Évaluation de la politique de vaccination antivariolique

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 57 (2): 195-205 (1979) Evaluation de la politique de vaccination antivariolique* I. ARITA' & J. G. BREMAN2 En 1979 la Commission mondiale pour la Certification de l'Eradication de la Variole procedera a la v&rification de l'e'radication de la variole dans quinze pays. Si les activite's de surveillance actuellement en cours nefontpas de'couvrir de nouveaux cas avant la fin de 1979, le monde sera declare' exempt de variole. La re'cente apparition a Birmingham, en Angleterre, de deux cas de variole associe's a des travaux de laboratoire a toutefois revele' que les stocks de virus de la variole conserves dans une douzaine de laboratoires au moins dans le monde pre'sentent un reel danger pour la re'alisation de l'e'radication; on s'efforce donc de reduire le nombre de ces laboratoires afin qu'il n'en reste d'ici a 1980 que quatre - tous centres collaborateurs de l'OMS - a detenir encore le virus. Selon les donne'es scientifiques actuelles, il est improbable que la variole re'apparaisse une fois qu'elle aura et eradique'e de la population humaine du globe, mais des e'tudes se poursuivent pour en avoir confirmation. Si la Commission mondiale parvient a verifier l'e'radication de la variole, la poursuite de la vaccination antivariolique ne se justifiera plus, eu egard aux graves complications qu'elle entraine - pour rares qu'elles soient - et aux economies que permettrait de re'aliser dans le monde entier la fin desprogrammes de vaccination. La campagne menee par l'Organisation mondiale de la Sante pour eradiquer la variole est arrivee 'a un tournant decisif. La transmission de l'homme a l'homme, qui se poursuivait depuis plus de 3000 ans, semble avoir atteint son point final le 26 octobre 1977: c'est a cette date qu'a debute l'eruption chez le dernier cas connu du monde, a Merca, en Somalie. La strategie de la campagne porte desormais sur la verification de cette apparente interruption de la transmission dans le monde entier. La Commission mondiale pour la Certification de l'Eradication de la Variole, recemment mise sur pied par le Directeur general de l'OMS, va evaluer les progres realises sur le chemin de l'eradication mondiale de la maladie. Si deux cas de variole se sont produits a Birmingham, en Angleterre, en aoiut et septembre 1978, on considere que c'est en relation avec un laboratoire qui conserve du virus variolique et non avec un foyer d'endemicite et que ce malheureux accident n'affectera pas le cours de la certification mondiale. Dans le present article, les sujets interessant les administrateurs de la sante publique directement ou indirectement impliques dans la phase finale de la campagne mondiale sont examines sous les titres suivants: - certification mondiale de l'eradication de la variole - dangers lies a l'existence de stocks de virus variolique dans les laboratoires - possibilite de reapparition de la variole apres son eradication - adieu 'a la vaccination antivariolique. * La version originale en anglais de cet article a paru dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante', 57 (1): 1-9 (1979). La presente version francaise a e mise a jour en janvier 1979. Chef du service de l'Eradication de la variole, Organisation mondiale de la Sante, Geneve. 2 Medecin, service de l'Eradication de la variole, Organisation mondiale de la Sante, Geneve. 