ الأمسام المضاد للقيروا -القموي الثنائي التكافؤ ؤ كا للت أعلللى بكثيللر مللل تللل التللي لقللز فللي المصللل بعللد التمنيلل باللقللا القمللوي الثنللائي التكللاف 3و 1مللل الللنم 1و لغت النسفة الترا مية لإلتاذ الأمسام المضلاد للقيلروا ملل اللنم 33إلتاماا اللقا القموي الثلااي التكافؤ. 8 في لال ٪68، و 1في لال اللقا الألادي التكافؤ مل النم ٪09في المصل الناممة عل مرعتيل مل اللقا ، فللي للال اللقللا القمللوي الثلااللي التكللافؤ، وفيمللا يتعلللس ٪36ي التكللافؤ، وذللل مقار للة بنسللفة اللقللا القمللوي الثنللائ في لال اللقلا القملوي الثنلائي ٪47و 3في لال اللقا الألادي التكافؤ مل النم ٪48بلغت النسفة 3بالنم 43في لال اللقا القموي الثلااي التكافؤ. ٪25التكافؤ، مقارلة بنسفة ان مرعة اللقا القموي التي ُتع ى عند المليلاد، أو فلي أتلرل وتلت ممكلل بعلد المليلاد، أن تحسلل بقلدر وفي إمك فير مل معدلات إلتاذ الأمسام المضاد في المصل في ألملاط فيلروا شللل الأطقلال التلي يحتلوي عليالا اللقلا تفلل أن تلتمكل الممرضلات المعويلة في بعض الفياات بعلد إع لاء ال رعلات التاليلة، وأن تحقلز الحمايلة المخاطيلة ومللل الناليللة النظريللة، تللد يللؤدي إع للاء ال رعللة الأولللى مللل اللقللا 63، 53مللل التللدخل فللي الاسللت ابة المناعيللة. القموي في القتر التي لايزال فياا ال قل يحظى بحماية الأضداد المستمد مل الأم، إلى الوتاية مل شلل الأطقال . الشللي النام عل اللقا وعلى الر مل التفايل الكفير في الفيالات الخاصة ب لتاذ الأمسام المضاد في المصل النام عل مرعة اللقلا )، ومعللللدلات متوسلللل ة فللللي ٪51-٪01مللللل معللللدلات منخقضللللة فللللي الانللللد (لحللللو -التللللي ُتع للللى عنللللد الملللليلاد الفيالات الوارد ملل الفرازيلل والصليل و اللا ف ن -) ٪67)، إلى معدلات مرتقعة في منول أفريقيا (٪23( مصر والانللد تثفللت عمومللًا أن ال رعللة المقدمللة عنللد الملليلاد تزيللد مللل مسللتويات الأضللداد المسللتعِدلة للقيللروا ومعللدلات وُأملري اسلتعراض 83، 73إلتاذ الأمسام المضاد في المصل التي تتحقلس بعلد ا تملال ملدول الت علي الروتينلي. والتي تتعلس بمعلدلات إلتلاذ الأمسلام المضلاد 1102و 9591تي ُلشرت في القتر بيل عامي منا ي للتقارير ال مرعللة وليللد عنللد الملليلاد أسللابي مللل العمللر والحاصللليل علللى 8إلللى 4فللي المصللل فللي الرضلل الفللالغيل مللل لااي التكافؤ كالت لسفة ) فيما يتعلس باللقا القموي الث1أيام أو أتل مل الميلاد) وومد ما يلي ( 7بعد (أُع يت ٪24و ٪6أسلابي ، يتلراو ل اتالا ملا بليل 8الرض الذيل تحقس لديا إلتلاذ الأمسلام المضلاد فلي المصلل بعلد ، 2) فللي القيللروا مللل الللنم ٪83(المتوسلل ٪36و ٪2، و لليل 1) فللي القيللروا مللل الللنم ٪52(المتوسلل ) وفيمللا يتعلللس باللقللا الأ للادي التكللافؤ مللل 2؛ (3 ) فللي القيللروا مللل الللنم ٪51(المتوسلل ٪53و ٪1و لليل )؛ ٪13(المتوسلللل ٪67و ٪01، كلللان ل لللا إلتلللاذ الأمسلللام المضلللاد فلللي المصلللل يتلللراو ملللا بللليل 1اللللنم ٪85و ٪21، كلللللللان الن لللللللا يتلللللللراو ملللللللا بللللللليل 3وفيمللللللا يتعللللللللس باللقلللللللا الأ لللللللادي التكلللللللافؤ ملللللللل الللللللنم )3( ليد التي تناولت اللقا القموي الثنائي التكافؤ، بلم معدل إلتاذ الأمسام ) وفي الدراسة الو 4)؛ (٪53 (المتوس 93 . 3في النم ٪7و 1في النم ٪02المضاد في المصل مدة الحماية ليسلت هنلاي بيِّنللات ُتشلير إلللى تنلاتل المناعللة المحصلِِّ نة ضلد المللرض الشلللي عفللر اللزمل. ففعللد تحقيلز المناعللة الت عي أو التعرض لقيروسات شلل الأطقال، والتي عاد ما تقاا بعيار الضد السلاري، تسلتمر ة بواس ة يالنش الحمايلة طللوال الحيلا . ولكللل مل تنللاتل عيلار الضللد عفلر الللزمل والتملال تدليلله إللى مسللتويات لا يمكلل الكشللف ينلة. وفلي ليل أن إلتلاذ عناا، تد لا يعفِّر الالتشار المصللي علل الوضل المنلاعي الحقيقلي لم موعلة سلكالية مع الأمسام المضاد في المصل ُيعد عرضًا مرتف ًا بالمناعة مل الملرض الشلللي يمكلل الاعتملاد عليله، فلليف هنلاي بيِّنات تدل على أن زوال الضد الذي يمكل الكشلف عنله ي علل الأفلراد الملؤهليل مناعيلًا معرضليل لخ لر الملرض الشللي. منلاطس ( ولومفلو و لادولا وكيلينوشلي) 3تلائ عللى الم تمعلات المحليلة فلي وفي سري لالكا ُأمري مسلا مق علي سللنوات، 4-3شللارًا، و 11-أشللار 9. وأ اللرت القاللات العمريللة الأر لل التلي خضللعت للاختفللار (4102فلي عللام عامللًا مللل 51سللنة) مسللتويات عاليللة مللل الالتشللار المصلللي. وفللي القاللة العمريللة للفللالغيل 51سللنوات، و 9-7و وفلي هلذه الدراسلة 04بالترتيلا. 3و 2و 1للألملاط ٪57و ٪001و ٪79، بلغت معلدلات إي ابيلة المصلل العمر أتلل 3مل تقلدم العملر، لظلرًا لأن عيلارات أضلداد اللنم 3و يرها مل الدراسات، ترام الالتشار المصلي لللنم .2و 1ارلة بالنم يل وتاف إلى مستوى أدلى مل المستويات التي يمكل الكشف عناا في وتت أسر مق 9 فلي الأطقلال 1وفي أعقال الت عي الروتينلي فلي امفيلا، ُوملد ترامل طقيلف فلي تركيلزات الضلد الخلاص بلالنم سلنوات ملل العملر، ولكلل النسلا 4إللى 3سنوات مل العمر مقارلًة بالأطقلال الفلالغيل ملل 9إلى 8الفالغيل مل ٪98و ٪88للديا علل الضلد كلادت تت لابس فلي هلاتيل القاتليل العملريتيل (الماوية للأطقال اللذيل يمكلل الكشلف سلنوات ملل 9إللى 8أتلل بليل الفلالغيل ملل 3بالترتيا). وكان علدد الأطقلال اللذيل للديا الضلد الخلاص بلالنم ). 100.0، الالتملالات أتلل ملل ٪98فلي مقابلل ٪87سلنوات ملل العملر ( 4إللى 3العمر مقارللة بالفلالغيل ملل ٪08طقًلا كالوا ل يتلقوا سوى مرعتيل مل اللقا القموي الثلااي التكافؤ، ُوملد أن هنلاي أ ثلر ملل 76ل بيل وم ولظللرًا لقصللر القتللر منللذ الاسللتخدام 24، 14سللنوات. 5يحتقظللون بالأضللداد المسللتعِدلة عنللد اختفللاره بعللد مللرور ، لا تومللد بيا للات طويلللة الأمللل عللل اسللتمرار 9002الأول للقللا شلللل الأطقللال القمللوي الثنللائي التكللافؤ فللي عللام الضد النام عل هذا اللقا . ويشير المستوى العلالي لاسلتمنا لقلا شللل الأطقلال القملوي الثنلائي التكلافؤ مقارللة ، إللى أن اسلتمرار الضلد عقلا الت علي باللقلا القملوي الثنلائي 3و 1باللقا القموي الثلاالي التكلافؤ ملل النم ليل مل شأله أن يزيد أو أن لا يقل عل استمراره عقا الت عي باللقا القموي الثلااي التكافؤ. التكافؤ إعطاء اللقاح مع لقاحات أخرى عاد ما ُيع ى لقا شلل الأطقال القموي بالتزامل م لقالات أخرى بملا فلي ذلل لقلا عصليات كالميلت يلران، ، والحصللفة، Bلخنللا والكللزاز والشللاهو )، ولقا للات التاللال الكفللد ولقللا الللدفتيريا والتيتللالوا والسللعال الللديكي (ا والمستدمية النزلية مل النم باء، ولقا المكورات الرئوية و أو القيروا الع لي. ول ُيلالظ أي تدخل مل ليث هللذه القعاليللة أو زيللاد معللدلات الأ للداث الضللائر ، عنللد إع للاء لقللا شلللل الأطقللال القمللوي الثلااللي التكللافؤ ملل ولولظ تدخل في الاست ابة المناعية للقا القيروا الع لي عند إع ائه م لقلا شللل الأطقلال 34، 2اللقالات. القموي بعد ال رعة الأولى ولكل ليف بعد إتمام السلسللة الأوليلة بأ ملالا، فلي ليل أن الاسلت ابة لألملاط فيلروا ند إع اء اللقا القموي الثلااي التكافؤ م فيتاميل ألف ول يلالظ أي تدخل مناعي ع 44شلل الأطقال ل تتأار. نلللات المحلللدود المتا لللة تلللدع مأموليلللة إع لللاء لقلللا شللللل الأطقلللال القملللوي ولقلللا الكلللوليرا معلللًا والفيِّ ِ 2المكملللل. ض وعلى الر مل يال الفيِّنات الخاصة بلقا شلل الأطقال القموي الثنائي التكافؤ، ف له ُيقتلر 54واستمناعاما. عدم لدوث تدخل بيل اللقا القملوي الثنلائي التكلافؤ واللقا لات الأخلرى التلي ُتع لى عللى لحلو روتينلي، كملا هلو موي الثلااي التكافؤ. قالحال بالنسفة إلى اللقا ال الأشخاص المنقوصو المناعة كفئات معرضة للخطر بصفة خاصة فللي لسللفة تليلللة مللل الأشللخاص المصللابيل بحللالات عللوز المناعللة الأوليللة، تللد يللؤدي التمنيلل بلقللا شلللل الأطقللال القموي إلى العدوى المستمر بقيروسات شلل الأطقال المشتقة مل اللقالات والمرتف ة بالعوز المناعي، م ال ر 64زمل لاللذه القيروسللات التللي تفلليل اسللتعادتاا للقوعللة العصللفية، كمللا أافتللت عمليللة تحديللد المتواليللات ال ينيللة.الملل شلللخل تقريفللًا مللل المصلللابيل بحللالات عللوز المناعلللة الأوليللة الللذيل ي ر لللون 001ولتللى يومنللا هلللذا، ُبلللِّ م عللل ولكلل معلدل 74، 71عللى صلعيد العلال . فيروسات شلل الأطقال المشتقة مل اللقالات والمرتف ة بالعوز المنلاعي لأن 84الإصلابة الحقيقللي بعللدوى القيروسللات المشللتقة مللل اللقا للات والمرتف للة بللالعوز المنللاعي يظللل يللر مؤكللد، للالات العللدوى لا تللؤدي مميعاللا إلللى الإصللابة بالشلللل الرخللو الحللاد، وهللي العلامللة الرئيسللية للكشللف عللل شلللل ت تسففت فياا هذه القيروسات في لالات االوية مصحو ة بالشلل. الأطقال. ولتى ارن لا ُتعرف لالا وتشلير الفيا للات إللى أن متلازمللات العللوز المنلاعي المكتسللا (الثلالوي) مثللل تللل التلي تنللتي علل العللدوى بقيللروا ولا يفدو 94العوز المناعي الفشري، لا تؤدي إلى الإفراز الممتد لقيروا شلل الأطقال بعد الت عي باللقا القموي. أن العدوى بقيروا العوز المناعي الفشري تمثل عامًلا مل عوامل خ لر شللل الأطقلال الشلللي النلام علل اللقلا وعلى الر مل أن الوض المناعي للرض يكون ير معلروف فلي العديلد ملل 05أو النام عل القيروا الفري. ال القموي ُتع ى فلي سلل لا تكلون فيله العلدوى بقيلروا الفلدان النامية، ف ن ال رعات الأولى مل لقا شلل الأطق العوز المناعي الفشري تلد تسلففت فلي العلوز المنلاعي. ولا يفلدو أن الاسلت ابة المناعيلة للقلا القملوي تختللف فلي 01 الرض المصابيل بالعدوى بقيروا العوز المناعي الفشري عناا في الرض ير المصابيل بالا فلي السلل المعتلاد 15مني الروتيني.لتلقي الت وهناي أدوية مضاد لقيروسات شلل الأطقال تيلد الت لوير لاليلًا لعللاذ الأشلخاص المنقوصلي المناعلة، ملل أملل التخلل مل العدوى في الأشخاص الذيل ي رلون فيروسات شلل الأطقال على لحو مزمل. وتلد افلت أن العاملل ، وهو مثف للققيصة، يقصر مل مد إفراز فيروا شللل )370-Vالمضاد للقيروسات الأ ثر تقدمًا وهو بوكابافير ( ومللازال اسلتحداث المزيللد ملل العوامللل المرشلحة المضللاد 25الأطقلال بعللد الت علي باللقللا القملوي لشلللل الأطقلال. للقيروسات والتي تعملل ملل خللال اليلات مختلقلة، ُيعلد أولويلة (ملل أملل الوتايلة ملل الور المقاوملة)، ويسلتادف انلليل علللى الأتللل مللل العوامللل المضللاد للقيروسللات لاسللتخداماما فللي المعال للة التوليقيللة للأشللخاص الللذيل إتا لة ا يقرزون فيروسات شلل الأطقال المشتقة مل اللقالات والمرتف ة بالعوز المناعي. لقاح شلل الأطفال المعطل -2 خصائص اللقاح ملللاهولي أو برولايللللد -لقيلللروا الفلللري المختلللار علللاد ملللا ُيصلللن لقلللا شللللل الأطقلللال المع لللل ملللل سللللالات ا ُتسلتزر ارن فلي "خلايلا أو ملل سللالات سلابيل، وهلي -) 3)، وسوكيت (اللنم 2(النم 1-FEM)، و 1 (النم فللي خلايللا ضللعقالية بشللرية. وتللد طللُ ور لقللا مع للل لشلللل الأطقللال تللائ علللى سلللالات فيللروا سللابيل فيللرو" أو . وتتمثللل مزايللا لقا للات شلللل الأطقللال المع لللة مللل سلللالة سللابيل، فللي أن 2102عللام وُرخللل فللي اليابللان فللي مت لفللات الالتللواء الفيولللومي الخاصللة باللا أتللل صللرامة مللل المت لفللات الخاصللة بالقيروسللات الفريللة، وأن عواتللا 35إطلا سلالات سابيل في الم موعات السكالية ستكون أتل خ ور مل إطلا السلالات الفرية. مي لقالات شللل الأطقلال المع للة الحاليلة أفضلل بكثيلر ملل ليل الاستضلداد ملل اللقا لات التلي ُألت لت فلي وم ز ". ويعتملد تصلني خمسينيات القرن الماضي، وتسلمى فلي بعلض الأليلان "لقا لات شللل الأطقلال المع للة المعلزب المزرعلللة الخلويلللة باسلللتخدام لقلللا شللللل الأطقلللال المع لللل عللللى تع يلللل فيروسلللات شللللل الأطقلللال المسلللتمد ملللل وتللد 45القورمالديايلد، فلي تركيفللة لاائيلة تحتللوي عللى و للدات المستضلد الكافيللة لكلل لملل ملل الألمللاط المصللية. يحتوي اللقا المع ل على القورمالديايد وعلى ااار الستر توميسيل أو النيوميسيل أو الفوليمكسيل باء. وتد تحتوي ) كماد لافظة في القنينات المتعدد ال رعلات. ٪5.0فينوكسي إيثالول ( -2على بعض تركيفات اللقا المع ل ولا تحتللوي تركيفللات اللقللا المع للل علللى الثيومرسللال الللذي يتعللارض ملل استضللداد لقللا شلللل الأطقللال المع للل. ل وينفغللي أن يفللرد اللقللا مللل أمللل الحقللاو علللى ل اعتلله وينفغللي عللدم ت ميللده ليللث مللل شللأن ذللل أن يقلللل ملل مرعلللات أو عللللى 01لتلللي تحتلللوي عللللى ل اعتللله. ويمكلللل لاليلللًا اسلللتخدام تنينلللات لقلللا شللللل الأطقلللال المع لللل ا 55يومًا بعد فتحاا. 82مرعات وفقًا لسياسة المنظمة بشأن القنينات المتعدد ال رعات، والالتقاو باا لمد 5 د أو أ ثر مل مستضدات اللقالات الأخرى ويتوافر اللقا المع ل كمنتي مستقل أو في توليقة تشمل مستضد وال ، أو المستدمية النزلية مل النم باء. Bبما في ذل الدفتيريا والتيتالوا والسعال الديكي، أو التاال الكفد ويمكللل إع للاء اللقللا المع للل بواسلل ة الحقللل تحللت ال لللد أو داخللل العضللل، لسللا المواصللقات التللي يضلللعاا بلقلا يحتلوي عللى ملواد مسلاعد ينفغلي أن يكلون الحقلل فلي العضلل. كملا يمكلل المصلنعون. وعنلد اتتلران اللقلا إع اء مرعة م زأ مستقلة مل لقا شلل الأطقال المع ل داخل الأدمة (الظر أدلاه). مأمونية لقاح شلل الأطفال المعطل بلقا لات أخلرى. ولليف هنلاي ُيعد لقا شلل الأطقلال المع لل شلديد المأموليلة، سلواء اسلُتخدم بمقلرده أو بلالاتتران علاتلة سلففية مثفتلة بليل هللذا اللقلا و ليل أي أ لداث ضلائر بخلللاف لالات الحملامي الموضلعية ال قيقلة العللابر 75، 65).٪92-٪41)، والإيلام (٪11-٪3)، وال ساو (٪1-٪5.0( 11 الاستمناع والكفاءة والفعالية الأطقلال المع لل فلي إ لداث اسلت ابة خل يلة للضلد الخلاص بقيلروا شللل افتت القعالية الشلديد للقلا شللل لقد وفي السويد اسُتخدم لقا شلل 95، 85الأطقال في بياات الفلدان المرتقعة الدخل والمنخقضة الدخل سواًء بسواء. ل وفلي الولايلات المتحلد أدى ال لدول المكلون مل 16، 06الأطقال المع ل في التخلل مل فيروا شلل الأطقلال. أشلار، إللى إلتلاذ الأمسلام المضلاد فلي 4مرعتيل مل اللقا ُتع ى إ لداهما فلي سلل شلاريل والأخلرى فلي سلل وفي كو ا ليث توتف سريان فيروسات 26لألماط المصلية الثلااة مميعاا.لمل متلقي اللقا ٪59المصل بنسفة إلا مل خلال لملتيل سنويتيل إضافيتيل، أدت شلل الأطقال الفرية منذ عقود ولا ُيع ى لقا شلل الأطقال القموي أشلللار إللللى لقلللز أضلللداد 8أشلللار والأخلللرى فلللي سلللل 4مرعتلللان ملللل اللقلللا المع لللل ُتع لللى إ لللداهما فلللي سلللل مللل متلقللي اللقللا بالترتيللا، وأدى مللدول مكللون ٪4.99و ٪001و ٪001فللي 3و 2و 1القيروسللات مللل الللنم 41والثالثلة فلي سلل ،أسلابي 01والثاليلة فلي سلل ،أسلابي 6 مرعات ُتع لى فيله ال رعلة الأوللى فلي سلل 3مل مللللل متلقلللللي اللقلللللا ٪001و ٪38و ٪49فلللللي 3و 2و 1أسللللفوعًا، إللللللى لقللللز أضلللللداد القيروسللللات ملللللل الللللنم 46 ،11 ،36بالترتيا. وعلدد ال رعلات، وذلل بسلفا المع ل على السل عنلد تلقلي اللقلا ويتوتف مدى استمنا مداول الت عي باللقا تلدخل الأضللداد المسلتمد مللل الأم. ووملدت دراسللة تتنلاول مللدى اسلتمنا ال للدول المكلون مللل اللاث مرعللات فللي فلللي الألمللللاط ٪9.69و ٪2.68و ٪8.58بورتوريكلللو أن معلللدلات إلتلللاذ الأمسلللام المضللللاد فلللي المصلللل بلغلللت ٪001و ٪6.99أسفوعًا، في ليل بلغلت 41و 01و 6بالترتيا في مدول الت عي في سل 3و 2و 1المصلية 56أشار. 6و 4و 2في مدول الت عي في سل ٪1.99و وتقللل فعاليللة اللقللا المع للل عللل اللقللا القمللوي فللي لقللز المناعللة المخاطيللة المعويللة فللي الأفللراد الللذيل للل يسللفس لقا القموي وي رلون اللقا فلي ت عيما . ويصال الأطقال الذيل يتلقون اللقا المع ل بالعدوى عند إع ائا ال الفراز. وم ذل ف ن اللقا المع ل تادر على خقض ك القيروسات الم رولة في الفراز وتقليل مد طرلاا، ما تللد يسللا فللي الحللد مللل سللريالاا. وتللد أشللير إلللى أن اللقللا المع للل تللد يكللون أعظلل أاللرًا علللى طللر القيللروا فللي وملل ذللل ، فقللد بينللت دراسللتان أن اللقللا 66الفيِّنللات التللي تللدع هللذه الملالظللة. إفللرازات القلل والفلعللوم، ر لل تلللة المع ل أ ثر فعالية مل ال رعة الإضافية مل اللقا القموي في الحد مل طر القيلروا فلي الأطقلال اللذيل سلفس 86، 76ت عيما باللقا القموي. ل عللل اللقللا القمللوي واللقللا المع للل مللل خلللاويمكللل توضلليا الاخللتلاف فللي مللدى تراملل طللر القيللروا النللاتي ليث يشير ذل إلى أن ،310296لدث مل استمرار سريان فيروا شلل الأطقال الفري في إسرائيل في عام ما التقلال القيروسلات الفريلة يمكلل أن يسلتمر علللى ملدى أشلار إذا لل يكشلف عنلله فلي المنلاطس ليلث يرتقل مسللتوى ل العواملللل المحليلللة التقلللال القيلللروا (مثلللل تللللة النظافلللة الصلللحية وسلللوء الأ لللوال التغ يلللة باللقلللا المع لللل وتسلللاِّ ِ 07المعيشية). وومد استعراض منا ي لمعدلات إلتاذ الأمسام المضاد في المصل بعد إع اء مرعة وليد مل اللقا المع ل اذ الأمسللام المضللاد فللي أيللام بعللد الملليلاد) أن معللدل إلتلل 7عنللد الملليلاد أو بعللد الملليلاد بوتللت تصللير (أتللل مللل ٪49-٪51، و 2فلي اللنم ٪001-٪51، و 1في اللنم ٪001-٪8أسابي بلم 6-4المصل الُمقاا في سل وُيعللزى اتسللا ل للا معللدلات إلتللاذ الأمسللام المضللاد فللي المصللل فللي الغالللا إلللى اخللتلاف 53. 3فللي الللنم مستويات تدخل الأضداد المستمد مل الأم. ويتوتف إلتاذ الأمسام المضاد في المصل إلى لد كفير على السل لل أن ي الز الأفلراد عند تلقي اللقا . ولتى في يال إلتاذ الأمسام المضاد في المصل، مل شأن اللقا المع أشلار ملل 4ز . وفي ت ر ة معشب ا مضفوطة كفير ُأمريت في كو ا على الرض الفلالغيل لتلقي مرعة لالقة معزِّ ِ مللنا فللي أعقللال مرعللة وليللد كاملللة مللل ٪36فللي المصللل فلي 2العملر، تحقللس إلتللاذ الأمسللام المضللاد للللنم رض الذيل ل يتحقس إلتاذ الأمسام المضاد في المصل ت مل ال ٪89اللقا المع ل المحقون داخل العضل، و 21 أيللام مللل تلقللي ال رعللة الثاليللة، 7ت ايللزه بن للا (أي اللر لللديا الضللد الللذي يمكللل الكشللف عنلله فللي ضللون ولذا فقد أسقرت مرعة كاملة مل 27، 17، 46ما لا ُيتوت لدواه في م موعة سكالية لديثة العاد باللقا ). وهو ملللل الرضللل ٪99ع لللل علللل إلتلللاذ الأمسللام المضلللاد فلللي المصلللل أو الت ايلللز بال رعللة المفدئيلللة فلللي اللقللا الم المشموليل بالدراسة، ولكل مدى الحماية ملل الشللل التلي توفرهلا ال رعلة المفدئيلة بمقردهلا فلي لال تكلرار العلدوى قلال اعتملاد ملدول تتلابعي يظل ير معروف. وفي الم ر اختقلى شللل الأطقلال الشلللي النلام علل اللقلا فلي أع يشمل مرعة والد مل اللقا المع ل ُتع ى تفل اللقا القموي. ولكل عمليات التحري بشأن إلدى فاشيات شلل بينت أن فعالية مرعة والد وملرعتيل ملل اللقلا المع لل تفللم 1الأطقال الناممة عل القيروا الفري مل النم معللدلات إلتللاذ الأمسللام المضللاد للللنم المصلللي فللي المصللل بعللد بالترتيللا، وهللو مللا يتماشللى ملل ٪98و ٪63 ل اللقللا المع للل فللي وتللت مفكللر مرعللة وا للد و عللد مللرعتيل. وأافتللت ت للارل أخللرى أن إع للاء مرعللة وا للد ملل 2أسللابي مللثًلا) يسللقر عللل معللدلات أتللل بكثيللر لإلتللاذ الأمسللام المضللاد فللي المصللل فللي الللنم 8-6سللل (فللي 37 ،32.٪93-٪23بلغت ال رعلة الكامللة) 5 1مليلتلر أي 1.0ويتيا إع اء مرعات م زأ مل لقا شلل الأطقال المع لل داخلل الأدملة ( وتلد أافتلت 47إمكالية خقض التكلقة ويسما بتمني عدد أ فر ملل الأشلخاص باسلتخدام إملدادات اللقلا المحلدد . ال رعللة الكامللة) تسللقر علل معللدلات أتلل مللل 5 1الدراسلات عموملًا أن مرعللة م لزأ وليللد ملل اللقللا المع لل ( إلتللاذ الأمسللام المضللاد فللي المصللل، ولكللل بعللد مللرعتيل تصللفا المعللدلات شللفياة بالمعللدلات التللي تسللقر عناللا ال رعتان الكاملتان. وفي ممي الحالات ف ن متوس عيار الأضداد النام عل ال رعتيل الم زأتيل كان أتلل منله أدت مرعتللان 47وفللي بلنغلاديي، 46تيل، ر ل ارتقاعلله. وفلي دراسلتيل ُأمريتللا فلي كو لافلي لال ال للرعتيل الكلامل لقيروا شلل الأطقال مل النم ٪89م زأتان مل اللقا المع ل إلى إلتاذ الأمسام المضاد في المصل بمعدل فلي 2م للقيلروا ملل اللن ٪18أشلار) و 8أشار والأخرى فلي سلل 4في كو ا (عند إع اء إلداهما في سل 2 ). وتشلير النتلائي إللى أن إع لاء فوعا ًأسل 41أسلابي والأخلرى فلي سلل 6بنغلاديي (عند إع اء إلداهما في سل مرعتيل م زأتيل مل لقا شلل الأطقال المع ل يؤدي إلى معدلات أعلى في إلتاذ الأمسام المضاد في المصل عنلد ٪93أشار) وفي بلنغلاديي ( 4 ائاا في سل عند إع ٪36مقارلة ب رعة كاملة وليد ، كما تفيل في كو ا ( أسابي ). ويؤدي هذا الناي، الذي يتمثل في استخدام ملرعتيل م لزأتيل بلدًلا ملل مرعلة كامللة 6إع ائاا في سل والد ، إلى زياد استمنا اللقا المع ل ويمكِّل مل التوس في التغ ية إذا كالت الإمدادات محدود . مدة الحماية المعلومات الوارد مل الفلدان المرتقعة الدخل عل مد الحماية التي يوفرها لقلا شللل الأطقلال المع لل إللى تشير أن الضد الساري يستمر على مدى عقلود وتلد يسلتمر طلوال الحيلا . ولكلل عيلار الضلد يتنلاتل عفلر اللزمل، وتلد ضلداد المسلتعِدلة المسلتمر الخاصلة يخلو بعلض الفلالغيل ملل الضلد اللذي يمكلل الكشلف عنله. وعلاد ملا توملد الأ بقيروسات شلل الأطقال لدى ممي متلقي اللقا بعد مضي خمف سنوات على سلسلة التمني الأولية المكولة مل عامًا) 81شابًا ( 052وفي السويد ُومدت أضداد مستعِدلة في ممي الشفان الفالم عدده 67، 57مرعات. 4-3 اعة وتلقللوا مرعللة ُمعللزِّ ز فللي ت مللل لقللا شلللل الأطقللال المع للل فللي مرللللة الرضلل مرعللا 3الللذيل كللالوا تللد تلقللوا 77، 06سنوات. 01سنوات أو 6 سل مسللتويات لا يمكللل الكشللف عناللا، ور لل أن الأضللداد تللد تتنللاتل عفللر الللزمل فللي بعللض الأفللراد، وتللد تاللف إلللى 83د لشلللل الأطقللال (المللرض الشللللي).تومللد بيِّنللات تللدل علللى أن ذللل يللؤدي إلللى زيللاد تعللرض هللؤلاء الأفللرا فلللا مرعللات أو أ ثللر مللل اللقللا المع للل. وي للري تحللري الحمايللة 3ويسللتخدم مميلل الفلللدان المرتقعللة الللدخل تقريفللًا الناممة عل مرعة وليد مل اللقا المع ل على المدى ال ويل. إعطاء اللقاح مع لقاحات أخرى ث عند استخدام لقا شلل الأطقال المع ل بالاتتران م أي مل هذه ل يفلبم عل أي تدخل ذي أهمية سريرية يحد اللقالات المرخصة لقا الدفتيريا والتيتالوا والسعال الديكي الكامل الخلية الدفتيريا والتيتالوا والسعال الديكي الرئويلة المقتلرن عديلد ، ولقلا المكلورات Bاللاخلوي، ولقا المستدمية النزلية مل النم باء، ولقلا التالال الكفلد 87اللقالات التي تحتوي على الحصفة. أو 93السكاريد، ولقا القيروا الع لي 31 الأشخاص المنقوصو المناعة والفئات المعرضة للمخاطر بصفة خاصة اللقا في بعض الفلدان التي تستخدم لقا شلل الأطقال القموي على لحو روتيني، ُيع ى اللقا المع ل بدًلا مل القموي للقاات المعرضة للمخاطر بصقة خاصلة، بملا فلي ذلل الرضل المصلابون بعلدوى فيلروا العلوز المنلاعي ملل الرضلل المصلابيل بالعللدوى بقيلروا العللوز المنلاعي الفشللري ممللل ٪08الفشلري. و ينللت إ لدى الدراسللات أن فلي المصلل بعلد تلقليا ملرعتيل ملل اللقلا ُتقترض لديا سلامة ال ااز المناعي، شادوا إلتاذ الأمسام المضاد واست ال الفالغون المصابون بالنلاعور للقلا المع لل ولكلل العلدوى بقيلروا العلوز المنلاعي الفشلري 97المع ل. أمللا المرضللى المصللابون بالقشللل الكلللوي 08فللي هللذه القاللة كللان لاللا أاللر سلللفي علللى مسللتويات العيللار الإمماليللة. فكالت اسلت ابتا ميلد ، ر ل التيلاما إللى ملرعتيل 28منيعا بعد زر ُلقي العظ والمرضى المعاد ت 18المزمل على الأتل مل اللقا المع ل. الاستخدام المتزامن للقاح شلل الأطفال الفموي ولقاح شلل الأطفال المعطل المع ل است ابة عالية في في بياات الفلدان النامية لقز الاستخدام المتزامل للقا القموي الثلااي التكافؤ واللقا ممي الأ لوال فلي ألملاط فيلروا شللل الأطقلال الثلاالة، عللى لحلو يتماشلى مل الاسلت ابة النامملة علل اسلتخدام للمقارللة - امفيلا وُعملان وتايلنلد -مرعات متعدد مل لقالات شلل الأطقال. وفي دراسة ُأمريت في الااة بلدان 41و 01و 6د المليلاد زائلد مرعلة ملل اللقلا القملوي أيضلًا تؤخلذ فلي سلل بيل مرعة مل اللقا القموي تؤخلذ عنل أسفوعًا، 41و 01و 6أسفوعًا، و يل مرعة مل اللقا القموي تؤخذ بالتزامل م مرعة مل اللقا المع ل في سل للى معلدلات ُومد أن الرض الذيل تلقوا مرعة اللقا المع ل م مرعة اللقا القموي فلي ُعملان و امفيلا لققلوا أع إلتاذ الأمسلام المضلاد فلي المصلل. وفلي تايلنلد كلان معلدلا إلتلاذ الأمسلام المضلاد فلي المصلل وا لدًا فلي كللا وفي با ستان أ دت مقارلة الاست ابة المصلية لمختلف ملداول اللقلا القملوي أو اللقلا المع لل 92الم موعتيل. ويفلدو أن 38زائلد اللقلا القملوي يحقلز اسلت ابة مناعيلة أفضلل.أو ال داول التوليقية، أن الت عي باللقا المع ل لقللا اللقلا القملوي تصلحِِّا الخقللاض مسلتوى اسلتمنا الزائللد ملداول التمنيل التوليقيلة التللي تشلمل اللقلا المع لل القموي في الفلدان النامية. ، ليلث كلان معلدل الإصلابة بشللل اللقلا القملوي فلي ت لا لز زائلد وافت الأار السريري للتمني باللقا المع ل لسمة) ر أن لسلفة التغ يلة باللقلا القملوي 001 000لالات أو أ ثر لكل 01الأطقال الشللي لايزال مرتقعًا ( اللقلا القملوي زائلد . وفي أعقال التحول مل الت عي باللقا القموي فق إلى الت علي باللقلا المع لل ٪09بلغت مللل اللقللا تللانل اللقللا القمللوي الثلااللي التكللافؤ فللي سللل شللار وا للد، تعقفاللا مرع، (أي مرعللة ملل 8791فلي عللام أشلار، ال مرعتلان ملل اللقلا القملوي الثلاالي 4أشلار و 5.2اللقا القموي الثلااي التكافؤ في سل زائد المع ل إلللى 01الشللللي مللل شلارًا)، الخقللض المعللدل السللنوي ل صللابة بشللل الأطقللال 21أشللار و 5.5التكلافؤ فللي سللل لسللمة 001 000لاللة لكلل 61.0لسلمة خلللال فتلر السلنوات اللثلاث الأولللى، وإللى 001 000لاللة لكلل 2.2 48).5891-1891خلال فتر السنوات الخمف التالية ( الاستخدام التتابعي للقاح شلل الأطفال الفموي ولقاح شلل الأطفال المعطل المع لل، يحلد ملل لالات عقلا اللقلا اللقلا القملوي ُيع لىيفدو أن إع اء اللقا لات عللى لحلو تتلابعي، بحيلث مل الحقلاو عللى ارتقلا مسلتويات المناعلة المخاطيلة المعويلة ،شلل الأطقال الشللي النلام علل اللقلا أو يمنعالا لتي ُيع ى بمومفاا اللقا المع ل ا ُتع ى مرعتان التي يحقزها اللقا القموي. وتد اسُتخدمت ال داول التتابعية ا أو أ ثللر مللل اللقللا القمللوي، أو خضللعت للدراسللة فللي العديللد مللل الفلللدان بمللا فللي ذللل إسللرائيل وُعمللان و ا سللتان والمملكة المتحد والولايات المتحد الأمريكية. وتؤدي هلذه ال لداول إللى خقلض علدد مرعلات اللقلا المع لل وتلد إلى تحقيس الحد الأمثل مل الاستمنا الخل ي والمخاطي للقالات شلل الأطقال. وتد أدى هذا الناي تؤدي لظريا ً ليللث اسللُتخدم مللدول مكللون 46إلللى الوتايللة القعالللة مللل شلللل الأطقللال الشللللي النللام عللل اللقللا فللي الللدلماري، ليلث اسللُتخدم مللدول 11لم للرمرعللات ملل اللقللا المع لل تلياللا اللاث مرعللات مللل اللقلا القمللوي، وفلي ا 3 ملل مكلللون ملللل مرعلللة وا لللد ملللل اللقلللا المع لللل تليالللا اللللاث مرعلللات ملللل اللقلللا القملللوي، وفلللي الولايلللات المتحلللد 41 ليث ُأوصي ب ع اء مرعتيل مل اللقا المع ل تفل إع اء مرعتيل ملل اللقلا القملوي فلي مرلللة 58 الأمريكية للقا القموي فق إلى ال دول الذي يحتلوي عللى اللقلا المع لل الالتقال مل استخدام ال دول الذي يحتوي على ا فق . وتشللير دراسللات سللابقة أيضللًا إللللى أن مرعللة وليللد مللل اللقللا المع لللل فللي إمكالاللا أن تسللد الق للوات المناعيلللة ) في صقوف الأطقال اللذيل سلفس ت عليما باللقلا 3و 1(والنم يل 2الخاصة بقيروا شلل الأطقال مل النم وفضللًلا عللل ذللل ، فقللد ومللدت دراسللتان للديثتان ُأمريتللا فللي الانللد علللى الرضلل 78 ،68مللوي الثلااللي التكللافؤ.الق والأطقال الذيل سفس لا أن تلقوا مرعات متعدد ملل اللقلا القملوي، أن إع لاء مرعلة وا لد ملل اللقلا المع لل (لسا القالة ٪67-٪83القيروا بنسفة يؤدي إلى تعزيز المناعة المخاطية المعوية وخقض معدل التشار إفراز وتشللير هللذه 98، 88العمريللة) بعللد إع للاء مرعللة مللل اللقللا القمللوي، مقار للًة بعللدم الت عللي بلقللا شلللل الأطقللال. الدراسات أيضًا إلى أن اللقا المع ل أ ثر فعالية في تعزيز المناعة المخاطية المعوية مقارلة باللقا القموي في 76الأشخاص الذيل سفس تمنيعا باللقا القموي. المع لل. وليف هناي سوى بيالات تليلة تدل تحديدًا على فوائد مرعة اللقا القموي في الأفلراد الم عمليل باللقلا وماءت ت ر ة سريرية ُأمريت في امفيا بنتائي محدود تشير إلى عدم ومود اختلافلات كفيلر فلي معلدلات إلتلاذ الأمسام المضاد في المصل في الرض الذيل تلقوا السلسلة الأولية باللقا القموي أو اللقا المع ل تلياا مرعة لقلا -لقا فموي في مقابل لقا مع ل -لد مل العمر (لقا فموي معزِِّ ز مل اللقا القموي عند بلو ا سنة وا 09، 68فموي). وتناولت دراسة لديثة ُأمريت في الانلد تقيلي ملدول يحتلوي عللى اللقلا القملوي الثنلائي التكلافؤ ال اللقلا القملوي أسابي ، 01و 6الميلاد وفي سل ؛ وتد أُع ي اللقا القموي الثنائي التكافؤ عنداللقا المع لزائد الثنائي التكافؤ أسلفوعًا. وأسلقر هلذا ال لدول اللذي يحتلوي 41اللقلا المع لل فلي سلل زائلد وأُع ي اللقا القموي الثنلائي التكلافؤ مرعات مل اللقا القموي الثنائي التكافؤ ومرعة والد مل اللقا المع ل، عل معدلات ممتاز في إلتاذ 4على ، 2للقيلروا ملل اللنم ٪87-٪96، و 1للقيروا مل اللنم ٪99ل (تفلم أ ثر مل الأمسام المضاد في المص 19).3للقيروا مل النم ٪89وأ ثر مل وتناولت دراسة لديثة ُأمريت في شيلي تقيي مدول تتابعي يستخدم اللقا المع ل فلي سلل شلاريل تليله مرعتلان غللت معللدلات إلتللاذ الأمسللام المضللاد فللي المصللل أشللار. و ل 6و 4مللل اللقللا القمللوي الثنللائي التكللافؤ فللي سللل ٪89، وأ ثلر ملل 2للقيروا مل اللنم ٪08، وأ ثر مل 1للقيروا مل النم ٪89الناممة عل ذل أ ثر مل 29، بالترتيا، ما يشير إلى ارتقا مستوى الاستمنا لاذا ال دول.3للقيروا مل النم مردودية استئصال المرض ، 0102للامي فلي شلفاط ففرايلر د وضل الفر لاستاصلال شللل الأطقلال كاسلتراتي ية، مسلِّ ُأمري تحليلل اتتصلادي التلدخلات الراميلة يلةفي ذل السياسات الخاصة بمرللة ما بعد استاصال الملرض. وعنلد إملراء تحليلل مردود بما إلللى استاصللال المللرض، روعيللت الخفللرات الحاليللة المكتسللفة فللي مرللللة مللا تفللل استاصللال المللرض والنظللر فللي سياستيل مختلقتيل مل السياسات المستقفلية المحتملة فيما يتعلس بلالت عي فلي مرلللة ملا بعلد استاصلال الملرض. تنقيلذ ألشل ة محلدد تسلتادف استاصلال الملرض كأسلاا واسُتخدم الت عي الروتيني ضلد شللل الأطقلال مل علدم لسلريان العلدوى و لُ ددت التكلاليف بالاسلتناد إللى يللمقارلة. وُلدد معلدل الإصلابة بلالمرض باسلتخدام لملوذذ لشل أعداد الأطقال الم عميل. وتد ُومد أن استراتي ية استاصال شلل الأطقال باستخدام اللقا القموي الثلااي التكلافؤ ف استخدام اللقا القموي بعد استاصال فيروا شلل الأطقال الفري بن ا ، ُتعد عالية المردود بالاستناد إلى ا وت المعايير القياسية. وأشارت تحاليل الحساسلية إللى أن القائلد الصلافية الإي ابيلة للمفلادر العالميلة لاستاصلال شللل يوملِ د مفلررًا اتتصلاديًا تويلًا لاستاصلال شللل الأطقلال الأطقال تظل كفير في ل طيف واس مل الافتراضات، ما 8891ر ارتقا التكاليف. وُتدرت القوائلد الصلافية المتزايلد لاستاصلال شللل الأطقلال فلي القتلر ملا بليل علامي )، 8891؛ صلللافي القلللي الحاليلللة لعلللام 8002مليلللار دولار أمريكلللي (دولار أمريكلللي لعللام 05-04بنحللو 5302و 51 قيملة اللدليا زيلاد اعتملاد اللقلا المع لل. و لالر ملل ارتقلا تكلاليف استاصلال الملرض فلي الفللدان ليلث تمثلل ال تقريفًا مل إممالي صافي القوائد الناممة عل المفادر العالمية لاستاصال شلل ٪58المنخقضة الدخل، فاي تمثل 39الأطقال في تحليل الحالة الأساسية. د للتحللول مللل اللقللا القمللوي الثلااللي التكللافؤ إلللى اللقللا المع للل فللي بلللدان محللدد أمللا تحاليللل المردوديللة المتزايلل ) سعيًا في المقام الأول إللى الوتايلة ملل شللل الأطقلال الشلللي الأمريكية (أستراليا ومنول أفريقيا والولايات المتحد ليف فعاًلا مل فؤ إلى اللقا المع ل النام عل اللقا ، فقد خلصت إلى أن التحول مل اللقا القموي الثلااي التكا ور ل التكلقلة الإضلافية، تحوللت هلذه الفللدان إللى اللقلا المع لل ت نفلًا لمخلاطر شللل 59، 49، 97.ليث التكلقة الأطقال الشللي النام عل اللقا . ومل المتوت أن تنخقض تكاليف لقا شلل الأطقال المع لل مل زيلاد ال للا حليللل لديث تنللاول اتتصللاديات استاصلال فيللروا شللل الأطقللال وإدار المخلاطر فللي القتللر العلالمي عليلله. وأفلاد ت مليار دولار أمريكي تقريفًا مل القوائد الصافية على الصعيد العالمي (دولارات عام 61، بأن هناي 2502-3102 العمليللة المنسللقة لوتللف ) تللرتف بالاسللتثمارات المتوتعللة التللي تللنل علياللا الخ للة الاسللتراتي ية الحاليللة، و 3102 ، ووتللف اسللتخدام اللقللا 6102فللي عللام 2ل الللنم مل اسلتخدام اللقللا القمللوي (أي وتللف اسللتخدام اللقللا القمللوي الأطقللللال لتللللى )، واسللللتراتي ية الشللللوط الأخيللللر مللللل استاصللللال شلللللل 9102القمللللوي الثنللللائي التكللللافؤ فللللي عللللام 39. 2502 عام موقف منظمة الصحة العالمية ع ممي الأطقال في العال ضد شلل الأطقال ت عيمًا كامًلا، وأن يسعى كل بلد إلى بللوم مسلتويات ينفغي أن ي ُ عالية مستدامة مل التغ ية بلقا شلل الأطقال دعمًا للالتزام العالمي باستاصال هذا المرض. رات المناعيللة . وأدت الثغلل 9991منللذ عللام 2وللل ُيكشللف عللل فيللروا شلللل الأطقللال الفللري المتللوطل مللل الللنم النات ة عل الاستخدام ير الكافي للقا القموي الثلااي التكافؤ م الخقاض مستوى التغ ية بالت عي ، إلى زياد مللل للالات شلللل ٪13-٪62معللدلات اللور فيروسللات شلللل الأطقللال السللارية المشللتقة مللل اللقا للات، وارتللف اللقللا القمللوي الثلااللي التكللافؤ. و التللالي فمللل الضللروري فللي 2الأطقللال الشللللي النللام عللل اللقللا بمكللون الللنم ) إلللى اللقللا القمللوي 3و 2و 1التحللول مللل اللقللا القمللوي الثلااللي التكللافؤ (الللذي يحتللوي علللى الألمللاط المصلللية ) في برامي التمني الوطنية وتنسيس هذا التحول 3و 1الثنائي التكافؤ (الذي لا يحتوي إلا على النم يل المصلييل ، اتققت ممعية الصحة العالمية على أله ينفغي ل مي الدول الأعضلاء التلي 5102على صعيد العال . وفي عام في اللقا القموي في ليسلان 2تستخدم لاليًا لقا شلل الأطقال القموي، الاستعداد للسحا الكامل لمكون النم القموي الثلااي التكافؤ المومود في مرا ز تقلدي وينفغي بعد ذل إزالة ممي مخزولات اللقا 69. 6102أبريل الخدمات وتدميرها، وتفليم المنظمة ب زالتاا. التطعيم بلقاح شلل الأطفال الفموي زائد لقاح شلل الأطفال المعطل بالنسفة إلى ممي الفلدان التي تستخدم اللقا القموي في برلامي التمني الوطني، تستمر توصلية المنظملة بل دراذ مرعة والد على الأتل مل اللقا المع ل في مدول الت عي . ويتمثل الغرض الرئيسي مل مرعة اللقا المع ل بعد 2في وض تاعد التمني التي يمكل تعزيزها بسرعة في لال تقشي شلل الأطقال بسفا القيروا مل النم ن إدراذ اللقلا المع لل تلد يحلد ملل مخلاطر ملل اللقلا القملوي. وفضلًلا علل ذلل ، فل 2إزالة القيروا مل النم شلل الأطقلال الشلللي النلام علل اللقلا وتلد يعلزز المناعلة الخل يلة والمناعلة المخاطيلة المضلاد للقيروسلات ملل في الأشخاص المتلقيل للت عي ، ويتوتف ذل على توتيت مرعة أو مرعات اللقا المع ل. 3و 1النم يل 79الأطقللال والفللدان المعرضللة تعرضللًا شلديدًا لخ للر وفللاد الملرض والتشللاره لالقللًا، وفلي الفلللدان الموطوللة بشلللل توصي المنظمة ب ع اء مرعة مل اللقا القموي الثنائي التكافؤ عند الميلاد (ال رعة صلقر) تتفعالا سلسللة أوليلة اللقا المع ل.تتكون مل الاث مرعات مل اللقا القموي الثنائي التكافؤ ومرعة والد على الأتل مل 61 وينفغي إع اء ال رعة صقر مل اللقا القموي الثنائي التكافؤ عند الميلاد أو فلي أتلرل وتلت ممكلل بعلد المليلاد، مل أمل تحقيس أفضل معدلات إلتاذ الأمسام المضاد في المصل عقا إع اء ال رعات التالية، ومل أمل لقز ية مل التدخل فلي الاسلت ابة المناعيلة. وتلد تلؤدي مرعلة أوللى الحماية المخاطية تفل أن تتمكل الممرضات المعو مل اللقا القموي الثنائي التكافؤ إذا أُع يت في القتر التي لايزال فياا الرضي يحظى بحماية الأضداد المستمد النظريلة. ولتلى فلي ، عللى الأتلل ملل الناليلة اتمل الأم، إلى الوتاية مل شلل الأطقال الشللي النام علل اللقا ل لالات العدوى بقيروا العوز المناعي الفشري التي تحدث خلال القتر المحي ة بالولاد ، يفدو أن الت عي المفكر باللقا القموي الثنائي التكلافؤ يمكلل تحملله ميلدًا، ولل توالس أي مخلاطر إضلافية ل صلابة بشللل الأطقلال الشلللي لاء الأطقال. بالنسفة إلى هؤ اتالنام عل اللقال مرعلات مللل اللقلا القملوي الثنللائي التكلافؤ زائلد مرعللة وا لد مللل 3ويمكلل بلدء السلسلللة الأوليلة التلي تتللألف ملل تكلللافؤ أسللابي ، عللللى أن تتللري فتلللرات فاصلللة بللليل مرعللات اللقلللا القمللوي الثنلللائي ال 6اللقللا المع لللل، فللي سلللل المع للللل، ينفغللللي أن ُتع للللى فللللي ا للللد مللللل اللقللللا أسللللابي علللللى الأتللللل. وفللللي للللال اسللللتخدام مرعللللة و 4 تمتللللد أسفوعًا أو بعد ذل (عندما تكون الأضداد المستمد مل الأم تلت والاستمنا بلم مستويات أعلى بكثيلر) 41 سل ويمكللل إع للاء هللذه ال رعللة بللالتزامل ملل مرعللة مللل اللقللا القمللوي الثنللائي التكللافؤ. ويمكللل أن تنظللر الفللرامي فللي يلللة بالاسللتناد إلللى الخصللائل الو ائيللة المحليللة، بمللا فللي ذللل المخللاطر المواقللة ل صللابة بشلللل اعتمللاد مللداول بد أشار مل العمر. 