Revised BCG vaccination guidelines for infants at risk for HIV infection Background Following a review of relevant data, the Global Advisory Committee on Vaccine Safety (GACVS) has revised its previous recommendations1 concerning bacille Calmette1
Révision des lignes directrices relatives à la vaccination par le BCG des nourrissons exposés au risque d’infection par le VIH Généralités Suite à un examen des données pertinentes, le Comité consultatif mondial de la Sécurité vaccinale (GACVS) a révisé ses recommandations antérieures1 relatives à la vaccination par le 1
See No. 3, 2007, 82, pp. 18–24. o
Voir No 3, 2007, 82, pp. 18-24. 193
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N 21, 25 MAI 2007
Guérin (BCG) vaccination of children infected with the human immunodeficiency virus (HIV). WHO had previously recommended that in countries with a high burden of tuberculosis (TB), a single dose of BCG vaccine should be given to all healthy infants as soon as possible after birth, unless the child presented with symptomatic HIV infection.2 However, recent evidence shows that children who were HIV-infected when vaccinated with BCG at birth, and who later developed AIDS, were at increased risk of developing disseminated BCG disease.3,4 Among these children, the benefits of potentially preventing severe TB are outweighed by the risks associated with the use of BCG vaccine. GACVS therefore advised WHO to change its recommendation such that children who are known to be HIV-infected, even if asymptomatic, should no longer be immunized with BCG vaccine. This brief document updates the guidance provided on the safety of BCG vaccine in HIV-infected infants in the position paper on BCG vaccine,2 taking into consideration the recent recommendations of GACVS.
bacille de Calmette et Guérin (BCG) des enfants infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). L’OMS avait précédemment recommandé que, dans les pays où le poids de la tuberculose est élevé, on administre une dose unique de BCG à tous les enfants en bonne santé dès que possible après la naissance, à moins qu’ils ne présentent une infection à VIH symptomatique.2 Toutefois, les données récentes montrent que les enfants qui étaient infectés par le VIH lorsqu’ils ont reçu le BCG à la naissance, et qui ont par la suite présenté un sida, présentaient un risque accru de BCGite disséminée.3,4 Chez ces enfants, les risques associés à l’utilisation du BCG l’emportent sur les avantages qu’il y a à peut-être prévenir une tuberculose grave. Le GACVS a par conséquent conseillé à l’OMS de modifier sa recommandation de façon que les enfants connus pour être infectés par le VIH, même s’ils sont asymptomatiques, ne soient plus vaccinés par le BCG. Ce document est une mise à jour des indications fournies sur l’innocuité du BCG chez les nourrissons infectés par le VIH dans la note de synthèse sur le BCG,2 prenant en compte les recommandations récentes du GACVS.
Key issues A number of factors need to be taken into consideration when assessing the risk for HIV infection and implementing the recommendations of GACVS. The lack of information about many of these factors in populations with limited resources makes this assessment, and therefore the implementation of the recommendations, particularly difficult. For infants who are already HIV-infected when vaccinated with BCG vaccine, the benefits of potentially preventing severe TB are outweighed by the risks associated with the use of BCG vaccine. However, populations with high prevalence of HIV also have the greatest burden of TB, and in such populations, uninfected children will benefit from the use of BCG vaccine. Furthermore, with the increasing range and coverage of interventions to prevent vertical transmission from mother to child – including early diagnosis of maternal HIV infection; management of sexually transmitted infections; safe delivery practices; maternal and infant preventive antiretroviral medicines or maternal antiretroviral therapy; and safe infant feeding – the majority of infants born to HIV-infected mothers are not infected and would also be expected to benefit from BCG vaccination.