3791 - 195 - I. ARITA & J. G. BREMAN Ces sujets sont tous examines sous l'angle d'une reevaluation de la necessite de poursuivre la vaccination systematique contre la variole. CERTIFICATION MONDIALE DE L'ItRADICATION DE LA VARIOLE Au cours du programme d'eradication, on a compte 79 pays d'Afrique, d'Asie et d'Amerique du Sud qui soit hebergeaient la variole a l'etat endemique, soit etaient particulierement exposes a la voir s'installer ou se reinstaller par suite d'importation. Comme la sensibilite des systemes de surveillance de ces pays etait tres variable, il a ete decide que l'interruption de la transmission de la variole ne serait confirmee que si des activites speciales de surveillance etaient poursuivies pendant au moins 24 mois apres la notification du dernier cas sans que soient detectes des foyers caches. Pendant les onze ans de duree du programme, la periode la plus longue pendant laquelle la transmission de la variole a continue sans etre detectee par les autorites nationales a ete de 8 mois, en 1971-1972 en Indonesie. La periode fixee de deux ans, soit trois fois l'intervalle le plus long entre deux notifications, apparait donc adequate. Les activites speciales de surveillance en question, qui continuent encore dans certains pays, comprennent d'actives campagnes nationales de visites de porte en porte a la recherche de foyers caches, et d'autres enquetes de terrain visant par exemple a decouvrir des visages greles, afin de depister les personnes ayant contracte la maladie apres que le dernier cas ait ete notifie, ainsi que le prelevement d'echantillons chez des Fig. 1. Plan pour la certification mondiale de l'eradication de la variole d'ici a la fin de 1979. 1w/v m Erurad"I tins pub uR ms-III l E h- ise -1misu =- 1 -/Nffw ww 196 EVALUATION DE LA POLITIQUE DE VACCINATION ANTIVARIOLIQUE 197 Tableau 1. Nombre d'6chantillons examin6s par les laboratoires collaborateurs de l'OMS pour la recherche du virus variolique Nombre d'6chantillons regus (positifs pour la variole) Pays ou territoire 1973 1974 1975 1976 1977 1978 R6gion africeine Afrique du Sud - - - - - 39 Angola - - - - 1 99 B6nin - - - 1 - 1 Botswana 14 (5) 9 8 2 43 210 Burundi 4 3 1 - - - Congo - - - - 2 1 C6te d'lvoire - - 9 1 - - Ethiopie 27 (4) 39 (9) 112 (32) 431 (60) 565 1004 Gambie - - - 1 - - Ghana - - 1 - - - Kenya 2 9 (3) 2 1 147 (4) 113 Lesotho - - - - - 32 Lib6ria - - 9 - - - Malawi 2 2 - 3 296 24 Mauritanie - - 1 2 1 2 Mozambique - - 4 - 62 13 Namibie _ - - - - 9 Niger - - - 1 - - Nigeria - - 4 3 - 1 Ouganda - - 1 1 - 119 R6publique-Unie de Tanzanie 1 - 2 - 3 77 Rhod6sie du Sud - - - - - 23 Rwanda 2 - - - 3 - S6n6gal - - - 1 - Sierra Leone - - 5 3 1 - Swaziland - - - - 1 38 Zaire 92' 63' 207' 125' 181'a 120' Zambie - - 2 - 50 50 R6gion de I'Asie du Sud-Est Bangladesh - 1 (1) 18 (3) 183 664 - Birmanie - - - 12 - - Inde 39 (9) 39 (20) 404 (120) 358 977 1 Indon6sie 3 12 - 1 - - N6pal 37 (27) 48 (40) 16 (8) 5 3 SriLanka 1 (1) - - - - R6gion de Is M6diterran6e orientale Afghanistan 4 (1) - 1 5 4 - Arabie saoudite 1 (1) - - - 22 116 Bahrein - - - - - 51 Djibouti - 7 (1) - - 17 69 Emirats arabes unis - - - - - 52 Iran - - - - - 346 Iraq - - - 13 Koweit - - - - - 78 Liban 1 - - - - - Oman - - - - - 57 Pakistan 11(6) 21(11) 52 116 7 2 Qatar - - - - - 24 R6publique arabe syrienne - 1 - - - 9 Somalie - - - 56 (33) 864 (265) 1691 Soudan 9 22 9 16 14 34 Yemen 7 6 3 2 2 30 Y6men d6mocratique - - - 1 - 28 Autres R6gions Italie - - - - 1 - Suisse - 1 - Viet Nam - 1 - - - - Total 257 (54) 283 (85) 871 (163) 1332 (93) 3931 (269) 4577 a Cas de monkeypox diagnostiqu6s: 1973 (3); 1974 (1); 1975 (2); 1976 (3); 1977 (6); 1978 (7 - Zaire, 6; B6nin, 1). I. ARITA & J. G. BREMAN cas soupconnes de variole ou de varicelle pour lesquels le diagnostic est douteux. Les autorites nationales doivent egalement produire une documentation complete concer- nant l'evolution et les realisations du programme national. Le tableau 1 montre l'augmentation du nombre des echantillons examines apres 1976, a mesure que progressaient les activites de certification. Jusqu'en novembre 1978, 51 pays (30 en Afrique, 8 en Asie et 13 en Amerique du Sud) avaient deja ete declares exempts de variole par des commissions internationales chargees par l'OMS de proceder de maniere independante a l'evaluation de l'etat d'eradication dans chaque pays. De plus, un groupe d'experts de la sante publique compose de virologistes et d'epidemiologistes, connu sous le nom de Commissionmondiale, a t constitue par l'OMS au debut de 1978 pour certifier l'interruption dans le monde entier de la transmission de la variole. Lors de la premiere reunion de