4الأطقال الشللي النام عل اللقا تفل أسفوعًا 41و أسابي 01و 6ويمكل إع اء السلسلة الأولية وفقًا لل داول المعتاد لفرامي التمني الوطنية، في سل قا القموي الثنائي التكافؤ، ا مرعة مل اللقا القموي الثنائي التكافؤ، ا مرعة مل اللقلا القملوي (مرعة مل الل أشار (مرعلة ملل اللقلا القملوي الثنلائي 6و 4الثنائي التكافؤ + مرعة مل اللقا المع ل)، أو في سل شاريل و لقللا المع للل، الل مرعللة مللل اللقللا القمللوي التكللافؤ، الل مرعللة مللل اللقللا القمللوي الثنللائي التكللافؤ + مرعللة مللل ال الثنائي التكافؤ؛ أو مرعة مل اللقا القموي الثنائي التكافؤ، ا مرعة مل اللقا القموي الثنائي التكافؤ، ال مرعلة مل اللقا القملوي الثنلائي التكلافؤ + مرعلة ملل اللقلا المع لل) عللى سلفيل المثلال. ويمكلل إع لاء اللقلا القملوي المع ل بالتزامل م لقالات الرض الأخرى.واللقا أشللار) ينفغللي إع للاؤه 3والأطقللال الللذيل يفللدأون مللدول التمنيلل الروتينللي فللي وتللت متللأخر (فللي سللل يزيللد علللى مرعة لقا شلل الأطقال المع ل في أول زيار لتلقي التمني إلى مالا لقا شلل الأطقال القموي الثنائي التكافؤ التي يوصى ب ع ائاا على لحو روتيني. واللقالات الأخرى مرعللة اللقللا المع للل الكاملللة) داخللل 5 1ويمكللل للفلللدان أن تنظللر فللي إع للاء مرعللات اللقللا المع للل الم للزأ ( الأدمة، كفديل لحقل مرعة اللقا الكاملة في العضل، ولكل ينفغي مراعا التكلقة الفرم ية واراار اللوميستية التي الخيار. وفي لال لقل اللقا المع ل، ينفغي للفلدان أن تنظر في اعتماد مدول يحتوي عللى ستترتا على هذا مرعتيل م لزأتيل، فملل شلأن هلذا ال لدول أن يكقلل تلقلي مميل الرضل المسلتحقيل للقلا المع لل، كملا ألله يلوفر ل. ومل أمل ضمان الحماية ال رعات وينتي عنه استمنا أفضل مقارلة بال رعة الكاملة الوليد مل اللقا المع 41أسلابي و 6 ُتع ى داخل الأدملة فلي سلل مرعتيل م زأتيلالمفكر يمكل النظر في اعتماد مدول يحتوي على أسابي . وتد تكلون ال رعلة الم لزأ الوا لد 4أسفوعًا. وينفغي أن يقصل بيل ال رعتيل الم زأتيل فتر لا تقل عل ة في الاست ابة للقاشيات إذا كالت الإمدادات محدود .مل اللقا المع ل ملائمة بصقة خاص وفي لال عدم إمكالية الت عي باللقا المع ل تفل التحلول ملل اللقلا القملوي الثلاالي التكلافؤ إللى اللقلا القملوي وتتلوافر الثنائي التكافؤ لظرًا لنقل الإمدادات، ينفغي إمراء الت عي الاستدرا ي عندما تتلوافر الإملدادات الكافيلة. واللقللا المع للل مللل أمللل الاسللت ابة للقاشلليات فللي للال 2مخزو للات اللقللا القمللوي الأ للادي التكللافؤ مللل الللنم المشتس مل اللقالات في أي بلد بعد سحا اللقا القموي الثلاالي 2الكشف عل فيروا شلل الأطقال مل النم 89التكافؤ. (الاث مرعلات ملل اللقلا القملوي الثنلائي التكلافؤ + مرعلة وا لد ولا يعني تنقيذ ال دول ال ديد الخاص بالرض 71 مل اللقا المع ل) التقاء الحامة إلى ألش ة التمني الإضافية. وينفغلي للفللدان التلي لا تحظلى بالتغ يلة الكافيلة اء هللذه بللالت عي الروتينللي والتللي تعتمللد علللى ألشلل ة التمنيلل الإضللافية لزيللاد مناعللة السللكان، أن تسللتمر فللي إمللر الألش ة باستخدام اللقا القموي الثنائي التكافؤ إلى أن تتحسل التغ ية بالت عي الروتيني أو إلى أن يت السحا المنسس على الصعيد العالمي للقا القموي الثنائي التكافؤ. جدول التطعيم التتابعي بلقاح شلل الأطفال المعطل ولقاح شلل الأطفال الفموي ملثًلا) والخقلاض مخلاطر وفلاد القيلروا ٪59-٪09ي تشلاد ارتقلا مسلتويات التغ يلة بلالت عي (في الفلدان التل مسلللتويات تغ يللة علللى القللدر لقسلله مللل الارتقللا ) يمكلللل ب تحظللى(الفلللدان الم للاور والتللنقلات الرئيسللية للسللكان ا يمثللل شللل الأطقللال الشللللي اسلتخدام مللدول ت علي تتللابعي باللقللا المع لل واللقللا القملوي الثنللائي التكللافؤ عنلدم النام عل اللقا مصدرًا كفيرًا للقلس. وليثما ُيستخدم مدول ت عي تتابعي باللقا المع ل واللقا القموي الثنلائي التكلافؤ، ينفغلي أن ُتع لى مرعللة وا لد أو مرعتلان ملل اللقللا المع لل تليالا مرعتلان أو أ ثللر ملل اللقلا القمللوي تحقيللس مسللتويات كافيللة مللل الحمايللة فللي الغشللاء المخللاطي المعللوي وخقللض عللاء شلللل الثنللائي التكللافؤ لضللمان الأطقلال الشللللي النللام عللل اللقللا سللواًء بسللواء. وفيملا يتعلللس بال للداول التتابعيللة باللقللا المع للل واللقللا القمللوي مرعلات مرعلة ملل 3منظمة ب ع اء اللقا المع ل في سل شاريل (مدول مكون مل الالثنائي التكافؤ، توصي أشللار 4-3مرعلة مللل اللقلا القملوي، ملثًلا) أو فللي سلل شلاريل و -مرعلة مللل اللقلا القملوي -اللقلا المع لل ي مرعلة ملل اللقلا القملو -مرعلة ملل اللقلا المع لل -مرعات مرعة مل اللقا المع ل 4(مدول مكون مل ليه مرعتان على الأتل مل اللقا القموي الثنائي تمرعة مل اللقا القموي الثنائي التكافؤ، مثًلا) -الثنائي التكافؤ أسللابي وفقللًا لخ للر التعللرض 8إلللى 4التكللافؤ. وينفغللي أن تقصللل بلليل مرعللات السلسلللة الأوليللة فتللر تمتللد مللل لقيروا شلل الأطقال في مرللة ال قولة المفكر . لجدول الذي يقتصر على اللقاح المعطلا يمكل للفلدان التي تشاد استدامة المستويات المرتقعة مل التغ ية بالت عي وتدلي مستويات مخاطر وفاد فيروا شلل الأطقال الفري وسرياله، أن تنظر في اعتماد مدول ت عي باللقا المع ل فق . وُيع لى لقلا شللل الأطقلال اًا للتقاعلل ملل الحقلل تحلت ال للد، ويمكلل دملي المع ل عاد ً بواس ة الحقل في العضلل ليلث إن ذلل أتلل إ لدا اللقا كألد مكولات توليقة لقالات. وينفغي إع اء سلسلة أولية مكولة مل الاث مرعات مل اللقا المع ل تفدأ أسلللابي 01و 6فلللي سلللل شلللاريل. وفلللي لللال بلللدء السلسللللة الأوليلللة تفلللل ذلللل (ملللدول يشلللمل الت علللي فلللي سلللل أشللار أو أ ثللر (فللي مللدول مكللون مللل 6إع للاء مرعللة معللزِِّ ز بعللد فتللر فاصلللة تمتللد أسللفوعًا مللثًلا)، ينفغللي 41و مرعات). 4 التحول إلى الجداول التتابعية أو استخدام لقاح شلل الأطفال المعطل حصرا منظملة الفللدان الموطوللة بلالمرض والفللدان المل أمل تخقيف مخلاطر السلريان يلر المكتشلف للقيلروا، توصلي بألا تتحول إلى مدول الت عي باللقا المع لل فقل 99د لمخاطر وفاد فيروا شلل الأطقال الفري المعرضة بش أو مدول الت عي التتابعي باللقا المع ل واللقلا القملوي الثنلائي التكلافؤ فلي الوتلت الحاضلر. وينفغلي أن ُيعتملد ائلد مرعلة وا لد ملل اللقلا المع لل اللذي ال دول المكلون ملل اللاث مرعلات ملل اللقلا القملوي الثنلائي التكلافؤ ز يوصى به لاليًا وأن تستمر ألش ة التمني الإضلافية ملل أملل دعل ال الود المكثقلة لللتخلل ملل سلريان فيلروا شللل الأطقللال. ويمكللل النظلر فللي اعتمللاد ملدول الت عللي التتللابعي باللقلا المع للل واللقللا القملوي الثنللائي التكللافؤ لشلللي النلام علل اللقلا ، عللى قا المع ل فق مل أملل الحلد ملل مخلاطر شللل الأطقلال امدول الت عي بالل أو يحدث ذل إلا بعد استعراض الخصائل الو ائية المحلية استعراضًا وافيًا. ألا 81 الفئات السكانية الخاصة وموانع الاستعمال والاحتياطات الواجبة اللقلللا القملللوي الثنلللائي التكلللافؤ) امنلللًا بالنسلللفة إللللى الرضللل ُيعلللد إع لللاء لقلللا شللللل الأطقلللال (اللقلللا المع لللل أو المصابيل بالعدوى العديمة الأعراض بقيروا العوز المناعي الفشري. ولا ُيعد إمراء اختفار العدوى بقيروا العوز المناعي الفشري شرطًا للت عي . لاد فلي المناعلة والمعروفلة لون ملل لقلل لتكلافؤ للمرضلى اللذيل يعلانصا باستعمال اللقلا القملوي الثنلائي اولا ي ُ إصابتا بحالات مسلتف نة مثلل لالات علوز المناعلة الأوليلة، واضل رابات لد التوتلة، والعلدوى بقيلروا العلوز الورم الخفيث الخاض للعلاذ أو 001المناعي الفشري ذات الأعراض أو الخقاض تي تعداد خلايا عنقود التمايز المرضلللى اللللذيل خضلللعوا للللزر الخليلللة ال ذعيلللة المكو لللة لللللدم، أو اللللذيل يتعلللاطون الأدويلللة ذات الكيميلللائي، أو الخصللللائل الكابتللللة للمناعللللة أو المغيللللِّ ر للو للللائف المناعيللللة (مثللللل ال رعللللات الكفيللللر مللللل الكورتيكوسللللتيرويدات مي ألقلللا، أو العاملللل الم موعيلللة، أو الأدويلللة المؤلكللللة، أو مضلللادات المسلللتقلا، أو مثف لللات عاملللل النخلللر اللللور ، أو يرهللا ملل الأضلداد ألاديللة النسليلة التلي تسللتادف خلايلا ال الاز المنللاعي)، 1المحصلر للفلروتيل إلترللوكيل والعلامللات الإشللعاعية الحاليللة أو الحديثللة التللي تسللتادف خلايللا ال اللاز المنللاعي. وُيعللد تلقللي هللذه الم موعللات السكالية للقا المع ل مأمولًا. قاح مع لقاحات أخرى إعطاء الل يمكل إع اء اللقا المع لل واللقلا القملوي الثنلائي التكلافؤ فلي الوتلت لقسله، ويمكلل إع لاء كلياملا مل اللقا لات الأخرى. تطعيم المسافرين لأ لد فيروسلات شللل يتفل السقر إلى الخارذ، ينفغلي للأشلخاص المقيمليل فلي الفللدان التلي تشلاد السلريان النشل ريللة أو المشللتقة ملل اللقا للات، أن يتمللوا دور كامللة مللل الت عللي بلقلا شلللل الأطقللال بملا يتماشللى ملل الأطقلال الف ال دول الوطني، وأن يتلقوا مرعة والد مل اللقا المع ل أو اللقا القموي الثنائي التكافؤ تفل السقر بقتر تتراو ة المعويلة والحلد ملل مخلاطر طلر القيلروا. وتلد شارًا، ملل أملل تعزيلز المناعلة المخاطيل 21أسابي و 4ما بيل تشترط بعض الفلدان الخاليلة ملل شللل الأطقلال عللى المسلافريل القلادميل ملل الفللدان المو لوء الت علي ضلد شللل الأطقال مل أمل الحصول على تأشير الدخول، أو تشترط أن يتلقلى المسلافرون مرعلة إضلافية عنلد وصلولا أو فريل إلى المناطس المو وء أن يتلقوا الت عي وفقًا ل داولا الوطنية. لياما. وينفغي للمسا تطعيم العاملين في الرعاية الصحية ينفغي ل مي العامليل في الرعاية الصحية في العال أن يتلقوا دور الت عي الأولية الكاملة ضد شلل الأطقال. . متللا ع للى ا للراب 8102-3102الأطقللال والشللوط الأخيللر مللل استاصللاله الخ للة الاسللتراتي ية للقضللاء ع للى شلللل 1 تلل الاطلللا عليلله فللي اذار ، xpsa.krowdnaygetarts/yrarbilecruoser/gro.noitacidareoilop.www//:ptth التللالي .6102مارا -yaM ;4891 .siD tcefnI veR .syevrus ssenemal sitileymoilop no snoitavresbo emoS .R reinreB 2 .573–173S:2 lppuS ,6:nuJ ,seniccaV.AP tiffO ,AW nietsnerO ,AS niktolP :nI .evil-eniccav surivoiloP .la te WR rettuS 3 .546–895 ,srednuaS-reiveslE :aihpledalihP .3102 noitide ht6 19 4 WHO-IVB, Polio Laboratory Manual 2004. Available at http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_IVB_04.10.pdf, accessed February 2016. 5 Sutter RW et al. Defining surrogate serologic tests with respect to predicting protective vaccine efficacy: Poliovirus vaccination. Williams JC, Goldenthal KL, Burns D, Lewis BP (eds), in Combined Vaccines and Simultaneous Administration: Current Issues and Perspectives. New York Academy Sciences, New York, 1995; 289–299. 6 Sabin AB, et al. History of Sabin attenuated poliovirus oral live vaccine strains. J Biol Standardization. 1973; 1:115–118. 7 Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of live attenuated poliomyelitis vaccine (oral). [Replacement of: WHO Technical Report Series (TSR) 904, Annex 1 and Addendum TRS 910, Annex 1]. Geneva, World Health Organization,2012. Available at http://www.who.int/biologicals/vaccines/BS2185_OPV_Post_ECBS_DB_TZ_DBFinal12Feb2013. pdf, accessed February 2016. 8 Platt LR et al. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis: a review of the epidemiology and estimation of the global burden. J Infect Dis. 2014;210 suppl 1:S380–9. 9 Sutter RW et al. A new epidemiologic and laboratory classification system for paralytic poliomyelitis cases. Am Public Health. 1989; 79:495–498. 10 Kohler KA et al. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis in India during 1999: decreased risk despite massive use of oral polio vaccine. Bull World Health Organ. 2002; 80(3):210–216. 11 Considerations for the timing of a single dose of IPV in the routine immunization schedule http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2013/november/1_Sutter_IPV_age_tech_backgroun d_14_October_2013_final.pdf, accessed February 2016. 12 Dömök I. Experiences associated with the use of live poliovirus vaccine in Hungary,1959– 1982. Rev Inf Dis. 1984; 6(Suppl. 2):S413–S418. 13 Estívariz CF et al. A large vaccine-derived poliovirus outbreak on Madura Island–Indonesia. J Inf Dis. 2005; 197:347–354. 14 Jenkins HE et al. Implications of a circulating vaccine-derived poliovirus in Nigeria for polio eradication. N Eng J Med. 2010; 362:2360–2369. 15 Duintjer Tebbens RJ et al. Oral poliovirus vaccine evolution and insights relevant to modeling the risks of circulating vaccine-derived polioviruses (cVDPVs). Risk Anal 2013;23(4):680–702. 16 See No. 42, 2006, pp. 398–404. 17 Duintjer Tebbens RJ et al. Modeling the prevalence of immunodeficiency-associated long- term vaccine-derived poliovirus excretors and the potential benefits of antiviral drugs. BMC Infect Dis 2015;15(379):doi:10.1186/s12879-015-1115-5. 18 Global Polio Eradication Initiative (2015). Reporting and classification of vaccine-derived polioviruses. Available at http://www.polioeradication.org/Portals/0/ Document/Resources/VDPV_ReportingClassification.pdf, accessed February 2016. 19 Kew OM et al. Outbreak of poliomyelitis in Hispaniola associated with circulating type 1 vaccine–derived poliovirus. Science. 2002; 296:356–359 . 20 Alexander JP et al. Transmission of imported vaccine-derived poliovirus in an under- vaccinated community: Minnesota , USA. J Inf Dis. 2009; 391–397. 21 Circulating vaccine-derived poliovirus (cVDPV) 2000–2013. Available at http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek/Circulatingvaccinederivedpoliovir us.aspx, accessed February 2016. 20 22 Grading of scientific evidence – table I: Efficacy/effectiveness of OPV. Available at http://www.who.int/immunization/polio_grad_opv_effectiveness.pdf, accessed February 2016. 23 Hird TR et al. Systematic review of mucosal immunity induced by oral and inactivated poliovirus vaccines against virus shedding following oral poliovirus vaccine challenge. PLoS Pathogens. 2012; 8(4)e1002599. 24 Bar-On ES et al. Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separately administered DTP- HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilus influenzae b (HIB). Cochrane Database Systematic Review. 2012 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005530.pub3/pdf/standard, accessed February 2016). 25 McBean AM et al. Serologic response to oral polio vaccine and enhanced potency inactivated polio vaccines. Am J Epidem. 1988; 128:615–628. 26 Kim–Farley RJ et al Outbreak of paralytic poliomyelitis, Taiwan. Lancet. 1984; 2:1322–1324. 27 Sutter RW et al. Outbreak of paralytic poliomyelitis in Oman: evidence for widespread transmission among fully vaccinated children. Lancet. 1991; 338:715–720. 28 Patriarca PA. Factors affecting the immunogenicity of OPV in developing countries: a review. Rev Inf Dis. 1991; Sep-Oct; 13(5):926–939. 29 Estívariz CF et al. Immunogenicity of poliovirus vaccines administered at age 6-9 months in Moradabad District, India: A randomized controlled phase 3 trial. Lancet Inf Dis. 2012; 12:128–135. 30 Grassly NC et al. Protective efficacy of a monovalent oral type 1 poliovirus vaccine. Lancet. 2007; 369:1356–1362. 31 WHO Collaborative Study Group on Oral and Inactivated Poliovirus Vaccines: Combined immunization of infants with oral and inactivated poliovirus vaccines: Results of a randomized trial in the Gambia, Oman, and Thailand. Bull World Health Organ. 1996; 74:253–268. 32 See No. 5, 2008, pp. 45–48. 33 Sutter RW et al. Immunogenicity of bivalent types 1 and 3 oral poliovirus vaccine: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2010; 376 (9753):1682–1688. 34 John TJ. Immunisation against polioviruses in developing countries. Rev Med Virol. 1993; 3:149–160. 35 Bhaskaram P et al. Systemic and mucosal immune response to polio vaccination with additional dose in newborn period. J Trop Paediatrics. 1997; 43(4): 232–234. 36 Grading of scientific evidence – table II: Birth dose of OPV. Available at http://www.who.int/immunization/polio_grad_opv_birth_dose.pdf, accessed February 2016. 37 De-Xiang D et al. Immunization of neonates with trivalent oral poliomyelitis vaccine (Sabin). Bull World Health Organ. 1986; 64(6):853–860. 38 John TJ et al. Monovalent type 1 oral poliovirus vaccine among infants in India: report of two randomized double-blind controlled clinical trials. Vaccine. 2011 Aug 5;29(34):5793–5801 39 Mateen FJ et al. Oral and inactivated poliovirus vaccines in the newborn: a review. Vaccine. 2013; 31(21):2517–2524. 40 Gamage D et al. Achieving high seroprevalence against polioviruses in Sri Lanka-Results from a serological survey, 2014. J Epidemiol Glob Health. 2015 Dec;5(4 Suppl 1):S67–71 41 Nishio O et al. The trend of acquired immunity with live poliovirus vaccine and the effect of revaccination: follow up of vaccinees for ten years. J Biol Standardization. 1984; 12(1):1–10. 21 42 Grading of scientific evidence – table III: Antibody persistence. Available at http://www.who.int/entity/immunization/polio_grad_duration_protection.pdf, accessed February 2016. 43 WHO prequalified vaccines [online database]; available at http://www.who.int/immunization_standards/vaccine_quality/PQ_vaccine_list_en/en/index.html, accessed February 2016. 44 Patel M et al. Influence of oral polio vaccines on performance of the monovalent and pentavalent rotavirus vaccines. Vaccine. 2012; 30, Suppl 1, A30–A35. 45 Kollaritsch H et al. Safety and Immunogenicity of Live Oral Cholera and Typhoid Vaccines Administered Alone or in Combination with Antimalarial Drugs, Oral Polio Vaccine, or Yellow Fever Vaccine. The Journal of Infectious Diseases 1997;175:871–875. 46 Yang C et al. Intratypic recombination among lineages of type 1 vaccine-derived poliovirus emerging during chronic Infection of an immunodeficient patient, J Virol. 2005; 79(20): 12623– 12634. 47 See No.25, 2015, 309–320. 48 Duintjer Tebbens RJ et al. Risks of paralytic disease due to wild or vaccine-derived poliovirus after eradication. Risk Analysis. 2006; 26(6):1471–1505. 49 Hennessey KA et al. Poliovirus vaccine shedding among persons with HIV in Abidjan, Côte d’Ivoire. J Inf Dis. 2005; 192:2124–2128. 50 Vernon A et al. Paralytic poliomyelitis and HIV infection in Kinshasa, Zaire. In: Proceedings of the Sixth International Conference on AIDS . San Francisco, CA; June 20–24,1990. 51 Clements CJ et al. How about HIV infection and routine childhood immunization: a review. Bull World Health Organ. 1987; 65(6):905–911. 52 McKinlay MA et al. Progress in the development of poliovirus antiviral agents and their essential role in reducing risks that threaten eradication. J Infect Dis. (2014) 210 (suppl 1): S447– S453. 53 Bakker WAM et al. Inactivated polio vaccine development for technology transfer using attenuated Sabin poliovirus strains to shift from Salk-IPV to Sabin-IPV. Vaccine. 2011;29(41):7188– 7196. 54 Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of poliomyelitis vaccines (inactivated). WHO Technical Report Series 993, 2014. Geneva, World Health Organization. Available at http://who.int/biologicals/vaccines/Annex3_IPV_Recommendations_eng.pdf?ua=1, accessed February 2016 . 55 Application of WHO Multi-Dose Vial Policy for Inactivated Polio Vaccine. Available at http://www.who.int/immunization/diseases/poliomyelitis/inactivated_polio_vaccine/MDVP_Nov2014 .pdf, accessed February 2016. 56 Vidor E et al. Poliovirus vaccine-inactivated. In Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA. Vaccines, 2013, 6th edition 2013. Philadelphia: Elsevier-Saunders, pp. 573–597. 57 Iqbal S et al. Preparation for global introduction of inactivated poliovirus vaccine: safety evidence from the US Vaccine Adverse Event Reporting System, 2000–12. Lancet Infect Dis 2015. Volume 15, No. 10, p1175–1182, October 2015. 58 Vidor E et al. The place of DTP/eIPV vaccine in routine paediatric vaccination. Rev Med Virol. 1994; 4:261–277. 59 Grading of scientific evidence – table IV: Efficacy/effectiveness of IPV. Available at http://www.who.int/immunization/polio_grad_ipv_effectiveness.pdf, accessed February 2016. 22 60 Böttiger M Polio immunity to killed vaccine: an 18-year follow-up. Vaccine. 1990 Oct;8(5):443–445. 61 Böttiger M. The elimination of polio in the Scandinavian countries. Public Health Rev. 1993- 1994;21(1-2):27–33. 62 Faden H et al. Comparative evaluation of immunization with live attenuated and enhanced- potency inactivated trivalent poliovirus vaccines in childhood: systemic and local immune responses. J Inf Dis. 1990; 162:1291–1297. 63 Cuba IPV Study collaborative group. Randomized, placebo- controlled trial of inactivated polio virus in Cuba. New Eng Med J. 2007; 356:1536–1544. 64 Resik S et al. Priming after a fractional dose of inactivated poliovirus vaccine. New Eng J Med. 2013; 368:416–424. 65 Dayan GH et al. Serologic response to inactivated polio vaccine: a randomized clinical trial comparing 2 vaccination schedules in Puerto Rico. J Inf Dis. 2007; 195:12–20. 66 Marine WM et al. Limitation of fecal and pharyngeal poliovirus excretion in Salk-vaccinated children. A family study during a type 1 poliomyelitis epidemic. Am J Hyg. 1962; 76:173–195. 67 Jafari H et al. Efficacy of inactivated poliovirus vaccine in India. Science 2014;345:922–925. 68 John J et al. Effect of a single inactivated poliovirus vaccine dose on intestinal immunity against poliovirus. Lancet. 2014; Oct 25 384(9953):1505–1512. 69 Anis E. Insidious reintroduction of wild poliovirus into Israel, 2013. Euro Surv. 2013; Sep 19; 18(38.) 70 Kalkowska DA et al. Modeling options to manage type 1 wild poliovirus imported into Israel in 2013. J Infect Dis 2015;211(11):1800–1812. 71 لاللقطلأا للللش اللقل لللم ىلل ولأا ةللعر لا دللعب لللصملا يللف داللضملا ماللسملأا ذاللتلإ سللقحت مدللع هلل أب زلليا تلا فرللعُي لم لل عملا للس يلف دلضلا راليع داليز8 و رالشأ7 للس يلف هلنع فاعلضأ ةلع رأب ماليأ8 للكمي لا للباقم راليع وأ ؛رالشأ لس يف هنع فشكلا8 لس يف هنع فشكلا لكمي لباقم رايعو راشأ8 و راشأ7 .مايأ 72 Robertson SE et al. Clinical efficacy of a new, enhanced-potency, inactivated poliovirus vaccine. Lancet. 1988; Apr 23; 1(8591):897–899. 73 Simasathien S et al. Comparison of enhanced potency inactivated poliovirus vaccine (EIPV) versus standard oral poliovirus vaccine (OPV) in Thai infants. Scand J Inf Dis. 1994; 26:731–738. 74 Anand A et al Early priming with inactivated poliovirus vaccine (IPV) and intradermal fractional dose IPV administered by a microneedle device: A randomized controlled trial. Vaccine, 2015 Nov 27;33(48):6816–6822. 75 Carlsson RM et al. Antibody persistence in five-year-old children who received a pentavalent combination vaccine in infancy. Ped Inf Dis J. 2002; 21(6):535–541. 76 Langue J et al. Persistence of antibodies at 5-6 years of age for children who had received a primary series vaccination with a pentavalent whole-cell pertussis vaccine and a first booster with a pentavalent acellular pertussis vaccine. Vaccine, 2004; 22(11-12):1406–1414. 77 Von Magnus H et al. Vaccination with inactivated poliovirus vaccine and oral poliovirus vaccine in Denmark. Rev Inf Dis. 1984; 6(Suppl.):S471–S474. 78 Klein NP et al. An open-label, randomized, multi-center study of the immunogenicity and safety of DTaP-IPV (Kinrix™) co-administered with MMR vaccine with or without varicella vaccine in healthy pre-school age children. Vaccine. 2012 Jan 11;30(3):668–674. 79 Barbi M et al. Antibody response to inactivated polio vaccine (E-IPV) in children born to HIV positive mothers. Euro J Epidem. 1992; 8:211–216. 23 80 Varon D et al. Response of hemophilic patients to poliovirus vaccination: correlation with HIV serology and with immunological parameters. J Med Virol. 1993; 40:91–95. 81 Sipila R et al. Good seroresponse to enhanced-potency inactivated poliovirus vaccine in patients on chronic dialysis. Nephrol Dialysis Transplant. 1990; 5:352–355. 82 Engelhard D et al. Immune response to polio vaccination in bone marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplant. 1991; 8:295–300. 83 du Chatelet IP et al. Serological response and poliovirus excretion following different combined oral and inactivated poliovirus vaccines immunization schedules. Vaccine. 2003; 21:1710– 1718. 84 Goldblum N et al. Poliomyelitis control in Israel, the West Bank and Gaza Strip: changing strategies with the goal of eradication in an endemic area. Bull World Health Organ.1994; 72(5):783– 796. 85 Alexander LN et al. Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in the United States. JAMA. 2004; 292(14):1696–1701. 86 Hanlon P et al. Serological comparisons of approaches to polio vaccination in the Gambia. Lancet.1987; 1(8536):800–801. 87 Moriniere BJ et al. Immunogenicity of a supplemental dose of oral versus inactivated poliovirus vaccine. Lancet. 1993; Jun 19; 341(8860):1545–1550. 88 Scientific evidence in support of: Note for the Record: 5th Meeting of the SAGE Working Group, World Health Organization, Geneva, September 3-4, 2012 (http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/november/3__SAGE_WG_Scientific_Eviden ce22Oct2012.pdf, accessed February 2016). 89 Scientific evidence in support of: Note for the Record: 5th Meeting of the SAGE Working Group, World Health Organization, Geneva, September 3–4, 2012 (http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/november/3__SAGE_WG_Scientific_Eviden ce22Oct2012.pdf, accessed February 2016). 90 Grading of scientific evidence – table V: Sequential administration IPV–OPV. Available at http://www.who.int/immunization/polio_sequential_administration_IPV_OPV.pdf, accessed February 2016. 91 Sutter RW et al. Immunogenicity of a new routine vaccination schedule for global poliomyelitis prevention: an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015. 18 September 2015 (http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00237-8). 92 O’Ryan M et al. Inactivated poliovirus vaccine given alone or in a sequential schedule with bivalent oral poliovirus vaccine in Chilean infants: a randomized, controlled, open-label, phase 4, non-inferiority study. Lancet Infect Dis 2015;15:1273–1282. 93 Duintjer Tebbens RJ et al. Economic analysis of the global polio eradication initiative. Vaccine. 2010; 29(2), 334–343. 94 Griffiths UK et al. The cost-effectiveness of alternate polio immunization policies in South Africa. Vaccine. 2006; 24:5670–5678. 95 Tucker AW et al. Cost-effectiveness analysis of changing from live oral poliovirus vaccine to inactivated poliovirus vaccine in Australia. Aust N Z J Public Health. 2001; 25(5):411–416. 96 68th World Health Assembly, 2015, agenda item 15.2. Poliomyelitis. Available at http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA68/A68_R3-en.pdf, accessed February 2016. 42 صللللحا ، والوضلللل مسللللتوى التغ يللللة بللللالتمني ، والإ، ًيحللللدد المخللللاطر المرتف للللة بوفللللاد القيروسللللات والتشللللارها لالقللللا 79 الامتماعي الاتتصادي العام، في المقام الأول. .007-186، الصقحات 5102، 05العدد 89 ُتعد التمالات الوفاد توية مدًا في الفلدان الواتعة ع لى لدود الف لدان الموطو لة بلالمرض أو الف لدان التلي تشلاد تكلرار 99 هنللاي تللاريخ سللابس لوفللاد المللرض فضللًلا عللل كفللر ل لل الحركللة عفللر فاشلليات المللرض؛ وُتعللد الالتمللالات تويللة إذا كللان الحدود؛ وُتعد الالتمالات متوس ة في بقية ألحاء العال . للفلالغيل مللل العمللر مللل سللنة 005شلارًا مللل العمللر، وأتللل مللل 21للرضلل دون 057(أي أتللل مللل ٪51أتلل مللل 001 ر ست سنوات أو أ ثر).للفالغيل مل العم 002سنوات، وأتل مل 5والد إلى

脊髓灰质炎疫苗：世界卫生组织立场文件——2016年3月 前言 依据为各成员国提供卫生政策方面指导意见这一职责，世界卫生组织（WHO）就 预防具有全球公共卫生影响的疾病的相关疫苗及联合疫苗，发布一系列定期更新的立 场文件。这些文件着重关注疫苗在大规模免疫规划项目中的使用。文件归纳了相关疾 病和疫苗的基本背景信息，并就如何在全球使用这些疫苗表明了WHO目前的立场。 这些立场文件主要供国家公共卫生官员和免疫规划项目管理人员使用。对这些立 场文件感兴趣的还可能包括国际基金资助机构、疫苗咨询组织、疫苗生产企业、医学 界、科学媒体和公众。这些文件已经过WHO内部和外部专家审阅，由WHO免疫战略 专家组（Strategic Advisory Group of Experts on Immunization，SAGE）(http://www. who.int/immunization/sage/en)审核和认可。采用GRADE方法系统评估现有证据的质 量。疫苗立场文件制定程序的相关说明可从以下网址获取：http://www.who.int/ immunization/position_papers/position_paper_process.pdf 为响应2012年世界卫生大会（World Health Assembly，WHA）所宣布的“消灭脊髓 灰质炎成为全球公共卫生紧急事件”，制定了《消灭脊髓灰质炎和最后阶段战略计划 （2013–2018）》。该计划包括：按计划撤销口服脊髓灰质炎疫苗（oral polio vaccine，OPV）中2型Sabin成分后，为减轻可能出现的2型脊髓灰质炎病毒复现带来的 潜在后果，常规免疫方案至少引入一剂次脊髓灰质炎灭活疫苗（ inactivated polio vaccine，IPV）1。 本立场文件取代2014年WHO立场文件，总结了该领域的近期进展。2014年WHO 立场文件关于脊髓灰质炎疫苗使用的建议，特别是对只使用OPV的国家推荐至少增加 一剂次IPV的意见仍然有效。该立场文件反映了2016年4月发生的从三价到二价OPV的 全球转换。SAGE已在多个场合就脊髓灰质炎疫苗的使用建议进行过讨论，最近一次 讨论是在 2015年 10月进行；此次会议展示的证据可从以下网址获取： http://www.who.int/immunization/sage/previous/en/index.html。 背景 流行病学 脊髓灰质炎（脊灰）是由3种血清型脊灰病毒（1型、2型、3型）中的任意型别所 引起的急性传染病。在脊灰疫苗问世之前，脊灰是导致儿童终生残疾的主要原因，几 乎所有儿童都会感染脊灰病毒，平均每200名易感个体中会出现1例麻痹型脊灰2。脊灰 病毒通过粪–口途径、口–口途径传播。在卫生条件较差的地区，粪–口途径传播占主 导，而在卫生条件标准高的地区，口–口途径传播更常见。在大多数地区，脊灰可能以 两者兼有的方式传播。 1988年，全球麻痹型脊灰病例估计超过350 000名/年，超过125个国家报道有野生 型脊灰病毒（wild poliovirus，WPV）传播3，WHA确定了在2000年消灭脊灰的目标， 并发起了全球消灭脊灰行动（Global Polio Eradication Initiative，GPEI）。从1988年以 来，全球脊灰疫苗的持续使用已使脊灰发病率急剧下降了99%，脊灰流行的国家数量 也从125个下降到2015年的2个（阿富汗和巴基斯坦）。2014年报告的359个WPV引起 的麻痹型脊灰病例，均由1型野生脊灰病毒（WPV1）所致。比较起来，2015年仅报告 73例脊灰病例，且均由WVP1引起。这是有记录自然年中数量最低的。WPV传播的地 理分布已逐渐减少，相比2014年的9个国家，2015年的报告病例仅来源于2个国家。 由自然循环的2型野生脊灰病毒（WPV2）引起的最后一例脊灰病例于1999年报告 于印度。2015年，全球已证实消灭WPV2。自2012年11月10日尼日利亚报告以来，全 球再未检测到3型野生脊灰病毒（WPV3）引起的病例。 在无WPV2相关脊灰的>16年里，作为目前活OPV疫苗成分的2型疫苗病毒已成为 引起麻痹型脊灰的主要原因。现在，重要的是减少疫苗相关疾病负担。 病原体 脊灰病毒是微小核糖核酸病毒科中的人类肠道病毒，无包膜，由单链RNA基因组 和衣壳蛋白组成。3种血清型脊灰病毒的衣壳蛋白具有不同的抗原位点。 脊灰病毒的大多生化和生理特性与其它肠道病毒相同。病毒能抵抗很多常见的清 洁剂和消毒剂（包括肥皂），但能被紫外线迅速灭活。病毒感染力能在4℃下维持数 月，在30℃下维持数天2。 疾病 潜伏期通常为7–10天（范围为4–35天）。多数感染了脊灰病毒的人无症状；病毒 在咽部和胃肠道复制导致病毒可经唾液和粪便排出。约25%的感染者可出现短暂的轻 微症状，包括：发热、头痛、乏力、恶心、呕吐和咽喉疼痛。少数具有这些轻微症状 的个体（约4%）会出现脑膜刺激征，伴随颈部僵硬、严重头痛，以及四肢、背部和颈 部疼痛，提示有无菌性脑膜炎（非麻痹型脊灰）。此类脊灰持续2–10天，几乎所有病 例均可完全康复。 麻痹型脊灰较为罕见，只有在脊灰病毒通过周围或颅神经轴突进入中枢神经系 统，并在脊髓前角细胞（运动神经元）中复制而引起。5岁以下脊灰病毒感染儿童中， 低于1%的感染者出现麻痹型脊灰，该比例随着血清型和年龄的不同而不同。15个国家 的数据显示，就1型脊灰病毒而言，麻痹型脊灰患者与感染者的比例估计为每100名感 染者中约0.5名麻痹性脊灰病例；2型和3型脊灰病毒分别为0.05名和0.08名2。受其影响 的肌肉可出现暂时性或永久性麻痹，具体取决于运动神经元受损的程度和范围。在极 少病例中，脊灰病毒可破坏延髓细胞，导致呼吸麻痹和死亡。 麻痹型脊灰的典型临床表现是四肢（尤其是下肢）出现急性迟缓性麻痹（acute flaccid paralysis，AFP），通常不对称，但无感觉障碍。持久性麻痹和由此产生的畸形 是脊灰常见后遗症。儿童中麻痹型病例的病死率为5%–10%，青少年和成人为15%– 30%，主要与延髓受累有关。25%–50%的病例可在最初的麻痹康复15–30年后发生脊髓 灰质炎后综合征，症状包括急性或加重性肌无力、肌肉疼痛和疲劳。 治疗 尽管最近正在研发一些脊灰病毒的抗病毒成分（见特殊风险人群——免疫功能缺 陷者部分），尚无针对脊灰的特异性抗病毒药物。治疗为急性期支持、对症疗法，包 括对呼吸肌麻痹病人给予呼吸支持治疗。可通过物理疗法和矫形来减轻神经肌肉后遗 症。 诊断 麻痹型脊灰诊断依据包括：(1)临床病程，(2)病毒学检测，(3)出现症状后60天残留 神经功能缺损1。 实验室检测，例如抗体测定（特别是麻痹发生前和发生后）以及其它方法，如磁 共振成像、肌电图和/或神经传导试验，有助于增强或排除脊灰诊断。 WHO使用敏感的筛查病例定义来鉴别AFP患者，调查15岁以下AFP患者或任何年 龄的脊灰疑似病例。然而，病毒学检测是确诊脊灰的根本方法，包括在AFP病人粪便 中检测到脊灰病毒，并进一步对分离到的病毒进行特征分析以确定是否为疫苗相关、 疫苗衍生或野生型病毒4。使用诸如聚合酶链反应的分子诊断技术来区分WPV、疫苗衍 生脊灰病毒(Vaccine–derived Poliovirus，VDPV)和Sabin样脊灰病毒。此外，对所有不 一致的脊灰病毒分离株进行部分测序来确定毒株起源以及它们与其他分离株的亲缘关 系。根据实验室结果和国家脊灰专家委员会的审核，可进一步将病例划分为脊灰确诊 病例、脊灰临床符合病例或脊灰阴性病例。通过环境监测对AFP监测进行补充，包括 检测下水道或其他环境样本是否存在脊灰病毒。 自然获得性免疫 免疫功能正常者感染脊灰病毒后，机体通过体液（循环抗体）免疫应答和黏膜 （分泌免疫球蛋白A）免疫应答产生免疫力。血液中存在脊灰病毒中和性抗体，则表 明机体对脊灰病毒具有抵抗力；可检测到的抗体与预防麻痹非常相关5。然而，这种免 疫力仅针对特定血清型病毒，不同血清型间无交叉保护作用。黏膜免疫可减少病毒的 复制和排出（脱落），因而对其传播形成潜在屏障。B细胞相关免疫缺陷者感染脊灰 病毒后，出现麻痹型脊灰临床表现或延长排毒的风险更大。 疫苗 IPV于1955年首次获得上市许可，通过注射接种，并且只有包括3种血清型病毒 （PV1、PV2和PV3）的三价制剂。OPV单价制剂（mOPV）于1961年获得上市许可， 三价制剂（tOPV）于1963年获得上市许可。 2009年12月起，二价OPV（bOPV，包括1型和3型Sabin病毒）获得上市许可并在 一些地区使用。全球计划在2016年4月从tOPV转换到bOPV，随之而来，tOPV将被 bOPV取代而不再使用。以后，仅有2型单价OPV（mOPV2）是含有2型血清型病毒的 OPV，用作储备疫苗以备紧急使用（见以下内容）。 1. 口服脊灰疫苗（OPV） 疫苗特征 OPV含有减毒活脊灰病毒，该病毒是用WPV株在非人类细胞中经过传代培养获得 的3种疫苗株（Sabin1、2和3）。细胞培养时减毒处理大大降低了病毒的神经毒性和传 播能力6。 有几种已获得上市许可的OPV剂型：(1)抗1型（mOPV1）、2型（mOPV2）和3型 （mOPV3）病毒的单价OPV；(2)针对1型和3型病毒的二价OPV(bOPV)；(3)针对1型、2型 和3型病毒的三价OPV（tOPV）7。 1999年本土WPV2消灭，伴随2型疫苗衍生脊灰病毒（cVDPV2s）的神经毒性循环 和疫苗相关麻痹型脊灰（vaccine–associated paralytic poliomyelitis，VAPP）持续出现， 因此建议全球应协调终止使用包括2型成分的OPV，从tOPV转换为bOPV。2016年4月 SAGE对此作出了推荐。转换之后，mOPV2可作为应急储备，只能用于暴发应对，如出 现 cVDPV2或者WPV2之后。 OPV直接口服，2滴（~0.1mL）。它对热高度敏感，长期储存必须保持冷冻状 态，或者解冻后，在2℃–8℃下最多保存6个月。疫苗温度指示标签可提供可视化指标 以判断疫苗是否在恰当温度条件下保存。 OPV安全性 唯一的 OPV相关严重不良反应是罕见的 VAPP病例（可发生在疫苗接种个体或其 接触者中），以及出现 VDPV2。现有证据均提示 OPV 无致畸作用，孕妇和 HIV 感染 者接种是安全的。bOPV 仅包含 tOPV 三种成分中的两种，因此认为其安全性优于 tOPV，因为 26%–31%的 VAPP病例是由 2型 Sabin病毒引起 8。 疫苗相关麻痹型脊灰（VAPP） 临床上很难分辨 VAPP 病例和 WPV 引起的脊灰。鉴于 VAPP 诊断和分类的复杂 性 9，有必要进行额外的随访并由国家分类专家委员会进行审核，因此，发展中国家 VAPP 发生率的数据很有限。在使用 OPV 的国家，每年 VAPP 发生率估计为 2–4 例/ 百万出生队列 8。 现有数据提示，发展中国家和发达国家的VAPP流行病学特征存在差异。发达国家 中，VAPP主要发生在婴儿早期，与第一剂OPV接种相关，并且随着后续OPV剂次的接 种而急剧减少（>10倍）。印度10和伊朗11的数据显示，在疫苗血清阳转率相对较低的 低收入国家，这种降低更平缓，并且VAPP可能在接种第二剂次或后续剂次时发生，年 龄分布集中在1–4岁儿童中。导致这种差异的主要原因是低收入地区人群对OPV较低的 免疫应答以及较多具有母传抗体。匈牙利采用服用OPV前接种一剂次IPV的方案导致 VAPP减少12。 疫苗衍生脊灰病毒（VDPVs） OPV中的减毒活脊灰病毒（Sabin病毒）通过在个体或社区的长期复制可重获WPV 的神经毒性和传播能力，然后可能成为cVDPVs，导致散在麻痹型脊灰病例或暴发13 14 15。2011–2015年，几乎90%的cVDPV报告病例（204/230）是由tOPV的2型成分引起。 VDPVs是原始Sabin疫苗病毒的遗传分化形式，通常定义为PV1和PV3出现>1%的 遗传分化（或>10个核苷酸改变），以及PV2出现>0.6%的遗传分化（或>6个核苷酸改 变）。