Questions principales Un certain nombre de facteurs doivent être pris en compte lorsque l’on évalue le risque d’une infection à VIH et que l’on met en oeuvre les recommandations du GACVS. L’absence d’informations concernant bon nombre de ces facteurs dans des populations disposant de ressources limitées rend cette évaluation, et donc la mise en œuvre des recommandations, particulièrement difficile. Pour les nourrissons déjà infectés par le VIH lorsqu’ils ont été vaccinés par le BCG, les risques associés à l’utilisation du BCG l’emportent sur les avantages d’une possible prévention de la tuberculose grave. Cependant, les populations dans lesquelles la prévalence du VIH est élevée sont également celles dans lesquelles le poids de la tuberculose est le plus important et, chez elles, les enfants qui ne sont pas infectés par le VIH tireront profit de la vaccination par le BCG. En outre, étant donné la portée et la couverture toujours plus grandes des interventions visant à prévenir une transmission verticale du VIH de la mère à l’enfant – y compris le diagnostic précoce de l’infection à VIH chez la mère ; la prise en charge des infections sexuellement transmissibles ; les accouchements pratiqués dans de bonnes conditions d’hygiène ; les traitements antirétroviraux préventifs chez la mère et l’enfant ou chez la mère seule; et l’alimentation du nourrisson en toute sécurité –, la majorité des nourrissons nés de mères infectées par le VIH ne le sont pas et devraient également tirer avantage de la vaccination par le BCG. Malheureusement, le diagnostic précis d’une infection à VIH au cours de la première année de vie repose sur la mise en évidence directe du virus, du fait que les anticorps maternels anti-VIH sont passivement transférés au nourrisson in utero. Les dosages actuellement disponibles que l’on peut utiliser pour diagnostiquer une infection à VIH au cours de la première année de vie comprennent des tests disponibles dans le commerce ou non, validés par des instances extérieures, de recherche de l’ADN 2 3
Unfortunately, accurate diagnosis of HIV infection in the first year of life relies upon direct demonstration of the HIV virus, as maternal HIV antibody is passively transferred to the infant in utero. Currently available assays that can be used to diagnose HIV in the first year of life include externally validated commercially and non-commercially available tests for HIV DNA (PCR)
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See No. 4, 2004, 79, pp. 27–40. Anneke C et al. The risk of disseminated Bacille Calmette-Guérin (BCG) disease in HIV-infected children. Vaccine, 2007, 25:14–18. Fallo A et al. Delayed complications of Bacille Calmette-Guérin (BCG) vaccination in HIV-infected children. Presented at the International AIDS Society Meeting, 2005 (see http://www.who.int/vaccine_safety/topics/bcg/immunocompromised/en/index. html).
Voir No 4, 2004, 79, pp. 27-40. Anneke C et al. The risk of disseminated Bacille Calmette-Guérin (BCG) disease in HIV-infected children. Vaccine, 2007, 25:14-18. Fallo A et al. Delayed complications of Bacille Calmette-Guérin (BCG) vaccination in HIV-infected children. Presented at the International AIDS Society Meeting, 2005 (voir http://www.who.int/ vaccine_safety/topics/bcg/immunocompromised/en/index.html). WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 21, 25 MAY 2007
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or HIV RNA and p24 antigen;5 these tests are expensive and technically demanding for many countries with generalized HIV epidemics. WHO recommends that these tests are first performed at or around 6 weeks of age, yet this is often after BCG vaccination has already been given. Signs of HIV are uncommon in the first weeks of life when BCG is usually offered. Since not all women are offered HIV testing during pregnancy, the status of HIV infection of children born to HIV-infected mothers is not always recognized at or around the time of birth. Even where maternal HIV infection is recognized in pregnancy, interventions to reduce mother-to-child transmission (MTCT) of infection may not always be available or offered, and the regimens used may therefore vary in their efficacy in preventing MTCT. Assessment of risk is further complicated by the persistent risk of HIV acquisition in children who are breastfed. WHO has recently outlined clinical criteria for diagnosing presumptively severe HIV disease in children aged <18 months in order to allow appropriate management of potentially HIV-infected children. Presumptive clinical diagnosis of severe HIV-related disease warrants the appropriate management of the presenting problem and of presumed HIV infection; this management should include consideration of withholding BCG vaccination if it has not yet been given.