la Commission mondiale, en decembre 1978, l'eradication a ete certifiee dans 13 pays sur la base de rapports qui soit emanaient des pays eux-memes soit avaient ete rediges a la suite de visites faites dans ces pays par des membres de la Commission ou du personnel de l'OMS, ainsi que dans les 51 pays precedemment declares exempts par les commissions internationales. La Commission va maintenant s'employer 'a verifier l'eradication dans les 15 pays restants (Fig. 1). Parce qu'elle est la region oiu l'on a decouvert le dernier cas de variole endemique du monde, et parce qu'il est difficile d'y soumettre les populations nomades 'a une surveillance efficace, la Corne de l'Afrique fera l'objet d'une attention particuliere. DANGERS LIItS A L'EXISTENCE DE STOCKS DE VIRUS VARIOLIQUE DANS LES LABORATOIRES A l'heure actuelle, la seule source connue de virus de la variole, et donc la seule source potentielle de futures epidemies de variole, se trouve dans les laboratoires qui conservent des stocks de virus. Depuis 1975, l'OMS a prie les autorites de tous les pays et territoires du monde ,le fournir des informations sur ces laboratoires: 180 des 181 pays et territoires ont repondu a cette demande, le Kampuchea democratique faisant seul exception. On a egalement entrepris de passer en revue la litterature publiee dans le monde depuis 1950 afin d'identifier les laboratoires ayant effectue des etudes sur le virus de la variole, ainsi qu'une liste des laboratoires de diagnostic du monde pouvant avoir mene des travaux sur la variole dans le passe. De la sorte, plus de 600 laboratoires ont pu etre contactes, soit par l'OMS, soit par les autorites sanitaires nationales. En Inde, oiu un certain nombre de laboratoires s'etaient livres 'a des travaux interessant le diagnostic de la variole, des specialistes aussi bien nationaux qu'affectes au programme de l'OMS se sont rendus dans tous ces laboratoires pour y examiner les stocks qu'ils detenaient. Les enquetes menees dans le monde ont permis d'identifier 76 laboratoires detenant du virus variolique: 67 d'entre eux ont volontairement detruit leurs stocks, ou les ont transferes a un centre collaborateur de l'OMS, laissant ainsi 9 laboratoires qui conservent encore du virus de la variole. Un groupe reuni 'a cette fin par l'OMS en 1977 a formule des mesures de securite a observer par les laboratoires detenant des stocks de virus de la variole: elles consistent essentiellement a delimiter physiquement les zones nettes et les zones contaminees dans un laboratoire de la variole, lui-meme completement isole du milieu environnant, et a eliminer toute possibilite de transfert d'un virus vivant des zones contaminees aux zones nettes ou a 1'exterieur du laboratoire. Des restrictions s'appliquent aux personnes autorisees 'a travailler au laboratoire, quelle que soit leur situation vaccinale. L'impor- 198 EVALUATION DE LA POLITIQUE DE VACCINATION ANTIVARIOLIQUE tance de strictes mesures de controle a ete demontree en 1973 a Londres, ofu deux personnes sont mortes de variole apres avoir ete infectees par une personne travaillant dans un laboratoire, ou elle avait elle-meme ete infectee. A l'epoque ou a ete redige le present article, l'infection associee a un laboratoire qui s'etait produite a Birmingham en aou't 1978 faisait toujours l'objet d'une enquete officielle; un cas secondaire tres attenue (la mere de la malade) s'etait declare parmi les contacts sous surveillance. La poussee a ete rapidement contenue par les mesures d'endiguement promptes et intensives prises par les autorites sanitaires du Royaume-Uni. Sur les 9 laboratoires qui conservent actuellement du virus de la variole, 4 sont des centres collaborateurs de l'OMS (un dans chacun des pays suivants: Etats-Unis, Pays- Bas, Royaume-Uni et URSS), tandis que 5 sont des laboratoires non designes comme tels (1 en Afrique du Sud, 1 en Republique federale d'Allemagne, 1 en Chine et 2 aux Etats-Unis). L'episode qui s'est produit en aouit 1978 a Birmingham demontre avec force que le nombre des laboratoires