VDPVs进一步划分为三类：(1)cVDPVs，指存在社区内人与人之间传播的证 据；(2)免疫缺陷相关的VDPVs(iVDPVs)，即从一些具有原发性B细胞免疫缺陷或联合 免疫缺陷（抗体生成障碍）的患者体内分离到的病毒，上述患者VDPV感染可能延长 （有报道称，个别病例的排毒期持续10年甚至更长时间 16 17）； (3)未分类的 VDPVs(aVDPVs)，指来源于无已知免疫缺陷患者的临床标本分离毒株或来源不明的下 水道标本分离毒株14。 “持久性cVDPV”是指自检出之日起连续循环6个月以上的毒株。持久性cVDPVs的 出现标志着自检出毒株的6个月内采取的cVDPV疫情暴发控制措施失败。 2015年7月，为了增加灵敏度，GPEI调整了cVDPV的定义 18。在新指南中， cVDPVs定义为与VDPV具有遗传关联且分离株来自：(1)至少2个非家庭聚集性病例， 但并非必须是AFP病例；(2)一个个体标本，以及一个或多个环境监测（environmental surveillance，ES）标本；或(3)如果标本来源于≥1个环境监测区域（不存在交叉区 域），则至少有2个ES标本，或者如果采集间隔超过2个月，则要求来源于同一个监测 区域的至少2个ES标本，或单一的具有循环期延长遗传学特点的VDPV分离株（即，与 母系Sabin疫苗株相比，出现能提示循环期≥1.5年的大量核苷酸改变，或具有15个核苷 酸改变）。 cVDPVs流行病学特点与WPVs相似或一致，可导致类似的麻痹，且均具有持续人 传人的能力。两种病毒均失去了原始的衰减突变能力，能在39.5℃的条件下进行复 制，且经常与其他种类的肠道病毒进行重组。2000年，cVDPVs首次在伊斯帕尼奥拉岛 的脊灰暴发事件中发现19。近期的经验提示：脊灰疫苗覆盖率低是cVDPV暴发的一个 主要危险因素；尼日利亚和巴基斯坦的脊灰暴发显示，cVDPVs具有长期持续循环的能 力；正如发生在美国阿米什社区的脊灰暴发所示，cVDPVs可在发达国家任一免疫覆盖 水平低的社区导致输入病例，造成传播20。 2014年，共有5个国家合计报告了56例cVDPVs导致的麻痹型脊灰病例；其中55例 由血清型2型引起，1例由血清型1型引起。尼日利亚报告的病例数最多（30例）21。截 至2015年12月7日，共有7个国家合计报告了24例cVDPVs导致的麻痹型脊灰病例，其中 大部分病例是由血清型1型引起（17例）。上述24例病例的分布如下：马达加斯加10 例，老挝5例，几内亚、缅甸、乌克兰和巴基斯坦各2例，尼日利亚1例。 免疫原性和效果 发达国家和发展中国家引进脊灰疫苗后，脊灰发病率急剧下降，上述证据充分表 明OPV可有效控制脊灰和消除野生型脊灰病毒的循环22。至今，tOPV已经成为GPEI首 选疫苗，其广泛应用对消灭脊灰所取得的进展（包括1999年全球消灭WPV2）做出了 重要贡献。 接种OPV后4–6周，绝大部分接种时不具有免疫力的受种者可通过鼻咽分泌物和粪 便排出Sabin脊灰病毒。在未接种疫苗的人群中，这些来自疫苗的病毒可轻易地在家庭 内外传播（家庭外传播稍逊于家庭内传播），从而不经意中对未直接接种疫苗者产生 免疫并诱导出保护力。另外，上述疫苗病毒的传播还可增强部分人群的肠道免疫力， 有助于在毒力较强病毒出现时增强社区保护力。 尽管不具有免疫力的受种者初次接种OPV后会排出Sabin脊灰病毒，但排毒量会随 着后续剂次的接种而显著降低23。 在高收入国家，儿童在接种3剂次tOPV后，三种血清型脊灰病毒的血清阳转率均 可达到100%24 25。中国台湾26和阿曼27开展的大规模病例对照研究表明，接种3剂次 tOPV的现场效力估计可达90%以上。然而，在一些发展中国家的儿童中开展相同的免 疫接种后，可检测到的1型脊灰病毒抗体阳性率仅有73%（范围：36%-99%）、2型脊 灰病毒抗体阳性率为90%（范围：77%-100%）、3型脊灰病毒抗体阳性率仅有70% （范围：40%-99%）28。在低收入国家，OPV接种后的免疫应答差异较大，如印度北 方邦的血清阳转率相对较低29 30，而泰国31和印度尼西亚32的血清阳转率较高。 导致一些低收入国家儿童中OPV诱导的免疫应答不甚理想的因素很多，包括宿主 （如母传抗体水平、营养不良儿童的肠道免疫力低、接种疫苗时腹泻、暴露于家庭中 其他OPV受种者）、疫苗及其运输条件和环境（如其他肠道致病原流行）之间复杂的 交互作用。在上述情况下，2型疫苗病毒常干扰1型和3型疫苗病毒诱导的免疫应答，从 而2型疫苗病毒优先产生血清阳转，因此儿童需接种多剂次OPV从而诱导机体对三种型 别的疫苗病毒均产生免疫应答。印度一项临床试验评价了与tOPV相比，不同剂型OPV （mOPV1、mOPV3和bOPV）的免疫原性，结果显示，就1型和3型脊灰病毒而言， bOPV的免疫原性显著强于tOPV33。对于1型脊灰病毒，2剂次mOPV1、bOPV和tOPV诱 导的累积血清阳转率分别为90%、86%和63%；对于3型脊灰病毒，2剂次mOPV3、 bOPV和tOPV诱导的累积血清阳转率分别为84%、74%和52%34。 在婴儿出生时接种一剂次OPV，或者在出生后尽快接种，都可显著提高后续剂次 针对疫苗病毒血清型的血清阳转率，并在肠道病原体干扰免疫应答前诱导黏膜免疫35， 36。理论上讲，在婴儿体内母传抗体消失前接种第一剂次OPV也可预防VAPP。 尽管OPV出生剂次诱导的血清阳转率相关数据差异较大：在印度较低（约10%– 15%），埃及中等（32%），南非较高（76%）；但来自巴西、中国、加纳和印度的数 据显示，总体来说，出生剂次能够提高受种者体内脊灰病毒中和抗体水平，并且可提 高完成常规免疫接种程序后的血清阳转率37 38。对1959–2011年间发表的关于婴儿接种 出生剂次OPV（出生≤7天接种一剂次）后4–8周体内血清阳转率的文章进行系统综述发 现：(1)对于tOPV，第8周婴儿对1型脊灰病毒的血清阳转率为6%–42%（中位数： 25%），2型为2%–63%（中位数：38%），3型为1%–35%（中位数：15%）；(2)对于 mOPV1，血清阳转率范围为10%–76%（中位数：31%）；(3)对于mOPV3，血清阳转 率范围为12%–58%（中位数：35%）；(4)对于bOPV（仅一项研究），1型和3型脊灰 病毒血清阳转率分别为20%和7%39。 保护期 尚无证据表明脊灰疫苗对麻痹的免疫保护力会随时间衰减。在暴露于脊灰病毒或 接种脊灰疫苗获得主动免疫（通常检测循环抗体滴度）后，保护效果可持续终生。但 是，由于抗体水平随着时间推移而下降，可能会降至检测阈值以下，所以，血清阳转 率并不能完全反映人群的真实免疫状态。尽管血清阳转是反映机体可预防麻痹的可靠 指标，目前尚无证据表明抗体水平低于检测阈值可导致具有免疫力的个体具有发生麻 痹的风险。 2014年，斯里兰卡开展了一项以社区为基础的横断面调查，调查区域包括科伦 坡、巴杜勒和基利诺奇三个地区。调查发现，所有进行检测的4个年龄组（9–11月龄、 3–4岁、7–9岁和15岁）均具有较高血清阳性率。15岁组对1型、2型和3型脊灰病毒的血 清阳性率分别为97%、100%和75% 40。在本次及其他研究中，3型脊灰病毒的血清阳转 率随年龄增加而下降，原因在于3型脊灰病毒抗体水平低于1型和2型脊灰病毒抗体水 平，且更早地下降至检测阈值以下。 在冈比亚，开展常规免疫后，在8–9岁儿童中，1型脊灰病毒抗体浓度较3–4岁儿童 略有下降，但就可检测到抗体的儿童比例而言，两个年龄组间几乎是相同的（分别为 88%和89%）。8–9岁组中具有3型脊灰病毒抗体的人数少于3–4岁组（78%和89%， p<0.001）。在67名既往仅接种过2剂次tOPV的儿童中，5年后对其进行检测发现，超过 80%的儿童体内仍存在中和抗体41 42。由于2009年才开始使用bOPV，因此还没有该疫 苗诱导抗体持续时间的长期观察数据。与tOPV相比，bOPV对1型和3型脊灰病毒可以 产生更高的免疫原性，从而提示bOPV接种后的抗体持续时间不低于或要长于tOPV。 与其他疫苗联合免疫 OPV经常与其他疫苗联合使用，包括卡介苗（Bacillus Calmette-Guérin，BCG）、 百白破疫苗（diphtheria-pertussis-tetanus，DPT）、乙肝疫苗、麻疹疫苗、B型流感嗜 血杆菌疫苗（Haemophilus influenzae type b，Hib）、肺炎球菌疫苗和/或轮状病毒疫 苗。目前尚无证据表明tOPV与上述疫苗联合使用会影响其疫苗效果或增加不良反应发 生率2 43。曾经有报道称，OPV与轮状病毒疫苗联合使用时，在接种第一剂次OPV后， 轮状病毒疫苗的免疫反应受到干扰，但完成OPV全部接种程序人群中未见此类报道， 而整个过程中OPV的免疫反应未受到影响44。也未见同时服用补充维生素A和tOPV之 间产生免疫干扰2。仅有有限的证据支持同时接种OPV和霍乱疫苗的安全性和免疫原性 不受影响45。虽然缺乏bOPV有关的数据，但如同tOPV，bOPV与其他常规使用的疫苗 联合接种不会产生相互作用。 特殊风险人群——免疫功能缺陷者 具有原发性免疫功能缺陷疾病的少部分人群接种OPV后可导致持续的iVDPV感 染，并慢性排出重获神经毒性的iVDPVs，这已得到基因序列分析的证实46。迄今为 止，全球报告了大约100例具有原发性免疫功能缺陷疾病的病例排出iVDPVs17 47。但仍 不能确定慢性iVDPV感染病例的真实发病数48，原因在于仅有部分感染导致AFP，而这 是进行脊灰检测的主要指标。截至目前，尚无iVDPV导致继发脊灰病例的报道。 数据显示，获得性（继发性）免疫缺陷综合征（如HIV感染所引起的）患者在接 种OPV后，其脊灰病毒的排毒期不会延长49。HIV感染不是VAPP或WPV所致麻痹性脊 灰的危险因素50。尽管许多发展中国家的婴儿免疫状况尚不清楚，但OPV首剂是在HIV 感染尚未引起免疫缺陷的年龄接种。对于处于标准常规免疫年龄阶段的儿童，HIV感 染者和非HIV感染者对OPV的免疫反应不存在差别51。 目前，用于免疫缺陷患者的抗脊灰病毒药物正在研发，目的是清除长期排毒者的 感染。Pocapavir（V–073）是目前最先进的抗病毒药物，是一种作用于病毒衣壳的抑 制剂，有研究提示其可以缩短免疫缺陷患者接种OPV后脊灰病毒的排毒期52。其他作 用机制的抗病毒候选药物研发仍属于优先领域（为防止出现耐药），目标是至少有2种 抗病毒药物可用于iVDPV排毒者的联合治疗。 2. 灭活脊灰疫苗（IPV） 疫苗特征 IPV 由经遴选的 WPV 株，即 Mahoney 株或 Brunhilde 株（1 型），MEF–1 株（2 型）和 Saukett株（3型），或 Sabin株制成，在 Vero细胞系或人二倍体细胞中进行培 养。基于减毒 Sabin病毒株（sIPV）研发的 IPV于 2012年在日本获得上市许可。sIPV 的优点是，其生物防护要求不如野生型病毒严格，且 Sabin 株泄露到人群的后果较野 生株轻 53。 目前所有 IPV 疫苗的抗原性均明显强于 20 世纪 50 年代生产的疫苗，它们有时被 称为“效力增强的 IPV”（eIPV）。IPV 生产利用甲醛灭活由细胞培养获得的脊灰病 毒，最终的制剂含有每种血清型足够的抗原单位 54。IPV 可能含有甲醛，以及痕量链 霉素、新霉素或多粘菌素 B。有些 IPV制剂含有 2–苯氧乙醇（0.5％）作为多剂量小瓶 防腐剂。IPV 制剂不含与其抗原性不兼容的硫柳汞。IPV 应冷藏以保存效力，但切忌 冷冻，因为这可能降低其效力。目前的 10剂和 5剂 IPV小瓶可根据WHO多剂量小瓶 政策进行使用，开启后可保存长达 28天 55。 IPV 有单独制品，也有与一种或多种其他疫苗抗原（包括 DTP、乙肝或 Hib）制 成的联合疫苗。 根据生产商说明书，IPV 可皮下注射或肌内注射。当与佐剂疫苗联合接种时，必 须肌内注射。部分剂量的 IPV单独制品也可皮内注射（参阅下文）。 IPV安全性 IPV 无论单用还是与其他疫苗联用，都非常安全。除短暂的轻微局部红斑（0.5%– 1%）、硬结（3%–11%）和触痛（14%–29%）外，没有任何其他经证实的不良事件 56 57。 免疫原性、效力和效果 在高收入和低收入地区，均已显示出 IPV 可诱导产生针对脊灰病毒的高效体液抗 体应答 58 59。瑞典采用 IPV 消灭脊灰 60 61。在美国，采用 2 月龄和 4 月龄接种 2 剂次 的免疫程序，95％的疫苗接种者获得了全部 3种血清型的血清阳转 62。在古巴，WPVs 几十年前已停止传播，每年仅进行 2次 OPV补充接种活动，4月龄和 8月龄接种 2剂 次 IPV 针对 1、2 和 3 型脊灰病毒产生的血清阳转率分别为 100％、100％和 99.4%。 第 6、10和 14周龄接种三剂次的血清阳转率分别为 94％、83％和 100 % 63 11 64。 由于受母传抗体影响，IPV 接种程序的免疫原性依赖于接种年龄和接种剂次。在 波多黎各开展的研究发现，在第 6、10和 14周龄接种三剂次 IPV针对 1、2和 3型血 清型产生的血清阳转率分别为 85.8％、86.2％和 96.9%。与之相比，在第 2、4 和 6 月 龄接种的血清阳转率分别为 99.6%、100%和 99.1% 65。 对于前期未接种疫苗的个体而言，IPV 诱导的肠道粘膜免疫力较 OPV 差。接种 IPV的儿童遇到 OPV攻击时可被感染，且通过粪便排出 OPV。尽管如此，IPV可减少 粪便排出病毒的数量和排毒持续时间，这可能有助于减少传播。尽管证据有限，但已 有研究表明 IPV 对口咽排毒的影响更大 66。然而，两项研究已表明对于先前接种过 OPV的儿童，接种 IPV较接种额外剂次的 OPV能更有效地减少排毒 67 68。 2013年以色列的WPV持续传播可能解释 OPV和 IPV在减少排毒方面的差异 69， 这表明，在 IPV 覆盖率高且当地具有促进传播因素（例如较差的卫生和生活条件）的 地区，在未被发现的情况下，WPV传播可持续数月 70。 一项系统评价分析了出生时或出生后不久（<出生后 7 天）接种单剂次 IPV 后血 清阳转率，发现 4–6 周龄检测到的 1 型病毒血清阳转率为 8%–100%，2 型为 15％– 100％，3 型为 15％–94％35。血清阳转率范围宽可能是因为受母传抗体影响程度不 同。血清阳转与接种年龄具有很强关联。即使未出现血清阳转，IPV 可使个体为后续 增强剂次产生免疫力做好准备。古巴一项大型随机对照试验显示，4 月龄婴儿中，单 次全剂量肌肉注射 IPV 产生的 2 型病毒血清阳转率为 63%。未产生血清阳转的婴儿中 98%成功启动免疫系统，为后续增强免疫做好准备（即接种第二剂次后 7 天内即可产 生可检测到的抗体，这在完全未免疫的人群中无法达到）64 71 72。因此，99%受试婴儿 中无论是出现的血清阳转还是启动免疫均源于单次全剂量 IPV 接种。然而，仍不清楚 仅仅启动免疫可在多大程度上保护个体避免因再次感染而出现麻痹。匈牙利采用 OPV 接种前先接种一剂次 IPV 的序贯方案后，VAPP 消除。然而，一项 WPV1 脊灰暴发调 查显示一剂次和两剂次 IPV 的效果分别为 36%和 89%，与一剂次和两剂次接种后产生 的血清型血清阳转率一致。其他研究表明较早接种一剂次 IPV（例如，在 6–8 周龄） 产生的 2型血清阳转率较低，为 32％–39％23 73。 部分剂量（0.1mL 或全剂量的 1/5）IPV 皮内注射可潜在降低成本，且在疫苗供应 量一定的情况下为更多人提供免疫 74。研究总体表明，单次部分剂量（全剂量的 1/5） IPV 接种产生的血清阳转率低于全剂量，但接种 2 次部分剂量后产生的血清阳转率与 2 个全剂量接种相似。所有情况下，由 2 次部分剂量诱导的平均抗体滴度虽高，但仍 低于 2个全剂量接种。古巴 64和孟加拉国 74的研究显示，古巴 2次部分剂量 IPV接种 （在第 4 月龄和 8 月龄接种）诱导产生的 2 型脊灰病毒血清阳转率为 98%，孟加拉国 为 81%（在第 6周龄和 14周龄接种）。2次部分剂量 IPV接种产生的血清阳转率高于 单次全剂量接种：古巴为 63%（在第 4 月龄接种），孟加拉国为 39%（在第 6 周龄接 种）。这种使用 2 次部分剂量代替单次全剂量方法，增加了 IPV 的免疫原性，且在疫 苗供应有限时可扩大疫苗覆盖范围。 保护期 高收入国家有关 IPV 诱导的保护期资料表明，循环抗体可持续存在数十年，也许 可长达终生。然而，抗体滴度可随时间而下降，因此一些成人体内可能检测不到抗 体。3–4 剂次基础免疫后五年，所有疫苗接种者通常都持续存在抗脊灰病毒的中和抗 体 75 76。瑞典一项研究在 250 名青少年（18 岁）体内均检测到中和抗体，他们均在婴 儿期接种 3剂次 IPV，并在 6岁或 10岁增强免疫一剂次 60 77。 虽然一些个体体内的抗体可随时间减少，并且可能下降到可检测水平以下，但没 有证据表明，这导致脊灰（麻痹）易感性增加 38。几乎所有高收入国家使用 3 剂次或 更多剂次的 IPV免疫程序。单剂次 IPV提供的长期保护效果正在研究中。 与其他疫苗联合接种 当 IPV 与注册上市的全细胞白喉–破伤风–百日咳疫苗（diphtheria-tetanus-whole cell pertussis，DTwP）/无细胞白喉–破伤风–百日咳疫苗（diphtheria–tetanus–acellular pertussis，DTaP）、Hib 疫苗、乙肝疫苗、肺炎链球菌多糖结合疫苗、轮状病毒疫苗 39 或含麻疹的疫苗联合使用时，未见出现疫苗相互干扰的报道 78。 免疫抑制和特殊高危人群 有些常规使用 OPV 的国家，以 IPV 替换 OPV 对特殊高危人群进行接种，包括 HIV 感染婴儿。一项研究表明，在假定免疫系统未受损的情况下，80％的 HIV 感染儿 童接种 2 剂次 IPV 后出现血清阳转 79。血友病成人可对 IPV 出现免疫应答，但该人群 感染 HIV 可对总体滴度水平产生不利影响 80。尽管至少需要 2 剂次 IPV，慢性肾功能 衰竭 81和骨髓移植后重建免疫系统者 82的免疫应答反应良好。 联合接种OPV和IPV 发展中国家同时接种 tOPV 和 IPV 对所有 3 种脊灰病毒均已诱导出高水平抗体反 应，与多剂次脊灰疫苗诱导的免疫应答一致。在冈比亚，阿曼和泰国进行的一项研究 对以下接种方案的免疫原性进行了比较：分别在出生时、6周龄、10周龄和 14周龄接 种 OPV；出生时接种 OPV，随后在 6 周龄、10 周龄和 14 周龄同时接种 OPV 和 IPV。研究发现，在冈比亚和阿曼，同时接种组具有最高的血清阳转率。在泰国，两 组间血清阳转率相似 29。在巴基斯坦开展的研究比较了采用不同的 OPV或 IPV接种方 案，或两者联合接种方案后的血清应答率，证实了 IPV+OPV 联合接种方案可诱导出 最佳的免疫应答 89。IPV+OPV 联合接种方案可纠正发展中国家 OPV 免疫原性较低的 问题。 IPV+OPV 联合接种方案的临床影响已在加沙地带得到证实。在该地区，尽管 OPV 接种率达到 90％，但麻痹性脊灰的发病率一直居高不下（≥10 例/10 万居民）。 在 1978 年改单用 OPV 为 IPV+OPV（即在 1 月龄接种 tOPV，随后在 2.5 月龄和 4 月 龄接种 IPV+tOPV，在 5.5月龄和 12月龄接种 tOPV）后仅三年，麻痹性脊灰的年发病 率从 10 例/10 万居民降至 2.2 例/10 万居民；在接下来的 5 年（1981–1985），进一步 降至 0.16例/10万居民 84。 IPV–OPV序贯接种 IPV 和 OPV 序贯接种似乎可减少或防止 VAPP，同时 OPV 又可产生并保持高水 平的肠道黏膜免疫力。几个国家已开始使用或研究 IPV 后序贯接种 2 剂次或更多剂次 OPV 的免疫方案，包括以色列、阿曼、巴基斯坦、英国和美国。此类接种方案可减少 IPV 使用剂次，并且从理论上可同时优化脊灰疫苗的体液及黏膜免疫原性。多国经验 证实，该方案可有效预防 VAPP 引起的脊灰：丹麦 64采用先接种 3 剂次 IPV 再接种 3 剂次 OPV的方案；匈牙利 11采用先接种 1剂次 IPV再接种 3剂次 OPV的方案；美国 85在由单独使用 OPV 接种方案改为单独使用 IPV 接种方案的过渡期间，推荐在接种 2 剂次 OPV前先接种 2剂次 IPV的方案。 前期研究还表明，先前已接种 tOPV 的儿童再接种单剂次 IPV 将有效消除对 2 型 （以及 1 型和 3 型）脊灰病毒的免疫缺口 86 87。此外，印度 2 项最近的研究发现，在 具有多剂次 OPV 接种史的婴儿和儿童中，单剂次 IPV 可增强肠道黏膜免疫力，并使 OPV攻击后排出病毒的概率（取决于年龄组）较未接种者降低 38％–76％88 89。这些研 究表明在 OPV免疫个体中，与 OPV相比 IPV能更有效地增强肠道黏膜免疫力 67。 几乎没有专门研究显示 IPV 疫苗接种个体再接种 1 剂次 OPV 的好处。来自冈比 亚临床试验的有限结果显示，曾进行过 OPV 或 IPV 基础免疫的婴幼儿在 1 岁时进行 OPV增强免疫，血清阳转率无显著差异（OPV–OPV与 IPV–OPV相比）86 90。 印度最近一项研究评估了先在出生时、6 周龄和 10 周龄接种 bOPV 后，再在 14 周龄同时接种 bOPV+IPV 的效果。该方案共接种 4 剂次 bOPV 和 1 剂次 IPV，可产生 很高的血清阳转率（1型脊灰病毒为>99%，2型为 69%–78%，3型>98%）91。 智利最近一项研究评估了序贯接种方案的效果，即先在 2 月龄接种 IPV，再在 4 月龄和 6月龄接种 2剂次 bOPV。该方案可产生高免疫原性，1型脊灰病毒的血清阳转 率>98%，2型>80%，3型>98% 92。 消灭脊灰的成本效果 对消灭脊灰策略的经济分析反映了截至 2010 年 2 月的项目情况，包括充分考虑 消灭脊灰后的政策。消灭措施的成本效果分析考虑了消灭前的情况，以及两个潜在的 未来消灭后的免疫政策。以不包括特异性消灭活动的脊灰常规免疫作为对照组进行比 较。采用传染病动态传播模型估计脊灰发病率，根据接种儿童数量估计成本。成功消 灭 WPV 后，采用 tOPV 并随之停用 OPV 的消灭脊灰策略极具成本效果。敏感性分析 显示，较大范围改变模型假设，GPEI 正净收益结果仍然稳定。尽管成本上涨，这为脊 灰消灭提供了强有力的经济学支持。1988–2035 年，消灭脊灰的增量净收益估计为 400–500 亿美元（表示为 2008 年美元价值；1988 年净现值），因 IPV 使用增加带来 的净收益低于该值。基线分析显示，尽管在低收入国家消灭脊灰所需成本较高，但他 们带来的净收益约占 GPEI总净收益的 85% 93。 部分国家（澳大利亚，南非和美国）对主要出于预防 VAPP 而将 tOPV 改为 IPV 的方案进行了增量成本效果分析，认为从 tOPV改用 IPV不具成本效果 79 94 95。尽管需 要花费额外的成本，这些国家仍改用 IPV，以避免 VAPP 风险。随着全球需求增加， IPV 成本有望降低。最近一项消灭脊灰和 2013–2052 风险管理的经济分析报告显示， 现有战略计划协同 OPV 停用（即 2016 年停用 OPV2，2019 年停用 bOPV）以及直至 2052 年残存脊灰的预期投入可带来约 160 亿美元（表示为 2013 年美元价值）的全球 净收益 93。 世界卫生组织立场 全球所有儿童均应接种脊灰疫苗，各国应尽其所能实现并维持高水平脊灰疫苗接 种率，以支持全球消灭脊灰的承诺。 自 1999 年后再未检测到 2 型本土脊灰野生病毒。因 tOPV 使用不足和疫苗覆盖率 低所产生的免疫缺口已经导致越来越多的 cVDPVs出现，26%–31%VAPP病例与 tOPV 中 2 型成分相关。因此，国家免疫规划项目有必要由 tOPV（包括 1、2 和 3 型血清 型）改为 bOPV（仅包括 1 和 3 型血清型），并且协调全球的转换。2015 年 WHA 一 致认为，所有目前使用 OPV 的成员国应为 2016 年 4 月全球撤销 OPV2 型成分做好准 备 96。接下来所有 OPV存货应从服务提供点移除并销毁，且向WHO证实已销毁。 OPV+IPV接种 对于国家免疫规划使用 OPV 的所有国家，WHO 继续建议，免疫程序中应至少接 种 1 剂次 IPV。IPV 接种的主要目的是诱导基本免疫，以便如果出现因从 OPV 去除 2 型病毒所致的脊灰暴发时，免疫力能快速增强。此外，根据 IPV 不同的接种时间或者 接种剂次，纳入 IPV 可减少 VAPP 的发生风险，并增强疫苗接种者对 1 型和 3 型脊灰 病毒的体液和黏膜免疫力。 在脊灰本土流行国家和具有高输入风险并引起后续传播的国家 97，WHO建议出生 时接种 1 剂次 bOPV（记为“剂次 0”），随后再进行包括 3 剂次 bOPV 和至少 1 剂次 IPV的基础免疫。 bOPV“剂次 0”应在出生时接种，或出生后尽快接种，这可最大化后续剂次的血清 阳转率，并在肠道病原体可能干扰免疫应答之前诱导黏膜免疫。此外，在婴儿仍受母 传抗体保护期间接种首剂 bOPV 可能预防 VAPP，至少在理论上如此。即便在围产期 感染 HIV 的病例中，及早接种 bOPV 似乎具有很好的耐受性，而且，迄今尚未在此类 儿童中观察到发生 VAPP的风险增加。 由 3 剂次 bOPV+1 剂次 IPV 组成的基础免疫可从 6 周龄开始实施，bOPV 各剂次 间至少间隔 4周。如果使用 1剂次 IPV，应在 14周龄或以后接种（当母传抗体已经减 少和免疫原性显著增强时），且可与一剂次 bOPV 同时接种。国家免疫规划可根据当 地的流行病学（包括记录的 4月龄前的 VAPP风险）选择其他免疫程序。 基础免疫程序应根据国家免疫规划的常规时间表来制定，例如在 6 周龄、10 周龄 和 14 周龄（bOPV，bOPV，bOPV+IPV），或在 2 月龄、4 月龄和 6 月龄（bOPV， bOPV+IPV，bOPV 或者 bOPV，bOPV，bOPV+IPV）接种。OPV 和 IPV 均可与其他 婴儿疫苗同时接种。 对于开始常规免疫接种程序较晚的婴儿（>3 月龄），IPV 剂次应与首剂 bOPV 以 及其他常规推荐疫苗同时接种。 作为 IPV 全剂量肌内注射的替代方法，国家可考虑采用部分剂量（IPV 全剂量的 1/5）皮内注射，但应考虑到该方案的项目成本和对物流的影响。在 IPV 短缺的情况 下，国家可考虑采用 2 剂次部分剂量接种程序以确保所有满足接种条件的婴儿能够接 种 IPV。这可节省剂量，并产生较单次全剂量 IPV 更好的免疫原性。为确保早期保护 效果，可考虑在 6 周龄和 14 周龄皮内注射接种部分剂量。2 剂次部分剂量应至少间隔 4周。在供应短缺的情况下，1剂次部分剂量 IPV尤其适用于暴发应对。 由 tOPV 改为 bOPV 之前，在因供应短缺所造成无法接种 IPV 的情况下，当疫苗 供应充足时应实施补充免疫接种。在撤销 tOPV 后，如果任何国家检测到 VDPV2，应 储备 mOPV2和 IPV以应对暴发 98。 新生儿免疫接种程序（3 剂次 bOPV+1 剂次 IPV）的实施不能代替补充免疫活动 （SIAs）需求。常规疫苗接种率不足，以及依靠 SIAs 提高人群免疫力的国家应继续采 用 bOPV实施 SIAs，直到常规疫苗接种率改善或全球协调撤销使用 bOPV时。 IPV–OPV 序贯接种方案 当 VAPP 是关注焦点时，在高疫苗覆盖率（例如 90％–95％）和低输入风险（邻 国和主要流动人口均具有同样高的覆盖率）国家可采用 IPV–OPV 序贯接种程序。在 采用 IPV–OPV 序贯接种程序的地区，首次接种 1 剂次或 2 剂次 IPV 后，应接种≥2 剂 次 bOPV 以确保肠黏膜达到足够的保护水平，降低 VAPP 负担。对于 IPV–OPV 序贯 接种方案，WHO建议 IPV在 2月龄（例如，3剂次 IPV–bOPV–bOPV程序），或在 2 月龄和 3–4 月龄（例如，4 剂次 IPV–IPV–OPV–OPV 程序）接种；随后再至少接种 2 剂次 bOPV。基础免疫各剂次间应间隔 4–8 周，具体取决于儿童早期暴露于脊灰病毒 的风险。 IPV单独接种方案 只有在维持高疫苗接种率和 WPV 输入及传播风险均极低的国家，才可以考虑单 独接种 IPV。IPV通常通过肌内注射，因为它比皮下注射反应小。IPV可作为联合疫苗 组分。3 剂次 IPV 基础免疫应从 2 月龄开始接种。如果更早开始基础免疫程序（如， 采用 6、10和 14周龄接种方案），那么应间隔≥6个月进行强化免疫（4剂次方案）。 改为序贯接种方案或专门使用IPV 为减轻未被发现的传播所带来的风险，WHO 建议本土流行国家和 WTP 高输入风 险 99国家不应此刻改为仅接种 IPV 或 IPV–bOPV 序贯接种方案。根据现有推荐，应采 用 3 剂次 bOPV+1 剂次 IPV 方案，并继续实施 SIAs 以支持消灭脊灰传播的强化措 施。为最小化 VAPP 风险，应考虑 IPV–bOPV 序贯接种方案或单独 IPV 接种方案，但 这仅能在全面了解当地流行病学情况后实施。 特殊人群，禁忌症和预防措施 无症状 HIV 感染婴儿接种脊灰疫苗（IPV 或 bOPV）是安全的。HIV 检测不是疫 苗接种的先决条件。 bOPV 禁忌接种人群包括具有已知基础疾病的严重免疫缺陷患者，如原发性免疫 缺陷、胸腺疾病、有症状 HIV 感染或低 CD4 T 细胞 100、恶性肿瘤化疗者、近期造血 干细胞移植、服用已知免疫抑制剂或免疫调节药物（例如高剂量全身皮质类固醇、烷 化剂药物、抗代谢药、TNF–α 抑制剂、IL–1 阻断剂，或其它单克隆抗体靶向免疫细 胞），以及当前或近期接受了针对免疫细胞的辐射疗法。这些人群接种 IPV 是安全 的。 与其他疫苗同时接种 IPV和 OPV可同时接种，并且两者都可与其他疫苗同时接种。 旅行者免疫接种 出国旅行前，居住在 WPV 或 VDPV 传播活跃国家的人员，应该已经完成符合国 家脊灰疫苗接种方案的全程接种，并且在旅游的 4 周-12 个月内已接种 1 剂次 IPV 或 bOPV，以强化肠道黏膜免疫力，降低排出脊灰病毒的风险。一些无脊灰国家可能要求 来自脊灰流行国家的旅行者必须接种脊灰疫苗，以此获得入境签证，也可能要求旅客 在抵达时额外接种一剂次，或两者同时施行。到脊灰流行国家旅行者应根据本国免疫 方案进行接种。 医务工作者免疫接种 全球所有医务工作者均应完成脊灰疫苗基础免疫全部程序。 1 Polio Eradication and Endgame Strategic Plan 2013–2018. Available at http://www.polioeradication.org/resourcelibrary/strategyandwork.aspx, accessed March 2016. 2 Bernier R. Some observations on poliomyelitis lameness surveys. Rev Infect Dis. 1984; May-Jun:6, Suppl 2:S371–375. 3 Sutter RW et al. Poliovirus vaccine-live. In: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA. Vaccines, 6th edition 2013. Philadelphia: Elsevier-Saunders, 598–645. 4 WHO-IVB, Polio Laboratory Manual 2004. Available at http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_IVB_04.10.pdf, accessed February 2016. 5 Sutter RW et al. Defining surrogate serologic tests with respect to predicting protective vaccine efficacy: Poliovirus vaccination. Williams JC, Goldenthal KL, Burns D, Lewis BP (eds), in Combined Vaccines and Simultaneous Administration: Current Issues and Perspectives. New York Academy Sciences, New York, 1995; 289–299. 6 Sabin AB, et al. History of Sabin attenuated poliovirus oral live vaccine strains. J Biol Standardization. 1973; 1:115–118. 7 Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of live attenuated poliomyelitis vaccine (oral). [Replacement of: WHO Technical Report Series (TSR) 904, Annex 1 and Addendum TRS 910, Annex 1]. Geneva, World Health Organization,2012. Available at http://www.who.int/biologicals/vaccines/BS2185_OPV_Post_ECBS_DB_TZ_DBFinal12Feb2013.pdf, accessed February 2016. 8 Platt LR et al. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis: a review of the epidemiology and estimation of the global burden. J Infect Dis. 2014;210 suppl 1:S380–9. 9 Sutter RW et al. A new epidemiologic and laboratory classification system for paralytic poliomyelitis cases. Am Public Health. 1989; 79:495–498. 10 Kohler KA et al. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis in India during 1999: decreased risk despite massive use of oral polio vaccine. Bull World Health Organ. 2002; 80(3):210–216. 11 Considerations for the timing of a single dose of IPV in the routine immunization schedule http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2013/november/1_Sutter_IPV_age_tech_backgroun d_14_October_2013_final.pdf, accessed February 2016. 12 Dömök I. Experiences associated with the use of live poliovirus vaccine in Hungary,1959–1982. Rev Inf Dis. 1984; 6(Suppl. 2):S413–S418. 13 Estívariz CF et al. A large vaccine-derived poliovirus outbreak on Madura Island–Indonesia. J Inf Dis. 2005; 197:347–354. 14 Jenkins HE et al. Implications of a circulating vaccine-derived poliovirus in Nigeria for polio eradication. N Eng J Med. 2010; 362:2360–2369. 15 Duintjer Tebbens RJ et al. Oral poliovirus vaccine evolution and insights relevant to modeling the risks of circulating vaccine-derived polioviruses (cVDPVs). Risk Anal 2013;23(4):680–702. 16 See No. 42, 2006, pp. 398–404. 17 Duintjer Tebbens RJ et al. Modeling the prevalence of immunodeficiency-associated long- term vaccine-derived poliovirus excretors and the potential benefits of antiviral drugs. BMC Infect Dis 2015;15(379):doi:10.1186/s12879-015-1115-5. 18 Global Polio Eradication Initiative (2015). Reporting and classification of vaccine-derived polioviruses. Available at http://www.polioeradication.org/Portals/0/ Document/Resources/VDPV_ReportingClassification.pdf, accessed February 2016. 19 Kew OM et al. Outbreak of poliomyelitis in Hispaniola associated with circulating type 1 vaccine–derived poliovirus. Science. 2002; 296:356–359. 20 Alexander JP et al. Transmission of imported vaccine-derived poliovirus in an under- vaccinated community: Minnesota , USA. J Inf Dis. 2009; 391–397. 21 Circulating vaccine-derived poliovirus (cVDPV) 2000–2013. Available at http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek/Circulatingvaccinederivedpolioviru s.aspx, accessed February 2016. 22 Grading of scientific evidence – table I: Efficacy/effectiveness of OPV. Available at http://www.who.int/immunization/polio_grad_opv_effectiveness.pdf, accessed February 2016. 23 Hird TR et al. Systematic review of mucosal immunity induced by oral and inactivated poliovirus vaccines against virus shedding following oral poliovirus vaccine challenge. PLoS Pathogens. 2012; 8(4)e1002599. 24 Bar-On ES et al. Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separately administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilus influenzae b (HIB). Cochrane Database Systematic Review. 2012 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005530.pub3/pdf/standard, accessed February 2016). 25 McBean AM et al. Serologic response to oral polio vaccine and enhanced potency inactivated polio vaccines. Am J Epidem. 1988; 128:615–628. 26 Kim–Farley RJ et al Outbreak of paralytic poliomyelitis, Taiwan. Lancet. 1984; 2:1322–1324. 27 Sutter RW et al. Outbreak of paralytic poliomyelitis in Oman: evidence for widespread transmission among fully vaccinated children. Lancet. 1991; 338:715–720. 28 Patriarca PA. Factors affecting the immunogenicity of OPV in developing countries: a review. Rev Inf Dis. 1991; Sep-Oct; 13(5):926–939. 29 Estívariz CF et al. Immunogenicity of poliovirus vaccines administered at age 6-9 months in Moradabad District, India: A randomized controlled phase 3 trial. Lancet Inf Dis. 2012; 12:128–135. 30 Grassly NC et al. Protective efficacy of a monovalent oral type 1 poliovirus vaccine. Lancet. 2007; 369:1356–1362. 31 WHO Collaborative Study Group on Oral and Inactivated Poliovirus Vaccines: Combined immunization of infants with oral and inactivated poliovirus vaccines: Results of a randomized trial in the Gambia, Oman, and Thailand. Bull World Health Organ. 1996; 74:253–268. 32 See No. 5, 2008, pp. 45–48. 33 Sutter RW et al. Immunogenicity of bivalent types 1 and 3 oral poliovirus vaccine: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2010; 376 (9753):1682–1688. 34 John TJ. Immunisation against polioviruses in developing countries. Rev Med Virol. 1993; 3:149–160. 35 Bhaskaram P et al. Systemic and mucosal immune response to polio vaccination with additional dose in newborn period. J Trop Paediatrics. 1997; 43(4): 232–234. 36 Grading of scientific evidence – table II: Birth dose of OPV. Available at http://www.who.int/immunization/polio_grad_opv_birth_dose.pdf, accessed February 2016. 37 De-Xiang D et al. Immunization of neonates with trivalent oral poliomyelitis vaccine (Sabin). Bull World Health Organ. 1986; 64(6):853–860. 38 John TJ et al. Monovalent type 1 oral poliovirus vaccine among infants in India: report of two randomized double-blind controlled clinical trials. Vaccine. 2011 Aug 5;29(34):5793– 5801 39 Mateen FJ et al. Oral and inactivated poliovirus vaccines in the newborn: a review. Vaccine. 2013; 31(21):2517–2524. 40 Gamage D et al. Achieving high seroprevalence against polioviruses in Sri Lanka-Results from a serological survey, 2014. J Epidemiol Glob Health. 2015 Dec;5(4 Suppl 1):S67–71 41 Nishio O et al. The trend of acquired immunity with live poliovirus vaccine and the effect of revaccination: follow up of vaccinees for ten years. J Biol Standardization. 1984; 12(1):1–10. 42 Grading of scientific evidence – table III: Antibody persistence. Available at http://www.who.int/entity/immunization/polio_grad_duration_protection.pdf, accessed February 2016. 43 WHO prequalified vaccines [online database]; available at http://www.who.int/immunization_standards/vaccine_quality/PQ_vaccine_list_en/en/index.html, accessed February 2016. 44 Patel M et al. Influence of oral polio vaccines on performance of the monovalent and pentavalent rotavirus vaccines. Vaccine. 2012; 30, Suppl 1, A30–A35. 45 Kollaritsch H et al. Safety and Immunogenicity of Live Oral Cholera and Typhoid Vaccines Administered Alone or in Combination with Antimalarial Drugs, Oral Polio Vaccine, or Yellow Fever Vaccine. The Journal of Infectious Diseases 1997;175:871–875. 46 Yang C et al. Intratypic recombination among lineages of type 1 vaccine-derived poliovirus emerging during chronic Infection of an immunodeficient patient, J Virol. 2005; 79(20): 12623– 12634. 47 See No.25, 2015, 309–320. 48 Duintjer Tebbens RJ et al. Risks of paralytic disease due to wild or vaccine-derived poliovirus after eradication. Risk Analysis. 2006; 26(6):1471–1505. 49 Hennessey KA et al. Poliovirus vaccine shedding among persons with HIV in Abidjan, Côte d’Ivoire. J Inf Dis. 2005; 192:2124–2128. 50 Vernon A et al. Paralytic poliomyelitis and HIV infection in Kinshasa, Zaire. In: Proceedings of the Sixth International Conference on AIDS . San Francisco, CA; June 20–24,1990. 51 Clements CJ et al. How about HIV infection and routine childhood immunization: a review. Bull World Health Organ. 1987; 65(6):905–911. 52 McKinlay MA et al. Progress in the development of poliovirus antiviral agents and their essential role in reducing risks that threaten eradication. J Infect Dis. (2014) 210 (suppl 1): S447– S453. 53 Bakker WAM et al. Inactivated polio vaccine development for technology transfer using attenuated Sabin poliovirus strains to shift from Salk-IPV to Sabin-IPV. Vaccine. 2011;29(41):7188– 7196. 54 Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of poliomyelitis vaccines (inactivated). WHO Technical Report Series 993, 2014. Geneva, World Health Organization. Available at http://who.int/biologicals/vaccines/Annex3_IPV_Recommendations_eng.pdf?ua=1, accessed February 2016. 55 Application of WHO Multi-Dose Vial Policy for Inactivated Polio Vaccine. Available at http://www.who.int/immunization/diseases/poliomyelitis/inactivated_polio_vaccine/MDVP_Nov2014. pdf, accessed February 2016. 56 Vidor E et al. Poliovirus vaccine-inactivated. In Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA. Vaccines, 2013, 6th edition 2013. Philadelphia: Elsevier-Saunders, pp. 573–597. 57 Iqbal S et al. Preparation for global introduction of inactivated poliovirus vaccine: safety evidence from the US Vaccine Adverse Event Reporting System, 2000–12. Lancet Infect Dis 2015. Volume 15, No. 10, p1175–1182, October 2015. 58 Vidor E et al. The place of DTP/eIPV vaccine in routine paediatric vaccination. Rev Med Virol. 1994; 4:261–277. 59 Grading of scientific evidence – table IV: Efficacy/effectiveness of IPV. Available at http://www.who.int/immunization/polio_grad_ipv_effectiveness.pdf, accessed February 2016. 60 Böttiger M Polio immunity to killed vaccine: an 18-year follow-up. Vaccine. 1990 Oct;8(5):443– 445. 61 Böttiger M. The elimination of polio in the Scandinavian countries. Public Health Rev. 1993- 1994;21(1-2):27–33. 62 Faden H et al. Comparative evaluation of immunization with live attenuated and enhanced- potency inactivated trivalent poliovirus vaccines in childhood: systemic and local immune responses. J Inf Dis. 1990; 162:1291–1297. 63 Cuba IPV Study collaborative group. Randomized, placebo- controlled trial of inactivated polio virus in Cuba. New Eng Med J. 2007; 356:1536–1544. 64 Resik S et al. Priming after a fractional dose of inactivated poliovirus vaccine. New Eng J Med. 2013; 368:416–424. 65 Dayan GH et al. Serologic response to inactivated polio vaccine: a randomized clinical trial comparing 2 vaccination schedules in Puerto Rico. J Inf Dis. 2007; 195:12–20. 66 Marine WM et al. Limitation of fecal and pharyngeal poliovirus excretion in Salk-vaccinated children. A family study during a type 1 poliomyelitis epidemic. Am J Hyg. 1962; 76:173–195. 67 Jafari H et al. Efficacy of inactivated poliovirus vaccine in India. Science 2014;345:922–925. 68 John J et al. Effect of a single inactivated poliovirus vaccine dose on intestinal immunity against poliovirus. Lancet. 2014; Oct 25 384(9953):1505–1512. 69 Anis E. Insidious reintroduction of wild poliovirus into Israel, 2013. Euro Surv. 2013; Sep 19; 18(38). 70 Kalkowska DA et al. Modeling options to manage type 1 wild poliovirus imported into Israel in 2013. J Infect Dis 2015;211(11):1800–1812. 71 Priming is defined as the absence of seroconversion after the first IPV dose along with an antibody titre at 8 months, 7 days, 4 times greater than the titre at 8 months; or an undetectable reciprocal titre at 8 months and a detectable reciprocal titre at 8 months, 7 days. 72 Robertson SE et al. Clinical efficacy of a new, enhanced-potency, inactivated poliovirus vaccine. Lancet. 1988; Apr 23; 1(8591):897–899. 73 Simasathien S et al. Comparison of enhanced potency inactivated poliovirus vaccine (EIPV) versus standard oral poliovirus vaccine (OPV) in Thai infants. Scand J Inf Dis. 1994; 26:731–738. 74 Anand A et al Early priming with inactivated poliovirus vaccine (IPV) and intradermal fractional dose IPV administered by a microneedle device: A randomized controlled trial. Vaccine, 2015 Nov 27;33(48):6816–6822. 75 Carlsson RM et al. Antibody persistence in five-year-old children who received a pentavalent combination vaccine in infancy. Ped Inf Dis J. 2002; 21(6):535–541. 76 Langue J et al. Persistence of antibodies at 5-6 years of age for children who had received a primary series vaccination with a pentavalent whole-cell pertussis vaccine and a first booster with a pentavalent acellular pertussis vaccine. Vaccine, 2004; 22(11-12):1406–1414. 77 Von Magnus H et al. Vaccination with inactivated poliovirus vaccine and oral poliovirus vaccine in Denmark. Rev Inf Dis. 1984; 6(Suppl.):S471–S474. 78 Klein NP et al. An open-label, randomized, multi-center study of the immunogenicity and safety of DTaP-IPV (Kinrix™) co-administered with MMR vaccine with or without varicella vaccine in healthy pre-school age children. Vaccine. 2012 Jan 11;30(3):668–674. 79 Barbi M et al. Antibody response to inactivated polio vaccine (E-IPV) in children born to HIV positive mothers. Euro J Epidem. 1992; 8:211–216. 80 Varon D et al. Response of hemophilic patients to poliovirus vaccination: correlation with HIV serology and with immunological parameters. J Med Virol. 1993; 40:91–95. 81 Sipila R et al. Good seroresponse to enhanced-potency inactivated poliovirus vaccine in patients on chronic dialysis. Nephrol Dialysis Transplant. 1990; 5:352–355. 82 Engelhard D et al. Immune response to polio vaccination in bone marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplant. 1991; 8:295–300. 83 du Chatelet IP et al. Serological response and poliovirus excretion following different combined oral and inactivated poliovirus vaccines immunization schedules. Vaccine. 2003; 21:1710–1718. 84 Goldblum N et al. Poliomyelitis control in Israel, the West Bank and Gaza Strip: changing strategies with the goal of eradication in an endemic area. Bull World Health Organ.1994; 72(5):783–796. 85 Alexander LN et al. Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in the United States. JAMA. 2004; 292(14):1696–1701. 86 Hanlon P et al. Serological comparisons of approaches to polio vaccination in the Gambia. Lancet.1987; 1(8536):800–801. 87 Moriniere BJ et al. Immunogenicity of a supplemental dose of oral versus inactivated poliovirus vaccine. Lancet. 1993; Jun 19; 341(8860):1545–1550. 88 Scientific evidence in support of: Note for the Record: 5th Meeting of the SAGE Working Group, World Health Organization, Geneva, September 3-4, 2012 (http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/november/3__SAGE_WG_Scientific_Evidenc e22Oct2012.pdf, accessed February 2016). 89 Scientific evidence in support of: Note for the Record: 5th Meeting of the SAGE Working Group, World Health Organization, Geneva, September 3–4, 2012 (http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/november/3__SAGE_WG_Scientific_Evidenc e22Oct2012.pdf, accessed February 2016). 90 Grading of scientific evidence – table V: Sequential administration IPV–OPV. Available at http://www.who.int/immunization/polio_sequential_administration_IPV_OPV.pdf, accessed February 2016. 91 Sutter RW et al. Immunogenicity of a new routine vaccination schedule for global poliomyelitis prevention: an open-label, randomised controlled trial. Lancet 2015. 18 September 2015 (http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00237-8). 92 O’Ryan M et al. Inactivated poliovirus vaccine given alone or in a sequential schedule with bivalent oral poliovirus vaccine in Chilean infants: a randomized, controlled, open-label, phase 4, non-inferiority study. Lancet Infect Dis 2015;15:1273–1282. 93 Duintjer Tebbens RJ et al. Economic analysis of the global polio eradication initiative. Vaccine. 2010; 29(2), 334–343. 94 Griffiths UK et al. The cost-effectiveness of alternate polio immunization policies in South Africa. Vaccine. 2006; 24:5670–5678. 95 Tucker AW et al. Cost-effectiveness analysis of changing from live oral poliovirus vaccine to inactivated poliovirus vaccine in Australia. Aust N Z J Public Health. 2001; 25(5):411–416. 96 68th World Health Assembly, 2015, agenda item 15.2. Poliomyelitis. Available at http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA68/A68_R3-en.pdf, accessed February 2016. 97 The risk of importation and subsequent spread is determined mainly by the level of immunization coverage, sanitation, and overall socioeconomic status. 98 No. 50, 2015, pp. 681–700. 99 Potential for importation is considered very high in countries bordering endemic countries or countries that have recurrent outbreaks; the potential is considered high if there is a history of importation plus high traffic across the border; the potential is considered moderate in the rest of the world. 100 <15% (or <750 for infants <12 months, <500 for those 1 through 5 years and <200 for those ≥6 years).