(PCR) ou de l’ARN du VIH et de l’antigène p24;5 ces tests sont coûteux, techniquement difficiles à réaliser pour de nombreux pays dans lesquels sévissent des épidémies d’infection à VIH généralisées. L’OMS recommande d’effectuer ces tests pour la première fois vers l’âge de 6 semaines, mais c’est souvent après que la vaccination par le BCG a déjà été administrée. Les signes d’une infection par le VIH sont rares au cours des premières semaines de la vie, moment auquel le BCG est habituellement offert. Comme toutes les femmes ne se voient pas offrir un dépistage du VIH pendant la grossesse, on ne sait pas toujours au moment de la naissance quelle est la sérologie VIH des enfants qui seraient nés de mères infectées par le VIH. Même lorsque l’infection maternelle est dépistée pendant la grossesse, les interventions visant à réduire la transmission mère-enfant de l’infection peuvent ne pas être toujours disponibles ni offertes, et les schémas appliqués peuvent par conséquent avoir une efficacité variable pour prévenir une telle transmission. L’évaluation du risque est encore compliquée par le risque persistant d’acquisition de l’infection chez les enfants nourris au sein. L’OMS a récemment exposé les critères cliniques permettant de poser un diagnostic présomptif d’infection à VIH grave chez des enfants âgés de moins de 18 mois de façon à permettre la prise en charge appropriée de ceux potentiellement infectés par le VIH. Le diagnostic clinique présomptif de maladie grave liée au VIH justifie la prise en charge appropriée de la pathologie en question et de l’infection à VIH présumée; cette prise en charge doit comprendre le fait d’envisager de suspendre la vaccination par le BCG si celle-ci n’a pas encore été administrée.
Application of revised BCG recommendations WHO recommends that HIV counselling and testing should be offered to all pregnant women, accompanied by the provision of interventions to prevent MTCT in those who test HIV antibody positive. However, it is recognized that counselling and testing facilities are often not available to all pregnant women in countries hardest hit by the HIV epidemic. Additionally, BCG vaccination may be administered by service providers who are not involved in antenatal screening of women and the followup of HIV exposed infants. Hence, they may not be aware of the HIV status of the mother and, or infant at the usual of time BCG vaccination. National and local decision-making on the revision and application of BCG immunization will ultimately be based on a range of locally determined factors. In no order of priority, these include: prevalence of TB in the general population; potential for infant exposure to TB; prevalence of HIV infection; coverage and efficacy of interventions to prevent MTCT of HIV; rates of exclusive and mixed breastfeeding; y y capacity to conduct follow up of immunized children; y capacity to perform early virological infant diagnosis (in the first months of life).
Application des recommandations relatives au BCG révisées L’OMS recommande que soient offerts à toutes les femmes enceintes un test de dépistage du VIH et une séance de conseil, accompagnés par la fourniture d’interventions visant à prévenir la transmission mère-enfant chez celles dont le test de dépistage est positif. Toutefois, il est admis que dépistage et conseil ne sont souvent pas disponibles pour l’ensemble des femmes enceintes dans les pays les plus durement frappés par l’épidémie d’infection à VIH. D’autre part, il est possible que le BCG soit parfois administré par des prestateurs de services qui ne sont pas impliqués dans le dépistage prénatal des femmes ou le suivi des nourrissons exposés au VIH. Par conséquent, ils ne sont pas forcément au courant de la séroposivité de la mère et/ou du nourrisson à la période où le BCG est habituellement administré. La prise de décision à l’échelon national et local concernant la révision et l’application de la vaccination par le BCG sera basée au bout du compte sur une série de facteurs déterminés localement. Sans ordre de priorité, il s’agit de: la prévalence de la tuberculose dans la population générale; l’exposition potentielle des nourrissons à la tuberculose; la prévalence de l’infection à VIH; la couverture et l’efficacité des interventions visant à prévenir la transmission mère-enfant du VIH; les fréquences de l’allaitement au sein exclusif et mixte; y y la capacité à assurer un suivi des enfants vaccinés; y la capacité à effectuer un diagnostic virologique chez le nourrisson (au cours des premiers mois de la vie).
y y y y
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The following guidance is provided to facilitate national and local decisions on the use of BCG vaccine in infants at risk for HIV infection: 5
Les recommandations qui suivent sont formulées afin de faciliter la prise de décision aux niveaux national et local concernant l’utilisation du BCG chez le nourrisson exposé au risque d’infection à VIH: 5
Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children: towards universal access. Recommendations for a public health approach. Geneva, WHO, 2006:5–10 (available at: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/paediatric020907.pdf; accessed April 2007).