detenant du virus variolique devrait etre reduit au minimum, car la conservation du virus, meme assortie de mesures de securite, represente un certain risque. L'Assemblee mondiale de la Sante a recommande que tous les laboratoires non designes detruisent leurs stocks de virus de la variole ou les transferent a un centre collaborateur de l'OMS, considerant que les avantages pratiques pour l'eradication mondiale de la variole du maintien du virus dans ces laboratoires paraissaient tres faibles en comparaison du risque encouru. Les centres collaborateurs de l'OMS sont, quant "a eux, maintenant occupes 'a des epreuves diagnostiques sur des echantillons preleves sur le terrain chez des sujets soupconnes de variole dans les pays ou les activites de certification sont en cours. Ces laboratoires poursuivent egalement d'importantes activites de recherche, en s'entourant de mesures de securite maximales, pour confirmer que certains poxvirus animaux sont bien distincts du virus de la variole et ne poseront par consequent pas de probleme au programme mondial. Ainsi la conservation du virus dans les centres collaborateurs de l'OMS, aux fins de ces activites et dans des conditions de securite maximums, semble-t-elle etre toujours encore profitable au programme. II reste que, sur ces quatre centres collaborateurs, un ou deux pourront envisager de transferer le virus a l'un des autres centres dans un proche avenir. La question peut se poser de savoir si la destruction de la totalite du virus de la variole dans tous les laboratoires serait souhaitable. Un argument en faveur de cette solution serait qu'elle eliminerait tout danger de guerre biologique, ou d'activite terroriste, recourant au virus de la variole. Pour reduire les risques au minimum, les autorites nationales devraient appliquer des mesures de securite extremement strictes dans les laboratoires qui detiennent le virus. Dans les circonstances actuelles, les avantages potentiels de la conservation des souches de reference du virus de la variole dans un petit nombre de centres collaborateurs de l'OMS seulement 1'emportent sur les risques possibles. POSSIBILITIt DE R1tAPPARITION DE LA VARIOLE APRtS SON ItRADICATION Le programme mondial d'eradication de la variole a ete lance en partant de l'hypothese epidemiologique que l'homme est le seul hote du virus de la variole et qu'il n'existe pas de reservoir animal. La campagne d'eradication de la fievre jaune, dont les 199 200 I. ARITA & J. G. BREMAN debuts avaient ete marques par des resultats prometteurs, avait essuye des revers severes par suite de la decouverte d'une forme de la maladie qui trouvait son origine dans un reservoir animal. Aussi les recherches menees au cours du programme d'eradication de la variole ont-elles notamment porte sur la possibilite de reinfection a partir d'un reservoir animal une fois la maladie eradiquee dans la population humaine. Plusieurs aspects de ces recherches sont examines ci-dessous. Observations sur le terrain concernant la transmission de la variole Comme les singes sont sensibles a l'infection experimentale par le virus de la variole, une enquete avait ete entreprise en 1968 pour trouver des indications probantes d'epidemies de variole chez ces animaux.a A l'exception de cas de variole constates chez des orangs-outans du Zoo de Djakarta en 1949, associes a une poussee de variole chez l'homme dans les environs, cette enquete n'a pas decele d'epidemie de variole chez des singes sauvages pouvant etre etablie sur une documentation serieuse. De plus, la variole n'a pas ete reintroduite aux Philippines ou en Am,erique centrale, oiu les singes sont legion, depuis que la transmission de la maladie de l'homme a l'homme a ete interrompue dans ces regions il y a plusieurs dizaines d'annees. Ces constatations se sont trouvees corroborees de maniere convaincante pendant le programme d'eradication. Nulle part dans les regions d'endemicite variolique on n'a decouvert de poussee epidemique que l'on aurait pu faire remonter avec certitude a une