Полиовакцины: документ по позиции ВОЗ, март 2016 Введение В соответствии с возложенными на организацию обязанностями предоставлять государствам-членам информацию по политике в области здравоохранения ВОЗ публикует серию регулярно обновляемых документов с изложением своей позиции по вакцинам и их комбинациям, которые используются против болезней, представляющих международное значение для общественного здравоохранения. Эти документы, в первую очередь, касаются использования вакцин в рамках широкомасштабных программ иммунизации. Они обобщают основную информацию о болезнях и вакцинах и излагают текущую позицию ВОЗ относительно использования вакцин в глобальном контексте. Эти документы предназначены для использования, в основном, сотрудниками национальных служб здравоохранения и руководителями программ иммунизации. Они могут также представлять интерес для международных финансирующих агентств, консультативных групп по вакцинам, производителей вакцин, медицинской общественности, научных изданий и населения. Документы рассматриваются международными экспертами и сотрудниками ВОЗ, а затем анализируются и утверждаются Стратегической консультативной группой экспертов ВОЗ по иммунизации (СКГЭ) (http://www.who.int/immiinization/sage/en). Для систематической оценки качества имеющихся данных используется методология GRADE. С описанием процесса разработки документов по позиции ВОЗ в отношении вакцин можно ознакомиться на сайте: http://www.who.int/immunization/position_papers/position_paper_process.pdf В ответ на декларацию Всемирной ассамблеи здравоохранения (ВАЗ) 2012 года о том, что ликвидация полиомиелита представляет собой чрезвычайную ситуацию в области здравоохранения в глобальном контексте, был разработан Стратегический план ликвидации полиомиелита на завершающей фазе на 2013-2018 гг. Этот план предусматривает включение, по крайней мере, одной дозы инактивированной полиовакцины (ИПВ) в календари плановой иммунизации в качестве стратегического подхода по снижению потенциального риска нового появления полиовируса типа 2 после изъятия штамма Сэбина типа 2 из оральной полиовакцины (ОПВ)1. Этот обновленный документ по полиовакцинам заменяет предыдущий документ по позиции ВОЗ 2014 года и обобщает последние данные в этой области. Рекомендации, 1 Polio Eradication and Endgame Strategic Plan 2013–2018. Доступно на сайте: //www.polioeradication.org/resourcelibrary/strategyandwork.aspx   содержащиеся в документе по позиции ВОЗ 2014 года по использованию полиовакцин, в частности, в отношении внедрения, по крайней мере, одной дозы ИПВ в странах, использующих только ОПВ, остаются в силе. Этот документ отражает переход на глобальном уровне от использования трехвалентной к использованию бивалентной ОПВ, который произойдет в апреле 2016 года. Рекомендации по использованию полиовакцин обсуждались на многих совещаниях СКГЭ, последний раз - в октябре 2015 года; данные, представленные на этих совещаниях, можно найти на сайте: http://www.who.int/immunization/sage/previous/en/index.html Общие данные Эпидемиология Полиомиелит - острое инфекционное заболевание, которое вызывается одним из 3-х серотипов полиовируса (типы 1, 2 или 3). До внедрения вакцины, когда полиовирус был лидирующей причиной возникновения у детей стойкой инвалидности, в сущности все дети становились инфицированными полиовирусами, при этом в среднем у одного на 200 восприимчивых лиц развивался паралитический полиомиелит2. Полиовирусы распространяются фекально-оральным и воздушно-капельным путями. Там, где санитарные условия плохие, фекально-оральный путь доминирует, тогда как воздушно- капельный путь может быть основным там, где уровни санитарии высоки. В большинстве случаев, вероятно, наблюдается смешанная схема передачи. В 1988 году, когда глобальное годовое бремя паралитического полиомиелита оценивалось в более чем 350 000 случаев, а число стран, в которых наблюдалась передача дикого полиовируса (ДПВ), превышало 1253, ВАЗ приняла решение ликвидировать полиомиелит к 2000 году, и была создана Глобальная инициатива по ликвидации полиомиелита (ГИЛП). Широкое, постоянное использование полиовакцин в мире, начиная с 1988 года, привело к резкому снижению заболеваемости полиомиелитом более чем на 99% в глобальном контексте, а число эндемичных стран к 2015 году снизилось со 125 до 2-х (Пакистан и Афганистан). Все 359 зарегистрированных с начала 2014 года случаев паралитического полиомиелита были вызваны ДПВ типа 1 (ДПВ1). Для сравнения, в 2015 году было зарегистрировано только 73 случая полиомиелита, вызванного ДПВ, что является самым низким числом случаев, зарегистрированных за календарный год.                                                                                                                           2 Bernier R.Some observations on poliomyelitis lameness surveys. Rev Infect Dis. 1984; May-Jun:6Suppl 2:S371–375. 3 Sutter RW, et al. Poliovirus vaccine-live. In OW Plotkin SA, Vaccines, 6th edition 2013. Philadelphia: Elsevier-Saunders, 598– 645. Географическое распространение ВПЧ постепенно снизилось, и только 2 страны регистрировали случаи заболевания в 2015 году, по сравнению с 9-тью странами в 2014 году. Последний случай полиомиелита, вызванный естественно циркулирующим ДПВ типа 2 (ДПВ2), наблюдался в Индии в 1999 году. Глобальная ликвидация ДПВ2 была сертифицирована в 2015 году. Ни одного случая полиомиелита, вызванного ДПВ типа 3, не было выявлено в глобальном контексте с 10 ноября 2012 года, когда это было зарегистрировано в Нигерии. При отсутствии случаев полиомиелита, вызванных ДПВ2, в течение более чем 16 лет, вакцинные вирусы типа 2, компоненты существующей живой оральной полиовакцины, стали важной причиной паралитического полиомиелита. В настоящее время важно добиться элиминации бремени болезни, связанной с вакцинным вирусом. Возбудитель Полиовирусы являются энтеровирусами человека, относящимися к семейству Picornaviridae. Полиовирусы содержат одноцепочную РНК и протеиновый капсид. Три серотипа полиовируса имеют отличия в отношении протеинового капсида. Полиовирусы имеют биохимические и биофизические свойства, в большой степени схожие с другими энтеровирусами. Они резистентны к инактивации многими обычными детергентами и дезинфицирующими средствами, включая мыло, но быстро инактивируются под воздействием ультрафиолетовых лучей. Вирусная инфективность стабильна в течение месяцев при температуре +4°С и на протяжении нескольких дней при температуре +30°С2. Заболевание Инкубационный период обычно составляет 7-10 дней (колеблется от 4 до 35 дней). У большинства лиц, инфицированных полиовирусом, не появляются симптомы заболевания, репликация вируса происходит в желудочно-кишечном тракте или глотке, в результате чего вирус выделяется со слюной и фекалиями. Приблизительно у 25% инфицированных развиваются преходящие незначительные симптомы, включая лихорадку, головную боль, недомогание, тошноту, рвоту и признаки ангины. В некоторых случаях (приблизительно в 4 %) вместе с этими незначительными симптомами заболевания развиваются признаки раздражения мозговых оболочек, ригидность шеи, сильная головная боль; боли в конечностях, спине и шее, которые дают основание предположить наличие асептического менингита (непаралитический полиомиелит). Эта форма полиомиелита продолжается от 2 до 10 дней, и почти во всех случаях наступает полное выздоровление. Паралитический полиомиелит возникает редко и наблюдается, когда полиовирус по периферическому или центральному нервному аксону проникает в центральную нервную систему, где происходит его репликация в клетках передних рогов (моторных нейронах) спинного мозга. Паралитический полиомиелит наблюдается у менее 1% инфицированных полиовирусом детей в возрасте младше 5 лет, с вариациями в отношении серотипа вируса и возраста детей. Соотношение случаев паралитического полиомиелита из расчета на 100 инфицированных составляет приблизительно 0,5 для серотипа 1, 0,05 для серотипа 2 и 0,08 для серотипа 3, по данным, полученным из 15 стран2. В зависимости от степени поражения моторных нейронов может последовать временный или постоянный паралич мышц. В редких случаях вирусная деструкция бульбарных клеток приводит к параличу дыхательной мускулатуры и смерти. Типичным клиническим проявлением паралитического полиомиелита является острый вялый паралич (ОВП) конечностей, преимущественно нижних, обычно асимметричный, без нарушения сенсорики. Стойкий паралич и в результате него возникающие деформации являются обычным последствием заболевания. Летальность среди заболевших паралитическим полиомиелитом колеблется от 5 до 10% среди детей и от 15 до 30% среди подростков и взрослых, что преимущественно ассоциируется с бульбарным поражением. Постполиомиелитный синдром, т.е. появление симптомов через 15-30 лет после выздоровления от острого паралитического полиомиелита, наблюдается в 25-50% случаев; симптомы включают острую или нарастающую мышечную слабость, мышечные боли и усталость. Лечение Специфических противовирусных препаратов для лечения полиомиелита нет, хотя в настоящее время некоторые антивирусные препараты разрабатываются. Лечение включает поддерживающую и симптоматическую терапию в течение острой фазы заболевания, в том числе поддерживающую дыхание терапию в случае паралича дыхательных мышц. Нейромышечные последствия смягчаются применением физиотерапии и ортопедическими процедурами. Диагностика Диагноз паралитического полиомиелита ставится на основании: (1) клинического течения, (2) вирусологического тестирования, (3) наличия остаточных неврологических поражений через 60 дней после начала появления симптомов заболевания1. Лабораторное тестирование, такое как определение наличия антител (особенно до и после возникновения паралича), и другие такие исследования, как магнитно-резонансная томография (МРТ), электромиография и /или тесты нервной проводимости, могут помочь подтвердить или исключить диагноз полиомиелита. ВОЗ использует четкое определение случая для скрининга с целью выявления случаев ОВП и их расследования среди лиц в возрасте младше 15 лет или среди лиц любого возраста, у которых подозревается полиомиелит. Однако важным подтверждением диагноза полиомиелита является вирусологическое исследование; оно включает выделение полиовируса из стула пациентов с ОВП и его дальнейшую характеристику с целью определения, является ли вирус вакциноассоциированным, вакцино-родственным или диким4. Молекулярная диагностика, как полимеразная цепная реакция (ПЦР), используется для дифференциации вируса полиомиелита в соответствии с 3-мя категориями, т.е. ДПВ, ВРПВ или типу Сэбина. Кроме того, все сомнительные изоляты полиовируса частично подвергаются изучению нуклеотидной последовательности с целью определения их происхождения и связи с другими изолятами. На основании лабораторных результатов и результатов рассмотрения национальными комитетами экспертов по полиомиелиту случаи в дальнейшем классифицируются как подтвержденные случаи, совместимые с полиомиелитом, либо как отрицательные в отношении полиомиелита. Эпиднадзор за ОВП сопровождается эпиднадзором за окружающей средой, который включает тестирование сточных вод или других проб, взятых из окружающей среды, на наличие полиовируса. Естественно приобретенный иммунитет Иммунокомпетентные лица, инфицированные полиовирусом, вырабатывают иммунитет в виде гуморального (циркулирующие антитела) и местного (секреторные антитела класса иммуноглобулина А) иммунного ответа. Присутствие в крови нейтрализующих антител против полиовирусов означает наличие защитного иммунитета; в случае полиомиелита                                                                                                                           4 WHO-IVB, Polio Laboratory Manual 2004 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_IVB_04.10.pdf , accessed January 2016).   наличие выявляемых антител является отличным коррелятом защиты от паралитического заболевания5. Однако иммунитет при полиомиелите является сероспецифичным и не защищает от других серотипов полиовируса. Местный иммунитет снижает репликацию и выделение вируса и, таким образом, создает потенциальный барьер для его распространения. Лица с В-клеточным иммунодефицитом подвергаются повышенному риску приобретения клинически выраженного полиомиелита или длительного выделения вируса. Вакцины Первой разработанной и лицензированой в 1955 году была ИПВ, она вводится в виде инъекции и имеется только в трехвалентной форме, содержащей ПВ1, ПВ2 и ПВ3. ОПВ была лицензирована в 1961 году в качестве моновалентной вакцины (мОПВ), после чего появилась трехвалентная вакцина (тОПВ), лицензированная для использования в 1963 году. Бивалентная ОПВ (бОПВ, включающая штаммы Сэбин 1 и 3) была лицензирована и используется в некоторых местах с декабря 2009 года. После запланированного глобального перехода от тОПВ к бОПВ в апреле 2016 года тОПВ станет недоступна и будет заменена на бОПВ. После этого только ОПВ, содержащая серотип 2, т.е. моновалентная ОПВ 2 типа (мOПВ2), будет находиться в запасе для использования в экстренных ситуациях (см.ниже). 1. Оральная полиовакцина (ОПВ) ОПВ состоит из живых аттенуированных полиовирусов, полученных в результате пассажей штаммов дикого полиовируса (ДПВ) в культуре нечеловеческих клеток с целью получения 3-х вакцинных штаммов (Сэбин 1, 2 и 3). Аттенуация вируса в культуре клеток значительно снижает нейровирулентность и трансмиссивность6. В настоящее время существует несколько видов ОПВ: (i) моновалентная ОПВ против вируса типа 1 (мОПВ1) или против вируса типа 3 (мОПВ3); (ii) бивалентная ОПВ (бОПВ), включающая вакцинные штаммы вирусов типа 1 и 3; (iii) моновалентная ОПВ,                                                                                                                           5 Sutter RW et al. Defining surrogate serologic tests with respect to predicting protective vaccine efficacy: Poliovirus vaccination. Williams JC, Goldenthal KL, Burns D, Lewis BP (eds), in Combined Vaccines and Simultaneous Administration: Current Issues and Perspectives. New York Academy Sciences, New York, 1995; 289–299.   6 Sabin AB, et al. History of Sabin attenuated poliovirus oral live vaccine strains. J Biol Standardization.1973; 1:115–118.   включающая вакцинные штаммы вирусов типа 2 (мОПВ2)7 и (iv) трехвалентная вакцина (тОПВ), включающая штаммы вирусов типа 1, 2 и 3. Ликвидация ДПВ2 в 1999 году в сочетании с продолжающейся проблемой циркуляции нейровирулентных вакцино-родственных полиовирусов типа 2 (цВРПВ2), а также проблемой вакциноассоциированного паралитического полиомиелита (ВАПП), послужила причиной появления рекомендации, что должны быть организованы скоординированный отказ от использования компонента ОПВ типа 2 и переход от тОПВ к бОПВ, который был рекомендован СКГЭ в апреле 2016 года. После перехода моновакцина ОПВ2, которая лицензирована для использования при вспышках, будет существовать в виде резервного запаса на непредвиденные случаи; она, будет затем использоваться только при вспышках, например, при появлении цВРПВ2 или ДПВ2. ОПВ вводится в виде 2-х капель вакцины непосредственно в ротовую полость (~ 0,1 мл). ОПВ высоко чувствительна к температуре и должна храниться в замороженном состоянии при длительном хранении или, после размораживания, при температуре +2 - +8°С в течение максимум 6-ти месяцев. Флаконные термоиндикаторы дают визуальное представление о том, хранилась ли вакцина при правильном температурном режиме. Безопасность ОПВ Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП), который может наблюдаться среди вакцинированных лиц и их контактов, и появление вакцино- родственных полиовирусов (ВРПВ)2 наблюдаются в качестве редких серьезных побочных проявлений, ассоциируемых с ОПВ. Все имеющиеся данные указывают на то, что ОПВ не обладает тератогенным эффектом и безопасна для беременных женщин и ВИЧ- инфицированных лиц. Так как бОПВ содержит только два типа вакцинных вирусов из 3- х, предполагается, что ее профиль безопасности лучше, чем у тОПВ, потому что 26-31% случаев ВАПП вызваны штаммом полиовируса Сэбина 2 типа8. Вакциноассоциированный паралитический полиомиелит (ВАПП) Случаи ВАПП клинически неотличимы от полиомиелита, вызванного ДПВ. Принимая во                                                                                                                           7 Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of live attenuated poliomyelitis vaccine (oral). [Replacement of: WHO Technical Report Series 904, Annex 1 and Addendum TRS 910, Annex 1]. Geneva: World Health Organization; 2012. Available at http://www.who.int/biologicals/vaccines/BS2185_OPV_Post_ECBS_DB_TZ_DBFinal12Feb2013.pdf , accessed February 2016.   8 Platt LR, Estívariz CF, Sutter RW. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis: a review of the epidemiology and estimation of the global burden. J Infect Dis. 2014;210suppl 1:S380–9.   внимание сложности, связанные с диагностикой и классификацией ВАПП9, необходимы дополнительные наблюдения и рассмотрение случаев национальным комитетом экспертов по классификации; в результате имеются ограниченные данные о ВАПП из развивающихся стран. Заболеваемость ВАПП, по расчетам, составляет 2-4 случая на миллион родившихся в год в странах, использующих ОПВ10. Имеющиеся данные предполагают наличие различий в эпидемиологии ВАПП в развивающихся и индустриально развитых странах. В последних ВАПП, в основном, наблюдается в раннем младенчестве и ассоциируется с первой дозой ОПВ и резко снижается (более чем в 10 раз) при введении последующих доз ОПВ. В странах с низкими доходами населения, в которых наблюдаются относительно более низкие уровни сероконверсии при использовании вакцины, это снижение происходит более постепенно, и ВАПП может наблюдаться в ассоциации со второй или последующими дозами ОПВ при наибольшем распространении случаев среди детей в возрасте от 1 года до 4 лет, что подтверждается данными из Индии11 и Ирана12. Основными факторами, объясняющими это различие, являются более слабый иммунный ответ на ОПВ и более высокая распространенность материнских антител среди целевого населения в странах с низкими доходами. Внедрение одной дозы ИПВ перед вакцинацией ОПВ привело к элиминации ВАПП в Венгрии13. Вакцино-родственные полиовирусы (ВРПВ) Аттенуированные вирусы живых вакцин ОПВ (вирусы Сэбина) могут в результате длительной репликации в человеке или в сообществе вновь приобрести нейровирулентные или трансмиссивные способности ДПВ. Они могут затем стать цВРПВ, которые вызывают случаи или вспышки паралитического полиомиелита14,15,16. В период с 2011по 2015 год около 90% зафиксированных случаев цВРПВ (204/230) были ассоциированы с серотипом 2, являющимся компонентом тОПВ. ВРПВ генетически представляет собой измененную форму оригинального вакцинного                                                                                                                           9 Sutter RW et al. A new epidemiologic and laboratory classification system for paralytic poliomyelitis cases.Am Public Health.1989; 79:495– 498. 10 Platt LR, et al. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis: a review of the epidemiology and estimation of the global burden. J Infect Dis. 2014;210suppl 1:S380–9.   11 Kohler KA et al. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis in India during 1999: decreased risk despite massive use of oral polio vaccine. Bull World Health Organ. 2002; 80(3):210–216.   12 Considerations for the timing of a single dose of IPV in the routine immunization schedule http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2013/november/1_Sutter_IPV_age_tech_background_14_October_2013_final.pdf , accessed February 2016.   13 Dömök I. Experiences associated with the use of live poliovirus vaccine in Hungary,1959–1982. Rev Inf Dis. 1984; 6(Suppl. 2):S413–S418   14 Estívariz CF et al. (2008). A large vaccine-derived poliovirus outbreak on Madura Island–Indonesia. J Inf Dis. 2005; 197:347–354.   15 Jenkins HE et al. Implications of a circulating vaccine-derived poliovirus in Nigeria for polio eradication. N Eng J Med. 2010; 362:2360-2369 16 DuintjerTebbens RJ, et al: Oral poliovirus vaccine evolution and insights relevant to modeling the risks of circulating vaccine-derived polioviruses (cVDPVs). Risk Anal 2013;23(4):680-702.   вируса Сэбина, определяемую генетическим отличием более чем на 1 % (или >10 нуклеотидных [nt] замен) в отношении ПВ1 и ПВ3 и более чем на 0,6% (или >6 nt замен) для ПВ2. Эти вирусы в дальнейшем подразделяются на 3 категории: (1) циркулирующие ВРПВ (цВРПВ), когда существует доказательство передачи вируса в популяции от человека человеку; (2) ВРПВ, ассоциированный с иммунодефицитом (иВРПВ), который выделяется в редких случаях от лиц с первичным В-клеточным или комбинированным иммунодефицитом (с нарушением продукции антител), что может продлить течение инфекции ВРПВ (в отдельных случаях выделение вируса продолжается до 10 лет и более17 18); и (3) неопределенный ВРПВ (нВРПВ), который является клиническим изолятом среди лиц с неизвестным иммунодефицитом или изолятом из сточных вод при неизвестном источнике16. цВРПВ, который продолжает циркулировать в течение более чем 6 месяцев с момента его выявления, называется «персистентным цВРПВ». Наличие персистентного цВРПВ демонстрирует несостоятельность программы в отношении сдерживания вспышки цВРПВ в пределах 6-ти месяцев с момента выделения вируса. В июле 2015 года ГИЛП пересмотрела определение цВРПВ, сделав его более детальным19. В новом руководстве цВРПВ определен следующим образом: генетически родственный ВРПВ, выделенный: (i) по меньшей мере, у двух лиц, не обязательно с острым вялым параличом (ОВП), которые не имеют контакта в рамках домохозяйства, (ii) у одного человека и из одной или более проб, полученных в рамках эпиднадзора за окружающей средой (ES), или (iii) из двух или более проб ES, если они были собраны в более чем одном отдельном месте ES (без дублирования сбора), или в одном месте, если пробы были получены с интервалом более чем в два месяца, или единичный изолят ВРПВ с генетическими особенностями, указывающими на продолжительную циркуляцию (т.е.число nt замен относительно изначальных штаммов Сэбина ≥1,5 лет циркуляции, или 15 nt замен). Эпидемиологические особенности цВРПВ схожи или идентичны ДПВ, вызывающими аналогичное заболевание с параличом и способность для стойкой передачи инфекции от человека человеку. Эти вирусы утратили оригинальную аттенуированную мутацию, могут воспроизводиться при температуре 39,5°С и обычно рекомбинируют с другими видами                                                                                                                           17 Centers for Disease Control and Prevention, Update on vaccine-derived polioviruses.MMWR.2006; 55:1093–1097.   18 DuintjerTebbens RJ, et al. Modeling the prevalence of immunodeficiency-associated long-term vaccine-derived poliovirus excretors and the potential benefits of antiviral drugs. BMC Infect Dis 2015;15(379):doi:10.1186/s12879-015-1115-5.   19 Global Polio Eradication Initiative (2015). Reporting and classification of vaccine-derived polioviruses: http://www.polioeradication.org/Portals/0/Document/Resources/VDPV_ReportingClassification.pdf, accessed February 2016.   энтеровирусов. Они были впервые распознаны в 2000 году во время вспышки на Гаити20. Последние данные говорят о том, что низкий охват иммунизацией является основным фактором риска в отношении вспышек цВРПВ, что цВРВП способен продолжать циркулировать долгое время, как в Нигерии и Пакистане, и что цВПВП может быть завозным и распространяться среди недопривитого населения в индустриально развитой стране, как это случилось в общине Амиш в США21. В 2014 году 5 стран сообщили о 56 случаях паралитического полиомиелита, вызванного цВРПВ: 55 из них были ассоциированы с вирусом серотипа 2 и с вирусом серотипа 1; Нигерия сообщила о самом большом числе случаев (30 случаев)22. По состоянию на 15 декабря 2015 года 7 стран сообщили о 24 случаях паралитического полиомиелита, вызванных цВРПВ, преимущественно серотипом 1 (17). Эти случаи наблюдались на Мадагаскаре (10), в Лаосе(5), Гвинее, Мьянме, Украине и Пакистане (в каждой стране по 2) и в Нигерии (1). Иммуногенность и эффективность Эффективность ОПВ при борьбе с полиомиелитом и элиминации циркуляции дикого полиовируса четко продемонстрирована резким снижением заболеваемости полиомиелитом после внедрения ОПВ как в индустриально развитых, так и в развивающихся странах23. Трехвалентная ОПВ была вакциной, выбранной для использования в рамках ГИЛП, и позволила добиться прогресса в достижении ликвидации, включая ликвидацию ДПВ2 в 1999 году в глобальном контексте. В течение первых 4-6 недель после вакцинации ОПВ у подавляющего большинства неиммунных реципиентов полиовирус Сэбина выделяется с носоглоточной слизью и фекалиями. Среди непривитого населения эти вакцинные вирусы легко распространяются внутри домохозяйств и за их пределами, таким образом, индуцируя иммунитет среди неиммунных лиц. Кроме того, такая передача может оказать бустерный эффект в отношении местного иммунитета у некоторых лиц и способствовать увеличению коллективной защищенности, если дело идет о вирулентных вирусах.                                                                                                                           20 Kew OM et al. Outbreak of poliomyelitis in Hispaniola associated with circulating type 1 vaccine–derived poliovirus. Science.2002; 296:356–359.   21 Alexander JP et al. Transmission of imported vaccine-derived poliovirus in an under-vaccinated community: Minnesota , USA. J Inf Dis. 2009; 391–397.   22 Circulating vaccine-derived poliovirus (cVDPV) 2000-2013 http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek/Circulatingvaccinederivedpoliovirus.aspx , accessed February 2016.   23 Grading of scientific evidence – table I: Efficacy/effectiveness of OPV. Available at http://www.who.int/immunization/polio_grad_opv_effectiveness.pdf, accessed February 2016.   В то время как неиммунные реципиенты после первичной вакцинации ОПВ выделяют поливирус Сэбина, выделение значительно снижается, когда вводятся последующие дозы вакцины лицам, которые ранее получали ОПВ24. В странах с высокими доходами населения уровни сероконверсии среди детей, получивших 3 дозы тОПВ, достигают 100% в отношении всех 3-х типов полиовируса25,26. При широкомасштабных исследованиях случай - контроль на Тайване 27 и в Омане 28 эффективность 3-х доз тОПВ была рассчитана, как более 90%. Однако в некоторых развивающихся странах проведение аналогичного курса прививок (3 дозы тОПВ) вызывает появление выявляемых антител только у 73% (36-99%), 90% (77-100%) и 70% (40-99%) привитых детей к полиовирусу 1, 2 и 3 типа соответственно29. В странах с низкими доходами населения ответ на ОПВ варьирует; например, в Северной Индии уровни сероконверсии относительно низкие30,31, тогда как в Таиланде32 и Индонезии 33 они высокие. Пониженный ответ на ОПВ среди детей в виде антител в некоторых странах с низкими доходами населения возникает в результате сложных взаимоотношений между хозяином (например, уровни материнских антител, слабый местный иммунитет у детей с нарушенным питанием, диарея во время вакцинации и подверженность семьи воздействию других реципиентов ОПВ), вакциной и ее введением, а также окружающими условиями (например, пораженность другими возбудителями кишечных инфекций). В таких условиях вакцинный вирус типа 2 препятствует иммунному ответу на вакцинные вирусы типа 1 и 3; соответственно, преимущественно тип 2 индуцирует сероконверсию, и дети нуждаются во введении нескольких доз ОПВ, для того чтобы сформировался ответ на все 3 серотипа. Клиническое испытание по оценке иммуногенности разных составов ОПВ (мОПВ1, мОПВЗ и бОПВ) по сравнению с тОПВ, проведенное в Индии, показало,                                                                                                                           24 Hird TR et al. Systematic review of mucosal immunity induced by oral and inactivated poliovirus vaccines against virus shedding following oral poliovirus vaccine challenge.PLoS Pathogens. 2012; 8(4)e1002599.   25 Bar-On ES et al. Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separately administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilusinfluenzae b (HIB).Cochrane Database Systematic Review. 2012 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005530.pub3/pdf/standard , accessed February 2016).   26 McBean AM et al. Serologic response to oral polio vaccine and enhanced potency inactivated polio vaccines. Am J Epidem.1988; 128:615–628.   27 Kim–Farley RJ et al Outbreak of paralytic poliomyelitis, Taiwan.Lancet.1984; 2:1322–1324.   28 Sutter RW et al. Outbreak of paralytic poliomyelitis in Oman: evidence for widespread transmission among fully vaccinated children. Lancet.1991; 338:715–720.   29 Patriarca PA. Factors affecting the immunogenicity of OPV in developing countries: a review. Rev Inf Dis. 1991; Sep-Oct; 13(5):926–939.   30 Estívariz CF et al. Immunogenicity of poliovirus vaccines administered at age 6-9 months in Moradabad District, India: A randomized controlled phase 3 trial. Lancet Inf Dis. 2012; 12:128–135.   31 Grassly NC et al. Protective efficacy of a monovalent oral type 1 poliovirus vaccine.Lancet.2007; 369:1356–1362.   32 WHO Collaborative Study Group on Oral and Inactivated Poliovirus Vaccines: Combined immunization of infants with oral and inactivated poliovirus vaccines: Results of a randomized trial in the Gambia, Oman, and Thailand. Bull World Health Organ. 1996; 74:253–268.   33 See No. 83, 2008, pp. 45–48.   что уровни сероконверсии в отношении полиовирусов типа 1 и 3 после иммунизации бОПВ были значительно выше, чем индуцированные вакциной тОПВ34. Совокупная сероконверсия после 2-х доз в отношении полиовируса типа 1 была 90% при использовании мОПВ1 и 86% при использовании бОПВ по сравнению с 63% при использовании тОПВ, а в отношении типа 3 была 84% при использовании мОПВЗ и 74% при использовании бОПВ по сравнению с 52% при использовании тОПВ35. Доза ОПВ, введенная при рождении или как можно раньше после рождения, может значительно улучшить уровни сероконверсии в отношении полиовирусов, содержащихся в вакцине, после последующих доз при некоторых обстоятельствах и вызвать местную защиту до того, как кишечные возбудители могут помешать иммунному ответу36,37. Теоретически введение первой дозы ОПВ во время, когда младенец все еще защищен материнскими антителами, может также препятствовать появлению ВАПП. Хотя данные относительно уровней сероконверсии в ответ на первую дозу ОПВ, введенную при рождении, демонстрируют большие колебания - от низких уровней в Индии (около 10-15%), средних - в Египте (32%) и до высоких - в Южной Африке (76%), данные, полученные из Бразилии, Китая, Ганы и Индии, демонстрируют, что в целом доза ОПВ, введенная при рождении, повышает уровни нейтрализующих антител и уровни сероконверсии по завершении плановой вакцинации в соответствии с календарем прививок38,39. Системный анализ отчетов, опубликованных между 1959 и 2011 гг. по уровням сероконверсии у младенцев в возрасте от 4 до 8 недель после первой дозы (введенной при рождении или в течение 7 дней после рождения), показал, что (i) среди младенцев уровень сероконверсии при использовании тОПВ в 8-недельном возрасте от 6% до 42% (в среднем 25%) в отношении полиовируса типа 1, от 2% до 63% (в среднем 38%) в отношении полиовируса типа 2 и от 1% до 35% (в среднем 15%) в отношении полиовируса типа 3; (ii) при использовании мОПВ1 уровень сероконверсии колебался от 10% до 76% (в среднем 31%); (iii) при использовании мОПВЗ он колебался от 12% до 58% (в среднем 35%); и (iv)при испытании только бОПВ уровень сероконверсии был 20% в                                                                                                                           34 Sutter RW et al. Immunogenicity of bivalent types 1 and 3 oral poliovirus vaccine: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2010; 376 (9753):1682–1688.   35 John TJ. Immunisation against polioviruses in developing countries.Rev Med Virol.1993; 3:149–160.   36 Bhaskaram P et al. Systemic and mucosal immune response to polio vaccination with additional dose in newborn period.J Trop Paediatrics. 1997; 43(4): 232–234.   37 Grading of scientific evidence – table II: Birth dose of OPV. Available at http://www.who.int/immunization/polio_grad_opv_birth_dose.pdf, accessed February 2016.   38 De-Xiang, D. et al. Immunization of neonates with trivalent oral poliomyelitis vaccine (Sabin). Bulletin of the World Health Organization, 64 (6), 853-860 (1986).   39 John TJ, et al. Monovalent type 1 oral poliovirus vaccine among infants in India: report of two randomized double-blind controlled clinical trials. Vaccine. 2011 Aug 5;29(34):5793-801.   