Antiretroviral therapy of HIV infection in infants and children: towards universal access. Recommendations for a public health approach. Geneva, WHO, 2006:5-10 (available at: http:// www.who.int/hiv/pub/guidelines/paediatric020907.pdf ; consulté en avril 2007). 195
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 21, 25 MAI 2007
y In general, populations with high prevalence of HIV
infection also have the greatest burden of TB; in such populations, HIV-uninfected children will particularly benefit from the use of BCG vaccine. infants born to women of unknown HIV status. These infants should be immunized.
y En général, les populations dans lesquelles il y a une forte
y Benefits outweigh risks for BCG vaccination for
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y Benefits usually outweigh risks for BCG vaccination
for: infants whose HIV infection status is unknown and who demonstrate no signs or reported symptoms suggestive of HIV infection6 but who are born to known HIV-infected women. These infants should be immunized after consideration of the aforementioned locally determined factors. Risks outweigh benefits for BCG vaccination for y infants who are known to be HIV infected with or without signs or reported symptoms of HIV infection. These infants should not be immunized.
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y Risks usually outweigh benefits for BCG vaccination
for infants whose HIV infection status is unknown but who have signs or reported symptoms suggestive of HIV infection and who are born to HIV-infected mothers. These children should not be immunized. However, this guideline will be applicable only to children who have not yet received BCG in the first few weeks of life, since clinical manifestations typically occur after 3 months of age. If infection status can be established with early virological testing, BCG may then be administered once HIV infection has been ruled out.
y
prévalence de l’infection à VIH ont également la charge de morbidité due à la tuberculose la plus élevée; dans ces populations, les enfants qui ne sont pas infectés par le VIH retireront un réel avantage de la vaccination par le BCG. Les avantages de la vaccination par le BCG l’emportent sur les risques chez les nourrissons nés de femmes dont on ignore si elles sont infectées par le VIH. Ces nourrissons doivent être vaccinés. Les avantages de la vaccination par le BCG l’emportent en général sur les risques chez les nourrissons dont on ignore s’ils sont infectés par le VIH et qui ne montrent aucun signe ni symptôme évocateur d’une telle infection,6 mais qui sont nés de femmes connues pour être infectées par le VIH. Ces nourrissons doivent être vaccinés après examen des facteurs déterminés localement susmentionnés. Les risques d’une vaccination par le BCG l’emportent sur ses avantages chez les nourrissons dont on sait qu’ils sont infectés par le VIH, qu’ils présentent ou non des signes ou symptômes de cette infection. Ces nourrissons ne doivent pas être vaccinés. Les risques d’une vaccination par le BCG l’emportent en général sur ses avantages chez les nourrissons dont on ignore s’ils sont infectés par le VIH mais qui présentent des signes ou des symptômes évocateurs d’une telle infection et qui sont nés de mères infectées par le VIH. Ces enfants ne doivent pas être vaccinés. Cependant, cette recommandation ne s’appliquera qu’aux enfants qui n’ont pas encore reçu le BCG au cours des premières semaines suivant leur naissance, puisque les manifestations cliniques n’apparaissent en règle générale pas avant l’âge de 3 mois. Si on peut pratiquer un test virologique précoce pour savoir si l’enfant est séropositif, le BCG peut alors être administré une fois qu’on a exclu la possibilité d’une infection par le VIH.
With the emergence of new information, more explicit guidance on this issue will be published, including guidance on risk–benefit decision-making in different scenarios. Ⅲ 6
Au fur et à mesure des nouveaux éléments d’information, des recommandations plus explicites sur cette question seront publiées, notamment concernant la prise de décision en fonction du rapport risque/avantage dans différentes situations. Ⅲ 6
Horwood C et al. Diagnosis of paediatric HIV infection in a primary health care setting with a clinical algorithm. Bulletin of the World Health Organization, 2003, 81(12):858–866.
Horwood C et al. Diagnosis of paediatric HIV infection in a primary health care setting with a clinical algorithm. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé, 2003, 81(12):858-866.