source non humaine d'infection. Au cours des douze derniers mois de la campagne precedant la detection des derniers cas sur le sous-continent indien et en Afrique, toutes les localites ofu s'etaient declarees des poussees de variole ont fait l'objet d'enquetes. II a presque toujours ete etabli que l'infection resultait d'un etroit contact face a face avec d'autres varioleux. Ce n'est que dans le cas de 1 'a 5 % des poussees que la source de l'infection n'a pu etre identifiee, mais comme ces poussees avaient eu lieu a proximite de localites ofu d'autres cas connus s'etaient produits, il est hautement probable que cette incertitude doit etre attribuee au caractere incomplet des investigations epidemiologi- ques. A de rares occasions, on a considere que l'infection s'etait propagee par voie aerienne, comme cela a ete le cas en 1970 dans un hopital de Meschede, en Republique federale d'Allemagne.A Dans ce cas on a estime que le virus avait ete transporte d'une salle a une autre par un courant d'air, car il n'y avait pas eu de contact etroit entre malades. La question du virus variolique demeurant a l'etat latent dans des cadavres humains a preoccupe certains travailleurs sanitaires. On a rappele quelques epidemies de variole qui s'etaient produites au XVIIIe siecle en Angleterre par suite du contact de personnes sans m'fiance avec des cadavres exhumes dans des cimetieres. II s'agit la d'evenements mal etablis qui doivent etre consideres a la lumiiere du fait que la variole etait a l'epoque endemique en Angleterre. Pendant la campagne d'eradication, alors que des efforts soutenus ont ete deployes pour remonter aux sources de l'infection, on n'a decouvert aucune indication d'une infection variolique causee par ce mode de transmission dans aucun des pays ofu la variole avait sevi au cours des decennies precedentes. a ARiTA, I. & HENDERSON, D. A. Smallpox and monkeypox in non-human primates (avec resume en fran9ais). Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 39: 277-283 (1968). b WEHRLE, P. F. ET AL. An airborne outbreak of smallpox in a German hospital and its significance with respect to other recent outbreaks in Europe (avec resume en fran9ais). Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 43: 669-679 (1970). EVALUATION DE LA POLIT'IQUE DE VACCINATION ANTIVARIOLIQUE 201 Etudes de laboratoire sur des isolements de poxvirus preleves chez des personnes atteintes ou soupVonne'es de variole Depuis 1967, plus de 10 000 echantillons ont ete preleves chez des sujets que l'on soupconnait etre atteints de variole ou chez d'autres malades avec fievre eruptive. Ces echantillons, provenant essentiellement des regions tropicales d'Afrique, d'Asie et d'Amerique du Sud, ont tous ete examines par les centres collaborateurs de 1'OMS aux fins de diagnostic du poxvirus et de la recherche. Le virus de la variole a ete isole sur environ 10% de ces echantillons, ce qui confirmait que les cas suspects etaient bien des cas de variole. A de rares occasions, un poxvirus autre que celui de la variole a pu etre isole sur les echantillons. Un virus denomme << Lenny >> a ete isole chez une personne atteinte d'une affection vesiculaire grave ressemblant a la variole observee en 1969 au Nigeria oriental.c Des etudes de laboratoire ont donne'a penser que cet isolement pouvait etre un hybride de virus variolique et de virus vaccinal. Il ne s'est pas produit de nouvel episode similaire depuis lors et il n'existe aucune indication de poursuite de la transmission de ce virus chez 1'homme dans cette region. Le virus du monkeypox a cause 36 cas humains sporadiques d'une maladie varioliforme en Afrique occidentale et centrale entre 1970 et 1978. On soupconne des mammiferes africains, peut-etre des primates ou des rongeurs, d'etre le reservoir de ce poxvirus. Ce n'est que dans deux cas qu'une transmission secondaire s'est peut-etre produite de l'homme a l'homme, et c'est un fait notable que l'on n'a pas trouve d'indication d'une poursuite de la transmission. Le virus de la vaccine (le virus du