отношении полиовируса типа 1 и 7% в отношении полиовируса типа 340. Продолжительность защиты Нет данных, указывающих на то, что защитный иммунитет против паралитического полиомиелита снижается со временем. После индуцирования активного иммунитета в результате либо вакцинации, либо воздействия полиовируса, обычно оцениваемого по титру циркулирующих антител, защита является пожизненной. Однако титры антител со временем снижаются и могут достигнуть невыявляемого уровня, а серопораженность может не отражать реальный иммунный статус конкретного населения. В то время как сероконверсия является достоверным признаком защиты от паралитического полиомиелита, нет данных о том, что потеря определяемых антител означает, что иммунокомпетентные лица подвергаются риску заболевания. В 2014 году в трех районах Шри-Ланки (Коломбо, Бадулла и Килиноччи) было проведено профильное выборочное обследование местного населения. Все четыре обследуемые возрастные группы (9-11 месяцев, 3-4 года, 7-9 лет и 15 лет) продемонстрировали высокие уровни сероконверсии. У лиц в возрасте 15 лет уровни сероконверсии были 97%, 100% и 75% в отношении полиовирусов типа 1,2 и 3 соответственно41. При этом сероконверсия в отношении полиовируса типа 3 снижалась с увеличением возраста, так как титры антител к вирусу типа 3 ниже и падают ниже выявляемых уровней раньше, чем титры антител к вирусам типа 1 и 2. В Гамбии после плановой вакцинации было выявлено небольшое снижение концентрации антител к полиовирусу типа 1 среди детей в возрасте 8-9 лет по сравнению с детьми в возрасте 3-4 лет, но в обеих возрастных группах процент детей с определяемыми антителами был почти идентичным (88% и 89% соответственно). Меньшее число детей в возрасте 8-9 лет, чем в возрасте 3-4 лет, имело антитела к полиовирусу типа 3 (78% против 89%, р < 0,001). Среди 67 детей, которые получили только 2 дозы тОПВ, у более 80% оставались нейтрализующие антитела при тестировании через 5 лет42,43. Принимая во внимание ограниченное время с момента первого использования бОПВ в 2009 году, данных долгосрочного характера о продолжительности наличия антител,                                                                                                                           40 Mateen FJ et al. Oral and inactivated poliovirus vaccines in the newborn: a review. Vaccine. 2013; 31(21):2517–2524.   41 Gamage D. et al. Achieving high seroprevalence against polioviruses in Sri Lanka-Results from a serological survey, 2014.J Epidemiol Glob Health. 2015 Dec;5(4 Suppl 1):S67-71.   42 Nishio O et al. The trend of acquired immunity with live poliovirus vaccine and the effect of revaccination: follow up of vaccinees for ten years. J Biol Standardization. 1984; 12(1):1–10.   43 Grading of scientific evidence – table III: Antibody persistence. Available at http://www.who.int/entity/immunization/polio_grad_duration_protection.pdf, accessed February 2016.   обусловленных применением вакцины, нет. Более выраженная первичная иммуногенность бОПВ по сравнению с тОПВ в отношении типов вируса 1 и 3 дает право полагать, что продолжительность наличия антител после применения бОПВ будет не более и не менее, чем после применения тОПВ. Одновременное введение с другими вакцинами ОПВ обычно вводится одновременно с другими вакцинами, включая БЦЖ, АКДС, вакцины против гепатита В, кори и гемофильной инфекции типа b, пневмококковую конъюгированную и ротавирусную вакцины. При этом не наблюдалось ее интерференции с другими вакцинами в отношении ее эффективности или увеличения числа побочных проявлений2,44. Интерференция отмечалась после первой дозы в отношении иммунного ответа на ротавирусную вакцину, но она отсутствовала после завершения первичной серии прививок, в то время как иммунный ответ на типы полиовируса не пострадал45. Не наблюдалось иммунологической интерференции в отношении тОПВ, когда одновременно с прививкой осуществлялся прием витамина А2. Данные, подтверждающие безопасность и иммунногенность ОПВ при одновременном введении ОПВ с оральной холерной вакциной, ограничены46. Хотя нет доступных данных в отношении бОПВ, предполагается, что как и в отношении тОПВ, не будет наблюдаться интерференция при одновременном введении бОПВ и других вакцин плановой иммунизации. Лица с ослабленным иммунитетом как специальная группа риска У небольшого числа лиц с первичным иммунодефицитом ОПВ может привести к развитию инфекции, которая продолжается длительное время с хроническим выделением иВРПВ, что демонстрирует вновь появившуюся нейровирулентность иВРПВ, как показала генетическая последовательность47. К настоящему времени в мире известно приблизительно 100 лиц с первичным иммунодефицитом, у которых в течение длительного времени наблюдается выделение иВРПВ48,18. Однако действительная заболеваемость хронической инфекцией, связанной с иВРПВ, остается неопределенной49, поскольку лишь в некоторых случаях возникает ОВП, первичный маркер для выявления                                                                                                                           44 WHO prequalified vaccines [online database]; available at http://www.who.int/immunization_standards/vaccine_quality/PQ_vaccine_list_en/en/index.html, accessed February 2016   45 Patel M et al. Influence of oral polio vaccines on performance of the monovalent and pentavalent rotavirus vaccines. Vaccine.2012; 30, Supplement 1, A30–A35.   46 Kollaritsch, H., et al. Safety and Immunogenicity of Live Oral Cholera and Typhoid Vaccines Administered Alone or in Combination with Antimalarial Drugs, Oral Polio Vaccine, or Yellow Fever Vaccine. The Journal of Infectious Diseases 1997;175:871–5.   47 Yang C. et al. Intratypic recombination among lineages of type 1 vaccine-derived poliovirus emerging during chronic Infection of an immunodeficient patient, J Virol. 2005; 79(20): 12623–12634.   48 CDC. Update on Vaccine-Derived Polioviruses – Worldwide, January 2014–March 2015.MMWR. 2015; 64(23); 640–646.   49 DuintjerTebbens RJ et al. Risks of paralytic disease due to wild or vaccine-derived poliovirus after eradication. Risk Analysis. 2006; 26(6):1471–1505.   полиомиелита. Не известно ни одного случая, чтобы иВРПВ вызывал вторичный случай паралитического полиомиелита. Данные указывают, что приобретенный (вторичный) синдром иммунодефицита, вызванный, например, ВИЧ-инфекцией, не приводит к длительному выделению полиовируса после вакцинации ОПВ50. Похоже, ВИЧ-инфекция не является фактором риска для ВАПП или паралитического полиомиелита, вызываемого ДПВ51. Хотя во многих развивающихся странах иммунный статус младенцев неизвестен, первые дозы ОПВ вводится в возрасте, когда ВИЧ-инфекция не вызывает иммунодефицита. Иммунный ответ на ОПВ у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-неинфицированных младенцев при стандартной в отношении возраста плановой иммунизации, похоже, не различается52. Вируснейтрализующие антитела в отношении полиовируса в настоящее время разрабатываются для лечения лиц с иммунодефицитом, которые постоянно выделяют полиовирус, чтобы освободить их от инфекции. Наиболее эффективный антивирусный агент покапавир (V-073), капсидный ингибитор, демонстрировал сокращение времени выделения полиовируса после ОПВ53. Разработка дополнительных противовирусных препаратов-кандидатов с различными механизмами действия по-прежнему остается приоритетом (для предотвращения возникновения резистентности) с целью иметь, по крайней мере, 2 противовирусных препарата для использования в комбинированной терапии лиц, выделяющих иВРПВ57. 2. Инактивированная полиовакцина (ИПВ) Особенности вакцины ИПВ производится на основе выбранных штаммов ДПВ Mahoney или Brunhilde (тип 1), MEF- 1 (тип 2) и Saukett (тип 3) или штаммов вируса Сэбина, которые культивируются в культуре клеток Vero или диплоидных клеток человека. ИПВ на основе аттенуированных штаммов Сэбина (sIPV) была разработана и лицензирована в 2012 году в Японии. Ее преимущества состоят в том, что требования в отношении контейнмента менее строгие, чем в отношении диких вирусов, и последствия утечки штаммов Сэбина в население будут менее серьезными,                                                                                                                           50 Hennessey KA et al. Poliovirus vaccine shedding among persons with HIV in Abidjan, Côte d’voire. J Inf Dis. 2005; 192:2124- 2128.   51 Vernon A et al. Paralytic poliomyelitis and HIV infection in Kinshasa, Zaire. In:Proceedings of the Sixth International Conference on AIDS . San Francisco, CA; June 20–24 1990.   52 Clements CJ et al. How about HIV infection and routine childhood immunization: a review. Bull World Health Organ. 1987; 65(6):905–911.   53 McKinlay MA, et al. Progress in the Development of Poliovirus Antiviral Agents and Their Essential Role in Reducing Risks That Threaten Eradication. J Infect Dis. (2014) 210 (suppl 1): S447-S453.   чем при утечке диких штаммов54. Все существующие в настоящее время ИПВ обладают значительно более активными антигенными свойствами, чем вакцины, производимые в 1950-е годы, и иногда обладают повышенной специфической активностью (пИПВ). Производство ИПВ основано на инактивации культивированных на клетках полиовирусов формальдегидом, и в результате окончательный состав вакцины содержит достаточное количество антигенных частиц каждого серотипа55. ИПВ может содержать формальдегид, а также следы стрептомицина, неомицина или полимиксина В. В состав некоторых ИПВ входит 2-феноксиэтанол (0,5%) в качестве консерванта при расфасовке в многодозовые флаконы. ИПВ не содержит тиомерсала, который несовместим с антигенными свойствами ИПВ. Вакцина должна храниться в холодильнике для сохранения специфической активности (см.рекомендации конкретных производителей во вкладыше к вакцине), но необходимо избегать ее замораживания, которое может вызвать ее повреждение. В настоящее время 10- и 5- дозовые флкаоны ИПВ могут использоваться согласно политике ВОЗ в отношении многодозовых флаконов и могут храниться после их открытия до 28 дней56. ИПВ производится либо в виде монопрепарата, либо в комбинации с одним или несколькими другими антигенами, в том числе с АКДС, вакцинами против гепатита В или гемофильной инфекции типа b. Согласно спецификациям производителей ИПВ может вводиться подкожно или внутримышечно. Если вакцина содержит адъювант, она должна вводиться внутримышечно. Фракционная доза монопрепарата ИПВ может вводиться внутрикожно (см.ниже), хотя внутрикожное введение в настоящее время не лицензировано ни одним национальным контрольным органом. Безопасность ИПВ ИПВ считается высоко безопасной вакциной независимо от того, вводится ли она самостоятельно или в комбинации с другими вакцинами. Нет доказательств наличия причинно-следственных связей с побочными проявлениями, кроме небольшой локальной                                                                                                                           54 Bakker WAM, et al. Inactivated polio vaccine development for technology transfer using attenuated Sabin poliovirus strains to shift from Salk-IPV to Sabin-IPV. Vaccine. 2011;29(41):7188–7196.   55 Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of poliomyelitis vaccines (inactivated), TRS 993, Annex 3, 2014 http://who.int/biologicals/vaccines/Annex3_IPV_Recommendations_eng.pdf?ua=1, accessed February 2016.   56 Application of WHO Multi-Dose Vial Policy for Inactivated Polio Vaccine.http://www.who.int/immunization/diseases/poliomyelitis/inactivated_polio_vaccine/MDVP_Nov2014.pdf, accessed February 2016.   эритемы (0,5-1%), уплотнения ткани (3-11%) и болезненности (14-29%)57,58. Иммуногенность, эффективность и действенность Продемонстрировано, что ИПВ - высокоэффективная вакцина в плане формирования иммунного ответа в виде циркулирующих антител к полиовирусу в странах с высокими и низкими доходами населения59,60. В Швеции ИПВ использовали для элиминации полиовируса61,62. В США 2-дозовое введение в возрасте 2 и 4 месяцев вызвало 95% сероконверсию у реципиентов вакцины в отношении всех 3-х серотипов вируса63. На Кубе, где ДПВ не циркулирует в течение нескольких десятилетий, и вакцинация ОПВ проводится в виде только двух ежегодных последовательных кампаний, две дозы ИПВ вводятся в возрасте 4 и 8 месяцев, индуцируя появление антител к полиовирусам типов 1, 2 и 3 у 100% , 100% и 99.4% вакцинированных соответственно, а 3 дозы вакцины, вводимые в соответствии с календарем прививок в возрасте 6, 10 и 14 недель, продуцировали появление антител к полиовирусам типа 1, 2 и 3 у 94%, 83% и 100% реципиентов вакцины соответственно64,12,65. Иммуногенность ИПВ зависит от возраста введения вакцины, числа доз и интерференции с материнскими антителами. Изучение иммуногенности при троекратном введении вакцины, проведенное в Пуэрто-Рико, продемонстрировало уровни сероконверсии в 85,8%, 86,2% и 96,9% в отношении серотипов 1, 2 и 3 соответственно при введении вакцины в возрасте 6, 10 и 14 недель по сравнению с 99,6%, 100% и 99,1% при введении вакцины в возрасте 2, 4 и 6 месяцев66. ИПВ менее эффективна, чем ОПВ, в отношении индуцирования местного иммунитета среди ранее невакцинированных лиц. Дети, получившие ИПВ, а затем ОПВ, становились инфицированными и выделяли с фекалиями ОПВ вирусы. Тем не менее ИПВ может вызвать снижение количества и продолжительности выделения вируса с фекалиями, что может привести к снижению интенсивности передачи инфекции. Полагают, что ИПВ                                                                                                                           57 Vidor E., et al. Poliovirus vaccine-inactivated. In O. W. Plotkin SA, Vaccines, 2013, 6th edition 2013. Philadelphia: Elsevier- Saunders, pp. 573–597.   58 Iqbal S et al. Preparation for global introduction of inactivated poliovirus vaccine: safety evidence from the US Vaccine Adverse Event Reporting System, 2000–12. Lancet Infect Dis 2015. Volume 15, No. 10, p1175–1182, October 2015   59 Vidor E et al. The place of DTP/eIPV vaccine in routine paediatric vaccination.Rev Med Virol.1994; 4:261-277.   60 Grading of scientific evidence – table IV: Efficacy/effectiveness of IPV. Available at http://www.who.int/immunization/polio_grad_ipv_effectiveness.pdf, accessed February 2016.   61 Böttiger, M Polio immunity to killed vaccine: an 18-year follow-up. Vaccine. 1990 Oct;8(5):443-5.   62 Böttiger, M.The elimination of polio in the Scandinavian countries. Public Health Rev. 1993-1994;21(1-2):27-33.   63 Faden H et al. Comparative evaluation of immunization with live attenuated and enhanced-potency inactivated trivalent poliovirus vaccines in childhood: systemic and local immune responses. J Inf Dis. 1990; 162:1291–1297.   64 Cuba IPV Study collaborative group. Randomized, placebo- controlled trial of inactivated polio virus in Cuba. New Eng Med J. 2007; 356:1536–1544.   65 Resik S et al. Priming after a fractional dose of inactivated poliovirus vaccine. New Eng J Med. 2013; 368:416–424.   66 Dayan GH et al. Serologic response to inactivated polio vaccine: a randomized clinical trial comparing 2 vaccination schedules in Puerto Rico. J Inf Dis. 2007; 195:12–20.   может иметь большее влияние на выделение вируса с отделяемым ротоглотки, хотя данные, подтверждающие это положение, весьма ограничены67. Однако два исследования показали, что ИПВ более эффективна, чем дополнительная доза ОПВ, в отношении снижения выделения вируса у ранее привитых ОПВ детей68,69. Различия в снижении выделения под воздействием ОПВ и ИПВ могут быть проиллюстрированы стойкой циркуляцией ДПВ в Израиле в 2013 году70, предполагая, что распространение ДПВ может поддерживаться в течение месяцев без его выявления в районах с высоким охватом ИПВ, где местные факторы способствуют его распространению (например, плохие санитарные и жилищные условия)71. Системный анализ уровней сероконверсии после одной дозы ИПВ, введенной при рождении или вскоре после него (в пределах 7 дней после рождения), показал уровни сероконверсии в 8-100% в отношении типа 1, 15-100% в отношении типа 2 и 15-94% в отношении типа 3 при их определении в 4-6-недельном возрасте36. Широкие колебания уровней сероконверсии, вероятно, связаны с различными уровнями интерференции с материнскими антителами. Сероконверсия строго зависела от возраста, при котором проводилась вакцинация. Даже при отсутствии сероконверсии ИПВ может подготовить лиц для последующей бустерной дозы. При проведении на Кубе большого рандомизированного контролируемого испытания 63% детей в возрасте 4-х месяцев продемонстрировали сероконверсию в отношении полиовируса типа 2 после внутримышечного введения полной дозы ИПВ, и 98% младенцев, которые не продемонстрировали сероконверсию, были успешно подготовлены (т.е.продуцировали определяемые антитела в пределах 7 дней после получения 2-й дозы, что не случилось бы среди «наивного» населения)72,73,74. Таким образом, либо сероконверсия, либо «подготовка» после 1-й полной дозы ИПВ имели место у 99% младенцев, участвующих в исследовании, хотя насколько «подготовка» сама по себе обеспечивает защиту от паралича при реинфицировании, остается неясным. Данные, полученные из Венгрии,                                                                                                                           67 Marine, WM et al. Limitation of fecal and pharyngeal poliovirus excretion in Salk-vaccinated children. A family study during a type 1 poliomyelitis epidemic. Am J Hyg.1962; 76:173–195.   68 Jafari H et al. Efficacy of inactivated poliovirus vaccine in India. Science 2014;345:922-925.   69 John J et al. Effect of a single inactivated poliovirus vaccine dose on intestinal immunity against poliovirus.Lancet. Volume 384, No. 9953, p1505–1512, 25 October 2014.   70 Anis E. Insidious reintroduction of wild poliovirus into Israel, 2013.Euro Surv.2013; Sep 19; 18(38).   71 Kalkowska DA et al. Modeling options to manage type 1 wild poliovirus imported into Israel in 2013. J Infect Dis 2015;211(11):1800-1812.   72 Resik S et al. Priming after a fractional dose of inactivated poliovirus vaccine. New Eng J Med. 2013; 368:416–424.   73 Priming is defined as the absence of seroconversion after the first IPV dose along with an antibody titre at 8 months, 7 days, 4 times greater than the titre at 8 months; or an undetectable reciprocal titre at 8 months and a detectable reciprocal titre at 8 months, 7 days.   74 Robertson SE et al. Clinical efficacy of a new, enhanced-potency, inactivated poliovirus vaccine.Lancet. 1988; Apr 23; 1(8591):897–899.   показывают, что ВАПП исчезает после внедрения календаря с использованием 1 дозы ИПВ до ОПВ. Однако расследование вспышки полиомиелита, вызванной ДПВ, продемонстрировало эффективность 1-й и 2-х доз ИПВ в 36% и 89% соответственно, что соответствовало уровням сероконверсии в отношении серотипов после 1-й и 2-й доз. Другие испытания продемонстрировали, что более раннее введение 1 -й дозы ИПВ (например, в возрасте 6-8 недель) вызывает значительно более низкие уровни сероконверсии в отношении полиовируса типа 2 - в пределах 32-39%24,75. Внутрикожное введение ИПВ фракционными дозами ИПВ (0,1 мл или 1/5 полной дозы), как полагают, приведет к потенциальному снижению затрат и позволит иммунизировать большее число лиц при существующей поставке вакцины77. При использовании соответствующего календаря прививок (первая прививка делается в 2-месячном возрасте или позднее, а вторая через 2 месяц после первой) исследования в целом продемонстрировали, что фракционная доза ИПВ (1/5 полной дозы) вызывает меньшие уровни сероконверсии после первой дозы, чем после полной дозы, но после второй дозы эти уровни идентичны тем, что достигаются при введении 2-х полных доз вакцины. Во всех случаях средние титры антител, индуцированных двумя фракционными дозами вакцины, были хотя и высокими, но ниже, чем при использовании 2-х полных доз. В исследованиях на Кубе76 и в Бангладеш77 2 фракционные дозы ИПВ вызывали уровни сероконверсии в 98% в отношении полиовируса типа 2 на Кубе (когда дозы вводились в возрасте 4 и 8 месяцев) и в 81% в отношении полиовируса типа 2 в Бангладеш (когда дозы вводились в возрасте 6 и 14 недель). Результаты этих исследований демонстрируют, что 2 фракционные дозы ИПВ вызывают сероконверсию более высокого уровня, чем одна полная доза, как это было продемонстрировано на Кубе (63% у детей при введении в возрасте 4 месяцев) и в Бангладеше (39% при введении в возрасте 6 недель). Этот подход по использованию 2-х фракционных доз вместо одной полной повышает иммуногенность ИПВ и может повысить охват прививками, если поставки вакцины ограничены. Продолжительность защиты Информация относительно продолжительности защиты, индуцированной ИПВ, полученная из стран с высокими доходами населения, показывает, что циркулирующие антитела остаются в течение десятилетий (возможно, всю жизнь). Однако, поскольку титры антител со временем снижаются, у некоторых взрослых лиц они могут не                                                                                                                           75 Simasathien S et al. Comparison of enhanced potency inactivated poliovirus vaccine (EIPV) versus standard oral poliovirus vaccine (OPV) in Thai infants. Scand J Inf Dis. 1994; 26:731–738. 76 Resik S et al. Priming after a fractional dose of inactivated poliovirus vaccine. N Engl J Med 2013;368:416-24. 77 Anand A et al Early priming with inactivated poliovirus vaccine (IPV) and intradermal fractional dose IPV administered by a microneedledevice:A randomized controlled trial. Vaccine. 2015 Nov 27;33(48):6816-22. определяться. Наличие нейтрализующих антител к полиовирусам обычно обнаруживается у всех реципиентов вакцины через 5 лет после получения ими первичной серии прививок в виде 3-4 доз78,79. Нейтрализующие антитела были обнаружены у всех 250 молодых взрослых лиц в Швеции (в возрасте 18 лет), которые получили 3 дозы ИПВ в младенческом возрасте и бустерную дозу в возрасте либо 6, либо 10 лет 61,80, что позволяет предположить, что персистенция антител высока в индустриально развитых странах. Хотя количество антител со временем может снижаться у некоторых лиц и может снизиться до их неопределяемого уровня, нет данных о том, что это приводит к повышению восприимчивости в отношении полиовируса (паралитического заболевания)39. Почти все страны с высокими доходами населения используют 3 или более доз ИПВ; долгосрочная защита, индуцируемая одной дозой ИПВ, изучается. Одновременное введение с другими вакцинами При использовании ИПВ вместе с лицензированными АКДС с цельноклеточным коклюшным компонентом (цАКДС) и ацеллюлярным коклюшным компонентом (аАКДС), вакцинами против гепатита В и гемофильной инфекции типа b, пневмококковой конъюгированной или ротавирусной вакцинами40 или вакциной, содержащей коревой компонент, не регистрировалось клинически достоверной интерференции81. Лица с ослабленным иммунитетом и специальные группы риска В некоторых странах, где используется ОПВ, в специальных группах риска, включая ВИЧ-инфицированных младенцев, используется ИПВ вместо ОПВ. Одно исследование показало, что 80% ВИЧ-инфицированных детей, предположительно с ненарушенной иммунной системой, демонстрировали сероконверсию после 2-х доз ИПВ82. Взрослые с гемофилией отвечают на введение ИПВ, но ВИЧ-инфекция в этой группе имеет негативный эффект в целом в отношении уровней титров антител83. Больные с                                                                                                                           78 Carlsson RM et al. Antibody persistence in five-year-old children who received a pentavalent combination vaccine in infancy.PedInf Dis J. 2002; 21(6):535–541. 79 Langue J et al. Persistence of antibodies at 5-6 years of age for children who had received a primary series vaccination with a pentavalent whole-cell pertussis vaccine and a first booster with a pentavalent acellular pertussis vaccine. Vaccine, 2004; 22(11- 12):1406-1414. 80 Von Magnus H et al. Vaccination with inactivated poliovirus vaccine and oral poliovirus vaccine in Denmark.Rev Inf Dis. 1984; 6(Suppl.):S471–S474. 81 Klein NP et al. An open-label, randomized, multi-center study of the immunogenicity and safety of DTaP-IPV (Kinrix™) co- administered with MMR vaccine with or without varicella vaccine in healthy pre-school age children. Vaccine. 2012 Jan 11;30(3):668-74. 82 Barbi M et al. Antibody response to inactivated polio vaccine (E-IPV) in children born to HIV positive mothers.Euro J Epidem.1992; 8:211–216. 83 Varon D et al. Response of hemophilic patients to poliovirus vaccination: correlation with HIV serology and with immunological parameters. J Med Virol.1993; 40:91–95. хроническим нарушением функции почек84 и лица, повторно иммунизированные после трансплантации костного мозга85, отвечают на ИПВ хорошо, хотя необходимы, по крайней мере, 2 дозы вакцины. Одновременное использование ОПВ и ИПВ В развивающихся странах одновременное использование тОПВ и ИПВ индуцирует идентичные ответы в виде высокой концентрации антител ко всем 3-м типам полиовируса, соответствующие использованию множественных доз полиовирусных вакцин. При проведении исследования в 3-х странах (Омане, Таиланде и Гамбии) по сравнению календарей - ОПВ при рождении и ОПВ в возрасте 6, 10 и 14 недель или ОПВ при рождении и ОПВ и ИПВ одновременно в возрасте 6, 10 и 14 недель - было выявлено, что в Омане и Гамбии среди младенцев, получивших ОПВ и ИПВ одновременно, наблюдались самые высокие уровни сероконверсии. В Таиланде уровни сероконверсии были схожими в обеих группах30. В Пакистане при сравнении серологических ответов на вакцины в рамках различных календарей прививок с применением ОПВ или ИПВ или комбинированных календарей было подтверждено, что наиболее предпочтительный иммунологический ответ наблюдается при комбинированной ИПВ+ОПВ вакцинации86. Комбинированные ИПВ+ОПВ календари, похоже, могут корректировать более низкую иммуногенность ОПВ в развивающихся странах. Клинический результат комбинированной ИПВ+ОПВ вакцинации был продемонстрирован в Секторе Газа, где заболеваемость паралитическим полиомиелитом оставалась высокой (≥10 случаев на 100 000 населения), несмотря на 90% охват ОПВ. После перехода от использования только ОПВ к вакцинации ИПВ+ОПВ в 1978 году (т.е. тОПВ в возрасте 1 месяц, затем ИПВ+ОПВ в возрасте 2,5 месяца и 4 месяца, и затем тОПВ в возрасте 5,5 и 12 месяцев) годовая заболеваемость снизилась с 10 до 2,2 на 100 000 населения в течение первых 3-х лет, а в течение последующих 5 лет (1981-1985 гг.) - до 0,16 на 100 000 населения87. Последовательное использование ИПВ и ОПВ Последовательное введение ИПВ, за которой следует ОПВ, снижает или предотвращает появление ВАПП, тогда как поддержание высокого уровня местного иммунитета                                                                                                                           84 Sipila R et al. Good seroresponse to enhanced-potency inactivated poliovirus vaccine in patients on chronic dialysis. Nephrol Dialysis Transplant.1990; 5:352–355. 85 Engelhard D et al. Immune response to polio vaccination in bone marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplant.1991; 8:295–300. 86 duChatelet IP et al. Serological response and poliovirus excretion following different combined oral and inactivated poliovirus vaccines immunization schedules. Vaccine.2003; 21:1710–1718. 87 Goldblum N et al. Poliomyelitis control in Israel, the West Bank and Gaza Strip: changing strategies with the goal of eradication in an endemic area. Bulletin of the World Health Organization, 1994, 72 (5): 783-796. обеспечивается ОПВ. Последовательные календари прививок ИПВ с последующими 2- мя или более дозами ОПВ использовались или изучались в нескольких странах, включая Израиль, Оман, Пакистан, Соединенное Королевство и США. Такие календари снижают число доз ИПВ и теоретически могут оптимизировать как гуморальную, так и местную иммуногенность полиовакцин. Этот подход эффективно предотвратил полиомиелит, вызываемый ВАПП, в Дании72, в которой использовался календарь, предусматривающий 3 дозы ИПВ, за которыми следовали 3 дозы ОПВ; в Венгрии12, где использовался календарь, предусматривающий одну дозу ИПВ, за которой следовало 3 дозы ОПВ, и в США88, где рекомендовались 2 дозы ИПВ до применения 2-х доз ОПВ, во время периода перехода от использования только ОПВ к использованию только ИПВ. Предыдущие исследования дали право также полагать, что единственная доза ИПВ эффективно ликвидирует неполноценный иммунный статус в отношении полиовируса типа 2 (и типов 1 и 3) среди детей, ранее привитых вакциной тОПВ89,90. Кроме того, два недавно проведенных исследования в Индии, показали что среди младенцев и детей, которые в прошлом получили множественные дозы ОПВ, единственная доза ИПВ вызывает бустерный эффект в отношении местного иммунитета и снижает на 38-76% частоту выделения вируса (в зависимости от возрастной группы) по сравнению с невакцинированной ОПВ группой91,92. Эти исследования также показали, что ИПВ более эффективна в отношении бустерного эффекта в плане местного иммунитета, чем ОПВ, среди вакцинированных ОПВ людей74,75. Есть некоторые данные, специально демонстрирующие пользу от дозы ОПВ среди вакцинированных ИПВ лиц. Ограниченные результаты, полученные при проведении клинического испытания в Гамбии, показали отсутствие существенных различий в сероконверсии среди младенцев, получивших первичную серию прививок либо ОПВ, либо ИПВ, за которой последовала бустерная доза ОПВ в возрасте 1-го года (ОПВ-ОПВ                                                                                                                           88 Alexander LN et al. Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in the United States.JAMA. 2004; 292(14):1696–1701.   89 Hanlon P, et al. Serological comparisons of approaches to polio vaccination in the Gambia. Lancet.1987; 1(8536):800–801.   90 Moriniere BJ et al. Immunogenicity of a supplemental dose of oral versus inactivated poliovirus vaccine.Lancet. 1993; Jun 19; 341(8860):1545–1550.   91 Scientific evidence in support of: Note for the Record: 5th Meeting of the SAGE Working Group, World Health Organization, Geneva, September 3-4, 2012. (http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/november/3__SAGE_WG_Scientific_Evidence22Oct2012.pdf , accessed February 2016).   92 Scientific evidence in support of: Note for the Record: 5th Meeting of the SAGE Working Group, World Health Organization, Geneva, September 3-4, 2012. (http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/november/3__SAGE_WG_Scientific_Evidence22Oct2012.pdf, accessed February 2016).   или ИПВ- ОПВ) 89,93. Недавно проведено исследование в Индии по оценке календаря прививок с использованием бОПВ, за которой следовало одновременное введение бОПВ/ИПВ; бОПВ вводилась при рождении, в возрасте 6 и 10 недель, а бОПВ/ИПВ – в возрасте 14 недель. Использование этого календаря, включающего 4 дозы бОПВ и одну дозу ИПВ, вызвало отличные уровни сероконверсии (более 90% в отношении полиовируса типа 1, 69-78% в отношении полиовируса типа 2 и более 98% в отношении полиовируса типа 3)94. Недавно проведено исследование в Чили по оценке последовательного календаря вакцинации, предусматривающего использование ИПВ в возрасте 2 месяца, за которой следовало 2 дозы бОПВ в возрасте 4 и 6 месяцев. Полученные уровни сероконверсии более 98% в отношении полиовируса типа 1, более 8% в отношении полиовируса типа 2 и более 98% в отношении полиовируса типа 3, соответсвенно, дают основание предположить высокую иммуногенность при использовании этого календарем95. Экономическая эффективность ликвидации полиомиелита Анализ экономической эффективности ликвидации полиомиелита как стратегии отражал статус программы на февраль 2010 года, включая исчерпывающее рассмотрение политики на период после ликвидации. В рамках анализа экономической эффективности мероприятий по ликвидации были рассмотрены приобретенный опыт в доликвидационный период и две потенциальные вероятности относительно постликвидационной политики в области вакцинации. Плановая вакцинация против полиомиелита без специфических ликвидационных мероприятий использовалась в качестве компаратора. Заболеваемость полиомиелитом оценивалась с использованием модели динамики распространения инфекции, а расходы - на основе числа вакцинированных детей. Стратегия ликвидации полиомиелита с использованием тОПВ с последующим прекращением применения ОПВ после успешной ликвидация ДПВ считается высокоэффективной с экономической точки зрения, что основывается на стандартных критериях. Тщательный анализ дает право полагать, что факт чистой выгоды от ГИЛП остается очевидным, несмотря на широкий круг допущений, и предоставляет                                                                                                                           93 Grading of scientific evidence – table V: Sequential administration IPV–OPV. Available at http://www.who.int/immunization/polio_sequential_administration_IPV_OPV.pdf, accessed February 2016. 