vaccin antivariolique) a ete isole chez des personnes souffrant d'infections vaccinales generalisees a la suite de la vaccination, ou sur des echantillons contamines par du vaccin antivariolique en raison de mauvaises techniques de collecte des echantillons. Rien n'indique que ce virus pourrait etre present dans l'environnement naturel. Ces diverses constatations confirment de nouveau que c'est le virus de la variole qui a cause les manifestations cliniques et epidemiologiques de l'entite morbide - la variole - et que c'est dans la population humaine que ce virus s'est maintenu. Le virus est genetiquement stable, encore que des souches caracterisees par des pouvoirs pathogenes differents pour l'homme aient ete distinguees (variole majeure et variole mineure). Etudes de laboratoire sur des isolements de poxvirus preleves chez des animaux On a prete une attention toute speciale a la question de savoir si le virus de la variole, ou tout virus qui lui ressemble, a ete isole sur des echantillons provenant d'animaux. En plus des virus du cowpox, du camelpox, de l'ectromelie, et du rabbitpox, les orthopox- virus animaux comprennent les virus suivants qui ont ete recemment identifies: virus du whitepox,d du monkeypox, Turkmenia,e du gerbilpox,f et du raccoonpox ;g aucun de ces IBouRKE, A. T. C. & DUMBELL, K. R. An unusual poxvirus from Nigeria (avec resume en franqais). Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 46: 621-623 (1972). d ARITA, I. & HENDERSON, D. A. Monkeypox and whitepox viruses in West and Central Africa (avec resume en franqais), Bulletin de l'Organisation mondiale de-la Sante, 53: 347-353 (1976). ' MARENNIKOVA, S. S. Field and experimental studies of rodent infections caused by poxviruses. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante (sous presse). f LOURIE, B. ET AL. Isolation of poxvirus from an African rodent. Journal of infectious diseases, 132: 677-681 (1975). 5THOMAS, E. K. ET AL. Further characterization of raccoonpox. Archives of virology, 49: 217-227 (1975). 202 I. ARITA & J. G. BREMAN virus ne parait causer chez l'homme de transmission analogue a celle de la variole. A l'exception du virus du whitepox, tous sont faciles a distinguer du virus de la variole par les epreuves de laboratoire. Six isolements de virus du whitepox ont ete recenses depuis 1964: deux ont ete faits en 1964 dans un laboratoire des Pays-Bas sur des cultures tissulaires de rein de singe (les singes avaient ete expedies de Malaisie, mais il se peut qu'ils aient ete en contact avec des singes africains pendant le transport), les quatre autres sur des echantillons provenant d'animaux du Zaire - des primates dans deux cas et des rongeurs dans les deux autres (ces animaux avaient ete captures au Zaire dans la region de l'Equateur, oiu des cas de monkeypox humain s'etaient produits). L'importance du virus du whitepox provient du fait qu'il ne peut etre distingue du virus de la variole par les epreuves de laboratoire courantes. II demeure que le dernier cas connu de variole dans la region de l'Equateur a ete enregistre en 1970 et qu'une surveillance intensive exercee pendant les huit dernieres annees n'a pas permis de deceler la moindre indication d'une reapparition de la maladie. Si le virus du whitepox avait ete identique au virus de la variole, il aurait pu se manifester en causant la variole chez les habitants de ces regions. Le fait que ni le virus du whitepox ni le virus de la variole n'ont ete associes a une maladie humaine dans ces regions depuis 1970 fait conclure que le virus du whitepox differe du virus de la variole d'une certaine maniere qui doit encore etre determinee. Etudes speciales La viabilite du virus sur des objets inanimes, tels que des fragments de crou'tes varioliques demeurant a l'interieur des habitations dans les regions precedemment endemiques, est motif de preoccupation depuis qu'il a ete signale en 1968 que le virus etait reste viable pendant plus de treize ans dans des crou'tes conservees a la temperature ambiante sur une etagere d'un laboratoire europeen.h Des experiences plus recentes visant a mesurer le deperissement du virus dans des conditions de climat tropical ont montre que les croutes infectees contenant entre 104 et 107 virions par gramme perdaient 1 log de titre tous les 3 jours a 35°C et 65 % d'humidite.i Si l'on considere les conditions climatiques des regions tropicales, on estime que la concentration virale dans les croutes peut atteindre le niveau de la non-infectiosite dans un delai de trois semaines. De plus, l'experience des onze dernieres annees montre qu'il n'y a eu aucune poussee epidemique de variole qui ne puisse etre rattachee epidemiologiquement a d'autres cas humains ou a une source situee au laboratoire. La variolisation est la pratique qui consiste a inoculer du materiel preleve sur des lesions cutanees de malades atteints de variole active dans la peau de personnes saines afin de les proteger de la maladie. Le danger d'epidemies pouvant resulter de cette pratique a ete evalue. Des echantillons ont ete preleves sur les stocks des inoculateurs en Afghanistan, en Ethiopie et au Pakistan au cours des dix dernieres annees. Sur 21 echantillons, 17 n'ont pas produit de virus de la variole, en depit du fait que le miscroscope electronique a montre que plusieurs d'entre eux contenaient de nombreuses particules de poxvirus. Les 4 autres echantillons, provenant tous d'Afghanistan, ont ete trouves positifs en ce qui concerne la presence de virus viable lorsqu'ils ont ete examines WouLF, H. L. & CROON, J. J. A. B. The survival of smallpox virus (variola minor) in natural circumstances. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 38: 492-493 (1968). i HuQ, F. Effect of temperature and relative humidity on variola virus in crusts. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 54: 710-712 (1976). EVALUATION DE LA POLITIQUE DE VACCINATION ANTIVARIOLIQUE de 4 a 9 mois apres que les inoculateurs aient eu recueilli le materiel dont ils provenaient; I'Afghanistan est cependant reste exempt de variole pendant cinq ans depuis l'enregistre- ment du dernier cas. En Ethiopie et au Benin, ou la variolisation etait egalement pratiquee, on a observe que cette pratique a cesse avec l'arret des poussees epidemiques de variole. I1 n'existe pas de donnees scientifiques qui indiquent la mutation possible d'un poxvirus en virus de la variole; des etudes genetiques sur le virus variolique auxquelles procedent actuellement les centres collaborateurs de l'OMS pourront eclairer davantage ce probleme. Actuellement, l'analyse de I'ADN des poxvirus animaux ne donne nullement a penser qu'il y a des virus parents capables de mutation en virus variolique. De plus, les donnees epidemiologiques indiquent qu'une telle mutation de poxvirus en virus variolique est improbable. En depit de la presence de divers poxvirus animaux dans bien des pays precedemment endemiques, la variole une fois eradiquee de la population humaine ne s'y est jamais reintroduite spontanement. En outre, la variole a ete absente pendant une longue periode - plusieurs millenaires peut-etre - des Ameriques (Nord, Centre et Sud) et de l'Australie avant d'etre introduite dans ces vastes continents, au XVIe siecle pour le premier et au XVIIIC pour le second. Si l'on admet que certaines especes de poxvirus existaient en contact avec la population humaine de ces continents, la mutation de certains de ces poxvirus en virus de la variole aurait pu s'y produire; or l'histoire apprend que cela n'a pas ete le cas. Evaluation du risque Evaluer le risque de voir reapparaitre la variole apres son eradication donne a penser qu'une telle reapparition est improbable, et que l'eradication de cette maladie represente en fait l'extinction de l'agent pathogene le plus devastateur qui ait frappe l'homme dans son environnement naturel. Cependant, comme l'eradication d'une maladie humaine est un phenomene sans precedent, il convient de ne pas relacher la vigilance. Les problemes qui demandent a etre etudies plus avant comprennent la biologie du virus