94 Sutter RW et al. Immunogenicity of a new routine vaccination schedule for global poliomyelitis prevention: an open- label,randomised controlled trial. Lancet 2015. 18 September 2015 (http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00237-8). 95 O’Ryan M et al. Inactivated poliovirus vaccine given alone or in a sequential schedule with bivalent oral poliovirus vaccine in Chilean infants: a randomized, controlled, open-label, phase 4, non-inferiority study. Lancet Infect Dis 2015;15:1273-82. четкое экономическое обоснование для ликвидации полиомиелита, несмотря на рост расходов. Возрастающая чистая выгода от ликвидации полиомиелита между 1988 и 2035 гг. оценивается на уровне 40-50 миллиардов долларов США, с некоторым сокращением в соответствии с возрастающей адаптацией ИПВ. Несмотря на высокие затраты на достижение ликвидации в странах с низкими доходами населения, на них приблизительно приходится, по данным анализа, 85% обшей чистой выгоды, получаемой благодаря ГИЛП96. Анализ по конкретным странам относительно возрастающей рентабельности перехода от использования тОПВ к ИПВ (в Австралии, Южной Африке и США), в первую очередь в отношении предотвращения ВАПП, привел к выводу, что такой переход экономически не эффективен82,97,98. Несмотря на дополнительные расходы, эти страны, тем не менее, перешли к применению ИПВ с целью ликвидации риска появления ВАПП. Ожидается, что с ростом потребности в ИПВ в глобальном контексте стоимость вакцины снизится. Недавно проведенный анализ экономической эффективности ликвидации полиомиелита и управления рисками за период 2013-2052 гг. показал, что чистая выгода в глобальном контексте, связанная с ожидаемыми инвестициями существующего стратегического плана, скоординированным прекращением использования ОПВ (т.е. прекращением использования ОПВ2 в 2016 году, прекращением использования бОПВ в 2019 году) и завершающей фазой ликвидации полиомиелита по 2052 год, составит приблизительно16 миллиардов долларов США96. Позиция ВОЗ Все дети в мире должны быть полностью привиты против полиомиелита, и каждая страна должна стремиться к достижению и поддержанию высоких уровней охвата прививками полиовакциной в целях поддержки глобальных обязательств в отношении ликвидации полиомиелита. Местный дикий полиовирус типа 2 не выявляется с 1999 года. Проблемы с иммунитетом, возникающие в результате недостаточного использования тОПВ при низком уровне охвата прививками, привели к увеличению возникновения цВРПВ и 26-31% случаев ВАПП, ассоциированных с вакцинным вирусом 2, который является компонентом тОПВ.                                                                                                                           96 DuintjerTebbens RJ et al, Economic analysis of the global polio eradication initiative. Vaccine. 2010; 29(2), 334–343.   97 Griffiths UK et al. The cost-effectiveness of alternate polio immunization policies in South Africa.Vaccine.2006; 24:5670– 5678. 98 Tucker AW et al. Cost-effectiveness analysis of changing from live oral poliovirus vaccine to inactivated poliovirus vaccine in Australia.Aust N Z J Public Health. 2001; 25(5):411–416.   Поэтому крайне важно перейти от использования тОПВ (содержащей серотипы вируса 1,2 и 3) к бОПВ (содержащей только серотипы 1 и 3) в национальных программах иммунизации и скоординировать этот переход на международном уровне. В 2015 году Всемирная ассамблея здравоохранения согласилась, что все государства - члены ВОЗ, которые в настоящее время используют ОПВ, должны готовиться к глобальному изъятию из обращения компонента ОПВ, содержащего полиовирус типа 2, в апреле 2016 года99. Все запасы тОПВ должны быть изъяты и уничтожены из всех пунктов оказания услуг, а их изъятие подтверждено в ВОЗ. Вакцинация с использованием ОПВ плюс ИПВ Всем странам, использующим ОПВ в рамках своих программ иммунизации, ВОЗ продолжает рекомендовать включение в календарь прививок, по крайней мере, 1 дозы ИПВ. Основной целью включения этой дозы ИПВ является индуцирование основы иммунитета, которая может быть быстро активизирована в случае возникновения вспышки полиомиелита, вызванной вирусом типа 2, после изъятия из ОПВ компонента, содержащего полиовирус 2. Кроме того, в зависимости от времени введения дозы или доз ИПВ включение этой вакцины может снизить риск возникновения ВАПП и может активзировать и гуморальный, и местный иммунитет у реципиентов вакцины относительно полиовирусов типа 1 и 3. В эндемичных странах и в странах высокого риска в отношении завоза и последующего распространения вируса100 ВОЗ рекомендует дозу бОПВ при рождении (нулевая доза) с последующей первичной серией прививок из 3-х бОПВ и, по крайней мере, 1 дозы ИПВ. Нулевая доза бОПВ должна вводиться при рождении или как можно раньше после рождения с целью максимизации уровней сероконверсии при последующих дозах и индуцирования местной защиты до того, как возбудитель в кишечнике может включиться в интерференцию в отношении иммунного ответа. Кроме того, введение первой дозы бОПВ, хотя младенцы все еще защищены материнскими антителами, может, по крайней мере теоретически, предотвратить ВАПП. Даже в случаях перинатальной ВИЧ-инфекции ранняя вакцинация бОПВ, похоже, хорошо переносится, и у таких детей дополнительного риска развития ВАПП не было зафиксировано.                                                                                                                           99 68 WHA.Poliomyelitis.http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA68/A68_R3-en.pdf, accessed February 2016 100 The risk of importation and subsequent spread is determined mainly by the level of immunization coverage, sanitation, and overall socioeconomic status. Первичная серия прививок, подразумевающая 3 дозы бОПВ и 1 дозу ИПВ, может быть начата в 6-недельном возрасте с минимальным интервалом между дозами бОПВ в 4 недели. Если используется 1 доза ИПВ, она должна вводиться в возрасте начиная с 14 недель (когда количество материнских антител снижается, а иммуногенность значительно возрастает) и может вводиться одновременно с бОПВ. Страны могут рассматривать альтернативный календарь на основе местных эпидемиологических условий, включая имеющиеся данные о риске возникновения ВАПП в возрасте ранее 4-х месяцев. Первичные сессии прививок могут проводиться в соответствии с календарями национальных программ иммунизации, например, в возрасте 6, 10 и 14 недель (бОПВ, бОПВ, бОПВ+ИПВ) или в возрасте 2, 4 и 6 месяцев (бОПВ, бОПВ+ИПВ, бОПВ или бОПВ, бОПВ, бОПВ+ИПВ). Как ОПВ, так и ИПВ могут вводиться одновременно с другими детскими вакцинами. Младенцам, начинающим плановые прививки согласно календарю поздно (в возрасте старше 3-х месяцев), доза ИПВ должна вводиться при первом посещении вместе с бОПВ и другими плановыми детскими прививками. В качестве альтернативы внутримышечному введению полной дозы ИПВ страны могут рассматривать использование фракционных доз (1/5 от полной дозы ИПВ) для внутрикожного введения, но в этой связи необходимо иметь в виду программные расходы и проблемы логистики. В контексте дефицита ИПВ, страны могут рассмотреть вопрос о введении 2-х фракционных доз , которые могли бы обеспечить получение всеми детьми, подлежащими вакцинации, ИПВ, учитывая, что щадящая доза приведет к лучшей иммуногенности, чем одна полная доза ИПВ. Такой вариант может быть особенно подходящим при проведении мероприятий в ответ на вспышку, когда поставки вакцины ограничены. В случае, если вакцинация ИПВ невозможна до перехода от тОПВ к бОПВ из-за дефицита поставок, наверстывающая вакцинация должна быть проведена, когда поставки станут доступными. В то же время запасы мОПВ2 и ИПВ доступны на случай возникновения вспышки, если ВРПВ2 обнаружен в какой-либо стране после изъятия ОПВ2101. Реализация нового календаря прививок для младенцев (3 дозы ОПВ + 1 доза ИПВ) не отменяет необходимость в дополнительных мероприятиях по иммунизации (ДМИ).                                                                                                                           101 No. 50, 2015, 90, 681-700. Страны с недостаточным охватом плановыми прививками и страны, которые полагаются на ДМИ с надеждой увеличить коллективный иммунитет, должны продолжать их проводить, используя бОПВ до тех пор, пока охват плановой иммунизацией не улучшится или до глобально скоординированного изъятия из использования бОПВ. Календарь последовательного использования ИПВ-ОПВ В странах с высоким уровнем охвата иммунизацией (например, 90-95%) и небольшим риском завоза (соседние страны и передвижение больших групп населения с аналогично высоким охватом иммунизацией) может использоваться календарь последовательного использования ИПВ-ОПВ, когда ВАПП вызывает значительную озабоченность. Там, где такой ИПВ-бОПВ календарь используется, после первичного введения 1-й или 2-х доз ИПВ должны следовать 2 или более доз бОПВ как для обеспечения достаточного уровня защиты в кишечнике, так и для снижения бремени ВАПП. В рамках последовательного календаря ИПВ-бОПВ ВОЗ рекомендует, чтобы ИПВ вводилась в 2-месячном возрасте (например, при календаре из 3-х доз ИПВ-бОПВ-бОПВ) или в 2-месячном и 3-4-месячном возрасте (например, при календаре из 4-х доз ИПВ- ИПВ-ОПВ-ОПВ) с последующим введением, по крайней мере, 2-х доз бОПВ. Каждая из доз при проведении первичных сессий должна вводиться с интервалом в 4-8 недель в зависимости от риска воздействия полиовируса в раннем детстве. Календарь с использованием только ИПВ Календарь с использованием только ИПВ может рассматриваться странами со стойким высоким охватом иммунизацией и очень слабым риском завоза ДПВ и его распространения. ИПВ обычно вводится внутримышечно, так как вакцина в этом случае менее реактогенна, чем при подкожном введении, и может также входить в виде компонента в комбинированные вакцины. Первичная серия из 3-х доз ИПВ должна начинаться в возрасте 2-х месяцев. Если первичная серия начинается ранее (например, согласно календарю в 6, 10 и 14-недельном возрасте), должна быть предусмотрена бустерная доза через 6 или более месяцев (4-дозовый календарь). Переход к последовательному календарю или исключительное использование ИПВ С целью минимизации риска невыявляемой передачи инфекции ВОЗ рекомендует, чтобы эндемичные страны и страны с высоким риском завоза ДПВ102 не переходили пока к использованию только ИПВ или последовательного календаря ИПВ-бОПВ. В настоящее время рекомендуется использование календаря 3 бОПВ + 1 ИПВ, и проведение ДМИ должно продолжаться с целью поддержания интенсивных усилий по элиминации передачи полиовируса. Последовательный календарь ИПВ-бОПВ или календарь с использованием только ИПВ может рассматриваться для того, чтобы минимизировать риск ВАПП, но только после тщательного анализа местных эпидемиологических условий. Специальные группы населения, противопоказания и предосторожности Полиовакцины (ИПВ или бОПВ) могут без опасения использоваться среди детей с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции. Тестирование на ВИЧ не является необходимым условием для проведения вакцинации. бОПВ противопоказана пациентам с выраженным ослаблением иммунитета при таких хорошо известных состояниях, как первичные иммунодефициты, нарушение функции вилочковой железы, ВИЧ-инфекция с клиническими проявлениями или снижение числа CD4 Т-клеток 103, злокачественное новообразование, которое лечится с применением химиотерапии, недавняя трансплантация кроветворных стволовых клеток, терапия известными иммунодепрессантами или иммуномодуляторами (например, высокими дозами кортикостероидов, алкилирующими препаратами, антиметаболиками, ингибиторами TNF- а, блокаторами IL-1 или другими моноклональными антителами, нацеленными на иммунные клетки) и проводимая в данный период времени или недавно проводимая радиотерапия, нацеленная на иммунные клетки. Этим группам населения может без опасений вводиться ИПВ. Одновременное введение с другими вакцинами ИПВ и бОПВ могут вводиться одновременно и также обе могут вводиться вместе с другими вакцинами. Вакцинация путешественников Перед выездом за границу лица, проживающие в странах с активной передачей дикого                                                                                                                           102 Potential for importation is considered very high in countries bordering endemic countries or countries that have recurrent outbreaks; the potential is considered high if there is a history of importation plus high traffic across the border; the potential is considered moderate in the rest of the world. 103 <15% (or <750 for infants <12 months, <500 for those 1 through 5 years and <200 for those >6 years). или вакцино-родственного полиовирусов, должны получить полный курс прививок против полиомиелита в соответствии с национальным календарем и получить одну дозу ИПВ илиб ОПВ в период от 4-х недель до 12 месяцев до выезда с тем, чтобы вызвать бустерный эффект в отношении местного иммунитета и снизить риск выделения полиовируса. Некоторые свободные от полиомиелита страны могут требовать, чтобы путешествующие резиденты эндемичных стран были вакцинированы против полиомиелита, для того чтобы получить въездную визу, или могут требовать, чтобы такие лица получили дополнительную дозу полиовакцины по прибытии, или то и другое. Лица, путешествующие в пораженные территории, должны быть вакцинированы согласно их национальному календарю прививок. Вакцинация медработников Все медработники в мире должны получить полный курс первичной вакцинации против полиомиелита.

1 Documento de posición de la OMS sobre las vacunas antipoliomielíticas (marzo de 2016) Introducción De conformidad con su cometido de brindar orientación a los Estados Miembros en asuntos de política sanitaria, la OMS publica una serie de documentos de posición actualizados regularmente sobre vacunas y combinaciones de vacunas contra enfermedades que afectan la salud pública internacional. En estos documentos, que se refieren principalmente al uso de las vacunas en los programas de inmunización a gran escala, se resume la información básica fundamental sobre las enfermedades y las vacunas, y se expone al final la posición actual de la OMS acerca del uso de estas últimas en el ámbito mundial. Los documentos de posición están dirigidos principalmente a los funcionarios de salud pública y directores de los programas nacionales de inmunización, pero también son de interés para los organismos internacionales de financiación, los fabricantes de vacunas, los grupos consultivos sobre vacunas, la comunidad médica, los medios de información científica y el público en general. Los documentos son examinados por expertos externos y personal de la OMS, y analizados y aprobados por el Grupo de Expertos de la OMS en Asesoramiento Estratégico (SAGE) en materia de inmunización (http://www.who.int/immunization/sage/en). Se utiliza el método GRADE (clasificación de la evaluación, desarrollo y valoración de las recomendaciones) para evaluar sistemáticamente la calidad de los datos. El proceso para elaborar los documentos de posición sobre vacunas se describe en: http://www.who.int/immunization/position_papers/position_paper_process.pdf. El Plan estratégico para la erradicación de la poliomielitis y la fase final 2013-2018 se elaboró en respuesta a la declaración de la Asamblea Mundial de la Salud de 2012, según la cual la erradicación de la poliomielitis constituye una emergencia de salud pública mundial. El plan contempla la introducción de al menos una dosis de la vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV) en los programas de inmunización sistemática como estrategia para mitigar las posibles consecuencias en caso de que el poliovirus de tipo 2 reaparezca tras la retirada prevista de las cepas Sabin de tipo 2 de la vacuna antipoliomielítica oral (OPV).1 Este documento de posición sobre las vacunas antipoliomielíticas reemplaza al correspondiente documento de posición de la OMS de 2014 y resume los últimos avances en la materia. Las recomendaciones que figuran en el documento de posición de la OMS de 2014 sobre el uso de las vacunas antipoliomielíticas, en particular sobre la adición de al menos una dosis de IPV en los países que utilizan exclusivamente la OPV, siguen siendo válidas. El presente documento tiene en cuenta el cambio a escala mundial de la OPV trivalente a la OPV bivalente previsto para abril de 2016. Las recomendaciones sobre el uso de las vacunas antipoliomielíticas han sido objeto de debate por parte del SAGE en muchas ocasiones, más recientemente en su reunión de octubre de 2015; los datos científicos presentados en esas reuniones pueden consultarse en: http://www.who.int/immunization/sage/previous/es/. Antecedentes Características epidemiológicas La poliomielitis es una enfermedad transmisible aguda causada por cualquiera de los tres serotipos de poliovirus (1, 2 o 3). Antes de que existiera la vacuna, cuando los poliovirus eran la causa principal de discapacidad permanente en la población infantil, prácticamente todos los niños eran infectados por poliovirus y, en promedio, 1 de cada 200 individuos vulnerables presentaban poliomielitis paralítica.2 Los poliovirus se propagan por las vías de transmisión fecal-oral y oral-oral; cuando el saneamiento es insuficiente, predomina la primera, mientras que la segunda es más frecuente en los lugares con normas de saneamiento estrictas. En la mayoría de los entornos es probable que se observen patrones mixtos de transmisión. En 1988, cuando se calculó que la carga mundial anual de poliomielitis paralítica superaba los 350 000 casos y más de 125 países notificaron la transmisión de poliovirus salvajes (PVS),3 la Asamblea Mundial de la Salud resolvió erradicar la poliomielitis para el año 2000 y se lanzó la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis (IEMP). El uso constante de las vacunas antipoliomielíticas desde 1988 en todo el mundo ha dado lugar a una disminución brusca (superior al 99%) de la incidencia mundial de la poliomielitis, y el número de países en los que la enfermedad es endémica ha pasado de 125 a tan solo 2 (Afganistán y 2 Pakistán). De los 359 casos notificados de poliomielitis paralítica causada por poliovirus salvajes con inicio de la parálisis en 2014, todos se debieron al PVS de tipo 1 (PVS1). En cambio, solo se notificaron 73 casos con inicio de la parálisis en 2015, todos debidos al PVS1, que es la cifra más baja por año calendario registrada hasta la fecha. La distribución geográfica de la transmisión de PVS se ha ido reduciendo; en 2015 solo dos países notificaron casos frente a 9 en 2014. El último caso de poliomielitis causada por un PVS de tipo 2 (PVS2) que circula de forma natural se registró en 1999 en la India. En 2015 se certificó la erradicación del PVS2 y no se ha detectado ningún caso en el mundo de infección por PVS de tipo 3 (PVS3) desde el 10 de noviembre de 2012, fecha en que se notificó un caso en Nigeria. Dada la ausencia de casos de poliomielitis por PVS2 desde hace más de 16 años, los virus vacunales de tipo 2 que forman parte de la composición de las actuales vacunas antipoliomielíticas orales elaboradas con virus vivos se han vuelto una causa importante de poliomielitis paralítica; y por ello, ahora es importante eliminar esta carga de morbilidad asociada a la vacuna. Virus patógeno Los poliovirus son enterovirus humanos de la familia Picornaviridae. Carecen de envoltura y constan de un genoma de ARN monocatenario y una cápside proteínica. Los dominios antigénicos de las proteínas de la cápside de los tres serotipos de poliovirus son diferentes. Los poliovirus comparten la mayoría de sus propiedades bioquímicas y biofísicas con otros enterovirus. Son resistentes a la inactivación por muchos de los detergentes y desinfectantes habituales, incluidos los jabones, pero se inactivan rápidamente por exposición a los rayos ultravioleta; su infectividad se mantiene estable durante meses a +4 °C y durante días a +30 °C.2 Enfermedad El periodo de incubación suele ser de 7 a 10 días (intervalo de 4 a 35 días). La mayoría de las personas infectadas por poliovirus no presentan síntomas; cuando la multiplicación vírica tiene lugar en la faringe y el tubo digestivo el virus se excreta por la saliva y las heces. Un 25% de las personas infectadas manifiestan síntomas de carácter leve y pasajero, entre ellos, fiebre, cefalea, malestar general, náuseas, vómito y dolor de garganta. Algunas personas (aproximadamente el 4%) aquejadas por esta enfermedad leve presentan síndrome meníngeo con rigidez del cuello, cefalea intensa y dolor en las extremidades, la espalda y el cuello, indicativos de meningitis aséptica (poliomielitis no paralítica). Esta forma de poliomielitis dura entre 2 y 10 días y en casi todos los casos la curación es completa. La poliomielitis paralítica es un desenlace infrecuente que ocurre cuando el poliovirus penetra en el sistema nervioso central a través del flujo axonal de los nervios periféricos o craneales y se multiplica en las células del asta anterior (neuronas motoras) de la médula espinal; la padecen menos del 1% de los niños menores de 5 años infectados por poliovirus, aunque esta cifra puede variar según el serotipo y la edad. Según datos procedentes de 15 países, la proporción de casos de parálisis por 100 casos de infección se estimó en 0,5 para el serotipo 1, 0,05 para el serotipo 2 y 0,08 para el serotipo 3.2 En función del grado y la amplitud de la afectación de las neuronas motoras, puede sobrevenir una parálisis pasajera o permanente de los músculos afectados. En raras ocasiones, la destrucción de las células bulbares por el virus provoca parálisis respiratoria y la muerte. La manifestación clínica característica de la poliomielitis paralítica es la parálisis flácida aguda (PFA) que afecta los miembros, principalmente las piernas, con frecuencia de forma asimétrica; la sensibilidad permanece intacta. Entre las secuelas comunes figura la parálisis persistente, que puede acompañarse de deformidades. Las tasas de letalidad entre los casos de parálisis varían entre el 5% y el 10% en los niños, y entre el 15% y el 30% en los adolescentes y adultos, y se asocian de forma predominante a la afectación bulbar. En el 25% al 50% de los casos sobreviene un síndrome pospoliomielítico, cuyos síntomas se manifiestan 15 a 30 años después de que el paciente se ha restablecido del ataque paralítico inicial; estos síntomas incluyen debilidad muscular aguda o aumentada, dolor muscular y cansancio. Tratamiento 3 No se dispone de ningún antivírico específico contra la poliomielitis, aunque algunos compuestos antivíricos contra poliovirus se encuentran en fase de desarrollo (véase la sección sobre las personas inmunodeprimidas). El tratamiento es de tipo sintomático y de sostén durante la fase aguda, acompañado de apoyo respiratorio en los casos de parálisis de los músculos respiratorios. Las secuelas neuromusculares se alivian mediante fisioterapia y tratamiento ortopédico. Diagnóstico El diagnóstico de la poliomielitis paralítica se basa en: a) la evolución clínica, b) las pruebas virológicas y c) el déficit neurológico residual 60 días después de la aparición de los síntomas.1 Las pruebas de laboratorio como la medición de anticuerpos (sobre todo antes y después del inicio de la parálisis) y otros estudios, por ejemplo, de resonancia magnética y electromiografía, y pruebas de conducción de nervios, pueden ayudar a reafirmar o excluir el diagnóstico de poliomielitis. A efectos del cribado de la enfermedad, la OMS utiliza una definición de caso sensible para detectar los casos de PFA e investigar todos aquellos que se presenten entre las personas menores de 15 años o de cualquier edad en quienes se sospeche poliomielitis. De todos modos, es indispensable efectuar un examen virológico para confirmar el diagnóstico de poliomielitis, lo cual supone el aislamiento de los poliovirus de las heces de los pacientes con PFA y su caracterización posterior para determinar si se trata de poliovirus asociados a la vacuna, de origen vacunal o salvajes.4 Las pruebas de diagnóstico molecular como la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) permiten diferenciar los poliovirus salvajes, los poliovirus de origen vacunal (PVOV) y los poliovirus análogos a las cepas Sabin. Además, se realiza una secuenciación parcial de todas las cepas aisladas de poliovirus discordantes para determinar su origen y grado de parentesco con otras cepas aisladas. Según los resultados del laboratorio y el examen del comité nacional de expertos en poliomielitis, los casos se clasifican a su vez como confirmados, compatibles con poliomielitis o negativos. La vigilancia de la PFA se complementa con la vigilancia ambiental, que consiste en analizar muestras de aguas residuales u otras muestras ambientales para investigar la presencia de poliovirus. Inmunidad adquirida de forma natural Los individuos inmunocompetentes infectados por poliovirus adquieren inmunidad mediante las respuestas inmunitarias humoral (anticuerpos circulantes) y mucosa (inmunoglobulina A secretada). La presencia en la sangre de anticuerpos neutralizantes contra los poliovirus indica la adquisición de inmunidad protectora; en el caso de la poliomielitis, la presencia de anticuerpos en cantidades detectables es un excelente indicador de la protección contra la enfermedad paralítica.5 No obstante, la inmunidad es específica de un serotipo en particular y no ofrece protección cruzada entre los serotipos. La inmunidad mucosa reduce la multiplicación y la excreción del virus y por tanto constituye una posible barrera a su transmisión. Las personas con inmunodeficiencias relacionadas con los linfocitos B corren mayor riesgo de padecer manifestaciones de parálisis o excreción prolongada de virus. Vacunas La vacuna antipoliomielítica inactivada, que se elaboró y autorizó por primera vez en 1955, se administra como inyección y solo está disponible en forma trivalente, que contiene los tres serotipos del virus PV1, PV2 y PV3. La OPV fue autorizada por primera vez en 1961 como vacuna monovalente (mOPV) y en 1963 como vacuna trivalente (tOPV). La OPV bivalente (bOPV que contiene virus Sabin de los tipos 1 y 3) ha sido autorizada y se utiliza en algunos entornos desde diciembre de 2009. Después del cambio mundial de la tOPV a la bOPV, previsto para abril de 2016, la tOPV ya no estará disponible y será reemplazada por la bOPV. A partir de esa fecha, la única OPV que contendrá el serotipo 2 será la OPV monovalente de tipo 2 (mOPV2) almacenada para hacer frente a situaciones de emergencia (véase más adelante). 