du whitepox, l'ecologie du virus du monkeypox, l'identification serologique d'anticorps specifiques contre le virus de la variole et d'autres poxvirus, enfin la caracterisation plus poussee de certains poxvirus animaux. L'identification d'anticorps specifiques contre le virus de la variole et certains autres poxvirus sera utile aux fins de l'identification du type d'infection a poxvirus dans les cas ofu seul le serum est disponible. Cela sera d'autant plus important a l'avenir, lorsque les infections a poxvirus animaux predomineront, encore qu'avec une faible frequence, et lorsque les caracteristiques de la variole auront ete oubliees par les cliniciens et les travailleurs de la sante publique. ADIEU A LA VACCINATION ANTIVARIOLIQUE Une enquete menee en 1968 aux Etats-Unis sur les complications de la vaccination antivariolique a revele qu'il survenait une complication fatale pour environ un million de primovaccinations. La souche vaccinale du (<New York Board of Health>>, utilisee aux Etats-Unis, est apparue comme l'une des souches les plus su'res. Certains pays d'Europe et le Japon ont signale des taux de complication un peu plus eleves que ceux enregistres aux Etats-Unis. Si l'on admet que chaque annee au moins 200 millions d'enfants 203 204 I. ARITA & J. G. BREMAN subissent encore toujours la primovaccination 'a travers le monde, on peut estimer ia 200 au moins par an le nombre des enfants victimes de complications fatales. Cela est injustifiable si la variole a disparu. Si l'eradication est confirmee, on en tirerait logiquement la conclusion que la vaccination antivariolique de routine pourrait etre arretee dans le monde entier, compte tenu de l'improbabilite d'une reapparition de la variole. Une telle cessation de la vaccination antivariolique permettrait d'economiser chaque annee une somme d'environ un milliard de dollars des Etats-Unis sur les depenses de sante dans le monde. A fin octobre 1978, 42 pays avaient dej'a declare renoncer a maintenir obligatoire la vaccination antivariolique systematique (Fig. 2), et la liste de ces pays s'allonge. A s'en tenir aux dispositions du Reglement sanitaire international, les certificats de vaccination contre la variole ne sont plus exigibles des voyageurs, puisqu'il n'y a pas actuellement de zones infectees. Cependant, 69 pays exigent encore toujours des certificats de vaccination des voyageurs. Ces pays sont encourages ia modifier leur politique ia cet egard.' ~ ~ 3 Fig. 2. Pays ou la vaccination syst6matique contre la variole n'6tait pas obligatoire au 31 octobre 1978 (en gris6). L'OMS a fourni des vaccins gratuitement pour la campagne de'radication de la variole, mais elle pourra mettre fin ia ces fournitures en 1980, apres consultation des pays interesses, si la Commission mondiale certifie l'eradication. L'Organisation a dejia commence a constituer une reserve de vaccin et des efforts sont en cours, en Les exigences en vigueur en matiere de vaccination figurent dans Certificats de vaccination exigis dans les voyages internationaux. Situation au 1" janvier 1979, Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1979 (publication r6vis6e annuellement). tVALUATION DE LA POLITIQUE DE VACCINATION ANTWARIOLIQUE 205 collaboration avec des pays donateurs, pour etablir une reserve permanente suffisante pour vacciner 200 a 300 millions de personnes. Les lieux de stockage sont Geneve et New Delhi et un troisieme endroit doit encore etre designe. Le vaccin sera conserve a une temperature de - 20°C pour en assurer la stabilite, sans perte d'activite, pendant 15 ans. L'activite et la stabilite du vaccin feront l'objet d'une surveillance reguliere et il est vraisemblable que la periode de stabilite prevue pour durer 15 ans sera prolongee. La reserve ainsi constituee, essentiellement a l'intention des pays en developpement, permettra de faire face si necessaire a des situations d'urgence imprevues. Les pays developpes sont pour leur part encourages a conserver des souches de semence vaccinale et leurs propres stocks de vaccin.