1. Vacuna antipoliomielítica oral (OPV) Características de la vacuna La OPV se compone de poliovirus vivos atenuados producidos mediante el pase de las cepas parentales de PVS en células no humanas para obtener las tres cepas vacunales (Sabin 1, 2 y 3). La atenuación del virus en cultivo celular reduce en gran medida su neurovirulencia y transmisibilidad.6 4 Se han autorizado varias formulaciones de la OPV: a) la forma monovalente contra el tipo 1 (mOPV1), el tipo 2 (mOPV2) o el tipo 3 (mOPV3); b) la forma bivalente contra los tipos 1 y 3 (bOPV); y c) la forma trivalente (tOPV) contra los tipos 1, 2 y 3.7 La erradicación del PVS2 autóctono en 1999, unida a la aparición continua de poliovirus neurovirulentos circulantes de tipo 2 de origen vacunal (PVOV2c) y a la poliomielitis paralítica asociada a la vacuna, llevaron a la OMS a recomendar el cese coordinado a escala mundial del uso del componente de tipo 2 de la OPV y el cambio de la tOPV a la bOPV, que el SAGE recomendó se realizara en abril de 2016. Una vez efectuado el cambio, la mOPV2, cuyo uso está autorizado para la respuesta a brotes epidémicos mediante una reserva de emergencia, se utilizaría únicamente con esa finalidad, por ejemplo, tras la aparición de PVOV2c o PVS2. La vacuna antipoliomielítica oral se administra en dos gotas (~0,1 ml) introducidas directamente en la boca. Dada su extrema sensibilidad al calor debe mantenerse congelada si la conservación es a largo plazo o, una vez descongelada, a temperaturas de entre +2 °C y +8 °C durante 6 meses como máximo. Los indicadores termosensibles de los viales de vacuna señalan si la vacuna se ha conservado en las condiciones de temperatura adecuadas. Inocuidad de la OPV Los únicos eventos adversos graves relacionados con la OPV son casos raros de poliomielitis paralítica asociada a la vacuna, que pueden presentarse entre las personas vacunadas o sus contactos, y la aparición de poliovirus de origen vacunal.2 Todos los datos disponibles indican que la OPV no es teratógena y puede administrarse sin peligro a las gestantes y las personas con infección por el VIH. Dado que la OPV bivalente solo contiene dos de los tres componentes de la OPV trivalente, se da por sentado que su perfil de inocuidad es mejor que el de esta última, ya que entre un 26% y 31% de los casos de poliomielitis paralítica asociada a la vacuna son causados por los virus Sabin de tipo 2.8 Poliomielitis paralítica asociada a la vacuna (PPAV) La poliomielitis paralítica asociada a la vacuna es clínicamente indistinguible de la poliomielitis causada por poliovirus salvajes. Habida cuenta de las dificultades que entraña el diagnóstico y la clasificación de la PPAV,9 es necesario que un comité de clasificación integrado por expertos nacionales efectúe un seguimiento y examen complementarios, de modo que hay pocos datos sobre la incidencia de la PPAV procedentes de países en desarrollo. Se calcula que la incidencia de la PPAV es de 2 a 4 casos por cada millón de individuos nacidos en un año en los países que utilizan la OPV.8 Los datos disponibles revelan diferencias en la epidemiología de la PPAV entre los países en desarrollo y los países industrializados; en estos últimos se manifiesta principalmente durante la lactancia, asociada a la primera dosis de OPV, y disminuye bruscamente (más de 10 veces) con las dosis siguientes de la vacuna. En los países de menores ingresos, donde las tasas de seroconversión con la vacuna son relativamente bajas, esta disminución es más gradual, y la PPAV puede sobrevenir con la segunda dosis de la OPV o con las dosis posteriores; la distribución de la enfermedad en función de la edad se concentra en la franja etaria de 1 a 4 años, como demuestran los datos de la India10 y de Irán.11 Se considera que los principales factores que contribuyen a esta diferencia son la menor reactividad inmunitaria a la OPV y la mayor prevalencia de anticuerpos de origen materno en las poblaciones de los países de ingresos bajos. En Hungría, la introducción de una dosis de IPV antes de la administración de la OPV permitió eliminar la PPAV.12 Poliovirus de origen vacunal (PVOV) Si se multiplican prolongadamente en una persona o en la comunidad, los virus atenuados de las vacunas OPV elaboradas con virus vivos (virus Sabin) pueden volver a adquirir las características de neurovirulencia y transmisibilidad de los PVS. Pueden transformarse en PVOV circulantes (PVOVc) que provocan casos o brotes aislados de poliomielitis paralítica.3, 14, 15 Durante el periodo comprendido entre 2011 y 2015, casi el 90% de los casos notificados de PVOVc (204 de 230) se asociaron con el componente de tipo 2 de la tOPV. Los PVOV son formas genéticamente divergentes del virus vacunal Sabin de origen, definidos por convención como virus que presentan una divergencia genética superior al 1% (o más de 10 cambios nucleotídicos), en el caso del PV1 y el PV3, o superior al 0,6% (o más de 6 cambios nucleotídicos) en el caso del PV2. Estos virus se subdividen a su vez en tres categorías, a saber: a) PVOVc, cuando hay pruebas de que 5 se transmiten de una persona a otra en la comunidad; b) PVOV asociados a inmunodeficiencia (PVOVi), que se aíslan de algunas personas con inmunodeficiencias primarias de linfocitos B o inmunodeficiencias combinadas (con déficit de producción de anticuerpos) que padecen infecciones por PVOV prolongadas (en algunos casos se ha notificado una excreción de virus capaz de persistir durante 10 años o más);16, 17 y c) los PVOV ambiguos, que se encuentran en las cepas clínicas aisladas de personas sin inmunodeficiencia conocida o en las cepas aisladas de aguas residuales y de origen desconocido.14 Los PVOVc persistentes, término que se refiere a aquellos PVOV que continúan circulando durante más de 6 meses después de su detección, representan el fracaso de los programas para contener el brote en los 6 meses posteriores a la detección. En julio de 2015, la IEMP modificó la definición de PVOVc para mejorar su sensibilidad.18 En las nuevas directrices los PVOVc se definen como PVOV genéticamente relacionados que han sido aislados a partir de: a) al menos dos individuos (no necesariamente casos de PFA) que no sean contactos directos; b) un individuo y una o más muestras obtenidas para la vigilancia ambiental; o c) al menos dos muestras para la vigilancia ambiental si fueron obtenidas en más de un lugar de recogida distinto (sin traslape de las zonas de captación) o de un solo lugar si hubo un intervalo de más de 2 meses entre cada recogida, o bien, de una sola cepa de PVOV que presente características genéticas que indiquen una circulación prolongada (es decir, un número de modificaciones nucleotídicas respecto de las cepas Sabin de origen que permita suponer una circulación de ≥1,5 años o 15 modificaciones nucleotídicas). Las características epidemiológicas de los PVOVc son semejantes o idénticas a las de los PVS. Ambos provocan una enfermedad paralítica similar, pueden dar lugar a una transmisión sostenida entre personas, han perdido las mutaciones de atenuación iniciales, se multiplican a 39,5 °C y suelen generarse por recombinación con otras especies de enterovirus. Los PVOVc se identificaron por primera vez en 2000 durante un brote en la isla La Española.17 La experiencia reciente indica que una cobertura baja de vacunación es un importante factor de riesgo de aparición de brotes de PVOVc, que dichos poliovirus tienen la capacidad de seguir circulando durante periodos largos, como se ha observado en Nigeria y Pakistán, y pueden ser importados y propagarse en las poblaciones infravacunadas de los países desarrollados, como sucedió en la comunidad amish de los Estados Unidos de América.20 En 2014 se notificaron un total de 56 casos de poliomielitis paralítica causada por un PVOVc en 5 países; en 55 de esos casos el virus era del serotipo 2 y en un caso del serotipo 1. Nigeria notificó el mayor número de casos (n=30).21 Hasta el 15 de diciembre de 2015, siete países habían notificado un total de 24 casos de poliomielitis paralítica causada por PVOVc, que en la mayoría de los casos eran del serotipo 1 (n=17). Estos casos se produjeron en Madagascar (n=10), la República Democrática Popular Lao (n=5), Guinea, Myanmar, Ucrania (n=2), el Pakistán (n=2) y Nigeria (n=1). Inmunogenia y efectividad La efectividad de la OPV para luchar contra la poliomielitis y eliminar la circulación de los poliovirus salvajes ha quedado ampliamente demostrada por el descenso brusco de la incidencia de la poliomielitis tras la introducción de esta vacuna en los países industrializados y en desarrollo.22 Hasta ahora la tOPV ha sido la vacuna de elección para la IEMP y a ella se deben en gran medida los progresos realizados hacia la erradicación, incluida la erradicación mundial del PVS2 en 1999. Durante las primeras 4 a 6 semanas posteriores a la administración de la OPV, la gran mayoría de las personas vacunadas no inmunes excretan poliovirus Sabin en las secreciones nasofaríngeas y las heces. En las poblaciones no vacunadas, esos virus vacunales se transmiten fácilmente dentro de los hogares y, en menor medida, en el exterior, lo que da lugar a la vacunación e inducción de la inmunidad de las personas que no son objeto de los programas de vacunación. Además, esta transmisión puede reforzar la inmunidad intestinal de algunas personas y contribuir a aumentar la protección colectiva en caso de que se introduzcan virus virulentos. Aunque las personas vacunadas no inmunes excretan poliovirus Sabin tras la administración inicial de la OPV, dicha excreción disminuye de forma importante cuando las dosis posteriores se administran a personas que han recibido previamente la vacuna.23 En los países de ingresos altos, las tasas de seroconversión en niños que reciben 3 dosis de tOPV son de alrededor del 100% para los tres tipos de poliovirus.24, 25 En los estudios de casos y controles realizados a gran escala en Taiwán26 y Omán27, se estimó que la efectividad sobre el terreno de la pauta de 3 dosis de tOPV era superior al 90%. No obstante, en algunos países en desarrollo, esa misma pauta administrada a niños indujo 6 anticuerpos detectables contra los poliovirus de tipo 1, 2 y 3 en solo el 73% (intervalo: 36%-99%), el 90% (intervalo: 77%-100%) y el 70% (intervalo: 40%-99%) de los niños, respectivamente.28 En los países de menores ingresos, la respuesta a la OPV parece variar; por ejemplo, en el norte de la India, las tasas de seroconversión son relativamente bajas,29, 30 mientras que en Tailandia31 e Indonesia32 son elevadas. La disminución de la producción de anticuerpos contra la OPV que se observa en los niños de algunos entornos de ingresos bajos probablemente se debe a las complejas interacciones entre el hospedador (p. ej., concentración de anticuerpos maternos, inmunidad intestinal deficiente en niños malnutridos, diarrea en el momento de la vacunación y exposición en el hogar a otras personas que han recibido la OPV), la vacuna y su administración, y el entorno (p. ej., prevalencia de otros agentes infecciosos entéricos). En esos entornos, el virus vacunal de tipo 2 interfiere en la respuesta inmunitaria frente a los virus vacunales de los tipos 1 y 3, de modo que el tipo 2 es el que induce preferentemente la seroconversión y los niños necesitan varias dosis de OPV para responder a los tres serotipos. Un ensayo clínico en el que se comparó la capacidad inmunógena de diferentes formulaciones de OPV (mOPV1, mOPV3 y bOPV) con la tOPV en una población de la India reveló que las tasas de seroconversión contra los poliovirus de los tipos 1 y 3 tras la administración de la bOPV eran significativamente mayores que las inducidas por la tOPV.33 La seroconversión acumulativa tras la administración de 2 dosis contra el poliovirus de tipo 1 fue del 90% con la mOPV1 y del 86% con la bOPV, frente al 63% con la tOPV; para el PVS3 fue del 84% con la mOPV3 y del 74% con la bOPV, frente al 52% con la tOPV.34 Una dosis de OPV administrada al nacer o cuanto antes después del nacimiento puede mejorar considerablemente las tasas de seroconversión contra los tres tipos de poliovirus tras la administración de dosis subsiguientes en algunos entornos e inducir la protección de las mucosas antes de que los agentes patógenos entéricos puedan interferir en la respuesta inmunitaria.35, 36 En teoría, la administración de la primera dosis de OPV cuando el lactante todavía está protegido por los anticuerpos de origen materno también puede prevenir la PPAV. Aunque los datos sobre las tasas de seroconversión como resultado de la administración de 1 dosis al nacer de la OPV son muy variables —desde tasas bajas en la India (del 10% al 15%) hasta tasas elevadas en Sudáfrica (76%), pasando por tasas moderadas en Egipto (32%)—, los datos procedentes del Brasil, China, Ghana y la India demuestran que, por lo general, la dosis administrada al nacer aumenta la concentración de anticuerpos neutralizantes de los poliovirus, así como las tasas de seroconversión alcanzadas al término del calendario de vacunación sistemática.37, 38 Una revisión sistemática de informes publicados entre 1959 y 2011 sobre tasas de seroconversión en lactantes 4 a 8 semanas después de la administración de una sola dosis al nacer (≤ 7 días después del nacimiento) puso de manifiesto que: a) con la tOPV, el porcentaje de lactantes seroconvertidos al cabo de 8 semanas era del 6% al 42% (mediana: 25%) contra el poliovirus de tipo 1, del 2% al 63% (mediana: 38%) contra el tipo 2 y del 1% al 35% (mediana: 15%) contra el tipo 3; b) con la mOPV1, el porcentaje se situaba entre el 10% y el 76% (mediana: 31%); c) con la mOPV3, entre el 12% y el 58% (mediana: 35%); y d) en el único estudio sobre la bOPV, la tasa de seroconversión era del 20% contra el tipo 1 y del 7% contra el tipo 3.39 Duración de la protección No existe ninguna prueba de que la inmunidad protectora contra la poliomielitis paralítica disminuya con el tiempo. Tras la inducción de la inmunidad activa mediante vacunación o exposición al poliovirus, que suele medirse con el título de anticuerpos circulantes, la protección dura toda la vida. No obstante, dado que los títulos de anticuerpos decaen con el tiempo y a veces se vuelven indetectables, la seroprevalencia puede no reflejar el verdadero estado inmunitario de una determinada población. Aunque la seroconversión es un indicador fiable de la inmunidad contra la poliomielitis paralítica, no hay indicios de que la pérdida de anticuerpos detectables exponga a los individuos inmunocompetentes al riesgo de contraer esta enfermedad. En 2014 se realizó una encuesta transversal comunitaria en tres distritos de Sri Lanka (Colombo, Badulla y Killinochi). Todos los grupos de edad sometidos a pruebas (9 a 11 meses, 3 a 4 años, 7 a 9 años, y 15 años) presentaron tasas elevadas de seroprevalencia. En el grupo de 15 años de edad, las tasas de seropositividad fueron de 97%, 100% y 75% contra los tipos 1, 2 y 3, respectivamente.40 En este estudio y otros, la seroprevalencia del tipo 3 disminuyó con la edad, ya que los títulos de anticuerpos contra el tipo 3 son más bajos y caen por debajo del umbral de detectabilidad más pronto que los títulos de anticuerpos contra los tipos 1 y 2. 7 En Gambia, tras la vacunación sistemática se observó una disminución leve de las concentraciones de anticuerpos contra el tipo 1 en los niños de 8 y 9 años por comparación con los de 3 y 4 años, pero en ambos grupos de edad los porcentajes de niños con anticuerpos detectables fueron prácticamente idénticos (88% y 89%, respectivamente). Un menor número de niños de 8 y 9 años presentaron anticuerpos contra el tipo 3 por comparación con los de 3 y 4 años (78% frente a 89%, p<0,001). Entre los 67 niños que habían recibido solo 2 dosis de la tOPV, más del 80% presentaban todavía anticuerpos neutralizantes cuando se sometieron a prueba al cabo de 5 años.41, 42 Dado que el tiempo que ha transcurrido desde que la bOPV se utilizó por primera vez en 2009 es relativamente corto, no se dispone de datos a largo plazo sobre la persistencia de los anticuerpos inducidos por esta vacuna. La inmunogenia inicial de la bOPV contra los tipos 1 y 3 es mayor que la de la tOPV, lo que permite suponer que los anticuerpos que se forman tras la vacunación con la bOPV deberían persistir tanto o más que los inducidos por la tOPV. Administración simultánea con otras vacunas La OPV suele administrarse junto con otras vacunas, entre ellas la BCG (bacilo de Calmette-Guérin), la DPT (contra la difteria, la tos ferina y el tétanos), las vacunas contra la hepatitis B, el sarampión y Haemophilus influenzae de tipo b (Hib), la antineumocócica conjugada y la antirrotavírica. No se ha observado ninguna interferencia en cuanto a efectividad o aumento de la frecuencia de eventos adversos cuando la tOPV se administra con estas vacunas.2, 43 Se ha apreciado interferencia en la respuesta inmunitaria a la vacuna antirrotavírica cuando se administra junto con la OPV después de la primera dosis, pero no al término de la serie primaria completa, mientras que la respuesta a los distintos tipos de poliovirus no se ve afectada.44 No se ha observado ninguna interferencia inmunitaria con la OPV cuando esta se administra simultáneamente con un suplemento de vitamina A.2 Los escasos datos probatorios respaldan la inocuidad e inmunogenia de la administración simultánea de la OPV y las vacunas anticoléricas orales.45 Aunque no hay datos de la bOPV, se supone que, al igual que con la tOPV, no habría ninguna interferencia entre la bOPV y las otras vacunas administradas de forma sistemática. Personas inmunodeprimidas como grupo especial de riesgo En un pequeño porcentaje de personas que padecen una inmunodeficiencia primaria, la vacunación con la OPV puede dar lugar a infecciones por PVOVi persistentes con la consiguiente excreción crónica de PVOVi que han recobrado la neurovirulencia, como lo demuestra la secuenciación genética.46 Hasta el día de hoy, en el mundo se han notificado unos 100 casos de personas con inmunodeficiencia primaria que excretan PVOVi.17, 47 Sin embargo, aún se desconoce la verdadera incidencia de las infecciones crónicas por PVOVi,48 pues solo algunas infecciones dan lugar a la PFA, que es el marcador principal para detectar la poliomielitis. Hasta la fecha no se conoce ningún PVOVi que haya originado casos secundarios con parálisis. Los datos indican que los síndromes de inmunodeficiencia adquirida (secundaria), como la infección por el VIH, no producen una excreción prolongada de poliovirus después de la administración de la OPV.49 La infección por el VIH no parece ser un factor de riesgo de PPAV ni de poliomielitis paralítica debida a PVS.50 Aunque en muchos países en desarrollo no se conoce el estado inmunitario de los lactantes, las primeras dosis de la OPV se administran a una edad en que la infección por el VIH no habría provocado inmunodeficiencia. La respuesta inmunitaria a la OPV administrada a la edad prevista en el calendario de inmunización sistemática no parece diferir entre los lactantes infectados por el VIH y los lactantes no infectados por este virus.51 Actualmente se elaboran antivíricos contra poliovirus para el tratamiento de las personas inmunodeprimidas, con miras a eliminar la infección en quienes excretan estos poliovirus de forma crónica. Se ha demostrado que el antivírico que se encuentra en la etapa más avanzada de desarrollo, un inhibidor de la cápside denominado pocapavir (V-073), acorta la excreción de poliovirus tras una prueba de provocación con la OPV.52 La elaboración de otros antivíricos con mecanismos de acción distintos sigue siendo una prioridad (para evitar la aparición de resistencia) y la meta es disponer de al menos dos antivíricos para utilizarlos como tratamiento combinado para las personas que excretan PVOVi. 2. Vacuna antipoliomielítica inactivada (IPV) Características de la vacuna 8 La IPV se elabora a partir de cepas seleccionadas de PVS –Mahoney o Brunhilde (tipo 1), MEF-1 (tipo 2) y Saukett (tipo 3)– o de cepas Sabin, que en la actualidad se multiplican en cultivos de células Vero o en células diploides humanas. En 2012, se elaboró y aprobó en el Japón una IPV a base de cepas de virus Sabin atenuados (sIPV); las ventajas de esta vacuna son que está sujeta a exigencias en materia de bioconfinamiento menos estrictas por comparación con los poliovirus salvajes y las consecuencias en caso de que las cepas vacunales se liberaran en la población serían menos graves.53 Todas las IPV actuales presentan una antigenicidad considerablemente mayor que las elaboradas en el decenio de 1950, por lo que también se conocen como IPV de mayor potencia (eIPV). La fabricación de la IPV consiste en la inactivación con formaldehído de los poliovirus derivados del cultivo celular a fin de obtener una formulación final con suficientes unidades antigénicas de cada serotipo.54 La IPV puede contener formaldehído y cantidades ínfimas de estreptomicina, neomicina o polimixina B. Algunas formulaciones contienen 2-fenoxietanol (al 0,5%) como conservante para los viales multidosis, pero ninguna contiene tiomersal, que es incompatible con la antigenicidad de la IPV. La vacuna debe refrigerarse para preservar su potencia, pero no debe congelarse, ya que esto podría disminuir su potencia. Los actuales viales de 10 y 5 dosis de IPV pueden utilizarse según la política de la OMS sobre el uso de viales multidosis y conservarse hasta 28 días después de su apertura.55 La IPV se comercializa como vacuna independiente o combinada con uno o más antígenos de otras vacunas, incluidas la DPT, la vacuna contra la hepatitis B o la vacuna contra Hib. Según las especificaciones de los fabricantes, la IPV se administra mediante una inyección subcutánea o intramuscular. Si se combina con una vacuna potenciada debe inyectarse por vía intramuscular. También se puede administrar una fracción de la dosis de la vacuna independiente por vía intradérmica (véase más adelante). Inocuidad de la IPV La IPV se considera una vacuna muy segura, ya sea que se administre sola o combinada con otras vacunas. No se ha probado que exista una relación causal con ningún evento adverso distinto del eritema (0,5% a 1%), la induración (3% a 11%) y el dolorimiento (14% a 29%), todos locales y leves.56, 57 Inmunogenia, eficacia y efectividad La IPV ha demostrado ser sumamente eficaz para inducir la producción de anticuerpos contra los poliovirus tanto en los países de ingresos altos como en los de ingresos bajos.58, 59 En Suecia se utilizó para eliminar los poliovirus,60, 61 y en los Estados Unidos, con una pauta de 2 dosis a los 2 y 4 meses de edad se logró la seroconversión del 95% de las personas vacunadas contra los tres serotipos.62 En Cuba, donde los PVS no circulan desde hace decenios y la OPV se administra solo en dos campañas complementarias por año, 2 dosis de IPV administradas a los 4 y 8 meses indujeron la producción de anticuerpos contra los poliovirus de los tipos 1, 2 y 3 en el 100%, 100% y 99,4% de las personas vacunadas, respectivamente; y una pauta de 3 dosis a las 6, 10 y 14 semanas indujo la producción de anticuerpos contra los poliovirus de los tipos 1, 2 y 3 en el 94%, 83% y 100% de las personas vacunadas, respectivamente.63, 11, 64 La inmunogenia de las pautas de vacunación con la IPV depende de la edad a la que se administra la vacuna y del número de dosis, debido a la interferencia de los anticuerpos maternos. Un estudio de la inmunogenia de una pauta de 3 dosis en Puerto Rico reveló tasas de seroconversión del 85,8%, 86,2% y 96,9% contra los serotipos 1, 2 y 3, respectivamente, cuando la vacuna se administraba con arreglo al calendario de 6, 10 y 14 semanas, y del 99,6%, 100,0% y 99,1% con el calendario de 2, 4 y 6 meses.65 La IPV es menos eficaz que la OPV para inducir inmunidad en la mucosa intestinal de las personas sin vacunación previa. Los niños que reciben la IPV y luego son sometidos a una prueba de provocación con la OPV contraen la infección y excretan los virus de esta última en las heces. No obstante, la IPV puede reducir la cantidad y duración de la excreción de los virus en las heces, lo que puede contribuir a disminuir la transmisión. Se ha indicado que es posible que la IPV tenga un mayor efecto en la excreción orofaríngea, aunque hay pocos datos que respalden esta observación.66 Con todo, dos estudios han demostrado que la IPV es más eficaz que una dosis adicional de OPV para reducir la excreción vírica en los niños vacunados previamente con la OPV. 67, 68 9 Las diferencias entre la OPV y la IPV en cuanto a reducción de la excreción vírica han quedado ejemplificadas en la circulación persistente de PVS observada en Israel en 201369, lo que permite suponer que la transmisión de estos virus puede continuar durante meses si no se detecta en las zonas con gran cobertura de IPV, donde los factores locales facilitan la transmisión (por ejemplo, malas condiciones de higiene y de vida).70 Una revisión sistemática de las tasas de seroconversión tras la administración de 1 dosis única de IPV al nacer o poco después del nacimiento (menos de 7 días después) reveló una tasa de seroconversión del 8% al 100% contra el tipo 1, del 15% al 100% contra el tipo 2 y del 15% al 94% contra el tipo 3, determinada a las 4 a 6 semanas de edad.35 Es probable que este amplio intervalo de variación de las tasas de seroconversión se deba a los diferentes grados de interferencia de los anticuerpos maternos. La seroconversión depende en gran medida de la edad de vacunación. Incluso en ausencia de seroconversión, la IPV puede sensibilizar el sistema inmunitario de los individuos hasta el momento de recibir una dosis de refuerzo posterior. En un estudio aleatorizado y controlado de gran envergadura que se realizó entre lactantes cubanos de 4 meses, el 63% de los lactantes presentaron seroconversión contra el tipo 2 tras la administración de una sola dosis completa de IPV por vía intramuscular, y el 98% de los que no presentaron seroconversión fueron sensibilizados con éxito (es decir, produjeron anticuerpos detectables en los 7 días posteriores a la administración de una segunda dosis, lo que no cabe esperar en una población sin exposición previa).64, 71, 72 Así pues, la administración de una dosis completa de IPV produjo la seroconversión o la sensibilización inmunitaria del 99% de los lactantes estudiados, aunque se desconoce la amplitud de la protección contra la parálisis conferida solo por la sensibilización en caso de reinfección. En Hungría, la PPAV desapareció tras la introducción de una pauta de vacunación secuencial con una dosis de IPV antes de la OPV; sin embargo, la investigación de un brote de poliomielitis por PVS1 reveló porcentajes de efectividad del 36% y 89% con 1 y 2 dosis de IPV, respectivamente, que concuerdan con las tasas de seroconversión contra el serotipo correspondiente posteriores a la administración de 1 y 2 dosis. Otros estudios han demostrado que la administración más temprana de 1 dosis de IPV (p. ej., a las 6 a 8 semanas) produce tasas de seroconversión mucho menores (del 32% al 39%) contra el tipo 2.23, 73 La administración intradérmica de dosis fraccionarias de IPV (0,1 ml o 1/5 de la dosis completa) ofrece la posibilidad de reducir los costos y de inmunizar a un mayor número de personas con un determinado suministro de vacunas.74 En general, los estudios han demostrado que 1 sola dosis fraccionaria de IPV (1/5 de la dosis completa) produce tasas de seroconversión menores que 1 dosis completa, pero tras la administración de 2 dosis fraccionarias se obtienen tasas similares a las logradas con 2 dosis completas. En todos los casos los valores de la mediana de los títulos de anticuerpos inducidos por las 2 dosis fraccionarias, aunque elevados, son inferiores a los generados con 2 dosis completas. En estudios realizados en Cuba64 y Bangladesh74 2 dosis fraccionarias de la IPV produjeron tasas de seroconversión del 98% contra los poliovirus de tipo 2 en Cuba (cuando se administraron a los 4 y 8 meses de edad) y del 81% contra los poliovirus de tipo 2 en Bangladesh (cuando se administraron a las 6 y 14 semanas de edad). Estos resultados indican que 2 dosis fraccionarias de la IPV dan lugar a tasas de seroconversión más elevadas que una sola dosis completa, como se demostró en Cuba (63% cuando se administró a los 4 meses de edad) y en Bangladesh (39% cuando se administró a las 6 semanas de edad). Este método de administrar 2 dosis fraccionarias en lugar de 1 dosis completa aumenta la inmunogenia de la IPV y permite ampliar la cobertura cuando los suministros son escasos. Duración de la protección Los datos sobre la duración de la protección inducida por la IPV procedentes de países de ingresos altos indican que los anticuerpos circulantes persisten durante decenios y posiblemente durante toda la vida. A pesar de ello, dado que los títulos de anticuerpos disminuyen con el tiempo, algunos adultos pueden carecer de anticuerpos detectables. Normalmente se observa la presencia de anticuerpos neutralizantes contra los poliovirus en todas las personas vacunadas 5 años después de la administración de la serie de inmunización primaria de 3 o 4 dosis.75,76 En Suecia se detectaron anticuerpos neutralizantes en la totalidad de un grupo de 250 adultos jóvenes (18 años) que habían recibido 3 dosis de IPV durante la lactancia y 1 dosis de refuerzo a los 6 o 10 años de edad.60,77 Aunque en algunas personas los anticuerpos disminuyen con el tiempo y dejan incluso de ser detectables, no hay indicios de que ello aumente el riesgo de contraer poliomielitis (la forma paralítica de la enfermedad).38 Prácticamente todos los países de ingresos altos administran tres o más dosis de IPV. Actualmente se investiga la protección a largo plazo que confiere una dosis única de IPV. 10 Administración simultánea con otras vacunas No se ha notificado ninguna interferencia de trascendencia clínica cuando la IPV se administra junto con otras vacunas autorizadas como la vacuna contra la difteria, la tos ferina y el tétanos –ya sea celular (DPTc) o acelular (DPTa)–, las vacunas contra Hib y hepatitis B, la vacuna antineumocócica conjugada de polisacáridos, la vacuna antirrotavírica39 o las vacunas antisarampionosas.78 Personas inmunodeprimidas y grupos de riesgo especiales En algunos países que utilizan la OPV de forma sistemática, la IPV se administra en lugar de la OPV a los grupos de riesgo especiales, como los lactantes con infección por el VIH. Un estudio puso de manifiesto que el 80% de los niños infectados por el VIH, cuyo sistema inmunitario estaba presuntamente intacto, presentaban seroconversión después de 2 dosis de IPV.79 Los adultos hemofílicos respondían a la IPV, pero la infección por el VIH en este grupo tenía un efecto perjudicial sobre los títulos de anticuerpos en general.80 Los pacientes con insuficiencia renal crónica81 y los pacientes reinmunizados después de un trasplante de médula ósea82 respondían bien a la vacuna, aunque eran necesarias al menos dos dosis. Administración simultánea de la OPV y la IPV En los países en desarrollo, la administración simultánea de la OPV y la IPV ha inducido respuestas humorales sistemáticamente elevadas contra los tres tipos de poliovirus, coherentes con las respuestas inducidas por dosis múltiples de vacunas antipoliomielíticas. Un estudio realizado en 3 países –Gambia, Omán y Tailandia– que comparó la administración, tras 1 dosis de OPV al nacer, de 1 dosis de OPV a las 6, 10 y 14 semanas con la administración simultánea de la OPV y la IPV a las 6, 10 y 14 semanas, reveló que en Gambia y Omán los lactantes que habían recibido simultáneamente la IPV y la OPV presentaban las mayores tasas de seroconversión; en cambio, en Tailandia se obtuvieron tasas de seroconversión similares en ambos grupos.29 En el Pakistán, la comparación de las respuestas serológicas a diversas pautas de OPV o IPV, o a pautas combinadas (IPV + OPV) confirmó que la mejor respuesta inmunitaria se obtenía con la pauta combinada de IPV+OPV.83 Las pautas combinadas de IPV+OPV parecen compensar la menor capacidad inmunógena de la OPV en los países en desarrollo. Los efectos clínicos de la administración simultánea de ambas vacunas (IPV + OPV) se demostraron en la Franja de Gaza, donde la incidencia de la poliomielitis paralítica seguía siendo elevada (≥ 10 casos por 100 000 habitantes) pese a la cobertura del 90% lograda con la OPV. Tras la sustitución de la OPV sola por la pauta combinada de IPV+OPV en 1978 (es decir, tOPV administrada en el primer mes seguida de IPV+tOPV a los 2,5 meses y 4 meses, y luego tOPV a los 5,5 meses y 12 meses), la incidencia anual de poliomielitis paralítica disminuyó de 10 a 2,2 casos por 100 000 habitantes durante los primeros 3 años y luego a 0,16 casos por 100 000 habitantes en los 5 años siguientes (de 1981 a 1985).84 Administración secuencial de la OPV y la IPV La administración secuencial de la IPV seguida de la OPV parece reducir o prevenir la PPAV sin afectar el grado elevado de inmunidad en la mucosa intestinal conferido por la OPV. Se han utilizado o estudiado pautas secuenciales en las que primero se administra la IPV y luego dos o más dosis de OPV en varios países como Israel, Omán, el Pakistán, el Reino Unido y los Estados Unidos. Tales pautas reducen el número de dosis de IPV y, en teoría, pueden optimizar la capacidad inmunógena de las vacunas antipoliomielíticas, tanto humoral como mucosa. Esta estrategia logró prevenir eficazmente la poliomielitis debida a PPAV en Dinamarca,64 donde se utilizó una pauta de 3 dosis de IPV seguidas de 3 dosis de OPV; en Hungría,11 donde se utilizó una pauta de 1 dosis de IPV seguida de 3 dosis de OPV; y en los Estados Unidos,85 donde se recomendó la administración de 2 dosis de IPV antes de 2 dosis de OPV durante el periodo de transición de una pauta compuesta exclusivamente de OPV a otra compuesta solo de IPV. Los estudios previos también permiten suponer que una sola dosis de IPV permitirá cubrir eficazmente el déficit inmunitario contra los poliovirus de tipo 2 (y de tipo 1 y 3) que se observa en los niños previamente vacunados con tOPV.86, 87 Además, dos estudios recientes realizados en la India indicaron que los lactantes y niños que habían recibido dosis múltiples de OPV, la administración de 1 dosis única de IPV reforzaba la inmunidad en la mucosa intestinal y reducía en un 38% a 76% la prevalencia de excreción (según el grupo de edad) tras una prueba de provocación con la OPV, en comparación con la ausencia de vacunación contra 11 la poliomielitis.88, 89 Estos estudios indicaron asimismo que la IPV es más eficaz que la OPV para reforzar la inmunidad en la mucosa intestinal de las personas vacunadas con esta última.67 Hay pocos datos que demuestren de manera concreta los beneficios de una dosis de OPV para las personas que recibieron la IPV. Los escasos resultados de un estudio clínico realizado en Gambia no revelaron ninguna diferencia significativa en la seroconversión de los lactantes que habían recibido una serie primaria de la OPV o la IPV seguida de una dosis de refuerzo de la OPV al cabo de un año (OPV-OPV frente a IPV-OPV).86, 90 En un estudio reciente realizado en la India se evaluó una pauta con bOPV seguida de la administración simultánea de bOPV+IPV; la bOPV se administró al nacer y a las 6 y 10 semanas, y la combinación de bOPV+IPV a las 14 semanas. Esta pauta de 4 dosis de bOPV y 1 dosis de IPV produjo tasas de seroconversión excelentes (>99% contra el poliovirus de tipo 1, 69% a 78% contra el tipo 2 y >98% contra el tipo 3).91 En otro estudio reciente realizado en Chile se evaluó una pauta secuencial en que la IPV se administra a los 2 meses seguida de 2 dosis de bOPV a los 4 y 6 meses; se observaron tasas de seroconversión >98% contra el poliovirus de tipo 1, >80% contra el tipo 2 y >98% contra el tipo 3, lo que indica que con esta pauta se consigue una gran capacidad inmunógena.92 Costoeficacia de la erradicación Un análisis económico de la erradicación de la poliomielitis como estrategia reflejó la situación del programa en febrero de 2010, incluido un examen completo de las políticas posteriores a la erradicación. Para analizar la costoeficacia de las intervenciones de erradicación se tuvieron en cuenta las experiencias actuales previas a la erradicación y dos posibles políticas futuras de vacunación posteriores a la erradicación. A efectos comparativos, se utilizó como referencia la vacunación sistemática contra la poliomielitis sin actividades específicas de erradicación. Se estimó la incidencia de la poliomielitis con ayuda de un modelo dinámico de transmisión de la infección y los costos calculados en función del número de niños vacunados. Según criterios convencionales, la estrategia de erradicación de la poliomielitis basada en la administración de la tOPV seguida del cese de la OPV tras la erradicación exitosa de los PVS resultó ser sumamente eficaz en relación con el costo. El análisis de sensibilidad indicó que los beneficios netos positivos de la IEMP no se veían afectados ante una gran variedad de supuestos y proporcionó una justificación económica contundente para la erradicación de la poliomielitis a pesar de los mayores costos. Se ha calculado que los beneficios netos adicionales de la erradicación de la poliomielitis entre 1988 y 2035 son de 40 000 a 50 000 millones de dólares de los Estados Unidos (dólares de 2008; valores netos de 1988); el valor menor corresponde a la mayor adopción de la IPV. Si bien los costos que supone lograr la erradicación en los países de ingresos bajos son elevados, esos países reciben aproximadamente el 85% de los beneficios netos totales generados por la IEMP en el análisis del caso de base.93 Los análisis por países de la costoeficacia adicional que supone sustituir la tOPV por la IPV (en Australia, Sudáfrica y los Estados Unidos de América) con el objetivo principal de prevenir la PPAV permitieron llegar a la conclusión de que la medida no era eficaz en relación con el costo.79, 94, 95 Pese al costo adicional, dichos países introdujeron el cambio a la IPV para evitar el riesgo de PPAV. Cabe esperar que el costo de la IPV disminuya a medida que aumente la demanda mundial de esta vacuna. Un análisis reciente de los aspectos económicos de la erradicación de los poliovirus y la gestión de los riesgos para el periodo 2013–2052 señaló que los beneficios mundiales netos ascenderían a unos 16 000 millones de dólares de los Estados Unidos (dólares de 2013) como consecuencia de las inversiones del plan estratégico actual, del cese coordinado del uso de la OPV (es decir, dejar de utilizar la OPV2 en 2016 y la bOPV en 2019) y de la fase final de la erradicación de la poliomielitis que tendrá lugar hasta 2052.93 Posición de la OMS Todos los lactantes del mundo deben recibir la vacunación completa contra la poliomielitis y cada país debe tratar de alcanzar y mantener un grado elevado de cobertura con la vacuna antipoliomielítica para materializar el compromiso mundial de erradicar la poliomielitis. Desde 1999 no se ha detectado el poliovirus salvaje autóctono de tipo 2. Las lagunas inmunitarias derivadas de la utilización insuficiente de la tOPV, así como la baja cobertura de vacunación, han dado lugar a una mayor aparición de PVOVc, y del 26% al 31% de los casos de PPAV se asocian al componente de tipo 12 2 de la tOPV. Por consiguiente, es imprescindible cambiar la tOPV (que contiene los serotipos 1, 2 y 3) por la bOPV (que solo contiene los serotipos 1 y 3) en los programas nacionales de vacunación y coordinar este cambio a escala mundial. En 2015 la Asamblea Mundial de la Salud acordó que todos los Estados Miembros que actualmente utilizan la OPV deben prepararse para la retirada mundial del componente de tipo de esa vacuna en abril de 2016.96 Todas las reservas de tOPV deberán retirarse de los lugares donde se prestan servicios y destruirse, y su eliminación deberá confirmarse a la OMS. Vacunación con la OPV y la IPV La OMS sigue recomendando a todos los países que utilizan la OPV en sus programas nacionales de vacunación que incluyan al menos una dosis de IPV en el calendario de vacunación. El objetivo principal de la dosis de IPV es inducir una base inmunitaria que pueda reforzarse rápidamente en caso de que sobrevenga un brote de poliomielitis debido al poliovirus salvaje de tipo 2 después de la retirada del componente de tipo 2 de la OPV. Además, según el momento en que se administre la o las dosis de IPV, la inclusión de esta vacuna puede reducir el riesgo de PPAV y reforzar tanto la inmunidad humoral como la inmunidad mucosa contra los poliovirus de los tipos 1 y 3 en las personas vacunadas. En los países donde la poliomielitis es endémica y en aquellos con elevado riesgo de importación y propagación ulterior de poliovirus,97 la OMS recomienda una dosis de OPV al nacer (dosis cero) seguida de una serie primaria de 3 dosis de bOPV y al menos 1 dosis de IPV. La dosis cero de bOPV debe administrarse al nacer o lo antes posible después del nacimiento para maximizar las tasas de seroconversión con las dosis posteriores e inducir la protección mucosa antes de que los agentes patógenos entéricos puedan obstaculizar la respuesta inmunitaria. Asimismo, la administración de la primera dosis de bOPV cuando los lactantes están todavía protegidos por los anticuerpos de origen materno puede, al menos en teoría, prevenir la PPAV. Aun en los casos de infección perinatal por el VIH, la administración temprana de la bOPV parece ser bien tolerada, y no se tiene registro de ningún riesgo adicional de PPAV en tales niños. La serie primaria de 3 dosis de bOPV más 1 dosis de IPV puede comenzar a administrarse a partir de las 6 semanas de vida dejando transcurrir por lo menos 4 semanas entre cada dosis de bOPV. Si se utiliza 1 dosis de IPV, esta debe administrarse a las 14 semanas de vida o después (cuando los anticuerpos maternos hayan disminuido y la capacidad inmunógena sea significativamente mayor); es posible administrarla simultáneamente con 1 dosis de bOPV. Los programas pueden considerar la posibilidad de utilizar otras pautas en función de los datos epidemiológicos locales, en particular el riesgo comprobado de PPAV antes de los 4 meses de edad. La serie primaria puede administrarse según el calendario habitual de los programas nacionales de vacunación, por ejemplo, a las 6, 10 y 14 semanas (bOPV, bOPV, bOPV+IPV) o a los 2, 4 y 6 meses (bOPV, bOPV+IPV, bOPV o bOPV, bOPV, bOPV+IPV). Tanto la OPV como la IPV pueden administrarse simultáneamente con otras vacunas destinadas a los lactantes. Para los lactantes que comiencen tardíamente el calendario de vacunación habitual (más de tres meses de edad), la dosis de IPV debe administrarse en el primer contacto vacunal junto con la bOPV y otras vacunas recomendadas de forma sistemática. Como opción a la inyección intramuscular de una dosis completa de IPV, los países pueden administrar dosis fraccionarias (1/5 de la dosis completa de IPV) por vía intradérmica, aunque deberán tener en cuenta el costo programático y las implicaciones logísticas de esta opción. En una situación de escasez de IPV, podrían plantearse la posibilidad de establecer una pauta de 2 dosis fraccionarias, que permitiría garantizar que todos los lactantes que cumplen los criterios para recibir la IPV se beneficien de esta vacuna, así como ahorrar dosis y obtener una mejor inmunogenia que con 1 sola dosis completa de IPV. Para garantizar la protección temprana puede considerarse una pauta de dosis fraccionarias intradérmicas administradas a las 6 y 14 semanas. Las 2 dosis fraccionarias deben administrarse con un intervalo mínimo de 4 semanas entre cada dosis. La administración de una dosis fraccionaria de IPV puede ser particularmente adecuada para responder frente a un brote si los suministros son escasos. En caso de que la vacunación con la IPV no pueda realizarse antes del cambio de la tOPV a la bOPV debido a una escasez de la vacuna, deberá llevarse a cabo la vacunación de puesta al día cuando haya suministros suficientes. Hay reservas de mOPV2 y de IPV para responder a los brotes si llegara a detectarse un PVOV2c en cualquier país tras la retirada de la tOPV.98 13 El establecimiento de la nueva pauta de vacunación de los lactantes (3 dosis de bOPV + 1 dosis de IPV) no suple la necesidad de realizar actividades de inmunización suplementarias. Aquellos países que no disponen de suficiente cobertura de vacunación sistemática y recurren a estas actividades para aumentar la inmunidad de la población deben continuarlas con la bOPV hasta que la cobertura mejore o hasta la retirada de la bOPV coordinada a escala mundial. Pauta secuencial de IPV y OPV En los países con una cobertura vacunal elevada (p. ej., 90% a 95%) y un riesgo de importación bajo (países vecinos y poblaciones desplazadas importantes con una cobertura vacunal igualmente elevada) es posible utilizar una pauta de administración secuencial de IPV y bOPV cuando hay un riesgo importante de PPAV. Si se utiliza esta pauta, después de la administración inicial de 1 o 2 dosis de IPV deben administrarse al menos 2 dosis de bOPV para lograr un grado suficiente de protección en la mucosa intestinal y una disminución de la carga de morbilidad atribuida a la PPAV. En el caso de las pautas secuenciales de IPV y bOPV, la OMS recomienda administrar la IPV a los 2 meses de vida (p. ej., una pauta de 3 dosis de IPV-bOPV- bOPV) o a los 2 meses y los 3 o 4 meses de vida (p. ej., una pauta de 4 dosis de IPV-IPV-OPV-OPV) y, a continuación, al menos 2 dosis de bOPV. Cada dosis de la serie primaria debe administrarse dejando transcurrir un intervalo de 4 a 8 semanas entre cada dosis, según el riesgo de exposición a los poliovirus en la primera infancia. Pauta de uso exclusivo de IPV Los países con una cobertura vacunal permanentemente elevada y un riesgo muy bajo de importación y transmisión de poliovirus salvajes, pueden considerar la posibilidad de utilizar una pauta integrada solo por IPV. La IPV suele administrarse por vía intramuscular debido a que es menos reactógena que por vía subcutánea, y puede formar parte de una vacuna combinada. Se debe administrar una serie primaria de 3 dosis de IPV a partir de los 2 meses de vida. Si la serie primaria se comienza antes (por ejemplo, a las 6, 10 y 14 semanas) entonces debe administrarse 1 dosis de refuerzo al cabo de un intervalo superior a 6 meses (para una pauta de 4 dosis). Cambio a la pauta secuencial o a la pauta de uso exclusivo de IPV Con la finalidad de mitigar el riesgo de transmisión no detectada, la OMS recomienda a los países endémicos y a los países con riesgo elevado de importación de poliovirus salvajes99 que, por el momento, no hagan el cambio a la pauta de uso exclusivo de IPV ni a la pauta secuencial de IPV y bOPV. Deben adoptar la pauta de 3 bOPV + 1 IPV recomendada actualmente y proseguir las actividades de inmunización suplementarias para apoyar los importantes esfuerzos encaminados a eliminar la transmisión de poliovirus. Puede estudiarse la posibilidad de utilizar la pauta de uso exclusivo de IPV o la pauta secuencial de IPV y bOPV para minimizar el riesgo de PPAV, pero únicamente después de un examen minucioso de los datos epidemiológicos locales. Poblaciones especiales, contraindicaciones y precauciones Las vacunas antipoliomielíticas (IPV o bOPV) pueden administrarse sin riesgo alguno a los lactantes con infección asintomática por el VIH. La prueba de detección del VIH no es un prerrequisito para la vacunación. La bOPV está contraindicada en los pacientes gravemente inmunodeprimidos aquejados de enfermedades preexistentes conocidas, como inmunodeficiencias primarias, trastornos del timo, infección sintomática por el VIH o cifras reducidas de linfocitos CD4,100 neoplasias malignas tratadas con quimioterapia, trasplante reciente de células madre hematopoyéticas, uso de medicamentos inmunodepresores o inmunomoduladores (p. ej., corticoesteroides sistémicos en dosis altas, sustancias alquilantes, antimetabolitos, inhibidores del TNF-α, bloqueantes de la IL-1 u otros anticuerpos monoclonales dirigidos contra los inmunocitos) o de radioterapia actual o reciente contra los inmunocitos. La IPV puede administrarse a estas poblaciones sin ningún riesgo. Administración simultánea con otras vacunas 14 La IPV y la OPV pueden administrarse simultáneamente y tanto la una como la otra pueden administrarse junto con otras vacunas. Vacunación de los viajeros Antes de viajar al extranjero, las personas que residan en países donde hay transmisión activa de poliovirus salvajes o poliovirus de origen vacunal deben haber recibido una serie completa de la vacuna antipoliomielítica con arreglo a la pauta nacional, así como una dosis de IPV o bOPV en el periodo de 4 semanas a 12 meses precedente al viaje, a fin de reforzar la inmunidad de la mucosa intestinal y reducir el riesgo de excreción de poliovirus. Algunos países sin poliomielitis pueden exigir a los viajeros procedentes de países afectados por esta enfermedad un certificado de vacunación contra la poliomielitis para obtener el visado de entrada, o bien, exigirles que reciban una dosis vacunal adicional a su llegada, o ambas cosas a la vez. Las personas que viajen a zonas infectadas deben ser vacunadas de conformidad con sus pautas nacionales. Vacunación del personal sanitario Todos los profesionales sanitarios del mundo deben haber recibido la serie completa de la vacunación primaria contra la poliomielitis. 1 Plan estratégico para la erradicación de la poliomielitis y la fase final 2013‒2018. Puede consultarse en: http://www.polioeradication.org/resourcelibrary/strategyandwork.aspx, consultado en marzo de 2016. 2 Bernier R. Some observations on poliomyelitis lameness surveys. Rev Infect Dis. 1984; May-Jun:6, Suppl 2:S371–375. 3 Sutter RW et al. Poliovirus vaccine-live. En: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA. Vaccines, 6.a edición. Filadelfia: Elsevier-Saunders, 2013, pp. 598–645. 4 WHO-IVB, Polio Laboratory Manual, 4.a edición, 2004. Puede consultarse en: http://whqlibdoc.who.int/hq/2004/WHO_IVB_04.10.pdf, consultado en febrero de 2016. 5 Sutter RW et al. Defining surrogate serologic tests with respect to predicting protective vaccine efficacy: Poliovirus vaccination. Williams JC, Goldenthal KL, Burns D, Lewis BP (eds.). En: Combined Vaccines and Simultaneous Administration: Current Issues and Perspectives. Nueva York: New York Academy Sciences, 1995, pp. 289–299. 6 Sabin AB, et al. History of Sabin attenuated poliovirus oral live vaccine strains. J Biol Standardization. 1973; 1:115–118. 7 Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of live attenuated poliomyelitis vaccine (oral). [Replacement of: WHO Technical Report Series (TSR) 904, Annex 1 and Addendum TRS 910, Annex 1]. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2012. Disponible únicamente en inglés en: http://www.who.int/biologicals/vaccines/BS2185_OPV_Post_ECBS_DB_TZ_DBFinal12Feb2013.pdf, consultado en febrero de 2016. 8 Platt LR et al. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis: a review of the epidemiology and estimation of the global burden. J Infect Dis. 2014; 210 suppl 1:S380–9. 9 Sutter RW et al. A new epidemiologic and laboratory classification system for paralytic poliomyelitis cases. Am Public Health. 1989; 79:495–498. 10 Kohler KA et al. Vaccine-associated paralytic poliomyelitis in India during 1999: decreased risk despite massive use of oral polio vaccine. Bull World Health Organ. 2002; 80(3):210–216. 15 11 Considerations for the timing of a single dose of IPV in the routine immunization schedule. Puede consultarse en: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2013/november/1_Sutter _IPV_age_tech_background_14_October_2013_final.pdf, consultado en febrero de 2016. 12 Dömök I. Experiences associated with the use of live poliovirus vaccine in Hungary, 1959–1982. Rev Inf Dis. 1984; 6(Suppl. 2):S413–S418. 13 Estívariz CF et al. A large vaccine-derived poliovirus outbreak on Madura Island–Indonesia. J Inf Dis. 2005; 197:347–354. 14 Jenkins HE et al. Implications of a circulating vaccine-derived poliovirus in Nigeria for polio eradication. N Eng J Med. 2010; 362:2360–2369. 15 Duintjer Tebbens RJ et al. Oral poliovirus vaccine evolution and insights relevant to modeling the risks of circulating vaccine-derived polioviruses (cVDPVs). Risk Anal. 2013; 23(4):680–702. 16 Véase n.o 42, 2006, pp. 398–404. 17 Duintjer Tebbens RJ et al. Modeling the prevalence of immunodeficiency-associated long-term vaccine-derived poliovirus excretors and the potential benefits of antiviral drugs. BMC Infect Dis. 2015; 15(379):doi:10.1186/s12879-015-1115-5. 18 Global Polio Eradication Initiative (2015). Reporting and classification of vaccine-derived polioviruses. Puede consultarse en: http://polioeradication.org/wp-content/uploads/2016/07/VDPV_ReportingClassification.pdf, consultado en febrero de 2016. 19 Kew OM et al. Outbreak of poliomyelitis in Hispaniola associated with circulating type 1 vaccine–derived poliovirus. Science. 2002; 296:356–359. 20 Alexander JP et al. Transmission of imported vaccine-derived poliovirus in an under-vaccinated community: Minnesota. J Inf Dis. 2009; 391–397. 21 Circulating vaccine-derived poliovirus (cVDPV) 2000–2013. Puede consultarse en: http://www.polioeradication.org/Dataandmonitoring/Poliothisweek/Circulatingvaccinederivedpoliovirus.aspx, consultado en febrero de 2016. 22 Grading of scientific evidence – table I: Efficacy/effectiveness of OPV. Puede consultarse en: http://www.who.int/immunization/polio_grad_opv_effectiveness.pdf, consultado en febrero de 2016. 23 Hird TR et al. Systematic review of mucosal immunity induced by oral and inactivated poliovirus vaccines against virus shedding following oral poliovirus vaccine challenge. PLoS Pathogens. 2012; 8(4)e1002599. 24 Bar-On ES et al. Combined DTP-HBV-HIB vaccine versus separately administered DTP-HBV and HIB vaccines for primary prevention of diphtheria, tetanus, pertussis, hepatitis B and Haemophilus influenzae b (HIB). Cochrane Database Systematic Review. 2012. Puede consultarse en: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005530.pub3/pdf/standard, consultado en febrero de 2016). 25 McBean AM et al. Serologic response to oral polio vaccine and enhanced potency inactivated polio vaccines. Am J Epidem. 1988; 128:615–628. 26 Kim–Farley RJ et al. Outbreak of paralytic poliomyelitis, Taiwan. Lancet. 1984; 2:1322–1324. 27 Sutter RW et al. Outbreak of paralytic poliomyelitis in Oman: evidence for widespread transmission among fully vaccinated children. Lancet. 1991; 338:715–720. 28 Patriarca PA. Factors affecting the immunogenicity of OPV in developing countries: a review. Rev Inf Dis. 1991; Sep-Oct; 13(5):926–939. 29 Estívariz CF et al. Immunogenicity of poliovirus vaccines administered at age 6-9 months in Moradabad District, India: A randomized controlled phase 3 trial. Lancet Inf Dis. 2012; 12:128–135. 30 Grassly NC et al. Protective efficacy of a monovalent oral type 1 poliovirus vaccine. Lancet. 2007; 369:1356– 1362. 31 WHO Collaborative Study Group on Oral and Inactivated Poliovirus Vaccines: Combined immunization of infants with oral and inactivated poliovirus vaccines: Results of a randomized trial in the Gambia, Oman, and Thailand. Bull World Health Organ. 1996; 74:253–268. 32 Véase n.o 5, 2008, pp. 45–48. 16 33 Sutter RW et al. Immunogenicity of bivalent types 1 and 3 oral poliovirus vaccine: a randomised, double-blind, controlled trial. Lancet. 2010; 376(9753):1682–1688. 34 John TJ. Immunisation against polioviruses in developing countries. Rev Med Virol. 1993; 3:149–160. 35 Bhaskaram P et al. Systemic and mucosal immune response to polio vaccination with additional dose in newborn period. J Trop Paediatrics. 1997; 43(4): 232–234. 36 Grading of scientific evidence – table II: Birth dose of OPV. Puede consultarse en: http://www.who.int/immunization/polio_grad_opv_birth_dose.pdf, consultado en febrero de 2016. 37 De-Xiang D et al. Immunization of neonates with trivalent oral poliomyelitis vaccine (Sabin). Bull World Health Organ. 1986; 64(6):853–860. 38 John TJ et al. Monovalent type 1 oral poliovirus vaccine among infants in India: report of two randomized double-blind controlled clinical trials. Vaccine. 2011 Aug 5;29(34):5793–5801. 39 Mateen FJ et al. Oral and inactivated poliovirus vaccines in the newborn: a review. Vaccine. 2013; 31(21):2517– 2524. 40 Gamage D et al. Achieving high seroprevalence against polioviruses in Sri Lanka-Results from a serological survey, 2014. J Epidemiol Glob Health. 2015 Dec;5(4 Suppl 1):S67–71. 41 Nishio O et al. The trend of acquired immunity with live poliovirus vaccine and the effect of revaccination: follow up of vaccinees for ten years. J Biol Standardization. 1984; 12(1):1–10. 42 Grading of scientific evidence – table III: Antibody persistence. Puede consultarse en: http://www.who.int/entity/immunization/polio_grad_duration_protection.pdf, consultado en febrero de 2016. 43 WHO prequalified vaccines [base de datos en línea]. Puede consultarse en: http://www.who.int/immunization_standards/vaccine_quality/PQ_vaccine_list_en/en/index.html, consultado en febrero de 2016. 44 Patel M et al. Influence of oral polio vaccines on performance of the monovalent and pentavalent rotavirus vaccines. Vaccine. 2012; 30, Suppl 1, A30–A35. 45 Kollaritsch H et al. Safety and Immunogenicity of Live Oral Cholera and Typhoid Vaccines Administered Alone or in Combination with Antimalarial Drugs, Oral Polio Vaccine, or Yellow Fever Vaccine. The Journal of Infectious Diseases. 1997; 175:871–875. 46 Yang C et al. Intratypic recombination among lineages of type 1 vaccine-derived poliovirus emerging during chronic Infection of an immunodeficient patient, J Virol. 2005; 79(20):12623–12634. 47 Véase n.o 25, 2015, pp. 309–320. 48 Duintjer Tebbens RJ et al. Risks of paralytic disease due to wild or vaccine-derived poliovirus after eradication. Risk Analysis. 2006; 26(6):1471–1505. 49 Hennessey KA et al. Poliovirus vaccine shedding among persons with HIV in Abidjan, Côte d’Ivoire. J Inf Dis. 2005; 192:2124–2128. 50 Vernon A et al. Paralytic poliomyelitis and HIV infection in Kinshasa, Zaire. En: Proceedings of the Sixth International Conference on AIDS, San Francisco, CA, June 20–24, 1990. 51 Clements CJ et al. How about HIV infection and routine childhood immunization: a review. Bull World Health Organ. 1987; 65(6):905–911. 52 McKinlay MA et al. Progress in the development of poliovirus antiviral agents and their essential role in reducing risks that threaten eradication. J Infect Dis. (2014) 210 (suppl 1):S447–S453. 53 Bakker WAM et al. Inactivated polio vaccine development for technology transfer using attenuated Sabin poliovirus strains to shift from Salk-IPV to Sabin-IPV. Vaccine. 2011; 29(41):7188–7196. 54 Recommendations to assure the quality, safety and efficacy of poliomyelitis vaccines (inactivated). WHO Technical Report Series 993, 2014. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Puede consultarse en: http://who.int/biologicals/vaccines/Annex3_IPV_Recommendations _eng.pdf?ua=1, consultado en febrero de 2016. 17 55 Application of WHO Multi-Dose Vial Policy for Inactivated Polio Vaccine. Puede consultarse en: http://www.who.int/immunization/diseases/poliomyelitis/inactivated_polio_vaccine/MDVP_Nov2014.pdf, consultado en febrero de 2016. 56 Vidor E et al. Poliovirus vaccine-inactivated. En: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA. Vaccines, 6.a edición. Filadelfia: Elsevier-Saunders, 2013, pp. 573–597. 57 Iqbal S et al. Preparation for global introduction of inactivated poliovirus vaccine: safety evidence from the US Vaccine Adverse Event Reporting System, 2000–12. Lancet Infect Dis. 2015 Oct;15(10):1175–1182. 58 Vidor E et al. The place of DTP/eIPV vaccine in routine paediatric vaccination. Rev Med Virol. 1994; 4:261–277. 59 Grading of scientific evidence – table IV: Efficacy/effectiveness of IPV. Puede consultarse en: http://www.who.int/immunization/polio_grad_ipv_effectiveness.pdf, consultado en febrero de 2016. 60 Böttiger M. Polio immunity to killed vaccine: an 18-year follow-up. Vaccine. 1990 Oct;8(5):443–445. 61 Böttiger M. The elimination of polio in the Scandinavian countries. Public Health Rev. 1993-1994; 21(1-2):27– 33. 62 Faden H et al. Comparative evaluation of immunization with live attenuated and enhanced-potency inactivated trivalent poliovirus vaccines in childhood: systemic and local immune responses. J Inf Dis. 1990; 162:1291– 1297. 63 Cuba IPV Study collaborative group. Randomized, placebo-controlled trial of inactivated polio virus in Cuba. New Eng Med J. 2007; 356:1536–1544. 64 Resik S et al. Priming after a fractional dose of inactivated poliovirus vaccine. New Eng J Med. 2013; 368:416– 424. 65 Dayan GH et al. Serologic response to inactivated polio vaccine: a randomized clinical trial comparing 2 vaccination schedules in Puerto Rico. J Inf Dis. 2007; 195:12–20. 66 Marine WM et al. Limitation of fecal and pharyngeal poliovirus excretion in Salk-vaccinated children. A family study during a type 1 poliomyelitis epidemic. Am J Hyg. 1962; 76:173–195. 67 Jafari H et al. Efficacy of inactivated poliovirus vaccine in India. Science. 2014; 345:922–925. 68 John J et al. Effect of a single inactivated poliovirus vaccine dose on intestinal immunity against poliovirus. Lancet. 2014; Oct 25;384(9953):1505–1512. 69 Anis E. Insidious reintroduction of wild poliovirus into Israel, 2013. Euro Surv. 2013; Sep 19;18(38). 70 Kalkowska DA et al. Modeling options to manage type 1 wild poliovirus imported into Israel in 2013. J Infect Dis. 2015; 211(11):1800–1812. 71 La sensibilización inmunitaria (priming) se define como la ausencia de seroconversión después de la primera dosis de IPV, acompañada de un título de anticuerpos al cabo de 8 meses y 7 días 4 veces mayor que el título de los 8 meses, o bien, de un título recíproco indetectable a los 8 meses y un título recíproco detectable a los 8 meses y 7 días. 72 Robertson SE et al. Clinical efficacy of a new, enhanced-potency, inactivated poliovirus vaccine. Lancet. 1988; Apr 23;1(8591):897–899. 73 Simasathien S et al. Comparison of enhanced potency inactivated poliovirus vaccine (EIPV) versus standard oral poliovirus vaccine (OPV) in Thai infants. Scand J Inf Dis. 1994; 26:731–738. 74 Anand A et al. Early priming with inactivated poliovirus vaccine (IPV) and intradermal fractional dose IPV administered by a microneedle device: A randomized controlled trial. Vaccine. 2015; Nov 27;33(48):6816– 6822. 75 Carlsson RM et al. Antibody persistence in five-year-old children who received a pentavalent combination vaccine in infancy. Ped Inf Dis J. 2002; 21(6):535–541. 76 Langue J et al. Persistence of antibodies at 5-6 years of age for children who had received a primary series vaccination with a pentavalent whole-cell pertussis vaccine and a first booster with a pentavalent acellular pertussis vaccine. Vaccine. 2004; 22(11-12):1406–1414. 77 Von Magnus H et al. Vaccination with inactivated poliovirus vaccine and oral poliovirus vaccine in Denmark. Rev Inf Dis. 1984; 6(Suppl.):S471–S474. 18 78 Klein NP et al. An open-label, randomized, multi-center study of the immunogenicity and safety of DTaP-IPV (Kinrix™) co-administered with MMR vaccine with or without varicella vaccine in healthy pre-school age children. Vaccine. 2012 Jan 11;30(3):668–674. 79 Barbi M et al. Antibody response to inactivated polio vaccine (E-IPV) in children born to HIV positive mothers. Euro J Epidem. 1992; 8:211–216. 80 Varon D et al. Response of hemophilic patients to poliovirus vaccination: correlation with HIV serology and with immunological parameters. J Med Virol. 1993; 40:91–95. 81 Sipila R et al. Good seroresponse to enhanced-potency inactivated poliovirus vaccine in patients on chronic dialysis. Nephrol Dialysis Transplant. 1990; 5:352–355. 82 Engelhard D et al. Immune response to polio vaccination in bone marrow transplant recipients. Bone Marrow Transplant. 1991; 8:295–300. 83 du Chatelet IP et al. Serological response and poliovirus excretion following different combined oral and inactivated poliovirus vaccines immunization schedules. Vaccine. 2003; 21:1710–1718. 84 Goldblum N et al. Poliomyelitis control in Israel, the West Bank and Gaza Strip: changing strategies with the goal of eradication in an endemic area. Bull World Health Organ. 1994; 72(5):783–796. 85 Alexander LN et al. Vaccine policy changes and epidemiology of poliomyelitis in the United States. JAMA. 2004; 292(14):1696–1701. 86 Hanlon P et al. Serological comparisons of approaches to polio vaccination in the Gambia. Lancet. 1987; 1(8536):800–801. 87 Moriniere BJ et al. Immunogenicity of a supplemental dose of oral versus inactivated poliovirus vaccine. Lancet. 1993; Jun 19; 341(8860):1545–1550. 88 Scientific evidence in support of: Note for the Record: 5th Meeting of the SAGE Working Group, World Health Organization, Geneva, September 3-4, 2012. Puede consultarse en: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/november/3__SAGE_WG_Scientific_Evidence22Oct2 012.pdf, consultado en febrero de 2016. 89 Scientific evidence in support of: Note for the Record: 5th Meeting of the SAGE Working Group, World Health Organization, Geneva, September 3–4, 2012. Puede consultarse en: http://www.who.int/immunization/sage/meetings/2012/november/3__SAGE_WG_Scientific_Evidence22Oct2 012.pdf, consultado en febrero de 2016. 90 Grading of scientific evidence – table V: Sequential administration IPV–OPV. Puede consultarse en: http://www.who.int/immunization/polio_sequential_administration_IPV_OPV.pdf, consultado en febrero de 2016. 91 Sutter RW et al. Immunogenicity of a new routine vaccination schedule for global poliomyelitis prevention: an open-label, randomised controlled trial. Lancet. 2015; 386(10011):2413-21. Puede consultarse en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)00237-8. 92 O’Ryan M et al. Inactivated poliovirus vaccine given alone or in a sequential schedule with bivalent oral poliovirus vaccine in Chilean infants: a randomized, controlled, open-label, phase 4, non-inferiority study. Lancet Infect Dis. 2015; 15:1273–1282. 93 Duintjer Tebbens RJ et al. Economic analysis of the global polio eradication initiative. Vaccine. 2010; 29(2): 334–343. 94 Griffiths UK et al. The cost-effectiveness of alternate polio immunization policies in South Africa. Vaccine. 2006; 24:5670–5678. 95 Tucker AW et al. Cost-effectiveness analysis of changing from live oral poliovirus vaccine to inactivated poliovirus vaccine in Australia. Aust N Z J Public Health. 2001; 25(5):411–416. 96 68.a Asamblea Mundial de la Salud, 2015, punto 15.2 del orden del día. Poliomielitis. Puede consultarse en: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA68/A68_R3-sp.pdf, consultado en febrero de 2016. 97 El riesgo de importación y propagación ulterior depende principalmente del grado de cobertura vacunal y de saneamiento, así como del estado socioeconómico general. 98 N.o 50, 2015, pp. 681–700. 19 99 La posibilidad de importación se considera muy importante en los países limítrofes con países endémicos o con brotes recurrentes; importante, si hay antecedentes de importación y un tránsito transfronterizo denso; y moderada en el resto del mundo. 100 <15% (o <750 para los lactantes menores de 12 meses, <500 para los niños de 1 a 5 años y <200 para los mayores de 6 años).